Tổn thương dây chằng chéo trước

Dây chằng chéo trước (ACL) là dây chằng ổn định quan trọng của đầu gối, thường bị chấn thương ở các vận động viên và nạn nhân chấn thương. Chỉ riêng tại Hoa Kỳ, có từ 100.000 đến 200.000 trường hợp đứt ACL mỗi năm 1-3.

Bài tổng quan này sẽ thảo luận về cách trình bày, đánh giá và quản lý các chấn thương ACL. Các thảo luận về cách tiếp cận chung đối với bệnh nhân bị đau đầu gối, bao gồm mô tả các kỹ thuật khám và các thảo luận về các chấn thương đầu gối cụ thể khác được tìm thấy riêng:

Giải phẫu và cơ sinh học của khớp gối được thảo luận chi tiết ở các phần riêng; giải phẫu và chức năng của dây chằng chéo trước (ACL) được xem xét dưới đây. (Xem “Khám thể chất khớp gối”, phần ‘Giải phẫu’ và “Khám thể chất khớp gối”, phần ‘Cơ sinh học’.)

Chức năng chính của ACL là kiểm soát sự dịch chuyển trước của xương chày. ACL cũng là một giới hạn thứ cấp đối với sự xoay xương chày cũng như lực căng dạng hoặc lực căng xiên 4. ACL bắt nguồn ở mặt sau và trong của lồi cầu đùi ngoài. Nó chạy xa về phía trước và trong đến mặt trước và trong của xương chày giữa các lồi cầu. Vị trí trên xương chày cách đường viền trước của bề mặt khớp chày khoảng 15 mm, và nằm trong so với điểm bám của sừng trước của sụn chêm ngoài (hình 1 và hình ảnh 1 và hình 2) 5. ACL thường được cho là bao gồm hai bó: bó trước trong bị căng khi gấp và bó sau ngoài bị căng khi duỗi. Mạch máu đến ACL là từ các nhánh của động mạch khớp giữa và dây thần kinh chi phối nó đến từ thần kinh khớp sau, một nhánh của thần kinh chày 6.

Dây chằng ACL là dây chằng đầu gối bị chấn thương nhiều nhất. Chỉ riêng ở Hoa Kỳ, có từ 100.000 đến 200.000 trường hợp đứt ACL mỗi năm, với tỷ lệ mắc bệnh hàng năm trong dân số chung xấp xỉ 1 trên 3500, mặc dù tỷ lệ thực tế có thể cao hơn 1,2,7-9. Dữ liệu bị hạn chế do thiếu cơ chế giám sát tiêu chuẩn nào cho dân số chung. Có các sổ đăng ký cho nhiều dịch vụ y tế quốc gia và các chấn thương do vận động viên đại học và trung học Hoa Kỳ gặp phải, nhưng nhóm sau chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ trong tổng số chấn thương 10-12. Nhìn chung, dữ liệu hiện có cho thấy tỷ lệ rách ACL đã tăng lên ở bệnh nhân mọi lứa tuổi trong những thập kỷ qua 12-19.

Phần lớn các trường hợp rách ACL xảy ra do chấn thương thể thao không tiếp xúc. Theo hệ thống giám sát chấn thương của Hiệp hội Thể thao Đại học Quốc gia (NCAA), hệ thống đã theo dõi tất cả các chấn thương liên quan đến thể thao đại học Hoa Kỳ kể từ năm 1988, các cầu thủ bóng bầu dục Mỹ bị số lượng rách ACL lớn nhất, nhưng đây chủ yếu là chấn thương do tiếp xúc. Vận động viên nữ có tỷ lệ chấn thương ACL cao hơn trên mỗi lần vận động thể thao qua các môn thể thao và quốc gia 10-12,20-25. Một vận động viên tham gia một trận đấu hoặc buổi tập bằng một lần tiếp xúc. Trong số các vận động viên trượt tuyết, những người trượt tuyết alpine giải trí có tỷ lệ đứt ACL cao nhất, trong khi những người trượt tuyết giải trí chuyên nghiệp có tỷ lệ thấp nhất 26. Các vận động viên trượt tuyết alpine thi đấu bị chấn thương ACL ở tỷ lệ cao 27. Những người tham gia khúc côn cầu nữ và bóng chày nam có tỷ lệ mắc bệnh thấp 28.

Với một số môn thể thao, giới tính nữ mang lại nguy cơ đứt ACL cao hơn đáng kể bất kể tuổi tác 12,21,29-35. Ngoài các vận động viên thể dục dụng cụ, các cầu thủ bóng đá và bóng rổ nữ bị chấn thương ACL nhiều hơn đáng kể so với nam giới (tỷ lệ mắc bệnh khoảng 3,5 và 2,7 đối với mỗi môn thể thao, tương ứng) 10,11,26,36. Mặc dù tỷ lệ mắc chấn thương ACL tổng thể xấp xỉ bằng nhau đối với vận động viên đại học nam và nữ Hoa Kỳ, điều này bắt nguồn từ số lượng chấn thương do tiếp xúc không cân xứng ở các cầu thủ bóng bầu dục Mỹ nam. (Xem ‘Các yếu tố nguy cơ’ bên dưới.)

Một số yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gây chấn thương ACL không tiếp xúc đã được xác định. Chúng bao gồm các yếu tố giải phẫu, thần kinh cơ, cơ sinh học và các yếu tố bên ngoài. Các yếu tố nguy cơ được thảo luận chi tiết ở các phần riêng. (Xem “Phòng ngừa chấn thương dây chằng chéo trước (ACL)”, phần về ‘Các yếu tố nguy cơ chấn thương ACL không tiếp xúc’.)

Chấn thương ACL có thể xảy ra do nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm cả cơ chế năng lượng cao (ví dụ: va chạm xe cơ giới, trượt tuyết) và năng lượng thấp (ví dụ: các môn thể thao đồng đội không tiếp xúc) 3. Chấn thương năng lượng thấp có thể liên quan đến tiếp xúc (ví dụ: va đập vào đầu gối bên), nhưng chấn thương không tiếp xúc phổ biến hơn, chiếm khoảng 70 phần trăm trường hợp rách ACL 33,37. Cơ chế phổ biến nhất liên quan đến chấn thương không tiếp xúc, năng lượng thấp xảy ra trong quá trình vận động thể thao.

Chấn thương ACL cũng xảy ra trong các vụ va chạm xe cơ giới tốc độ cao. Những chấn thương này thường bị bỏ sót ở bệnh nhân đa chấn thương vì các bác sĩ lâm sàng tập trung vào việc xử lý các chấn thương đe dọa tính mạng, và việc kiểm tra chấn thương cấp ba có thể bị trì hoãn.

Thường sau khi tình trạng sưng ban đầu cải thiện, bệnh nhân có thể chịu được trọng lượng nhưng vẫn phàn nàn về sự mất ổn định. Các cử động như ngồi xổm, xoay người và bước sang bên, cùng các hoạt động như đi xuống cầu thang, trong đó toàn bộ trọng lượng cơ thể được đặt lên chân bị ảnh hưởng, thường gây ra sự mất ổn định này.

Việc đánh giá đầu gối bao gồm việc hỏi bệnh sử và khám lâm sàng thích hợp. Ở bệnh nhân nghi ngờ chấn thương dây chằng chéo trước (ACL), bác sĩ lâm sàng nên hỏi về thời điểm chấn thương, cơ chế chấn thương, sưng khớp, khả năng chức năng (ví dụ: bệnh nhân có thể đi bộ, leo cầu thang không), mất ổn định khớp (ví dụ: đầu gối có bị trật không), và các chấn thương liên quan. (Xem ‘Cơ chế và biểu hiện’ ở trên.)

Một cuộc khám thích hợp bao gồm kiểm tra bằng mắt thường, sờ nắn, kiểm tra tính di động, sức mạnh và độ ổn định, và thực hiện các nghiệm pháp đặc biệt để kiểm tra tính toàn vẹn của ACL. Tùy thuộc vào bệnh nhân và thời gian trôi qua kể từ chấn thương cấp tính, việc khám đầu gối có thể bị hạn chế bởi cơn đau hoặc xuất huyết khớp. Mặc dù rách ACL thường có thể được chẩn đoán lâm sàng, nhưng chụp cộng hưởng từ (MRI) thường được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán. Việc thực hiện khám đầu gối được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Khám lâm sàng đầu gối”.)

Một yếu tố quan trọng để khám đầu gối chính xác là đánh giá đầu gối không bị ảnh hưởng để so sánh. Nhiều bệnh nhân có độ lỏng khớp tăng lên nhưng không phải là bệnh lý. Khi đánh giá chấn thương ACL, tốt nhất là khám bệnh nhân ngay sau khi chấn thương xảy ra. Điều này tránh được khó khăn khi cố gắng đánh giá một đầu gối bị xuất huyết khớp đáng kể, tình trạng này có thể phát triển trong vòng vài giờ.

Nhiều nghiệm pháp để phát hiện chấn thương ACL đã được mô tả. Ba nghiệm pháp như Lachman, trượt trước (anterior drawer), và trượt xoay (pivot shift) là những nghiệm pháp nhạy và đặc hiệu nhất 53-55. Trong số các nghiệm pháp này, trượt xoay là nghiệm pháp ít nhạy nhất và khó thực hiện nhất. Chúng tôi đề nghị các bác sĩ lâm sàng thực hiện các động tác Lachman và trượt trước; các chuyên gia y học thể thao có thể muốn thực hiện trượt xoay.

Nghiệm pháp Lachman được thực hiện bằng cách đặt đầu gối ở tư thế gấp 30 độ và sau đó cố định xương đùi xa bằng một tay trong khi kéo xương chày gần về phía trước bằng tay kia, qua đó cố gắng tạo ra sự dịch chuyển trước của xương chày (hình 2). ACL còn nguyên vẹn sẽ hạn chế sự dịch chuyển trước và cung cấp một điểm cuối rõ ràng. Sự dịch chuyển tăng so với đầu gối không bị thương và một điểm cuối mơ hồ cho thấy chấn thương ACL.

Nghiệm pháp trượt trước được thực hiện khi bệnh nhân nằm ngửa và đầu gối gấp 90 độ. Xương chày gần được nắm bằng cả hai tay và kéo về phía trước, kiểm tra sự dịch chuyển trước. Thường thì, bác sĩ lâm sàng sẽ ngồi lên bàn chân khi thực hiện nghiệm pháp để tạo sự ổn định (hình 3). Nghiệm pháp dương tính nếu có sự dịch chuyển trước. So sánh mức độ dịch chuyển với đầu gối không bị thương là hữu ích.

Nghiệm pháp trượt xoay có thể khó thực hiện ở bệnh nhân tỉnh táo do cơ co cứng, và chỉ nhạy khi bệnh nhân hoàn toàn thư giãn và hợp tác. Nghiệm pháp dương tính có độ đặc hiệu cao, mặc dù kém nhạy, đối với đứt ACL 53,56. Nghiệm pháp được thực hiện khi đầu gối bắt đầu ở tư thế duỗi. Bác sĩ lâm sàng giữ cẳng chân bằng một tay và xoay trong xương chày, đồng thời tạo lực nghiêng ngoài (valgus stress) lên đầu gối bằng tay kia (hình 3). Điều này gây ra trật khớp ở đầu gối thiếu ACL. Trong khi duy trì các lực mô tả, bác sĩ lâm sàng gấp đầu gối. Ở đầu gối thiếu ACL, điều này gây ra sự giảm trật khớp của xương chày, mà bác sĩ lâm sàng cảm nhận là một tiếng “cạch”, và điều này cấu thành một nghiệm pháp dương tính.

Điều quan trọng là phải đánh giá sự dịch chuyển sau của xương chày trước khi thực hiện nghiệm pháp trượt. Một nghiệm pháp trượt trước dương tính giả có thể xảy ra nếu có chấn thương dây chằng chéo sau (PCL). Sự chùng sau do chấn thương PCL sẽ khiến bác sĩ lâm sàng cảm thấy sự dịch chuyển trước của xương chày, trong khi thực tế đầu gối đang trở về vị trí trung tính. Sự chùng tồn tại nếu một xương chày nằm thấp hơn xương chày kia khi quan sát chân từ bên với đầu gối gấp 90 độ. Ngoài ra, việc khám đầu gối thiếu ACL cũng có thể cho thấy mất ổn định bên 57.

Nghiệm pháp Lever đã chứng minh độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với các nghiệm pháp Lachman, trượt xoay và trượt trước 58,59. Nghiệm pháp này có thể đặc biệt hữu ích khi khám các vận động viên lớn. Nghiệm pháp Lever được thực hiện khi bệnh nhân nằm ngửa và đầu gối duỗi (hình 4). Người khám đặt nắm đấm dưới phần ba gần cẳng chân của bệnh nhân, nâng đầu gối khỏi bàn khám, và sau đó ấn xuống phần ba xa cơ tứ đầu của bệnh nhân. Nếu ACL còn nguyên vẹn, áp lực xuống cơ tứ đầu sẽ khiến gót chân cùng bên nhấc lên, vì cánh tay đòn còn nguyên vẹn. Nếu ACL bị rách, làm gián đoạn cánh tay đòn, áp lực xuống chỉ gây dịch chuyển sau của đùi, và gót chân sẽ không nhấc lên.

Bằng chứng sơ bộ cho thấy Dấu hiệu cong gập chủ động cưỡng bức (Forced Active Buckling Sign) có thể hữu ích nhưng cần nghiên cứu thêm 60.

Một phân tích tổng hợp về hiệu quả của các nghiệm pháp được sử dụng để chẩn đoán chấn thương ACL cho thấy Lachman là hữu ích nhất, với độ nhạy 85 phần trăm và độ đặc hiệu 94 phần trăm đối với đứt ACL 53. Trượt xoay có độ nhạy 24 phần trăm và độ đặc hiệu 98 phần trăm. Trượt trước có độ nhạy 92 phần trăm và độ đặc hiệu 91 phần trăm trong các tình trạng mạn tính nhưng không chính xác trong chấn thương cấp tính 42,53. Các đánh giá khác đã báo cáo kết quả tương tự 55,61.

Máy đo khớp dây chằng đầu gối KT-1000 (hình 4) là một thiết bị cung cấp phép đo khách quan về sự dịch chuyển trước-sau và thường được sử dụng trong các nghiên cứu đánh giá rách ACL. Máy này hiếm khi được sử dụng trong thực hành lâm sàng vì khám lâm sàng nhìn chung là đáng tin cậy. Do độ nhạy cao của Lachman và độ đặc hiệu cao của trượt xoay, chúng tôi đề nghị thực hiện cả hai nghiệm pháp để xác nhận rách ACL. Sự kết hợp giữa Lachman dương tính và trượt xoay âm tính có thể có nghĩa là ACL bị rách một phần 42.

Điều quan trọng là phải đánh giá các cấu trúc đầu gối khác có thể bị chấn thương cùng với ACL. Kiểm tra độ ổn định của dây chằng bên trong và bên ngoài bằng cách áp dụng lực nghiêng ngoài và nghiêng trong tăng dần. Kiểm tra dây chằng bên sau bằng cách thực hiện nghiệm pháp trượt sau. Đánh giá chấn thương sụn chêm bằng cách sờ nắn các đường khớp trong và ngoài, và thực hiện các động tác khám thích hợp. Các kỹ thuật khám chấn thương sụn chêm được mô tả riêng. (Xem “Chấn thương sụn chêm đầu gối”, phần ‘Khám lâm sàng’.)

X-quang thường được thực hiện sau các chấn thương đầu gối do chấn thương để loại trừ gãy xương nhưng không thể được sử dụng để chẩn đoán rách ACL. Trong một số trường hợp, một vết gãy giật tại mâm chày trước ngoài tại vị trí bám của bao khớp bên (gọi là gãy Segond) được xác định trên phim X-quang (hình ảnh 1). Chấn thương này cho thấy sự hiện diện của một vết rách ACL liên quan 62-65.

Tại Hoa Kỳ, chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương thức chính được sử dụng để chẩn đoán rách ACL (thuật toán 1). Ở một số khu vực của Châu Âu, siêu âm thường được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán. Chụp khớp gối bằng thuốc cản quang chỉ được thực hiện ở những bệnh nhân mà MRI chống chỉ định và khám thực thể không kết luận.

MRI vừa có độ nhạy vừa có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán rách ACL hoàn toàn (hình ảnh 2). Một đánh giá hệ thống sử dụng nội soi khớp làm tiêu chuẩn vàng cho thấy MRI có độ nhạy 86 phần trăm và độ đặc hiệu 95 phần trăm đối với rách ACL 45. Các nghiên cứu chẩn đoán, cũng sử dụng nội soi khớp làm tiêu chuẩn vàng, mô tả độ nhạy cao tới 92 đến 100 phần trăm và độ đặc hiệu cao tới 95 đến 100 phần trăm 66-68. MRI kém chính xác hơn trong việc phân biệt rách hoàn toàn với rách một phần, và trong việc phát hiện rách mạn tính. Ngoài ra, khả năng của MRI trong việc tiết lộ tổn thương sụn chêm liên quan là có giới hạn 69. (Xem “Tổn thương sụn chêm đầu gối”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh’.)

Ở một số khu vực của Châu Âu và những nơi khác, siêu âm được sử dụng rộng rãi để hỗ trợ chẩn đoán rách ACL. Giống như MRI, siêu âm tốt nhất trong việc phát hiện rách ACL hoàn toàn (hình ảnh 3). Siêu âm nhanh chóng và ít tốn kém và nhiều nghiên cứu báo cáo độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương tính cao đối với rách ACL hoàn toàn, mặc dù độ chính xác phụ thuộc vào người sử dụng và độ nhạy có thể bị hạn chế hơn so với MRI 70,71. Trong một nghiên cứu tiền cứu, tiền phối, sự kết hợp giữa sưng khoang ACL sau/dây chằng chéo sau (PCL) và tăng cử động kéo trước khi siêu âm rất chính xác để dự đoán chấn thương ACL 72.

Chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò (MDCT) không được sử dụng để đánh giá chấn thương ACL. Dữ liệu cho thấy MDCT chính xác trong việc phát hiện ACL còn nguyên vẹn nhưng không đáng tin cậy để xác định xem có rách ACL hay không 73.

Chẩn đoán xác định rách ACL được thực hiện bằng chẩn đoán hình ảnh (chụp cộng hưởng từ [MRI] là chính xác nhất (thuật toán 1)) hoặc nội soi khớp gối. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, các triệu chứng lâm sàng có thể xác định chẩn đoán mà không cần chụp ảnh. Các vết rách ACL do chấn thương không tiếp xúc là phổ biến nhất và được nghi ngờ dựa trên tiền sử gợi ý (thay đổi hướng đột ngột khi di chuyển nhanh hoặc tiếp đất sau cú nhảy trong thể thao khiến đầu gối “bật” hoặc bị yếu) và các phát hiện lâm sàng (tràn dịch khớp gối cấp tính; các xét nghiệm Lachman, pivot shift và anterior drawer dương tính). Các chấn thương do tiếp xúc thường bắt nguồn từ một cú đánh trực tiếp gây tăng duỗi hoặc biến dạng valgus của đầu gối, và thường liên quan đến các chấn thương ở các cấu trúc khác.

Quyết định phẫu thuật dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm mức độ hoạt động của bệnh nhân, nhu cầu chức năng đặt lên đầu gối và sự hiện diện của các chấn thương liên quan đến sụn chêm hoặc các dây chằng đầu gối khác. Các yếu tố khác, chẳng hạn như tuổi tác và nghề nghiệp, cũng đóng vai trò quan trọng. Những bệnh nhân bị chấn thương nhiều cấu trúc đầu gối (ví dụ: ACL cộng với sụn chêm hoặc dây chằng bên) thường cần tái tạo bằng phẫu thuật do tình trạng mất ổn định tăng lên của đầu gối, điều này thường gây ra những hạn chế hoạt động đáng kể và các triệu chứng cơ học (ví dụ: kẹt, bị trật), và vì những chấn thương này có khả năng làm tăng nguy cơ phát triển viêm khớp (OA). (Xem ‘Nguy cơ viêm khớp’ bên dưới.)

Ngoài ra, tái tạo phẫu thuật ACL là thích hợp cho những bệnh nhân 74:

Theo truyền thống, sự dịch chuyển trước hơn 5 mm khi kiểm tra bằng thiết bị KT1000 hoặc thiết bị tương đương đã được sử dụng làm tiêu chí phẫu thuật. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đặt câu hỏi về việc sử dụng dịch chuyển tĩnh như một công cụ dự đoán chính xác cho chức năng đầu gối và nhu cầu tái tạo phẫu thuật 78. Một số chuyên gia tin rằng kiểm tra dịch chuyển xoay dương tính ba tháng sau chấn thương dự đoán tốt nhất nhu cầu sửa chữa phẫu thuật trong tương lai 79.

Không có nghiên cứu dài hạn nào trực tiếp so sánh tỷ lệ trở lại thể thao giữa các vận động viên được điều trị bằng phẫu thuật và không phẫu thuật. Tuy nhiên, theo kinh nghiệm của chúng tôi, các vận động viên tham gia các môn thể thao liên quan đến giảm tốc nhanh, xoay và thay đổi hướng có cơ hội tốt hơn để trở lại thi đấu nếu họ trải qua tái tạo ACL 80. Nhìn chung, những bệnh nhân có kết quả kém nhất với điều trị không phẫu thuật là các vận động viên cấp cao và vận động viên trẻ tuổi 48,81.

Theo một đánh giá hệ thống gồm 69 nghiên cứu liên quan đến 7556 người tham gia, 81 phần trăm bệnh nhân được điều trị bằng tái tạo ACL đã trở lại một loại hoạt động thể thao nào đó, 65 phần trăm đạt mức độ thi đấu trước chấn thương, và 55 phần trăm vận động viên cấp cao đã trở lại thi đấu thành công 82. Những tỷ lệ này tương đối thấp khi khoảng 90 phần trăm bệnh nhân đạt chức năng đầu gối bình thường hoặc gần bình thường sau phẫu thuật, cho thấy rằng các yếu tố khác, chẳng hạn như sợ tái chấn thương, đóng vai trò quan trọng trong việc ra quyết định của các vận động viên về việc trở lại thi đấu. Theo đánh giá, các yếu tố liên quan đến việc trở lại mức độ hoạt động trước chấn thương thành công bao gồm thực hiện các bài tập nhảy đơn phương đối xứng, tuổi trẻ hơn, giới tính nam, chơi thể thao ở cấp độ ưu tú và triển vọng tâm lý tích cực.

Các vận động viên ưu tú trở lại thể thao ở mức độ cao hơn đáng kể so với các vận động viên giải trí. Trong một đánh giá hệ thống khác giới hạn ở các vận động viên ưu tú, 83 phần trăm bệnh nhân đã trở lại thể thao, và trong hầu hết các nghiên cứu, họ hoạt động tương đương với nhóm đối chứng không bị thương và được ghép cặp 83. Thù lao tài chính có thể là một động lực quan trọng. Động lực là một yếu tố quan trọng khác có khả năng ảnh hưởng đến việc liệu một vận động viên có trở lại thể thao cấp cao hay không. Mặc dù các vận động viên ưu tú có thể có một số lợi thế, chẳng hạn như tiếp cận các dịch vụ y tế và phục hồi chức năng chất lượng cao, nhưng sự đầu tư tâm lý của họ vào thể thao có lẽ giải thích phần lớn sự khác biệt này.

Với những kết quả này, các bác sĩ lâm sàng nên nói rõ với bệnh nhân rằng việc trở lại thể thao sau chấn thương ACL không phải là điều chắc chắn, ngay cả với các phương pháp tái tạo phẫu thuật tiên tiến. Truyền thông có thể làm nổi bật sự trở lại thành công của các vận động viên nổi tiếng, nhưng thực tế đối với nhiều cá nhân là khác, với việc trở lại mức độ thể thao trước chấn thương ít phổ biến hơn kỳ vọng của nhiều vận động viên 84,85.

Những bệnh nhân ít hoạt động hơn, những người không tham gia các môn thể thao liên quan đến ngồi xổm, xoay và di chuyển bên, có nguy cơ ít bị chấn thương đầu gối thêm. Những bệnh nhân này có thể là ứng cử viên cho việc quản lý không phẫu thuật. Các bệnh nhân phù hợp nhất cho việc quản lý không phẫu thuật được mô tả bên dưới. (Xem ‘Bệnh nhân có thể điều trị không phẫu thuật’ bên dưới.)

Về mặt lý thuyết, không có giới hạn tuổi nào cho phẫu thuật. Mặc dù bệnh nhân trên 55 tuổi hiếm khi trải qua tái tạo ACL, quyết định có nên phẫu thuật hay không phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân bao gồm mất ổn định đầu gối có triệu chứng, mức độ hoạt động và đánh giá của bác sĩ phẫu thuật. Các nghiên cứu quan sát cho thấy tái tạo ACL thường thành công ở bệnh nhân trên 40 tuổi 86-89.

Nhiều nghiên cứu và đánh giá hệ thống đã được thực hiện để xác định nguy cơ phát triển OA sau chấn thương ACL. Các phát hiện đáng chú ý bao gồm:

OA thoái hóa có thể xảy ra bất kể phương pháp điều trị nào 91,94,105. Theo nhiều nghiên cứu, nguy cơ OA ở đầu gối có ACL được phẫu thuật sửa chữa cao hơn nhiều lần so với đầu gối không bị thương ở cùng bệnh nhân 94,104. Một đánh giá 53 nghiên cứu, bao gồm hơn 185.000 bệnh nhân bị chấn thương ACL cô lập và hơn 725.000 bệnh nhân bị chấn thương kết hợp ACL và sụn chêm, báo cáo nguy cơ tương đương khi phát triển OA đầu gối (tỷ số chênh [OR] cho chấn thương ACL cô lập 4.2, 95% CI 2.2-8.0; OR cho chấn thương kết hợp 6.4, 95% CI 4.9-8.3) 106. Với những hạn chế của các nghiên cứu được đưa vào (mô tả chi tiết hơn bên dưới), chúng tôi tin rằng những con số này chỉ cung cấp một ước tính sơ bộ về nguy cơ và cần phải xem xét hoàn cảnh lâm sàng và cá nhân của từng bệnh nhân.

Một hạn chế quan trọng của hầu hết các nghiên cứu được đưa vào các đánh giá hệ thống này là việc không thể tính đến mức độ hoạt động của bệnh nhân sau chấn thương. Hoạt động thường cao hơn ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật sửa chữa, điều này làm tăng nguy cơ phát triển OA. Ngoài ra, phẫu thuật sửa chữa có thể phổ biến hơn ở những bệnh nhân có chấn thương đầu gối ban đầu nghiêm trọng hơn, một yếu tố nguy cơ tiềm ẩn khác gây OA. Có vẻ khó có khả năng bản thân phẫu thuật sửa chữa làm tăng nguy cơ OA, nhưng nó có thể là dấu hiệu của các yếu tố khác này.

Một hạn chế khác của nhiều nghiên cứu theo dõi là khung thời gian hạn chế của chúng; một khoảng thời gian dài hơn (ví dụ: hơn 20 năm kể từ thời điểm chấn thương) có thể cần thiết để phát hiện các dấu hiệu OA ở bệnh nhân được quản lý bảo tồn. Để giải quyết các lo ngại về khung thời gian hạn chế của nhiều nghiên cứu theo dõi, các nhà nghiên cứu đã thực hiện một đánh giá hệ thống gồm 29 nghiên cứu với thời gian theo dõi tối thiểu 10 năm, bao gồm 1585 bệnh nhân được điều trị bằng tái tạo phẫu thuật và 685 bệnh nhân được điều trị không phẫu thuật 107. Các phát hiện đáng chú ý bao gồm:

Một nghiên cứu đoàn hệ liên quan đến đánh giá X-quang của 423 đầu gối tối thiểu 20 năm sau khi tái tạo phẫu thuật ACL bị rách báo cáo rằng 28,6 phần trăm đã phát triển OA từ mức độ trung bình đến nặng 108. Các yếu tố có ý nghĩa thống kê liên quan đến OA bao gồm tuổi cao hơn khi phẫu thuật, cắt sụn chêm trong, và hạn chế duỗi đầu gối khi xuất viện sau phẫu thuật.

Cách tiếp cận này được hỗ trợ bởi một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 345 bệnh nhân liên tiếp, tất cả đều tham gia các môn thể thao đặt ra yêu cầu đáng kể lên đầu gối, những người bị đứt ACL cô lập và được kiểm tra trong vòng bảy tháng sau chấn thương 78. Kiểm tra chức năng động học (một loạt các bài kiểm tra nhảy cụ thể) đã dự đoán tốt hơn những bệnh nhân có khả năng trở lại mức hiệu suất thể thao trước chấn thương mà không cần sửa chữa ACL so với việc kiểm tra cô lập truyền thống về độ lỏng khớp hoặc sức mạnh.

Trong nghiên cứu này, 88 trên 146 vận động viên đạt mức độ sức mạnh và khả năng vận động đầu gối tối thiểu với việc phục hồi chức năng sơ bộ và vượt qua bài kiểm tra chức năng động học đã chọn phục hồi chức năng là phương pháp điều trị chính cho chấn thương ACL của họ. Dữ liệu theo dõi mười năm có sẵn ở 61 trên 63 vận động viên trở lại hoạt động thể thao đầy đủ: 25 tiếp tục mà không cần phẫu thuật, trong khi 36 cuối cùng đã trải qua tái tạo ACL. Cần có các nghiên cứu theo dõi dài hạn để xác nhận những kết quả này. Kết quả của nghiên cứu này và một thử nghiệm ngẫu nhiên được mô tả ở nơi khác trong bài đánh giá này cho thấy có một nhóm bệnh nhân năng động, mặc dù chưa được xác định rõ ràng, mà việc điều trị không phẫu thuật là một phương pháp khả thi 76,78. Cần có thêm nghiên cứu để xác định nhóm bệnh nhân này.

Những bệnh nhân có nhu cầu chức năng thấp và các vận động viên tham gia các môn thể thao không đặt yêu cầu cao lên đầu gối, chẳng hạn như các hoạt động tuyến tính, không giảm tốc độ, có thể được điều trị không phẫu thuật 6,74,118. Với một số điều chỉnh hoạt động và phục hồi chức năng thích hợp, những bệnh nhân như vậy có thể đạt được kết quả tốt 119,120. Chúng tôi tin rằng những bệnh nhân này nên làm việc với một nhà vật lý trị liệu có trình độ sau khi bị thương để cải thiện sức mạnh và cảm thụ bản thể cần thiết để hỗ trợ đầu gối bị thương, và do đó giảm nguy cơ bệnh thoái hóa và chấn thương thêm. (Xem ‘Phục hồi chức năng’ bên dưới.)

Các nghiên cứu về vị trí tối ưu để điều trị không phẫu thuật đang được tiến hành. Trong một nghiên cứu tiền cứu sơ bộ, 80 bệnh nhân liên tiếp bị đứt ACL hoàn toàn đã được điều trị bằng nẹp trong bốn tuần ở góc 90 độ (Quy trình Nẹp chéo) sau đó là tăng dần phạm vi chuyển động trong 12 tuần và các dấu hiệu lành ACL đã được tìm thấy ở 72 bệnh nhân (90 phần trăm) 121. Đặt đầu gối ở góc gấp 90 độ làm giảm khoảng cách giữa các phần bị rách của ACL.

Cả gân tự thân (autograft) và gân từ người hiến (allograft) đều có thể được sử dụng để tái tạo ACL. Gân tự thân có thể được lấy từ gân bánh chè, gân đùi sau (semitendinosus và gracilis), hoặc gân cơ tứ đầu của bệnh nhân. Hầu hết các vận động viên trẻ tham gia các môn thể thao có rủi ro cao đều nhận được gân tự thân. Ưu điểm của gân tự thân bao gồm khả năng lành thương nhanh hơn, nguy cơ tái chấn thương thấp hơn và không có nguy cơ nhiễm trùng từ mô ghép. Nhược điểm bao gồm biến chứng tại vị trí lấy ghép, thời gian phẫu thuật dài hơn và những hạn chế về lựa chọn mô (ví dụ: kích thước, vị trí lấy ghép).

Gân từ người hiến thường được lấy từ gân Achilles hoặc gân bánh chè, nhưng gân cơ tứ đầu, gân đùi sau và gân chày trước cũng có thể được sử dụng. Gân từ người hiến thường được dành cho các vận động viên trung niên tham gia các môn thể thao ít tác động. Về hầu hết các mặt, gân từ người hiến hoạt động tương đương với gân tự thân, nhưng tỷ lệ tái chấn thương ACL được tái tạo cao hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi 122-124. Ưu điểm của gân từ người hiến bao gồm giảm thời gian phẫu thuật, giảm biến chứng tại vị trí lấy ghép và khả năng tiếp cận nhiều kích cỡ. Các nhược điểm khác bao gồm khả năng lây truyền bệnh, phản ứng miễn dịch, quá trình tái tạo và tích hợp chậm hơn, và chi phí 125. Nguy cơ nhiễm trùng từ gân từ người hiến là cực kỳ thấp. Mặc dù có các báo cáo về lây truyền HIV và viêm gan, nhưng không có trường hợp lây truyền nào được báo cáo kể từ năm 2002 126,127. Nhiễm trùng do vi khuẩn có ý nghĩa lâm sàng xảy ra ở dưới 1 phần trăm trường hợp 128,129.

Các loại gân tự thân phổ biến nhất là gân bánh chè và gân đùi sau. Cả hai loại mảnh ghép này đều chưa chứng minh rõ ràng kết quả chức năng vượt trội trong các thử nghiệm có kiểm soát 122,130-134. Ưu điểm tiềm năng của mảnh ghép bánh chè bao gồm độ bền và độ cứng ban đầu tăng lên so với ACL chưa bị thương. Ngoài ra, mảnh ghép gân bánh chè bao gồm một phần xương ở cả hai đầu, cho phép lành thương xương-xương tại các đường hầm xương đùi và xương chày được tạo ra trong quá trình phẫu thuật và cố định mảnh ghép sớm hơn 126. Nhược điểm chính là đau tại vị trí lấy ghép. Các đánh giá hệ thống xác nhận rằng tái tạo bằng mảnh ghép gân bánh chè dẫn đến đau đầu gối trước lớn hơn so với các mảnh ghép khác 135-137. Loại đau này thường tự hết sau năm đầu tiên, nhưng không phải trong mọi trường hợp. Mặc dù mảnh ghép gân bánh chè cung cấp độ ổn định lớn hơn so với gân đùi sau truyền thống, điều này dường như không đúng khi sử dụng các mảnh ghép gân đùi sau nhiều sợi 131,137,138. Các nghiên cứu cho thấy mảnh ghép gân bánh chè có liên quan đến tỷ lệ viêm khớp (OA) đầu gối tăng cao, nhưng vô số yếu tố khác liên quan đến sự phát triển của OA và vẫn chưa rõ liệu phẫu thuật mảnh ghép gân bánh chè có đóng góp trực tiếp hay không 139-141.

Gân đùi sau có một số ưu điểm. Việc sử dụng gân đùi sau loại bỏ biến chứng gân bánh chè, chủ yếu là đau đầu gối trước. Đau tại vị trí lấy gân đùi sau thường hết sau ba tháng, và sức mạnh của gân đùi sau trở lại bình thường sau khoảng 12 tháng 136,142. Mảnh ghép gân đùi sau có thể được gấp lại và các mảnh ghép nhiều sợi tạo thành sẽ khỏe hơn và cứng hơn, mang lại độ ổn định đầu gối lớn hơn 143. Vì gân đùi sau bao gồm hoàn toàn gân, một nhược điểm tiềm năng là nhu cầu lành thương giữa gân và đường hầm xương. Kết quả là, việc cố định ban đầu có thể chậm hơn và cuối cùng yếu hơn so với quá trình lành thương xương-xương của mảnh ghép gân bánh chè 126,144.

Mảnh ghép gân cơ tứ đầu đã được sử dụng ít thường xuyên hơn để tái tạo ACL, nhưng thủ thuật này ngày càng phổ biến hơn khi nhiều thử nghiệm ủng hộ phương pháp này được công bố 145-147. Ưu điểm của mảnh ghép gân cơ tứ đầu bao gồm việc tránh tổn thương nhánh dưới bánh chè của thần kinh hoạt dịch, điều có thể xảy ra với gân đùi sau, và bảo tồn khu vực xung quanh củ xương chày trong quá trình phẫu thuật 148. Sửa chữa bằng gân cơ tứ đầu gây ít đau tại vị trí lấy ghép hơn so với mảnh ghép gân bánh chè 149. Giống như gân đùi sau, gân cơ tứ đầu có thể được gấp lại để tạo thành mảnh ghép nhiều sợi, nhờ đó cải thiện độ bền của mảnh ghép, và nó bao gồm một mảnh xương ở một đầu cho phép lành thương xương-xương ở đầu đó của mảnh ghép. Trong một tổng quan hệ thống về hai mươi bảy nghiên cứu lâm sàng liên quan đến 2856 ca tái tạo ACL, không tìm thấy sự khác biệt đáng kể nào về kết quả chức năng, bao gồm cả hỏng mảnh ghép, ở bệnh nhân được điều trị bằng mảnh ghép gân cơ tứ đầu so với mảnh ghép gân bánh chè hoặc gân đùi sau 145.

Các yếu tố nguy cơ gây vỡ lại và phẫu thuật tái tạo ACL, một chủ đề nghiên cứu chuyên sâu, có thể bao gồm:

Bằng chứng ngày càng tăng cho thấy việc bổ sung thủ thuật ổn định trước-bên ngoài cho tái tạo ACL làm giảm tỷ lệ tái chấn thương, nhưng các nghiên cứu có kiểm soát tiền cứu vẫn còn thiếu 156,157.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên liên quan đến những người trưởng thành trẻ tuổi khỏe mạnh bị chấn thương ACL cấp tính không biến chứng, không ghi nhận sự khác biệt về triệu chứng hoặc nhận thức của bệnh nhân về chức năng đầu gối ở lần theo dõi 2-, 5- và 10 năm giữa những bệnh nhân được điều trị bằng phục hồi chức năng có cấu trúc và tái tạo sớm và những người được điều trị bằng phục hồi chức năng có cấu trúc và tái tạo trì hoãn tùy chọn 76,166. Ở mốc 10 năm, hơn một nửa số người được chỉ định tái tạo tùy chọn đã trải qua phẫu thuật. Các tác giả tuyên bố rằng phương pháp sau có thể giảm đáng kể số ca phẫu thuật ACL mà không ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả. Tái tạo trì hoãn có thể làm tăng nguy cơ chấn thương đầu gối thêm (ví dụ: rách sụn chêm trong) và kéo dài thời gian trước khi vận động viên có thể trở lại hoạt động đầy đủ 163,167-170. Một thử nghiệm tương tự được công bố sau đó không báo cáo sự khác biệt đáng kể về mặt lâm sàng về kết quả giữa bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật sớm và những người được điều trị bằng phục hồi chức năng và sửa chữa chọn lọc 77. (Xem ‘Nguy cơ viêm khớp thoái hóa’ ở trên.)

Các biến chứng lâu dài quan trọng của tái tạo ACL bao gồm thoái hóa khớp gối (đã thảo luận ở trên), hỏng ghép, và dính khớp. Tái tạo ACL có thể không giảm nguy cơ lâu dài phát triển thoái hóa khớp. Tỷ lệ hỏng ghép được báo cáo là khoảng 6 phần trăm và có thể do kỹ thuật phẫu thuật kém, chấn thương đi kèm không được nhận biết, và tái chấn thương, có thể liên quan đến việc trở lại môn thể thao rủi ro cao quá sớm 172-174. (Xem ‘Nguy cơ thoái hóa khớp’ ở trên và ‘Trở lại thể thao và hoạt động khác’ ở dưới.)

Dính khớp (Arthrofibrosis) chưa được hiểu rõ nhưng bao gồm sẹo, sự phát triển mô bất thường và các dính phát triển trong khớp sau chấn thương hoặc phẫu thuật, làm hạn chế vận động và gây đau 175. Sau khi tái tạo ACL, dính khớp phát triển ở khoảng 2 đến 10 phần trăm bệnh nhân 176-180. Các yếu tố nguy cơ chưa được nghiên cứu kỹ, nhưng khả năng vận động đầu gối hạn chế trước phẫu thuật và việc tuân thủ vật lý trị liệu kém sau phẫu thuật có thể làm tăng nguy cơ. Điều trị thường bao gồm phẫu thuật nội soi để loại bỏ mô khớp sau đó là vật lý trị liệu và mang lại sự cải thiện vận động đầu gối cho hầu hết bệnh nhân, nhưng bằng chứng chất lượng cao vẫn còn thiếu 176.

Có thể đeo nẹp đầu gối bản lề trong giai đoạn đầu phục hồi chức năng. Không có bằng chứng nào cho thấy việc đeo nẹp khi trở lại hoạt động đầy đủ sẽ làm giảm nguy cơ tiến triển thành rách hoàn toàn, nhưng một số bác sĩ lâm sàng vẫn đề xuất việc dùng nẹp. Khi sức mạnh và cử động của chân bị thương bằng với chân đối diện, bệnh nhân có thể trở lại thể thao. Sự tiến triển của triệu chứng phụ thuộc vào mức độ rách và hoạt động của bệnh nhân. Bệnh nhân nên được giới thiệu đến bác sĩ chỉnh hình nếu xuất hiện tình trạng mất ổn định triệu chứng. Các nghiên cứu về việc sửa chữa ban đầu các vết rách ACL một phần vẫn đang được tiến hành. (Xem ‘Phục hồi chức năng’ bên dưới.)

Tỷ lệ chấn thương dây chằng chéo trước ở bệnh nhân chưa trưởng thành về mặt xương đã gia tăng 182,183. Câu hỏi lâm sàng hàng đầu đối với trẻ em và thanh thiếu niên bị rách hoàn toàn dây chằng chéo trước (ACL) là liệu có nên phẫu thuật sửa chữa hay không. Chúng tôi khuyến nghị quản lý bằng phẫu thuật cho phần lớn bệnh nhân này. Nguy cơ rối loạn tăng trưởng hoặc các biến chứng khác do phẫu thuật là thấp 184,185. Một ngoại lệ đáng chú ý là thanh thiếu niên mà các đĩa tăng trưởng được dự kiến đóng lại trong vòng sáu đến chín tháng. Trong những trường hợp như vậy, chúng tôi thích trì hoãn phẫu thuật cho đến khi các đĩa tăng trưởng đóng lại và hạn chế hoạt động của bệnh nhân trong thời gian đó.

Sự ưu tiên của chúng tôi đối với việc sửa chữa bằng phẫu thuật được hỗ trợ bởi nhiều nghiên cứu báo cáo kết quả chức năng tốt hơn và tỷ lệ biến chứng thấp hơn ở bệnh nhân được quản lý bằng phẫu thuật mà không bị trì hoãn quá mức 186-189. Một phân tích tổng hợp với kết quả từ sáu nghiên cứu liên quan đến 217 trẻ em và thanh thiếu niên so sánh điều trị phẫu thuật và không phẫu thuật, và năm nghiên cứu liên quan đến 353 trẻ em và thanh thiếu niên so sánh tái tạo sớm và tái tạo muộn, đã báo cáo rằng nhiều biến chứng quan trọng về mặt lâm sàng xảy ra thường xuyên hơn đáng kể ở bệnh nhân được điều trị không phẫu thuật 186. Các phát hiện sau đây đã được nhấn mạnh:

Sau phẫu thuật, tầm quan trọng của việc phục hồi chức năng thích hợp và cho phép thời gian đầy đủ để lành thương trước khi tiếp tục thể thao không khác biệt đối với trẻ em và thanh thiếu niên. Nếu có gì đó, các bác sĩ lâm sàng nên nghiêng về việc trì hoãn trở lại thi đấu vì tỷ lệ tái chấn thương cao hơn ở các vận động viên trẻ tuổi hơn. Trong một đánh giá hệ thống các nghiên cứu về sửa chữa ACL ở trẻ em, tỷ lệ tái chấn thương là 8,7 phần trăm 185. Một tỷ lệ rất nhỏ bệnh nhân có ACL được sửa chữa khi các đĩa tăng trưởng của họ còn mở sẽ bị mất cân bằng chiều dài chân 190. (Xem ‘Phục hồi chức năng’ bên dưới.)

Các bài tập chuỗi động học kín để tăng cường cơ đùi sau và cơ đùi trước có hiệu quả cho giai đoạn phục hồi chức năng ban đầu 1,193. Các bài tập chuỗi động học kín yêu cầu cả hai bàn chân phải được đặt xuống và giữ ở vị trí cố định trong suốt bài tập (ví dụ: squat). Trong các bài tập chuỗi động học mở, bàn chân không được đặt xuống và thay đổi vị trí.

Tranh cãi vẫn tiếp diễn về vai trò của các bài tập chuỗi động học mở (tức là chuỗi mở) trong phục hồi chức năng ACL. Dựa trên bằng chứng hạn chế, chúng tôi tin rằng các bài tập chuỗi mở gắng sức có thể được thêm vào chương trình phục hồi chức năng không sớm hơn sáu tuần sau phẫu thuật 193-195. Tuy nhiên, các bài tập chuỗi mở cụ thể không gây căng thẳng cho đầu gối hoặc mảnh ghép phẫu thuật có thể được sử dụng ngay sau phẫu thuật. Các bài tập này bao gồm nâng thẳng chân (hình 5), gập cơ đùi trước (quad sets) (hình 6), và bơm bắp chân (gập mu bàn chân và gót chân đơn giản để tác động lên cơ bắp chân).

Các bài tập nhằm tăng cường thăng bằng, cảm thụ bản thể và sức mạnh cơ lõi nên được kết hợp vào phục hồi chức năng sau phẫu thuật, cũng như huấn luyện để cải thiện cơ sinh học đặc thù của môn thể thao 196,197. Cơ đùi sau là nhóm cơ chính hỗ trợ ACL và do đó, sức mạnh cơ đùi sau là một khía cạnh quan trọng của việc phục hồi chức năng. Bệnh nhân chọn quản lý không phẫu thuật cũng được hưởng lợi từ tất cả các bài tập được mô tả và nên tham gia vào một chương trình phục hồi chức năng toàn diện sau chấn thương.

Bệnh nhân có động lực có thể tự thực hiện phục hồi chức năng sau phẫu thuật một cách hiệu quả mà không có sự khác biệt nào về kết quả lâu dài 198. Bệnh nhân muốn tự thực hiện phục hồi chức năng phải được hướng dẫn rõ ràng về cách thực hiện các bài tập chính xác và nên thể hiện kỹ thuật phù hợp cho bác sĩ có chuyên môn trước khi bắt đầu. Các nhóm cơ khác nhau biểu hiện mức độ yếu tương đối lớn sau phẫu thuật tùy thuộc vào vị trí của mảnh ghép tự thân. Các phác đồ phục hồi chức năng cụ thể dựa trên vị trí mảnh ghép tự thân đã được phát triển 199.

Việc mất hoạt hóa và sức mạnh cơ đùi trước được công nhận rộng rãi sau khi rách ACL và các chấn thương đầu gối khác 200,201. Yếu cơ đùi trước có thể làm suy giảm việc phục hồi chức năng. Ở dạng nghiêm trọng nhất, tình trạng chậm duỗi gối (tức là không thể đạt được mức duỗi chủ động so với thụ động đầy đủ) cuối cùng có thể dẫn đến cứng khớp mạn tính. Trong một nghiên cứu quan sát trên 300 bệnh nhân liên tiếp bị chấn thương ACL, 170 người bị ức chế cơ do viêm khớp (AMI) ở cơ đùi trước 202. Tình trạng này đã được giải quyết ở phần lớn (135) bằng một chế độ tập thể dục đơn giản, bao gồm thư giãn cơ đùi sau, kích hoạt cơ đùi trước và phản hồi sinh học.

Một số thiết bị đã được sử dụng như một phần của việc phục hồi chức năng, nhưng thường có ít bằng chứng về hiệu quả. Một đánh giá hệ thống không tìm thấy lợi ích nào từ việc sử dụng máy vận động thụ động sau phẫu thuật 203. Việc sử dụng nẹp sau phẫu thuật dựa trên sở thích của bác sĩ phẫu thuật và bệnh nhân. Các đánh giá hệ thống về việc nẹp sau tái tạo ACL báo cáo không có bằng chứng rõ ràng nào về kết quả cải thiện hoặc giảm nguy cơ chấn thương tiếp theo ở những bệnh nhân sử dụng nẹp 204-206.

Chúng tôi tin rằng các vận động viên có thể an toàn trở lại thể thao khi đầu gối được sửa chữa của họ thể hiện sức mạnh, cảm thụ bản thể và chức năng gần bằng đầu gối không bị tổn thương. Xác định này giả định rằng đầu gối và chi dưới không bị thương có sức mạnh và chức năng đầy đủ. Việc đánh giá chi không bị tổn thương nên bao gồm sức mạnh của nhóm cơ gân kheo, cơ tứ đầu đùi và cơ hông, và bệnh nhân nên thể hiện sự ổn định tuyệt vời khi đứng bằng một chân. Nếu như vậy, việc một vận động viên trở lại thi đấu là hợp lý nếu họ đáp ứng các tiêu chí sau:

Không nên đặt giới hạn thời gian nào cho việc đạt được các mục tiêu này, và không nên cho phép bất kỳ vận động viên nào trở lại thi đấu nếu chưa đạt được chúng.

Do giới hạn về vị trí và không gian của một số phòng khám y tế, một số bác sĩ lâm sàng có thể gặp khó khăn trong việc thực hiện đánh giá thể chất đầy đủ và xác định xem bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn và sẵn sàng trở lại hoạt động đầy đủ hoặc thể thao đầy đủ hay chưa. Đặc biệt trong những trường hợp như vậy, điều quan trọng là phải duy trì giao tiếp tốt, thường xuyên với nhà vật lý trị liệu hoặc huấn luyện viên thể thao giám sát quá trình phục hồi chức năng của bệnh nhân. Họ ở vị trí tốt hơn để đánh giá những thứ như khả năng thực hiện các chuyển động động cần thiết cho môn thể thao của bệnh nhân.

Chúng tôi khuyên bệnh nhân của mình nên chuẩn bị trở lại hoạt động và thể thao đầy đủ trong khoảng từ 8 đến 12 tháng sau phẫu thuật, tùy thuộc vào chức năng cơ bản, môn thể thao và việc tuân thủ chương trình phục hồi chức năng hợp lý. Tuy nhiên, việc tối thiểu 10 tháng trước khi trở lại thi đấu có thể giảm nguy cơ tái chấn thương, đặc biệt đối với các môn thể thao có nguy cơ cao, bằng cách đảm bảo rằng các mục tiêu phục hồi chức năng đã đạt được và mảnh ghép đã được tích hợp hoàn toàn. Trong một số trường hợp, có thể cần 18 tháng hoặc lâu hơn để mảnh ghép được tích hợp hoàn toàn và phục hồi chi bị ảnh hưởng được hoàn thành.

Bất chấp những yêu cầu phức tạp đặt lên đầu gối trong quá trình tham gia các môn thể thao có nguy cơ cao và nguy cơ tái chấn thương đáng kể sau khi sửa chữa ACL, các tiêu chí được công bố để xác định khi nào vận động viên sẵn sàng trở lại thi đấu chủ yếu dựa vào thời gian và sự vắng mặt của sự khác biệt đáng kể về sức mạnh 209. Một đánh giá hệ thống hơn 264 nghiên cứu về việc trở lại thi đấu sau tái tạo ACL chỉ xác định được 35 nghiên cứu có tiêu chí khách quan để trở lại 214. Trong nhiều nghiên cứu, thời gian kể từ phẫu thuật là yếu tố duy nhất. Một đánh giá hệ thống các nghiên cứu về bộ bài kiểm tra trở lại thể thao cho thấy việc đáp ứng các tiêu chí này không liên quan đến việc giảm đáng kể chấn thương đầu gối sau này nhưng có liên quan đến nguy cơ đứt mảnh ghép ACL thấp hơn 208. Tuy nhiên, phân tích tổng hợp của các tác giả cho thấy, ngay cả trong các nghiên cứu báo cáo việc giảm tỷ lệ đứt mảnh ghép, vẫn có nguy cơ rách ACL đối diện tăng lên đáng kể ở những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí bài kiểm tra. (Xem ‘Nguy cơ tái chấn thương’ bên dưới.)

Cần có thêm nghiên cứu để xác định các tiêu chí hữu ích nhất để xác định khi nào vận động viên sẵn sàng trở lại thể thao với nguy cơ tái chấn thương, thất bại mảnh ghép và rách ACL đối diện tối thiểu. Các tiêu chí này có khả năng liên quan đến sự kết hợp của các yếu tố liên quan đến chuyển động đầu gối, sức mạnh của các cơ hỗ trợ và chức năng thần kinh cơ. Đáng chú ý, cảm nhận chủ quan của vận động viên rằng họ đã sẵn sàng trở lại thi đấu không tương quan với các đánh giá khách quan về sức mạnh, sức mạnh và sự nhanh nhẹn và không nên được dựa vào để xác định thể chất cho môn thể thao 215.

Một số bệnh nhân hiện đang trở lại hoạt động đầy đủ sau sáu tháng (và một số vận động viên cấp cao hơn thì sớm hơn) sau phẫu thuật tái tạo. Đối với các vận động viên mong muốn trở lại thi đấu, việc tham gia sớm có thể không bất lợi, với điều kiện là một chương trình phục hồi chức năng phù hợp và nghiêm ngặt đã được hoàn thành và các cột mốc chức năng thích hợp đã đạt được 193. Tuy nhiên, các nghiên cứu ủng hộ việc tham gia sớm liên quan đến số lượng bệnh nhân nhỏ, và các vận động viên nên nhận thức rằng cách tiếp cận này tiềm ẩn nguy cơ tái chấn thương 173,213. Việc trở lại sớm xảy ra trước khi các mảnh ghép ACL được tái tạo hoàn toàn tích hợp vào đầu gối. Các vận động viên tham gia các chương trình phục hồi chức năng tăng tốc có thể tiếp tục thể hiện một số chuyển động khớp bất thường và yếu tương đối cho đến 22 tháng sau phẫu thuật. Mặc dù các nghiên cứu còn hạn chế, nhưng việc trở lại thể thao đầy đủ sớm sau tái tạo ACL có thể làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp gối 216.

Sau khi phẫu thuật sửa chữa, nguy cơ đứt ghép ACL và rách ACL chưa bị thương đều là đáng kể 190,211,212. Thực tế này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc hoàn thành một chương trình phục hồi chức năng toàn diện trước khi trở lại thể thao. (Xem ‘Trở lại thể thao và các hoạt động khác’ ở trên.)

Trong một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp của 24 nghiên cứu liên quan đến các vận động viên ưu tú, tỷ lệ đứt ghép là 5,2 phần trăm (95% CI 2,8-8,3) 83. Trong một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp khác gồm 14 nghiên cứu, tỷ lệ đứt ghép chung là 7 phần trăm (95% CI 5-8), nhưng ở bệnh nhân dưới 25 tuổi tăng lên 10 phần trăm (95% CI 7-14) 212. Ngoài ra, tỷ lệ rách ACL chưa bị thương là 11 phần trăm (95% CI 7-16) ở nhóm tuổi trẻ hơn này.

Theo một đánh giá hệ thống gồm 71 nghiên cứu liên quan đến hơn 600.000 vận động viên, các yếu tố liên quan đến nguy cơ tái rách tăng cao bao gồm giới tính nam (OR 1,27, 95% CI 1,14-1,41), tuổi trẻ hơn (OR 1,07, 95% CI 1,05-1,08), lỏng khớp gối độ cao trước phẫu thuật (OR 2,30, 95% CI 1,46-3,64), trở lại mức độ hoạt động hoặc thể thao cao (OR 2,03, 95% CI 1,15-3,57), và chấn thương dây chằng bên đi kèm (OR 1,62, 95% CI 1,31-2,00) 217.

Tỷ lệ biến chứng tổng thể của việc tái tạo ACL là cao và điều này đã thúc đẩy nghiên cứu về phòng ngừa chấn thương ACL không tiếp xúc. Các nghiên cứu đã tập trung vào nhiều khía cạnh của việc tập luyện thể chất, đặc biệt là tập luyện thần kinh cơ, và các hỗ trợ bên ngoài. Việc phòng ngừa chấn thương ACL không tiếp xúc được thảo luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Phòng ngừa chấn thương dây chằng chéo trước (ACL)”.)

Nhiều phương pháp điều trị khả thi đang được nghiên cứu. Các phương pháp tiếp cận trong tương lai để tái tạo ACL có thể bao gồm sửa chữa ACL bị thương, thay thế tổng hợp và tái tạo ACL bằng kỹ thuật sinh học 218,219. Việc quản lý bằng một quy trình nẹp hệ thống có thể cung cấp một phương pháp điều trị hiệu quả, không phẫu thuật 121.

1. Gordon MD, Steiner ME. Anterior cruciate ligament injuries. In: Orthopaedic Knowledge Update Sports Medicine III, Garrick JG (Ed), American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont 2004. p.169.
2. Albright JC, Carpenter JE, Graf BK, et al. Knee and leg: soft tissue trauma. In: Orthopaedic Knowledge Update 6, Beaty JH (Ed), American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont 1999. p.533.
3. Musahl V, Karlsson J. Anterior Cruciate Ligament Tear. N Engl J Med 2019; 380:2341.
4. Markolf KL, Mensch JS, Amstutz HC. Stiffness and laxity of the knee–the contributions of the supporting structures. A quantitative in vitro study. J Bone Joint Surg Am 1976; 58:583.
5. Fu FH, Bennett CH, Lattermann C, Ma CB. Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Part 1: Biology and biomechanics of reconstruction. Am J Sports Med 1999; 27:821.
6. Kennedy JC, Alexander IJ, Hayes KC. Nerve supply of the human knee and its functional importance. Am J Sports Med 1982; 10:329.
7. Muneta T, Sekiya I, Yagishita K, et al. Two-bundle reconstruction of the anterior cruciate ligament using semitendinosus tendon with endobuttons: operative technique and preliminary results. Arthroscopy 1999; 15:618.
8. Miyasaka KC, Daniel DM, Stone ML. The incidence of knee ligament injuries in the general population. Am J Knee Surg 1991; 4:43.
9. Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, et al. Fate of the ACL-injured patient. A prospective outcome study. Am J Sports Med 1994; 22:632.
10. National Collegiate Athletic Association. NCAA Injury Surveillance System Summary. Indianapolis, Ind: National Collegiate Athletic Association; 2002.
11. National Federation of State High School Associations. 2002 High School Participation Survey. Indianapolis, Ind: National federation of State High School Associations; 2002.
12. Agel J, Rockwood T, Klossner D. Collegiate ACL Injury Rates Across 15 Sports: National Collegiate Athletic Association Injury Surveillance System Data Update (2004-2005 Through 2012-2013). Clin J Sport Med 2016; 26:518.
13. Beck NA, Lawrence JT, Nordin JD, et al. ACL Tears in School-Aged Children and Adolescents Over 20 Years. Pediatrics 2017; 139.
14. Kooy CEVW, Jakobsen RB, Fenstad AM, et al. Major Increase in Incidence of Pediatric ACL Reconstructions From 2005 to 2021: A Study From the Norwegian Knee Ligament Register. Am J Sports Med 2023; 51:2891.
15. Kaeding CC, Léger-St-Jean B, Magnussen RA. Epidemiology and Diagnosis of Anterior Cruciate Ligament Injuries. Clin Sports Med 2017; 36:1.
16. Zbrojkiewicz D, Vertullo C, Grayson JE. Increasing rates of anterior cruciate ligament reconstruction in young Australians, 2000-2015. Med J Aust 2018; 208:354.
17. Sutherland K, Clatworthy M, Fulcher M, et al. Marked increase in the incidence of anterior cruciate ligament reconstructions in young females in New Zealand. ANZ J Surg 2019; 89:1151.
18. Weitz FK, Sillanpää PJ, Mattila VM. The incidence of paediatric ACL injury is increasing in Finland. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2020; 28:363.
19. Best MJ, Zikria BA, Wilckens JH. Anterior Cruciate Ligament Injuries in the Older Athlete. Sports Health 2021; 13:285.
20. Ireland ML. The female ACL: why is it more prone to injury? Orthop Clin North Am 2002; 33:637.
21. Takahashi S, Okuwaki T. Epidemiological survey of anterior cruciate ligament injury in Japanese junior high school and high school athletes: cross-sectional study. Res Sports Med 2017; 25:266.
22. Montalvo AM, Schneider DK, Yut L, et al. "What's my risk of sustaining an ACL injury while playing sports?" A systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med 2019; 53:1003.
23. Sutton KM, Bullock JM. Anterior cruciate ligament rupture: differences between males and females. J Am Acad Orthop Surg 2013; 21:41.
24. Montalvo AM, Schneider DK, Webster KE, et al. Anterior Cruciate Ligament Injury Risk in Sport: A Systematic Review and Meta-Analysis of Injury Incidence by Sex and Sport Classification. J Athl Train 2019; 54:472.
25. Chia L, De Oliveira Silva D, Whalan M, et al. Non-contact Anterior Cruciate Ligament Injury Epidemiology in Team-Ball Sports: A Systematic Review with Meta-analysis by Sex, Age, Sport, Participation Level, and Exposure Type. Sports Med 2022; 52:2447.
26. Prodromos CC, Han Y, Rogowski J, et al. A meta-analysis of the incidence of anterior cruciate ligament tears as a function of gender, sport, and a knee injury-reduction regimen. Arthroscopy 2007; 23:1320.
27. Pujol N, Blanchi MP, Chambat P. The incidence of anterior cruciate ligament injuries among competitive Alpine skiers: a 25-year investigation. Am J Sports Med 2007; 35:1070.
28. Hootman JM, Dick R, Agel J. Epidemiology of collegiate injuries for 15 sports: summary and recommendations for injury prevention initiatives. J Athl Train 2007; 42:311.
29. Arendt E, Dick R. Knee injury patterns among men and women in collegiate basketball and soccer. NCAA data and review of literature. Am J Sports Med 1995; 23:694.
30. Gwinn DE, Wilckens JH, McDevitt ER, et al. The relative incidence of anterior cruciate ligament injury in men and women at the United States Naval Academy. Am J Sports Med 2000; 28:98.
31. Lindenfeld TN, Schmitt DJ, Hendy MP, et al. Incidence of injury in indoor soccer. Am J Sports Med 1994; 22:364.
32. Myklebust G, Maehlum S, Holm I, Bahr R. A prospective cohort study of anterior cruciate ligament injuries in elite Norwegian team handball. Scand J Med Sci Sports 1998; 8:149.
33. Mountcastle SB, Posner M, Kragh JF Jr, Taylor DC. Gender differences in anterior cruciate ligament injury vary with activity: epidemiology of anterior cruciate ligament injuries in a young, athletic population. Am J Sports Med 2007; 35:1635.
34. Gornitzky AL, Lott A, Yellin JL, et al. Sport-Specific Yearly Risk and Incidence of Anterior Cruciate Ligament Tears in High School Athletes: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med 2016; 44:2716.
35. Castellanos Dolk D, Hedevik H, Stigson H, et al. Nationwide incidence of anterior cruciate ligament reconstruction in higher-level athletes in Sweden: a cohort study from the Swedish National Knee Ligament Registry linked to six sports organisations. Br J Sports Med 2025; 59:470.
36. Montalvo AM, Schneider DK, Silva PL, et al. 'What's my risk of sustaining an ACL injury while playing football (soccer)?' A systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med 2019; 53:1333.
37. Boden BP, Dean GS, Feagin JA Jr, Garrett WE Jr. Mechanisms of anterior cruciate ligament injury. Orthopedics 2000; 23:573.
38. Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R. Injury mechanisms for anterior cruciate ligament injuries in team handball: a systematic video analysis. Am J Sports Med 2004; 32:1002.
39. Krosshaug T, Nakamae A, Boden BP, et al. Mechanisms of anterior cruciate ligament injury in basketball: video analysis of 39 cases. Am J Sports Med 2007; 35:359.
40. Myer GD, Ford KR, Hewett TE. The effects of gender on quadriceps muscle activation strategies during a maneuver that mimics a high ACL injury risk position. J Electromyogr Kinesiol 2005; 15:181.
41. Waldén M, Krosshaug T, Bjørneboe J, et al. Three distinct mechanisms predominate in non-contact anterior cruciate ligament injuries in male professional football players: a systematic video analysis of 39 cases. Br J Sports Med 2015; 49:1452.
42. Sellards RA, Bach Jr BR. Management of Acute Anterior Cruciate Ligament Injuries. In: The Adult Knee, Callaghan JJ, Rosenberg AG, et al (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003. Vol 1, p.663.
43. Maffulli N, Binfield PM, King JB, Good CJ. Acute haemarthrosis of the knee in athletes. A prospective study of 106 cases. J Bone Joint Surg Br 1993; 75:945.
44. Noyes FR, Bassett RW, Grood ES, Butler DL. Arthroscopy in acute traumatic hemarthrosis of the knee. Incidence of anterior cruciate tears and other injuries. J Bone Joint Surg Am 1980; 62:687.
45. Spindler KP, Wright RW. Clinical practice. Anterior cruciate ligament tear. N Engl J Med 2008; 359:2135.
46. Gracia G, Cavaignac M, Marot V, et al. Epidemiology of Combined Injuries of the Secondary Stabilizers in ACL-Deficient Knees: Medial Meniscal Ramp Lesion, Lateral Meniscus Root Tear, and ALL Tear: A Prospective Case Series of 602 Patients With ACL Tears From the SANTI Study Group. Am J Sports Med 2022; 50:1843.
47. Nicholls M, Ingvarsson T, Briem K. Younger age increases the risk of sustaining multiple concomitant injuries with an ACL rupture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2021; 29:2701.
48. Fithian DC, Paxton LW, Goltz DH. Fate of the anterior cruciate ligament-injured knee. Orthop Clin North Am 2002; 33:621.
49. Hardaker WT Jr, Garrett WE Jr, Bassett FH 3rd. Evaluation of acute traumatic hemarthrosis of the knee joint. South Med J 1990; 83:640.
50. Bernholt DL, DePhillipo NN, Crawford MD, et al. Incidence of Displaced Posterolateral Tibial Plateau and Lateral Femoral Condyle Impaction Fractures in the Setting of Primary Anterior Cruciate Ligament Tear. Am J Sports Med 2020; 48:545.
51. Pruneski JA, Heyworth BE, Kocher MS, et al. Prevalence and Predictors of Concomitant Meniscal and Ligamentous Injuries Associated With ACL Surgery: An Analysis of 20 Years of ACL Reconstruction at a Tertiary Care Children's Hospital. Am J Sports Med 2024; 52:77.
52. Kozanek M, Van de Velde SK, Gill TJ, Li G. The contralateral knee joint in cruciate ligament deficiency. Am J Sports Med 2008; 36:2151.
53. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP. Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: a meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2006; 36:267.
54. Solomon DH, Simel DL, Bates DW, et al. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA 2001; 286:1610.
55. Huang W, Zhang Y, Yao Z, Ma L. Clinical examination of anterior cruciate ligament rupture: a systematic review and meta-analysis. Acta Orthop Traumatol Turc 2016; 50:22.
56. Ostrowski JA. Accuracy of 3 diagnostic tests for anterior cruciate ligament tears. J Athl Train 2006; 41:120.
57. Yuuki A, Muneta T, Ohara T, et al. Associated lateral/medial knee instability and its relevant factors in anterior cruciate ligament-injured knees. J Orthop Sci 2017; 22:300.
58. Massey PA, Harris JD, Winston LA, et al. Critical Analysis of the Lever Test for Diagnosis of Anterior Cruciate Ligament Insufficiency. Arthroscopy 2017; 33:1560.
59. Gürpınar T, Polat B, Polat AE, et al. Diagnostic Accuracy of Lever Sign Test in Acute, Chronic, and Postreconstructive ACL Injuries. Biomed Res Int 2019; 2019:3639693.
60. Blanke F, Haenle M, Feitenhansl A, et al. The Forced Active Buckling Sign: A New Clinical Test for the Diagnosis of ACL Insufficiency. J Knee Surg 2020; 33:42.
61. Jackson JL, O'Malley PG, Kroenke K. Evaluation of acute knee pain in primary care. Ann Intern Med 2003; 139:575.
62. Dietz GW, Wilcox DM, Montgomery JB. Segond tibial condyle fracture: lateral capsular ligament avulsion. Radiology 1986; 159:467.
63. Goldman AB, Pavlov H, Rubenstein D. The Segond fracture of the proximal tibia: a small avulsion that reflects major ligamentous damage. AJR Am J Roentgenol 1988; 151:1163.
64. Cosgrave CH, Burke NG, Hollingsworth J. The Segond fracture: a clue to intra-articular knee pathology. Emerg Med J 2012; 29:846.
65. Shaikh H, Herbst E, Rahnemai-Azar AA, et al. The Segond Fracture Is an Avulsion of the Anterolateral Complex. Am J Sports Med 2017; 45:2247.
66. Lee JK, Yao L, Phelps CT, et al. Anterior cruciate ligament tears: MR imaging compared with arthroscopy and clinical tests. Radiology 1988; 166:861.
67. Moore SL. Imaging the anterior cruciate ligament. Orthop Clin North Am 2002; 33:663.
68. Mellado JM, Calmet J, Olona M, et al. Magnetic resonance imaging of anterior cruciate ligament tears: reevaluation of quantitative parameters and imaging findings including a simplified method for measuring the anterior cruciate ligament angle. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004; 12:217.
69. Dufka FL, Lansdown DA, Zhang AL, et al. Accuracy of MRI evaluation of meniscus tears in the setting of ACL injuries. Knee 2016; 23:460.
70. Wang J, Wu H, Dong F, et al. The role of ultrasonography in the diagnosis of anterior cruciate ligament injury: A systematic review and meta-analysis. Eur J Sport Sci 2018; 18:579.
71. Lee SH, Yun SJ. Efficiency of knee ultrasound for diagnosing anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament injuries: a systematic review and meta-analysis. Skeletal Radiol 2019; 48:1599.
72. Wasilczyk C. The Value of Ultrasound Diagnostic Imaging of Anterior Crucial Ligament Tears Verified Using Experimental and Arthroscopic Investigations. Diagnostics (Basel) 2024; 14.
73. Mustonen AO, Koivikko MP, Haapamaki VV, et al. Multidetector computed tomography in acute knee injuries: assessment of cruciate ligaments with magnetic resonance imaging correlation. Acta Radiol 2007; 48:104.
74. Diermeier TA, Rothrauff BB, Engebretsen L, et al. Treatment after ACL injury: Panther Symposium ACL Treatment Consensus Group. Br J Sports Med 2021; 55:14.
75. Beard DJ, Davies L, Cook JA, et al. Rehabilitation versus surgical reconstruction for non-acute anterior cruciate ligament injury (ACL SNNAP): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet 2022; 400:605.
76. Frobell RB, Roos EM, Roos HP, et al. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. N Engl J Med 2010; 363:331.
77. Reijman M, Eggerding V, van Es E, et al. Early surgical reconstruction versus rehabilitation with elective delayed reconstruction for patients with anterior cruciate ligament rupture: COMPARE randomised controlled trial. BMJ 2021; 372:n375.
78. Hurd WJ, Axe MJ, Snyder-Mackler L. A 10-year prospective trial of a patient management algorithm and screening examination for highly active individuals with anterior cruciate ligament injury: Part 2, determinants of dynamic knee stability. Am J Sports Med 2008; 36:48.
79. Kostogiannis I, Ageberg E, Neuman P, et al. Clinically assessed knee joint laxity as a predictor for reconstruction after an anterior cruciate ligament injury: a prospective study of 100 patients treated with activity modification and rehabilitation. Am J Sports Med 2008; 36:1528.
80. Giove TP, Miller SJ 3rd, Kent BE, et al. Non-operative treatment of the torn anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am 1983; 65:184.
81. van der List JP, Hagemans FJA, Hofstee DJ, Jonkers FJ. The Role of Patient Characteristics in the Success of Nonoperative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Injuries. Am J Sports Med 2020; 48:1657.
82. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Webster KE. Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. Br J Sports Med 2014; 48:1543.
83. Lai CCH, Ardern CL, Feller JA, Webster KE. Eighty-three per cent of elite athletes return to preinjury sport after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review with meta-analysis of return to sport rates, graft rupture rates and performance outcomes. Br J Sports Med 2018; 52:128.
84. Prill R, Janosky J, Bode L, et al. Prevention of ACL injury is better than repair or reconstruction-Implementing the ESSKA-ESMA 'Prevention for All' ACL programme. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2025; 33:1954.
85. Webster KE, Feller JA. Expectations for Return to Preinjury Sport Before and After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med 2019; 47:578.
86. Barrett G, Stokes D, White M. Anterior cruciate ligament reconstruction in patients older than 40 years: allograft versus autograft patellar tendon. Am J Sports Med 2005; 33:1505.
87. Legnani C, Terzaghi C, Borgo E, Ventura A. Management of anterior cruciate ligament rupture in patients aged 40 years and older. J Orthop Traumatol 2011; 12:177.
88. Toanen C, Demey G, Ntagiopoulos PG, et al. Is There Any Benefit in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Patients Older Than 60 Years? Am J Sports Med 2017; 45:832.
89. Costa GG, Grassi A, Perelli S, et al. Age over 50 years is not a contraindication for anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2019; 27:3679.
90. Øiestad BE, Engebretsen L, Storheim K, Risberg MA. Knee osteoarthritis after anterior cruciate ligament injury: a systematic review. Am J Sports Med 2009; 37:1434.
91. Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, Roos EM. The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis. Am J Sports Med 2007; 35:1756.
92. Barenius B, Ponzer S, Shalabi A, et al. Increased risk of osteoarthritis after anterior cruciate ligament reconstruction: a 14-year follow-up study of a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2014; 42:1049.
93. Neuman P, Englund M, Kostogiannis I, et al. Prevalence of tibiofemoral osteoarthritis 15 years after nonoperative treatment of anterior cruciate ligament injury: a prospective cohort study. Am J Sports Med 2008; 36:1717.
94. Ajuied A, Wong F, Smith C, et al. Anterior cruciate ligament injury and radiologic progression of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med 2014; 42:2242.
95. van Meer BL, Meuffels DE, van Eijsden WA, et al. Which determinants predict tibiofemoral and patellofemoral osteoarthritis after anterior cruciate ligament injury? A systematic review. Br J Sports Med 2015; 49:975.
96. Lien-Iversen T, Morgan DB, Jensen C, et al. Does surgery reduce knee osteoarthritis, meniscal injury and subsequent complications compared with non-surgery after ACL rupture with at least 10 years follow-up? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2020; 54:592.
97. Mihelic R, Jurdana H, Jotanovic Z, et al. Long-term results of anterior cruciate ligament reconstruction: a comparison with non-operative treatment with a follow-up of 17-20 years. Int Orthop 2011; 35:1093.
98. Cox CL, Huston LJ, Dunn WR, et al. Are articular cartilage lesions and meniscus tears predictive of IKDC, KOOS, and Marx activity level outcomes after anterior cruciate ligament reconstruction? A 6-year multicenter cohort study. Am J Sports Med 2014; 42:1058.
99. Oiestad BE, Holm I, Aune AK, et al. Knee function and prevalence of knee osteoarthritis after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective study with 10 to 15 years of follow-up. Am J Sports Med 2010; 38:2201.
100. Risberg MA, Oiestad BE, Gunderson R, et al. Changes in Knee Osteoarthritis, Symptoms, and Function After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A 20-Year Prospective Follow-up Study. Am J Sports Med 2016; 44:1215.
101. Lie MM, Risberg MA, Storheim K, et al. What's the rate of knee osteoarthritis 10 years after anterior cruciate ligament injury? An updated systematic review. Br J Sports Med 2019; 53:1162.
102. Rothrauff BB, Jorge A, de Sa D, et al. Anatomic ACL reconstruction reduces risk of post-traumatic osteoarthritis: a systematic review with minimum 10-year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2020; 28:1072.
103. Magnussen RA, Mansour AA, Carey JL, Spindler KP. Meniscus status at anterior cruciate ligament reconstruction associated with radiographic signs of osteoarthritis at 5- to 10-year follow-up: a systematic review. J Knee Surg 2009; 22:347.
104. Lindanger L, Strand T, Mølster AO, et al. Predictors of Osteoarthritis Development at a Median 25 Years After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using a Patellar Tendon Autograft. Am J Sports Med 2022; 50:1195.
105. Webster KE, Hewett TE. Anterior Cruciate Ligament Injury and Knee Osteoarthritis: An Umbrella Systematic Review and Meta-analysis. Clin J Sport Med 2022; 32:145.
106. Poulsen E, Goncalves GH, Bricca A, et al. Knee osteoarthritis risk is increased 4-6 fold after knee injury – a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2019; 53:1454.
107. Chalmers PN, Mall NA, Moric M, et al. Does ACL reconstruction alter natural history?: A systematic literature review of long-term outcomes. J Bone Joint Surg Am 2014; 96:292.
108. Shelbourne KD, Benner RW, Gray T. Results of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Patellar Tendon Autografts: Objective Factors Associated With the Development of Osteoarthritis at 20 to 33 Years After Surgery. Am J Sports Med 2017; 45:2730.
109. Sanders TL, Pareek A, Kremers HM, et al. Long-term follow-up of isolated ACL tears treated without ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25:493.
110. Hagmeijer MH, Hevesi M, Desai VS, et al. Secondary Meniscal Tears in Patients With Anterior Cruciate Ligament Injury: Relationship Among Operative Management, Osteoarthritis, and Arthroplasty at 18-Year Mean Follow-up. Am J Sports Med 2019; 47:1583.
111. Sanders TL, Kremers HM, Bryan AJ, et al. Is Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Effective in Preventing Secondary Meniscal Tears and Osteoarthritis? Am J Sports Med 2016; 44:1699.
112. Zoller SD, Toy KA, Wang P, et al. Temporal relation of meniscal tear incidence, severity, and outcome scores in adolescents undergoing anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25:215.
113. Ekås GR, Ardern CL, Grindem H, Engebretsen L. Evidence too weak to guide surgical treatment decisions for anterior cruciate ligament injury: a systematic review of the risk of new meniscal tears after anterior cruciate ligament injury. Br J Sports Med 2020; 54:520.
114. Krutsch W, Zellner J, Baumann F, et al. Timing of anterior cruciate ligament reconstruction within the first year after trauma and its influence on treatment of cartilage and meniscus pathology. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25:418.
115. Hurd WJ, Axe MJ, Snyder-Mackler L. A 10-year prospective trial of a patient management algorithm and screening examination for highly active individuals with anterior cruciate ligament injury: Part 1, outcomes. Am J Sports Med 2008; 36:40.
116. Eastlack ME, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Laxity, instability, and functional outcome after ACL injury: copers versus noncopers. Med Sci Sports Exerc 1999; 31:210.
117. Fitzgerald GK, Axe MJ, Snyder-Mackler L. A decision-making scheme for returning patients to high-level activity with nonoperative treatment after anterior cruciate ligament rupture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000; 8:76.
118. Urhausen AP, Pedersen M, Grindem H, et al. Clinical, Functional, Sports Participation, and Osteoarthritis Outcomes After ACL Injury: Ten-Year Follow-up Study of the Delaware-Oslo ACL Cohort Treatment Algorithm. J Bone Joint Surg Am 2025; 107:840.
119. Ageberg E, Pettersson A, Fridén T. 15-year follow-up of neuromuscular function in patients with unilateral nonreconstructed anterior cruciate ligament injury initially treated with rehabilitation and activity modification: a longitudinal prospective study. Am J Sports Med 2007; 35:2109.
120. Kostogiannis I, Ageberg E, Neuman P, et al. Activity level and subjective knee function 15 years after anterior cruciate ligament injury: a prospective, longitudinal study of nonreconstructed patients. Am J Sports Med 2007; 35:1135.
121. Filbay SR, Dowsett M, Chaker Jomaa M, et al. Healing of acute anterior cruciate ligament rupture on MRI and outcomes following non-surgical management with the Cross Bracing Protocol. Br J Sports Med 2023; 57:1490.
122. Foster TE, Wolfe BL, Ryan S, et al. Does the graft source really matter in the outcome of patients undergoing anterior cruciate ligament reconstruction? An evaluation of autograft versus allograft reconstruction results: a systematic review. Am J Sports Med 2010; 38:189.
123. Zeng C, Gao SG, Li H, et al. Autograft Versus Allograft in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials and Systematic Review of Overlapping Systematic Reviews. Arthroscopy 2016; 32:153.
124. Widner M, Dunleavy M, Lynch S. Outcomes Following ACL Reconstruction Based on Graft Type: Are all Grafts Equivalent? Curr Rev Musculoskelet Med 2019; 12:460.
125. Peterson RK, Shelton WR, Bomboy AL. Allograft versus autograft patellar tendon anterior cruciate ligament reconstruction: A 5-year follow-up. Arthroscopy 2001; 17:9.
126. Miller SL, Gladstone JN. Graft selection in anterior cruciate ligament reconstruction. Orthop Clin North Am 2002; 33:675.
127. Conrad EU, Gretch DR, Obermeyer KR, et al. Transmission of the hepatitis-C virus by tissue transplantation. J Bone Joint Surg Am 1995; 77:214.
128. Guelich DR, Lowe WR, Wilson B. The routine culture of allograft tissue in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2007; 35:1495.
129. Crawford C, Kainer M, Jernigan D, et al. Investigation of postoperative allograft-associated infections in patients who underwent musculoskeletal allograft implantation. Clin Infect Dis 2005; 41:195.
130. Mohtadi N, Chan D, Barber R, Oddone Paolucci E. A Randomized Clinical Trial Comparing Patellar Tendon, Hamstring Tendon, and Double-Bundle ACL Reconstructions: Patient-Reported and Clinical Outcomes at a Minimal 2-Year Follow-up. Clin J Sport Med 2015; 25:321.
131. Xie X, Liu X, Chen Z, et al. A meta-analysis of bone-patellar tendon-bone autograft versus four-strand hamstring tendon autograft for anterior cruciate ligament reconstruction. Knee 2015; 22:100.
132. Samuelsen BT, Webster KE, Johnson NR, et al. Hamstring Autograft versus Patellar Tendon Autograft for ACL Reconstruction: Is There a Difference in Graft Failure Rate? A Meta-analysis of 47,613 Patients. Clin Orthop Relat Res 2017; 475:2459.
133. Tan SHS, Lau BPH, Krishna L. Outcomes of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Females Using Patellar-Tendon-Bone versus Hamstring Autografts: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Knee Surg 2019; 32:770.
134. Bergeron JJ, Sercia QP, Drager J, et al. Return to Baseline Physical Activity After Bone-Patellar Tendon-Bone Versus Hamstring Tendon Autografts for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Sports Med 2022; 50:2292.
135. Biau DJ, Tournoux C, Katsahian S, et al. ACL reconstruction: a meta-analysis of functional scores. Clin Orthop Relat Res 2007; 458:180.
136. Poolman RW, Farrokhyar F, Bhandari M. Hamstring tendon autograft better than bone patellar-tendon bone autograft in ACL reconstruction: a cumulative meta-analysis and clinically relevant sensitivity analysis applied to a previously published analysis. Acta Orthop 2007; 78:350.
137. Li S, Su W, Zhao J, et al. A meta-analysis of hamstring autografts versus bone-patellar tendon-bone autografts for reconstruction of the anterior cruciate ligament. Knee 2011; 18:287.
138. Brown CH Jr, Steiner ME, Carson EW. The use of hamstring tendons for anterior cruciate ligament reconstruction. Technique and results. Clin Sports Med 1993; 12:723.
139. Pinczewski LA, Lyman J, Salmon LJ, et al. A 10-year comparison of anterior cruciate ligament reconstructions with hamstring tendon and patellar tendon autograft: a controlled, prospective trial. Am J Sports Med 2007; 35:564.
140. Sajovic M, Vengust V, Komadina R, et al. A prospective, randomized comparison of semitendinosus and gracilis tendon versus patellar tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction: five-year follow-up. Am J Sports Med 2006; 34:1933.
141. Xie X, Xiao Z, Li Q, et al. Increased incidence of osteoarthritis of knee joint after ACL reconstruction with bone-patellar tendon-bone autografts than hamstring autografts: a meta-analysis of 1,443 patients at a minimum of 5 years. Eur J Orthop Surg Traumatol 2015; 25:149.
142. Yasuda K, Tsujino J, Ohkoshi Y, et al. Graft site morbidity with autogenous semitendinosus and gracilis tendons. Am J Sports Med 1995; 23:706.
143. Mascarenhas R, Cvetanovich GL, Sayegh ET, et al. Does Double-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Improve Postoperative Knee Stability Compared With Single-Bundle Techniques? A Systematic Review of Overlapping Meta-analyses. Arthroscopy 2015; 31:1185.
144. Poolman RW, Abouali JA, Conter HJ, Bhandari M. Overlapping systematic reviews of anterior cruciate ligament reconstruction comparing hamstring autograft with bone-patellar tendon-bone autograft: why are they different? J Bone Joint Surg Am 2007; 89:1542.
145. Mouarbes D, Menetrey J, Marot V, et al. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Meta-analysis of Outcomes for Quadriceps Tendon Autograft Versus Bone-Patellar Tendon-Bone and Hamstring-Tendon Autografts. Am J Sports Med 2019; 47:3531.
146. Lind M, Nielsen TG, Soerensen OG, et al. Quadriceps tendon grafts does not cause patients to have inferior subjective outcome after anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction than do hamstring grafts: a 2-year prospective randomised controlled trial. Br J Sports Med 2020; 54:183.
147. Ajrawat P, Dwyer T, Whelan D, et al. A Comparison of Quadriceps Tendon Autograft With Bone-Patellar Tendon-Bone Autograft and Hamstring Tendon Autograft for Primary Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Quantitative Synthesis. Clin J Sport Med 2021; 31:392.
148. Hardy A, Casabianca L, Andrieu K, et al. Complications following harvesting of patellar tendon or hamstring tendon grafts for anterior cruciate ligament reconstruction: Systematic review of literature. Orthop Traumatol Surg Res 2017; 103:S245.
149. Dai W, Leng X, Wang J, et al. Quadriceps Tendon Autograft Versus Bone-Patellar Tendon-Bone and Hamstring Tendon Autografts for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med 2022; 50:3425.
150. Baker HP, Bowen E, Sheean A, Bedi A. New Considerations in ACL Surgery: When Is Anatomic Reconstruction Not Enough? J Bone Joint Surg Am 2023; 105:1026.
151. Larson CM, Bedi A, Dietrich ME, et al. Generalized Hypermobility, Knee Hyperextension, and Outcomes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Prospective, Case-Control Study With Mean 6 Years Follow-up. Arthroscopy 2017; 33:1852.
152. Guimarães TM, Giglio PN, Sobrado MF, et al. Knee Hyperextension Greater Than 5° Is a Risk Factor for Failure in ACL Reconstruction Using Hamstring Graft. Orthop J Sports Med 2021; 9:23259671211056325.
153. Salmon LJ, Heath E, Akrawi H, et al. 20-Year Outcomes of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Hamstring Tendon Autograft: The Catastrophic Effect of Age and Posterior Tibial Slope. Am J Sports Med 2018; 46:531.
154. Bayer S, Meredith SJ, Wilson KW, et al. Knee Morphological Risk Factors for Anterior Cruciate Ligament Injury: A Systematic Review. J Bone Joint Surg Am 2020; 102:703.
155. van der Wal WA, Meijer DT, Hoogeslag RAG, LaPrade RF. Meniscal Tears, Posterolateral and Posteromedial Corner Injuries, Increased Coronal Plane, and Increased Sagittal Plane Tibial Slope All Influence Anterior Cruciate Ligament-Related Knee Kinematics and Increase Forces on the Native and Reconstructed Anterior Cruciate Ligament: A Systematic Review of Cadaveric Studies. Arthroscopy 2022; 38:1664.
156. Firth AD, Bryant DM, Litchfield R, et al. Predictors of Graft Failure in Young Active Patients Undergoing Hamstring Autograft Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With or Without a Lateral Extra-articular Tenodesis: The Stability Experience. Am J Sports Med 2022; 50:384.
157. Sonnery-Cottet B, Saithna A, Cavalier M, et al. Anterolateral Ligament Reconstruction Is Associated With Significantly Reduced ACL Graft Rupture Rates at a Minimum Follow-up of 2 Years: A Prospective Comparative Study of 502 Patients From the SANTI Study Group. Am J Sports Med 2017; 45:1547.
158. Shen X, Liu T, Xu S, et al. Optimal Timing of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Patients With Anterior Cruciate Ligament Tear: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2022; 5:e2242742.
159. Beynnon BD, Johnson RJ, Abate JA, et al. Treatment of anterior cruciate ligament injuries, part I. Am J Sports Med 2005; 33:1579.
160. Mayr HO, Weig TG, Plitz W. Arthrofibrosis following ACL reconstruction–reasons and outcome. Arch Orthop Trauma Surg 2004; 124:518.
161. Isberg J, Faxén E, Laxdal G, et al. Will early reconstruction prevent abnormal kinematics after ACL injury? Two-year follow-up using dynamic radiostereometry in 14 patients operated with hamstring autografts. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011; 19:1634.
162. Bergerson E, Persson K, Svantesson E, et al. Superior Outcome of Early ACL Reconstruction versus Initial Non-reconstructive Treatment With Late Crossover to Surgery: A Study From the Swedish National Knee Ligament Registry. Am J Sports Med 2022; 50:896.
163. Prodromidis AD, Drosatou C, Thivaios GC, et al. Timing of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction and Relationship With Meniscal Tears: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med 2021; 49:2551.
164. Alshewaier S, Yeowell G, Fatoye F. The effectiveness of pre-operative exercise physiotherapy rehabilitation on the outcomes of treatment following anterior cruciate ligament injury: a systematic review. Clin Rehabil 2017; 31:34.
165. Matthewson G, Kooner S, Rabbani R, et al. Does a Delay in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Increase the Incidence of Secondary Pathology in the Knee? A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin J Sport Med 2021; 31:313.
166. Lohmander LS, Roemer FW, Frobell RB, Roos EM. Treatment for Acute Anterior Cruciate Ligament Tear in Young Active Adults. NEJM Evid 2023; 2:EVIDoa2200287.
167. Sri-Ram K, Salmon LJ, Pinczewski LA, Roe JP. The incidence of secondary pathology after anterior cruciate ligament rupture in 5086 patients requiring ligament reconstruction. Bone Joint J 2013; 95-B:59.
168. Tandogan RN, Taşer O, Kayaalp A, et al. Analysis of meniscal and chondral lesions accompanying anterior cruciate ligament tears: relationship with age, time from injury, and level of sport. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004; 12:262.
169. Dumont GD, Hogue GD, Padalecki JR, et al. Meniscal and chondral injuries associated with pediatric anterior cruciate ligament tears: relationship of treatment time and patient-specific factors. Am J Sports Med 2012; 40:2128.
170. Giurazza G, Saithna A, An JS, et al. Incidence of and Risk Factors for Medial Meniscal Lesions at the Time of ACL Reconstruction: An Analysis of 4697 Knees From the SANTI Study Group Database. Am J Sports Med 2024; 52:330.
171. Jameson SS, Dowen D, James P, et al. Complications following anterior cruciate ligament reconstruction in the English NHS. Knee 2012; 19:14.
172. Rousseau R, Labruyere C, Kajetanek C, et al. Complications After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction and Their Relation to the Type of Graft: A Prospective Study of 958 Cases. Am J Sports Med 2019; 47:2543.
173. Salmon L, Russell V, Musgrove T, et al. Incidence and risk factors for graft rupture and contralateral rupture after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2005; 21:948.
174. Crawford SN, Waterman BR, Lubowitz JH. Long-term failure of anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2013; 29:1566.
175. Usher KM, Zhu S, Mavropalias G, et al. Pathological mechanisms and therapeutic outlooks for arthrofibrosis. Bone Res 2019; 7:9.
176. Ekhtiari S, Horner NS, de Sa D, et al. Arthrofibrosis after ACL reconstruction is best treated in a step-wise approach with early recognition and intervention: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25:3929.
177. Nwachukwu BU, McFeely ED, Nasreddine A, et al. Arthrofibrosis after anterior cruciate ligament reconstruction in children and adolescents. J Pediatr Orthop 2011; 31:811.
178. Sanders TL, Kremers HM, Bryan AJ, et al. Procedural intervention for arthrofibrosis after ACL reconstruction: trends over two decades. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25:532.
179. Noailles T, Chalopin A, Boissard M, et al. Incidence and risk factors for cyclops syndrome after anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic literature review. Orthop Traumatol Surg Res 2019; 105:1401.
180. Christensen JE, Miller MD. Knee Anterior Cruciate Ligament Injuries: Common Problems and Solutions. Clin Sports Med 2018; 37:265.
181. DeFranco MJ, Bach BR Jr. A comprehensive review of partial anterior cruciate ligament tears. J Bone Joint Surg Am 2009; 91:198.
182. Duart J, Rigamonti L, Bigoni M, Kocher MS. Pediatric anterior cruciate ligament tears and associated lesions: Epidemiology, diagnostic process, and imaging. J Child Orthop 2023; 17:4.
183. Christino MA, Hutchinson LE, Pennock AT, et al. Descriptive Epidemiology of Complete ACL Tears in the Skeletally Immature Population: A Prospective Multicenter PLUTO Study. Am J Sports Med 2025; 53:612.
184. Longo UG, Ciuffreda M, Casciaro C, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction in skeletally immature patients : a systematic review. Bone Joint J 2017; 99-B:1053.
185. Wong SE, Feeley BT, Pandya NK. Complications After Pediatric ACL Reconstruction: A Meta-analysis. J Pediatr Orthop 2019; 39:e566.
186. Ramski DE, Kanj WW, Franklin CC, et al. Anterior cruciate ligament tears in children and adolescents: a meta-analysis of nonoperative versus operative treatment. Am J Sports Med 2014; 42:2769.
187. Kay J, Memon M, Shah A, et al. Earlier anterior cruciate ligament reconstruction is associated with a decreased risk of medial meniscal and articular cartilage damage in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018; 26:3738.
188. James EW, Dawkins BJ, Schachne JM, et al. Early Operative Versus Delayed Operative Versus Nonoperative Treatment of Pediatric and Adolescent Anterior Cruciate Ligament Injuries: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med 2021; 49:4008.
189. Hickie KL, Salmon LJ, Gooden BR, et al. The Association Between Delaying Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Adolescents and Increasing Meniscal and Chondral Pathology: A Cohort Study of 2740 Adolescents. Am J Sports Med 2025; 53:291.
190. Kay J, Memon M, Marx RG, et al. Over 90 % of children and adolescents return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018; 26:1019.
191. van Melick N, van Cingel RE, Brooijmans F, et al. Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. Br J Sports Med 2016; 50:1506.
192. Shelbourne KD, Urch SE, Gray T, Freeman H. Loss of normal knee motion after anterior cruciate ligament reconstruction is associated with radiographic arthritic changes after surgery. Am J Sports Med 2012; 40:108.
193. Wright RW, Preston E, Fleming BC, et al. A systematic review of anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation: part II: open versus closed kinetic chain exercises, neuromuscular electrical stimulation, accelerated rehabilitation, and miscellaneous topics. J Knee Surg 2008; 21:225.
194. Mikkelsen C, Werner S, Eriksson E. Closed kinetic chain alone compared to combined open and closed kinetic chain exercises for quadriceps strengthening after anterior cruciate ligament reconstruction with respect to return to sports: a prospective matched follow-up study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000; 8:337.
195. Perriman A, Leahy E, Semciw AI. The Effect of Open- Versus Closed-Kinetic-Chain Exercises on Anterior Tibial Laxity, Strength, and Function Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2018; 48:552.
196. Risberg MA, Holm I, Myklebust G, Engebretsen L. Neuromuscular training versus strength training during first 6 months after anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized clinical trial. Phys Ther 2007; 87:737.
197. van Grinsven S, van Cingel RE, Holla CJ, van Loon CJ. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010; 18:1128.
198. Grant JA, Mohtadi NG. Two- to 4-year follow-up to a comparison of home versus physical therapy-supervised rehabilitation programs after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2010; 38:1389.
199. Hiemstra LA, Webber S, MacDonald PB, Kriellaars DJ. Knee strength deficits after hamstring tendon and patellar tendon anterior cruciate ligament reconstruction. Med Sci Sports Exerc 2000; 32:1472.
200. Lepley AS, Grooms DR, Burland JP, et al. Quadriceps muscle function following anterior cruciate ligament reconstruction: systemic differences in neural and morphological characteristics. Exp Brain Res 2019; 237:1267.
201. Pietrosimone B, Lepley AS, Kuenze C, et al. Arthrogenic Muscle Inhibition Following Anterior Cruciate Ligament Injury. J Sport Rehabil 2022; 31:694.
202. Sonnery-Cottet B, Hopper GP, Gousopoulos L, et al. Incidence of and Risk Factors for Arthrogenic Muscle Inhibition in Acute Anterior Cruciate Ligament Injuries: A Cross-Sectional Study and Analysis of Associated Factors From the SANTI Study Group. Am J Sports Med 2024; 52:60.
203. Wright RW, Preston E, Fleming BC, et al. A systematic review of anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation: part I: continuous passive motion, early weight bearing, postoperative bracing, and home-based rehabilitation. J Knee Surg 2008; 21:217.
204. Wright RW, Fetzer GB. Bracing after ACL reconstruction: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2007; 455:162.
205. Lowe WR, Warth RJ, Davis EP, Bailey L. Functional Bracing After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review. J Am Acad Orthop Surg 2017; 25:239.
206. Yang XG, Feng JT, He X, et al. The effect of knee bracing on the knee function and stability following anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Orthop Traumatol Surg Res 2019; 105:1107.
207. Czuppon S, Racette BA, Klein SE, Harris-Hayes M. Variables associated with return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review. Br J Sports Med 2014; 48:356.
208. Webster KE, Hewett TE. What is the Evidence for and Validity of Return-to-Sport Testing after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Surgery? A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Med 2019; 49:917.
209. Burgi CR, Peters S, Ardern CL, et al. Which criteria are used to clear patients to return to sport after primary ACL reconstruction? A scoping review. Br J Sports Med 2019; 53:1154.
210. Berg B, Urhausen AP, Øiestad BE, et al. What tests should be used to assess functional performance in youth and young adults following anterior cruciate ligament or meniscal injury? A systematic review of measurement properties for the OPTIKNEE consensus. Br J Sports Med 2022; 56:1454.
211. Dekker TJ, Godin JA, Dale KM, et al. Return to Sport After Pediatric Anterior Cruciate Ligament Reconstruction and Its Effect on Subsequent Anterior Cruciate Ligament Injury. J Bone Joint Surg Am 2017; 99:897.
212. Wiggins AJ, Grandhi RK, Schneider DK, et al. Risk of Secondary Injury in Younger Athletes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med 2016; 44:1861.
213. Piussi R, Simonson R, Zsidai B, et al. Better Safe Than Sorry? A Systematic Review with Meta-analysis on Time to Return to Sport After ACL Reconstruction as a Risk Factor for Second ACL Injury. J Orthop Sports Phys Ther 2024; 54:161.
214. Barber-Westin SD, Noyes FR. Factors used to determine return to unrestricted sports activities after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2011; 27:1697.
215. O'Connor RF, King E, Richter C, et al. No Relationship Between Strength and Power Scores and Anterior Cruciate Ligament Return to Sport After Injury Scale 9 Months After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med 2020; 48:78.
216. Culvenor AG, Crossley KM. Accelerated return to sport after anterior cruciate ligament injury: a risk factor for early knee osteoarthritis? Br J Sports Med 2016; 50:260.
217. Zhao D, Pan JK, Lin FZ, et al. Risk Factors for Revision or Rerupture After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med 2023; 51:3053.
218. Mahapatra P, Horriat S, Anand BS. Anterior cruciate ligament repair – past, present and future. J Exp Orthop 2018; 5:20.
219. Patinharayil G. Future trends in ACL rupture management. J Orthop 2017; 14:A1.