Thăm khám lâm sàng khớp gối

Đau đầu gối và các triệu chứng liên quan đến đầu gối là lý do phổ biến khiến bệnh nhân đến các phòng khám chăm sóc ban đầu và khoa cấp cứu. Việc đánh giá hiệu quả và hiệu suất của bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến đầu gối phụ thuộc vào sự hiểu biết về giải phẫu và chức năng của đầu gối, cũng như việc thực hiện đúng một cuộc khám thực thể tập trung phù hợp.

Bài viết này sẽ xem xét việc khám đầu gối. Một bài đánh giá ngắn về giải phẫu và cơ sinh học của đầu gối cũng được cung cấp. Việc đánh giá bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến đầu gối và các chấn thương, tình trạng đầu gối cụ thể được thảo luận riêng. (Xem “Cách tiếp cận người lớn bị đau đầu gối có khả năng xuất phát từ hệ cơ xương khớp” và “Cách tiếp cận người lớn bị đau đầu gối không xác định”.)

Xương bánh chè là một xương hạt đậu nằm trong gân cơ tứ đầu đùi, khớp với rãnh lồi cầu của xương đùi (hình ảnh 3 và hình 4). Chức năng của nó là tăng lợi thế cơ học của cơ tứ đầu đùi. Đầu xương mác nằm trong bao khớp gối nhưng bình thường không tham gia vào việc chịu trọng lượng. Các đường khớp được hình thành bởi các lồi cầu đùi và mâm chày.

Mỗi lồi cầu đùi khớp với một sụn chêm hình lưỡi liềm làm sâu hố mà các lồi cầu khớp với xương chày (hình 4 và hình 7). Sụn chêm dày nhất ở các rìa ngoài, nơi chúng bám vào vành xương chày, và thon dần trở nên mỏng hơn nhiều ở các cạnh không bám trong nội bộ đầu gối. Sụn chêm bên có hình tròn hơn và có tính di động lớn hơn ở phía trước và phía sau so với sụn chêm trong, vốn bám vào các dây chằng chéo sau xiên và dây chằng bên trong. Sự kém di động tương đối của sụn chêm trong có thể khiến nó dễ bị lực cắt và lực xoay hơn, và nó bị tổn thương thường xuyên hơn sụn chêm bên. Một phần ba ngoại vi của mỗi sụn chêm được nuôi dưỡng trực tiếp bởi các mạch máu, trong khi hai phần ba bên trong được nuôi dưỡng bằng sự khuếch tán từ dịch khớp, làm giảm khả năng tự chữa lành của phần bên trong sau chấn thương. Ngoài vai trò cấu trúc, sụn chêm còn hấp thụ lực nén và đóng vai trò trong việc bôi trơn khớp. (Xem “Tổn thương sụn chêm đầu gối”.)

Dây chằng chéo trước (ACL) bắt nguồn ở mặt sau và trong của lồi cầu đùi bên. Nó chạy xa hơn theo hướng trước và trong đến mặt trước và trong của xương chày giữa các lồi cầu (hình 2). ACL là cấu trúc chính cung cấp sự hạn chế đối với sự trượt trước của xương chày so với xương đùi và đóng vai trò là giới hạn thứ cấp chống lại sự xoay xương chày và lực varus và valgus. ACL chứa hai bó: bó trước và trong bị căng khi gấp và bó sau và ngoài bị căng khi duỗi. (Xem “Tổn thương dây chằng chéo trước”.)

Dây chằng chéo sau (PCL) bắt nguồn ở mặt trước và ngoài của lồi cầu đùi trong (hình 1). Nó chạy xa hơn theo hướng sau và ngoài và bám phía sau gờ liên lồi cầu, phía trong so với ACL. PCL là dây chằng dày và khỏe nhất của đầu gối. PCL cung cấp sự hạn chế chính đối với sự trượt sau, đặc biệt khi đầu gối gấp hơn 30 độ, và đối với sự xoay ngoài, đặc biệt khi đầu gối gấp 90 độ trở lên. PCL tạo ra sự kiểm soát tối đa của xoay ngoài ở góc gấp đầu gối 90 độ, nơi nó bù đắp gần như hoàn toàn cho góc sau ngoài bị tổn thương 1-3.

Dây chằng bên trong (chày) (MCL) có thành phần nông và thành phần sâu (hình 5 và hình 3). MCL nông bắt nguồn hơi gần và sau so với mỏm chày đùi trong. Nó bám ở hai vị trí: gần trên xương chày khoảng 1 cm xa đường khớp (chủ yếu bám vào mô mềm) và xa hơn khoảng 6 cm dưới đường khớp. MCL nông đóng vai trò là bộ ổn định tĩnh chính của đầu gối trong. MCL nông cung cấp sự ổn định chống lại lực valgus hoặc xoay ngoài. MCL sâu là sự dày lên của bao khớp với nguồn gốc cách nguồn gốc của MCL nông trên xương đùi khoảng 1 cm. Nó bám vào sụn chêm trong và trên xương chày trong ngay xa đường khớp. MCL sâu cung cấp sự ổn định valgus thứ cấp khi MCL nông bị tổn thương 4,5. (Xem “Tổn thương dây chằng bên trong (chày) đầu gối”.)

Dây chằng bên ngoài (mác) (LCL) bắt nguồn ở mỏm chày đùi ngoài và bám vào đầu mác xương mác (hình 2 và hình 8). LCL cung cấp sự hạn chế chính đối với lực varus ở đầu gối 3. Cơ nhị đầu đùi tách ra và kéo dài dọc theo mỗi bên của LCL đến điểm bám ở đầu mác. Cơ popliteus bắt nguồn ngay dưới lồi cầu đùi ngoài, đi sâu qua LCL, và nằm cạnh cơ nhị đầu đùi. Nó được tăng cường ở thành phần sau ngoài của khớp bởi dây chằng vòng cung, với các sợi đóng góp từ bao sau và đầu mác. Các sợi từ sụn chêm và PCL đóng góp vào cơ popliteus. Cơ này bám vào phần sau trên của lồi cầu chày trong và hoạt động như một cơ xoay trong của xương chày hoặc cơ xoay ngoài của xương đùi xa. Nó cũng bảo vệ sừng sau của sụn chêm bên trong quá trình gấp bằng cách kéo sừng đó ra sau, và tăng cường PCL trong việc ngăn ngừa sự trượt trước của xương đùi trong quá trình giảm tốc và chạy xuống dốc.

Dải chậu chày (ITB) là một mạc rộng, dày kéo dài từ cơ căng mạc đùi, cơ mông lớn và các cơ khác ở gần và bám vào mạc cơ rộng ngoài ở phía trước (hình 5). ITB cắt qua phần nổi của lồi cầu đùi ngoài để bám vào mấu Gerdy ở phần trước ngoài của xương chày gần, và hòa vào bao chày bên gần đường khớp. (Xem “Hội chứng dải chậu chày”.)

Góc sau ngoài (PLC) hay “phức hợp” sau ngoài bao gồm nhiều cấu trúc. Các cấu trúc chính bao gồm bó chậu chày, dây chằng bên ngoài, gân popliteus, dây chằng popliteofibular, các bó popliteotibial và popliteomeniscal, phần ba giữa của dây chằng bao khớp bên, dây chằng fabellofibular, dây chằng vòng cung, sừng sau của sụn chêm bên, dây chằng vành ngoài, và phần sau ngoài của bao khớp 6. Các cấu trúc này, cùng với dây chằng chéo sau (PCL), ổn định đầu gối chống lại xoay ngoài và trượt sau trong một phạm vi vị trí đầu gối rộng 2,6. Thảo luận chi tiết về giải phẫu và chức năng của từng thành phần của PLC nằm ngoài phạm vi của chủ đề này.

Nếp gấp (Plica) là các di tích phôi thai của mô liên quan đến màng hoạt dịch, xuất hiện dưới dạng các lớp mô mỏng, hẹp khi bình thường, nhưng trở nên dày và xơ hóa khi bất thường. Trong số nhiều nếp gấp có thể phát triển, nếp gấp trong thường là triệu chứng nhất. Nó xuất phát từ thành trong của khớp gối, đi xuống quanh mỏm chày đùi trong, và bám vào màng hoạt dịch bao quanh bọng mỡ dưới bánh chè. (Xem “Hội chứng nếp gấp đầu gối”.)

Dây chằng trước ngoài (ALL) đã được xác định là một cấu trúc riêng biệt bắt nguồn ở mỏm chày đùi ngoài, ngay phía trước LCL, và bám vào mặt trước ngoài của xương chày gần, ở giữa mấu Gerdy và đầu mác (hình 8) 7,8. Một số giả thuyết cho rằng ALL có thể đóng vai trò trong việc kiểm soát xoay trong xương chày, và do đó ảnh hưởng đến hiện tượng trượt trục. Tuy nhiên, các nghiên cứu đánh giá chức năng của ALL chủ yếu là cơ sinh học và giải phẫu; các nghiên cứu liên quan đến tầm quan trọng lâm sàng của ALL, bao gồm cả nhu cầu phẫu thuật khi bị thương, còn thiếu 9,10.

Dây chằng bánh chè-đùi trong, xuất phát từ bờ trong của bánh chè và bám vào lồi cầu đùi trong, là bộ ổn định quan trọng nhất của bánh chè và là một phần của dây chằng bao quanh trong. Sâu hơn các dây chằng bao quanh là các hốc khớp hoạt dịch trong và ngoài, thông với túi trên bánh chè. Gân bánh chè hình dây đai xuất phát từ cực dưới của bánh chè, chạy xiên để bám vào mấu chày tương đối ngoài.

Biên dưới của khe khoang popliteal được xác định bởi các đầu trong và ngoài của cơ gastrocnemius. Khi khớp gối duỗi, cơ gastrocnemius hoạt động như một cơ gấp lòng bàn chân cổ chân; trong quá trình duỗi khớp gối, cơ gastrocnemius giúp ngăn ngừa sự dịch chuyển trước của xương đùi trên xương chày.

U g khoeo (hay u Baker) là loại u g hoạt dịch phổ biến nhất trong cơ thể. Chúng phát sinh từ bao hoạt dịch nằm giữa đầu trong của cơ bụng chân và gân bán mạc, và thường nằm phía sau phần trên của lồi cầu đùi trong trong hố khoeo trong, nhưng có thể mở rộng theo hướng trong, ngoài hoặc trên, và có thể là nông hoặc sâu. Mặc dù thường có mặt ở đầu gối không triệu chứng, u g khoeo thường liên quan đến rối loạn bên trong của đầu gối.

Đầu gối trước có bốn bao hoạt dịch phổ biến. Bao hoạt dịch trên xương bánh chè nằm gần bao khớp gối giữa gân cơ thẳng đùi và xương đùi. Nó thông với khớp gối ở hầu hết người lớn. Bao hoạt dịch trước xương bánh chè nằm ngay phía trước xương bánh chè. Bao hoạt dịch dưới xương bánh chè nông nằm phía trên mấu chày và gân bánh chè xa, trong khi bao hoạt dịch dưới xương bánh chè sâu nằm sâu giữa phần xa của gân bánh chè và xương chày trước. Bao hoạt dịch nông có thể bị viêm do sử dụng quá mức hoặc chấn thương, chẳng hạn như khi quỳ gối kéo dài, trong khi sưng bao hoạt dịch dưới xương bánh chè sâu là do sử dụng quá mức cơ chế duỗi gối, như có thể xảy ra khi nhảy hoặc chạy lặp đi lặp lại.

Ba bao hoạt dịch thường được tìm thấy ở mặt trong của đầu gối. Bao hoạt dịch bướm nằm giữa điểm bám xương chày của dây chằng MCL và gân xa hợp nhất của các cơ cơ thắt lưng, cơ nhị đầu và cơ bán gân. Viêm bao hoạt dịch cấp tính có thể phát triển do sử dụng quá mức, như có thể xảy ra khi chạy đường dài, trong khi sưng mạn tính có thể xảy ra với béo phì hoặc bệnh khớp thoái hóa.

Dây chằng bên bán mạc-chày nằm phía sau và phía trên bao hoạt dịch bướm 11. Nó tạo thành hình chữ “U” quanh cơ bán mạc với phần nông nằm giữa gân và dây chằng MCL và phần sâu nằm giữa gân và lồi cầu chày trong. Một khoang bao hoạt dịch nằm ngay bên dưới dây chằng này và hiếm khi sưng và gây triệu chứng. Đau khu trú tại đường khớp trong phía sau do viêm bao hoạt dịch này có thể mô phỏng chấn thương sụn chêm hoặc chấn thương bên trong khác.

Bao hoạt dịch MCL có mặt ở phần lớn người lớn và nằm giữa các phần nông và sâu của dây chằng MCL. Viêm bao hoạt dịch MCL cũng có thể mô phỏng các triệu chứng của rách sụn chêm.

Không có bao hoạt dịch thật hoặc nguyên phát nào ở đầu gối bên, nhưng ma sát mạn tính giữa dải chậu chày và lồi cầu đùi ngoài có thể gây ra sự hình thành một bao hoạt dịch thứ cấp, hay bao hoạt dịch ngoài.

Thần kinh mác là nhánh bên của thần kinh tọa (hình 9). Sau khi tách ra khỏi thần kinh tọa, thần kinh mác chạy qua ranh giới trong của cơ nhị đầu đùi và đầu ngoài của cơ bụng chân, sau đó di chuyển theo chiều bên xung quanh cơ nhị đầu đùi, đi qua khe giữa cơ mác dài và đầu xương mác (ống mác), và phân ba khi thoát ra khỏi ống và trở thành thần kinh mác sâu, thần kinh mác nông và thần kinh mác hồi quy. Với đường đi nông và ở một số chỗ bị giới hạn bởi các không gian hẹp, thần kinh mác dễ bị chấn thương hoặc chấn thương do chèn ép 12. (Xem “Tổng quan về các hội chứng thần kinh ngoại biên chi dưới”, phần về ‘Chèn ép tại cổ xương mác’.)

Mặc dù thường được coi là một bản lề đơn giản giữa xương đùi và xương chày, chuyển động thực tế của khớp gối phức tạp hơn nhiều. Đường viền của lồi cầu đùi và lồi cầu xương đùi bên là hình elip (oval), chứ không phải hình tròn (circular). Do độ nghiêng của lồi cầu này, tâm quay của khớp gối thay đổi khi khớp gối gập và duỗi. Trục mà khớp gối quay di chuyển theo hình chữ J, bám theo đường viền của các lồi cầu từ phía trước khi duỗi, đến vị trí phía sau khi khớp gối gập hoàn toàn. Ngoài ra, xương đùi trượt về phía trước trên xương chày trong quá trình duỗi và trượt về phía sau trên xương chày trong quá trình gập. Do đó, khi khớp gối gập hoàn toàn, các phần sau của lồi cầu đùi nằm sát các phần sau của mâm chày, trong khi điều ngược lại đúng trong quá trình duỗi. Tỷ lệ giữa chuyển động quay và trượt thay đổi đôi chút giữa các cá nhân và thay đổi trong quá trình gập và duỗi khớp gối. Nhìn chung, hai khía cạnh chuyển động của khớp gối này tương tự như chuyển động của một chiếc ghế bập bênh khi cả hai thanh đỡ dài, cong của nó vừa quay vừa trượt trên sàn nhà.

Kiến thức cơ bản về cơ sinh học gập-duỗi này giúp chúng ta hiểu được một số kiểu chấn thương khớp gối. Ví dụ, tình trạng duỗi quá mức của khớp gối khi bàn chân được cố định (tức là chuỗi kín) gây ra chấn thương nén khớp sụn và xương ở bề mặt khớp của xương đùi và xương chày. Nếu khớp gối chỉ là một bản lề đơn giản, kiểu chấn thương do duỗi quá mức được dự đoán sẽ liên quan đến kẹp mô mềm ở phía trước và rách các mô hỗ trợ ở phía sau. Tuy nhiên, do chuyển động đa tâm và trượt trước-sau của khớp gối, việc duỗi quá mức thực tế làm tăng tải trọng, lực nén qua các bề mặt khớp phía trước, điều này giải thích kiểu chấn thương quan sát được.

Ngoài chuyển động đa tâm và trượt trước-sau trong mặt phẳng đứng dọc (sagittal plane), chuyển động khớp gối còn liên quan đến sự quay trong mặt phẳng ngang (transverse plane). Cả các cấu trúc ổn định tĩnh và động đều đóng góp vào sự quay này. Khi duỗi chủ động hoàn toàn, lồi cầu đùi bên nhỏ hơn và cong hơn đạt đến trạng thái duỗi cuối sớm hơn lồi cầu đùi trong, và sự duỗi bên hơn nữa được kiểm soát bởi lồi cầu bên và bởi sự căng của dây chằng chéo trước (ACL). Lồi cầu đùi trong ít cong hơn cho phép tiếp tục duỗi cũng như một số trượt chày sau trước khi sự duỗi trong được kiểm soát bởi lồi cầu và được tăng cường bởi sự căng của dây chằng chéo sau. Sự tăng chuyển động của khoang trong trong quá trình duỗi này khiến xương đùi quay vào trong trên xương chày, làm căng các dây chằng bên khi khớp gối “vặn vào” trạng thái duỗi cuối.

Trong khi việc khớp gối khóa lại ở trạng thái duỗi và quay trong xảy ra tự nhiên với sự duỗi cơ tứ đầu và tác động của các cấu trúc ổn định tĩnh, việc gập khớp gối đòi hỏi một sự mở khóa chủ động (quay ngoài) của xương đùi trước khi việc gập có thể bắt đầu. Sự quay ngoài hoặc “mở khóa” này được thực hiện bởi cơ kheo (popliteal muscle), và giải phóng sức căng trong các dây chằng bên để cho phép sự quay và trượt xương chày-xương đùi trơn tru dưới ảnh hưởng của gân kheo (hamstrings), vốn đóng vai trò là cơ gập khớp gối chính.

Kiến thức về sự quay của khớp gối cũng giúp chúng ta hiểu được một số cơ chế chấn thương khớp gối nhất định. Như đã mô tả ở trên, ACL cung cấp một sự hạn chế quan trọng đối với sự duỗi cuối của khớp gối ở khoang bên, cũng như hạn chế sự quay trong của xương chày trong quá trình duỗi. Nếu ACL bị rách, những giới hạn này sẽ mất đi và sự kết hợp bình thường giữa duỗi với trượt trước bị gián đoạn, cho phép xương chày quay vào trong. Sự kết hợp giữa duỗi không bị hạn chế và quay trong này cho phép xương chày di chuyển về phía trước và va mạnh vào lồi cầu đùi bên. Cơ chế này giải thích các vết bầm “xương hôn nhau” cổ điển được thấy trên hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) mặt phẳng đứng dọc sau khi rách ACL cấp tính. Những lực quay không kiểm soát này ở khoang bên cũng giải thích tại sao chấn thương đồng thời ở sụn chêm bên lại cực kỳ phổ biến trong chấn thương ACL cấp tính, thay vì “bộ ba không vui” (unhappy triad) được biết đến rộng rãi hơn nhưng ít phổ biến hơn bao gồm chấn thương sụn chêm trong, dây chằng bên trong và ACL. (Xem “Chấn thương dây chằng chéo trước”.)

Các mẹo sau đây có thể hữu ích khi thực hiện khám khớp gối một cách hiệu quả và nhanh chóng:

Giúp bệnh nhân thư giãn hết mức có thể trong quá trình khám. Bệnh nhân thư giãn có nhiều khả năng thể hiện các kiểu vận động tự nhiên và cho phép bác sĩ thực hiện các bài kiểm tra chức năng mà không cần co cứng cơ chủ động. Giảm sự khó chịu của bệnh nhân bằng cách yêu cầu họ dùng thuốc giảm đau thích hợp (thường là thuốc không kê đơn, chẳng hạn như acetaminophen) trước khi khám.

Sử dụng phương pháp tiếp cận có hệ thống để khám khớp gối. Thực hiện các yếu tố cần thiết của việc khám (nhìn, sờ, kiểm tra vận động và sức mạnh) theo cùng một thứ tự và cách thức mỗi lần. Điều này sẽ giúp bạn thành thạo hơn trong việc khám và ngăn bạn bỏ sót bất cứ điều gì. Một số bác sĩ bắt đầu bằng việc bệnh nhân đứng và sau đó tiến hành đánh giá dáng đi, tiếp theo là khám khi ngồi và cuối cùng là khám khi nằm ngửa. Điều này có thể cải thiện quy trình khám. So sánh khớp gối và phần còn lại của chi dưới thường rất quan trọng để thực hiện một cuộc khám chính xác.

Khi quyết định các kỹ thuật khám cần thực hiện, hãy chú ý đến thông tin nhân khẩu học và tiền sử bệnh của bệnh nhân. Tuổi tác, nghề nghiệp, hoạt động thể thao và tiền sử bệnh hiện tại của bệnh nhân xác định, ở mức độ lớn, khả năng mắc các bệnh khớp gối khác nhau.

Hãy nhớ rằng cơn đau khớp gối có thể là cơn đau lan tỏa từ hông, cột sống thắt lưng hoặc chi dưới xa.

Một bài báo với các đoạn video và hình ảnh chi tiết mô tả cách thực hiện khám cơ xương khớp đầu gối, hông, cột sống và vai từ xa bằng phương pháp từ xa được cung cấp trong tài liệu tham khảo sau 13. Các thảo luận khác về đánh giá đầu gối từ xa với các tài liệu bổ sung để hỗ trợ việc khám bệnh có sẵn tại 14,15.

Đại dịch COVID-19 đã dẫn đến sự gia tăng đáng kể trong nghiên cứu và sử dụng từ xa để đánh giá cơ xương khớp và vật lý trị liệu. Nhìn chung, việc đánh giá từ xa các triệu chứng cơ xương khớp đã được chứng minh là khả thi trong môi trường vật lý trị liệu 16. Một nghiên cứu về so sánh đánh giá đầu gối từ xa và đánh giá trực tiếp đã báo cáo sự đồng thuận chẩn đoán chính “hoàn toàn” ở 67% và sự đồng thuận chẩn đoán “tương tự” ở 89% các trường hợp 17. Độ tin cậy nội bộ là 89% (cao), và độ tin cậy giữa các người đánh giá là 67% (vừa phải). Rất ít tài liệu được xuất bản về hiệu quả của đánh giá từ xa cơn đau đầu gối trong môi trường phòng khám chuyên khoa chỉnh hình hoặc y học thể thao.

Để đảm bảo việc kiểm tra đầy đủ, hãy đảm bảo bệnh nhân được che phủ thích hợp nhưng các chi dưới phải được lộ hoàn toàn. So sánh các phát hiện với chi dưới không bị ảnh hưởng để phát hiện sự bất đối xứng. Hãy xem xét các yếu tố sau:

Chúng tôi thích bắt đầu việc sờ nắn khi bệnh nhân ngồi trên bàn khám với đầu gối gập 90 độ. Nếu không thể thực hiện được, bệnh nhân có thể nằm ngửa với một chiếc gối đặt dưới đùi, khiến đầu gối gập khoảng 20 đến 30 độ. Vùng gối sau và hố popliteal có thể được sờ nắn khi bệnh nhân ngồi hoặc đứng, nhưng ở một số bệnh nhân lớn tuổi và những người bị chấn thương hoặc sưng tấy đáng kể, việc để họ nằm sấp thường dễ dàng hơn để cho phép kiểm tra và sờ nắn kỹ lưỡng hơn. Nếu cần thiết, có thể đặt một chiếc gối dưới mắt cá chân của bệnh nhân nằm sấp để duy trì một mức độ gập đầu gối nhất định.

Một kỹ thuật hữu ích khác là sờ dọc theo đường khớp trước (trong và ngoài) trong khi bệnh nhân đứng lặp đi lặp lại việc gập đầu gối khoảng 20 độ và duỗi (kéo dài) nó bằng một chuyển động dần dần. Động tác này có thể giúp bác sĩ phát hiện các tiếng lách tách hoặc điểm đau khu trú, hoặc có thể tái tạo các triệu chứng, có thể liên quan đến chấn thương sụn chêm hoặc nếp gấp dày.

Một cách tiếp cận thay thế để sờ đường khớp bên là yêu cầu bệnh nhân ngồi đặt mắt cá chân của chi bị thương lên đầu gối của chân đối diện. Tư thế này làm rộng đường khớp bên, cho phép sờ dễ dàng hơn một số cấu trúc, đặc biệt là dây chằng bên (LCL). Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân bị đau đầu gối đều có thể đạt được tư thế này.

Vị trí nằm ở phía trong gân bánh chè và dưới mâm chày trong là điểm bám của cơ gân kheo trong (semitendinosus), cơ này nối với gân cơ thắt lưng (sartorius) và cơ mác (gracilis) để tạo thành gân chân ngỗng chung (pes anserine) (cùng với bao hoạt dịch bên dưới), cần được sờ nắn (picture 10). Vùng chân ngỗng cảm thấy hơi sạn và có thể đau nhẹ mà không bị chấn thương. Sờ nắn đầu gối đối diện, không bị ảnh hưởng cho phép bác sĩ lâm sàng phân biệt được tình trạng đau nhẹ bình thường với tình trạng đau bệnh lý.

Các cấu trúc bổ sung cần sờ nắn dọc theo đầu gối bên bao gồm:

Lồi cầu đùi ngoài được sờ nắn để đánh giá tính toàn vẹn của Dải chậu chày (ITB). Hội chứng ITB được đặc trưng bởi cơn đau khu trú, cảm giác ‘bật’ có thể sờ thấy, hoặc cả hai khi dải băng đi qua lồi cầu, trước khi bám vào xương chày gần. Đầu xương mác gần (đầu và cổ) và khớp chày mác gần được sờ nắn để kiểm tra tổn thương dây chằng bên mác, rách khớp chày mác cao, hoặc gãy xương mác.

Ngoài việc đánh giá mạch khoèo, việc sờ nắn hố khoèo được thực hiện để xác định nguyên nhân gây đầy hoặc khó chịu ở khoèo được bệnh nhân mô tả. Cảm giác áp lực hoặc đầy thường liên quan đến tràn dịch khớp, tuy nhiên, các khối u cũng có thể phát triển. Thông thường nhất, các khối u này không có mạch và đại diện cho các g khoèo đơn giản. g khoèo là các khối chứa dịch có nguồn gốc từ bao khớp gối (“g Baker”), bao hoạt dịch của các cơ xung quanh (viêm bao cơ bán mạc hoặc viêm bao cơ bụng chân), hoặc mô hoạt dịch bao quanh nhiều gân và dây thần kinh trong khu vực. (Xem “g khoèo (g Baker)”.)

Chẩn đoán phân biệt của một khối u khoèo cũng bao gồm các miếng mỡ sau lớn, tổn thương mạch máu và gân khoèo bị sưng. Việc sờ nắn khối u có mạch hiếm gặp ở hố sau cho thấy khả năng là phình mạch hoặc phình động mạch khoèo và cần được điều tra khẩn cấp. Gân cơ khoèo (gân khoèo) chỉ sờ thấy khi bị sưng, nhưng cung cấp manh mối chẩn đoán quan trọng về chấn thương cơ khoèo hoặc góc sau-ngoài. Khi sưng, gân khoèo có thể sờ thấy và đau khi nó đi qua đường khớp nông hơn sừng sau của sụn chêm ngoài. Việc sử dụng siêu âm cơ xương khớp ngày càng tăng đã cải thiện đáng kể việc xác định và đặc điểm hóa các khối u khoèo. (Xem “Phình động mạch khoèo”.)

Sờ bao hoạt dịch trước xương bánh chè để kiểm tra tình trạng ấm, đau khu trú và sưng. Bóp các thành giữa các đầu ngón tay để đánh giá tình trạng dày thành bao hoạt dịch (hình 14). Viêm bao hoạt dịch cấp tính được đặc trưng bởi sưng g và mức độ đau, ấm, đỏ khác nhau. Viêm bao hoạt dịch mạn tính được đặc trưng bởi sự dày lên có thể sờ thấy của thành bao hoạt dịch.

Sờ bao hoạt dịch anserine để kiểm tra tình trạng đau khu trú. Hãy chắc chắn sờ toàn bộ mâm chày để bạn có thể phân biệt cơn đau khu trú của viêm bao hoạt dịch anserine với cơn đau liên quan đến dây chằng bên trong (hình 10). Một vùng đau có đường kính khoảng 25 mm tại mức mấu chày nhưng ở phía trong là vị trí cổ điển của viêm bao hoạt dịch anserine. Cơn đau lan từ vùng bao hoạt dịch anserine đến đường khớp có khả năng là do kích ứng hoặc tổn thương dây chằng bên trong.

Để sờ gân và bao hoạt dịch pes anserine, hãy tìm đường khớp trước trong và sau đó di chuyển các ngón tay xuống dưới dọc theo thân trước trong của xương chày khoảng 6 cm (2 inch) (hình 10). Chà các ngón tay qua lại trên vùng này và bạn sẽ cảm thấy gân pes anserine sần sùi bên dưới da. Vùng pes anserine thường hơi đau ngay cả khi không bị thương và do đó việc so sánh với bên không bị ảnh hưởng là quan trọng. Sự khác biệt đáng kể về mức độ đau giữa hai bên bị ảnh hưởng và không bị ảnh hưởng, và việc xác nhận rằng việc sờ chạm tái tạo cơn đau của bệnh nhân cho thấy một khám nghiệm dương tính và gợi ý viêm bao hoạt dịch pes anserine hoặc tổn thương gân.

Sưng bao hoạt dịch dưới xương bánh chè khó sờ hơn nhưng xảy ra bên dưới vị trí gân bánh chè xa bám vào mấu chày. Sự ấm và đau ở vùng này cho thấy sự hiện diện của sưng bao hoạt dịch dưới xương bánh chè; kinh nghiệm siêu âm xác nhận rằng tình trạng này khá phổ biến.

Thứ đôi khi được gọi là “viêm bao hoạt dịch trên xương bánh chè” thường đề cập đến sưng ở phần mở rộng trên của bao khớp gối phía trên xương bánh chè. Việc sờ có thể cho thấy khu vực này bị đau và sưng. Phần mở rộng này nằm dưới điểm bám của gân cơ tứ đầu vào xương bánh chè phía trên. Sưng ở đây có thể là dấu hiệu duy nhất của tràn dịch khớp ở nhiều bệnh nhân.

Mô hình “ấm-ấm-ấm” cho thấy kích ứng đầu gối. Điều này có thể là do chấn thương cấp tính hoặc mạn tính, và khớp có thể sưng hoặc không sưng. Bất kể nguyên nhân là gì, mô hình “ấm-ấm-ấm” là không bình thường. Cần thực hiện các xét nghiệm bổ sung để kiểm tra tràn dịch khớp và rối loạn bên trong (ví dụ: chấn thương sụn chêm, rách dây chằng, hoặc gãy sụn/xương).

Mô hình “ấm-nóng-ấm” gần như luôn chỉ ra nhiễm trùng khớp, thường đi kèm với sưng, đỏ quanh đầu gối và có thể là các dấu hiệu viêm khác. Đầu gối “ấm-nóng-ấm” cần được điều tra khẩn cấp, thường bao gồm chọc hút và phân tích dịch khớp.

Mặc dù cách tiếp cận theo dõi nhiệt độ da quanh đầu gối này chưa được nghiên cứu chính thức, các tác giả và những người khác đã thấy nó hữu ích trong thực hành lâm sàng.

Nghi ngờ dịch khớp nếu đầu gối bị ảnh hưởng bị sưng to hoặc không thể gập hoàn toàn. Ngay cả dịch tiết nhỏ (5 mL) cũng có thể được phát hiện bằng cách thăm khám cẩn thận. Có nhiều cách để phát hiện dịch khớp:

Có thể khó phát hiện dịch khớp chỉ bằng khám thực thể ở những bệnh nhân béo phì hoặc bị phì đại cơ tứ đầu đùi nghiêm trọng (ví dụ: vận động viên cử tạ) hoặc có những thay đổi bệnh lý khớp gối do viêm xương khớp hoặc viêm khớp dạng thấp. Một số nghiên cứu quan sát nhỏ cho thấy siêu âm có thể là một công cụ bổ sung hữu ích cho khám thực thể để phát hiện dịch tiết nhỏ đến vừa 18-20. (Xem “Siêu âm cơ xương khớp đầu gối”.)

Theo truyền thống, chọc hút dịch khớp là xét nghiệm xác định để xác định sự hiện diện của dịch khớp gối. Tuy nhiên, nếu dịch tiết quá nhỏ để nhìn thấy, chọc hút có hướng dẫn bằng sờ chạm khó có khả năng thành công. Trong thực hành lâm sàng hiện đại, tiêu chuẩn vàng để phát hiện dịch khớp gối là siêu âm cơ xương khớp.

Phạm vi vận động được mô tả là “chủ động” (thực hiện bằng sự kiểm soát cơ tự nguyện của bệnh nhân) hoặc “thụ động” (bác sĩ di chuyển khớp trong khi bệnh nhân không thực hiện bất kỳ sự kiểm soát tự nguyện nào). Các nguyên nhân phổ biến gây giảm vận động chủ động nhưng vẫn giữ được vận động thụ động bao gồm tổn thương thần kinh vận động, đau quá mức và rối loạn cấu trúc của đơn vị cơ gân.

Nếu bệnh nhân có phạm vi vận động chủ động đầy đủ, thường không cần đánh giá vận động thụ động (bảng 1). Tuy nhiên, nếu vận động chủ động bị hạn chế, việc đánh giá vận động thụ động là rất cần thiết để đảm bảo rằng bệnh nhân không bị tắc nghẽn cơ học. Những tắc nghẽn này có thể do sụn chêm hoặc dây chằng bị rách hoặc do vật thể lỏng lẻo (ví dụ: mảnh sụn khớp). Đầu gối bị khóa cơ học là một tình trạng cấp cứu phẫu thuật và cần được giới thiệu ngay lập tức để chăm sóc chỉnh hình xác định. Tương tự, mất khả năng duỗi hoặc gấp đầu gối chủ động có thể chỉ ra đứt gân, cần đánh giá chỉnh hình khẩn cấp.

Khoảng cách từ gót chân đến mông cung cấp một ước tính khách quan, dễ thực hiện và có thể tái lập về độ gấp đầu gối (hình 15). Độ gấp đầu gối chủ động được đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân nằm sấp gấp đầu gối tối đa, đưa gót chân gần nếp gấp mông nhất có thể. Độ gấp có thể được đo bằng độ bằng cách sử dụng thước đo góc (goniometer) hoặc bằng khoảng cách tối thiểu giữa gót chân và bề mặt mông gần nhất. Độ gấp bình thường là khoảng 130 độ. Độ linh hoạt của đầu gối có thể giảm do cơ bắp to hoặc do sự căng cứng hoặc co rút của cơ tứ đầu đùi. Các tình trạng nội tại của đầu gối làm suy giảm độ gấp bao gồm tràn dịch khớp gối, g khe popliteal, các thay đổi thoái hóa khớp như gai xương lớn, dây chằng bên bị căng và phẫu thuật đầu gối trước đó.

Độ duỗi đầu gối được đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân ngồi duỗi đầu gối tối đa. Việc duỗi vượt quá chân thẳng, hay vị trí trung tính (0 độ), là bình thường ở một số bệnh nhân, nhưng được gọi là tăng duỗi (hyperextension). Tăng duỗi lên đến 3 đến 5 độ là một phát hiện bình thường. Tăng duỗi vượt quá mức này được gọi là genu recurvatum, một phát hiện bất thường.

Mặc dù chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng, Bài kiểm tra Thomas cung cấp thước đo độ linh hoạt của cơ tứ đầu đùi và cơ gấp hông 21. Để thực hiện bài kiểm tra Thomas, bệnh nhân nằm ngửa, gấp hông và đầu gối của một chân và giữ chân này áp vào ngực, trong khi để chi dưới còn lại thõng ở cuối bàn khám (hình 16). Nếu có co rút gấp hông, đùi của chi bị treo sẽ nghiêng về phía trần nhà thay vì bằng phẳng với bàn hoặc nghiêng xuống dưới. Góc được tạo bởi giao điểm của đùi bị treo và bàn khám thể hiện mức độ co rút gấp. Nếu có tình trạng căng cơ tứ đầu đùi, chân của chi bị treo sẽ nghiêng ra xa bàn khám. Góc được tạo bởi giao điểm của chân bị treo và một đường thẳng vuông góc với mặt đất thể hiện mức độ căng cơ tứ đầu đùi.

Độ linh hoạt của gân kheo thường được đánh giá bằng cách đo góc popliteal (hình 17). Với bệnh nhân nằm ngửa và hông gấp 90 độ, duỗi đầu gối và đo góc giữa chân và một đường thẳng đứng kéo thẳng từ hông qua đầu gối. Góc popliteal bình thường là từ 0 đến 10 độ đối với phụ nữ và từ 20 đến 30 độ đối với nam giới.

Đánh giá mạch máu của bệnh nhân có triệu chứng chính là đau đầu gối thường bao gồm việc sờ các mạch ngoại biên chi dưới, cụ thể là mạch mu bàn chân (dorsalis pedis), mạch chày sau (posterior tibial), và mạch khe khớp gối (popliteal). Các tổn thương mạch máu có thể gây thiếu mạch ở vị trí xa tổn thương. Mặc dù có thể sờ động mạch khe khớp gối trong hố khe khớp gối của đầu gối, nhưng việc sờ mạch mu bàn chân và mạch chày sau dễ dàng và thực tế hơn để đảm bảo rằng không có suy giảm mạch máu nào xảy ra do chấn thương đầu gối. Nếu xác định được các thiếu hụt cho thấy vấn đề mạch máu mới hoặc trở nên tồi tệ hơn, cần phải có các xét nghiệm bổ sung và có thể cần giới thiệu đến chuyên gia mạch máu. (Xem “Khám mạch động mạch” và “Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán BĐM chi dưới’.)

Kiểm tra vận động cho bệnh nhân bị đau đầu gối thường được thực hiện như một phần của đánh giá vận động và sức mạnh, được mô tả bên dưới. (Xem ‘Phạm vi chuyển động và tính linh hoạt của cơ’ ở trên.)

Kiểm tra cơ bản cảm giác chi dưới nên được thực hiện bằng phản hồi khách quan (ví dụ: sắc bén so với cùn). Vì các thiếu hụt thần kinh xuất hiện ở vị trí xa tổn thương, việc kiểm tra các vùng da L4, L5 và S1 thường là đủ để phát hiện bất kỳ sự chèn ép thần kinh nào ở đầu gối (hình 11). Việc kiểm tra cảm giác được mô tả chi tiết ở nơi khác. (Xem “Khám thần kinh chi tiết ở người lớn”.)

Chức năng vận động cơ bản thường được đánh giá như một phần của kiểm tra sức mạnh bằng cách sử dụng sức cản thủ công do người khám cung cấp. Tuy nhiên, phương pháp này gặp vấn đề với các cơ kiểm soát chuyển động đầu gối vì cơ tứ đầu đùi khỏe mạnh mạnh hơn đáng kể so với cánh tay điển hình của người khám và cơ gân kheo thường có thể vượt qua bất kỳ sức cản thủ công nào được cung cấp. Do đó, các bài kiểm tra được mô tả ở đây nên được xem là các bài kiểm tra sàng lọc thô.

Đau gối đủ nghiêm trọng gây rối loạn dáng đi dẫn đến yếu và teo cơ tứ đầu đùi trong vài ngày. Không thể duỗi chân chống lại sức cản nhẹ phù hợp với tình trạng đứt gân, gãy xương bánh chè, viêm khớp nặng, hoặc tràn dịch khớp căng. Yếu cơ tứ đầu đùi tương đối được thấy với tình trạng rách một phần gân, teo cơ tứ đầu đùi và đau dữ dội, và cũng có thể liên quan đến đau khớp bánh chè-đùi hoặc viêm khớp. Tổn thương thần kinh liên quan đến thần kinh đùi hoặc rễ thần kinh thắt lưng từ L2 đến L4 có thể gây ra mức độ yếu cơ tứ đầu đùi khác nhau.

Một sàng lọc nhanh để kiểm tra điểm yếu gân kheo được thực hiện khi bệnh nhân ngồi và đầu gối gập 45 độ. Nắm chặt mắt cá chân hoặc chân của bệnh nhân và cố gắng duỗi đầu gối một cách mạnh mẽ trong khi bệnh nhân chống cự, cố gắng gập đầu gối.

Điểm yếu gân kheo thường kéo dài trong quá trình hồi phục sau khi bị rách hoàn toàn hoặc một phần gân kheo hoặc bản thân cơ, hoặc do bệnh viêm gân đáng kể, trừ khi đã hoàn thành một liệu trình phục hồi chức năng đầy đủ. Ngoài ra, bệnh nhân bị bệnh rễ thần kinh thắt lưng, rối loạn dáng đi đáng kể (ví dụ: do viêm khớp háng), hoặc rối loạn chức năng khớp cùng chậu có thể dẫn đến điểm yếu gân kheo ở bên bị ảnh hưởng.

Để thực hiện bài kiểm tra căng valgus MCL, hãy cố định đầu gối bằng cách đặt một tay dọc theo mặt ngoài của khớp (hình 20). Bằng tay còn lại, giữ mắt cá chân và tác dụng lực valgus lên đầu gối, đồng thời giữ mắt cá chân ở vị trí trung tính.

Bài kiểm tra valgus MCL nên được thực hiện khi đầu gối ở 0 độ và khoảng 30 độ gấp 23. Điều này là do MCL hoạt động như một giới hạn chính, cung cấp hơn 50 phần trăm lực ổn định, ở cả hai góc gấp, nhưng bao khớp sau và dây chằng chéo trước và sau cung cấp các giới hạn thứ cấp đáng kể đối với sự mở valgus khi duỗi gối hoàn toàn. Tuy nhiên, khi đầu gối gấp đến 30 độ, bao khớp và dây chằng chéo không cung cấp sự ổn định thứ cấp nào, khiến MCL trở thành giới hạn duy nhất đối với căng valgus khi đạt 25 độ gấp 3. Do đó, kết quả kiểm tra valgus dương tính ở 0 độ cho thấy chấn thương cả MCL và một (hoặc cả hai) dây chằng chéo, trong khi kết quả dương tính ở 30 độ gấp và âm tính ở 0 độ cho thấy chấn thương MCL cô lập.

Chấn thương MCL được phân loại từ 1 đến 3:

Sự kết hợp giữa tiền sử chấn thương, điểm đau khu trú tại dây chằng bên, và sự mở của đường khớp khi kiểm tra căng so với đầu gối không bị ảnh hưởng cho thấy sự tổn thương dây chằng. Đau mà không có cử động bất thường của khớp phù hợp với bong gân độ một. Đau kèm theo việc khớp mở ra nhưng nhanh chóng trở lại vị trí bình thường phù hợp với bong gân độ hai. Đau và sự lỏng lẻo dai dẳng của khớp phù hợp với bong gân độ ba hoặc rách hoàn toàn. Kết quả dương tính giả có thể xảy ra do mòn sụn khớp mặt trong.

Do được sử dụng rộng rãi, bài kiểm tra căng valgus chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng. Hai nghiên cứu cũ hơn đã báo cáo độ nhạy lần lượt là 86 24 và 96 phần trăm 25, so với các phát hiện phẫu thuật. Tuy nhiên, cả hai nghiên cứu đều không sử dụng kỹ thuật kiểm tra tiêu chuẩn được mô tả ở trên, và trong nghiên cứu sau, nhiều lần kiểm tra được thực hiện dưới gây mê. Mặc dù thiếu tài liệu hỗ trợ, kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi cho thấy bài kiểm tra căng valgus là một trong những bài kiểm tra hữu ích hơn, dễ thành thạo và có thể tái lập lâm sàng đối với đầu gối.

Kiểm tra lực căng varus LCL nên được thực hiện khi đầu gối ở 0 và 30 độ gấp 23. Điều này là do LCL hoạt động như một giới hạn chính, cung cấp hơn 50 phần trăm lực ổn định, ở cả hai góc gấp, nhưng bao sau và dây chằng chéo trước cung cấp các giới hạn thứ cấp đáng kể đối với sự mở varus khi duỗi hoàn toàn. Tuy nhiên, khi đầu gối gấp đến 30 độ, bao và dây chằng chéo bị chùng và không cung cấp sự ổn định thứ cấp, khiến LCL trở thành giới hạn duy nhất đối với lực căng varus sau khi đạt 25 độ gấp 3. Do đó, kiểm tra varus dương tính ở 0 độ cho thấy chấn thương cả dây chằng chéo trước (ACL) và LCL, trong khi kiểm tra dương tính ở 30 độ gấp và kiểm tra âm tính ở 0 độ cho thấy chấn thương LCL cô lập.

Chấn thương LCL được phân loại từ 1 đến 3:

Một số ít nghiên cứu đã đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của các bài kiểm tra lực căng varus và valgus, cũng như độ tin cậy giữa các giám định viên 23. Một nghiên cứu quan sát trên 67 bệnh nhân bị chấn thương MCL được xác nhận bằng nội soi khớp báo cáo rằng 62 trường hợp đã được chẩn đoán bằng bài kiểm tra lực căng valgus, với độ nhạy 93 phần trăm. Một số ít nghiên cứu so sánh việc kiểm tra dây chằng bên bằng cách sử dụng kiểm tra lực căng varus và valgus với hình ảnh chụp cộng hưởng từ (MRI) của dây chằng báo cáo các phát hiện tương ứng ở 65 đến 96 phần trăm trường hợp 23.

Sự kết hợp giữa tiền sử chấn thương, điểm đau khu trú tại dây chằng bên và sự mở của đường khớp khi kiểm tra lực căng so với đầu gối không bị ảnh hưởng cho thấy sự gián đoạn của dây chằng. Đau mà không có cử động bất thường của khớp phù hợp với bong gân độ một. Đau kèm theo việc khớp mở nhưng nhanh chóng trở lại vị trí bình thường phù hợp với bong gân độ hai. Đau và sự lỏng lẻo dai dẳng của khớp phù hợp với bong gân độ ba hoặc rách hoàn toàn.

Trước khi thực hiện bài kiểm tra trượt sau, bác sĩ phải xác định vị trí của xương chày so với xương đùi. Trật khớp sau của xương chày do mất tính toàn vẹn của PCL có thể làm sai lệch kết quả. Nếu đã xảy ra trật khớp, người khám phải nắn chỉnh xương chày trước bằng cách kéo nó về phía trước để vào đúng vị trí. Việc không làm điều này có thể dẫn đến kết quả dương tính giả của bài kiểm tra trượt trước hoặc Lachman, khiến bác sĩ kết luận sai rằng ACL đã bị thương, thay vì PCL 26,27.

Bằng chứng liên quan đến đặc điểm kiểm tra của bài kiểm tra trượt sau và các bài kiểm tra khác về độ ổn định khớp gối sau còn hạn chế, nhưng bài kiểm tra trượt sau thường được coi là thao tác khám thực thể chính xác nhất để xác định tính toàn vẹn của PCL 28-30. Một thử nghiệm ngẫu nhiên mù nhỏ đã phát hiện ra rằng bài kiểm tra có độ nhạy và độ đặc hiệu trong khoảng 90 phần trăm 31.

Các nghiên cứu quan sát chủ yếu cho thấy bài kiểm tra này có độ nhạy từ 54 đến 98 phần trăm và độ đặc hiệu từ 97 đến 100 phần trăm 23,30. Trong một nghiên cứu như vậy, việc co cơ tứ đầu đùi đã dẫn đến dịch chuyển trước của xương chày ở 41 trên 42 đầu gối bị tổn thương PCL đã biết, nhưng không có dịch chuyển trước nào xảy ra ở 50 đối tượng có đầu gối bình thường (n = 25) hoặc tổn thương ACL cô lập (n = 25) 32.

Một số xét nghiệm kích thích được sử dụng để phát hiện các bệnh lý đầu gối cụ thể 36,37. Vai trò của các xét nghiệm này trong việc chẩn đoán các tình trạng đó được thảo luận trong các chủ đề dành riêng cho chúng. Tuy nhiên, như đã thảo luận ngay bên dưới, cần lưu ý đến những hạn chế của các thao tác này.

Nhiều phân tích tổng hợp và đánh giá đã cố gắng đánh giá tính hợp lệ của nhiều xét nghiệm đặc biệt đầu gối thường được sử dụng. Những xét nghiệm được nghiên cứu thường xuyên nhất là các động tác để phát hiện tổn thương dây chằng chéo trước (ACL) và sụn hình trăng lưỡi liềm. Tuy nhiên, ngay cả các đánh giá được thực hiện tốt về các xét nghiệm thường dùng hơn cũng bị giới hạn bởi sự không nhất quán về phương pháp luận và chất lượng khác nhau giữa các nghiên cứu ban đầu. Ví dụ, nhiều nhóm nghiên cứu chỉ bao gồm bệnh nhân bị chấn thương đã biết hoặc chấn thương cấp tính hoặc chấn thương mạn tính, khiến việc biết hiệu suất của xét nghiệm trong một quần thể bệnh nhân rộng hơn trở nên khó khăn. Các hạn chế phổ biến khác bao gồm cỡ mẫu nhỏ, sự khác biệt trong đào tạo hoặc chuyên môn của người khám 40, và việc sử dụng kết quả chụp cộng hưởng từ (MRI) như là “tiêu chuẩn vàng” thay vì nội soi khớp hoặc các phát hiện phẫu thuật 41. Đặc biệt đối với rách sụn hình trăng lưỡi liềm, nơi các nghiên cứu MRI báo cáo tỷ lệ dương tính giả cao, việc sử dụng kết quả MRI là có vấn đề. Với những hạn chế này, độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối kém của hầu hết các xét nghiệm đặc biệt, và tính phổ biến cùng tốn thời gian của các động tác đặc biệt, chúng tôi tin rằng kết quả dương tính từ một xét nghiệm đặc biệt duy nhất không bao giờ nên được sử dụng một cách cô lập để đưa ra chẩn đoán xác định.

1. Bleday RM, Fanelli GC, Giannotti BF, et al. Instrumented measurement of the posterolateral corner. Arthroscopy 1998; 14:489.
2. Gollehon DL, Torzilli PA, Warren RF. The role of the posterolateral and cruciate ligaments in the stability of the human knee. A biomechanical study. J Bone Joint Surg Am 1987; 69:233.
3. Grood ES, Noyes FR, Butler DL, Suntay WJ. Ligamentous and capsular restraints preventing straight medial and lateral laxity in intact human cadaver knees. J Bone Joint Surg Am 1981; 63:1257.
4. Griffith CJ, LaPrade RF, Johansen S, et al. Medial knee injury: Part 1, static function of the individual components of the main medial knee structures. Am J Sports Med 2009; 37:1762.
5. Griffith CJ, Wijdicks CA, LaPrade RF, et al. Force measurements on the posterior oblique ligament and superficial medial collateral ligament proximal and distal divisions to applied loads. Am J Sports Med 2009; 37:140.
6. Covey DC. Injuries of the posterolateral corner of the knee. J Bone Joint Surg Am 2001; 83-A:106.
7. Claes S, Vereecke E, Maes M, et al. Anatomy of the anterolateral ligament of the knee. J Anat 2013; 223:321.
8. Park JG, Han SB, Rhim HC, et al. Anatomy of the anterolateral ligament of the knee joint. World J Clin Cases 2022; 10:7215.
9. Rossi MJ. Editorial Commentary: Anterolateral Ligament Augmentation for the Anterior Cruciate Ligament-Deficient Knee Debate-The Proof Is in the Pudding. Arthroscopy 2019; 35:893.
10. Smith PA, Thomas DM, Pomajzl RJ, et al. A Biomechanical Study of the Role of the Anterolateral Ligament and the Deep Iliotibial Band for Control of a Simulated Pivot Shift With Comparison of Minimally Invasive Extra-articular Anterolateral Tendon Graft Reconstruction Versus Modified Lemaire Reconstruction After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy 2019; 35:1473.
11. Hennigan SP, Schneck CD, Mesgarzadeh M, Clancy M. The semimembranosus-tibial collateral ligament bursa. Anatomical study and magnetic resonance imaging. J Bone Joint Surg Am 1994; 76:1322.
12. Van den Bergh FR, Vanhoenacker FM, De Smet E, et al. Peroneal nerve: Normal anatomy and pathologic findings on routine MRI of the knee. Insights Imaging 2013; 4:287.
13. Laskowski ER, Johnson SE, Shelerud RA, et al. The Telemedicine Musculoskeletal Examination. Mayo Clin Proc 2020; 95:1715.
14. Lamplot JD, Pinnamaneni S, Swensen-Buza S, et al. The Knee Examination for Video Telemedicine Encounters. HSS J 2021; 17:80.
15. Lamplot JD, Pinnamaneni S, Swensen-Buza S, et al. The Virtual Shoulder and Knee Physical Examination. Orthop J Sports Med 2020; 8:2325967120962869.
16. Bucki FM, Clay MB, Tobiczyk H, Green BN. Scoping Review of Telehealth for Musculoskeletal Disorders: Applications for the COVID-19 Pandemic. J Manipulative Physiol Ther 2021; 44:558.
17. Richardson BR, Truter P, Blumke R, Russell TG. Physiotherapy assessment and diagnosis of musculoskeletal disorders of the knee via telerehabilitation. J Telemed Telecare 2017; 23:88.
18. Hauzeur JP, Mathy L, De Maertelaer V. Comparison between clinical evaluation and ultrasonography in detecting hydrarthrosis of the knee. J Rheumatol 1999; 26:2681.
19. Hong BY, Lee JI, Kim HW, et al. Detectable threshold of knee effusion by ultrasonography in osteoarthritis patients. Am J Phys Med Rehabil 2011; 90:112.
20. Kane D, Balint PV, Sturrock RD. Ultrasonography is superior to clinical examination in the detection and localization of knee joint effusion in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2003; 30:966.
21. Ferber R, Kendall KD, McElroy L. Normative and critical criteria for iliotibial band and iliopsoas muscle flexibility. J Athl Train 2010; 45:344.
22. Beutler AI, Cooper LW, Kirkendall DT, Garrett WE Jr. Electromyographic Analysis of Single-Leg, Closed Chain Exercises: Implications for Rehabilitation After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. J Athl Train 2002; 37:13.
23. Malanga GA, Andrus S, Nadler SF, McLean J. Physical examination of the knee: a review of the original test description and scientific validity of common orthopedic tests. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84:592.
24. Harilainen A. Evaluation of knee instability in acute ligamentous injuries. Ann Chir Gynaecol 1987; 76:269.
25. Garvin GJ, Munk PL, Vellet AD. Tears of the medial collateral ligament: magnetic resonance imaging findings and associated injuries. Can Assoc Radiol J 1993; 44:199.
26. McAllister DR, Petrigliano FA. Diagnosis and treatment of posterior cruciate ligament injuries. Curr Sports Med Rep 2007; 6:293.
27. Lopez-Vidriero E, Simon DA, Johnson DH. Initial evaluation of posterior cruciate ligament injuries: history, physical examination, imaging studies, surgical and nonsurgical indications. Sports Med Arthrosc 2010; 18:230.
28. Wind WM Jr, Bergfeld JA, Parker RD. Evaluation and treatment of posterior cruciate ligament injuries: revisited. Am J Sports Med 2004; 32:1765.
29. Solomon DH, Simel DL, Bates DW, et al. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA 2001; 286:1610.
30. Kopkow C, Freiberg A, Kirschner S, et al. Physical examination tests for the diagnosis of posterior cruciate ligament rupture: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther 2013; 43:804.
31. Rubinstein RA Jr, Shelbourne KD, McCarroll JR, et al. The accuracy of the clinical examination in the setting of posterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med 1994; 22:550.
32. Daniel DM, Stone ML, Barnett P, Sachs R. Use of the quadriceps active test to diagnose posterior cruciate-ligament disruption and measure posterior laxity of the knee. J Bone Joint Surg Am 1988; 70:386.
33. Strauss EJ, Ishak C, Inzerillo C, et al. Effect of tibial positioning on the diagnosis of posterolateral rotatory instability in the posterior cruciate ligament-deficient knee. Br J Sports Med 2007; 41:481.
34. Jung YB, Lee YS, Jung HJ, Nam CH. Evaluation of posterolateral rotatory knee instability using the dial test according to tibial positioning. Arthroscopy 2009; 25:257.
35. Alam M, Bull AM, Thomas Rd, Amis AA. Measurement of rotational laxity of the knee: in vitro comparison of accuracy between the tibia, overlying skin, and foot. Am J Sports Med 2011; 39:2575.
36. Hoppenfield S. Physical examination of the knee. In: Physical Examination of the Spine and Extremities, Prentice Hall, Upper Saddle River 1976.
37. Smith BW, Green GA. Acute knee injuries: Part I. History and physical examination. Am Fam Physician 1995; 51:615.
38. Oberlander MA, Shalvoy RM, Hughston JC. The accuracy of the clinical knee examination documented by arthroscopy. A prospective study. Am J Sports Med 1993; 21:773.
39. Brown JS, Frobell RB, Isacsson A, et al. Agreement Between Clinical Examination and Magnetic Resonance Imaging in Acute Knee Trauma With Hemarthrosis. Clin J Sport Med 2022; 32:401.
40. Hing W, White S, Reid D, Marshall R. Validity of the McMurray's Test and Modified Versions of the Test: A Systematic Literature Review. J Man Manip Ther 2009; 17:22.
41. Ben-Galim P, Steinberg EL, Amir H, et al. Accuracy of magnetic resonance imaging of the knee and unjustified surgery. Clin Orthop Relat Res 2006; 447:100.