Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán người lớn không mang thai nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (hình 1) được gọi là huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Thuyên tắc phổi và, hiếm khi, thuyên tắc nghịch là các biến chứng của DVT không được điều trị, do đó việc chẩn đoán DVT kịp thời là rất cần thiết.

Phương pháp tiếp cận được mô tả trong chủ đề này áp dụng cho người lớn không mang thai. Việc đánh giá phụ nữ mang thai nghi ngờ DVT và điều trị DVT được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT)” và “Huyết khối tĩnh mạch sâu khi mang thai: Lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán ban đầu’.)

DVT là phổ biến. Nói chung, tỷ lệ mắc bệnh huyết khối tĩnh mạch (VTE), bao gồm DVT và thuyên tắc phổi, xấp xỉ 1 trên 1000 người mỗi năm ở người lớn 1,2.

Khoảng hai phần ba các trường hợp VTE biểu hiện lâm sàng là DVT.

Tỷ lệ mắc DVT khác nhau tùy thuộc vào quần thể được nghiên cứu (ví dụ: nội trú, ngoại trú, phẫu thuật, y tế) và các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn (ví dụ: tránh thai bằng hormone, phẫu thuật, ung thư). Các chi tiết này được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch ở người lớn”.)

Có xu hướng nam giới chiếm ưu thế nhẹ.

Các biến chứng sức khỏe bao gồm:

(Xem “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán của người trưởng thành không mang thai nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính” và “Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tăng huyết áp phổi do huyết khối tắc mạch mạn tính” và “Hội chứng sau huyết khối (sau viêm tĩnh mạch) ở người lớn” và “Bất thường vách liên nhĩ (PFO, ASD và ASA) và nguy cơ nhồi máu não ở người lớn”.)

Các đặc điểm của DVT chi dưới là không đặc hiệu, và một số bệnh nhân không có triệu chứng (bảng 1).

Triệu chứng thường là một bên nhưng có thể là hai bên.

Ở bệnh nhân bị DVT xa cô lập, triệu chứng chỉ giới hạn ở bắp chân, trong khi bệnh nhân bị DVT gần có thể có triệu chứng ở bắp chân hoặc cả chân. Huyết khối tĩnh mạch chậu có thể gây sưng tấy lớn ở phần gần của chân và đau mông. Phlegmasia là một dạng DVT gần lớn không phổ biến có thể đe dọa chi và được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT)”, phần ‘Các nhóm dân số đặc biệt’.)

Các yếu tố nguy cơ có thể có hoặc không có (bảng 2) dẫn đến các thuật ngữ DVT do kích thích (DVT có yếu tố nguy cơ) và DVT không do kích thích (DVT không có yếu tố nguy cơ) (bảng 3). Các yếu tố nguy cơ gây DVT được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch ở người lớn”.)

Trong số này, sự khác biệt về chu vi bắp chân là dấu hiệu hữu ích nhất 7.

Dấu hiệu Homans (đau bắp chân khi gập mu bàn chân thụ động) không đáng tin cậy để xác định DVT.

Tương tự, mức D-dimer không mang tính chẩn đoán nhưng có thể được sử dụng để đánh giá xác suất trước xét nghiệm nhằm xác định các xét nghiệm tiếp theo. (Xem ‘Nghi ngờ DVT lần đầu’ bên dưới và ‘Đo D-dimer’ bên dưới.)

Không có dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu nào có thể phân biệt đáng tin cậy DVT với các chẩn đoán cạnh tranh vì ban đỏ, sưng, đau và đau là phổ biến ở nhiều rối loạn này. Ngoài ra, DVT có thể làm phức tạp các tình trạng như vậy. Do đó, bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu này thường được kiểm tra siêu âm nén (CUS) để loại trừ hoặc chẩn đoán DVT đồng thời.

Các phát hiện gợi ý các rối loạn cụ thể sau:

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi bao gồm những điểm sau (thuật toán 1):

Phương pháp tiếp cận dựa trên PTP của chúng tôi nhìn chung phù hợp với một số hướng dẫn và hiệp hội quốc tế 10-13.

Thay vào đó, một số bác sĩ lâm sàng tiến hành trực tiếp CUS với Doppler với lưu ý rằng CUS có thể không cần thiết đối với nhiều bệnh nhân. CUS chẩn đoán được thảo luận riêng. (Xem ‘Khả năng cao (có thể)’ bên dưới.)

Mặc dù chúng tôi thường thích phân loại bệnh nhân thành ba nhóm nguy cơ (thấp; trung bình; cao [Wells]), việc phân loại bệnh nhân thành hai nhóm (ít khả năng; có khả năng [Wells sửa đổi]) cũng là phù hợp.

Đánh giá chẩn đoán tiếp theo được xác định bởi PTP được gán như được nêu trong các phần dưới đây:

Không nên làm D-dimer nếu dự kiến kết quả dương tính do một tình trạng khác (bảng 6); trong những trường hợp như vậy, nên thực hiện CUS.

Là một lựa chọn thay thế, đặc biệt đối với những người có PTP vừa phải đối với DVT, một số chuyên gia tiến hành trực tiếp CUS mà không cần xét nghiệm D-dimer. Quyết định này bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bao gồm tính khả dụng của CUS và liệu xét nghiệm CUS có đánh giá các chẩn đoán khác hay không (ví dụ: g Baker).

Các nghiên cứu liên tục báo cáo độ nhạy cao và độ đặc hiệu kém đối với D-dimer ở bệnh nhân DVT cấp tính 10,28-34. Mức D-dimer tăng cao ở hầu hết bệnh nhân DVT cấp tính (tức là, nó rất nhạy). Tuy nhiên, nó không đặc hiệu vì mức tăng cao được tìm thấy trong nhiều tình trạng khác (bảng 6) 10,35-46. Sử dụng xét nghiệm D-dimer nhạy cao đã được xác nhận, kết quả âm tính (ví dụ: <500 ng/mL) hữu ích để loại trừ DVT ở những người có PTP thấp hoặc trung bình đối với DVT. Tuy nhiên, xét nghiệm âm tính chỉ thu được ở 30 phần trăm bệnh nhân ngoại trú (thấp hơn ở bệnh nhân nội trú hoặc nếu đã có VTE trước đó). Kết quả dương tính (ví dụ: ≥500 ng/mL) không mang tính chẩn đoán và cho thấy sự cần thiết phải siêu âm Doppler (CUS).

Các dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng mức D-dimer kết hợp với PTP hoặc CUS để loại trừ DVT ở bệnh nhân có nghi ngờ DVT thấp hoặc trung bình bao gồm các tài liệu sau 27,29,33,34,36,39,43,47-63:

Các phương pháp D-dimer điều chỉnh cũng đã được mô tả:

Phương pháp tiếp cận tiếp theo như sau:

Các yếu tố ảnh hưởng đến loại CUS được sử dụng bao gồm:

Dữ liệu hỗ trợ cho CUS tĩnh mạch gần và toàn bộ chân để chẩn đoán DVT bao gồm:

Đôi khi CUS được kết hợp với Doppler tĩnh mạch (thường thấy ở Hoa Kỳ). Việc bổ sung Doppler dòng màu không cải thiện độ nhạy của CUS, nhưng nó có thể cung cấp bằng chứng hỗ trợ về huyết khối và giúp xác định tĩnh mạch bắp chân 98,99. Không nên chỉ sử dụng siêu âm Doppler vì nó kém nhạy và kém đặc hiệu hơn CUS 74.

Chủ đề này không thảo luận về độ chính xác của siêu âm tại điểm chăm sóc, vốn không được khuyến nghị để chẩn đoán trừ khi tình huống khẩn cấp. (Xem “Chỉ định siêu âm tại giường ở bệnh nhân người lớn nguy kịch”, phần ‘Siêu âm mạch máu’.)

Một đợt DVT trước đây là yếu tố nguy cơ đã biết gây tái phát. Bệnh nhân nghi ngờ tái phát có các triệu chứng và dấu hiệu tương tự như lần đầu tiên. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Một lựa chọn thay thế là sử dụng phương pháp tương tự như mô tả cho DVT nghi ngờ lần đầu cũng phù hợp. Các hệ thống tính điểm dự đoán như tiêu chuẩn Wells (bảng 5) (bộ tính 1) hoặc Wells sửa đổi 60,100 đã được sử dụng để giảm số lượng siêu âm không cần thiết ở những người nghi ngờ tái phát cũng như hướng dẫn quản lý khi siêu âm không chẩn đoán được. Bằng chứng cho thấy, tương tự như bệnh nhân nghi ngờ lần đầu, mức D-dimer âm tính (ví dụ: <500 ng/mL) là một xét nghiệm chẩn đoán nhạy và do đó hữu ích trong việc loại trừ tái phát; tuy nhiên, khi so sánh với bệnh nhân nghi ngờ lần đầu, độ đặc hiệu thấp hơn và ít bệnh nhân có D-dimer âm tính 27,100,101. Ví dụ, một nghiên cứu tiền cứu trên 105 bệnh nhân nghi ngờ DVT tái phát báo cáo rằng D-dimer có độ nhạy 97 phần trăm, độ đặc hiệu 30 phần trăm và giá trị dự đoán âm tính 95 phần trăm 100. Tuy nhiên, D-dimer chỉ âm tính ở 17 phần trăm bệnh nhân.

Đối với bệnh nhân nghi ngờ DVT lần đầu hoặc tái phát, chụp venography CT tăng cường độ tương phản (CTV) và chụp venography cộng hưởng từ (MRV) hiếm khi được sử dụng trừ khi có sự không chắc chắn sau khi thực hiện siêu âm nén (CUS). Các xét nghiệm chẩn đoán này được coi là ít được xác nhận hơn, có các biến chứng liên quan đến bức xạ (ví dụ: CTV) và phơi nhiễm chất tương phản, và tốn kém hơn. Tuy nhiên, chúng có thể xác định các tổn thương gây tắc nghẽn hoặc các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng của bệnh nhân.

Mặc dù từng được sử dụng rộng rãi trong quá khứ, chụp venography tăng cường độ tương phản lên (ascending contrast venography), vốn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán DVT, và đo thể tích mạch điện trở (impedance plethysmography) hiện nay về cơ bản đã lỗi thời.

Các khía cạnh kỹ thuật và giá trị chẩn đoán của các phương thức này được thảo luận dưới đây:

Tình trạng không bị nén của tĩnh mạch được chụp trên siêu âm nén (CUS) chẩn đoán DVT lần đầu với độ chắc chắn cao (tức là, xác suất sau xét nghiệm >85 phần trăm).

CUS toàn bộ chân âm tính cũng loại trừ DVT một cách đáng tin cậy; chưa đến 3 phần trăm bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch ba tháng sau CUS âm tính mặc dù có xác suất trước xét nghiệm cao.

Một khiếm khuyết đổ đầy trên chụp ven đồ CT tăng cường độ tương phản hoặc chụp ven đồ cộng hưởng từ không tương phản hoặc dòng chảy bất thường trên siêu âm Doppler tĩnh mạch chậu cũng là dấu hiệu chẩn đoán DVT.

Chẩn đoán DVT tái phát phức tạp và đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Bệnh nhân có tiền sử DVT’ ở trên.)

Quyết định cung cấp liệu pháp chống đông máu thử nghiệm trong khi đang thực hiện xét nghiệm chẩn đoán phụ thuộc vào nghi ngờ lâm sàng về DVT và thời gian hoàn thành xét nghiệm chẩn đoán. Chống đông máu thử nghiệm được thảo luận riêng. (Xem “Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Tổng quan điều trị và tiên lượng”, phần về ‘Chống đông máu thử nghiệm hoặc tiêu sợi huyết’.)

Các biểu hiện và chẩn đoán DVT ở các nhóm đặc biệt được thảo luận riêng:

Tái phát – Bệnh nhân có tiền sử DVT có thể được coi là có PTP từ trung bình đến cao đối với DVT.

1. Lutsey PL, Zakai NA. Epidemiology and prevention of venous thromboembolism. Nat Rev Cardiol 2023; 20:248.
2. Delluc A, Tromeur C, Le Ven F, et al. Current incidence of venous thromboembolism and comparison with 1998: a community-based study in Western France. Thromb Haemost 2016; 116:967.
3. Hirsh J, Hull RD, Raskob GE. Clinical features and diagnosis of venous thrombosis. J Am Coll Cardiol 1986; 8:114B.
4. Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet 1995; 345:1326.
5. Kahn SR, Joseph L, Abenhaim L, Leclerc JR. Clinical prediction of deep vein thrombosis in patients with leg symptoms. Thromb Haemost 1999; 81:353.
6. Sandler DA, Martin JF, Duncan JS, et al. Diagnosis of deep-vein thrombosis: comparison of clinical evaluation, ultrasound, plethysmography, and venoscan with X-ray venogram. Lancet 1984; 2:716.
7. Goodacre S, Sutton AJ, Sampson FC. Meta-analysis: The value of clinical assessment in the diagnosis of deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2005; 143:129.
8. Hull R, Hirsh J, Sackett DL, et al. Clinical validity of a negative venogram in patients with clinically suspected venous thrombosis. Circulation 1981; 64:622.
9. Gorman WP, Davis KR, Donnelly R. ABC of arterial and venous disease. Swollen lower limb-1: general assessment and deep vein thrombosis. BMJ 2000; 320:1453.
10. Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e351S.
11. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease:, Wolf SJ, Hahn SA, et al. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Suspected Acute Venous Thromboembolic Disease. Ann Emerg Med 2018; 71:e59.
12. Lim W, Le Gal G, Bates SM, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism. Blood Adv 2018; 2:3226.
13. Neumann I, Izcovich A, Aguilar R, et al. American Society of Hematology, ABHH, ACHO, Grupo CAHT, Grupo CLAHT, SAH, SBHH, SHU, SOCHIHEM, SOMETH, Sociedad Panamena de Hematología, Sociedad Peruana de Hematología, and SVH 2023 guidelines for diagnosis of venous thromboembolism and for its management in special populations in Latin America. Blood Adv 2023; 7:3005.
14. Subramaniam RM, Chou T, Heath R, Allen R. Importance of pretest probability score and D-dimer assay before sonography for lower limb deep venous thrombosis. AJR Am J Roentgenol 2006; 186:206.
15. Subramaniam RM, Snyder B, Heath R, et al. Diagnosis of lower limb deep venous thrombosis in emergency department patients: performance of Hamilton and modified Wells scores. Ann Emerg Med 2006; 48:678.
16. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350:1795.
17. Büller HR, Ten Cate-Hoek AJ, Hoes AW, et al. Safely ruling out deep venous thrombosis in primary care. Ann Intern Med 2009; 150:229.
18. Constans J, Nelzy ML, Salmi LR, et al. Clinical prediction of lower limb deep vein thrombosis in symptomatic hospitalized patients. Thromb Haemost 2001; 86:985.
19. Constans J, Boutinet C, Salmi LR, et al. Comparison of four clinical prediction scores for the diagnosis of lower limb deep venous thrombosis in outpatients. Am J Med 2003; 115:436.
20. Subramaniam RM, Heath R, Cox K, et al. Does an immunochromatographic D-dimer exclude acute lower limb deep venous thrombosis? Emerg Med Australas 2006; 18:457.
21. Oudega R, Moons KG, Hoes AW. Ruling out deep venous thrombosis in primary care. A simple diagnostic algorithm including D-dimer testing. Thromb Haemost 2005; 94:200.
22. van der Velde EF, Toll DB, Ten Cate-Hoek AJ, et al. Comparing the diagnostic performance of 2 clinical decision rules to rule out deep vein thrombosis in primary care patients. Ann Fam Med 2011; 9:31.
23. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate AJ, et al. Optimisation of the diagnostic strategy for suspected deep-vein thrombosis in primary care. Thromb Haemost 2011; 105:154.
24. Sermsathanasawadi N, Suparatchatpun P, Pumpuang T, et al. Comparison of clinical prediction scores for the diagnosis of deep vein thrombosis in unselected population of outpatients and inpatients. Phlebology 2015; 30:469.
25. Oudega R, Hoes AW, Moons KG. The Wells rule does not adequately rule out deep venous thrombosis in primary care patients. Ann Intern Med 2005; 143:100.
26. Silveira PC, Ip IK, Goldhaber SZ, et al. Performance of Wells Score for Deep Vein Thrombosis in the Inpatient Setting. JAMA Intern Med 2015; 175:1112.
27. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003; 349:1227.
28. Tamariz LJ, Eng J, Segal JB, et al. Usefulness of clinical prediction rules for the diagnosis of venous thromboembolism: a systematic review. Am J Med 2004; 117:676.
29. Bounameaux H, de Moerloose P, Perrier A, Reber G. Plasma measurement of D-dimer as diagnostic aid in suspected venous thromboembolism: an overview. Thromb Haemost 1994; 71:1.
30. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Application of a diagnostic clinical model for the management of hospitalized patients with suspected deep-vein thrombosis. Thromb Haemost 1999; 81:493.
31. Aschwanden M, Labs KH, Jeanneret C, et al. The value of rapid D-dimer testing combined with structured clinical evaluation for the diagnosis of deep vein thrombosis. J Vasc Surg 1999; 30:929.
32. Lennox AF, Delis KT, Serunkuma S, et al. Combination of a clinical risk assessment score and rapid whole blood D-dimer testing in the diagnosis of deep vein thrombosis in symptomatic patients. J Vasc Surg 1999; 30:794.
33. Farrell S, Hayes T, Shaw M. A negative SimpliRED D-dimer assay result does not exclude the diagnosis of deep vein thrombosis or pulmonary embolus in emergency department patients. Ann Emerg Med 2000; 35:121.
34. Lee AY, Julian JA, Levine MN, et al. Clinical utility of a rapid whole-blood D-dimer assay in patients with cancer who present with suspected acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1999; 131:417.
35. Douma RA, Tan M, Schutgens RE, et al. Using an age-dependent D-dimer cut-off value increases the number of older patients in whom deep vein thrombosis can be safely excluded. Haematologica 2012; 97:1507.
36. Schutgens RE, Haas FJ, Biesma DH. Reduced efficacy of clinical probability score and D-dimer assay in elderly subjects suspected of having deep vein thrombosis. Br J Haematol 2005; 129:653.
37. Aguilar C, del Villar V. Diagnostic performance of D-dimer is lower in elderly outpatients with suspected deep venous thrombosis. Br J Haematol 2005; 130:803.
38. Goldhaber SZ, Simons GR, Elliott CG, et al. Quantitative plasma D-dimer levels among patients undergoing pulmonary angiography for suspected pulmonary embolism. JAMA 1993; 270:2819.
39. Yankelevitz DF, Gamsu G, Shah A, et al. Optimization of combined CT pulmonary angiography with lower extremity CT venography. AJR Am J Roentgenol 2000; 174:67.
40. Goodacre S, Sampson FC, Sutton AJ, et al. Variation in the diagnostic performance of D-dimer for suspected deep vein thrombosis. QJM 2005; 98:513.
41. Paneesha S, Cheyne E, French K, et al. High D-dimer levels at presentation in patients with venous thromboembolism is a marker of adverse clinical outcomes. Br J Haematol 2006; 135:85.
42. Righini M, Perrier A, De Moerloose P, Bounameaux H. D-Dimer for venous thromboembolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost 2008; 6:1059.
43. Adam SS, Key NS, Greenberg CS. D-dimer antigen: current concepts and future prospects. Blood 2009; 113:2878.
44. Thachil J, Fitzmaurice DA, Toh CH. Appropriate use of D-dimer in hospital patients. Am J Med 2010; 123:17.
45. Lindner G, Funk GC, Pfortmueller CA, et al. D-dimer to rule out pulmonary embolism in renal insufficiency. Am J Med 2014; 127:343.
46. Geersing GJ, Janssen KJ, Oudega R, et al. Excluding venous thromboembolism using point of care D-dimer tests in outpatients: a diagnostic meta-analysis. BMJ 2009; 339:b2990.
47. Frost SD, Brotman DJ, Michota FA. Rational use of D-dimer measurement to exclude acute venous thromboembolic disease. Mayo Clin Proc 2003; 78:1385.
48. Brotman DJ, Segal JB, Jani JT, et al. Limitations of D-dimer testing in unselected inpatients with suspected venous thromboembolism. Am J Med 2003; 114:276.
49. Righini M, Aujesky D, Roy PM, et al. Clinical usefulness of D-dimer depending on clinical probability and cutoff value in outpatients with suspected pulmonary embolism. Arch Intern Med 2004; 164:2483.
50. Keeling DM, Mackie IJ, Moody A, et al. The diagnosis of deep vein thrombosis in symptomatic outpatients and the potential for clinical assessment and D-dimer assays to reduce the need for diagnostic imaging. Br J Haematol 2004; 124:15.
51. Kelly J, Rudd A, Lewis RR, Hunt BJ. Plasma D-dimers in the diagnosis of venous thromboembolism. Arch Intern Med 2002; 162:747.
52. Di Nisio M, Squizzato A, Rutjes AW, et al. Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of venous thromboembolism: a systematic review. J Thromb Haemost 2007; 5:296.
53. Stein PD, Hull RD, Patel KC, et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2004; 140:589.
54. Kearon C, De Wit K, Parpia s, et. al.. Diagnosis of deep vein thrombosis with D-dimer adjusted to clinical probability: prospective diagnostic management study. BMJ 2022; 376:e067378.
55. ten Wolde M, Kraaijenhagen RA, Prins MH, Büller HR. The clinical usefulness of D-dimer testing in cancer patients with suspected deep venous thrombosis. Arch Intern Med 2002; 162:1880.
56. Fancher TL, White RH, Kravitz RL. Combined use of rapid D-dimer testing and estimation of clinical probability in the diagnosis of deep vein thrombosis: systematic review. BMJ 2004; 329:821.
57. Siragusa S, Anastasio R, Porta C, et al. Deferment of objective assessment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism without increased risk of thrombosis: a practical approach based on the pretest clinical model, D-dimer testing, and the use of low-molecular-weight heparins. Arch Intern Med 2004; 164:2477.
58. Wells PS, Owen C, Doucette S, et al. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA 2006; 295:199.
59. Goodacre S, Stevenson M, Wailoo A, et al. How should we diagnose suspected deep-vein thrombosis? QJM 2006; 99:377.
60. Geersing GJ, Zuithoff NP, Kearon C, et al. Exclusion of deep vein thrombosis using the Wells rule in clinically important subgroups: individual patient data meta-analysis. BMJ 2014; 348:g1340.
61. Di Nisio M, Rutjes AW, Büller HR. Combined use of clinical pretest probability and D-dimer test in cancer patients with clinically suspected deep venous thrombosis. J Thromb Haemost 2006; 4:52.
62. Stender MT, Frøkjaer JB, Hagedorn Nielsen TS, et al. Combined use of clinical pre-test probability and D-dimer test in the diagnosis of preoperative deep venous thrombosis in colorectal cancer patients. Thromb Haemost 2008; 99:396.
63. Carrier M, Le Gal G, Bates SM, et al. D-dimer testing is useful to exclude deep vein thrombosis in elderly outpatients. J Thromb Haemost 2008; 6:1072.
64. Bernardi E, Prandoni P, Lensing AW, et al. D-dimer testing as an adjunct to ultrasonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. The Multicentre Italian D-dimer Ultrasound Study Investigators Group. BMJ 1998; 317:1037.
65. Tick LW, Ton E, van Voorthuizen T, et al. Practical diagnostic management of patients with clinically suspected deep vein thrombosis by clinical probability test, compression ultrasonography, and D-dimer test. Am J Med 2002; 113:630.
66. Kearon C, Ginsberg JS, Douketis J, et al. A randomized trial of diagnostic strategies after normal proximal vein ultrasonography for suspected deep venous thrombosis: D-dimer testing compared with repeated ultrasonography. Ann Intern Med 2005; 142:490.
67. Harper PL, Theakston E, Ahmed J, Ockelford P. D-dimer concentration increases with age reducing the clinical value of the D-dimer assay in the elderly. Intern Med J 2007; 37:607.
68. Righini M, Le Gal G, Perrier A, Bounameaux H. The challenge of diagnosing pulmonary embolism in elderly patients: influence of age on commonly used diagnostic tests and strategies. J Am Geriatr Soc 2005; 53:1039.
69. Douma RA, le Gal G, Söhne M, et al. Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. BMJ 2010; 340:c1475.
70. Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, et al. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013; 346:f2492.
71. Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA 2014; 311:1117.
72. Farm M, Siddiqui AJ, Onelöv L, et al. Age-adjusted D-dimer cut-off leads to more efficient diagnosis of venous thromboembolism in the emergency department: a comparison of four assays. J Thromb Haemost 2018; 16:866.
73. Linkins LA, Bates SM, Lang E, et al. Selective D-dimer testing for diagnosis of a first suspected episode of deep venous thrombosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2013; 158:93.
74. Needleman L, Cronan JJ, Lilly MP, et al. Ultrasound for Lower Extremity Deep Venous Thrombosis: Multidisciplinary Recommendations From the Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Circulation 2018; 137:1505.
75. Nguyen KP, Weber J, Samuel R, Moneta GL. Prospective study comparing the rate of deep venous thrombosis of complete and incomplete lower extremity venous duplex ultrasound examinations. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2019; 7:882.
76. Dua A, Desai SS, Nodel A, Heller JA. The impact of body mass index on lower extremity duplex ultrasonography for deep vein thrombosis diagnosis. Ann Vasc Surg 2015; 29:1136.
77. O'Loghlen S, Hall GJ, Zeiadin N, et al. Adventitial Cystic Disease of the Common Femoral Vein-A Rare Mimic of Deep Venous Thrombosis: A Case Report. Ann Intern Med 2016.
78. Habscheid W, Höhmann M, Wilhelm T, Epping J. Real-time ultrasound in the diagnosis of acute deep venous thrombosis of the lower extremity. Angiology 1990; 41:599.
79. Rose SC, Zwiebel WJ, Nelson BD, et al. Symptomatic lower extremity deep venous thrombosis: accuracy, limitations, and role of color duplex flow imaging in diagnosis. Radiology 1990; 175:639.
80. Rose SC, Zwiebel WJ, Murdock LE, et al. Insensitivity of color Doppler flow imaging for detection of acute calf deep venous thrombosis in asymptomatic postoperative patients. J Vasc Interv Radiol 1993; 4:111.
81. Bundens WP, Bergan JJ, Halasz NA, et al. The superficial femoral vein. A potentially lethal misnomer. JAMA 1995; 274:1296.
82. Lensing AW, Prandoni P, Brandjes D, et al. Detection of deep-vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography. N Engl J Med 1989; 320:342.
83. Kassaï B, Boissel JP, Cucherat M, et al. A systematic review of the accuracy of ultrasound in the diagnosis of deep venous thrombosis in asymptomatic patients. Thromb Haemost 2004; 91:655.
84. Cogo A, Lensing AW, Koopman MM, et al. Compression ultrasonography for diagnostic management of patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. BMJ 1998; 316:17.
85. Gibson NS, Schellong SM, Kheir DY, et al. Safety and sensitivity of two ultrasound strategies in patients with clinically suspected deep venous thrombosis: a prospective management study. J Thromb Haemost 2009; 7:2035.
86. Heijboer H, Büller HR, Lensing AW, et al. A comparison of real-time compression ultrasonography with impedance plethysmography for the diagnosis of deep-vein thrombosis in symptomatic outpatients. N Engl J Med 1993; 329:1365.
87. Goodacre S, Sampson F, Thomas S, et al. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of ultrasonography for deep vein thrombosis. BMC Med Imaging 2005; 5:6.
88. Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998; 129:1044.
89. Birdwell BG, Raskob GE, Whitsett TL, et al. The clinical validity of normal compression ultrasonography in outpatients suspected of having deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1998; 128:1.
90. Bernardi E, Camporese G, Büller HR, et al. Serial 2-point ultrasonography plus D-dimer vs whole-leg color-coded Doppler ultrasonography for diagnosing suspected symptomatic deep vein thrombosis: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 300:1653.
91. Elias A, Colombier D, Victor G, et al. Diagnostic performance of complete lower limb venous ultrasound in patients with clinically suspected acute pulmonary embolism. Thromb Haemost 2004; 91:187.
92. Elias A, Mallard L, Elias M, et al. A single complete ultrasound investigation of the venous network for the diagnostic management of patients with a clinically suspected first episode of deep venous thrombosis of the lower limbs. Thromb Haemost 2003; 89:221.
93. Schellong SM, Schwarz T, Halbritter K, et al. Complete compression ultrasonography of the leg veins as a single test for the diagnosis of deep vein thrombosis. Thromb Haemost 2003; 89:228.
94. Stevens SM, Elliott CG, Chan KJ, et al. Withholding anticoagulation after a negative result on duplex ultrasonography for suspected symptomatic deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2004; 140:985.
95. Subramaniam RM, Heath R, Chou T, et al. Deep venous thrombosis: withholding anticoagulation therapy after negative complete lower limb US findings. Radiology 2005; 237:348.
96. Sevestre MA, Labarère J, Casez P, et al. Outcomes for inpatients with normal findings on whole-leg ultrasonography: a prospective study. Am J Med 2010; 123:158.
97. Johnson SA, Stevens SM, Woller SC, et al. Risk of deep vein thrombosis following a single negative whole-leg compression ultrasound: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2010; 303:438.
98. Lensing AW, Doris CI, McGrath FP, et al. A comparison of compression ultrasound with color Doppler ultrasound for the diagnosis of symptomless postoperative deep vein thrombosis. Arch Intern Med 1997; 157:765.
99. Davidson BL, Elliott CG, Lensing AW. Low accuracy of color Doppler ultrasound in the detection of proximal leg vein thrombosis in asymptomatic high-risk patients. The RD Heparin Arthroplasty Group. Ann Intern Med 1992; 117:735.
100. Aguilar C, del Villar V. Combined D-dimer and clinical probability are useful for exclusion of recurrent deep venous thrombosis. Am J Hematol 2007; 82:41.
101. Rathbun SW, Whitsett TL, Raskob GE. Negative D-dimer result to exclude recurrent deep venous thrombosis: a management trial. Ann Intern Med 2004; 141:839.
102. Prandoni P, Cogo A, Bernardi E, et al. A simple ultrasound approach for detection of recurrent proximal-vein thrombosis. Circulation 1993; 88:1730.
103. Heijboer H, Jongbloets LM, Büller HR, et al. Clinical utility of real-time compression ultrasonography for diagnostic management of patients with recurrent venous thrombosis. Acta Radiol 1992; 33:297.
104. Piovella F, Crippa L, Barone M, et al. Normalization rates of compression ultrasonography in patients with a first episode of deep vein thrombosis of the lower limbs: association with recurrence and new thrombosis. Haematologica 2002; 87:515.
105. Linkins LA, Stretton R, Probyn L, Kearon C. Interobserver agreement on ultrasound measurements of residual vein diameter, thrombus echogenicity and Doppler venous flow in patients with previous venous thrombosis. Thromb Res 2006; 117:241.
106. Tan M, Velthuis SI, Westerbeek RE, et al. High percentage of non-diagnostic compression ultrasonography results and the diagnosis of ipsilateral recurrent proximal deep vein thrombosis. J Thromb Haemost 2010; 8:848.
107. Prandoni P, Lensing AW, Bernardi E, et al. The diagnostic value of compression ultrasonography in patients with suspected recurrent deep vein thrombosis. Thromb Haemost 2002; 88:402.
108. Le Gal G, Kovacs MJ, Carrier M, et al. Validation of a diagnostic approach to exclude recurrent venous thromboembolism. J Thromb Haemost 2009; 7:752.
109. Prandoni P, Tormene D, Dalla Valle F, et al. D-dimer as an adjunct to compression ultrasonography in patients with suspected recurrent deep vein thrombosis. J Thromb Haemost 2007; 5:1076.
110. Expert Panel on Vascular Imaging:, Hanley M, Steigner ML, et al. ACR Appropriateness Criteria® Suspected Lower Extremity Deep Vein Thrombosis. J Am Coll Radiol 2018; 15:S413.
111. Tran TT, Kristiansen CH, Thomas O, et al. Indirect CT venography of the lower extremities: impact of scan delay and patient factors on contrast enhancement and examination quality. Eur Radiol 2022; 32:7946.
112. Loud PA, Katz DS, Klippenstein DL, et al. Combined CT venography and pulmonary angiography in suspected thromboembolic disease: diagnostic accuracy for deep venous evaluation. AJR Am J Roentgenol 2000; 174:61.
113. Duwe KM, Shiau M, Budorick NE, et al. Evaluation of the lower extremity veins in patients with suspected pulmonary embolism: a retrospective comparison of helical CT venography and sonography. 2000 ARRS Executive Council Award I. American Roentgen Ray Society. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:1525.
114. Garg K, Kemp JL, Wojcik D, et al. Thromboembolic disease: comparison of combined CT pulmonary angiography and venography with bilateral leg sonography in 70 patients. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:997.
115. Garg K, Mao J. Deep venous thrombosis: spectrum of findings and pitfalls in interpretation on CT venography. AJR Am J Roentgenol 2001; 177:319.
116. Moody AR, Pollock JG, O'Connor AR, Bagnall M. Lower-limb deep venous thrombosis: direct MR imaging of the thrombus. Radiology 1998; 209:349.
117. Carpenter JP, Holland GA, Baum RA, et al. Magnetic resonance venography for the detection of deep venous thrombosis: comparison with contrast venography and duplex Doppler ultrasonography. J Vasc Surg 1993; 18:734.
118. Fraser DG, Moody AR, Morgan PS, et al. Diagnosis of lower-limb deep venous thrombosis: a prospective blinded study of magnetic resonance direct thrombus imaging. Ann Intern Med 2002; 136:89.
119. Fraser DG, Moody AR, Davidson IR, et al. Deep venous thrombosis: diagnosis by using venous enhanced subtracted peak arterial MR venography versus conventional venography. Radiology 2003; 226:812.
120. Montgomery KD, Potter HG, Helfet DL. Magnetic resonance venography to evaluate the deep venous system of the pelvis in patients who have an acetabular fracture. J Bone Joint Surg Am 1995; 77:1639.
121. Westerbeek RE, Van Rooden CJ, Tan M, et al. Magnetic resonance direct thrombus imaging of the evolution of acute deep vein thrombosis of the leg. J Thromb Haemost 2008; 6:1087.
122. van Dam LF, Dronkers CEA, Gautam G, et al. Magnetic resonance imaging for diagnosis of recurrent ipsilateral deep vein thrombosis. Blood 2020; 135:1377.
123. Tan M, Mol GC, van Rooden CJ, et al. Magnetic resonance direct thrombus imaging differentiates acute recurrent ipsilateral deep vein thrombosis from residual thrombosis. Blood 2014; 124:623.
124. Lensing AW, Büller HR, Prandoni P, et al. Contrast venography, the gold standard for the diagnosis of deep-vein thrombosis: improvement in observer agreement. Thromb Haemost 1992; 67:8.
125. Heijboer H, Cogo A, Büller HR, et al. Detection of deep vein thrombosis with impedance plethysmography and real-time compression ultrasonography in hospitalized patients. Arch Intern Med 1992; 152:1901.
126. Kearon C, Julian JA, Newman TE, Ginsberg JS. Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. McMaster Diagnostic Imaging Practice Guidelines Initiative. Ann Intern Med 1998; 128:663.
127. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, et al. Diagnostic efficacy of impedance plethysmography for clinically suspected deep-vein thrombosis. A randomized trial. Ann Intern Med 1985; 102:21.
128. Couson F, Bounameaux C, Didier D, et al. Influence of variability of interpretation of contrast venography for screening of postoperative deep venous thrombosis on the results of a thromboprophylactic study. Thromb Haemost 1993; 70:573.