Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Tổng quan điều trị và tiên lượng

GIỚI THIỆU

Thuyên tắc phổi cấp tính (PE) là một bệnh phổ biến và đôi khi gây tử vong với các biểu hiện lâm sàng khác nhau. Điều quan trọng là phải điều trị kịp thời để tránh tử vong 1-5.

Bài viết này sẽ xem xét việc điều trị, tiên lượng và theo dõi của bệnh nhân bị PE cấp tính. Dịch tễ học, sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán PE, cũng như các thảo luận chi tiết về chống đông máu và tiêu sợi huyết ở bệnh nhân PE được trình bày riêng.

(Xem “Thuyên tắc phổi: Dịch tễ học và sinh bệnh học ở người lớn”.)

(Xem “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán thuyên tắc phổi cấp tính nghi ngờ ở người lớn không mang thai”.)

(Xem “Thuyên tắc phổi cấp tính ở người lớn: Liệu pháp tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nguy cơ trung bình và cao”.)

(Xem “Huyết khối tĩnh mạch: Bắt đầu chống đông máu”.)

●(Các Đường dẫn liên quan: và .)

Phương pháp điều trị trong chủ đề này, nhìn chung, phù hợp với các chiến lược được phác thảo bởi nhiều hội quốc tế 6-10.

HỒI SINH BAN ĐẦU, ĐÁNH GIÁ RỦI RO, CHỐNG ĐÔNG MÁU THỬ NGHIỆM

Đối với bệnh nhân bị PE, chúng tôi cung cấp liệu pháp hỗ trợ (bảng 1) và nhanh chóng đánh giá nguy cơ tử vong do PE.

Các liệu pháp hỗ trợ

Hỗ trợ hô hấp

Cách tiếp cận của chúng tôi như sau:

Oxygen bổ sung – Chúng tôi cung cấp oxy bổ sung để đạt độ bão hòa oxy ngoại vi ≥90 phần trăm bằng hệ thống lưu lượng thấp hoặc cao tùy thuộc vào nhu cầu của bệnh nhân. Quản lý suy hô hấp do giảm oxy máu được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá và quản lý bệnh nhân người lớn nhập viện không thở máy bị giảm oxy máu cấp tính”, phần ‘Oxygen và hỗ trợ hô hấp’.)

Thông khí cơ học – Thông khí cơ học là biện pháp cuối cùng đối với bệnh nhân bị giảm oxy máu nặng hoặc sắp ngừng tim hoặc hô hấp. Điều quan trọng là, thuốc gây mê khi bệnh nhân có suy thất phải (RV) đồng thời có thể gây ra cơn khủng hoảng thất phải dẫn đến tụt huyết áp nặng, sốc và ngừng tim. Do đó, ở nhóm bệnh nhân này, việc tham khảo ý kiến chuyên gia gây mê tim mạch là hợp lý. Vì lý do này, chúng tôi cũng thông báo trước cho đội ECMO nếu cần hỗ trợ. Các nguyên tắc đặt nội khí quản, thông khí cơ học và ECMO được thảo luận riêng. (Xem “Thuốc gây mê cho đặt nội khí quản nhanh ở người lớn trong y học cấp cứu và chăm sóc đặc biệt” và “Nội soi thanh quản và đặt nội khí quản ở người lớn” và “Tổng quan về việc bắt đầu thông khí cơ học xâm lấn ở người lớn trong đơn vị chăm sóc đặc biệt”, phần ‘Chỉ định’ và “Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người lớn trong đơn vị chăm sóc đặc biệt: Tổng quan”.)

Chúng tôi tránh áp lực đỉnh cao vì chúng làm giảm độ giãn của phổi, từ đó giảm hồi lưu tĩnh mạch và làm nặng thêm suy thất phải. Chúng tôi cũng tránh tình trạng tăng CO2 máu (hypercapnia), vì nó gây co mạch, từ đó tăng hậu tải thất phải và làm nặng thêm suy thất phải.

Các dữ liệu hạn chế cho thấy rằng có thể thử nghiệm nitrous oxide hít trong bệnh nhân bị giảm oxy máu kháng trị do PE 11,12. (Xem “Nitrous oxide hít ở người lớn: Sinh học và chỉ định sử dụng” và “Nitrous oxide hít ở người lớn: Sinh học và chỉ định sử dụng”, phần ‘Suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính’.)

Hỗ trợ huyết động học

Việc cung cấp hỗ trợ huyết động phụ thuộc vào tình trạng thể tích của bệnh nhân, huyết áp nền (BP), bằng chứng thiếu tưới máu mô (ví dụ: thay đổi trạng thái tinh thần, giảm lượng nước tiểu), và dịch đã được truyền trước đó trong quá trình đánh giá chẩn đoán.

Dịch truyền tĩnh mạch – Không có thể tích hồi sức hoặc lựa chọn dịch lý tưởng nào. Nói chung, chúng tôi thích các thể tích nhỏ dịch truyền tĩnh mạch, thường là hai đến ba bolus từ 250 đến 500 mL dung dịch muối sinh lý hoặc dung dịch muối đệm. Tuy nhiên, ở bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thất phải, dữ liệu hạn chế trong các nghiên cứu tiền lâm sàng và kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy rằng hồi sức dịch tích cực không có lợi và có thể có hại. Ví dụ, thể tích nhỏ làm tăng chỉ số tim trong PE, trong khi lượng quá mức dẫn đến quá tải tâm thất phải, thiếu máu cục bộ tâm thất phải và suy giảm chức năng tâm thất phải 8,13-16.

Thuốc co mạch – Chúng tôi có ngưỡng thấp để bắt đầu liệu pháp thuốc co mạch khi tưới máu đầy đủ không được phục hồi bằng dịch truyền tĩnh mạch thể tích thấp. Vasopressor tối ưu cho bệnh nhân sốc do PE cấp tính là chưa rõ, nhưng norepinephrine thường được ưu tiên (bảng 2) 14,17-19.

Norepinephrine – Norepinephrine là tác nhân được sử dụng thường xuyên nhất ở nhóm dân số này vì nó hiệu quả và ít có khả năng gây nhịp tim nhanh 14. (Xem “Sử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng lực”.)

Dobutamine – Dobutamine đôi khi được sử dụng để tăng co cơ tim ở bệnh nhân sốc tuần hoàn do PE. Tuy nhiên, nó cũng gây giãn mạch toàn thân, làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp, đặc biệt ở liều thấp 18,19. Để giảm thiểu tác dụng này, chúng ta thường kết hợp norepinephrine và dobutamine, ít nhất là ban đầu; khi liều dobutamine tăng lên, tác dụng co cơ tim do dobutamine gây ra vượt quá tác dụng giãn mạch, có khả năng cho phép giảm dần norepinephrine.

Khác – Các lựa chọn thay thế khác bao gồm dopamine hoặc epinephrine, nhưng nhịp tim nhanh, thứ có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tụt huyết áp, có thể xảy ra với các tác nhân này 17.

Isoproterenol, amrinone và milrinone đã được nghiên cứu trên mô hình động vật, nhưng chưa chứng minh được tính hữu ích đối với hạ huyết áp do thuyên tắc phổi cấp tính 20,21.

Các đặc tính sinh lý và việc sử dụng vasopressor được thảo luận riêng. (Xem “Sử dụng vasopressor và inotrope”.)

ECMO – ECMO Vena-động mạch (V-A) có thể được sử dụng ở bệnh nhân bị PE nguy cơ cao có sốc tâm thất phải (RV) kháng với dịch truyền tĩnh mạch và thuốc vận mạch. Trong những trường hợp như vậy, ECMO V-A có thể được sử dụng như một cầu nối đến điều trị dứt điểm (ví dụ: tiêu sợi huyết hoặc cắt huyết khối phẫu thuật nếu liệu pháp tiêu sợi huyết bị chống chỉ định).

Chi tiết hơn được cung cấp riêng. (Xem “Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người lớn trong đơn vị chăm sóc đặc biệt: Tổng quan” và “Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người lớn: Quản lý oxy hóa màng ngoài cơ thể động-tĩnh mạch (V-A ECMO)”.)

Đánh giá nguy cơ tử vong (thấp, trung bình, cao)

Chúng tôi đánh giá nguy cơ tử vong do PE bằng cách sử dụng bảng sau (bảng 3):

Đánh giá lâm sàng để tính chỉ số mức độ PE (PEЅІ) hoặc sPEЅІ đơn giản hóa (bảng 4). (Xem ‘Mô hình tiên lượng’ ‘Prognostic models’ bên dưới.)

Đánh giá chức năng thất phải bằng hình ảnh (chụp cắt lớp vi tính [CT] và/hoặc siêu âm tim) và các dấu ấn sinh hóa (troponin và peptide natriuretic thần kinh não [BNP], N-terminal pro-BNP). Thông thường nhất, chụp mạch phổi CT chẩn đoán xác định giãn thất phải, điều này có thể gợi ý rối loạn chức năng, nhưng chúng tôi ưu tiên siêu âm tim tại giường hoặc siêu âm tim chính thức để đánh giá chức năng chính xác.

Đánh giá các yếu tố nguy cơ cao bổ sung được liệt kê trong bảng (bảng 5).

Sau đó, chúng tôi phân loại nguy cơ là thấp, trung bình hoặc cao. Hầu hết bệnh nhân bị PE nguy cơ thấp và ít phổ biến hơn là PE nguy cơ trung bình 22,23 trong khi <10 phần trăm có tình trạng huyết động không ổn định hoặc sốc (tức là PE nguy cơ cao). Phân tầng nguy cơ hướng dẫn điều trị và xác định những người có thể cần chuyển đến cơ sở y tế (ví dụ: PE nguy cơ trung bình hoặc cao) để có thể được cung cấp một số liệu pháp không phổ quát (ví dụ: liệu pháp tiêu sợi huyết, liệu pháp qua ống thông, cắt huyết khối). Việc phân tầng nguy cơ này thường yêu cầu tham vấn chuyên gia. (Xem ‘Các nhóm phản ứng PE’ ‘Pulmonary embolism response teams’ bên dưới.)

PE nguy cơ thấp – PE nguy cơ thấp bao gồm những bệnh nhân huyết động ổn định và có kích thước và chức năng thất phải bình thường với các dấu ấn sinh học thất phải bình thường, và điểm PESI I/II (<86) hoặc sPEЅІ bằng không (bảng 4).

PE nguy cơ trung bình (còn gọi là PE “submassive”) – PE nguy cơ trung bình liên quan đến bằng chứng rối loạn chức năng thất phải nhưng không có hạ huyết áp toàn thân (thường được phản ánh bằng điểm PEЅІ từ III đến V [≥86] hoặc điểm sPESΙ ≥1 (bảng 4)). Chúng tôi đồng ý với hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 8 để phân loại nhóm bệnh nhân này thành các nhóm sau:

Nguy cơ trung bình-thấp – Chức năng thất phải bất thường trên hình ảnh hoặc dấu ấn sinh học tăng cao

Nguy cơ trung bình-cao – Chức năng thất phải bất thường và dấu ấn sinh học tăng cao

Các phân loại phụ này giúp xác định những người có nguy cơ tử vong cao nhất trong nhóm trung bình, những người có thể được hưởng lợi từ tiêu sợi huyết. (Xem ‘Các nhóm phản ứng PE’ ‘Pulmonary embolism response teams’ bên dưới và ‘Liệu pháp tiêu sợi huyết’ ‘Thrombolytic therapy’ bên dưới.)

PE nguy cơ cao (còn gọi là PE “massive” hoặc “unstable”) – Bệnh nhân PE nguy cơ cao là một nhóm không đồng nhất, dao động từ những bệnh nhân có hạ huyết áp đến những bệnh nhân bị ngừng tim hoặc sốc tắc nghẽn. Điểm PESI hoặc đo lường dấu ấn sinh học thất phải, mặc dù thường được đo, nhưng thường không cần thiết vì những đặc điểm này thường đại diện cho rối loạn chức năng thất phải đáng kể.

Hạ huyết áp có ý nghĩa lâm sàng được định nghĩa là huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc hạ huyết áp cần hỗ trợ thuốc vận mạch hoặc thuốc tăng co bóp mặc dù tình trạng đổ đầy đủ; hạ huyết áp dai dẳng hoặc giảm huyết áp tâm thu ≥40 mmHg so với mức cơ bản trong khoảng thời gian >15 phút; hạ huyết áp không được giải thích bởi các nguyên nhân khác, chẳng hạn như giảm thể tích máu, nhiễm trùng huyết, rối loạn nhịp tim, hoặc rối loạn chức năng tâm thất trái do thiếu máu cơ tim cấp tính hoặc nhồi máu.

Mặc dù PE huyết động không ổn định thường do PE lớn (tức là massive), nhưng đôi khi nó có thể do PE nhỏ ở những bệnh nhân có bệnh tim phổi tiềm ẩn. Do đó, thuật ngữ “massive” PE không nhất thiết mô tả kích thước của PE mà là ảnh hưởng huyết động của nó.

Quan trọng là, tử vong do PE nguy cơ cao thường xảy ra trong vòng hai giờ đầu tiên, và nguy cơ vẫn ở mức cao cho đến 72 giờ sau khi nhập viện 24,25.

Ngoài ra, bệnh nhân có thể trở nên huyết động ổn định sau khi hồi sức hoặc trở nên không ổn định trong quá trình đánh giá và điều trị sớm, cả hai trường hợp này đều đòi hỏi phải điều chỉnh nhanh chóng các chiến lược điều trị.

Tuy nhiên, việc đánh giá nguy cơ này có những hạn chế bao gồm:

Có thể có bằng chứng rối loạn chức năng thất phải mặc dù sPESI được tính là 0, và những bệnh nhân như vậy có thể được hưởng lợi từ tiêu sợi huyết nếu họ đáp ứng các tiêu chí nguy cơ cao khác (bảng 5).

Một số bệnh nhân lớn tuổi, hoặc những người có bệnh tim tiềm ẩn hoặc đang dùng thuốc chẹn beta, có thể có phản ứng nhịp tim quá thấp với căng thẳng của PE.

Một số bệnh nhân bị PE cấp tính có thể có độ bão hòa oxy >90 phần trăm khi nghỉ ngơi nhưng giảm đáng kể khi gắng sức (ví dụ: ngồi dậy trên giường) hoặc bị hạ huyết áp tư thế. Những đặc điểm này không được tính trong sPEЅІ.

Những hạn chế này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tham vấn chuyên gia. (Xem ‘Các nhóm phản ứng PE’ ‘Pulmonary embolism response teams’ bên dưới.)

Chống đông máu hoặc tiêu sợi huyết theo kinh nghiệm

Trong trường hợp không có chẩn đoán, việc dùng thuốc chống đông máu kinh nghiệm phụ thuộc vào nguy cơ chảy máu, nghi ngờ lâm sàng mắc thuyên tắc phổi (PE) (bộ tính 1), tình trạng huyết động của bệnh nhân, và thời điểm dự kiến thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán 5,26. Một chiến lược được mô tả dưới đây:

Bệnh nhân không có nguy cơ chảy máu cao – Sau đây là một chiến lược hợp lý cho những bệnh nhân không có nguy cơ chảy máu cao:

Nghi ngờ cao về TEP – Đối với bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng cao về TEP (ví dụ: điểm Wells >6), liệu pháp chống đông máu nên được bắt đầu ngay lập tức. Trong những trường hợp như vậy, lợi ích của việc ngăn ngừa tử vong do TEP thêm vượt trội đáng kể so với nguy cơ chảy máu.

Đối với bệnh nhân trong nhóm này không ổn định huyết động (tức là nguy cơ tử vong cao do PE), việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết như một biện pháp cứu mạng cần được cá nhân hóa. Cần thực hiện mọi nỗ lực để có hình ảnh học hỗ trợ chẩn đoán (ví dụ: chụp CT mạch phổi [một số khoa cấp cứu có máy CT tại chỗ], quét tưới máu di động, siêu âm tim tại giường, siêu âm nén chi dưới tại giường). (Xem “Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Liệu pháp tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nguy cơ trung bình và cao”, phần ‘Liệu chẩn đoán có được xác nhận?’ và “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán của người lớn không mang thai nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp”, phần ‘Khả năng thuyên tắc phổi cao’.)

Nghi ngờ vừa phải mắc PE – Đối với bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng vừa phải mắc PE (ví dụ, điểm Wells từ 2 đến 6), liệu pháp chống đông máu có thể được bắt đầu khi đánh giá chẩn đoán dự kiến mất hơn 4 giờ.

Nghi ngờ thấp về TEP – Đối với bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng thấp về TEP (ví dụ: điểm Wells <2), liệu pháp chống đông máu có thể được bắt đầu khi đánh giá chẩn đoán dự kiến mất hơn 24 giờ.

Bệnh nhân có chống chỉ định hoặc nguy cơ chảy máu cao – Đối với bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với liệu pháp chống đông máu (ví dụ: phẫu thuật gần đây, đột quỵ xuất huyết, bóc tách động mạch chủ đang chảy máu, khối u nội sọ hoặc tủy sống), không nên dùng chống đông máu theo kinh nghiệm.

Đối với bệnh nhân không có chống chỉ định và có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ: >13 phần trăm), liệu pháp chống đông máu kinh nghiệm được chỉ định trên cơ sở từng trường hợp dựa trên đánh giá lâm sàng của chúng tôi. Ví dụ, chúng tôi có thể chỉ định liệu pháp chống đông máu kinh nghiệm cho bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao nếu họ có nghi ngờ lâm sàng cao về thuyên tắc phổi (PE) kèm suy hô hấp nặng và dự kiến bị trì hoãn việc đặt lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC).

Trong mọi trường hợp, việc đánh giá chẩn đoán nên được đẩy nhanh, nếu khả thi, để các liệu pháp thay thế (ví dụ: lọc IVC, embolectomy) có thể được bắt đầu kịp thời nếu xác nhận PE.

Thông thường, kinh nguyệt, chảy máu cam và tình trạng ho ra máu nhẹ không phải là chống chỉ định dùng thuốc chống đông máu nhưng cần được theo dõi trong quá trình điều trị bằng thuốc chống đông máu. Bệnh nhân bị thuyên tắc phổi (PE) thường có thể ho ra máu chủ yếu là do nhồi máu phổi, và việc dùng thuốc chống đông máu không nên bị dừng lại hoặc coi là chống chỉ định vì lý do đó.

Tác nhân tối ưu cho việc chống đông máu kinh nghiệm phụ thuộc vào sự hiện diện hay vắng mặt của mất ổn định huyết động, nhu cầu dự kiến về các thủ thuật hoặc tiêu sợi huyết, và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm (bảng 6). Ví dụ, heparin trọng lượng phân tử thấp (LMW) có thể được chọn cho bệnh nhân PE ổn định huyết động, những người không bị suy giảm chức năng thận và cần đảm bảo khởi phát chống đông máu nhanh (tức là, đạt mức điều trị trong bốn giờ). Mặc dù heparin không phân đoạn được nhiều chuyên gia ưa chuộng ở bệnh nhân mất ổn định huyết động khi dự đoán có nhu cầu tiêu sợi huyết hoặc tắc mạch, một số thử nghiệm với các phương pháp điều trị bằng ống thông đã cho phép bệnh nhân dùng heparin LMW nền 27,28. Các chất ức chế thrombin trực tiếp và yếu tố Xa không nên được sử dụng ở bệnh nhân mất ổn định huyết động.

Ở những bệnh nhân không ổn định huyết động với nghi ngờ PE (tức là có nguy cơ tử vong cao do PE), có thể cần được dùng thuốc tiêu sợi huyết theo kinh nghiệm, chi tiết về điều này được thảo luận riêng. (Xem “Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Liệu pháp tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nguy cơ trung bình và cao”, phần ‘Liệu chẩn đoán có được xác nhận không?’.)

Các nhóm phản ứng thuyên tắc phổi

Đối với bệnh nhân bị thuyên tắc phổi (PE) nguy cơ trung bình hoặc cao (bảng 3), chúng tôi áp dụng phương pháp tiếp cận đa ngành để hỗ trợ quản lý hoặc chuyển đến cơ sở y tế để điều trị bằng các liệu pháp cụ thể không có sẵn phổ biến. Các nhóm đa ngành được gọi là “nhóm phản ứng thuyên tắc phổi” (PERTs) và bao gồm các bác sĩ phổi, bác sĩ chăm sóc tích cực, bác sĩ tim mạch, bác sĩ phẫu thuật lồng ngực, bác sĩ X quang can thiệp, bác sĩ phẫu thuật mạch máu, bác sĩ lâm sàng khoa cấp cứu, bác sĩ huyết học và/hoặc dược sĩ 23,29-31.

Hướng dẫn của ESC năm 2019 bao gồm khuyến nghị có điều kiện đối với PERTs dựa trên dữ liệu hạn chế 8. Ví dụ, một phân tích tổng hợp 22 nghiên cứu chủ yếu hồi cứu báo cáo rằng PERT dẫn đến việc sử dụng các liệu pháp tiên tiến hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn, nhưng không mang lại lợi ích sống sót 32.

ĐIỀU TRỊ DỨT TINH

Đối với bệnh nhân được xác nhận PE, chúng tôi sử dụng phương pháp tiếp cận được phân tầng theo nguy cơ tử vong do PE (thuật toán 1 và thuật toán 2). Bất cứ lúc nào, chiến lược có thể cần được điều chỉnh khi có biến chứng của PE hoặc điều trị (ví dụ: thay đổi nguy cơ chảy máu, tình trạng huyết động xấu đi). (Xem bên dưới ‘PE nguy cơ thấp’ và ‘PE nguy cơ cao (không ổn định)’ và ‘PE nguy cơ trung gian’.) (Các đường dẫn liên quan: và .)

PE nguy cơ thấp

PE nguy cơ thấp không liên quan đến rối loạn chức năng tâm thất phải (RV) hoặc hạ huyết áp.

Chống đông máu

Đối với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu không cao, chúng tôi khuyến nghị liệu pháp chống đông máu. Chống đông máu làm giảm nguy cơ tắc mạch xa hơn và tử vong liên quan đến thuyên tắc phổi (PE). Mặc dù dữ liệu còn thiếu sót, nếu không được điều trị, PE có liên quan đến tỷ lệ tử vong chung lên tới 30 phần trăm so với 2 đến 11 phần trăm ở những người được điều trị bằng thuốc chống đông máu 1,4,24,25,33,34. Chi tiết về việc lựa chọn tác nhân (bảng 6) và thời gian được cung cấp riêng. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch: Khởi động chống đông máu” và “Huyết khối tĩnh mạch: Chống đông máu sau quản lý ban đầu”.)

Lựa chọn và thời hạn tác nhân

Lựa chọn và thời hạn tác nhân ban đầu (thường là ba tháng), bao gồm cả các chỉ định chống đông máu vô thời hạn, được cung cấp trong các bài đánh giá chủ đề riêng biệt:

Chống đông máu ban đầu – (Xem “Huyết khối tĩnh mạch: Khởi động chống đông máu” và ‘Chống đông máu ngoại trú’ bên dưới.)

Chống đông máu dài hạn (sau khi xuất viện) – (Xem “Huyết khối tĩnh mạch: Chống đông máu sau quản lý ban đầu”.)

Chống đông máu vô thời hạn – (Xem “Lựa chọn bệnh nhân trưởng thành bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi để chống đông máu vô thời hạn”.)

Bệnh nhân bị PE phân đoạn (subsegmental PE)

Việc sử dụng CT ngày càng tăng đã dẫn đến việc chẩn đoán gia tăng các trường hợp PE ngẫu nhiên (không triệu chứng) và PE phân đoạn (ЅSPE) (hình 1).

Tỷ lệ mắc bệnh – Tỷ lệ thực tế của bệnh nhân bị ЅЅPE là chưa rõ. Một phân tích tổng hợp gồm 14 nghiên cứu báo cáo tỷ lệ mắc bệnh gộp là 4,6 phần trăm 35.

Điều trị – Việc bệnh nhân bị ЅЅPE có nên được điều trị bằng thuốc chống đông máu hay không vẫn còn gây tranh cãi 9,36. Thực hành rất khác nhau. Trong khi một số bác sĩ lâm sàng kê đơn thuốc chống đông máu cho tất cả bệnh nhân bị ЅЅPE, những người khác lại tránh dùng thuốc chống đông máu ở một số ít cá nhân (đặc biệt nếu phát hiện nguyên nhân rõ ràng hơn trên CT gây ra triệu chứng của bệnh nhân) 37.

Cách tiếp cận của chúng tôi đối với liệu pháp chống đông máu ở bệnh nhân bị ЅЅPE như sau:

Hầu hết các bệnh nhân bị ЅSPE nên được điều trị bằng thuốc chống đông máu điều trị 5,9. Thực hành này dựa trên cơ sở sinh học rằng PE không được điều trị có thể dẫn đến biến cố tử vong tiếp theo và dữ liệu hạn chế cho thấy kết quả tương tự khi so sánh ЅSPE với PE gần (xem mục kết quả bên dưới). Liệu pháp chống đông máu đặc biệt quan trọng khi PE không rõ nguyên nhân, có các yếu tố nguy cơ dai dẳng (như ung thư đang hoạt động và nhập viện cấp tính với tình trạng bất động kéo dài), các khiếm khuyết là nhiều, có triệu chứng, và/hoặc bệnh nhân có dự trữ tim phổi hạn chế. (Xem “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Chống đông sau quản lý ban đầu” và “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Khởi động chống đông”.)

Thời gian tối ưu của chống đông máu là chưa rõ, nhưng chúng tôi điều trị ЅSPE tương tự như PE phân đoạn hoặc thùy (tức là tối thiểu ba tháng). Việc chống đông máu sau thời gian đó được thảo luận riêng. (Xem “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Khởi động chống đông” và “Lựa chọn bệnh nhân trưởng thành bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi để chống đông vô thời hạn”, phần ‘PE phân đoạn ngẫu nhiên không có yếu tố nguy cơ xác định’.)

Các chuyên gia cũng đồng ý rằng một nhóm nhỏ bệnh nhân có thể hợp lý chọn không dùng thuốc chống đông máu, với điều kiện nguy cơ tái phát được coi là thấp và bệnh nhân được theo dõi thích hợp. Điều này bao gồm:

Bệnh nhân có một khiếm khuyết nhỏ đơn lẻ (tức là thấy trên một hình ảnh) mà không có bằng chứng về huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới gần (DVT) hoặc bằng chứng huyết khối ở nơi khác (ví dụ: cục máu đông chi trên) 9.

Bệnh nhân nghi ngờ kết quả xét nghiệm dương tính giả.

Bệnh nhân có chức năng tim phổi cơ bản được bảo tồn.

Bệnh nhân có xác suất tiền nghiệm thấp và D-dimer bình thường.

Khi chọn theo dõi lâm sàng, chúng tôi đề xuất xét nghiệm tuần tự bằng siêu âm nén gần hai bên (CUS) ở chi dưới sau hai tuần để tìm bằng chứng huyết khối gần. Chúng tôi cũng có ngưỡng thấp để lặp lại chẩn đoán hình ảnh cho PE nếu triệu chứng vẫn tiếp diễn hoặc tái phát. Chiến lược này dựa trên cơ sở rằng CUS tuần tự đã được báo cáo là an toàn ở bệnh nhân có xét nghiệm không chẩn đoán được PE (ví dụ: chụp cắt lớp pha khí-máu không xác định hoặc xác suất thấp); chi tiết về chiến lược này được mô tả riêng. (Xem “Trình bày lâm sàng và đánh giá chẩn đoán của người trưởng thành không mang thai nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính”, phần ‘Siêu âm chi dưới’.)

Mặc dù có sự ủng hộ đối với chiến lược này, nhiều bác sĩ lâm sàng vẫn chưa áp dụng thực hành này 38.

Kết quả – Mặc dù ý nghĩa lâm sàng của ЅЅPE là chưa rõ, dữ liệu hạn chế cho thấy kết quả tương tự như những người bị huyết khối xa hơn.

Một đánh giá hồi cứu trên 222 bệnh nhân bị PE, trong đó 36 phần trăm bị ЅЅPE, báo cáo rằng các biến cố bất lợi là tương tự giữa bệnh nhân bị ЅЅPE và bệnh nhân bị huyết khối gần hơn 39.

Dữ liệu kết hợp từ hai nghiên cứu tiền cứu trên 748 bệnh nhân bị PE báo cáo rằng những người bị ЅЅPE có tỷ lệ tử vong tương tự so với bệnh nhân bị PE gần (10 so với 7 phần trăm) và tỷ lệ tái phát (4 so với 3 phần trăm) sau ba tháng 40. Tử vong ở bệnh nhân bị ЅЅPE phần lớn được xác định bởi các bệnh đi kèm bao gồm ác tính, tăng tuổi, giới tính nam, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và suy tim.

Tỷ lệ tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) là chưa rõ. Trong khi các nghiên cứu hồi cứu cũ hơn gợi ý tỷ lệ tái phát thấp 40-42, dữ liệu mới hơn cho thấy tỷ lệ tái phát tương tự hoặc cao hơn dự kiến. Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 292 bệnh nhân bị ЅЅPE cô lập và không bị DVT chi dưới và được quản lý mà không dùng thuốc chống đông máu, tỷ lệ tái phát là 3,1 phần trăm ở 90 ngày (tức là cao hơn tỷ lệ dự kiến ở dân số chung khoảng 1 phần trăm trở xuống) 43. Tỷ lệ cao hơn ở những người bị nhiều ЅSPE so với một PE cô lập (5,7 so với 2,1 phần trăm) và ở bệnh nhân lớn tuổi so với những người dưới 65 tuổi (5,5 so với 1,8 phần trăm). Không có trường hợp tử vong nào được báo cáo. Tuy nhiên, nghiên cứu này đã bị dừng sớm vì lợi ích, điều này có thể đã ảnh hưởng đến kết quả. Các nghiên cứu khác báo cáo tỷ lệ tái phát tương tự sau ba tháng khi so sánh ЅЅPE và PE gần (4 so với 3 phần trăm) 40.

Các chi tiết thêm về tiên lượng của PE được cung cấp bên dưới. (Xem ‘Tiên lượng’ bên dưới.)

Điều trị kháng đông ngoại trú

Ở những bệnh nhân chọn lọc có nguy cơ thấp mắc PE (bảng 3), liệu pháp ngoại trú có thể được thực hiện bằng cách tiêm liều kháng đông đầu tiên tại bệnh viện hoặc trung tâm chăm sóc khẩn cấp, và các liều còn lại được dùng tại nhà. Các hướng dẫn, thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp cho thấy kháng đông ngoại trú là an toàn và hiệu quả ở những bệnh nhân PE được lựa chọn cẩn thận với tất cả các đặc điểm sau (bảng 7) 5,44-55:

Nguy cơ tử vong thấp, được xác định là chỉ số mức độ PE (PESI) loại I hoặc II (bảng 4) hoặc điểm sPESI đơn giản là 0 (xem ‘Mô hình tiên lượng’ bên dưới)

Không yêu cầu oxy bổ sung

Không yêu cầu thuốc giảm đau nhóm opioid

Không khó thở (không được các hướng dẫn xác định)

Mạch và huyết áp bình thường (không được các hướng dẫn xác định)

Không có tiền sử chảy máu gần đây hoặc các yếu tố nguy cơ chảy máu

Không có bệnh đồng mắc nghiêm trọng (ví dụ: bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh phổi mạn tính, suy gan hoặc thận, giảm tiểu cầu hoặc ung thư)

Tình trạng tinh thần bình thường với sự hiểu biết tốt về rủi ro và lợi ích, không sợ kim tiêm (nếu chọn heparin trọng lượng phân tử thấp), và sự hỗ trợ tốt tại nhà mà không có rào cản khi xuất viện (ví dụ: không sống một mình, có điện thoại và bác sĩ, có thể quay lại bệnh viện nhanh chóng nếu có suy giảm lâm sàng)

Không có DVT đi kèm (gánh nặng cục máu đông cao ở tĩnh mạch gần chi dưới có thể làm tăng nguy cơ tái phát hoặc tử vong)

Tiếp cận dễ dàng với thuốc kháng đông đường uống trực tiếp

Vì nhiều tiêu chí này mang tính chủ quan, quyết định điều trị ngoại trú liên quan đến phán đoán lâm sàng và sở thích của bệnh nhân.

Việc hỗ trợ liệu pháp ngoại trú hoặc xuất viện sớm sau thời gian nằm viện ngắn được rút ra từ các nghiên cứu quan sát và một số ít nghiên cứu ngẫu nhiên bao gồm các quần thể và phác đồ không đồng nhất 9,48,50,52. Ví dụ:

Một số phân tích tổng hợp báo cáo tỷ lệ tái phát và tử vong tương tự khi so sánh liệu pháp ngoại trú với liệu pháp nội trú 50,52,56,57. Hầu hết các thử nghiệm này đã sử dụng warfarin làm thuốc kháng đông đường uống được lựa chọn. Tuy nhiên, một phân tích năm 2019 về hai thử nghiệm ngẫu nhiên đã báo cáo tỷ lệ tử vong, chảy máu lớn và tái phát trong 30 hoặc 90 ngày tương tự khi bệnh nhân PE cấp tính có nguy cơ thấp được điều trị nội trú hoặc ngoại trú 56. Một trong những nghiên cứu được đưa vào đã sử dụng rivaroxaban làm thuốc kháng đông khi xuất viện được lựa chọn 58.

Trong một phân tích tiền cứu tiếp theo trên 525 bệnh nhân PE được xuất viện sớm và điều trị bằng rivaroxaban, chỉ có ba bệnh nhân (0,6 phần trăm) bị tái phát VTE triệu chứng không tử vong sau ba tháng theo dõi và tỷ lệ chảy máu thấp (1,2 phần trăm) 59.

Việc lựa chọn tác nhân cho liệu pháp kháng đông ngoại trú ở bệnh nhân PE tương tự như đối với DVT. (Xem “Tổng quan về điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT)”, phần ‘Liệu pháp ngoại trú’.)

Mặc dù thực hành kháng đông ngoại trú đang gia tăng, tỷ lệ khác nhau giữa các nghiên cứu (từ 2 đến 38 phần trăm) và một số dữ liệu cho thấy nó có thể chưa được sử dụng hết mức 60-63. Một nghiên cứu cắt ngang về hơn 1,6 triệu lần khám khoa cấp cứu (ED) vì PE ở Hoa Kỳ báo cáo rằng tỷ lệ xuất viện không thay đổi giữa năm 2012 và 2020 (38 so với 33 phần trăm) 62. Trong số các bệnh nhân được coi là nguy cơ thấp (theo điểm PESI (bảng 4)), khoảng một phần ba được xuất viện từ ED. Bệnh nhân tại các bệnh viện giảng dạy và những người có bảo hiểm tư nhân có nhiều khả năng nhận thuốc ức chế factor Xa khi xuất viện hơn (ví dụ: apixaban, rivaroxaban). Tuy nhiên, các yếu tố khác có thể đã ngăn cản bệnh nhân xuất viện khỏi ED, chẳng hạn như khả năng tiếp cận và chi phí thuốc, DVT đồng thời, hỗ trợ xã hội kém, hoặc gánh nặng buồng thất phải. Mặc dù các bệnh đồng mắc có thể đã góp phần vào tỷ lệ xuất viện thấp, tỷ lệ này tương tự giữa những người được điều trị ngoại trú và những người được điều trị nội trú. Việc liệu giáo dục lâm sàng bằng cách sử dụng các nhắc nhở bắt nguồn từ hồ sơ sức khỏe điện tử có thể cải thiện tỷ lệ hay không vẫn chưa rõ ràng nhưng đầy hứa hẹn 61.

Chống chỉ định đặt lọc tĩnh mạch chủ dưới: Lọc tĩnh mạch chủ dưới

Đối với bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc chống đông máu hoặc có nguy cơ chảy máu cao không chấp nhận được, chúng tôi đề xuất đặt lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) kịp thời, ngay cả khi không có bằng chứng về huyết khối chi dưới (huyết khối có thể không được phát hiện trong vùng chậu hoặc tĩnh mạch bắp chân, hoặc cục máu đông có thể nhanh chóng hình thành lại trong tĩnh mạch chân sau khi nút mạch). Phương pháp này dựa trên dữ liệu hạn chế ở bệnh nhân DVT cho thấy lọc IVC có thể ngăn ngừa tái phát PE. Dữ liệu ở bệnh nhân PE còn hạn chế hơn. Một liệu trình chống đông máu thông thường nên được thực hiện khi chống chỉ định được giải quyết và lọc được tháo ra vào một ngày sau. (Xem “Đặt lọc tĩnh mạch chủ và các biến chứng”.)

Tương tự, lọc IVC cũng thích hợp ở những bệnh nhân phát sinh chống chỉ định trong khi đang dùng thuốc chống đông máu; tuy nhiên, việc đặt lọc ở nhóm bệnh nhân này phụ thuộc vào thời gian dự kiến dùng thuốc chống đông máu và nguy cơ tái phát khi ngừng thuốc chống đông máu.

Thỉnh thoảng, chúng tôi chỉ định liệu pháp chống đông máu trên cơ sở cá nhân nếu, ví dụ, bệnh nhân bị suy hô hấp nặng và dự kiến phải trì hoãn việc đặt lọc tĩnh mạch chủ.

Mặc dù dữ liệu lâm sàng còn thiếu, vẫn tồn tại các chỉ định khác mang tính kinh nghiệm cho việc đặt lọc IVC. Một phương pháp tiếp cận đa ngành liên quan đến nhóm phản ứng PE có thể hỗ trợ việc quyết định đặt lọc IVC trong các trường hợp sau:

Tái phát mặc dù đã điều trị bằng thuốc chống đông máu.

Bệnh nhân có khối huyết khối lớn trong động mạch phổi kèm DVT gần.

Bệnh nhân mà một sự kiện huyết khối tắc mạch khác sẽ không dung nạp được (ví dụ: dự trữ tim phổi kém, suy tuần hoàn hoặc hô hấp nặng).

Bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao mà dự kiến phải ngừng thuốc chống đông máu do chảy máu (ví dụ: bệnh nhân có nguy cơ chảy máu trung bình không thể nhận huyết tương đông lạnh tươi hoặc hồng cầu do sở thích tôn giáo, bệnh nhân ác tính di căn rộng có nguy cơ cao cả tái phát và chảy máu).

Nên sử dụng các bộ lọc có thể lấy ra khi chống chỉ định đã được giải quyết, và bệnh nhân vẫn cần được chống đông máu. Một đường truyền tĩnh mạch qua đùi với lọc IVC “tích hợp” có thể được mở khi đặt và tháo ra khi rút đường truyền đã được mô tả 64.

Tuy nhiên, quyết định đặt lọc IVC, hầu hết là loại dưới thận, được điều chỉnh trong các tình huống sau:

Nếu bệnh nhân có bằng chứng huyết khối rộng ở chi trên mà không có huyết khối chi dưới, lọc IVC sẽ không hiệu quả; và lọc tĩnh mạch chủ trên có thể hữu ích.

Nếu huyết khối nằm ở tĩnh mạch thận (được xác định bằng chụp mạch CT ban đầu hoặc trong quá trình đặt lọc IVC), lọc trên thận là thích hợp.

Dữ liệu mô tả kết quả ở bệnh nhân PE có đặt lọc IVC còn hạn chế:

Một thử nghiệm ngẫu nhiên (PREPIC2) đã báo cáo kết quả ở 399 bệnh nhân PE nặng (ví dụ: bệnh nhân lớn tuổi >75 tuổi, ung thư đang hoạt động, dấu hiệu rối loạn chức năng tâm thất phải, suy hô hấp mạn tính) những người nhận hoặc thuốc chống đông máu tiêu chuẩn đơn thuần hoặc thuốc chống đông máu cộng với lọc IVC được lấy ra sau ba tháng 65. Việc bổ sung lọc IVC vào thuốc chống đông máu không làm thay đổi tỷ lệ tái phát PE (1,5 so với 3 phần trăm), tái phát DVT (0,5 phần trăm), hoặc tỷ lệ tử vong (7,5 so với 6 phần trăm). Việc thiếu lợi ích liên quan đến việc đặt lọc IVC vẫn tiếp diễn ở sáu tháng. Tỷ lệ biến chứng của lọc là thấp (<2 phần trăm).

Dữ liệu từ Mẫu Bệnh nhân Nội trú Toàn quốc báo cáo rằng việc đặt lọc IVC ở bệnh nhân PE huyết động ổn định không cải thiện tỷ lệ tử vong tại bệnh viện nhưng có liên quan đến tỷ lệ tử vong tại bệnh viện thấp hơn ở bệnh nhân không ổn định được điều trị bằng liệu pháp tiêu sợi huyết (8 so với 18 phần trăm) cũng như bệnh nhân không ổn định không được điều trị bằng liệu pháp tiêu sợi huyết (33 so với 51 phần trăm) 66,67.

Một phân tích cơ sở dữ liệu khác trên hơn 13.000 bệnh nhân PE được điều trị bằng liệu pháp tiêu sợi huyết hoặc thuốc chống đông máu đã báo cáo giảm tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở những người được điều trị bổ sung bằng lọc IVC so với những người không được đặt lọc (3 so với 5 phần trăm) 68.

Dữ liệu ở bệnh nhân DVT cho thấy lọc IVC có thể ngăn ngừa PE tái phát. Những dữ liệu này được thảo luận trong một bài đánh giá chủ đề riêng. (Xem “Tổng quan về điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT)”, phần ‘Nguy cơ’.)

Việc đặt và các biến chứng của lọc IVC được trình bày riêng. (Xem “Đặt lọc tĩnh mạch chủ và các biến chứng” và “Tổng quan về điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT)”, phần ‘Lọc IVC’.)

Thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi như sau:

Chống đông máu – Hầu hết bệnh nhân PE nguy cơ trung bình được chống đông máu tương tự như bệnh nhân nguy cơ thấp. (Xem ‘Chống đông máu’ ở trên.)

Theo dõi chặt chẽ – Những bệnh nhân này cần được theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu xấu đi, đặc biệt là những bệnh nhân PE nguy cơ trung bình-cao. Điều này bao gồm việc chú ý đến sự thay đổi của oxy hóa, huyết áp và nhịp tim. Ví dụ, sự phát triển của nhịp tim nhanh >120 nhịp mỗi phút và giảm oxy hóa có thể là tiền đề của tụt huyết áp cấp tính, do đó ngưỡng cần phải thấp để chuyển sang can thiệp khác như tiêu sợi huyết.

Đánh giá chuyên môn về liệu pháp tiêu sợi huyết hoặc hút cục máu đông tiềm năng – Cần tham khảo ý kiến chuyên gia để xác định những bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ liệu pháp tiêu sợi huyết hoặc hút cục máu đông, điều này còn gây tranh cãi ở nhóm bệnh nhân này. Bệnh nhân ở mức cao của phổ nguy cơ trung bình có thể được hưởng lợi từ tiêu sợi huyết/hút cục máu đông (“trung bình-cao;” chức năng thất phải bất thường và peptide natriuretic thần kinh não [BNP] hoặc troponin tăng cao) trong khi bệnh nhân ở mức thấp có thể ít có khả năng hưởng lợi hơn (trung bình-thấp; chức năng thất phải bất thường hoặc BNP hoặc troponin tăng cao) (bảng 3). Các yếu tố lâm sàng khác xác định tiên lượng xấu cũng nên được xem xét (bảng 5 và bảng 8). Các chi tiết hơn về việc lựa chọn bệnh nhân và dùng liệu pháp tiêu sợi huyết được thảo luận riêng. (Xem ‘Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Liệu pháp tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nguy cơ trung bình và cao’, phần ‘Tiêu sợi huyết dẫn đường bằng ống thông’.)

PE nguy cơ cao (không ổn định)

Ở bệnh nhân PE không ổn định huyết động hoặc trở nên không ổn định do tái phát mặc dù đã dùng thuốc chống đông, chúng tôi sử dụng phương pháp tiếp cận sau (thuật toán 1 và thuật toán 2):

Liệu pháp tái thông bằng thuốc tiêu sợi huyết toàn thân được chỉ định ở hầu hết bệnh nhân, miễn là không có chống chỉ định nào (bảng 9). (Xem “Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Liệu pháp tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nguy cơ trung bình và cao”, phần ‘Không ổn định huyết động (thuyên tắc phổi nguy cơ cao)’.)

Khi tiêu sợi huyết bị chống chỉ định hoặc nguy cơ chảy máu quá cao, các thủ thuật qua ống thông hoặc phẫu thuật lấy huyết khối là thích hợp 69-72. Các chỉ định bổ sung cho phẫu thuật lấy huyết khối có thể bao gồm tiêu sợi huyết không thành công hoặc huyết khối bị mắc kẹt trong lỗ bầu dục thông, tâm nhĩ phải, hoặc thất phải 73. (Xem ‘Lấy huyết khối’ ở dưới.)

Liệu pháp tái tưới máu

Liệu pháp tiêu sợi huyết

Các chỉ định, chống chỉ định, thuốc, phương pháp dùng và kết quả của liệu pháp tiêu sợi huyết toàn thân và qua catheter được thảo luận riêng. (Xem “Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Liệu pháp tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nguy cơ trung bình và cao”.)

Cắt tắc mạch

Các huyết khối tắc mạch có thể được loại bỏ bằng phẫu thuật hoặc bằng kỹ thuật dẫn qua ống thông. Việc lựa chọn giữa các phương pháp này phụ thuộc vào chuyên môn sẵn có, sự hiện diện hay vắng mặt của chẩn đoán PE đã biết, các bệnh đi kèm tiềm ẩn, và phản ứng dự kiến với các liệu pháp này. Các chi tiết hơn về các kỹ thuật này được cung cấp riêng. (Xem “Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Liệu pháp tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nguy cơ trung bình và cao”, phần về ‘Các liệu pháp dẫn qua ống thông (CDTs)’ và “Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Liệu pháp tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nguy cơ trung bình và cao”, phần về ‘Cắt tắc mạch phẫu thuật’.)

CÁC NHÓM ĐẶC BIỆT

Việc điều trị PE ở các nhóm đặc biệt được thảo luận trong các bài đánh giá chủ đề riêng.

CÁC LIỆU PHÁP BỔ TRỢ

Các biện pháp bổ trợ bao gồm quản lý cơn đau và vận động. Bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới không được đặt thường quy như một biện pháp bổ trợ ở bệnh nhân bị thuyên tắc phổi (PE).

Đau màng phổi

Khi có, đau màng phổi do thuyên tắc phổi (PE) được điều trị tốt nhất bằng các loại thuốc theo lịch, thường là acetaminophen hoặc thuốc chống viêm không steroid và đôi khi là thuốc giảm đau mạnh. Việc lựa chọn giữa các tác nhân này nên được cá nhân hóa.

Vận động

Khi khả thi, nên khuyến khích đi lại sớm ở hầu hết bệnh nhân PE cấp tính, với điều kiện bệnh nhân được chống đông bằng thuốc điều trị. Tuy nhiên, đối với những người có gánh nặng cục máu đông đáng kể, đặc biệt là những người có huyết khối tĩnh mạch sâu lớn liên quan, việc đi lại có thể bị hạn chế trong 12 đến 24 giờ đầu. Dữ liệu hạn chế cho thấy việc phục hồi chức năng là khả thi ở những người bị PE nguy cơ trung bình, nhưng chưa được đánh giá ở bệnh nhân nguy cơ cao 74. (Xem “Tổng quan về điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT)”, phần ‘Vận động’.)

BIẾN CHỨNG

Các biến chứng sớm (<3 tháng)

Chúng tôi coi biến chứng sớm là những biến chứng xảy ra trong vòng ba tháng đầu tiên sau khi chẩn đoán PE. Nguy cơ cao nhất xảy ra trong 7 đến 14 ngày đầu; tử vong và bệnh tật trong giai đoạn này thường do sốc và PE tái phát.

Sốc tắc nghẽn (tức là suy tuần hoàn huyết động) – Sốc là một biến chứng sớm của PE (8 phần trăm bệnh nhân), đặc biệt ở những người bị PE nguy cơ trung bình và cao. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong sớm và khi xuất hiện, nó liên quan đến tỷ lệ tử vong từ 30 đến 50 phần trăm 24,25,75. Nguy cơ vẫn ở mức cao trong 72 giờ trở lên, do đó biện minh cho việc theo dõi chặt chẽ những người có nguy cơ cao nhất. (Xem “Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Liệu pháp tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nguy cơ trung bình và cao” và ‘Cắt huyết khối’ ở trên và ‘Sốc và rối loạn chức năng tâm thất phải’ ở dưới.)

Tái phát – Nguy cơ tái phát lớn nhất trong hai tuần đầu và giảm dần sau đó. Tỷ lệ tích lũy bệnh nhân bị tái phát sớm khi đang điều trị bằng thuốc chống đông là 2 phần trăm sau hai tuần và 6 phần trăm sau ba tháng 76-78. Các yếu tố dự đoán bao gồm ung thư và mức độ chống đông dưới trị liệu, việc quản lý các yếu tố này được thảo luận bên dưới 79,80. (Xem ‘Quản lý tái phát trong điều trị’ bên dưới.)

Viêm màng phổi, viêm phế g và viêm phổi – Trong vòng một đến hai tuần sau chẩn đoán, bệnh nhân có thể xấu đi và phát triển tình trạng oxy hóa kém, suy hô hấp, hạ huyết áp, đau và/hoặc sốt gợi ý tình trạng nhồi máu đang tiến triển và/hoặc viêm phổi chồng lấp.

Mặc dù chụp X-quang ngực có thể cho thấy xẹp phổi, xẹp phổi hoặc tràn dịch màng phổi để hỗ trợ sự hiện diện của nhồi máu đang tiến triển và/hoặc viêm phổi chồng lấp, chúng tôi chụp lại những khu vực này (tốt nhất bằng phương thức chẩn đoán ban đầu) để phân biệt các chẩn đoán này với PE tái phát.

Bệnh nhân không tái phát nên được điều trị triệu chứng bằng oxy bổ sung, thuốc giảm đau và nếu cần, dịch truyền tĩnh mạch, thông khí, thuốc vận mạch và/hoặc kháng sinh.

Đột quỵ – Ở bệnh nhân PE cấp, có nguy cơ đột quỵ tăng cao được cho là do thuyên tắc nghịch lý qua lỗ bầu dục thông (PFO) 81-85. Tỷ lệ mắc đột quỵ ở bệnh nhân PE dao động từ 7 đến 50 phần trăm (trung bình <17 phần trăm), với tỷ lệ cao hơn ở những người bị PE và cũng có PFO (21 đến 64 phần trăm, trung bình <33 phần trăm). Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 361 bệnh nhân PE cấp đã trải qua siêu âm tim ngực qua có tiêm thuốc cản quang (TTE) và chụp cộng hưởng từ não (để đột quỵ thầm lặng hoặc có triệu chứng) trong vòng mười ngày sau chẩn đoán PE, đột quỵ được chẩn đoán ở 7,6 phần trăm và PFO ở 13 phần trăm bệnh nhân 85. Tỷ lệ đột quỵ cao hơn ở những người có PFO so với những người không có PFO (21,4 so với 5,5 phần trăm).

Chúng tôi sử dụng phương pháp tiếp cận theo triệu chứng để tìm kiếm PFO khi xảy ra đột quỵ, thay vì thực hiện TTE có tiêm thuốc cản quang ở tất cả bệnh nhân PE.

Việc phát hiện PFO khi có PE và đột quỵ có nên thúc đẩy chống đông máu vô thời hạn và/hoặc đóng PFO hay không cũng chưa rõ, do đó một phương pháp tiếp cận đa ngành với bác sĩ phổi, bác sĩ thần kinh và bác sĩ tim mạch là hợp lý.

Việc quản lý bệnh nhân bị đột quỵ và PFO được thảo luận riêng. (Xem “Lỗ bầu dục thông” và “Đánh giá và quản lý ban đầu đột quỵ cấp” và “Điều trị chống huyết khối sớm đột quỵ thiếu máu cục bộ và cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua” và “Liệu pháp chống huyết khối dài hạn để phòng ngừa thứ phát đột quỵ thiếu máu cục bộ”.)

Biến chứng muộn (>3 tháng)

Các sự kiện muộn (tức là >3 tháng) sau khi được chẩn đoán PE xảy ra ở 9 đến 32 phần trăm bệnh nhân 1,4,86-89. Ví dụ:

Tái phát – Tỷ lệ tích lũy tái phát muộn được báo cáo là 8 phần trăm sau sáu tháng, 13 phần trăm sau một năm, 23 phần trăm sau năm năm và 30 phần trăm sau 10 năm 76-78. Tuy nhiên, nhìn chung, tỷ lệ này giảm khi có liệu pháp chống đông và tăng lên khi có sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ chọn lọc (ví dụ: PE không rõ nguyên nhân, ác tính), được thảo luận riêng. (Xem “Lựa chọn bệnh nhân người lớn mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi để chống đông vô thời hạn”.)

Bệnh huyết khối tắc mạch mạn tính (CTED) và tăng huyết áp phổi do huyết khối tắc mạch mạn tính (CTEPH) – CTED và CTEPH là những biến chứng bất thường của PE, thường biểu hiện bằng khó thở tiến triển trong vòng hai năm kể từ sự kiện ban đầu. Các biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán CTED và CTEPH được thảo luận riêng. (Xem “Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tăng huyết áp phổi do huyết khối tắc mạch mạn tính”.)

Khác – PE có liên quan đến nguy cơ tăng các biến cố tim mạch và rung nhĩ sau này 90. (Xem “Tổng quan về nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch ở người lớn”, phần ‘Tim mạch’.)

Đối với hầu hết bệnh nhân bị khó thở, khả năng vận động và chất lượng cuộc sống cải thiện trong năm đầu tiên. Các yếu tố dự đoán giảm chất lượng cuộc sống và khả năng vận động là giới tính nữ, chỉ số khối cơ thể cao hơn, bệnh phổi trước đó và áp lực động mạch phổi tâm thu cao hơn khi siêu âm ngày 10 91.

TIÊN LƯỢNG

Tỷ lệ tử vong

Tỷ lệ tử vong liên quan đến PE là khác nhau. Các ước tính chính xác bị hạn chế bởi dữ liệu từ các quần thể đa dạng với nguy cơ hỗn hợp và chủ yếu được rút ra từ các nghiên cứu, sổ đăng ký và hồ sơ xuất viện bệnh viện cũ hơn. Tuy nhiên, nhìn chung, nếu không được điều trị, PE có liên quan đến tỷ lệ tử vong chung lên tới 30 phần trăm so với 2 đến 11 phần trăm ở những người được điều trị bằng thuốc chống đông máu 1,4,24,25,33,34,40,86,87,92.

Tỷ lệ tử vong tăng cao dường như được duy trì trong nhiều năm sau PE 1,88,89. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 1023 bệnh nhân PE, tỷ lệ tử vong tích lũy năm năm là 32 phần trăm 89. Trong số những người tử vong, chỉ 5 phần trăm cái chết là do PE tái phát, 64 phần trăm là do các nguyên nhân không tim mạch (ví dụ: ác tính, nhiễm trùng huyết), và 31 phần trăm là do các nguyên nhân tim mạch khác PE (ví dụ: nhồi máu cơ tim, suy tim và đột quỵ). Một phân tích cơ sở dữ liệu khác trên hơn 128.000 bệnh nhân báo cáo sự gia tăng gấp ba lần tỷ lệ tử vong ở tuổi 30 ở bệnh nhân PE khi so sánh với nhóm đối chứng phù hợp về tuổi và giới tính không mắc PE trong cùng kỳ 88.

Tỷ lệ tử vong liên quan đến PE có thể đang giảm khi tỷ lệ báo cáo giảm từ 3,3 phần trăm (2001 đến 2005) xuống 1,8 phần trăm (2010 đến 2013) trong một nghiên cứu và từ 17 xuống 10 phần trăm trong một nghiên cứu khác 92,93. Cơ sở dữ liệu tử vong của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) báo cáo sự giảm tương tự về tỷ lệ tử vong từ 12,8 trên 100.000 xuống 6,6 trên 100.000 trong khoảng thời gian từ năm 2000 đến năm 2015 94.

Các yếu tố tiên lượng

Các yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân được chẩn đoán PE được thảo luận trong các phần dưới đây.

Sốc và rối loạn chức năng tâm thất phải

Ở bệnh nhân PE, nhiều dấu ấn lâm sàng, X-quang và xét nghiệm cho thấy rối loạn chức năng tâm thất phải (RV) đã được xác định là các yếu tố tiên lượng xấu.

Lâm sàng – Sự hiện diện của sốc do tim, do suy thất phải nặng, luôn dự đoán tử vong ở bệnh nhân được chẩn đoán PE, chi tiết được thảo luận ở trên. (Xem ‘Biến chứng sớm (<3 tháng)’ ở trên.)

Rối loạn chức năng RV – Rối loạn chức năng RV, được đánh giá bằng siêu âm tim hoặc chụp mạch phổi CT, có liên quan đến tỷ lệ tử vong tăng 95-102.

Rối loạn chức năng RV cũng có thể dự đoán huyết khối tĩnh mạch tái phát (VTE). Trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 301 bệnh nhân PE, những người bị rối loạn chức năng RV dai dẳng trên siêu âm tim sau ba tháng chẩn đoán có nguy cơ VTE tái phát tăng gấp bốn lần so với những bệnh nhân không bị rối loạn chức năng RV hoặc những bệnh nhân mà rối loạn chức năng RV đã hồi phục trước khi xuất viện (9 so với 3 và 1 phần trăm năm bệnh nhân) 103. Các phát hiện siêu âm tim về rối loạn chức năng RV ở bệnh nhân PE được thảo luận riêng. (Xem “Trình bày lâm sàng và đánh giá chẩn đoán ở người lớn không mang thai nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính”, phần ‘Siêu âm tim’ và “Đánh giá siêu âm tim của tim phải”, phần ‘Các tình trạng liên quan đến bệnh lý tâm thất phải’.)

Xét nghiệm – Các dấu ấn sinh hóa tăng cao của rối loạn chức năng RV khi chẩn đoán luôn liên quan đến nguy cơ tử vong hoặc các biến chứng bất lợi khác ở bệnh nhân PE (ví dụ: peptide natriuretic não [BNP] tăng cao, pro-BNP N-terminal và troponin) 95,104-113. Tuy nhiên, các giá trị cắt tối ưu để phân tầng nguy cơ vẫn chưa được biết. Ở bệnh nhân ổn định huyết động, các dấu ấn này là yếu tố dự đoán kém tử vong khi tăng cao nhưng luôn xác định một quá trình lâm sàng lành tính khi bình thường hoặc thấp 97,105,108,109,111,113-116.

Huyết khối tâm thất phải

Huyết khối tim phải di động được thấy ở khoảng 4 phần trăm bệnh nhân bị PE, bằng siêu âm tim hoặc CT, và tỷ lệ này cao hơn ở những bệnh nhân nguy kịch (lên đến 18 phần trăm) 117,118. Sự hiện diện của huyết khối tim phải đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu có liên quan đến rối loạn chức năng thất phải và tỷ lệ tử vong sớm cao 117,119,120. Ví dụ, dữ liệu từ một sổ đăng ký quốc tế về bệnh nhân PE báo cáo rằng, so với bệnh nhân không có huyết khối thất phải, bệnh nhân có huyết khối thất phải có tỷ lệ tử vong 14 ngày cao hơn (21 so với 11 phần trăm) và tỷ lệ tử vong ba tháng cao hơn (29 so với 16 phần trăm) 117. Việc quản lý cục máu đông đang di chuyển được thảo luận riêng. (Xem “Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Liệu pháp tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nguy cơ trung bình và cao”, phần ‘Cục máu đông đang di chuyển’.)

Huyết khối tĩnh mạch sâu

Bệnh nhân bị thuyên tắc phổi (PE) và có kèm theo huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) có nguy cơ tử vong cao hơn. Ví dụ, một nghiên cứu tiền cứu trên 707 bệnh nhân bị PE cấp tính báo cáo rằng, sau ba tháng, những bệnh nhân có DVT kèm theo có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (tỷ số nguy cơ điều chỉnh [HR] 2.05, 95% CI 1.24-3.38) và tỷ lệ tử vong đặc hiệu PE (HR điều chỉnh 4.25, 95% CI 1.61-11.25) cao hơn so với những người không có DVT kèm theo 49.

Khác

Các yếu tố tiên lượng xấu bổ sung cần được xác nhận thêm bao gồm:

Hạ natri máu (<130 mmol/L) và các chỉ số suy chức năng thận 121-123

Lactate huyết thanh (>2 mmol/L) 124,125

Số lượng bạch cầu (>12.6 x 10⁹/L) 126

Chỉ số bệnh đồng mắc Charlson ≥1 127

Tắc mạch máu phổi còn sót lại 128,129

Tuổi ≥65 tuổi 130

Tuân thủ kém hướng dẫn 131

Nhịp tim nhanh khi nhập viện 132

Tổn thương thận cấp 133

Mô hình tiên lượng

Mô hình tiên lượng có thể hỗ trợ phân tầng nguy cơ (xem ‘Đánh giá nguy cơ tử vong (thấp, trung bình, cao)’ ở trên) và xác định những người phù hợp với liệu pháp ngoại trú. (Xem ‘Chống đông máu ngoại trú’ ở trên.)

Nhiều mô hình tiên lượng đã được phát triển ở bệnh nhân PE cấp tính, trong đó Chỉ số mức độ tắc mạch phổi (PEЅΙ) và sPESI đơn giản hóa (sPESI) là những mô hình nổi tiếng nhất (bảng 4) 134-138. Trong khi PEЅΙ và sPEЅІ dự đoán tử vong và là các mô hình được sử dụng phổ biến nhất, các mô hình tổng hợp mới hơn có thể dự đoán tử vong và/hoặc các biến chứng (PE tái phát, suy tuần hoàn). Mặc dù nhiều mô hình tiên lượng hiện có nhạy trong việc dự đoán tử vong do PE cấp tính, chúng không đặc hiệu 139.

Ví dụ:

PESΙ – PEЅI cộng tuổi của bệnh nhân vào điểm được gán cho mười biến số bổ sung (bảng 4) 134: Tổng điểm phân loại bệnh nhân theo mức độ nguy cơ tử vong tăng dần:

Class I (<66 points)

Class II (66 to 85 points)

Class III (86 to 105 points)

Class IV (106 to 125 points)

Class V (>125 points)

Bệnh nhân thuộc nhóm I/II được coi là có nguy cơ tử vong thấp, trong khi những người thuộc nhóm III đến V có nguy cơ cao. Hạn chế lớn của PEЅI là khó áp dụng trong môi trường lâm sàng bận rộn vì phải xem xét quá nhiều biến số, mỗi biến số có trọng lượng riêng.

sPEЅI – sPESI (bảng 4) là phiên bản sửa đổi của PESІ ít phức tạp hơn 140. Điểm bằng không cho thấy nguy cơ tử vong thấp, trong khi điểm từ một trở lên cho thấy nguy cơ cao.

sPESI có thể có độ chính xác tiên lượng tương tự như PEЅI. Trong một nhóm 995 bệnh nhân PE so sánh PEЅІ với sPESІ, tỷ lệ tử vong 30 ngày tương tự đã được báo cáo ở bệnh nhân được phân loại là nguy cơ thấp (3 so với 1 phần trăm) hoặc nguy cơ cao (mỗi nhóm 11 phần trăm) 140.

Khác – Một mô hình tổng hợp (“Điểm Protect”) kết hợp sPESI, BNP, troponin I tim, và siêu âm chi dưới (thực hiện trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện) đã được phát triển và xác nhận ở nhóm 848 bệnh nhân PE cấp tính huyết áp bình thường 137. Một điểm khác (“Điểm BOVA”) cũng đã được mô tả 141. Tuy nhiên, cần có thêm xác nhận về các mô hình này trước khi chúng có thể được áp dụng thường quy trong thực hành lâm sàng.

GIÁM SÁT VÀ THEO DÕI

Bệnh nhân bị PE nên được theo dõi sau chẩn đoán các mục sau:

Mức độ chống đông điều trị – Xét nghiệm phòng thí nghiệm phổ biến nhất được sử dụng để theo dõi heparin không phân đoạn là thời gian hoạt hóa một phần thành máu. Warfarin được theo dõi bằng tỷ lệ thời gian prothrombin, thường được biểu thị dưới dạng tỷ lệ quốc tế chuẩn hóa. (Xem “Sinh học của warfarin và các chất điều biến kiểm soát INR” và “Warfarin và các VKA khác: Liều lượng và tác dụng phụ” và “Heparin và LMW heparin: Liều lượng và tác dụng phụ”.)

Heparin trọng lượng phân tử thấp, fondaparinux, và thuốc chống đông đường uống trực tiếp không yêu cầu theo dõi phòng thí nghiệm thường quy. (Xem “Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs) và thuốc chống đông tác dụng trực tiếp qua đường tiêm: Liều lượng và tác dụng phụ”.)

Cũng cần theo dõi sự phát triển của các tình trạng ảnh hưởng đến thời gian bán hủy của thuốc chống đông được sử dụng (ví dụ: suy thận, mang thai, tăng/giảm cân, tương tác thuốc).

Biến chứng của PE – Tại mỗi lần khám, bệnh nhân nên được theo dõi sự cải thiện liên tục các biểu hiện của PE và được kiểm tra các triệu chứng mới gợi ý PE tái phát hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu 142,143. Sự phát triển của khó thở dai dẳng hoặc tiến triển, đặc biệt trong ba tháng đến hai năm đầu tiên sau chẩn đoán, có thể gợi ý sự phát triển bệnh huyết khối tắc mạch mạn tính (CTED) hoặc tăng huyết áp phổi do huyết khối tắc mạch mạn tính (CTEPH; ảnh hưởng đến tối đa 5 phần trăm bệnh nhân).

Mặc dù hầu hết các bác sĩ lâm sàng không thường xuyên thực hiện chụp ảnh PE theo dõi, các bác sĩ lâm sàng nên có ngưỡng thấp để lặp lại chụp ảnh chẩn đoán nếu nghi ngờ tái phát hoặc CTEPH. Chẩn đoán và quản lý tái phát và CTEPH được thảo luận riêng. (Xem ‘Quản lý tái phát trong điều trị’ bên dưới và “Trình bày lâm sàng và đánh giá chẩn đoán ở người lớn không mang thai nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính” và “Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tăng huyết áp phổi do huyết khối tắc mạch mạn tính” và “Tăng huyết áp phổi do huyết khối tắc mạch mạn tính: Quản lý ban đầu và đánh giá phẫu thuật nội mạch động mạch phổi huyết khối”.)

Ở một số cơ sở, các phòng khám chuyên khoa theo dõi bệnh nhân PE (ví dụ: “phòng khám cục máu đông”) để đảm bảo theo dõi đầy đủ và kỹ lưỡng và có thể có giá trị trong việc phát hiện CTED/CTEPH 143.

Biến chứng của liệu pháp – Bệnh nhân nên được theo dõi các biến chứng bao gồm chảy máu (thuốc chống đông), hoại tử da (warfarin), loãng xương (heparin), giảm tiểu cầu (heparin), và di chuyển thiết bị (lọc tĩnh mạch chủ). Chi tiết về các biến chứng riêng lẻ của các liệu pháp này được thảo luận riêng. (Xem “Heparin và LMW heparin: Liều lượng và tác dụng phụ” và “Warfarin và các VKA khác: Liều lượng và tác dụng phụ” và “Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs) và thuốc chống đông tác dụng trực tiếp qua đường tiêm: Liều lượng và tác dụng phụ” và “Đặt lọc tĩnh mạch chủ và các biến chứng”, phần ‘Biến chứng’.)

Sự cần thiết của chống đông vô thời hạn – Các chỉ định cho chống đông vô thời hạn được thảo luận riêng. (Xem “Lựa chọn bệnh nhân người lớn bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi để chống đông vô thời hạn”.)

Sự cần thiết phải loại bỏ thiết bị – Bệnh nhân được đặt lọc tĩnh mạch chủ dưới vì chống đông bị chống chỉ định nên bắt đầu liệu pháp chống đông khi chống chỉ định đã được giải quyết và lấy lọc ra, nếu khả thi. (Xem “Đặt lọc tĩnh mạch chủ và các biến chứng”, phần ‘Lấy lọc’.)

Các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gây PE – Sự hiện diện hay vắng mặt của các yếu tố nguy cơ khiến bệnh nhân dễ bị PE (ví dụ: ác tính, rối loạn huyết khối di truyền, phẫu thuật) nên được tìm kiếm và điều tra, khi có chỉ định. Việc đánh giá bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch đã được xác định về các yếu tố nguy cơ được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá bệnh nhân người lớn bị huyết khối tĩnh mạch đã được xác định về các yếu tố nguy cơ mắc phải và di truyền”.)

QUẢN LÝ TÌNH TRẠNG TÁI DIỄN KHI ĐANG ĐIỀU TRỊ

Các nguyên nhân gây tái phát khi đang điều trị bao gồm những yếu tố sau, trong đó kháng đông không đầy đủ là phổ biến nhất:

Kháng đông dưới mức trị liệu – Chúng tôi thực hiện lịch sử và khám chi tiết để xác định các yếu tố góp phần gây kháng đông dưới mức trị liệu, bao gồm:

Hấp thu kém (ví dụ: hội chứng hấp thu kém, rivaroxaban không được dùng cùng thức ăn) (xem “Tổng quan về hấp thu chất dinh dưỡng và sinh bệnh học của tình trạng hấp thu kém”)

Ngừng thuốc vì thủ thuật dự kiến (xem “Quản lý phẫu thuật quanh bệnh nhân dùng thuốc chống đông”)

Tuân thủ kém

Yêu cầu liều lượng hoặc dược động học thay đổi đối với warfarin (ví dụ: vitamin K trong chế độ ăn), thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs; ví dụ: tương tác thuốc, tổn thương thận), hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (ví dụ: tăng cân)

Yêu cầu liều lượng cao đối với heparin (ví dụ: protein gắn heparin tăng, aprotinin)

Liều dùng thuốc không chính xác

Có thể cần tham khảo ý kiến chuyên gia đông máu, đặc biệt khi nghi ngờ dược động học bất thường hoặc không tuân thủ dùng thuốc mà khó theo dõi (ví dụ: DOACs, heparin trọng lượng phân tử thấp). (Xem “Heparin và heparin trọng lượng phân tử thấp: Liều dùng và tác dụng phụ”, phần ‘Kháng heparin/thiếu kháng thrombin’ và “Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs) và thuốc chống đông tác dụng trực tiếp qua đường tiêm: Liều dùng và tác dụng phụ” và “Sinh học của warfarin và các chất điều biến kiểm soát INR”.)

Đối với những bệnh nhân kháng đông dưới mức trị liệu bằng heparin không phân đoạn (UFH), liều lượng nên được tăng lên để nhanh chóng đạt mức trị liệu. Đối với bệnh nhân dùng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc DOACs nghi ngờ kháng đông dưới mức trị liệu nhưng chưa xác nhận hoặc những bệnh nhân kháng đông dưới mức trị liệu bằng warfarin, việc chuyển sang thuốc chống đông tác dụng nhanh và có thể theo dõi, chẳng hạn như UFH, có thể thận trọng trong khi đang điều tra.

Điều trị dưới mức tối ưu – Các liệu pháp dưới mức tối ưu bao gồm bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC), embolectomy, hoặc tiêu sợi huyết không được theo sau bằng kháng đông, hầu hết những trường hợp này nên được bác sĩ điều tra nhận thấy. Khi khả thi, cần xem xét kháng đông trị liệu trong những trường hợp như vậy.

Kích thích tiền huyết khối đang diễn ra – Ở những bệnh nhân tái phát mặc dù đã được kháng đông trị liệu, việc tìm kiếm các tình trạng liên quan đến tỷ lệ tái phát cao là cần thiết. Những tình trạng này bao gồm ác tính, hội chứng May-Thurner, rối loạn huyết khối di truyền (ví dụ: thiếu protein S, protein C hoặc kháng thrombin), và hội chứng kháng phospholipid. (Xem “Đánh giá bệnh nhân người lớn mắc huyết khối tĩnh mạch đã được xác định về các yếu tố nguy cơ mắc phải và di truyền” và “Tổng quan về nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch ở người lớn”, phần ‘Các yếu tố nguy cơ giải phẫu cho huyết khối tĩnh mạch sâu’.)

Trong nhóm bệnh nhân này, các lựa chọn điều trị là hạn chế. Chúng tôi đề xuất một phương pháp tiếp cận tương tự như được thực hiện ở bệnh nhân huyết khối tái phát có ác tính tiềm ẩn. Các chi tiết hơn về các chiến lược này được thảo luận riêng. (Xem “Hội chứng kháng phospholipid: Quản lý”, phần ‘Huyết khối tái phát mặc dù kháng đông đầy đủ’ và “Điều trị kháng đông cho huyết khối tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch chi dưới và thuyên tắc phổi) ở bệnh nhân người lớn mắc ác tính”, phần ‘Quản lý tái phát’.)

Các tình trạng hiếm gặp khác thúc đẩy sự lan truyền huyết khối (ví dụ: tắc nghẽn cơ học dòng máu tĩnh mạch từ khối vùng chậu hoặc bộ lọc IVC) hoặc sự tách huyết khối (ví dụ: huyết khối lớn tại tâm thất phải 144 hoặc van). Ở những bệnh nhân như vậy, việc điều trị nguyên nhân cơ bản hoặc loại bỏ huyết khối di động là thích hợp, khi khả thi.

Chẩn đoán sai – Thỉnh thoảng, huyết khối u hoặc mỡ có thể mô phỏng X-quang thuyên tắc phổi do huyết khối, cách trình bày và quản lý của chúng được thảo luận riêng. (Xem “Thuyên tắc phổi do u và carcinomatosis lymphangitic ở người lớn: Đánh giá chẩn đoán và quản lý” và “Hội chứng thuyên tắc mỡ”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Hồi sức ban đầu – Phương pháp tiếp cận của chúng tôi là (bảng 1):

Cần cung cấp oxy bổ sung để đạt độ bão hòa oxy ≥90 phần trăm. Khi cần thông khí cơ học, chuyên gia gây mê tim mạch nên thực hiện đặt nội khí quản để tránh tụt huyết áp nghiêm trọng do an thần và thông khí áp lực dương. Bệnh nhân không ổn định với tình trạng giảm oxy máu nặng, suy hô hấp và/hoặc mất ổn định huyết động cần được quản lý bởi các chuyên gia chăm sóc tích cực và đường thở. (Xem ‘Hỗ trợ hô hấp’ ở trên.)

Đối với bệnh nhân bị thuyên tắc phổi (PE) bị tụt huyết áp, chúng tôi đề xuất truyền bolus thể tích nhỏ dịch tĩnh mạch (ví dụ: 250 đến 500 mL nước muối sinh lý) thay vì thể tích lớn hơn (ví dụ: 2 đến 3 L) (Cấp độ 2C). Thể tích dịch tĩnh mạch lớn có thể làm nặng thêm tình trạng tụt huyết áp ở những người bị rối loạn chức năng tâm thất phải (RV) liên quan đến PE. Khi hai đến ba bolus dịch tĩnh mạch nhỏ hơn không hiệu quả, cần bắt đầu liệu pháp thuốc vận mạch. (Xem ‘Hỗ trợ huyết động’ ở trên.)

Đánh giá nguy cơ tử vong – Đánh giá nguy cơ bao gồm việc đánh giá chức năng RV bằng chụp mạch phổi CT và/hoặc siêu âm tim và các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm (troponin và peptide natriuretic thần kinh não [BNP]). Tỷ lệ tử vong liên quan đến PE nên được đánh giá là nguy cơ thấp, trung bình hoặc cao (bảng 3 và bảng 4). Đối với bệnh nhân nguy cơ trung bình và cao, các nhóm phản ứng PE (PERTs), khi có sẵn, nên được tham vấn để hướng dẫn điều trị và xác định những người có thể cần các liệu pháp chuyên biệt (ví dụ: tiêu sợi huyết, liệu pháp qua ống thông, embole cắt phẫu thuật). Tùy thuộc vào khả năng của trung tâm, có thể cần chuyển đến bệnh viện khác để thực hiện các thủ thuật tiên tiến hơn khi có chỉ định. (Xem ‘Đánh giá nguy cơ tử vong (thấp, trung bình, cao)’ ở trên.)

●Kháng đông kinh nghiệm – Đối với bệnh nhân có xác suất tiền kiểm tra (PTP) cao (bộ tính 1) và nguy cơ chảy máu không cao, chúng tôi đề xuất kháng đông kinh nghiệm ngay lập tức chờ chụp ảnh chẩn đoán (Cấp độ 2C). Trong những trường hợp này, lợi ích của việc ngăn ngừa PE thêm vượt trội hơn nguy cơ chảy máu. Kháng đông kinh nghiệm cũng có thể thích hợp cho bệnh nhân có PTP thấp hoặc trung bình khi việc chụp ảnh chẩn đoán bị trì hoãn. Liệu pháp kháng đông không được chỉ định cho những người có chống chỉ định hoặc nguy cơ chảy máu cao không chấp nhận được; việc đánh giá chẩn đoán nên được đẩy nhanh, nếu khả thi. (Xem ‘Kháng đông kinh nghiệm hoặc tiêu sợi huyết’ ở trên.) (Các đường dẫn liên quan: .)

PE nguy cơ thấp và ổn định huyết động – PE nguy cơ thấp có điểm Chỉ số mức độ PE đơn giản (sPEЅI) là 0 và không liên quan đến rối loạn chức năng RV hoặc tụt huyết áp (bảng 3). Ở những bệnh nhân này, chúng tôi dựa vào nguy cơ chảy máu để điều trị (xem ‘PE nguy cơ thấp’ ở trên):

Nguy cơ chảy máu không cao – Đối với hầu hết các bệnh nhân ổn định với PE nguy cơ thấp và nguy cơ chảy máu không cao, chúng tôi khuyến nghị liệu pháp kháng đông ngay lập tức (Cấp độ 1B). Kháng đông làm giảm nguy cơ thuyên tắc thêm và tử vong liên quan đến PE. Chi tiết về lựa chọn thuốc (bảng 6) và thời gian được cung cấp riêng. (Xem ‘Kháng đông’ ở trên và “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Bắt đầu kháng đông” và “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Kháng đông sau quản lý ban đầu”.)

Chống chỉ định kháng đông – Đối với bệnh nhân có chống chỉ định kháng đông hoặc nguy cơ chảy máu cao không chấp nhận được, chúng tôi đề xuất đặt lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) có thể lấy lại kịp thời (Cấp độ 2C). Lọc IVC có thể ngăn ngừa tái phát PE. Kháng đông nên được dùng và lọc được lấy ra khi chống chỉ định được giải quyết. (Xem ‘Chống chỉ định kháng đông: Lọc tĩnh mạch chủ dưới’ ở trên.)

PE phân đoạn được điều trị tương tự. Tuy nhiên, những người có một khiếm khuyết nhỏ đơn lẻ và không có bằng chứng huyết khối ở nơi khác có thể hợp lý chọn không kháng đông, với điều kiện nguy cơ tái phát thấp (ví dụ: PE do kích thích, thiếu yếu tố dai dẳng, khiếm khuyết đơn lẻ) và họ được theo dõi bằng siêu âm nén tuần tự sau hai tuần. (Xem ‘Bệnh nhân bị PE phân đoạn’ ở trên.)

Kháng đông ngoại trú an toàn và hiệu quả ở một số bệnh nhân có nguy cơ tử vong thấp (bảng 4), được đánh giá bởi tất cả các yếu tố được liệt kê trong bảng (bảng 7). (Xem ‘Kháng đông ngoại trú’ ở trên.)

PE nguy cơ trung bình/submassive – PE nguy cơ trung bình liên quan đến điểm PEЅІ tăng cao, bằng chứng sinh hóa (BNP, troponin), siêu âm tim và/hoặc hình ảnh học về rối loạn chức năng RV mà không có tụt huyết áp toàn thân (bảng 3).

Hầu hết các bệnh nhân PE nguy cơ trung bình nên được điều trị tương tự như bệnh nhân nguy cơ thấp (tức là, liệu pháp kháng đông hoặc, nếu chống chỉ định hoặc nguy cơ chảy máu cao không chấp nhận được, lọc IVC). Ngoài ra, cần tham khảo ý kiến chuyên gia để xác định những bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ liệu pháp tiêu sợi huyết hoặc cắt huyết khối; những người này có thể bao gồm bệnh nhân ở mức cao hơn của phổ nguy cơ trung bình. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện tình trạng xấu đi. (Xem ‘Kháng đông’ ở trên và “Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Liệu pháp tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nguy cơ trung bình và cao”, phần ‘Tiêu sợi huyết qua ống thông’.)

PE nguy cơ cao/không ổn định huyết động – Bệnh nhân bị PE nguy cơ cao bao gồm những người bị tụt huyết áp, sốc hoặc ngừng tim do PE. Tụt huyết áp được định nghĩa là bất kỳ tình trạng nào sau đây: huyết áp tâm thu (BP) <90 mmHg; cần hỗ trợ thuốc vận mạch hoặc inotropic; dai dẳng mặc dù đã hồi sức; hoặc giảm huyết áp tâm thu ≥40 mmHg so với mức cơ bản trong >15 phút. Tụt huyết áp không được giải thích bởi các nguyên nhân khác.

Bệnh nhân bị PE nguy cơ cao và có nguy cơ chảy máu thấp thường được điều trị bằng liệu pháp tiêu sợi huyết toàn thân (bảng 8) sau đó là kháng đông, đòi hỏi phải tham vấn bởi chuyên gia phụ (ví dụ: bác sĩ phổi, bác sĩ tim mạch, bác sĩ phòng cấp cứu, bác sĩ chăm sóc tích cực, hoặc PERT). Tiêu sợi huyết dẫn đến hồi phục huyết động nhanh hơn so với heparin nhưng liên quan đến nguy cơ chảy máu lớn và đôi khi là thảm khốc tăng lên.

Các chi tiết thêm về tiêu sợi huyết ở nhóm bệnh nhân này được cung cấp trong một bài đánh giá chủ đề riêng. (Xem “Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Liệu pháp tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nguy cơ trung bình và cao” và ‘Liệu pháp tiêu sợi huyết’ ở trên.)

Biến chứng – Các biến chứng của PE cấp bao gồm sốc do tim, tái phát, viêm phổi, đột quỵ và bệnh huyết khối tắc nghẽn mạn tính hoặc tăng huyết áp phổi huyết khối tắc nghẽn mạn tính. (Xem ‘Biến chứng’ ở trên.)

Tiên lượng – Tử vong, phổ biến nhất là do sốc tim hoặc rối loạn nhịp tim, xảy ra ở 4 đến 13 phần trăm và (nếu không điều trị) 30 phần trăm. Nguy cơ cao nhất xảy ra trong vòng 7 đến 14 ngày đầu, với tử vong phổ biến nhất là do sốc. Các mô hình tiên lượng kết hợp các phát hiện lâm sàng (ví dụ: PEЅІ và sPESI (bảng 4)) và/hoặc các dấu ấn sinh hóa cho thấy căng thẳng RV có thể dự đoán tử vong sớm và/hoặc tái phát. (Xem ‘Tiên lượng’ ở trên.)

Quản lý tái phát – Kháng đông không đầy đủ là lý do phổ biến nhất gây thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát khi đang điều trị. Bác sĩ lâm sàng nên kiểm tra mức kháng đông điều trị, khi thích hợp, cũng như xem xét các nguyên nhân tái phát bổ sung (ví dụ: điều trị dưới mức tối ưu, kích thích tiền huyết khối đang diễn ra và chẩn đoán thay thế). Các chi tiết thêm được cung cấp riêng. (Xem ‘Quản lý tái phát khi đang điều trị’ ở trên và “Hội chứng kháng phospholipid: Quản lý”, phần ‘Thuyên tắc huyết khối tái phát mặc dù kháng đông đầy đủ’ và “Liệu pháp kháng đông cho thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch chi dưới và thuyên tắc phổi) ở bệnh nhân người lớn bị ác tính”, phần ‘Quản lý tái phát’.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Carson JL, Kelley MA, Duff A, et al. The clinical course of pulmonary embolism. N Engl J Med 1992; 326:1240.
DONALDSON GA, WILLIAMS C, SCANNELL JG, SHAW RS. A reappraisal of the application of the Trendelenburg operation to massive fatal embolism. Report of a successful pulmonary-artery thrombectomy using a cardiopulmonary bypass. N Engl J Med 1963; 268:171.
Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008; 358:1037.
Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353:1386.
Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e419S.
Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med 2015; 163:701.
Lim W, Le Gal G, Bates SM, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism. Blood Adv 2018; 2:3226.
Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J 2019; 54.
Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2021; 160:e545.
Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020; 4:4693.
Kline JA, Hernandez J, Garrett JS, Jones AE. Pilot study of a protocol to administer inhaled nitric oxide to treat severe acute submassive pulmonary embolism. Emerg Med J 2014; 31:459.
Bhat T, Neuman A, Tantary M, et al. Inhaled nitric oxide in acute pulmonary embolism: a systematic review. Rev Cardiovasc Med 2015; 16:1.
Kucher N, Goldhaber SZ. Management of massive pulmonary embolism. Circulation 2005; 112:e28.
Ghignone M, Girling L, Prewitt RM. Volume expansion versus norepinephrine in treatment of a low cardiac output complicating an acute increase in right ventricular afterload in dogs. Anesthesiology 1984; 60:132.
Mathru M, Venus B, Smith RA, et al. Treatment of low cardiac output complicating acute pulmonary hypertension in normovolemic goats. Crit Care Med 1986; 14:120.
Molloy WD, Lee KY, Girling L, et al. Treatment of shock in a canine model of pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis 1984; 130:870.
Boulain T, Lanotte R, Legras A, Perrotin D. Efficacy of epinephrine therapy in shock complicating pulmonary embolism. Chest 1993; 104:300.
Jardin F, Genevray B, Brun-Ney D, Margairaz A. Dobutamine: a hemodynamic evaluation in pulmonary embolism shock. Crit Care Med 1985; 13:1009.
Vasu MA, O'Keefe DD, Kapellakis GZ, et al. Myocardial oxygen consumption: effects of epinephrine, isoproterenol, dopamine, norepinephrine, and dobutamine. Am J Physiol 1978; 235:H237.
Tanaka H, Tajimi K, Matsumoto A, Kobayashi K. Vasodilatory effects of milrinone on pulmonary vasculature in dogs with pulmonary hypertension due to pulmonary embolism: a comparison with those of dopamine and dobutamine. Clin Exp Pharmacol Physiol 1990; 17:681.
Wolfe MW, Saad RM, Spence TH. Hemodynamic effects of amrinone in a canine model of massive pulmonary embolism. Chest 1992; 102:274.
Stein PD, Beemath A, Matta F, et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med 2007; 120:871.
Fleitas Sosa D, Lehr AL, Zhao H, et al. Impact of pulmonary embolism response teams on acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir Rev 2022; 31.
COON WW, WILLIS PW. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism: prediction, prevention and treatment. Am J Cardiol 1959; 4:611.
Soloff LA, Rodman T. Acute pulmonary embolism. II. Clinical. Am Heart J 1967; 74:829.
Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014; 35:3033.
Tu T, Toma C, Tapson VF, et al. A Prospective, Single-Arm, Multicenter Trial of Catheter-Directed Mechanical Thrombectomy for Intermediate-Risk Acute Pulmonary Embolism: The FLARE Study. JACC Cardiovasc Interv 2019; 12:859.
Bashir R, Foster M, Iskander A, et al. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis With the Bashir Endovascular Catheter for Acute Pulmonary Embolism: The RESCUE Study. JACC Cardiovasc Interv 2022; 15:2427.
Kabrhel C, Jaff MR, Channick RN, et al. A multidisciplinary pulmonary embolism response team. Chest 2013; 144:1738.
Dudzinski DM, Piazza G. Multidisciplinary Pulmonary Embolism Response Teams. Circulation 2016; 133:98.
Kabrhel C, Rosovsky R, Channick R, et al. A Multidisciplinary Pulmonary Embolism Response Team: Initial 30-Month Experience With a Novel Approach to Delivery of Care to Patients With Submassive and Massive Pulmonary Embolism. Chest 2016; 150:384.
Hobohm L, Farmakis IT, Keller K, et al. Pulmonary embolism response team (PERT) implementation and its clinical value across countries: a scoping review and meta-analysis. Clin Res Cardiol 2023; 112:1351.
Horlander KT, Mannino DM, Leeper KV. Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979-1998: an analysis using multiple-cause mortality data. Arch Intern Med 2003; 163:1711.
Nijkeuter M, Söhne M, Tick LW, et al. The natural course of hemodynamically stable pulmonary embolism: Clinical outcome and risk factors in a large prospective cohort study. Chest 2007; 131:517.
Bariteau A, Stewart LK, Emmett TW, Kline JA. Systematic Review and Meta-analysis of Outcomes of Patients With Subsegmental Pulmonary Embolism With and Without Anticoagulation Treatment. Acad Emerg Med 2018; 25:828.
Yoo HH, Nunes-Nogueira VS, Fortes Villas Boas PJ. Anticoagulant treatment for subsegmental pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev 2020; 2:CD010222.
Goy J, Lee J, Levine O, et al. Sub-segmental pulmonary embolism in three academic teaching hospitals: a review of management and outcomes. J Thromb Haemost 2015; 13:214.
Rouleau SG, Balasubramanian MJ, Huang J, et al. Prevalence of and Eligibility for Surveillance Without Anticoagulation Among Adults With Lower-Risk Acute Subsegmental Pulmonary Embolism. JAMA Netw Open 2023; 6:e2326898.
Raslan IA, Chong J, Gallix B, et al. Rates of Overtreatment and Treatment-Related Adverse Effects Among Patients With Subsegmental Pulmonary Embolism. JAMA Intern Med 2018; 178:1272.
den Exter PL, van Es J, Klok FA, et al. Risk profile and clinical outcome of symptomatic subsegmental acute pulmonary embolism. Blood 2013; 122:1144.
Carrier M, Righini M, Le Gal G. Symptomatic subsegmental pulmonary embolism: what is the next step? J Thromb Haemost 2012; 10:1486.
Stein PD, Goodman LR, Hull RD, et al. Diagnosis and management of isolated subsegmental pulmonary embolism: review and assessment of the options. Clin Appl Thromb Hemost 2012; 18:20.
Le Gal G, Kovacs MJ, Bertoletti L, et al. Risk for Recurrent Venous Thromboembolism in Patients With Subsegmental Pulmonary Embolism Managed Without Anticoagulation : A Multicenter Prospective Cohort Study. Ann Intern Med 2022; 175:29.
Baglin T. Fifty per cent of patients with pulmonary embolism can be treated as outpatients. J Thromb Haemost 2010; 8:2404.
Kovacs MJ, Hawel JD, Rekman JF, Lazo-Langner A. Ambulatory management of pulmonary embolism: a pragmatic evaluation. J Thromb Haemost 2010; 8:2406.
Erkens PM, Gandara E, Wells P, et al. Safety of outpatient treatment in acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2010; 8:2412.
Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D, et al. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011; 9:1500.
Aujesky D, Roy PM, Verschuren F, et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2011; 378:41.
Jiménez D, Aujesky D, Díaz G, et al. Prognostic significance of deep vein thrombosis in patients presenting with acute symptomatic pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:983.
Zondag W, Kooiman J, Klok FA, et al. Outpatient versus inpatient treatment in patients with pulmonary embolism: a meta-analysis. Eur Respir J 2013; 42:134.
Zondag W, Hiddinga BI, Crobach MJ, et al. Hestia criteria can discriminate high- from low-risk patients with pulmonary embolism. Eur Respir J 2013; 41:588.
Yoo HH, Queluz TH, El Dib R. Outpatient versus inpatient treatment for acute pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD010019.
Maestre A, Trujillo-Santos J, Riera-Mestre A, et al. Identification of Low-Risk Patients with Acute Symptomatic Pulmonary Embolism for Outpatient Therapy. Ann Am Thorac Soc 2015; 12:1122.
den Exter PL, Zondag W, Klok FA, et al. Efficacy and Safety of Outpatient Treatment Based on the Hestia Clinical Decision Rule with or without N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide Testing in Patients with Acute Pulmonary Embolism. A Randomized Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194:998.
Howard LSGE, Barden S, Condliffe R, et al. British Thoracic Society Guideline for the initial outpatient management of pulmonary embolism (PE). Thorax 2018; 73:ii1.
Yoo HH, Nunes-Nogueira VS, Fortes Villas Boas PJ, Broderick C. Outpatient versus inpatient treatment for acute pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev 2019; 3:CD010019.
Hb Yoo H, Santos Nunes-Nogueira V, Villas Boas PJF, Broderick C. Outpatient versus inpatient treatment for acute pulmonary embolism. Emergencias 2021; 33:464.
Frank Peacock W, Coleman CI, Diercks DB, et al. Emergency Department Discharge of Pulmonary Embolus Patients. Acad Emerg Med 2018; 25:995.
Barco S, Schmidtmann I, Ageno W, et al. Early discharge and home treatment of patients with low-risk pulmonary embolism with the oral factor Xa inhibitor rivaroxaban: an international multicentre single-arm clinical trial. Eur Heart J 2020; 41:509.
Stein PD, Matta F, Hughes PG, et al. Home Treatment of Pulmonary Embolism in the Era of Novel Oral Anticoagulants. Am J Med 2016; 129:974.
Vinson DR, Mark DG, Chettipally UK, et al. Increasing Safe Outpatient Management of Emergency Department Patients With Pulmonary Embolism: A Controlled Pragmatic Trial. Ann Intern Med 2018; 169:855.
Watson NW, Carroll BJ, Krawisz A, et al. Trends in Discharge Rates for Acute Pulmonary Embolism in U.S. Emergency Departments. Ann Intern Med 2024; 177:134.
Roussel M, Bloom B, Taalba M, et al. Temporal Trends in the Use of Computed Tomographic Pulmonary Angiography for Suspected Pulmonary Embolism in the Emergency Department : A Retrospective Analysis. Ann Intern Med 2023; 176:761.
Matusov Y, Weinberg AS, Liang R, et al. Use of the Bedside-Placed Angel Catheter IVC Filter for Venous Thromboembolic Disease in Critically Ill Medical Patients. J Intensive Care Med 2020; 35:225.
Mismetti P, Laporte S, Pellerin O, et al. Effect of a retrievable inferior vena cava filter plus anticoagulation vs anticoagulation alone on risk of recurrent pulmonary embolism: a randomized clinical trial. JAMA 2015; 313:1627.
Stein PD, Matta F, Keyes DC, Willyerd GL. Impact of vena cava filters on in-hospital case fatality rate from pulmonary embolism. Am J Med 2012; 125:478.
Stein PD, Matta F. Vena cava filters in unstable elderly patients with acute pulmonary embolism. Am J Med 2014; 127:222.
Isogai T, Yasunaga H, Matsui H, et al. Effectiveness of inferior vena cava filters on mortality as an adjuvant to antithrombotic therapy. Am J Med 2015; 128:312.e23.
Aklog L, Williams CS, Byrne JG, Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolectomy: a contemporary approach. Circulation 2002; 105:1416.
Stein PD, Alnas M, Beemath A, Patel NR. Outcome of pulmonary embolectomy. Am J Cardiol 2007; 99:421.
Osborne ZJ, Rossi P, Aucar J, et al. Surgical pulmonary embolectomy in a community hospital. Am J Surg 2014; 207:337.
Keeling WB, Leshnower BG, Lasajanak Y, et al. Midterm benefits of surgical pulmonary embolectomy for acute pulmonary embolus on right ventricular function. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 152:872.
Bloomfield P, Boon NA, de Bono DP. Indications for pulmonary embolectomy. Lancet 1988; 2:329.
Lachant D, Haight D, Roto D, et al. Electronically delivered rehabilitation after acute pulmonary embolism is safe and improves quality of life. Eur Respir J 2024; 64.
Dalen JE, Alpert JS. Natural history of pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis 1975; 17:259.
Kyrle PA, Rosendaal FR, Eichinger S. Risk assessment for recurrent venous thrombosis. Lancet 2010; 376:2032.
Zhu T, Martinez I, Emmerich J. Venous thromboembolism: risk factors for recurrence. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009; 29:298.
Heit JA. Predicting the risk of venous thromboembolism recurrence. Am J Hematol 2012; 87 Suppl 1:S63.
Iorio A, Kearon C, Filippucci E, et al. Risk of recurrence after a first episode of symptomatic venous thromboembolism provoked by a transient risk factor: a systematic review. Arch Intern Med 2010; 170:1710.
Heit JA, Lahr BD, Petterson TM, et al. Heparin and warfarin anticoagulation intensity as predictors of recurrence after deep vein thrombosis or pulmonary embolism: a population-based cohort study. Blood 2011; 118:4992.
Doyen D, Castellani M, Moceri P, et al. Patent foramen ovale and stroke in intermediate-risk pulmonary embolism. Chest 2014; 146:967.
Goliszek S, Wiśniewska M, Kurnicka K, et al. Patent foramen ovale increases the risk of acute ischemic stroke in patients with acute pulmonary embolism leading to right ventricular dysfunction. Thromb Res 2014; 134:1052.
Clergeau MR, Hamon M, Morello R, et al. Silent cerebral infarcts in patients with pulmonary embolism and a patent foramen ovale: a prospective diffusion-weighted MRI study. Stroke 2009; 40:3758.
Vindiš D, Hutyra M, Šaňák D, et al. Patent Foramen Ovale and the Risk of Cerebral Infarcts in Acute Pulmonary Embolism-A Prospective Observational Study. J Stroke Cerebrovasc Dis 2018; 27:357.
Le Moigne E, Timsit S, Ben Salem D, et al. Patent Foramen Ovale and Ischemic Stroke in Patients With Pulmonary Embolism: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med 2019; 170:756.
Laporte S, Mismetti P, Décousus H, et al. Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with venous thromboembolism: findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) Registry. Circulation 2008; 117:1711.
Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with pulmonary embolism. Arch Intern Med 2006; 166:169.
Søgaard KK, Schmidt M, Pedersen L, et al. 30-year mortality after venous thromboembolism: a population-based cohort study. Circulation 2014; 130:829.
Ng AC, Chung T, Yong AS, et al. Long-term cardiovascular and noncardiovascular mortality of 1023 patients with confirmed acute pulmonary embolism. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011; 4:122.
Hald EM, Enga KF, Løchen ML, et al. Venous thromboembolism increases the risk of atrial fibrillation: the Tromso study. J Am Heart Assoc 2014; 3:e000483.
Kahn SR, Akaberi A, Granton JT, et al. Quality of Life, Dyspnea, and Functional Exercise Capacity Following a First Episode of Pulmonary Embolism: Results of the ELOPE Cohort Study. Am J Med 2017; 130:990.e9.
Konstantinides SV. Trends in incidence versus case fatality rates of pulmonary embolism: Good news or bad news? Thromb Haemost 2016; 115:233.
Jiménez D, de Miguel-Díez J, Guijarro R, et al. Trends in the Management and Outcomes of Acute Pulmonary Embolism: Analysis From the RIETE Registry. J Am Coll Cardiol 2016; 67:162.
Barco S, Mahmoudpour SH, Valerio L, et al. Trends in mortality related to pulmonary embolism in the European Region, 2000-15: analysis of vital registration data from the WHO Mortality Database. Lancet Respir Med 2020; 8:277.
Becattini C, Casazza F, Forgione C, et al. Acute pulmonary embolism: external validation of an integrated risk stratification model. Chest 2013; 144:1539.
Trujillo-Santos J, den Exter PL, Gómez V, et al. Computed tomography-assessed right ventricular dysfunction and risk stratification of patients with acute non-massive pulmonary embolism: systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2013; 11:1823.
Coutance G, Cauderlier E, Ehtisham J, et al. The prognostic value of markers of right ventricular dysfunction in pulmonary embolism: a meta-analysis. Crit Care 2011; 15:R103.
Becattini C, Agnelli G, Germini F, Vedovati MC. Computed tomography to assess risk of death in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Eur Respir J 2014; 43:1678.
Meinel FG, Nance JW Jr, Schoepf UJ, et al. Predictive Value of Computed Tomography in Acute Pulmonary Embolism: Systematic Review and Meta-analysis. Am J Med 2015; 128:747.
Sanchez O, Trinquart L, Planquette B, et al. Echocardiography and pulmonary embolism severity index have independent prognostic roles in pulmonary embolism. Eur Respir J 2013; 42:681.
ten Wolde M, Söhne M, Quak E, et al. Prognostic value of echocardiographically assessed right ventricular dysfunction in patients with pulmonary embolism. Arch Intern Med 2004; 164:1685.
Beenen LFM, Bossuyt PMM, Stoker J, Middeldorp S. Prognostic value of cardiovascular parameters in computed tomography pulmonary angiography in patients with acute pulmonary embolism. Eur Respir J 2018; 52.
Grifoni S, Vanni S, Magazzini S, et al. Association of persistent right ventricular dysfunction at hospital discharge after acute pulmonary embolism with recurrent thromboembolic events. Arch Intern Med 2006; 166:2151.
Cavallazzi R, Nair A, Vasu T, Marik PE. Natriuretic peptides in acute pulmonary embolism: a systematic review. Intensive Care Med 2008; 34:2147.
Klok FA, Mos IC, Huisman MV. Brain-type natriuretic peptide levels in the prediction of adverse outcome in patients with pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:425.
Lega JC, Lacasse Y, Lakhal L, Provencher S. Natriuretic peptides and troponins in pulmonary embolism: a meta-analysis. Thorax 2009; 64:869.
Lankeit M, Jiménez D, Kostrubiec M, et al. Validation of N-terminal pro-brain natriuretic peptide cut-off values for risk stratification of pulmonary embolism. Eur Respir J 2014; 43:1669.
Kucher N, Printzen G, Goldhaber SZ. Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003; 107:2545.
Kostrubiec M, Pruszczyk P, Bochowicz A, et al. Biomarker-based risk assessment model in acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2005; 26:2166.
Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation 2007; 116:427.
Jiménez D, Uresandi F, Otero R, et al. Troponin-based risk stratification of patients with acute nonmassive pulmonary embolism: systematic review and metaanalysis. Chest 2009; 136:974.
Janata KM, Leitner JM, Holzer-Richling N, et al. Troponin T predicts in-hospital and 1-year mortality in patients with pulmonary embolism. Eur Respir J 2009; 34:1357.
Lankeit M, Jiménez D, Kostrubiec M, et al. Predictive value of the high-sensitivity troponin T assay and the simplified Pulmonary Embolism Severity Index in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism: a prospective validation study. Circulation 2011; 124:2716.
Vuilleumier N, Le Gal G, Verschuren F, et al. Cardiac biomarkers for risk stratification in non-massive pulmonary embolism: a multicenter prospective study. J Thromb Haemost 2009; 7:391.
Lankeit M, Friesen D, Aschoff J, et al. Highly sensitive troponin T assay in normotensive patients with acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2010; 31:1836.
Hakemi EU, Alyousef T, Dang G, et al. The prognostic value of undetectable highly sensitive cardiac troponin I in patients with acute pulmonary embolism. Chest 2015; 147:685.
Torbicki A, Galié N, Covezzoli A, et al. Right heart thrombi in pulmonary embolism: results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. J Am Coll Cardiol 2003; 41:2245.
Casazza F, Bongarzoni A, Centonze F, Morpurgo M. Prevalence and prognostic significance of right-sided cardiac mobile thrombi in acute massive pulmonary embolism. Am J Cardiol 1997; 79:1433.
Mollazadeh R, Ostovan MA, Abdi Ardekani AR. Right cardiac thrombus in transit among patients with pulmonary thromboemboli. Clin Cardiol 2009; 32:E27.
Rose PS, Punjabi NM, Pearse DB. Treatment of right heart thromboemboli. Chest 2002; 121:806.
Scherz N, Labarère J, Méan M, et al. Prognostic importance of hyponatremia in patients with acute pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182:1178.
Kostrubiec M, Łabyk A, Pedowska-Włoszek J, et al. Assessment of renal dysfunction improves troponin-based short-term prognosis in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2010; 8:651.
Kostrubiec M, Łabyk A, Pedowska-Włoszek J, et al. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin, cystatin C and eGFR indicate acute kidney injury and predict prognosis of patients with acute pulmonary embolism. Heart 2012; 98:1221.
Vanni S, Viviani G, Baioni M, et al. Prognostic value of plasma lactate levels among patients with acute pulmonary embolism: the thrombo-embolism lactate outcome study. Ann Emerg Med 2013; 61:330.
Vanni S, Jiménez D, Nazerian P, et al. Short-term clinical outcome of normotensive patients with acute PE and high plasma lactate. Thorax 2015; 70:333.
Venetz C, Labarère J, Jiménez D, Aujesky D. White blood cell count and mortality in patients with acute pulmonary embolism. Am J Hematol 2013; 88:677.
Ng AC, Chow V, Yong AS, et al. Prognostic impact of the Charlson comorbidity index on mortality following acute pulmonary embolism. Respiration 2013; 85:408.
Meneveau N, Ider O, Seronde MF, et al. Long-term prognostic value of residual pulmonary vascular obstruction at discharge in patients with intermediate- to high-risk pulmonary embolism. Eur Heart J 2013; 34:693.
Poli D, Cenci C, Antonucci E, et al. Risk of recurrence in patients with pulmonary embolism: predictive role of D-dimer and of residual perfusion defects on lung scintigraphy. Thromb Haemost 2013; 109:181.
Cefalo P, Weinberg I, Hawkins BM, et al. A comparison of patients diagnosed with pulmonary embolism who are ≥65 years with patients <65 years. Am J Cardiol 2015; 115:681.
Jiménez D, Bikdeli B, Barrios D, et al. Management appropriateness and outcomes of patients with acute pulmonary embolism. Eur Respir J 2018; 51.
Jaureguízar A, Jiménez D, Bikdeli B, et al. Heart Rate and Mortality in Patients With Acute Symptomatic Pulmonary Embolism. Chest 2022; 161:524.
Murgier M, Bertoletti L, Darmon M, et al. Frequency and prognostic impact of acute kidney injury in patients with acute pulmonary embolism. Data from the RIETE registry. Int J Cardiol 2019; 291:121.
Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1041.
Wicki J, Perrier A, Perneger TV, et al. Predicting adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism: a risk score. Thromb Haemost 2000; 84:548.
Uresandi F, Otero R, Cayuela A, et al. [A clinical prediction rule for identifying short-term risk of adverse events in patients with pulmonary thromboembolism]. Arch Bronconeumol 2007; 43:617.
Jiménez D, Kopecna D, Tapson V, et al. Derivation and validation of multimarker prognostication for normotensive patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189:718.
Jimenez D, Lobo JL, Fernandez-Golfin C, et al. Effectiveness of prognosticating pulmonary embolism using the ESC algorithm and the Bova score. Thromb Haemost 2016; 115:827.
Kohn CG, Mearns ES, Parker MW, et al. Prognostic accuracy of clinical prediction rules for early post-pulmonary embolism all-cause mortality: a bivariate meta-analysis. Chest 2015; 147:1043.
Jiménez D, Aujesky D, Moores L, et al. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010; 170:1383.
Bova C, Sanchez O, Prandoni P, et al. Identification of intermediate-risk patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Eur Respir J 2014; 44:694.
Tapson VF, Platt DM, Xia F, et al. Monitoring for Pulmonary Hypertension Following Pulmonary Embolism: The INFORM Study. Am J Med 2016; 129:978.
Durrington C, Hurdman JA, Elliot CA, et al. Systematic pulmonary embolism follow-up increases diagnostic rates of chronic thromboembolic pulmonary hypertension and identifies less severe disease: results from the ASPIRE Registry. Eur Respir J 2024; 63.
Barrios D, Rosa-Salazar V, Jiménez D, et al. Right heart thrombi in pulmonary embolism. Eur Respir J 2016; 48:1377.