dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Đánh giá người lớn đã xác định thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch để tìm các yếu tố nguy cơ mắc phải và di truyền

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Các biểu hiện phổ biến nhất của huyết khối tĩnh mạch (VTE) là huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi. Các yếu tố nguy cơ gây VTE, dù mắc phải hay di truyền, có thể được xác định ở phần lớn bệnh nhân có VTE 1-3.

Bài viết này thảo luận về việc đánh giá bệnh nhân trưởng thành bị VTE đã xác định các yếu tố nguy cơ mắc phải và di truyền. Việc sàng lọc rối loạn đông máu ở bệnh nhân không triệu chứng và quản lý các rối loạn đông máu được thảo luận riêng. (Xem “Xét nghiệm rối loạn đông máu di truyền ở người lớn không bị VTE” và “Rối loạn đông máu di truyền khi mang thai” và “Xét nghiệm rối loạn đông máu ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

TIẾP CẬN BAN ĐẦU

Tất cả bệnh nhân bị VTE đã được xác định nên trải qua khám tiền sử và khám thực thể kỹ lưỡng kết hợp với việc xem xét các nghiên cứu hình ảnh chẩn đoán và xét nghiệm phòng thí nghiệm thường quy 1-3. Điều này có thể tiết lộ một tình trạng mắc phải (ví dụ: phẫu thuật lớn) có nguy cơ gây ra sự kiện huyết khối (bảng 1) hoặc cung cấp manh mối về sự hiện diện của tình trạng huyết khối di truyền (ví dụ: người thân bậc một bị VTE khi còn trẻ). Vì huyết khối tĩnh mạch là một rối loạn đa yếu tố, một số bệnh nhân sẽ có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ chính. (Xem “Tổng quan về nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch ở người lớn” và ‘Đánh giá ung thư tiềm ẩn’ bên dưới.)

Tiền sử và khám lâm sàng

Một tiền sử bệnh cần đánh giá các yếu tố sau:

Các yếu tố nguy cơ phổ biến bao gồm các thủ thuật phẫu thuật lớn hoặc chấn thương, nhập viện gần đây (trong vòng 90 ngày trước), nhiễm trùng (đặc biệt là bệnh coronavirus 2019 [COVID-19] 4), mang thai và bất động. Cần xác định sự hiện diện hay vắng mặt của một sự kiện kích hoạt vì thời gian chống đông máu và tính hữu ích của việc xét nghiệm thêm khác nhau ở bệnh nhân VTE không kích hoạt so với VTE kích hoạt. (Xem “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Chống đông máu sau quản lý ban đầu” và ‘Tập đầu tiên VTE không phức tạp không kích hoạt’ bên dưới.)

Tiền sử huyết khối hoặc sự hiện diện của các rối loạn tăng đông máu đáng kể (ví dụ: bệnh mô liên kết mạch máu như lupus ban đỏ hệ thống, bệnh tăng sinh tủy, hội chứng thận hư, bệnh viêm ruột). (Xem “Tổng quan về nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch ở người lớn”, mục ‘Yếu tố nguy cơ mắc phải’.)

Các loại thuốc làm tăng nguy cơ huyết khối (ví dụ: thuốc tránh thai đường uống, liệu pháp thay thế hormone, heparin, và hiếm khi với một số loại vắc xin COVID-19 liên quan đến giảm tiểu cầu). (Xem “Quản lý giảm tiểu cầu do heparin” và “Giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch do virus (VITT) và rối loạn giống VITT” và “Tổng quan về nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch ở người lớn”, mục ‘Thuốc’.)

Tiền sử sản khoa ở phụ nữ, vì mất thai tái phát gợi ý khả năng có kháng thể kháng phospholipid; mất thai muộn (tam cá nguyệt thứ 2 hoặc thứ 3) có thể gợi ý tình trạng tăng đông máu di truyền tiềm ẩn 5,6. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của hội chứng kháng phospholipid” và “Tăng đông máu di truyền trong thai kỳ” và “Hội chứng kháng phospholipid: Hàm ý sản khoa và quản lý trong thai kỳ” và “Tổng quan về nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch ở người lớn”, mục ‘Thuốc’.)

Tiền sử gia đình về huyết khối tĩnh mạch, vì tiền sử được ghi nhận rõ ràng ở một hoặc nhiều người thân bậc một gợi ý mạnh mẽ sự hiện diện của tình trạng tăng đông máu di truyền. (Xem “Tổng quan về nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch ở người lớn”, mục ‘Mức độ bất thường của yếu tố đông máu và chemokine’ và “Tổng quan về nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch ở người lớn”, mục ‘Tăng đông máu di truyền’.)

Các phát hiện gợi ý ác tính tiềm ẩn bao gồm các triệu chứng toàn thân (ví dụ: chán ăn, sụt cân và mệt mỏi) và các triệu chứng cụ thể (ví dụ: ho, ho ra máu, thay đổi thói quen đại tiện và tiểu máu). (Xem “Tổng quan về nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch ở người lớn”, mục ‘Ác tính đang hoạt động’.)

Khám thực thể có thể cho thấy các dấu hiệu ác tính (ví dụ: hạch to hoặc khối u vú), huyết khối tĩnh mạch gan (ví dụ: cổ trướng và gan to), bệnh đa hồng cầu nguyên phát (ví dụ: gan lách to không rõ nguyên nhân), và hội chứng thận hư (ví dụ: phù nề). (Xem “Hội chứng Budd-Chiari: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ và “Tăng đông máu trong hội chứng thận hư” và “Tổng quan về protein niệu nặng và hội chứng thận hư”, mục ‘Thuyên tắc huyết khối’.)

Các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh

Đánh giá ban đầu bằng xét nghiệm phòng thí nghiệm và X-quang ở bệnh nhân VTE có thể tiết lộ manh mối về nguyên nhân tiềm ẩn của VTE. Bất kỳ bất thường nào được tìm thấy trong xét nghiệm ban đầu cần được điều tra kỹ lưỡng. Các xét nghiệm ban đầu nên bao gồm những mục sau:

Công thức máu toàn phần kèm phết máu − Tăng hematocrit hoặc số lượng tiểu cầu, đặc biệt ở bệnh nhân bị to lách, nên được xem xét các rối loạn tăng sinh tủy (ví dụ: bệnh đa hồng cầu thực sự, bệnh tiểu cầu to bản) 7. Thiếu máu, giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu có thể liên quan đến bệnh hồng huyết trùng ban đêm (PNH). Giảm tiểu cầu đồng thời với liệu pháp heparin luôn cần xem xét chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin, một rối loạn có di chứng huyết khối ở tỷ lệ đáng kể các trường hợp. (Xem “Tổng quan về các khối u tăng sinh tủy”, phần ‘Biến chứng’ và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh hồng huyết trùng ban đêm” và “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin” và “Tiếp cận bệnh nhân có tăng tiểu cầu”, phần ‘Tăng tiểu cầu phản ứng’ và “Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân có tăng hồng cầu/đa hồng cầu”, phần ‘Nguyên nhân gây đa hồng cầu tuyệt đối’.)

Bằng chứng về sự phân mảnh hồng cầu hoặc schistocytes (hình 1) trên phết máu có thể gợi ý tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa và các bệnh vi mạch huyết khối (hội chứng giảm tiểu cầu huyết khối và hội chứng thận hư huyết tán). Một bức tranh leukoerythroblastic với hồng cầu nhân và bạch cầu chưa trưởng thành (hình 2) có thể gợi ý khả năng tủy xương bị khối u xâm lấn.

Xét nghiệm đông máu định kỳ − Sự kéo dài không rõ nguyên nhân của thời gian prothrombin hoạt hóa một phần (aPTT), không hồi phục khi pha loãng 1:1 với huyết tương bình thường, gợi ý sự hiện diện của kháng đông lupus (tức là một trong các tiêu chí xét nghiệm để chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid). Tỷ lệ quốc tế chuẩn hóa (INR) tăng cao có thể gợi ý bệnh gan tiềm ẩn. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của hội chứng kháng phospholipid” và “Ứng dụng lâm sàng của các xét nghiệm đông máu”, phần ‘Đánh giá kết quả bất thường’.)

Hóa sinh huyết thanh bao gồm xét nghiệm chức năng gan và thận và phân tích nước tiểu − Các xét nghiệm chức năng gan hoặc thận bất thường, hoặc tiểu máu khi phân tích nước tiểu có thể gợi ý bệnh gan hoặc thận tiềm ẩn.

Các xét nghiệm phòng thí nghiệm khác – Một số bác sĩ yêu cầu xét nghiệm tốc độ lắng hồng cầu (ESR) hoặc phân hemoccult, mặc dù hầu hết các bác sĩ không chỉ định cụ thể các xét nghiệm này. ESR tăng đáng kể (ví dụ, >100 mm/giờ) có thể gợi ý một khối u ác tính tiềm ẩn hoặc rối loạn mô liên kết. Việc phát hiện máu trong phân có thể gợi ý một khối u ác tính đường tiêu hóa tiềm ẩn.

Chẩn đoán hình ảnh – Đối với hầu hết bệnh nhân, các xét nghiệm hình ảnh mở rộng ngoài những xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán VTE (ví dụ: siêu âm chi dưới, chụp mạch phổi bằng CT) là không cần thiết. Các phát hiện sau trên chẩn đoán hình ảnh có thể gợi ý các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gây VTE. Ví dụ:

Các phát hiện ngẫu nhiên ở bụng hoặc ngực khi xét nghiệm chẩn đoán có thể gợi ý ác tính (ví dụ: khối u bụng hoặc ngực, hạch to, lách to).

Huyết khối nhiều hoặc huyết khối ở các cơ quan bất thường (ví dụ: tĩnh mạch mạc treo, gan, tĩnh mạch cửa, lách, thận và não) có thể gợi ý ác tính, tân sinh tủy, huyết khối di truyền, hội chứng thận hư, và hiếm khi là hồng huyết trùng ban đêm. (Xem “Bệnh tiểu cầu to bản: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Huyết khối và xuất huyết’ và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán của bệnh đa hồng cầu thực sự”, phần ‘Huyết khối và xuất huyết’ và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán của hồng huyết trùng ban đêm” và “Tổng quan về nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch ở người lớn”, phần ‘Huyết khối di truyền’.)

Huyết khối động mạch hoặc thuyên tắc gợi ý hội chứng kháng phospholipid hoặc rối loạn tăng sinh tủy, nhưng cũng có thể xảy ra trong hội chứng thận hư và khối u ác tính. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của hội chứng kháng phospholipid”, phần ‘Các biến cố huyết khối’ và “Bệnh tiểu cầu nguyên phát: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Huyết khối và xuất huyết’ và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh đa hồng cầu thực sự”, phần ‘Huyết khối và xuất huyết’ và “Tổng quan về nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch ở người lớn”, phần ‘Tăng đông máu di truyền’.)

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN CHO CÁC THỬ NGHIỆM BỔ SUNG

Đối với tất cả bệnh nhân được chẩn đoán VTE, bất kỳ bất thường nào được tìm thấy trong xét nghiệm ban đầu đều cần được điều tra kỹ lưỡng. (Xem ‘Xét nghiệm phòng thí nghiệm và chẩn đoán hình ảnh’ ở trên.)

Trong phần này, chúng tôi thảo luận về sở thích của chúng tôi trong việc lựa chọn bệnh nhân cần được xét nghiệm rối loạn đông máu và ác tính. Việc xét nghiệm bệnh nhân bị VTE lần đầu về rối loạn đông máu (đặc biệt là tình trạng ưa máu cục máu định thừa kế) và ác tính là một vấn đề gây tranh cãi.

Đối với tất cả bệnh nhân được xem xét xét nghiệm, điều quan trọng là phải thảo luận về các giá trị và sở thích của bệnh nhân trong bối cảnh lợi ích hoặc thiếu lợi ích liên quan đến việc xét nghiệm.

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi trong việc lựa chọn bệnh nhân cho các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh bổ sung được thảo luận trong các phần dưới đây.

Bệnh nhân có nguy cơ rối loạn tăng đông máu

Chúng tôi đồng ý với các chuyên gia khác rằng việc đánh giá định kỳ các rối loạn tăng đông máu ở bệnh nhân không được chọn lọc mắc chẩn đoán VTE là không cần thiết 8,9. Tuy nhiên, chúng tôi thực hiện xét nghiệm ở các nhóm dân số chọn lọc sau (xem ‘Đánh giá rối loạn tăng đông máu’ bên dưới):

Bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc VTE – Hầu hết các chuyên gia đồng ý rằng bệnh nhân VTE có ít nhất một người thân bậc một được ghi nhận mắc VTE trước tuổi 45 nên được xét nghiệm tất cả năm loại huyết khối máu di truyền (mức protein S, protein C và antithrombin, đột biến factor V Leiden [FVԼ] và đột biến gen tiền đông máu). Xét nghiệm hội chứng kháng phospholipid (APS) không nhất thiết được thực hiện ở nhóm dân số này vì APS không phải là bệnh di truyền. (Xem ‘Bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc VTE’ bên dưới và ‘Bảng xét nghiệm huyết khối máu di truyền’ bên dưới.)

Bệnh nhân không có tiền sử gia đình mắc VTE – Chúng tôi thường xét nghiệm rối loạn tăng đông máu ở các bệnh nhân VTE sau:

Bệnh nhân trẻ tuổi (<45 tuổi) (huyết khối máu di truyền và APS). (Xem ‘Bệnh nhân trẻ tuổi (<45 tuổi)’ bên dưới và ‘Bảng xét nghiệm huyết khối máu di truyền’ bên dưới và ‘Xét nghiệm hội chứng kháng phospholipid’ bên dưới.)

Bệnh nhân bị huyết khối tái phát (huyết khối máu di truyền và APS). (Xem ‘Bệnh nhân bị huyết khối tái phát’ bên dưới và ‘Bảng xét nghiệm huyết khối máu di truyền’ bên dưới và ‘Xét nghiệm hội chứng kháng phospholipid’ bên dưới và ‘Các nhóm nguy cơ cao khác’ bên dưới.)

Bệnh nhân bị huyết khối ở nhiều vị trí tĩnh mạch hoặc ở các lòng mạch bất thường (ví dụ: tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch mạc treo hoặc tĩnh mạch não) nên được xét nghiệm huyết khối máu di truyền và APS. Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa cũng nên được đánh giá đột biến JAK2 và thiếu máu hồng cầu ban đêm từng cơn. (Xem ‘Bệnh nhân bị huyết khối ở lòng mạch bất thường’ bên dưới và ‘Các nhóm nguy cơ cao khác’ bên dưới và ‘Xét nghiệm hội chứng kháng phospholipid’ bên dưới và ‘Bảng xét nghiệm huyết khối máu di truyền’ bên dưới và ‘Khác’ bên dưới.)

Bệnh nhân có tiền sử hoại tử da do warfarin có nguy cơ tăng thiếu protein C (hiếm khi thiếu protein S hoặc FVԼ). (Xem ‘Bệnh nhân có tiền sử hoại tử da do warfarin’ bên dưới và ‘Bảng xét nghiệm huyết khối máu di truyền’ bên dưới.)

Bệnh nhân bị huyết khối động mạch có nguy cơ mắc APS. (Xem ‘Bệnh nhân bị huyết khối động mạch’ bên dưới và ‘Xét nghiệm hội chứng kháng phospholipid’ bên dưới.)

Mặc dù việc xét nghiệm ở các nhóm dân số chọn lọc này của bệnh nhân VTE dẫn đến việc xác định tăng đông máu, nhưng nó hiếm khi làm thay đổi thời gian chống đông máu hoặc ngăn ngừa tử vong liên quan đến VTE. Do đó, mục đích chính của việc đánh giá tình trạng tăng đông máu ở bệnh nhân VTE là ghi nhận một yếu tố nguy cơ sinh học và để tư vấn/xét nghiệm di truyền cho người thân bậc một ở bệnh nhân có huyết khối máu di truyền. Phương pháp tiếp cận của chúng tôi phù hợp với các hướng dẫn được công bố bởi Ủy ban Anh về tiêu chuẩn Huyết học và Tuyên bố đồng thuận quốc tế về phòng ngừa và điều trị huyết khối tĩnh mạch 8,9.

Chúng tôi coi những lợi ích chính của việc xét nghiệm các bệnh nhân được chọn lọc này mắc VTE đối với rối loạn tăng đông máu là:

Quản lý các tình trạng có khả năng làm tăng nguy cơ xảy ra biến cố huyết khối trong tương lai. Ví dụ, bệnh nhân mắc rối loạn tăng đông máu có thể được xem xét liệu pháp chống huyết khối tích cực hơn khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ bổ sung trong suốt cuộc đời (ví dụ: phẫu thuật lớn trong tương lai).

Tiềm năng thay đổi cách quản lý. Ví dụ, việc xác định huyết khối máu di truyền ở người thân bậc một có thể dẫn đến việc tránh sử dụng các biện pháp tránh thai nội tiết ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản hoặc việc dùng thuốc chống huyết khối cho một số bệnh nhân trong thai kỳ (ví dụ: thiếu antithrombin) (bảng 2). (Xem “Huyết khối tĩnh mạch trong thai kỳ: Phòng ngừa” và “Huyết khối máu di truyền trong thai kỳ”, phần ‘Phòng ngừa VTE’ và “Biện pháp tránh thai: Tư vấn về huyết khối máu di truyền”.)

Cung cấp thông tin cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản về nguy cơ, hoặc lý do của, mất thai không rõ nguyên nhân trong thai kỳ (ví dụ: APS). (Xem “Hội chứng kháng phospholipid: Hàm ý sản khoa và quản lý trong thai kỳ”.)

Những lợi ích này cần được cân nhắc với những tác hại của việc xét nghiệm bao gồm việc không cải thiện tỷ lệ sống sót, hoặc việc chống đông máu không phù hợp và lo lắng không cần thiết ở bệnh nhân (và/hoặc người thân không triệu chứng) 10,11. Đối với những bệnh nhân có mong muốn mạnh mẽ muốn biết liệu họ có huyết khối máu di truyền hay không, sự hiểu biết của bệnh nhân và các quyết định quản lý dựa trên kết quả xét nghiệm nên được hiểu và làm rõ TRƯỚC khi thực hiện xét nghiệm 8,9.

Bệnh nhân có nguy cơ ung thư tiềm ẩn

Chúng tôi đồng ý với các chuyên gia khác rằng, ngoài sàng lọc phù hợp với độ tuổi và giới tính, việc đánh giá định kỳ ung thư tiềm ẩn ở bệnh nhân chưa được chọn lọc chẩn đoán VTE là không cần thiết. Việc đánh giá ung thư tiềm ẩn còn gây tranh cãi. Tuy nhiên, những bệnh nhân có thể được hưởng lợi được liệt kê dưới đây (xem ‘Đánh giá ung thư tiềm ẩn’ bên dưới):

Các chiến lược xét nghiệm khác nhau tùy thuộc vào quần thể được nghiên cứu và được thảo luận dưới đây. (Xem ‘Chiến lược xét nghiệm ung thư tiềm ẩn’ bên dưới.)

ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN TĂNG THỂ TƯỢNG MÁU

Người ta thường đồng ý rằng việc xét nghiệm định kỳ các rối loạn tăng thể tượng máu (thrombophilia di truyền và hội chứng kháng phospholipid) ở bệnh nhân chưa được chọn lọc mắc chẩn đoán VTE là không cần thiết 8,9. Điều này là do ở hầu hết bệnh nhân VTE, việc xác định một khiếm khuyết di truyền không làm thay đổi việc quản lý kháng đông điều trị hoặc dự phòng, và do đó nó chưa được liên kết với kết quả cải thiện (ví dụ: tỷ lệ tử vong hoặc tái phát) 12-14. Ví dụ, một số thử nghiệm trên bệnh nhân VTE chưa được chọn lọc báo cáo không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân có hoặc không có huyết khối di truyền, khi đang hoặc không dùng kháng đông 14-20.

Tuy nhiên, chúng tôi và những người khác thực hiện xét nghiệm ở những người được coi là có nguy cơ mắc rối loạn tăng thể tượng máu, đặc biệt là những người có tiền sử gia đình mạnh về VTE (một người thân bậc một có VTE được ghi nhận trước tuổi 45). Chúng tôi và những người khác cũng xét nghiệm các quần thể khác có nguy cơ cao mắc các rối loạn này (ví dụ: bệnh nhân < 45 tuổi, huyết khối tái phát) (xem ‘Bệnh nhân có thể được hưởng lợi’ bên dưới). Cơ sở lý luận để xét nghiệm các quần thể được chọn lọc này được trình bày ở trên (xem ‘Bệnh nhân có nguy cơ mắc rối loạn tăng thể tượng máu’ ở trên), và các chi tiết về nguy cơ rối loạn tăng thể tượng máu ở những bệnh nhân này được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc VTE’ bên dưới và ‘Bệnh nhân không có tiền sử gia đình mắc VTE’ bên dưới.)

Dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát báo cáo rằng tỷ lệ xác định huyết khối di truyền trong quần thể này dao động từ 5 đến 40 phần trăm (bảng 3) so với khoảng 0,2 đến 10 phần trăm ở dân số chung 21-27. Trong số bệnh nhân VTE chưa được chọn lọc, tỷ lệ khác nhau tùy theo loại huyết khối di truyền 21,22. Ví dụ:

Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 2132 bệnh nhân VTE, một rối loạn huyết khối đã được báo cáo ở 17 phần trăm, bao gồm thiếu hụt protein S (7 phần trăm), thiếu hụt protein C (3 phần trăm), thiếu hụt antithrombin (0,5 phần trăm), kháng thể kháng phospholipid (4 phần trăm), và thiếu hụt kết hợp (1 phần trăm) 21.

Trong một nghiên cứu tiền cứu khác trên 277 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), tỷ lệ mắc chung của thiếu hụt protein S và C, và antithrombin là 8 phần trăm so với 2 phần trăm ở nhóm đối chứng lịch sử được điều chỉnh theo tuổi và giới tính 22.

Trong một nghiên cứu bệnh-chứng đối chứng dựa trên quần thể gồm 301 bệnh nhân DVT, tần suất kháng protein C hoạt hóa (tức là, Factor V Leiden [FVL]) là 21 phần trăm so với 5 phần trăm ở nhóm đối chứng lịch sử được điều chỉnh theo tuổi và giới tính 25. (Xem “Factor V Leiden và kháng protein C hoạt hóa”.)

Trong một nghiên cứu bệnh-chứng đối chứng trên 281 bệnh nhân VTE, đột biến gen tiền huyết (prothrombin) được tìm thấy ở khoảng 8 phần trăm bệnh nhân, so với 3 phần trăm ở nhóm đối chứng và liên quan đến tăng gấp bốn lần nguy cơ huyết khối 27. (Xem “Prothrombin G20210A”.)

Những dữ liệu này phản ánh phần lớn các bệnh nhân xuất hiện với DVT. Các nghiên cứu toàn diện kiểm tra tỷ lệ huyết khối di truyền ở bệnh nhân viêm tắc phổi (PE) còn thiếu. Một đánh giá hệ thống về 18 nghiên cứu trên bệnh nhân xuất hiện PE cô lập báo cáo rằng tỷ lệ FVL và đột biến gen tiền huyết cao hơn 2 và 2,5 lần ở bệnh nhân PE cô lập so với dân số chung 28.

Việc xác định một rối loạn di truyền ở một cá nhân nên thúc đẩy việc xem xét xét nghiệm các người thân không triệu chứng về cùng một rối loạn. (Xem “Xét nghiệm huyết khối di truyền ở người lớn không mắc VTE”.)

Quan trọng là, những bệnh nhân xét nghiệm dương tính với huyết khối di truyền hoặc sự hiện diện của kháng đông lupus và/hoặc mức kháng thể kháng phospholipid tăng cao không nên được kháng đông điều trị nếu không có bằng chứng huyết khối được ghi nhận.

Bệnh nhân có thể được hưởng lợi

Bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc VTE

Hầu hết các chuyên gia đồng ý rằng bệnh nhân mắc VTE và có ít nhất một người thân bậc một được ghi nhận mắc VTE trước 45 tuổi nên được xét nghiệm để kiểm tra sự hiện diện của cả năm rối loạn đông máu di truyền (thiếu protein S, C và antithrombin, FVL và đột biến gen prothrombin). Chúng tôi thực hiện xét nghiệm ở nhóm dân số này vì đây là nhóm có nguy cơ cao nhất mắc rối loạn huyết khối di truyền. Việc xác định một rối loạn di truyền ở một cá nhân nên thúc đẩy việc xem xét xét nghiệm cho những người thân không có triệu chứng mắc cùng rối loạn đó. (Xem “Bệnh nhân có nguy cơ rối loạn tăng đông máu” ở trên và “Xét nghiệm huyết khối di truyền ở người lớn không mắc VTE” và “Bộ xét nghiệm huyết khối di truyền” ở dưới.)

Dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát báo cáo rằng tỷ lệ rối loạn huyết khối di truyền cao nhất ở những người có tiền sử gia đình mắc VTE (bảng 3) 21,22. Ví dụ:

Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 2132 bệnh nhân VTE không chọn lọc, việc có tiền sử gia đình mắc VTE đã làm tăng gấp đôi tỷ lệ rối loạn huyết khối di truyền so với những người không có tiền sử huyết khối (23 so với 11 phần trăm) 21. Nghiên cứu này không xét nghiệm FVL hoặc đột biến gen prothrombin.

Trong một nghiên cứu tiền cứu khác trên 277 bệnh nhân DVT không chọn lọc, giá trị tiên đoán dương tính khi xác định một bất thường di truyền khi có tiền sử gia đình là 16 phần trăm 22.

Nguy cơ tuyệt đối của VTE ở các gia đình mắc từng rối loạn di truyền được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch ở người lớn”, phần ‘Các trạng thái tăng đông máu di truyền phổ biến’.)

Bệnh nhân không có tiền sử gia đình mắc VTE

Cơ sở lý luận để xét nghiệm các nhóm dân số bổ sung được liệt kê dưới đây dựa trên xác suất cao hơn để xác định rối loạn tăng đông máu ở những bệnh nhân như vậy 21-24. (Xem ‘Bệnh nhân có nguy cơ rối loạn tăng đông máu’ ở trên.)

Bệnh nhân trẻ tuổi (<45 tuổi)

Mặc dù một số chuyên gia không đồng ý, chúng tôi thường xét nghiệm tất cả năm tình trạng huyết khối di truyền (thiếu protein S, C và antithrombin, đột biến gen FVL và prothrombin) và APS ở những người trẻ tuổi (<45 tuổi) (bảng 3) 21,29. Dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát ủng hộ phương pháp này bao gồm (xem ‘Bảng xét nghiệm huyết khối di truyền’ bên dưới và ‘Xét nghiệm hội chứng kháng phospholipid’ bên dưới):

Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 2132 bệnh nhân chưa được chọn lọc mắc VTE, tỷ lệ rối loạn huyết khối (thiếu protein S, protein C hoặc antithrombin) ở những người mắc VTE trước 45 tuổi gần gấp đôi so với bệnh nhân bị huyết khối sau 45 tuổi (lần lượt là 18 so với 10 phần trăm) 21.

Trong một phân tích khác trên bệnh nhân chưa được chọn lọc mắc VTE và có độ tuổi trung vị là 43 tuổi, ít nhất một rối loạn huyết khối đã được xác định ở một nửa nhóm bệnh nhân 29. Xác suất phát hiện huyết khối di truyền giảm đáng kể khi tuổi tăng lên (49 phần trăm ở bệnh nhân ≤20 tuổi so với 22 phần trăm ở bệnh nhân ≥70 tuổi).

Bệnh nhân bị huyết khối tái phát

Chúng tôi thường xét nghiệm tình trạng huyết khối di truyền và hội chứng kháng phospholipid ở nhóm bệnh nhân này vì những bệnh nhân này có nguy cơ cao mắc cả hai rối loạn.

Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 277 bệnh nhân bị DVT không được chọn lọc, giá trị tiên đoán dương tính để xác định bất thường di truyền ở những người mắc bệnh tái phát là 9 phần trăm 22. (Xem ‘Các xét nghiệm huyết khối di truyền’ bên dưới.)

Mặc dù tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân mắc APS là khác nhau, nhưng người ta cho rằng nó gấp khoảng hai lần so với bệnh nhân không mắc rối loạn này. (Xem ‘Xét nghiệm hội chứng kháng phospholipid’ bên dưới và “Biểu hiện lâm sàng của hội chứng kháng phospholipid”, phần về ‘Các biến cố huyết khối’.)

Xét nghiệm bổ sung về ác tính cũng được chỉ định ở nhóm bệnh nhân này, điều này được thảo luận riêng. (Xem ‘Các nhóm nguy cơ cao khác’ bên dưới.)

Bệnh nhân bị huyết khối ở các vị trí mạch máu bất thường

Bệnh nhân bị huyết khối ở tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch mạc treo hoặc tĩnh mạch não nên được xét nghiệm tất cả năm tình trạng tăng đông máu di truyền (thiếu protein S, C và antithrombin, đột biến gen FVL và prothrombin) và hội chứng kháng phospholipid (APЅ). (Xem ‘Các gói xét nghiệm tăng đông máu di truyền’ bên dưới và ‘Xét nghiệm hội chứng kháng phospholipid’ bên dưới.)

Dữ liệu hỗ trợ xét nghiệm ở các nhóm dân số này được thảo luận riêng:

Tĩnh mạch gan (Budd-Chiari) (xem “Nguyên nhân hội chứng Budd-Chiari”, phần ‘Các tình trạng tăng đông máu khác’)

Tĩnh mạch cửa (xem “Huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và quản lý”, phần ‘Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ’)

Tĩnh mạch mạc treo (xem “Huyết khối tĩnh mạch mạc treo ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’)

Tĩnh mạch não (xem “Huyết khối tĩnh mạch não: Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Đánh giá tình trạng tăng đông máu’)

Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa cũng nên được đánh giá đột biến JAK2 và hồng huyết khối ban đêm (PNH) (xem ‘Khác’ bên dưới). Đột biến Calreticulin được tìm thấy ở tỷ lệ đáng kể bệnh nhân âm tính JAK2; tuy nhiên, các đột biến này dường như không liên quan đến nguy cơ huyết khối tăng 30.

Nhóm dân số này cũng có nguy cơ cao mắc ung thư, việc xét nghiệm cho bệnh này được thảo luận riêng. (Xem ‘Các nhóm dân số nguy cơ cao khác’ bên dưới.)

Bệnh nhân có tiền sử hoại tử da do warfarin

Hoại tử da do warfarin là một biến chứng hiếm gặp của warfarin, thường là do thiếu hụt protein C. Các trường hợp hiếm gặp của thiếu hụt protein S hoặc FVL cũng đã được báo cáo và được thảo luận riêng. (Xem “Warfarin và các VKA khác: Liều lượng và tác dụng phụ”, phần ‘Hoại tử da’.)

Bệnh nhân bị huyết khối động mạch

Nhóm bệnh nhân này nên được xét nghiệm cụ thể để kiểm tra sự hiện diện của kháng thể kháng phospholipid (aPԼ) như một phần của điều tra thường quy về nguyên nhân gây huyết khối động mạch. Bằng chứng cho thấy những bệnh nhân này có nguy cơ cao hơn mắc APЅ được trình bày ở nơi khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của hội chứng kháng phospholipid” và “Tổng quan về đánh giá đột quỵ”, phần ‘Xét nghiệm máu’ và “Nhồi máu thận”, phần ‘Nguyên nhân và bệnh sinh’ và ‘Xét nghiệm hội chứng kháng phospholipid’ bên dưới và “Tổng quan về thiếu máu ruột ở người lớn”, phần ‘Nguyên nhân thiếu máu’.)

Xét nghiệm huyết khối di truyền không được chỉ định ở bệnh nhân bị huyết khối động mạch vì huyết khối di truyền chủ yếu là yếu tố nguy cơ cho huyết khối tĩnh mạch 31; ngoại lệ là những trường hợp nghi ngờ tắc mạch nghịch (ví dụ, trong trường hợp lỗ bầu dục thông).

Bệnh nhân không được hưởng lợi

Ngoại trừ các trường hợp được liệt kê trong các phần trên (xem ‘Bệnh nhân có thể được hưởng lợi’ ở trên), hầu hết bệnh nhân bị VTE không được hưởng lợi từ việc xét nghiệm các rối loạn tăng đông máu. Điều này là do ở hầu hết bệnh nhân bị VTE lần đầu, việc xác định một khuyết tật di truyền không làm thay đổi việc quản lý thuốc chống đông điều trị hoặc dự phòng, cũng như chưa được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc tái phát VTE 12-14.

Mặc dù có khả năng mắc rối loạn tăng đông máu cao hơn, nhưng bệnh nhân bị VTE lần đầu không rõ nguyên nhân và những người bị VTE chi trên không được hưởng lợi từ việc xét nghiệm. Các dữ liệu hỗ trợ việc tránh xét nghiệm ở các nhóm dân số cụ thể này được thảo luận trong các phần dưới đây. (Xem ‘VTE lần đầu không rõ nguyên nhân’ dưới đây và ‘Huyết khối chi trên’ dưới đây.)

Các ví dụ bổ sung về bệnh nhân không cần xét nghiệm bao gồm bệnh nhân mắc:

VTE lần đầu có nguyên nhân

Khối u ác tính đang hoạt động (xem “Liệu pháp chống đông máu cho huyết khối tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch chi dưới và thuyên tắc phổi) ở bệnh nhân trưởng thành bị ung thư”)

Bệnh viêm ruột (xem “Biến chứng phổi của bệnh viêm ruột”, phần về ‘Thuyên tắc phổi’)

Rối loạn tăng sinh tủy (xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh đa hồng cầu thực sự”, phần về ‘Huyết khối và xuất huyết’ và “Bệnh tiểu cầu huyết khối cơ bản: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần về ‘Huyết khối và xuất huyết’)

Giảm tiểu cầu do heparin kèm huyết khối (xem “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin” và “Quản lý giảm tiểu cầu do heparin”)

Huyết khối tĩnh mạch võng mạc bao gồm cả trường hợp trong bối cảnh tiền sản giật (xem “Tiền sản giật: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”)

Tình tiết VTE không rõ nguyên nhân lần đầu

Chúng tôi không thường xuyên xét nghiệm bệnh nhân bị DVT không rõ nguyên nhân (tức là vô căn) ở chân hoặc thuyên tắc phổi mặc dù có thể lên đến 42 phần trăm người mắc một hoặc nhiều rối loạn huyết khối di truyền 19. Điều này là do ở nhóm dân số này, bản chất không rõ nguyên nhân của sự kiện huyết khối, thay vì bất kỳ yếu tố nguy cơ tiềm ẩn nào, quyết định cả nguy cơ tái phát trong tương lai và thời gian chống đông máu. (Xem “Lựa chọn bệnh nhân trưởng thành bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi để chống đông máu vô thời hạn”, phần về ‘Tình tiết DVT gần và/hoặc PE triệu chứng lần đầu không có yếu tố nguy cơ xác định’.)

Một số nghiên cứu về bệnh nhân bị VTE không rõ nguyên nhân lần đầu đã phát hiện ra rằng tỷ lệ tái phát ở nhóm dân số này không phụ thuộc vào sự hiện diện của tình trạng huyết khối di truyền và tiền sử gia đình dương tính với VTE 15-19:

Trong một nghiên cứu tiền cứu kéo dài 12 năm trên 474 bệnh nhân bị DVT không rõ nguyên nhân lần đầu, hầu hết trong số họ đã hoàn thành liệu trình warfarin từ 3 đến 12 tháng, nguy cơ tái phát ở những người có khiếm khuyết huyết khối không khác biệt đáng kể so với những bệnh nhân không có khiếm khuyết nền (3.4 so với 3.2/100 năm bệnh nhân; tỷ số nguy cơ [HR] 1.2, 95% CI 0.7-2.2) 18.

Trong một nghiên cứu tiền cứu khác trên 661 bệnh nhân được chống đông máu hoàn toàn vì VTE không rõ nguyên nhân, xác suất tái phát trong khoảng thời gian hai năm là tương tự đối với bệnh nhân có và không có một hoặc nhiều khiếm khuyết tăng đông máu (HR 0.7, 95% CI 0.2-3.4) 19.

Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 826 bệnh nhân bị VTE không rõ nguyên nhân lần đầu mà việc chống đông máu đã được dừng lại, tỷ lệ tái phát sau năm năm không khác biệt giữa những người có hoặc không có người thân bậc một bị ảnh hưởng (20 so với 18 phần trăm) 17.

Huyết khối chi trên

Chúng tôi không khuyến nghị xét nghiệm các rối loạn tăng đông máu ở bệnh nhân bị huyết khối chi trên (UE), mặc dù tỷ lệ các rối loạn này cao hơn ở nhóm dân số này. Việc xác định một rối loạn tăng đông máu khó có khả năng thay đổi việc quản lý và tác động của các rối loạn này đối với nguy cơ tái phát trong tương lai là chưa rõ.

Các nghiên cứu quan sát cho thấy tỷ lệ rối loạn tăng đông máu ở bệnh nhân bị huyết khối UE là tăng lên. Trong khi một nghiên cứu báo cáo tỷ lệ rối loạn tăng đông máu tương tự ở bệnh nhân bị huyết khối UE và nhóm đối chứng lịch sử (15 so với 12 phần trăm) 32, một số nghiên cứu quan sát khác sau đó đã báo cáo tỷ lệ dao động từ 17 đến 42 phần trăm, với tỷ lệ cao nhất được quan sát nhất quán ở những người bị huyết khối UE vô căn 33-38. Dữ liệu mô tả nguy cơ này được thảo luận riêng. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch chi trên liên quan đến catheter ở người lớn” và “Huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên nguyên phát (tự phát)”.)

Các dữ liệu mâu thuẫn đã được báo cáo ở bệnh nhân bị huyết khối UE liên quan đến ảnh hưởng của rối loạn tăng đông máu đối với nguy cơ tái phát trong tương lai. Một nghiên cứu hồi cứu trên 224 bệnh nhân bị huyết khối UE không chọn lọc báo cáo rằng sự hiện diện của rối loạn tăng đông máu không ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát trong ba năm (13 phần trăm) 37. Ngược lại, một nghiên cứu tiền cứu khác trên 115 bệnh nhân bị huyết khối UE vô căn báo cáo tỷ lệ tái phát cao hơn sau năm năm ở những người bị tăng đông máu di truyền so với những người không bị rối loạn tăng đông máu (4 so với 2 phần trăm năm bệnh nhân; HR 2.7, 95% CI 0.7-9.8) 34.

Thời điểm xét nghiệm và ảnh hưởng của thuốc chống đông máu

Huyết khối cấp và thuốc chống đông máu (heparin, warfarin, chất ức chế thrombin trực tiếp, chất ức chế yếu tố Xa) ảnh hưởng đến mức độ và/hoặc hoạt tính chức năng của nhiều yếu tố chống đông máu thường được đo trong các xét nghiệm tăng đông máu (bảng 4). Đối với bệnh nhân cần xét nghiệm, chúng tôi ưu tiên thực hiện tất cả các xét nghiệm ít nhất hai tuần sau khi ngưng thuốc chống đông máu, nếu có thể. Mặc dù không phải tất cả các xét nghiệm đều bị ảnh hưởng bởi huyết khối cấp hoặc thuốc chống đông máu, cách tiếp cận này giúp tránh việc xét nghiệm lặp lại, kết quả xét nghiệm sai và các lần đến phòng khám không cần thiết.

Ảnh hưởng của thuốc chống đông máu và huyết khối cấp khác nhau tùy thuộc vào xét nghiệm quan tâm, điều này được thảo luận riêng:

Antithrombin (xem “Thiếu Antithrombin”, phần ‘Thời điểm xét nghiệm’)

Protein C (xem “Thiếu Protein C”, phần ‘Thời điểm/ảnh hưởng của thuốc chống đông máu’)

Protein S (xem “Thiếu Protein S”, phần ‘Thời điểm xét nghiệm và ảnh hưởng của thuốc chống đông máu’)

Yếu tố V Leiden (xem “Yếu tố V Leiden và kháng Protein C hoạt hóa”, phần ‘Chẩn đoán’)

Đột biến gen Prothrombin (xem “Prothrombin G20210A”)

Kháng thể kháng phospholipid (xem “Hội chứng kháng phospholipid: Chẩn đoán”, phần ‘Thời điểm xét nghiệm’)

Thỉnh thoảng, các xét nghiệm này được thực hiện tại thời điểm chẩn đoán (tức là trong bối cảnh huyết khối cấp) hoặc sau khi bệnh nhân bắt đầu dùng thuốc chống đông máu. Trong những trường hợp như vậy, các nguyên tắc chung sau đây được áp dụng (bảng 4):

Huyết khối cấp có thể làm giảm nồng độ antithrombin và protein S trong huyết tương. Có ít bằng chứng cho thấy huyết khối cấp tự nó làm giảm mức protein C.

Heparin có thể làm giảm nồng độ antithrombin trong huyết tương và dẫn đến việc phát hiện sai kháng đông lupus (LA).

Warfarin có thể làm giảm hoạt tính chức năng, và ở mức độ thấp hơn là nồng độ kháng nguyên của protein S và protein C, và có thể ảnh hưởng đến việc phát hiện LA.

Chất ức chế thrombin trực tiếp, dabigatran, có thể dẫn đến ước tính quá mức nồng độ antithrombin và protein S và C, tùy thuộc vào xét nghiệm được sử dụng để đo các protein này 39. Các chất ức chế yếu tố Xa (ví dụ: rivaroxaban, apixaban) có thể tạo ra ước tính quá mức nồng độ antithrombin, tùy thuộc vào xét nghiệm được sử dụng để đo nó 39.

Nếu nồng độ antithrombin và protein S và C trong huyết tương được thu thập khi bệnh nhân đến khám trước khi dùng liệu pháp chống đông máu và nằm trong phạm vi bình thường, thì loại trừ tình trạng thiếu hụt các protein này. Ngược lại, nồng độ thấp trong bối cảnh huyết khối cấp phải được xác nhận bằng xét nghiệm lặp lại sau khi đã ngưng thuốc chống đông máu.

Đối với những bệnh nhân có nguy cơ huyết khối tái phát quá cao đến mức không thể tạm thời ngưng thuốc chống đông máu và cần chẩn đoán, nồng độ protein C hoặc protein S có thể được đo trong khi bệnh nhân đang được chống đông máu bằng heparin vì lý do khác (ví dụ: chống đông máu bắc cầu trước phẫu thuật). Ngược lại, chẩn đoán “tự tin về mặt lâm sàng” về tình trạng thiếu hụt antithrombin có thể được đưa ra ở hầu hết bệnh nhân khi bệnh nhân đang dùng warfarin.

Các xét nghiệm tăng đông máu

Đối với những bệnh nhân đã được quyết định xét nghiệm các rối loạn tăng đông máu, không phải mọi xét nghiệm có sẵn đều cần thiết và việc xét nghiệm nên được cá nhân hóa. Việc lựa chọn bệnh nhân để xét nghiệm được thảo luận riêng. (Xem ‘Lựa chọn bệnh nhân cho các xét nghiệm bổ sung’ ở trên.)

Các xét nghiệm huyết khối di truyền

Các xét nghiệm phổ biến trong bảng xét nghiệm huyết khối di truyền bao gồm:

Kháng APC/FVԼ – FVL có thể được phát hiện bằng xét nghiệm di truyền (xét nghiệm DNA) hoặc xét nghiệm đông máu chức năng để kiểm tra kháng protein C hoạt hóa (APC) bằng phương pháp “thế hệ thứ hai”. Cả hai phương pháp tiếp cận này thường sẽ đưa ra chẩn đoán chính xác về FVL, và việc lựa chọn xét nghiệm chẩn đoán có thể dựa trên chi phí và tính khả dụng của cơ sở. Bệnh nhân có tỷ lệ kháng APC thấp sau đó nên được xác định kiểu gen đột biến. (Xem “Yếu tố V Leiden và kháng protein C hoạt hóa”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Đột biến gen prothrombin – Đột biến gen prothrombin 20210A được phát hiện tốt nhất bằng phân tích phân tử. (Xem “Prothrombin G20210A”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Protein C và S – Xét nghiệm sàng lọc tốt nhất cho tình trạng thiếu protein C là xét nghiệm chức năng phát hiện cả khiếm khuyết định lượng và định tính. Xét nghiệm sàng lọc tốt nhất cho tình trạng thiếu protein S là xét nghiệm kháng nguyên protein S tự do. (Xem “Thiếu protein C”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’ và “Thiếu protein S”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Antithrombin – Xét nghiệm đồng yếu tố antithrombin-heparin (AT) sử dụng yếu tố Xa hoặc thrombin phát hiện tất cả các phân nhóm hiện được công nhận của tình trạng thiếu AT gia đình. (Xem “Thiếu antithrombin”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’.)

Mặc dù FVԼ và đột biến gen prothrombin chỉ được xác định ở 1 phần trăm dân số người Mỹ gốc Phi mắc VTE, chúng tôi vẫn xét nghiệm cả năm khiếm khuyết di truyền, khi có chỉ định 40.

Xét nghiệm hội chứng kháng phospholipid

Một dấu hiệu cho sự hiện diện của hội chứng kháng phospholipid (APS) là sự kéo dài không rõ nguyên nhân của thời gian prothrombin một phần hoạt hóa (aPTT), mặc dù nó không phải lúc nào cũng kéo dài. Nếu nghi ngờ APS dựa trên dấu hiệu này hoặc các phát hiện lâm sàng khác (ví dụ: bệnh nhân trẻ tuổi bị VTE không rõ nguyên nhân), cần thực hiện xét nghiệm nồng độ cao của kháng thể kháng phospholipid (aPԼ; kháng cardiolipin và kháng beta2-glycoprotein I) và sự hiện diện của kháng đông lupus (LA) ban đầu và sau đó sau ba tháng. Sự hiện diện dai dẳng của LA hoặc mức độ rất cao của kháng thể cardiolipin hoặc beta2-glycoprotein là dấu hiệu chẩn đoán của APS. Chẩn đoán APS có thể khó khăn, vì vậy việc tham khảo ý kiến chuyên gia chẩn đoán rối loạn huyết khối là thích hợp. (Xem “Hội chứng kháng phospholipid: Chẩn đoán”, phần ‘Xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid’ và “Biểu hiện lâm sàng của hội chứng kháng phospholipid”.)

Khác

Các bất thường đông máu ít phổ biến không điển hình là một phần của bảng xét nghiệm tăng đông máu nhưng có thể được xem xét trên cơ sở từng trường hợp hoặc ở những bệnh nhân cụ thể bao gồm:

Phân tích đột biến JAK2 nên được thực hiện ở bệnh nhân mắc hội chứng Budd-Chiari, huyết khối tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo vì tỷ lệ phổ biến cao của đột biến này trong các rối loạn này. Tuy nhiên, sàng lọc thường quy đột biến này ở bệnh nhân bị huyết khối động mạch, huyết khối tĩnh mạch chi dưới hoặc huyết khối tĩnh mạch não không được khuyến nghị nếu không có nồng độ hematocrit hoặc tiểu cầu tăng cao 41-45. (Xem “Tổng quan về các khối u tăng sinh tủy”, phần ‘đột biến JAK2’ và “Nguyên nhân hội chứng Budd-Chiari”, phần ‘Rối loạn tăng sinh tủy’ và “Tổng quan về nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch ở người lớn”, phần ‘Tình trạng huyết học’.)

Không nên thực hiện xét nghiệm mức homocysteine và phân tích đột biến gen chịu trách nhiệm, methylene tetrahydrofolate reductase (MTNFR). Mặc dù nồng độ homocysteine tăng cao có thể được tìm thấy ở bệnh nhân bị huyết khối, vai trò nhân quả của tăng homocysteine máu trong huyết khối vẫn chưa rõ ràng. Ngoài ra, việc giảm mức homocysteine bằng axit folic, pyridoxine và vitamin B12 dường như không làm giảm tỷ lệ VTE ở bệnh nhân tăng homocysteine máu. (Xem “Tổng quan về homocysteine”.)

Đánh giá tình trạng thiếu máu hồng cầu ban đêm kịch phát. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán thiếu máu hồng cầu ban đêm kịch phát”, phần ‘Chẩn đoán và phân loại’.)

ĐÁNH GIÁ UNG THƯ ẨN

Nói chung, ngoài sàng lọc ung thư phù hợp với độ tuổi, việc đánh giá định kỳ ung thư ẩn ở bệnh nhân không chọn lọc được chẩn đoán VTE hoặc bệnh nhân VTE do kích thích không cần thiết. Tuy nhiên, chúng tôi thực hiện xét nghiệm bổ sung ở những bệnh nhân thuộc nhóm dân số được cho là có nguy cơ cao mắc ung thư (ví dụ: huyết khối tái phát khi dùng thuốc chống đông).

Mặc dù xét nghiệm dẫn đến việc xác định ung thư tăng lên, nhưng chưa có bằng chứng thuyết phục nào về lợi thế sống sót do bất kỳ chiến lược xét nghiệm nào ở bệnh nhân mắc VTE. Do đó, mục đích chính của việc đánh giá nhóm dân số này về ung thư là phát hiện sớm ung thư, hơn là ngăn ngừa tử vong liên quan đến ung thư.

Ở bệnh nhân không chọn lọc mắc VTE, tỷ lệ được báo cáo chẩn đoán ung thư sau đó dao động từ 2 đến 25 phần trăm (trung bình 10 phần trăm) với nguy cơ cao nhất trong sáu tháng đầu sau chẩn đoán ban đầu 46-55. Các loại ung thư phổ biến nhất được tìm thấy bao gồm ung thư máu và ung thư ẩn của buồng trứng, tuyến tụy, gan, thận và phổi.

Các nghiên cứu báo cáo tỷ lệ mắc ung thư tăng ở bệnh nhân không chọn lọc mắc VTE bao gồm:

Một phân tích tổng hợp năm 2018 về bốn thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc bán ngẫu nhiên báo cáo không có lợi ích tử vong nhất quán với các chiến lược sàng lọc rộng rãi (odds ratio 0.49, 95% CI 0.15-1.67), mặc dù ung thư đã được phát hiện ở giai đoạn sớm hơn 56. Việc bổ sung chụp cắt lớp phát xạ positron/chụp cắt lớp vi tính (PET/CT) vào sàng lọc tiêu chuẩn cũng không mang lại lợi ích nào.

Một phân tích tổng hợp 40 báo cáo được xuất bản từ năm 1982 đến năm 2007 đã tìm thấy nguy cơ ung thư ẩn tăng gấp ba lần ở bệnh nhân VTE không chọn lọc so với những người không mắc VTE (relative risk [RR] 3.2, 95% CI 2.4-4.5) 47.

Một nghiên cứu hồi cứu trên 1383 bệnh nhân viêm huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) báo cáo rằng, so với bệnh nhân không bị DVT, tỷ lệ mắc ung thư sau đó cao hơn đã được quan sát thấy ở bệnh nhân bị huyết khối (11 so với 7,5 phần trăm) 48.

Một nghiên cứu ca bệnh – đối chứng lồng ghép trên bệnh nhân ung thư báo cáo rằng, so với những người không mắc VTE, bệnh nhân mắc VTE có nguy cơ phát triển ung thư thứ hai cao hơn (RR 1.3, 95% CI 1.1-1.4) 57. Nguy cơ phát triển ung thư thứ hai là lớn nhất ở những bệnh nhân mắc VTE một năm hoặc hơn sau khi ung thư đầu tiên của họ được chẩn đoán (RR 1.4).

Tập đầu tiên của tình trạng huyết khối tĩnh mạch sâu (VTE) không do nguyên nhân rõ ràng

Chúng tôi tin rằng việc đánh giá ung thư ở bệnh nhân có đợt VTE không do nguyên nhân rõ ràng (idiopathic) đầu tiên nên giới hạn ở việc hỏi bệnh sử và khám lâm sàng toàn diện, xét nghiệm xét nghiệm cơ bản, và sàng lọc ung thư phù hợp với độ tuổi. Bất kỳ bất thường nào được quan sát thấy trong xét nghiệm ban đầu sau đó cần được điều tra. Các xét nghiệm sàng lọc ung thư phù hợp với độ tuổi và các thành phần của chiến lược xét nghiệm giới hạn được thảo luận riêng. (Xem ‘Giới hạn’ bên dưới và “Tổng quan về chăm sóc phòng ngừa ở người lớn”, mục ‘Sàng lọc ung thư’.)

Cách tiếp cận này được Hội Quốc tế về Huyết khối và Huyết cầm ủng hộ và dựa trên các phân tích tổng hợp và các nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu về bệnh nhân VTE cho thấy khả năng chẩn đoán ung thư tăng lên khi sự kiện VTE không do nguyên nhân rõ ràng 46-53,58-61. Tuy nhiên, các nghiên cứu tiền cứu và một thử nghiệm ngẫu nhiên ở nhóm dân số này đã không chứng minh lợi thế sống sót với các phương pháp tiếp cận tích cực hơn 62,63:

Một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu đã so sánh xét nghiệm ung thư giới hạn với xét nghiệm ung thư toàn diện ở 630 người trưởng thành trên 40 tuổi mắc đợt VTE không do nguyên nhân rõ ràng đầu tiên 63. Xét nghiệm giới hạn bao gồm bệnh sử và khám thực thể, tốc độ lắng hồng cầu (ESR), công thức máu (CBC), xét nghiệm chức năng thận và gan, canxi huyết thanh và chụp X-quang ngực. Xét nghiệm toàn diện bao gồm các thành phần của xét nghiệm giới hạn cộng với chụp CT bụng và chụp nhũ ảnh (đối với phụ nữ). Mặc dù nhiều loại ung thư hơn đã được phát hiện ở những người trải qua xét nghiệm toàn diện (3,5 so với 2,4 phần trăm) trong giai đoạn theo dõi 2,5 năm, tỷ lệ tử vong là tương tự ở cả hai nhóm (8 phần trăm ở cả hai nhóm).

Một thử nghiệm ngẫu nhiên đã so sánh xét nghiệm toàn diện với không xét nghiệm ở 201 người trưởng thành trên 25 tuổi mắc VTE không do nguyên nhân rõ ràng, những người mà xét nghiệm cơ bản ban đầu đã loại trừ ung thư 62. Xét nghiệm toàn diện bao gồm siêu âm và chụp CT bụng và vùng chậu, đánh giá đường tiêu hóa trên và dưới, tế bào học đờm và các dấu ấn khối u (carcinoembryonic antigen, alpha-fetoprotein và CA 125). Phụ nữ cũng được chụp nhũ ảnh và phết tế bào cổ tử cung, và nam giới được xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) và siêu âm tuyến tiền liệt qua bụng. Mặc dù xét nghiệm toàn diện đã xác định được nhiều loại ung thư hơn ở giai đoạn sớm hơn (13 so với 10 phần trăm), tỷ lệ tử vong sau hai năm không khác biệt đáng kể so với những người có ung thư biểu hiện triệu chứng trong cùng kỳ (2 so với 4 phần trăm). Thử nghiệm này đã bị chấm dứt sớm và một số khiếm khuyết về phương pháp luận trong giai đoạn ngẫu nhiên cho thấy nó nên được diễn giải một cách thận trọng.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 854 bệnh nhân mắc đợt VTE không do nguyên nhân rõ ràng đầu tiên, việc đánh giá giới hạn để sàng lọc ung thư tiềm ẩn (xét nghiệm cơ bản, chụp X-quang ngực và sàng lọc ung thư vú, cổ tử cung và tuyến tiền liệt) đã được so sánh với một chiến lược toàn diện hơn (đánh giá giới hạn cộng với CT bụng và vùng chậu) 54. Tỷ lệ tử vong liên quan đến ung thư sau một năm không khác biệt giữa chiến lược giới hạn hoặc toàn diện (1 phần trăm). Tuy nhiên, độ tuổi trẻ khi đánh giá (54 tuổi), tỷ lệ mắc sàng lọc phù hợp với độ tuổi thấp, và việc thiếu xét nghiệm toàn diện hơn trong nhóm chiến lược toàn diện có thể đã hạn chế số lượng ung thư được phát hiện.

Ngoài việc không có lợi ích sống sót từ xét nghiệm toàn diện, việc đánh giá giới hạn vẫn xác định được hầu hết các loại ung thư ở bệnh nhân VTE không do nguyên nhân rõ ràng:

Trong thử nghiệm đã đề cập trên với 854 bệnh nhân mắc đợt VTE không do nguyên nhân rõ ràng đầu tiên, chiến lược giới hạn đã xác định được hai phần ba tổng số bệnh nhân mắc ung thư sau một năm 54. Tỷ lệ phát hiện ung thư không tăng đáng kể khi sử dụng chiến lược toàn diện (4,5 so với 3,2 phần trăm).

Trong một phân tích tổng hợp 10 nghiên cứu đánh giá các chiến lược sàng lọc ung thư ở bệnh nhân VTE không do nguyên nhân rõ ràng, tỷ lệ mắc ung thư sau 12 tháng là 5 phần trăm. Mặc dù các chiến lược toàn diện phát hiện được nhiều ung thư hơn so với các chiến lược giới hạn, nhưng sự khác biệt này không đáng kể ở 12 tháng 59.

Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 142 bệnh nhân mắc DVT vô căn mà sau đó được chẩn đoán ung thư (12 phần trăm), mọi bệnh nhân mắc ung thư đều có các bất thường gợi ý ác tính trong xét nghiệm ban đầu 64.

Trong một loạt nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu theo dõi 400 bệnh nhân trong sáu tháng sau khi chẩn đoán DVT vô căn, trong số những người sau đó mắc ung thư, 77 phần trăm có các phát hiện lâm sàng bất thường trong xét nghiệm ban đầu gợi ý ác tính 65.

Khả năng dự đoán những người có nguy cơ là thách thức, mặc dù một nghiên cứu hồi cứu đã báo cáo rằng điểm RIETE có thể có giá trị 61.

Các nhóm dân số có nguy cơ cao khác

Một phương pháp tiếp cận sàng lọc ung thư tích cực hơn/toàn diện hơn và hướng theo triệu chứng có thể được thực hiện ở những bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao mắc bệnh ác tính 65-69. Các ví dụ về bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao và dữ liệu hỗ trợ việc xét nghiệm các nhóm dân số này được thảo luận riêng:

Bệnh nhân có triệu chứng/dấu hiệu gợi ý bệnh ác tính tiềm ẩn 68 (xem ‘Tiền sử và khám’ ở trên)

Bệnh nhân bị VTE tái phát (xem “Điều trị chống đông máu cho huyết khối tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch chi dưới và thuyên tắc phổi) ở bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh ác tính”)

Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa (xem “Nguyên nhân hội chứng Budd-Chiari”, phần ‘Ác tính’ và “Huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và quản lý”)

Bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối động mạch gợi ý viêm nội tâm mạc huyết khối không vi khuẩn (xem “Viêm nội tâm mạc huyết khối không vi khuẩn”)

Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch tạng hoặc huyết khối tĩnh mạch não, nơi xét nghiệm đột biến JAK2 V617F là thích hợp để tìm kiếm rối loạn tăng sinh tủy tiềm ẩn 60. (Xem “Tổng quan về các khối u tăng sinh tủy”, phần ‘Đột biến JAK2’ và “Tổng quan về nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch ở người lớn”, phần ‘Tình trạng huyết học’.)

Các chiến lược xét nghiệm ung thư tiềm ẩn

Hạn chế

Các thành phần của chiến lược xét nghiệm hạn chế ở bệnh nhân có đợt đầu tiên của VTE không phức tạp và không do nguyên nhân nào sau đây:

Tiền sử đầy đủ về các dấu hiệu và triệu chứng ác tính

Khám thể chất toàn diện, bao gồm khám trực tràng bằng ngón tay, xét nghiệm máu ẩn trong phân và khám vùng chậu ở phụ nữ

Xét nghiệm phòng thí nghiệm cơ bản bao gồm công thức máu toàn phần (CBC) và phết máu, ESR, phân tích nước tiểu, điện giải đồ, canxi, creatinine và xét nghiệm chức năng gan

Sàng lọc ung thư định kỳ phù hợp với độ tuổi

X-quang ngực

Các thành phần sàng lọc phù hợp với độ tuổi được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về chăm sóc phòng ngừa ở người lớn”, phần ‘Sàng lọc ung thư’.)

Toàn diện

Các thành phần của chiến lược xét nghiệm toàn diện cho ung thư tiềm ẩn ở nhóm dân số có nguy cơ cao là chưa rõ. Các cuộc điều tra thường được chỉ định theo triệu chứng. Chúng có thể bao gồm nhưng không giới hạn ở những điều sau:

Tất cả các thành phần của chiến lược giới hạn được mô tả trong phần trên (xem ‘Giới hạn’ ở trên)

Chụp CT ngực, bụng và vùng chậu

Các dấu ấn khối u (carcinoembryonic antigen, alpha-fetoprotein, CA 19-9, CA 125, PSA)

Chụp nhũ ảnh và phết tế bào cổ tử cung ở phụ nữ

Đánh giá đường tiêu hóa trên và dưới (ví dụ: nội soi hoặc chụp CT đại tràng)

Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) hoặc PET kết hợp với chụp cắt lớp vi tính (PET/CT) chưa được xác nhận trong một nghiên cứu ngẫu nhiên lớn để sử dụng thường quy như một công cụ đánh giá ung thư và do đó, không khuyến nghị. Một nhóm tiền cứu nhỏ gồm 99 bệnh nhân với đợt VTE đầu tiên đã báo cáo ung thư tiềm ẩn được xác định bằng PET/CT ở 23 phần trăm trường hợp với độ nhạy và giá trị tiên đoán âm tính lần lượt là 77 và 97 phần trăm 70. Một nghiên cứu ngẫu nhiên khác trên 399 bệnh nhân ung thư báo cáo không có lợi ích nào đối với chiến lược bao gồm PET/CT 71.

Thời điểm thực hiện xét nghiệm

Đối với bệnh nhân bị VTE (thuyên tắc mạch sâu/thuyên tắc tĩnh mạch) mà việc xét nghiệm ung thư tiềm ẩn được chỉ định, chúng tôi đề xuất xét nghiệm trong vòng sáu tháng kể từ khi xuất hiện triệu chứng, tốt nhất là vào thời điểm nhập viện, trước khi ung thư trở nên có triệu chứng.

Hầu hết các nghiên cứu báo cáo rằng tỷ lệ chẩn đoán ung thư cao nhất trong sáu tháng đầu sau VTE, và sau đó giảm dần trong vòng một năm xuống mức tương đương hoặc hơi cao hơn so với dân số chung 46,49-53,65,72.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Cách tiếp cận ban đầu – Tất cả bệnh nhân mắc bệnh huyết khối tĩnh mạch (VTE) đã được xác định nên được khám tiền sử và khám thực thể kỹ lưỡng, kết hợp với xét nghiệm phòng thí nghiệm thường quy (công thức máu và phết máu, xét nghiệm đông máu, hóa sinh huyết thanh, tốc độ lắng hồng cầu, phân tìm máu ẩn Hemoccult) và xem xét các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh. Điều này có thể cung cấp manh mối về một rối loạn đông máu di truyền hoặc tiết lộ một tình trạng mắc phải (ví dụ: phẫu thuật) có nguy cơ gây ra biến cố huyết khối (bảng 1). Xét nghiệm các rối loạn huyết khối di truyền và ung thư có thể dẫn đến việc phát hiện các yếu tố nguy cơ nhưng không cải thiện tỷ lệ tử vong. Do đó, việc ra quyết định chung là rất quan trọng để lựa chọn bệnh nhân cần xét nghiệm. (Xem ‘Cách tiếp cận ban đầu’ ở trên.)

Lựa chọn bệnh nhân – Đánh giá và xét nghiệm các rối loạn tăng đông máu và ung thư sau đợt VTE đầu tiên là một chủ đề gây tranh cãi. Cách tiếp cận của chúng tôi như sau:

Bệnh nhân chưa được chọn lọc với chẩn đoán VTE hoặc bệnh nhân với chẩn đoán VTE do kích hoạt – Đối với bệnh nhân chưa được chọn lọc với chẩn đoán VTE hoặc bệnh nhân với chẩn đoán VTE do kích hoạt, chúng tôi đề nghị không xét nghiệm thường quy các rối loạn tăng đông máu và ung thư (Cấp độ 2C). (Xem ‘Lựa chọn bệnh nhân để xét nghiệm bổ sung’ ở trên.)

Người thân bậc một có ghi nhận VTE trước 45 tuổi hoặc tuổi trẻ – Đối với bệnh nhân VTE có ít nhất một người thân bậc một có ghi nhận VTE trước 45 tuổi, chúng tôi đề nghị xét nghiệm tất cả năm rối loạn huyết khối di truyền (thiếu antithrombin, protein S và C, đột biến gen factor V Leiden và prothrombin) (Cấp độ 2C). Đối với bệnh nhân VTE dưới 45 tuổi, chúng tôi cũng đề nghị xét nghiệm tất cả năm rối loạn huyết khối di truyền cũng như hội chứng kháng phospholipid (Cấp độ 2C). (Xem ‘Bệnh nhân có nguy cơ rối loạn tăng đông máu’ ở trên và ‘Bệnh nhân có tiền sử gia đình VTE’ ở trên và ‘Lựa chọn bệnh nhân để xét nghiệm bổ sung’ ở trên và ‘Bệnh nhân trẻ tuổi (<45 tuổi)’ ở trên.)

VTE không kích hoạt lần đầu – Ở bệnh nhân VTE không kích hoạt lần đầu, chúng tôi đề nghị xét nghiệm giới hạn ung thư, bao gồm khám tiền sử và khám thực thể, công thức máu toàn phần, hóa sinh huyết thanh, xét nghiệm chức năng gan và phân nước tiểu, sàng lọc ung thư phù hợp với lứa tuổi và chụp X-quang ngực (Cấp độ 2C). (Xem ‘Bệnh nhân có nguy cơ ung thư tiềm ẩn’ ở trên và ‘VTE không kích hoạt không biến chứng lần đầu’ ở trên và ‘Giới hạn’ ở trên.)

Huyết khối tái phát, đa ổ và bất thường – Ở bệnh nhân có huyết khối tái phát, đa ổ và huyết khối ở các khoang mạch máu bất thường (ví dụ: huyết khối tĩnh mạch gan hoặc cửa), chúng tôi đề nghị xét nghiệm các rối loạn huyết khối di truyền, hội chứng kháng phospholipid và ung thư (Cấp độ 2C). Ngoài ra, bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch gan hoặc cửa nên được đánh giá về đột biến JAK2 và bệnh thiếu máu hồng cầu tự phát ban đêm. (Xem ‘Lựa chọn bệnh nhân để xét nghiệm bổ sung’ ở trên và ‘Bệnh nhân có huyết khối tái phát’ ở trên và ‘Bệnh nhân có huyết khối ở các khoang mạch máu bất thường’ ở trên và ‘Các nhóm nguy cơ cao khác’ ở trên.)

Hoại tử da do Warfarin – Ở bệnh nhân VTE có tiền sử hoại tử da do warfarin, chúng tôi đề nghị xét nghiệm thiếu hụt protein C (Cấp độ 2C). (Xem ‘Bệnh nhân có nguy cơ rối loạn tăng đông máu’ ở trên và “Warfarin và các VKA khác: Liều lượng và tác dụng phụ”, phần ‘Hoại tử da’.)

Huyết khối động mạch – Ở bệnh nhân có huyết khối động mạch, chúng tôi đề nghị xét nghiệm các dấu ấn của hội chứng kháng phospholipid (Cấp độ 2C). Ở bệnh nhân có huyết khối động mạch gợi ý viêm nội tâm mạc huyết khối không khuẩn, chúng tôi đề nghị bổ sung xét nghiệm ung thư (Cấp độ 2C). (Xem ‘Bệnh nhân có nguy cơ rối loạn tăng đông máu’ ở trên và ‘Bệnh nhân có huyết khối động mạch’ ở trên và ‘Các nhóm nguy cơ cao khác’ ở trên.)

Thời điểm xét nghiệm – Đối với bệnh nhân được xét nghiệm rối loạn tăng đông máu, chúng tôi ưu tiên thực hiện tất cả các xét nghiệm hai tuần sau khi ngừng thuốc chống đông máu, nếu khả thi. Không phải mọi xét nghiệm có sẵn đều cần thiết, vì vậy việc xét nghiệm nên được cá nhân hóa. (Xem ‘Thời điểm xét nghiệm và ảnh hưởng của thuốc chống đông máu’ ở trên và ‘Xét nghiệm tăng đông máu’ ở trên và ‘Lựa chọn bệnh nhân để xét nghiệm bổ sung’ ở trên.)

Loại xét nghiệm – Đối với bệnh nhân được xét nghiệm ung thư, chúng tôi ưu tiên các chiến lược giới hạn hơn là các chiến lược toàn diện. Các chiến lược toàn diện có thể dành cho những người có nguy cơ ung thư cao nhất (ví dụ: bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng ung thư, hoặc huyết khối tái phát mặc dù đang dùng thuốc chống đông máu điều trị). (Xem ‘Giới hạn’ ở trên và ‘Toàn diện’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Blann AD, Lip GY. Venous thromboembolism. BMJ 2006; 332:215.
  2. Bertina RM. Genetic approach to thrombophilia. Thromb Haemost 2001; 86:92.
  3. Spencer FA, Emery C, Lessard D, et al. The Worcester Venous Thromboembolism study: a population-based study of the clinical epidemiology of venous thromboembolism. J Gen Intern Med 2006; 21:722.
  4. Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-Up: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2020; 75:2950.
  5. Rai R, Regan L, Hadley E, et al. Second-trimester pregnancy loss is associated with activated C resistance. Br J Haematol 1996; 92:489.
  6. Sanson BJ, Friederich PW, Simioni P, et al. The risk of abortion and stillbirth in antithrombin-, protein C-, and protein S-deficient women. Thromb Haemost 1996; 75:387.
  7. Chait Y, Condat B, Cazals-Hatem D, et al. Relevance of the criteria commonly used to diagnose myeloproliferative disorder in patients with splanchnic vein thrombosis. Br J Haematol 2005; 129:553.
  8. Baglin T, Gray E, Greaves M, et al. Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia. Br J Haematol 2010; 149:209.
  9. Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism–International Consensus Statement. Int Angiol 2013; 32:111.
  10. Bank I, Scavenius MP, Büller HR, Middeldorp S. Social aspects of genetic testing for factor V Leiden mutation in healthy individuals and their importance for daily practice. Thromb Res 2004; 113:7.
  11. Cohn DM, Vansenne F, Kaptein AA, et al. The psychological impact of testing for thrombophilia: a systematic review. J Thromb Haemost 2008; 6:1099.
  12. Murin S, Marelich GP, Arroliga AC, Matthay RA. Hereditary thrombophilia and venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1369.
  13. Middeldorp S, van Hylckama Vlieg A. Does thrombophilia testing help in the clinical management of patients? Br J Haematol 2008; 143:321.
  14. Coppens M, Reijnders JH, Middeldorp S, et al. Testing for inherited thrombophilia does not reduce the recurrence of venous thrombosis. J Thromb Haemost 2008; 6:1474.
  15. Lijfering WM, Middeldorp S, Veeger NJ, et al. Risk of recurrent venous thrombosis in homozygous carriers and double heterozygous carriers of factor V Leiden and prothrombin G20210A. Circulation 2010; 121:1706.
  16. Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, et al. Long-term, low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003; 348:1425.
  17. Hron G, Eichinger S, Weltermann A, et al. Family history for venous thromboembolism and the risk for recurrence. Am J Med 2006; 119:50.
  18. Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, et al. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA 2005; 293:2352.
  19. Kearon C, Julian JA, Kovacs MJ, et al. Influence of thrombophilia on risk of recurrent venous thromboembolism while on warfarin: results from a randomized trial. Blood 2008; 112:4432.
  20. Segal JB, Brotman DJ, Necochea AJ, et al. Predictive value of factor V Leiden and prothrombin G20210A in adults with venous thromboembolism and in family members of those with a mutation: a systematic review. JAMA 2009; 301:2472.
  21. Mateo J, Oliver A, Borrell M, et al. Laboratory evaluation and clinical characteristics of 2,132 consecutive unselected patients with venous thromboembolism–results of the Spanish Multicentric Study on Thrombophilia (EMET-Study). Thromb Haemost 1997; 77:444.
  22. Heijboer H, Brandjes DP, Büller HR, et al. Deficiencies of coagulation-inhibiting and fibrinolytic proteins in outpatients with deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1990; 323:1512.
  23. McColl MD, Ramsay JE, Tait RC, et al. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997; 78:1183.
  24. Friederich PW, Sanson BJ, Simioni P, et al. Frequency of pregnancy-related venous thromboembolism in anticoagulant factor-deficient women: implications for prophylaxis. Ann Intern Med 1996; 125:955.
  25. Koster T, Rosendaal FR, de Ronde H, et al. Venous thrombosis due to poor anticoagulant response to activated protein C: Leiden Thrombophilia Study. Lancet 1993; 342:1503.
  26. Ridker PM, Hennekens CH, Lindpaintner K, et al. Mutation in the gene coding for coagulation factor V and the risk of myocardial infarction, stroke, and venous thrombosis in apparently healthy men. N Engl J Med 1995; 332:912.
  27. Margaglione M, Brancaccio V, Giuliani N, et al. Increased risk for venous thrombosis in carriers of the prothrombin G–>A20210 gene variant. Ann Intern Med 1998; 129:89.
  28. Pomero F, Ageno W, Serraino C, et al. The role of inherited thrombophilia in patients with isolated pulmonary embolism: a systematic review and a meta-analysis of the literature. Thromb Res 2014; 134:84.
  29. Weingarz L, Schwonberg J, Schindewolf M, et al. Prevalence of thrombophilia according to age at the first manifestation of venous thromboembolism: results from the MAISTHRO registry. Br J Haematol 2013; 163:655.
  30. Finazzi G, Carobbio A, Guglielmelli P, et al. Calreticulin mutation does not modify the IPSET score for predicting the risk of thrombosis among 1150 patients with essential thrombocythemia. Blood 2014; 124:2611.
  31. Price DT, Ridker PM. Factor V Leiden mutation and the risks for thromboembolic disease: a clinical perspective. Ann Intern Med 1997; 127:895.
  32. Martinelli I, Cattaneo M, Panzeri D, et al. Risk factors for deep venous thrombosis of the upper extremities. Ann Intern Med 1997; 126:707.
  33. Héron E, Lozinguez O, Alhenc-Gelas M, et al. Hypercoagulable states in primary upper-extremity deep vein thrombosis. Arch Intern Med 2000; 160:382.
  34. Martinelli I, Battaglioli T, Bucciarelli P, et al. Risk factors and recurrence rate of primary deep vein thrombosis of the upper extremities. Circulation 2004; 110:566.
  35. Isma N, Svensson PJ, Gottsäter A, Lindblad B. Upper extremity deep venous thrombosis in the population-based Malmö thrombophilia study (MATS). Epidemiology, risk factors, recurrence risk, and mortality. Thromb Res 2010; 125:e335.
  36. Linnemann B, Meister F, Schwonberg J, et al. Hereditary and acquired thrombophilia in patients with upper extremity deep-vein thrombosis. Results from the MAISTHRO registry. Thromb Haemost 2008; 100:440.
  37. Flinterman LE, van Hylckama Vlieg A, Rosendaal FR, Doggen CJ. Recurrent thrombosis and survival after a first venous thrombosis of the upper extremity. Circulation 2008; 118:1366.
  38. Van Rooden CJ, Rosendaal FR, Meinders AE, et al. The contribution of factor V Leiden and prothrombin G20210A mutation to the risk of central venous catheter-related thrombosis. Haematologica 2004; 89:201.
  39. Adcock DM, Gosselin R, Kitchen S, Dwyre DM. The effect of dabigatran on select specialty coagulation assays. Am J Clin Pathol 2013; 139:102.
  40. Patel RK, Ford E, Thumpston J, Arya R. Risk factors for venous thrombosis in the black population. Thromb Haemost 2003; 90:835.
  41. Pardanani A, Lasho TL, Hussein K, et al. JAK2V617F mutation screening as part of the hypercoagulable work-up in the absence of splanchnic venous thrombosis or overt myeloproliferative neoplasm: assessment of value in a series of 664 consecutive patients. Mayo Clin Proc 2008; 83:457.
  42. Austin SK, Lambert JR. The JAK2 V617F mutation and thrombosis. Br J Haematol 2008; 143:307.
  43. Dentali F, Squizzato A, Appio L, et al. JAK2V617F mutation in patients with arterial thrombosis in the absence of overt myeloproliferative disease. J Thromb Haemost 2009; 7:722.
  44. Dentali F, Squizzato A, Brivio L, et al. JAK2V617F mutation for the early diagnosis of Ph- myeloproliferative neoplasms in patients with venous thromboembolism: a meta-analysis. Blood 2009; 113:5617.
  45. Koopman K, Mulder AB, De Keyser J, et al. JAK2-V617F mutation in cerebral venous thrombosis. J Thromb Haemost 2009; 7:1039.
  46. Carrier M, Le Gal G, Wells PS, et al. Systematic review: the Trousseau syndrome revisited: should we screen extensively for cancer in patients with venous thromboembolism? Ann Intern Med 2008; 149:323.
  47. Iodice S, Gandini S, Löhr M, et al. Venous thromboembolic events and organ-specific occult cancers: a review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2008; 6:781.
  48. Nordström M, Lindblad B, Anderson H, et al. Deep venous thrombosis and occult malignancy: an epidemiological study. BMJ 1994; 308:891.
  49. Sørensen HT, Mellemkjaer L, Steffensen FH, et al. The risk of a diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary embolism. N Engl J Med 1998; 338:1169.
  50. Gore JM, Appelbaum JS, Greene HL, et al. Occult cancer in patients with acute pulmonary embolism. Ann Intern Med 1982; 96:556.
  51. Griffin MR, Stanson AW, Brown ML, et al. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Risk of subsequent malignant neoplasms. Arch Intern Med 1987; 147:1907.
  52. Sørensen HT, Sværke C, Farkas DK, et al. Superficial and deep venous thrombosis, pulmonary embolism and subsequent risk of cancer. Eur J Cancer 2012; 48:586.
  53. White RH, Chew HK, Zhou H, et al. Incidence of venous thromboembolism in the year before the diagnosis of cancer in 528,693 adults. Arch Intern Med 2005; 165:1782.
  54. Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S, et al. Screening for Occult Cancer in Unprovoked Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2015; 373:697.
  55. Sun LM, Chung WS, Lin CL, et al. Unprovoked venous thromboembolism and subsequent cancer risk: a population-based cohort study. J Thromb Haemost 2016; 14:495.
  56. Robertson L, Yeoh SE, Broderick C, et al. Effect of testing for cancer on cancer- or venous thromboembolism (VTE)-related mortality and morbidity in people with unprovoked VTE. Cochrane Database Syst Rev 2018; 11:CD010837.
  57. Sørensen HT, Pedersen L, Mellemkjaer L, et al. The risk of a second cancer after hospitalisation for venous thromboembolism. Br J Cancer 2005; 93:838.
  58. Robertson L, Yeoh SE, Stansby G, Agarwal R. Effect of testing for cancer on cancer- and venous thromboembolism (VTE)-related mortality and morbidity in people with unprovoked VTE. Cochrane Database Syst Rev 2017; 8:CD010837.
  59. van Es N, Le Gal G, Otten HM, et al. Screening for Occult Cancer in Patients With Unprovoked Venous Thromboembolism: A Systematic Review and Meta-analysis of Individual Patient Data. Ann Intern Med 2017; 167:410.
  60. Delluc A, Antic D, Lecumberri R, et al. Occult cancer screening in patients with venous thromboembolism: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2017; 15:2076.
  61. Bertoletti L, Robin P, Jara-Palomares L, et al. Predicting the risk of cancer after unprovoked venous thromboembolism: external validation of the RIETE score. J Thromb Haemost 2017; 15:2184.
  62. Piccioli A, Lensing AW, Prins MH, et al. Extensive screening for occult malignant disease in idiopathic venous thromboembolism: a prospective randomized clinical trial. J Thromb Haemost 2004; 2:884.
  63. Van Doormaal FF, Terpstra W, Van Der Griend R, et al. Is extensive screening for cancer in idiopathic venous thromboembolism warranted? J Thromb Haemost 2011; 9:79.
  64. Cornuz J, Pearson SD, Creager MA, et al. Importance of findings on the initial evaluation for cancer in patients with symptomatic idiopathic deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996; 125:785.
  65. Hettiarachchi RJ, Lok J, Prins MH, et al. Undiagnosed malignancy in patients with deep vein thrombosis: incidence, risk indicators, and diagnosis. Cancer 1998; 83:180.
  66. Prins MH, Hettiarachchi RJ, Lensing AW, Hirsh J. Newly diagnosed malignancy in patients with venous thromboembolism. Search or wait and see? Thromb Haemost 1997; 78:121.
  67. Prandoni P, Lensing AW, Büller HR, et al. Deep-vein thrombosis and the incidence of subsequent symptomatic cancer. N Engl J Med 1992; 327:1128.
  68. Trujillo-Santos J, Prandoni P, Rivron-Guillot K, et al. Clinical outcome in patients with venous thromboembolism and hidden cancer: findings from the RIETE Registry. J Thromb Haemost 2008; 6:251.
  69. Singh R, Sousou T, Mohile S, Khorana AA. High rates of symptomatic and incidental thromboembolic events in gastrointestinal cancer patients. J Thromb Haemost 2010; 8:1879.
  70. Alfonso A, Redondo M, Rubio T, et al. Screening for occult malignancy with FDG-PET/CT in patients with unprovoked venous thromboembolism. Int J Cancer 2013; 133:2157.
  71. Robin P, Le Roux PY, Planquette B, et al. Limited screening with versus without (18)F-fluorodeoxyglucose PET/CT for occult malignancy in unprovoked venous thromboembolism: an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol 2016; 17:193.
  72. Jones A, Stockton DL, Simpson AJ, Murchison JT. Idiopathic venous thromboembolic disease is associated with a poorer prognosis from subsequent malignancy. Br J Cancer 2009; 101:840.