Sử dụng các xét nghiệm đông máu trên lâm sàng

Chảy máu không rõ nguyên nhân – (Xem “Tiếp cận người lớn nghi ngờ rối loạn chảy máu” và “Tiếp cận trẻ em có triệu chứng chảy máu”.)

Xét nghiệm tiền phẫu – (Xem “Đánh giá nguy cơ chảy máu trước phẫu thuật”.)

Theo dõi chống đông máu:

Warfarin – (Xem “Warfarin và các VKA khác: Liều lượng và tác dụng phụ”, phần ‘Theo dõi (PT/INR)’.)

Heparin – (Xem “Heparin và LMW heparin: Liều lượng và tác dụng phụ”, phần ‘Liều lượng và theo dõi’.)

Thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp – (Xem “Thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOACs) và thuốc chống đông máu tác dụng trực tiếp qua đường tiêm: Liều lượng và tác dụng phụ”.)

Xét nghiệm chức năng tiểu cầu – (Xem “Xét nghiệm chức năng tiểu cầu”.)

Xét nghiệm viscoelastic (TEG và ROTEM) – (Xem “Xét nghiệm cầm máu tại điểm chăm sóc (xét nghiệm viscoelastic)”.)

Ống lấy mẫu – Mẫu để xét nghiệm đông máu phải được lấy vào ống chứa chất ức chế đông máu có thể loại bỏ ở giai đoạn đầu của xét nghiệm. Dung dịch natri citrate (natri citrate 3,2 phần trăm) trong ống có nắp màu xanh nhạt là loại được sử dụng phổ biến nhất. Lượng dung dịch citrate trong ống được cố định để cung cấp tỷ lệ thích hợp là một phần dung dịch citrate so với chín phần máu toàn phần khi ống được đổ đầy đúng cách. Bệnh nhân bị bệnh đa hồng cầu cần loại bỏ một phần citrate do thể tích huyết tương giảm. (Xem ‘Nguồn gây nhiễu’ bên dưới.)

Thể tích máu – Ống phải được đổ đầy đủ máu để cung cấp tỷ lệ citrate so với máu toàn phần thích hợp. Ống đổ chưa đầy có thể dẫn đến thời gian đông máu kéo dài giả tạo. Không nên mở nắp ống vì điều này sẽ dẫn đến việc thêm thể tích máu không chính xác 1. Ống phải được đổ đầy đến mức trong vòng 90 phần trăm thể tích thu thập đầy đủ. Nếu ống đổ chưa đầy có thể dẫn đến kết quả không chính xác. Các ống đổ không đúng cách nên được loại bỏ và yêu cầu lấy mẫu mới 2. Bệnh đa hồng cầu làm giảm hiệu quả lượng huyết tương trong ống. (Xem ‘Nguồn gây nhiễu’ bên dưới.)

Trộn – Vì ống nắp xanh chứa dung dịch natri citrate lỏng, chúng nên được lật nhẹ vài lần càng sớm càng tốt sau khi lấy máu, để trộn dung dịch citrate với máu. Không nên lắc ống vì điều này có thể gây tan máu và có thể dẫn đến kết quả không chính xác.

Thời gian trôi qua và nhiệt độ – Mẫu nên được xét nghiệm kịp thời để tránh suy thoái các yếu tố đông máu dễ bay hơi (đặc biệt là các yếu tố V và VIII và protein S); sự suy thoái đáng kể của các yếu tố đông máu có thể dẫn đến kéo dài thời gian đông máu giả tạo 3. Tổng thời gian giữa lúc lấy máu và xét nghiệm không được vượt quá 24 giờ. Các ống đông máu sơ cấp không thể được cấp đông trước khi tách huyết tương khỏi tế bào.

Dung dịch tĩnh mạch – Lý tưởng nhất, các mẫu đông máu nên được lấy bằng phương pháp phlebotomy qua da. Không cần ống loại bỏ khi lấy máu bằng phlebotomy qua da 4,5. Tuy nhiên, trong môi trường chăm sóc đặc biệt, xét nghiệm đông máu thường được lấy từ các ống thông nội mạch. Mẫu phải không chứa dung dịch được truyền qua các đường tĩnh mạch nội mạch, vì chúng có thể làm loãng mẫu và/hoặc đưa heparin vào. Điều này đặc biệt quan trọng đối với máu lấy từ các ống thông tĩnh mạch trung tâm hoặc cổng thông, nơi thường được rửa bằng dung dịch heparin hoặc citrate, có thể dẫn đến kéo dài nhân tạo thời gian đông máu 6-9. Khi lấy mẫu từ các đường nội mạch, vài mililit đầu tiên được rút ra sẽ bị loại bỏ, và mẫu cần thiết được lấy từ xi lanh hoặc ống thứ hai để tránh nhiễm bẩn với dung dịch trong đường.

Thuốc chống đông máu – Thực hành y tế tốt yêu cầu phòng thí nghiệm phải nhận thức được về liệu pháp chống đông máu vì điều này có thể ảnh hưởng lớn đến việc giải thích xét nghiệm và chăm sóc bệnh nhân. Điều này có thể được bác sĩ thực hiện như một phần của quy trình nhập đơn, bởi nhân viên phòng thí nghiệm kiểm tra thuốc của bệnh nhân trong hồ sơ y tế điện tử, hoặc bằng cách liên hệ trực tiếp với bác sĩ đã chỉ định.

Các chất khác – Các chất khác có mặt trong mẫu như lipid hoặc bilirubin do tăng lipid máu, tăng bilirubin máu và tan máu có thể gây nhiễu việc xác định thời gian đông máu. Nếu không thể tránh được sự nhiễu loạn này, việc pha loãng mẫu có thể cho phép ước tính thời gian đông máu. Nhu cầu pha loãng mẫu có thể được phòng thí nghiệm đánh giá tại thời điểm xét nghiệm.

Tăng hồng cầu (ví dụ: hematocrit >55 phần trăm) gây ra sự giảm tương ứng thể tích huyết tương trong ống thu máu. Do đó, bệnh nhân bị đa hồng cầu cần loại bỏ một phần dung dịch citrate để duy trì tỷ lệ citrate với máu toàn phần chính xác và ngăn ngừa kéo dài nhân tạo thời gian đông máu 10. Không có khuyến nghị tương ứng nào cho tình trạng thiếu máu nặng. Cách tiếp cận tốt nhất trong những tình huống như vậy là nhận thức được sự nhiễu loạn tiềm tàng và liên hệ với phòng thí nghiệm đông máu để được hướng dẫn lấy mẫu thích hợp nếu cần thời gian định lượng chính xác cho việc chăm sóc bệnh nhân.

Đánh giá tình trạng chảy máu không rõ nguyên nhân – (Xem “Tiếp cận người lớn nghi ngờ rối loạn chảy máu”.)

Chẩn đoán đông máu nội mạch lan tỏa – (Xem “Đánh giá và quản lý đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn”.)

Lấy giá trị cơ bản trước khi bắt đầu chống đông máu – (Xem “Heparin và heparin LMW: Liều dùng và tác dụng phụ” và “Warfarin và các VKA khác: Liều dùng và tác dụng phụ”.)

Theo dõi liệu pháp warfarin – (Xem “Warfarin và các VKA khác: Liều dùng và tác dụng phụ”.)

Đánh giá chức năng tổng hợp của gan – (Xem “Các xét nghiệm khả năng sinh tổng hợp của gan (ví dụ: albumin, các yếu tố đông máu, thời gian prothrombin)”.)

Vitamin K chất đối kháng – Chất đối kháng Vitamin K như warfarin can thiệp vào các biến đổi sau dịch mã của các yếu tố tiền đông máu II, VII, IX, và X, dẫn đến PT kéo dài. (Xem “Warfarin và các VKA khác: Liều dùng và tác dụng phụ”, phần ‘Theo dõi (PT/INR)’.)

Các chất chống đông máu khác – Heparin (không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp) và fondaparinux về lý thuyết nên kéo dài thời gian PT vì chúng ức chế thrombin và/hoặc yếu tố Xa. Tuy nhiên, hầu hết các thuốc thử PT chứa các hóa chất liên kết heparin (ví dụ: heparinase, polybrene) làm chặn tác dụng này 14. Thời gian PT có thể tăng lên ở nồng độ heparin trên 1 đơn vị/mL, chẳng hạn như sau một liều heparin bolus, do bão hòa các chất liên kết heparin. Sự tăng PT không nên được sử dụng để hướng dẫn điều trị; việc theo dõi heparin được thảo luận riêng. (Xem “Heparin và LMW heparin: Liều dùng và tác dụng phụ”, phần ‘Theo dõi phòng thí nghiệm và điều chỉnh liều (heparin không phân đoạn)’ và “Heparin và LMW heparin: Liều dùng và tác dụng phụ”, phần ‘Theo dõi/đo lường phòng thí nghiệm (heparin LMW)’.)

Tất cả các thuốc chống đông máu tác dụng trực tiếp hiện có đều kéo dài thời gian PT, bao gồm chất ức chế thrombin trực tiếp qua đường tiêm argatroban và các thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOACs) dabigatran, rivaroxaban, apixaban, và edoxaban. Tuy nhiên, mức độ kéo dài khác nhau tùy thuộc vào loại thuốc và thuốc thử PT được sử dụng, do đó PT không đáng tin cậy để theo dõi tác dụng thuốc. Tất cả các DOACs đều được phê duyệt sử dụng mà không cần theo dõi. Chúng tôi không kiểm tra PT ở bệnh nhân đang dùng DOAC và chúng tôi không thay đổi liều dùng hoặc theo dõi các thuốc này dựa trên kết quả PT, ngoại trừ trường hợp bệnh nhân bị chảy máu nghiêm trọng mà việc kéo dài PT có thể được coi là bằng chứng của tác dụng thuốc dai dẳng. Các chủ đề này được đề cập trong các bài đánh giá chủ đề riêng. (Xem “Thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOACs) và thuốc chống đông máu tác dụng trực tiếp qua đường tiêm: Liều dùng và tác dụng phụ”, phần ‘Xét nghiệm và theo dõi trong phòng thí nghiệm (dabigatran)’ và “Thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOACs) và thuốc chống đông máu tác dụng trực tiếp qua đường tiêm: Liều dùng và tác dụng phụ”, phần ‘Các cân nhắc chung về chất ức chế yếu tố Xa trực tiếp’.)

Vitamin Kthiếu hụt – Các nguyên nhân tiềm ẩn bao gồm dinh dưỡng kém, sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài, hoặc hội chứng kém hấp thu chất béo. Khi thiếu Vitamin K ở mức độ nhẹ, chỉ có PT có thể kéo dài do tác động chủ yếu lên yếu tố VII. Tuy nhiên, trong trường hợp thiếu Vitamin K nặng, cả PT và aPTT đều có thể kéo dài. (Xem “Tổng quan về Vitamin K”, phần ‘Thiếu Vitamin K’ và “Kháng sinh Beta-lactam: Cơ chế tác động, kháng thuốc và tác dụng phụ”, phần ‘Phản ứng huyết học’.)

Bệnh gan – Bệnh gan có thể liên quan đến việc giảm sản xuất cả các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K và không phụ thuộc vitamin K. Khi bệnh gan nhẹ, chỉ PT có thể kéo dài do ảnh hưởng chủ yếu lên yếu tố VII. Tuy nhiên, trong bệnh gan nặng và/hoặc mạn tính, cả PT và aPTT có thể kéo dài. Điều quan trọng là, bệnh gan cũng liên quan đến việc giảm sản xuất các yếu tố chống đông máu. Do đó, PT kéo dài không phản ánh toàn bộ bức tranh đông máu. (Xem “Bất thường đông máu ở bệnh nhân mắc bệnh gan”, phần về ‘Ảnh hưởng sinh lý của rối loạn chức năng gan’.)

DIC – Trong tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), các yếu tố đông máu bị tiêu thụ và cạn kiệt. Điều này có thể dẫn đến kéo dài thời gian PT và aPTT. Quan trọng là, các yếu tố chống đông cũng có thể bị cạn kiệt, và PT không phản ánh bức tranh cầm máu tổng thể. (Xem “Đánh giá và quản lý tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Thiếu hụt yếu tố đông máu – Hoạt tính thiếu hụt của các yếu tố đông máu trong con đường ngoại sinh có thể do rối loạn di truyền hoặc chất ức chế mắc phải (ví dụ: tự kháng thể). Điều này bao gồm thiếu hụt fibrinogen và các yếu tố II, V, VII, hoặc X, hoặc thiếu hụt kết hợp liên quan đến một trong các yếu tố này. (Xem “Rối loạn đông máu di truyền hiếm gặp” và “Hemophilia A mắc phải (và các chất ức chế yếu tố đông máu mắc phải khác)”.)

Kháng thể kháng phospholipid – Chất chống đông lupus hoặc kháng thể kháng phospholipid có đặc hiệu với prothrombin (yếu tố II) có thể gây giảm prothrombin máu và kéo dài thời gian PT; thỉnh thoảng bệnh nhân có các kháng thể này và nồng độ kháng thể cao xuất hiện tình trạng giảm prothrombin máu và chảy máu. Sự kết hợp giữa nồng độ kháng thể kháng prothrombin cao và mức prothrombin thấp có thể dẫn đến kết quả xét nghiệm chất chống đông lupus âm tính giả do hiệu ứng vùng dương (prozone effect) 15. Tuy nhiên, việc kéo dài aPTT đơn độc phổ biến hơn. (Xem “Nguyên nhân kéo dài aPTT” bên dưới và “Hội chứng kháng phospholipid: Chẩn đoán”.)

Đánh giá tình trạng chảy máu không rõ nguyên nhân – (Xem “Tiếp cận người lớn nghi ngờ rối loạn chảy máu”.)

Chẩn đoán đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) – (Xem “Đánh giá và quản lý đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn”.)

Xác định giá trị cơ bản trước khi bắt đầu chống đông máu – (Xem “Heparin và heparin LMW: Liều dùng và tác dụng phụ” và “Warfarin và các VKA khác: Liều dùng và tác dụng phụ”.)

Theo dõi liệu pháp bằng heparin không phân đoạn (đối với những người có aPTT cơ bản bình thường) – (Xem “Heparin và heparin LMW: Liều dùng và tác dụng phụ”, phần ‘Theo dõi phòng thí nghiệm và điều chỉnh liều (heparin không phân đoạn)’.)

Theo dõi liệu pháp bằng chất ức chế thrombin trực tiếp tiêm (ví dụ: argatroban, hirudin) – (Xem “Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs) và chất chống đông tác dụng trực tiếp tiêm: Liều dùng và tác dụng phụ”, phần ‘Chất ức chế thrombin trực tiếp tiêm’.)

Heparin – Heparin là một chất ức chế thrombin gián tiếp, phức hợp với antithrombin (AT), chuyển AT từ chất bất hoạt chậm thành chất bất hoạt nhanh thrombin (yếu tố IIa), yếu tố Xa, và ở mức độ thấp hơn, các yếu tố IXa, XIa, và XIIa. (Xem “Heparin và LMW heparin: Liều dùng và tác dụng phụ”, phần ‘Theo dõi xét nghiệm và điều chỉnh liều (heparin không phân đoạn)’.)

Heparin trong mẫu máu (ví dụ, do xét nghiệm từ ống thông tĩnh mạch) có thể làm tăng giả aPTT. Cần xét nghiệm lại nếu nghi ngờ đây là lý do gây kéo dài aPTT. Trong các trường hợp phức tạp hơn (ví dụ, không thể lấy mẫu ngoại vi, nghi ngờ sử dụng heparin lén lút), thời gian reptilase có thể được sử dụng để xác định xem heparin có phải là nguyên nhân gây kéo dài aPTT hay không. (Xem ‘Thời gian reptilase (RT)’ bên dưới.)

Thuốc ức chế thrombin trực tiếp và thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp – Cả thuốc ức chế thrombin trực tiếp và thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp đều có thể gây kéo dài aPTT, mặc dù không có mối tương quan rõ ràng giữa mức độ kéo dài và mức độ chống đông máu đối với các tác nhân uống. (Xem “Thuốc chống đông máu uống trực tiếp (DOACs) và thuốc chống đông máu tác dụng trực tiếp qua đường tiêm: Liều dùng và tác dụng phụ”.)

Các chất chống đông máu khác – Fondaparinux có thể gây kéo dài nhẹ aPTT. (Xem “Fondaparinux: Liều dùng và tác dụng phụ”.)

Warfarin có tác dụng yếu trên hầu hết các thuốc thử aPTT, nhưng liều warfarin quá liều có thể làm tăng aPTT, và warfarin sẽ làm tăng độ nhạy của aPTT với tác dụng của heparin 17.

Bệnh gan – Khi bệnh gan ở mức độ nhẹ, chỉ PT có thể kéo dài do tác động chủ yếu lên yếu tố VII. Tuy nhiên, trong bệnh gan nặng và/hoặc mạn tính, cả PT và aPTT có thể kéo dài. Điều quan trọng là, bệnh gan cũng liên quan đến giảm sản xuất các yếu tố chống đông máu. Do đó, aPTT kéo dài không phản ánh toàn bộ bức tranh đông máu. (Xem “Bất thường đông máu ở bệnh nhân mắc bệnh gan”, phần ‘Tác động sinh lý của rối loạn chức năng gan’.)

DIC – Như đã lưu ý ở trên, các yếu tố đông máu bị tiêu thụ và cạn kiệt ở bệnh nhân mắc tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC). Điều này có thể dẫn đến PT và aPTT kéo dài. Điều quan trọng là, các yếu tố chống đông máu cũng có thể bị cạn kiệt, và aPTT không phản ánh toàn bộ bức tranh đông máu. (Xem “Đánh giá và quản lý tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Bệnh von Willebrand – Bệnh von Willebrand (VWD) có thể gây kéo dài aPTT vì yếu tố von Willebrand là chất mang (và ổn định) của yếu tố VIII. Nếu mức yếu tố VIII đủ thấp, aPTT có thể kéo dài. Các bệnh nhân khác mắc VWD có thể có aPTT bình thường. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh von Willebrand”, phần ‘Xét nghiệm phòng thí nghiệm’.)

Hemophilia A hoặc B – Hemophilia A (thiếu hụt di truyền yếu tố VIII) và hemophilia B (thiếu hụt di truyền yếu tố IX) gây kéo dài aPTT ở những cá nhân bị thiếu hụt yếu tố nghiêm trọng hoặc trung bình (ví dụ, hoạt độ ≤15 phần trăm). Một số cá nhân mắc bệnh nhẹ có thể có aPTT bình thường. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hemophilia A và B”, phần ‘Kết quả xét nghiệm’.)

Thiếu hụt yếu tố di truyền khác – Các thiếu hụt yếu tố di truyền bổ sung có thể gây kéo dài aPTT bao gồm:

Thiếu hụt yếu tố XI di truyền (đôi khi được gọi là hemophilia C), phổ biến ở người Do Thái Ashkenazi. (Xem “Thiếu hụt yếu tố XI (mười một)”.)

Thiếu hụt yếu tố XII di truyền, không liên quan đến chảy máu lâm sàng. (Xem “Tổng quan về nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch ở người lớn”, phần ‘Các bất thường di truyền khác không có hoặc không chắc chắn nguy cơ VTE’.)

Thiếu hụt di truyền các yếu tố X, V, prothrombin (yếu tố II), fibrinogen, hoặc thiếu hụt yếu tố phụ thuộc vitamin K kết hợp. (Xem “Rối loạn đông máu di truyền hiếm gặp”, phần ‘Kết quả xét nghiệm’ và “Rối loạn fibrinogen”, phần ‘Xét nghiệm chẩn đoán’.)

Chất ức chế yếu tố inhibitors – Các chất ức chế yếu tố phổ biến nhất là đối với yếu tố VIII. Chúng có thể là kháng thể allo (ví dụ, ở bệnh nhân hemophilia A nặng phát triển phản ứng miễn dịch với yếu tố VIII người truyền) hoặc kháng thể tự thân. Kháng thể tự thân đối với yếu tố VIII có thể liên quan đến bệnh tự miễn, các bệnh hệ thống khác, hoặc biểu hiện bằng chảy máu mà không có tác nhân rõ ràng. Điều quan trọng là phải phân biệt giữa chất ức chế yếu tố VIII và các chất ức chế khác trong xét nghiệm aPTT như lupus anticoagulant vì chất ức chế yếu tố VIII có thể liên quan đến chảy máu đe dọa tính mạng trong khi lupus anticoagulant có thể liên quan đến huyết khối. Đặc điểm phân biệt của chất ức chế yếu tố VIII là sự kéo dài tăng lên của aPTT sau một đến hai giờ ủ ở 37°C so với mức độ kéo dài khi ủ ở năm phút. (Xem “Hemophilia A mắc phải (và các chất ức chế yếu tố đông máu mắc phải khác)”, phần ‘Đánh giá’.)

Chất ức chế kiểu lupus anticoagulant – Một số kháng thể kháng phospholipid (aPLs) có thể hoạt động như chất chống đông máu trong ống nghiệm và gây kéo dài aPTT. Tác dụng này là do nhiễu loạn quá trình lắp ráp phức hợp prothrombinase trên phospholipid trong xét nghiệm in vitro; trong vivo, các kháng thể này không làm tăng nguy cơ chảy máu và chúng có thể gây huyết khối. Lupus anticoagulant được xác định bằng việc chứng minh sự kéo dài của xét nghiệm phụ thuộc phospholipid mà không được khắc phục bằng việc thêm huyết tương bình thường nhưng được khắc phục bằng việc thêm phospholipid dư thừa. (Xem ‘Xét nghiệm lupus anticoagulant’ bên dưới.)

Trong một loạt 55 trẻ em có aPTT kéo dài khi xét nghiệm tiền phẫu, 39 trẻ (71 phần trăm) có lupus anticoagulant 18. Các nguyên nhân bao gồm nhiều chẩn đoán khác nhau (hầu hết là lành tính nhưng một số có thể cần điều trị). Mặc dù lupus anticoagulant gây kéo dài aPTT, kiểu hình phổ biến nhất là tăng nguy cơ huyết khối hơn là chảy máu. (Xem “Hội chứng kháng phospholipid: Chẩn đoán”.)

Lupus anticoagulant thỉnh thoảng ảnh hưởng đến prothrombin và kéo dài PT. (Xem ‘Nguyên nhân gây kéo dài PT’ ở trên.)

Thuốc men – Một số loại thuốc (ví dụ, oritavancin) có thể liên kết với phospholipid và gây kéo dài các xét nghiệm đông máu trong ống nghiệm, đặc biệt là aPTT. Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc làm kéo dài aPTT cần liệu pháp heparin, việc theo dõi và liều dùng nên dựa trên xét nghiệm không nhạy cảm với tác dụng này, chẳng hạn như xét nghiệm anti-factor Xa. (Xem “Heparin và LMW heparin: Liều dùng và tác dụng phụ”, phần ‘aPTT nền kéo dài’.)

Đánh giá bệnh nhân có PT và aPTT kéo dài – (Xem “PT và/hoặc aPTT kéo dài mà không có chảy máu hoặc huyết khối” bên dưới và “Cách tiếp cận bệnh nhân người lớn nghi ngờ rối loạn chảy máu”, mục ‘PT và aPTT đều kéo dài’.)

Đánh giá rối loạn fibrinogen di truyền – (Xem “Rối loạn fibrinogen”, mục ‘Rối loạn di truyền (di truyền học)’.)

Phát hiện heparin trong mẫu. Nếu có heparin, TT sẽ kéo dài đáng kể và thời gian reptilase sẽ bình thường. (Xem “Thời gian reptilase (RT)” bên dưới.)

Thuốc chống đông máu – Heparin, LMW heparin và các chất ức chế thrombin trực tiếp (ví dụ: bivalirudin hoặc argatroban) sẽ làm kéo dài TT. Ngược lại, các chất ức chế Xa trực tiếp bằng đường uống, danaparoid, fondaparinux, và warfarin không làm kéo dài thời gian thrombin. (Xem “Thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOACs) và thuốc chống đông máu tác dụng trực tiếp qua đường tiêm: Liều dùng và tác dụng phụ”, mục ‘Chất ức chế thrombin trực tiếp’.)

Rối loạn fibrinogen mắc phải – Nói chung, TT bị kéo dài trong tình trạng giảm fibrinogen máu nếu mức fibrinogen huyết tương < 100 mg/dL; TT cũng có thể bị kéo dài trong các bệnh giảm chức năng fibrinogen. (Xem “Rối loạn fibrinogen”.)

DIC – Trong tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), các yếu tố đông máu bị tiêu thụ và cạn kiệt, và quá trình tiêu sợi huyết tăng lên. Điều này có thể dẫn đến TT kéo dài, cả do cạn kiệt fibrinogen và do tác động của các sản phẩm phân hủy fibrin, cả trong việc ức chế thrombin và can thiệp vào quá trình trùng hợp fibrin. Quan trọng là, các yếu tố chống đông máu cũng có thể bị cạn kiệt, và TT không phản ánh toàn bộ bức tranh cầm máu. (Xem “Đánh giá và quản lý đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn”, mục ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Bệnh gan – Bệnh gan có thể liên quan đến giảm sản xuất fibrinogen và TT kéo dài. Quan trọng là, bệnh gan cũng liên quan đến giảm sản xuất các yếu tố chống đông máu. Do đó, bệnh nhân mắc bệnh gan có thể có nguy cơ cả huyết khối và chảy máu, và TT không phản ánh toàn bộ bức tranh cầm máu 21. (Xem “Bất thường cầm máu ở bệnh nhân mắc bệnh gan”, mục ‘Tác động sinh lý của rối loạn chức năng gan’.)

Hạ albumin máu – Bệnh nhân bị hạ albumin máu có thể có TT kéo dài 22.

Bệnh protein máu – Nồng độ protein huyết thanh cao, như xảy ra trong bệnh đa u tủy xương hoặc amyloidosis, có thể làm kéo dài TT thông qua sự can thiệp vào quá trình trùng hợp fibrin 23.

Tiếp xúc với thrombin bò – Bệnh nhân trước đây tiếp xúc với thrombin bò (ví dụ: trong quá trình phẫu thuật) có thể phát triển kháng thể đặc hiệu với protein bò. Điều này sẽ dẫn đến TT kéo dài trong ống nghiệm khi sử dụng thrombin bò trong xét nghiệm. TT sẽ bình thường nếu được kiểm tra bằng thrombin người trong xét nghiệm. Những bệnh nhân này không được cho là có nguy cơ chảy máu tăng cao, ngoại trừ trường hợp hiếm gặp mà kháng thể phản ứng chéo với thrombin người. Tuy nhiên, bệnh nhân tiếp xúc với thrombin bò đã phát triển kháng thể kháng yếu tố V bò trong chế phẩm thrombin bò mà phản ứng chéo với yếu tố V người và gây chảy máu 24,25. (Xem “Thiếu máu mắc phải A (và các chất ức chế yếu tố đông máu mắc phải khác)”, mục ‘Chất ức chế yếu tố II (prothrombin) và IIa (thrombin)’.)

Đánh giá aPԼ là nguyên nhân gây kéo dài aPTT không rõ nguyên nhân (hoặc ít phổ biến hơn là PT). (Xem bên dưới ‘PT và/hoặc aPTT kéo dài không kèm chảy máu hoặc huyết khối’.)

Xét nghiệm aPԼ trong chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid (APS). (Xem “Hội chứng kháng phospholipid: Chẩn đoán”, phần ‘Xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid’.)

Heparin có thể được loại bỏ bằng hấp phụ hoặc phân hủy bằng enzyme.

DOACs có thể được loại bỏ hiệu quả khỏi huyết tương bằng than hoạt tính 27.

CRP là một protein liên kết phospholipid có thể mô phỏng LA trong các hệ thống xét nghiệm và nên được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào có tình trạng viêm hệ thống (ví dụ: COVID-19). Nguy cơ nhiễu của CRP phụ thuộc vào hệ thống thuốc thử/thiết bị aPTT cụ thể đang được sử dụng.

Thiếu hụt yếu tố di truyền, bao gồm bệnh máu khó đông A (thiếu yếu tố VIII), bệnh máu khó đông B (thiếu yếu tố IX), thiếu yếu tố XI, và các thiếu hụt yếu tố hiếm khác – (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh máu khó đông A và B”, phần ‘Mức độ hoạt động của yếu tố’ và “Rối loạn đông máu di truyền hiếm gặp”, phần ‘Kết quả xét nghiệm’.)

Chất ức chế yếu tố mắc phải, dựa trên việc tìm thấy thời gian định vị bất thường không được điều chỉnh trong nghiên cứu trộn – (Xem “Bệnh máu khó đông A mắc phải (và các chất ức chế yếu tố đông máu mắc phải khác)” và ‘Sử dụng nghiên cứu trộn’ bên dưới.)

Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) – (Xem “Đánh giá và quản lý đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’.)

Bệnh gan – (Xem “Xét nghiệm khả năng sinh tổng hợp của gan (ví dụ: albumin, các yếu tố đông máu, thời gian prothrombin)” và “Bất thường đông máu ở bệnh nhân mắc bệnh gan”.)

Rối loạn fibrinogen di truyền hoặc mắc phải – (Xem “Rối loạn fibrinogen”, phần ‘Bất thường mắc phải’ và “Rối loạn fibrinogen”, phần ‘Rối loạn di truyền (gen)’.)

Huyết khối tĩnh mạch sâu – (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn không mang thai nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới”, phần ‘Đo D-dimer’.)

Thuyên tắc phổi – (Xem “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán ở người lớn không mang thai nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính”, phần ‘D-dimer với ngưỡng cắt cố định tiêu chuẩn’.)

DIC – (Xem “Đánh giá và quản lý tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’.)

Tăng tiêu sợi huyết nguyên phát – (Xem “Rối loạn huyết khối và xuất huyết do tiêu sợi huyết bất thường”, phần ‘Rối loạn chảy máu quá mức’.)

Đánh giá tiên lượng trong bệnh coronavirus 2019 (COVID-19) – (Xem “COVID-19: Tăng đông máu”, phần ‘Bất thường đông máu’.)

Thời gian đông máu (PT, ІNR, aPTT, ACT, TT) (xem ‘Thời gian đông máu’ ở trên)

D-dimer (xem ‘D-dimer Fibrin’ ở trên)

Xét nghiệm nhớt đàn hồi chẳng hạn như thromboelastography (TEG) và thromboelastometry quay (ROTEM) (xem “Xét nghiệm cầm máu tại điểm chăm sóc (xét nghiệm viscoelastic)”)

Theo dõi tại nhà liệu pháp warfarin – (Xem “Warfarin và các VKA khác: Liều lượng và tác dụng phụ”, phần ‘Tự theo dõi và tự quản lý’.)

Đánh giá tình trạng đông máu toàn thân ở bệnh nhân mắc bệnh gan – (Xem “Các bất thường về đông máu ở bệnh nhân mắc bệnh gan”, phần ‘Bất thường xét nghiệm’.)

Chẩn đoán/quản lý bệnh rối loạn đông máu liên quan đến chấn thương – (Xem “Nguyên nhân và chẩn đoán rối loạn đông máu ở bệnh nhân chấn thương”, phần ‘Xét nghiệm độ nhớt đàn hồi’ và “Đánh giá, theo dõi và hồi sức liên tục cho bệnh nhân bị thương nặng”, phần ‘Truyền máu’ và “Đánh giá, theo dõi và hồi sức liên tục cho bệnh nhân bị thương nặng”, phần ‘Liều dùng dựa trên VET’ và “Nguyên nhân và chẩn đoán rối loạn đông máu ở bệnh nhân chấn thương” và “Xét nghiệm cầm máu tại điểm chăm sóc (xét nghiệm độ nhớt đàn hồi)”.)

Đánh giá/quản lý xuất huyết trong phòng mổ – (Xem “Quản lý máu quanh phẫu thuật: Các chiến lược giảm thiểu truyền máu”.)

Heparin không phân đoạn – Bệnh nhân dùng heparin không phân đoạn liều điều trị đầy đủ có thể được theo dõi bằng aPTT hoặc bằng xét nghiệm hoạt độ chống yếu tố Xa (đôi khi gọi là “anti-Xa”). Anti-Xa là một xét nghiệm chức năng được thực hiện bằng cách thêm huyết tương của bệnh nhân vào yếu tố Xa thuốc thử và đo hoạt độ của yếu tố Xa bằng cách sử dụng cơ chất yếu tố Xa nhân tạo giải phóng hợp chất có màu khi bị cắt (tức là xét nghiệm huỳnh sắc) 35. (Xem ‘Thời gian đông máu một phần hoạt hóa (aPTT)’ ở trên và ‘Xét nghiệm huỳnh sắc yếu tố X’ ở trên và “Heparin và heparin LMW: Liều dùng và tác dụng phụ”, phần ‘Heparin không phân đoạn’.)

Khi được sử dụng để theo dõi heparin truyền liên tục, aPTT hoặc hoạt độ chống yếu tố Xa có thể được đo bất cứ lúc nào, dưới dạng mức ngẫu nhiên.

Hoạt độ chống yếu tố Xa đặc biệt hữu ích ở những cá nhân có aPTT kéo dài ban đầu, chẳng hạn như những người mắc hội chứng kháng phospholipid (APS), bệnh gan, hoặc chất ức chế yếu tố mắc phải. (Xem “Heparin và heparin LMW: Liều dùng và tác dụng phụ”, phần ‘aPTT nền kéo dài’.)

Khi sử dụng hoạt độ chống yếu tố Xa, xét nghiệm phải được hiệu chuẩn cho loại thuốc chống đông máu cụ thể. Heparin không phân đoạn được báo cáo bằng đơn vị quốc tế/mL, trong khi xét nghiệm chống yếu tố Xa được hiệu chuẩn cho heparin LMW sẽ được hiệu chuẩn bằng đơn vị anti-Xa/mL, và chất ức chế yếu tố Xa được báo cáo bằng nồng độ thuốc bằng cách sử dụng đường cong hiệu chuẩn đặc hiệu của thuốc. Khi sử dụng aPTT, xét nghiệm nên được hiệu chuẩn đúng cách, như đã thảo luận riêng. (Xem “Heparin và heparin LMW: Liều dùng và tác dụng phụ”, phần ‘Theo dõi phòng thí nghiệm và điều chỉnh liều (heparin không phân đoạn)’.)

Xét nghiệm hoạt độ chống yếu tố Xa khác với xét nghiệm yếu tố X huỳnh sắc được sử dụng để theo dõi warfarin ở một số bệnh nhân. (Xem ‘Theo dõi chất đối kháng vitamin K’ ở trên.)

Heparin không phân đoạn liều cao – Bệnh nhân dùng heparin không phân đoạn liều cao cho việc bắc cầu tim phổi hoặc các thủ thuật khác như oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) hoặc lọc máu có thể được theo dõi bằng thời gian hoạt động (ACT) 36,37. Trong những trường hợp này, aPTT có thể không hữu ích vì liều heparin được dùng thường dẫn đến nồng độ heparin huyết tương >1 đơn vị/mL, làm kéo dài aPTT vượt quá phạm vi theo dõi tuyến tính. Ngược lại, ACT cho thấy mối quan hệ liều lượng với nồng độ heparin trong khoảng 1 đến 5 đơn vị/mL 38. (Xem “Biến chứng không tim sớm của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành”, phần ‘Phòng ngừa’ và “Chống đông máu cho thủ thuật lọc máu” và “Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người lớn trong đơn vị chăm sóc đặc biệt: Tổng quan”.)

ACT đo thời gian máu toàn phần (thay vì huyết tương) đông lại khi tiếp xúc với các chất kích hoạt các yếu tố tiếp xúc. Giống như aPTT, xét nghiệm này đánh giá các con đường nội tại và chung của quá trình đông máu. Xét nghiệm ACT được thực hiện bằng cách thêm celite hoặc kaolin vào máu toàn phần mới lấy và đo thời gian hình thành cục máu đông.

Heparin LMW – Heparin LMW thường được dùng mà không cần theo dõi. Nếu xác định cần theo dõi, hoạt độ chống yếu tố Xa sẽ được kiểm tra bốn giờ sau khi dùng liều. Xét nghiệm phải được hiệu chuẩn cho loại thuốc heparin LMW cụ thể.

Một số trung tâm sử dụng các đường cong điều chỉnh riêng cho heparin không phân đoạn và heparin trọng lượng phân tử thấp (LMW), trong khi các trung tâm khác sử dụng một đường cong lai duy nhất. Tùy thuộc vào loại nào được sử dụng, có thể có sự khác biệt nhỏ về đơn vị hoạt độ chống yếu tố Xa được báo cáo từ các trung tâm khác nhau.

Phần lớn các trung tâm (80 đến 90 phần trăm) sử dụng các xét nghiệm không có thêm antithrombin (AT). Hiếm khi, một trung tâm có thể sử dụng xét nghiệm thêm AT ngoại sinh để tăng cường tác dụng của heparin. Điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm anti-Xa ở bệnh nhân bị thiếu AT nền.

Sự hiện diện của dabigatran có thể được xác định bằng cách sử dụng thời gian prothrombin (TT) hoặc ECT. (Xem “Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs) và thuốc chống đông tác dụng trực tiếp qua đường tiêm: Liều dùng và tác dụng phụ”, phần ‘Dabigatran’ và “Quản lý chảy máu ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông đường uống trực tiếp”, phần ‘Xét nghiệm đông máu’.)

Sự hiện diện của chất ức chế yếu tố Xa trực tiếp đường uống (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) có thể được xác định bằng cách sử dụng xét nghiệm kháng yếu tố Xa được hiệu chuẩn cho loại thuốc cụ thể. (Xem “Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs) và thuốc chống đông tác dụng trực tiếp qua đường tiêm: Liều dùng và tác dụng phụ”, phần ‘Chất ức chế yếu tố Xa trực tiếp’.)

DIC – (Xem “Đông máu nội mạch lan tỏa ở trẻ sơ sinh và trẻ em” và “Đánh giá và quản lý đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn” và “Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) trong thai kỳ: Phát hiện lâm sàng, nguyên nhân và chẩn đoán”.)

Hội chứng kháng phospholipid (APS) với hiện tượng kháng đông lupus – (Xem “Biểu hiện lâm sàng của hội chứng kháng phospholipid” và “Hội chứng kháng phospholipid: Chẩn đoán”.)

Giảm tiểu cầu do Heparin (HIT), trong đó thời gian đông máu có thể bất thường do sử dụng thuốc chống đông máu, và huyết khối có thể hiện diện do kháng thể HIT – (Xem “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin”, phần ‘Sinh lý bệnh’.)

Nếu aPTT kéo dài và PT (INR) bình thường, vấn đề nằm ở con đường nội tại của quá trình đông máu, bao gồm các yếu tố XI, IX, VIII và XII. Các rối loạn chảy máu di truyền phổ biến nhất có biểu hiện này là bệnh von Willebrand (VWD), trong đó mức độ yếu tố VIII có thể giảm do giảm độ ổn định của yếu tố VIII; hoặc thiếu hụt riêng biệt các yếu tố VIII (hemophilia A), yếu tố IX (hemophilia B), hoặc yếu tố XI. Các nguyên nhân mắc phải phổ biến của kiểu hình này là liệu pháp heparin và hiện tượng kháng đông lupus, gây ra bởi sự hiện diện của kháng thể kháng phospholipid (aPԼ). VWD và thiếu hụt hoặc chất ức chế mắc phải các yếu tố VIII, IX, hoặc XI có thể gây chảy máu lâm sàng, và kháng thể aPԼ có thể gây huyết khối.

Sự kéo dài aPTT riêng lẻ cũng được thấy với thiếu hụt các yếu tố XII, prekallikrein (PK), hoặc kininogen trọng lượng phân tử cao (NMWK); trái ngược với thiếu hụt các yếu tố VIII, IX và XI, thiếu hụt các yếu tố XII, PK và ΗMWK không liên quan đến chảy máu lâm sàng.

Nếu bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc VWD hoặc thiếu hụt yếu tố cụ thể, việc xét nghiệm rối loạn này là thích hợp, như đã thảo luận trong các bài đánh giá chủ đề riêng. (Xem “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán bệnh von Willebrand” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hemophilia A và B” và “Thiếu hụt yếu tố XI (mười một)” và “Các rối loạn đông máu di truyền hiếm gặp”.)

Nếu có khả năng tiếp xúc với heparin cần đánh giá thêm, người ta sẽ thực hiện thời gian thrombin (TT) và thời gian reptilase (RT); việc TT kéo dài và RT bình thường là bằng chứng xác nhận tác dụng của heparin.

Nếu aPTT bình thường và PT (INR) kéo dài, vấn đề nằm ở con đường ngoại tại, bao gồm yếu tố VII, một yếu tố phụ thuộc vitamin K. Các nguyên nhân mắc phải phổ biến nhất là sử dụng warfarin, bệnh gan mạn tính và thiếu vitamin K. Các nguyên nhân hiếm gặp hơn bao gồm chất ức chế mắc phải yếu tố VII hoặc thiếu hụt yếu tố VII bẩm sinh. Việc sử dụng warfarin, bệnh gan mạn tính và thiếu vitamin K thường rõ ràng từ danh sách thuốc, tiền sử bệnh nhân và xét nghiệm chức năng gan. Tuy nhiên, nếu những điều này không rõ ràng, nghiên cứu pha trộn và đo hoạt độ yếu tố VII là thích hợp. (Xem ‘Sử dụng nghiên cứu pha trộn’ bên dưới và “Các rối loạn đông máu di truyền hiếm gặp”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’ và “Hemophilia A mắc phải (và các chất ức chế yếu tố đông máu mắc phải khác)”, phần ‘Chất ức chế yếu tố VII’.)

Nếu cả aPTT và PT (INR) đều kéo dài, vấn đề có khả năng nằm ở con đường chung cuối cùng, bao gồm yếu tố X, V, prothrombin (yếu tố II) và fibrinogen (yếu tố I). Các tình trạng mắc phải phổ biến gây PT và aPTT kéo dài là bệnh gan, DIC, và chống đông máu quá mức với warfarin hoặc các chất đối kháng vitamin K khác (hoặc hiếm khi, thiếu vitamin K nặng hoặc ngộ độc siêu warfarin). Ít phổ biến hơn, các rối loạn fibrinogen có thể chịu trách nhiệm. Những tình trạng này thường rõ ràng từ tiền sử bệnh nhân, khám thực thể và xét nghiệm phòng thí nghiệm bao gồm xét nghiệm chức năng gan và mức fibrinogen. Việc đánh giá chúng được trình bày riêng. (Xem “Bất thường đông máu ở bệnh nhân mắc bệnh gan”, phần ‘Bệnh gan so với DIC’ và “Quản lý chảy máu liên quan đến warfarin hoặc INR siêu trị liệu” và “Ngộ độc thuốc diệt chuột chống đông máu: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán”.)

Đối với những trường hợp nguyên nhân không rõ ràng từ đánh giá bệnh nhân, TT có thể được sử dụng để phân biệt các bất thường của con đường chung với các rối loạn ảnh hưởng đến fibrinogen. (Xem ‘Thời gian thrombin (TT)’ ở trên.)

Nếu TT bất thường, thì nghi ngờ rối loạn fibrinogen. Bệnh gan và DIC có thể gây giảm fibrinogen nếu nghiêm trọng. Việc đánh giá thêm các rối loạn fibrinogen được trình bày riêng. (Xem “Rối loạn fibrinogen”, phần ‘Xét nghiệm chẩn đoán’.)

Nếu TT bình thường, thì vấn đề là do bất thường trong prothrombin, và/hoặc các yếu tố V hoặc X. Điều này có thể được thấy trong bối cảnh giảm sản xuất một hoặc nhiều yếu tố này (ví dụ: trong DIC hoặc thiếu vitamin K nặng). Ít phổ biến hơn, có thể do thiếu hụt yếu tố di truyền hoặc chất ức chế yếu tố mắc phải. Nghiên cứu pha trộn có thể được sử dụng để phân biệt giữa các khả năng này.

Thiếu hụt yếu tố đơn thuần – Bất kỳ sự thiếu hụt yếu tố đơn thuần nào cũng sẽ được điều chỉnh trong nghiên cứu pha trộn. Điều này là do hỗn hợp 1:1 với huyết tương bình thường sẽ cung cấp ít nhất 50 phần trăm hoạt tính của bất kỳ yếu tố nào cần thiết cho xét nghiệm, điều này đủ để chuẩn hóa thời gian đông máu. Nếu pha loãng 1:1 điều chỉnh được xét nghiệm bất thường, các yếu tố thiếu hụt có thể được xác định bằng các xét nghiệm yếu tố riêng lẻ. Các yếu tố đông máu được đánh giá phụ thuộc vào xét nghiệm đông máu nào bị kéo dài (bảng 1). (Xem ‘Xét nghiệm các yếu tố đông máu cụ thể’ ở trên.)

Thiếu hụt nhiều yếu tố – Một số tình trạng có thể gây thiếu hụt nhiều yếu tố đông máu. Ví dụ bao gồm bệnh gan nặng, thiếu vitamin K và các rối loạn đông máu di truyền hiếm gặp ảnh hưởng đến nhiều hơn một yếu tố. Thông thường, những điều này sẽ rõ ràng từ tiền sử bệnh nhân (hoặc tiền sử gia đình trong trường hợp sau). (Xem “Bất thường đông máu ở bệnh nhân mắc bệnh gan” và “Tổng quan về vitamin K”, mục ‘Thiếu vitamin K’ và “Rối loạn đông máu di truyền hiếm gặp”.)

DOACs – Tại cơ sở của chúng tôi, sự hiện diện của các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs) trong mẫu, thường là chất ức chế yếu tố Xa trực tiếp, là nguyên nhân phổ biến nhất gây kéo dài thời gian aPTT được gửi đi xét nghiệm. Do đó, việc xem xét danh sách thuốc của bệnh nhân trên hệ thống thông tin bệnh viện (HIS) hoặc xác nhận sự hiện diện của hoạt tính anti-Xa trong mẫu có thể hữu ích trong việc giải quyết tình trạng kéo dài aPTT ở những bệnh nhân này. (Xem ‘Nguồn gây nhiễu xét nghiệm LA’ ở trên.)

Heparin – Heparin trong mẫu máu làm kéo dài aPTT và TT nhưng không làm kéo dài thời gian reptilase (RT). Do đó, RT có thể được sử dụng để xác nhận chẩn đoán nghi ngờ về tác dụng của heparin. (Xem ‘Thời gian reptilase (RT)’ ở trên.)

Đối với xét nghiệm kháng thể lupus, khi không thể ngưng heparin, có thể sử dụng heparinase. (Xem ‘Nguồn gây nhiễu xét nghiệm LA’ ở trên.)

Kháng thể lupus – Kháng thể kháng phospholipid (aPL) với tác dụng kháng thể lupus thường làm kéo dài aPTT. Kháng thể lupus ảnh hưởng đến aPTT sẽ không điều chỉnh trong nghiên cứu pha trộn với huyết tương bình thường, nhưng nó sẽ điều chỉnh với lượng phospholipid dư thừa. Nếu nghi ngờ aPL, có thể sử dụng thời gian venom rắn của rắn Russell pha loãng (dRVVT) hoặc thuốc thử aPTT có hàm lượng phospholipid thấp (ví dụ: aPTT-LA) để đánh giá khả năng này. (Xem ‘Xét nghiệm kháng thể lupus’ ở trên và ‘dRVVT’ ở trên.)

DIC – Các sản phẩm thoái hóa fibrin có thể gây kéo dài PT và aPTT, như có thể xảy ra ở bệnh nhân DIC hoặc thuyên tắc huyết khối. (Xem “Đông máu nội mạch lan tỏa ở trẻ sơ sinh và trẻ em” và “Đánh giá và quản lý đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn”.)

Chất ức chế yếu tố ở người bị bệnh máu khó đông – Các kháng thể dị loại ức chế hướng vào yếu tố VIII hoặc IX ở bệnh nhân bị bệnh máu khó đông nặng phát triển để đáp ứng với việc truyền yếu tố có thể gây chảy máu tăng và kéo dài aPTT mà không cải thiện bằng việc truyền yếu tố. (Xem “Chất ức chế trong bệnh máu khó đông: Cơ chế, tỷ lệ mắc, chẩn đoán và loại bỏ”.)

Chất ức chế yếu tố đông máu mắc phải – Kháng thể tự kháng hướng vào các yếu tố VIII, IX, V hoặc X có thể kéo dài PT và/hoặc aPTT, tùy thuộc vào yếu tố nào bị nhắm mục tiêu. Quan trọng là, một số chất ức chế yếu tố mắc phải có thể liên quan đến chảy máu đe dọa tính mạng. (Xem “Hemophilia A mắc phải (và các chất ức chế yếu tố đông máu mắc phải khác)”.)

Thuốc đối kháng Vitamin K (ví dụ: warfarin) – Kéo dài PT/INR (dùng để theo dõi); có thể kéo dài nhẹ aPTT

Heparin không phân đoạn – Kéo dài aPTT (dùng để theo dõi), tăng hoạt tính chống factor Xa

Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMW) (ví dụ: enoxaparin, dalteparin) – Có thể kéo dài aPTT, tăng hoạt tính chống factor Xa

Fondaparinux – Có thể kéo dài aPTT, tăng hoạt tính chống factor Xa

Thuốc ức chế thrombin trực tiếp (ví dụ: hirudin, argatroban, dabigatran) – Kéo dài PT/INR và aPTT (aPTT được sử dụng để theo dõi các tác nhân tiêm)

Thuốc ức chế factor Xa trực tiếp (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) – Kéo dài PT/INR và aPTT, tăng hoạt tính chống factor Xa

Thu thập mẫu – Xét nghiệm đông máu chính xác yêu cầu mẫu máu phải được thu thập và xử lý đúng cách, và các nguồn gây nhiễu xét nghiệm tiềm năng phải được giải quyết. (Xem ‘Đảm bảo độ chính xác’ ở trên.)

Các xét nghiệm thường dùng và những gì chúng đo

PT/ΙNR – Thời gian prothrombin (PT) đo thời gian huyết tương đông máu khi tiếp xúc với yếu tố mô, đánh giá các con đường đông máu ngoại sinh và chung (hình 1). Các nguyên nhân phổ biến gây kéo dài PT bao gồm thuốc chống đông máu, thiếu vitamin K, bệnh gan và đông máu nội mạch rải rác (DIC). Một số thiếu hụt yếu tố đông máu cũng có thể kéo dài PT (bảng 1). Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) được phát triển để cho phép bệnh nhân dùng warfarin ở trạng thái ổn định so sánh các giá trị thu được tại các thời điểm và phòng thí nghiệm khác nhau; nó cũng thường được sử dụng như một chỉ số thay thế cho PT ở bệnh nhân chảy máu và để đánh giá bệnh gan giai đoạn cuối như một phần của mô hình tính điểm bệnh gan giai đoạn cuối (MELD). (Xem ‘Thời gian prothrombin (PT) và INR’ ở trên.)

aPTT – Thời gian thrombin bán phần hoạt hóa (aPTT) đo thời gian huyết tương đông máu khi tiếp xúc với các chất hoạt hóa quá trình đông máu bằng yếu tố tiếp xúc, đánh giá các con đường đông máu nội sinh và chung. Nguyên nhân gây kéo dài aPTT bao gồm thuốc chống đông máu; bệnh gan; DIC; bệnh von Willebrand (VWD); thiếu hụt di truyền yếu tố VIII (hemophilia A), yếu tố IX (hemophilia B), yếu tố XI, hoặc các yếu tố đông máu khác; chất ức chế yếu tố mắc phải; và kháng thể kháng phospholipid (aPL). (Xem ‘Thời gian thrombin bán phần hoạt hóa (aPTT)’ ở trên.)

TT, RT, lupus anticoagulant, và dRVVT – Thời gian thrombin (TT), thời gian reptilase (RT), và xét nghiệm kháng thể lupus, bao gồm thời gian nọc rắn hổ mang loãng (dRVVT), có thể đặc biệt hữu ích trong việc đánh giá thời gian đông máu kéo dài, xác định kháng thể kháng phospholipid (aPL) và chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid (APS), hoặc phát hiện heparin trong mẫu. (Xem ‘Thời gian thrombin (TT)’ ở trên và ‘Thời gian reptilase (RT)’ ở trên và ‘Xét nghiệm kháng thể lupus’ ở trên và ‘dRVVT’ ở trên.)

Theo dõi thuốc chống đông máu – Có một số xét nghiệm để theo dõi liệu pháp chống đông máu. (Xem ‘Theo dõi thuốc chống đông máu’ ở trên.)

Đánh giá các phát hiện bất thường

Cá nhân không triệu chứng – Phương pháp tiếp cận chung của chúng tôi để đánh giá bệnh nhân có PT và/hoặc aPTT kéo dài được trình bày trong thuật toán (thuật toán 1) và được phác thảo ở trên. Các nghiên cứu pha trộn thích hợp ở bệnh nhân có thời gian đông máu kéo dài không rõ nguyên nhân; chúng phân biệt giữa thời gian đông máu kéo dài bất thường do thiếu yếu tố so với chất ức chế yếu tố (thường là tự kháng thể). (Xem ‘PT và/hoặc aPTT kéo dài không kèm chảy máu hoặc huyết khối’ ở trên.)

Cá nhân có chảy máu hoặc huyết khối – Việc đánh giá thời gian đông máu bất thường ở bệnh nhân có chảy máu hoặc huyết khối được trình bày chi tiết riêng. (Xem “Tiếp cận người lớn nghi ngờ rối loạn chảy máu” và “Rối loạn chảy máu nguyên nhân không rõ (BDUC)” và “Hội chứng kháng phospholipid: Chẩn đoán” và “Đánh giá và quản lý đông máu nội mạch rải rác (DIC) ở người lớn” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin”.)