Đánh giá và xử trí đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn

DIC ở trẻ em – (Xem “Đông máu nội mạch lan tỏa ở trẻ sơ sinh và trẻ em”.)

DIC trong thai kỳ – (Xem “Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) trong thai kỳ: Các phát hiện lâm sàng, nguyên nhân và chẩn đoán”.)

Chẩn đoán phân biệt – (Xem “Tiếp cận người lớn nghi ngờ rối loạn chảy máu” và “Tiếp cận chẩn đoán nghi ngờ TTP, HUS hoặc bệnh vi mạch huyết khối (TMA) khác”.)

Tiếp xúc với chất tiền đông máu – Máu tiếp xúc với một hoặc nhiều chất tiền đông máu, chẳng hạn như yếu tố mô (TF), vốn bình thường được bảo vệ. Nguồn và thành phần của các chất tiền đông máu này phụ thuộc vào tình trạng cơ bản. Các ví dụ được liệt kê dưới đây. (Xem ‘Nguyên nhân gây DIC’ bên dưới.)

Đông máu – Sự kích hoạt của chuỗi đông máu dẫn đến sản xuất huyết khối bao gồm fibrin và tiểu cầu (hình 2). Những cục máu đông này có thể xảy ra trong vi mạch và/hoặc các mạch máu lớn hơn. Sự hình thành huyết khối rộng rãi lần lượt dẫn đến tiêu thụ các yếu tố đông máu nội sinh, tạo ra “rối loạn đông máu tiêu thụ”; và tiểu cầu cùng các yếu tố chống đông máu (ví dụ: protein S, protein C, antithrombin).

Tiêu sợi huyết – Tiêu sợi huyết được kích hoạt tại các vị trí hình thành huyết khối, với sự tạo ra các sản phẩm phân hủy fibrin (FDP) mà, khi có với số lượng đáng kể, sẽ can thiệp vào cả sự hình thành cục máu đông fibrin và sự kết tập tiểu cầu. (Xem “Rối loạn huyết khối và xuất huyết do tiêu sợi huyết bất thường”.)

Thay đổi bù trừ – DIC là một quá trình động. Tính cấp tính và mức độ của quá trình đông máu nội mạch liên tục quyết định liệu sự tiêu thụ các yếu tố đông máu và tiểu cầu có thể được bù đắp đầy đủ bằng sự tổng hợp liên tục các yếu tố đông máu và tạo ra tiểu cầu mới trong tủy xương hay không. Hai thái cực giữa bù trừ không đầy đủ và đầy đủ đôi khi được gọi là DIC cấp tính và mạn tính. Sự khác biệt giữa chúng được thảo luận bên dưới. (Xem ‘DIC cấp tính so với DIC mạn tính’ bên dưới.)

Tổn thương cơ quan đích – Tổn thương mô hoặc cơ quan có thể là do giảm tưới máu, huyết khối và/hoặc chảy máu. Thường thì, sự đóng góp từ chính DIC và tình trạng gây ra nó là đan xen. Suy tạng có thể dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể. (Xem ‘Rối loạn chức năng cơ quan’ bên dưới và ‘Hồi phục và tiên lượng’ bên dưới.)

Tổn thương nội mô, có thể dẫn đến giải phóng các chất tiền đông máu và mất các đặc tính chống huyết khối của nội mô.

Giảm lưu lượng máu tại chỗ, làm chậm sự khuếch tán các yếu tố tiền đông máu và chống đông máu ra xa vị trí.

Giảm tưới máu cơ quan, có thể làm chậm quá trình thanh thải các sản phẩm phụ của đông máu ở gan.

Giảm mức nitric oxide, gây tăng trương lực mạch máu và tăng kết tập và hoạt hóa tiểu cầu.

Sự tham gia của các tế bào máu khác. Ví dụ, đơn nhân được biết là tiết TF khi bị kích thích bởi mầm bệnh.

Trong chấn thương hoặc nhiễm trùng huyết, toan máu và hạ thân nhiệt có thể can thiệp vào quá trình đông máu thích hợp vì các chức năng enzyme của các yếu tố đông máu phụ thuộc vào pH và nhiệt độ 1.

Vận chuyển yếu tố mô

Kích hoạt giai đoạn tiếp xúc của quá trình đông máu bởi cfDNA

Độc tính tế bào của cfDNA, kích hoạt thụ thể Toll-like (TLR9) trên bề mặt tế bào

Cảm ứng kết tập tiểu cầu bởi cfDNA

Phân hủy bằng proteinase của các chất chống đông máu như chất ức chế con đường yếu tố mô (TFPI) qua neutrophil elastase

Độc tính tế bào đối với tế bào nội mô từ các protein liên kết DNA thường bị loại trừ khỏi tuần hoàn, chẳng hạn như histone và HMGB1

Đường dẫn – Đường dẫn angiopoietin-tyrosine kinase với miền tương đồng immunoglobulin và EGF (ANG-TIE) tham gia vào sự phát triển của hệ bạch huyết và mạch máu trong quá trình phôi thai và kiểm soát tính thấm mạch máu, viêm, cũng như các phản ứng sinh lý và bệnh lý ở mô người trưởng thành 7.

Protein – Angiopoietin 1 và 2 (ANG1 và ANG2) là các phối tử liên kết với các thụ thể TIE1 và TIE2 (còn gọi là TEK), một phân họ kinase tyrosine thụ thể trên tế bào nội mô trong con đường truyền tín hiệu tế bào này. ANG1 là một phối tử cận tiết được biểu hiện bởi các tế bào trung mô và là một chất chủ vận TIE2 mạnh giúp hỗ trợ sự sống sót của tế bào nội mô, sự ổn định của mạch máu và chức năng hàng rào nội mô, trong khi đó ANG2, được biểu hiện bởi các tế bào nội mô và lưu trữ trong các thể Weibel-Palade của chúng, hoạt động như một chất chủ vận hoặc chất đối kháng TIE2 yếu phụ thuộc vào bối cảnh và ức chế trục tín hiệu ANG1-TIE2.

Vai trò trong DIC – Phân tích proteomic trên mẫu huyết tương từ bệnh nhân DIC nhiễm trùng cho thấy mức ANG2 lưu thông có tương quan mạnh mẽ với các dấu ấn DIC truyền thống cho thấy hậu quả của DIC và dự đoán tỷ lệ tử vong của bệnh nhân chính xác hơn các dấu ấn này 8. Quan sát này đã được tái lập trong mô hình nhiễm trùng huyết nội độc tố chuột. Trong mô hình đó, việc kích hoạt TIE2 đã bình thường hóa các phản ứng tiền đông máu ở nội mô bằng cách ức chế yếu tố mô nội mô và sự phơi bày phosphatidylserine. Sự gián đoạn trục ANG-TIE2 xảy ra trước khi phát triển DIC rõ rệt, cho thấy nó đóng vai trò trung tâm trong bệnh sinh của DIC. Nhắm mục tiêu vào đường dẫn ANG-TIE2 có thể có tiềm năng điều trị trong việc điều trị DIC liên quan đến nhiễm trùng huyết 9.

TTP là do thiếu protease ADAMTS13, dẫn đến tích tụ các đa phân tử yếu tố von Willebrand “siêu lớn” rất dài trên bề mặt nội mô có khả năng liên kết với tiểu cầu. (Xem “Sinh lý bệnh của TTP và các bệnh vi mạch huyết khối nguyên phát khác (TMA)”, phần ‘Sinh bệnh học TTP’.)

HUS qua trung gian bổ thể được cho là do tổn thương nội mô do bổ thể gây ra. (Xem “Hội chứng urêm huyết tán tan qua trung gian bổ thể ở trẻ em”.)

Nhiễm trùng huyết (Sepsis) từ nhiều loại sinh vật khác nhau (vi khuẩn, nấm, virus và ký sinh trùng).

Trong một loạt 183 cá nhân liên tiếp nhập viện với bệnh viêm phổi do coronavirus 2019 (COVID-19) (tuổi trung vị, 54 tuổi), xét nghiệm đông máu cho thấy bằng chứng DIC rõ rệt (sử dụng tiêu chuẩn ISTH) ở chỉ một bệnh nhân sống sót, so với 15 bệnh nhân (71 phần trăm) đã tử vong 10. Thời gian trung vị từ khi nhập viện đến khi phát triển DIC là bốn ngày (khoảng từ 1 đến 12 ngày).

Cơ chế có thể liên quan đến một số sản phẩm vi khuẩn, chẳng hạn như lipopolysaccharide, có thể kích hoạt quá trình đông máu 11. Trong nhiễm trùng huyết do màng nhĩ, các hạt vi thể chứa TF được tìm thấy trong tuần hoàn 12. Bạch cầu trung tính có thể góp phần hình thành các bẫy ngoại bào của bạch cầu trung tính (NETs), vốn có đặc tính tiền đông máu. (Xem ‘DNA ngoại bào và NETs’ ở trên.)

Khối u ác tính (Maligcy), đặc biệt là bệnh bạch cầu promyelocytic cấp tính, u nhầy (ví dụ: tuyến tụy, dạ dày, buồng trứng) và u não. “Chất tiền đông máu do ung thư” thường đề cập đến TF được sản xuất bởi các tế bào ung thư. Nó cũng có thể là một enzyme tiêu protein được sản xuất bởi một số u nhầy và nhau thai có khả năng kích hoạt yếu tố X 13,14. (Xem “Trạng thái tăng đông máu liên quan đến ung thư: Nguyên nhân và cơ chế”, phần ‘Protein tiền đông máu’.)

Chấn thương (Trauma), đặc biệt là chấn thương hệ thần kinh trung ương. Tổn thương liên quan đến chấn thương đối với nội mô mạch máu và mô có thể gây giải phóng các enzyme tiền đông máu hoặc phospholipid.

Biến chứng sản khoa (Obstetric complications), bao gồm tiền sản giật, thai chết lưu, gan nhiễm mỡ cấp tính khi mang thai.

Tan máu nội mạch (Intravascular hemolysis), thường do phản ứng truyền máu tan máu cấp tính (AHTR) trong bối cảnh truyền máu không tương thích ABO, nhưng cũng xảy ra trong các dạng tan máu khác như trong sốt rét nặng 15. Trong trường hợp tan máu nội mạch nặng như phản ứng truyền máu tan máu cấp tính (AHTR) do không phù hợp ABO, quá trình đông máu được kích hoạt bởi sự kết hợp của các quá trình bao gồm giải phóng TF (có thể do monocyte), tạo cytokine bao gồm yếu tố hoại tử khối u (TNF) và interleukin 1 (IL-1), và chức năng nitric oxide (NO) giảm 16.

Thiếu Protein C (di truyền hoặc mắc phải) có thể gây mất cân bằng giữa quá trình tạo thrombin và tiêu sợi huyết, điều này có thể chịu trách nhiệm cho việc vượt qua các cơ chế bình thường bảo vệ chống lại quá trình đông máu không thích hợp. (Xem ‘Hội chứng purpura fulmis’ bên dưới và “Thiếu Protein C”.)

Đột quỵ nhiệt (Heat stroke)

Chấn thương nghiền nát (Crush injuries)

Quá liều amphetamine

Đặt shunt quanh tĩnh mạch (Peritovenous shunt)

Thuyên tắc mỡ (Fat embolism)

Bất thường mạch máu, bao gồm phình động mạch chủ và u mạch máu Kaposiform

Vết cắn rắn đuôi chuông hoặc rắn lục khác (được một số người coi là một loại rối loạn đông máu và/hoặc vi mạch huyết khối khác ngoài DIC) 20

Thiếu Protein C đồng hợp di truyền (purpura fulmis)

Ghép tạng đặc cấp tính bị thải ghép

Hội chứng kháng thể kháng phospholipid cấp tính (CAPS)

Bệnh Leishmania nội tạng 21

Một số dạng giảm tiểu cầu do heparin (HIT) và các hội chứng liên quan như giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch do vắc-xin COVID-19

Ung thư – DΙC được thấy ở một số lượng đáng kể bệnh nhân ung thư. Các khối u ác tính có khả năng gây DΙC nhất bao gồm bệnh bạch cầu promyelocytic cấp tính, ung thư tuyến tụy và các khối u rắn sản xuất chất nhầy khác như ung thư dạ dày, tuyến tiền liệt, vú và buồng trứng 23. Trong một nhóm 1117 bệnh nhân mắc nhiều loại ung thư khối u rắn, DΙC đã được chẩn đoán ở 76 người (6,8 phần trăm) 24. Các yếu tố nguy cơ đáng kể gây ra DΙC bao gồm tuổi >60 tuổi (tỷ số chênh [OR] 5,1), giới tính nam (OR 4,3), ung thư vú (OR 4,0), hoại tử khối u (OR 3,4) và bệnh giai đoạn tiến triển (OR 2,6).

Nhiễm trùng – DΙC phổ biến ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết do vi khuẩn, với khả năng tăng lên liên quan đến mức độ nghiêm trọng của phản ứng viêm toàn thân. Trong một loạt 35 bệnh nhân đáp ứng tiêu chí hội chứng phản ứng viêm toàn thân trong bốn ngày hoặc hơn, DΙC được thấy ở 29 người (83 phần trăm) 25. (Xem “Hội chứng nhiễm trùng huyết ở người lớn: Dịch tễ học, định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng”.)

Chấn thương – Trong một đánh giá 136 bệnh nhân bị chấn thương nặng, 42 người bị DΙC (31 phần trăm) 26. Loạt bệnh nhân bị chấn thương đầu đã báo cáo DΙC ở khoảng 40 phần trăm 27,28.

Biến chứng sản khoa – Tỷ lệ mắc DΙC ở bệnh nhân có biến chứng sản khoa dao động từ 20 phần trăm ở bệnh nhân bị tan máu, chức năng gan tăng cao và tiểu cầu thấp (hội chứng HELLP) đến 66 phần trăm ở bệnh nhân bị thuyên tắc ối 29,30. Các tình trạng sản khoa khác liên quan đến DΙC được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Đông máu nội mạch rải rác (DIC) trong thai kỳ: Phát hiện lâm sàng, nguyên nhân và chẩn đoán”.)

DIC cấp tính – DIC cấp tính (giảm bù) có thể phát triển khi máu tiếp xúc với lượng lớn yếu tố mô (hoặc các chất tiền đông máu khác) trong thời gian ngắn, với sự tạo thrombin đáng kể. Điều này dẫn đến tiêu thụ nhanh các yếu tố đông máu vượt quá khả năng sản xuất của chúng. Các sản phẩm phân hủy fibrin (FDPs) được tạo ra lần lượt làm gián đoạn quá trình trùng hợp fibrin bình thường và sự gắn fibrinogen vào bề mặt tiểu cầu aIIbb3 (GPIIbIIIa), do đó can thiệp vào cả quá trình hình thành cục máu đông fibrin và sự kết tập tiểu cầu, hoạt động hiệu quả như các tác nhân chống đông máu và chống tiểu cầu bệnh lý.

Rối loạn đông máu tiêu thụ, kết hợp với nồng độ FDP cao, dẫn đến tình trạng dễ chảy máu nghiêm trọng thấy ở DIC giảm bù, và giải thích cho quan sát lâm sàng rằng liệu pháp hỗ trợ bằng huyết tương đông lạnh tươi (FFP) và truyền tiểu cầu tự thân thường không đủ để điều chỉnh hoàn toàn tình trạng dễ chảy máu. Thời gian đông máu kéo dài và nguy cơ chảy máu lâm sàng quan trọng tăng lên 31. DIC cấp tính thường được thấy trong các tình trạng như nhiễm trùng huyết, chấn thương, hoặc bệnh bạch cầu promyelocytic cấp tính. (Xem ‘DIC cấp tính’ bên dưới.)

DIC mạn tính – DIC mạn tính (bù đắp) có thể phát triển khi máu liên tục hoặc gián đoạn tiếp xúc với lượng nhỏ yếu tố mô (hoặc các chất tiền đông máu khác). Các yếu tố đông máu và tiểu cầu bị tiêu thụ, nhưng sản xuất có thể bù đắp, và gan có thể loại bỏ FDPs. Thời gian đông máu có thể bình thường, và giảm tiểu cầu có thể nhẹ hoặc vắng mặt. Huyết khối thường chiếm ưu thế hơn chảy máu, mặc dù nhiều bệnh nhân không có triệu chứng nhưng có bằng chứng trong phòng thí nghiệm về tăng tạo thrombin và tiêu sợi huyết 32. DIC mạn tính thường được thấy ở bệnh nhân mắc khối u ác tính giai đoạn tiến triển, đặc biệt là u tuyến tụy, dạ dày, buồng trứng và não. (Xem ‘DIC mạn tính’ bên dưới và “Tình trạng tăng đông máu liên quan đến ung thư: Nguyên nhân và cơ chế”.)

Tiền sử gần đây về chấn thương, nhiễm trùng huyết, ác tính (đặc biệt là bệnh bạch cầu promyelocytic cấp tính), hoặc truyền máu không tương thích ABO

Chảy máu, đặc biệt là rỉ máu từ các vị trí chấn thương, ống thông hoặc dẫn lưu

Giảm tiểu cầu

PT và aPTT kéo dài

Fibrinogen huyết tương thấp

D-dimer huyết tương tăng cao

Bất thường trong các xét nghiệm đông máu khác

Thời gian prothrombin tăng

Giảm mức các yếu tố tiền đông máu như yếu tố VII, X, V và II (prothrombin)

Giảm mức các chất ức chế đông máu như antithrombin (AT), protein C và protein S 33

Thay đổi vi mạch máu trên phết máu ngoại biên (hình 1 và hình 3)

Chảy máu (64 phần trăm)

Rối loạn chức năng thận (25 phần trăm)

Rối loạn chức năng gan (19 phần trăm)

Rối loạn chức năng hô hấp (16 phần trăm)

Sốc (14 phần trăm)

Thuyên tắc huyết khối (7 phần trăm)

Biến chứng hệ thần kinh trung ương (2 phần trăm)

Tiền sử ác tính, đặc biệt là khối u tuyến tụy, dạ dày, buồng trứng hoặc não

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch, đặc biệt là khi không có yếu tố kích hoạt rõ ràng nào khác

Giảm tiểu cầu nhẹ hoặc không

PT và aPTT bình thường hoặc kéo dài nhẹ

Fibrinogen huyết tương bình thường hoặc thậm chí hơi tăng

D-dimer huyết tương tăng cao

Thay đổi vi mạch trên phết máu ngoại biên (hình 1 và hình 3)

Xuất huyết – Các biểu hiện xuất huyết thường gặp bao gồm:

Chấm xuất huyết và bầm tím

Máu rỉ từ các vị trí vết thương, đường truyền tĩnh mạch, ống thông, niêm mạc

Đối với bệnh nhân phát triển DIC sau các thủ thuật phẫu thuật, tích tụ máu trong các khoang phúc mạc

Xuất huyết có thể đe dọa tính mạng nếu nó liên quan đến đường tiêu hóa, phổi hoặc hệ thần kinh trung ương. Xuất huyết có khả năng xảy ra hơn trong DIC cấp tính, nhưng bệnh nhân mắc DIC mạn tính cũng có thể bị xuất huyết.

Huyết khối – Huyết khối có khả năng xảy ra hơn trong DIC mạn tính, trong bối cảnh khối u rắn, nhưng bệnh nhân mắc DIC cấp tính cũng có thể có các biến chứng huyết khối. Các biểu hiện huyết khối thường gặp của DIC bao gồm:

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE)

Huyết khối động mạch kèm thiếu máu mô hoặc cơ quan

Ở bệnh nhân mắc DIC mạn tính trong bối cảnh ác tính, viêm nội tâm mạc huyết khối không do vi khuẩn (viêm nội tâm mạc marantic, viêm nội tâm mạc Libman-Sacks, viêm nội tâm mạc verrucous) và viêm tĩnh mạch huyết khối di chuyển nông (hội chứng Trousseau).

Một ngoại lệ của sự liên quan giữa ác tính và DIC mạn tính là bệnh bạch cầu promyelocytic cấp tính, trong đó bệnh nhân thường có DIC cấp tính (hoặc phát triển nó sau khi bắt đầu hóa trị độc tế bào). Có thể xảy ra xuất huyết đe dọa tính mạng, với nguy cơ tử vong xuất huyết sớm cao. (Xem “Clinical manifestations, pathologic features, and diagnosis of acute promyelocytic leukemia in adults”, section on ‘Coagulopathy and APL’.)

Các phát hiện huyết khối cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân ác tính không bị DIC, do các nguyên nhân tăng đông máu khác như các tác nhân hóa trị hoặc sinh học, ống thông tĩnh mạch trung tâm đặt tại chỗ, và/hoặc phẫu thuật. Chủ đề này được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Cancer-associated hypercoagulable state: Causes and mechanisms”, section on ‘Contributing factors’ và “Risk and prevention of venous thromboembolism in adults with cancer”, section on ‘Incidence and risk factors’.)

Suy thận – Tổn thương thận cấp xảy ra ở 25 đến 40 phần trăm bệnh nhân DIC cấp tính.

Rối loạn chức năng gan – Vàng da do rối loạn chức năng gan là phổ biến trong DIC. Suy gan có sẵn có thể làm trầm trọng thêm DIC bằng cách suy giảm quá trình sản xuất và/hoặc thải trừ các yếu tố đông máu của gan.

Tổn thương phổi cấp – Xuất huyết phổi kèm theo ho ra máu và khó thở có thể là do tổn thương nội mô mạch máu phổi. Vi huyết khối phổi có thể góp phần gây tổn thương phổi; điều này có thể đặc biệt đáng lo ngại ở bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) do tình trạng nền của họ. (Xem “Hội chứng suy hô hấp cấp: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và biến chứng ở người lớn”.)

Rối loạn chức năng thần kinh – Một số bất thường thần kinh có thể xảy ra ở bệnh nhân DIC. Chúng bao gồm hôn mê, lú lẫn và các triệu chứng thần kinh khu trú thoáng qua. Vi huyết khối, xuất huyết và giảm tưới máu đều có thể góp phần.

Suy tuyến thượng thận – Hội chứng Waterhouse-Friderichsen là một dạng suy giáp tuyến thượng thận có thể xảy ra do xuất huyết hoặc nhồi máu tuyến thượng thận. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng Staphylococcus aureus ở người lớn” và “Biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng màng não” và “Nguyên nhân suy giáp tuyến thượng thận nguyên phát (bệnh Addison)”.)

Công thức máu toàn phần (CBC)

Xem xét phết máu ngoại biên

Thời gian prothrombin (PT) và thời gian ten điểm một phần hoạt hóa (aPTT)

Fibrinogen

D-dimer

PT và aPTT – Thời gian prothrombin (PT), tỷ lệ quốc tế chuẩn hóa (INR), và thời gian ten điểm một phần hoạt hóa (aPTT) thường kéo dài (bảng 2). Những bất thường này điển hình hơn cho DIC cấp tính hơn là mạn tính.

Fibrinogen – Fibrinogen thường thấp, đặc biệt trong DIC cấp tính. Điều quan trọng là, bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết, ác tính và các tình trạng viêm khác có thể có sự tăng sản xuất fibrinogen đáng kể, vì fibrinogen hoạt động như một chất phản ứng pha cấp tính; do đó, mức fibrinogen huyết tương trong phạm vi bình thường có thể đại diện cho sự tiêu thụ đáng kể (và một bất thường đáng kể) đối với bệnh nhân đó mặc dù nó vẫn nằm trong phạm vi bình thường.

D-dimer – D-dimer thường tăng trong cả DIC cấp tính và mạn tính.

Số lượng tiểu cầu – Giảm tiểu cầu là phổ biến, thường thấy hơn trong DIC cấp tính hơn là mạn tính. Số lượng tiểu cầu thường giảm nhẹ đến trung bình; số lượng tiểu cầu dưới 20.000/microL ít phổ biến hơn.

Phết máu – Thiếu máu tán huyết vi mạch (MAHA), với các tế bào lưỡi liềm và tế bào mũ được thấy trên phết máu ngoại biên (hình 3 và hình 1). Những thay đổi này có thể ít rõ rệt hơn so với những thay đổi thấy trong các bệnh vi mạch huyết khối khác như huyết khối tiểu cầu giảm thể (TTP). Thiếu máu nặng do tán huyết vi mạch là hiếm gặp, mặc dù hầu hết các tình trạng nền gây ra DIC có thể gây thiếu máu do các cơ chế khác (ví dụ: ức chế tủy xương, thiếu máu bệnh mạn tính/viêm). MANA có thể được thấy trong cả DIC cấp tính và mạn tính.

Bệnh gan nặng – Bệnh gan đủ nặng để làm suy giảm quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu của gan có thể gây ra rối loạn đông máu nghiêm trọng.

Giống như DIC, bệnh gan nặng liên quan đến sự giảm cả các yếu tố tiền đông máu và chống đông máu cũng như giảm tiểu cầu; bệnh nhân có thể bị chảy máu hoặc huyết khối. Sự giảm các yếu tố đông máu và giảm tiểu cầu trong bệnh gan nặng thường do sự kết hợp của tình trạng tăng kích hoạt lách và thiếu thrombopoietin (TPO), vì gan là nơi sản xuất TPO chính.

Không giống như DIC, bệnh nhân mắc bệnh gan nặng thường có nguồn tổn thương gan đã biết như viêm gan cấp hoặc xơ gan, cùng với các xét nghiệm chức năng gan bất thường, mặc dù men chuyển hóa có thể có vẻ bình thường nếu chức năng tổng hợp của gan bị suy giảm nghiêm trọng. Một số bác sĩ lâm sàng cho rằng mức độ yếu tố VIII hữu ích vì yếu tố VIII không được sản xuất bởi tế bào gan và do đó thường thấp trong DIC và cao trong bệnh gan nặng. (Xem “Bất thường đông máu ở bệnh nhân mắc bệnh gan”.)

Giảm tiểu cầu do Heparin (HIT) và các hội chứng liên quan – HIT là một biến chứng đe dọa tính mạng tiềm tàng của việc tiếp xúc với heparin do tự kháng thể chống epitope yếu tố tiểu cầu bốn (PF4) được tạo ra bằng cách heparin liên kết với PF4 (hoặc PF4 liên kết với heparin sulfate trên tiểu cầu). Các trường hợp hiếm gặp của HIT tự phát hoặc tự miễn không có tiếp xúc với heparin cũng đã được báo cáo. Điều này bao gồm hội chứng giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch do vắc-xin COVID-19 (VITT).

Giống như DIC, bệnh nhân mắc HIT có thể bị huyết khối (do hoạt hóa tiểu cầu bởi kháng thể HIT và/hoặc tình trạng cơ bản mà họ đang dùng heparin để điều trị) và chảy máu (do heparin hoặc thuốc chống đông không chứa heparin được sử dụng để điều trị HIT).

Không giống như DIC, bệnh nhân mắc HIT thường có tiền sử tiếp xúc heparin gần đây và xét nghiệm phòng thí nghiệm dương tính với kháng thể heparin-PF4 (kháng thể HIT); và bệnh nhân mắc HIT không có các bất thường đông máu toàn thân, ngoại trừ những bất thường do thuốc chống đông của họ hoặc tăng D-dimer liên quan đến huyết khối tắc mạch. (Xem “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin”.)

Vì những lý do chưa được hiểu rõ, VITT có khả năng liên quan đến các dấu hiệu giống DIC bao gồm D-dimer rất cao, fibrinogen thấp và kéo dài nhẹ thời gian prothrombin (PT) và INR. (Xem “Giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch do virus (VITT) và các rối loạn giống VITT”.)

Bệnh vi mạch huyết khối (TMA) – Hội chứng purpura giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) và các TMA khác (ví dụ: TMA do thuốc [DITMA], hội chứng uremic huyết tán [HUS]) biểu hiện bằng MANA và giảm tiểu cầu do tiêu thụ tiểu cầu trong huyết khối vi mạch.

Giống như DIC, bệnh nhân có thể bị bệnh cấp tính, giảm tiểu cầu và có hồng cầu hình lưỡi liềm trên phết máu ngoại biên.

Không giống như DIC, bệnh nhân mắc TTP, DITMA hoặc HUS có kết quả xét nghiệm đông máu bình thường vì huyết khối vi mạch trong các tình trạng này chủ yếu là huyết khối giàu tiểu cầu và nghèo fibrin, và không liên quan đến rối loạn tiêu thụ đông máu (tức là, PT, aPTT, fibrinogen và D-dimer bình thường trong TTP và các TMA khác) (bảng 3). Một ngoại lệ hiếm gặp có thể là bệnh nhân mắc TMA dẫn đến thiếu máu cơ quan và lần lượt gây DIC. Ngoài ra, không giống như DIC, bệnh nhân mắc TTP và các TMA khác có xu hướng có những thay đổi vi mạch bất thường nghiêm trọng hơn trên phết máu, và các bất thường xét nghiệm khác đặc trưng cho loại TMA (ví dụ: mức độ hoạt động ADAMTS13 <10 phần trăm trong TTP; bất thường bổ thể trong HUS qua trung gian bổ thể, nghiên cứu phân > trong HUS qua trung gian độc tố Shiga). (Xem “Phương pháp chẩn đoán nghi ngờ TTP, HUS hoặc TMA huyết khối khác” và “Chẩn đoán TTP miễn dịch” và “Bệnh vi mạch huyết khối do thuốc (DITMA)”.)

Tăng bạch cầu lympho mô bào thực bào (HLH) – HLH là một hội chứng kích hoạt miễn dịch quá mức cấp tính và đe dọa tính mạng. Kích hoạt miễn dịch không được kiểm soát có thể dẫn đến tổn thương mô và tỷ lệ tử vong rất cao trừ khi được điều trị.

Giống như DIC, bệnh nhân có thể bị bệnh cấp tính với giảm tế bào máu, thời gian đông máu kéo dài, fibrinogen thấp và D-dimer tăng. Họ cũng có thể bị sốt, rối loạn chức năng gan, thay đổi thần kinh và mức ferritin rất cao.

Không giống như DIC, bệnh nhân mắc HLH có bằng chứng kích hoạt miễn dịch, với các biến thể gây bệnh trong một số gen điều hòa miễn dịch và thường bao gồm hoạt động tế bào killer tự nhiên (NK) thấp hoặc vắng mặt, tăng thụ thể alpha interleukin 2 hòa tan (sCD25) và/hoặc CXCL19, và các yếu tố khác. Cũng không giống như DIC, HLH thường yêu cầu điều trị nhắm vào việc ngăn chặn sự kích hoạt miễn dịch cũng như điều trị nguyên nhân cơ bản, nếu có. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng bạch cầu lympho mô bào thực bào” và “Điều trị và tiên lượng tăng bạch cầu lympho mô bào thực bào”.)

Bất thường đông máu liên quan đến COVID-19 – Một số bất thường lâm sàng và xét nghiệm cho thấy rối loạn đông máu toàn thân đã được báo cáo ở bệnh nhân mắc bệnh coronavirus 2019 (COVID-19). Những điều này có thể là do tổn thương nội mô (được gọi là nội mạc viêm hoặc nội mô viêm) là kết quả của sự xâm nhập của vi-rút SARS-CoV-2 vào nội mô, mặc dù cơ chế và yếu tố nguy cơ của những thay đổi này chưa được xác định hoàn toàn. (Xem “COVID-19: Tăng đông máu”, phần về ‘Bộ ba Virchow’.)

Không giống như DIC cấp tính cổ điển, những người mắc COVID-19 thường có mức fibrinogen cao và khuynh hướng các biến chứng huyết khối tắc mạch hơn là chảy máu. Việc đánh giá và quản lý được thảo luận riêng. (Xem “COVID-19: Tăng đông máu”.)

Hỗ trợ huyết động và/hoặc thông khí – (xem “Đánh giá và quản lý nghi ngờ nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng huyết ở người lớn” và “Trẻ bị nhiễm trùng huyết trong môi trường có nguồn lực dồi dào: Nhận biết nhanh và hồi sức ban đầu (giờ đầu tiên)”).

Bù nước tích cực cho phản ứng truyền máu tan máu cấp tính – (Xem “Phản ứng truyền máu tan máu”, phần ‘Phản ứng truyền máu tan máu cấp tính’.)

Truyền hồng cầu cho chảy máu nặng – (xem “Chỉ định và ngưỡng hemoglobin để truyền hồng cầu ở người lớn”, phần ‘Chảy máu cấp tính’).

Phòng ngừa chảy máu – Chúng tôi không thường xuyên sử dụng việc truyền dự phòng tiểu cầu và các yếu tố đông máu ở những bệnh nhân không chảy máu hoặc không có nguy cơ chảy máu cao, miễn là số lượng tiểu cầu ≥10.000/microL. Thực hành này dựa trên việc thiếu bằng chứng cho thấy chảy máu có thể được ngăn ngừa bằng các liệu pháp này; tính chất thoáng qua có khả năng của DIC nếu nguyên nhân cơ bản được giải quyết; và nguy cơ huyết khối tăng kèm theo trong DIC. Một nhóm đồng thuận quốc tế đã đề xuất sử dụng ngưỡng tiểu cầu là 20.000/microL khi không có chảy máu 36.

Điều trị chảy máu – Điều trị được chỉ định ở những bệnh nhân bị chảy máu nghiêm trọng, có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, sau phẫu thuật), hoặc cần các thủ thuật xâm lấn. Điều quan trọng là việc điều trị thích hợp cho chảy máu không nên bị trì hoãn vì sợ “làm bùng lên ngọn lửa.”

Truyền tiểu cầu – Bệnh nhân bị chảy máu nghiêm trọng hoặc cần phẫu thuật khẩn cấp/cấp tính và số lượng tiểu cầu <50.000/microL nên được truyền tiểu cầu. Thông thường, chúng tôi truyền một đến hai đơn vị tiểu cầu từ nguồn hiến tặng ngẫu nhiên trên mỗi 10 kg trọng lượng cơ thể, hoặc một đơn vị apheresis từ nguồn hiến tặng đơn lẻ mỗi ngày. Các ngưỡng cho các thủ thuật phẫu thuật cụ thể được trình bày riêng. Sự gia tăng số lượng tiểu cầu có thể ít hơn dự kiến do tiêu thụ tiểu cầu liên tục. (Xem “Truyền tiểu cầu: Chỉ định, đặt hàng và nguy cơ liên quan”, phần ‘TTP hoặc HIT’ và “Truyền tiểu cầu: Chỉ định, đặt hàng và nguy cơ liên quan”, phần ‘Chuẩn bị cho thủ thuật xâm lấn’.)

Bệnh nhân có số lượng tiểu cầu <10.000/microL nên được truyền tiểu cầu do nguy cơ chảy máu tự phát tăng cao. Mức giảm tiểu cầu này hiếm gặp trong DIC, ngoại trừ bệnh bạch cầu promyelocytic cấp tính hoặc các tình trạng khác liên quan đến rối loạn chức năng tủy xương nặng.

Huyết tương đông lạnh tươi (FFP) hoặc Cryoprecipitate – Bệnh nhân bị chảy máu nghiêm trọng và có thời gian prothrombin (PT) hoặc thời gian prothrombin một phần hoạt hóa (aPTT) kéo dài đáng kể, hoặc mức fibrinogen <50 mg/dL và chảy máu nghiêm trọng, nên được thay thế yếu tố đông máu. Các lựa chọn bao gồm Huyết tương đông lạnh tươi (FFP), các sản phẩm huyết tương liên quan như Plasma Đông lạnh trong vòng 24 Giờ Sau Khi Lấy Máu (PF24), hoặc cryoprecipitate. Cryoprecipitate cung cấp nguồn fibrinogen tốt với tải trọng thể tích ít hơn đáng kể so với FFP hoặc PF24 (bảng 5). (Xem “Sử dụng lâm sàng các thành phần huyết tương”.)

Ngưỡng cụ thể để truyền và lượng sản phẩm được cung cấp được cá nhân hóa theo bối cảnh lâm sàng cụ thể và các yếu tố bệnh nhân khác như tình trạng thể tích và mức độ chảy máu. Ví dụ, những điều sau có thể thích hợp:

Nếu mức fibrinogen huyết tương <100 mg/dL, chúng tôi sẽ dùng cryoprecipitate để tăng nó lên >100 mg/dL.

Nếu mức fibrinogen huyết tương >100 mg/dL và PT hoặc aPTT vẫn tăng đáng kể, chúng tôi sẽ dùng FFP hoặc PF24. Mục tiêu là giảm chảy máu, chứ không phải là chuẩn hóa các xét nghiệm đông máu. Liều lượng được cung cấp trong bảng (bảng 5).

Các báo cáo ca bệnh đã mô tả những cá nhân được điều trị bằng colloid thay vì sản phẩm huyết tương đã bị hoại tử thiếu máu, cho thấy rằng việc điều trị bằng sản phẩm không phải huyết tương có thể làm trầm trọng thêm các tác dụng tiền đông máu của DIC 38.

Chúng tôi không sử dụng antithrombin để điều trị chảy máu trong DIC. Thực hành này dựa trên một thử nghiệm ngẫu nhiên phân bổ 2314 bệnh nhân nhiễm trùng huyết vào antithrombin hoặc giả dược và không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong 39. Có sự gia tăng chảy máu ở những bệnh nhân cũng được truyền heparin trong nghiên cứu này. Một thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm tra thrombomodulin tái tổ hợp trong DIC liên quan đến nhiễm trùng huyết cũng không cho thấy lợi ích nào so với giả dược 40. (Xem “Các liệu pháp dược lý đang được nghiên cứu và không hiệu quả cho nhiễm trùng huyết”, phần ‘Các liệu pháp không hiệu quả’.)

Chỉ định dùng thuốc chống đông máu dự phòng – (Xem “Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch ở người lớn nhập viện cấp tính” và “Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật người lớn không chỉnh hình”.)

Thuốc chống đông máu ở bệnh nhân ung thư bị huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch – (Xem “Liệu pháp chống đông máu cho huyết khối tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch chi dưới và thuyên tắc phổi) ở bệnh nhân người lớn mắc bệnh ác tính” và “Viêm nội tâm mạc huyết khối không vi khuẩn”.)

Thuốc chống đông máu ở người bị giảm tiểu cầu – (Xem “Thuốc chống đông máu ở người bị giảm tiểu cầu”.)

Các lựa chọn thay thế thuốc chống đông máu ở người có chống chỉ định – (Xem “Tổng quan về điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT)”, phần ‘Bộ lọc IVC’.)

Sự giải quyết triệu chứng – Không giống như chảy máu do các nguyên nhân khác, chẳng hạn như dùng thuốc chống đông máu, DIC không giải quyết ngay lập tức sau khi yếu tố kích hoạt được khắc phục. Sự giải quyết nói chung đòi hỏi phải tổng hợp các yếu tố đông máu, được sản xuất với các tốc độ khác nhau; loại bỏ các yếu tố chống đông máu và các sản phẩm phân hủy fibrin khỏi tuần hoàn, phụ thuộc vào chức năng gan; và sản xuất tiểu cầu mới từ tủy xương, có thể mất vài ngày. (Xem “Tổng quan về cầm máu” và “Sinh học megakaryocyte và sản xuất tiểu cầu”, phần ‘Sản xuất tiểu cầu’.)

Suy thận nói chung không cản trở sự giải quyết của DIC trừ khi có thành phần của hội chứng gan thận hoặc nếu thận là vị trí chính của huyết khối.

Cải thiện các kết quả xét nghiệm – Các bất thường trong xét nghiệm liên quan đến DIC thường bắt đầu cải thiện trong vòng vài ngày sau khi tác nhân kích hoạt được loại bỏ hoặc chấm dứt. Việc giải quyết các bất thường này có thể mất nhiều thời gian hơn nếu có tổn thương gan đáng kể, vì gan là nơi chính tổng hợp và loại bỏ các yếu tố đông máu.

Tỷ lệ sống sót – Tỷ lệ tử vong của DIC phụ thuộc rất nhiều vào mức độ suy giảm đông máu cũng như khả năng điều trị của tình trạng cơ bản. Giảm đáng kể mức độ antithrombin khi khởi phát sốc nhiễm trùng có thể là một dấu hiệu nhạy cảm của tiên lượng xấu, có lẽ phản ánh mức độ tổn thương huyết khối và cho phép duy trì trạng thái tiền đông máu 33,51. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở trên.)

Tỷ lệ tử vong được báo cáo dao động từ 40 đến 80 phần trăm ở bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nặng, chấn thương hoặc bỏng 17,26-28,52-54.

Các yếu tố nguy cơ tử vong bao gồm tuổi cao và mức độ nặng của rối loạn chức năng cơ quan và các bất thường về cầm máu 1,17,19,55-59. Tuy nhiên, chưa rõ liệu kết quả kém trong nhiễm trùng huyết và chấn thương có phản ánh tác động của DIC hay hậu quả của phản ứng viêm toàn thân. (Xem “Hội chứng nhiễm trùng huyết ở người lớn: Dịch tễ học, định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng”.)

Trong một nghiên cứu, tỷ lệ sống sót trung vị của bệnh nhân ung thư thấp hơn ở những người bị DIC kèm theo so với những người không bị DIC, bất kể giai đoạn ác tính (u giai đoạn sớm: 16 so với 44 tháng; u giai đoạn tiến triển: 9 so với 14 tháng) 24.

Sinh lý bệnh – Trong tình trạng đông máu nội mạch (DIC), quá trình đông máu và tiêu sợi huyết trở nên bất thường (và thường là rất mạnh), dẫn đến tình trạng đông máu và tiêu sợi huyết liên tục, kèm theo xuất huyết và/hoặc huyết khối. Việc khởi phát các chất tiền đông máu có thể đóng góp, bao gồm yếu tố mô (TF), sản phẩm vi khuẩn, vi hạt, DNA tự do trong tuần hoàn (cfDNA), và protein liên kết DNA từ bẫy ngoại bào của bạch cầu trung tính (NETs). Sự gián đoạn của con đường tín hiệu angiopoietin-TIE2 của nội mô cũng đóng vai trò trung tâm. (Xem ‘Đông máu và tiêu sợi huyết nội mạch’ ở trên và ‘DNA ngoại bào và NETs’ ở trên và ‘con đường ANG-TIE’ ở trên.)

Nguyên nhân – Các nguyên nhân phổ biến bao gồm nhiễm trùng huyết, ác tính và chấn thương, cũng như các biến chứng sản khoa và tan máu do phản ứng truyền máu tan máu cấp (bảng 1). Các nguyên nhân bổ sung có thể được xem xét nếu không rõ ràng có các tình trạng này. (Xem ‘Nguyên nhân gây DIC’ ở trên và “Đông máu nội mạch (DIC) trong thai kỳ: Phát hiện lâm sàng, nguyên nhân và chẩn đoán” và “Phản ứng truyền máu tan máu”, phần về ‘Phản ứng truyền máu tan máu cấp’.)

DIC cấp tính so với mạn tính – DIC cấp tính và mạn tính đại diện cho hai thái cực của một phổ giữa sự tiêu thụ và sản xuất các yếu tố đông máu và tiểu cầu, trong đó DIC cấp tính đại diện cho một trạng thái mất bù và DIC mạn tính là trạng thái bù trừ (bảng 2). Cả DIC cấp tính và mạn tính đều có thể liên quan đến xuất huyết và/hoặc huyết khối; tuy nhiên, xuất huyết phổ biến hơn với DIC cấp tính và huyết khối với DIC mạn tính. (Xem ‘DIC cấp tính so với mạn tính’ ở trên.)

DIC cấp tính – DIC liên quan đến nhiễm trùng huyết, ác tính (đặc biệt là bệnh bạch cầu promyelocytic cấp tính), hoặc truyền máu không tương thích ABO thường là cấp tính. DIC cấp tính có khả năng xuất hiện xuất huyết cao hơn nhiều, điều này là do tiêu thụ fibrinogen và các yếu tố tiền đông máu khác và sự gián đoạn hình thành fibrin và chức năng tiểu cầu bình thường bởi lượng lớn sản phẩm thoái hóa fibrin. Các phát hiện bao gồm giảm tiểu cầu, thời gian prothrombin (PT) và thời gian ten điểm kích hoạt một phần (aPTT) kéo dài, fibrinogen thấp, D-dimer tăng, và thay đổi vi mạch trên phết máu ngoại vi (hình 1). (Xem ‘DIC cấp tính’ ở trên.)

DIC mạn tính – DIC liên quan đến ác tính (đặc biệt là khối u tuyến tụy, dạ dày, buồng trứng hoặc não) có thể là mạn tính. DIC mạn tính có khả năng xuất hiện các biến chứng huyết khối tắc mạch hơn vì việc sản xuất các yếu tố tiền đông máu theo kịp với sự tạo thành huyết khối liên tục. Có thể có huyết khối tắc mạch tĩnh mạch hoặc động mạch, giảm tiểu cầu nhẹ hoặc không, PT và aPTT bình thường hoặc kéo dài nhẹ, fibrinogen huyết tương bình thường hoặc tăng nhẹ, và D-dimer tăng. (Xem ‘DIC mạn tính’ ở trên.)

Xét nghiệm phòng thí nghiệm – Những người nghi ngờ mắc DIC nên được thực hiện công thức máu toàn phần (CBC), xem xét phết máu, PT, aPTT, fibrinogen và D-dimer. (Xem ‘Khi nào nghi ngờ DIC’ ở trên và ‘Xét nghiệm phòng thí nghiệm’ ở trên.)

Chẩn đoán – DIC là chẩn đoán lâm sàng và phòng thí nghiệm, dựa trên các phát hiện về rối loạn đông máu và/hoặc tiêu sợi huyết trong bối cảnh thích hợp (hình 1). Không có xét nghiệm phòng thí nghiệm đơn lẻ nào có thể xác nhận hoặc loại trừ chẩn đoán một cách chính xác. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở trên.)

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt bao gồm bệnh gan nặng, giảm tiểu cầu do heparin (HIT), các nguyên nhân khác gây thiếu máu tán huyết vi mạch (MAHA) và giảm tiểu cầu như nhược tiểu cầu huyết khối (TTP), và lymphohistiocytosis bào hắc tố (HLH). Các nguyên nhân gây tăng D-dimer được liệt kê trong bảng (bảng 4). (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

Quản lý

Điều trị tình trạng cơ bản – Nguyên tắc quản lý chính là điều trị nguyên nhân cơ bản. (Xem ‘Điều trị nguyên nhân cơ bản’ ở trên.)

Truyền tiểu cầu và huyết tương – Chúng tôi không thường xuyên truyền tiểu cầu và huyết tương phòng ngừa miễn là số lượng tiểu cầu ≥10.000/microL. Một nhóm đồng thuận quốc tế đã đề xuất sử dụng ngưỡng tiểu cầu là 20.000/microL khi không có xuất huyết. Truyền tiểu cầu là thích hợp ở những bệnh nhân bị xuất huyết nghiêm trọng, có nguy cơ cao bị xuất huyết, hoặc cần các thủ thuật xâm lấn. Tiểu cầu và/hoặc sản phẩm huyết tương không nên bị trì hoãn trong những trường hợp này vì sợ “làm bùng cháy ngọn lửa.” Ngược lại, các chất chống tiêu sợi huyết (axit tranexamic [TXA], axit epsilon-aminocaproic [EACA], aprotinin) thường chống chỉ định. (Xem ‘Phòng ngừa/điều trị xuất huyết’ ở trên.)

Chống đông máu – Có ít bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng thuốc chống đông máu ở bệnh nhân DIC cấp tính hoặc mạn tính, ngoại trừ phòng ngừa quanh phẫu thuật hoặc trong quá trình nhập viện, và điều trị huyết khối tắc mạch tĩnh mạch hoặc động mạch. Bệnh nhân bị ban xuất huyết cấp tính (purpura fulmis) dường như có lợi từ huyết thanh protein C. (Xem ‘Phòng ngừa/điều trị huyết khối’ ở trên và “Liệu pháp chống đông máu cho huyết khối tắc mạch tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch chi dưới và thuyên tắc phổi) ở bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh ác tính” và “Viêm nội tâm mạc huyết khối không vi khuẩn”.)

Hồi phục – Các bất thường trong xét nghiệm thường bắt đầu cải thiện trong vòng vài ngày sau khi tác nhân gây bệnh được loại bỏ. Quá trình hồi phục có thể mất nhiều thời gian hơn nếu có tổn thương gan đáng kể. (Xem ‘Hồi phục và tiên lượng’ ở trên.)