dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Các hội chứng nhiễm khuẩn huyết ở người lớn: Dịch tễ học, định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Sepsis là một hội chứng lâm sàng có các bất thường về sinh lý, sinh học và hóa sinh do phản ứng chủ bị rối loạn đối với nhiễm trùng. Sepsis và phản ứng viêm sau đó có thể dẫn đến hội chứng suy đa cơ quan và tử vong.

Bài viết này sẽ xem xét dịch tễ học, định nghĩa, các yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và kết quả của nhiễm trùng huyết. Sinh lý bệnh và điều trị nhiễm trùng huyết được thảo luận riêng. (Xem “Sinh lý bệnh của nhiễm trùng huyết” và “Đánh giá và quản lý nghi ngờ nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng ở người lớn”.)

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc

Vào cuối những năm 1970, người ta ước tính rằng 164.000 trường hợp nhiễm trùng huyết (sepsis) xảy ra ở Hoa Kỳ (US) mỗi năm 1. Kể từ đó, tỷ lệ nhiễm trùng huyết ở Hoa Kỳ và những nơi khác nhìn chung đã tăng lên, mặc dù nhiều số liệu này được lấy từ các cơ sở học thuật hoặc phân tích dựa trên yêu cầu bồi thường 2-9:

Một phân tích cơ sở dữ liệu quốc gia về hồ sơ xuất viện từ các bệnh viện ở Mỹ ước tính tỷ lệ hàng năm hơn 1.665.000 ca nhiễm trùng huyết (sepsis) trong khoảng thời gian từ năm 1979 đến năm 2000 2.

Một phân tích dựa trên quần thể hồi cứu khác đã báo cáo tỷ lệ nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng huyết tăng từ 13 đến 78 ca trên 100.000 trong khoảng thời gian từ năm 1998 đến năm 2009 3.

Một phân tích hồi cứu từ cơ sở dữ liệu quốc tế đã báo cáo tỷ lệ mắc toàn cầu là 437 trên 100.000 năm người-năm đối với nhiễm trùng huyết trong giai đoạn từ năm 1995 đến năm 2015, mặc dù tỷ lệ này không phản ánh sự đóng góp từ các nước thu nhập thấp và trung bình 6. Nghiên cứu Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu báo cáo rằng vào năm 2017, ước tính có 48,9 triệu ca mắc mới nhiễm trùng huyết 7. Khoảng 11 triệu ca tử vong đã được báo cáo, chiếm 19,7 phần trăm tổng số ca tử vong toàn cầu. Gần một nửa số ca tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết xảy ra trong bối cảnh chấn thương hoặc bệnh không lây nhiễm tiềm ẩn. Mặc dù tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong khác nhau giữa các khu vực, tổng tỷ lệ tử vong đã giảm gần 53 phần trăm trong khoảng thời gian từ năm 1990 đến năm 2017. Hơn nữa, nghiên cứu này nhấn mạnh sự cần thiết phải phòng ngừa và điều trị nhiễm trùng huyết tốt hơn, đặc biệt là ở những khu vực trên thế giới có chỉ số kinh tế xã hội thấp nhất.

Trong phân tích của 27 bệnh viện học thuật, trong khoảng thời gian từ năm 2005 đến năm 2014, tỷ lệ sốc nhiễm trùng được xác định bằng tiêu chí lâm sàng đã tăng từ 12,8 lên 18,6 trên 1000 lượt nhập viện và tỷ lệ tử vong giảm từ 55% xuống 51% 8. Các xu hướng tương tự đã được ghi nhận khi sử dụng mã Phân loại Bệnh tật Quốc tế ấn bản thứ 9th (ICD 9), ngoại trừ việc giảm tỷ lệ tử vong là đáng kể hơn.

Các lý do có thể khiến tỷ lệ nhiễm trùng huyết tăng bao gồm tuổi cao, suy giảm miễn dịch và nhiễm trùng kháng đa thuốc 4,10-13. Nó cũng có thể là do việc phát hiện sớm nhiễm trùng huyết tăng lên từ các chiến dịch giáo dục và nâng cao nhận thức về nhiễm trùng huyết tích cực, mặc dù giả thuyết này chưa được chứng minh.

Ngược lại, một số nghiên cứu báo cáo tỷ lệ giảm:

Một nghiên cứu năm 2017 báo cáo tỷ lệ nhiễm trùng huyết ổn định trong khoảng thời gian từ năm 2009 đến năm 2014 9. Nghiên cứu này đã sử dụng dữ liệu hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) lâm sàng (và các định nghĩa nhiễm trùng huyết được mô tả ở trên (xem ‘Nhiễm trùng huyết’ bên dưới)) từ 7 triệu lần nhập viện tại 409 bệnh viện Hoa Kỳ và so sánh nó với phân tích truyền thống dựa trên yêu cầu bồi thường (Bộ phân loại bệnh quốc tế, Bản sửa đổi lần thứ chín, mã Chỉnh sửa Lâm sàng cho nhiễm trùng huyết nặng hoặc sốc nhiễm trùng huyết) và xem xét hồ sơ trực tiếp. Người ta ước tính rằng việc sử dụng dữ liệu dựa trên EHR, tỷ lệ nhập viện do nhiễm trùng huyết vẫn không thay đổi trong suốt thời gian nghiên cứu ở mức 6 phần trăm, trong khi tỷ lệ tử vong tại bệnh viện giảm 3 phần trăm. Ngược lại, các phân tích dựa trên yêu cầu bồi thường cho thấy sự gia tăng 10 phần trăm về tỷ lệ mắc và giảm 7 phần trăm về tỷ lệ tử vong. Khi so sánh với việc xem xét hồ sơ trực tiếp (được cho là phương pháp nhạy nhất để phát hiện tỷ lệ mắc) của 510 trường hợp được chọn ngẫu nhiên, người ta ước tính rằng các phân tích dựa trên EHR đã bỏ sót 20 phần trăm trường hợp nhiễm trùng huyết, trong khi phân tích dựa trên yêu cầu bồi thường đã bỏ sót 40 phần trăm.

Một nghiên cứu hồi cứu khác ở Vương quốc Anh cũng báo cáo rằng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện do nhiễm trùng huyết không phẫu thuật đã giảm từ 55 phần trăm (95% CI 51-58.1 phần trăm) trong giai đoạn từ năm 1988 đến năm 1990 xuống còn 32 phần trăm (95% CI 32.1-32.7 phần trăm) trong giai đoạn từ năm 2017 đến năm 2019, với tỷ số chênh đã điều chỉnh là 0.64 (95% CI 0.54-0.75 14). Tuy nhiên, sự thay đổi về cơ cấu ca bệnh có thể chịu trách nhiệm một phần.

Tỷ lệ nhiễm trùng huyết khác nhau giữa các nhóm chủng tộc và sắc tộc khác nhau, nhưng có vẻ cao nhất ở nam giới người Mỹ gốc Phi 1,15.

Tỷ lệ mắc cũng cao nhất vào mùa đông, có lẽ là do sự gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng hô hấp 16.

Bệnh nhân lớn tuổi ≥65 tuổi chiếm phần lớn (60 đến 85 phần trăm) các trường hợp nhiễm trùng huyết; với dân số già hóa ngày càng tăng, khả năng tỷ lệ nhiễm trùng huyết sẽ tiếp tục tăng trong tương lai 1,4,17,18.

Mầm bệnh

Vi khuẩn đã được chứng minh là mầm bệnh chủ yếu gây nhiễm trùng huyết ở những bệnh nhân được phát hiện mầm bệnh, trong khi nhiễm trùng huyết do vi-rút thì bị chẩn đoán dưới mức trên toàn thế giới.

Sự đóng góp của các sinh vật truyền nhiễm khác nhau vào gánh nặng nhiễm trùng huyết đã thay đổi theo thời gian 19-21. Vi khuẩn Gram dương được xác định thường xuyên nhất ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết tại Hoa Kỳ, mặc dù số ca nhiễm trùng huyết Gram âm vẫn đáng kể. Tỷ lệ nhiễm trùng huyết do nấm đã tăng trong thập kỷ qua, nhưng vẫn thấp hơn nhiễm trùng huyết do vi khuẩn 1. Trong khoảng một nửa số trường hợp nhiễm trùng huyết, không xác định được tác nhân (nhiễm trùng huyết âm nuôi cấy) 22.

Các vi-rút, có thể gây bệnh nặng, bao gồm cúm A và B, vi-rút hợp bào hô hấp, coronavirus, metapneumovirus người, vi-rút parainfluenza loại 1 đến 3, adenovirus, enterovirus và rhinovirus 23. Ngoài các vi-rút được phát hiện phổ biến, các nhiễm trùng vi-rút mới nổi cũng có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết và gây lo ngại sức khỏe toàn cầu; những loại này bao gồm coronavirus hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS-CoV), coronavirus hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS-CoV), và SARS-CoV-2, nguyên nhân gây ra sự bùng phát bệnh coronavirus 2019 (COVID-19) 23.

Mức độ nghiêm trọng của bệnh

Mức độ nghiêm trọng của bệnh dường như đang gia tăng 24. Trong một phân tích hồi cứu, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng huyết cũng có ít nhất một cơ quan rối loạn chức năng đã tăng từ 26% lên 44% trong khoảng thời gian từ năm 1993 đến năm 2003 25,26. Các biểu hiện phổ biến nhất của rối loạn chức năng cơ quan nặng là hội chứng suy hô hấp cấp, suy thận cấp và đông máu nội mạch lan tỏa 27. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu sự gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng có phản ánh sự gia tăng tổng thể của tỷ lệ nhiễm trùng huyết hay là do sự thay đổi định nghĩa về nhiễm trùng huyết theo thời gian.

ĐỊNH NGHĨA

Nhiễm trùng huyết (Sepsis) tồn tại trên một phổ mức độ nghiêm trọng, từ nhiễm trùng và nhiễm khuẩn huyết đến nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng, có thể dẫn đến hội chứng suy đa cơ quan (MODS) và tử vong. Các định nghĩa về nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng đã phát triển nhanh chóng kể từ đầu những năm 1990 28-33. Hội chứng phản ứng viêm toàn thân (SIRS) không còn được bao gồm trong định nghĩa vì nó không phải lúc nào cũng do nhiễm trùng gây ra. Các định nghĩa về nhiễm trùng huyết mà chúng tôi cung cấp dưới đây phản ánh ý kiến chuyên môn từ các lực lượng đặc nhiệm do các hiệp hội quốc gia tạo ra, bao gồm Hội Y học Chăm sóc Tích cực (SCCM) và Hội Y học Chăm sóc Tích cực Châu Âu (ESICM). Quan trọng là, các định nghĩa này không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết vì chúng không bao gồm đầy đủ các tiêu chí cụ thể để xác định nhiễm trùng. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng nên biết rằng các định nghĩa của SCCM/ESICM chưa được chấp nhận đồng thuận. Ví dụ, Trung tâm Dịch vụ Y tế và Medicaid (CMS) vẫn tiếp tục ủng hộ định nghĩa trước đây về SIRS, nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng huyết nặng. (Xem ‘Chẩn đoán’ bên dưới.)

Nhiễm trùng huyết sớm

Nhiễm trùng và tăng bạch huyết có thể là các dạng nhiễm trùng sớm có thể tiến triển thành nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, không có định nghĩa chính thức nào về nhiễm trùng huyết sớm. Mặc dù vậy, bất chấp việc thiếu định nghĩa, việc theo dõi những người nghi ngờ bị nhiễm trùng huyết là rất quan trọng để phòng ngừa. Mặc dù có các chiến dịch giáo dục mạnh mẽ về việc nhận dạng sớm nhiễm trùng huyết, một nghiên cứu đã báo cáo rằng các hệ thống cảnh báo được thiết kế để thúc đẩy đánh giá nhiễm trùng huyết có thể phân loại sai tình trạng viêm của bệnh nhân là nhiễm trùng huyết; các hệ thống cảnh báo cũng dẫn đến tỷ lệ sử dụng kháng sinh và nhiễm trùng Clostridioides difficile cao hơn và không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trong 30 ngày 34.

Nhiễm trùng và nhiễm khuẩn huyết

Tất cả bệnh nhân bị nhiễm trùng hoặc tăng bạch huyết đều có nguy cơ phát triển nhiễm trùng huyết và đại diện cho các giai đoạn sớm trong chuỗi mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng huyết:

Nhiễm trùng được định nghĩa là sự xâm nhập của các sinh vật vào mô bình thường vô trùng, dẫn đến bệnh lý nhiễm trùng.

Tăng bạch huyết là sự hiện diện của vi khuẩn sống trong máu.

Nhận biết nhiễm trùng huyết sớm (qSOFA, NEWS)

Các hướng dẫn của xã hội nhấn mạnh việc xác định sớm các bệnh nhân bị nhiễm trùng có thể tiến triển thành nhiễm trùng huyết để giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết 31-33,35,36. Hai thang điểm được sử dụng phổ biến nhất là thang điểm Đánh giá Suy tạng Tuần tự nhanh (qSOFA) (bộ tính 1) và thang điểm Cảnh báo Sớm Quốc gia (NEWS) (bộ tính 2). Chúng tôi và những người khác ưu tiên NEWS 35.

Tin tức là một hệ thống tính điểm tổng hợp được rút ra từ sáu thông số sinh lý và được hầu hết các bác sĩ ưa chuộng hơn (công cụ tính 2):

Tần số hô hấp

Độ bão hòa oxy

Huyết áp tâm thu

Nhịp mạch

Mức độ ý thức hoặc lú lẫn mới

Nhiệt độ

Điểm tổng hợp thể hiện nguy cơ tử vong do nhiễm trùng huyết và chỉ ra mức độ khẩn cấp của việc xử trí:

0 đến 4 – nguy cơ thấp (điểm 3 trong bất kỳ thông số riêng lẻ nào là mức thấp-trung bình)

5 đến 6 – nguy cơ trung bình

7 hoặc hơn – nguy cơ cao

Điểm qSOFA (bộ tính 1) là phiên bản sửa đổi của điểm Đánh giá Suy tạng Liên tục (liên quan đến nhiễm trùng huyết) (SOFA). Điểm ≥2 có liên quan đến kết quả kém do nhiễm trùng huyết.

Điểm qSOFA dễ tính vì nó chỉ có ba thành phần, mỗi thành phần đều dễ dàng xác định tại giường bệnh và được tính một điểm:

Tần số hô hấp ≥22 nhịp/phút

Thay đổi trạng thái tinh thần

Huyết áp tâm thu ≤100 mmHg

Vì dữ liệu về giá trị của qSOFA là mâu thuẫn, chúng tôi tin rằng cần có các nghiên cứu sâu hơn chứng minh kết quả lâm sàng có ý nghĩa được cải thiện nhờ sử dụng qSOFA so với đánh giá lâm sàng trước khi nó có thể được sử dụng thường quy để chẩn đoán nhiễm trùng huyết hoặc dự đoán những người có nguy cơ tử vong do nhiễm trùng huyết. Điểm qSOFA ban đầu được xác nhận vào năm 2016 là hữu ích nhất ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng huyết ngoài đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) 33. Kể từ đó, nó đã được nghiên cứu tiền cứu ở nhiều môi trường bao gồm khoa cấp cứu (ED) 37-43 và ICU 44-46 với dữ liệu mâu thuẫn về khả năng chẩn đoán hoặc dự đoán chính xác nguy cơ tử vong ở các nhóm dân số này. Ngoài ra, dữ liệu mô tả hiệu suất so sánh của nó với các yếu tố dự đoán tử vong khác, chẳng hạn như tiêu chí hội chứng phản ứng viêm toàn thân (SIRS) hoặc điểm cảnh báo sớm quốc gia (NEWS), cũng mâu thuẫn 40-43. Trong một đánh giá hồi cứu của nhiều điểm số ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết tại ED, NEWS là yếu tố dự đoán chính xác nhất (đường cong đặc trưng hoạt động của bộ thu [AUROC] 0.904, 95% CI 0.805-0.913) 36. Tóm lại, qSOFA có thể không mạnh mẽ như ban đầu nghĩ và các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý rằng nó ban đầu được thiết kế không phải là một công cụ chẩn đoán mà là một công cụ dự đoán tính toán nguy cơ tử vong do nhiễm trùng huyết.

Vì qSOFA chỉ yêu cầu khám lâm sàng, nên việc liệu qSOFA có thể được áp dụng cho các loại nhiễm trùng khác nhau, các địa điểm khác nhau trong bệnh viện (ED, khoa, ICU), và các quốc gia hay không vẫn còn là vấn đề cần được xem xét. Giá trị của qSOFA ở các nước thu nhập thấp và trung bình (LMICs) đã được đề cập trong một phân tích trên 6218 bệnh nhân nhập viện, được lấy từ tám nghiên cứu đoàn hệ và một thử nghiệm ngẫu nhiên ở các nước LMICs 47. Trong phân tích đó. điểm qSOFA cao hơn có liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn, nhưng giá trị dự đoán khác nhau đáng kể giữa các nhóm nghiên cứu, làm hạn chế việc giải thích kết quả.

Điểm SՕFA đầy đủ được mô tả riêng. (Xem “Các hệ thống tính điểm dự đoán trong đơn vị chăm sóc đặc biệt”, phần về ‘Đánh giá Suy tạng tuần tự (SOFA) liên quan đến nhiễm trùng huyết’ và ‘Nhiễm trùng huyết’ bên dưới.)

Trí tuệ nhân tạo (AI) và các hệ thống cảnh báo có khả năng phát hiện các triệu chứng nhiễm trùng huyết hàng giờ trước các phương pháp truyền thống.

Các hệ thống AI kiểm tra hồ sơ y tế để xác định bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng huyết. Ví dụ, Hệ thống Cảnh báo Sớm Thời gian Thực Mục tiêu (TREWS) là một công cụ tại giường bệnh kết hợp tiền sử bệnh của bệnh nhân với các triệu chứng và kết quả xét nghiệm, nhằm cảnh báo cho bác sĩ lâm sàng về nguy cơ nhiễm trùng huyết và đề xuất các phác đồ điều trị, chẳng hạn như liệu pháp dịch và kháng sinh 48,49. TREWS được báo cáo là giúp giảm 3 phần trăm tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết khi nhà cung cấp dịch vụ phản hồi và xác nhận cảnh báo trong vòng ba giờ so với những bệnh nhân mà cảnh báo không được nhà cung cấp dịch vụ xác nhận trong vòng ba giờ. Tuy nhiên, chỉ 38 phần trăm cảnh báo được đánh giá là trường hợp nhiễm trùng huyết được xác nhận bởi nhà cung cấp dịch vụ, cho thấy độ đặc hiệu hạn chế của hệ thống. Dữ liệu sơ bộ về các hệ thống học sâu như Dự đoán và Tối ưu hóa Điều trị Sepsis (SPOT) và Ѕepsis Watch, giúp phản ứng nhanh chóng và kịp thời để bắt đầu liệu pháp cứu mạng, cũng được báo cáo là giúp giảm gần 10 phần trăm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nặng 50.

Các hệ thống cảnh báo cung cấp lời nhắc cho bác sĩ về khả năng nhiễm trùng huyết (sepsis). Một phân tích tổng hợp (meta-analysis) gồm 22 nghiên cứu bao gồm gần 20.000 bệnh nhân khoa cấp cứu báo cáo rằng các hệ thống cảnh báo có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong (tỷ số nguy cơ 0.81, 95% CI 0.71-0.91) và thời gian nằm viện (hiệu số trung bình tiêu chuẩn hóa -0.15, 95% CI -0.2 đến -0.11) cũng như thời gian ngắn hơn để truyền dịch, đo lactate, nuôi cấy máu và dùng kháng sinh 51. Một thử nghiệm ngẫu nhiên đã nghiên cứu một quy trình sàng lọc điện tử nhiễm trùng huyết tại bệnh viện (kích hoạt khi đáp ứng hai trong ba tiêu chí qSOFA) ở hơn 60.000 bệnh nhân 52. Các cảnh báo xảy ra ở 15 phần trăm nhóm sàng lọc so với 18 phần trăm nhóm không sàng lọc (thông báo bật lên, báo động âm thanh và hình ảnh); hầu hết các bệnh nhân có cảnh báo đều đã được dùng kháng sinh và nhiều người đã có nguồn nhiễm trùng đã xác định. Bệnh nhân được sàng lọc có nhiều khả năng được xét nghiệm lactate huyết thanh và yêu cầu truyền dịch tĩnh mạch hơn (tỷ nguy cơ điều chỉnh [aRR] 1.30, 95% CI 1.16-1.45) so với những người không được sàng lọc (aRR 2.17, 95% CI 1.92-2.46). Mặc dù tỷ lệ tử vong tuyệt đối là tương tự (3 phần trăm ở mỗi nhóm), sàng lọc đã dẫn đến tỷ lệ tử vong nội viện 90 ngày thấp hơn khi điều chỉnh theo giai đoạn, cụm trong các khoa, bệnh viện và tình trạng COVID-19 (aRR, 0.85; 95% CI, 0.77-0.93). Sàng lọc cũng làm giảm việc sử dụng liệu pháp thuốc vận mạch và các sinh vật kháng đa thuốc mới nhưng làm tăng liệu pháp thay thế thận, và các trường hợp Clostridioides difficile mới (không rõ tình trạng mang mầm bệnh hay nhiễm trùng).

Nhiễm trùng huyết

Một lực lượng đặc nhiệm SCCM/ESICM năm 2016 đã định nghĩa nhiễm trùng huyết là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do phản ứng chủ nhà rối loạn đối với nhiễm trùng (Ѕepsis-3), được thể hiện bằng các dấu hiệu sau:

Rối loạn chức năng cơ quan – Rối loạn chức năng cơ quan được lực lượng đặc nhiệm SCCM/ESICM năm 2016 định nghĩa là sự gia tăng từ hai điểm trở lên trong thang điểm SOFA (công cụ tính toán 3). Giá trị của điểm số này được rút ra từ các bệnh nhân nguy kịch nghi ngờ nhiễm trùng huyết bằng cách kiểm tra hơn một triệu lần nhập viện tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) từ các ICU cả trong và ngoài Hoa Kỳ 31-33. Bệnh nhân ICU bị nghi ngờ nhiễm trùng nếu dịch cơ thể được nuôi cấy và họ được dùng kháng sinh. Các điểm dự đoán (ЅOFA, hội chứng phản ứng viêm toàn thân [SІRЅ], và Hệ thống Rối loạn Chức năng Cơ quan Logistic [LODS]) đã được so sánh về khả năng dự đoán tỷ lệ tử vong. Trong số các bệnh nhân nguy kịch nghi ngờ nhiễm trùng huyết, giá trị dự đoán của điểm ЅOFA đối với tỷ lệ tử vong tại bệnh viện cao hơn so với tiêu chí SІRЅ (diện tích dưới đường cong đặc trưng hoạt động của máy thu nhận 0,74 so với 0,64). Bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí này có tỷ lệ tử vong dự đoán ≥10 phần trăm. Mặc dù khả năng dự đoán của ЅՕFA và LODS là tương tự, ЅOFA được coi là dễ tính toán hơn, và do đó đã được lực lượng đặc nhiệm khuyến nghị.

Điều quan trọng là, điểm ЅOFA là một điểm số rối loạn chức năng cơ quan. Nó không chẩn đoán nhiễm trùng huyết cũng không xác định những người có rối loạn chức năng cơ quan thực sự do nhiễm trùng mà giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao tử vong do nhiễm trùng. Ngoài ra, nó không xác định các chiến lược điều trị cá nhân cũng như không dự đoán tỷ lệ tử vong dựa trên nhân khẩu học (ví dụ: tuổi) hoặc tình trạng cơ bản (ví dụ: người nhận ghép tế bào gốc so với bệnh nhân sau phẫu thuật). SOFA và các điểm dự đoán khác được thảo luận riêng. (Xem “Các hệ thống tính điểm dự đoán tại đơn vị chăm sóc đặc biệt”, phần ‘Đánh giá Rối loạn Chức năng Cơ quan (SOFA) liên quan đến nhiễm trùng huyết’.)

Ngoài ra, điểm SOFA có thể đánh giá quá cao nguy cơ tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân da đen. Trong một cơ sở dữ liệu gồm hơn 111.000 lần nhập viện ICU đại diện cho hơn 95.000 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong thấp hơn ở cá nhân da đen so với cá nhân da trắng với điểm SՕFA tương đương (tỷ số chênh [OR] 0,98, 95% CI 0,97-0,99) 53. Điều này dẫn đến việc phân bổ nguồn lực không công bằng cho bệnh nhân, điều này có thể quan trọng hơn trong thời kỳ khủng hoảng giường bệnh và nguồn lực hạn chế. Các phân tích riêng biệt từ một nhóm khác đã xác nhận những phát hiện tương tự 54.

Nhiễm trùng – Không có hướng dẫn rõ ràng nào giúp bác sĩ lâm sàng xác định sự hiện diện của nhiễm trùng hoặc liên kết nhân quả một sinh vật được xác định với nhiễm trùng huyết. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, đối với thành phần chẩn đoán này, bác sĩ lâm sàng phải dựa vào nghi ngờ lâm sàng bắt nguồn từ các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng cũng như dữ liệu hỗ trợ về X quang và vi sinh vật và đáp ứng với liệu pháp. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ bên dưới và ‘Chẩn đoán’ bên dưới.)

Thuật ngữ nhiễm trùng huyết nặng, ban đầu đề cập đến nhiễm trùng huyết liên quan đến giảm tưới máu mô (ví dụ: lactate tăng, thiểu niệu) hoặc rối loạn chức năng cơ quan (ví dụ: creatinine tăng, rối loạn đông máu) 29,35, và thuật ngữ hội chứng phản ứng viêm toàn thân (SIRS (bảng 1)) không còn được sử dụng kể từ khi định nghĩa nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng huyết năm 2016 bao gồm cả bệnh nhân có bằng chứng giảm tưới máu mô và rối loạn chức năng cơ quan. Tuy nhiên, Trung tâm Dịch vụ Y tế và Y tế Medicaid (CMS) vẫn tiếp tục hỗ trợ định nghĩa trước đó về SIRS, nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng huyết nặng.

Sốc nhiễm trùng

Sốc nhiễm trùng là một loại sốc giãn mạch hoặc sốc phân bố. Sốc nhiễm trùngđược định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng huyết có các bất thường tuần hoàn, tế bào và chuyển hóa liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn so với nhiễm trùng huyết đơn thuần 31. Về mặt lâm sàng, điều này bao gồm những bệnh nhân đáp ứng tiêu chí nhiễm trùng huyết (xem ‘Nhiễm trùng huyết’ ở trên) những người, mặc dù đã được hồi sức dịch đầy đủ, vẫn cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥65 mmHg và có nồng độ lactate >2 mmol/L (>18 mg/dL). Theo dự đoán từ điểm SOFA (bảng tính 3), những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí này của sốc nhiễm trùng có tỷ lệ tử vong cao hơn những người không đáp ứng (≥40 so với ≥10 phần trăm). (Xem “Hệ thống tính điểm dự đoán trong đơn vị chăm sóc đặc biệt”, phần ‘Đánh giá suy tạng tuần tự (SOFA) liên quan đến nhiễm trùng huyết’.)

Khác

Hội chứng suy đa cơ quan (MODЅ) và hội chứng phản ứng viêm toàn thân (SІRS) là các thuật ngữ thường được sử dụng trong thực hành và cần được phân biệt với nhiễm trùng huyết.

Hội chứng suy đa cơ quan

Hội chứng suy đa cơ quan (MODS) đề cập đến tình trạng suy giảm chức năng cơ quan tiến triển ở bệnh nhân cấp tính, đến mức cơ thể không thể duy trì cân bằng nội môi nếu không có sự can thiệp. Nó nằm ở mức độ nghiêm trọng cao của phổ mức độ bệnh tật, cả trong các tình trạng nhiễm trùng (sepsis, septis shosk) và không nhiễm trùng (ví dụ: SIRS do viêm tụy). MODS có thể được phân loại là nguyên phát hoặc thứ phát:

MODS nguyên phát là kết quả của một tổn thương được xác định rõ, trong đó suy chức năng cơ quan xảy ra sớm và có thể quy trực tiếp cho chính tổn thương đó (ví dụ: suy thận do tiêu cơ vân).

MODS thứ phát là tình trạng suy cơ quan không phải là phản ứng trực tiếp với tổn thương, mà là hậu quả của phản ứng của vật chủ (ví dụ: hội chứng suy hô hấp cấp ở bệnh nhân viêm tụy).

Không có tiêu chí nào được chấp nhận phổ quát cho tình trạng suy chức năng cơ quan riêng lẻ trong MODS. Tuy nhiên, các bất thường tiến triển của các thông số cụ thể của cơ quan sau đây thường được sử dụng để chẩn đoán MODS và cũng được sử dụng trong các hệ thống tính điểm (ví dụ: SOFA (calculator 3) hoặc LODS) để dự đoán tỷ lệ tử vong tại ICU 55-57 (xem “Các hệ thống tính điểm dự đoán tại đơn vị chăm sóc đặc biệt”):

Hô hấp – Tỷ lệ áp suất riêng phần của oxy động mạch (PaO2)/phần oxy hít vào (FiO2)

Huyết học – Số lượng tiểu cầu

Gan – Bilirubin huyết thanh

Thận – Creatinine huyết thanh (hoặc lượng nước tiểu)

Não – Điểm Glasgow

Tim mạch – Hạ huyết áp và nhu cầu thuốc vận mạch

Nói chung, số lượng suy cơ quan càng nhiều thì tỷ lệ tử vong càng cao, với nguy cơ lớn nhất liên quan đến suy hô hấp cần thở máy. (Xem “Hội chứng suy hô hấp cấp: Tiên lượng và kết quả ở người lớn”.)

Hội chứng phản ứng viêm toàn thân

Việc sử dụng tiêu chí hội chứng phản ứng viêm toàn thân (SIRS) để xác định những người bị nhiễm trùng huyết đã không còn được ưa chuộng vì nhiều chuyên gia cho rằng tiêu chí SIRS có mặt ở nhiều bệnh nhân nhập viện không bị nhiễm trùng, và khả năng dự đoán tử vong của nó kém khi so sánh với các điểm số khác như điểm SOFA 33,58,59. SIRS được coi là một hội chứng lâm sàng là một dạng viêm rối loạn. Trước đây nó được định nghĩa là hai hoặc nhiều bất thường về nhiệt độ, nhịp tim, hô hấp, hoặc số lượng bạch cầu 29. SIRS có thể xảy ra trong nhiều tình trạng liên quan, hoặc không liên quan, đến nhiễm trùng. Các tình trạng không nhiễm trùng thường liên quan đến SIRS bao gồm rối loạn tự miễn, viêm tụy, viêm mạch máu, huyết khối tắc mạch, bỏng, hoặc phẫu thuật.

Mang thai

Các hệ thống tính điểm thông thường (ví dụ: ЅOFA, ЅΙRЅ) đã loại trừ phụ nữ mang thai vì sinh lý thai kỳ khác biệt và các thông số thai kỳ bình thường trùng lặp với tiêu chí nhiễm trùng huyết 60 do đó một số chuyên gia đã đề xuất sử dụng các điểm số dành riêng cho thai kỳ. Ví dụ, điểm số nhiễm trùng huyết trong sản khoa là một điểm số kết hợp các tiêu chí lâm sàng, được điều chỉnh cho các thông số dự kiến thay đổi trong thai kỳ, dự đoán nguy cơ nhập viện đơn vị chăm sóc đặc biệt với điểm số từ sáu trở lên 61. Cần có thêm xác nhận giá trị của điểm số này trước khi nó có thể được sử dụng thường quy trong nhóm dân số này. Các hướng dẫn đã được một số chuyên gia đề xuất cho các thông số chẩn đoán tiềm năng nhưng chưa được chấp nhận hoặc xác nhận trên toàn cầu 62.

YẾU TỐ NGUY CƠ

Tầm quan trọng của việc xác định các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng huyết đã được nhấn mạnh trong một nghiên cứu dịch tễ học báo cáo rằng các yếu tố nguy cơ gây sốc nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu thứ năm gây mất năm sống khỏe do tử vong sớm 63. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng huyết bao gồm các yếu tố sau 64-72:

Nhập viện chăm sóc đặc biệt – Khoảng 50 phần trăm bệnh nhân tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) bị nhiễm trùng bệnh viện và do đó, vốn dĩ có nguy cơ cao bị nhiễm trùng huyết 73.

Viêm máu (Bacteremia) – Bệnh nhân bị viêm máu thường phát triển các biến chứng toàn thân của nhiễm trùng. Trong một nghiên cứu về 270 mẫu cấy máu, 95 phần trăm mẫu máu dương tính có liên quan đến nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng 68.

Tuổi cao (≥65 tuổi) – Tỷ lệ nhiễm trùng huyết tăng không cân xứng ở bệnh nhân lớn tuổi và tuổi là yếu tố dự đoán độc lập gây tử vong do nhiễm trùng huyết. Hơn nữa, những người lớn tuổi không sống sót có xu hướng tử vong sớm hơn trong thời gian nằm viện và những người sống sót lớn tuổi thường xuyên cần chăm sóc điều dưỡng hoặc phục hồi chức năng sau khi xuất viện 69.

Suy giảm miễn dịch – Các bệnh đi kèm làm suy giảm khả năng phòng vệ của vật chủ (ví dụ: khối u, suy thận, suy gan, AIDS, giảm chức năng lách) và các loại thuốc ức chế miễn dịch là phổ biến ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng. (Xem “Các đặc điểm lâm sàng, đánh giá và quản lý sốt ở bệnh nhân suy chức năng lách”.)

Đái tháo đường và béo phì – Đái tháo đường và béo phì có thể làm thay đổi hệ miễn dịch, dẫn đến nguy cơ cao phát triển nhiễm trùng huyết. Cả béo phì và đái tháo đường loại 2 đều liên quan đến nguy cơ tăng mắc các nhiễm trùng tái phát, nhiễm trùng bệnh viện và nhiễm trùng thứ phát dẫn đến nhiễm trùng huyết. Những người béo phì có nguy cơ cao mắc viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, bệnh đường mật, nhiễm trùng da và viêm phổi hít trong quá trình nằm viện. Tại ICU, bệnh nhân béo phì có thể có nguy cơ cao hơn các biến chứng nhiễm trùng dẫn đến nhiễm trùng huyết, viêm phổi liên quan đến máy thở, nhiễm trùng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm và tỷ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân cân nặng bình thường 74.

Ung thư – Khối u ác tính là một trong những bệnh đi kèm phổ biến nhất ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết. Phân tích một nhóm bệnh nhân ung thư trong Khảo sát Xuất viện Bệnh viện Quốc gia 1979-2001 cho thấy ung thư mọi loại làm tăng nguy cơ phát triển nhiễm trùng huyết gần 10 lần 75.

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng – Nhiễm trùng huyết nặng (theo định nghĩa cũ) và sốc nhiễm trùng phát triển ở khoảng 48 và 5 phần trăm bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi mắc phải tại cộng đồng 70.

Lịch sử nhập viện trước đó – Người ta cho rằng việc nhập viện gây ra sự thay đổi hệ vi sinh vật của con người, đặc biệt ở những bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh. Lịch sử nhập viện trước đó có liên quan đến nguy cơ phát triển nhiễm trùng huyết tăng gấp ba lần trong 90 ngày tiếp theo 71. Bệnh nhân nhập viện vì các tình trạng liên quan đến nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng Clostridioides difficile, có nguy cơ cao nhất.

Yếu tố di truyền – Cả các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đều xác nhận rằng các yếu tố di truyền có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Trong một số ít trường hợp, các khiếm khuyết đơn gen là nguyên nhân gây ra tính dễ bị tổn thương đối với các nhiễm trùng cụ thể, nhưng các yếu tố di truyền thường là các đa hình di truyền. Các nghiên cứu di truyền về tính nhạy cảm với nhiễm trùng ban đầu tập trung vào các khiếm khuyết trong sản xuất kháng thể, hoặc thiếu tế bào T, thực bào, tế bào tiêu diệt tự nhiên hoặc bổ thể. Gần đây, các khiếm khuyết di truyền đã được xác định làm suy giảm khả năng nhận biết mầm bệnh của hệ miễn dịch bẩm sinh, làm tăng tính nhạy cảm với các loại vi sinh vật cụ thể 72.

TRÌNH BÀY LÂM SÀNG

Bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã được xác nhận nhiễm trùng huyết thường có các triệu chứng hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, sốt và tăng bạch cầu. Khi mức độ nặng hơn, các dấu hiệu sốc (ví dụ: da lạnh và tím tái) và rối loạn chức năng cơ quan phát triển (ví dụ: oliguria, tổn thương thận cấp, thay đổi trạng thái tinh thần) 29,35. Quan trọng là, các triệu chứng này không đặc hiệu, do đó nhiều tình trạng khác (ví dụ: viêm tụy, hội chứng suy hô hấp cấp) cũng có thể biểu hiện tương tự. Các biểu hiện của các bệnh lý phổ biến liên quan đến nhiễm trùng huyết được trình bày trong bảng (bảng 2). Thảo luận chi tiết về các đặc điểm lâm sàng của sốc được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá và tiếp cận ban đầu bệnh nhân người lớn bị hạ huyết áp và sốc không xác định”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Triệu chứng và dấu hiệu

Các triệu chứng và dấu hiệu của nhiễm trùng huyết là không đặc hiệu nhưng có thể bao gồm những điều sau:

Triệu chứng và dấu hiệu đặc hiệu của nguồn nhiễm trùng (ví dụ: ho và khó thở có thể gợi ý viêm phổi, đau và dịch mủ tại vết thương phẫu thuật có thể gợi ý áp xe tiềm ẩn).

Huyết áp động mạch thấp (ví dụ: huyết áp tâm thu [SBP] <90 mmHg, huyết áp động mạch trung bình [MAP] <70 mmHg, giảm SBP >40 mmHg, hoặc thấp hơn hai độ lệch chuẩn so với mức bình thường theo tuổi).

Nhiệt độ >38.3 hoặc <36oC.

Nhịp tim >90 nhịp/phút hoặc hơn hai độ lệch chuẩn so với giá trị bình thường theo tuổi.

Thở nhanh, tần số hô hấp >20 nhịp/phút.

Dấu hiệu tưới máu các cơ quan cuối:

Da ấm, đỏ có thể xuất hiện trong giai đoạn sớm của nhiễm trùng huyết. Khi nhiễm trùng huyết tiến triển thành sốc, da có thể trở nên lạnh do việc chuyển hướng lưu lượng máu đến các cơ quan cốt lõi. Giảm thời gian hồi mao mạch, tím tái hoặc ban xuất huyết có thể chỉ ra tình trạng sốc.

Các dấu hiệu bổ sung của giảm tưới máu bao gồm thay đổi trạng thái tinh thần, lơ mơ hoặc bồn chồn, và tiểu ít hoặc vô niệu.

Liệt ruột hoặc mất âm thanh ruột thường là dấu hiệu cuối của giảm tưới máu.

Những phát hiện này có thể bị thay đổi bởi bệnh lý hoặc thuốc có sẵn. Ví dụ, bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta có thể không biểu hiện nhịp tim nhanh phù hợp khi huyết áp giảm. Ngược lại, bệnh nhân trẻ tuổi thường phát triển nhịp tim nhanh nghiêm trọng và kéo dài và không bị tụt huyết áp cho đến khi xảy ra suy giảm cấp tính sau này, thường là đột ngột. Bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính có thể phát triển giảm tưới máu nghiêm trọng ở mức huyết áp cao hơn bệnh nhân khỏe mạnh (tức là hạ huyết áp tương đối).

Các phát hiện lâm sàng của COVID-19 được thảo luận riêng. (Xem “COVID-19: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và tiên lượng ở người lớn bệnh nặng”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân bệnh nặng’.)

Các dấu hiệu xét nghiệm

Tương tự, các đặc điểm xét nghiệm là không đặc hiệu và có thể liên quan đến các bất thường do nguyên nhân cơ bản gây nhiễm trùng huyết hoặc do giảm tưới máu mô hoặc rối loạn chức năng cơ quan do nhiễm trùng huyết. Chúng bao gồm:

Tăng bạch cầu (số lượng bạch cầu [WBC] >12,000 microL-1) hoặc giảm bạch cầu (số lượng WBC <4000 microL-1).

Số lượng WBC bình thường với hơn 10 phần trăm các dạng chưa trưởng thành.

Tăng đường huyết (glucose huyết tương >140 mg/dL hoặc 7,7 mmol/L) khi không mắc bệnh đái tháo đường.

Protein C-reactive huyết tương cao hơn hai độ lệch chuẩn so với giá trị bình thường.

Thiếu oxy máu động mạch (áp suất oxy động mạch [PaO2]/phần oxy hít vào [FiO2] <300).

Giảm tiểu cấp tính (lượng nước tiểu <0,5 mL/kg/giờ trong ít nhất hai giờ mặc dù đã hồi sức dịch đầy đủ).

Tăng creatinine >0,5 mg/dL hoặc 44,2 micromol/L.

Bất thường đông máu (tỷ lệ quốc tế chuẩn hóa [INR] >1,5 hoặc thời gian prothrombin một phần hoạt hóa [aPTT] >60 giây).

Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu <100,000 microL-1).

Tăng bilirubin máu (bilirubin toàn phần huyết tương >4 mg/dL hoặc 70 micromol/L).

Suy tuyến thượng thận (ví dụ: hạ natri máu, tăng kali máu), và hội chứng bệnh nhân suy giáp cũng có thể được tìm thấy trong nhiễm trùng huyết.

Tăng lactate máu (cao hơn giới hạn trên bình thường của phòng thí nghiệm) – Nồng độ lactate huyết thanh tăng (ví dụ: >2 mmol/L) có thể là biểu hiện của giảm tưới máu cơ quan khi có hoặc không có hạ huyết áp và là một thành phần quan trọng của đánh giá ban đầu, vì lactate tăng liên quan đến tiên lượng xấu 35,76-78. Mức lactate huyết thanh ≥4 mmol/L phù hợp, nhưng không chẩn đoán được, sốc nhiễm trùng huyết. Các nghiên cứu xét nghiệm bổ sung giúp xác định mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng huyết bao gồm số lượng tiểu cầu thấp, và tỷ lệ quốc tế chuẩn hóa, creatinine và bilirubin tăng. Mặc dù lactate động mạch và tĩnh mạch có tương quan, các phép đo lactate động mạch chính xác hơn và được ưu tiên hơn 79.

Procalcitonin huyết tương cao hơn hai độ lệch chuẩn so với giá trị bình thường (không được thực hiện thường quy ở nhiều trung tâm) – Nồng độ procalcitonin huyết thanh tăng liên quan đến nhiễm trùng do vi khuẩn và nhiễm trùng huyết 80-82. Mặc dù vậy, một phân tích tổng hợp của 18 nghiên cứu cho thấy procalcitonin không phân biệt rõ ràng nhiễm trùng huyết với viêm toàn thân không do nhiễm trùng (độ nhạy 71 phần trăm và độ đặc hiệu 71 phần trăm) 81. (Xem “Đánh giá và quản lý nghi ngờ nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng huyết ở người lớn”, phần ‘Giảm mức độ và thời gian kháng sinh’.)

Mid-regional pro-Adrenomedullin (MR-proADM) đã được sử dụng để dự đoán sự xuất hiện và xấu đi của suy tạng ở bệnh nhân nguy kịch. Mặc dù còn gây tranh cãi, việc theo dõi mức MR-proADM có thể cải thiện chẩn đoán nhiễm trùng do vi khuẩn và đóng góp vào tiên lượng cũng như hiệu quả điều trị bằng kháng sinh 83.

Các phát hiện xét nghiệm của COVID-19 được thảo luận riêng. (Xem “COVID-19: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và tiên lượng ở người lớn nguy kịch”, phần ‘Các phát hiện xét nghiệm’.)

Chẩn đoán hình ảnh

Không có dấu hiệu X quang nào đặc hiệu để xác định nhiễm trùng huyết ngoài những dấu hiệu liên quan đến nhiễm trùng tại một vị trí cụ thể (ví dụ: viêm phổi trên chụp X-quang ngực, tụ dịch trên chụp cắt lớp vi tính bụng).

Vi sinh vật học

Việc xác định một sinh vật trong nuôi cấy ở bệnh nhân đáp ứng định nghĩa sốc nhiễm trùng (xem ‘Sepsis’ ở trên) hỗ trợ rất nhiều cho chẩn đoán sốc nhiễm trùng nhưng không phải là điều cần thiết. Lý do nó không được đưa vào tiêu chí chẩn đoán sốc nhiễm trùng là vì một sinh vật gây bệnh thường không được xác định ở tối đa 50 phần trăm bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, và cũng không cần nuôi cấy dương tính để đưa ra quyết định điều trị bằng kháng sinh kinh nghiệm 22,84. Cấy máu cũng thường âm tính, với một nghiên cứu báo cáo cấy máu dương tính ở 31,4 phần trăm bệnh nhân trước khi dùng kháng sinh 85. Tầm quan trọng của việc lấy mẫu nuôi cấy sớm (bao gồm cả cấy máu) được mô tả riêng. (Xem “Đánh giá và quản lý nghi ngờ sốc nhiễm trùng và sốc nhiễm trùng ở người lớn”, phần ‘Khám xét ban đầu’.)

CHẨN ĐOÁN

Hạn chế của các định nghĩa trên (xem ‘Định nghĩa’ ở trên) là chúng không thể xác định những bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ quan thực sự là thứ phát do nhiễm trùng tiềm ẩn. Do đó, để chẩn đoán nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng huyết, thường cần một tập hợp các dữ liệu lâm sàng, xét nghiệm, X quang, sinh lý và vi sinh. Chẩn đoán thường được thực hiện dựa trên kinh nghiệm tại giường bệnh khi bệnh nhân nhập viện, hoặc hồi tưởng khi dữ liệu theo dõi trở lại (ví dụ: cấy máu dương tính ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc) hoặc khi có bằng chứng đáp ứng với kháng sinh. Điều quan trọng là, việc xác định tác nhân gây bệnh, mặc dù được ưu tiên, nhưng không phải lúc nào cũng khả thi vì ở nhiều bệnh nhân không bao giờ xác định được tác nhân nào. Ở một số bệnh nhân, điều này có thể là do họ đã được điều trị một phần bằng kháng sinh trước khi lấy mẫu cấy.

Mặc dù sốc nhiễm trùng huyết có một hồ sơ huyết động cụ thể khi đặt ống thông động mạch phổi (PAC) (bảng 3), nhưng PAC khó diễn giải và hiếm khi được đặt ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng huyết. (Xem “Đặt ống thông động mạch phổi: Giải thích các giá trị và sóng huyết động ở người lớn” và “Đánh giá và tiếp cận ban đầu bệnh nhân người lớn bị hạ huyết áp và sốc không xác định”, phần ‘Đặt ống thông động mạch phổi’.)

Việc đánh giá và chẩn đoán sốc được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá và tiếp cận ban đầu bệnh nhân người lớn bị hạ huyết áp và sốc không xác định”.)

TIÊN LƯỢNG

Tỷ lệ mắc và tử vong tại bệnh viện

Nhiễm trùng huyết có tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ này phụ thuộc vào cách thu thập dữ liệu, nhưng ước tính dao động từ 10 đến 52 phần trăm 4,15,86-93. Dữ liệu từ giấy chứng tử báo cáo rằng nhiễm trùng huyết chịu trách nhiệm cho 6 phần trăm tổng số ca tử vong trong khi dữ liệu yêu cầu hành chính cho thấy tỷ lệ cao hơn từ 12 đến 19 phần trăm 92,93. Dữ liệu cũng cho thấy hơn 7 phần trăm được xuất viện về chăm sóc cuối đời và 22 phần trăm được xuất viện về cơ sở chăm sóc sau cấp tính 93. Tỷ lệ tử vong tăng tuyến tính theo mức độ nghiêm trọng của bệnh nhiễm trùng huyết 58. Trong một nghiên cứu, tỷ lệ tử vong của SIRS, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng huyết lần lượt là 7, 16 và 46 phần trăm 27. Trong một nghiên cứu khác, tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết là ≥10 phần trăm trong khi liên quan đến sốc nhiễm trùng huyết là ≥40 phần trăm 31. Tỷ lệ tử vong có vẻ thấp hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi (<44 tuổi) không có bệnh đi kèm (<10 phần trăm) 4.

Nhiều nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ tử vong giảm theo thời gian 1,4,25,87,94-96. Ví dụ, một nghiên cứu kéo dài 12 năm trên 101.064 bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng huyết từ 171 đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) ở Úc và New Zealand đã báo cáo giảm 50 phần trăm nguy cơ (từ 35 xuống 18 phần trăm) tử vong tại bệnh viện từ năm 2000 đến năm 2012 4. Điều này vẫn tiếp diễn sau khi điều chỉnh nhiều biến số bao gồm mức độ nghiêm trọng của bệnh nền, bệnh đi kèm, tuổi tác và sự gia tăng tỷ lệ mắc nhiễm trùng huyết theo thời gian. Điều này cho thấy việc giảm tỷ lệ tử vong quan sát được trong nghiên cứu này ít có khả năng là do việc phát hiện sớm nhiễm trùng huyết và có thể là do các chiến lược điều trị cải tiến cho nhiễm trùng huyết 97-99.

Trong quá trình nhập viện, nhiễm trùng huyết có thể ảnh hưởng đến nguy cơ mắc nhiễm trùng liên quan đến bệnh viện sau này. Một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 3329 ca nhập viện ICU báo cáo rằng bệnh nhân nhập viện với nhiễm trùng huyết bị nhiều nhiễm trùng mắc phải tại ICU hơn, bao gồm nhiễm trùng do mầm bệnh cơ hội, gợi ý về khả năng suy giảm miễn dịch 100. Ở bệnh nhân được chẩn đoán nhập viện do nhiễm trùng huyết, các nhiễm trùng thứ cấp chủ yếu là nhiễm trùng đường máu liên quan đến ống thông (26 phần trăm), viêm phổi (25 phần trăm) hoặc nhiễm trùng bụng (16 phần trăm) so với bệnh nhân nhập viện không do nhiễm trùng huyết, nơi viêm phổi là loại nhiễm trùng mắc phải tại ICU phổ biến nhất (48 phần trăm). Trong cả hai nhóm, những bệnh nhân bị nhiễm trùng mắc phải tại ICU đều có tình trạng bệnh nặng hơn khi nhập viện (ví dụ: điểm APACHE IV và điểm đánh giá suy tạng tuần tự cao hơn và sốc nặng hơn khi nhập viện) và có tỷ lệ tử vong cao hơn vào ngày thứ 60. Tuy nhiên, sự đóng góp của việc phát triển nhiễm trùng thứ cấp là nhỏ.

Tiên lượng dài hạn

Sau khi xuất viện, nhiễm trùng huyết mang nguy cơ tử vong cao hơn (lên đến 20 phần trăm) cũng như nguy cơ nhiễm trùng huyết tái phát và nhập viện nhiều lần (lên đến 10 phần trăm phải nhập viện lại). Hầu hết các trường hợp tử vong xảy ra trong vòng sáu tháng đầu, nhưng nguy cơ vẫn cao sau hai năm 101-109. Bệnh nhân sống sót sau nhiễm trùng huyết có nhiều khả năng được nhập viện điều trị cấp tính và/hoặc dài hạn trong năm đầu tiên sau lần nhập viện ban đầu, và cũng có vẻ bị suy giảm chất lượng cuộc sống kéo dài 86,96,103-105. Chất lượng cuộc sống cũng có vẻ kém hơn so với những người sống sót không bị nhiễm trùng huyết khi xuất viện khỏi ICU và một tháng sau khi xuất viện khỏi ICU 110.

Các chẩn đoán phổ biến nhất liên quan đến việc tái nhập viện sau 90 ngày trong một phân tích cơ sở dữ liệu về 3494 lần nhập viện bao gồm suy tim, viêm phổi, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, và nhiễm trùng đường tiết niệu 106. Tỷ lệ tái nhập viện cao hơn với nhiễm trùng và nhiễm trùng huyết tiếp theo có thể liên quan đến việc nhập viện trước đó vì nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng do Clostridioides difficile 71,111. Một phân tích cơ sở dữ liệu khác báo cáo rằng chẩn đoán nhiễm trùng huyết trước đó là nguyên nhân hàng đầu gây tái nhập viện khi so sánh với nhồi máu cơ tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim và viêm phổi 112. Những người sống sót sau nhiễm trùng huyết cũng có thể có nguy cơ cao hơn các biến cố tim mạch lớn và đột quỵ khi so sánh với bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán không phải nhiễm trùng huyết 109,113. (Xem “Xuất viện và tái nhập viện”.)

Các yếu tố tiên lượng

Các đặc điểm lâm sàng ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng huyết và do đó là kết quả, bao gồm phản ứng của vật chủ với nhiễm trùng, vị trí và loại nhiễm trùng, cũng như thời điểm và loại liệu pháp kháng khuẩn.

Tiên lượng của COVID-19 được thảo luận riêng. (Xem “COVID-19: Dịch tễ học, các đặc điểm lâm sàng và tiên lượng ở người lớn bệnh nặng”, phần ‘Tiên lượng’.)

Liên quan đến vật chủ

Các bất thường trong phản ứng viêm của vật chủ có thể cho thấy sự nhạy cảm tăng lên với bệnh nặng và tỷ lệ tử vong. Ví dụ, việc không phát triển sốt (hoặc hạ thân nhiệt) và sự phát triển của giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, tăng clor máu, các bệnh đi kèm của bệnh nhân, tuổi tác, tăng đường huyết, giảm khả năng đông máu, và việc procalcitonin không giảm đều có liên quan đến kết quả kém 114-121.

Việc không sốt (được định nghĩa là nhiệt độ dưới 35.5oC) phổ biến hơn ở những bệnh nhân không sống sót sau nhiễm trùng huyết so với những người sống sót (17 so với 5 phần trăm) trong một nghiên cứu trên 519 bệnh nhân nhiễm trùng huyết 114. Giảm bạch cầu (số lượng bạch cầu dưới 4000/mm<…) cũng thường gặp hơn ở những bệnh nhân không sống sót so với những người sống sót (15 so với 7 phần trăm) trong một nghiên cứu trên 612 bệnh nhân nhiễm trùng huyết Gram âm 116, và số lượng tiểu cầu <100,000/mm<…) được tìm thấy là một dấu ấn tiên lượng sớm của tỷ lệ tử vong trong 28 ngày trong một nghiên cứu khác trên 1486 bệnh nhân sốc nhiễm trùng 119. Trong một phân tích hồi cứu khác về các bệnh nhân nhiễm trùng huyết nguy kịch, tình trạng tăng natri clorua (Cl ≥110 mEq/L) sau 72 giờ nhập ICU có liên quan độc lập đến việc tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân tại bệnh viện 118.

Tình trạng bệnh đồng mắc và tình trạng sức khỏe chức năng của bệnh nhân cũng là những yếu tố quyết định quan trọng đến kết quả trong nhiễm trùng huyết 114. Các yếu tố nguy cơ tử vong bao gồm rung nhĩ khởi phát mới 122,123, tuổi trên 40 17, và các bệnh đồng mắc như AIDS 124, bệnh gan 125, ung thư 126, nghiện rượu 125, suy giảm miễn dịch 124,127, tăng huyết áp động mạch phổi 128 và rối loạn chức năng tâm thất phải và/hoặc trái 129,130.

Tuổi có lẽ là một yếu tố nguy cơ gây tử vong do mối liên hệ của nó với các bệnh đồng mắc, phản ứng miễn dịch suy giảm, suy dinh dưỡng, tăng tiếp xúc với các mầm bệnh có khả năng kháng thuốc tại các viện dưỡng lão, và việc sử dụng tăng các thiết bị y tế, chẳng hạn như ống thông nội tủy và dây tĩnh mạch trung tâm 1,17,131.

Tăng đường huyết khi nhập viện, đã được tìm thấy trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 987 bệnh nhân nhiễm trùng huyết có liên quan đến nguy cơ tử vong tăng cao (tỷ số nguy cơ 1.66) mà không liên quan đến việc có bệnh đái tháo đường 120.

Khả năng đông máu kém cũng có liên quan đến tỷ lệ tử vong tăng cao. Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 260 bệnh nhân nhiễm trùng huyết, các chỉ số giảm khả năng đông máu sử dụng mức độ fibrinogen tiêu chuẩn và chức năng, có liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong gấp sáu lần, đặc biệt ở những bệnh nhân được điều trị bằng hydroxyethyl starch 117.

Việc mức procalcitonin không giảm trong một nghiên cứu đã dự đoán tỷ lệ tử vong 121. Khi procalcitonin không giảm hơn 80 phần trăm từ mức cơ bản đến ngày thứ tư ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng, tỷ lệ tử vong trong 28 ngày được báo cáo là cao hơn (20 so với 10 phần trăm).

Các kiểu hình liên quan đến vật chủ lâm sàng đã được đề xuất là một cách tiềm năng để xác định những người có nguy cơ tử vong cao nhất do nhiễm trùng huyết. Trong phân tích hồi cứu các bộ dữ liệu, các kiểu hình nhiễm trùng huyết đã được rút ra từ hơn 20.000 bệnh nhân đáp ứng tiêu chí Ѕepsis-3 (xem ‘Sepsis’ ở trên) và được xác nhận trong nhóm hơn 43.000 bệnh nhân 132. Bốn kiểu hình đã được mô tả. Kiểu hình alpha (bệnh nhân dùng liều thấp nhất thuốc vận mạch) có tỷ lệ tử vong thấp nhất là 5 phần trăm, trong khi kiểu hình beta (bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh mạn tính và suy thận) có tỷ lệ tử vong là 13 phần trăm, kiểu hình gamma (bệnh nhân bị viêm và suy hô hấp) có tỷ lệ tử vong là 24 phần trăm, và kiểu hình delta (bệnh nhân bị suy gan và sốc nhiễm trùng) có tỷ lệ tử vong cao nhất là 40 phần trăm. Sử dụng các mô hình mô phỏng, người ta dự đoán rằng các kết quả lâm sàng trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có thể bị ảnh hưởng bởi việc bao gồm các tỷ lệ khác nhau của kiểu hình lâm sàng. Những khác biệt đáng kể trong sự phân bố của nhiều dấu ấn sinh học cũng đã được chứng minh giữa bốn kiểu hình. Nghiên cứu bổ sung đang được tiến hành để hiểu giá trị của các kiểu hình lâm sàng trong nhiễm trùng huyết.

Vị trí nhiễm trùng

Vị trí nhiễm trùng ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết có thể là yếu tố quyết định quan trọng đến kết quả điều trị, với nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng đường tiết niệu thường liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp nhất 114,133. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết là 50 đến 55 phần trăm khi nguồn nhiễm trùng là không rõ, tiêu hóa hoặc phổi, so với chỉ 30 phần trăm khi nguồn nhiễm trùng là đường tiết niệu 133. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, đa trung tâm khác trên gần 8000 bệnh nhân sốc nhiễm trùng báo cáo kết quả tương tự với tỷ lệ tử vong cao nhất ở những người bị nhiễm trùng huyết từ ruột thiếu máu cục bộ (78 phần trăm) và tỷ lệ thấp nhất ở những người bị nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến bệnh lý tắc nghẽn đường tiết niệu (26 phần trăm) 91.

Theo một nghiên cứu, khoảng 50 phần trăm bệnh nhân nhiễm trùng huyết có tình trạng máu có vi khuẩn tại thời điểm chẩn đoán 134. Điều này phù hợp với một nghiên cứu trên 85.750 lần nhập viện, cho thấy tỷ lệ dương tính của cấy máu tăng dần, dao động từ 17 phần trăm bệnh nhân nhiễm trùng huyết đến 69 phần trăm bệnh nhân sốc nhiễm trùng 135. Tuy nhiên, sự hiện diện hay vắng mặt của cấy máu dương tính dường như không ảnh hưởng đến kết quả, cho thấy tiên lượng có liên quan chặt chẽ hơn đến mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng huyết hơn là mức độ nghiêm trọng của nguồn nhiễm trùng cơ bản 135,136.

Loại nhiễm trùng

Nhiễm trùng huyết do mầm bệnh bệnh viện gây ra có tỷ lệ tử vong cao hơn nhiễm trùng huyết do mầm bệnh mắc phải trong cộng đồng 137,138. Tỷ lệ tử vong tăng cao liên quan đến nhiễm trùng huyết do Staphylococcus aureus kháng methicillin (tỷ số chênh [OR] 2.7, 95% CI 2.03-3.58), nấm không phải Candida (OR 2.66, 95% CI 1.27-5.58), Candida (OR 2.32, 95% CI 1.21-4.45), Staphylococcus aureus nhạy cảm với methicillin (OR 1.9, 95% CI 1.53-2.36), và Pseudomonas (OR 1.6, 95% CI 1.04-2.47), cũng như nhiễm trùng đa vi khuẩn (OR 1.69, 95% CI 1.24-2.3) 137,139. Khi nhiễm trùng huyết trở nên nghiêm trọng (ví dụ: sốc nhiễm trùng), kết quả sẽ tương tự bất kể mầm bệnh là vi khuẩn Gram âm hay Gram dương 65,140.

Điều trị kháng sinh

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc dùng sớm liệu pháp kháng sinh thích hợp (tức là kháng sinh mà mầm bệnh nhạy cảm) có tác động có lợi đối với nhiễm trùng huyết do vi khuẩn 116,136. Trong một báo cáo, việc bắt đầu sớm liệu pháp kháng sinh đầy đủ có liên quan đến việc giảm 50 phần trăm tỷ lệ tử vong so với liệu pháp kháng sinh mà các sinh vật gây nhiễm kháng thuốc 116. Ngược lại, liệu pháp kháng sinh trước đó (tức là kháng sinh trong vòng 90 ngày qua) có thể liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong, ít nhất là ở bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết Gram âm 141. Điều này có thể là do những bệnh nhân đã được dùng kháng sinh trước đó có nhiều khả năng có tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn, khiến việc lựa chọn liệu pháp kháng sinh thích hợp một cách kinh nghiệm trở nên ít khả thi hơn. Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng huyết được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá và quản lý nghi ngờ nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng ở người lớn”, phần ‘Xác định ổ nhiễm trùng và kiểm soát nguồn’.)

Phục hồi tưới máu

Việc không cố gắng phục hồi tưới máu một cách tích cực và sớm (tức là không bắt đầu liệu pháp hướng mục tiêu sớm) cũng có thể liên quan đến tỷ lệ tử vong 142. Lactate tăng cao nghiêm trọng (>4 mmol/L) có liên quan đến tiên lượng xấu ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết, với một nghiên cứu báo cáo tỷ lệ tử vong là 78 phần trăm trong nhóm bệnh nhân nguy kịch, một phần ba trong số đó bị nhiễm trùng huyết 78. Việc phục hồi tưới máu được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Đánh giá và quản lý nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng huyết nghi ngờ ở người lớn”, phần ‘Điều trị ban đầu’.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Dịch tễ học – Sepsis là hậu quả của phản ứng viêm rối loạn đối với một tác nhân gây nhiễm trùng. Tỷ lệ mắc sepsis toàn cầu cao tới 437 trên 100.000 người-năm và sepsis được cho là nguyên nhân gây ra 6 phần trăm số ca nhập viện tại bệnh viện ở Mỹ. Vi khuẩn Gram dương là các mầm bệnh được phân lập phổ biến nhất từ bệnh nhân bị sepsis. (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên và ‘Dịch tễ học’ ở trên.)

Định nghĩa – Sepsis tồn tại trên một phổ mức độ nghiêm trọng, từ nhiễm trùng (xâm lấn mô vô trùng bởi các sinh vật) và nhiễm khuẩn huyết (vi khuẩn trong máu) đến sepsis và sốc nhiễm trùng, có thể dẫn đến hội chứng suy đa cơ quan (MՕDЅ) và tử vong. Một lực lượng đặc nhiệm năm 2016 từ Hiệp hội Y học Chăm sóc Tích cực và Hiệp hội Châu Âu về Y học Chăm sóc Tích cực (SCCM/ESICM) định nghĩa sepsis và sốc nhiễm trùng như sau (xem ‘Định nghĩa’ ở trên):

Sepsis – Sepsis được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do phản ứng chủ (host) rối loạn đối với nhiễm trùng; rối loạn chức năng cơ quan được định nghĩa là sự gia tăng từ hai điểm trở lên trong thang điểm đánh giá suy cơ quan tuần tự (SOFA) (xem calculator 3).

Sốc nhiễm trùng – Sốc nhiễm trùng được định nghĩa là tình trạng sepsis có các bất thường về tuần hoàn, tế bào và chuyển hóa liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn so với sepsis đơn thuần; những bất thường này có thể được xác định lâm sàng là tất cả các yếu tố sau:

Bệnh nhân đáp ứng tiêu chí sepsis (ở trên)

Bệnh nhân, mặc dù đã được hồi sức dịch đầy đủ, vẫn cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥65 mmHg

Bệnh nhân có lactate >2 mmol/L (>18 mg/dL)

Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý rằng các định nghĩa của SCCM/ESICM chưa được chấp nhận đồng thuận. Ví dụ, Trung tâm Dịch vụ Y tế và Trợ cấp Y tế (CMS) vẫn tiếp tục hỗ trợ định nghĩa trước đây về hội chứng phản ứng viêm toàn thân (ЅIRЅ (bảng 1)), sepsis và nhiễm trùng huyết nặng.

Yếu tố nguy cơ – Các yếu tố nguy cơ gây sepsis bao gồm nhập viện tại đơn vị chăm sóc tích cực (ICU), nhiễm trùng bệnh viện, nhiễm khuẩn huyết, tuổi cao, suy giảm miễn dịch, tiền sử nhập viện (đặc biệt là nhập viện liên quan đến nhiễm trùng) và viêm phổi mắc cộng đồng. Các khiếm khuyết di truyền cũng đã được xác định có thể làm tăng tính nhạy cảm với các loại vi sinh vật cụ thể. (Xem ‘Yếu tố nguy cơ’ ở trên.)

Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Bệnh nhân nghi ngờ hoặc được xác nhận mắc sepsis thường có các dấu hiệu hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, sốt và tăng bạch cầu. Khi mức độ nghiêm trọng xấu đi, các dấu hiệu sốc (ví dụ: da lạnh và tím tái) và rối loạn chức năng cơ quan sẽ phát triển (ví dụ: tiểu ít, tổn thương thận cấp, thay đổi trạng thái tinh thần) 29,35. Điều quan trọng là, biểu hiện này không đặc hiệu, do đó nhiều tình trạng khác (ví dụ: viêm tụy, hội chứng suy hô hấp cấp) cũng có thể biểu hiện tương tự. Các biểu hiện của các bệnh thường gặp liên quan đến sepsis được trình bày trong bảng (bảng 2). (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Để chẩn đoán sepsis và sốc nhiễm trùng, thường cần một tập hợp dữ liệu lâm sàng, xét nghiệm, X-quang, sinh lý và vi sinh. Chẩn đoán thường được thực hiện dựa trên lâm sàng tại giường bệnh khi bệnh nhân nhập viện, hoặc hồi tưởng khi dữ liệu theo dõi trở lại hoặc khi có bằng chứng đáp ứng với kháng sinh. Điều quan trọng là, việc xác định tác nhân gây bệnh, mặc dù được ưu tiên, nhưng không phải lúc nào cũng khả thi vì nhiều bệnh nhân đã được điều trị một phần bằng kháng sinh trước khi lấy mẫu nuôi cấy. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

Tiên lượng – Sepsis có tỷ lệ tử vong cao và có vẻ đang giảm. Ước tính dao động từ 10 đến 52 phần trăm với tỷ lệ tăng tuyến tính theo mức độ nghiêm trọng của bệnh sepsis. Sau khi xuất viện, sepsis mang nguy cơ tử vong cao cũng như nguy cơ sepsis tái phát và nhập viện lại. Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm không thể sốt, giảm bạch cầu, tuổi >40 tuổi, các bệnh đi kèm nhất định (ví dụ: AIDS, suy gan, xơ gan, ung thư, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch), nguồn nhiễm trùng không qua đường tiết niệu, nguồn nhiễm trùng bệnh viện, và việc sử dụng kháng sinh không phù hợp hoặc muộn. (Xem ‘Tiên lượng’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348:1546.
  2. Elixhauser A, Friedman B, Stranges E. Septicemia in U.S. Hospitals, 2009. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb122.pdf (Accessed on February 15, 2013).
  3. Walkey AJ, Wiener RS, Lindenauer PK. Utilization patterns and outcomes associated with central venous catheter in septic shock: a population-based study. Crit Care Med 2013; 41:1450.
  4. Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S, et al. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000-2012. JAMA 2014; 311:1308.
  5. McPherson D, Griffiths C, Williams M, et al. Sepsis-associated mortality in England: an analysis of multiple cause of death data from 2001 to 2010. BMJ Open 2013; 3.
  6. Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, et al. Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital-treated Sepsis. Current Estimates and Limitations. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193:259.
  7. Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM, et al. Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990-2017: analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet 2020; 395:200.
  8. Kadri SS, Rhee C, Strich JR, et al. Estimating Ten-Year Trends in Septic Shock Incidence and Mortality in United States Academic Medical Centers Using Clinical Data. Chest 2017; 151:278.
  9. Rhee C, Dantes R, Epstein L, et al. Incidence and Trends of Sepsis in US Hospitals Using Clinical vs Claims Data, 2009-2014. JAMA 2017; 318:1241.
  10. Esper AM, Martin GS. Extending international sepsis epidemiology: the impact of organ dysfunction. Crit Care 2009; 13:120.
  11. Blanco J, Muriel-Bombín A, Sagredo V, et al. Incidence, organ dysfunction and mortality in severe sepsis: a Spanish multicentre study. Crit Care 2008; 12:R158.
  12. Harrison DA, Welch CA, Eddleston JM. The epidemiology of severe sepsis in England, Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004: secondary analysis of a high quality clinical database, the ICNARC Case Mix Programme Database. Crit Care 2006; 10:R42.
  13. Danai P, Martin GS. Epidemiology of sepsis: recent advances. Curr Infect Dis Rep 2005; 7:329.
  14. Prescott HC, Harrison DA, Rowan KM, et al. Temporal Trends in Mortality of Critically Ill Patients with Sepsis in the United Kingdom, 1988-2019. Am J Respir Crit Care Med 2024; 209:507.
  15. Li A, Ling L, Qin H, et al. Epidemiology, Management, and Outcomes of Sepsis in ICUs among Countries of Differing National Wealth across Asia. Am J Respir Crit Care Med 2022; 206:1107.
  16. Danai PA, Sinha S, Moss M, et al. Seasonal variation in the epidemiology of sepsis. Crit Care Med 2007; 35:410.
  17. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29:1303.
  18. Angus DC, Kelley MA, Schmitz RJ, et al. Caring for the critically ill patient. Current and projected workforce requirements for care of the critically ill and patients with pulmonary disease: can we meet the requirements of an aging population? JAMA 2000; 284:2762.
  19. Uslan DZ, Crane SJ, Steckelberg JM, et al. Age- and sex-associated trends in bloodstream infection: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Arch Intern Med 2007; 167:834.
  20. Pop-Vicas A, Tacconelli E, Gravenstein S, et al. Influx of multidrug-resistant, gram-negative bacteria in the hospital setting and the role of elderly patients with bacterial bloodstream infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30:325.
  21. Klotz SA, Chasin BS, Powell B, et al. Polymicrobial bloodstream infections involving Candida species: analysis of patients and review of the literature. Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 59:401.
  22. Gupta S, Sakhuja A, Kumar G, et al. Culture-Negative Severe Sepsis: Nationwide Trends and Outcomes. Chest 2016; 150:1251.
  23. Gu X, Zhou F, Wang Y, et al. Respiratory viral sepsis: epidemiology, pathophysiology, diagnosis and treatment. Eur Respir Rev 2020; 29.
  24. Whittaker SA, Mikkelsen ME, Gaieski DF, et al. Severe sepsis cohorts derived from claims-based strategies appear to be biased toward a more severely ill patient population. Crit Care Med 2013; 41:945.
  25. Dombrovskiy VY, Martin AA, Sunderram J, Paz HL. Rapid increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States: a trend analysis from 1993 to 2003. Crit Care Med 2007; 35:1244.
  26. Esper A, Martin GS. Is severe sepsis increasing in incidence AND severity? Crit Care Med 2007; 35:1414.
  27. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, et al. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. JAMA 1995; 273:117.
  28. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864.
  29. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250.
  30. Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM. Septic shock. Lancet 2005; 365:63.
  31. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315:801.
  32. Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315:775.
  33. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315:762.
  34. Seetharaman S, Wilson C, Landrum M, et al. Does Use of Electronic Alerts for Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) to Identify Patients With Sepsis Improve Mortality? Am J Med 2019; 132:862.
  35. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med 2021; 49:e1063.
  36. Covino M, Sandroni C, Della Polla D, et al. Predicting ICU admission and death in the Emergency Department: A comparison of six early warning scores. Resuscitation 2023; 190:109876.
  37. Freund Y, Lemachatti N, Krastinova E, et al. Prognostic Accuracy of Sepsis-3 Criteria for In-Hospital Mortality Among Patients With Suspected Infection Presenting to the Emergency Department. JAMA 2017; 317:301.
  38. Haydar S, Spanier M, Weems P, et al. Comparison of QSOFA score and SIRS criteria as screening mechanisms for emergency department sepsis. Am J Emerg Med 2017; 35:1730.
  39. Hwang SY, Jo IJ, Lee SU, et al. Low Accuracy of Positive qSOFA Criteria for Predicting 28-Day Mortality in Critically Ill Septic Patients During the Early Period After Emergency Department Presentation. Ann Emerg Med 2018; 71:1.
  40. Churpek MM, Snyder A, Han X, et al. Quick Sepsis-related Organ Failure Assessment, Systemic Inflammatory Response Syndrome, and Early Warning Scores for Detecting Clinical Deterioration in Infected Patients outside the Intensive Care Unit. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195:906.
  41. Goulden R, Hoyle MC, Monis J, et al. qSOFA, SIRS and NEWS for predicting inhospital mortality and ICU admission in emergency admissions treated as sepsis. Emerg Med J 2018; 35:345.
  42. Usman OA, Usman AA, Ward MA. Comparison of SIRS, qSOFA, and NEWS for the early identification of sepsis in the Emergency Department. Am J Emerg Med 2019; 37:1490.
  43. Nieves Ortega R, Rosin C, Bingisser R, Nickel CH. Clinical Scores and Formal Triage for Screening of Sepsis and Adverse Outcomes on Arrival in an Emergency Department All-Comer Cohort. J Emerg Med 2019; 57:453.
  44. Fernando SM, Tran A, Taljaard M, et al. Prognostic Accuracy of the Quick Sequential Organ Failure Assessment for Mortality in Patients With Suspected Infection: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2018; 168:266.
  45. Raith EP, Udy AA, Bailey M, et al. Prognostic Accuracy of the SOFA Score, SIRS Criteria, and qSOFA Score for In-Hospital Mortality Among Adults With Suspected Infection Admitted to the Intensive Care Unit. JAMA 2017; 317:290.
  46. Anand V, Zhang Z, Kadri SS, et al. Epidemiology of Quick Sequential Organ Failure Assessment Criteria in Undifferentiated Patients and Association With Suspected Infection and Sepsis. Chest 2019; 156:289.
  47. Rudd KE, Seymour CW, Aluisio AR, et al. Association of the Quick Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment (qSOFA) Score With Excess Hospital Mortality in Adults With Suspected Infection in Low- and Middle-Income Countries. JAMA 2018; 319:2202.
  48. Adams R, Henry KE, Sridharan A, et al. Prospective, multi-site study of patient outcomes after implementation of the TREWS machine learning-based early warning system for sepsis. Nat Med 2022; 28:1455.
  49. Henry KE, Adams R, Parent C, et al. Factors driving provider adoption of the TREWS machine learning-based early warning system and its effects on sepsis treatment timing. Nat Med 2022; 28:1447.
  50. Perlin JB, Jackson E, Hall C, et al. 2019 John M. Eisenberg Patient Safety and Quality Awards: SPOTting Sepsis to Save Lives: A Nationwide Computer Algorithm for Early Detection of Sepsis: Innovation in Patient Safety and Quality at the National Level (Eisenberg Award). Jt Comm J Qual Patient Saf 2020; 46:381.
  51. Kim HJ, Ko RE, Lim SY, et al. Sepsis Alert Systems, Mortality, and Adherence in Emergency Departments: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open 2024; 7:e2422823.
  52. Arabi YM, Alsaawi A, Alzahrani M, et al. Electronic Sepsis Screening Among Patients Admitted to Hospital Wards: A Stepped-Wedge Cluster Randomized Trial. JAMA 2025; 333:763.
  53. Miller WD, Han X, Peek ME, et al. Accuracy of the Sequential Organ Failure Assessment Score for In-Hospital Mortality by Race and Relevance to Crisis Standards of Care. JAMA Netw Open 2021; 4:e2113891.
  54. Ashana DC, Anesi GL, Liu VX, et al. Equitably Allocating Resources during Crises: Racial Differences in Mortality Prediction Models. Am J Respir Crit Care Med 2021; 204:178.
  55. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, et al. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 1995; 23:1638.
  56. Le Gall JR, Klar J, Lemeshow S, et al. The Logistic Organ Dysfunction system. A new way to assess organ dysfunction in the intensive care unit. ICU Scoring Group. JAMA 1996; 276:802.
  57. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996; 22:707.
  58. Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, et al. Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining severe sepsis. N Engl J Med 2015; 372:1629.
  59. Churpek MM, Zadravecz FJ, Winslow C, et al. Incidence and Prognostic Value of the Systemic Inflammatory Response Syndrome and Organ Dysfunctions in Ward Patients. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192:958.
  60. Bauer ME, Bauer ST, Rajala B, et al. Maternal physiologic parameters in relationship to systemic inflammatory response syndrome criteria: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2014; 124:535.
  61. Albright CM, Has P, Rouse DJ, Hughes BL. Internal Validation of the Sepsis in Obstetrics Score to Identify Risk of Morbidity From Sepsis in Pregnancy. Obstet Gynecol 2017; 130:747.
  62. Bowyer L, Robinson HL, Barrett H, et al. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2017; 57:540.
  63. Murray CJ, Atkinson C, Bhalla K, et al. The state of US health, 1990-2010: burden of diseases, injuries, and risk factors. JAMA 2013; 310:591.
  64. Sands KE, Bates DW, Lanken PN, et al. Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers. JAMA 1997; 278:234.
  65. Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP, et al. A controlled clinical trial of high-dose methylprednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 1987; 317:653.
  66. Ziegler EJ, Fisher CJ Jr, Sprung CL, et al. Treatment of gram-negative bacteremia and septic shock with HA-1A human monoclonal antibody against endotoxin. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The HA-1A Sepsis Study Group. N Engl J Med 1991; 324:429.
  67. Abraham E, Wunderink R, Silverman H, et al. Efficacy and safety of monoclonal antibody to human tumor necrosis factor alpha in patients with sepsis syndrome. A randomized, controlled, double-blind, multicenter clinical trial. TNF-alpha MAb Sepsis Study Group. JAMA 1995; 273:934.
  68. Komori A, Abe T, Kushimoto S, et al. Characteristics and outcomes of bacteremia among ICU-admitted patients with severe sepsis. Sci Rep 2020; 10:2983.
  69. Martin GS, Mannino DM, Moss M. The effect of age on the development and outcome of adult sepsis. Crit Care Med 2006; 34:15.
  70. Dremsizov T, Clermont G, Kellum JA, et al. Severe sepsis in community-acquired pneumonia: when does it happen, and do systemic inflammatory response syndrome criteria help predict course? Chest 2006; 129:968.
  71. Prescott HC, Dickson RP, Rogers MA, et al. Hospitalization Type and Subsequent Severe Sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192:581.
  72. Netea MG, van der Meer JW. Immunodeficiency and genetic defects of pattern-recognition receptors. N Engl J Med 2011; 364:60.
  73. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995; 274:639.
  74. Falagas ME, Kompoti M. Obesity and infection. Lancet Infect Dis 2006; 6:438.
  75. Williams MD, Braun LA, Cooper LM, et al. Hospitalized cancer patients with severe sepsis: analysis of incidence, mortality, and associated costs of care. Crit Care 2004; 8:R291.
  76. Casserly B, Phillips GS, Schorr C, et al. Lactate measurements in sepsis-induced tissue hypoperfusion: results from the Surviving Sepsis Campaign database. Crit Care Med 2015; 43:567.
  77. Tang Y, Choi J, Kim D, et al. Clinical predictors of adverse outcome in severe sepsis patients with lactate 2-4 mM admitted to the hospital. QJM 2015; 108:279.
  78. Haas SA, Lange T, Saugel B, et al. Severe hyperlactatemia, lactate clearance and mortality in unselected critically ill patients. Intensive Care Med 2016; 42:202.
  79. Theerawit P, Na Petvicharn C, Tangsujaritvijit V, Sutherasan Y. The Correlation Between Arterial Lactate and Venous Lactate in Patients With Sepsis and Septic Shock. J Intensive Care Med 2018; 33:116.
  80. Clec'h C, Fosse JP, Karoubi P, et al. Differential diagnostic value of procalcitonin in surgical and medical patients with septic shock. Crit Care Med 2006; 34:102.
  81. Tang BM, Eslick GD, Craig JC, McLean AS. Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2007; 7:210.
  82. Ruiz-Alvarez MJ, García-Valdecasas S, De Pablo R, et al. Diagnostic efficacy and prognostic value of serum procalcitonin concentration in patients with suspected sepsis. J Intensive Care Med 2009; 24:63.
  83. Elke G, Bloos F, Wilson DC, et al. The use of mid-regional proadrenomedullin to identify disease severity and treatment response to sepsis – a secondary analysis of a large randomised controlled trial. Crit Care 2018; 22:79.
  84. Cohen J, Vincent JL, Adhikari NK, et al. Sepsis: a roadmap for future research. Lancet Infect Dis 2015; 15:581.
  85. Cheng MP, Stenstrom R, Paquette K, et al. Blood Culture Results Before and After Antimicrobial Administration in Patients With Severe Manifestations of Sepsis: A Diagnostic Study. Ann Intern Med 2019; 171:547.
  86. Winters BD, Eberlein M, Leung J, et al. Long-term mortality and quality of life in sepsis: a systematic review. Crit Care Med 2010; 38:1276.
  87. Miller RR 3rd, Dong L, Nelson NC, et al. Multicenter implementation of a severe sepsis and septic shock treatment bundle. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188:77.
  88. Pavon A, Binquet C, Kara F, et al. Profile of the risk of death after septic shock in the present era: an epidemiologic study. Crit Care Med 2013; 41:2600.
  89. ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2014; 370:1683.
  90. Liu V, Escobar GJ, Greene JD, et al. Hospital deaths in patients with sepsis from 2 independent cohorts. JAMA 2014; 312:90.
  91. Leligdowicz A, Dodek PM, Norena M, et al. Association between source of infection and hospital mortality in patients who have septic shock. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189:1204.
  92. Epstein L, Dantes R, Magill S, Fiore A. Varying Estimates of Sepsis Mortality Using Death Certificates and Administrative Codes–United States, 1999-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65:342.
  93. Prescott HC, Heath M, Jayaprakash N, et al. Concordance of 30-Day Mortality and In-Hospital Mortality or Hospice Discharge After Sepsis. JAMA 2025; 333:1724.
  94. Lagu T, Rothberg MB, Shieh MS, et al. Hospitalizations, costs, and outcomes of severe sepsis in the United States 2003 to 2007. Crit Care Med 2012; 40:754.
  95. Stevenson EK, Rubenstein AR, Radin GT, et al. Two decades of mortality trends among patients with severe sepsis: a comparative meta-analysis*. Crit Care Med 2014; 42:625.
  96. Meyer N, Harhay MO, Small DS, et al. Temporal Trends in Incidence, Sepsis-Related Mortality, and Hospital-Based Acute Care After Sepsis. Crit Care Med 2018; 46:354.
  97. Kahn JM, Davis BS, Yabes JG, et al. Association Between State-Mandated Protocolized Sepsis Care and In-hospital Mortality Among Adults With Sepsis. JAMA 2019; 322:240.
  98. Evans IVR, Phillips GS, Alpern ER, et al. Association Between the New York Sepsis Care Mandate and In-Hospital Mortality for Pediatric Sepsis. JAMA 2018; 320:358.
  99. Evans IVR, Angus DC, Seymour CW. Sepsis Bundles and Mortality Among Pediatric Patients-Reply. JAMA 2018; 320:2271.
  100. van Vught LA, Klein Klouwenberg PM, Spitoni C, et al. Incidence, Risk Factors, and Attributable Mortality of Secondary Infections in the Intensive Care Unit After Admission for Sepsis. JAMA 2016; 315:1469.
  101. Perl TM, Dvorak L, Hwang T, Wenzel RP. Long-term survival and function after suspected gram-negative sepsis. JAMA 1995; 274:338.
  102. Sasse KC, Nauenberg E, Long A, et al. Long-term survival after intensive care unit admission with sepsis. Crit Care Med 1995; 23:1040.
  103. Nesseler N, Defontaine A, Launey Y, et al. Long-term mortality and quality of life after septic shock: a follow-up observational study. Intensive Care Med 2013; 39:881.
  104. Wang T, Derhovanessian A, De Cruz S, et al. Subsequent infections in survivors of sepsis: epidemiology and outcomes. J Intensive Care Med 2014; 29:87.
  105. Prescott HC, Langa KM, Liu V, et al. Increased 1-year healthcare use in survivors of severe sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190:62.
  106. Prescott HC, Langa KM, Iwashyna TJ. Readmission diagnoses after hospitalization for severe sepsis and other acute medical conditions. JAMA 2015; 313:1055.
  107. Jones TK, Fuchs BD, Small DS, et al. Post-Acute Care Use and Hospital Readmission after Sepsis. Ann Am Thorac Soc 2015; 12:904.
  108. Prescott HC, Osterholzer JJ, Langa KM, et al. Late mortality after sepsis: propensity matched cohort study. BMJ 2016; 353:i2375.
  109. Ou SM, Chu H, Chao PW, et al. Long-Term Mortality and Major Adverse Cardiovascular Events in Sepsis Survivors. A Nationwide Population-based Study. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194:209.
  110. Kurematsu K, Ikematsu Y. Quality of Life of Sepsis Survivors. Crit Care Med 2023; 51:1339.
  111. Sun A, Netzer G, Small DS, et al. Association Between Index Hospitalization and Hospital Readmission in Sepsis Survivors. Crit Care Med 2016; 44:478.
  112. Mayr FB, Talisa VB, Balakumar V, et al. Proportion and Cost of Unplanned 30-Day Readmissions After Sepsis Compared With Other Medical Conditions. JAMA 2017; 317:530.
  113. Boehme AK, Ranawat P, Luna J, et al. Risk of Acute Stroke After Hospitalization for Sepsis: A Case-Crossover Study. Stroke 2017; 48:574.
  114. Knaus WA, Sun X, Nystrom O, Wagner DP. Evaluation of definitions for sepsis. Chest 1992; 101:1656.
  115. Peres Bota D, Lopes Ferreira F, Mélot C, Vincent JL. Body temperature alterations in the critically ill. Intensive Care Med 2004; 30:811.
  116. Kreger BE, Craven DE, McCabe WR. Gram-negative bacteremia. IV. Re-evaluation of clinical features and treatment in 612 patients. Am J Med 1980; 68:344.
  117. Haase N, Ostrowski SR, Wetterslev J, et al. Thromboelastography in patients with severe sepsis: a prospective cohort study. Intensive Care Med 2015; 41:77.
  118. Neyra JA, Canepa-Escaro F, Li X, et al. Association of Hyperchloremia With Hospital Mortality in Critically Ill Septic Patients. Crit Care Med 2015; 43:1938.
  119. Thiery-Antier N, Binquet C, Vinault S, et al. Is Thrombocytopenia an Early Prognostic Marker in Septic Shock? Crit Care Med 2016; 44:764.
  120. van Vught LA, Wiewel MA, Klein Klouwenberg PM, et al. Admission Hyperglycemia in Critically Ill Sepsis Patients: Association With Outcome and Host Response. Crit Care Med 2016; 44:1338.
  121. Schuetz P, Birkhahn R, Sherwin R, et al. Serial Procalcitonin Predicts Mortality in Severe Sepsis Patients: Results From the Multicenter Procalcitonin MOnitoring SEpsis (MOSES) Study. Crit Care Med 2017; 45:781.
  122. Walkey AJ, Wiener RS, Ghobrial JM, et al. Incident stroke and mortality associated with new-onset atrial fibrillation in patients hospitalized with severe sepsis. JAMA 2011; 306:2248.
  123. Klein Klouwenberg PM, Frencken JF, Kuipers S, et al. Incidence, Predictors, and Outcomes of New-Onset Atrial Fibrillation in Critically Ill Patients with Sepsis. A Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195:205.
  124. Poutsiaka DD, Davidson LE, Kahn KL, et al. Risk factors for death after sepsis in patients immunosuppressed before the onset of sepsis. Scand J Infect Dis 2009; 41:469.
  125. O'Brien JM Jr, Lu B, Ali NA, et al. Alcohol dependence is independently associated with sepsis, septic shock, and hospital mortality among adult intensive care unit patients. Crit Care Med 2007; 35:345.
  126. Danai PA, Moss M, Mannino DM, Martin GS. The epidemiology of sepsis in patients with malignancy. Chest 2006; 129:1432.
  127. Tolsma V, Schwebel C, Azoulay E, et al. Sepsis severe or septic shock: outcome according to immune status and immunodeficiency profile. Chest 2014; 146:1205.
  128. Flynn S, Chen H, Kerbel R, et al. Management and outcomes in pulmonary arterial hypertension patients with sepsis. BMC Pulm Med 2024; 24:538.
  129. Dugar S, Sato R, Chawla S, et al. Is Left Ventricular Systolic Dysfunction Associated With Increased Mortality Among Patients With Sepsis and Septic Shock? Chest 2023; 163:1437.
  130. Iyer S, Kennedy JN, Jentzer JC, et al. Cardiac Function Before Sepsis and Clinical Outcomes. JAMA 2024; 331:1496.
  131. Girard TD, Opal SM, Ely EW. Insights into severe sepsis in older patients: from epidemiology to evidence-based management. Clin Infect Dis 2005; 40:719.
  132. Seymour CW, Kennedy JN, Wang S, et al. Derivation, Validation, and Potential Treatment Implications of Novel Clinical Phenotypes for Sepsis. JAMA 2019; 321:2003.
  133. Krieger JN, Kaiser DL, Wenzel RP. Urinary tract etiology of bloodstream infections in hospitalized patients. J Infect Dis 1983; 148:57.
  134. Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP, et al. Sepsis syndrome: a valid clinical entity. Methylprednisolone Severe Sepsis Study Group. Crit Care Med 1989; 17:389.
  135. Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J. Bacteremia and severe sepsis in adults: a multicenter prospective survey in ICUs and wards of 24 hospitals. French Bacteremia-Sepsis Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:617.
  136. Zahar JR, Timsit JF, Garrouste-Orgeas M, et al. Outcomes in severe sepsis and patients with septic shock: pathogen species and infection sites are not associated with mortality. Crit Care Med 2011; 39:1886.
  137. Shorr AF, Tabak YP, Killian AD, et al. Healthcare-associated bloodstream infection: A distinct entity? Insights from a large U.S. database. Crit Care Med 2006; 34:2588.
  138. Labelle A, Juang P, Reichley R, et al. The determinants of hospital mortality among patients with septic shock receiving appropriate initial antibiotic treatment*. Crit Care Med 2012; 40:2016.
  139. Bassetti M, Righi E, Ansaldi F, et al. A multicenter study of septic shock due to candidemia: outcomes and predictors of mortality. Intensive Care Med 2014; 40:839.
  140. Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group. Effect of high-dose glucocorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis. N Engl J Med 1987; 317:659.
  141. Johnson MT, Reichley R, Hoppe-Bauer J, et al. Impact of previous antibiotic therapy on outcome of Gram-negative severe sepsis. Crit Care Med 2011; 39:1859.
  142. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368.