Chỉ định và ngưỡng huyết sắc tố để truyền hồng cầu ở người lớn

Trong nhiều thập kỷ, quyết định truyền hồng cầu (RBC) dựa trên “quy tắc 10/30”: truyền được sử dụng để duy trì nồng độ hemoglobin máu >10 g/dL (100 g/L) và hematocrit >30 phần trăm 1. Tuy nhiên, mối lo ngại về sự lây truyền của các mầm bệnh qua đường máu và các nỗ lực kiểm soát chi phí đã khiến các phương pháp truyền máu được xem xét lại vào những năm 1980. Hội nghị Đồng thuận về Truyền Hồng Cầu Ngoại Mổ của Viện Y tế Quốc gia năm 1988 đã gợi ý rằng không nên sử dụng bất kỳ tiêu chí đơn lẻ nào làm chỉ định cho liệu pháp thành phần hồng cầu, và cần xem xét nhiều yếu tố liên quan đến tình trạng lâm sàng và nhu cầu cung cấp oxy của bệnh nhân 2.

Trong 35 năm tiếp theo, một lượng lớn bằng chứng lâm sàng đã được tạo ra, dẫn đến việc xuất bản nhiều hướng dẫn về truyền RBC trong các bối cảnh khác nhau. (Xem ‘Tổng quan các hướng dẫn’ bên dưới.)

Trong những năm qua, một số lượng lớn các thử nghiệm ngẫu nhiên đã được thực hiện trên các nhóm bệnh nhân khác nhau, cho phép các hướng dẫn được dựa trên dữ liệu thử nghiệm lâm sàng tiền cứu thay vì dữ liệu quan sát. Một chủ đề chung của các hướng dẫn ngưỡng truyền máu này là sự cần thiết phải cân bằng lợi ích của việc điều trị thiếu máu với mong muốn tránh truyền máu không cần thiết, cùng với các chi phí và tổn hại tiềm tàng liên quan. Điều này đòi hỏi kỹ năng chẩn đoán và sự nhạy bén đáng kể từ phía các bác sĩ chỉ định truyền máu.

Chủ đề này xem xét các chỉ định và ngưỡng truyền RBC ở người lớn. Các chủ đề riêng biệt thảo luận về chỉ định và ngưỡng cho các nhóm dân số khác và các khía cạnh khác của việc truyền máu:

Các cân nhắc sinh lý chính liên quan đến bệnh nhân thiếu máu là mức độ cung cấp oxy đến mô có đầy đủ không, mức độ chiết xuất oxy ở cấp độ mô, và liệu các cơ chế bù trừ để duy trì cung cấp và sử dụng oxy có bị quá tải hoặc có hại hay không 1. (Xem “Cung cấp và tiêu thụ oxy”.)

Cung cấp oxy (DO₂) được xác định bằng công thức:

Ở bệnh nhân khỏe mạnh, DO₂ thường có thể được tăng lên bằng cách tăng cung lượng tim (thông qua tăng nhịp tim hoặc thể tích nhát bóp). Ở bệnh nhân nguy kịch, DO₂ có thể phụ thuộc nhiều hơn vào nồng độ oxy động mạch, và việc sử dụng oxy của các cơ quan đích có thể phụ thuộc bệnh lý vào DO₂ (sự phụ thuộc nguồn cung). Xác định mức hemoglobin nào là đầy đủ trong các tình huống lâm sàng cá nhân là mục tiêu của một số lượng lớn các nghiên cứu lâm sàng và thử nghiệm ngẫu nhiên.

Khi nghỉ ngơi, có một nguồn dự trữ lớn về cung cấp oxy, vì tốc độ cung cấp bình thường vượt quá mức tiêu thụ gấp bốn lần. Do đó, nếu thể tích nội mạch được duy trì trong quá trình chảy máu và tình trạng tim mạch không bị suy giảm, cung cấp oxy về mặt lý thuyết sẽ đầy đủ cho đến khi hematocrit giảm xuống dưới 10 phần trăm, vì cung lượng tim lớn hơn, dịch chuyển sang phải của đường cong phân ly oxy-hemoglobin, và tăng chiết xuất oxy có thể bù đắp cho sự giảm nồng độ oxy động mạch (bảng 1).

Những dự đoán này đã được xác nhận trong một nghiên cứu mà trong đó các cá nhân khỏe mạnh khi nghỉ ngơi đã trải qua việc giảm thể tích đẳng tích cấp tính của hemoglobin xuống 5 g/dL (tương đương với hematocrit khoảng 15 phần trăm) 3. Mặc dù một số cá nhân đã phát triển những thay đổi điện tâm đồ (ECG) phù hợp với thiếu máu cơ tim, nhưng có ít bằng chứng về việc cung cấp/sử dụng oxy không đầy đủ, và sự giảm hemoglobin có liên quan đến sự gia tăng tiến triển của thể tích nhát bóp và nhịp tim (và do đó là cung lượng tim). Nhịp tim được tìm thấy tăng tuyến tính để đáp ứng với tình trạng thiếu máu đẳng tích cấp tính 4. Chức năng nhận thức được đo bằng thời gian phản ứng và trí nhớ tức thời bị suy giảm khi nồng độ hemoglobin giảm xuống 5 đến 6 g/dL 5.

Khả năng mang oxy của máu không phản ánh trực tiếp việc cung cấp oxy đến mô cũng như việc chiết xuất oxy từ hồng cầu ở cấp độ mô. Mặc dù các kỹ thuật đo oxy hóa mô đang được phát triển, chúng chưa sẵn sàng cho việc sử dụng lâm sàng thường quy 6.

Các cân nhắc trước đó đại diện cho phản ứng lâm sàng tối ưu ở người lớn khỏe mạnh. Tuy nhiên, truyền máu thường được chỉ định cho những bệnh nhân có các bệnh đi kèm tiềm ẩn, và có lo ngại rằng các cơ chế bù trừ có thể bị suy giảm ở bệnh nhân nguy kịch, đặc biệt là ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch tiềm ẩn. Trong quá khứ, người ta đã lập luận rằng điều này có thể biện minh cho việc truyền máu dự phòng để duy trì hemoglobin >10 g/dL. Tuy nhiên, dữ liệu ủng hộ mức mục tiêu hemoglobin này còn thiếu. Ngược lại, các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát đa trung tâm cho thấy so với mục tiêu hemoglobin 10 g/dL, các giá trị hemoglobin mục tiêu từ 7 đến 8 g/dL có liên quan đến kết quả tương đương hoặc tốt hơn ở hầu hết các nhóm bệnh nhân. (Xem ‘Tổng quan về phương pháp tiếp cận của chúng tôi’ bên dưới.)

Trong khi các nghiên cứu này và các nghiên cứu khác cho thấy thiếu máu nặng liên quan đến kết quả kém, dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng việc điều chỉnh thiếu máu tích cực hơn không nhất thiết cải thiện các kết quả này 12,13. Cần có các thử nghiệm lâm sàng để xác định xem thiếu máu chỉ là một dấu hiệu của bệnh nền nghiêm trọng hơn hay là nguyên nhân trực tiếp gây ra kết quả kém.

Về lâu dài, việc sử dụng chiến lược truyền máu hạn chế dẫn đến ít lần truyền máu hơn mà không làm tăng các biến chứng lớn của thiếu máu. Điều này đã được chứng minh trong một nghiên cứu đoàn hệ liên quan đến dữ liệu hồ sơ sức khỏe điện tử của gần 450.000 người trưởng thành được xuất viện với tình trạng thiếu máu 14. Tỷ lệ bệnh nhân được xuất viện với tình trạng thiếu máu vừa đã tăng theo thời gian do việc sử dụng chiến lược truyền máu hạn chế nhiều hơn; mặc dù có sự thay đổi này, tỷ lệ sống sót vẫn tương đương ở những người được xuất viện với tình trạng thiếu máu vừa so với những người có mức hemoglobin xuất viện cao hơn ở giai đoạn đầu nghiên cứu. Tương tự, tỷ lệ tái nhập viện cũng tương tự giữa hai nhóm. Các phân tích nhóm nhỏ đã chứng minh rằng sự dung nạp mức hemoglobin xuất viện thấp hơn này áp dụng cho nhiều nhóm bệnh nhân và duy trì ít nhất sáu tháng sau khi xuất viện. Những kết quả này càng ủng hộ việc sử dụng các chiến lược hạn chế. (Xem ‘Chiến lược truyền máu hạn chế cho hầu hết bệnh nhân ổn định’ bên dưới.)

Các nguy cơ và biến chứng tiềm ẩn lâu dài của việc truyền hồng cầu (RBC), cùng các chiến lược giảm thiểu những nguy cơ và biến chứng này, được thảo luận riêng:

Mặc dù ngưỡng hemoglobin được chọn làm chỉ số kích hoạt truyền máu dựa trên kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng, chúng tôi nhấn mạnh rằng cần có sự đánh giá lâm sàng về thời điểm truyền máu cho từng bệnh nhân cụ thể. Chúng tôi xem xét nhiều yếu tố khi quyết định có nên truyền máu cho bệnh nhân thiếu máu hay không, thay vì chỉ dựa vào sự hiện diện hay vắng mặt của triệu chứng hoặc một mức hemoglobin cụ thể. Quyết định cuối cùng về việc truyền máu nên kết hợp tình trạng lâm sàng, các bệnh đi kèm và mong muốn cá nhân của bệnh nhân. Điều quan trọng cũng là phải nhận ra rằng các ngưỡng hemoglobin thấp hơn chưa được thử nghiệm trong hầu hết các cơ sở lâm sàng và có thể được nhiều bệnh nhân dung nạp.

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi phù hợp với Hướng dẫn Quốc tế về Truyền Hồng Cầu của Hiệp hội Thúc đẩy Huyết học và Liệu pháp Sinh học (AABB) năm 2023, mà một trong chúng tôi đã đồng tác giả 17,18. Các Hướng dẫn AABB năm 2023 này sửa đổi và bổ sung các Hướng dẫn AABB trước đó được xuất bản vào năm 2012 và 2016 18,19. (Xem “Tổng quan hướng dẫn” bên dưới.)

Thực hành này dựa trên kết quả của nhiều thử nghiệm lâm sàng. Ngưỡng cụ thể dựa trên giá trị được xác định là an toàn trong thử nghiệm lâm sàng với quần thể bệnh nhân giống nhất với bệnh nhân.

Một số bệnh nhân sẽ không có triệu chứng do thiếu máu ở mức hemoglobin thấp hơn ngưỡng khuyến nghị của chúng tôi; ngược lại, truyền máu ở mức hemoglobin cao hơn thường phù hợp với bệnh nhân có triệu chứng. (Xem ‘Bệnh nhân có triệu chứng’ bên dưới.)

Ngoài ra, truyền máu dựa trên ngưỡng chung không phù hợp với bệnh nhân cần truyền máu ồ ạt. Quyết định cuối cùng về việc truyền máu phải tính đến mong muốn và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.

Bất cứ khi nào có thể, chúng tôi cũng bắt đầu hoặc tiếp tục điều trị tình trạng cơ bản gây ra thiếu máu. (Xem “Các khía cạnh thực tế của truyền hồng cầu ở người lớn: Bảo quản, xử lý, biến đổi và truyền”, phần ‘Thực hiện truyền máu’.)

Việc đánh giá mức hemoglobin sau truyền máu có thể được thực hiện sớm nhất là 15 phút sau khi truyền, miễn là bệnh nhân không chảy máu tích cực. Thực hành này dựa trên các nghiên cứu cho thấy mức độ tương đồng cao giữa các giá trị đo được 15 phút sau khi hoàn thành việc truyền so với các khoảng thời gian dài hơn 21,22.

Bằng chứng về nhồi máu cơ tim cấp (MI cấp) từ năm 2023 được thảo luận dưới đây. (Xem ‘Nhồi máu cơ tim cấp’ bên dưới.)

Các thử nghiệm đã được đưa vào phân tích gộp năm 2021 nếu việc truyền máu được thực hiện dựa trên một kích hoạt truyền máu, được định nghĩa là mức hemoglobin hoặc hematocrit mà dưới mức đó cần truyền máu 23. Hầu hết các thử nghiệm so sánh kết quả ở bệnh nhân được truyền máu với ngưỡng hemoglobin từ 7 đến 10 g/dL; các ngưỡng cụ thể khác nhau đối với mỗi thử nghiệm. So với các chiến lược truyền máu rộng rãi (ngưỡng cao hơn), các chiến lược hạn chế (ngưỡng thấp hơn) đã dẫn đến những điều sau:

Mặc dù các phân tích gộp khác về ngưỡng truyền máu đã được công bố 24,25, chúng tôi chủ yếu dựa vào phân tích gộp năm 2021 được trích dẫn ở trên vì nó chứa dữ liệu sẵn có toàn diện và mới nhất và vì nó tuân theo phương pháp luận nghiêm ngặt để thực hiện các phân tích hệ thống như vậy 23.

Phân tích gộp năm 2021 cũng đã kiểm tra các nhóm phụ bệnh nhân được ghi danh trong các thử nghiệm. Tương tự như phân tích tổng thể, so với các chiến lược truyền máu rộng rãi, chiến lược truyền máu hạn chế được cho thấy có tỷ lệ tử vong trong 30 ngày tương tự ở bốn nhóm phụ bệnh nhân:

Có một nhóm phụ mà tỷ lệ tử vong khác biệt giữa các nhóm phụ:

Đối với ác tính huyết học, dữ liệu không mang tính kết luận do khoảng tin cậy rất rộng. Hai thử nghiệm nhỏ trên 149 người tham gia cho thấy RR về tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 0.37, 95% CI 0.07-1.95. (Xem ‘Trong quá trình điều trị ung thư’ bên dưới.)

Bằng chứng từ một nhóm lớn bệnh nhân nhập viện từ năm 2014 cũng cho thấy rằng tỷ lệ tử vong không bị ảnh hưởng tiêu cực bởi việc sử dụng truyền máu hạn chế. Một hệ thống chăm sóc sức khỏe tích hợp gồm 21 bệnh viện cộng đồng đã thực hiện đánh giá hồ sơ y tế điện tử ở 218.056 bệnh nhân có hemoglobin <10 g/dL nhập viện trước hoặc sau khi áp dụng hướng dẫn truyền máu hạn chế 26,27. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày không bị ảnh hưởng bởi việc áp dụng thực hành hạn chế thay vì thực hành rộng rãi (7.8 so với 7.8 phần trăm) mặc dù số lượng đơn vị truyền máu giảm (từ 42 xuống 31 đơn vị trên 100 bệnh nhân). Một nghiên cứu tiếp theo trên 445.371 người lớn được xuất viện từ hệ thống bệnh viện này cho thấy có sự gia tăng về tỷ lệ thiếu máu mức độ trung bình (7 đến 10 g/dL) sau khi xuất viện; nhưng việc truyền máu, nhập viện lại và tỷ lệ tử vong sau đó không tăng trong sáu tháng sau khi xuất viện, và tổng lượng truyền máu hồng cầu đã giảm trong giai đoạn bốn năm 14.

Khi quyết định sử dụng ngưỡng hạn chế nào, chúng tôi ưu tiên áp dụng các ngưỡng cụ thể càng gần càng tốt với nhóm bệnh nhân nơi chúng được thiết lập trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, thay vì áp dụng một ngưỡng duy nhất cho tất cả bệnh nhân 28. Quan điểm này dựa trên nhận định của chúng tôi rằng các nhóm bệnh nhân khác nhau có thể có các đặc điểm lâm sàng khác nhau có khả năng ảnh hưởng đến kết quả truyền máu 29. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy rằng người khác có thể thích sử dụng ngưỡng hạn chế 7 g/dL trên nhiều nhóm dân số khác nhau. (Xem ‘Tổng quan hướng dẫn’ bên dưới.)

Ví dụ, ngưỡng hemoglobin 7 g/dL có thể an toàn hơn cho bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa vì nó làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa và giảm nguy cơ tái xuất huyết, trong khi ngưỡng 8 g/dL đối với bệnh nhân có bệnh động mạch vành từ trước có thể cung cấp oxy tốt hơn cho cơ tim dễ bị tổn thương. Ngược lại, sự khác biệt giữa việc sử dụng ngưỡng 7 g/dL cho bệnh nhân ổn định huyết động tại đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) và 8 g/dL cho bệnh nhân nội khoa và ngoại khoa ổn định huyết động không ở ICU chỉ dựa trên các giá trị được sử dụng trong các thử nghiệm ngẫu nhiên; chúng tôi không biết liệu hai nhóm bệnh nhân này (ICU và nội khoa/ngoại khoa) có khác biệt về mặt sinh học hay sinh lý và thực sự có nhu cầu hemoglobin khác nhau hay không.

Bằng chứng ở các nhóm bệnh nhân cụ thể được thảo luận trong các phần dưới đây. (Xem ‘Ngưỡng cho các nhóm bệnh nhân cụ thể’ bên dưới.)

Nhìn chung, các hướng dẫn khác nhau đã khuyến nghị sử dụng ngưỡng truyền máu hạn chế từ 7 đến 8 g/dL. Các hướng dẫn cũng nhấn mạnh rằng quyết định truyền máu không chỉ nên dựa trên mức hemoglobin mà còn phải kết hợp các đặc điểm và triệu chứng cá nhân của bệnh nhân. Phán đoán lâm sàng là rất quan trọng trong quyết định truyền máu; do đó, việc truyền hồng cầu (RBCs) cao hơn hoặc thấp hơn ngưỡng hemoglobin quy định có thể do bối cảnh lâm sàng quyết định. Tương tự, quyết định không truyền hồng cầu cho bệnh nhân có nồng độ hemoglobin dưới ngưỡng khuyến nghị cũng là vấn đề phán đoán lâm sàng.

Các liên kết đến một số hướng dẫn này được trình bày bên dưới. (Xem ‘Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội’ bên dưới.)

Triệu chứng thiếu máu có thể bao gồm các triệu chứng thiếu máu cơ tim, hạ huyết áp tư thế hoặc nhịp tim nhanh không đáp ứng với việc thay thế dịch, hoặc khó thở rõ rệt khi nghỉ ngơi. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là các triệu chứng này cũng có thể do các tình trạng khác gây ra (ví dụ: thuyên tắc phổi lớn). Mặc dù các triệu chứng gắng sức có thể giúp cảnh báo bác sĩ về sự hiện diện của thiếu máu, chúng thường không được coi là chỉ định truyền hồng cầu. (Xem “Phương pháp chẩn đoán thiếu máu ở người lớn”, phần ‘Mối liên hệ với triệu chứng’.)

Thiếu máu mạn tính có thể biểu hiện bằng các triệu chứng như cáu kỉnh, yếu và không dung nạp gắng sức. Các triệu chứng thiếu máu này là không đặc hiệu và thường không được coi là chỉ định đủ để truyền máu. Các quyết định về việc có nên truyền hồng cầu để điều trị mệt mỏi được đề cập riêng. (Xem “Chẩn đoán thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ và “Phương pháp chẩn đoán thiếu máu ở người lớn”, phần ‘Mối liên hệ với triệu chứng’.)

Một số bệnh nhân sẽ không biểu hiện các triệu chứng thiếu máu điển hình vì nhiều lý do (ví dụ: tình trạng thay đổi tâm thần, bệnh thần kinh đái tháo đường, liệu pháp giảm đau). Do đó, các biện pháp thay thế như thay đổi ECG có thể hữu ích trong một số tình huống. Khi truyền máu cho bệnh nhân có triệu chứng, điều quan trọng là phải xác định xem các triệu chứng có cải thiện sau khi truyền máu hay không và ghi chú điều này vào hồ sơ bệnh án vì điều này có thể hướng dẫn việc ra quyết định tiếp theo. (Xem “Các khía cạnh thực tế của truyền hồng cầu ở người lớn: Bảo quản, xử lý, biến đổi và truyền dịch”.)

Truyền máu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (MI cấp) được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Nhồi máu cơ tim cấp’ bên dưới.)

Dữ liệu từ hai thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành (Transfusion Trigger Trial for Functional Outcomes in Cardiovascular Patients Undergoing Surgical Hip Fracture Repair [FOCUS] và Transfusion Requirements in Critical Care [TRICC]) cho thấy rằng, mặc dù các biến cố tim mạch cao hơn về mặt số lượng ở nhóm truyền máu hạn chế, nhưng kết quả không khác biệt về mặt thống kê giữa hai ngưỡng truyền máu 34,36. (Xem bên dưới ‘Phẫu thuật chỉnh hình’ và ‘Đơn vị chăm sóc đặc biệt’.)

Những dữ liệu này đã dẫn đến các khuyến nghị trước đây về việc sử dụng ngưỡng hạn chế 8 g/dL. Việc sử dụng ngưỡng 8 g/dL này đã bị thách thức phần nào bởi một phân tích tổng hợp năm 2016 của các thử nghiệm được chọn lọc, cho thấy nguy cơ ACS cao hơn nhưng không phải tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch được truyền máu bằng chiến lược truyền máu hạn chế so với chiến lược tự do 37. Tuy nhiên, phân tích tổng hợp này đã không bao gồm tất cả các thử nghiệm liên quan, và các thử nghiệm được đưa vào bao gồm bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp cũng như bệnh tim mạch tiền sử.

Với kết quả của thử nghiệm MINT ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp và việc thiếu các thử nghiệm cụ thể giải quyết bệnh nhân có bệnh tim tiền sử, chúng tôi khuyên nên sử dụng ngưỡng truyền máu hạn chế 8 g/dL, với lưu ý xem xét sử dụng chiến lược truyền máu tự do tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng tổng thể của bệnh nhân, mức độ bệnh tim mạch, sự hiện diện của các triệu chứng tim mạch, các dấu hiệu sinh tồn và sở thích của bệnh nhân.

Việc truyền máu cho bệnh nhân có triệu chứng mắc bệnh động mạch vành được hướng dẫn bởi các triệu chứng và đánh giá lâm sàng, và ngưỡng tối ưu cho bệnh nhân ACS vẫn chưa được giải quyết. (Xem ‘Bệnh nhân có triệu chứng’ ở trên.)

Cách tiếp cận truyền máu (bao gồm các ngưỡng hạn chế hơn cho những người không có triệu chứng và truyền máu khi có triệu chứng nếu hemoglobin <10 g/dL) và các chiến lược quản lý khác ở bệnh nhân suy tim (ví dụ: chú ý đến khối lượng dịch từ việc truyền máu) được thảo luận chi tiết riêng. (Xem ‘Phẫu thuật tim’ bên dưới và “Đánh giá và quản lý thiếu máu và thiếu sắt ở người lớn mắc suy tim”, phần về ‘Truyền máu’.)

Dựa trên các thử nghiệm đánh giá tỷ lệ tử vong trong 30 ngày, tỷ lệ tử vong không khác biệt về mặt thống kê đối với chiến lược truyền máu hạn chế so với chiến lược tự do (risk ratio [RR] 0,99, 95% CI 0,74-1,33) 23,38.

Đối với bệnh nhân bị chảy máu nhưng ổn định huyết động, một số hướng dẫn được cung cấp bởi hai thử nghiệm ngẫu nhiên ở bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa trên, cho thấy chiến lược truyền máu hạn chế là an toàn khi có khả năng tiếp cận điều trị nội soi nhanh. Chi tiết về các thử nghiệm này và kết quả với việc truyền máu hạn chế được trình bày riêng. (Xem “Tiếp cận chảy máu đường tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn”, mục ‘Truyền sản phẩm máu’.)

Các thử nghiệm này cho thấy rằng ở bệnh nhân bị chảy máu từ các vị trí khác (phụ khoa, chấn thương) những người ổn định huyết động và không có nguy cơ tăng cao bị biến chứng (ví dụ: do bệnh động mạch vành không ổn định), chiến lược truyền máu hạn chế có thể an toàn và có thể liên quan đến kết quả cải thiện, miễn là có khả năng tiếp cận phẫu thuật nhanh khi cần thiết. Các thử nghiệm ngẫu nhiên để hướng dẫn thực hành truyền máu ở bệnh nhân bị chảy máu từ các vị trí khác đang được chờ đợi. (Xem “Quản lý xuất huyết trong phẫu thuật phụ khoa”.)

Một phân tích tổng hợp năm 2021 tóm tắt tám thử nghiệm trên 3111 bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình cũng ủng hộ chiến lược truyền máu tự do đối với các loại phẫu thuật chỉnh hình khác (Tỷ số nguy cơ tử vong 30 ngày 1.16, 95% CI 0.75-1.79 23.

Thu hồi và tái truyền máu tự thân trong phẫu thuật chỉnh hình được thảo luận riêng. (Xem “Bảo tồn máu phẫu thuật: Thu hồi máu trong mổ”.)

Các mục tiêu hemoglobin thích hợp được thảo luận riêng:

Điều trị bằng erythropoietin có thể là một giải pháp thay thế cho việc truyền máu mạn tính đối với một số bệnh nhân ngoại trú. (Xem “Vai trò của ESA ở người lớn mắc ung thư không huyết học” và “Điều trị thiếu máu trong bệnh thận mạn tính không lọc máu” và “Đáp ứng kém với các tác nhân kích thích tạo hồng cầu (ESA) trong bệnh thận mạn tính”.)

Cách tiếp cận truyền máu có thể khác nhau đối với các nhóm này tùy thuộc vào mục tiêu điều trị.

Bệnh nhân được chăm sóc tại nhà (hospice) tiếp tục nhận các phương pháp điều trị giúp cải thiện sự thoải mái và chất lượng cuộc sống của họ. Trái ngược với những hiểu lầm phổ biến, chăm sóc tại nhà không loại trừ việc sử dụng truyền máu hồng cầu để giảm các triệu chứng. Tuy nhiên, mô hình chăm sóc tại nhà ở Hoa Kỳ giải quyết chi phí liên quan đến truyền máu khác với các lợi ích khác. Do đó, những bệnh nhân được hưởng lợi từ việc truyền máu khi gần cuối đời nên xác định những lợi ích cụ thể nào có sẵn từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc tại nhà của họ. (Xem “Chăm sóc tại nhà: Triết lý chăm sóc và sử dụng phù hợp tại Hoa Kỳ”, phần ‘Các câu hỏi và hiểu lầm phổ biến về chăm sóc tại nhà’.)

Trong trường hợp không có dữ liệu cho các bệnh nhân với những chẩn đoán này, chúng tôi đề xuất xác định thực hành truyền máu dựa trên nơi chăm sóc của họ (ICU hoặc không-ICU) hoặc dựa trên sự tương đồng của bệnh nền của họ với các nhóm bệnh nhân có sẵn dữ liệu. Trong hầu hết các trường hợp, ngưỡng hemoglobin 7 hoặc 8 g/dL là phù hợp.

Nhiều bệnh viện đã phát triển các hướng dẫn chung về việc sử dụng truyền máu thích hợp, và một “bản thiết kế triển khai” để thiết lập chương trình quản lý máu bệnh nhân (PBM) đã được các thành viên của Liên minh Học thuật Thực hành Giá trị Cao (High Value Practice Academic Alliance) 47 xuất bản.

Các chương trình PBM và các hướng dẫn chung không được thay thế phán đoán lâm sàng trong các quyết định liên quan đến truyền máu, đặc biệt là từ các bác sĩ lâm sàng quen thuộc với bệnh nhân cụ thể. Ví dụ, nếu bệnh nhân có các triệu chứng được biết là phản ánh tình trạng thiếu máu cơ tim ở cá nhân đó, việc truyền máu có thể là thích hợp. Ngược lại, nếu bệnh nhân được biết là dung nạp mức hemoglobin thấp hơn so với quy định trong hướng dẫn, bệnh nhân đó có thể tránh được việc truyền máu.

Trong một loạt nghiên cứu liên quan đến hơn 400.000 người lớn nhập viện trong tám năm (2010 đến 2017), việc triển khai chương trình PBM có liên quan đến việc giảm số lượng truyền máu, từ 607 lần trên 1000 lượt nhập viện xuống còn 405 lần trên 1000 lượt nhập viện, trong suốt quá trình nghiên cứu 49. Điều này tương ứng với việc giảm 22 phần trăm đơn vị dị loại được truyền và giảm nguy cơ tuyệt đối 6 phần trăm, sau khi điều chỉnh đa biến cho sự suy giảm dự kiến theo thời gian. Một số bệnh nhân hoàn toàn tránh được việc truyền máu và một số người nhận ít đơn vị hơn. Thời gian nằm viện và các biến cố bất lợi đã giảm vào cuối giai đoạn nghiên cứu, với ước tính giảm 15 phần trăm thời gian nằm viện là nhờ PBM. Tiết kiệm chi phí trong suốt chương trình được ước tính là 7 triệu USD. Chương trình được triển khai qua nhiều giai đoạn, lần lượt nhắm mục tiêu vào phẫu thuật tim, các dịch vụ phẫu thuật khác, điều dưỡng bệnh viện và dịch vụ y tế, với giáo dục toàn viện, hỗ trợ quyết định và cơ sở hạ tầng dữ liệu. Các nỗ lực tập trung tiếp tục với các nhóm nhỏ hơn và tăng cường giám sát máu (hemovigilance).

Ba trụ cột của loại chương trình này bao gồm tối ưu hóa quá trình tạo máu (hematopoiesis), giảm thiểu mất máu và chảy máu, và khai thác cũng như tối ưu hóa khả năng dung nạp hoặc điều trị thiếu máu 50.

Hai thành phần của PBM mang lại cơ hội giảm sử dụng máu là:

Ngoài ra, các kỹ thuật khác có thể giảm sử dụng máu bao gồm:

Chi tiết hơn được trình bày riêng. (Xem “Cách tiếp cận bệnh nhân từ chối truyền máu”, phần ‘Giảm thiểu mất máu’.)

Chúng tôi ủng hộ các chương trình như vậy vì chúng cố gắng giảm truyền máu không cần thiết và có thể giảm các biến cố bất lợi và/hoặc chi phí liên quan đến truyền máu 52. Phương pháp tiếp cận của chúng tôi phù hợp với các khuyến nghị có điều kiện từ một Hội đồng Đồng thuận Quốc tế, vốn ủng hộ việc triển khai các chương trình PBM để cải thiện việc sử dụng thích hợp các sản phẩm truyền hồng cầu, cùng với việc áp dụng các hệ thống hỗ trợ quyết định bằng máy tính hoặc điện tử 32.

Các chiến lược giảm nhu cầu truyền máu ở bệnh nhân phẫu thuật được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Quản lý máu quanh phẫu thuật: Các chiến lược giảm thiểu truyền máu”.)

1. Wang JK, Klein HG. Red blood cell transfusion in the treatment and management of anaemia: the search for the elusive transfusion trigger. Vox Sang 2010; 98:2.
2. Consensus conference. Perioperative red blood cell transfusion. JAMA 1988; 260:2700.
3. Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA 1998; 279:217.
4. Weiskopf RB, Feiner J, Hopf H, et al. Heart rate increases linearly in response to acute isovolemic anemia. Transfusion 2003; 43:235.
5. Weiskopf RB, Kramer JH, Viele M, et al. Acute severe isovolemic anemia impairs cognitive function and memory in humans. Anesthesiology 2000; 92:1646.
6. Nielsen ND, Martin-Loeches I, Wentowski C. The Effects of red Blood Cell Transfusion on Tissue Oxygenation and the Microcirculation in the Intensive Care Unit: A Systematic Review. Transfus Med Rev 2017; 31:205.
7. Carson JL, Duff A, Poses RM, et al. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet 1996; 348:1055.
8. Carson JL, Noveck H, Berlin JA, Gould SA. Mortality and morbidity in patients with very low postoperative Hb levels who decline blood transfusion. Transfusion 2002; 42:812.
9. Shander A, Javidroozi M, Naqvi S, et al. An update on mortality and morbidity in patients with very low postoperative hemoglobin levels who decline blood transfusion (CME). Transfusion 2014; 54:2688.
10. Tobian AA, Ness PM, Noveck H, Carson JL. Time course and etiology of death in patients with severe anemia. Transfusion 2009; 49:1395.
11. Wu WC, Schifftner TL, Henderson WG, et al. Preoperative hematocrit levels and postoperative outcomes in older patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 2007; 297:2481.
12. Hanna EB, Alexander KP, Chen AY, et al. Characteristics and in-hospital outcomes of patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction undergoing an invasive strategy according to hemoglobin levels. Am J Cardiol 2013; 111:1099.
13. Carson JL, Stanworth SJ, Roubinian N, et al. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2016; 10:CD002042.
14. Roubinian NH, Murphy EL, Mark DG, et al. Long-Term Outcomes Among Patients Discharged From the Hospital With Moderate Anemia: A Retrospective Cohort Study. Ann Intern Med 2019; 170:81.
15. Brittenham GM. Iron-chelating therapy for transfusional iron overload. N Engl J Med 2011; 364:146.
16. Shander A, Goodnough LT. From Tolerating Anemia to Treating Anemia. Ann Intern Med 2019; 170:125.
17. Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G, et al. Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines. JAMA 2023; 330:1892.
18. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, et al. Clinical Practice Guidelines From the AABB: Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage. JAMA 2016; 316:2025.
19. Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, et al. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB*. Ann Intern Med 2012; 157:49.
20. Heyes J, Kelly PA, Monaghan K, et al. A single unit transfusion policy reduces red cell transfusions in general medical in-patients. QJM 2017; 110:735.
21. Elizalde JI, Clemente J, Marín JL, et al. Early changes in hemoglobin and hematocrit levels after packed red cell transfusion in patients with acute anemia. Transfusion 1997; 37:573.
22. Wiesen AR, Hospenthal DR, Byrd JC, et al. Equilibration of hemoglobin concentration after transfusion in medical inpatients not actively bleeding. Ann Intern Med 1994; 121:278.
23. Carson JL, Stanworth SJ, Dennis JA, et al. Transfusion thresholds for guiding red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2021; 12:CD002042.
24. Hovaguimian F, Myles PS. Restrictive versus Liberal Transfusion Strategy in the Perioperative and Acute Care Settings: A Context-specific Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Anesthesiology 2016; 125:46.
25. Simon GI, Craswell A, Thom O, Fung YL. Outcomes of restrictive versus liberal transfusion strategies in older adults from nine randomised controlled trials: a systematic review and meta-analysis. Lancet Haematol 2017; 4:e465.
26. Roubinian NH, Escobar GJ, Liu V, et al. Decreased red blood cell use and mortality in hospitalized patients. JAMA Intern Med 2014; 174:1405.
27. Roubinian NH, Escobar GJ, Liu V, et al. Trends in red blood cell transfusion and 30-day mortality among hospitalized patients. Transfusion 2014; 54:2678.
28. Salpeter SR, Buckley JS, Chatterjee S. Impact of more restrictive blood transfusion strategies on clinical outcomes: a meta-analysis and systematic review. Am J Med 2014; 127:124.
29. Carson JL, Hebert PC. Should we universally adopt a restrictive approach to blood transfusion? It's all about the number. Am J Med 2014; 127:103.
30. Tibi P, McClure RS, Huang J, et al. STS/SCA/AmSECT/SABM Update to the Clinical Practice Guidelines on Patient Blood Management. Ann Thorac Surg 2021; 112:981.
31. Raphael J, Mazer CD, Subramani S, et al. Society of Cardiovascular Anesthesiologists Clinical Practice Improvement Advisory for Management of Perioperative Bleeding and Hemostasis in Cardiac Surgery Patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2019; 33:2887.
32. Mueller MM, Van Remoortel H, Meybohm P, et al. Patient Blood Management: Recommendations From the 2018 Frankfurt Consensus Conference. JAMA 2019; 321:983.
33. Blood transfusion. National Institute for Health and Care Excellence; National Clinical Guideline Centre, London, 2015.
34. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, et al. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. N Engl J Med 2011; 365:2453.
35. Carson JL, Brooks MM, Abbott JD, et al. Liberal versus restrictive transfusion thresholds for patients with symptomatic coronary artery disease. Am Heart J 2013; 165:964.
36. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999; 340:409.
37. Docherty AB, O'Donnell R, Brunskill S, et al. Effect of restrictive versus liberal transfusion strategies on outcomes in patients with cardiovascular disease in a non-cardiac surgery setting: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016; 352:i1351.
38. Carson JL, Stanworth SJ, Alexander JH, et al. Clinical trials evaluating red blood cell transfusion thresholds: An updated systematic review and with additional focus on patients with cardiovascular disease. Am Heart J 2018; 200:96.
39. Mazer CD, Whitlock RP, Fergusson DA, et al. Restrictive or liberal red-cell transfusion for cardiac surgery. N Engl J Med 2017; 377:2133.
40. Mazer CD, Whitlock RP, Fergusson DA, et al. Six-Month Outcomes after Restrictive or Liberal Transfusion for Cardiac Surgery. N Engl J Med 2018; 379:1224.
41. Murphy GJ, Pike K, Rogers CA, et al. Liberal or restrictive transfusion after cardiac surgery. N Engl J Med 2015; 372:997.
42. Bracey AW, Radovancevic R, Riggs SA, et al. Lowering the hemoglobin threshold for transfusion in coronary artery bypass procedures: effect on patient outcome. Transfusion 1999; 39:1070.
43. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, et al. Transfusion requirements after cardiac surgery: The TRACS randomized controlled trial. JAMA 2010; 304:1559.
44. Koch CG, Sessler DI, Mascha EJ, et al. A randomized clinical trial of red blood cell transfusion triggers in cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2017; 104:1243.
45. Webert KE, Cook RJ, Couban S, et al. A multicenter pilot-randomized controlled trial of the feasibility of an augmented red blood cell transfusion strategy for patients treated with induction chemotherapy for acute leukemia or stem cell transplantation. Transfusion 2008; 48:81.
46. DeZern AE, Williams K, Zahurak M, et al. Red blood cell transfusion triggers in acute leukemia: a randomized pilot study. Transfusion 2016; 56:1750.
47. Sadana D, Pratzer A, Scher LJ, et al. Promoting High-Value Practice by Reducing Unnecessary Transfusions With a Patient Blood Management Program. JAMA Intern Med 2018; 178:116.
48. Patient blood management. Association for the Advancement of Blood & Biotherapies. Available at: www.aabb.org/news-resources/resources/patient-blood-management (Accessed on May 14, 2021).
49. Warner MA, Schulte PJ, Hanson AC, et al. Implementation of a Comprehensive Patient Blood Management Program for Hospitalized Patients at a Large United States Medical Center. Mayo Clin Proc 2021; 96:2980.
50. Shander A, Van Aken H, Colomina MJ, et al. Patient blood management in Europe. Br J Anaesth 2012; 109:55.
51. Gombotz H, Rehak PH, Shander A, Hofmann A. Blood use in elective surgery: the Austrian benchmark study. Transfusion 2007; 47:1468.
52. Mehra T, Seifert B, Bravo-Reiter S, et al. Implementation of a patient blood management monitoring and feedback program significantly reduces transfusions and costs. Transfusion 2015; 55:2807.