Tổng quan về xử trí các triệu chứng không phải đau thường gặp trong chăm sóc giảm nhẹ

Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh nghiêm trọng và/hoặc đe dọa tính mạng đều phát triển các triệu chứng thể chất và tâm lý xã hội 1. Điều trị thích hợp có thể làm giảm, hoặc thậm chí loại bỏ, phần lớn các triệu chứng (đau, khó thở, buồn nôn/nôn mửa, mệt mỏi, v.v.) xuất hiện ở bệnh nhân bị bệnh nặng. Việc giới thiệu đến chăm sóc giảm nhẹ ở giai đoạn sớm của một bệnh tiến triển, nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng có thể giảm gánh nặng triệu chứng cho bệnh nhân và chuẩn bị cho người chăm sóc gia đình trong suốt quá trình bệnh.

Chủ đề này sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về việc quản lý các triệu chứng không đau phổ biến ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ người lớn 1. Các vấn đề chăm sóc giảm nhẹ liên quan khác được thảo luận ở nơi khác:

Phần lớn thông tin được trình bày trong các phần sau được rút ra từ các nghiên cứu về bệnh nhân ung thư, vì nhóm này đã được nghiên cứu nhiều hơn bất kỳ nhóm nào khác mắc bệnh tiến triển đe dọa tính mạng. Tuy nhiên, các nguyên tắc này cũng áp dụng tương đương cho bệnh nhân mắc các bệnh khác hạn chế sự sống, chẳng hạn như suy tim, sa sút trí tuệ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD), và các bệnh thần kinh cơ như xơ cứng teo cơ một bên (ALS). Trên thực tế, mức độ phổ biến và phạm vi triệu chứng là đáng ngạc nhiên là giống nhau ở các bệnh 2.

Các vấn đề kiểm soát triệu chứng đặc thù đối với bệnh nhân suy tim và ESKD được thảo luận riêng. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ suy tim giai đoạn tiến triển: Hỗ trợ quyết định và quản lý triệu chứng”, phần ‘Quản lý triệu chứng’ và “Chăm sóc giảm nhẹ thận: Nguyên tắc, lợi ích và các thành phần cốt lõi”, phần ‘Quản lý triệu chứng cuối đời’.)

Việc báo tin xấu có thể khó khăn đối với các bác sĩ lâm sàng 20, những người có thể nhận định rằng việc tiết lộ thông tin tiên lượng sẽ dẫn đến trầm cảm, mất hy vọng và thậm chí là giảm khả năng sống sót, điều này là không có cơ sở. Bệnh nhân đã trải qua các cuộc thảo luận cuối đời không có tỷ lệ trầm cảm 21, mất hy vọng 22, hoặc giảm khả năng sống sót 23 cao hơn. Giao tiếp cởi mở, trung thực và đồng cảm là rất quan trọng để cung cấp dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ, và các hướng dẫn đã được phát triển để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng trong nhiệm vụ quan trọng này 24-26. Những nỗ lực này dẫn đến sự hiểu biết được cải thiện của bệnh nhân và ước tính khả năng sống sót thực tế hơn, cho phép bệnh nhân lựa chọn chăm sóc cuối đời phù hợp với mong muốn và sở thích của chính họ 27. Ngoài ra, ngôn ngữ thiên vị, thành kiến hoặc thiếu nhạy cảm về văn hóa, bằng lời nói hoặc bằng văn bản, ảnh hưởng đến nhận thức của nhà cung cấp dịch vụ đối với bệnh nhân, tác động tiêu cực đến kế hoạch điều trị, và có thể đặc biệt phổ biến ở bệnh nhân bị đau mạn tính, rối loạn sử dụng chất, hoặc các vấn đề tâm lý xã hội như mất hài lòng về hình thể như béo phì 28.

Các buổi hội thảo với gia đình hoặc người thân có thể tạo điều kiện giao tiếp giữa bệnh nhân và người chăm sóc gia đình của họ. Kết quả của các thử nghiệm đoàn hệ tiền cứu trong môi trường đơn vị chăm sóc tích cực đã chỉ ra rằng các buổi hội thảo cuối đời như vậy có liên quan đến sự cải thiện về mức độ hài lòng của gia đình/người thân, giảm thời gian nằm viện và tăng khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ, mà không làm tăng tỷ lệ tử vong 29,30. (Xem “Giao tiếp tại ICU: Tổ chức cuộc họp với gia đình và người chăm sóc bệnh nhân lớn tuổi”.)

Việc hiểu các giá trị, sở thích và mục tiêu chăm sóc của bệnh nhân trong bối cảnh bệnh nặng cho phép bác sĩ lâm sàng điều chỉnh việc chăm sóc được cung cấp phù hợp với những gì quan trọng nhất đối với bệnh nhân. Thảo luận về mục tiêu chăm sóc là một kỹ năng độc đáo cần được tách biệt về mặt khái niệm khỏi việc nói về tiên lượng hoặc báo tin xấu. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên theo cụm về can thiệp giao tiếp (Chương trình Chăm sóc Bệnh nặng) đã không cải thiện việc chăm sóc phù hợp mục tiêu hoặc sự thanh thản khi cuối đời, mặc dù nó đã giảm trầm cảm và lo lắng của bệnh nhân 31. (Xem “Thảo luận về mục tiêu chăm sóc” và “Lập kế hoạch chăm sóc trước và chỉ thị chăm sóc trước”.)

Mệt mỏi (asthenia, suy nhược) là một triệu chứng phổ biến trong chăm sóc giảm nhẹ, thường đi kèm với nhiều nguyên nhân đóng góp, mặc dù nó có thể bị chẩn đoán và điều trị dưới mức. Các yếu tố chính gây mệt mỏi ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối được nêu trong bảng (bảng 5). (Xem “Tổng quan về mệt mỏi trong chăm sóc giảm nhẹ”.)

Các yếu tố nguy cơ gây táo bón ở bệnh nhân mắc bệnh nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng bao gồm bệnh tiến triển, tuổi cao, suy giáp, giảm hoạt động thể chất, chế độ ăn ít chất xơ, trầm cảm và suy giảm nhận thức. Các loại thuốc có thể gây hoặc làm nặng thêm táo bón bao gồm opioid, acetaminophen, thuốc chẹn kênh canxi, lợi tiểu, thuốc kháng cholinergic, sắt, chất đối kháng serotonin và hóa trị (vinca alkaloids, thalidomide, vandetanib). Cũng có các bất thường thần kinh (ví dụ: chèn ép tủy sống ngoài màng cứng) và chuyển hóa (tăng canxi máu và suy giáp) có thể gây hoặc góp phần gây táo bón. Việc đánh giá bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ bị táo bón được đề cập riêng. (Xem “Cách tiếp cận đánh giá triệu chứng trong chăm sóc giảm nhẹ”, phần ‘Táo bón’.)

Điều trị táo bón bao gồm giải quyết các yếu tố không dùng thuốc có khả năng hồi phục (bảng 10), ngừng các loại thuốc gây táo bón không cần thiết và các can thiệp dược lý (liệu pháp nhuận tràng). Một đánh giá Cochrane về thuốc nhuận tràng cho táo bón ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ kết luận rằng không có bằng chứng nào cho thấy liệu các loại thuốc nhuận tràng riêng lẻ có hiệu quả hơn các loại khác hay gây ít tác dụng phụ hơn 39.

Các lựa chọn thuốc nhuận tràng bao gồm (bảng 11):

Vệ sinh răng miệng thường xuyên là bước đầu tiên để điều trị khô miệng. Súc miệng bằng nước lạnh, ngậm đá viên và nhai kẹo cao su không đường để tăng tiết nước bọt có thể mang lại sự thoải mái. Đối với các trường hợp nghiêm trọng hơn, nước bọt nhân tạo hoặc các chất giữ ẩm miệng khác (dung dịch, xịt hoặc gel) cũng có thể hữu ích. Các phương pháp tiềm năng có lợi cho bệnh nhân bị khô miệng liên quan đến xạ trị bao gồm châm cứu, cevimeline, và pilocarpine bằng miệng. (Xem “Quản lý các biến chứng muộn của ung thư đầu và cổ và điều trị”, phần ‘Kích thích lưu lượng nước bọt hiện có’.)

Bệnh nhân bị khó nuốt có nguy cơ hít sặc. Có thể chỉ định đánh giá nuốt tại giường nếu bệnh nhân ho sau khi nuốt. Nếu bất thường, chụp nghi ngờ nuốt bằng baarium có thể hỗ trợ xác định tình trạng hít sặc. (Xem “Rối loạn nuốt và hít sặc trong chăm sóc giảm nhẹ: Đánh giá và chiến lược quản lý”, mục ‘Đánh giá’.)

Quản lý ban đầu khó nuốt bao gồm việc điều chỉnh độ đặc của thức ăn và chất lỏng. Cần tìm và điều trị các nguyên nhân có thể hồi phục. Bệnh nhân điều trị ung thư đầu và cổ có thể được hưởng lợi từ phục hồi chức năng nuốt. Xạ trị có thể là một lựa chọn cho tình trạng tắc nghẽn thực quản do ung thư thực quản khu trú tiến triển hoặc khối trung thất chèn ép ngoại tại. Các phương pháp nội soi giảm nhẹ cũng có thể được xem xét (ví dụ: nong hẹp, đặt stent tự mở nội lòng, hoặc đốt laser trong trường hợp tắc nghẽn thực quản). (Xem “Rối loạn nuốt và hít sặc trong chăm sóc giảm nhẹ: Đánh giá và chiến lược quản lý” và “Đặt stent nội soi để giảm nhẹ tắc nghẽn thực quản ác tính” và “Giảm nhẹ nội soi ung thư thực quản” và “Quản lý ung thư thực quản khu trú, không thể cắt bỏ và không thể phẫu thuật”.)

Việc cho ăn qua đường không miệng có thể được khuyến nghị như một giải pháp tạm thời cho tình trạng khó nuốt nặng dự kiến sẽ cải thiện (ví dụ: bệnh nhân ung thư đầu và cổ đang hóa xạ trị, khó nuốt thần kinh cấp tính do tai biến mạch máu não), và nó có thể phục hồi dinh dưỡng và hydrat hóa cho bệnh nhân khó nuốt sau một bệnh cấp tính như đột quỵ. (Xem “Vai trò của hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và qua đường tiêu hóa/miệng ở bệnh nhân ung thư”, mục ‘Ung thư đầu và cổ’ và “Quản lý triệu chứng xơ cứng teo cơ một bên”, mục ‘Quản lý nuốt và dinh dưỡng’ và “Chăm sóc bệnh nhân sa sút trí tuệ giai đoạn cuối”, mục ‘Ăn bằng miệng so với qua ống” và “Rối loạn nuốt và hít sặc trong chăm sóc giảm nhẹ: Đánh giá và chiến lược quản lý”, mục ‘Dinh dưỡng và hydrat hóa nhân tạo’.)

Trong một số trường hợp, điều trị ung thư (ví dụ: liệu pháp giảm androgen cho ung thư tuyến tiền liệt, sorafenib) cũng có thể góp phần gây mất khối lượng cơ nạc. Các đặc điểm lâm sàng và cơ chế bệnh sinh của hội chứng chán ăn-suy kiệt cơ liên quan đến ung thư được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và đánh giá suy kiệt cơ do ung thư”.)

Các kiểu ăn uống ở bệnh nhân nặng bao gồm giảm tần suất ăn, giảm sự đa dạng của thực phẩm và tỷ lệ chất lỏng cao bất thường 46. Mất cảm giác ngon miệng và thay đổi thói quen ăn uống thường gây khó chịu, đặc biệt đối với các thành viên gia đình hoặc người chăm sóc khác.

Chúng tôi trấn an bệnh nhân và gia đình hoặc người chăm sóc rằng mất hứng thú với thức ăn là một hiện tượng tự nhiên khi bệnh tiến triển. Cần nhấn mạnh lợi ích xã hội khi ăn cùng những người thân yêu khác tại bàn ăn cũng như niềm vui khi nếm thức ăn hơn là các lợi ích dinh dưỡng. Trong thực hành lâm sàng, vị giác bất thường (dysgeusia) có thể được khắc phục bằng cách giảm tiêu thụ thịt đỏ để thay bằng các sản phẩm từ sữa hơn, ướp thịt trước khi nấu và nêm gia vị kỹ để che giấu vị đắng, phục vụ thức ăn ở nhiệt độ phòng thay vì nóng, thử các loại thực phẩm chua, và khuyến khích uống chất lỏng cùng bữa ăn. Cần tránh các mùi nấu ăn nồng vào bữa ăn.

Bệnh nhân bị mất ăn nên được khuyến khích ăn ít nếu họ mong muốn. Chất kích thích sự thèm ăn có thể có lợi ở bệnh nhân mắc hội chứng suy kiệt-mất ăn liên quan đến ung thư, mặc dù còn thiếu bằng chứng mạnh mẽ về các tác nhân này ở bệnh nhân mắc các loại bệnh nặng khác 47. Hơn nữa, lợi ích chính của các loại thuốc này là tăng cảm giác thèm ăn và tăng cân vừa phải, chứ không phải cải thiện khả năng sống sót hoặc chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, một số phương pháp điều trị dược lý có thể có lợi và được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Đánh giá và quản lý tình trạng mất ăn và suy kiệt trong chăm sóc giảm nhẹ”, phần ‘Điều trị’.)

Các cannabinoid như dronabinol cũng được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Quản lý tình trạng mất ăn/suy kiệt do ung thư”, phần ‘Cần thảo và cannabinoid’.)

Rối loạn giấc ngủ là một triệu chứng phổ biến và gây khó chịu cho bệnh nhân bị bệnh nặng. Ngoài việc ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống, mất ngủ còn có thể làm tăng cường độ và nhận thức về các triệu chứng khác, chẳng hạn như đau, lo lắng hoặc mê sảng.

Điểm của Hệ thống Đánh giá Triệu chứng Edmonton (ESAЅ) ≥4 có độ nhạy tốt để sàng lọc rối loạn giấc ngủ, tình trạng này thường đi kèm với các triệu chứng khác như đau và trầm cảm 53.

Quản lý ban đầu bao gồm điều trị đau và các triệu chứng khác cũng như hạn chế hoặc dùng liều kịp thời các loại thuốc kích thích, bao gồm steroid hoặc chất kích thích tâm lý. Các can thiệp không dùng thuốc bao gồm việc điều chỉnh môi trường, khuyến khích chu kỳ ngủ-thức khỏe mạnh và giảm thiểu gián đoạn. Các can thiệp bằng thuốc được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Mất ngủ trong chăm sóc giảm nhẹ”, phần ‘Can thiệp bằng thuốc’.)

Phỏng vấn chẩn đoán là phương pháp tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán trầm cảm. Tuy nhiên, một câu hỏi đơn giản (“Bạn có bị trầm cảm hầu hết thời gian trong hai tuần qua không?”) và các phương pháp sàng lọc viết tắt khác như những phương pháp được khuyến nghị bởi Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) 55,56 dường như có hiệu quả trong việc xác định những bệnh nhân cần đánh giá thêm về trầm cảm 57.

Trầm cảm nặng là một tình trạng có thể điều trị, ngay cả ở bệnh nhân giai đoạn cuối. Bước đầu tiên là giảm các triệu chứng không kiểm soát được, đặc biệt là đau và mất ngủ. Liệu pháp tâm lý hỗ trợ nên được bắt đầu và có thể đủ để điều trị tình trạng này, mặc dù nhiều bệnh nhân được hưởng lợi từ cách tiếp cận kết hợp liệu pháp tâm lý hỗ trợ với giáo dục cho bệnh nhân và người thân của họ và việc sử dụng thuốc chống trầm cảm. Việc điều trị được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Đánh giá và quản lý trầm cảm trong chăm sóc giảm nhẹ”, phần ‘Điều trị’ và “Quản lý rối loạn tâm thần ở bệnh nhân ung thư”, phần ‘Trầm cảm’.)

Các bác sĩ lâm sàng có thể giúp bệnh nhân mắc bệnh mạn tính bằng cách gọi tên nỗi buồn do những mất mát liên quan đến, và dự đoán do bệnh hiểm nghèo, và bằng cách làm rõ rằng những cảm xúc này là bình thường, dễ hiểu và xứng đáng được tôn trọng cũng như được bộc lộ. Bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ sự trấn an rằng họ không bị trầm cảm hay “bệnh tâm thần”. Các bác sĩ lâm sàng nên nhận ra rằng, mặc dù hầu hết nỗi buồn sẽ giảm dần theo thời gian, một số khía cạnh của nỗi buồn vẫn sẽ tồn tại, và chúng có thể lúc tăng lúc giảm. Cần cung cấp giáo dục cho bệnh nhân và người chăm sóc gia đình về nỗi buồn, khuyến khích việc thể hiện nỗi buồn, chú ý đến các vấn đề lối sống như chế độ ăn uống và tập thể dục, và sự tham gia với gia đình, bạn bè, cũng như cộng đồng tâm linh và tôn giáo của họ.

Các yếu tố liên quan đến suy sụp tinh thần bao gồm các triệu chứng thể chất không được kiểm soát tốt, trầm cảm và lo âu được điều trị không đầy đủ, chức năng xã hội giảm sút, thất nghiệp và tình trạng độc thân 58. Điều trị suy sụp tinh thần ở bệnh nhân được chăm sóc giảm nhẹ có thể bao gồm liệu pháp hành vi nhận thức, liệu pháp phẩm giá, tâm lý trị liệu lấy ý nghĩa làm trung tâm và tiếp cận chăm sóc tâm linh, nhưng cần có thêm nghiên cứu trong lĩnh vực này 59. (Xem “Đánh giá và quản lý trầm cảm trong chăm sóc giảm nhẹ”, phần ‘Tâm lý trị liệu hiện sinh’.)

Đối với nhiều bệnh nhân bị bệnh nặng, rối loạn tỉnh thức là một biến chứng phổ biến 60. Nó có thể gây ra sự đau khổ cho bệnh nhân, thành viên gia đình, người chăm sóc và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, và nó liên quan đến các kết quả bất lợi bao gồm cả ở những bệnh nhân đang điều trị ung thư 52,61,62.

Chẩn đoán được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Chẩn đoán mê sảng và các trạng thái lú lẫn” và “Chăm sóc giảm nhẹ: Những giờ và ngày cuối đời”, phần về ‘Mê sảng’ và “Bệnh nhân ung thư: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán suy giảm nhận thức và mê sảng”, phần về ‘Mê sảng’.)

Có bằng chứng hạn chế từ các thử nghiệm lâm sàng về liệu pháp thuốc tối ưu để điều trị tình trạng mê sảng từ nhẹ đến trung bình ở bệnh nhân giai đoạn cuối 67-71. Việc điều trị được thảo luận chi tiết ở nơi khác:

Bệnh nhân trong những ngày hoặc giờ cuối đời không cải thiện bằng việc quản lý y tế tình trạng mê sảng có thể được hưởng lợi từ việc an thần tĩnh mạch tích cực. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ: Những giờ và ngày cuối đời”, phần ‘An thần giảm nhẹ cho bệnh nhân có triệu chứng kháng trị’ và “An thần giảm nhẹ”, phần ‘Thực hiện’.)

Khó thở là một triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân nặng 72. Nó đặc biệt phổ biến ở bệnh nhân mắc bệnh phổi; tuy nhiên, nó cũng là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân nặng không có bệnh lý tim phổi rõ ràng. Từ góc độ sinh lý bệnh, cảm giác khó thở có thể xuất phát từ nhu cầu thông khí tăng cao, suy giảm quá trình cơ học của thông khí, hoặc cả hai. Phân loại sinh lý các nguyên nhân gây khó thở được trình bày trong bảng (bảng 15). (Xem “Đánh giá và quản lý khó thở trong chăm sóc giảm nhẹ”, phần ‘Sinh lý bệnh’.)

Nhiều bệnh nhân khó thở do một trong các nguyên nhân xác định có thể cải thiện đáng kể với các phương pháp điều trị cụ thể, chẳng hạn như chống đông máu đối với thuyên tắc phổi, kháng sinh đối với viêm phổi, hoặc truyền hồng cầu đối với thiếu máu. Trong các trường hợp khác, mục tiêu điều trị ở bệnh nhân nặng là cải thiện cảm giác chủ quan do bệnh nhân biểu hiện, thay vì làm giảm tình trạng bệnh lý cơ bản.

Tập luyện hô hấp, thư giãn, điều chỉnh mức độ hoạt động, rung thành ngực, và việc sử dụng các dụng cụ vệ sinh, oxy di động và xe lăn là những công cụ để cải thiện hiệu suất và tăng tính tự chủ cho bệnh nhân và gia đình hoặc người chăm sóc của họ. Opioid toàn thân là các tác nhân dược lý hiệu quả nhất và là phương pháp điều trị được lựa chọn để kiểm soát triệu chứng khó thở. Ngoài ra, bệnh nhân giảm oxy máu có thể được hưởng lợi từ việc bổ sung oxy. Việc đánh giá và quản lý khó thở trong môi trường chăm sóc giảm nhẹ được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Đánh giá và quản lý khó thở trong chăm sóc giảm nhẹ”.)

Quản lý ho, ran ngáy và ho ra máu ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ được đề cập riêng. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ: Tổng quan về ho, ran ngáy và ho ra máu ở người lớn”.)

Phù bạch huyết xảy ra khi lượng chất lỏng bạch huyết vượt quá khả năng vận chuyển của hệ bạch huyết, gây ra sự tích tụ dịch giàu protein đã lọc trong khoảng kẽ 5. Phù bạch huyết thường do gián đoạn dòng chảy bạch huyết, có thể là thứ phát sau chấn thương, phẫu thuật, xạ trị, nhiễm trùng hoặc ung thư. So với các tình trạng phù nề chung, tốc độ lọc mao mạch ở bệnh nhân phù bạch huyết là bình thường. (Xem “Sinh lý bệnh, phân loại và nguyên nhân gây phù bạch huyết”, phần ‘Sinh lý bệnh’.)

Phù mạn tính có thể có nhiều nguyên nhân cơ bản (bảng 16). Trong số các bệnh nhân mắc bệnh nghiêm trọng và/hoặc đe dọa tính mạng, các nguyên nhân phổ biến nhất là tắc nghẽn tĩnh mạch, giảm albumin máu, giảm vận động, giữ nước và các loại thuốc bao gồm corticosteroid. Nó có thể ảnh hưởng đến cả sức khỏe thể chất và tâm lý và có thể làm giảm khả năng vận động và chức năng 73-75.

Thuốc lợi tiểu như furosemide thường ít lợi ích trong phù bạch huyết mạn tính và có thể thúc đẩy tình trạng giảm thể tích. Chúng không được chỉ định. Trong số các bệnh nhân bị phù bạch huyết kháng trị trong môi trường chăm sóc giảm nhẹ, có ít dữ liệu để hướng dẫn quản lý tối ưu. Các lựa chọn bao gồm:

Một đánh giá hệ thống kết luận rằng tất cả các nghiên cứu kiểm tra các can thiệp điều trị cụ thể trong môi trường chăm sóc giảm nhẹ đều nhỏ và không được kiểm soát, và ít nghiên cứu bao gồm các biện pháp đo lường kết quả khách quan; tất cả đều được xếp vào loại “hiệu quả chưa được thiết lập” 87.

Việc quản lý phù bạch huyết, bao gồm cả ở các nhóm dân số chăm sóc giảm nhẹ, được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Quản lý phù bạch huyết ngoại vi”, phần ‘Liệu pháp giảm phù hoàn toàn’.)

Bệnh nhân và người thân của họ có thể chưa chuẩn bị cho những thay đổi thường xảy ra trong những giờ cuối đời. Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe nên giải thích những thay đổi dự kiến về nhận thức và chức năng thể chất trước khi chúng xảy ra để giảm bớt đau khổ, ngăn ngừa hoảng loạn và giảm gánh nặng mất mát (bảng 17).

Đối với bệnh nhân cuối đời, giảm tỉnh lâm sàng là biện pháp cuối cùng để giảm các triệu chứng nghiêm trọng không đáp ứng với các hình thức điều trị khác. Nó thường được sử dụng nhất cho chứng khó thở, mê sảng kích động và co giật. Mục đích của giảm tỉnh lâm sàng là giảm bớt gánh nặng đau khổ không thể chịu đựng được đối với bệnh nhân giai đoạn cuối và thực hiện điều đó theo cách bảo tồn sự nhạy cảm về mặt đạo đức của bệnh nhân, các chuyên gia y tế chăm sóc họ, và gia đình, bạn bè quan tâm. (Xem “Giảm tỉnh lâm sàng”.)

1. Blinderman CD, Billings JA. Comfort Care for Patients Dying in the Hospital. N Engl J Med 2015; 373:2549.
2. Kelley AS, Morrison RS. Palliative Care for the Seriously Ill. N Engl J Med 2015; 373:747.
3. Bruera E, Neumann CM. The uses of psychotropics in symptom management in advanced cancer. Psychooncology 1998; 7:346.
4. Bruera E. Autonomic failure in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 1989; 4:163.
5. Bruera E. Patient assessment in palliative cancer care. Cancer Treat Rev 1996; 22 Suppl A:3.
6. Hui D, Bruera E. The Edmonton Symptom Assessment System 25 Years Later: Past, Present, and Future Developments. J Pain Symptom Manage 2017; 53:630.
7. Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, et al. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. J Palliat Care 1991; 7:6.
8. Watanabe SM, Nekolaichuk C, Beaumont C, et al. A multicenter study comparing two numerical versions of the Edmonton Symptom Assessment System in palliative care patients. J Pain Symptom Manage 2011; 41:456.
9. Delgado-Guay MO, Chisholm G, Williams J, et al. Frequency, intensity, and correlates of spiritual pain in advanced cancer patients assessed in a supportive/palliative care clinic. Palliat Support Care 2016; 14:341.
10. Hauser CA, Stockler MR, Tattersall MH. Prognostic factors in patients with recently diagnosed incurable cancer: a systematic review. Support Care Cancer 2006; 14:999.
11. Salpeter SR, Malter DS, Luo EJ, et al. Systematic review of cancer presentations with a median survival of six months or less. J Palliat Med 2012; 15:175.
12. Hui D, dos Santos R, Chisholm G, et al. Clinical signs of impending death in cancer patients. Oncologist 2014; 19:681.
13. Sedhom R, MacNabb L, Smith TJ, Yabroff KR. How palliative care teams can mitigate financial toxicity in cancer care. Support Care Cancer 2021; 29:6175.
14. Clayton JM, Butow PN, Tattersall MH, et al. Randomized controlled trial of a prompt list to help advanced cancer patients and their caregivers to ask questions about prognosis and end-of-life care. J Clin Oncol 2007; 25:715.
15. Arthur J, Pawate V, Lu Z, et al. Helpfulness of Question Prompt Sheet for Patient-Physician Communication Among Patients With Advanced Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2023; 6:e2311189.
16. Tattersall MH, Butow PN, Griffin AM, Dunn SM. The take-home message: patients prefer consultation audiotapes to summary letters. J Clin Oncol 1994; 12:1305.
17. Azoulay E, Pochard F, Chevret S, et al. Impact of a family information leaflet on effectiveness of information provided to family members of intensive care unit patients: a multicenter, prospective, randomized, controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:438.
18. Payne S, Large S, Jarrett N, Turner P. Written information given to patients and families by palliative care units: a national survey. Lancet 2000; 355:1792.
19. Dhahri AA, De Thabrew AU, Ladva N, Pardoe H. The Benefits and Risks of the Provision of a Hospital-Wide High-Definition Video Conferencing Virtual Visiting Service for Patients and Their Relatives. Cureus 2021; 13:e13435.
20. Foley K, Gellband H. Improving Palliative Care for Cancer, National Academies Press, 2001.
21. Wright AA, Zhang B, Ray A, et al. Associations between end-of-life discussions, patient mental health, medical care near death, and caregiver bereavement adjustment. JAMA 2008; 300:1665.
22. Smith TJ, Dow LA, Virago EA, et al. A pilot trial of decision aids to give truthful prognostic and treatment information to chemotherapy patients with advanced cancer. J Support Oncol 2011; 9:79.
23. Connor SR, Pyenson B, Fitch K, et al. Comparing hospice and nonhospice patient survival among patients who die within a three-year window. J Pain Symptom Manage 2007; 33:238.
24. Back AL, Arnold RM. Discussing prognosis: "how much do you want to know?" talking to patients who do not want information or who are ambivalent. J Clin Oncol 2006; 24:4214.
25. Back AL, Arnold RM. Discussing prognosis: "how much do you want to know?" talking to patients who are prepared for explicit information. J Clin Oncol 2006; 24:4209.
26. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, et al. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist 2000; 5:302.
27. Epstein AS, Prigerson HG, O'Reilly EM, Maciejewski PK. Discussions of Life Expectancy and Changes in Illness Understanding in Patients With Advanced Cancer. J Clin Oncol 2016; 34:2398.
28. P Goddu A, O'Conor KJ, Lanzkron S, et al. Do Words Matter? Stigmatizing Language and the Transmission of Bias in the Medical Record. J Gen Intern Med 2018; 33:685.
29. Lilly CM, Sonna LA, Haley KJ, Massaro AF. Intensive communication: four-year follow-up from a clinical practice study. Crit Care Med 2003; 31:S394.
30. Lautrette A, Darmon M, Megarbane B, et al. A communication strategy and brochure for relatives of patients dying in the ICU. N Engl J Med 2007; 356:469.
31. Bernacki R, Paladino J, Neville BA, et al. Effect of the Serious Illness Care Program in Outpatient Oncology: A Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2019; 179:751.
32. Barroso-Sousa R, Barry WT, Garrido-Castro AC, et al. Incidence of Endocrine Dysfunction Following the Use of Different Immune Checkpoint Inhibitor Regimens: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Oncol 2018; 4:173.
33. Mücke M, Mochamat, Cuhls H, et al. Pharmacological treatments for fatigue associated with palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD006788.
34. Mustian KM, Alfano CM, Heckler C, et al. Comparison of Pharmaceutical, Psychological, and Exercise Treatments for Cancer-Related Fatigue: A Meta-analysis. JAMA Oncol 2017; 3:961.
35. Clark K, Smith JM, Currow DC. The prevalence of bowel problems reported in a palliative care population. J Pain Symptom Manage 2012; 43:993.
36. Clark K, Lam L, Currow D. Exploring the relationship between the frequency of documented bowel movements and prescribed laxatives in hospitalized palliative care patients. Am J Hosp Palliat Care 2011; 28:258.
37. Hoekstra J, de Vos R, van Duijn NP, et al. Using the symptom monitor in a randomized controlled trial: the effect on symptom prevalence and severity. J Pain Symptom Manage 2006; 31:22.
38. Erichsén E, Milberg A, Jaarsma T, Friedrichsen MJ. Constipation in Specialized Palliative Care: Prevalence, Definition, and Patient-Perceived Symptom Distress. J Palliat Med 2015; 18:585.
39. Candy B, Jones L, Larkin PJ, et al. Laxatives for the management of constipation in people receiving palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD003448.
40. Tarumi Y, Wilson MP, Szafran O, Spooner GR. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral docusate in the management of constipation in hospice patients. J Pain Symptom Manage 2013; 45:2.
41. Hawley PH, Byeon JJ. A comparison of sennosides-based bowel protocols with and without docusate in hospitalized patients with cancer. J Palliat Med 2008; 11:575.
42. Badke A, Rosielle DA. Opioid Induced Constipation Part I: Established Management Strategies #294. J Palliat Med 2015; 18:799.
43. Twycross R, Sykes N, Mihalyo M, Wilcock A. Stimulant laxatives and opioid-induced constipation. J Pain Symptom Manage 2012; 43:306.
44. Sweeney MP, Bagg J. The mouth and palliative care. Am J Hosp Palliat Care 2000; 17:118.
45. Mercadante V, Jensen SB, Smith DK, et al. Salivary Gland Hypofunction and/or Xerostomia Induced by Nonsurgical Cancer Therapies: ISOO/MASCC/ASCO Guideline. J Clin Oncol 2021; 39:2825.
46. Hutton JL, Martin L, Field CJ, et al. Dietary patterns in patients with advanced cancer: implications for anorexia-cachexia therapy. Am J Clin Nutr 2006; 84:1163.
47. Ruiz Garcia V, López-Briz E, Carbonell Sanchis R, et al. Megestrol acetate for treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD004310.
48. Good P, Cavenagh J, Mather M, Ravenscroft P. Medically assisted nutrition for palliative care in adult patients. Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD006274.
49. Hoda D, Jatoi A, Burnes J, et al. Should patients with advanced, incurable cancers ever be sent home with total parenteral nutrition? A single institution's 20-year experience. Cancer 2005; 103:863.
50. Brard L, Weitzen S, Strubel-Lagan SL, et al. The effect of total parenteral nutrition on the survival of terminally ill ovarian cancer patients. Gynecol Oncol 2006; 103:176.
51. Bruera E, Hui D, Dalal S, et al. Parenteral hydration in patients with advanced cancer: a multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Clin Oncol 2013; 31:111.
52. Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, et al. Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study. Arch Intern Med 2000; 160:786.
53. Yennurajalingam S, Balachandran D, Pedraza Cardozo SL, et al. Patient-reported sleep disturbance in advanced cancer: frequency, predictors and screening performance of the Edmonton Symptom Assessment System sleep item. BMJ Support Palliat Care 2017; 7:274.
54. Townsend K. Demoralisation in palliative care. Lancet Oncol 2018; 19:168.
55. National Comprehensive Cancer Network. NCCN guidelines: Treatment by cancer type. Available at: https://www.nccn.org/guidelines/category_1 (Accessed on April 23, 2019).
56. Chochinov HM, Wilson KG, Enns M, Lander S. "Are you depressed?" Screening for depression in the terminally ill. Am J Psychiatry 1997; 154:674.
57. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The Patient Health Questionnaire-2: validity of a two-item depression screener. Med Care 2003; 41:1284.
58. Robinson S, Kissane DW, Brooker J, Burney S. A systematic review of the demoralization syndrome in individuals with progressive disease and cancer: a decade of research. J Pain Symptom Manage 2015; 49:595.
59. Robinson S, Kissane DW, Brooker J, Burney S. A Review of the Construct of Demoralization: History, Definitions, and Future Directions for Palliative Care. Am J Hosp Palliat Care 2016; 33:93.
60. Pereira J, Hanson J, Bruera E. The frequency and clinical course of cognitive impairment in patients with terminal cancer. Cancer 1997; 79:835.
61. Bruera E, Bush SH, Willey J, et al. Impact of delirium and recall on the level of distress in patients with advanced cancer and their family caregivers. Cancer 2009; 115:2004.
62. Caraceni A, Nanni O, Maltoni M, et al. Impact of delirium on the short term prognosis of advanced cancer patients. Italian Multicenter Study Group on Palliative Care. Cancer 2000; 89:1145.
63. Zimmerman KM, Salow M, Skarf LM, et al. Increasing anticholinergic burden and delirium in palliative care inpatients. Palliat Med 2014; 28:335.
64. Akid I, Nesbit S, Nanavati J, et al. Prevention of Steroid-Induced Neuropsychiatric Complications With Neuroleptic Drugs: A Review. Am J Hosp Palliat Care 2022; 39:472.
65. Breitbart W, Rosenfeld B, Roth A, et al. The Memorial Delirium Assessment Scale. J Pain Symptom Manage 1997; 13:128.
66. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, et al. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990; 113:941.
67. Agar MR, Lawlor PG, Quinn S, et al. Efficacy of Oral Risperidone, Haloperidol, or Placebo for Symptoms of Delirium Among Patients in Palliative Care: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2017; 177:34.
68. Keeley PW. Delirium at the end of life. BMJ Clin Evid 2009; 2009.
69. Breitbart W, Marotta R, Platt MM, et al. A double-blind trial of haloperidol, chlorpromazine, and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry 1996; 153:231.
70. Crawford GB, Agar M M, Quinn SJ, et al. Pharmacovigilance in hospice/palliative care: net effect of haloperidol for delirium. J Palliat Med 2013; 16:1335.
71. Boettger S, Jenewein J, Breitbart W. Haloperidol, risperidone, olanzapine and aripiprazole in the management of delirium: A comparison of efficacy, safety, and side effects. Palliat Support Care 2015; 13:1079.
72. Ripamonti C, Fulfaro F, Bruera E. Dyspnoea in patients with advanced cancer: incidence, causes and treatments. Cancer Treat Rev 1998; 24:69.
73. Pyszel A, Malyszczak K, Pyszel K, et al. Disability, psychological distress and quality of life in breast cancer survivors with arm lymphedema. Lymphology 2006; 39:185.
74. Todd M. Understanding lymphoedema in advanced disease in a palliative care setting. Int J Palliat Nurs 2009; 15:474, 476.
75. Frid M, Strang P, Friedrichsen MJ, Johansson K. Lower limb lymphedema: experiences and perceptions of cancer patients in the late palliative stage. J Palliat Care 2006; 22:5.
76. Clemens KE, Jaspers B, Klaschik E, Nieland P. Evaluation of the clinical effectiveness of physiotherapeutic management of lymphoedema in palliative care patients. Jpn J Clin Oncol 2010; 40:1068.
77. Pyszora A, Graczyk M, Krajnik M, Dos J. Implementation of modified manual lymphoedema treatment-complex physical therapy (MLT-CPT) in terminal ill patient. Adv Palliat Med 2007; 6:93.
78. Pyszora A, Krajnik M. Is Kinesio taping useful for advanced cancer lymphoedema treatment? Adv Palliat Med 2010; 9:141.
79. Hewitt B, Bugden E, Levison P. Lymphoedema management in palliative care. Cancer Forum 2010; 34:83.
80. Towers A, Hodgson P, Shay C, et al. Care of palliative patients with cancer-related lymphoedema. J Lymphoedema 2010; 5:72.
81. Fenton S. Reflections on lymphoedema, fungating wounds and the power of touch in the last weeks of life. Int J Palliat Nurs 2011; 17:60.
82. Clein LJ, Pugachev E. Reduction of edema of lower extremities by subcutaneous, controlled drainage: eight cases. Am J Hosp Palliat Care 2004; 21:228.
83. Faily J, De Kock I, Mirhosseini M, Fainsinger R. The use of subcutaneous drainage for the management of lower extremity edema in cancer patients. J Palliat Care 2007; 23:185.
84. Bar-Sela G, Omer A, Flechter E, Zalman D. Treatment of lower extremity edema by subcutaneous drainage in palliative care of advanced cancer patients. Am J Hosp Palliat Care 2010; 27:272.
85. Lam PT, Wong MS, Tse CY. Use of closed controlled subcutaneous drainage to manage chronic lower limb oedema in patients with advanced cancer. Hong Kong Med J 2009; 15:65.
86. Jacobsen J, Blinderman CD. Subcutaneous lymphatic drainage (lymphcentesis) for palliation of severe refractory lymphedema in cancer patients. J Pain Symptom Manage 2011; 41:1094.
87. Beck M, Wanchai A, Stewart BR, et al. Palliative care for cancer-related lymphedema: a systematic review. J Palliat Med 2012; 15:821.
88. Cameron J, Parkes CM. Terminal care: evaluation of effects on surviving family of care before and after bereavement. Postgrad Med J 1983; 59:73.
89. Bruera E, Sweeney C, Willey J, et al. Perception of discomfort by relatives and nurses in unresponsive terminally ill patients with cancer: a prospective study. J Pain Symptom Manage 2003; 26:818.