dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

Sảng và trạng thái lú lẫn cấp tính: Phòng ngừa, điều trị và tiên lượng

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Mê sảng là trạng thái lú lẫn cấp tính, đặc trưng bởi sự thay đổi ý thức kèm theo giảm khả năng tập trung, duy trì hoặc chuyển đổi sự chú ý. Tình trạng này dẫn đến những rối loạn về nhận thức hoặc tri giác không thể giải thích thỏa đáng hơn bởi một sa sút trí tuệ đã có trước đó, đã được xác định hoặc đang tiến triển. Mê sảng khởi phát trong thời gian ngắn (thường từ vài giờ đến vài ngày) và có xu hướng dao động trong ngày. Nguyên nhân thường gặp bao gồm các tình trạng bệnh lý nội khoa, nhiễm độc chất hoặc tác dụng phụ của thuốc.

Một số quan điểm coi mê sảng là loại trạng thái lú lẫn đặc biệt, đặc trưng bởi sự tăng cảnh giác kèm theo tình trạng tăng hoạt động tâm thần vận động và tự chủ, biểu hiện qua kích động, run rẩy và ảo giác. Tuy nhiên, trong bài viết này, thuật ngữ “mê sảng” sẽ được dùng đồng nghĩa với “trạng thái lú lẫn cấp tính”, bao gồm cả các trạng thái đặc trưng bởi buồn ngủ và giảm mức độ tỉnh táo, thường gọi là “mê sảng thể giảm hoạt”.

Việc quản lý mê sảng chủ yếu dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia và các nghiên cứu quan sát; số lượng các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng còn hạn chế do khó khăn trong việc thực hiện trên đối tượng bệnh nhân suy giảm nhận thức. Bằng chứng thuyết phục nhất hiện nay tập trung vào việc phòng ngừa ban đầu thông qua các biện pháp không dùng thuốc, đa thành phần, nhắm vào đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao 1-3. Các nguyên tắc phòng ngừa và điều trị mê sảng bao gồm:

  • Tránh các yếu tố khởi phát hoặc làm nặng thêm tình trạng mê sảng, như đa dược phẩm, mất nước, bất động, suy giảm giác quan và rối loạn chu kỳ thức – ngủ.
  • Xác định và điều trị tình trạng bệnh lý cấp tính tiềm ẩn.
  • Cung cấp sự chăm sóc hỗ trợ và phục hồi nhằm ngăn ngừa tình trạng suy giảm thể chất và nhận thức thêm.
  • Kiểm soát các hành vi nguy hiểm hoặc gây rối nghiêm trọng bằng các thuốc dược lý liều thấp, tác dụng ngắn khi cần thiết, nhằm tạo điều kiện thực hiện ba bước nêu trên.

Bài viết này tập trung vào các vấn đề phòng ngừa, điều trị và tiên lượng của mê sảng. Các nội dung về định nghĩa, dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán mê sảng sẽ được trình bày ở một phần riêng biệt. (Xem “Chẩn đoán mê sảng và các trạng thái lú lẫn”.)

PHÒNG NGỪA

Hiện chưa có can thiệp đơn lẻ hoặc nhóm can thiệp nào có khả năng ngăn ngừa mê sảng một cách tuyệt đối; tuy nhiên, các biện pháp can thiệp không dùng thuốc đa thành phần giúp quản lý nhiều yếu tố nguy cơ có thể thay đổi dường như giúp giảm tỷ lệ mắc mê sảng 3,4.

Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ

Nhiều yếu tố đã được xác định là nguyên nhân hoặc góp phần gây ra tình trạng mê sảng ở những bệnh nhân có nguy cơ. Dưới đây là các ví dụ về can thiệp nhằm giảm nhẹ các yếu tố nguy cơ này:

  • Các quy trình định hướng: Việc cung cấp đồng hồ, lịch, cửa sổ nhìn ra không gian bên ngoài và thường xuyên trò chuyện để định hướng cho bệnh nhân có thể làm giảm bớt tình trạng lú lẫn do mất định hướng trong môi trường lạ.
  • Kích thích nhận thức: Đặc biệt đối với bệnh nhân suy giảm nhận thức, các hoạt động như gia đình và bạn bè thường xuyên đến thăm có thể mang lại lợi ích. Đồng thời, cần tránh kích thích quá mức về giác quan, nhất là vào ban đêm.
  • Tạo điều kiện cho giấc ngủ sinh lý: Nên tránh các quy trình chăm sóc điều dưỡng và y tế, bao gồm cả việc dùng thuốc, trong thời gian bệnh nhân ngủ nếu có thể 5. Cần giảm tiếng ồn vào ban đêm. Một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy việc sử dụng nút bịt tai vào ban đêm giúp giảm tỷ lệ lú lẫn ở bệnh nhân tại các đơn vị hồi sức tích cực (ICU) 6.
  • Vận động sớm và hạn chế tối đa sử dụng các biện pháp cố định thể chất đối với bệnh nhân hạn chế vận động: Một nghiên cứu trên bệnh nhân nặng đang thở máy cho thấy việc triển khai sớm các bài tập vật lý trị liệu và hoạt động trị liệu, kèm theo việc giảm sử dụng thuốc an thần, có liên quan đến số ngày nằm viện có mê sảng thấp hơn 7.
  • Sử dụng thiết bị hỗ trợ thị giác và thính giác đối với bệnh nhân có các khiếm khuyết này.
  • Tránh và/hoặc giám sát việc sử dụng các thuốc gây vấn đề: Thuốc thường liên quan đến việc khởi phát mê sảng, đặc biệt ở những người vốn đã có nguy cơ (bảng 1).
    • Đặc biệt, Benzodiazepine thường là nguyên nhân liên quan. Trong một tổng quan hệ thống, các tác giả kết luận rằng nên tránh dùng Benzodiazepine ở bệnh nhân có nguy cơ cao, đồng thời cần thận trọng khi kê đơn Opioid, Dihydropyridine và thuốc kháng Histamine 8.
    • Trong một nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên theo cụm quy mô lớn tại các cơ sở điều dưỡng, việc áp dụng hệ thống máy tính để xác định các thuốc gây vấn đề và kích hoạt quy trình rà soát thuốc có liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc mê sảng (HR = 0,42) 9.
  • Phòng ngừa và điều trị các biến chứng nội khoa: Nhiều tình trạng bệnh lý được biết là có thể gây ra hoặc làm nặng thêm tình trạng mê sảng; các tình trạng này cần được quản lý tích cực và phòng ngừa nếu có thể.
    • Một số nghiên cứu tập trung cụ thể vào việc bù dịch sớm cho bệnh nhân mê sảng. Mặc dù một nghiên cứu nhỏ chưa cho thấy lợi ích rõ rệt của việc quản lý bù dịch đối với tỷ lệ mắc mê sảng trong môi trường chăm sóc dài hạn, nhưng số lượng bệnh nhân ít (98 người) và thời gian can thiệp ngắn (bốn tuần) đã hạn chế khả năng chứng minh hiệu quả của nghiên cứu này 10.
    • Giảm oxy máu và nhiễm trùng là những biến chứng phổ biến khác trong môi trường và đối tượng bệnh nhân nguy cơ cao. Các biến chứng này có thể góp phần gây mê sảng, do đó cần được theo dõi tích cực và điều trị ngay khi phát hiện. Một chương trình can thiệp do đội ngũ tư vấn lão khoa thực hiện, nhấn mạnh việc tránh các biến chứng nội khoa, đã đạt được mức giảm một phần ba tỷ lệ mắc mê sảng ở 126 bệnh nhân cao tuổi phẫu thuật khớp háng 11.
  • Kiểm soát đau: Đau có thể là một yếu tố nguy cơ đáng kể gây mê sảng. Nên ưu tiên sử dụng các thuốc không phải Opioid nếu có thể, vì nhóm này ít có khả năng làm nặng thêm tình trạng mê sảng. Bác sĩ lâm sàng phải cân bằng giữa lợi ích của việc sử dụng Opioid để giảm đau dữ dội với nguy cơ gây mê sảng do Opioid. Các can thiệp không dùng thuốc rất hữu ích trong bối cảnh này. Trong một nghiên cứu, kỹ thuật gây tê khoang chậu đùi (fascia iliaca compartment block) sau phẫu thuật khớp háng giúp giảm tỷ lệ mê sảng hậu phẫu ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình, nhưng không thấy rõ ở bệnh nhân có nguy cơ cao 12.
    • Các nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật cho thấy việc điều trị đau dự phòng có thể giảm tỷ lệ mê sảng. Trong một nghiên cứu trên 58 bệnh nhân cao tuổi, việc sử dụng Ketamine (tiêm liều duy nhất trong lúc khởi mê cho phẫu thuật tim) liên quan đến tỷ lệ mê sảng hậu phẫu thấp hơn (3% so với 31%) 13. Tuy nhiên, khó có thể đưa ra khuyến cáo tổng quát từ các nghiên cứu này do cỡ mẫu nhỏ, việc áp dụng không đồng nhất các can thiệp không dùng thuốc và thiếu thông tin về kết quả lâu dài 14. Ketamine dường như không mang lại hiệu quả chung trong việc phòng ngừa mê sảng hậu phẫu, như sẽ được thảo luận ở phần tiếp theo.
    • Có lẽ nên tránh một số nhóm Opioid nhất định ở bệnh nhân cao tuổi và những người dễ bị mê sảng. Đặc biệt, Meperidine đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu tiến cứu là làm tăng nguy cơ mê sảng 15-17.
    • Bệnh nhân ung thư bị mê sảng giai đoạn cuối và đau có thể hưởng lợi từ việc chuyển đổi từ Opioid tác dụng ngắn sang các thuốc tác dụng kéo dài như Methadone 18. Bác sĩ lâm sàng cũng nên cân nhắc khả năng tăng cảm giác đau do Opioid (opioid-induced hyperalgesia) có thể gây đau bùng phát và xem xét sử dụng giảm đau không Opioid. (Xem “Phòng ngừa và quản lý tác dụng phụ ở bệnh nhân dùng Opioid điều trị đau mạn tính”, phần ‘Tăng cảm giác đau do Opioid’.)
    • Việc sử dụng các quy trình điều dưỡng để quản lý đau tốt hơn đã được chứng minh là làm giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian kéo dài của mê sảng, nhưng không làm giảm tỷ lệ mắc 19.

Trong một nghiên cứu, một chương trình can thiệp đa thành phần đã sử dụng các quy trình chuẩn hóa để tầm soát và kiểm soát sáu yếu tố nguy cơ gây mê sảng trên 852 bệnh nhân nhập viện từ 70 tuổi trở lên, bao gồm: suy giảm nhận thức, thiếu ngủ, bất động, suy giảm thị lực, suy giảm thính lực và mất nước 20. Các can thiệp như đã liệt kê ở trên được nhắm vào các yếu tố nguy cơ được xác định. Chương trình này đã mang lại sự sụt giảm đáng kể số cơn mê sảng so với chăm sóc thông thường (62 so với 90) và tổng số ngày có mê sảng (105 so với 161); tuy nhiên, chương trình không có tác động đến mức độ nghiêm trọng hoặc tỷ lệ tái phát mê sảng. Các nhà nghiên cứu sau đó báo cáo rằng các bệnh viện cộng đồng hoàn toàn có thể triển khai thành công chương trình này khi có sự cam kết về nguồn lực từ lãnh đạo bệnh viện và sự điều chỉnh quy trình phù hợp với nhu cầu thực tế của địa phương 21. Các nghiên cứu ngẫu nhiên tiếp theo đã xác nhận rằng các can thiệp đa thành phần như vậy có thể giảm tỷ lệ mắc mê sảng và/hoặc các biến chứng liên quan 3,22-24.

Sử dụng thuốc để phòng ngừa mê sảng

Bằng chứng hiện có không ủng hộ việc sử dụng thuốc để phòng ngừa mê sảng trong các bối cảnh nguy cơ cao như chăm sóc cấp tính, hồi sức tích cực, phẫu thuật tim hoặc các chăm sóc hậu phẫu khác 25-28. Các nhà nghiên cứu vẫn đang tiếp tục tìm hiểu lợi ích tiềm năng của thuốc ức chế cholinesterase, thuốc chống loạn thần và các nhóm thuốc khác:

  • Thuốc ức chế cholinesterase (ví dụ: rivastigmine, donepezil) đã được đề xuất như một phương pháp phòng ngừa mê sảng cho các đối tượng bệnh nhân được chọn lọc và trong các môi trường nguy cơ cao (ví dụ: bệnh nhân cao tuổi có hoặc không kèm sa sút trí tuệ, trong môi trường hậu phẫu và sau đột quỵ) 29,30. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng chưa chứng minh được sự giảm tỷ lệ lưu hành hoặc tỷ lệ mới mắc mê sảng, đồng thời tác dụng phụ còn ghi nhận cao hơn ở nhóm bệnh nhân sử dụng các thuốc này 30-34.
  • Thuốc chống loạn thần, khi được dùng dự phòng với liều thấp, đã được nghiên cứu trong môi trường hậu phẫu và hồi sức tích cực. Kết quả cho thấy lợi ích không nhất quán và nếu có, cũng chỉ ở mức khiêm tốn đối với tỷ lệ mới mắc, mức độ nghiêm trọng và thời gian kéo dài của mê sảng 35-41. Trong một trong số các nghiên cứu này, việc điều trị thậm chí liên quan đến tình trạng mê sảng nặng hơn và kéo dài hơn 40. Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp năm 2013 trên sáu nghiên cứu đã kết luận rằng điều trị như vậy giúp giảm tỷ lệ mới mắc mê sảng nhưng không làm giảm mức độ nghiêm trọng hay thời gian kéo dài; tỷ lệ các biến cố bất lợi liên quan cũng không giảm 38. Trong phân tích này, thuốc chống loạn thần thế hệ hai có vẻ mang lại nhiều lợi ích hơn so với haloperidol.
  • Sử dụng dexmedetomidine đã được nghiên cứu trong điều trị và phòng ngừa mê sảng tại môi trường hậu phẫu và hồi sức tích cực với kết quả không đồng nhất. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, dexmedetomidine liều thấp ($0,1 \text{ mcg/kg/giờ}$, dùng trong 32 giờ đầu sau phẫu thuật) có liên quan đến tỷ lệ mê sảng hậu phẫu thấp hơn ($9\%$ so với $23\%$; OR $0,35$, $95\%$ CI $0,22-0,54$). Một số nghiên cứu, nhưng không phải tất cả, đã tìm thấy kết quả tương tự 42-44. Tác dụng phụ của dexmedetomidine bao gồm nhịp tim chậm và hạ huyết áp phụ thuộc liều 45-47.
  • Gabapentin, trong một nghiên cứu thí điểm, đã làm giảm tỷ lệ mê sảng hậu phẫu, có lẽ thông qua cơ chế giảm đau và giảm sử dụng thuốc Opioid 48.
  • Melatonin cho thấy hiệu quả không nhất quán trong việc phòng ngừa mê sảng. Trong hai thử nghiệm nhỏ trên bệnh nhân cao tuổi nội trú (67 và 145 bệnh nhân) mắc các bệnh lý nội khoa, các chất đồng vận melatonin như ramelteon và melatonin dường như liên quan đến việc giảm tỷ lệ mê sảng 49,50. Việc sử dụng melatonin trước phẫu thuật được ghi nhận giúp giảm tỷ lệ mê sảng hậu phẫu trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 222 bệnh nhân phẫu thuật khớp háng 51. Ngược lại, trong một thử nghiệm lớn hơn trên 452 bệnh nhân gãy cổ xương đùi cấp tính, việc sử dụng melatonin không mang lại lợi ích 52.
  • Thuốc giảm đau nhằm kiểm soát đau có thể làm giảm tỷ lệ hoặc mức độ nghiêm trọng của mê sảng, như đã thảo luận ở phần trên. Tuy nhiên, không nên sử dụng các thuốc này một cách bừa bãi. Mặc dù sử dụng dự phòng ketamine để giảm đau có liên quan đến việc giảm tỷ lệ mê sảng hậu phẫu, nhưng một thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm nhóm bệnh nhân đa dạng thực hiện nhiều loại phẫu thuật khác nhau lại cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mê sảng giữa nhóm dùng ketamine và nhóm giả dược 53. Các trải nghiệm tiêu cực như ảo giác và ác mộng xuất hiện cao hơn ở những bệnh nhân sử dụng ketamine.

QUẢN LÝ

Các nguyên tắc cơ bản trong quản lý mê sảng được tóm tắt trong lưu đồ (lưu đồ 1). Lưu đồ bao gồm hai lộ trình được thực hiện đồng thời: một là quản lý rối loạn hành vi, và hai là xác định cũng như điều trị các rối loạn nội khoa tiềm ẩn. Một lưu ý quan trọng là các triệu chứng của mê sảng có thể kéo dài, thậm chí kéo dài nhiều tuần trong giai đoạn sau cấp tính, ngay cả khi các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ tiềm ẩn đã được khắc phục.

Điều trị các tình trạng bệnh lý tiềm ẩn

Hầu như bất kỳ tình trạng nội khoa nào cũng có thể khởi phát mê sảng ở bệnh nhân có cơ địa nhạy cảm; thường gặp tình trạng đa bệnh lý tiềm ẩn cùng tồn tại 54. Khi xác định được bệnh lý cấp tính gây ra mê sảng, liệu pháp điều trị đặc hiệu sẽ được hướng vào tình trạng nội khoa đó. (Xem “Bệnh não nhiễm độc – chuyển hóa cấp tính ở người lớn”, phần ‘Các nguyên nhân cụ thể’.)

Các tình trạng thường gặp nhất trong các nghiên cứu tiến cứu về mê sảng bao gồm:

  • Bệnh não chuyển hóa: Bao gồm các tình trạng sau, được thảo luận chi tiết riêng biệt (Xem “Bệnh não nhiễm độc – chuyển hóa cấp tính ở người lớn”.):
    • Rối loạn dịch và điện giải (mất nước, hạ/tăng natri máu, hạ/tăng calci máu).
    • Nhiễm trùng (nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng đường tiết niệu, đường hô hấp, da và mô mềm).
    • Suy cơ quan (suy thận gây tăng ure máu, suy gan, thiếu oxy/tăng CO2 máu).
    • Hạ đường huyết.
  • Độc tính của thuốc: Độc tính của thuốc gây ra hoặc góp phần vào khoảng 30% tổng số các trường hợp mê sảng (bảng 1) 55. Bác sĩ lâm sàng cần lưu ý rằng mê sảng có thể xảy ra ngay cả khi nồng độ các thuốc như digoxin hoặc lithium nằm trong ngưỡng “điều trị”, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.

    Một số hội chứng ngộ độc thuốc cấp tính có thể được điều trị nhanh chóng bằng thuốc giải độc thích hợp. (Xem “Tiếp cận chung về ngộ độc thuốc ở người lớn”.)

  • Hội chứng cai rượu và thuốc an thần: Việc điều trị hội chứng cai rượu được thảo luận riêng biệt. (Xem “Quản lý hội chứng cai rượu mức độ trung bình và nặng”, phần ‘Quản lý’.)

Mặc dù bệnh não Wernicke không phổ biến, nhiều bệnh nhân cao tuổi nhập viện có các bằng chứng hóa sinh về thiếu hụt thiamine (vitamin B1) 56. Ngoài ra, tình trạng nghiện rượu mạn tính thường khó phát hiện ở nhóm đối tượng này, và các triệu chứng của mê sảng do rượu kéo dài có thể khó phân biệt với các triệu chứng của bệnh não Wernicke 57. Việc bổ sung thiamine có chi phí thấp và hầu như không có nguy cơ; do đó, nên chỉ định cho tất cả bệnh nhân nhập viện có bằng chứng thiếu hụt dinh dưỡng. (Xem “Bệnh não Wernicke”.)

Chăm sóc hỗ trợ y tế

Bệnh nhân sảng có nguy cơ cao gặp các biến chứng do bất động và lú lẫn, dẫn đến tỷ lệ suy giảm chức năng không hồi phục cao.

Từ lâu, người ta cho rằng kết cục lâm sàng của tình trạng sảng có thể được cải thiện bằng cách phát hiện sớm và can thiệp toàn diện nhằm điều trị nguyên nhân gốc rễ, đồng thời phòng ngừa các biến chứng thứ phát như bất động, hít sặc và loét tỳ đè. Tuy nhiên, đáng tiếc là có rất ít các nghiên cứu có đối chứng. Một nghiên cứu cho thấy việc phát hiện sớm và hội chẩn lão khoa toàn diện cho bệnh nhân đã khởi phát sảng ít có tác động đến thời gian nằm viện, kết cục chức năng hoặc tỷ lệ sống sót 58; một nghiên cứu khác cho thấy các can thiệp đa thành phần giúp rút ngắn thời gian sảng nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong hay nhu cầu đưa vào viện dưỡng lão 59. Hiện có bằng chứng mạnh mẽ hơn ủng hộ việc áp dụng các nỗ lực đa chuyên khoa này để phòng ngừa sảng. (Xem mục ‘Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ’ ở trên.)

Dù vậy, phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa đối với tình trạng sảng nên tập trung vào:

  • Duy trì tình trạng đủ nước và dinh dưỡng.
  • Tăng cường vận động và tầm vận động khớp.
  • Kiểm soát đau và sự khó chịu.
  • Phòng ngừa loét tỳ đè.
  • Cải thiện tình trạng tiểu không tự chủ (xuất hiện ở hơn một nửa số bệnh nhân sảng).
  • Giảm thiểu nguy cơ viêm phổi hít.

Phương pháp tiếp cận theo đội ngũ này cũng cần bao gồm gia đình hoặc người chăm sóc – những người có thể đang cảm thấy hoảng sợ hoặc kiệt sức; tình trạng sảng có thể là “giọt nước tràn ly” đối với những người đã chăm sóc người bệnh sa sút trí tuệ trong thời gian dài. Nguồn lực hỗ trợ người chăm sóc cần được đánh giá một cách thực tế.

Vì tình trạng sảng có thể mất vài tuần hoặc vài tháng để hồi phục hoàn toàn, việc quản lý thường kéo dài sang các cơ sở chăm sóc bán cấp 60,61. Chuyển giao chăm sóc sang các cơ sở mới là giai đoạn bệnh nhân cao tuổi đặc biệt dễ bị tổn thương, vì vậy việc truyền đạt hiệu quả thông tin về trạng thái tâm thần cho đội ngũ điều trị tiếp nhận là vô cùng quan trọng 62.

Kiểm soát kích động

Quản lý các hành vi gây rối, đặc biệt là kích động và hành vi chống đối, là một khía cạnh đầy thách thức trong điều trị sảng. Thể sảng tăng động này ít phổ biến hơn ở bệnh nhân cao tuổi và khi xuất hiện, nó thường xen kẽ với các giai đoạn sảng giảm động – vốn có thể ít biểu hiện rõ ràng với nhân viên lâm sàng 63. Các giai đoạn hành vi gây rối và tăng động khiến bệnh nhân có nguy cơ té ngã, đi lang thang hoặc vô tình rút các đường truyền tĩnh mạch và ống thông nuôi ăn.

Khi tình trạng sảng biểu hiện bằng kích động, đôi khi cần kiểm soát triệu chứng để ngăn ngừa tổn thương hoặc để tạo điều kiện thuận lợi cho việc đánh giá và điều trị. Mặc dù các can thiệp không dùng thuốc nên là nền tảng của việc điều trị, một đợt dùng thuốc hướng thần thận trọng có thể được cân nhắc trong những trường hợp này. Đáng tiếc là dữ liệu hướng dẫn điều trị còn hạn chế do các nghiên cứu hiện có tồn tại những hạn chế đáng kể về phương pháp luận 26,27. Người ta cũng ghi nhận rằng việc sử dụng thuốc hướng thần để quản lý sảng dường như tương quan mạnh mẽ với sự lo âu của người chăm sóc hơn là với mức độ nghiêm trọng thực tế của các triệu chứng sảng 64.

Các can thiệp không dùng thuốc

Tình trạng lú lẫn và kích động nhẹ có thể đáp ứng với các điều chỉnh về môi trường và giao tiếp giữa người với người. Môi trường bệnh viện với đặc điểm tiếng ồn xung quanh cao, ánh sáng kém, thiếu cửa sổ, thường xuyên phải đổi phòng và việc sử dụng các biện pháp cố định bệnh nhân thường góp phần làm trầm trọng thêm tình trạng lú lẫn. Các đơn vị chuyên biệt giải quyết những vấn đề này đã giúp cải thiện kết cục chức năng khi nằm viện ở những bệnh nhân thể trạng yếu 65. Việc thường xuyên trấn an, tiếp xúc cơ thể và định hướng bằng lời nói có thể làm giảm các hành vi gây rối; ưu tiên sự hỗ trợ từ thành viên gia đình hoặc những người thân quen, nhưng cũng có thể sử dụng nhân viên hỗ trợ chuyên nghiệp để đạt hiệu quả. Đối với tình trạng hoang tưởng và ảo giác, không nên đồng tình nhưng cũng không nên đối đầu trực diện. Các can thiệp cụ thể khác đã được thảo luận ở trên. (Xem mục ‘Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ’ ở trên.)

Chỉ nên sử dụng các biện pháp cố định vật lý như một phương án cuối cùng, nếu có thể, vì chúng thường làm tăng tình trạng kích động và gây ra các vấn đề bổ sung, chẳng hạn như mất khả năng vận động, loét tỳ đè, hít sặc và kéo dài thời gian sảng. Trong một nghiên cứu, việc sử dụng các biện pháp cố định ở bệnh nhân tại khoa nội trú liên quan đến nguy cơ sảng kéo dài tại thời điểm xuất viện cao gấp ba lần 66. Các giải pháp thay thế cho việc cố định, chẳng hạn như giám sát liên tục (ưu tiên bởi người thân quen với bệnh nhân như thành viên gia đình), có thể mang lại hiệu quả cao hơn.

Thuốc chống loạn thần

Khi có chỉ định, các thuốc chống loạn thần thường được sử dụng để điều trị kích động mức độ nặng ở bệnh nhân sảng, vì các triệu chứng này liên quan đến nguy cơ tự làm hại bản thân và hiện chưa có phương pháp thay thế hiệu quả hơn. Hiện chưa có thuốc nào được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt để điều trị sảng, vì vậy việc sử dụng các thuốc này cho chỉ định trên được xem là sử dụng ngoài hướng dẫn (off-label).

Dựa trên các bằng chứng còn hạn chế, chúng tôi đề nghị sử dụng haloperidol liều thấp (0,5 đến 1 mg) khi cần thiết để kiểm soát tình trạng kích động hoặc triệu chứng loạn thần từ trung bình đến nặng, với liều tối đa 5 mg/ngày. Không khuyến cáo dùng liều duy trì liên tục hoặc dự phòng. Liều cao hơn có thể được sử dụng trong các môi trường được theo dõi sát sao (đơn vị hồi sức tích cực [ICU]) nơi mục tiêu điều trị và nhu cầu an thần khác biệt (xem “An thần-giảm đau ở người lớn thở máy: Đặc tính thuốc, phác đồ liều dùng và tác dụng phụ”). Haloperidol có thể dùng đường uống, tiêm bắp (IM) hoặc tiêm tĩnh mạch. Tác dụng có thể khởi phát sau 5 đến 20 phút khi tiêm tĩnh mạch hoặc lâu hơn nếu dùng đường tiêm bắp hoặc đường uống. Không nên kỳ vọng thuốc có đáp ứng tức thì. Haloperidol tiêm tĩnh mạch có liên quan đến nguy cơ kéo dài khoảng QT trên lâm sàng, đòi hỏi phải có thêm các biện pháp thận trọng khi sử dụng. (Xem “Hội chứng QT dài mắc phải: Định nghĩa, sinh lý bệnh và nguyên nhân”.)

Chúng tôi khuyến cáo chỉ sử dụng thuốc chống loạn thần trong thời gian ngắn, vì các thuốc này liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn và khả năng gây đột quỵ khi sử dụng ở bệnh nhân sa sút trí tuệ 67. (Xem “Quản lý triệu chứng thần kinh tâm thần của sa sút trí tuệ”.)

Dữ liệu ủng hộ việc sử dụng thuốc chống loạn thần để quản lý sảng còn hạn chế 26,68,69. Trong một trong những thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nhất, 1183 bệnh nhân sảng tại khoa hồi sức tích cực được điều trị bằng haloperidol, ziprasidone hoặc giả dược hai lần mỗi ngày; liều dùng được điều chỉnh dựa trên sự thuyên giảm triệu chứng hoặc sự xuất hiện của các tác dụng phụ 70. Các kết cục (số ngày sống sót trung bình không có tình trạng sảng hoặc hôn mê) là tương đương giữa các nhóm bệnh nhân. Hạn chế của nghiên cứu này bao gồm việc đưa cả bệnh nhân sảng giảm động và tăng động vào nghiên cứu, và tiêu chí chính là thời gian bị sảng thay vì kiểm soát tình trạng kích động – vốn là chỉ định thông thường của các thuốc này. Ngoài ra, tất cả bệnh nhân đều được áp dụng can thiệp không dùng thuốc đa thành phần, điều này có thể đã góp phần làm giảm tỷ lệ sảng chung và ảnh hưởng đến khả năng phát hiện sự khác biệt liên quan đến điều trị bằng thuốc. Các thử nghiệm nhỏ khác cho thấy các thuốc này có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng của các đợt sảng 35,71,72, nhưng nhìn chung, bằng chứng ủng hộ việc sử dụng các thuốc này vẫn chưa mang tính kết luận 28.

Do bề dày kinh nghiệm lâm sàng lâu năm, haloperidol vẫn là liệu pháp tiêu chuẩn trong bối cảnh này 73. Các thuốc chống loạn thần không điển hình thế hệ mới như quetiapine, risperidone, ziprasidone và olanzapine có ít tác dụng phụ hơn trong các bối cảnh lâm sàng khác, và trong các nghiên cứu nhỏ, chúng dường như có hiệu quả tương đương với haloperidol 74-76. Một phân tích gộp từ ba nghiên cứu nhỏ so sánh haloperidol với risperidone và olanzapine cho thấy cả ba thuốc đều có hiệu quả tương đương trong điều trị sảng 77. Một thử nghiệm lâm sàng nhỏ đã so sánh việc tăng liều quetiapine với giả dược khi dùng bổ trợ cho haloperidol (dùng khi cần) trên 36 bệnh nhân sảng tại ICU 78. Kết quả cho thấy quetiapine liên quan đến thời gian sảng ngắn hơn, giảm kích động và tỷ lệ xuất viện về nhà cao hơn. Ngược lại, một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh haloperidol, ziprasidone và giả dược ở bệnh nhân ICU cho thấy việc điều trị chủ động không cải thiện kết cục khi đo lường bằng số ngày sống sót không bị thay đổi trạng thái tâm thần hoặc tỷ lệ xảy ra tác dụng ngoại ý 69.

Tác dụng phụ ngoại tháp xuất hiện nhiều hơn ở những bệnh nhân điều trị bằng haloperidol liều cao (>4,5 mg/ngày), nhưng ghi nhận tương đương giữa các nhóm bệnh nhân điều trị bằng haloperidol liều thấp, olanzapine và risperidone trong một nghiên cứu 77,79; nhìn chung, nên tránh dùng haloperidol và ưu tiên các thuốc chống loạn thần không điển hình ở bệnh nhân mắc hội chứng Parkinson. An thần và hạ huyết áp cũng có thể xảy ra như một tác dụng phụ của các loại thuốc này 78. (Xem “Tiên lượng và điều trị sa sút trí tuệ thể Lewy” và “Quản lý các triệu chứng không vận động trong bệnh Parkinson”.)

Benzodiazepines

Vai trò của nhóm Benzodiazepines trong điều trị sảng rất hạn chế; thuốc chủ yếu được chỉ định trong các trường hợp cai rượu hoặc cai thuốc an thần, hoặc khi có chống chỉ định với thuốc chống loạn thần. Các khảo sát trên lâm sàng cho thấy tình trạng lạm dụng Benzodiazepines ở bệnh nhân sảng vẫn còn phổ biến 80. (Xem “An thần-giảm đau ở người lớn thở máy: Chiến lược quản lý, lựa chọn thuốc, theo dõi và cai thuốc”.)

Benzodiazepines (ví dụ: lorazepam 0,5 đến 1 mg) có tác dụng nhanh hơn (năm phút sau khi dùng đường tiêm) so với thuốc chống loạn thần, nhưng chúng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng lú lẫn và gây an thần quá mức 71. Trong một nghiên cứu tiến cứu trên bệnh nhân ICU, lorazepam là một yếu tố nguy cơ độc lập gây khởi phát sảng, làm tăng nguy cơ thêm khoảng 20% 81. Một đánh giá hệ thống về việc sử dụng Benzodiazepines trong sảng đã tìm thấy hai nghiên cứu so sánh Benzodiazepines với các thuốc chống loạn thần; một nghiên cứu cho thấy không có ưu thế, nghiên cứu còn lại cho thấy hiệu quả của Benzodiazepines thấp hơn so với thuốc chống loạn thần 82. Trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên về điều trị an thần ở bệnh nhân ICU thở máy, nhóm dùng midazolam có tỷ lệ sảng cao hơn đáng kể so với nhóm dùng dexmedetomidine (77 so với 54%) 83, trong khi kết cục tương tự cũng được ghi nhận giữa lorazepam và dexmedetomidine 84.

Thuốc ức chế cholinesterase

Thuốc ức chế cholinesterase không có vai trò trong việc điều trị hoặc kiểm soát triệu chứng sảng.

Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã so sánh rivastigmine với giả dược trên 104 bệnh nhân ICU bị sảng đang được dùng haloperidol. Thử nghiệm đã phải kết thúc sớm do tỷ lệ tử vong ở nhóm dùng rivastigmine cao hơn (22 so với 8%) 85. Thời gian bị sảng trung vị cũng kéo dài hơn ở nhóm dùng rivastigmine (5 so với 3 ngày, p = 0,06). Thuốc ức chế cholinesterase cũng không có hiệu quả trong việc phòng ngừa sảng. (Xem mục ‘Phòng ngừa’ ở trên.)

Các thuốc an thần khác

Các thuốc an thần khác (ví dụ: dexmedetomidine, propofol, cũng như Benzodiazepines và thuốc chống loạn thần) thường được sử dụng trong chăm sóc tích cực để quản lý lo âu, đau và tình trạng sảng. Đôi khi, chính các thuốc này vừa góp phần gây ra sảng, vừa được dùng để kiểm soát kích động. Việc lựa chọn và quản lý các thuốc này đã được thảo luận ở các bài riêng biệt. (Xem “An thần-giảm đau ở người lớn thở máy: Chiến lược quản lý, lựa chọn thuốc, theo dõi và cai thuốc” và “An thần-giảm đau ở người lớn thở máy: Đặc tính thuốc, phác đồ liều dùng và tác dụng phụ”.)

Kiểm soát đau

Trong các bối cảnh phù hợp (hậu phẫu, sau chấn thương), cần cân nhắc vai trò của đau như một yếu tố góp phần gây sảng và kích động, từ đó tiến hành giảm đau đầy đủ. Như đã thảo luận ở trên, các liệu pháp giảm đau cần được thực hiện thận trọng vì chúng cũng có khả năng gây sảng. (Xem mục ‘Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ’ ở trên.)

Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên trên 53 bệnh nhân sau phẫu thuật tim, những người được dùng morphine (5 mg tiêm bắp) có tốc độ cải thiện tình trạng kích động nhanh hơn và ít có khả năng cần dùng thêm thuốc an thần hơn so với những bệnh nhân được dùng haloperidol (5 mg tiêm bắp) 86. Các kết cục khác chưa được đánh giá.

Sảng thể giảm động

Nhìn chung, điều trị triệu chứng thường không được áp dụng cho sảng thể giảm động.

Một nghiên cứu cho thấy bệnh nhân sảng thể giảm động có đáp ứng với haloperidol tương tự như nhóm bệnh nhân có biểu hiện kích động 87. Các báo cáo trường hợp và một loạt ca bệnh không đối chứng khác gợi ý rằng việc điều trị bằng thuốc kích thích thần kinh trung ương như methylphenidate có thể liên quan đến việc cải thiện sự tỉnh táo và nhận thức 88-90. Tuy nhiên, khi chưa có bằng chứng mạnh mẽ hơn, các thuốc kích thích tâm thần như methylphenidate hoặc modafinil không được khuyến cáo để điều trị sảng thể giảm động do tiềm ẩn nguy cơ thúc đẩy tình trạng kích động hoặc làm trầm trọng thêm các triệu chứng loạn thần 91.

Sảng giai đoạn cuối

Sảng là tình trạng phổ biến trong chăm sóc giảm nhẹ và gây đau khổ đáng kể cho gia đình và người thân của bệnh nhân 92. Các nguyên nhân cơ bản thường đa yếu tố, nhưng có tới 50% các đợt sảng là có thể hồi phục, đặc biệt khi nguyên nhân gốc rễ là mất nước hoặc liên quan đến thuốc 93,94.

Cả hai biểu hiện sảng thể tăng động và giảm động đều phổ biến ở bệnh nhân giai đoạn cuối; thể tăng động có thể cần quản lý bằng thuốc chống loạn thần, thường là haloperidol, như đã mô tả ở trên 95,96. Trong trường hợp bệnh nhân giai đoạn cuối bị đau khổ nghiêm trọng, việc an thần giảm nhẹ bằng các Benzodiazepines tác dụng ngắn, có thể điều chỉnh liều như midazolam đã được đề xuất như một giải pháp thay thế tiềm năng 97. Tuy nhiên, việc sử dụng thường quy các thuốc này trong sảng ở giai đoạn cuối đời là không cần thiết. Một thử nghiệm đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên so sánh risperidone, haloperidol và giả dược trên các bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ tại nhà tế bần hoặc bệnh viện cho thấy nhóm bệnh nhân dùng giả dược có ít triệu chứng sảng gây khó chịu hơn và tỷ lệ sống sót chung tốt hơn 98. (Xem mục ‘Thuốc chống loạn thần’ ở trên.)

Trong một loạt ca bệnh nhỏ, methadone tỏ ra hiệu quả trong việc điều trị cả đau kháng trị và sảng giai đoạn cuối khi thuốc chống loạn thần không mang lại kết quả 18. Việc an thần bằng midazolam cũng đã được mô tả như một lựa chọn điều trị trong bối cảnh này 99,100. (Xem “Tổng quan về quản lý các triệu chứng không phải đau thường gặp trong chăm sóc giảm nhẹ”, phần ‘An thần giảm nhẹ’.)

Các cân nhắc về đạo đức

Việc điều trị cho bệnh nhân sảng trở nên phức tạp do tình trạng bệnh lý cấp tính và khả năng ra quyết định của họ bị suy giảm. Học thuyết “đồng thuận ngầm định” cho phép thực hiện các biện pháp điều trị cấp cứu nhằm ổn định các tình trạng đe dọa tính mạng cho bệnh nhân sảng 101. Tuy nhiên, việc ghi chép lại các đánh giá về năng lực nhận thức và khả năng ra quyết định là vô cùng quan trọng. Thực trạng hiện nay vẫn còn nhiều điểm cần cải thiện. Ví dụ, trong một nghiên cứu tiến cứu trên 173 thủ thuật nội khoa và ngoại khoa thực hiện ở bệnh nhân sảng tại một bệnh viện đại học, các nhà nghiên cứu nhận thấy không có hồ sơ đánh giá năng lực hoặc khả năng ra quyết định nào được ghi lại, và đánh giá nhận thức chỉ được ghi chép trong 4% các trường hợp 102. Không có hồ sơ đồng thuận có thông tin (informed consent) cho 19% các thủ thuật và người đại diện thay thế chỉ được sử dụng trong 20% các trường hợp.

Việc dựa vào sự đồng thuận ngầm định hoặc quyết định thay thế trong các trường hợp sảng gây ra những khó khăn khác, do bác sĩ lâm sàng và người đại diện không phải lúc nào cũng đưa ra các quyết định giống như ý muốn của bệnh nhân. Cần nỗ lực hết sức để xác định các ưu tiên điều trị của chính bệnh nhân và không nên mặc định rằng khả năng ra quyết định là “có hoặc không”. Ví dụ, trong một số trường hợp, việc điều trị sảng bằng dược lý có thể khôi phục đủ năng lực tinh thần để bệnh nhân thảo luận về các ưu tiên điều trị của mình 103. Ngoài ra, vì mức độ nghiêm trọng của sảng thường biến động, có thể tồn tại những khoảng tỉnh táo để thực hiện việc thảo luận về các ưu tiên điều trị.

KẾT CỤC

Sảng có tác động to lớn đến sức khỏe của người cao tuổi. Bệnh nhân sảng phải đối mặt với tình trạng nằm viện kéo dài, suy giảm chức năng và nhận thức, tỷ lệ tử vong cao hơn và nguy cơ phải vào các cơ sở chăm sóc dài hạn cao hơn, ngay cả sau khi đã điều chỉnh các yếu tố cơ bản về tuổi tác, bệnh đồng mắc hoặc sa sút trí tuệ 104-112.

Tỷ lệ tử vong

Tỷ lệ tử vong liên quan đến sảng là rất cao. Một báo cáo tổng hợp kết quả từ nhiều nghiên cứu ước tính tỷ lệ tử vong sau một và sáu tháng lần lượt là 14% và 22%, cao gấp khoảng hai lần so với bệnh nhân không bị sảng 113. Những phát hiện này có khả năng xuất phát một phần từ tình trạng sa sút trí tuệ và bệnh lý thực thể nghiêm trọng đi kèm (ví dụ: nhiễm khuẩn huyết). Tuy nhiên, các nghiên cứu quan sát tiến cứu đã điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu tiềm tàng như sa sút trí tuệ vẫn cho thấy sảng là một dấu ấn độc lập dự báo tỷ lệ tử vong sau 6 hoặc 12 tháng kể từ khi nhập viện 104,114-117.

Các nghiên cứu cũng tìm thấy mối liên quan giữa thời gian bị sảng và tỷ lệ tử vong 118,119. Trong một nghiên cứu, tình trạng sảng kéo dài (tức là các triệu chứng lú lẫn tồn tại dai dẳng tại thời điểm sáu tháng) có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong trong một năm so với những bệnh nhân có triệu chứng hồi phục nhanh hơn, bất kể bệnh nhân đó có kèm theo sa sút trí tuệ từ trước hay không 117.

Suy giảm chức năng nhận thức dai dẳng

Các dấu hiệu của sảng có thể tồn tại dai dẳng từ 12 tháng trở lên, đặc biệt ở những bệnh nhân có sa sút trí tuệ từ trước 120.

Một nghiên cứu theo dõi dài hạn cho thấy sau hai năm, chỉ có một phần ba số bệnh nhân từng bị sảng vẫn có thể sống độc lập tại cộng đồng 121. Một nghiên cứu tiến cứu khác trên 225 bệnh nhân sau phẫu thuật tim cho thấy những người từng bị sảng có xu hướng suy giảm điểm số Thang đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu (MMSE) so với ban đầu tại thời điểm sáu tháng cao hơn so với những người không bị sảng (40 so với 24%); tại thời điểm 12 tháng, sự khác biệt này gần đạt ngưỡng ý nghĩa thống kê (31 so với 20%, p = 0,055) 122. Trong một nghiên cứu trên 821 bệnh nhân nhập khoa hồi sức tích cực nội khoa hoặc ngoại khoa, thời gian bị sảng có liên quan đến chức năng nhận thức kém hơn tại thời điểm 3 tháng và 12 tháng. Mặc dù chỉ có 6% bệnh nhân bị suy giảm nhận thức tại thời điểm ban đầu, nhưng đến tháng thứ 12, tỷ lệ này lên tới 34% – mức suy giảm tương tự như những bệnh nhân chấn thương sọ não trung bình 123. Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận rằng bệnh nhân sảng có nguy cơ gặp các vấn đề nhận thức dài hạn cao hơn so với những bệnh nhân nằm viện nhưng không bị sảng 124. Do đó, mặc dù sảng được coi là tình trạng có khả năng hồi phục, nhưng những khiếm khuyết nhận thức có thể kéo dài và thậm chí là vĩnh viễn, nhất là đối với những bệnh nhân cao tuổi có thể trạng yếu.

Các đợt sảng trong thời gian nằm viện ảnh hưởng tiêu cực đến diễn tiến bệnh ở bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer (AD). Trong số 263 người tham gia đăng ký tại Trung tâm Nghiên cứu bệnh Alzheimer Massachusetts từng phải nhập viện, 56% đã khởi phát sảng trong thời gian nằm viện. Mặc dù các bệnh nhân AD có và không có sảng có tốc độ suy giảm nhận thức tương đương trước khi nhập viện, nhưng sau khi xuất viện, tốc độ suy giảm ở nhóm có sảng nhanh gấp hai lần trong năm tiếp theo so với nhóm không bị sảng. Tốc độ suy giảm nhận thức nhanh hơn này vẫn duy trì rõ rệt trong tối đa năm năm sau lần nằm viện đó 125,126. Những bệnh nhân AD từng bị sảng cũng có nguy cơ tử vong và nhu cầu đưa vào các cơ sở chăm sóc dài hạn cao hơn 110.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Phòng ngừa – Các biện pháp hiệu quả để phòng ngừa sảng bao gồm: tránh các yếu tố nguy cơ gây hoặc làm nặng thêm tình trạng sảng (nếu có thể); thực hiện các quy trình định hướng không gian và thời gian; điều chỉnh môi trường và sử dụng các biện pháp hỗ trợ giấc ngủ không dùng thuốc; vận động sớm và hạn chế tối đa việc sử dụng các biện pháp cố định vật lý; đồng thời sử dụng các dụng cụ hỗ trợ thị giác và thính giác. (Xem mục ‘Phòng ngừa’ ở trên.)

Việc dùng thuốc dự phòng (thuốc ức chế cholinesterase, ketamine, thuốc chống loạn thần) hiện chưa có bằng chứng thuyết phục về hiệu quả trong việc phòng ngừa sảng. (Xem mục ‘Phòng ngừa’ ở trên.)

Quản lý – Nên cân nhắc bổ sung thiamine cho tất cả bệnh nhân sảng. (Xem mục ‘Điều trị các tình trạng bệnh lý cơ bản’ ở trên.)

Khi đã xác định được tình trạng bệnh lý cấp tính là nguyên nhân gây sảng, các liệu pháp điều trị đặc hiệu hướng vào tình trạng đó chính là phương pháp hiệu quả nhất để đảo ngược tình trạng sảng. (Xem mục ‘Điều trị các tình trạng bệnh lý cơ bản’ ở trên.)

Việc thường xuyên trấn an, tiếp xúc cơ thể và định hướng bằng lời nói từ những người thân quen có thể làm giảm các hành vi gây rối. (Xem mục ‘Các can thiệp không dùng thuốc’ ở trên.)

Nên cân nhắc sử dụng thử thuốc hướng thần thận trọng, chỉ dùng khi cần thiết để điều trị các trường hợp kích động nặng hoặc loạn thần có nguy cơ gây hại. Trong bối cảnh này, chúng tôi đề nghị sử dụng haloperidol liều thấp (0,5 đến 1 mg đường uống [PO] hoặc tiêm bắp [IM]) (Khuyến cáo mức 2C). Các thuốc chống loạn thần khác (quetiapine, risperidone, ziprasidone, olanzapine) cũng là những lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem mục ‘Thuốc chống loạn thần’ ở trên.)

  • Haloperidol có liên quan đến tỷ lệ gây an thần và hạ huyết áp thấp.
  • Nên tránh dùng haloperidol ở bệnh nhân có hội chứng Parkinson; đối với nhóm này, ưu tiên sử dụng thuốc chống loạn thần không điển hình (ví dụ: quetiapine).
  • Khuyến cáo chỉ sử dụng thuốc chống loạn thần trong thời gian ngắn.
  • Bác sĩ lâm sàng cần nhận diện được rằng việc người chăm sóc cảm thấy lo âu – thay vì mong muốn giảm mức độ nghiêm trọng hay thời gian bị sảng – thường là yếu tố thúc đẩy quyết định kê đơn thuốc hướng thần.

Các can thiệp cần tránh – Chỉ nên sử dụng các biện pháp cố định vật lý như một phương án cuối cùng, nếu có thể, vì chúng thường làm tăng kích động và gây ra các vấn đề bổ sung như mất khả năng vận động, loét tỳ đè, hít sặc và kéo dài thời gian sảng. (Xem mục ‘Các can thiệp không dùng thuốc’ ở trên.)

Nên tránh dùng Benzodiazepines ở bệnh nhân sảng hoặc có nguy cơ sảng, trừ trường hợp cai rượu, cai thuốc an thần hoặc khi có chống chỉ định với thuốc chống loạn thần. (Xem mục ‘Benzodiazepines’ ở trên.)

Thuốc ức chế cholinesterase không hiệu quả trong việc phòng ngừa hoặc điều trị triệu chứng sảng, đồng thời thường gây ra các tác dụng phụ không mong muốn. (Xem mục ‘Thuốc ức chế cholinesterase’ ở trên.)

Tiên lượng – Tình trạng sảng có thể mất vài tuần hoặc vài tháng để hồi phục hoàn toàn. Các đợt sảng có thể ảnh hưởng tiêu cực đến diễn tiến bệnh ở bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer (AD). Tình trạng sảng có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ tử vong cả trong ngắn hạn và dài hạn. (Xem mục ‘Kết cục’ ở trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. O'Mahony R, Murthy L, Akunne A, et al. Synopsis of the National Institute for Health and Clinical Excellence guideline for prevention of delirium. Ann Intern Med 2011; 154:746.
  2. Reston JT, Schoelles KM. In-facility delirium prevention programs as a patient safety strategy: a systematic review. Ann Intern Med 2013; 158:375.
  3. Hshieh TT, Yue J, Oh E, et al. Effectiveness of multicomponent nonpharmacological delirium interventions: a meta-analysis. JAMA Intern Med 2015; 175:512.
  4. Clegg A, Siddiqi N, Heaven A, et al. Interventions for preventing delirium in older people in institutional long-term care. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD009537.
  5. Kang J, Cho YS, Lee M, et al. Effects of nonpharmacological interventions on sleep improvement and delirium prevention in critically ill patients: A systematic review and meta-analysis. Aust Crit Care 2023; 36:640.
  6. Van Rompaey B, Elseviers MM, Van Drom W, et al. The effect of earplugs during the night on the onset of delirium and sleep perception: a randomized controlled trial in intensive care patients. Crit Care 2012; 16:R73.
  7. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:1874.
  8. Clegg A, Young JB. Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review. Age Ageing 2011; 40:23.
  9. Lapane KL, Hughes CM, Daiello LA, et al. Effect of a pharmacist-led multicomponent intervention focusing on the medication monitoring phase to prevent potential adverse drug events in nursing homes. J Am Geriatr Soc 2011; 59:1238.
  10. Culp K, Mentes J, Wakefield B. Hydration and acute confusion in long-term care residents. West J Nurs Res 2003; 25:251.
  11. Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001; 49:516.
  12. Mouzopoulos G, Vasiliadis G, Lasanianos N, et al. Fascia iliaca block prophylaxis for hip fracture patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Orthop Traumatol 2009; 10:127.
  13. Hudetz JA, Patterson KM, Iqbal Z, et al. Ketamine attenuates delirium after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 23:651.
  14. Devlin JW, Al-Qadhee NS, Skrobik Y. Pharmacologic prevention and treatment of delirium in critically ill and non-critically ill hospitalised patients: a review of data from prospective, randomised studies. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2012; 26:289.
  15. Morrison RS, Magaziner J, Gilbert M, et al. Relationship between pain and opioid analgesics on the development of delirium following hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58:76.
  16. Adunsky A, Levy R, Heim M, et al. Meperidine analgesia and delirium in aged hip fracture patients. Arch Gerontol Geriatr 2002; 35:253.
  17. Marcantonio ER, Juarez G, Goldman L, et al. The relationship of postoperative delirium with psychoactive medications. JAMA 1994; 272:1518.
  18. Moryl N, Kogan M, Comfort C, Obbens E. Methadone in the treatment of pain and terminal delirum in advanced cancer patients. Palliat Support Care 2005; 3:311.
  19. Milisen K, Foreman MD, Abraham IL, et al. A nurse-led interdisciplinary intervention program for delirium in elderly hip-fracture patients. J Am Geriatr Soc 2001; 49:523.
  20. Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999; 340:669.
  21. Inouye SK, Baker DI, Fugal P, et al. Dissemination of the hospital elder life program: implementation, adaptation, and successes. J Am Geriatr Soc 2006; 54:1492.
  22. Martinez FT, Tobar C, Beddings CI, et al. Preventing delirium in an acute hospital using a non-pharmacological intervention. Age Ageing 2012; 41:629.
  23. Chen CC, Lin MT, Tien YW, et al. Modified hospital elder life program: effects on abdominal surgery patients. J Am Coll Surg 2011; 213:245.
  24. Deschodt M, Braes T, Flamaing J, et al. Preventing delirium in older adults with recent hip fracture through multidisciplinary geriatric consultation. J Am Geriatr Soc 2012; 60:733.
  25. Flinn DR, Diehl KM, Seyfried LS, Malani PN. Prevention, diagnosis, and management of postoperative delirium in older adults. J Am Coll Surg 2009; 209:261.
  26. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet 2014; 383:911.
  27. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013; 41:263.
  28. Mu JL, Lee A, Joynt GM. Pharmacologic agents for the prevention and treatment of delirium in patients undergoing cardiac surgery: systematic review and metaanalysis. Crit Care Med 2015; 43:194.
  29. Oldenbeuving AW, de Kort PL, Jansen BP, et al. A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke: a safe alternative. BMC Neurol 2008; 8:34.
  30. Gamberini M, Bolliger D, Lurati Buse GA, et al. Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery–a randomized controlled trial. Crit Care Med 2009; 37:1762.
  31. Overshott R, Karim S, Burns A. Cholinesterase inhibitors for delirium. Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD005317.
  32. Sampson EL, Raven PR, Ndhlovu PN, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of donepezil hydrochloride (Aricept) for reducing the incidence of postoperative delirium after elective total hip replacement. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22:343.
  33. Marcantonio ER, Palihnich K, Appleton P, Davis RB. Pilot randomized trial of donepezil hydrochloride for delirium after hip fracture. J Am Geriatr Soc 2011; 59 Suppl 2:S282.
  34. Liptzin B, Laki A, Garb JL, et al. Donepezil in the prevention and treatment of post-surgical delirium. Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13:1100.
  35. Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ, et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc 2005; 53:1658.
  36. Prakanrattana U, Prapaitrakool S. Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery. Anaesth Intensive Care 2007; 35:714.
  37. Wang W, Li HL, Wang DX, et al. Haloperidol prophylaxis decreases delirium incidence in elderly patients after noncardiac surgery: a randomized controlled trial*. Crit Care Med 2012; 40:731.
  38. Hirota T, Kishi T. Prophylactic antipsychotic use for postoperative delirium: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry 2013; 74:e1136.
  39. Vochteloo AJ, Moerman S, van der Burg BL, et al. Delirium risk screening and haloperidol prophylaxis program in hip fracture patients is a helpful tool in identifying high-risk patients, but does not reduce the incidence of delirium. BMC Geriatr 2011; 11:39.
  40. Larsen KA, Kelly SE, Stern TA, et al. Administration of olanzapine to prevent postoperative delirium in elderly joint-replacement patients: a randomized, controlled trial. Psychosomatics 2010; 51:409.
  41. Page VJ, Ely EW, Gates S, et al. Effect of intravenous haloperidol on the duration of delirium and coma in critically ill patients (Hope-ICU): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med 2013; 1:515.
  42. Li X, Yang J, Nie XL, et al. Impact of dexmedetomidine on the incidence of delirium in elderly patients after cardiac surgery: A randomized controlled trial. PLoS One 2017; 12:e0170757.
  43. Cheng H, Li Z, Young N, et al. The Effect of Dexmedetomidine on Outcomes of Cardiac Surgery in Elderly Patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2016; 30:1502.
  44. Geng J, Qian J, Cheng H, et al. The Influence of Perioperative Dexmedetomidine on Patients Undergoing Cardiac Surgery: A Meta-Analysis. PLoS One 2016; 11:e0152829.
  45. Su X, Meng ZT, Wu XH, et al. Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2016; 388:1893.
  46. Deiner S, Luo X, Lin HM, et al. Intraoperative Infusion of Dexmedetomidine for Prevention of Postoperative Delirium and Cognitive Dysfunction in Elderly Patients Undergoing Major Elective Noncardiac Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg 2017; 152:e171505.
  47. Lee C, Lee CH, Lee G, et al. The effect of the timing and dose of dexmedetomidine on postoperative delirium in elderly patients after laparoscopic major non-cardiac surgery: A double blind randomized controlled study. J Clin Anesth 2018; 47:27.
  48. Leung JM, Sands LP, Rico M, et al. Pilot clinical trial of gabapentin to decrease postoperative delirium in older patients. Neurology 2006; 67:1251.
  49. Hatta K, Kishi Y, Wada K, et al. Preventive effects of ramelteon on delirium: a randomized placebo-controlled trial. JAMA Psychiatry 2014; 71:397.
  50. Al-Aama T, Brymer C, Gutmanis I, et al. Melatonin decreases delirium in elderly patients: a randomized, placebo-controlled trial. Int J Geriatr Psychiatry 2011; 26:687.
  51. Sultan SS. Assessment of role of perioperative melatonin in prevention and treatment of postoperative delirium after hip arthroplasty under spinal anesthesia in the elderly. Saudi J Anaesth 2010; 4:169.
  52. de Jonghe A, van Munster BC, Goslings JC, et al. Effect of melatonin on incidence of delirium among patients with hip fracture: a multicentre, double-blind randomized controlled trial. CMAJ 2014; 186:E547.
  53. Avidan MS, Maybrier HR, Abdallah AB, et al. Intraoperative ketamine for prevention of postoperative delirium or pain after major surgery in older adults: an international, multicentre, double-blind, randomised clinical trial. Lancet 2017; 390:267.
  54. Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA 1990; 263:1097.
  55. Francis J. Drug-induced delirium: Diagnosis and treatment. CNS Drugs 1996; 5:103.
  56. O'Keeffe ST, Tormey WP, Glasgow R, Lavan JN. Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients. Gerontology 1994; 40:18.
  57. Hersh D, Kranzler HR, Meyer RE. Persistent delirium following cessation of heavy alcohol consumption: diagnostic and treatment implications. Am J Psychiatry 1997; 154:846.
  58. Cole MG, McCusker J, Bellavance F, et al. Systematic detection and multidisciplinary care of delirium in older medical inpatients: a randomized trial. CMAJ 2002; 167:753.
  59. Pitkälä KH, Laurila JV, Strandberg TE, Tilvis RS. Multicomponent geriatric intervention for elderly inpatients with delirium: a randomized, controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006; 61:176.
  60. Flaherty JH, Tariq SH, Raghavan S, et al. A model for managing delirious older inpatients. J Am Geriatr Soc 2003; 51:1031.
  61. Bergmann MA, Murphy KM, Kiely DK, et al. A model for management of delirious postacute care patients. J Am Geriatr Soc 2005; 53:1817.
  62. Boockvar KS, Fridman B, Marturano C. Ineffective communication of mental status information during care transfer of older adults. J Gen Intern Med 2005; 20:1146.
  63. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, et al. Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006; 54:479.
  64. Hui D, Bush SH, Gallo LE, et al. Neuroleptic dose in the management of delirium in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2010; 39:186.
  65. Landefeld CS, Palmer RM, Kresevic DM, et al. A randomized trial of care in a hospital medical unit especially designed to improve the functional outcomes of acutely ill older patients. N Engl J Med 1995; 332:1338.
  66. Inouye SK, Zhang Y, Jones RN, et al. Risk factors for delirium at discharge: development and validation of a predictive model. Arch Intern Med 2007; 167:1406.
  67. Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005; 294:1934.
  68. Flaherty JH, Gonzales JP, Dong B. Antipsychotics in the treatment of delirium in older hospitalized adults: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2011; 59 Suppl 2:S269.
  69. Girard TD, Pandharipande PP, Carson SS, et al. Feasibility, efficacy, and safety of antipsychotics for intensive care unit delirium: the MIND randomized, placebo-controlled trial. Crit Care Med 2010; 38:428.
  70. Girard TD, Exline MC, Carson SS, et al. Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness. N Engl J Med 2018; 379:2506.
  71. Breitbart W, Marotta R, Platt MM, et al. A double-blind trial of haloperidol, chlorpromazine, and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry 1996; 153:231.
  72. Hakim SM, Othman AI, Naoum DO. Early treatment with risperidone for subsyndromal delirium after on-pump cardiac surgery in the elderly: a randomized trial. Anesthesiology 2012; 116:987.
  73. Gilchrist NA, Asoh I, Greenberg B. Atypical antipsychotics for the treatment of ICU delirium. J Intensive Care Med 2012; 27:354.
  74. Parellada E, Baeza I, de Pablo J, Martínez G. Risperidone in the treatment of patients with delirium. J Clin Psychiatry 2004; 65:348.
  75. Skrobik YK, Bergeron N, Dumont M, Gottfried SB. Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Med 2004; 30:444.
  76. Hawkins SB, Bucklin M, Muzyk AJ. Quetiapine for the treatment of delirium. J Hosp Med 2013; 8:215.
  77. Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T. Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD005594.
  78. Devlin JW, Roberts RJ, Fong JJ, et al. Efficacy and safety of quetiapine in critically ill patients with delirium: a prospective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Crit Care Med 2010; 38:419.
  79. Campbell N, Boustani MA, Ayub A, et al. Pharmacological management of delirium in hospitalized adults–a systematic evidence review. J Gen Intern Med 2009; 24:848.
  80. Carnes M, Howell T, Rosenberg M, et al. Physicians vary in approaches to the clinical management of delirium. J Am Geriatr Soc 2003; 51:234.
  81. Pandharipande P, Shintani A, Peterson J, et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006; 104:21.
  82. Lonergan E, Luxenberg J, Areosa Sastre A, Wyller TB. Benzodiazepines for delirium. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD006379.
  83. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA 2009; 301:489.
  84. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, et al. Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: the MENDS randomized controlled trial. JAMA 2007; 298:2644.
  85. van Eijk MM, Roes KC, Honing ML, et al. Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients: a multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised trial. Lancet 2010; 376:1829.
  86. Atalan N, Efe Sevim M, Akgün S, et al. Morphine is a reasonable alternative to haloperidol in the treatment of postoperative hyperactive-type delirium after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2013; 27:933.
  87. Platt MM, Breitbart W, Smith M, et al. Efficacy of neuroleptics for hypoactive delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994; 6:66.
  88. Morita T, Otani H, Tsunoda J, et al. Successful palliation of hypoactive delirium due to multi-organ failure by oral methylphenidate. Support Care Cancer 2000; 8:134.
  89. Keen JC, Brown D. Psychostimulants and delirium in patients receiving palliative care. Palliat Support Care 2004; 2:199.
  90. Gagnon B, Low G, Schreier G. Methylphenidate hydrochloride improves cognitive function in patients with advanced cancer and hypoactive delirium: a prospective clinical study. J Psychiatry Neurosci 2005; 30:100.
  91. Breitbart W, Alici Y. Evidence-based treatment of delirium in patients with cancer. J Clin Oncol 2012; 30:1206.
  92. Betz AL. An overview of the multiple functions of the blood-brain barrier. NIDA Res Monogr 1992; 120:54.
  93. Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, et al. Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study. Arch Intern Med 2000; 160:786.
  94. Morita T, Tei Y, Tsunoda J, et al. Underlying pathologies and their associations with clinical features in terminal delirium of cancer patients. J Pain Symptom Manage 2001; 22:997.
  95. Centeno C, Sanz A, Bruera E. Delirium in advanced cancer patients. Palliat Med 2004; 18:184.
  96. Candy B, Jackson KC, Jones L, et al. Drug therapy for delirium in terminally ill adult patients. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11:CD004770.
  97. Bush SH, Tierney S, Lawlor PG. Clinical Assessment and Management of Delirium in the Palliative Care Setting. Drugs 2017; 77:1623.
  98. Agar MR, Lawlor PG, Quinn S, et al. Efficacy of Oral Risperidone, Haloperidol, or Placebo for Symptoms of Delirium Among Patients in Palliative Care: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2017; 177:34.
  99. Cowan JD, Palmer TW. Practical guide to palliative sedation. Curr Oncol Rep 2002; 4:242.
  100. Bottomley DM, Hanks GW. Subcutaneous midazolam infusion in palliative care. J Pain Symptom Manage 1990; 5:259.
  101. Fogel BS, Mills MJ, Landen JE. Legal aspects of the treatment of delirium. Hosp Community Psychiatry 1986; 37:154.
  102. Auerswald KB, Charpentier PA, Inouye SK. The informed consent process in older patients who developed delirium: a clinical epidemiologic study. Am J Med 1997; 103:410.
  103. Bostwick JM, Masterson BJ. Psychopharmacological treatment of delirium to restore mental capacity. Psychosomatics 1998; 39:112.
  104. Robinson TN, Raeburn CD, Tran ZV, et al. Postoperative delirium in the elderly: risk factors and outcomes. Ann Surg 2009; 249:173.
  105. Inouye SK, Rushing JT, Foreman MD, et al. Does delirium contribute to poor hospital outcomes? A three-site epidemiologic study. J Gen Intern Med 1998; 13:234.
  106. McAvay GJ, Van Ness PH, Bogardus ST Jr, et al. Older adults discharged from the hospital with delirium: 1-year outcomes. J Am Geriatr Soc 2006; 54:1245.
  107. Witlox J, Eurelings LS, de Jonghe JF, et al. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis. JAMA 2010; 304:443.
  108. Girard TD, Jackson JC, Pandharipande PP, et al. Delirium as a predictor of long-term cognitive impairment in survivors of critical illness. Crit Care Med 2010; 38:1513.
  109. Marcantonio E, Ta T, Duthie E, Resnick NM. Delirium severity and psychomotor types: their relationship with outcomes after hip fracture repair. J Am Geriatr Soc 2002; 50:850.
  110. Fong TG, Jones RN, Marcantonio ER, et al. Adverse outcomes after hospitalization and delirium in persons with Alzheimer disease. Ann Intern Med 2012; 156:848.
  111. Steinmetz J, Siersma V, Kessing LV, et al. Is postoperative cognitive dysfunction a risk factor for dementia? A cohort follow-up study. Br J Anaesth 2013; 110 Suppl 1:i92.
  112. Yan E, Veitch M, Saripella A, et al. Association between postoperative delirium and adverse outcomes in older surgical patients: A systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth 2023; 90:111221.
  113. Cole MG, Primeau FJ. Prognosis of delirium in elderly hospital patients. CMAJ 1993; 149:41.
  114. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291:1753.
  115. McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, et al. Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med 2002; 162:457.
  116. Leslie DL, Zhang Y, Holford TR, et al. Premature death associated with delirium at 1-year follow-up. Arch Intern Med 2005; 165:1657.
  117. Kiely DK, Marcantonio ER, Inouye SK, et al. Persistent delirium predicts greater mortality. J Am Geriatr Soc 2009; 57:55.
  118. Pisani MA, Kong SY, Kasl SV, et al. Days of delirium are associated with 1-year mortality in an older intensive care unit population. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:1092.
  119. Shehabi Y, Riker RR, Bokesch PM, et al. Delirium duration and mortality in lightly sedated, mechanically ventilated intensive care patients. Crit Care Med 2010; 38:2311.
  120. McCusker J, Cole M, Dendukuri N, et al. The course of delirium in older medical inpatients: a prospective study. J Gen Intern Med 2003; 18:696.
  121. Francis J, Kapoor WN. Prognosis after hospital discharge of older medical patients with delirium. J Am Geriatr Soc 1992; 40:601.
  122. Saczynski JS, Marcantonio ER, Quach L, et al. Cognitive trajectories after postoperative delirium. N Engl J Med 2012; 367:30.
  123. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, et al. Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med 2013; 369:1306.
  124. van den Boogaard M, Schoonhoven L, Evers AW, et al. Delirium in critically ill patients: impact on long-term health-related quality of life and cognitive functioning. Crit Care Med 2012; 40:112.
  125. Fong TG, Jones RN, Shi P, et al. Delirium accelerates cognitive decline in Alzheimer disease. Neurology 2009; 72:1570.
  126. Gross AL, Jones RN, Habtemariam DA, et al. Delirium and Long-term Cognitive Trajectory Among Persons With Dementia. Arch Intern Med 2012; 172:1324.

Có thể bạn quan tâm