dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Xử trí hội chứng cai rượu mức độ trung bình và nặng

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Rối loạn sử dụng rượu là một mối lo ngại sức khỏe toàn cầu, xếp thứ bảy trong số các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật 1. Do đó, hầu hết các bác sĩ lâm sàng buộc phải đối mặt với các biến chứng của nó ở một số bệnh nhân của họ. Chỉ riêng tại Hoa Kỳ, ước tính có tám triệu người phụ thuộc vào rượu, và khoảng 500.000 đợt cai rượu đủ nghiêm trọng để cần điều trị bằng dược phẩm xảy ra mỗi năm 2. Nói cách khác, từ 2 đến 7 phần trăm bệnh nhân sử dụng rượu đáng kể nhập viện để chăm sóc y tế chung sẽ bị cai rượu nặng 3.

Bài viết này xem xét việc quản lý nội trú các hội chứng liên quan đến cai rượu mức độ vừa và nặng. Việc quản lý ngoại trú cai rượu nhẹ, chẩn đoán và điều trị ban đầu rối loạn sử dụng rượu, và các tình trạng cụ thể do tổn thương cơ quan liên quan đến rượu (ví dụ: xơ gan, viêm tụy) được thảo luận riêng. (Xem “Cai rượu: Quản lý ngoại trú” và “Rối loạn sử dụng rượu: Tổng quan điều trị” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán xơ hóa và xơ gan liên quan đến rượu” và “Biến chứng huyết học của việc sử dụng rượu” và “Sàng lọc sử dụng rượu và các chất khác không lành mạnh trong chăm sóc ban đầu”.)

BỆNH LÝ SINH LÝ

Tổng quan

Không rõ hoàn toàn tại sao một số cá nhân lại bị các triệu chứng cai nghiện nghiêm trọng hơn những người khác, nhưng một số bằng chứng cho thấy khuynh hướng di truyền có thể đóng vai trò 4,5. Các thí nghiệm năm 1955 đã chứng minh rằng những tình nguyện viên chưa quen với rượu được uống liên tục trong thời gian dài đã bị cai nghiện nghiêm trọng hơn những người uống trong thời gian ngắn hơn 6. Những kết quả này ngụ ý rằng hầu hết mọi người đều dễ bị ảnh hưởng bởi việc ngừng đột ngột việc tiêu thụ ethanol kéo dài và liên tục. Bằng chứng còn hạn chế, và mức độ nhạy cảm với việc cai rượu khác nhau ở bệnh nhân, nhưng các triệu chứng và dấu hiệu cai nghiện có thể phát triển sau khi kiêng cữ chỉ vài tuần sử dụng rượu nặng và đều đặn. Tuy nhiên, việc cai nghiện thường không xảy ra ở dân số chung vì hầu hết mọi người uống rượu theo kiểu từng đợt, điều này không dẫn đến nồng độ rượu cao duy trì trong máu cần thiết để phát triển khả năng dung nạp và cai nghiện.

Các triệu chứng cai rượu xảy ra vì rượu là chất ức chế hệ thần kinh trung ương. Rượu đồng thời tăng cường trương lực ức chế (thông qua điều biến hoạt động của axit gamma-aminobutyric [GABA]) và ức chế trương lực kích thích (thông qua điều biến hoạt động của axit amin kích thích) 7. Ở bệnh nhân sử dụng rượu nặng và mạn tính, chỉ sự hiện diện liên tục của ethanol mới duy trì cân bằng nội môi. Việc ngừng đột ngột làm lộ ra các phản ứng thích nghi với việc sử dụng ethanol mạn tính, dẫn đến hoạt động quá mức của hệ thần kinh trung ương.

Axit gamma-aminobutyric

GABA là chất dẫn truyền thần kinh ức chế chính trong não. Các vị trí liên kết đặc hiệu cao với ethanol được tìm thấy trên phức hợp thụ thể GABA 8. Việc sử dụng ethanol mạn tính gây ra tình trạng kém nhạy cảm với GABA, đòi hỏi nhiều chất ức chế hơn để duy trì trương lực ức chế ổn định 9. Khi dung nạp rượu phát triển, cá nhân vẫn duy trì sự tỉnh táo ở nồng độ cồn mà thông thường sẽ gây ra tình trạng lơ mơ hoặc thậm chí hôn mê ở những người ít tiếp xúc với cồn. Ngừng uống rượu hoặc giảm nồng độ từ mức cao mạn tính dẫn đến giảm trương lực ức chế.

Các axit amin kích thích

Glutamate là một trong những axit amin kích thích chính. Khi glutamate liên kết với thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA), dòng canxi đi vào gây ra sự kích thích thần kinh bằng cách liên kết với thụ thể glycine trên phức hợp NMDA. Ethanol ức chế sự kích thích do glutamate gây ra 10,11. Sự thích nghi xảy ra bằng cách tăng số lượng thụ thể glutamate trong nỗ lực duy trì trạng thái tỉnh táo bình thường. Ngừng uống rượu hoặc giảm nồng độ cao mạn tính dẫn đến sự kích thích dư thừa không được kiểm soát. Dopamine cũng dường như liên quan đến cả sự phụ thuộc vào rượu và các biểu hiện của hội chứng cai nghiện. Sự gia tăng dopamine trong quá trình cai nghiện có khả năng góp phần gây ra trạng thái kích thích quá mức 12.

BIẾN CHỨNG CỦA VIỆC CAI THIỂU RƯỢU

Triệu chứng cai nhẹ

Triệu chứng cai nhẹ là do tăng hoạt động của hệ thần kinh trung ương và bao gồm:

Mất ngủ

Run rẩy

Lo lắng nhẹ

Rối loạn tiêu hóa, chán ăn

Đau đầu

Đổ mồ hôi

Hồi hộp đánh trống ngực

Các triệu chứng thường xuất hiện trong vòng sáu giờ sau khi ngừng uống rượu và thường phát triển khi bệnh nhân vẫn còn nồng độ cồn máu đáng kể (bảng 1) 7,13. Nếu tình trạng cai không tiến triển, các dấu hiệu này sẽ hết trong vòng 24 đến 48 giờ. Các triệu chứng cai nhẹ cụ thể ở một bệnh nhân thường nhất quán từ đợt này sang đợt khác. Việc quản lý ngoại trú tình trạng cai rượu nhẹ, bao gồm các tiêu chí xác định bệnh nhân nào phù hợp với việc quản lý ngoại trú, được thảo luận riêng. (Xem “Cai rượu: Quản lý ngoại trú”.)

Co giật cai rượu

Các cơn co giật liên quan đến cai rượu là cơn co giật toàn thể trương lực-co giật thường xảy ra trong vòng 12 đến 48 giờ sau lần uống rượu cuối cùng nhưng được báo cáo là đôi khi xảy ra sau chỉ hai giờ nhịn uống (bảng 1) 14. Các cơn co giật này chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân có tiền sử sử dụng rượu nặng lâu năm, được chứng minh bằng việc chúng thường khởi phát trong giai đoạn thập niên thứ tư và thứ năm của cuộc đời.

Các cơn co giật cai rượu thường là đơn lẻ hoặc xảy ra dưới dạng cơn co giật ngắn trong thời gian ngắn. Các cơn co giật tái phát hoặc kéo dài hoặc tình trạng động kinh (status epilepticus) không điển hình cho các cơn co giật liên quan đến cai rượu và cần được điều tra nguyên nhân có thể là cấu trúc hoặc nhiễm trùng, thường được hướng dẫn bởi kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI) và/hoặc chọc dịch não tủy. Benzodiazepine, phenobarbital, và propofol được khuyến nghị theo thứ tự đó để điều trị tình trạng động kinh trong khi các cuộc điều tra đang tiến hành. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng phenytoin không hiệu quả trong điều trị co giật cai rượu, và thuốc này không nên được sử dụng cho mục đích này 15-17. (Xem “Đánh giá và quản lý cơn co giật đầu tiên ở người lớn”.)

Mặc dù một số tác giả sử dụng các thuốc chống co giật khác như carbamazepine, valproate, và levetiracetam trong điều trị rối loạn sử dụng rượu và cai rượu, vai trò của các loại thuốc này trong các cơn co giật liên quan đến cai rượu vẫn chưa được đánh giá đầy đủ và do đó không thể được khuyến nghị.

Mặc dù có vẻ vô hại, các cơn co giật cai rượu không được điều trị có thể tiến triển thành trạng thái mê sảng run (delirium tremens – DT) ở gần một phần ba bệnh nhân 14. (Xem ‘Delirium tremens’ bên dưới.)

Chứng ảo giác do rượu

Mặc dù có xu hướng coi ảo giác do rượu là đồng nghĩa với DT, hai thuật ngữ này không đồng nghĩa. Ảo giác do rượu đề cập đến những ảo giác phát triển trong vòng 12 đến 24 giờ nhịn rượu và thường tự hết trong vòng 24 đến 48 giờ (đây là thời điểm sớm nhất mà DT thường phát triển) (Bảng 1) 18. Ảo giác thường là thị giác, mặc dù các hiện tượng thính giác và xúc giác cũng được mô tả. Bệnh nhân nhận thức được rằng họ đang bị ảo giác và thường rất đau khổ. Tuy nhiên, khác với DT, ảo giác do rượu không liên quan đến sự mờ đục toàn bộ cảm giác, mà chỉ liên quan đến các ảo giác cụ thể, và các dấu hiệu sinh tồn thường bình thường. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân bị ảo giác thị giác”, phần về ‘Sử dụng rượu và ma túy hoặc cai nghiện’.)

Chứng mê sảng do cai rượu

Biểu hiện lâm sàng của hội chứng cai rượu nặng và run lú lẫn

Khoảng 5 phần trăm bệnh nhân cai rượu cũng mắc DT. DT được xác định bằng ảo giác, mất phương hướng, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, tăng thân nhiệt, kích động và đổ mồ hôi trong bối cảnh giảm hoặc kiêng rượu cấp tính. DT thường bắt đầu từ 48 đến 96 giờ sau lần uống cuối và kéo dài từ một đến năm ngày (bảng 1). DT và ảo giác do rượu không đồng nghĩa, và các triệu chứng xảy ra vài giờ sau khi ngừng uống, ngay cả khi nghiêm trọng, thường không phải là biểu hiện của DT. Hầu hết các bệnh nhân bị DT đều trải qua một số triệu chứng cai rượu nhẹ trước khi khởi phát DT. (Xem ‘Ảo giác do rượu’ ở trên.)

Bệnh nhân bị DT có chỉ số tim, cung cấp oxy và tiêu thụ oxy tăng đáng kể 19. pH động mạch tăng do tăng thông khí, có thể là tác dụng bật lại liên quan đến đặc tính ức chế hô hấp của rượu. Tăng thông khí và kiềm hô hấp theo sau trong bối cảnh này dẫn đến giảm đáng kể lưu lượng máu não 20. Có mối tương quan giữa thời gian cơn say rượu trước đó, mức độ mơ hồ của tri giác và mức giảm trung bình của lưu lượng máu bán cầu não, mặc dù không có mối liên hệ giữa các thông số lưu lượng máu và ảo giác hoặc run rẩy 20.

Cai rượu nặng thường liên quan đến các bất thường về dịch và điện giải, bao gồm:

Giảm thể tích tuần hoàn – Hầu hết các bệnh nhân cai rượu cấp tính bị giảm thể tích tuần hoàn do đổ mồ hôi, tăng thân nhiệt, nôn mửa, thở nhanh và giảm lượng thức ăn qua miệng.

Nhiễm toan chuyển hóa – Nhiễm toan chuyển hóa có thể là do giảm tưới máu, nhiễm trùng, nhiễm toan ceton do rượu, hoặc thiếu thiamine (và các vitamin B khác).

Hạ kali máu – Hạ kali máu phổ biến do mất kali qua thận và ngoài thận, thay đổi nồng độ aldosterone và thay đổi phân bố kali qua màng tế bào 21,22.

Hạ magie máu – Hạ magie máu, phổ biến ở bệnh nhân DT, khiến họ dễ bị rối loạn nhịp tim và co giật 23 và ức chế phản ứng với thiamine.

Hạ phosphat máu – Hạ phosphat máu là do suy dinh dưỡng, có thể có triệu chứng, và nếu nghiêm trọng, có thể góp phần gây suy tim và tiêu cơ vân.

Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ phát triển DT bao gồm 3,24-26:

Liên quan đến các yếu tố chung của bệnh nhân và tiền sử bệnh:

Tuổi trên 65

Bệnh đồng mắc

Các tình trạng y tế hoặc phẫu thuật đồng mắc (đặc biệt là chấn thương sọ não)

Sự phụ thuộc sinh lý vào các tác nhân GABA-ergic (ví dụ: benzodiazepine)

Liên quan đến bệnh liên quan đến rượu trước đây:

Thời gian dài tiêu thụ rượu nặng và thường xuyên

Nhiều đợt cai rượu trước đây

Tiền sử mê sảng hoặc co giật do cai rượu

Tiền sử DT

Liên quan đến bệnh hiện tại:

Các triệu chứng và dấu hiệu cai rượu đáng kể khi có nồng độ cồn trong máu tăng cao

Khoảng thời gian dài hơn kể từ lần uống cuối cùng (ví dụ: những bệnh nhân xuất hiện triệu chứng cai rượu sau hơn hai ngày kể từ lần uống cuối cùng có nhiều khả năng bị DT hơn những người xuất hiện trong vòng hai ngày)

Co giật trong giai đoạn cai hiện tại

Tăng hoạt động tự chủ rõ rệt khi xuất hiện

Chỉ số dự đoán tốt nhất cho tình trạng cai rượu đáng kể về mặt lâm sàng là điểm Thang đo Mức độ Nghiêm trọng Cai rượu (PAWSS) (bảng 2) lớn hơn hoặc bằng 4 3,27,28.

Tỷ lệ tử vong

Với việc xác định sớm và quản lý thích hợp, tỷ lệ tử vong do DT dưới 5 phần trăm. Con số này đã giảm so với tỷ lệ tử vong 37 phần trăm được báo cáo vào đầu thế kỷ 20, có lẽ là do chẩn đoán sớm hơn, cải tiến các liệu pháp hỗ trợ và dược lý, và điều trị tốt hơn các bệnh đi kèm 4,29-33. Cái chết thường là do rối loạn nhịp tim, các bệnh phức tạp như viêm phổi, hoặc không xác định được vấn đề tiềm ẩn dẫn đến việc ngừng sử dụng rượu, chẳng hạn như viêm tụy, viêm gan, hoặc tổn thương/nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Tuổi cao, bệnh tim phổi có sẵn, nhiệt độ cơ thể lõi lớn hơn 40oC (104oF), và bệnh gan đi kèm có liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn 34.

QUẢN LÝ

Loại trừ các chẩn đoán thay thế

Hội chứng cai rượu vẫn là một chẩn đoán lâm sàng. Có thể cần thực hiện các xét nghiệm toàn diện, bao gồm chọc dịch não tủy và chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não, để loại trừ các nguyên nhân chẩn đoán khác một cách chắc chắn. Điều này đặc biệt đúng khi bệnh sử bao gồm tình trạng thay đổi tri giác và sốt. Các tình trạng như nhiễm trùng (ví dụ: viêm màng não), chấn thương (ví dụ: xuất huyết nội sọ), rối loạn chuyển hóa, quá liều thuốc, suy gan và chảy máu đường tiêu hóa có thể mô phỏng hoặc cùng tồn tại với alsohol withdrawal 35. Chẩn đoán vội vàng về alsohol withdrawal có thể dẫn đến việc sử dụng thuốc an thần không phù hợp, điều này có thể làm chậm trễ chẩn đoán chính xác hơn 36.

Kiểm soát triệu chứng và chăm sóc hỗ trợ

Một bảng tóm tắt việc quản lý cấp cứu cai rượu mức độ trung bình và nặng được cung cấp (bảng 3). Sau khi các bệnh đi kèm đã được loại trừ hoặc điều trị đầy đủ, việc quản lý cai rượu tập trung vào việc giảm các triệu chứng và xác định cũng như điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa 7. Benzodiazepine được sử dụng để kiểm soát kích động tâm lý vận động và ngăn ngừa tiến triển sang tình trạng cai nặng hơn (xem ‘Điều trị kích động tâm lý vận động’ bên dưới). Việc sử dụng thích hợp phenobarbital như một liệu pháp bổ trợ được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Delirium tremens kháng trị, bao gồm sử dụng phenobarbital’ bên dưới.)

Chăm sóc hỗ trợ, bao gồm dịch truyền tĩnh mạch (IV), bổ sung dinh dưỡng và đánh giá lâm sàng thường xuyên bao gồm các dấu hiệu sinh tồn, là rất quan trọng. Các bác sĩ lâm sàng phải tránh sự tự mãn khi điều trị cho bệnh nhân cai rượu. (Xem ‘Xử trí và theo dõi’ bên dưới.)

Bệnh nhân nên được đặt trong môi trường yên tĩnh, bảo vệ. Hạn chế cơ học có thể cần thiết tạm thời cho bệnh nhân bị delirium tremens (DT) để bảo vệ cả bệnh nhân và người chăm sóc. Các bác sĩ lâm sàng nên tuân theo hướng dẫn của cơ sở của họ về tài liệu và thực hiện các biện pháp hạn chế vật lý. Khi đạt được an thần hóa học đầy đủ, các biện pháp hạn chế vật lý nên được gỡ bỏ, vì sự kháng cự chống lại các biện pháp hạn chế có thể làm tăng nhiệt độ, gây tiêu cơ vân, gây chấn thương vật lý và trong trường hợp cực đoan có thể gây ngừng tim. (Xem “Ngừng tim liên quan đến hạn chế: Sinh nguyên, chiến lược phòng ngừa và quản lý cho bác sĩ lâm sàng bệnh viện”.)

Thiếu thể tích có thể được tính toán và thay thế tương ứng, hoặc, nếu không có chống chỉ định, dịch tĩnh mạch (IV) đẳng trương có thể được truyền nhanh cho đến khi bệnh nhân đạt trạng thái thể tích bình thường về mặt lâm sàng. Thiamine và glucose nên được dùng để ngăn ngừa hoặc điều trị bệnh não Wernicke 37,38. Vitamin tổng hợp chứa hoặc bổ sung folate nên được dùng thường quy, và các thiếu hụt glucose, kali, magie và phosphate nên được điều chỉnh khi cần thiết. Ban đầu (ngày đầu hoặc hai ngày đầu), điều trị nên bằng đường tĩnh mạch vì sự hấp thụ qua đường tiêu hóa bị suy giảm ở nhiều bệnh nhân sử dụng rượu mạn tính, nặng. Chi tiết về các phương pháp điều trị hỗ trợ này được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh não Wernicke”, phần ‘Điều trị’ và “Tổng quan các biến chứng thần kinh mạn tính do rượu” và “Biểu hiện lâm sàng và điều trị hạ kali máu ở người lớn” và “Hạ phosphate máu: Đánh giá và điều trị”.)

Một số bác sĩ lâm sàng điều trị bệnh nhân cai rượu bằng cách truyền tĩnh mạch hỗn hợp thiamine, folate và vitamin tổng hợp trong nước muối đẳng trương với 5% dextrose. Vitamin tổng hợp làm cho dịch có màu vàng; do đó, sự kết hợp điều trị này đôi khi được gọi là “túi chuối”. Việc sử dụng phương pháp điều trị này chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng về các kết quả lâm sàng, và nó có thể không đáp ứng các yêu cầu cụ thể về dịch, glucose và các chất nền khác của nhiều bệnh nhân cai rượu. Do đó, chúng tôi không khuyến nghị.

Trong giai đoạn đầu của cai rượu mức độ trung bình đến nặng, bệnh nhân thường được nhịn ăn qua đường miệng (tức là giữ “NPO”) để ngăn ngừa hít sặc 39. Tuy nhiên, hỗ trợ dinh dưỡng là rất cần thiết vì bệnh nhân sử dụng rượu mạn tính, nặng thường bị suy dinh dưỡng và có nhu cầu trao đổi chất cao do trạng thái tự chủ bị kích thích. Ban đầu, bổ sung glucose qua đường tiêm tĩnh mạch là đủ, nhưng cần dinh dưỡng bổ sung cho những bệnh nhân không thể ăn uống trong hơn một hoặc hai ngày. Những bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao bị biến chứng nên được theo dõi tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU). Các chỉ định chung để nhập ICU được tóm tắt trong bảng sau (bảng 4). (Xem “Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân lớn mắc bệnh nặng: Đánh giá và kê đơn ban đầu”.)

Điều trị kích động tâm lý vận động

Lựa chọn thuốc

Benzodiazepine được sử dụng để điều trị tình trạng kích động tâm lý vận động mà hầu hết bệnh nhân trải qua trong quá trình cai nghiện và để ngăn ngừa sự tiến triển từ các triệu chứng cai nhẹ sang các triệu chứng nặng hơn 30-32,35,39-43. Việc sử dụng thích hợp phenobarbital như một liệu pháp bổ trợ được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Delirium tremens kháng trị, bao gồm cả việc sử dụng phenobarbital’ bên dưới.)

Diazepam (Valium), lorazepam (Ativan), và chlordiazepoxide (Librium) được sử dụng thường xuyên nhất để điều trị hoặc ngăn ngừa cai rượu, nhưng các benzodiazepine khác cũng có thể được sử dụng 44. Nói chung, các benzodiazepine tác dụng kéo dài với chất chuyển hóa hoạt tính (ví dụ: diazepam hoặc chlordiazepoxide) được ưu tiên vì chúng dường như mang lại quá trình lâm sàng suôn sẻ hơn với khả năng tái phát cai nghiện hoặc co giật thấp hơn. Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi khuyến nghị phương pháp điều trị bằng benzodiazepine kích hoạt bằng triệu chứng; bệnh nhân có nguy cơ biến chứng cao hơn có thể phù hợp với phương pháp tiếp cận “tải trước”. (Xem ‘Liệu pháp kích hoạt bằng triệu chứng’ bên dưới và ‘Liệu pháp tải trước’ bên dưới.)

Chúng tôi ưu tiên lorazepam (Ativan) hoặc oxazepam (Serax) để điều trị bệnh nhân bị xơ gan giai đoạn cuối hoặc viêm gan do rượu cấp tính. Thời gian bán thải ngắn hơn của lorazepam và việc không có chất chuyển hóa hoạt tính với oxazepam có thể ngăn ngừa các tác dụng kéo dài nếu xảy ra tình trạng buồn ngủ quá mức. Ngược lại, chlordiazepoxide có thời gian bán thải tương đối dài và có thể dẫn đến buồn ngủ quá mức ở bệnh nhân bị bệnh gan nặng. Việc điều trị bằng các tác nhân có sẵn ở dạng tiêm (ví dụ: lorazepam, diazepam) có thể cần thiết ở những bệnh nhân không thể dùng thuốc qua đường uống.

Do tình trạng thiếu thuốc thường xảy ra, các tác nhân ưu tiên có thể không luôn sẵn có. Một thuật toán điều trị dành cho các bác sĩ lâm sàng quản lý cai rượu mức độ vừa hoặc nặng mà không có diazepam được cung cấp (thuật toán 1).

Benzodiazepine tác dụng của chúng thông qua việc kích thích thụ thể gamma-aminobutyric acid (GABA), gây giảm hoạt động thần kinh và gây buồn ngủ tương đối. (Xem ‘Axit gamma-aminobutyric’ ở trên.)

Đường dùng

Tất cả bệnh nhân bị co giật hoặc DT đều cần liệu pháp tĩnh mạch (IV) bằng benzodiazepine. Liệu pháp tĩnh mạch thích hợp cho việc quản lý ban đầu hầu hết các bệnh nhân bị run rẩy do cai rượu vì khả năng hấp thụ được đảm bảo và khởi phát nhanh. Điều quan trọng là phải có đường truyền tĩnh mạch ở tất cả các bệnh nhân có nguy cơ cai nghiện nặng.

Việc tiêm bắp diazepam nên được tránh vì sự hấp thụ thuốc không ổn định. Các dạng uống được ưu tiên trong hầu hết các cơ sở ngoại trú, để phòng ngừa cai nghiện ở những bệnh nhân không triệu chứng nhưng có nguy cơ, và đối với những người có triệu chứng nhẹ và tối thiểu. (Xem ‘Phòng ngừa’ bên dưới và “Cai rượu: Quản lý ngoại trú”.)

Sau khi dùng tĩnh mạch, bệnh nhân nên được chuyển sang liều uống càng sớm càng tốt dựa trên phản ứng lâm sàng của họ.

Liều dùng

Việc điều chỉnh liều thuốc phải dựa trên các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đối với DT và các biến chứng nghiêm trọng từ mất ổn định tự chủ do DT. Ví dụ, bệnh nhân dưới 45 tuổi không có bệnh đi kèm nên được an thần nhẹ ở mức đảm bảo an toàn và thoải mái nhưng không làm lu mờ việc khám thần kinh. Ngược lại, bệnh nhân lớn tuổi có bệnh tim phổi từ trước có thể được hưởng lợi từ việc an thần nặng hơn đạt được nhanh hơn nhưng phải được theo dõi chặt chẽ do nguy cơ cao hơn do căng thẳng hệ thống cao của việc cai nghiện lớn hoặc an thần quá mức. Phương pháp sau (an thần nặng hơn, thực hiện nhanh) thường được gọi là “tải trước” (front-loading), trái ngược với “liệu pháp kích hoạt bằng triệu chứng” (symptom-triggered therapy).

Mặc dù không có dữ liệu dựa trên bằng chứng nào giúp xác định bệnh nhân nào cần chiến lược tải trước nhất, một đánh giá đơn giản là xác định xem bệnh nhân có khả năng bị tổn hại bởi các giai đoạn tăng huyết áp và nhịp tim nhanh kéo dài (ví dụ: người cao tuổi yếu ớt; bệnh tim mạch tiềm ẩn) hay bởi các biến chứng từ việc hạn chế thể chất kéo dài. Tất cả những bệnh nhân như vậy có khả năng cần nhập viện ICU. Các tiêu chí đề xuất để nhập viện ICU được cung cấp (bảng 4). (Xem bên dưới ‘Xử trí và theo dõi’.)

Đối với việc tải trước, có thể sử dụng nhiều lịch liều dùng khác nhau. Chúng tôi thường dùng diazepam 5 đến 10 mg IV cứ 5 đến 10 phút cho đến khi đạt được mức an thần thích hợp. Lorazepam 2 đến 4 mg IV cứ 15 đến 20 phút cũng có thể được sử dụng, nhưng khoảng thời gian chờ đợi dài hơn để xác định hiệu quả đỉnh của lorazepam gần như mâu thuẫn với khái niệm tải trước. Trong trường hợp cai nghiện nặng, một số bệnh nhân có thể cần liều lượng lớn (>500 mg diazepam) để kiểm soát triệu chứng ban đầu và tiếp tục sử dụng mạnh các loại benzodiazepine sau đó (>2000 mg diazepam trong 48 giờ). Nếu diazepam không có sẵn, chúng tôi ưu tiên midazolam để kiểm soát triệu chứng nhanh chóng.

Mặc dù liệu pháp IV là hợp lý đối với bệnh nhân không cần tải trước, liều tương đương của chlordiazepoxide uống là khoảng 25 đến 100 mg, có thể lặp lại hàng giờ.

Liệu pháp lịch cố định, trong đó benzodiazepine được dùng với các khoảng thời gian cố định ngay cả khi không có triệu chứng, thường được thực hiện mặc dù có bằng chứng chống lại chiến lược này 45-48. Chiến lược lịch cố định hữu ích nhất để ngăn ngừa cai nghiện ở những bệnh nhân có nguy cơ nhưng không có triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng tối thiểu. Ưu điểm duy nhất của chiến lược này là đối với người cung cấp dịch vụ, vì không yêu cầu đánh giá lại thường xuyên. Mặc dù chúng tôi không ủng hộ cách tiếp cận này, nếu nó được sử dụng, đơn thuốc cho lịch liều cố định phải quy định việc ngừng thuốc nếu bệnh nhân bị an thần (tức là, Thang điểm Kích động-An thần Richmond [RASS] <0).

Liệu pháp kích hoạt bằng triệu chứng

Phương pháp điều trị kích hoạt bằng triệu chứng được khuyến nghị cho hầu hết bệnh nhân điều trị cai rượu khi cần dùng thuốc. Phương pháp này chỉ cung cấp thuốc khi bệnh nhân có triệu chứng.

Để sử dụng phương pháp này, cần thực hiện đánh giá hệ thống thường xuyên về tình trạng của bệnh nhân bằng một công cụ đã được xác nhận, chẳng hạn như Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol-Revised (CIWA-Ar), một thước đo mức độ cai rượu (bảng 5) 49, hoặc một đánh giá tương đương, chẳng hạn như Severity of Ethanol Withdrawal Scale (SEWS) (bảng 6) 50 hoặc Brief Alcohol Withdrawal Scale (BAWS) 51,52. Một máy tính để xác định điểm CIWA-Ar được cung cấp (máy tính 1). Khoảng thời gian đánh giá thường xuyên như mỗi 10 đến 15 phút là thích hợp cho bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn được điều trị bằng benzodiazepine tĩnh mạch (IV). Sau khi các triệu chứng nặng được kiểm soát, việc đánh giá lại hàng giờ đối với những bệnh nhân này là hợp lý. Ngược lại, khoảng thời gian từ bốn đến sáu giờ là hợp lý đối với bệnh nhân ổn định có triệu chứng nhẹ dùng benzodiazepine đường uống.

Khi điểm số tăng cao (bất kỳ điểm nào từ 8 trở lên trên CIWA-Ar (bảng 5) hoặc 6 trở lên trên SEWS (bảng 6)), sẽ dùng thêm thuốc. Đối với cai rượu cấp tính, chúng tôi dùng diazepam 5 đến 10 mg IV (lorazepam 2 đến 4 mg IV ở bệnh nhân bị bệnh gan nặng) hoặc chlordiazepoxide 25 đến 100 mg qua đường uống (oxazepam 10 đến 30 mg qua đường uống ở bệnh nhân bị bệnh gan nặng).

Ở một số bệnh nhân bị cai rượu nặng, bao gồm cả những người cần đặt nội khí quản và thở máy, các thang đánh giá như CIWA-Ar vốn dựa vào khả năng trả lời các câu hỏi cụ thể của bệnh nhân thì không thể sử dụng hiệu quả. Ở những bệnh nhân này, chúng tôi đề xuất sử dụng thang đánh giá an thần đã được xác nhận như RASS (bảng 7). Chúng tôi hướng tới điểm số từ 0 đến -2 khi sử dụng RASS để quản lý những bệnh nhân này. Một ưu điểm của điểm RASS, có thể được sử dụng trong bất kỳ môi trường lâm sàng nào, là nó là một thang đo đơn mục có thể tính toán trong vài giây. (Xem “An thần-giảm đau ở người lớn thở máy: Chiến lược quản lý, lựa chọn tác nhân, theo dõi và cai nghiện”.)

Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên và quan sát hỗ trợ khái niệm đơn giản này là chỉ cung cấp liệu pháp cho bệnh nhân khi họ thực sự cần 45-48,53,54. Tổng hợp lại, các nghiên cứu này chứng minh rằng liệu pháp kích hoạt bằng triệu chứng đạt được các kết quả lâm sàng tương đương hoặc vượt trội trong khi yêu cầu liều lượng tổng thể thuốc an thần thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn.

Trong nghiên cứu mang tính bước ngoặt về phương pháp này, 101 bệnh nhân nhập viện tại đơn vị giải độc rượu đã được phân ngẫu nhiên điều trị bằng chlordiazepoxide theo lịch cố định hoặc liệu pháp kích hoạt bằng triệu chứng 45. Bệnh nhân trong nhóm kích hoạt bằng triệu chứng cần ít thuốc hơn (trung vị 100 so với 425 mg) và thời gian điều trị ngắn hơn (trung vị 9 so với 68 giờ) và có kết quả lâm sàng tương đương hoặc tốt hơn.

Liệu pháp nạp trước

Trái ngược với liệu pháp kích hoạt bằng triệu chứng, liệu pháp nạp trước bao gồm việc dùng liều ban đầu cao hơn của benzodiazepine để ngăn ngừa hoặc đạt được sự kiểm soát nhanh hơn các triệu chứng cai rượu. Phương pháp này phù hợp nhất với những bệnh nhân có nguy cơ cao gặp các biến chứng nguy hiểm nếu họ bị cai rượu nặng. Ví dụ, một người lớn tuổi có tiền sử bệnh tim mạch và DT sẽ là ứng viên tốt. Liều dùng cho liệu pháp nạp trước được mô tả ở trên. (Xem “Liều dùng” ở trên.)

Xử trí và theo dõi

Bệnh nhân được điều trị nghiện rượu mức độ trung bình hoặc nặng phải được theo dõi chặt chẽ, và nhiều người cần nhập viện ICU. Một bảng tiêu chí nhập viện ICU được cung cấp (bảng 4). Bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh đi kèm có nguy cơ cao mắc DT và có thể không chịu được căng thẳng toàn thân của việc cai nghiện lớn. Theo dõi tiêu chuẩn bao gồm đánh giá liên tục các dấu hiệu sinh tồn, đo độ bão hòa oxy mạch, tình trạng dịch và điện giải, và chức năng thần kinh. (Xem ‘Delirium tremens’ ở trên.)

Chứng run giật (delirium tremens) kháng trị, bao gồm sử dụng phenobarbital

Một số bệnh nhân bị DT kháng trị mặc dù đã được điều trị bằng benzodiazepine liều cao, có thể là do nồng độ GABA nội sinh thấp hoặc thay đổi cấu hình mắc phải ở thụ thể GABA 55,56.

DT kháng trị chưa được xác định rõ ràng; rối loạn này còn được gọi là “rút rượu kháng benzodiazepine” 57. Tình trạng này có thể xảy ra nếu các triệu chứng cai nghiện nặng không được kiểm soát đầy đủ sau khi truyền tĩnh mạch hơn 50 mg diazepam hoặc 10 mg lorazepam trong giờ đầu tiên điều trị, hoặc 200 mg diazepam hoặc 40 mg lorazepam trong ba đến bốn giờ đầu tiên điều trị 58. Như đã thảo luận bên dưới, một số phương pháp điều trị bổ trợ có thể được sử dụng để quản lý bệnh nhân bị DT kháng trị 42,59,60.

Trong trường hợp DT kháng trị, cũng như bất kỳ rối loạn độc chất nguy hiểm nào, chúng tôi khuyến nghị tìm kiếm sự hỗ trợ từ một nhà độc chất học y khoa hoặc trung tâm chống độc. (Xem ‘Tài nguyên bổ sung’ bên dưới.)

Barbiturate (phenobarbital) – Barbiturate (cụ thể là phenobarbital) có thể rất hiệu quả ở những bệnh nhân này khi được dùng cùng với benzodiazepine 58,61. Benzodiazepine (tăng tần suất mở kênh chloride GABA) và barbiturate (tăng thời gian mở kênh) có thể hoạt động hiệp đồng.

Chúng tôi không ủng hộ việc sử dụng phenobarbital như liệu pháp đơn độc cho bệnh nhân cai rượu cấp tính. Điều này phần lớn là do sự thiếu hụt các nghiên cứu tiền cứu, được kiểm soát tốt và dữ liệu an toàn đầy đủ, như đã lưu ý trong tổng quan hệ thống năm 2023 và thảo luận thêm bên dưới 62. Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp khác (tổng cộng tám nghiên cứu, hai thử nghiệm ngẫu nhiên, 1507 bệnh nhân) kết luận rằng liệu pháp đơn độc phenobarbital được sử dụng tại khoa cấp cứu không vượt trội hơn benzodiazepine trong việc ngăn ngừa nhập ICU hoặc nhập viện 63.

Ở bệnh nhân nghi ngờ bị DT kháng trị, chúng tôi dùng phenobarbital 130 đến 260 mg IV, lặp lại sau mỗi 15 đến 20 phút, cho đến khi các triệu chứng được kiểm soát. Liều lượng sẽ khác nhau tùy thuộc vào tuổi bệnh nhân, mức độ cai nghiện và các yếu tố lâm sàng khác, với những người có nguy cơ cao gặp tác dụng phụ của thuốc sẽ nhận liều thấp hơn. Các bác sĩ lâm sàng có ít kinh nghiệm sử dụng phenobarbital như liệu pháp bổ trợ cho cai rượu được khuyến khích tìm kiếm sự hỗ trợ. (Xem ‘Tài nguyên bổ sung’ bên dưới.)

Các nghiên cứu về liều lượng trong bối cảnh này còn hạn chế, nhưng theo quy tắc chung, chúng tôi không vượt quá tổng liều 15 mg/kg trong 24 giờ đầu. Khi các triệu chứng cai nghiện được kiểm soát tốt, liều duy trì phenobarbital ít hơn nhiều, thường khoảng 130 đến 260 mg IV tổng cộng mỗi ngày chia thành hai hoặc ba liều. Liều này tiếp tục trong khoảng ba đến năm ngày. Điều quan trọng là, đặt nội khí quản và thông khí cơ học thường là cần thiết do suy hô hấp nếu phenobarbital được sử dụng kết hợp với liệu pháp benzodiazepine.

Bằng chứng ủng hộ việc sử dụng phenobarbital còn hạn chế 60,62,64,65. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 102 bệnh nhân đến khoa cấp cứu với tình trạng cai rượu cấp tính, những người được điều trị bằng lorazepam và một liều phenobarbital có tỷ lệ nhập ICU thấp hơn đáng kể so với những người chỉ được điều trị bằng lorazepam (8 so với 25 phần trăm) 61. Tuy nhiên, kết quả của nghiên cứu này bị giới hạn bởi cỡ mẫu nhỏ, khoảng tin cậy chồng chéo và việc sử dụng rộng rãi các loại thuốc khác không được kiểm soát, bao gồm opioid, propofol, và thuốc chống loạn thần 66.

Mặc dù một số nghiên cứu tiếp theo ủng hộ việc kết hợp phenobarbital và benzodiazepine 67,68 hoặc phenobarbital đơn độc 69, những phát hiện này không phổ quát 70. Các tác giả của một đánh giá hồi cứu trên 86 bệnh nhân ICU được điều trị tại một bệnh viện duy nhất vì cai rượu cho rằng phenobarbital đơn độc có thể là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả, nhưng tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của họ đều được dùng benzodiazepine trước khi nhập ICU, và có tỷ lệ cao đặt nội khí quản do dùng thuốc quá liều 71. Nhiều nghiên cứu ủng hộ việc dùng sớm hoặc liệu pháp đơn độc với phenobarbital sử dụng phác đồ lorazepam không đầy đủ làm đối chứng.

Do đó, mặc dù việc khuyến nghị dùng sớm phenobarbital thường quy là quá sớm, việc sử dụng nó ở những bệnh nhân vừa quá yếu để dùng thuốc đường uống vừa đang nhận thuốc tiêm với các chất chuyển hóa hoạt tính hạn chế (lorazepam) có vẻ hợp lý. Tuy nhiên, do nguy cơ suy tim và suy hô hấp liên quan đến phenobarbital, sự vắng mặt của các thử nghiệm so sánh thực sự (tức là phenobarbital so với benzodiazepine có chất chuyển hóa hoạt tính như chlordiazepoxide hoặc diazepam), và lợi ích đã được chứng minh của liệu pháp kích hoạt triệu chứng bằng benzodiazepine tác dụng kéo dài, chúng tôi tiếp tục khuyến cáo không sử dụng phenobarbital như một tác nhân đơn lẻ.

Cần lưu ý, việc sử dụng phenobarbital kéo dài sẽ gây cảm ứng enzyme gan, và các bác sĩ lâm sàng nên dự đoán sự thay đổi trong chuyển hóa thuốc. Trong bối cảnh rối loạn sử dụng chất, tương tác đáng lo ngại nhất sẽ là tăng chuyển hóa methadone, có thể dẫn đến nồng độ dưới điều trị và nguy cơ cai opioid 72.

Propofol – Một phương pháp điều trị thay thế hợp lý khác cho DT kháng trị là propofol, có thể hoạt động bằng cách mở kênh chloride khi không có GABA và cũng có thể đối kháng các axit amin kích thích được tăng cường trong quá trình cai rượu 73,74. Điều quan trọng là, đặt nội khí quản và thông khí cơ học thường là cần thiết nếu sử dụng propofol.

Dexmedetomidine – Một số bằng chứng sơ bộ ủng hộ việc sử dụng dexmedetomidine như một liệu pháp bổ trợ ở bệnh nhân bị DT kháng trị 75. Mặc dù cách tiếp cận này có vẻ đầy hứa hẹn, chúng tôi khuyên nên thận trọng cho đến khi có các thử nghiệm kiểm soát, đánh giá an toàn và hiệu quả được thực hiện tốt.

Các tác nhân thay thế và chống chỉ định

Các loại thuốc khác ngoài phenobarbital và propofol đã được sử dụng với benzodiazepine hoặc, hiếm khi, dùng một mình để điều trị hội chứng cai rượu. Các tác nhân này ít được nghiên cứu hơn benzodiazepine và có thể che giấu các dấu hiệu huyết động của việc cai rượu, điều này có thể đi trước cơn co giật 64. Chúng tôi tin rằng chúng không nên được sử dụng thường xuyên trong điều trị cai rượu mức độ vừa hoặc nặng. Các loại thuốc này bao gồm:

Ethanol

Thuốc chống loạn thần (ví dụ, haloperidol)

Thuốc chống co giật (ví dụ, valproic acid, carbamazepine, gabapentin)

Chất chủ vận alpha-2 tác động trung ương (ví dụ, clonidine, dexmedetomidine)

Thuốc chẹn beta (ví dụ, propranolol)

Baclofen

Tất cả các tác nhân này có thể giảm tần suất và mức độ của các triệu chứng cai nhẹ hoặc ngăn ngừa cơn thèm rượu, nhưng nhiều dữ liệu hơn ủng hộ hiệu quả và độ an toàn của benzodiazepine trong việc giảm nguy cơ co giật và DT. Nhiều tác nhân này có vai trò thích hợp trong việc quản lý ngoại trú các trường hợp cai rượu nhẹ hoặc rối loạn sử dụng rượu.

Ethanol – Ethanol không nên được sử dụng làm liệu pháp trong trường hợp cai rượu cấp tính. Nó khó điều chỉnh liều, liên quan đến nhiều tác dụng chuyển hóa và tác dụng lên các cơ quan cuối có hại, và rõ ràng là kém hơn benzodiazepine 76. Sự chuyển hóa và động học của ethanol chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng ở bệnh nhân nguy kịch, và các nghiên cứu về ethanol như một phương pháp điều trị cai rượu còn hạn chế 77.

Thuốc chống loạn thần – Phenothiazines và butyrophenones (bao gồm haloperidol) có thể làm giảm ngưỡng co giật và không nên được sử dụng thường xuyên ở bệnh nhân cai rượu 78. Các thuốc này cũng có thể cản trở sự tản nhiệt và không thể hiện khả năng dung nạp chéo với ethanol.

Việc điều trị bằng thuốc chống loạn thần chỉ thích hợp khi rối loạn tư duy mất bù (như tâm thần phân liệt) cùng tồn tại với việc cai rượu và bất kỳ triệu chứng nào liên quan đến việc cai rượu đã được điều trị dứt điểm bằng benzodiazepin. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, những trường hợp như vậy rất hiếm, ngay cả ở những bệnh nhân có rối loạn tư duy đã được xác định.

Nếu bác sĩ xác định rằng liệu pháp chống loạn thần là cần thiết, chúng tôi khuyến nghị thực hiện điện tâm đồ (ECG) để sàng lọc tình trạng kéo dài khoảng QT (một chống chỉ định đối với nhiều loại thuốc chống loạn thần) và điều chỉnh các bất thường điện giải (như hạ kali máu và hạ magie máu, thường gặp ở bệnh nhân cai rượu) trước khi bất kỳ loại thuốc nào được sử dụng.

Thuốc chống co giật – Liệu pháp chống co giật kéo dài không có vai trò trong bệnh nhân bị co giật do cai rượu đơn độc. Phần lớn các cơn co giật do cai rượu là tự giới hạn và không cần điều trị bằng thuốc chống co giật. Nếu xảy ra tình trạng co giật động kinh, phenobarbital hoặc propofol có thể được sử dụng để quản lý ngắn hạn kết hợp với benzodiazepines trong khi nguyên nhân cơ bản đang được điều tra. (Xem ‘Co giật cai rượu’ ở trên.)

Mặc dù carbamazepine, gabapentin, và valproic acid có thể đóng vai trò trong việc quản lý ngoại trú chứng cai rượu nhẹ, bằng chứng thuyết phục rằng các loại thuốc này điều trị hiệu quả cho bệnh nhân bị DT hoặc các triệu chứng nghiêm trọng khác là còn thiếu 79. (Xem “Cai rượu: Quản lý ngoại trú”.)

Thuốc chủ vận alpha-2 tác động trung ương (ví dụ, Clonidine) ‒ Chờ đợi các nghiên cứu thuyết phục hơn, chúng tôi tin rằng thuốc chủ vận alpha-2 tác động trung ương (ví dụ, dexmedetomidine, clonidine) không nên được sử dụng như một phương pháp điều trị chính cho hội chứng cai rượu cấp tính nặng, và chúng tôi không khuyến nghị chúng như các chất bổ trợ cho chăm sóc thường quy.

Không có thử nghiệm có kiểm soát nào chứng minh rằng dexmedetomidine hoặc clonidine ngăn ngừa các biến chứng quan trọng, chẳng hạn như phát triển cơn co giật hoặc DT. Mặc dù vậy, các bác sĩ lâm sàng ngày càng báo cáo sử dụng các loại thuốc này như liệu pháp bổ trợ cho tình trạng cai rượu. Mặc dù các loại thuốc này có thể giảm một số triệu chứng cai được xác định bằng điểm CIWA-Ar hoặc RASS 80, nhưng vẫn chưa rõ liệu khả năng giảm các dấu hiệu catecholaminergic của chúng có mang lại lợi ích hay không, vì các tác nhân này không dung nạp chéo với rượu và các chất chủ vận GABA khác. Dexmedetomidine dường như giảm nhu cầu sử dụng benzodiazepine 81, nhưng kết quả này còn lâu mới có lợi nếu benzodiazepine cấu thành liệu pháp dứt điểm. Hơn nữa, việc sử dụng dexmedetomidine có liên quan đến chi phí tăng cao và nhiều đợt nhịp tim chậm và tụt huyết áp 81.

Thuốc chẹn beta – Thuốc chẹn beta có thể giảm các triệu chứng cai nhẹ, nhưng chúng chưa được chứng minh là có thể ngăn ngừa sự phát triển của co giật hoặc DT. Chúng tôi tin rằng chúng không nên được sử dụng để điều trị hội chứng cai rượu cấp tính nặng. Tuy nhiên, những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch đã biết nên được dùng thuốc duy trì sau khi gây mê và hồi sức dịch, vì nhịp tim nhanh và huyết áp cao kéo dài có thể góp phần gây bệnh tim mạch, đặc biệt ở người lớn tuổi.

Baslofen – Baclofen, một chất chủ vận chọn lọc của thụ thể GABA-B được sử dụng để điều trị co cứng hồi phục, đã được nghiên cứu như một liệu pháp cho hội chứng cai rượu cấp tính, nhưng hiệu quả của nó trong việc kiểm soát các triệu chứng nặng vẫn chưa được chứng minh 82-85. Chúng tôi tin rằng baclofen không nên được sử dụng để điều trị hội chứng cai rượu cấp tính nặng.

PHÒNG NGỪA

Bệnh nhân nhập viện chung

Bệnh nhân có tiền sử co giật, delirium tremens (DT), hoặc tiêu thụ rượu nặng kéo dài, có triệu chứng tối thiểu hoặc không triệu chứng và được nhập viện vì các lý do khác có thể được điều trị dự phòng bằng chlordiazepoxide đường uống, hoặc bằng oxazepam nếu có bệnh gan nặng. Nếu các triệu chứng nặng hơn xuất hiện, bệnh nhân sẽ được điều trị cai nghiện tích cực theo tiêu chuẩn. (Xem ‘Quản lý’ ở trên.)

Để dự phòng, chúng tôi dùng chlordiazepoxide 25 đến 100 mg mỗi sáu giờ trong một ngày, tiếp theo là 25 đến 50 mg mỗi sáu giờ trong hai ngày bổ sung. Một phác đồ tương tự có thể được sử dụng với oxazepam 10 đến 30 mg. Theo dõi không khác gì bệnh nhân đang cai nghiện tích cực. Bệnh nhân nên được đánh giá lại thường xuyên và dùng thêm liều thuốc mỗi giờ nếu đạt điểm 8 trở lên trên thang điểm Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol-Revised (CIWA-Ar). Nếu đạt những điểm này, việc dự phòng đã thất bại và bệnh nhân nên được điều trị cai nghiện tích cực (bảng 5) 49.

Bệnh nhân không triệu chứng hoặc triệu chứng tối thiểu có nguy cơ thấp bị co giật hoặc DT, được nhập viện vì các lý do khác nên được theo dõi chặt chẽ và có thể được điều trị bằng chlordiazepoxide đường uống 25 đến 50 mg (hoặc oxazepam 10 mg) mỗi giờ khi cần thiết khi đạt điểm 8 trở lên trên CIWA-Ar.

Sau khi điều trị cấp tính, tất cả bệnh nhân nên được sàng lọc rối loạn sử dụng rượu và được coi là có nguy cơ tái phát các đợt cai nghiện. Khuyến nghị đánh giá tại bệnh viện và theo dõi lâu dài. (Xem “Rối loạn sử dụng rượu: Quản lý tâm lý xã hội”.)

Bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc đang thở máy

Đối với bệnh nhân cần thở máy và được nhập viện tại đơn vị chăm sóc đặc biệt và được cho là có nguy cơ cai rượu nặng, chúng tôi đề xuất cung cấp thuốc an thần tĩnh mạch (IV) bằng chất chủ vận gamma-aminobutyric acid (GABA) như benzodiazepine hoặc propofol. Dexmedetomidine không phải là lựa chọn an thần tốt cho những bệnh nhân này. Nếu xuất hiện các dấu hiệu cai rượu, chúng tôi bắt đầu điều trị tiêu chuẩn bằng benzodiazepine qua đường tĩnh mạch (IV). (Xem “Quản lý” ở trên và “An thần-giảm đau ở người lớn thở máy: Chiến lược quản lý, lựa chọn tác nhân, theo dõi và cai nghiện”.)

Đối với bệnh nhân thở máy không cần an thần nhưng có nguy cơ cai rượu nặng, chúng tôi đề xuất cung cấp các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn như mô tả ở trên, mặc dù nguy cơ gây ra đợt mê sảng tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) phải được cân nhắc với lợi ích của việc ngăn ngừa cai rượu. (Xem “Bệnh nhân nhập viện chung” ở trên.)

Chúng tôi không khuyến nghị sử dụng baclofen như liệu pháp dự phòng cho bệnh nhân chăm sóc đặc biệt có nguy cơ cai rượu. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm, các bệnh nhân thở máy và có nguy cơ cai rượu (n = 314) đã được điều trị bằng baclofen liều cao hoặc giả dược cộng với chăm sóc tiêu chuẩn 86. Mặc dù thử nghiệm báo cáo giảm các sự kiện kích động ở nhóm điều trị baclofen, các sự kiện này phần lớn là thoáng qua và không liên quan rõ ràng đến việc cai rượu. Hơn nữa, cả thời gian đặt nội khí quản và thời gian nằm ICU đều dài hơn đáng kể ở nhóm baclofen. Tỷ lệ tử vong cũng cao hơn ở nhóm baclofen, nhưng sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê.

TÀI NGUYÊN BỔ SUNG

Trung tâm kiểm soát chất độc khu vực

Các trung tâm kiểm soát chất độc khu vực tại Hoa Kỳ luôn sẵn sàng tư vấn cho bệnh nhân bị ngộ độc đã biết hoặc nghi ngờ, những người có thể bị bệnh nặng, cần nhập viện, hoặc có các triệu chứng lâm sàng không rõ ràng (1-800-222-1222). Ngoài ra, một số bệnh viện có các nhà độc chất học y tế sẵn sàng tư vấn tại giường bệnh. Bất cứ khi nào có mặt, đây là nguồn tài nguyên vô giá giúp chẩn đoán và quản lý các trường hợp nuốt phải hoặc quá liều. Thông tin liên hệ của các trung tâm chất độc trên toàn thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hội: Trung tâm chất độc khu vực”.)

Các liên kết hướng dẫn của hội/tổ chức

Các liên kết đến các hướng dẫn do hội/tổ chức và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên toàn thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Các liên kết hướng dẫn của hội: Rối loạn sử dụng rượu và cai nghiện” và “Các liên kết hướng dẫn của hội: Các biện pháp chung điều trị ngộ độc cấp tính”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Thời điểm, sinh lý bệnh và bảng quản lý cấp cứu – Mức độ nhạy cảm với hội chứng cai rượu và thời điểm có thể khác nhau, nhưng các triệu chứng và dấu hiệu có thể phát triển trong vòng vài giờ sau khi nhịn uống, ngay cả sau một thời gian sử dụng rượu bia đáng kể và nhất quán. Một bảng tóm tắt việc quản lý cấp cứu của hội chứng cai rượu mức độ trung bình và nặng được cung cấp (bảng 3). (Xem ‘Sinh lý bệnh’ ở trên.)

Các chẩn đoán nguy hiểm có thể mô phỏng hoặc cùng tồn tại với hội chứng cai rượu – Hội chứng cai rượu vẫn là một chẩn đoán lâm sàng. Có thể cần thực hiện các xét nghiệm rộng rãi (ví dụ: chọc dò tủy sống, chụp cắt lớp vi tính [CT], và/hoặc chụp cộng hưởng từ [MRI]) để loại trừ các chẩn đoán khác vì nhiều bệnh nhân sử dụng rượu bia nặng mạn tính không tự ngừng uống và xuất hiện các triệu chứng cai rõ rệt có thể che giấu các rối loạn khác. Các tình trạng như nhiễm trùng, chấn thương, rối loạn chuyển hóa, quá liều thuốc, suy gan và xuất huyết tiêu hóa có thể mô phỏng hoặc cùng tồn tại với hội chứng cai rượu. (Xem ‘Loại trừ các chẩn đoán thay thế’ ở trên.)

Triệu chứng cai rượu – Các hội chứng cai rượu bao gồm các triệu chứng từ run nhẹ đến trạng thái mê sảng tử thần (DT) đe dọa tính mạng. Một bảng tóm tắt thời điểm xuất hiện các triệu chứng cai được cung cấp (bảng 1). (Xem ‘Triệu chứng cai nhẹ’ ở trên và ‘Co giật cai’ ở trên và ‘Ảo giác do rượu’ ở trên và ‘Mê sảng tử thần’ ở trên.)

Mê sảng tử thần – DT là một hội chứng đặc trưng bởi kích động, mất phương hướng, ảo giác và mất ổn định tự chủ (nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, tăng thân nhiệt và đổ mồ hôi) trong bối cảnh giảm hoặc nhịn uống rượu cấp tính. DT có liên quan đến tỷ lệ tử vong lên đến 5 phần trăm, nhưng tỷ lệ này có thể cao hơn đáng kể nếu tình trạng không được điều trị. Ảo giác do rượu và DT là các thực thể lâm sàng riêng biệt. Bệnh nhân có nguy cơ và những người không đáp ứng thích hợp với liều ban đầu của thuốc an thần nên được theo dõi chặt chẽ và điều trị tích cực (bảng 4). (Xem ‘Mê sảng tử thần’ ở trên.)

Các yếu tố nguy cơ gây DT bao gồm:

Tuổi trên 65

Các tình trạng y tế hoặc phẫu thuật đi kèm (đặc biệt là chấn thương sọ não)

Sự phụ thuộc sinh lý vào các chất GABAergic (ví dụ: benzodiazepine)

Thời gian tiêu thụ rượu bia nặng và thường xuyên kéo dài

Nhiều đợt cai rượu trước đó

Tiền sử mê sảng hoặc co giật do cai rượu hoặc DT

Các triệu chứng và dấu hiệu đáng kể của cai rượu khi có nồng độ rượu trong máu tăng cao

Khoảng thời gian dài hơn kể từ lần uống cuối

Co giật trong giai đoạn cai hiện tại

Tăng hoạt động tự chủ rõ rệt khi nhập viện

Chỉ số dự đoán tốt nhất cho hội chứng cai rượu có ý nghĩa lâm sàng là điểm 4 trở lên trên Thang điểm Dự đoán Mức độ Nghiêm trọng của Hội chứng Cai rượu (PAWSS) (bảng 2).

Điều trị ban đầu và ổn định – Bệnh nhân cai rượu cần được điều trị y tế và theo dõi. Chúng tôi đề nghị rằng bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng cai rượu mức độ trung bình hoặc nặng nên được điều trị bằng benzodiazepine thay vì các tác nhân khác (Cấp độ 2B). Chúng tôi dùng diazepam 5 đến 10 mg qua tĩnh mạch (IV), lặp lại sau mỗi 5 đến 10 phút cho đến khi triệu chứng được kiểm soát. Lorazepam cũng có thể được sử dụng (2 đến 4 mg IV, lặp lại sau mỗi 15 đến 20 phút). Mục tiêu chung của việc an thần là trạng thái bình tĩnh nhưng tỉnh táo. Bệnh nhân có nguy cơ cao hơn về các biến chứng có thể cần an thần mạnh hơn. Benzodiazepine IV nên được tiếp tục cho đến khi rõ ràng rằng bệnh nhân không còn mê sảng và có nguy cơ cao bị hít sặc, và việc hấp thụ từ ruột là đáng tin cậy. (Xem ‘Điều trị kích động tâm lý vận động’ ở trên.)

Công cụ đánh giá liều lượng benzodiazepine – Benzodiazepine nên được tính liều và dùng bằng cách sử dụng một công cụ đánh giá đã được xác nhận, chẳng hạn như Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol-Revised (CIWA-Ar) (bảng 5). Điều này đòi hỏi phải đánh giá bệnh nhân định kỳ. Khoảng thời gian đánh giá thường xuyên như mỗi 10 đến 15 phút là thích hợp cho bệnh nhân có triệu chứng nặng; khoảng thời gian từ bốn đến sáu giờ là hợp lý cho bệnh nhân ổn định có triệu chứng nhẹ. (Xem ‘Liệu pháp kích hoạt bằng triệu chứng’ ở trên.)

Tiêu chí theo dõi và nhập khoa chăm sóc đặc biệt – Bệnh nhân cai rượu mức độ trung bình hoặc nặng cần được theo dõi chặt chẽ, một số trong số đó tại khoa chăm sóc đặc biệt (ICU). Tiêu chí nhập ICU được tóm tắt trong bảng sau (bảng 4). (Xem ‘Xử trí và theo dõi’ ở trên.)

Quản lý mê sảng tử thần kháng trị – Đối với DT kháng trị với điều trị tích cực bằng benzodiazepine liều cao, chúng tôi đề nghị điều trị bằng phenobarbital hoặc propofol thay vì các tác nhân khác (Cấp độ 2C). Bệnh nhân dùng các loại thuốc này cần nhập ICU và có khả năng cần thở máy (bảng 3). (Xem ‘Mê sảng tử thần kháng trị, bao gồm sử dụng phenobarbital’ ở trên.)

Bệnh nhân không triệu chứng có nguy cơ cai – Bệnh nhân không triệu chứng hoặc có triệu chứng tối thiểu có nguy cơ cai rượu nhưng nhập viện vì lý do khác nên được theo dõi chặt chẽ và có thể được điều trị dự phòng bằng benzodiazepine đường uống. Chúng tôi sử dụng chlordiazepoxide. Đối với bệnh nhân thở máy có nguy cơ cai rượu nặng, thuốc an thần ưu tiên là các chất chủ vận GABA, chẳng hạn như benzodiazepine hoặc propofol. (Xem ‘Phòng ngừa’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. GBD 2016 Alcohol Collaborators. Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2018; 392:1015.
  2. Kosten TR, O'Connor PG. Management of drug and alcohol withdrawal. N Engl J Med 2003; 348:1786.
  3. Wood E, Albarqouni L, Tkachuk S, et al. Will This Hospitalized Patient Develop Severe Alcohol Withdrawal Syndrome?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA 2018; 320:825.
  4. Saitz R, O'Malley SS. Pharmacotherapies for alcohol abuse. Withdrawal and treatment. Med Clin North Am 1997; 81:881.
  5. Grzywacz A, Jasiewicz A, Małecka I, et al. Influence of DRD2 and ANKK1 polymorphisms on the manifestation of withdrawal syndrome symptoms in alcohol addiction. Pharmacol Rep 2012; 64:1126.
  6. ISBELL H, FRASER HF, WIKLER A, et al. An experimental study of the etiology of rum fits and delirium tremens. Q J Stud Alcohol 1955; 16:1.
  7. Kast KA, Sidelnik SA, Nejad SH, Suzuki J. Management of alcohol withdrawal syndromes in general hospital settings. BMJ 2025; 388:e080461.
  8. Mihic SJ, Ye Q, Wick MJ, et al. Sites of alcohol and volatile anaesthetic action on GABA(A) and glycine receptors. Nature 1997; 389:385.
  9. Morrow AL, Suzdak PD, Karanian JW, Paul SM. Chronic ethanol administration alters gamma-aminobutyric acid, pentobarbital and ethanol-mediated 36Cl- uptake in cerebral cortical synaptoneurosomes. J Pharmacol Exp Ther 1988; 246:158.
  10. Hoffman PL, Grant KA, Snell LD, et al. NMDA receptors: role in ethanol withdrawal seizures. Ann N Y Acad Sci 1992; 654:52.
  11. Tsai G, Gastfriend DR, Coyle JT. The glutamatergic basis of human alcoholism. Am J Psychiatry 1995; 152:332.
  12. Laine TP, Ahonen A, Torniainen P, et al. Dopamine transporters increase in human brain after alcohol withdrawal. Mol Psychiatry 1999; 4:189.
  13. Etherington JM. Emergency management of acute alcohol problems. Part 1: Uncomplicated withdrawal. Can Fam Physician 1996; 42:2186.
  14. Victor M, Brausch C. The role of abstinence in the genesis of alcoholic epilepsy. Epilepsia 1967; 8:1.
  15. Alldredge BK, Lowenstein DH, Simon RP. Placebo-controlled trial of intravenous diphenylhydantoin for short-term treatment of alcohol withdrawal seizures. Am J Med 1989; 87:645.
  16. Chance JF. Emergency department treatment of alcohol withdrawal seizures with phenytoin. Ann Emerg Med 1991; 20:520.
  17. Rathlev NK, D'Onofrio G, Fish SS, et al. The lack of efficacy of phenytoin in the prevention of recurrent alcohol-related seizures. Ann Emerg Med 1994; 23:513.
  18. VICTOR M, ADAMS RD. The effect of alcohol on the nervous system. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1953; 32:526.
  19. Abraham E, Shoemaker WC, McCartney SF. Cardiorespiratory patterns in severe delirium tremens. Arch Intern Med 1985; 145:1057.
  20. Berglund M, Risberg J. Regional cerebral blood flow during alcohol withdrawal related to consumption and clinical symptomatology. Acta Neurol Scand Suppl 1977; 64:480.
  21. Elisaf M, Liberopoulos E, Bairaktari E, Siamopoulos K. Hypokalaemia in alcoholic patients. Drug Alcohol Rev 2002; 21:73.
  22. Wadstein J, Skude G. Does hypokalaemia precede delirium tremens? Lancet 1978; 2:549.
  23. Victor M. The role of hypomagnesemia and respiratory alkalosis in the genesis of alcohol-withdrawal symptoms. Ann N Y Acad Sci 1973; 215:235.
  24. Ferguson JA, Suelzer CJ, Eckert GJ, et al. Risk factors for delirium tremens development. J Gen Intern Med 1996; 11:410.
  25. Cushman P Jr. Delirium tremens. Update on an old disorder. Postgrad Med 1987; 82:117.
  26. Schuckit MA, Tipp JE, Reich T, et al. The histories of withdrawal convulsions and delirium tremens in 1648 alcohol dependent subjects. Addiction 1995; 90:1335.
  27. Maldonado JR, Sher Y, Ashouri JF, et al. The "Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale" (PAWSS): systematic literature review and pilot study of a new scale for the prediction of complicated alcohol withdrawal syndrome. Alcohol 2014; 48:375.
  28. Maldonado JR, Sher Y, Das S, et al. Prospective Validation Study of the Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale (PAWSS) in Medically Ill Inpatients: A New Scale for the Prediction of Complicated Alcohol Withdrawal Syndrome. Alcohol Alcohol 2015; 50:509.
  29. Turner RC, Lichstein PR, Peden JG Jr, et al. Alcohol withdrawal syndromes: a review of pathophysiology, clinical presentation, and treatment. J Gen Intern Med 1989; 4:432.
  30. DeBellis R, Smith BS, Choi S, Malloy M. Management of delirium tremens. J Intensive Care Med 2005; 20:164.
  31. Pristach CA, Smith CM, Whitney RB. Alcohol withdrawal syndromes – prediction from detailed medical and drinking histories. Drug Alcohol Depend 1983; 11:177.
  32. Boston, LN. Alcohol withdrawal. Lancet 1908; 1:18.
  33. Yost DA. Alcohol withdrawal syndrome. Am Fam Physician 1996; 54:657.
  34. TAVEL ME, DAVIDSON W, BATTERTON TD. A critical analysis of mortality associated with delirium tremens. Review of 39 fatalities in a 9-year period. Am J Med Sci 1961; 242:18.
  35. Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL, et al. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline. Arch Intern Med 2004; 164:1405.
  36. Hecksel KA, Bostwick JM, Jaeger TM, Cha SS. Inappropriate use of symptom-triggered therapy for alcohol withdrawal in the general hospital. Mayo Clin Proc 2008; 83:274.
  37. Hack JB, Hoffman RS. Thiamine before glucose to prevent Wernicke encephalopathy: examining the conventional wisdom. JAMA 1998; 279:583.
  38. Hoffman RS, Goldfrank LR. The poisoned patient with altered consciousness. Controversies in the use of a 'coma cocktail'. JAMA 1995; 274:562.
  39. Hoffman RS, Goldfrank LR. Ethanol-associated metabolic disorders. Emerg Med Clin North Am 1989; 7:943.
  40. Amato L, Minozzi S, Vecchi S, Davoli M. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD005063.
  41. Amato L, Minozzi S, Davoli M. Efficacy and safety of pharmacological interventions for the treatment of the Alcohol Withdrawal Syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011; :CD008537.
  42. Schmidt KJ, Doshi MR, Holzhausen JM, et al. Treatment of Severe Alcohol Withdrawal. Ann Pharmacother 2016; 50:389.
  43. Bahji A, Bach P, Danilewitz M, et al. Comparative efficacy and safety of pharmacotherapies for alcohol withdrawal: a systematic review and network meta-analysis. Addiction 2022; 117:2591.
  44. Bird RD, Makela EH. Alcohol withdrawal: what is the benzodiazepine of choice? Ann Pharmacother 1994; 28:67.
  45. Saitz R, Mayo-Smith MF, Roberts MS, et al. Individualized treatment for alcohol withdrawal. A randomized double-blind controlled trial. JAMA 1994; 272:519.
  46. Jaeger TM, Lohr RH, Pankratz VS. Symptom-triggered therapy for alcohol withdrawal syndrome in medical inpatients. Mayo Clin Proc 2001; 76:695.
  47. Daeppen JB, Gache P, Landry U, et al. Symptom-triggered vs fixed-schedule doses of benzodiazepine for alcohol withdrawal: a randomized treatment trial. Arch Intern Med 2002; 162:1117.
  48. Cassidy EM, O'Sullivan I, Bradshaw P, et al. Symptom-triggered benzodiazepine therapy for alcohol withdrawal syndrome in the emergency department: a comparison with the standard fixed dose benzodiazepine regimen. Emerg Med J 2012; 29:802.
  49. Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, et al. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict 1989; 84:1353.
  50. Beresford TP, Ronan PJ, Taub J, et al. Working Toward a Gold Standard: The Severity of Ethanol Withdrawal Scale (SEWS) Versus the Clinical Institute Withdrawal Assessment Alcohol Scale (CIWA-Ar). Alcohol Alcohol 2023; 58:324.
  51. Rastegar DA, Applewhite D, Alvanzo AAH, et al. Development and implementation of an alcohol withdrawal protocol using a 5-item scale, the Brief Alcohol Withdrawal Scale (BAWS). Subst Abus 2017; 38:394.
  52. Lindner BK, Gilmore VT, Kruer RM, et al. Evaluation of the Brief Alcohol Withdrawal Scale Protocol at an Academic Medical Center. J Addict Med 2019; 13:379.
  53. Spies CD, Otter HE, Hüske B, et al. Alcohol withdrawal severity is decreased by symptom-orientated adjusted bolus therapy in the ICU. Intensive Care Med 2003; 29:2230.
  54. Ronan MV, Gordon KS, Skanderson M, et al. Contemporary Management and Outcomes of Veterans Hospitalized With Alcohol Withdrawal: A Multicenter Retrospective Cohort Study. J Addict Med 2024; 18:389.
  55. Cagetti E, Liang J, Spigelman I, Olsen RW. Withdrawal from chronic intermittent ethanol treatment changes subunit composition, reduces synaptic function, and decreases behavioral responses to positive allosteric modulators of GABAA receptors. Mol Pharmacol 2003; 63:53.
  56. Nolop KB, Natow A. Unprecedented sedative requirements during delirium tremens. Crit Care Med 1985; 13:246.
  57. Langlois H, Cormier M, Villeneuve E, et al. Benzodiazepine resistant alcohol withdrawal: What is the clinician's preferred definition? CJEM 2020; 22:165.
  58. Hack JB, Hoffmann RS, Nelson LS. Resistant alcohol withdrawal: does an unexpectedly large sedative requirement identify these patients early? J Med Toxicol 2006; 2:55.
  59. Mo Y, Thomas MC, Laskey CS, et al. Current Practice Patterns in the Management Of Alcohol Withdrawal Syndrome. P T 2018; 43:158.
  60. Lindsay DL, Freedman K, Jarvis M, et al. Executive Summary of the American Society of Addiction Medicine (ASAM) Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management. J Addict Med 2020; 14:376.
  61. Rosenson J, Clements C, Simon B, et al. Phenobarbital for acute alcohol withdrawal: a prospective randomized double-blind placebo-controlled study. J Emerg Med 2013; 44:592.
  62. Umar Z, Haseeb Ul Rasool M, Muhammad S, et al. Phenobarbital and Alcohol Withdrawal Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 2023; 15:e33695.
  63. Lee CM, Dillon DG, Tahir PM, Murphy CE 4th. Phenobarbital treatment of alcohol withdrawal in the emergency department: A systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med 2024; 31:515.
  64. Strayer RJ, Friedman BW, Haroz R, et al. Emergency Department Management of Patients With Alcohol Intoxication, Alcohol Withdrawal, and Alcohol Use Disorder: A White Paper Prepared for the American Academy of Emergency Medicine. J Emerg Med 2023; 64:517.
  65. Punia K, Scott W, Manuja K, et al. SAEM GRACE: Phenobarbital for alcohol withdrawal management in the emergency department: A systematic review of direct evidence. Acad Emerg Med 2024; 31:481.
  66. Riggan MA, Hayman K, Chen BC, Hoffman RS. Regarding "Phenobarbital for Acute Alcohol Withdrawal: A Prospective Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Study". J Emerg Med 2016; 50:895.
  67. Nguyen TA, Lam SW. Phenobarbital and symptom-triggered lorazepam versus lorazepam alone for severe alcohol withdrawal in the intensive care unit. Alcohol 2020; 82:23.
  68. Ibarra F Jr. Single dose phenobarbital in addition to symptom-triggered lorazepam in alcohol withdrawal. Am J Emerg Med 2020; 38:178.
  69. Nejad S, Nisavic M, Larentzakis A, et al. Phenobarbital for Acute Alcohol Withdrawal Management in Surgical Trauma Patients-A Retrospective Comparison Study. Psychosomatics 2020; 61:327.
  70. Sullivan SM, Dewey BN, Jarrell DH, et al. Comparison of phenobarbital-adjunct versus benzodiazepine-only approach for alcohol withdrawal syndrome in the ED. Am J Emerg Med 2019; 37:1313.
  71. Oks M, Cleven KL, Healy L, et al. The Safety and Utility of Phenobarbital Use for the Treatment of Severe Alcohol Withdrawal Syndrome in the Medical Intensive Care Unit. J Intensive Care Med 2020; 35:844.
  72. Terasaki D, Kulick B, Calcaterra S, Ray L. Phenobarbital for alcohol withdrawal in the context of the opioid epidemic: a neglected caveat. Addiction 2023; 118:1198.
  73. McCowan C, Marik P. Refractory delirium tremens treated with propofol: a case series. Crit Care Med 2000; 28:1781.
  74. Brotherton AL, Hamilton EP, Kloss HG, Hammond DA. Propofol for Treatment of Refractory Alcohol Withdrawal Syndrome: A Review of the Literature. Pharmacotherapy 2016; 36:433.
  75. Tolonen J, Rossinen J, Alho H, Harjola VP. Dexmedetomidine in addition to benzodiazepine-based sedation in patients with alcohol withdrawal delirium. Eur J Emerg Med 2013; 20:425.
  76. Hodges B, Mazur JE. Intravenous ethanol for the treatment of alcohol withdrawal syndrome in critically ill patients. Pharmacotherapy 2004; 24:1578.
  77. Quelch D, Davies N, McFauld C, et al. Ethanol for the management of alcohol withdrawal syndrome: a systematic review. Clin Toxicol (Phila) 2025; 63:37.
  78. Blum K, Eubanks JD, Wallace JE, Hamilton H. Enhancement of alcohol withdrawal convulsions in mice by haloperidol. Clin Toxicol 1976; 9:427.
  79. Minozzi S, Amato L, Vecchi S, Davoli M. Anticonvulsants for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD005064.
  80. Woods AD, Giometti R, Weeks SM. The use of dexmedetomidine as an adjuvant to benzodiazepine-based therapy to decrease the severity of delirium in alcohol withdrawal in adult intensive care unit patients: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep 2015; 13:224.
  81. Crispo AL, Daley MJ, Pepin JL, et al. Comparison of clinical outcomes in nonintubated patients with severe alcohol withdrawal syndrome treated with continuous-infusion sedatives: dexmedetomidine versus benzodiazepines. Pharmacotherapy 2014; 34:910.
  82. Colombo G, Serra S, Brunetti G, et al. Suppression by baclofen of alcohol deprivation effect in Sardinian alcohol-preferring (sP) rats. Drug Alcohol Depend 2003; 70:105.
  83. Addolorato G, Caputo F, Capristo E, et al. Rapid suppression of alcohol withdrawal syndrome by baclofen. Am J Med 2002; 112:226.
  84. Addolorato G, Leggio L, Abenavoli L, et al. Baclofen in the treatment of alcohol withdrawal syndrome: a comparative study vs diazepam. Am J Med 2006; 119:276.e13.
  85. Liu J, Wang LN. Baclofen for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2017; 8:CD008502.
  86. Vourc'h M, Garret C, Gacouin A, et al. Effect of High-Dose Baclofen on Agitation-Related Events Among Patients With Unhealthy Alcohol Use Receiving Mechanical Ventilation: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2021; 325:732.