Tiếp cận chẩn đoán thiếu máu ở người lớn

Nữ – Hemoglobin <11.5 g/dL (119 g/L) hoặc hematocrit <35 phần trăm

Nam – Hemoglobin <13.5 g/dL (136 g/L) hoặc hematocrit <40 phần trăm

Hemoglobin – Hemoglobin được báo cáo là nồng độ hemoglobin trong máu toàn phần. Khi được đo bằng máy đếm điện tử, nồng độ hemoglobin được xác định trực tiếp, trong khi hematocrit được tính từ các thông số khác. Vì lý do này, nhiều bác sĩ thích sử dụng hemoglobin để xác định và mô tả thiếu máu. Các giá trị có thể được biểu thị bằng gam hemoglobin trên 100 mL (g/dL) hoặc trên lít (g/L). Để chuyển sang mmol/L, hemoglobin tính bằng g/dL có thể được nhân với 0,62. Hemoglobin có thể được báo cáo không xâm lấn bằng cách theo dõi liên tục 2-4.

Hematocrit – Hematocrit (NCT), còn được gọi là thể tích tế bào máu cô đặc (PCV), là tỷ lệ thể tích máu được chiếm bởi các RBC. Nó có thể được đo trực tiếp sau khi ly tâm mẫu máu (hình 1 và hình 2).

Khi được đo bằng máy đếm tế bào điện tử, HCT được tính từ số lượng RBC (tính bằng triệu/microL) và thể tích hồng cầu trung bình (MCV; tính bằng femtolit [fL]): NCT = ([RBC x MCV]/10).

Số lượng RBC – Số lượng RBC là số lượng RBC có trong một thể tích xác định của máu toàn phần, thường được biểu thị bằng triệu tế bào trên microL máu toàn phần.

Nguyên nhân gây giá trị thấp hơn

Hoạt động thể chất cường độ cao – Giá trị ở các vận động viên sức bền có thể khác biệt đáng kể so với những người khỏe mạnh khác. Nhiều nguyên nhân có thể đóng góp, bao gồm thiếu máu pha loãng do tăng thể tích huyết tương, thiếu sắt, và/hoặc tan máu “march” (còn gọi là tan máu “foot strike” và đại diện cho cơ chế tương tự như tan máu “hand strike”). (Xem “Rối loạn tiêu hóa liên quan đến tập thể dục”, mục ‘Xuất huyết tiêu hóa’ và “Thiếu máu tan máu không miễn dịch (âm Coombs) ở người lớn”, mục ‘Va chạm bàn chân hoặc va chạm tay’.)

Mang thai – Trong thai kỳ khỏe mạnh, khối lượng hồng cầu của người mẹ tăng lên, nhưng thể tích huyết tương tăng ở mức độ lớn hơn, gây giảm tương đối hemoglobin và HCT 16. Theo tiêu chí khối lượng hồng cầu, cá nhân này không bị thiếu máu, nhưng hemoglobin, HCT và số lượng hồng cầu thường giảm xuống mức thiếu máu (hình 1). Các thuật ngữ “thiếu máu sinh lý” hoặc “thiếu máu pha loãng” đã được áp dụng cho tình trạng này, mặc dù những cá nhân này thực sự không bị thiếu máu và không cần đánh giá miễn là hemoglobin của họ vẫn duy trì ≥11 g/dL trong tam cá nguyệt thứ nhất, ≥10.5 g/dL trong tam cá nguyệt thứ hai và ≥10.5 g/dL trong tam cá nguyệt thứ ba. (Xem “Thiếu máu khi mang thai”.)

Tuổi cao – Giá trị hemoglobin và NCT ở người lớn tuổi có vẻ khỏe mạnh thường thấp hơn so với người trẻ tuổi, và sự khác biệt giữa nam và nữ thấy ở người trẻ tuổi sẽ giảm đi khi lão hóa 17-19. (Xem ‘Người lớn tuổi’ ở dưới.)

Nguyên nhân gây giá trị cao hơn (có thể che giấu thiếu máu tiềm ẩn)

Hút thuốc – Hút thuốc gây tăng hemoglobin, NCT và số lượng hồng cầu do tăng nồng độ carbon monoxide, làm giảm cung cấp oxy. Do đó, những người hút thuốc hoặc tiếp xúc đáng kể với khói thuốc thụ động hoặc các nguồn carbon monoxide khác có thể có HCT cao hơn bình thường 20. Một nghiên cứu về người hiến máu hút thuốc đã tìm thấy mối tương quan đáng kể giữa carboxyhemoglobin máu của bệnh nhân và giá trị hemoglobin 21. (Xem “Ngộ độc carbon monoxide”, mục ‘Sinh lý bệnh’.)

Thuốc/Dược phẩm – Một số loại thuốc có thể làm tăng nồng độ hemoglobin; ví dụ bao gồm androgens và chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) 22,23. (Xem “Chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 để điều trị tăng đường huyết trong đái tháo đường type 2”.)

Cô đặc máu – Những người bị mất nước hoặc giảm thể tích tuần hoàn liên quan đến nôn mửa hoặc tiêu chảy sẽ có sự gia tăng tương đối hemoglobin và NCT do cô đặc máu. Thiếu máu sẽ trở nên rõ ràng sau khi thay thể tích. Đây là một vấn đề đặc biệt ở bệnh nhân bị bỏng nặng, những người mà sự mất hồng cầu đáng kể có thể bị che giấu bởi sự mất thể tích huyết tương qua dịch tiết cho đến khi hồi sức dịch được thực hiện 24.

Độ cao lớn – Những người sống ở độ cao lớn có giá trị cao hơn những người sống ở mực nước biển do giảm oxy tương đối 25. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân mắc bệnh tim muốn đi bằng đường hàng không hoặc đến độ cao lớn”, mục ‘Tiếp xúc độ cao lâu dài’.)

MCV – Thể tích hồng cầu trung bình (MCV) là thể tích (kích thước) trung bình của các hồng cầu. Nó có thể được đo, như trong máy đếm tế bào tự động, hoặc được tính toán (MCV bằng femtoliters [fL] = 10 x NCT [theo phần trăm] ÷ RBC [theo triệu/microL]). Các hồng cầu có MCV trong phạm vi bình thường có đường kính xấp xỉ với nhân của tế bào lympho bình thường trên phết máu ngoại biên. Thiếu máu có thể được phân loại dựa trên việc MCV thấp, bình thường hay cao. (Xem ‘Đánh giá dựa trên MCV’ bên dưới.)

MCH – Hemoglobin hồng cầu trung bình (MCH) là hàm lượng hemoglobin trung bình trong một hồng cầu. Nó được tính toán (MCH bằng picograms [pg]/tế bào = hemoglobin [g/dL] x 10 ÷ RBC [triệu/microL]). Giá trị này có thể thấp trong thiếu sắt và thalassemia.

MCHC – Nồng độ hemoglobin hồng cầu trung bình (MCHC) là nồng độ hemoglobin trung bình trên mỗi hồng cầu. Nó được tính bằng (MCHC bằng grams [g]/dL = hemoglobin [g/dL] x 100 ÷ NCT [theo phần trăm]). MCHC thấp thường được phản ánh bằng một vùng nhợt nhạt trung tâm lớn hơn ở hồng cầu trên phết máu ngoại biên (lớn hơn một phần ba đường kính hồng cầu), điều này xác định “hypochromia” trên phết máu. Các giá trị MCHC rất thấp điển hình của thiếu máu do thiếu sắt, và các giá trị MCHC rất cao thường phản ánh bệnh cầu hình hoặc kết tập hồng cầu. Khám phết máu ngoại biên giúp phân biệt những phát hiện này. (Xem “Đánh giá phết máu ngoại biên”, mục ‘Hồng cầu’.)

RDW – Độ rộng phân bố hồng cầu (RDW) là thước đo sự biến thiên về kích thước hồng cầu, được phản ánh bằng mức độ anisocytosis trên phết máu ngoại biên. RDW được tính bằng hệ số biến thiên (CV) của phân bố thể tích hồng cầu (RDW = [độ lệch chuẩn/MCV] x 100).

RDW cao ngụ ý sự biến thiên lớn về kích thước hồng cầu, và RDW thấp ngụ ý quần thể hồng cầu đồng nhất hơn. RDW cao có thể thấy trong một số loại thiếu máu, bao gồm thiếu sắt, thiếu vitamin B12 hoặc folate, hội chứng loạn sản tủy (MDS), và bệnh hemoglobin, cũng như ở bệnh nhân thiếu máu đã được truyền máu. Xem xét phết máu ngoại biên thường hữu ích trong việc xác định nguyên nhân. (Xem “Đánh giá phết máu ngoại biên”.)

Định lượng – Reticulocyte có thể được báo cáo dưới dạng phần trăm tổng số RBC hoặc dưới dạng số lượng tuyệt đối (bảng 2). Reticulocyte có thể được đánh giá trên phết máu tiêu chuẩn nhuộm bằng Wright-Giemsa là các RBC có màu xanh lam (polychromatophilia) lớn hơn RBC trưởng thành, có viền không đều và thiếu vùng nhạt trung tâm (hình 3).

Đếm thủ công (phần trăm) – Reticulocyte có thể được đếm thủ công sau khi nhuộm mẫu máu bằng các thuốc nhuộm như methylene blue mới (methylene blue) (hình 4). Số lượng reticulocyte đếm thủ công được báo cáo dưới dạng phần trăm RBC, với phạm vi bình thường từ 0,5 đến 2 phần trăm khi không bị thiếu máu.

Đếm tự động (triệu tế bào/microL) – Máy đếm máu tự động đo trực tiếp số lượng reticulocyte tuyệt đối sau khi nhuộm bằng thuốc nhuộm huỳnh quang như thiazole orange, chất này liên kết với RNA của reticulocyte; phần trăm reticulocyte từ các thiết bị này là một giá trị tính toán 26. (Xem “Công thức máu toàn phần tự động (CBC)”, mục ‘Reticulocytes’.)

Các thông số reticulocyte – Các máy đếm máu tự động mới hơn cung cấp các thông số reticulocyte độc quyền dành riêng cho từng hệ thống. (Xem “Công thức máu toàn phần tự động (CBC)”, mục ‘Reticulocyte indices’.)

Các thông số này đánh giá tỷ lệ reticulocyte chưa trưởng thành, kích thước reticulocyte và hàm lượng hemoglobin reticulocyte và có thể hữu ích trong việc đánh giá phản ứng sớm với liệu pháp thiếu máu hoặc sự hiện diện của thiếu sắt chức năng 27.

Diễn giải – Số lượng thích hợp phụ thuộc vào mức hemoglobin. Số lượng reticulocyte “bình thường” đề cập đến số lượng ở cá nhân không bị thiếu máu ở trạng thái ổn định.

Trạng thái ổn định – Ở trạng thái ổn định, khoảng 1 đến 2 phần trăm RBC lưu thông là reticulocyte, tương ứng với số lượng reticulocyte tuyệt đối khoảng 25.000 đến 100.000/microL (0,25 đến 1 x 10¹¹/L).

Thiếu máu – Trong trường hợp thiếu máu, số lượng reticulocyte tăng lên. Tủy xương bình thường có thể tăng tốc độ sản xuất RBC khoảng năm lần ở người lớn (bảy đến tám lần ở trẻ em). Do đó, trong điều kiện tối ưu, phần trăm reticulocyte ít nhất là 4 đến 5 phần trăm (thường cao hơn đáng kể) và số lượng reticulocyte tuyệt đối cao tới 350.000/microL (3,5 x 10¹¹/L) là điều có thể xảy ra.

Tăng số lượng reticulocyte đại diện cho phản ứng tủy xương bình thường đối với tình trạng thiếu máu. Việc kết hợp số lượng reticulocyte vào đánh giá thiếu máu có thể đặc biệt hữu ích trong việc chẩn đoán một số rối loạn bao gồm thiếu máu tan máu và thiếu máu đa yếu tố. (Xem ‘Số lượng reticulocyte’ bên dưới.)

Các yếu tố hiệu chỉnh cho phần trăm reticulocyte (đếm thủ công hoặc giá trị tính toán/tự động) – Tính hữu ích của việc đếm reticulocyte có thể được cải thiện trong một số trường hợp bằng cách điều chỉnh theo mức độ thiếu máu và ảnh hưởng của nó đối với sản xuất reticulocyte; các ví dụ bao gồm số lượng reticulocyte đã hiệu chỉnh và/hoặc chỉ số sản xuất reticulocyte. Ngoài ra, có thể sử dụng số lượng reticulocyte tuyệt đối.

Giai đoạn reticulocyte của sự phát triển RBC kéo dài khoảng bốn ngày. Ở trạng thái ổn định, reticulocyte thường dành ba ngày trong tủy xương và một ngày trong tuần hoàn. Trong trường hợp thiếu máu nặng, reticulocyte có thể rời tủy xương sớm hơn và có thể lưu thông trong hai đến ba ngày, như minh họa trong hình (hình 2). Đây là cơ sở để tính chỉ số sản xuất reticulocyte 28. (Xem “Điều hòa quá trình tạo hồng cầu”.)

Nếu phòng thí nghiệm không báo cáo số lượng reticulocyte tuyệt đối hoặc một trong các thông số số lượng reticulocyte đã hiệu chỉnh, các máy tính và công cụ khác có sẵn trực tuyến (máy tính 1).

Hàm lượng và giải phóng oxy trong máu – Hàm lượng oxy trong máu phản ánh lượng hemoglobin của hồng cầu có mặt. Lượng hemoglobin được đánh giá bằng nồng độ hemoglobin và gián tiếp bằng số lượng HCT và RBC. Mỗi gam hemoglobin hồng cầu có thể liên kết từ 1,34 đến 1,39 mL oxy 29.

Trong khi hàm lượng oxy trong máu là một chức năng của hemoglobin, việc cung cấp oxy đến các mô cũng có thể bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi ái lực của hemoglobin đối với oxy, được thể hiện bằng áp suất riêng phần của oxy mà tại đó hemoglobin bão hòa 50 phần trăm (p50), cũng như thể tích máu và tưới máu mô. (Xem “Cung cấp và tiêu thụ oxy” và “Các biến thể hemoglobin làm thay đổi ái lực hemoglobin-oxy”, phần về ‘Các biến thể hemoglobin có thể ảnh hưởng đến ái lực oxy’.)

Việc cung cấp oxy tăng lên bởi:

Giảm pH

Tăng nồng độ 2,3 bisphosphoglycerate (2,3 BPG) trong hồng cầu

Tăng nhiệt độ cơ thể

Thể tích máu và tưới máu mô – Các nghiên cứu trên mô hình động vật cho thấy rằng ở bất kỳ NCT nào, vận chuyển oxy toàn thân sẽ thấp hơn với thể tích máu thấp hơn 30. Đây chủ yếu là hệ quả của việc giảm tưới máu mô.

Các tình trạng khác ngoài giảm thể tích máu có thể làm suy giảm tưới máu mô bao gồm:

Hạ huyết áp

Co mạch ngoại biên

Giảm cung lượng tim

Nhịp tim chậm

Tắc động mạch vành

Tất cả hoặc tất cả các tình trạng này có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng ở mức độ thiếu máu nhất định.

Tốc độ suy giảm khối lượng hồng cầu – Các triệu chứng thiếu máu cũng phản ánh tốc độ mà khối lượng hồng cầu giảm, điều này xác định mức độ thay đổi bù trừ. Sau khi mất máu cấp tính, một người ban đầu sẽ có các giá trị hemoglobin và HCT bình thường, nhưng các giá trị này sẽ giảm trong 36 đến 48 giờ tiếp theo vì hầu hết lượng thiếu hụt thể tích máu toàn phần sẽ được thay thế bằng sự di chuyển của dịch từ ngoài mạch vào trong mạch hoặc bằng hồi sức dịch. Chỉ khi đó, hemoglobin và HCT mới phản ánh sự mất máu. Do đó, cho đến khi lượng thiếu hụt thể tích máu toàn phần được bù đắp đầy đủ, hemoglobin và NCT sẽ đánh giá thấp mức độ mất máu 31. Sự khởi phát triệu chứng nhanh chóng trong những trường hợp này chủ yếu phản ánh tình trạng giảm thể tích máu và hạ huyết áp ban đầu cùng các ảnh hưởng của chúng đến oxy hóa mô.

Ngược lại, khi thiếu máu phát triển dần theo thời gian (như trong thiếu sắt, thiếu vitamin B12, hoặc hội chứng loạn sản tủy [MDS]), sự gia tăng bù trừ về thể tích máu và sự thích nghi của mô với tình trạng thiếu oxy có thể ngăn ngừa các triệu chứng phát triển cho đến khi hemoglobin rất thấp.

Nói chung, các kịch bản lâm sàng liên quan đến sự suy giảm nhanh khối lượng hồng cầu mà không cho phép các cơ chế bù trừ giảm thiểu tình trạng tưới máu mô giảm (mất máu cấp tính thể tích lớn, tan máu cấp tính) sẽ có nhiều triệu chứng hơn đối với bất kỳ mức độ hemoglobin hoặc HCT nhất định so với mất máu mạn tính, tan máu hoặc thiếu máu do sản xuất hồng cầu kém.

Các đặc điểm lâm sàng rõ ràng như mất máu cấp tính hoặc nguyên nhân đã biết gây kém hấp thu chất dinh dưỡng cần thiết cho việc sản xuất hồng cầu. (Xem ‘Đánh giá dựa trên biểu hiện lâm sàng’ bên dưới.)

Thuốc và các tình trạng cơ bản được biết là liên quan đến thiếu máu, chẳng hạn như rối loạn viêm mạn tính, hội chứng loạn sản tủy, hoặc thalassemia. Các loại thuốc được chọn có thể gây thiếu máu và cơ chế của chúng được tóm tắt trong bảng (bảng 3).

“Dấu hiệu” trên công thức máu toàn phần và bảng hóa học ban đầu, bao gồm các giảm tế bào khác, sự khác biệt bất thường, các bất thường về hình dạng hồng cầu, hoặc bằng chứng suy chức năng thận hoặc gan. (Xem ‘Đánh giá dựa trên CBC/số lượng retic’ bên dưới.)

Liệu hồng cầu có nhỏ (vi thể) hay lớn (đại thể). (Xem ‘Đánh giá dựa trên MCV’ bên dưới.)

Liệu tủy xương có hoạt động thích hợp hay không (dựa trên việc số lượng reticulocyte có tăng thích hợp hay không). (Xem ‘Số lượng reticulocyte’ bên dưới.)

Các bệnh lý và loại thuốc tiềm ẩn đã biết (bảng 3) gây thiếu máu

Tiền sử gia đình mắc loại thiếu máu cụ thể như bệnh hồng cầu hình liềm hoặc thalassemia

Nguyên nhân gây thiếu máu mắc phải

Thói quen ăn uống (ví dụ, chế độ ăn thuần chay thiếu vitamin B12)

Du lịch (ví dụ, nhiễm ký sinh trùng mắc phải)

Nhiễm trùng

Chảy máu (kinh nặng, phân đen)

Tính mạn tính của tình trạng thiếu máu

Các triệu chứng hoặc tình trạng gợi ý tan máu

Nước tiểu sẫm màu

Vàng da

Tiền sử sỏi mật

Thiếu máu với việc tiếp xúc với một số thực phẩm hoặc thuốc (đậu nành, thuốc oxy hóa)

Các triệu chứng hoặc phát hiện gợi ý bệnh thận hoặc gan hoặc tăng chức năng lách

Tốc độ xuất hiện triệu chứng (nếu có) (xem ‘Mối liên quan với triệu chứng’ ở trên)

Số lượng reticulocyte – Phản ánh khả năng sản xuất hồng cầu của tủy xương và có thể được sử dụng để phân loại các nguyên nhân có thể gây thiếu máu. (Xem ‘Số lượng reticulocyte’ bên dưới.)

Bộ xét nghiệm hóa học – Nên bao gồm đánh giá chức năng thận và gan, với creatinine, alanine aminotransferase (ALT) và aspartate aminotransferase (AST).

Xét nghiệm tan máu – Lactate dehydrogenase (LDH), bilirubin và haptoglobin (bảng 4), nếu tiền sử lâm sàng gợi ý thiếu máu tan máu và/hoặc số lượng reticulocyte tăng. (Xem ‘Tan máu’ bên dưới.)

Phết máu – Việc xem xét phết máu ngoại vi luôn được mong muốn trong đánh giá ban đầu tình trạng thiếu máu. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng có thể lấy được ngay, và một số quy trình làm việc sẽ chuyển phết máu đến người đánh giá bên ngoài không quen thuộc với bệnh nhân. Những thực hành này có thể khiến việc xem xét phết máu trong đánh giá ban đầu trở thành một kỳ vọng không thực tế ở nhiều cơ sở chăm sóc ban đầu. Ngược lại, việc xem xét phết máu là một thành phần thường quy trong đánh giá thiếu máu của bác sĩ huyết học.

Ở một số cơ sở, việc xem xét phết máu bởi một chuyên gia giàu kinh nghiệm là rất quan trọng đối với việc đánh giá và điều trị; các cơ sở này được chỉ ra trong các phần sau. Việc giải thích các phát hiện cụ thể được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá phết máu ngoại vi”.)

Tình trạng cấp cứu huyết học

Thiếu máu đa dòng nặng

Tế bào blast hoặc các dạng tủy/lymphoid chưa trưởng thành

Thiếu máu đa dòng kèm tan máu, huyết khối hoặc chảy máu

Thiếu máu tán huyết vi mạch với hồng cầu vỡ (schistocytes) trên phết máu

Bất định chẩn đoán

Thiếu máu với kết quả xét nghiệm phòng thí nghiệm bình thường hoặc không kết luận được

Thiếu máu đa dòng hoặc giảm hai dòng (thiếu máu kèm giảm bạch cầu hoặc thiếu máu kèm giảm tiểu cầu) ở người lớn tuổi với mức vitamin B12, folate và đồng bình thường

Cần đánh giá chuyên sâu – Điều này có thể bao gồm một hoặc nhiều xét nghiệm tủy xương, tế bào dòng chảy chuyên biệt, xét nghiệm di truyền, hoặc chụp quét ung thư lympho.

Lymphocyte bất thường (tế bào lông, lymphocyte hạt lớn, prolymphocyte)

Leukoerythroblastosis (hình 5) có hoặc không có tế bào giọt nước (dacrocytes (hình 6))

Thiếu máu kèm tăng bạch cầu không do nhiễm trùng hoặc tăng tiểu cầu không do thiếu sắt hoặc quá trình phản ứng

Thiếu máu gia đình hoặc di truyền

Cần điều trị chuyên sâu – Điều này có thể bao gồm sắt tĩnh mạch, thuốc ức chế miễn dịch như rituximab hoặc cyclophosphamide, hoặc các liệu pháp nhắm mục tiêu khác.

Thiếu sắt nặng, không đáp ứng với sắt uống, xảy ra vào cuối tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba của thai kỳ, hoặc trường hợp không dung nạp hoặc không hấp thụ sắt uống

Thiếu máu tán huyết

Nghi ngờ bệnh bạch cầu mạn tính hoặc hội chứng loạn sản tủy

Tiền sử gia đình – Nếu có tiền sử gia đình mắc bệnh thiếu máu, điều quan trọng là phải xác định những người thân cụ thể bị thiếu máu, vì không phải tất cả các tiền sử gia đình dương tính đều ngụ ý một tình trạng gia đình. Ví dụ, phụ nữ bị thiếu máu do thiếu sắt do kinh nguyệt và/hoặc mang thai thường báo cáo tiền sử gia đình mắc bệnh thiếu máu, trong khi trên thực tế, những người thân bị ảnh hưởng đều là phụ nữ bị thiếu máu do thiếu sắt.

Tiền sử bệnh nhân – Những người bị thiếu máu suốt đời do rối loạn tan máu mạn tính có thể mô tả các đợt vàng da trong các bệnh cấp tính hoặc các đợt thiếu máu trở nặng trong các bệnh cấp tính hoặc khi tiếp xúc với thuốc. Sỏi mật sắc tố cũng có thể được thấy trong các bệnh thiếu máu tan máu mạn tính.

Thiếu men Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) là nguyên nhân phổ biến gây tan máu từng đợt liên quan đến các bệnh sốt và một số loại thuốc (bảng 5). (Xem “Thiếu men Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD)”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’.)

Kết quả xét nghiệm – Nhiều bệnh thiếu máu di truyền gây ra tan máu. Các kết quả xét nghiệm thu được xung quanh thời điểm xảy ra sự kiện có thể cho thấy thiếu máu, số lượng reticulocyte cao, lactate dehydrogenase (LDH) và bilirubin gián tiếp cao, và haptoglobin thấp (bảng 4). Các loại bệnh thiếu máu tan máu di truyền phổ biến nhất và nguyên nhân cụ thể của từng loại được tóm tắt trong hình (hình 4).

Xét nghiệm kháng globulin trực tiếp (DAT) phân biệt các nguyên nhân miễn dịch (DAT dương tính) với các nguyên nhân không miễn dịch (DAT âm tính). Các hội chứng di truyền thường là DAT âm tính. Tình trạng DAT dương tính đôi khi có thể xảy ra sau truyền máu (do phản ứng truyền máu miễn dịch).

Phết máu – Đánh giá phết máu ngoại biên đặc biệt hữu ích ở những người bị thiếu máu suốt đời vì nhiều hội chứng di truyền có các bất thường về hình dạng và vẻ ngoài của hồng cầu đặc trưng và dễ thấy. (Xem “Đánh giá phết máu ngoại biên”, phần ‘Bất thường kích thước và hình dạng hồng cầu’.)

Các phát hiện trên phết máu lần lượt có thể chỉ ra các xét nghiệm phòng thí nghiệm tiếp theo cần thiết để xác nhận hoặc loại trừ một chẩn đoán cụ thể.

Ví dụ:

Tế bào vết cắn hoặc phồng rộp (hình 7) – Thiếu G6PD, được đánh giá bằng cách đo mức G6PD.

Vi hồng cầu, tế bào đích, tế bào giọt nước (hình 8) – Thalassemia, được đánh giá bằng phân tích hemoglobin hoặc xét nghiệm phân tử (DNA).

Tế bào cầu (hình 9), tế bào bầu dục (hình 10), hoặc tế bào miệng (hình 11) – Hồng cầu tan máu di truyền (HS), bệnh tế bào bầu dục (HE), hoặc bệnh tế bào miệng (HSt).

Chi tiết xét nghiệm được thảo luận riêng. (Xem “Thiếu men Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD)” và “Phương pháp phân tích hemoglobin và xét nghiệm bệnh lý hemoglobin” và “Hồng cầu tan máu di truyền” và “Bệnh tế bào bầu dục di truyền và các rối loạn liên quan” và “Tế bào miệng di truyền (HSt) và xơ bào di truyền (HX)”.)

Nếu tiền sử lâm sàng và khám bệnh không có gì bất thường, chúng tôi sẽ thực hiện các xét nghiệm sắt (sắt huyết thanh, transferrin huyết thanh hoặc tổng khả năng gắn sắt (TIBC), ferritin huyết thanh và độ bão hòa transferrin tính toán [TSAT]). Ferritin thấp rất đặc hiệu cho tình trạng thiếu sắt. Việc thực hiện các xét nghiệm sau khi nhịn ăn qua đêm có thể hữu ích vì nó tránh được sự can thiệp của sắt từ chế độ ăn uống hoặc vitamin chứa sắt, những chất có thể làm tăng sắt huyết thanh và TSAT tính toán. (Xem “Nhu cầu sắt và thiếu sắt ở thanh thiếu niên”, phần ‘Đánh giá và chẩn đoán giả định’ và “Nguyên nhân và chẩn đoán thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt ở người lớn”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’.)

Các phát hiện cho thấy nguyên nhân thiếu máu khác cũng cần được tìm hiểu. Điều này có thể bao gồm thiếu máu trong thời thơ ấu, các triệu chứng liên quan đến tan máu, và các phát hiện khác trên công thức máu toàn phần (CBC) và phết máu.

Nguyên nhân chính – Các nguyên nhân chính gây thiếu máu ở người lớn tuổi bao gồm 35:

Thiếu hụt dinh dưỡng ở khoảng một phần ba.

Bệnh thận hoặc thiếu máu do bệnh/viêm mạn tính (ACD/AΙ) ở khoảng một phần ba.

Không rõ nguyên nhân ở phần ba còn lại. Các rối loạn dòng tế bào như hội chứng loạn sản tủy có thể chiếm tỷ lệ đáng kể các trường hợp thiếu máu không rõ nguyên nhân ở người lớn tuổi. Thường thì, tình trạng thiếu máu là đa yếu tố.

Nếu đánh giá các nguyên nhân phổ biến không cho kết quả, có thể xem xét các nguyên nhân ít phổ biến hơn, bao gồm thiếu máu di truyền với các đặc điểm nhẹ 36.

Xét nghiệm thường quy – Tất cả các cá nhân trên 60 tuổi nên được xét nghiệm các mục sau:

Chức năng thận – Ước tính tốc độ lọc cầu thận (GFR). eGFR <45 mL/min/1.73 m² khi không có chẩn đoán khác cho thấy bệnh thận mạn tính (CKD) là nguyên nhân.

Dự trữ sắt – Nghiên cứu sắt (sắt huyết thanh, transferrin huyết thanh hoặc TIBC, ferritin huyết thanh và TSAT).

Vitamin B12 – Mức Vitamin B12, cùng với mức axit methylmalonic nếu nghi ngờ thiếu Vitamin B12 và mức Vitamin B12 không rõ ràng.

Folate – Mức Folate nếu có nguy cơ suy dinh dưỡng.

Xét nghiệm bổ sung – Có thể cần xét nghiệm thêm trong một số trường hợp:

Bệnh đa globulin đơn dòng – Xét nghiệm được chỉ định nếu thể tích hồng cầu trung bình (MCV) tăng và/hoặc nếu eGFR giảm hoặc tăng canxi máu. Thu thập chuỗi nhẹ tự do huyết thanh và điện di protein huyết thanh (SPEP) với định nhóm miễn dịch.

Thiếu androgen – Xét nghiệm mức testosterone huyết thanh được chỉ định ở nam giới lớn tuổi bị thiếu máu hồng cầu bình thường cô lập mà các xét nghiệm trên không đưa ra chẩn đoán 37.

Hội chứng loạn sản tủy (MDS) và giảm tế bào máu dòng tế bào – Xét nghiệm rối loạn tủy xương dòng tế bào được chỉ định nếu MCV hơi tăng và/hoặc nếu có các tình trạng giảm tế bào máu khác hoặc các bất thường về hình thái trên phết máu 36. Xét nghiệm phân tử có thể được thực hiện trên máu ngoại vi bằng cách sử dụng bảng gen cho các rối loạn tủy (bảng MDS) hoặc bảng tạo máu dòng tế bào (CH). Tủy xương có thể được kiểm tra các dấu hiệu loạn sản để chẩn đoán MDS có thể.

Đối với người lớn tuổi bị thiếu máu hồng cầu bình thường, nhẹ và ổn định và không có tình trạng giảm tế bào máu khác hoặc bằng chứng loạn sản trên phết máu, một số chuyên gia theo dõi công thức máu (CBC) một cách chờ đợi mà không thực hiện khám tủy xương 36.

Phẫu thuật dạ dày – Phẫu thuật dạ dày, đặc biệt là phẫu thuật bariatric (giảm cân), có liên quan đến việc kém hấp thu vitamin và các nguyên tố vi lượng. Trường hợp này đặc biệt xảy ra sau các thủ thuật Roux-en-Y 39. Axit dạ dày, protein và đường bảo vệ sắt khỏi các chất tiết kiềm của tá tràng. Tỷ lệ thiếu hụt với các thủ thuật khác nhau và chi tiết về bổ sung thường quy được thảo luận riêng. (Xem “Phẫu thuật bariatric: Quản lý dinh dưỡng sau phẫu thuật”.)

Bổ sung kẽm – Việc uống kẽm, dưới dạng thực phẩm bổ sung hoặc trong chất dán răng chứa kẽm, có thể gây thiếu đồng bằng cách ức chế hấp thu đồng. (Xem “Nguyên nhân và sinh lý bệnh của các loại thiếu máu hồng khối”, phần ‘Thiếu đồng’.)

Nhịn đói hoặc chán ăn tâm thần – Thiếu máu được thấy ở khoảng một phần ba số người bị suy dinh dưỡng nặng hoặc chán ăn tâm thần, dù là đơn độc hay kết hợp với giảm bạch cầu trung tính hoặc giảm bạch cầu hạt 40. Tủy xương có thể cho thấy hoại tử dạng thạch. Thiếu máu sẽ cải thiện khi lượng thức ăn nạp vào được phục hồi. (Xem “Chán ăn tâm thần ở người lớn và thanh thiếu niên: Biến chứng y tế và quản lý”, phần ‘Huyết học’.)

Ung thư

Bệnh thận mạn tính (có thể đi kèm với thiếu hụt erythropoietin)

Các tình trạng cơ xương khớp

Suy giáp

Nhiễm trùng

Thiếu máu đa dòng nặng.

Các tế bào blast hoặc các dạng tủy/lymphoid chưa trưởng thành, gợi ý bệnh bạch cầu cấp tính.

Bạch cầu bất thường (tế bào lông, bạch cầu hạt lớn, bạch cầu tiền lympho).

Tình trạng leukoerythroblastosis (hình 5) có hoặc không có tế bào giọt nước (dacrocytes (hình 6)).

Thiếu máu đa dòng kèm tan máu hoặc huyết khối.

Thiếu máu đa dòng hoặc giảm hai dòng máu (thiếu máu kèm giảm bạch cầu hoặc thiếu máu kèm giảm tiểu cầu) ở người lớn tuổi với mức vitamin B12, folate và đồng bình thường.

Tăng chức năng lách (Hypersplenism) – Xơ gan có thể gây thiếu máu đa dòng do cô lập tế bào trong lách (tăng chức năng lách). Tăng hồng cầu và tế bào đích thường được thấy trên phết máu ngoại biên. Thể tích hồng cầu trung bình (MCV) thường tăng ở mức độ vừa phải, thường không cao hơn 105 fL. Chụp lách là thích hợp nếu chưa ghi nhận bệnh lách to trước đó. (Xem “Lách to và các rối loạn lách khác ở người lớn”, phần ‘Tăng chức năng lách’.)

Thiếu vitamin/khoáng chất – Thiếu vitamin B12, đồng và/hoặc folate cũng có thể gây thiếu máu đa dòng và cần được đánh giá, đặc biệt nếu phết máu ngoại biên cho thấy hồng cầu lớn hơn bình thường (hình 12), bạch cầu trung tính phân thùy (hình 13), và/hoặc nếu MCV > 110 fL. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán thiếu vitamin B12 và folate”.)

Tự miễn – Thiếu máu tự miễn thường ảnh hưởng đến một dòng tế bào duy nhất nhưng có thể ảnh hưởng đến nhiều hơn một dòng tế bào cùng lúc, đặc biệt nếu có rối loạn thấp khớp tiềm ẩn như lupus ban đỏ hệ thống (SLE) hoặc rối loạn lympho như bệnh bạch cầu lympho mạn tính (CLL). (Xem “Lupus ban đỏ hệ thống: Biểu hiện huyết học” và “Tổng quan về các biến chứng của bệnh bạch cầu lympho mạn tính”.)

HLH – Tăng bạch cầu hạt lympho mô bào (HLH) có thể là nguyên phát (thường ở trẻ em) hoặc thứ phát do nhiễm trùng, ác tính hoặc tình trạng thấp khớp. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng bạch cầu hạt lympho mô bào”.)

TMA – Các bệnh vi mạch máu huyết khối (TMA) như huyết khối tiểu cầu giảm thể (TTP) thường gây giảm tiểu cầu và thiếu máu tán huyết vi mạch, với số lượng tiểu cầu rất thấp và hồng cầu hình lưỡi liềm trên phết máu. Một số loại TMA do thuốc như TMA do quinine có thể gây thiếu máu đa dòng. Đông máu nội mạch rải rác (DIC) có thể gây thiếu máu đa dòng do TMA cộng với ức chế tủy xương, với các bất thường đông máu thường nổi bật. (Xem “Tiếp cận chẩn đoán nghi ngờ TTP, HUS hoặc bệnh vi mạch máu huyết khối khác (TMA)” và “Bệnh vi mạch máu huyết khối do thuốc (DITMA)”, phần ‘Quinine’ và “Đánh giá và quản lý đông máu nội mạch rải rác (DIC) ở người lớn”.)

Nguyên nhân

Giảm – Thiếu máu với số lượng reticulocyte giảm (hoặc thấp một cách không phù hợp) có thể do:

Thiếu sắt, vitamin B12, folate, hoặc đồng

Các loại thuốc ức chế tủy xương (bảng 3)

Các rối loạn tủy xương nguyên phát bao gồm hội chứng loạn sản tủy (MDS), xơ tủy, hoặc bệnh bạch cầu

Chảy máu rất gần đây (trong vòng năm đến bảy ngày, trước khi tủy xương kịp bù đắp)

Tăng – Thiếu máu với số lượng reticulocyte tăng có thể do:

Tan máu

Bù đắp sắt, vitamin B12, folate, hoặc đồng bị thiếu (giai đoạn phục hồi sớm)

Phục hồi sau chảy máu

Bất kể nguyên nhân thiếu máu nào khác, việc tăng không đủ số lượng reticulocyte cho thấy chức năng của tủy xương và/hoặc thận bị suy giảm.

Đánh giá – Nếu số lượng reticulocyte tăng và nguyên nhân thiếu máu không rõ ràng, việc xét nghiệm bổ sung để kiểm tra tan máu là thích hợp (bảng 4). (Xem ‘Tan máu’ ở dưới.)

Đáp ứng với điều trị – Sự gia tăng số lượng reticulocyte sau điều trị cũng rất hữu ích trong việc xác định xem nguyên nhân thiếu máu đã được xác định một cách chính xác và đầy đủ hay chưa. Ví dụ:

Nếu thiếu máu là do thiếu hụt (sắt, vitamin B12, folate), người ta kỳ vọng reticulocytosis mạnh sẽ xảy ra trong vòng một đến hai tuần sau khi bổ sung.

Nếu số lượng reticulocyte không tăng lên khi điều chỉnh sự thiếu hụt, điều này cho thấy một nguyên nhân thiếu máu bổ sung đang can thiệp vào chức năng tủy xương. Ví dụ, thiếu vitamin B12 hoặc folate có thể xảy ra đồng thời với thiếu sắt, gây thiếu máu hồng cầu bình thường (xem ‘Hồng cầu bình thường (MCV bình thường)’ bên dưới). Sự kết hợp các phát hiện này thường thấy trong các hội chứng kém hấp thu như bệnh celiac, viêm dạ dày tự miễn, hoặc phẫu thuật giảm cân. (Xem ‘Kém hấp thu/suy dinh dưỡng’ ở trên.)

Tỷ lệ reticulocyte chưa trưởng thành tăng có thể là dấu hiệu sớm của phản ứng với điều trị 27.

Di truyền, không miễn dịch:

Bệnh hemoglobin (bệnh hồng cầu hình liềm, thalassemia, hemoglobin không ổn định)

Thiếu enzyme hồng cầu di truyền (glucose-6-phosphate dehydrogenase [G6PD], pyruvate kinase [PK], glucose phosphate isomerase, 5’ nucleotidase)

Khuyết tật màng hồng cầu di truyền (hồng cầu hình cầu di truyền [HS], hồng cầu bầu dục [HE], hồng cầu đĩa [HSt])

Mắc phải, không miễn dịch

Khuyết tật màng (bệnh gan, acanthocytosis mắc phải)

Nhiễm trùng (sốt rét, babesiosis, nhiễm trùng clostridial, Bartonellosis, trypanosomiasis, leishmaniasis nội tạng)

Do thuốc (stress oxy hóa)

Bỏng nặng

Bệnh vi mạch huyết khối (hồng cầu giảm tiểu cầu huyết khối [TTP], hội chứng uremic tan máu [HUS], TMA do thuốc)

Cơ học (thiết bị nội mạch, van tim nhân tạo, u máu khổng lồ, tan máu do bước chân)

Tăng chức năng lách (có thể có thành phần thực bào nhưng không qua trung gian kháng thể)

Viêm mạch

Tăng huyết áp nặng

Kim loại nặng (bệnh Wilson, ngộ độc đồng, ngộ độc arsine)

Bị nọc độc (rắn, nhện recluse nâu, nhện hobo)

Hạ phosphate máu

Mắc phải, qua trung gian miễn dịch

Tự miễn (thiếu máu tan máu tự miễn ấm [AIHA], bệnh agglutinin lạnh, tan máu hemoglobin niệu lạnh cơn)

Phản ứng truyền máu tan máu

Do thuốc

Nguyên nhân

Thiếu sắt – Giảm khả dụng sắt (thiếu sắt và một số trường hợp thiếu máu do bệnh mạn tính/thiếu máu do viêm [ACD/AI], có thể gây thiếu sắt chức năng). (Xem “Nguyên nhân và chẩn đoán thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt ở người lớn” và “Thiếu máu do bệnh mạn tính/thiếu máu do viêm”.)

Giảm chuỗi globin – Bất thường về mặt định tính trong các protein globin như thalassemia, hemoglobin (Hb) C và Nb E (nhưng không phải Hb S). (Xem “Sinh lý bệnh của thalassemia” và “Chẩn đoán thalassemia (người lớn và trẻ em)” và “Tổng quan về các hội chứng hồng cầu hình liềm phức hợp”.)

Giảm heme – Bất thường của vòng porphyrin heme, bao gồm thiếu máu sideroblastic bẩm sinh và ngộ độc chì. (Xem “Nguyên nhân và sinh lý bệnh của thiếu máu sideroblastic” và “Tiếp xúc, độc tính và ngộ độc chì ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

MCV rất thấp – Thiếu sắt và thalassemia là những nguyên nhân có khả năng nhất gây MCV rất thấp (<80 fL). Tỷ lệ MCV so với số lượng hồng cầu (chỉ số Mentzer) hữu ích trong việc dự đoán khả năng mắc thalassemia so với thiếu sắt. Nếu tỷ lệ MCV (tính bằng fL) so với số lượng hồng cầu (tính bằng triệu tế bào/microL) nhỏ hơn 13, khả năng mắc thalassemia cao hơn thiếu sắt 45.

Trong thực tế, tất cả các cá nhân có MCV thấp nên được làm xét nghiệm sắt để đánh giá tình trạng sắt (và nên điều chỉnh thiếu hụt nếu có) vì kết quả phân tích hemoglobin có thể bị thay đổi bởi tình trạng thiếu sắt đi kèm. (Xem “Phương pháp phân tích hemoglobin và xét nghiệm hemoglobinopathy”, phần ‘Bệnh nhân nghi ngờ thalassemia’.)

Đánh giá

Tất cả bệnh nhân – Tất cả bệnh nhân bị thiếu máu hồng cầu nhỏ nên được đo nồng độ sắt huyết thanh, khả năng gắn sắt toàn phần (TIBC)/transferrin và ferritin huyết thanh, cùng với nồng độ bão hòa transferrin tính toán (TSAT). Xét nghiệm sắt sẽ xác định thiếu sắt (chẩn đoán có khả năng nhất cho thiếu máu hồng cầu nhỏ) và ACD/AI trong hầu hết các trường hợp. Microcytosis nhẹ với xét nghiệm sắt cho thấy sắt thấp, TIBC thấp, và ferritin bình thường đến cao trong bối cảnh lâm sàng thích hợp (ví dụ: tình trạng viêm mạn tính với MCV bình thường trước khi phát triển) phù hợp với ACD/AI. (Xem “Nguyên nhân và chẩn đoán thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt ở người lớn”, phần ‘Xét nghiệm sắt (danh sách các xét nghiệm có sẵn)’.)

Bệnh nhân có xét nghiệm sắt bình thường – Cần chỉ định xét nghiệm thalassemia ở những cá nhân bị thiếu máu hồng cầu nhỏ mà không bị thiếu sắt hoặc ACD/AI để xác định thalassemia beta hoặc các hemoglobinopathy khác. Cần nghiên cứu gen globin để chẩn đoán thalassemia alpha; tiền sử gia đình có thể hữu ích trong việc xác định khả năng mắc các rối loạn này. Thiếu máu và microcytosis tối thiểu đến nhẹ có thể chỉ ra thalassemia không phụ thuộc truyền máu (thalassemia trait). Có thể thấy hiện tượng lắng đọng basophilic với thalassemia beta 46. (Xem “Phương pháp phân tích hemoglobin và xét nghiệm hemoglobinopathy”.)

Bệnh nhân có hemoglobin bình thường – Lắng đọng basophilic (hình 14) gợi ý khả năng ngộ độc chì, và cần đo mức chì trong máu toàn phần. Chẩn đoán thiếu máu sideroblastic yêu cầu khám tủy xương. (Xem “Chọc hút và sinh thiết tủy xương: Chỉ định và kỹ thuật”, phần ‘Chỉ định’ và “Đánh giá phết tủy xương”.)

Nguyên nhân

Thiếu máu hồng cầu lớn do megaloblast – Sự trưởng thành nhân không đồng bộ (megaloblastosis), trong đó tốc độ phân chia tế bào giảm so với sự giãn nở của tế bào chất. (Xem “Giãn hồng cầu/Thiếu máu hồng cầu lớn”, phần ‘Thiếu máu hồng cầu lớn do megaloblast’.)

Sự trưởng thành megaloblast có thể do:

Thiếu Vitamin B12

Thiếu Folate

Thiếu Đồng

Hội chứng loạn sản tủy (MDS)

Thiếu máu bất sản

Thiếu máu Diamond Blackfan

Thuốc gây nhiễu tổng hợp DNA

Thay đổi màng – Trong một số trường hợp, các tình trạng làm tăng màng hồng cầu (như bệnh gan hoặc uống quá nhiều rượu [ngay cả khi không bị bệnh gan]) và các rối loạn nền khác như suy giáp có thể gây tăng MCV. Stomatocytosis (di truyền hoặc mắc phải) cũng có thể gây thiếu máu hồng cầu lớn. (Xem “Giãn hồng cầu/Thiếu máu hồng cầu lớn”, phần ‘Nguyên nhân gây giãn hồng cầu/thiếu máu hồng cầu lớn’.)

Tăng bạch cầu lưới – Bạch cầu lưới lớn hơn hồng cầu trưởng thành (hình 3), và mức tăng bạch cầu lưới cao sẽ làm tăng MCV. Điều này sẽ đi kèm với độ rộng phân bố hồng cầu (RDW) tăng và thường có thể nghi ngờ từ việc kiểm tra phết máu ngoại biên. (Xem ‘Sản xuất bạch cầu lưới’ ở trên.)

Bạch cầu lưới có thể tăng trong:

Thiếu máu tan máu (cấp tính hoặc mạn tính)

Hồi phục sau chảy máu

Bổ sung sắt hoặc chất dinh dưỡng thiếu hụt khác

Hồi phục sau ức chế tủy xương như uống rượu quá mức

Giả– Nồng độ immunoglobulin hoặc protein pha cấp tính tăng cao như xảy ra với tình trạng viêm hoặc bệnh lý gammopathy đa dòng hoặc đơn dòng có thể gây ra các tế bào rouleaux nhỏ (hình 15) được máy đếm điện tử tính là các tế bào lớn đơn lẻ. Đây là một hiện tượng nhân tạo trong phòng thí nghiệm có thể được đánh giá bằng cách xem phết máu ngoại biên.

Đánh giá

Tất cả các cá nhân – Mức vitamin B12 huyết thanh nên được đo ở tất cả bệnh nhân bị giãn hồng cầu chưa được đánh giá. Tất cả các cá nhân bị suy dinh dưỡng hoặc đã phẫu thuật dạ dày cũng nên đo folate huyết thanh. Ở bệnh nhân không có vấn đề dinh dưỡng/dạ dày đã biết mà có MCV >110 fL và mức vitamin B12 bình thường, nên đo axit methylmalonic (MMA) huyết thanh và folate huyết thanh. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán thiếu vitamin B12 và folate”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’.)

Các cá nhân có vitamin B12 và folate bình thường

Cần kiểm tra hormone kích thích tuyến giáp (TSH). (Xem “Giãn hồng cầu/Thiếu máu hồng cầu lớn”, phần ‘Suy giáp’.)

Cần đánh giá việc sử dụng rượu. Thông thường MCV không >105 fL trong giãn hồng cầu do rượu. (Xem “Biến chứng huyết học của việc sử dụng rượu”, phần ‘Thiếu máu’.)

Cần kiểm tra mức đồng huyết thanh, đặc biệt nếu có hiện tượng giảm bạch cầu trung tính và/hoặc bệnh thần kinh hoặc nếu tiền sử cho thấy việc tiêu thụ kẽm hoặc các yếu tố nguy cơ khác. (Xem “Bệnh thần kinh do thiếu đồng”, phần ‘Nguyên nhân gây thiếu đồng mắc phải’.)

Cần xem lại phết máu ngoại biên (hoặc báo cáo). Nếu phết máu cho thấy các tế bào mục tiêu, cần đo các xét nghiệm tổng hợp gan. MCV trong bệnh gan thường không >105 fL. Các bất thường hình thái khác như stomatocytosis nên được đánh giá, nếu có.

Nếu mức đồng bình thường và phết máu cho thấy bằng chứng loạn sản như bạch cầu trung tính hai thùy hoặc chưa trưởng thành hoặc hồng cầu nhân đôi, hoặc các giảm tế bào khác, hãy tham khảo ý kiến bác sĩ huyết học để làm xét nghiệm tủy xương và/hoặc phân tử (DNA) trên tủy xương hoặc máu ngoại biên. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân loại hội chứng loạn sản tủy (MDS)” và ‘Khi nào cần giới thiệu đến khoa huyết học’ ở trên.)

Nguyên nhân

Thiếu hụt chất dinh dưỡng – Bất kỳ nguyên nhân nào gây thiếu máu vi thể hoặc lớn hơn mắc phải, đặc biệt là giai đoạn sớm của thiếu sắt, vitamin B12, folate hoặc đồng. (Xem ‘Thiếu hồng cầu thể nhỏ (MCV thấp)’ ở trên và ‘Thiếu hồng cầu thể lớn (MCV cao)’ ở trên.)

Nhiều nguyên nhân – Thiếu máu kết hợp vi thể và lớn hơn 47. Tình huống đặc trưng nhất là thiếu vitamin B12 và sắt đồng thời ở người mắc bệnh celiac hoặc viêm dạ dày tự miễn. (Xem “Dịch tễ học, sinh bệnh và biểu hiện lâm sàng của bệnh celiac ở người lớn” và “Viêm dạ dày teo (mạn tính) biến đổi biểu mô”.)

Thiếu máu tan máu không có tăng reticulocyte rõ rệt (do ức chế tủy xương đồng thời từ nguyên nhân khác). (Xem “Chẩn đoán thiếu máu tan máu ở người lớn”, phần ‘Tan máu không có reticulocytosis’.)

ACD/AI – Thiếu máu do bệnh mạn tính/thiếu máu do viêm (ACD/AI). (Xem “Thiếu máu do bệnh mạn tính/thiếu máu do viêm”.)

CKD – Thiếu máu do bệnh thận mạn tính (CKD). (Xem “Tổng quan quản lý bệnh thận mạn tính ở người lớn”, phần ‘Thiếu máu’.)

NF – Thiếu máu do suy tim (NF), bao gồm hội chứng tim thận 48. (Xem “Đánh giá và quản lý thiếu máu và thiếu sắt ở người lớn bị suy tim” và “Hội chứng tim thận: Định nghĩa, tỷ lệ mắc, chẩn đoán và sinh lý bệnh”.)

Nội tiết – Thiếu máu kèm thiếu hụt nội tiết, bao gồm suy giáp (trường hợp phổ biến nhất), thiếu androgen, hoặc suy thượng thận (trong suy thượng thận, thiếu máu có thể bị che giấu do giảm thể tích). (Xem ‘Lưu ý về các phạm vi bình thường’ ở trên và “Biểu hiện lâm sàng của suy thượng thận ở người lớn”, phần ‘Các phát hiện huyết học’.)

Ung thư – Thiếu máu liên quan đến ung thư, bao gồm bệnh globulin đơn dòng. (Xem “Nguyên nhân thiếu máu ở bệnh nhân ung thư”.)

Rối loạn tế bào gốc tạo máu dòng (Clonal hematopoietic stem cell disorders) – Thiếu máu do rối loạn dòng tế bào gốc tạo máu (hội chứng loạn sản tủy, thiếu máu bất sản, hoặc giảm tế bào máu dòng không rõ ý nghĩa [CCUS]) 49. Định nghĩa nghiêm ngặt của tăng sinh máu dòng không xác định (CHIP) bao gồm hemoglobin bình thường và các chỉ số máu khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân loại hội chứng loạn sản tủy (MDS)” và “Giảm tế bào máu vô căn và dòng không rõ ý nghĩa (ICUS và CCUS)”.)

Mất máu sớm – Mất máu chưa gây thiếu sắt. (Xem “Đánh giá chảy máu đường tiêu hóa tiềm ẩn”.)

PRCA – Thiếu máu hồng cầu nguyên thể. (Xem “Thiếu máu hồng cầu nguyên thể mắc phải ở người lớn”.)

Thiếu máu được điều trị một phần – Thiếu máu đang trong quá trình điều chỉnh hoặc sau truyền máu. Một “quần thể hồng cầu dị hình” (sự hiện diện của hai quần thể hồng cầu riêng biệt với kích thước khác nhau) có thể bị nghi ngờ khi có RDW tăng; nó có thể được xác nhận bằng cách kiểm tra phết máu ngoại biên, mặc dù các quần thể riêng biệt có thể không phải lúc nào cũng được nhận ra. Phát hiện này theo truyền thống được dạy là một gợi ý về thiếu máu bào sắt 50. Tuy nhiên, nó thường thấy hơn trong quá trình điều trị sớm thiếu sắt hoặc thiếu máu megaloblastic, hoặc sau khi truyền máu cho bệnh nhân bị vi thể hoặc thiếu máu lớn hơn.

Đánh giá

Số lượng reticulocyte và xét nghiệm hóa học – Tất cả các cá nhân bị thiếu máu hệ thường bào không rõ nguyên nhân nên thực hiện xét nghiệm số lượng reticulocyte và xét nghiệm hóa học (hoặc xem lại kết quả xét nghiệm này) trong quá trình đánh giá ban đầu, và các bất thường của xét nghiệm này cần được theo dõi (thuật toán 1). (Xem ‘Kết quả xét nghiệm phòng thí nghiệm’ ở trên.)

Xét nghiệm sắt và xét nghiệm tan máu – Nếu số lượng reticulocyte và xét nghiệm hóa học không cho kết quả rõ ràng, hãy xác định nồng độ sắt huyết thanh, TIBC/transferrin huyết thanh và nồng độ ferritin huyết thanh được đo và tính toán độ bão hòa transferrin (TSAT), để chẩn đoán thiếu sắt hoặc ACD/AI. (Xem “Nguyên nhân và chẩn đoán thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt ở người lớn”.)

Nếu nguồn dự trữ sắt bình thường, hãy đánh giá tan máu. (Xem ‘Tan máu’ ở trên.)

Các xét nghiệm bổ sung – Nếu không có tan máu và không có chẩn đoán rõ ràng nào khác, hãy xem xét các tình trạng được liệt kê ở trên bao gồm ung thư, rối loạn nội tiết, mất máu và thiếu hụt chất dinh dưỡng.

Thiếu máu hệ thường bào với tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) <45 mL/phút/1.73 m² và không có nguyên nhân nào khác được xác định rất có thể là thiếu máu do bệnh thận mạn tính. (Xem “Tổng quan quản lý bệnh thận mạn tính ở người lớn”, phần ‘Thiếu máu’.)

Việc đánh giá các rối loạn phổ biến ở người lớn tuổi nhìn chung là hợp lý, bao gồm xét nghiệm globulin đơn dòng, giảm tế bào máu dòng, thiếu androgen (ở nam giới), và đánh giá tủy xương về loạn sản tủy và thiếu máu hồng cầu nguyên thể. (Xem ‘Người lớn tuổi’ ở trên.)

Định nghĩa – Bảng này tóm tắt các mức bình thường cho công thức máu toàn phần (CBC) (bảng 1). (Xem ‘Định nghĩa thiếu máu’ ở trên và ‘Lưu ý về các mức bình thường’ ở trên.)

Các ngưỡng được chấp nhận chung cho tình trạng thiếu máu bao gồm:

Nữ giới – Hemoglobin <11.9 g/dL hoặc hematocrit <35 phần trăm

Nam giới – Hemoglobin <13.6 g/dL hoặc hematocrit <40 phần trăm

Các ngưỡng khác nhau ở trẻ em và phụ nữ mang thai. (Xem “Tiếp cận trẻ em bị thiếu máu”, phần ‘Định nghĩa thiếu máu’ và “Thiếu máu khi mang thai”, phần ‘Định nghĩa thiếu máu’.)

Khung khái niệm – Thiếu máu có thể được phân loại theo nhiều cách, bao gồm nhận dạng mô hình cho các biểu hiện lâm sàng và kết quả xét nghiệm điển hình; theo kích thước hồng cầu (RBC); hoặc theo khả năng tăng sản xuất RBC của tủy xương, thường dựa trên số lượng reticulocyte. Hầu hết các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm sẽ xem xét đồng thời các khung này. Hình minh họa các nguyên nhân phổ biến gây thiếu máu (hình 3). (Xem ‘Các loại cần xem xét’ ở trên.)

Đánh giá ban đầu – Tiền sử và khám thực thể có thể xác định các đặc điểm gợi ý các chẩn đoán cụ thể hoặc các loại thuốc có thể liên quan (bảng 3). Ngoài CBC với chỉ số RBC và phân tích bạch cầu (WBC), hầu hết bệnh nhân bị thiếu máu nên được kiểm tra số lượng reticulocyte và bảng hóa sinh với creatinine và men gan. Xét nghiệm tán huyết và xem xét phết máu ngoại biên là thích hợp trong một số tình huống lâm sàng. Việc giới thiệu đến khoa huyết học có thể thích hợp trong một số trường hợp. (Xem ‘Thông tin cần thu thập’ ở trên và ‘Khi nào cần giới thiệu đến khoa huyết học’ ở trên.)

Các kịch bản lâm sàng phổ biến – Các biểu hiện phổ biến có thể giúp thu hẹp chẩn đoán bao gồm xuất huyết cấp tính, thiếu máu di truyền, thiếu sắt ở phụ nữ trong độ tuổi tiền mãn kinh, rối loạn tủy xương và dinh dưỡng ở người lớn tuổi, các khiếm khuyết dinh dưỡng kết hợp do kém hấp thu, và các tình trạng viêm gây thiếu máu do bệnh mạn tính/viêm mạn tính (ACD/AI). (Xem ‘Đánh giá dựa trên biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Bất thường xét nghiệm ban đầu – Pancytopenia làm dấy lên lo ngại về rối loạn tủy xương tiềm ẩn (bảng 6), điều này có thể đe dọa tính mạng trong một số trường hợp. Số lượng reticulocyte cao gợi ý tán huyết hoặc mất máu. Các phát hiện lâm sàng và xét nghiệm về tán huyết (bảng 4) cần được xét nghiệm để xác định xem sự phá hủy RBC là do di truyền so với mắc phải và miễn dịch so với không miễn dịch (bảng 8). (Xem ‘Đánh giá dựa trên CBC/số retic’ ở trên.)

Kích thước RBC – Đối với hầu hết các cá nhân không có mô hình lâm sàng rõ ràng để thu hẹp chẩn đoán, việc đánh giá có thể tập trung vào kích thước RBC, được xác định bằng thể tích hồng cầu trung bình (MCV). MCV cũng hữu ích để mở rộng hoặc thu hẹp các khả năng chẩn đoán ở những cá nhân có các biểu hiện lâm sàng khác nhau. Các nguyên nhân gây thiếu máu được phân loại theo MCV được liệt kê trong bảng (bảng 11); một cách tiếp cận tóm tắt việc đánh giá được cung cấp trong lưu đồ (thuật toán 1).

MCV thấp – Các nguyên nhân phổ biến gây thiếu máu hồng cầu nhỏ (MCV <80 fL) bao gồm thiếu sắt, thalassemia, và một số trường hợp ACD/AI (bảng 9). (Xem ‘Microcytosis (MCV thấp)’ ở trên và “Microcytosis/Thiếu máu hồng cầu nhỏ”.)

MCV cao – Các nguyên nhân phổ biến gây thiếu máu hồng cầu lớn (MCV >100 fL) bao gồm thiếu máu hồng cầu lớn do megaloblastic (thiếu vitamin B12, folate, hoặc đồng; một số thuốc; và hội chứng loạn sản tủy xương [MDS]), bệnh gan, rượu, suy giáp, và tán huyết với số lượng reticulocyte cao (bảng 10). (Xem ‘Macrocytosis (MCV cao)’ ở trên và “Macrocytosis/Thiếu máu hồng cầu lớn”.)

MCV bình thường – Thiếu máu hồng cầu bình thường (MCV từ 80 đến 100 fL) có thể khó đánh giá. Các nguyên nhân bao gồm thiếu hụt dinh dưỡng sớm hoặc kết hợp, các nguyên nhân đa yếu tố, một số bệnh lý mạn tính, rối loạn tủy xương đơn dòng, và các nguyên nhân khác gây rối loạn chức năng tủy xương. Xét nghiệm thiếu sắt, tán huyết, rối loạn nội tiết và các rối loạn khác có thể thích hợp, được hướng dẫn bởi tuổi và các tình trạng y tế khác của bệnh nhân. (Xem ‘Normocytic (MCV bình thường)’ ở trên.)