Tổng quan về xử trí cấp tính hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên

Viêm mạch vành không ổn định (UA), nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (NSTEMI), và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI) là ba dạng biểu hiện của hội chứng mạch vành cấp (ACS). Bước đầu tiên trong quản lý bệnh nhân ACS là nhận biết kịp thời, vì hiệu quả có lợi của liệu pháp là lớn nhất khi được thực hiện sớm sau khi nhập viện. Đối với bệnh nhân đến phòng cấp cứu với cơn đau ngực nghi ngờ ACS, chẩn đoán nhồi máu cơ tim (MI) có thể được xác nhận bằng điện tâm đồ và tăng dấu ấn sinh học tim huyết thanh; tiền sử bệnh rất quan trọng để chẩn đoán viêm mạch vành không ổn định. (Xem “Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp” và “Đánh giá và quản lý ban đầu hội chứng mạch vành cấp nghi ngờ (nhồi máu cơ tim, viêm mạch vành không ổn định) tại phòng cấp cứu”.)

Sau khi chẩn đoán UA hoặc NSTEMI cấp, việc quản lý cấp tính bệnh nhân bao gồm việc đạt được đồng thời nhiều mục tiêu:

Các mục tiêu quản lý cấp tính nên được tiếp nối bằng việc dùng các loại thuốc khác nhau có thể cải thiện tiên lượng lâu dài. Một số liệu pháp này bao gồm:

Chủ đề này sẽ tóm tắt các vấn đề quản lý khẩn cấp/sớm cho bệnh nhân UA hoặc NSTEMI cấp và sau đó hướng dẫn người đọc đến thảo luận chi tiết hơn trong các chủ đề khác. Việc quản lý bệnh nhân sau khi đã chọn và thực hiện chiến lược tái thông mạch máu được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về quản lý không cấp tính của viêm mạch vành không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên”.)

Việc quản lý bệnh nhân bị STEMI hoặc có biến chứng của nhồi máu cơ tim cấp (ví dụ: sốc tâm trương, hở van hai lá, thông liên thất) được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về quản lý cấp tính nhồi máu cơ tim ST chênh lên” và “Điều trị và tiên lượng sốc tâm trương biến chứng nhồi máu cơ tim cấp” và “Nhồi máu cơ tim cấp: Biến chứng cơ học” và “Đánh giá và quản lý ban đầu hội chứng mạch vành cấp nghi ngờ (nhồi máu cơ tim, viêm mạch vành không ổn định) tại phòng cấp cứu”.)

Ngày càng nhiều trung tâm sử dụng các thuật toán có cấu trúc, danh sách kiểm tra hoặc đường dẫn quan trọng để sàng lọc bệnh nhân nghi ngờ ACS (thuật toán 1) 1-6. Nhiều chiến lược này kết hợp đánh giá chẩn đoán, chẳng hạn như điện tâm đồ và dấu ấn sinh học huyết thanh, với các can thiệp điều trị, chẳng hạn như aspirin, thuốc chẹn beta, thuốc chống huyết khối, và, ở hầu hết bệnh nhân, chụp mạch vành sớm và tái thông mạch. (Xem “Đánh giá và quản lý ban đầu hội chứng mạch vành cấp tính nghi ngờ (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định) tại phòng cấp cứu”.)

Đau thắt ngực không ổn định (UA) và NSTEMI cấp khác nhau chủ yếu ở việc liệu tình trạng thiếu máu cục bộ có đủ nghiêm trọng để gây ra tổn thương cơ tim đủ để giải phóng các lượng chất chỉ điểm tổn thương cơ tim (troponin) có thể phát hiện được hay không:

Vì sự tăng troponin có thể không được phát hiện trong nhiều giờ sau khi nhập viện, UA và NSTEMI thường không thể phân biệt được trong đánh giá ban đầu. Do đó, việc quản lý ban đầu là như nhau đối với hai hội chứng này. Vì lý do này, và vì cơ chế bệnh sinh của hai tình trạng này tương tự, chúng thường được xem xét cùng nhau. (Xem “Hội chứng mạch vành cấp: Thuật ngữ và phân loại”.)

Ước tính rằng 60 đến 65 phần trăm các trường hợp nhồi máu cơ tim (MI) xảy ra ở bệnh nhân ≥65 tuổi và 33 phần trăm xảy ra ở bệnh nhân ≥75 tuổi 7,8. Ngoài ra, tới 80 phần trăm tất cả các ca tử vong liên quan đến MI xảy ra ở người ≥65 tuổi.

Mặc dù bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên ít được đại diện trong các thử nghiệm lâm sàng về ACS, các quan sát sau đây liên quan đến nhồi máu cơ tim cấp ở người lớn tuổi so với bệnh nhân trẻ tuổi hơn nhìn chung được chấp nhận 9:

Một số kết quả xấu sau MI cấp có thể là do các bệnh đi kèm ở bệnh nhân lớn tuổi, nhưng cũng có thể một phần là do khả năng nhận các liệu pháp có lợi tiềm năng thấp hơn vì lo ngại về độc tính. Các liệu pháp như thuốc chẹn beta, can thiệp mạch vành qua da, hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành đều được sử dụng ở mức độ thấp hơn ở bệnh nhân lớn tuổi 11-13.

Một đánh giá hồi cứu trên gần 57.000 bệnh nhân mắc NSTEACS cho thấy rằng sau khi điều chỉnh, những bệnh nhân (bao gồm cả những người ≥75 tuổi) nhận được nhiều liệu pháp được khuyến nghị có tỷ lệ tử vong tại bệnh viện thấp hơn so với những người không nhận 14. Do đó, mặc dù lo ngại về rủi ro và tác dụng phụ là phù hợp và không rõ ràng rằng việc điều chỉnh đã tính đến tất cả các yếu tố nguy cơ, tuổi cao đơn thuần không nên là lý do để kiêng liệu pháp được khuyến nghị.

Mặc dù hầu hết phụ nữ nhập viện với ACS sẽ có nguyên nhân là do vỡ mảng xơ vữa cấp tính, các thực thể khác như viêm cơ tim, bóc tách động mạch chủ, hoặc bệnh cơ tim do căng thẳng cũng cần được xem xét (xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh cơ tim do căng thẳng (takotsubo)”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’). Trong một nghiên cứu kéo dài một năm trên 323 phụ nữ từ 45 tuổi trở lên nhập viện tại bệnh viện cộng đồng và được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp (bao gồm troponin tăng), 5,9 phần trăm đáp ứng tiêu chuẩn của bệnh cơ tim do căng thẳng 16.

Bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định (UA) hoặc nhồi máu cơ tim NSTEMI cấp tính nên được điều trị bằng phác đồ y tế sớm tương tự như phác đồ được sử dụng trong nhồi máu cơ tim STEMI cấp tính, ngoại trừ một điểm: Không có bằng chứng nào về lợi ích (và có thể gây hại) từ việc tiêu sợi huyết. Liệu pháp ban đầu, cần được thực hiện trong vòng 20 phút kể từ khi đến khám, được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Đánh giá và quản lý ban đầu hội chứng mạch vành cấp tính nghi ngờ (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định) tại phòng cấp cứu”, phần ‘Các can thiệp khẩn cấp tại phòng cấp cứu’.)

Chuyển hóa thuốc có khả năng giảm hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, đặc biệt đối với các loại thuốc được bài tiết qua thận. Cần điều chỉnh liều lượng đối với chất ức chế glycoprotein IIb/IIIa và heparin không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp, nhưng không cần đối với aspirin và clopidogrel 9. (Xem ‘Bệnh nhân lớn tuổi’ ở trên.)

Bằng chứng tốt nhất về lợi ích và tác hại tiềm tàng của liệu pháp oxy bổ sung đến từ thử nghiệm ngẫu nhiên, nhãn mở dựa trên sổ đăng ký DETO2X-AMI được công bố năm 2017 17. Trong nghiên cứu này, 6629 bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim (MI) và có độ bão hòa oxy từ 90 phần trăm trở lên đã được phân ngẫu nhiên nhận oxy bổ sung (6 lít mỗi phút trong 6 đến 12 giờ, qua mặt nạ mở) hoặc không khí xung quanh. Không có sự khác biệt về tỷ lệ điểm cuối chính là tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào trong vòng một năm (5,0 so với 5,1 phần trăm; tỷ số nguy cơ [HR] 0,97, 95% CI 0,79-1,21). Ngoài ra, không có sự khác biệt về tỷ lệ tái nhập viện vì MI trong vòng một năm (3,8 so với 3,3 phần trăm; HR 1,13, 95% CI 0,88-1,46). Trong thời gian theo dõi trung vị là 2,1 năm, không có sự khác biệt về tỷ lệ điểm cuối tổng hợp là tử vong do mọi nguyên nhân, tái nhập viện vì MI, hoặc nhập viện vì suy tim (11,2 so với 10,8 phần trăm; HR 1,02, 95% CI 0,88-1,17) 18.

Một phân tích tổng hợp năm 2018 của bảy nghiên cứu (n = 7702), trong đó hầu hết bệnh nhân đến từ DETO2X-AMI, cho thấy việc sử dụng oxy thường quy không làm giảm nguy cơ riêng lẻ tử vong do mọi nguyên nhân, thiếu máu cục bộ hoặc MI tái phát, suy tim, hoặc xảy ra các biến cố loạn nhịp 19. Các phát hiện trong phân tích tổng hợp này phù hợp với các phát hiện trong đánh giá Cochrane năm 2016 20.

Một cơ sở bệnh sinh cho khả năng gây hại của oxy bổ sung ở bệnh nhân có tình trạng oxy hóa bình thường (normoxia) đã được nêu rõ 21-23. Tình trạng tăng oxy (hyperoxia), có thể xảy ra khi cung cấp oxy cho những người có mức oxy bình thường, đã được chứng minh là có tác dụng co mạch trực tiếp lên động mạch vành 21.

Lợi ích tiềm năng từ việc sử dụng liệu pháp oxy áp lực cao đã được đánh giá trong một phân tích tổng hợp năm 2015 gồm sáu nghiên cứu nhỏ với 665 người tham gia bị MI hoặc đau thắt ngực nặng. Mặc dù đã tìm thấy sự giảm nguy cơ tử vong (nguy cơ tương đối 0,58, 95% CI 0,36-0,92), nhưng những hạn chế về phương pháp luận của các nghiên cứu đã ngăn cản chúng ta tin tưởng vào việc sử dụng liệu pháp này 24.

Nitrat phải được sử dụng thận trọng hoặc tránh trong các trường hợp có khả năng tụt huyết áp hoặc gây suy giảm huyết động nghiêm trọng, chẳng hạn như nhồi máu thất phải hoặc hẹp van động mạch chủ nặng. Ngoài ra, nitrat chống chỉ định ở bệnh nhân đã dùng chất ức chế phosphodiesterase điều trị rối loạn cương dương trong vòng 24 giờ qua. (Xem “Hoạt động tình dục ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch” và “Nhồi máu cơ tim thất phải”, phần ‘Tối ưu hóa tiền tải thất phải’.)

Trong một nghiên cứu trên 57.039 bệnh nhân tham gia Sáng kiến CRUSADE, một sổ đăng ký quan sát hồi cứu không ngẫu nhiên của các bệnh nhân bị NSTEACS, những người được điều trị bằng morphine (29,8 phần trăm) có nguy cơ tử vong điều chỉnh cao hơn so với những người không dùng (tỷ lệ chênh 1,48, 95% CI 1,33-1,64) 25. Có thể những bệnh nhân nhận morphine có nguy cơ cao hơn ngay từ đầu nhưng nghiên cứu CRUSADE cho thấy cần thận trọng khi sử dụng nó.

Mặc dù cơ chế mà morphine có thể liên quan đến giảm tỷ lệ sống sót vẫn chưa được biết, nhưng ít nhất hai nghiên cứu đã nêu khả năng nó hoạt động bằng cách can thiệp vào tác dụng chống tiểu cầu của các chất chặn thụ thể P2Y₁₂:

Tuy nhiên, với hiệu quả đã được chứng minh ở bệnh nhân MI cấp không chọn lọc và việc không gây hại trong NSTEMI hoặc UA, chúng tôi bắt đầu liệu pháp chẹn beta ở tất cả bệnh nhân không có chống chỉ định trong vòng 24 giờ 15. Theo quan điểm của chúng tôi, điều trị nên bao gồm việc sử dụng sớm thuốc chẹn beta tĩnh mạch ở bệnh nhân không có chống chỉ định bị đau ngực liên tục, tăng huyết áp hoặc nhịp tim nhanh không do suy tim. Ưu tiên sử dụng tác nhân chọn lọc tim (metoprolol hoặc atenolol).

Tuy nhiên, dựa trên kết quả của thử nghiệm COMMIT/CCS2, thử nghiệm được kiểm soát bằng giả dược lớn nhất từng được thực hiện với thuốc chẹn beta trong MI cấp, có vẻ hợp lý khi trì hoãn thuốc chẹn beta tĩnh mạch ở những bệnh nhân suy giảm huyết động mà tử vong có thể thực sự tăng lên do liệu pháp này. Khi bệnh nhân ổn định, có thể bắt đầu thuốc chẹn beta đường uống với việc tăng liều dần dần đến liều duy trì được trích dẫn bên dưới. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp: Vai trò của liệu pháp chẹn beta”, phần ‘Liệu pháp tiêu sợi huyết’.)

Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu năm 2012 cho thấy đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, tỷ lệ tử vong thấp nhất được quan sát thấy ở những người có giá trị kali huyết thanh sau nhập viện từ 3.5 đến <4.5 mEq/L 34. (Xem “Yếu tố nguy cơ dẫn đến kết quả xấu sau nhồi máu cơ tim nâng đoạn ST”, phần ‘Kali huyết thanh’.)

Chúng tôi đề xuất kali huyết thanh nằm trong khoảng 3.5 đến 4.5 mEq/L. Một số người đánh giá của chúng tôi thích một khoảng hẹp hơn là 4.0 đến 4.5 mEq/L. Có thể khó giảm kali xuống dưới 4.5 mEq/L ở một số bệnh nhân, chẳng hạn như những người mắc bệnh thận mạn tính.

Ở bệnh nhân NSTEMI hoặc đau thắt ngực không ổn định, việc quản lý bị ảnh hưởng bởi việc lựa chọn chiến lược tái tưới máu, bao gồm tái tưới máu ngay lập tức (tức là chụp mạch trong vòng hai giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng), chiến lược xâm lấn (tức là chụp mạch mà không cần hình ảnh trước đó), và chụp mạch chọn lọc (tức là chụp hình ảnh stress hoặc giải phẫu theo sau là PCI khi có chỉ định). Việc lựa chọn chiến lược tái tưới máu được thảo luận riêng. (Xem “Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên: Lựa chọn chiến lược quản lý”.)

Cả rối loạn nhịp tâm nhĩ và tâm thất đều có thể xuất hiện trong và sau giai đoạn cấp tính của cơn NSTEMI cấp. Các rối loạn này bao gồm rung nhĩ hoặc nhĩ cuất, có thể gây giảm tưới máu triệu chứng do nhịp nhanh, và nhịp nhanh thất (VT) hoặc rung thất (VF) đe dọa tính mạng. (Xem “Rối loạn nhịp trên thất sau nhồi máu cơ tim” và “Rối loạn nhịp thất trong nhồi máu cơ tim cấp: Tỷ lệ mắc, cơ chế và đặc điểm lâm sàng”.)

Việc tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp lidocaine dự phòng để ngăn ngừa VT/VF ở bệnh nhân MI cấp không được khuyến nghị 35. Các biện pháp phòng ngừa được khuyến nghị bao gồm dùng sớm thuốc chẹn beta và điều trị hạ kali máu và hạ magie máu. Việc điều trị rối loạn nhịp nhanh thất trong bối cảnh MI cấp được thảo luận riêng. (Xem “Rối loạn nhịp thất trong nhồi máu cơ tim cấp: Tỷ lệ mắc, cơ chế và đặc điểm lâm sàng”.)

Phân loại rủi ro sớm ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (ACS) là điều cần thiết để xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra các biến cố tim mạch tiếp theo và có thể được hưởng lợi từ phương pháp điều trị tích cực hơn 15,30. Các thử nghiệm lâm sàng đã xác định một số yếu tố dự đoán nguy cơ cao và lợi ích từ chiến lược xâm lấn sớm 36-40. Những yếu tố này bao gồm sự hiện diện và mức độ giảm đoạn ST, dấu ấn sinh học tim tăng cao, bằng chứng mất ổn định huyết động, và đau ngực dai dẳng mặc dù đã điều trị y tế thích hợp. Các biến số này đã được sử dụng để tạo ra các điểm rủi ro như TIMI, GRACE và PURSUIT. Sử dụng điểm cuối là tử vong hoặc nhồi máu cơ tim (MI) sau một năm, và diện tích dưới đường cong sống sót (AUC), cả ba đều có khả năng dự đoán tốt, trong đó GRACE tốt hơn một chút so với PURSUIT và TIMI 41. Sử dụng điểm cuối là tử vong, MI, hoặc tái thông mạch khẩn cấp sau 30 ngày và phân tích AUC, cả ba yếu tố dự đoán đều tương đương, với TIMI tốt hơn một chút so với GRACE và PURSUIT 42. (Xem “Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên: Lựa chọn chiến lược quản lý”, phần ‘Đánh giá’.)

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các yếu tố riêng lẻ trong điểm rủi ro TIMI bảy điểm có thể mang mức độ rủi ro khác nhau so với các yếu tố khác, hoặc có tính đặc hiệu hơn đối với ACS so với các yếu tố khác. Ví dụ, sự tăng troponin huyết thanh và giảm đoạn ST riêng lẻ là các dấu hiệu của nguy cơ cao, bất kể các yếu tố rủi ro TIMI khác.

Bệnh nhân được coi là có nguy cơ thấp với điểm từ 0 đến 2, nguy cơ trung bình với điểm từ 3 đến 4, và nguy cơ cao với điểm từ 5 đến 7 (hình 1).

1. Tatum JL, Jesse RL, Kontos MC, et al. Comprehensive strategy for the evaluation and triage of the chest pain patient. Ann Emerg Med 1997; 29:116.
2. Ornato JP. Chest pain emergency centers: improving acute myocardial infarction care. Clin Cardiol 1999; 22:IV3.
3. Gibler WB. Evaluation of chest pain in the emergency department. Ann Intern Med 1995; 123:315; author reply 317.
4. Cannon CP, Hand MH, Bahr R, et al. Critical pathways for management of patients with acute coronary syndromes: an assessment by the National Heart Attack Alert Program. Am Heart J 2002; 143:777.
5. Bassan R, Pimenta L, Scofano M, et al. Probability stratification and systematic diagnostic approach for chest pain patients in the emergency department. Crit Pathw Cardiol 2004; 3:1.
6. Herzog E, Saint-Jacques H, Rozanski A. The PAIN pathway as a tool to bridge the gap between evidence and management of acute coronary syndrome. Crit Pathw Cardiol 2004; 3:20.
7. Goldberg RJ, McCormick D, Gurwitz JH, et al. Age-related trends in short- and long-term survival after acute myocardial infarction: a 20-year population-based perspective (1975-1995). Am J Cardiol 1998; 82:1311.
8. Roger VL, Jacobsen SJ, Weston SA, et al. Trends in the incidence and survival of patients with hospitalized myocardial infarction, Olmsted County, Minnesota, 1979 to 1994. Ann Intern Med 2002; 136:341.
9. Alexander KP, Newby LK, Cannon CP, et al. Acute coronary care in the elderly, part I: Non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation 2007; 115:2549.
10. Bayer AJ, Chadha JS, Farag RR, Pathy MS. Changing presentation of myocardial infarction with increasing old age. J Am Geriatr Soc 1986; 34:263.
11. Paul SD, O'Gara PT, Mahjoub ZA, et al. Geriatric patients with acute myocardial infarction: Cardiac risk factor profiles, presentation, thrombolysis, coronary interventions, and prognosis. Am Heart J 1996; 131:710.
12. Mehta RH, Rathore SS, Radford MJ, et al. Acute myocardial infarction in the elderly: differences by age. J Am Coll Cardiol 2001; 38:736.
13. Stone PH, Thompson B, Anderson HV, et al. Influence of race, sex, and age on management of unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: The TIMI III registry. JAMA 1996; 275:1104.
14. Alexander KP, Roe MT, Chen AY, et al. Evolution in cardiovascular care for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE National Quality Improvement Initiative. J Am Coll Cardiol 2005; 46:1479.
15. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 130:2354.
16. Sy F, Basraon J, Zheng H, et al. Frequency of Takotsubo cardiomyopathy in postmenopausal women presenting with an acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2013; 112:479.
17. Hofmann R, James SK, Jernberg T, et al. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2017; 377:1240.
18. Jernberg T, Lindahl B, Alfredsson J, et al. Long-Term Effects of Oxygen Therapy on Death or Hospitalization for Heart Failure in Patients With Suspected Acute Myocardial Infarction. Circulation 2018; 138:2754.
19. Abuzaid A, Fabrizio C, Felpel K, et al. Oxygen Therapy in Patients with Acute Myocardial Infarction: A Systemic Review and Meta-Analysis. Am J Med 2018; 131:693.
20. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, et al. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD007160.
21. Moradkhan R, Sinoway LI. Revisiting the role of oxygen therapy in cardiac patients. J Am Coll Cardiol 2010; 56:1013.
22. Shuvy M, Atar D, Gabriel Steg P, et al. Oxygen therapy in acute coronary syndrome: are the benefits worth the risk? Eur Heart J 2013; 34:1630.
23. Loscalzo J. Is Oxygen Therapy Beneficial in Acute Myocardial Infarction? Simple Question, Complicated Mechanism, Simple Answer. N Engl J Med 2017; 377:1286.
24. Bennett MH, Lehm JP, Jepson N. Hyperbaric oxygen therapy for acute coronary syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD004818.
25. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 2005; 149:1043.
26. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al. Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 2016; 37:245.
27. Hobl EL, Stimpfl T, Ebner J, et al. Morphine decreases clopidogrel concentrations and effects: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2014; 63:630.
28. Parodi G, Valenti R, Bellandi B, et al. Comparison of prasugrel and ticagrelor loading doses in ST-segment elevation myocardial infarction patients: RAPID (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs) primary PCI study. J Am Coll Cardiol 2013; 61:1601.
29. Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G, et al. Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines. JAMA 2023; 330:1892.
30. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 64:e139.
31. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023; 44:3720.
32. Carson JL, Fergusson DA, Noveck H, et al. Restrictive versus Liberal Transfusion in Myocardial Infarction – A Patient-Level Meta-Analysis. NEJM Evid 2025; 4:EVIDoa2400223.
33. Ducrocq G, Gonzalez-Juanatey JR, Puymirat E, et al. Effect of a Restrictive vs Liberal Blood Transfusion Strategy on Major Cardiovascular Events Among Patients With Acute Myocardial Infarction and Anemia: The REALITY Randomized Clinical Trial. JAMA 2021; 325:552.
34. Goyal A, Spertus JA, Gosch K, et al. Serum potassium levels and mortality in acute myocardial infarction. JAMA 2012; 307:157.
35. Martí-Carvajal AJ, Simancas-Racines D, Anand V, Bangdiwala S. Prophylactic lidocaine for myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD008553.
36. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Results of the TIMI IIIB Trial. Thrombolysis in Myocardial Ischemia. Circulation 1994; 89:1545.
37. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001; 344:1879.
38. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease Investigators. Lancet 1999; 354:708.
39. Lagerqvist B, Säfström K, Ståhle E, et al. Is early invasive treatment of unstable coronary artery disease equally effective for both women and men? FRISC II Study Group Investigators. J Am Coll Cardiol 2001; 38:41.
40. Wallentin L, Lagerqvist B, Husted S, et al. Outcome at 1 year after an invasive compared with a non-invasive strategy in unstable coronary-artery disease: the FRISC II invasive randomised trial. FRISC II Investigators. Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery disease. Lancet 2000; 356:9.
41. de Araújo Gonçalves P, Ferreira J, Aguiar C, Seabra-Gomes R. TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS. Eur Heart J 2005; 26:865.
42. Lee B, Chang AM, Matsuura AC, et al. Comparison of cardiac risk scores in ED patients with potential acute coronary syndrome. Crit Pathw Cardiol 2011; 10:64.
43. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000; 284:835.
44. Borzak S, Cannon CP, Kraft PL, et al. Effects of prior aspirin and anti-ischemic therapy on outcome of patients with unstable angina. TIMI 7 Investigators. Thrombin Inhibition in Myocardial Ischemia. Am J Cardiol 1998; 81:678.
45. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ 2006; 333:1091.
46. Tang EW, Wong CK, Herbison P. Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome. Am Heart J 2007; 153:29.