Tổng quan về xử trí cấp tính nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

(Xem “Tiếp cận bệnh nhân người lớn bị đau ngực không do chấn thương tại phòng cấp cứu”.)

(Xem “Đánh giá và quản lý ban đầu hội chứng mạch vành cấp tính nghi ngờ (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định) tại phòng cấp cứu”.)

(Xem “Tổng quan về quản lý cấp tính hội chứng mạch vành cấp tính không nâng đoạn ST”.)

Triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng – Các dấu hiệu và triệu chứng sau đây gợi ý sự hiện diện của STEMI:

Đau ngực hoặc khó chịu ở ngực

Khó thở

Rối loạn nhịp thất, ngừng tim, hoặc ngất xỉu

Các triệu chứng không điển hình như cảm thấy khó chịu, yếu và đau lưng

Việc đánh giá các triệu chứng này được thảo luận riêng. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân người lớn bị đau ngực không do chấn thương tại phòng cấp cứu”, phần ‘Tiền sử’ và “Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp”, phần ‘Tiền sử và khám thực thể’.)

Các dấu hiệu ECG – ECG cần được xem xét để tìm các dấu hiệu thiếu máu cơ tim nặng, bao gồm:

Nâng đoạn ST với vị trí điện cực tiêu chuẩn (sóng 1 và sóng 2)

Block nhánh bó trái mới được xác định (sóng 3)

Nâng đoạn ST với vị trí điện cực sau (sóng 4) hoặc bên phải (sóng 5)

Các dấu hiệu ECG nguy cơ cao khác (ví dụ: dấu hiệu de Winter, nâng đoạn ST thoáng qua)

Mô tả chi tiết về từng dấu hiệu ECG này có thể được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Điện tâm đồ trong chẩn đoán thiếu máu và nhồi máu cơ tim”.)

Các biện pháp chung – Bệnh nhân STEMI cần đo huyết áp thường xuyên, theo dõi nhịp tim liên tục và đo độ bão hòa oxy liên tục. (Xem “Đánh giá và quản lý ban đầu hội chứng mạch vành cấp tính nghi ngờ (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định) tại phòng cấp cứu”, phần ‘Can thiệp khẩn cấp tại phòng cấp cứu’.)

Xét nghiệm phòng thí nghiệm – Tất cả bệnh nhân STEMI nên được thực hiện các xét nghiệm phòng thí nghiệm để đánh giá các bất thường chuyển hóa, tổn thương thận cấp, thiếu máu, giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu. Cần lấy mức troponin, nhưng việc quản lý cấp tính STEMI không yêu cầu mức troponin tăng cao. (Xem “Đánh giá và quản lý ban đầu hội chứng mạch vành cấp tính nghi ngờ (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định) tại phòng cấp cứu”, phần ‘Dấu ấn sinh học tim và xét nghiệm phòng thí nghiệm khác’.)

Nghiên cứu hình ảnh – Bệnh nhân STEMI nên chụp X-quang ngực để đánh giá các nguyên nhân gây khó chịu ở ngực khác và để đánh giá các biến chứng của MI (ví dụ: phù phổi). (Xem “Tiếp cận bệnh nhân người lớn bị đau ngực không chấn thương tại phòng cấp cứu”, phần ‘X-quang ngực (hầu hết bệnh nhân)’.)

Siêu âm tim, chụp mạch CT, và các nghiên cứu hình ảnh khác không được thực hiện thường quy trừ khi nghi ngờ một chẩn đoán cụ thể (ví dụ: bóc tách động mạch chủ, chèn ép tim màng ngoài). (Xem ‘Đánh giá các tình trạng đe dọa tính mạng’ bên dưới và “Vai trò của siêu âm tim trong nhồi máu cơ tim cấp tính”.)

Sốc – Bệnh nhân STEMI cần được đánh giá về bằng chứng sốc và, nếu có, các dấu hiệu hoặc triệu chứng (ví dụ: chi lạnh, giãn tĩnh mạch cảnh) giúp xác định loại sốc (ví dụ: sốc tâm vị, sốc phân bố). Bệnh nhân sốc cần được quản lý sốc cụ thể cũng như tái tưới máu thích hợp và kịp thời. Các biểu hiện lâm sàng và nguyên nhân gây sốc, bao gồm các biến chứng cơ học của STEMI, được thảo luận riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán sốc tâm vị trong nhồi máu cơ tim cấp” và “Đánh giá và phương pháp tiếp cận ban đầu đối với bệnh nhân người lớn bị hạ huyết áp và sốc không xác định”.)

Suy tim – Tất cả bệnh nhân STEMI nên được đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng suy tim (HF; ví dụ: khó thở khi nằm, giãn tĩnh mạch cảnh, phù phổi). Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và điều trị suy tim mất bù cấp tính được đề cập riêng. (Xem “Tiếp cận chẩn đoán và đánh giá suy tim mất bù cấp tính ở người lớn”.)

Bóc tách động mạch chủ – Bóc tách động mạch chủ là nguyên nhân hiếm gặp gây STEMI nhưng cần được xem xét ở tất cả bệnh nhân STEMI. Các dấu hiệu và triệu chứng của bóc tách động mạch chủ bao gồm đau dữ dội hoặc cảm giác rách ở ngực hoặc lưng, mạch chi trên không đối xứng hoặc thiếu mạch, tiếng thổi van động mạch chủ mới, và giãn trung thất trên phim X-quang ngực. Bệnh nhân STEMI do bóc tách động mạch chủ cần được quản lý khác với cách quản lý STEMI thông thường. (Xem “Tổng quan về bóc tách động mạch chủ cấp tính và các hội chứng động mạch chủ cấp tính khác”.)

Rối loạn đông máu và/hoặc giảm tiểu cầu – Việc quản lý bệnh nhân STEMI thường yêu cầu các phương pháp điều trị làm tăng nguy cơ chảy máu. Do đó, tất cả bệnh nhân STEMI nên được đánh giá về việc sử dụng mạn tính thuốc chống đông máu hoặc chống kết tập tiểu cầu, tiền sử rối loạn chảy máu hoặc đông máu (ví dụ: u kiết, giảm tiểu cầu do heparin), và sự hiện diện của các xét nghiệm đông máu bất thường hoặc giảm tiểu cầu. Cách tiếp cận đánh giá nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân ACS có thể được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao trải qua can thiệp mạch vành qua da”, phần ‘Đánh giá nguy cơ cá nhân’ và “Nhồi máu cơ tim ST chênh lên cấp tính: Quản lý tiêu sợi huyết”, phần ‘Chống chỉ định tuyệt đối’.)

Độ trễ thời gian giữa lần tiếp xúc y tế đầu tiên và thực hiện PCI

Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện

Sự hiện diện của sốc do tim

Bất định chẩn đoán

Chống chỉ định PCI hoặc tiêu sợi huyết

Các yếu tố nguy cơ cao ủng hộ việc không tái tưới máu

Aspirin – Tất cả bệnh nhân STEMI nên được dùng aspirin càng sớm càng tốt. Thông tin chi tiết hơn về việc sử dụng aspirin ở bệnh nhân STEMI, bao gồm cả bệnh nhân dị ứng aspirin, có thể được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên: Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu ban đầu”, phần ‘Aspirin’.)

Nitrates – Ở bệnh nhân STEMI, nitrat có thể giảm các triệu chứng khó chịu ở ngực và suy tim (HF) cũng như điều trị tăng huyết áp. Tuy nhiên, nitrat đôi khi có thể gây hạ huyết áp sâu ở bệnh nhân nhồi máu thất phải, hẹp động mạch chủ, hoặc những người gần đây đã sử dụng sildenafil. Thông tin thêm về việc sử dụng nitrat trong hội chứng mạch vành cấp (ACS) có thể được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Nitrat trong quản lý hội chứng mạch vành cấp”.)

Thuốc chẹn beta – Bệnh nhân STEMI không bị sốc, suy tim (HF), nhịp chậm, hoặc block nhĩ thất thường được dùng thuốc chẹn beta đường uống như một phần của liệu pháp ban đầu cho STEMI. Loại tác nhân, liều lượng và bằng chứng sử dụng thuốc chẹn beta trong ACS được thảo luận riêng. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp: Vai trò của liệu pháp chẹn beta”, phần ‘Lựa chọn thuốc và đường dùng’.)

Thuốc chống đông và các tác nhân chống kết tập tiểu cầu bổ sung – Hầu hết bệnh nhân STEMI được điều trị bằng thuốc chống đông và chất ức chế P2Y₁₂. Tuy nhiên, cách tiếp cận việc sử dụng và lựa chọn các tác nhân này được xác định bởi chiến lược tái thông và các đặc điểm khác của bệnh nhân. Liệu pháp chống đông và chất ức chế P2Y₁₂ cho từng chiến lược tái thông được xem xét ở nơi khác trong chủ đề này. (Xem ‘Quản lý tiếp theo theo chiến lược tái thông’ bên dưới.)

Statin – Ở bệnh nhân STEMI chưa dùng statin, statin thường được bắt đầu sớm sau khi nhập viện. Loại và liều lượng statin được thảo luận riêng. (Xem “Giảm cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) sau hội chứng mạch vành cấp”, phần ‘Quản lý nội trú’.)

Morphine và oxy – Việc sử dụng thường quy morphine và oxy được thảo luận ở nơi khác. (Xem ‘Các liệu pháp có lợi ích chưa rõ’ bên dưới.)

Khó chịu và/hoặc đau ngực – Bệnh nhân bị khó chịu và/hoặc đau ngực thường được điều trị ban đầu bằng nitrat (bảng 1). Bệnh nhân có triệu chứng ngực kháng trị và ổn định huyết động có thể được điều trị tuần tự bằng liều cao hơn của nitrat và opioid. Phương pháp sử dụng nitrat và opioid ở bệnh nhân ACS được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Nitrat trong quản lý hội chứng mạch vành cấp tính” và ‘Các liệu pháp có lợi ích chưa rõ’ bên dưới.)

Suy tim – Ngoài tái thông thích hợp, bệnh nhân STEMI và Suy tim có thể cần liệu pháp cho tình trạng quá tải thể tích (ví dụ: thuốc lợi tiểu) và khó thở (ví dụ: oxy bổ sung, thông khí áp lực dương). Quản lý cấp tính bệnh nhân suy tim được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Điều trị suy tim mất bù cấp tính: Các liệu pháp cụ thể”, phần ‘Điều trị ban đầu’.)

Rối loạn nhịp tim – Ở bệnh nhân STEMI, việc quản lý rối loạn nhịp tim tập trung vào hỗ trợ sự sống tim nâng cao (ACLS) cho bệnh nhân không ổn định, tái thông nhanh và các liệu pháp bổ sung giúp giảm nguy cơ rối loạn nhịp tim.

Bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng cần được quản lý khẩn cấp (thuật toán 2). (Xem “Hỗ trợ sự sống tim nâng cao (ACLS) ở người lớn”.)

Việc điều trị và phòng ngừa rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân MI cấp tính ổn định huyết động được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Rối loạn nhịp thất trong nhồi máu cơ tim cấp: Phòng ngừa và điều trị” và “Rối loạn nhịp trên thất sau nhồi máu cơ tim”.)

Nhồi máu thất phải – Bệnh nhân bị nhồi máu thất phải có thể cần quản lý bổ sung các biến chứng như rối loạn nhịp chậm, hạ huyết áp và sốc. Các biến chứng liên quan đến nhồi máu thất phải và cách quản lý chúng được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Nhồi máu cơ tim thất phải”.)

Sốc do tim – Quản lý bệnh nhân STEMI và sốc do tim phụ thuộc vào nguyên nhân gây sốc do tim (ví dụ: suy tim, vỡ thành cơ tim). Ngoài các liệu pháp cụ thể cho sốc (ví dụ: bơm bóng nội động mạch chủ), bệnh nhân sốc thường được hưởng lợi từ tái thông nhanh. Việc điều trị sốc do tim ở bệnh nhân STEMI được thảo luận ở nơi khác. (Xem ‘Lựa chọn và khởi động tái thông bằng PCI hoặc tiêu sợi huyết’ ở trên và “Điều trị và tiên lượng sốc do tim biến chứng nhồi máu cơ tim cấp”.)

Thường quymorphinesử dụng – Ở bệnh nhân STEMI, chúng tôi chỉ sử dụng morphine để điều trị các triệu chứng ngực kháng trị với nitrat và các liệu pháp y tế khác; chúng tôi đề nghị không tiêm morphine thường quy cho tất cả bệnh nhân STEMI. (Xem ‘Liệu pháp y tế thường quy’ ở trên.)

Dữ liệu quan sát hiện có cho thấy rằng việc sử dụng thường xuyên morphine không làm giảm tỷ lệ tử vong, và dữ liệu thử nghiệm hạn chế cho thấy rằng morphine có thể làm giảm tác dụng của chất ức chế P2Y₁₂ 2-5. Các ví dụ về những nghiên cứu này bao gồm:

Trong một nghiên cứu trên 57.039 bệnh nhân bị STEMI, bệnh nhân được điều trị bằng morphine có nguy cơ tử vong cao hơn (5,5 so với 4,7 phần trăm; tỷ số chênh được ghép cặp theo xu hướng 1,4, 95% CI 1,3-1,6) 2. Nguy cơ tử vong cao hơn này có thể được giải thích một phần bởi sai lệch lựa chọn (tức là, bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ nặng hơn có nhiều khả năng được dùng morphine hơn).

Trong một thử nghiệm trên 70 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp (MI) được điều trị bằng ticagrelor, những bệnh nhân được phân công ngẫu nhiên nhận morphine tĩnh mạch (5 mg) có mức ticagrelor huyết tương thấp hơn và mức hoạt động tiểu cầu cao hơn khi so sánh với bệnh nhân được dùng giả dược 3.

Điều trị oxy dù độ bão hòa oxy bình thường – Ở bệnh nhân STEMI có độ bão hòa oxy ≥94 phần trăm và không có dấu hiệu khó thở, chúng tôi đề xuất không điều trị oxy bổ sung thường xuyên. Bệnh nhân có độ bão hòa oxy thấp hơn hoặc khó thở nên được điều trị bằng oxy khi cần thiết. Phương pháp này dựa trên các thử nghiệm không chứng minh lợi ích của việc sử dụng oxy theo kinh nghiệm:

Trong thử nghiệm DETO2X-AMI, 6629 bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim và độ bão hòa oxy từ 90 phần trăm trở lên (trung vị 97 phần trăm, khoảng tứ phân vị dưới 95 phần trăm) đã được phân ngẫu nhiên để nhận oxy bổ sung (6 L/phút qua mặt nạ trong 6 đến 12 giờ) hoặc không khí môi trường 6. Sau 30 ngày theo dõi, hai nhóm có nguy cơ tương tự tử vong do mọi nguyên nhân (2,2 so với 2,0 phần trăm ở nhóm không khí môi trường; tỷ số nguy cơ [HR] 1,1, 95% CI 0,77-1,5) và tái nhập viện vì MI (1,4 so với 0,9 phần trăm; HR 1,5, 95% CI 0,92-2,3). Sau một năm theo dõi, các nhóm có nguy cơ tương tự đối với điểm cuối kết hợp là tử vong do mọi nguyên nhân, tái nhập viện vì MI, hoặc nhập viện vì suy tim.

Trong thử nghiệm AVOID năm 2015, 441 bệnh nhân có độ bão hòa oxy ≥94 phần trăm và chẩn đoán xác nhận STEMI đã được phân ngẫu nhiên để điều trị bằng oxy (8 L/phút) hoặc không điều trị bằng oxy bổ sung 7. Mức troponin đỉnh cao hơn không đáng kể ở nhóm oxy (57 so với 48 mcg/L; tỷ lệ trung bình 1.20, 95% CI 0.92-1.56), và mức độ sẹo cơ tim được đo bằng chụp cộng hưởng từ lớn hơn ở nhóm oxy (20 so với 13 g sẹo cơ tim).

Sử dụng phòng ngừa thuốc chống loạn nhịp – Trong các giai đoạn sớm của nhồi máu cơ tim cấp, loạn nhịp thất (ví dụ: khử cực sớm, nhịp nhanh thất không bền) là phổ biến. Tuy nhiên, các tác nhân chống loạn nhịp (ngoài thuốc chẹn beta) thường không được sử dụng để ngăn ngừa loạn nhịp thất trong nhồi máu cơ tim cấp. Các chi tiết hơn về việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp trong bối cảnh STEMI cấp tính được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Loạn nhịp thất trong nhồi máu cơ tim cấp: Phòng ngừa và điều trị”, phần ‘Thuốc chống loạn nhịp’.)

Truyền máu để điều trị thiếu máu nhẹ – Truyền hồng cầu có thể có lợi cho một số bệnh nhân bị STEMI. Phương pháp truyền máu ở bệnh nhân ACS được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về quản lý cấp tính các hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên”, phần về ‘Thiếu máu’.)

NSAIDs – Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs; trừ aspirin) không nên được sử dụng trong giai đoạn cấp tính của quản lý STEMI. Chi tiết về việc sử dụng NSAID ở bệnh nhân có bệnh tim mạch đã biết được thảo luận ở nơi khác. (Xem “NSAIDs: Tác dụng phụ tim mạch”, phần về ‘Bệnh nhân có bệnh tim mạch vành đã biết’.)

Trước PCI – Trước PCI, bệnh nhân bị STEMI có thể cần chuyển đến trung tâm có khả năng thực hiện PCI và/hoặc điều trị thích hợp bằng các liệu pháp chống kết tập tiểu cầu và chống đông máu bổ sung (bảng 1).

Bệnh nhân đến các trung tâm không có khả năng PCI – Bệnh nhân ban đầu đến một trung tâm không có khả năng PCI có thể cần được chuyển nhanh đến trung tâm có khả năng PCI để tái thông nhanh (thuật toán 1). Thông tin bổ sung về các vấn đề liên quan đến việc chuyển viện tại thời điểm STEMI được thảo luận riêng. (Xem “Nhồi máu cơ tim ST chênh lên cấp tính: Lựa chọn chiến lược tái thông”, phần ‘Cách tiếp cận ở hầu hết bệnh nhân’.)

Lựa chọn chất ức chế tiểu cầu bổ sung – Ở bệnh nhân trải qua PCI để điều trị STEMI, điều trị bằng chất ức chế P2Y₁₂ (ví dụ: clopidogrel, prasugrel, ticagrelor>) có thể được chỉ định. Thời điểm điều trị, lựa chọn tác nhân và liều lượng của chất ức chế P2Y₁₂ được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Nhồi máu cơ tim ST chênh lên cấp tính: Điều trị chống tiểu cầu ban đầu”, phần ‘PCI ban đầu’.)

Lựa chọn thuốc chống đông máu – Bệnh nhân STEMI dự kiến thực hiện PCI thường được dùng thuốc chống đông máu (ví dụ: heparin, bivalirudin) trước khi thực hiện PCI. Phương pháp chống đông máu ở bệnh nhân trải qua tái thông mạch bằng PCI được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Nhồi máu cơ tim ST chênh lên cấp tính: Quản lý chống đông máu”, phần ‘Can thiệp mạch vành qua da ban đầu’.)

Trong quá trình PCI – Thủ thuật PCI bao gồm tiếp cận động mạch qua động mạch quay hoặc động mạch đùi, chụp mạch can thiệp chẩn đoán và các thủ thuật can thiệp (ví dụ: đặt stent, hút huyết khối) nhằm mở động mạch vành bị tắc cấp tính. Các phương pháp điều trị hoặc quản lý bổ sung có thể cần thiết tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và kết quả chụp mạch. Các kịch bản phổ biến sau đây được gặp trong quá trình thông qua ống thông tim:

Động mạch vành bị tắc cấp tính hoặc mạn tính – Chụp mạch chẩn đoán có thể phát hiện các tổn thương cấp tính gây nhồi máu cơ tim (“tổn thương nguyên nhân”) nhưng cũng có thể phát hiện các tổn thương có vẻ mạn tính hơn (“tổn thương không nguyên nhân”). Việc quản lý các tổn thương nguyên nhân và không nguyên nhân được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Can thiệp mạch vành qua da ban đầu trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên: Quản lý quanh thủ thuật”, phần ‘Vấn đề kỹ thuật’ và “Hội chứng mạch vành cấp: Tiếp cận các tổn thương không nguyên nhân”.)

Bệnh động mạch vành đa mạch – Ở những bệnh nhân mà chụp mạch vành cho thấy bệnh động mạch vành đa mạch (CAD) hoặc CAD động mạch chủ chính, các tổn thương nguyên nhân thường được điều trị bằng PCI ngay lập tức. Ở một số bệnh nhân còn bệnh ba mạch hoặc CAD động mạch chủ chính, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) có thể được thực hiện sau này. Thời điểm và chỉ định cho CABG ở bệnh nhân STEMI được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên”.)

Bệnh nhân bị sốc hoặc suy tim nặng – Bệnh nhân STEMI bị suy tim nặng hoặc sốc do tim có thể được hưởng lợi từ việc đặt monitor áp lực động mạch phổi hoặc thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời (tMCS) trong quá trình thủ thuật PCI. Các chỉ định cho monitor huyết động và tMCS được thảo luận riêng. (Xem “Đặt ống thông động mạch phổi: Chỉ định, chống chỉ định và biến chứng ở người lớn”, phần về ‘Sốc do tim nặng’.)

Bệnh nhân không mắc bệnh động mạch vành xơ vữa gây tắc nghẽn – Một số bệnh nhân có triệu chứng phù hợp với STEMI nhưng không có CAD xơ vữa gây tắc nghẽn tại thời điểm chụp mạch vành. Chẩn đoán và quản lý các tình trạng có thể mô phỏng triệu chứng lâm sàng của STEMI được thảo luận ở nơi khác (bảng 2). (Xem “Nhồi máu cơ tim hoặc thiếu máu cục bộ không có xơ vữa động mạch vành gây tắc nghẽn”.)

Sau PCI – Sau khi thực hiện bất kỳ thủ thuật can thiệp nào, các bước quản lý tiếp theo bao gồm:

Điều trị y tế tối ưu – Ngay sau PCI, bệnh nhân STEMI có thể cần thay đổi (ví dụ: thời gian, liều lượng) trong phác đồ chống đông máu hoặc chống tiểu cầu của họ. Ngoài ra, bệnh nhân ổn định có thể bắt đầu liệu pháp dược lý dài hạn cho STEMI. Các khía cạnh quản lý này được đề cập ở nơi khác:

Liệu pháp chống đông máu. (Xem “Nhồi máu cơ tim ST chênh lên cấp tính: Quản lý chống đông máu”, phần về ‘Can thiệp mạch vành qua da ban đầu’.)

Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu. (Xem “Nhồi máu cơ tim ST chênh lên cấp tính: Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu ban đầu”, phần ‘Thời gian điều trị’.)

Điều trị dài hạn. (Xem “Tổng quan về quản lý không cấp tính của đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên”, phần ‘Điều trị y tế nội trú’.)

Theo dõi biến chứng của PCI – Bệnh nhân trải qua chụp mạch vành có hoặc không có đặt stent cần được theo dõi và điều trị các biến chứng liên quan đến thủ thuật. Bệnh nhân trải qua các can thiệp mạch vành chuyên sâu (ví dụ: cắt xơ mạch xoay) có thể có nguy cơ biến chứng cao hơn so với bệnh nhân trải qua các thủ thuật PCI tiêu chuẩn. Các biểu hiện lâm sàng và quản lý biến chứng PCI được thảo luận riêng. (Xem “Biến chứng quanh thủ thuật của can thiệp mạch vành qua da” và “Thiết bị tái thông mạch chuyên dụng trong quản lý bệnh tim mạch vành”.)

Quản lý các thiết bị hỗ trợ cơ học – Bệnh nhân được đặt thiết bị tMCS cần quản lý và điều trị bổ sung khác với bệnh nhân không được đặt thiết bị tMCS. Việc quản lý các thiết bị này và các liệu pháp y tế liên quan (ví dụ: chống đông máu) được thảo luận riêng. (Xem “Hỗ trợ tuần hoàn cơ học tâm thất trái ngắn hạn: Sử dụng siêu âm tim trong quá trình khởi phát và quản lý” và “Thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học ngắn hạn”.)

Truyền thuốc tiêu sợi huyết và các phương pháp điều trị liên quan – Việc truyền tiêu sợi huyết thường yêu cầu lựa chọn thích hợp các thuốc chống đông máu, thuốc tiêu sợi huyết và các thuốc chống kết tập tiểu cầu bổ sung. Cách tiếp cận để lựa chọn phác đồ tiêu sợi huyết được thảo luận riêng. (Xem “Nhồi máu cơ tim ST chênh lên cấp tính: Quản lý tiêu sợi huyết”, phần ‘Trình tự điều trị’.)

Theo dõi và quản lý sau tiêu sợi huyết – Sau khi thuốc tiêu sợi huyết và các phương pháp điều trị liên quan được dùng, bệnh nhân cần được theo dõi đáp ứng với quá trình tiêu sợi huyết. (Xem “Nhồi máu cơ tim ST chênh lên cấp tính: Tiêu sợi huyết thất bại”.)

Các bước tiếp theo trong quản lý được xác định bởi đáp ứng với quá trình tiêu sợi huyết và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân:

Bệnh nhân tiêu sợi huyết thất bại hoặc bất ổn huyết động – Bệnh nhân có bằng chứng tiêu sợi huyết thất bại hoặc bất ổn huyết động có thể được hưởng lợi từ PCI khẩn cấp. Vấn đề này được thảo luận riêng. (Xem “Nhồi máu cơ tim ST chênh lên cấp tính: Tiêu sợi huyết thất bại”.)

Bệnh nhân tiêu sợi huyết thành công – Bệnh nhân STEMI ban đầu được điều trị bằng tiêu sợi huyết có thể được hưởng lợi từ PCI thường quy (tức là chiến lược xâm lấn bằng thuốc) trong vài giờ hoặc vài ngày sau khi tiêu sợi huyết thành công. Cách tiếp cận PCI sau khi tiêu sợi huyết thành công được thảo luận riêng. (Xem “Nhồi máu cơ tim ST chênh lên cấp tính: Lựa chọn chiến lược tái tưới máu”, phần ‘Trì hoãn PCI lâu hơn (>trì hoãn 120 phút)’.)

Theo dõi biến chứng – Bệnh nhân không được tái tưới máu nên được đánh giá tiêu chuẩn sau MI. Đặc biệt, những bệnh nhân không được tái tưới máu kịp thời có nguy cơ cao bị các biến chứng cơ học của MI (ví dụ: vỡ thành cơ tim). Các biến chứng này được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp: Biến chứng cơ học”.)

Điều trị y tế – Ở bệnh nhân không được tái tưới máu, phương pháp điều trị bằng thuốc chống đông máu, thuốc chống kết tập tiểu cầu có thể khác với bệnh nhân được tái tưới máu. Phương pháp điều trị y tế ở nhóm bệnh nhân này và cách tiếp cận tổng thể đối với việc quản lý không cấp tính được thảo luận riêng. (Xem “Nhồi máu cơ tim ST chênh lên cấp: Quản lý thuốc chống đông máu”, phần ‘Không điều trị tái tưới máu’ và “Nhồi máu cơ tim ST chênh lên cấp: Điều trị chống kết tập tiểu cầu ban đầu”, phần ‘Không điều trị tái tưới máu’ và “Tổng quan về quản lý không cấp tính của đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên”.)

Mục tiêu điều trị – Mục tiêu quản lý STEMI là giảm nguy cơ tử vong và tổn thương tim vĩnh viễn liên quan đến nhồi máu cơ tim. (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ ở trên.)

Đánh giá ban đầu – Tất cả bệnh nhân nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp (ACS) nên được đánh giá ban đầu để nhanh chóng xác nhận hoặc loại trừ sự hiện diện của STEMI và để xác định các tình trạng khác có thể thay đổi cách quản lý (bảng 1). (Xem ‘Đánh giá ban đầu’ ở trên.)

Chẩn đoán nhanh – Chẩn đoán nhanh STEMI chỉ cần có các triệu chứng nghi ngờ ACS và một ECG xác nhận; nó không yêu cầu bằng chứng về các dấu ấn sinh học tim mạch tăng cao như troponin. (Xem ‘Chẩn đoán nhanh STEMI’ ở trên.)

Theo dõi và xét nghiệm – Theo dõi và xét nghiệm nên được sử dụng để xác định các rối loạn đe dọa tính mạng hoặc làm thay đổi đáng kể việc quản lý thông thường của STEMI. (Xem ‘Theo dõi và xét nghiệm’ ở trên.)

Đánh giá các tình trạng đe dọa tính mạng – Việc đánh giá ban đầu bệnh nhân STEMI bao gồm đánh giá ngắn gọn các tình trạng cần điều trị bổ sung hoặc thay đổi phương pháp điều trị STEMI. (Xem ‘Đánh giá các tình trạng đe dọa tính mạng’ ở trên.)

Quản lý ban đầu – Việc quản lý ban đầu bệnh nhân STEMI bao gồm các bước sau, được tóm tắt trong bảng (bảng 1) và được thảo luận chi tiết riêng (xem ‘Quản lý ban đầu’ ở trên):

Chọn và bắt đầu tái tưới máu bằng can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc tiêu sợi huyết. (Xem ‘Lựa chọn và bắt đầu tái tưới máu bằng PCI hoặc tiêu sợi huyết’ ở trên.)

Thực hiện các liệu pháp y tế thường quy như aspirin và nitrat.(Xem ‘Liệu pháp y tế thường quy’ ở trên.)

Điều trị các triệu chứng và hội chứng cụ thể. (Xem ‘Liệu pháp cho các triệu chứng và hội chứng cụ thể’ ở trên.)

Tránh sử dụng thường xuyên các liệu pháp có lợi ích không rõ ràng (ví dụ, morphine, truyền máu hồng cầu). Ví dụ (xem ‘Các liệu pháp có lợi ích không rõ ràng’ ở trên):

Oxy – Ở bệnh nhân STEMI có độ bão hòa oxy ≥94 phần trăm và không có dấu hiệu khó thở, chúng tôi đề xuất không điều trị thường quy bằng oxy bổ sung (Grade 2C).

Morphine – Ở bệnh nhân STEMI, chúng tôi đề nghị không điều trị thường quy bằng morphine (Grade 2C).

Quản lý tiếp theo bằng chiến lược tái tưới máu – Sau khi đánh giá và quản lý ban đầu, các bước tiếp theo trong quản lý được xác định bởi loại chiến lược tái tưới máu. (Xem ‘Quản lý tiếp theo bằng chiến lược tái tưới máu’ ở trên.)

Bệnh nhân thực hiện PCI – Bệnh nhân bị STEMI và sẽ thực hiện PCI cần được đánh giá và điều trị liên quan đến thủ thuật PCI. (Xem ‘Bệnh nhân thực hiện PCI’ ở trên.)

Bệnh nhân trải qua tiêu sợi huyết – Đối với bệnh nhân sẽ trải qua tiêu sợi huyết, các mục tiêu quản lý là tiêm fibrinolytics một cách an toàn càng sớm càng tốt, theo dõi hiệu quả của quá trình tiêu sợi huyết và chuẩn bị cho các bước quản lý tiếp theo (ví dụ: chuyển đi làm PCI) (bảng 1).

Bệnh nhân không được tái thông mạch – Ở những bệnh nhân STEMI không được tái thông mạch do chống chỉ định hoặc không tiếp cận được liệu pháp tái thông mạch, việc quản lý cấp tính bao gồm theo dõi liên tục và điều trị y tế liên tục cho STEMI. (Xem Bệnh nhân không được tái thông mạch ở trên.)

Các nhóm bệnh nhân đặc biệt – Các bệnh nhân STEMI có thể cần phương pháp quản lý cấp tính khác bao gồm:

Bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác nhận mắc COVID-19. (Xem ‘Bệnh nhân mắc COVID-19’ ở trên.)

Bệnh nhân có STEMI trong thời kỳ phẫu thuật. (Xem ‘Nhồi máu cơ tim perioperative’ ở trên.)

Phụ nữ có thể có các biểu hiện không điển hình của nhồi máu cơ tim, và bệnh nhân mang thai cần được quản lý chuyên biệt. (Xem ‘Phụ nữ và bệnh nhân mang thai’ ở trên.)