Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên: Lựa chọn chiến lược tái tưới máu

(Xem “Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên: Tiêu sợi huyết tiền bệnh viện”.)

(Xem “Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên: Quản lý tiêu sợi huyết”.)

(Xem “Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên: Quản lý chống đông máu”.)

(Xem “Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên: Liệu pháp chống tiểu cầu ban đầu”.)

(Xem “Can thiệp mạch vành qua da nguyên phát trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên: Quản lý quanh thủ thuật”.)

PCI Nguyên phát – Trong chiến lược này, bệnh nhân trải qua chụp mạch vành khẩn cấp và, nếu được chỉ định, can thiệp mạch vành qua da (PCI). PCI Nguyên phát bao gồm kháng đông, liệu pháp chống kết tập tiểu cầu và các liệu pháp y tế khác nhưng không bao gồm việc dùng thuốc tiêu sợi huyết trước hoặc sau PCI. (Xem ‘Cách tiếp cận ở hầu hết bệnh nhân’ bên dưới và ‘Các cách tiếp cận cần tránh’ bên dưới.)

Chiến lược dùng thuốc xâm lấn – Trong chiến lược này, bệnh nhân được dùng thuốc tiêu sợi huyết khẩn cấp và sau đó trải qua chụp mạch có kế hoạch với PCI nếu được chỉ định trong vòng 6 đến 24 giờ. (Xem ‘Trì hoãn lâu hơn đến PCI (>120 phút)’ bên dưới.)

Tiêu sợi huyết với PCI tạm thời – Trong chiến lược này, bệnh nhân được dùng thuốc tiêu sợi huyết khẩn cấp và chỉ được chuyển đi chụp mạch và PCI nếu có bằng chứng sớm về tiêu sợi huyết thất bại hoặc nguy cơ tái tắc mạch. (Xem ‘Tiêu sợi huyết thất bại hoặc nguy cơ tái tắc mạch’ bên dưới.)

PCI được hỗ trợ – Trong PCI được hỗ trợ, thuốc tiêu sợi huyết được dùng ngay lập tức và chụp mạch với PCI thích hợp được thực hiện trong vòng hai đến ba giờ. Chiến lược này hiếm khi được sử dụng do các lo ngại về an toàn. (Xem ‘Các cách tiếp cận cần tránh’ bên dưới.)

Tiêu sợi huyết tiền bệnh viện – Ở những khu vực đã thiết lập hệ thống chăm sóc để cung cấp liệu pháp tiêu sợi huyết bằng xe cứu thương trước khi đến bệnh viện, việc dùng thuốc tiêu sợi huyết tiền bệnh viện có thể được sử dụng để giảm thời gian từ cửa đến kim. (Xem ‘Mục tiêu chất lượng cho tiêu sợi huyết’ bên dưới.)

Thời gian từ lúc đến bệnh viện đến lúc bơm bóng – Thời gian từ lúc đến bệnh viện đến lúc bơm bóng đề cập đến thời gian từ khi đến phòng cấp cứu đến lần bơm bóng đầu tiên và bao gồm bất kỳ thời gian nào cần thiết để chuyển bệnh nhân đến trung tâm có khả năng PCI. “Bơm bóng” đề cập đến bất kỳ thủ thuật PCI xác định nào giúp khôi phục tính thông của động mạch vành.

Thời gian từ lúc đến bệnh viện đến lúc tiêm – Thời gian từ lúc đến bệnh viện đến lúc tiêm đề cập đến thời gian từ khi đến phòng cấp cứu đến khi dùng thuốc tiêu sợi huyết qua đường tĩnh mạch (IV).

Độ trễ liên quan đến PCI – Khoảng thời gian này là sự khác biệt giữa thời gian từ lúc đến bệnh viện đến lúc bơm bóng dự kiến và thời gian từ lúc đến bệnh viện đến lúc tiêm dự kiến. Độ trễ liên quan đến PCI ước tính quá mức độ trễ tái thông cho PCI, vì tái thông bằng PCI là tức thời trong khi liệu pháp tiêu sợi huyết thường không tái lập lưu thông trong khoảng 30 phút.

Thời gian từ lần tiếp xúc y tế đầu tiên đến lúc bơm bóng hoặc tiêm – Đây là thời gian giữa lần tiếp xúc y tế đầu tiên (FMC) với bệnh nhân, có thể ở ngoài bệnh viện, đến lần bơm bóng đầu tiên hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết qua đường tĩnh mạch (IV), tương ứng. FMC thường đề cập đến thời điểm chẩn đoán STEMI qua điện tâm đồ (ECG).

Chúng tôi sử dụng thời gian FMC đến bơm bóng thay vì độ trễ liên quan đến PCI để hướng dẫn lựa chọn chiến lược tái thông (thuật toán 1). Thời gian FMC đến bơm bóng bao gồm tất cả thời gian từ khi chẩn đoán đến khi bắt đầu tái thông. Độ trễ liên quan đến PCI có liên quan chặt chẽ đến thời gian FMC đến bơm bóng nhưng không tính đến thời gian vận chuyển dài từ hiện trường về bệnh viện. (Xem bên dưới ‘Cách tiếp cận ở hầu hết bệnh nhân’.)

Bắt đầu liệu pháp tiêu sợi huyết ngay lập tức – Bệnh nhân ЅTEMІ được tái thông bằng liệu pháp tiêu sợi huyết ngay lập tức thường nên được điều trị bằng liệu pháp tiêu sợi huyết trong vòng 30 phút kể từ lần tiếp xúc y tế đầu tiên và, lý tưởng nhất, trong vòng 10 phút kể từ lần tiếp xúc y tế đầu tiên.

Cách tiếp cận này phù hợp với các hướng dẫn chuyên môn 1-3.

Dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia, phân tích thứ cấp dữ liệu thử nghiệm và các nghiên cứu đăng ký, độ trễ dự kiến từ FMC đến bóng là 120 phút là một ngưỡng hợp lý để hướng dẫn lựa chọn chiến lược tái thông. Tuy nhiên, độ chắc chắn thấp về thời gian trễ từ FMC đến bóng mà lợi ích của liệu pháp tiêu sợi huyết ngay lập tức vượt qua so với PCI trì hoãn, và có dữ liệu mâu thuẫn về ảnh hưởng của các yếu tố bệnh nhân (ví dụ: tuổi, vị trí nhồi máu, thời gian từ khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện) đối với thời gian trễ từ FMC đến bóng lý tưởng 7-10. Ngoài ra, phân tích thứ cấp dữ liệu thử nghiệm cho thấy hiệu quả của liệu pháp tiêu sợi huyết giảm khi thời gian từ cửa đến kim tăng lên (hình 2) 11.

Chụp mạch định kỳ từ 6 đến 24 giờ sau tiêu sợi huyết– Ở những bệnh nhân được tiêu sợi huyết, chúng tôi khuyến nghị chuyển đi chụp mạch định kỳ trong vòng 6 đến 24 giờ (tức là chiến lược can thiệp dược lý) ngay sau khi bắt đầu liệu pháp tiêu sợi huyết thay vì sử dụng phản ứng với liệu pháp tiêu sợi huyết để xác định nhu cầu chuyển và chụp mạch. Ở những bệnh nhân không thể được chuyển đi chụp mạch, chúng tôi khuyến nghị chỉ dùng liệu pháp tiêu sợi huyết thay vì không cố gắng tái thông.

Dữ liệu thử nghiệm cho thấy việc chuyển ngay sau tiêu sợi huyết làm giảm nguy cơ tái nhồi máu. Trong một phân tích tổng hợp năm 2010 về các thử nghiệm đánh giá tác dụng của việc chuyển sau tiêu sợi huyết, tỷ lệ tái nhồi máu ở 30 ngày thấp hơn với PCI sớm so với PCI trì hoãn hoặc không có kế hoạch PCI (2,6 so với 4,7 phần trăm; OR 0,55, 95% CI 0,36-0,82) nhưng tỷ lệ tử vong tương tự (3,3 so với 3,8 phần trăm; OR 0,87, 95% CI 0,59-1,3) 12.

Ngoài ra, các bệnh viện không có bác sĩ tim mạch thường chuyển bệnh nhân ngay sau khi dùng tiêu sợi huyết đến các trung tâm có bác sĩ tim mạch và khả năng PCI để đạt được tái thông nhanh và quản lý chăm sóc đặc biệt cũng như các vấn đề khác thường gặp ở bệnh nhân ЅTEMІ.

Triệu chứng >12 giờ và ≤48 giờ – Ở bệnh nhân bị ЅTEMI xuất hiện hơn 12 giờ nhưng nhỏ hơn hoặc bằng 48 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, chúng tôi đề xuất PCI thay vì liệu pháp tiêu sợi huyết hoặc không cố gắng tái thông mạch. Ở bệnh nhân sẽ được thực hiện PCI, chúng tôi đề xuất PCI càng sớm càng tốt theo cách tương tự như bệnh nhân xuất hiện trong vòng 12 giờ thay vì trì hoãn PCI.

Ở những bệnh nhân nhập viện trong vòng 12 đến 48 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, sự ưu tiên của chúng tôi đối với chụp mạch vành bị ảnh hưởng bởi sự phức tạp trong việc xác định thời điểm chính xác khởi phát của MІ, khả năng cao hầu hết bệnh nhân STEMI sẽ được chụp mạch vành vào một thời điểm nào đó trong quá trình nằm viện, và dữ liệu chất lượng thấp hoặc gián tiếp gợi ý lợi ích tiềm năng và nguy cơ tổn hại thấp khi sử dụng PCI so với tiêu sợi huyết:

Phân tích theo dõi dài hạn từ một thử nghiệm bao gồm các bệnh nhân ЅTEMΙ nhập viện trong vòng 12 đến 48 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng cho thấy chụp mạch sớm bằng PCІ có tỷ lệ tử vong thấp hơn so với chiến lược bảo tồn sau bốn năm (11 so với 19 phần trăm; tỷ số nguy cơ [HR] 0.57, 95% CI 0.33-0.99) 13,14.

Trong một nghiên cứu đăng ký bao gồm 5968 bệnh nhân bị ЅTEMI, lợi ích của PCI trong vòng 90 phút hoặc ít hơn ở những bệnh nhân đến muộn (từ 12 đến 48 giờ) là không rõ ràng (HR điều chỉnh 1.25, CI 95% 0.86-1.82) 15.

Trái ngược với PCI, hiệu quả của tiêu sợi huyết giảm mạnh theo thời gian và nguy cơ đột quỵ vẫn cao (hình 2). Trong một phân tích tổng hợp cũ hơn so sánh việc dùng thuốc tiêu huyết khối với nhóm đối chứng, thuốc tiêu huyết khối có lợi hơn khi được dùng gần thời điểm khởi phát triệu chứng so với không có nỗ lực tái thông 11. Trong phân tích nhóm con của bệnh nhân được dùng thuốc tiêu huyết khối từ 13 đến 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, hiệu quả của thuốc tiêu huyết khối không rõ ràng (tỷ lệ tử vong 10,0 so với 10,5 phần trăm ở nhóm đối chứng). Tỷ lệ đột quỵ cao hơn ở những người được dùng thuốc tiêu huyết khối so với nhóm đối chứng (0,7 so với 0,1 phần trăm) bất kể liệu pháp tiêu sợi huyết được dùng khi nào.

Triệu chứng >48 giờ – Ở bệnh nhân STEMI xuất hiện hơn 48 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, phương pháp tái thông mạch cần được cá thể hóa. Các đặc điểm lâm sàng có thể ủng hộ PCI bao gồm thời điểm khởi phát triệu chứng không rõ ràng, triệu chứng tái phát và thuyên giảm, hoặc sốc tâm trương đang diễn ra hoặc các biến chứng khác liên quan đến thiếu máu cục bộ (ví dụ: rối loạn nhịp tim, suy tim). Tuy nhiên, có ít dữ liệu hỗ trợ PCI thường quy trong bối cảnh này.

Ở những bệnh nhân xuất hiện sau hơn 48 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, dữ liệu tổng hợp cho thấy PCI và tiêu sợi huyết không hiệu quả. Trong một thử nghiệm bao gồm 2166 bệnh nhân STEMI được phân ngẫu nhiên điều trị bằng PCI hoặc không PCI tại thời điểm trung vị tám ngày sau MI, tỷ lệ tử vong sau năm năm là tương tự (13 và 12 phần trăm ở nhóm không PCI; HR 1.03, 95% CI 0.77-1.44) 16. Một phân tích hồi cứu cho thấy những bệnh nhân xuất hiện rất muộn (tức là >48 giờ) không có lợi ích giảm tử vong với PCI ngay lập tức so với PCI chậm trễ (13 so với 15 phần trăm; HR điều chỉnh 1.2, 95% CI 0.74-1.94) 15.

Bệnh nhân không ổn định – Ở bệnh nhân không ổn định (ví dụ: triệu chứng thiếu máu cục bộ, hạ huyết áp, suy tim) mà có sự không chắc chắn về chẩn đoán nhưng ЅTEMІ là chẩn đoán hàng đầu, chúng tôi đề xuất chụp mạch vành ngay lập tức thay vì các xét nghiệm bổ sung. Không nên dùng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân có chẩn đoán không chắc chắn. Phương pháp tiếp cận này tương tự như bệnh nhân có chẩn đoán xác định bị sốc tim. (Xem ‘Sốc tim do tim’ ở trên.)

Các ví dụ về chẩn đoán không chắc chắn bao gồm bệnh nhân có các dấu hiệu thiếu máu cục bộ không chẩn đoán được hoặc biên độ trên ECG (ví dụ: block nhánh trái có sẵn, nhịp điện cực) hoặc những người có ECG gợi ý ЅTEMІ nhưng có tiền sử bệnh lý rõ ràng mô phỏng ЅTEMI (ví dụ: viêm màng ngoài tim, hội chứng Takotsubo). (Xem “Điện tâm đồ trong chẩn đoán thiếu máu và nhồi máu cơ tim” và “Chẩn đoán điện tâm đồ nhồi máu cơ tim khi có block nhánh hoặc nhịp điện cực”.)

Không có dữ liệu chất lượng cao nào để hướng dẫn thực hành trong kịch bản này.

Bệnh nhân ổn định huyết động với chẩn đoán ЅTEMI không chắc chắn – Ở một số bệnh nhân ổn định lâm sàng mà chẩn đoán ЅTEMІ còn nghi ngờ và bác sĩ lâm sàng tin rằng sự chậm trễ thời gian liên quan đến việc thực hiện chẩn đoán hình ảnh bổ sung không vượt quá tác hại của việc trì hoãn chụp mạch vành hoặc tái tưới máu, việc thực hiện siêu âm tim hoặc chụp mạch vành bằng CT (CCTA) là hợp lý. Siêu âm tim hoặc CCTA với các phát hiện phù hợp với nhồi máu cơ tim cấp tính nên dẫn đến chụp mạch vành khẩn cấp. Vai trò của các nghiên cứu này trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính được thảo luận riêng. (Xem “Vai trò của siêu âm tim trong nhồi máu cơ tim cấp tính”, phần ‘Chẩn đoán nhồi máu cơ tim’ và “Chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn ở bệnh nhân có nguy cơ thấp đến trung bình mắc hội chứng mạch vành cấp”.)

Tiêu sợi huyết trước PCI – Ở bệnh nhân sẽ trải qua PCI nguyên phát, chúng tôi khuyến cáo không điều trị bằng các thuốc tiêu sợi huyết trước hoặc sau PCI (tức là PCI được hỗ trợ). Tiêu sợi huyết trước hoặc sau PCI ban đầu nhằm mục đích bắt đầu quá trình tái tưới máu trước PCI hoặc cải thiện tuần hoàn mạch vành sau PCI, tương ứng, nhưng các thử nghiệm và phân tích tổng hợp cho thấy mối liên hệ giữa chiến lược này và tỷ lệ tử vong ngắn hạn cao hơn, tái nhồi máu không gây tử vong, tái tuần hoàn mạch máu đích khẩn cấp và đột quỵ 20-24.

Phẫu thuật bắc cầu khẩn cấp thay vì PCI – PCI được ưu tiên hơn phẫu thuật bắc cầu động mạch vành khẩn cấp (CABG) ở bệnh nhân STEMI; PCI động mạch gây tắc có thể được thực hiện nhanh hơn CABG khẩn cấp. Ở bệnh nhân trải qua PCI động mạch gây tắc nhưng vẫn còn bệnh động mạch vành tồn dư có thể thực hiện CABG, chúng tôi sẽ đánh giá khả năng CABG sau khi quản lý bất kỳ vấn đề còn lại nào liên quan đến STEMI. Các chi tiết hơn về quản lý bệnh động mạch vành đa mạch trong hội chứng mạch vành cấp tính được thảo luận riêng. (Xem “Hội chứng mạch vành cấp tính: Tiếp cận các tổn thương không gây tắc”.)

Phương pháp tiếp cận ở hầu hết bệnh nhân – Chúng tôi khuyến nghị tái tưới máu ở tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI). Phương pháp tái thông mạch máu phụ thuộc vào các đặc điểm lâm sàng và sự sẵn có của các liệu pháp tái tưới máu:

Bệnh nhân có triệu chứng dưới 12 giờ và PCI có sẵn ngay lập tức – Ở hầu hết các bệnh nhân STEMI, có thời gian triệu chứng dưới 12 giờ, và thời gian từ lần tiếp xúc y tế đầu tiên (FMC) đến tái tưới máu bằng can thiệp mạch vành qua da (PCI; tức là bơm bóng) xấp xỉ 120 phút hoặc ít hơn, chúng tôi khuyến nghị PCI nguyên phát càng sớm càng tốt thay vì liệu pháp tiêu sợi huyết (thuật toán 1) (Cấp độ 1B).(Xem ‘PCI có sẵn ngay lập tức’ ở trên.)

Các ngoại lệ quan trọng đối với phương pháp tiếp cận này (ví dụ: bệnh nhân sốc do tim) được mô tả ở nơi khác trong chủ đề này. (Xem ‘Hoàn cảnh đặc biệt’ ở trên.)

Bệnh nhân có triệu chứng dưới 12 giờ và PCI bị trì hoãn >120 phút – Ở những bệnh nhân nhập viện trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng mà khoảng thời gian từ FMC đến PCI (tức là bơm bóng) dự kiến hơn khoảng 120 phút và có thể an toàn nhận liệu pháp tiêu sợi huyết (bảng 1), chúng tôi sử dụng chiến lược xâm lấn bằng thuốc bao gồm cả hai:

Tiêu sợi huyết ngay lập tức – Chúng tôi đề xuất bắt đầu liệu pháp tiêu sợi huyết ngay lập tức thay vì chuyển đi PCI mà không tiêu sợi huyết (thuật toán 1) (Cấp độ 2B). Mặc dù còn ít chắc chắn về thời điểm lợi ích của liệu pháp tiêu sợi huyết ngay lập tức vượt qua lợi ích của PCI trì hoãn, nhưng lợi ích của liệu pháp tiêu sợi huyết ngay lập tức có khả năng lớn hơn khi độ trễ từ FMC đến PCI tăng lên trên 120 phút.

Chụp mạch máu định kỳ 6 đến 24 giờ sau tiêu sợi huyết – Ở những bệnh nhân được tiêu sợi huyết, chúng tôi khuyến nghị chuyển đi chụp mạch máu định kỳ và PCI khi cần thiết trong vòng 6 đến 24 giờ ngay sau khi bắt đầu liệu pháp tiêu sợi huyết thay vì sử dụng đáp ứng với liệu pháp tiêu sợi huyết để xác định nhu cầu chuyển đi và chụp mạch máu (Cấp độ 1B).

Ở những bệnh nhân không thể được chuyển đi chụp mạch máu và PCI, chúng tôi khuyến nghị chỉ dùng liệu pháp tiêu sợi huyết thay vì không cố gắng tái tưới máu (Cấp độ 1B).

Triệu chứng hơn 12 giờ – Ở bệnh nhân STEMI nhập viện hơn 12 giờ nhưng nhỏ hơn hoặc bằng 48 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, chúng tôi đề xuất PCI càng sớm càng tốt thay vì liệu pháp tiêu sợi huyết hoặc không cố gắng tái tưới máu (thuật toán 1) (Cấp độ 2C).

Ở bệnh nhân STEMI nhập viện hơn 48 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, phương pháp tiếp cận tái tưới máu là cá thể hóa. (Xem ‘Triệu chứng hơn 12 giờ’ ở trên.)

Hoàn cảnh đặc biệt

Sốc do tim – Ở bệnh nhân STEMI và sốc do tim, chúng tôi khuyến nghị PCI nguyên phát càng sớm càng tốt thay vì tiêu sợi huyết hoặc không cố gắng tái tưới máu (thuật toán 1) (Cấp độ 1B). Nếu PCI không có sẵn ngay lập tức, phương pháp tiếp cận tái tưới máu là cá thể hóa và chủ yếu bị ảnh hưởng bởi nguy cơ trì hoãn PCI (ví dụ: nhồi máu đang diễn ra) và nguy cơ của tiêu sợi huyết (ví dụ: nguy cơ chảy máu). Nếu chọn tiêu sợi huyết, PCI nên được thực hiện càng sớm càng tốt sau khi bắt đầu tiêu sợi huyết. (Xem ‘Sốc do tim’ ở trên.)

Nguy cơ chảy máu cao – Ở bệnh nhân STEMI nhập viện trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng nhưng dự kiến có độ trễ dài đến PCI (ví dụ: FMC-đến-PCI hơn 120 phút) và có chống chỉ định với liệu pháp tiêu sợi huyết (bảng 1), PCI nên được thực hiện càng sớm càng tốt (thuật toán 1). (Xem ‘Nguy cơ chảy máu cao’ ở trên.)

Chẩn đoán không chắc chắn – Phương pháp tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ STEMI dựa trên kịch bản lâm sàng:

Bệnh nhân không ổn định – Ở bệnh nhân không ổn định (ví dụ: triệu chứng thiếu máu cục bộ, hạ huyết áp, suy tim) mà có sự không chắc chắn về chẩn đoán nhưng STEMI là chẩn đoán hàng đầu, chúng tôi đề xuất chụp mạch máu càng sớm càng tốt thay vì các nghiên cứu chẩn đoán bổ sung. Không nên thực hiện tiêu sợi huyết ở bệnh nhân có chẩn đoán không chắc chắn. (Xem ‘Chẩn đoán không chắc chắn’ ở trên.)

Bệnh nhân huyết động ổn định với chẩn đoán STEMI không chắc chắn – Ở một số bệnh nhân lâm sàng ổn định mà chẩn đoán STEMI còn nghi ngờ và bác sĩ lâm sàng tin rằng độ trễ thời gian liên quan đến việc thực hiện hình ảnh bổ sung không vượt quá tổn hại khi trì hoãn chụp mạch máu hoặc tái tưới máu, việc thực hiện siêu âm tim hoặc chụp mạch máu CT vành (CCTA) là hợp lý. Siêu âm tim hoặc CCTA với các phát hiện phù hợp với nhồi máu cơ tim cấp tính nên dẫn đến chụp mạch máu khẩn cấp. (Xem ‘Chẩn đoán không chắc chắn’ ở trên.)

Không có lựa chọn PCI hoặc tiêu sợi huyết – Ở bệnh nhân STEMI không thể tái tưới máu bằng PCI hoặc liệu pháp tiêu sợi huyết, lựa chọn tốt nhất để điều trị là liệu pháp y tế và liệu pháp hỗ trợ cho bất kỳ biến chứng nào của nhồi máu cơ tim. (Xem ‘Không có lựa chọn PCI hoặc tiêu sợi huyết’ ở trên.)

Các khía cạnh của chiến lược tái tưới máu – Chi tiết về các chiến lược cụ thể cho tái tưới máu có thể được tìm thấy riêng:

PCI nguyên phát

Liệu pháp y tế. (Xem “Can thiệp mạch vành qua da nguyên phát trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên cấp tính: Quản lý quanh thủ thuật”.)

Tái tưới máu động mạch không gây bệnh. (Xem “Hội chứng mạch vành cấp: Tiếp cận các tổn thương không gây bệnh”.)

Tiêu sợi huyết

Lựa chọn thuốc tiêu sợi huyết và các liệu pháp liên quan. (Xem “Nhồi máu cơ tim ST chênh lên cấp tính: Quản lý tiêu sợi huyết”.)

Tiêu sợi huyết thất bại hoặc tái tắc mạch đe dọa. (Xem “Nhồi máu cơ tim ST chênh lên cấp tính: Tiêu sợi huyết thất bại”.)