Chẩn đoán thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt ở người lớn

Chẩn đoán thiếu sắt (dự trữ sắt thấp, được đo bằng xét nghiệm sắt hoặc các xét nghiệm khác) là một mục tiêu sức khỏe cộng đồng lớn và là một khía cạnh quan trọng trong việc chăm sóc nhiều người lớn. Chủ đề này sẽ xem xét các nguyên nhân gây thiếu sắt ở người lớn và cách tiếp cận đánh giá chẩn đoán.

Các chủ đề riêng biệt thảo luận về nguyên nhân thiếu sắt và điều trị bằng sắt đường uống và tĩnh mạch:

Đánh giá và quản lý thiếu sắt ở các nhóm dân số khác cũng được trình bày riêng:

Thiếu sắt, như được xác định bằng một trong các xét nghiệm được liệt kê dưới đây (xem ‘Chẩn đoán’ bên dưới), ảnh hưởng đến một tỷ lệ lớn dân số thế giới, đặc biệt là phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, trẻ em và các cá nhân sống ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình (hình 1). Tỷ lệ hiện mắc tuyệt đối của thiếu sắt phụ thuộc vào quần thể nghiên cứu.

Bệnh nhân có thể bị thiếu sắt mà không kèm thiếu máu (còn gọi là thiếu sắt không thiếu máu [NAID]) hoặc thiếu máu do thiếu sắt (IDA; giảm hemoglobin do thiếu sắt). Thiếu sắt không thiếu máu không được điều trị thường sẽ tiến triển thành thiếu máu do thiếu sắt theo thời gian, đặc biệt nếu nguyên nhân gây thiếu hụt không được giải quyết hoặc điều trị. Thiếu máu là một phát hiện muộn. (Xem ‘Các giai đoạn thiếu sắt’ bên dưới.)

Trong tất cả các nghiên cứu đánh giá phạm vi của vấn đề, thiếu sắt không thiếu máu phổ biến hơn thiếu máu do thiếu sắt, và phụ nữ bị ảnh hưởng nhiều hơn nam giới.

Ví dụ:

Tỷ lệ mắc cao nhất ở phụ nữ đang kinh nguyệt và mang thai, với dữ liệu trong các quần thể khác nhau bao gồm:

Các cân nhắc liên quan đến sàng lọc được thảo luận bên dưới và riêng biệt. (Xem ‘Sàng lọc (cá nhân không triệu chứng)’ bên dưới và ‘Thiếu máu khi mang thai’, phần ‘Sàng lọc thiếu máu và thiếu sắt’.)

Thiếu sắt có thể do tình trạng ngắn hạn hoặc mạn tính gây ra. Nếu nguyên nhân cơ bản không được giải quyết, thiếu sắt là một tình trạng tiến triển cuối cùng gây ra thiếu máu, và thiếu máu ngày càng trở nên nghiêm trọng (bảng 1).

Sự phát triển của thiếu sắt và tốc độ tiến triển của nó phụ thuộc vào lượng dự trữ sắt cơ bản của cá nhân, vốn có liên quan đến tuổi tác, giới tính và cân bằng sắt ở trạng thái ổn định; cũng như mức độ, thời gian và tốc độ mất sắt hoặc mất máu. (Xem “Điều hòa cân bằng sắt”.)

Sắt dự trữ ở nam giới được ước tính là khoảng 10 mg/kg, và chủ yếu được tìm thấy trong hệ thống đơn nhân-đại thực bào ở gan, lá lách và tủy xương. Phụ nữ có lượng sắt dự trữ ít hơn, tùy thuộc vào mức độ kinh nguyệt, thai kỳ, sinh nở và lượng sắt nạp vào. Trong một nghiên cứu, 93 phần trăm phụ nữ Hoa Kỳ từ 20 đến 45 tuổi có lượng dự trữ sắt là 5.5±3.4 mg/kg, trong khi 7 phần trăm còn lại bị thiếu sắt với mức 3.9±3.2 mg/kg 21. Chế độ ăn uống, thai kỳ trước, mức độ mất máu kinh nguyệt và hoàn cảnh kinh tế xã hội có thể góp phần làm thay đổi lượng dự trữ sắt. Kho dự trữ có thể được xem là nguồn dự trữ sắt có thể được sử dụng khi nhu cầu tổng hợp hemoglobin tăng lên, như trong trường hợp mất máu cấp tính, tăng trưởng ở trẻ em và thanh thiếu niên, mang thai, cho con bú và đáp ứng điều trị bằng erythropoietin.

Ở giai đoạn đầu, dự trữ sắt có thể bị cạn kiệt hoàn toàn mà không gây thiếu máu. Khi các dự trữ này cạn kiệt, vẫn còn đủ sắt trong cơ thể trong nhóm sắt “labile” (dễ thay đổi) từ quá trình luân chuyển hàng ngày của các tế bào hồng cầu để tổng hợp hemoglobin bình thường, nhưng cá nhân sẽ dễ bị phát triển thiếu máu nếu có thêm mất sắt. Một số cá nhân có nồng độ ferritin huyết thanh cực thấp, nhưng không bị thiếu máu, có thể có các triệu chứng mệt mỏi hoặc giảm khả năng chịu đựng khi tập thể dục ở giai đoạn này. Thiếu sắt mà không có thiếu máu cũng có thể gây bệnh ăn vô độ (pica) và hội chứng chân không yên. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ bên dưới.)

Mất sắt thêm dẫn đến thiếu máu, ban đầu là thiếu máu bình hồng cầu (normocytic) với số lượng reticulocyte tuyệt đối bình thường (bảng 1). Giai đoạn thiếu sắt này phổ biến ở Hoa Kỳ. Như đã lưu ý ở trên, các ước tính cho thấy từ 20 đến 65 phần trăm phụ nữ có kinh nguyệt ở Hoa Kỳ có dự trữ sắt bị thiếu 7,8,26. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở trên.)

Các phát hiện xét nghiệm phổ biến ở giai đoạn này bao gồm:

Thiếu hụt sâu hơn dẫn đến các phát hiện kinh điển của thiếu máu với các tế bào hồng cầu nhạt màu (hemoglobin trung bình thể tích thấp [MCH]) và hồng cầu nhỏ (thể tích hồng cầu trung bình thấp [MCV]). Sản xuất reticulocyte không thể tăng lên, và số lượng reticulocyte trở nên thấp một cách không phù hợp (mặc dù trong nhiều trường hợp vẫn nằm trong phạm vi “bình thường”). Các nguyên nhân đồng mắc khác gây thiếu máu như thiếu vitamin B12 có thể gây hồng cầu lớn (macrocytosis) và che khuất tình trạng hồng cầu nhỏ do thiếu sắt. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ bên dưới.)

Những thay đổi sinh lý bình thường khi phản ứng với thiếu sắt tạo ra một số thay đổi bù trừ, bao gồm tăng erythropoietin và giảm hepcidin, với điều kiện chức năng thận bình thường và cá nhân không mắc tình trạng viêm làm tăng sản xuất hepcidin. Cơ chế của những thay đổi này được thảo luận riêng. (Xem “Điều hòa cân bằng sắt”.)

Ngưỡng ferritin và bão hòa transferrin trong thiếu sắt tuyệt đối và thiếu sắt chức năng được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Chẩn đoán’ bên dưới.)

Thiếu sắt có thể gây ra các triệu chứng sau:

Thiếu máu có thể gây ra các triệu chứng bổ sung như:

Những triệu chứng này có thể xuất hiện ở các mức độ khác nhau và có thể không được nhận thấy chút nào cho đến khi thiếu sắt được xác định và điều trị. Nhiều bệnh nhân nhận ra sau này (chỉ sau khi bổ sung sắt thành công) rằng họ đã bị mệt mỏi, yếu, không chịu được gắng sức, thay đổi tâm trạng hoặc nhận thức, và/hoặc pica. (Xem bên dưới ‘Pica và thèm đá’ và ‘Nhận thức, tâm trạng và các thiếu sót khác’.)

Mô hình lâm sàng điển hình ở bệnh nhân không có bệnh đi kèm là một phụ nữ đa thai xuất hiện với tình trạng mệt mỏi và kiệt sức, và công thức máu toàn phần (CBC) cho thấy thiếu máu với MCV thấp (ví dụ: hemoglobin 8 g/dL, MCV 75 fL) và phết máu ngoại biên cho thấy hồng cầu nhỏ, giảm sắc (hình 1). Xét nghiệm sắt có khả năng cho thấy lượng sắt thấp trong khoảng 10 mcg/dL, ferritin thấp (dưới 30 ng/mL), và transferrin tăng (khoảng 400 mcg/dL) hoặc TΙBC cao, với độ bão hòa transferrin tính toán thấp (TSAT; dưới 20 phần trăm). Bệnh nhân như vậy có khả năng đáp ứng nhanh với liệu pháp sắt.

Các triệu chứng liên quan đến nguyên nhân cơ bản gây thiếu sắt cũng có thể xuất hiện, chẳng hạn như rối loạn tiêu hóa hoặc phân đen. (Xem “Xác định nguyên nhân thiếu sắt ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần ‘Tiền sử’.)

Các chất này có thể bao gồm:

Các chất khác được báo cáo bao gồm:

Các chất cụ thể được thèm có thể phụ thuộc vào những gì có sẵn và những gì được coi là chấp nhận về mặt văn hóa 33,34.

Cơn thèm các chất không phải thức ăn này có thể dữ dội. Trong thai kỳ, pica cũng có thể bị hiểu nhầm là cơn thèm ăn không liên quan đến tình trạng sắt. Tuy nhiên, pisa là triệu chứng của thiếu sắt, tình trạng rất phổ biến trong thai kỳ. Xét nghiệm thiếu sắt nên bao gồm hemoglobin cũng như các xét nghiệm sắt (tối thiểu là ferritin). Các cá nhân có thể có triệu chứng thiếu sắt trước khi bị thiếu máu; chỉ hemoglobin là không đủ để xét nghiệm. (Xem “Thiếu máu trong thai kỳ”, phần ‘Cách sàng lọc thiếu sắt’.)

Nhìn chung, pica có thể được thấy trong nhiều bối cảnh lâm sàng và không được coi là đặc hiệu cho tình trạng thiếu sắt. Tuy nhiên, pagophagia (pisa đối với đá) được coi là khá đặc hiệu cho tình trạng thiếu sắt 33,35-37. Nó có thể xuất hiện ở những bệnh nhân không bị thiếu máu, và các triệu chứng sẽ giảm nhanh chóng khi điều trị bằng sắt (biến mất trong quá trình truyền sắt), thường trước khi ghi nhận bất kỳ sự gia tăng nào trong nồng độ hemoglobin. Trong một nghiên cứu trên 55 bệnh nhân không chọn lọc bị thiếu máu do thiếu sắt thứ phát sau mất máu đường tiêu hóa, pica có mặt ở 32 người (58 phần trăm), biểu hiện dưới dạng pagophagia ở 28 người (51 phần trăm tổng số; 88 phần trăm những người bị pica) 35. Pica không nên được quy cho các tập quán văn hóa hoặc rối loạn tâm thần nếu chưa loại trừ tình trạng thiếu sắt.

Cơ chế của pica ở những người bị thiếu sắt chưa được hiểu rõ. Pica cũng có thể góp phần gây thiếu sắt bằng cách làm giảm hấp thu sắt, tùy thuộc vào chất được tiêu thụ. (xem “Xác định nguyên nhân thiếu sắt ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần ‘Thực phẩm ảnh hưởng đến sự hấp thu sắt’.)

Beeturia là do sự hấp thụ tăng lên trong ruột và bài tiết sau đó của sắc tố đỏ betalaine (betanin) có trong củ đỏ. Betalaine, một chỉ thị oxy hóa khử, bị khử màu bởi các ion sắt, điều này có lẽ giải thích xu hướng bị beeturia khi không có đủ lượng sắt để khử màu sắc tố này. (Xem “Phân tích nước tiểu trong chẩn đoán bệnh thận”, mục ‘Nước tiểu đỏ đến nâu’.)

RLS phổ biến trong dân số nói chung, trong một số nghiên cứu ảnh hưởng đến 5 đến 15 phần trăm người lớn, đặc biệt là ở người da trắng. Thiếu sắt có thể là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây RLS, và RLS có thể là một trong những biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của tình trạng thiếu sắt. Ví dụ:

Mặc dù các phát hiện tổng thể liên kết RLS với thiếu sắt chưa mang tính kết luận, chúng vẫn cần đo các thông số hemoglobin và sắt ở những cá nhân có triệu chứng này, và dùng sắt khi dự trữ thấp. Hướng dẫn năm 2018 từ Nhóm Nghiên cứu Hội chứng Chân không yên Quốc tế cung cấp sự đồng thuận về can thiệp bằng sắt đường uống hoặc tĩnh mạch 42. Một số bác sĩ lâm sàng sẽ thử liệu pháp sắt ngay cả khi các thông số sắt bình thường vì một số người sẽ trải qua sự giảm triệu chứng. Chủ đề này được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Quản lý hội chứng chân không yên và rối loạn vận động chi kỳ tính ở người lớn”, phần ‘Thay thế sắt’ và “Điều trị thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt ở người lớn”, phần ‘Thiếu sắt không kèm thiếu máu’.)

Các phát hiện nghiêm trọng hơn này, bao gồm cả da vàng xanh và hội chứng Plummer-Vinson, vốn phổ biến hơn vào đầu những năm 1900, gần như đã biến mất 50,51. Bệnh nhân bị thiếu máu nặng hơn có thể bị nhịp tim nhanh, tiếng thổi tim, hoặc (hiếm khi) mất ổn định huyết động 30.

Đối với những người bị mất máu đường tiêu hóa, phân có thể có máu rõ ràng hoặc máu ẩn. Tuy nhiên, việc không có máu trong phân không loại trừ khả năng chảy máu đường tiêu hóa hoặc thiếu sắt (hoặc nhu cầu đánh giá nguồn chảy máu đường tiêu hóa khi thích hợp) vì chảy máu có thể không liên tục. (Xem “Xác định nguyên nhân thiếu sắt ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần ‘Đánh giá nguyên nhân’.)

Đối với những bệnh nhân này, việc thực hiện công thức máu toàn phần (CBC) và xem xét các chỉ số hemoglobin và hồng cầu (RBC), đặc biệt là thể tích trung bình của hồng cầu (MCV), và hỏi tiền sử về các nguyên nhân mất máu là hợp lý. (Xem “Tiếp cận chẩn đoán thiếu máu ở người lớn”, phần ‘Đánh giá dựa trên CBC/tế bào lưới’.)

Đối với những người bị thiếu máu hồng cầu nhỏ hoặc bình thường, cần sử dụng số lượng tế bào lưới để xác định xem có giảm sản xuất hồng cầu hay không, điều này phù hợp với thiếu sắt; tăng phá hủy hồng cầu (tan máu); hoặc mất máu. (Xem “Hồng cầu nhỏ/Thiếu máu hồng cầu nhỏ”, phần ‘Tiếp cận đánh giá’.)

Xem xét phết máu ngoại biên có khả năng cung cấp thông tin giá trị về các hình thái đặc trưng thấy trong thiếu máu do thiếu sắt (hình 1) so với các nguyên nhân thiếu máu khác. Tiền sử, CBC, chỉ số hồng cầu và các phát hiện trên phết máu ngoại biên thường cho phép bác sĩ lâm sàng đưa ra chẩn đoán nghi ngờ thiếu máu do thiếu sắt.

Có hai cách bổ sung để xác nhận (hoặc loại trừ) chẩn đoán thiếu sắt:

Xét nghiệm sắt nên được thực hiện ở hầu hết mọi người. Kết quả giúp phân biệt thiếu sắt với các tình trạng khác, ghi nhận mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu hụt (nếu có), và cung cấp mức cơ bản trước khi bắt đầu truyền sắt. Ở những cá nhân thiếu máu khỏe mạnh khác và đang mang thai, thử liệu pháp sắt có thể là bước đầu hợp lý. Phương pháp này cũng có thể được sử dụng ở những nơi có nguồn lực hạn chế. (Xem “Thiếu máu khi mang thai”, phần ‘Điều trị thiếu sắt’.)

Thay đổi trong CBC xảy ra tỷ lệ thuận với mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu sắt và có xu hướng chậm hơn so với những thay đổi trong các xét nghiệm sắt; lượng sắt dự trữ giảm đi xảy ra trước thiếu máu. Ngược lại, sự giảm nhẹ hemoglobin (thường là 1 đến 2 g/dL) xảy ra trước tình trạng hồng cầu nhỏ (microcytosis) (bảng 1). Do đó, trong giai đoạn thiếu sắt sớm và ở nhiều cá nhân trong môi trường có nguồn lực cao, CBC có thể tương đối bình thường.

Các kết quả CBC phù hợp với tình trạng thiếu sắt hoặc thiếu máu do thiếu sắt bao gồm:

Bất kỳ kết quả nào trong số này đều nên làm tăng nghi ngờ về thiếu sắt và yêu cầu xét nghiệm chẩn đoán.

Số lượng hồng cầu thấp hữu ích để phân biệt thiếu sắt với thalassemia ở một cá nhân bị thiếu máu hồng cầu nhỏ rõ rệt và có phết máu bất thường. Số lượng hồng cầu điển hình cho bệnh nhân có hemoglobin 9 g/dL là khoảng 3 triệu/microL. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

Số lượng tiểu cầu có thể tăng trong thiếu máu do thiếu sắt. Điều này được cho là do sự kích thích tiền thân tiểu cầu bởi erythropoietin. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân có tăng tiểu cầu”, phần ‘Nguyên nhân gây tăng tiểu cầu’.)

MCV và MCH thấp được phản ánh trên phết máu ngoại biên bằng các hồng cầu nhỏ, nhạt màu (hình 1). Khi bệnh thiếu máu tiến triển, các dạng bất thường hơn (poikilocytosis) có thể được quan sát thấy. Việc sử dụng chỉ số Mentzer ở những người bị thiếu máu hồng cầu nhỏ được thảo luận riêng. (Xem “Tiếp cận chẩn đoán thiếu máu ở người lớn”, phần ‘Hồng cầu nhỏ (MCV thấp)’.)

Việc đếm reticulocyte tự động cũng cho phép đo các chỉ số reticulocyte (tương tự như chỉ số RBC) bao gồm thể tích reticulocyte, hàm lượng hemoglobin reticulocyte và nồng độ hemoglobin reticulocyte 52. Những chỉ số này không được sử dụng trong thực hành thường quy, nhưng một số máy đếm điện tử mới hơn có thể cung cấp kết quả, điều này có thể hữu ích như thông tin hỗ trợ hoặc cho nghiên cứu 53. Trong một số nghiên cứu, hàm lượng hemoglobin reticulocyte dưới 26 pg/tế bào có tương quan tốt với việc phát hiện thiếu sắt và/hoặc nhu cầu sắt 54,55. (Xem “Công thức máu toàn phần tự động (CBC)”, phần ‘Reticulocytes’.)

Các bảng tóm tắt các giai đoạn thiếu sắt (bảng 1) và các phát hiện điển hình trong nghiên cứu sắt (bảng 3).

Ferritin là xét nghiệm hữu ích nhất, nếu mức thấp, vì không có nguyên nhân nào khác gây giảm ferritin ngoài thiếu sắt. Nếu không, bệnh nhân cần xét nghiệm sắt và khả năng gắn kết sắt toàn phần (TIBC), từ đó tính toán độ bão hòa transferrin (TSAT) 23,24,30. Để tránh sự bất tiện và chi phí của việc khám phòng bổ sung, thực hành của chúng tôi là yêu cầu cả ba xét nghiệm (ferritin huyết thanh, sắt và TIBC) ở nhiều bệnh nhân, đặc biệt là người lớn tuổi và những người có tình trạng viêm đi kèm có thể làm tăng ferritin huyết thanh. Điều quan trọng là phải xem xét toàn bộ bức tranh lâm sàng khi quyết định xét nghiệm nào cần yêu cầu và khi đánh giá kết quả xét nghiệm.

Kết quả dự kiến của các xét nghiệm này và các xét nghiệm khác ở người lớn bị thiếu sắt như sau (bảng 3):

Việc sử dụng thích hợp các xét nghiệm này được mô tả trong các phần sau. Thông tin bổ sung về chức năng của các protein này được trình bày riêng. (Xem “Điều hòa cân bằng sắt”, phần ‘Vai trò của các protein cụ thể’.)

Việc sử dụng chất ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF) ở những người mắc các bệnh viêm mạn tính như viêm khớp dạng thấp hoặc bệnh viêm ruột có vẻ làm giảm mức ferritin (có lẽ để thể hiện chính xác hơn mức dự trữ sắt) và tăng TSAT 79-81. Điều này có thể phản ánh sự giảm hepcidin và cải thiện khả năng cung cấp sắt mà các tác nhân này tạo ra. Trong những trường hợp như vậy, ferritin huyết thanh có khả năng đại diện nhất cho mức dự trữ sắt mặc dù tính phản ứng pha cấp tính của nó. (Xem “Thiếu máu bệnh mạn tính/thiếu máu viêm”, phần ‘Ảnh hưởng của Cytokine’ và “Thiếu máu bệnh mạn tính/thiếu máu viêm”, phần ‘Xét nghiệm sắt’.)

Dữ liệu đánh giá ảnh hưởng của truyền máu gần đây lên các xét nghiệm sắt còn hạn chế. Một nghiên cứu cho thấy sự tăng tạm thời của sắt huyết thanh và TSAT kết quả trong vòng 24 giờ đầu sau truyền máu 82. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác chỉ cho thấy những thay đổi nhỏ, dưới lâm sàng trong các thông số sắt. Ví dụ, một nghiên cứu đo các thông số sắt từ 48 đến 72 giờ sau truyền máu lưu ý rằng ở những cá nhân có ferritin và TЅAT thấp trước khi truyền máu, 97 phần trăm vẫn ở mức thấp sau truyền máu, và kết luận rằng việc xét nghiệm có thể được thực hiện sau truyền máu 83. Nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về kết quả xét nghiệm, có thể thận trọng chờ một ngày sau truyền máu để yêu cầu xét nghiệm sắt (nếu được chỉ định) ở bệnh nhân đã được truyền máu, dựa trên mối lo ngại lý thuyết về nhiễu xét nghiệm từ các tế bào tan máu 84-86.

Trái ngược với những thay đổi tạm thời trong xét nghiệm sắt liên quan đến ảnh hưởng của liều sắt lên mức sắt huyết thanh, những cải thiện thực sự về dự trữ sắt được mong đợi nếu một cá nhân thiếu sắt nhận được sắt bổ sung và/hoặc truyền máu. Những cải thiện này sẽ được phản ánh trong các xét nghiệm sắt (ví dụ: ferritin huyết thanh và TЅAT sẽ tăng, phản ánh dự trữ sắt tăng lên).

Một số bác sĩ lâm sàng thích yêu cầu xét nghiệm đơn lẻ hơn là toàn bộ bảng xét nghiệm sắt. Điều này đặc biệt hữu ích ở những cá nhân có biểu hiện điển hình, chẳng hạn như thiếu máu hồng cầu nhỏ khởi phát mới ở phụ nữ trẻ bị chảy máu kinh nguyệt nhiều hoặc phụ nữ đa sản, và/hoặc khi có mong muốn giới hạn xét nghiệm, miễn là việc quay lại để xét nghiệm bổ sung nếu cần thiết không quá nặng nhọc (nếu xét nghiệm đầu tiên không kết luận), hoặc nếu có thể yêu cầu xét nghiệm bổ sung như một “phụ lục” nếu cần. Trong những trường hợp như vậy, có thể sử dụng ferritin hoặc TЅAT làm xét nghiệm ban đầu.

Như đã lưu ý ở trên, nồng độ ferritin bình thường dao động từ 30 đến 200 ng/mL (mcg/L) ở những cá nhân khỏe mạnh và đủ sắt (xem ‘Xét nghiệm sắt (danh sách các xét nghiệm có sẵn)’ ở trên). Mức ferritin dưới 30 ng/mL được coi là chẩn đoán thiếu sắt bất kể tình trạng cơ bản hay nồng độ hemoglobin của bệnh nhân. Ở những người bị thiếu máu, ferritin <30 ng/mL là đủ để chẩn đoán thiếu sắt. Tuy nhiên, ferritin trong phạm vi bình thường không loại trừ tình trạng thiếu sắt ở cá nhân có nghi ngờ mạnh về thiếu sắt. TЅAT <20 phần trăm cũng có thể được sử dụng, như đã thảo luận bên dưới. (Xem ‘Chẩn đoán’ bên dưới.)

Trái ngược với ferritin thấp, sắt huyết thanh thấp không thể được sử dụng để chẩn đoán hoặc loại trừ tình trạng thiếu sắt. Sắt huyết thanh có thể thấp trong thiếu máu do bệnh mạn tính/thiếu máu do viêm (ACD/AI) hoặc tăng lên do việc uống viên sắt gần đây. (Xem “Thiếu máu do bệnh mạn tính/thiếu máu do viêm”.)

Bằng chứng ủng hộ việc sử dụng ferritin huyết thanh đơn thuần ở bệnh nhân thích hợp bao gồm một số nghiên cứu quan sát ở người trưởng thành bị thiếu máu so sánh ferritin huyết thanh với xét nghiệm tiêu chuẩn vàng (sắt nhuộm tủy xương), cũng như một đánh giá hệ thống năm 1992 87. Trong đánh giá này, xét nghiệm miễn dịch vô tuyến ferritin huyết thanh có giá trị tiên đoán lớn nhất đối với thiếu sắt (hình 4):

Sử dụng ngưỡng ferritin cao hơn có thể cải thiện độ nhạy trong khi vẫn duy trì độ đặc hiệu hợp lý. Nhiều nghiên cứu quan sát so sánh mức ferritin với sắt nhuộm tủy xương đã phát hiện ra rằng ngưỡng ferritin <30 ng/mL cung cấp độ nhạy trong khoảng 90 đến 92 phần trăm và độ đặc hiệu trong khoảng 75 đến 98 phần trăm 59,88-90.

Hiệu suất tương đối của các xét nghiệm sắt này trong việc chẩn đoán thiếu sắt so với nhuộm sắt tủy xương được minh họa trong hình (hình 4) 23,91-94. Điều này cho thấy ferritin có hiệu suất tốt nhất ở những cá nhân không có bệnh đi kèm; tuy nhiên, ferritin là một chất phản ứng pha cấp tính và có thể tăng trong trường hợp nhiễm trùng hoặc béo phì 91-93,95,96. Trong những trường hợp như vậy, TЅAT có thể hữu ích hơn nếu thấp, hoặc có thể cần xét nghiệm bổ sung. TЅAT là tỷ lệ sắt trên TІBC, và nó đáng tin cậy nhất khi giảm do tăng TІBC. TЅAT có thể tăng giả do việc tiêu thụ gần đây các thực phẩm hoặc viên sắt. (Xem ‘Xét nghiệm sắt (danh sách các xét nghiệm có sẵn)’ ở trên.)

Ở một số bệnh nhân, tình trạng lâm sàng phức tạp hơn, và các đánh giá bổ sung và/hoặc cân nhắc quản lý có thể chiếm ưu thế. Những cá nhân bị suy tim hoặc đái tháo đường kiểm soát kém có thể cần đánh giá kỹ lưỡng hơn về các lý do gây ra tình trạng kiểm soát kém; những cá nhân có các phát hiện không rõ nguyên nhân khác (ví dụ: sụt cân, hạch to) có thể cần xét nghiệm chẩn đoán thêm để tìm nguyên nhân triệu chứng của họ. Trong những trường hợp như vậy, có thể hợp lý khi trì hoãn việc đánh giá toàn diện hơn về thiếu sắt và/hoặc thử điều trị bằng sắt cho đến khi các vấn đề khác này được giải quyết.

Sự gia tăng mức ferritin do tình trạng viêm mạn tính đã được chứng minh trong một nghiên cứu xem xét hồi cứu hồ sơ của vài nghìn bệnh nhân có đo ferritin cũng như protein phản ứng C (CRP) và albumin 97. Mức ferritin trung vị đối với mức CRP tăng dần như sau:

Mức albumin huyết thanh thấp cũng liên quan đến mức ferritin huyết thanh cao hơn. Tuy nhiên, các nỗ lực “hiệu chỉnh” giá trị ferritin cho các dấu ấn khác đã không cho thấy độ chính xác tốt 98.

Trong những trường hợp như vậy, bệnh nhân thiếu máu do thiếu sắt được kỳ vọng sẽ có phản ứng nhanh chóng và hoàn toàn sau khi dùng sắt, bao gồm việc các triệu chứng được cải thiện, tăng hồng cầu lưới và mức hemoglobin trở lại bình thường (thường là trong vòng ba tuần). Thử nghiệm bằng sắt ở phụ nữ mang thai bị thiếu máu đã được khuyến nghị trong Hướng dẫn của Vương quốc Anh năm 2020 về thiếu sắt khi mang thai 60. (Xem “Điều trị thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt ở người lớn”, phần ‘Phản ứng với bổ sung sắt’ và “Thiếu máu khi mang thai”, phần ‘Quản lý’.)

Tuy nhiên, phương pháp này chỉ nên dành cho những cá nhân ít có khả năng mắc các nguyên nhân thiếu máu khác (ví dụ: chỉ nên dành cho những cá nhân trẻ, khỏe mạnh và không mắc bệnh thalassemia) vì nó không giải quyết các nguyên nhân thiếu máu khác hoặc nguồn mất máu/sắt, vốn là một thành phần quan trọng của việc quản lý. Hơn nữa, có thể khó xác định lý do thiếu phản ứng với sắt nếu không có xét nghiệm sắt. Ngoài ra, việc dùng sắt cho cá nhân mắc bệnh thalassemia sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng quá tải sắt hiện có thường thấy trong tình trạng này. Do đó, có thể thận trọng thực hiện xét nghiệm sắt để xác nhận chẩn đoán ngay cả trong trường hợp nghi ngờ thiếu sắt là cực kỳ cao. Đối với những bệnh nhân muốn tránh tái khám, chúng tôi thấy việc đặt hàng xét nghiệm sắt và kê đơn liệu pháp sắt trong cùng một lần khám là hiệu quả về chi phí, và chỉ lên kế hoạch thực hiện các xét nghiệm bổ sung nếu kết quả xét nghiệm ban đầu không rõ ràng. (Xem ‘Xét nghiệm sắt (danh sách các xét nghiệm có sẵn)’ ở trên.)

Đối với những người không phản ứng với thử nghiệm điều trị bằng sắt, việc thực hiện xét nghiệm sắt (ví dụ: sắt huyết thanh, transferrin/TIBC và ferritin) cũng như điều tra các lý do thiếu phản ứng là thích hợp (bảng 4). (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở trên và “Điều trị thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt ở người lớn”, phần ‘Các phương pháp tiếp cận khi thiếu phản ứng’.)

Chẩn đoán phải đi kèm với việc xác định nguyên nhân thiếu sắt và chiến lược điều trị thiếu hụt này, nếu có chỉ định lâm sàng, cũng như quản lý nguyên nhân cơ bản gây thiếu hụt (bảng 5). (Xem “Xác định nguyên nhân thiếu sắt ở thanh thiếu niên và người lớn” và “Điều trị thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt ở người lớn”.)

Đối với những cá nhân bị thiếu sắt triệu chứng không phức tạp hoặc các bệnh đi kèm khác có khả năng được hưởng lợi từ việc bổ sung sắt, quyết định điều trị bằng sắt là đơn giản. Ngược lại, có thể có một số cá nhân mắc các bệnh đi kèm đáng kể hoặc các phát hiện khác mà việc trì hoãn điều chỉnh thiếu sắt và tránh các tác dụng phụ tiêu hóa của sắt uống trong khi giải quyết các phát hiện chủ yếu của bệnh nhân có thể là hợp lý.

Chúng tôi chẩn đoán thiếu sắt chức năng ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính hoặc ung thư có thể được điều trị bằng tác nhân kích thích tạo hồng cầu (ESA) nếu ferritin huyết thanh nằm trong khoảng 100 đến 500 ng/mL và độ bão hòa transferrin dưới 20 phần trăm (xem “Thiếu hụt tuyệt đối so với thiếu hụt chức năng” ở trên). Hàm ý là những cá nhân này sẽ được hưởng lợi từ việc dùng sắt (thường là sắt tĩnh mạch). (Xem “Chẩn đoán thiếu sắt ở bệnh thận mạn tính” và “Điều trị thiếu sắt ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính không lọc máu (CKD)” và “Điều trị thiếu sắt ở bệnh nhân lọc máu” và “Vai trò của ESA ở người lớn mắc ung thư không huyết học”.)

Trong thực tế, những phân biệt này có thể bị nhầm lẫn. Triệu chứng có thể tinh tế, và một số bệnh nhân có thể chỉ nhận ra triệu chứng khi hồi tưởng (ví dụ, nhận thấy rằng họ không còn mệt mỏi hoặc cáu kỉnh sau khi thiếu máu do thiếu sắt hoặc thiếu máu do thiếu sắt đã được nhận biết và điều trị, mặc dù họ đã không nhận ra những triệu chứng này tại thời điểm chẩn đoán).

Đối với những người không có triệu chứng, các bác sĩ thường cần xem xét nhiều yếu tố nguy cơ gây thiếu sắt bao gồm tuổi tác, giới tính, tiền sử kinh nguyệt và mang thai, các tình trạng đường tiêu hóa có thể ảnh hưởng đến sự hấp thụ sắt, mối quan tâm của bệnh nhân và tiền sử gia đình, khi xác định xem có thích hợp để sàng lọc thiếu sắt hay thiếu máu do thiếu sắt hay không.

Lý tưởng nhất, khuyến nghị cho những cá nhân hoàn toàn không có triệu chứng sẽ dựa trên bằng chứng chất lượng cao từ các thử nghiệm ngẫu nhiên trả lời câu hỏi liệu việc sàng lọc có cải thiện các kết quả quan trọng đối với bệnh nhân hay không. Tuy nhiên, các thử nghiệm so sánh sàng lọc so với không sàng lọc ở những cá nhân khỏe mạnh khác thường chưa được thực hiện, và các thử nghiệm mà một số cá nhân không được sàng lọc có thể khó thực hiện.

Thực hành đang phát triển theo hướng tăng cường sử dụng sàng lọc thiếu sắt khi không có bằng chứng thiếu máu, vì thiếu máu là một phát hiện muộn, và thiếu sắt có khả năng tiến triển thành thiếu máu nếu không được chẩn đoán và điều trị.

Hướng dẫn năm 2024 của Hiệp hội Huyết học Châu Âu (EHA) khuyến nghị sàng lọc thiếu sắt ở bất kỳ người trưởng thành nào có nguy cơ (bảng 8); điều này bao gồm tất cả những điều sau, bất kể triệu chứng hay sự hiện diện hay vắng mặt của thiếu máu 99:

Các khuyến nghị này cũng được đề cập trong một số hướng dẫn về sàng lọc trong thai kỳ hoặc ở phụ nữ tiền mãn kinh có thể mang thai. Chúng phù hợp với tuyên bố năm 2023 của Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế (FIGO) 100. Chúng khác với các khuyến nghị từ Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ (USPSTF) và Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG), những nơi không khuyến nghị sàng lọc thiếu sắt cho các cá nhân không có triệu chứng, không thiếu máu 101-104. USPSTF chủ yếu dựa vào dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên và đi đến kết luận rằng không có bằng chứng đầy đủ ủng hộ hay chống lại việc sàng lọc để đưa ra khuyến nghị. Các bài xã luận đề cập rằng những khuyến nghị này có thể dẫn đến sự xấu đi của chênh lệch sức khỏe và nhu cầu nghiên cứu thêm về chủ đề này 105,106. (Xem “Thiếu máu trong thai kỳ”, phần ‘Sàng lọc trong thai kỳ’.)

Hướng dẫn của EHA cũng khuyến nghị sàng lọc ở quần thể nhi khoa, được thảo luận riêng. (Xem “Thiếu sắt ở trẻ sơ sinh và trẻ em <12 tuổi: Sàng lọc, phòng ngừa, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Nhu cầu sắt và thiếu sắt ở thanh thiếu niên”, phần ‘Sàng lọc’.)

Trong trường hợp không có thử nghiệm ngẫu nhiên, các bác sĩ lâm sàng có thể được hưởng lợi từ việc xem xét tỷ lệ mắc thiếu sắt, tính khả dụng của nguồn lực để sàng lọc và các nhu cầu cạnh tranh trong quần thể bệnh nhân cụ thể của họ.

Những điều sau có thể hữu ích:

Thực hành cũng có thể thay đổi khi có thông tin mới xuất hiện liên quan đến tỷ lệ mắc và biến chứng của thiếu sắt. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở trên và “Thiếu máu trong thai kỳ”, phần ‘Sàng lọc thiếu máu và thiếu sắt’.)

Tần suất sàng lọc cũng được cá nhân hóa:

Các góc nhìn của bệnh nhân được cung cấp cho các rối loạn được chọn để giúp các bác sĩ lâm sàng hiểu rõ hơn về trải nghiệm của bệnh nhân và các mối quan tâm của bệnh nhân. Những câu chuyện này có thể cung cấp cái nhìn sâu sắc về các giá trị và sở thích của bệnh nhân không được bao gồm trong các chủ đề khác. (Xem “Góc nhìn của bệnh nhân: Thiếu máu do thiếu sắt”.)

1. GBD 2021 Anaemia Collaborators. Prevalence, years lived with disability, and trends in anaemia burden by severity and cause, 1990-2021: findings from the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Haematol 2023; 10:e713.
2. Kassebaum NJ, Jasrasaria R, Naghavi M, et al. A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010. Blood 2014; 123:615.
3. http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/survey_content_99_16.pdf (Accessed on June 07, 2016).
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Iron deficiency–United States, 1999-2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51:897.
5. Gupta PM, Hamner HC, Suchdev PS, et al. Iron status of toddlers, nonpregnant females, and pregnant females in the United States. Am J Clin Nutr 2017; 106:1640S.
6. Philip KEJ, Sadaka AS, Polkey MI, et al. The prevalence and associated mortality of non-anaemic iron deficiency in older adults: a 14 years observational cohort study. Br J Haematol 2020; 189:566.
7. Cook JD, Skikne BS, Lynch SR, Reusser ME. Estimates of iron sufficiency in the US population. Blood 1986; 68:726.
8. Scott DE, Pritchard JA. Iron deficiency in healthy young college women. JAMA 1967; 199:897.
9. Wen S, Nisenbaum R, Weyand AC, et al. High prevalence of iron deficiency and socioeconomic disparities in laboratory screening of non-pregnant females of reproductive age: A retrospective cohort study. Am J Hematol 2024; 99:1492.
10. Young I, Parker HM, Rangan A, et al. Association between Haem and Non-Haem Iron Intake and Serum Ferritin in Healthy Young Women. Nutrients 2018; 10.
11. Hwalla N, Al Dhaheri AS, Radwan H, et al. The Prevalence of Micronutrient Deficiencies and  Inadequacies in the Middle East and Approaches to  Interventions. Nutrients 2017; 9.
12. Di Santolo M, Stel G, Banfi G, et al. Anemia and iron status in young fertile non-professional female athletes. Eur J Appl Physiol 2008; 102:703.
13. Teichman J, Nisenbaum R, Lausman A, Sholzberg M. Suboptimal iron deficiency screening in pregnancy and the impact of socioeconomic status in a high-resource setting. Blood Adv 2021; 5:4666.
14. Thompson C, Block D, Wang Z, et al. The Global Prevalence of Iron Deficiency in Collegiate Athletes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pediatr Blood Cancer 2025; 72:e31415.
15. Price EA, Mehra R, Holmes TH, Schrier SL. Anemia in older persons: etiology and evaluation. Blood Cells Mol Dis 2011; 46:159.
16. Barton JC, Wiener HH, Acton RT, et al. Prevalence of iron deficiency in 62,685 women of seven race/ethnicity groups: The HEIRS Study. PLoS One 2020; 15:e0232125.
17. Mast AE, Bialkowski W, Bryant BJ, et al. A randomized, blinded, placebo-controlled trial of education and iron supplementation for mitigation of iron deficiency in regular blood donors. Transfusion 2016; 56:1588.
18. Baart AM, van Noord PA, Vergouwe Y, et al. High prevalence of subclinical iron deficiency in whole blood donors not deferred for low hemoglobin. Transfusion 2013; 53:1670.
19. Mantilla-Gutiérrez CY, Cardona-Arias JA. [Iron deficiency prevalence in blood donors: a systematic review, 2001-2011]. Rev Esp Salud Publica 2012; 86:357.
20. Meulenbeld A, Ramondt S, Sweegers MG, et al. Effectiveness of ferritin-guided donation intervals in whole-blood donors in the Netherlands (FIND'EM): a stepped-wedge cluster-randomised trial. Lancet 2024; 404:31.
21. Cook JD, Flowers CH, Skikne BS. The quantitative assessment of body iron. Blood 2003; 101:3359.
22. Cook JD, Skikne BS. Iron deficiency: definition and diagnosis. J Intern Med 1989; 226:349.
23. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med 2015; 372:1832.
24. Auerbach M, Adamson JW. How we diagnose and treat iron deficiency anemia. Am J Hematol 2016; 91:31.
25. CONRAD ME, CROSBY WH. The natural history of iron deficiency induced by phlebotomy. Blood 1962; 20:173.
26. Cook JD, Finch CA, Smith NJ. Evaluation of the iron status of a population. Blood 1976; 48:449.
27. Goodnough LT, Nemeth E, Ganz T. Detection, evaluation, and management of iron-restricted erythropoiesis. Blood 2010; 116:4754.
28. Thomas DW, Hinchliffe RF, Briggs C, et al. Guideline for the laboratory diagnosis of functional iron deficiency. Br J Haematol 2013; 161:639.
29. Karregat J, Meulenbeld A, Abubakar J, et al. Iron deficiency-related symptoms in non-anemic whole blood donors. Transfusion 2024; 64:1920.
30. Lopez A, Cacoub P, Macdougall IC, Peyrin-Biroulet L. Iron deficiency anaemia. Lancet 2016; 387:907.
31. Treister-Goltzman Y, Yarza S, Peleg R. Iron Deficiency and Nonscarring Alopecia in Women: Systematic Review and Meta-Analysis. Skin Appendage Disord 2022; 8:83.
32. Johnson BE. Pica. In: Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations, 3rd edition, Walker HK, Hall WD, Hurst JW (Eds), Butterworths, Boston 1990.
33. Simpson E, Mull JD, Longley E, East J. Pica during pregnancy in low-income women born in Mexico. West J Med 2000; 173:20.
34. Kettaneh A, Eclache V, Fain O, et al. Pica and food craving in patients with iron-deficiency anemia: a case-control study in France. Am J Med 2005; 118:185.
35. Rector WG Jr. Pica: its frequency and significance in patients with iron-deficiency anemia due to chronic gastrointestinal blood loss. J Gen Intern Med 1989; 4:512.
36. Reynolds RD, Binder HJ, Miller MB, et al. Pagophagia and iron deficiency anemia. Ann Intern Med 1968; 69:435.
37. Achebe MO, Mandell E, Jolley K, et al. Pagophagia and restless legs syndrome are highly associated with iron deficiency and should be included in histories evaluating anemia. Am J Hematol 2023; 98:E8.
38. Tunnessen WW, Smith C, Oski FA. Beeturia. A sign of iron deficiency. Am J Dis Child 1969; 117:424.
39. Sotos JG. Beeturia and iron absorption. Lancet 1999; 354:1032.
40. WATSON WC, LUKE RG, INALL JA. BEETURIA: ITS INCIDENCE AND A CLUE TO ITS MECHANISM. Br Med J 1963; 2:971.
41. Allen RP, Auerbach S, Bahrain H, et al. The prevalence and impact of restless legs syndrome on patients with iron deficiency anemia. Am J Hematol 2013; 88:261.
42. Allen RP, Picchietti DL, Auerbach M, et al. Evidence-based and consensus clinical practice guidelines for the iron treatment of restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease in adults and children: an IRLSSG task force report. Sleep Med 2018; 41:27.
43. Ciulei MA, Ahluwalia N, McCormick BJJ, et al. Iron Deficiency is Related to Depressive Symptoms in United States Nonpregnant Women of Reproductive Age: A Cross-Sectional Analysis of NHANES 2005-2010. J Nutr 2023; 153:3521.
44. Bruner AB, Joffe A, Duggan AK, et al. Randomised study of cognitive effects of iron supplementation in non-anaemic iron-deficient adolescent girls. Lancet 1996; 348:992.
45. Murray-Kolb LE, Beard JL. Iron treatment normalizes cognitive functioning in young women. Am J Clin Nutr 2007; 85:778.
46. Ballin A, Berar M, Rubinstein U, et al. Iron state in female adolescents. Am J Dis Child 1992; 146:803.
47. Schieffer KM, Chuang CH, Connor J, et al. Association of Iron Deficiency Anemia With Hearing Loss in US Adults. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2017; 143:350.
48. Osaki T, Ueta E, Arisawa K, et al. The pathophysiology of glossal pain in patients with iron deficiency and anemia. Am J Med Sci 1999; 318:324.
49. Trost LB, Bergfeld WF, Calogeras E. The diagnosis and treatment of iron deficiency and its potential relationship to hair loss. J Am Acad Dermatol 2006; 54:824.
50. HOWELL JT, MONTO RW. Syndrome of anemia, dysphagia and glossitis (Plummer Vinson syndrome). N Engl J Med 1953; 249:1009.
51. Crosby WH. Whatever became of chlorosis? JAMA 1987; 257:2799.
52. Brugnara C. Use of reticulocyte cellular indices in the diagnosis and treatment of hematological disorders. Int J Clin Lab Res 1998; 28:1.
53. Mast AE, Blinder MA, Dietzen DJ. Reticulocyte hemoglobin content. Am J Hematol 2008; 83:307.
54. Brugnara C, Zurakowski D, DiCanzio J, et al. Reticulocyte hemoglobin content to diagnose iron deficiency in children. JAMA 1999; 281:2225.
55. Fishbane S, Galgano C, Langley RC Jr, et al. Reticulocyte hemoglobin content in the evaluation of iron status of hemodialysis patients. Kidney Int 1997; 52:217.
56. Cook JD. Clinical evaluation of iron deficiency. Semin Hematol 1982; 19:6.
57. Finch CA, Huebers H. Perspectives in iron metabolism. N Engl J Med 1982; 306:1520.
58. Tran TN, Eubanks SK, Schaffer KJ, et al. Secretion of ferritin by rat hepatoma cells and its regulation by inflammatory cytokines and iron. Blood 1997; 90:4979.
59. van den Broek NR, Letsky EA, White SA, Shenkin A. Iron status in pregnant women: which measurements are valid? Br J Haematol 1998; 103:817.
60. Pavord S, Daru J, Prasannan N, et al. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br J Haematol 2020; 188:819.
61. Short MW, Domagalski JE. Iron deficiency anemia: evaluation and management. Am Fam Physician 2013; 87:98.
62. DeLoughery TG, Jackson CS, Ko CW, Rockey DC. AGA Clinical Practice Update on Management of Iron Deficiency Anemia: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol 2024; 22:1575.
63. Braga F, Pasqualetti S, Frusciante E, et al. Harmonization Status of Serum Ferritin Measurements and Implications for Use as Marker of Iron-Related Disorders. Clin Chem 2022; 68:1202.
64. Lok CN, Loh TT. Regulation of transferrin function and expression: review and update. Biol Signals Recept 1998; 7:157.
65. Frise MC, Holdsworth DA, Sandhu MS, et al. Non-anemic iron deficiency predicts prolonged hospitalisation following surgical aortic valve replacement: a single-centre retrospective study. J Cardiothorac Surg 2022; 17:157.
66. Radtke H, Meyer T, Kalus U, et al. Rapid identification of iron deficiency in blood donors with red cell indexes provided by Advia 120. Transfusion 2005; 45:5.
67. Punnonen K, Irjala K, Rajamäki A. Serum transferrin receptor and its ratio to serum ferritin in the diagnosis of iron deficiency. Blood 1997; 89:1052.
68. Brugnara C. Iron deficiency and erythropoiesis: new diagnostic approaches. Clin Chem 2003; 49:1573.
69. Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med 2005; 352:1011.
70. Suominen P, Punnonen K, Rajamäki A, Irjala K. Serum transferrin receptor and transferrin receptor-ferritin index identify healthy subjects with subclinical iron deficits. Blood 1998; 92:2934.
71. Malope BI, MacPhail AP, Alberts M, Hiss DC. The ratio of serum transferrin receptor and serum ferritin in the diagnosis of iron status. Br J Haematol 2001; 115:84.
72. Cazzola M, Beguin Y, Bergamaschi G, et al. Soluble transferrin receptor as a potential determinant of iron loading in congenital anaemias due to ineffective erythropoiesis. Br J Haematol 1999; 106:752.
73. Brugnara C, Schiller B, Moran J. Reticulocyte hemoglobin equivalent (Ret He) and assessment of iron-deficient states. Clin Lab Haematol 2006; 28:303.
74. Auerbach M, Staffa SJ, Brugnara C. Using Reticulocyte Hemoglobin Equivalent as a Marker for Iron Deficiency and Responsiveness to Iron Therapy. Mayo Clin Proc 2021; 96:1510.
75. Brittenham GM, Andersson M, Egli I, et al. Circulating non-transferrin-bound iron after oral administration of supplemental and fortification doses of iron to healthy women: a randomized study. Am J Clin Nutr 2014; 100:813.
76. Schümann K, Kroll S, Romero-Abal ME, et al. Impact of oral iron challenges on circulating non-transferrin-bound iron in healthy Guatemalan males. Ann Nutr Metab 2012; 60:98.
77. Nguyen LT, Buse JD, Baskin L, et al. Influence of diurnal variation and fasting on serum iron concentrations in a community-based population. Clin Biochem 2017; 50:1237.
78. Kitsati N, Liakos D, Ermeidi E, et al. Rapid elevation of transferrin saturation and serum hepcidin concentration in hemodialysis patients after intravenous iron infusion. Haematologica 2015; 100:e80.
79. Aalto K, Honkanen V, Lahdenne P. Iron status during anti-TNF therapy in children with juvenile idiopathic arthritis. Clin Rheumatol 2011; 30:115.
80. Atkinson MA, Leonard MB, Herskovitz R, et al. Changes in Hepcidin and Hemoglobin After Anti-TNF-alpha Therapy in Children and Adolescents With Crohn Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018; 66:90.
81. Cavallaro F, Duca L, Pisani LF, et al. Anti-TNF-Mediated Modulation of Prohepcidin Improves Iron Availability in Inflammatory Bowel Disease, in an IL-6-Mediated Fashion. Can J Gastroenterol Hepatol 2017; 2017:6843976.
82. Saxena S, Shulman IA, Johnson C. Effect of blood transfusion on serum iron and transferrin saturation. Arch Pathol Lab Med 1993; 117:622.
83. Froissart A, Rossi B, Ranque B, et al. Effect of a Red Blood Cell Transfusion on Biological Markers Used to Determine the Cause of Anemia: A Prospective Study. Am J Med 2018; 131:319.
84. Cortés-Puch I, Wang D, Sun J, et al. Washing older blood units before transfusion reduces plasma iron and improves outcomes in experimental canine pneumonia. Blood 2014; 123:1403.
85. Hod EA, Brittenham GM, Billote GB, et al. Transfusion of human volunteers with older, stored red blood cells produces extravascular hemolysis and circulating non-transferrin-bound iron. Blood 2011; 118:6675.
86. Hirano K, Morinobu T, Kim H, et al. Blood transfusion increases radical promoting non-transferrin bound iron in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84:F188.
87. Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, et al. Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia: an overview. J Gen Intern Med 1992; 7:145.
88. Hallberg L, Bengtsson C, Lapidus L, et al. Screening for iron deficiency: an analysis based on bone-marrow examinations and serum ferritin determinations in a population sample of women. Br J Haematol 1993; 85:787.
89. Mast AE, Blinder MA, Gronowski AM, et al. Clinical utility of the soluble transferrin receptor and comparison with serum ferritin in several populations. Clin Chem 1998; 44:45.
90. Harju E, Pakarinen A, Larmi T. A comparison between serum ferritin concentration and the amount of bone marrow stainable iron. Scand J Clin Lab Invest 1984; 44:555.
91. Fairbanks VF. Laboratory testing for iron status. Hosp Pract 1990; 26:17.
92. Zanella A, Gridelli L, Berzuini A, et al. Sensitivity and predictive value of serum ferritin and free erythrocyte protoporphyrin for iron deficiency. J Lab Clin Med 1989; 113:73.
93. McMahon LF Jr, Ryan MJ, Larson D, Fisher RL. Occult gastrointestinal blood loss in marathon runners. Ann Intern Med 1984; 100:846.
94. Finch CA, Bellotti V, Stray S, et al. Plasma ferritin determination as a diagnostic tool. West J Med 1986; 145:657.
95. Brittenham GM. Disorders of iron metabolism: Iron deficiency and overload. In: Hematology Basic Principles and Practice, 2nd ed, Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ, et al. (Eds), Churchill Livingstone, New York 1995.
96. Bridges KR, Seligman PA. Disorders of iron metabolism. In: Blood: Principles & Practice of Hematology, Handin RI, Lux SE, Stossel TP (Eds), 1995. p.ch.49.
97. McSorley ST, Jones I, McMillan DC, Talwar D. Quantitative data on the magnitude of the systemic inflammatory response and its relationship with serum measures of iron status. Transl Res 2016; 176:119.
98. Coenen JL, van Dieijen-Visser MP, van Pelt J, et al. Measurements of serum ferritin used to predict concentrations of iron in bone marrow in anemia of chronic disease. Clin Chem 1991; 37:560.
99. Iolascon A, Andolfo I, Russo R, et al. Recommendations for diagnosis, treatment, and prevention of iron deficiency and iron deficiency anemia. Hemasphere 2024; 8:e108.
100. Iron deficiency and anaemia in women and girls. International Federation of Gynecology and Obstetrics. Available at: https://www.figo.org/resources/figo-statements/iron-deficiency-and-anaemia-women-and-girls (Accessed on November 20, 2023).
101. McDonagh M, Cantor A, Bougatsos C, et al. Routine iron supplementation and screening for iron deficiency anemia in pregnant women: A systematic review to update the US Preventive Services Task Force recommendation. Agency for Healthcare Research and Quality (US); US Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, Rockville, 2015.
102. Cantor AG, Bougatsos C, Dana T, et al. Routine iron supplementation and screening for iron deficiency anemia in pregnancy: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2015; 162:566.
103. Anemia in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 233. Obstet Gynecol 2021; 138:e55. Reaffirmed 2024.
104. Cantor AG, Holmes R, Bougatsos C, et al. Screening and Supplementation for Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia During Pregnancy: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2024; 332:914.
105. Benson AE, Lo JO, Caughey AB. Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia During Pregnancy-Opportunities to Optimize Perinatal Health and Health Equity. JAMA Netw Open 2024; 7:e2429151.
106. Duryea EL, Spong CY. Anemic Data for Preventive Screening and Supplementation to Address Iron Deficiency Anemia in Pregnancy. JAMA 2024; 332:879.
107. McQuilten ZK, Thao LTP, Pasricha SR, et al. Effect of Low-Dose Aspirin Versus Placebo on Incidence of Anemia in the Elderly : A Secondary Analysis of the Aspirin in Reducing Events in the Elderly Trial. Ann Intern Med 2023; 176:913.
108. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 1998; 47:1.