dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Tổng quan về điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT)

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi cấp tính (PE) là hai biểu hiện của huyết khối tĩnh mạch. Phương pháp điều trị chính cho DVT là chống đông máu, với điều kiện không có chống chỉ định tuyệt đối hoặc nguy cơ chảy máu quá cao. Thrombolysis hoặc liệu pháp can thiệp đôi khi là cần thiết.

Chủ đề này thảo luận tổng quan về liệu pháp cho DVT chi dưới gần và xa, đánh giá nguy cơ biến chứng huyết khối (DVT tiến triển và thuyên tắc phổi), biến chứng chảy máu khi dùng thuốc chống đông, và việc có nên bắt đầu dùng thuốc chống đông hay không. Các chỉ định cho bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) và liệu pháp can thiệp cũng được thảo luận.

Chẩn đoán DVT chi dưới và lựa chọn phác đồ chống đông cũng như thời gian điều trị được thảo luận chi tiết riêng. Việc điều trị DVT chi trên cũng được thảo luận riêng:

(Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán DVT chi dưới ở người trưởng thành không mang thai”.)

(Xem “Huyết khối tĩnh mạch: Bắt đầu chống đông máu”.)

(Xem “Huyết khối tĩnh mạch: Chống đông máu sau quản lý ban đầu”.)

(Xem “Lựa chọn bệnh nhân người lớn bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi để chống đông máu vô thời hạn”.)

(Xem “Huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên nguyên phát (tự phát)”, phần ‘Tiếp cận điều trị’ và “Huyết khối tĩnh mạch chi trên liên quan đến ống thông ở người lớn”, phần ‘Điều trị’.)

THUẬT NGỮ

Để phục vụ mục đích thảo luận trong chủ đề này, các thuật ngữ sau đây được áp dụng (bảng 1) 1:

DVT do kích thích – DVT do kích thích là loại được gây ra bởi một sự kiện đã biết (ví dụ: phẫu thuật, nhập viện, estrogen). Hiện tại nó còn được gọi là DVT liên quan đến một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ xác định được (bảng 2).

Các yếu tố nguy cơ có thể thoáng qua hoặc dai dẳng. Các yếu tố nguy cơ thoáng qua được phân loại thêm là “lớn” hoặc “nhỏ” tùy theo mức độ nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (VTE) mà chúng mang lại. Vai trò của các yếu tố nguy cơ trong việc lựa chọn bệnh nhân để chống đông máu vô thời hạn được thảo luận riêng. (Xem “Lựa chọn bệnh nhân trưởng thành bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi để chống đông máu vô thời hạn”, phần ‘Đặc điểm các yếu tố nguy cơ’.)

DVT không do kích thích – DVT không do kích thích là loại xảy ra khi không có các yếu tố nguy cơ xác định được.

DVT gần – DVT gần nằm ở tĩnh mạch khoeo, đùi hoặc chậu (hình 1).

DVT xa – DVT xa cô lập (còn gọi là DVT tĩnh mạch bắp chân cô lập) không có thành phần gần, nằm dưới đầu gối và giới hạn ở tĩnh mạch bắp chân (tĩnh mạch chày trước, sau, và cơ). Tĩnh mạch khoeo không liên quan.

Các giai đoạn chống đông máu – Liệu pháp chống đông máu cho DVT cấp tính thường được chia thành ba giai đoạn.

Giai đoạn khởi đầu (hoặc điều trị ban đầu) sử dụng các tác nhân tiêm hoặc bằng đường uống liều cao hơn để kiểm soát cục máu đông lan rộng cấp tính và ngăn ngừa sự lan rộng hoặc tắc mạch.

Giai đoạn duy trì (còn gọi là giai đoạn “điều trị” hoặc “dài hạn”) của liệu pháp chống đông máu được thực hiện trong một khoảng thời gian hữu hạn sau giai đoạn khởi đầu, thường là từ ba đến sáu tháng và thỉnh thoảng lên đến 12 tháng. Mục tiêu của giai đoạn này là ổn định cục máu đông trong quá trình hồi phục trong khi tiêu sợi huyết nội tại diễn ra.

Giai đoạn kéo dài (vô thời hạn) của liệu pháp chống đông máu được thực hiện sau khoảng thời gian hữu hạn, đôi khi là vô thời hạn (ví dụ: không có ngày ngừng dự kiến). Mục tiêu của giai đoạn này là phòng ngừa thứ phát. Liệu pháp giai đoạn kéo dài bao gồm đánh giá định kỳ về rủi ro và lợi ích của việc tiếp tục chống đông máu.

Chất ức chế trực tiếp yếu tố Xa và thrombin – Chất ức chế trực tiếp yếu tố Xa và thrombin đã được gọi là thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOACs), thuốc chống đông máu đường uống không kháng vitamin K (NOACs), và ít phổ biến hơn là thuốc chống đông máu đường uống nhắm mục tiêu cụ thể 2,3. Trong toàn bộ chủ đề này, chúng tôi đề cập đến các tác nhân này theo nhóm dược lý của chúng, chất ức chế trực tiếp yếu tố Xa và thrombin, phù hợp với khuyến nghị của xã hội 3. (Xem “Thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOACs) và thuốc chống đông máu tác dụng trực tiếp tiêm: Liều dùng và tác dụng phụ”

ĐÁNH GIÁ RỦI RO CHUNG MỘT TRƯỚC ĐIỀU TRỊ

Ở tất cả bệnh nhân bị DVT mà cần chỉ định chống đông máu, chúng tôi cá thể hóa việc điều trị. Mặc dù phương pháp điều trị chính cho DVT gần và một số trường hợp DVT xa là chống đông máu, tác dụng phụ nghiêm trọng nhất của chống đông máu là chảy máu lớn, xảy ra với tỷ lệ sự kiện hàng năm là 1,12 phần trăm ở những người dùng chất ức chế trực tiếp yếu tố Xa và 1,74 phần trăm ở những người dùng chất đối kháng vitamin K để điều trị huyết khối tĩnh mạch (VTE) 4. Nguy cơ chảy máu cũng cao hơn trong giai đoạn đầu điều trị (ước tính là 2 phần trăm, với tỷ lệ tử vong là 11,3 phần trăm), mặc dù lợi ích của chống đông máu trong việc ngăn ngừa tái phát và tử vong liên quan đến VTE cũng cao nhất trong thời gian này 5-9.

Ở tất cả bệnh nhân, chúng tôi xác định các chống chỉ định tuyệt đối và tương đối đối với chống đông máu, các yếu tố nguy cơ chảy máu (bảng 3), và cân nhắc kỹ lưỡng những yếu tố này với lợi ích của chống đông máu (ngăn ngừa thuyên tắc và sự lan rộng của huyết khối).

Xác định các chống chỉ định tuyệt đối

Các chống chỉ định tuyệt đối đối với thuốc chống đông bao gồm:

Chảy máu lớn đang hoạt động

Xuất huyết nội sọ hoặc tủy sống cấp tính

Chấn thương lớn (ví dụ: chấn thương ổ bụng hoặc lồng ngực liên quan đến tai nạn xe cơ giới tốc độ cao hoặc vết thương do súng đạn)

Phẫu thuật/thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao gần đây, có kế hoạch hoặc khẩn cấp (ví dụ: sửa chữa phình động mạch chủ bụng khẩn cấp, mổ bụng thăm dò, mở sọ)

Rối loạn chảy máu nặng, ví dụ: đông máu nội mạch lan tỏa hoặc xơ gan mất bù (thường biểu hiện bằng thời gian đông máu kéo dài và tiểu cầu thấp, mặc dù biểu hiện có thể khác nhau); đặc biệt là chảy máu rỉ điểm từ nhiều vị trí

Giảm tiểu cầu nặng (ví dụ: số lượng tiểu cầu <25,000/microL) (xem “Thuốc chống đông ở người bị giảm tiểu cầu”)

Chúng tôi không bắt đầu dùng thuốc chống đông khi có chống chỉ định tuyệt đối đang hoạt động đối với thuốc chống đông. Trong những trường hợp này, người ta thường đặt bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC). (Xem ‘Bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông’ bên dưới.)

Xác định các yếu tố nguy cơ chảy máu bổ sung

Ngoài các chống chỉ định tuyệt đối đối với thuốc chống đông máu, chúng tôi đánh giá các chống chỉ định tương đối và các yếu tố nguy cơ chảy máu khác 4,10. Các yếu tố nguy cơ không báo trước cùng một mức độ nguy cơ chảy máu, sẽ thay đổi tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của yếu tố nguy cơ, thời gian xảy ra và mức độ kiểm soát chảy máu trước đó hiệu quả như thế nào. Ví dụ:

Chống chỉ định tương đối – Một số yếu tố nguy cơ chảy máu có mức độ đủ lớn có thể ảnh hưởng đến quyết định bắt đầu thuốc chống đông máu và phải được cân nhắc kỹ lưỡng so với lợi ích dự kiến của liệu pháp chống đông máu. Các chống chỉ định tương đối bao gồm:

U nội sọ hoặc tủy sống (xem “Điều trị và phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân u não”, phần ‘Chống đông máu điều trị’)

Chảy máu đường tiêu hóa tái phát (ví dụ: từ nhiều giãn mao mạch đường tiêu hóa)

Phình động mạch chủ bụng lớn kèm tăng huyết áp nặng đồng thời

Bóc tách động mạch chủ ổn định

Phẫu thuật/thủ thuật ít nguy cơ chảy máu, có kế hoạch hoặc cấp cứu gần đây (ví dụ: cắt túi mật, thay đầu gối hoặc hông)

Tuổi cao – Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ chảy máu, và tỷ lệ tử vong do chảy máu cao hơn ở người lớn tuổi. Tuổi là một yếu tố trong việc quyết định có tiếp tục chống đông máu trong giai đoạn kéo dài hay không. (Xem “Nguy cơ và phòng ngừa chảy máu với thuốc chống đông máu đường uống”, phần ‘Tuổi, chủng tộc và giới tính’.)

Giảm tiểu cầu – Giảm tiểu cầu không nghiêm trọng không nhất thiết là chống chỉ định đối với thuốc chống đông máu (ví dụ: số lượng tiểu cầu >25.000 đến 50.000/microL), và nhiều bệnh nhân bị giảm tiểu cầu không nghiêm trọng có thể được điều trị bằng thuốc chống đông máu liều điều trị. Các khuyến nghị cho các nhóm bệnh nhân và số lượng tiểu cầu cụ thể được thảo luận riêng. (Xem “Chống đông máu ở bệnh nhân giảm tiểu cầu”.)

Tiền sử chảy máu – Bệnh nhân có tiền sử xuất huyết nội sọ (ví dụ: tiền sử phình mạch đã được điều trị thành công) có thể là ứng cử viên cho thuốc chống đông máu, nhưng quyết định nên được cá nhân hóa và phụ thuộc vào nguy cơ biến cố huyết khối so với nguy cơ chảy máu tái phát. Chi tiết hơn được cung cấp riêng. (Xem “Đảo ngược thuốc chống đông máu trong xuất huyết nội sọ”, phần ‘Tiếp tục chống đông máu’ và “Xuất huyết nội não tự phát: Phòng ngừa thứ phát và tiên lượng dài hạn”, phần ‘Chống đông máu’.)

Bệnh nhân có đợt chảy máu không lớn gần đây (ví dụ: chảy máu cam hoặc kinh nguyệt nặng) thường không được coi là có nguy cơ chảy máu cao, và thuốc chống đông máu thường có thể được sử dụng an toàn ở nhóm dân số này.

Ung thư đang hoạt động – Bệnh nhân ung thư có nguy cơ chảy máu tăng cao (cũng như huyết khối), điều này không loại trừ liệu pháp chống đông máu. Chi tiết hơn được cung cấp riêng. (Xem “Liệu pháp chống đông máu cho huyết khối tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch chi dưới và thuyên tắc phổi) ở bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh ác tính”, phần ‘Nguy cơ chảy máu’.)

Đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính – Việc bắt đầu và thời điểm dùng thuốc chống đông máu trong đột quỵ thiếu máu cục bộ được thảo luận riêng. (Xem “Phòng ngừa và điều trị huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ cấp”, phần ‘Điều trị VTE’.)

Bệnh đi kèm – Bệnh nhân suy gan, suy thận và đái tháo đường có nguy cơ chảy máu tăng cao. Các bệnh đi kèm này và các bệnh khác được thảo luận riêng. (Xem “Nguy cơ và phòng ngừa chảy máu với thuốc chống đông máu đường uống”, phần ‘Bệnh đi kèm’.)

Thuốc dùng đồng thời – Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAID) được biết là làm tăng nguy cơ chảy máu. Các loại thuốc này và các loại thuốc khác được thảo luận riêng. (Xem “Nguy cơ và phòng ngừa chảy máu với thuốc chống đông máu đường uống”, phần ‘Thuốc dùng đồng thời’.)

Các yếu tố khác – Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm:

Thiếu máu (ví dụ: hemoglobin <10 g/dL [100 g/L])

Sử dụng rượu bia quá mức

Tiền sử kiểm soát thuốc chống đông máu kém

Giảm khả năng vận động chức năng

Ngã thường xuyên

Mặc dù chúng tôi có thể bắt đầu chống đông máu ở bệnh nhân có chống chỉ định tương đối hoặc các yếu tố nguy cơ khác, các biện pháp phòng ngừa bổ sung có thể được thực hiện để giảm thiểu các biến chứng bất lợi. (Xem ‘Quản lý bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao’ bên dưới.)

Các yếu tố nguy cơ chảy máu cũng được xem xét trong việc ra quyết định về chống đông máu giai đoạn kéo dài (vô hạn) sau khi hoàn thành giai đoạn điều trị.

Ước tính nguy cơ chảy máu

Sau khi xác định các chống chỉ định và các yếu tố nguy cơ chảy máu đối với thuốc chống đông máu, chúng tôi thực hiện đánh giá lâm sàng tổng thể về nguy cơ chảy máu khi sử dụng thuốc chống đông máu. Mặc dù có các thang điểm và hệ thống phân loại nguy cơ chảy máu, chúng chưa được xác thực tốt để đưa ra quyết định về việc bắt đầu thuốc chống đông máu ở bệnh nhân bị TEV. Tuy nhiên, một số nơi sử dụng chúng để ước tính nguy cơ chảy máu ở những bệnh nhân được xem xét dùng thuốc chống đông máu giai đoạn kéo dài (vô hạn). (Xem “Lựa chọn bệnh nhân người lớn bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi để dùng thuốc chống đông máu vô hạn”, phần ‘Mô hình nguy cơ chảy máu’.)

Để ước tính nguy cơ chảy máu, chúng tôi đánh giá số lượng và mức độ của từng yếu tố nguy cơ chảy máu, liệu các yếu tố này có thể thay đổi được hay không, và các chống chỉ định hoặc yếu tố nguy cơ chảy máu đó đã xuất hiện gần đây như thế nào.

Sau đó, chúng tôi phân loại bệnh nhân thành nhóm có nguy cơ chảy máu thấp, nguy cơ chảy máu cao (bao gồm cả những người có chống chỉ định tương đối), và nhóm có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông máu, vì những yếu tố này sẽ ảnh hưởng đến quyết định điều trị:

Nguy cơ chảy máu thấp – Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp (không có yếu tố nguy cơ hoặc chống chỉ định nghiêm trọng hoặc gần đây) sẽ được bắt đầu dùng thuốc chống đông máu nếu họ có chỉ định (ví dụ: DVT gần hoặc DVT xa với nguy cơ lan rộng cao). (Xem ‘DVT gần’ bên dưới và ‘Nguy cơ lan rộng cao và nguy cơ chảy máu thấp: Thuốc chống đông máu’ bên dưới.)

Nguy cơ chảy máu cao – Chúng tôi cá nhân hóa các quyết định về việc bắt đầu thuốc chống đông máu ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao. Nói chung, bệnh nhân bị DVT gần và có nguy cơ chảy máu cao sẽ được chống đông máu; tuy nhiên, nguy cơ chảy máu đôi khi có thể đủ lớn để vượt qua lợi ích của việc chống đông máu:

Ví dụ, một bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và đột quỵ trước đó có thể được xem là có nguy cơ chảy máu cao, nhưng chúng tôi xem xét bản chất của từng yếu tố nguy cơ và chọn các chiến lược để giảm thiểu nguy cơ chảy máu. (Xem ‘Quản lý bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao’ bên dưới.)

Ngược lại, bệnh nhân đang nguy kịch, bị suy gan, giảm tiểu cầu và chảy máu rất gần vào một khoang sâu khó kiểm soát (ví dụ: xuất huyết sau phúc mạc), có thể không đáp ứng các tiêu chí nghiêm ngặt cho chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông máu; tuy nhiên, chúng tôi có thể xem xét nguy cơ chảy máu của họ là quá cao và đặt bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC filter) thay thế. (Xem ‘Bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới’ bên dưới.)

Đối với bệnh nhân bị DVT xa cô lập, việc lựa chọn các chiến lược tránh chống đông máu (ví dụ: siêu âm theo dõi) cũng có thể được xem xét. (Xem ‘DVT xa’ bên dưới.)

Chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông máu – Ở bệnh nhân bị DVT gần và có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông máu, bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC filter) thường được đặt. (Xem ‘Bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông máu’ bên dưới.)

Một số hệ thống phân loại nguy cơ đã ước tính nguy cơ chảy máu lớn liên quan đến số lượng yếu tố nguy cơ và việc cung cấp thuốc chống đông máu 5. Trong các hệ thống này, bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ chảy máu được ước tính có nguy cơ chảy máu lớn 1,6 phần trăm trong ba tháng đầu tiên dùng thuốc chống đông máu (với việc bắt đầu điều trị bằng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp, sau đó là thuốc đối kháng vitamin K) 11. Những người có một yếu tố nguy cơ chảy máu được ước tính có nguy cơ chảy máu lớn cao gấp đôi (3,2 phần trăm) và những người có ≥2 yếu tố nguy cơ được ước tính có nguy cơ cao gấp tám lần (12,8 phần trăm). Tuy nhiên, hệ thống nguy cơ này không tính đến nguy cơ chảy máu thấp tổng thể với thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOACs), và không tính đến sự biến thiên về bản chất, khả năng thay đổi hoặc mức độ của các yếu tố nguy cơ cá nhân.

Các thang điểm chảy máu đặc hiệu cho TEV cũng có sẵn (ví dụ: VTE-BLEED và PE-SARD) 6,12. Ví dụ, thang điểm VTE-BLEED đánh giá nguy cơ chảy máu trong quá trình chống đông máu ổn định, dài hạn và bao gồm các biến số như ung thư đang hoạt động, thiếu máu, tiền sử chảy máu, độ thanh thải creatinine, tuổi ≥60 và tăng huyết áp không kiểm soát. Điểm ≥2 điểm liên quan đến nguy cơ chảy máu cao (tỷ lệ chảy máu trung bình là 13 phần trăm); với 0 đến 1,5 điểm liên quan đến nguy cơ chảy máu thấp (2,8 phần trăm). Tuy nhiên, VTE-BLEED yêu cầu xác thực bên ngoài trước khi được khuyến nghị đánh giá chảy máu ở bệnh nhân đang được chống đông máu ban đầu và PE-SARD chỉ được rút ra ở bệnh nhân bị thuyên tắc phổi cấp tính (PE).

Điểm nguy cơ chảy máu cao không phải là chống chỉ định với thuốc chống đông máu, đặc biệt vì nguy cơ chảy máu là sự tương tác của cả nguy cơ chảy máu có thể thay đổi và không thể thay đổi, thay đổi theo thời gian khi các yếu tố có thể thay đổi được được giải quyết. Chi tiết về việc sử dụng các hệ thống tính điểm ước tính nguy cơ chảy máu và đánh giá nguy cơ chảy máu ở những người được xem xét dùng thuốc chống đông máu vô hạn được thảo luận riêng. (Xem “Nguy cơ và phòng ngừa chảy máu với thuốc chống đông máu đường uống”, phần ‘Điểm nguy cơ chảy máu’ và “Lựa chọn bệnh nhân người lớn bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi để dùng thuốc chống đông máu vô hạn”, phần ‘Đánh giá nguy cơ chảy máu’.)

Huyết khối tĩnh mạch sâu gần

Chỉ định chống đông máu (hầu hết bệnh nhân)

Đối với hầu hết bệnh nhân bị DVT gần cấp tính, chúng tôi khuyến nghị bắt đầu chống đông máu kịp thời, nếu không có chống chỉ định tuyệt đối hoặc nguy cơ chảy máu quá cao (thuật toán 1). Bệnh nhân nên được chống đông máu bất kể có triệu chứng hay không. Mục tiêu chính của chống đông máu là ngăn ngừa sự tiến triển và các biến chứng khác của DVT như thuyên tắc phổi cấp tính (PE), DVT tiến triển hoặc tái phát, hội chứng sau huyết khối (sau viêm tĩnh mạch), và tử vong.

Chúng tôi điều trị bệnh nhân được chẩn đoán DVT bằng siêu âm nén (CUS) ở chi dưới. Nếu DVT được tìm thấy tình cờ (thường bằng chụp cắt lớp vi tính [CT]), cần tìm chẩn đoán xác định bằng CUS trước khi chống đông máu do độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn của CT. Ngoại lệ là huyết khối nằm trong tĩnh mạch gần hơn khả năng siêu âm nhìn thấy (ví dụ: tĩnh mạch chậu chung, tĩnh mạch chủ dưới), nơi CT là lựa chọn hàng đầu để chẩn đoán. (Xem “Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán ở người trưởng thành không mang thai nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới”, phần ‘Siêu âm nén chẩn đoán (CUS)’.)

Nếu không thể thực hiện chụp ảnh kịp thời ở bệnh nhân nghi ngờ DVT, chúng tôi xem xét chống đông máu thực nghiệm ở một số bệnh nhân có xác suất tiền kiểm tra cao và nguy cơ chảy máu thấp, trước khi có xác nhận chẩn đoán 13. (Xem “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Bắt đầu chống đông máu”, phần ‘Chống đông máu thực nghiệm’.)

Cơ sở lý luận – Mặc dù chưa có thử nghiệm lâm sàng nào nghiên cứu chống đông máu so với không chống đông máu ở bệnh nhân DVT gần, chúng tôi khuyến nghị chống đông máu cho bệnh nhân DVT gần dựa trên những điều sau:

Bằng chứng gián tiếp từ bệnh nhân bị PE cho thấy lợi ích sống sót khi dùng chống đông máu so với không dùng chống đông máu. Thử nghiệm ngẫu nhiên duy nhất về chống đông máu so với không chống đông máu ở bệnh nhân PE, có hoặc không có DVT, đã chứng minh lợi ích sống sót (tỷ lệ tử vong 6 so với 26 phần trăm; 1 trên 16 bệnh nhân so với 5 trên 19 bệnh nhân) 14. Mặc dù bệnh nhân DVT gần có khả năng có nguy cơ tử vong thấp hơn so với PE, nhưng họ cũng có khả năng có lợi ích tương đối tương tự.

Bằng chứng gián tiếp từ bệnh nhân DVT xa cho thấy giảm nguy cơ tái phát VTE ở bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc chống đông máu so với không dùng thuốc chống đông máu. Các dữ liệu này được trình bày dưới đây. (Xem ‘Nguy cơ kéo dài cao và nguy cơ chảy máu thấp: Chống đông máu’ bên dưới.)

Lợi ích tuyệt đối từ chống đông máu có khả năng cao hơn ở bệnh nhân DVT gần so với DVT xa vì nguy cơ PE từ huyết khối nằm trong tĩnh mạch gần cao hơn đáng kể so với tĩnh mạch xa. Ví dụ, các nghiên cứu cũ đã báo cáo rằng hơn 90 phần trăm PE cấp tính xuất phát từ tĩnh mạch gần, và tỷ lệ bệnh nhân có DVT gần được chẩn đoán lâm sàng là PE sau đó cao hơn so với DVT xa (44 so với 0 phần trăm) 15-17.

Bằng chứng quan sát cho thấy tỷ lệ tái phát VTE thấp ở bệnh nhân DVT gần được điều trị bằng thuốc chống đông máu. Các thử nghiệm lâm sàng so sánh các phác đồ chống đông máu tìm thấy nguy cơ tái phát VTE từ 2 đến 4 phần trăm ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu. (Xem “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Bắt đầu chống đông máu”.)

Hơn nữa, một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh các khoảng thời gian chống đông máu khác nhau đã chứng minh rằng nguy cơ tái phát VTE giảm trong thời gian sử dụng thuốc chống đông máu (nguy cơ tương đối [RR] 0.20, 95% CI 0.11-0.38) 18.

Lợi ích lớn nhất của chống đông máu được nhận thấy trong giai đoạn điều trị, đặc biệt là vài ngày và vài tuần đầu. Ví dụ, một phân tích tổng hợp gồm 13 nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu và 56 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chứng minh tỷ lệ tử vong giảm sau khi hoàn thành ba tháng chống đông máu ban đầu, so với trong ba tháng ban đầu (3,6 so với 11,3 phần trăm) 8.

Quản lý bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao

Đối với nhiều bệnh nhân bị DVT gần và có nguy cơ chảy máu cao (bao gồm các chống chỉ định tương đối hoặc sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ chảy máu), nhưng không có chống chỉ định tuyệt đối đối với thuốc chống đông máu, chúng tôi bắt đầu dùng thuốc chống đông máu kèm theo theo dõi chặt chẽ và tái đánh giá nếu xảy ra chảy máu. (Xem ‘Đánh giá nguy cơ chảy máu trước điều trị’ ở trên.)

Để quản lý thuốc chống đông máu, chúng tôi thực hiện các bước sau:

Chúng tôi đánh giá từng yếu tố nguy cơ chảy máu hoặc chống chỉ định tương đối, bao gồm cả việc liệu nguy cơ đó có thể điều chỉnh được hay không, và cố gắng giải quyết nguyên nhân cơ bản. Ví dụ, nếu bệnh nhân đang dùng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống viêm không steroid, chúng tôi xem xét việc tạm thời hoặc ngừng vĩnh viễn các thuốc này nếu thích hợp. Ví dụ khác, ở bệnh nhân có tiền sử chảy máu đường tiêu hóa, chúng tôi đánh giá thời điểm chảy máu xảy ra và mức độ nghiêm trọng; chúng tôi cũng đánh giá xem liệu đã có can thiệp nội soi dứt điểm nào được thực hiện trước khi bắt đầu thuốc chống đông máu hay chưa, và liệu liệu pháp ức chế axit có thể giảm thiểu nguy cơ chảy máu hay không.

Chúng tôi tư vấn cho bệnh nhân về các triệu chứng và dấu hiệu chảy máu và yêu cầu xét nghiệm phòng thí nghiệm cũng như các cuộc hẹn tái khám thường xuyên hơn. Tần suất xét nghiệm và tái khám phụ thuộc vào mức độ cấp tính của việc chăm sóc bệnh nhân.

Trong môi trường nội trú, điều này có thể bao gồm ít nhất là đánh giá lâm sàng và xét nghiệm phòng thí nghiệm hàng ngày, bao gồm công thức máu toàn phần (CBC) và bảng chuyển hóa cơ bản (BMP); bảng sau để theo dõi chức năng thận trong một số trường hợp sử dụng thuốc chống đông máu, ví dụ, heparin trọng lượng phân tử thấp (LMW).

Trong môi trường ngoại trú, chúng tôi điều chỉnh đánh giá dựa trên hồ sơ nguy cơ và loại thuốc chống đông máu được lựa chọn của bệnh nhân, chẳng hạn như đánh giá lại số lượng tiểu cầu, chức năng gan hoặc thận ở bệnh nhân bị suy giảm nền, và mức hemoglobin ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu tiềm ẩn. Việc theo dõi có thể dao động từ vài tuần đến vài tháng và tùy thuộc vào bất kỳ triệu chứng đáng lo ngại nào. Nếu xảy ra chảy máu lớn, thuốc chống đông máu nên được ngưng và có thể cần đặt bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) tùy thuộc vào nguy cơ huyết khối ước tính. (Xem ‘Bộ lọc IVC’ bên dưới.)

Ở những bệnh nhân mà chúng tôi lo ngại chảy máu cao, chúng tôi có thể chọn bắt đầu điều trị bằng một tác nhân tác dụng ngắn như heparin không phân đoạn. Nếu xảy ra chảy máu, liệu pháp chống đông máu có thể nhanh chóng được ngưng hoặc đảo ngược, nếu được chỉ định. Khi dung nạp thuốc chống đông máu được chứng minh, liệu pháp sẽ được chuyển sang tác nhân tác dụng dài hơn, có thể được dùng trong môi trường ngoại trú. (Xem “Thuyên tắc mạch máu tĩnh mạch: Bắt đầu thuốc chống đông máu”, phần ‘Nhu cầu dự kiến ngừng hoặc đảo ngược’.)

Sự hiện diện của nguy cơ chảy máu cao cũng ảnh hưởng đến thời gian điều trị DVT, điều này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Thuyên tắc mạch máu tĩnh mạch: Thuốc chống đông máu sau quản lý ban đầu”, phần ‘Thời gian giai đoạn điều trị và chuyển sang giai đoạn kéo dài’.)

Tác nhân chống đông và thời gian điều trị

Đối với bệnh nhân không có chống chỉ định hoặc nguy cơ chảy máu cao không chấp nhận được, liệu pháp chống đông nên được bắt đầu ngay lập tức vì việc trì hoãn điều trị có thể làm tăng nguy cơ tắc mạch đe dọa tính mạng 19,20.

Lựa chọn tác nhân – Việc lựa chọn thuốc chống đông, liều dùng cho thuốc chống đông qua đường tiêm và đường uống, và chống đông thực nghiệm được thảo luận chi tiết ở các phần riêng. (Xem “Thuyên tắc mạch máu tĩnh mạch: Khởi động chống đông” và “Thuyên tắc mạch máu tĩnh mạch: Chống đông sau quản lý ban đầu”, phần ‘Lựa chọn tác nhân’.)

Thời gian điều trị – Nói chung, chúng tôi điều trị tối thiểu ba tháng. Thảo luận thêm về thời gian điều trị và chỉ định chống đông vô thời hạn được thảo luận chi tiết ở các phần riêng. (Xem “Thuyên tắc mạch máu tĩnh mạch: Chống đông sau quản lý ban đầu”, phần ‘Thời gian giai đoạn điều trị và chuyển sang giai đoạn kéo dài’ và “Lựa chọn bệnh nhân người lớn bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi để chống đông vô thời hạn”.)

Điều trị ngoại trú

Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp cho thấy rằng, ở hầu hết bệnh nhân, điều trị DVT tại nhà là an toàn và hiệu quả 5,21-35. Quyết định điều trị tại cơ sở ngoại trú nên được đưa ra trong bối cảnh tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, sự hiểu biết về rủi ro và lợi ích, và sở thích. Việc bắt đầu liệu pháp chống đông máu không nên bị trì hoãn trong khi đang đưa ra quyết định điều trị bệnh nhân tại nhà.

Trong một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên, bệnh nhân được điều trị tại nhà bằng heparin LMW ít có khả năng bị VTE tái phát hơn những người được điều trị tại bệnh viện bằng heparin không phân đoạn (UFH) hoặc heparin LMW (RR 0.58, 95% CI 0.39-0.86) 32. Ngoài ra, tiết kiệm chi phí là một lợi thế khác thường được đề cập của điều trị ngoại trú, và ước tính dao động từ 500 đô la đến 2500 đô la cho mỗi bệnh nhân 28,36-45. Hạn chế của các nghiên cứu này bao gồm tỷ lệ phần trăm cao bệnh nhân nhận một số chăm sóc tại bệnh viện, và một số nghiên cứu đánh giá việc sử dụng heparin LMW tại nhà so với việc sử dụng UFH tại bệnh viện.

Ứng viên điều trị ngoại trú – Chúng tôi lựa chọn bệnh nhân cẩn thận khi xem xét điều trị DVT ngoại trú. Liệu pháp ngoại trú cho DVT có thể được xem xét khi bệnh nhân có tất cả các đặc điểm sau (bảng 4):

Ổn định huyết động

Nguy cơ chảy máu thấp

Không suy giảm chức năng thận nghiêm trọng

Hỗ trợ tại nhà đầy đủ để dùng và theo dõi liệu pháp chống đông máu (ví dụ: tiếp cận thuốc, điều kiện sống tốt, hỗ trợ người chăm sóc, tiếp cận điện thoại, hiểu biết và khả năng quay lại bệnh viện nếu tình trạng xấu đi)

Liệu pháp ngoại trú không phù hợp ở bệnh nhân mắc bất kỳ tình trạng nào sau đây 46:

DVT lớn (ví dụ: DVT iliofemoral, phlegmasia cerulea dolens) (xem “Phlegmasia và hoại tử tĩnh mạch”)

Bệnh nhân đang được xem xét liệu pháp can thiệp (ví dụ: tiêu sợi huyết qua catheter) (xem “Liệu pháp tiêu sợi huyết qua catheter trong huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới: Lựa chọn và dùng thuốc cho bệnh nhân”)

Nhiều yếu tố nguy cơ chảy máu gần đây hoặc nghiêm trọng khi dùng thuốc chống đông máu

Các bệnh đi kèm hoặc các yếu tố khác cần được chăm sóc tại bệnh viện

Nếu có PE đi kèm, cần sử dụng tiêu chí điều trị PE ngoại trú để chọn bệnh nhân phù hợp (bảng 5). (Xem “Thuyên tắc phổi cấp tính ở người lớn: Tổng quan điều trị và tiên lượng”, phần ‘Chống đông máu ngoại trú’.)

Các lựa chọn thuốc ngoại trú – Việc lựa chọn thuốc cho liệu pháp ngoại trú nên được cá nhân hóa và phụ thuộc vào nguy cơ chảy máu, bệnh đi kèm của bệnh nhân, sở thích, chi phí và sự tiện lợi. Sở thích của chúng tôi được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch: Bắt đầu chống đông máu”, phần ‘Dân số chung’.)

Bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông máu

Ở những bệnh nhân bị DVT gần và có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông máu (ví dụ: chảy máu lớn đang hoạt động, chấn thương lớn, xuất huyết não), những người có nguy cơ chảy máu quá cao, hoặc chảy máu lớn gần đây khi đang dùng thuốc chống đông máu, chúng tôi đặt một bộ lọc IVC có thể lấy lại 47. (Xem ‘Bộ lọc IVC’ bên dưới.)

Bộ lọc IVC có liên quan đến các biến chứng bao gồm huyết khối, tổn thương mạch máu do sự xâm nhập của thanh đỡ, gãy thiết bị và di chuyển thiết bị. Do đó, sau khi đặt bộ lọc IVC, chúng tôi đánh giá lại và giảm thiểu bất kỳ nguy cơ chảy máu nào có thể thay đổi trên cơ sở liên tục. Khi nguy cơ chảy máu được giảm thiểu, chúng tôi bắt đầu thuốc chống đông máu, và nếu thành công, sẽ dùng liệu pháp chống đông máu thông thường và lấy bộ lọc ra (thường là khoảng bốn tuần sau khi bắt đầu điều trị mặc dù việc loại bỏ muộn hơn nhìn chung vẫn khả thi) 5. (Xem ‘Nguy cơ’ bên dưới và “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Chống đông máu sau quản lý ban đầu”.)

DVT VÙNG XA

Việc điều trị DVT vùng xa khác nhau giữa các trung tâm và bác sĩ lâm sàng, tạo ra một tình thế tiến thoái lưỡng về điều trị 13. Chúng tôi cân nhắc các yếu tố nguy cơ về sự lan rộng vùng gần (và do đó là thuyên tắc mạch) so với nguy cơ chảy máu của việc chống đông máu để lựa chọn giữa việc chống đông máu ngay lập tức và theo dõi bằng siêu âm nén chi dưới (CUS) nối tiếp, đồng thời dành việc chống đông máu cho các trường hợp huyết khối lan rộng (thuật toán 2). Sở thích của bệnh nhân đóng vai trò lớn trong quyết định này, và quyết định đôi khi bị phức tạp bởi khả năng tuân thủ các xét nghiệm theo dõi của bệnh nhân.

Nhiều bệnh nhân (lên đến 40 phần trăm trong một số nghiên cứu) bị DVT vùng xa cô lập tự khỏi mà không cần điều trị bằng thuốc chống đông máu, trong khi những người khác có thể bị lan rộng huyết khối và thuyên tắc mạch 48-50. Nhìn chung, bệnh nhân bị DVT vùng xa có nguy cơ thuyên tắc mạch thấp hơn so với những người bị DVT vùng gần 5,15,16,48-64.

Đánh giá nguy cơ lan rộng gần

Các yếu tố liên quan đến nguy cơ lan rộng gần cao – Một số yếu tố khiến bệnh nhân bị DVT xa có nguy cơ lan rộng và tắc mạch gần, và ủng hộ việc bắt đầu liệu pháp chống đông máu (table 6). Điều này bao gồm các bệnh nhân có:

Triệu chứng (ngoài các triệu chứng nhẹ, chẳng hạn như đổi màu da nhẹ hoặc khó chịu nhẹ) – Chúng tôi coi sự hiện diện của triệu chứng (sưng hoặc phù nề, đau, ấm) là yếu tố nguy cơ đáng kể cho việc lan rộng và tắc mạch gần. Đối với hầu hết các bệnh nhân có triệu chứng (ngoài các triệu chứng nhẹ) và DVT xa cô lập ở chi dưới, chúng tôi thực hiện chống đông máu điều trị thay vì siêu âm Doppler tĩnh mạch (CUS) nối tiếp, với điều kiện nguy cơ chảy máu thấp 5,13,65.

Sự hỗ trợ cho phương pháp tiếp cận này dựa trên khả năng tắc mạch được giả định cao hơn (so với bệnh nhân có triệu chứng tối thiểu và không triệu chứng) và khả năng cải thiện triệu chứng nhanh hơn bằng chống đông máu. Các nghiên cứu lịch sử tự nhiên cho thấy rằng khi không được điều trị, khoảng 10 đến 15 phần trăm bệnh nhân bị DVT xa cô lập có triệu chứng sẽ phát triển sự lan rộng vào tĩnh mạch gần, thường là trong vòng hai tuần đầu sau khi chẩn đoán 48-50,52-58,61,65.

Các yếu tố nguy cơ bổ sung 5,10

Huyết khối gần tĩnh mạch khe (ví dụ: trong vòng 1 đến 2 cm) hoặc liên quan đến thân chày-mác

DVT không rõ nguyên nhân (DVT xảy ra khi không có các yếu tố nguy cơ xác định được)

D-dimer >500 ng/mL

Huyết khối lan rộng liên quan đến nhiều tĩnh mạch (ví dụ: >5 cm chiều dài, >7 mm đường kính) hoặc bệnh hai bên

Các yếu tố nguy cơ dai dẳng/không hồi phục như ung thư đang hoạt động 66,67 hoặc bất động kéo dài (table 1)

DVT hoặc PE trước đó

Tình trạng nội trú

Bệnh coronavirus 2019 (COVID-19); đặc biệt là bệnh nặng

Các yếu tố liên quan đến nguy cơ lan rộng thấp – Các yếu tố liên quan đến nguy cơ lan rộng và tắc mạch thấp và ủng hộ việc theo dõi bằng siêu âm nối tiếp bao gồm các bệnh nhân có hầu hết hoặc tất cả các đặc điểm sau 5,10 (table 6):

Không có triệu chứng (hoặc triệu chứng nhẹ)

Không có yếu tố nguy cơ lan rộng gần

Huyết khối nhẹ ở tĩnh mạch cơ

Mức D-dimer <500 ng/mL

Nguy cơ lan rộng cao và nguy cơ chảy máu thấp: Chống đông máu

Nói chung, chúng tôi bắt đầu chống đông máu ở những người bị DVT xa, có nguy cơ lan rộng hoặc tắc mạch cao và nguy cơ chảy máu thấp. Chúng tôi cũng xem xét sở thích của bệnh nhân để tránh chụp ảnh lặp lại (ví dụ: siêu âm nối tiếp theo dõi) khi quyết định bắt đầu chống đông máu. Liều lượng và thời gian đầy đủ của chống đông máu điều trị nên được thực hiện như trong trường hợp DVT gần. (Xem ‘Tác nhân chống đông máu và thời gian’ ở trên.)

Hiệu quả – Nhiều phân tích tổng hợp cho thấy chống đông máu làm giảm sự lan rộng của cục máu đông và ngăn ngừa VTE tái phát ở nhóm dân số này 5,13,59,68,69. Trong một phân tích tổng hợp tiêu biểu bao gồm năm nghiên cứu về bệnh nhân bị DVT xa cô lập có triệu chứng, liệu pháp chống đông máu đã làm giảm 6 phần trăm tuyệt đối nguy cơ tái phát VTE (3,1 so với 9,1 phần trăm; tỷ số nguy cơ 0,34, 95% CI 0,15-0,77) cũng như tái phát DVT (2,0 so với 7,9 phần trăm; tỷ số nguy cơ 0,25, 95% CI 0,10-0,67) 69. Nghiên cứu không phát hiện sự khác biệt đáng kể về chảy máu lớn (0,6 so với 0,8 phần trăm; tỷ số nguy cơ 0,76, 95% CI 0,13-4,62), giảm tắc mạch phổi (1,0 so với 1,2 phần trăm; tỷ số nguy cơ 0,81, 95% CI 0,18-3,59), hoặc tỷ lệ tử vong, nhưng nguy cơ tổng thể của các biến cố này là thấp.

Mặc dù các thử nghiệm đánh giá các yếu tố nguy cơ bổ sung cho sự lan rộng chưa được thực hiện, nhưng lợi ích của chống đông máu được cho là mở rộng đến các nhóm bệnh nhân đó.

Thời gian – Các giai đoạn chống đông máu điều trị ngắn hơn đã được đánh giá, nhưng chống đông máu trong 12 tuần so với 6 tuần đã làm giảm tỷ lệ tái phát DVT trong một thử nghiệm ngẫu nhiên (nguy cơ tuyệt đối 11 so với 19 phần trăm; RR 0,59, 95% CI 0,36-0,95) 63. (Xem ‘Thuyên tắc mạch máu tĩnh mạch: Chống đông máu sau quản lý ban đầu’, phần ‘Thời gian điều trị và chuyển sang giai đoạn kéo dài’.)

Nguy cơ lan rộng và nguy cơ chảy máu cao: Siêu âm nối tiếp

Ở bệnh nhân có DVT xa, với nguy cơ lan rộng và nguy cơ chảy máu cao (hoặc chống chỉ định kháng đông) (bảng 3), chúng tôi ưu tiên theo dõi bằng siêu âm nén nối tiếp, mặc dù có dữ liệu hạn chế để hướng dẫn liệu pháp tốt nhất ở nhóm bệnh nhân này và cần xem xét cá nhân các yếu tố nguy cơ lan rộng và chảy máu. Chúng tôi cũng xem xét sở thích của bệnh nhân để tránh chảy máu khi dùng thuốc kháng đông. (Xem “Đánh giá nguy cơ chảy máu trước điều trị” ở trên và “Quy trình siêu âm nén nối tiếp” ở dưới.)

Nguy cơ lan rộng thấp: Siêu âm nối tiếp

Bệnh nhân bị DVT xa cô lập và không có triệu chứng, hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ, và có các đặc điểm hỗ trợ nguy cơ thuyên tắc thấp có thể được quản lý bằng siêu âm nối tiếp. Chúng tôi đề xuất theo dõi trong hai tuần bằng siêu âm mạch sâu chi dưới nối tiếp để đánh giá sự lan rộng của huyết khối gần.

Cơ sở cho phương pháp tiếp cận này được rút ra từ một số nghiên cứu quan sát hồi cứu và tiền cứu, trong đó báo cáo rằng huyết khối hạn chế giới hạn trong các tĩnh mạch cơ có nguy cơ lan rộng thấp nếu không điều trị, so với huyết khối rộng của nhiều tĩnh mạch bắp chân (khoảng 3 so với 15 phần trăm) 5,48,49,52,53,56,57,65. Ngoài ra, các nghiên cứu về lịch sử tự nhiên cho thấy rằng nếu sự lan rộng không xảy ra trong vòng hai tuần sau khi chẩn đoán, thì khả năng nó xảy ra là thấp 48-50,52-58.

Quy trình siêu âm nén nối tiếp

Chúng tôi khảo sát bệnh nhân về sự mở rộng hoặc giải quyết cục máu đông bằng siêu âm nén gần (proximal CUS) mỗi tuần một lần trong hai tuần, hoặc sớm hơn nếu bệnh nhân có các triệu chứng nặng hơn hoặc mới 13.

Để theo dõi, chúng tôi thích siêu âm nén gần hơn là siêu âm nén toàn bộ chân vì nó đủ để phát hiện DVT gần khi chỉ định chống đông máu mạnh. Tuy nhiên, một số quy trình của cơ sở y tế có thể yêu cầu siêu âm nén toàn bộ chân. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán của người lớn không mang thai nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới”, phần ‘Siêu âm nén chẩn đoán (CUS)’.)

Quản lý dựa trên kết quả siêu âm

Dựa trên kết quả CUS, chúng tôi thực hiện các hành động sau:

Nếu huyết khối tự tiêu hoàn toàn hoặc một phần, hoặc không thay đổi sau hai tuần theo dõi, không cần chống đông máu. Có thể ngừng siêu âm CUS định kỳ trừ khi xuất hiện triệu chứng mới.

Nếu huyết khối lan vào các tĩnh mạch gần, bệnh nhân nên được chống đông máu hoặc điều trị bằng bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) nếu có chống chỉ định tuyệt đối với việc chống đông máu. (Xem ‘DVT gần’ ở trên và ‘Bộ lọc IVC’ ở dưới.)

Nếu huyết khối lan về phía các tĩnh mạch gần (ví dụ: trong khoảng 1 đến 2 cm) nhưng vẫn giới hạn ở bắp chân, chúng tôi đề xuất chống đông máu thay vì tiếp tục theo dõi bằng CUS, miễn là nguy cơ chảy máu được coi là chấp nhận được. Nếu nguy cơ chảy máu không chấp nhận được, cần đánh giá nguy cơ và lợi ích cá nhân để xác định xem việc tiếp tục theo dõi so với việc đặt bộ lọc IVC là phù hợp. (Xem ‘Chỉ định chống đông máu (hầu hết bệnh nhân)’ ở trên.)

MÀNG LỌC IVC

Chúng tôi không thường xuyên đặt các màng lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) như một liệu pháp đơn lẻ hoặc bổ trợ. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông máu, hoặc bị chảy máu nghiêm trọng khi đang dùng thuốc chống đông máu, màng lọc IVC có thể được đặt như một biện pháp tạm thời trong khi nỗ lực giảm thiểu nguy cơ chảy máu. Mục đích của màng lọc IVC là giảm nguy cơ thuyên tắc phổi (PE). (Xem ‘Bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông máu’ ở trên.)

Chỉ định

Các nhóm bệnh nhân sau đây là những đối tượng mà chúng tôi sử dụng việc đặt bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC filter):

Bệnh nhân bị DVT gần cấp tính và có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông máu – Các chống chỉ định tuyệt đối bao gồm chảy máu lớn đang hoạt động, chấn thương lớn, đột quỵ xuất huyết và chảy máu lớn gần đây khi đang dùng thuốc chống đông máu. Mặc dù dữ liệu còn hạn chế, nguy cơ PE là đáng kể nếu không điều trị. Bằng chứng quan sát cho thấy nguy cơ PE là thấp (2 đến 4 phần trăm) sau khi đặt IVC ở bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chống đông máu 47.

Tuy nhiên, việc đặt bộ lọc IVC làm tăng nguy cơ DVT tái phát và huyết khối tại vị trí đặt bộ lọc. Do đó, sau khi đặt bộ lọc IVC, việc đánh giá lại và quản lý nguy cơ chảy máu nên được thực hiện liên tục. Khi nguy cơ chảy máu được giảm thiểu, chúng tôi thường bắt đầu thuốc chống đông máu, và nếu thành công, sẽ dùng liệu trình chống đông máu thông thường. Chúng tôi sẽ loại bỏ bộ lọc khi rõ ràng rằng liệu pháp chống đông máu được dung nạp (thường là khoảng bốn tuần sau khi bắt đầu điều trị) 5. (Xem ‘Các cân nhắc về thủ thuật và quản lý liên tục’ bên dưới.)

Bệnh nhân bị DVT xa cô lập, có dấu hiệu tiến triển trong quá trình theo dõi và có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông máu – Hiệu quả của việc đặt bộ lọc IVC ở bệnh nhân bị DVT xa cô lập có triệu chứng là chưa rõ và không được thực hiện chung trừ khi huyết khối có dấu hiệu tiến triển trong quá trình theo dõi và tồn tại chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông máu. (Xem ‘Nguy cơ lan rộng thấp: Siêu âm nối tiếp’ ở trên.)

Bệnh nhân bị DVT hoặc PE tái phát mặc dù đã dùng thuốc chống đông máu đầy đủ – Ở những bệnh nhân hiếm gặp bị DVT hoặc PE tái phát mặc dù đã dùng thuốc chống đông máu đầy đủ, chúng tôi đánh giá nguyên nhân tái phát, và nếu những nguyên nhân này vắng mặt hoặc không thể giảm thiểu, chúng tôi sẽ đặt bộ lọc IVC như một biện pháp bổ sung cho thuốc chống đông máu để ngăn ngừa PE thêm 13. Điều này bao gồm những bệnh nhân mà một sự kiện huyết khối bổ sung sẽ không được dung nạp tốt (ví dụ: những người có dự trữ tim phổi kém do PE lớn hoặc bệnh tim phổi tiềm ẩn, hoặc bệnh nhân không ổn định huyết động).

Ngược lại, chúng tôi thường không sử dụng bộ lọc IVC như một phương pháp điều trị chính hoặc như một biện pháp bổ sung cho thuốc chống đông máu. Hai nghiên cứu ngẫu nhiên đã nghiên cứu vai trò của bộ lọc IVC như một biện pháp bổ sung cho thuốc chống đông máu ở bệnh nhân bị DVT gần.

Trong PREPIC1, 400 bệnh nhân bị DVT gần được phân vào nhóm chỉ dùng thuốc chống đông máu, hoặc nhóm dùng thuốc chống đông máu cộng với việc đặt bộ lọc IVC vĩnh viễn 70. Ít bệnh nhân hơn trong nhóm bộ lọc IVC bị PE (1 so với 5 phần trăm) trong 12 ngày đầu sau khi ngẫu nhiên hóa, và tại lần theo dõi hai năm, mặc dù điều này không có ý nghĩa thống kê (3 so với 6 phần trăm, tỷ số chênh [OR] 0.50, 95% CI 0.19-1.33).

Trong PREPIC2, 399 bệnh nhân bị PE liên quan đến DVT chi dưới được phân vào nhóm chỉ dùng thuốc chống đông máu hoặc nhóm dùng thuốc chống đông máu cộng với việc đặt bộ lọc IVC có thể lấy lại tạm thời, với việc cố gắng lấy lại sau ba tháng 71. Không phát hiện sự khác biệt nào về tỷ lệ PE tái phát ở nhóm bộ lọc IVC so với nhóm đối chứng (3 so với 1.5 phần trăm, RR 2.0, 95% CI 0.51-7.89) tại ba hoặc sáu tháng.

Không phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa bệnh nhân được điều trị chỉ bằng thuốc chống đông máu và nhóm dùng thuốc chống đông máu cộng với bộ lọc IVC trong PREPIC1 hoặc PREPIC2, mặc dù có ít ca tử vong trong mỗi nghiên cứu, điều này có thể dẫn đến việc không phát hiện ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 70,71.

Nguy cơ

Bộ lọc IVC có thể giảm nguy cơ PE trong ngắn hạn nhưng phải đánh đổi bằng nguy cơ DVT và các biến chứng khác tăng lên, bao gồm:

DVT tái phát và huyết khối tại vị trí đặt bộ lọc – Ví dụ, trong PREPIC1, bệnh nhân được đặt bộ lọc IVC có tỷ lệ DVT cao hơn tại lần theo dõi hai năm (21 so với 12 phần trăm) và tại lần theo dõi tám năm (35 so với 28 phần trăm). Trong PREPIC2, không phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ DVT tái phát ở ba hoặc sáu tháng, điều này có thể liên quan đến bộ lọc có thể lấy ra và thiết kế nghiên cứu. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu đoàn hệ quan sát hồi cứu lớn, thực tế với gần 271.000 bệnh nhân, tỷ lệ lấy lại vẫn ở mức thấp, với tỷ lệ mắc tích lũy chỉ 15,3 phần trăm sau 1,2 năm và 16,8 phần trăm sau chín năm 72.

Các biến chứng thủ thuật bao gồm kẹt dây dẫn, xuất huyết tại chỗ, gãy xương, và tắc mạch.

Các biến chứng liên quan đến thiết bị bao gồm xuyên màng, di chuyển thiết bị, và gãy thiết bị.

Hội chứng sau huyết khối.

Những điều này được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Đặt bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới và các biến chứng của chúng”, mục ‘Biến chứng’.)

Các cân nhắc về thủ thuật và quản lý liên tục

Chúng tôi đánh giá những điều sau khi quyết định đặt bộ lọc IVC:

Huyết khối phải nằm ở vị trí mà bộ lọc sẽ mang lại hiệu quả có lợi. Ví dụ, hầu hết các bộ lọc IVC được đặt ở phần dưới thận của IVC. Vị trí này sẽ giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối chi dưới, nhưng sẽ không có giá trị phòng ngừa đối với huyết khối nằm trong tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chi trên, hoặc huyết khối nội tâm thất.

Hầu hết các bộ lọc được sản xuất hiện nay có thể lấy ra, và việc lấy bộ lọc kịp thời nên được thực hiện khi không còn cần phòng ngừa PE nữa. Nhìn chung, tỷ lệ đặt bộ lọc IVC đã giảm và tỷ lệ lấy bộ lọc IVC tăng lên, mặc dù tỷ lệ lấy vẫn còn dưới mức tối ưu tại nhiều trung tâm 73. Để giảm thiểu các biến chứng lâu dài, việc xem xét sớm việc lấy bộ lọc, giao tiếp với bác sĩ thực hiện thủ thuật, và một hệ thống đáng tin cậy để đảm bảo theo dõi và đánh giá lại việc lấy bộ lọc IVC là tối ưu. Ít nhất, cần có sự trao đổi từ bác sĩ chỉ định thủ thuật (hoặc xuất viện cho bệnh nhân) đến bệnh nhân và/hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu, để xem xét việc lấy bộ lọc khi thích hợp. Một số hệ thống chăm sóc sức khỏe đã phát triển các hệ thống giám sát và nhắc nhở bao gồm cả X quang can thiệp và các bác sĩ quản lý liệu pháp chống đông máu để đảm bảo việc đánh giá để lấy bộ lọc diễn ra đáng tin cậy.

Việc đặt và các biến chứng của bộ lọc IVC được thảo luận riêng. (Xem “Đặt bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới và các biến chứng”.)

LIỆU PHÁP THROMBOLYTIC VÀ THROMBECTOMY

Đối với hầu hết bệnh nhân bị DVT chi dưới cấp tính, liệu pháp chống đông máu đơn thuần là đủ. Việc sử dụng thường quy liệu pháp thrombolytic (hệ thống và qua catheter) và/hoặc thrombectomy (phẫu thuật hoặc qua catheter) là không được chỉ định. Lợi ích chính của liệu pháp này là giảm triệu chứng nhanh hơn. Kết quả dài hạn nhìn chung tương tự như điều trị bằng chống đông máu đơn thuần 74.

Thrombolysis (thường qua catheter) thường được dành cho bệnh nhân bị phlegmasia cerulea dolens hoặc DVT iliofemoral lớn, hoặc cho bệnh nhân không đáp ứng với chống đông máu điều trị. Các chi tiết thêm được cung cấp riêng. (Xem “Liệu pháp thrombolytic qua catheter trong huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới: Lựa chọn bệnh nhân và cách dùng”.)

Thrombectomy có thể được thực hiện qua catheter (ví dụ: hút thrombectomy) hoặc bằng phẫu thuật mở. Đây có thể là lựa chọn duy nhất ở những bệnh nhân không phù hợp hoặc không đáp ứng với thrombolysis. (Xem “Liệu pháp thrombolytic qua catheter trong huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới: Lựa chọn bệnh nhân và cách dùng”, phần ‘Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hoặc chống chỉ định thrombolysis’ và “Liệu pháp thrombolytic qua catheter trong huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới: Lựa chọn bệnh nhân và cách dùng”, phần ‘Bệnh nhân không đáp ứng thrombolysis’.)

Việc lựa chọn giữa các phương án này thường tùy thuộc vào quyết định của bác sĩ lâm sàng và phụ thuộc vào chuyên môn địa phương cũng như các yếu tố lâm sàng, chẳng hạn như chống chỉ định và bệnh đi kèm.

CÁC NHÓM BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT

Các nhóm bệnh nhân đặc biệt bị DVT cấp tính cần được xem xét cụ thể (bảng 7) và chủ yếu được thảo luận trong các phần liên kết bên dưới.

Giảm tiểu cầu do heparin

Đối với bệnh nhân bị DVT và được chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin (HIT), tất cả các dạng heparin phải được ngưng sử dụng. Điều này bao gồm heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp, dung dịch rửa heparin, ống thông gắn heparin và các loại thuốc chứa heparin. Cần phải chống đông máu ngay lập tức bằng thuốc chống đông không chứa heparin (ví dụ: argatroban, bivalirudin, danaparoid, fondaparinux>) trừ khi có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông máu. Chẩn đoán và quản lý bệnh nhân HIT được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin” và “Quản lý giảm tiểu cầu do heparin”.)

Các tình trạng tăng đông máu di truyền

Trong hầu hết các trường hợp, sự hiện diện của tình trạng tăng đông máu di truyền không làm thay đổi việc lựa chọn thuốc chống đông máu hoặc việc bắt đầu chống đông máu, nhưng có những cân nhắc về việc tình trạng tăng đông máu có thể ảnh hưởng đến việc quản lý (ví dụ: có thể tránh dùng warfarin trong trường hợp thiếu protein C, hoặc cần truyền antithrombin [AT] ở một số cá nhân bị thiếu AT). Chi tiết được trình bày trong các bài đánh giá chủ đề riêng biệt:

Yếu tố V Leiden – (Xem “Yếu tố V Leiden và kháng protein C hoạt hóa”, mục ‘Bệnh nhân bị VTE’.)

Đột biến Prothrombin G20210A – (Xem “Prothrombin G20210A”, mục ‘Bệnh nhân bị VTE’.)

Thiếu Protein C – (Xem “Thiếu Protein C”, mục ‘Quản lý huyết khối tắc mạch’.)

Thiếu Protein S – (Xem “Thiếu Protein S”, mục ‘Bệnh nhân bị VTE’.)

Thiếu Antithrombin – (Xem “Thiếu Antithrombin”, mục ‘Điều trị VTE (thiếu hụt di truyền)’.)

Bệnh nhân mắc khối u ác tính

Các phương pháp quản lý VTE ở bệnh nhân mắc khối u ác tính (“huyết khối liên quan đến ung thư”) và đặc biệt là bệnh nhân u não được thảo luận trong các chủ đề riêng biệt:

(Xem “Liệu pháp chống đông máu cho huyết khối tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch chi dưới và thuyên tắc phổi) ở bệnh nhân trưởng thành mắc khối u ác tính”.)

(Xem “Điều trị và phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân u não”.)

Các nhóm bệnh nhân khác

Hội chứng kháng phospholipid – (Xem “Hội chứng kháng phospholipid: Quản lý”.)

Mang thai – (Xem “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong thai kỳ và sau sinh: Điều trị” và “Chống đông máu trong thai kỳ và sau sinh: Lựa chọn tác nhân và liều dùng”.)

Trẻ em – (Xem “Huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc huyết khối (VTE) ở trẻ em: Yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc huyết khối (VTE) ở trẻ em: Điều trị, phòng ngừa và kết quả”.)

Hội chứng May-Thurner – (Xem “Hội chứng May-Thurner”.)

Phlegmasia cerulea dolens – (Xem ‘Liệu pháp tiêu sợi huyết và hút huyết khối’ ở trên và “Liệu pháp tiêu sợi huyết qua ống thông trong huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới: Lựa chọn bệnh nhân và dùng thuốc” và “Phlegmasia và hoại tử tĩnh mạch”.)

LIỆU PHÁP HỖ TRỢ

Các cân nhắc bổ sung cho bệnh nhân được chẩn đoán viêm tĩnh mạch sâu cấp tính chi dưới bao gồm vận động và vớ chèn ép tăng dần (GCS) để phòng ngừa hội chứng sau huyết khối (sau viêm tĩnh mạch) (PTS).

Vận động

Ở bệnh nhân bị DVT cấp tính, chúng tôi khuyến khích vận động sớm ngay khi có thể, ngoài việc chống đông máu điều trị theo chỉ định. Bệnh nhân có các triệu chứng nặng của DVT hoặc phlegmasia cerulea dolens có thể bị hạn chế chức năng do đau hoặc phù nề, và việc vận động có thể cần được hoãn lại cho đến khi các triệu chứng cải thiện. Khi các triệu chứng như đau hoặc phù chân hạn chế việc vận động, GCЅ có thể hữu ích để giảm triệu chứng nhằm tạo điều kiện vận động.

Cách tiếp cận này được hỗ trợ bởi nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ và phân tích tổng hợp đã chỉ ra rằng vận động sớm không làm tăng nguy cơ thuyên tắc phổi (PE) tái phát hoặc gây tử vong 21,22,75-84. Vận động sớm cũng có thể cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm đau 84. Tập thể dục lâu dài cũng có thể giảm mức độ nghiêm trọng của PTЅ 84. (Xem “Hội chứng sau huyết khối (sau viêm tĩnh mạch) ở người lớn”, phần ‘Yếu tố nguy cơ’.)

Nguy cơ PE trong quá trình tập thể dục, vật lý trị liệu hoặc phục hồi chức năng ở mức độ nặng hơn là chưa rõ. Chúng tôi thường tăng dần cường độ tập luyện thể dục theo mức độ dung nạp của bệnh nhân.

Vớ chèn ép tăng dần

Chúng tôi không thường xuyên sử dụng GCS (cung cấp áp lực giảm dần từ mắt cá chân lên chân, tức là áp lực tăng dần) để ngăn ngừa Hội chứng sau huyết khối tĩnh mạch sâu (PTS), như cách truyền thống. Các nghiên cứu ngẫu nhiên chưa chỉ ra lợi ích rõ ràng và nhất quán nào từ GCS trong việc ngăn ngừa PTS 85. Mặc dù GCS hiếm khi gây hại, nhiều bệnh nhân cũng từ chối sử dụng vì chúng gây khó chịu, tốn kém, bất tiện và có thể cần người chăm sóc để áp dụng 86.

Tuy nhiên, một nhóm bệnh nhân bị DVT tái phát hoặc có triệu chứng từ trung bình đến nặng có thể cân nhắc lợi ích tiềm năng của GCS để vượt qua những bất tiện này. Ở những bệnh nhân như vậy, mục đích của GCS thường tập trung vào việc giảm triệu chứng hơn là ngăn ngừa PTS. Nếu quyết định sử dụng GCS, chúng tôi sẽ bắt đầu chúng sau liệu pháp chống đông máu, trong vòng hai tuần kể từ khi chẩn đoán cấp tính, và tiếp tục sử dụng trong hai năm. Trong khi các nghiên cứu chung đánh giá việc sử dụng hàng ngày trong khoảng hai năm, nhiều bệnh nhân ngừng sử dụng sau thời gian ngắn hơn 86.

Vớ có sẵn ở nhiều mức áp lực khác nhau, thường được biểu thị bằng mức áp lực tối đa được cung cấp tại mắt cá chân (ví dụ: 20 đến 30 hoặc 30 đến 40 mmHg) và được sản xuất với nhiều độ dài khác nhau (ví dụ: dưới đầu gối, cao đùi). Không có bằng chứng thuyết phục nào để chọn một áp lực hoặc độ dài cụ thể, và những loại này nên được điều chỉnh tốt nhất để giải quyết các triệu chứng của từng bệnh nhân.

Vớ nên được thay thế khoảng sáu tháng một lần, khi mức độ chèn ép bắt đầu giảm, mặc dù thời gian này thay đổi do nhiều yếu tố bao gồm nhà sản xuất vớ và tần suất giặt giũ. Vớ có thể cần được điều chỉnh lại khi tình trạng sưng cục bộ giảm bớt. Các phương pháp thay thế như băng chèn ép hoặc áp dụng GCS trong thời gian giới hạn (ví dụ: trong thời gian chống đông máu) hoặc sau liệu pháp tiêu huyết chưa được đánh giá đầy đủ.

Các chống chỉ định đối với GCS bao gồm loét da, suy giảm động mạch nặng, dị ứng với vật liệu vớ và không thể tự áp dụng vớ.

Bằng chứng đánh giá GCS đàn hồi để ngăn ngừa PTS có phần mâu thuẫn, với các thử nghiệm nhỏ hơn gợi ý lợi ích có thể có và một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn báo cáo không có lợi ích 5,43,85,87-97. Một phân tích tổng hợp của năm thử nghiệm ngẫu nhiên này báo cáo sự giảm đáng kể về mặt lâm sàng, nhưng không đáng kể về mặt thống kê, tỷ lệ mắc PTS với GCS đàn hồi (248 so với 400 trên 1000 người tham gia, tỷ số nguy cơ 0,62, KTC 95% 0,38-1,01) 85. Hầu hết các thử nghiệm đều nhỏ, sử dụng các thước đo kết quả không đồng nhất và/hoặc có một số rủi ro thiên vị. Thử nghiệm lớn nhất được thực hiện tốt và bao gồm 806 bệnh nhân bị DVT gần lần đầu. Nghiên cứu này không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ PTS với GCS được đo bằng tiêu chí Ginsberg ít nghiêm ngặt hơn (đau và sưng chân một tháng trở lên; 14 so với 13 phần trăm) 95. Một sự thiếu lợi ích tương tự đã được báo cáo khi áp dụng tiêu chí Villalta nghiêm ngặt hơn. Dựa trên nghiên cứu này, chúng tôi không thường xuyên áp dụng GCS để ngăn ngừa PTS.

Việc sử dụng vớ chèn ép là một liệu pháp cho PTS được thảo luận riêng. (Xem “Hội chứng sau huyết khối (sau viêm tĩnh mạch) ở người lớn”, phần ‘Quản lý’.)

GIÁM SÁT VÀ THEO DÕI

Chúng tôi theo dõi bệnh nhân về các biến chứng của cả DVT và chống đông máu.

Các biến chứng của DVT bao gồm sự mở rộng huyết khối thêm, tái phát, thuyên tắc và hội chứng sau huyết khối. Vì mục đích này, chúng tôi theo dõi lâm sàng các triệu chứng. Chúng tôi không thường xuyên thực hiện siêu âm nén chi dưới (CUS) sau liệu pháp chống đông máu, trừ khi bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu DVT tái phát hoặc dai dẳng, mặc dù thực hành này khác nhau giữa các bác sĩ lâm sàng.

Mặc dù thực hành khác nhau, chúng tôi thường thực hiện CUS của chi bị ảnh hưởng nếu quyết định ngưng chống đông máu; điều này đóng vai trò là cơ sở so sánh trong trường hợp nghi ngờ DVT trong tương lai ở cùng chân.

Các chi tiết liên quan đến nghi ngờ lâm sàng về tái phát, thuyên tắc phổi và ý nghĩa của việc phát hiện tắc nghẽn tĩnh mạch còn sót lại sau điều trị được thảo luận riêng.

(Xem “Bệnh cảnh lâm sàng và chẩn đoán của người lớn không mang thai nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới”, phần ‘Bệnh nhân có tiền sử DVT’.)

(Xem “Bệnh cảnh lâm sàng và đánh giá chẩn đoán của người lớn không mang thai nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính”.)

(Xem “Lựa chọn bệnh nhân người lớn bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi để chống đông máu vô thời hạn”, phần ‘Các yếu tố nguy cơ ít được xác nhận hơn’.)

Chúng tôi cũng theo dõi các tác dụng phụ liên quan đến chống đông máu (ví dụ: chảy máu, giảm tiểu cầu) và sự phát triển của các tình trạng ảnh hưởng đến thời gian bán hủy hoặc chống chỉ định của thuốc chống đông máu được sử dụng (ví dụ: suy thận, bệnh gan nặng, mang thai, tăng/giảm cân). Các chi tiết thêm về việc theo dõi bệnh nhân đang dùng liệu pháp chống đông máu được thảo luận riêng.

(Xem “Thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOACs) và thuốc chống đông máu tác dụng trực tiếp qua đường tiêm: Liều dùng và tác dụng phụ”.)

(Xem “Heparin và Heparin LMW: Liều dùng và tác dụng phụ”, phần ‘Theo dõi/đo lường trong phòng thí nghiệm (Heparin LMW)’.)

(Xem “Ứng dụng lâm sàng của các xét nghiệm đông máu”, phần ‘Theo dõi thuốc chống đông máu’.)

(Xem “Huyết khối tĩnh mạch: Chống đông máu sau quản lý ban đầu”, phần ‘Theo dõi’.)

ĐÁNH GIÁ NGUYÊN NHÂN TIỀM ẨN

Việc đánh giá bệnh nhân bị DVT để tìm các yếu tố nguy cơ di truyền hoặc mắc phải tiềm ẩn được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá bệnh nhân trưởng thành bị huyết khối tĩnh mạch đã được xác định để tìm các yếu tố nguy cơ mắc phải và di truyền”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Định nghĩa – Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) gần là loại nằm ở tĩnh mạch khoeo, đùi hoặc chậu (hình 1).

DVT xa bị giới hạn ở tĩnh mạch bắp chân (tĩnh mạch chày trước, sau, hoặc cơ). (Xem ‘Thuật ngữ’ ở trên.)

DVT gần – Hầu hết các thuyên tắc phổi (PE) có nguồn gốc từ DVT gần (hình 1). Điều trị dựa trên sự hiện diện của các chống chỉ định và nguy cơ chảy máu (thuật toán 1):

Hầu hết bệnh nhân – Đối với hầu hết bệnh nhân bị DVT chi dưới gần cấp tính mà không có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông máu, chúng tôi khuyến nghị chống đông máu ngay lập tức (Cấp độ 1B) (thuật toán 1). Bệnh nhân bị DVT gần có nguy cơ cao bị PE; chống đông máu làm giảm tỷ lệ tử vong trong PE. (Xem ‘Chỉ định chống đông máu (hầu hết bệnh nhân)’ ở trên.)

Chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông máu – Đối với bệnh nhân bị DVT chi dưới gần cấp tính và có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông máu, chúng tôi khuyến nghị đặt bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) có thể lấy ra kịp thời (Cấp độ 1C). Bộ lọc IVC có khả năng giảm nguy cơ PE nhưng làm tăng nguy cơ DVT tái phát. Thuốc chống đông máu nên được dùng sau khi chống chỉ định được giải quyết. Bộ lọc nên được lấy ra khi bệnh nhân không còn nguy cơ cao bị PE. (Xem ‘Bộ lọc IVC’ ở trên và ‘Bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông máu’ ở trên.)

DVT xa – Lên đến 40 phần trăm DVT xa (hình 1) tự khỏi mà không cần điều trị, tuy nhiên, một số tiến triển vào tĩnh mạch gần nơi chúng có thể gây thuyên tắc đến phổi. Điều trị DVT xa cấp tính dựa trên sự lan rộng gần (bảng 6) và nguy cơ chảy máu (bảng 3):

Nguy cơ lan rộng gần cao và nguy cơ chảy máu thấp – Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đề xuất chống đông máu thay vì theo dõi tuần tự bằng siêu âm nén (CUS) (Cấp độ 2C). (Xem ‘Nguy cơ lan rộng cao và nguy cơ chảy máu thấp: Chống đông máu’ ở trên và ‘Đánh giá nguy cơ lan rộng gần’ ở trên.)

Nguy cơ lan rộng gần thấp HOẶC nguy cơ chảy máu cao – Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đề xuất siêu âm theo dõi thay vì chống đông máu hoặc đặt bộ lọc IVC, tương ứng (Cấp độ 2C). Ở bệnh nhân không điều trị có nguy cơ lan rộng thấp, dữ liệu hạn chế cho thấy khả năng lan rộng và thuyên tắc gần thấp. Chúng tôi thực hiện CUS hàng tuần trong hai tuần.

Nếu huyết khối lan vào tĩnh mạch gần trong quá trình theo dõi, thì cần bắt đầu chống đông máu (hoặc đặt bộ lọc IVC), tương tự như bệnh nhân bị DVT gần.

Đối với bệnh nhân mà huyết khối lan gần, nhưng vẫn giới hạn ở tĩnh mạch xa, chúng tôi đề xuất chống đông máu miễn là nguy cơ chảy máu được coi là chấp nhận được (Cấp độ 2C). (Xem ‘Nguy cơ lan rộng thấp: Siêu âm tuần tự’ ở trên và ‘Nguy cơ lan rộng cao và nguy cơ chảy máu thấp: Chống đông máu’ ở trên và ‘Quy trình siêu âm nén tuần tự’ ở trên.)

Điều trị chống đông máu

Chống đông máu ban đầu – Ở hầu hết bệnh nhân, chống đông máu nên được bắt đầu ngay lập tức vì việc trì hoãn điều trị làm tăng nguy cơ thuyên tắc có khả năng đe dọa tính mạng. Việc lựa chọn thuốc chống đông máu, liều lượng cho thuốc chống đông máu đường tiêm và đường uống, và chống đông máu thực nghiệm được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Khởi động chống đông máu” và “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Chống đông máu sau quản lý ban đầu”, phần ‘Lựa chọn tác nhân’.)

Chống đông máu ngoại trú – Chống đông máu ngoại trú an toàn khi các tiêu chí được đáp ứng (bảng 4). Nó không phù hợp ở bệnh nhân bị DVT lớn (ví dụ: DVT chậu đùi, phlegmasia cerulea dolens), nguy cơ chảy máu cao khi dùng thuốc chống đông máu, các bệnh đi kèm, hoặc các yếu tố khác cần chăm sóc nội trú. Nếu có PE đồng thời, cần áp dụng tiêu chí lựa chọn cho quản lý PE ngoại trú (bảng 5). (Xem ‘Điều trị ngoại trú’ ở trên.)

Thời gian chống đông máu – Nói chung, chúng tôi điều trị tối thiểu ba tháng. Thảo luận thêm về thời gian điều trị và chỉ định chống đông máu vô thời hạn được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Chống đông máu sau quản lý ban đầu”, phần ‘Thời gian giai đoạn điều trị và chuyển sang giai đoạn kéo dài’ và “Lựa chọn bệnh nhân trưởng thành bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi để chống đông máu vô thời hạn”.)

Điều trị tiêu sợi huyết và hút huyết khối – Điều trị tiêu sợi huyết và/hoặc hút huyết khối thường dành cho bệnh nhân bị phlegmasia cerulea dolens hoặc DVT chậu đùi lớn hoặc cho bệnh nhân không đáp ứng với chống đông máu điều trị. Điều trị tiêu sợi huyết được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Điều trị tiêu sợi huyết qua catheter trong DVT chi dưới: Lựa chọn bệnh nhân và dùng thuốc”.)

Các nhóm dân số đặc biệt – Có thể cần xem xét quản lý bổ sung ở bệnh nhân bị ác tính hoặc rối loạn di truyền hoặc mắc phải. (Xem ‘Các nhóm dân số đặc biệt’ ở trên.):

Đi lại và vớ nén tăng dần – Đối với hầu hết bệnh nhân bị DVT cấp tính chi dưới đã được chống đông máu đầy đủ, ổn định huyết động và các triệu chứng được kiểm soát (ví dụ: đau, sưng), chúng tôi khuyến khích đi lại sớm hơn là nghỉ giường. (Xem ‘Đi lại’ ở trên.)

Chúng tôi không khuyến nghị sử dụng thường xuyên vớ nén tăng dần đàn hồi để ngăn ngừa hội chứng sau huyết khối (postphlebitic) (PTЅ) (Cấp độ 2C). Một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy không có lợi ích và nhiều bệnh nhân thấy chúng khó chịu, tốn kém và bất tiện. GCS có thể được áp dụng để kiểm soát triệu chứng hoặc PTS đã được thiết lập, chi tiết được thảo luận riêng. (Xem ‘Vớ nén tăng dần’ ở trên và “Hội chứng sau huyết khối (postphlebitic) ở người lớn”, phần ‘Quản lý’.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Kearon C, Ageno W, Cannegieter SC, et al. Categorization of patients as having provoked or unprovoked venous thromboembolism: guidance from the SSC of ISTH. J Thromb Haemost 2016; 14:1480.
  2. Husted S, de Caterina R, Andreotti F, et al. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs): No longer new or novel. Thromb Haemost 2014; 111:781.
  3. Barnes GD, Ageno W, Ansell J, et al. Recommendation on the nomenclature for oral anticoagulants: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2015; 13:1154.
  4. Khan F, Tritschler T, Kimpton M, et al. Long-Term Risk for Major Bleeding During Extended Oral Anticoagulant Therapy for First Unprovoked Venous Thromboembolism : A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2021; 174:1420.
  5. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e419S.
  6. Klok FA, Hösel V, Clemens A, et al. Prediction of bleeding events in patients with venous thromboembolism on stable anticoagulation treatment. Eur Respir J 2016; 48:1369.
  7. Hull RD, Raskob GE, Rosenbloom D, et al. Heparin for 5 days as compared with 10 days in the initial treatment of proximal venous thrombosis. N Engl J Med 1990; 322:1260.
  8. Carrier M, Le Gal G, Wells PS, Rodger MA. Systematic review: case-fatality rates of recurrent venous thromboembolism and major bleeding events among patients treated for venous thromboembolism. Ann Intern Med 2010; 152:578.
  9. den Exter PL, Woller SC, Robert-Ebadi H, et al. Management of bleeding risk in patients who receive anticoagulant therapy for venous thromboembolism: Communication from the ISTH SSC Subcommittee on Predictive and Diagnostic Variables in Thrombotic Disease. J Thromb Haemost 2022; 20:1910.
  10. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016; 149:315.
  11. van Dongen CJ, van den Belt AG, Prins MH, Lensing AW. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD001100.
  12. Nishimoto Y, Yamashita Y, Morimoto T, et al. External validation of the Pulmonary Embolism-Syncope, Anemia, and Renal Dysfunction bleeding score for early major bleeding in patients with acute pulmonary embolism: from the COMMAND VTE Registry-2. J Thromb Haemost 2024; 22:2784.
  13. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2021; 160:e545.
  14. BARRITT DW, JORDAN SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. A controlled trial. Lancet 1960; 1:1309.
  15. Browse NL, Thomas ML. Source of non-lethal pulmonary emboli. Lancet 1974; 1:258.
  16. Havig O. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. An autopsy study with multiple regression analysis of possible risk factors. Acta Chir Scand Suppl 1977; 478:1.
  17. Kakkar VV, Howe CT, Flanc C, Clarke MB. Natural history of postoperative deep-vein thrombosis. Lancet 1969; 2:230.
  18. Middeldorp S, Prins MH, Hutten BA. Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD001367.
  19. den Exter PL, van Es J, Erkens PM, et al. Impact of delay in clinical presentation on the diagnostic management and prognosis of patients with suspected pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:1369.
  20. Smith SB, Geske JB, Maguire JM, et al. Early anticoagulation is associated with reduced mortality for acute pulmonary embolism. Chest 2010; 137:1382.
  21. Koopman MM, Prandoni P, Piovella F, et al. Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home. The Tasman Study Group. N Engl J Med 1996; 334:682.
  22. Levine M, Gent M, Hirsh J, et al. A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1996; 334:677.
  23. Boccalon H, Elias A, Chalé JJ, et al. Clinical outcome and cost of hospital vs home treatment of proximal deep vein thrombosis with a low-molecular-weight heparin: the Vascular Midi-Pyrenees study. Arch Intern Med 2000; 160:1769.
  24. O'Shaughnessy D, Miles J, Wimperis J. UK patients with deep-vein thrombosis can be safely treated as out-patients. QJM 2000; 93:663.
  25. Grau E, Tenias JM, Real E, et al. Home treatment of deep venous thrombosis with low molecular weight heparin: Long-term incidence of recurrent venous thromboembolism. Am J Hematol 2001; 67:10.
  26. Dunn A, Bioh D, Beran M, et al. Effect of intravenous heparin administration on duration of hospitalization. Mayo Clin Proc 2004; 79:159.
  27. Dunn AS, Schechter C, Gotlin A, et al. Outpatient treatment of deep venous thrombosis in diverse inner-city patients. Am J Med 2001; 110:458.
  28. Segal JB, Bolger DT, Jenckes MW, et al. Outpatient therapy with low molecular weight heparin for the treatment of venous thromboembolism: a review of efficacy, safety, and costs. Am J Med 2003; 115:298.
  29. Chong BH, Brighton TA, Baker RI, et al. Once-daily enoxaparin in the outpatient setting versus unfractionated heparin in hospital for the treatment of symptomatic deep-vein thrombosis. J Thromb Thrombolysis 2005; 19:173.
  30. Daskalopoulos ME, Daskalopoulou SS, Tzortzis E, et al. Long-term treatment of deep venous thrombosis with a low molecular weight heparin (tinzaparin): a prospective randomized trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29:638.
  31. Ramacciotti E, Araújo GR, Lastoria S, et al. An open-label, comparative study of the efficacy and safety of once-daily dose of enoxaparin versus unfractionated heparin in the treatment of proximal lower limb deep-vein thrombosis. Thromb Res 2004; 114:149.
  32. Othieno R, Okpo E, Forster R. Home versus in-patient treatment for deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2018; 1:CD003076.
  33. Trujillo-Santos J, Lozano F, Lorente MA, et al. A prognostic score to identify low-risk outpatients with acute deep vein thrombosis in the lower limbs. Am J Med 2015; 128:90.e9.
  34. Kline JA, Jimenez D, Courtney DM, et al. Comparison of Four Bleeding Risk Scores to Identify Rivaroxaban-treated Patients With Venous Thromboembolism at Low Risk for Major Bleeding. Acad Emerg Med 2016; 23:144.
  35. Khatib R, Ross S, Kennedy SA, et al. Home vs hospital treatment of low-risk venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. Blood Adv 2020; 4:500.
  36. Rodger M, Bredeson C, Wells PS, et al. Cost-effectiveness of low-molecular-weight heparin and unfractionated heparin in treatment of deep vein thrombosis. CMAJ 1998; 159:931.
  37. O'Brien B, Levine M, Willan A, et al. Economic evaluation of outpatient treatment with low-molecular-weight heparin for proximal vein thrombosis. Arch Intern Med 1999; 159:2298.
  38. Bäckman K, Carlsson P, Kentson M, et al. Deep venous thrombosis: a new task for primary health care. A randomised economic study of outpatient and inpatient treatment. Scand J Prim Health Care 2004; 22:44.
  39. Huse DM, Cummins G, Taylor DC, Russell MW. Outpatient treatment of venous thromboembolism with low-molecular-weight heparin: an economic evaluation. Am J Manag Care 2002; 8:S10.
  40. Spyropoulos AC, Hurley JS, Ciesla GN, de Lissovoy G. Management of acute proximal deep vein thrombosis: pharmacoeconomic evaluation of outpatient treatment with enoxaparin vs inpatient treatment with unfractionated heparin. Chest 2002; 122:108.
  41. Tillman DJ, Charland SL, Witt DM. Effectiveness and economic impact associated with a program for outpatient management of acute deep vein thrombosis in a group model health maintenance organization. Arch Intern Med 2000; 160:2926.
  42. van den Belt AG, Bossuyt PM, Prins MH, et al. Replacing inpatient care by outpatient care in the treatment of deep venous thrombosis–an economic evaluation. TASMAN Study Group. Thromb Haemost 1998; 79:259.
  43. Segal JB, Streiff MB, Hofmann LV, et al. Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline. Ann Intern Med 2007; 146:211.
  44. Gould MK, Dembitzer AD, Sanders GD, Garber AM. Low-molecular-weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. A cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med 1999; 130:789.
  45. de Lissovoy G, Yusen RD, Spiro TE, et al. Cost for inpatient care of venous thrombosis: a trial of enoxaparin vs standard heparin. Arch Intern Med 2000; 160:3160.
  46. Douketis JD. Treatment of deep vein thrombosis: what factors determine appropriate treatment? Can Fam Physician 2005; 51:217.
  47. White RH, Brunson A, Romano PS, et al. Outcomes After Vena Cava Filter Use in Noncancer Patients With Acute Venous Thromboembolism: A Population-Based Study. Circulation 2016; 133:2018.
  48. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107:I22.
  49. Macdonald PS, Kahn SR, Miller N, Obrand D. Short-term natural history of isolated gastrocnemius and soleal vein thrombosis. J Vasc Surg 2003; 37:523.
  50. Lautz TB, Abbas F, Walsh SJ, et al. Isolated gastrocnemius and soleal vein thrombosis: should these patients receive therapeutic anticoagulation? Ann Surg 2010; 251:735.
  51. Galanaud JP, Sevestre-Pietri MA, Bosson JL, et al. Comparative study on risk factors and early outcome of symptomatic distal versus proximal deep vein thrombosis: results from the OPTIMEV study. Thromb Haemost 2009; 102:493.
  52. Masuda EM, Kistner RL. The case for managing calf vein thrombi with duplex surveillance and selective anticoagulation. Dis Mon 2010; 56:601.
  53. Righini M, Paris S, Le Gal G, et al. Clinical relevance of distal deep vein thrombosis. Review of literature data. Thromb Haemost 2006; 95:56.
  54. Schwarz T, Schmidt B, Beyer J, Schellong SM. Therapy of isolated calf muscle vein thrombosis with low-molecular-weight heparin. Blood Coagul Fibrinolysis 2001; 12:597.
  55. Gillet JL, Perrin MR, Allaert FA. Short-term and mid-term outcome of isolated symptomatic muscular calf vein thrombosis. J Vasc Surg 2007; 46:513.
  56. Schwarz T, Buschmann L, Beyer J, et al. Therapy of isolated calf muscle vein thrombosis: a randomized, controlled study. J Vasc Surg 2010; 52:1246.
  57. Sales CM, Haq F, Bustami R, Sun F. Management of isolated soleal and gastrocnemius vein thrombosis. J Vasc Surg 2010; 52:1251.
  58. Palareti G, Cosmi B, Lessiani G, et al. Evolution of untreated calf deep-vein thrombosis in high risk symptomatic outpatients: the blind, prospective CALTHRO study. Thromb Haemost 2010; 104:1063.
  59. De Martino RR, Wallaert JB, Rossi AP, et al. A meta-analysis of anticoagulation for calf deep venous thrombosis. J Vasc Surg 2012; 56:228.
  60. Brateanu A, Patel K, Chagin K, et al. Probability of developing proximal deep-vein thrombosis and/or pulmonary embolism after distal deep-vein thrombosis. Thromb Haemost 2016; 115:608.
  61. Brewster AC, Jones AE, Johnson SA, et al. Outcomes of isolated distal thrombosis managed with serial compression ultrasonography. Thromb Res 2021; 208:66.
  62. Merriman E, Chunilal S, Brighton T, et al. Two Weeks of Low Molecular Weight Heparin for Isolated Symptomatic Distal Vein Thrombosis (TWISTER study). Thromb Res 2021; 207:33.
  63. Ageno W, Bertù L, Bucherini E, et al. Rivaroxaban treatment for six weeks versus three months in patients with symptomatic isolated distal deep vein thrombosis: randomised controlled trial. BMJ 2022; 379:e072623.
  64. Righini M, Galanaud JP, Guenneguez H, et al. Anticoagulant therapy for symptomatic calf deep vein thrombosis (CACTUS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Haematol 2016; 3:e556.
  65. Horner D, Hogg K, Body R, et al. The anticoagulation of calf thrombosis (ACT) project: results from the randomized controlled external pilot trial. Chest 2014; 146:1468.
  66. Mahajan A, Brunson A, Eldredge J, et al. Incidence and Outcomes Associated with 6,841 Isolated Distal Deep Vein Thromboses in Patients with 13 Common Cancers. Thromb Haemost 2022; 122:1407.
  67. Brown C, Brandt W, Wang TF, et al. Incidence of recurrent venous thromboembolism and bleeding complications in patients with cancer and isolated distal deep vein thrombosis. Thromb Res 2023; 228:81.
  68. Franco L, Giustozzi M, Agnelli G, Becattini C. Anticoagulation in patients with isolated distal deep vein thrombosis: a meta-analysis. J Thromb Haemost 2017; 15:1142.
  69. Kirkilesis G, Kakkos SK, Bicknell C, et al. Treatment of distal deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2020; 4:CD013422.
  70. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. Prévention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group. N Engl J Med 1998; 338:409.
  71. Mismetti P, Laporte S, Pellerin O, et al. Effect of a retrievable inferior vena cava filter plus anticoagulation vs anticoagulation alone on risk of recurrent pulmonary embolism: a randomized clinical trial. JAMA 2015; 313:1627.
  72. Ferro EG, Mackel JB, Kramer RD, et al. Postmarketing Surveillance of Inferior Vena Cava Filters Among US Medicare Beneficiaries: The SAFE-IVC Study. JAMA 2024; 332:2091.
  73. Li X, Haddadin I, McLennan G, et al. Inferior vena cava filter – comprehensive overview of current indications, techniques, complications and retrieval rates. Vasa 2020; 49:449.
  74. Vedantham S, Goldhaber SZ, Julian JA, et al. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med 2017; 377:2240.
  75. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:454S.
  76. Schellong SM, Schwarz T, Kropp J, et al. Bed rest in deep vein thrombosis and the incidence of scintigraphic pulmonary embolism. Thromb Haemost 1999; 82 Suppl 1:127.
  77. Partsch H, Blättler W. Compression and walking versus bed rest in the treatment of proximal deep venous thrombosis with low molecular weight heparin. J Vasc Surg 2000; 32:861.
  78. Aschwanden M, Labs KH, Engel H, et al. Acute deep vein thrombosis: early mobilization does not increase the frequency of pulmonary embolism. Thromb Haemost 2001; 85:42.
  79. Partsch H. Therapy of deep vein thrombosis with low molecular weight heparin, leg compression and immediate ambulation. Vasa 2001; 30:195.
  80. Aldrich D, Hunt DP. When can the patient with deep venous thrombosis begin to ambulate? Phys Ther 2004; 84:268.
  81. Anderson CM, Overend TJ, Godwin J, et al. Ambulation after deep vein thrombosis: a systematic review. Physiother Can 2009; 61:133.
  82. Aissaoui N, Martins E, Mouly S, et al. A meta-analysis of bed rest versus early ambulation in the management of pulmonary embolism, deep vein thrombosis, or both. Int J Cardiol 2009; 137:37.
  83. Kahn SR, Shrier I, Kearon C. Physical activity in patients with deep venous thrombosis: a systematic review. Thromb Res 2008; 122:763.
  84. Rook B, van Rijn MJE, Jansma EP, van Montfrans C. Effect of exercise after a deep venous thrombosis: A systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2024; 38:289.
  85. Appelen D, van Loo E, Prins MH, et al. Compression therapy for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2017; 9:CD004174.
  86. Dawson AJ, Akaberi A, Galanaud JP, et al. Patient-reported reasons for and predictors of noncompliance with compression stockings in a randomized trial of stockings to prevent postthrombotic syndrome. Res Pract Thromb Haemost 2020; 4:269.
  87. Snow V, Qaseem A, Barry P, et al. Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med 2007; 146:204.
  88. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141:249.
  89. Brandjes DP, Büller HR, Heijboer H, et al. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997; 349:759.
  90. Kahn SR, Ginsberg JS. The post-thrombotic syndrome: current knowledge, controversies, and directions for future research. Blood Rev 2002; 16:155.
  91. Ginsberg JS, Hirsh J, Julian J, et al. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome: results of a 3-part study. Arch Intern Med 2001; 161:2105.
  92. Partsch H, Kaulich M, Mayer W. Immediate mobilisation in acute vein thrombosis reduces post-thrombotic syndrome. Int Angiol 2004; 23:206.
  93. Aschwanden M, Jeanneret C, Koller MT, et al. Effect of prolonged treatment with compression stockings to prevent post-thrombotic sequelae: a randomized controlled trial. J Vasc Surg 2008; 47:1015.
  94. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2014; 130:1636.
  95. Kahn SR, Shapiro S, Wells PS, et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014; 383:880.
  96. Jain A, Cifu AS. Prevention, Diagnosis, and Treatment of Postthrombotic Syndrome. JAMA 2016; 315:1048.
  97. Mol GC, van de Ree MA, Klok FA, et al. One versus two years of elastic compression stockings for prevention of post-thrombotic syndrome (OCTAVIA study): randomised controlled trial. BMJ 2016; 353:i2691.