Hội chứng kháng phospholipid: Chẩn đoán

Hội chứng kháng phospholipid (APS) là một chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm được đặc trưng bởi bằng chứng xét nghiệm dai dẳng về kháng thể kháng phospholipid (aPL) và các biến chứng liên quan, có thể bao gồm huyết khối tĩnh mạch, huyết khối động mạch, các biến chứng thai kỳ, và các biểu hiện không huyết khối (ví dụ: dày van tim, livedo reticularis/racemosa). APS xảy ra dưới dạng bệnh nguyên phát hoặc trong bối cảnh một bệnh lý tiềm ẩn, thường là lupus ban đỏ hệ thống (SLE).

Bài viết này sẽ xem xét các tiêu chí chẩn đoán và phân loại APS. Các chủ đề bổ sung thảo luận về:

Hai kịch bản lâm sàng cần phải làm tăng nghi ngờ lâm sàng về hội chứng kháng phospholipid (APS) là:

Nếu bất kỳ kịch bản nào ở trên xảy ra ở bệnh nhân còn có biểu hiện livedo reticularis/racemosa, bệnh van tim, xuất huyết phổi, bệnh lý vi mạch huyết khối ảnh hưởng đến thận, và/hoặc các dấu hiệu thần kinh như suy giảm nhận thức và tổn thương chất trắng, thì nghi ngờ chẩn đoán APS cần được tăng lên.

Sự hiện diện của một bệnh tự miễn hệ thống, đặc biệt là lupus ban đỏ hệ thống (SLE), cũng nên làm tăng nghi ngờ APS trong bối cảnh các triệu chứng lâm sàng thích hợp.

Các bất thường xét nghiệm cũng làm tăng nghi ngờ APS bao gồm giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân, kéo dài thời gian hoạt hóa một phần của thromboplastin (aPTT), hoặc tiền sử xét nghiệm huyết thanh dương tính giả với bệnh giang mai (xét nghiệm VDRL hoặc RPR nhanh huyết tương). Xét nghiệm VDRL và RPR sử dụng cardiolipin.

Đối với bệnh nhân có mức độ nghi ngờ APS thấp, chúng tôi thường không xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid (aPL), chẳng hạn như người lớn tuổi bị huyết khối tĩnh mạch (VTE) hoặc đột quỵ hoặc những người có các yếu tố nguy cơ khác gây huyết khối 4.

Ở những bệnh nhân nghi ngờ hội chứng kháng phospholipid (APS), chúng tôi thực hiện khám bệnh sử toàn diện, khám thực thể và xét nghiệm phòng thí nghiệm tìm kháng thể kháng phospholipid (aPL) 5.

Các ví dụ về các dấu hiệu thực thể này bao gồm:

Các phát hiện lâm sàng được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của hội chứng kháng phospholipid”.)

Xét nghiệm aPL trên phù hợp với các khuyến nghị của Hiệp hội Quốc tế về Huyết khối và Đông máu về tiêu chuẩn phòng thí nghiệm trong APS 8.

Tính liên quan lâm sàng của các isotype kháng thể khác nhau (IgG so với IgM so với IgA) được thảo luận dưới đây.

Chúng tôi không thực hiện thường quy xét nghiệm phòng thí nghiệm cho các kháng thể khác như kháng thể chống prothrombin, annexin V, phosphatidylserine và phosphatidylinositol, do thiếu xét nghiệm tiêu chuẩn hóa và sự không chắc chắn về ý nghĩa lâm sàng của chúng 9.

Ngoài ra, chúng tôi thường không xét nghiệm các isotype IgA khi đánh giá APS, và chúng tôi thường không coi các kháng thể này là bằng chứng hỗ trợ cho chẩn đoán APS nếu chúng được báo cáo. Trái ngược với các isotype IgG và IgM của aCL và anti-beta2GPI, mối liên hệ của các isotype IgA với huyết khối lâm sàng vẫn còn gây tranh cãi 10. Dữ liệu rất hạn chế cho thấy mức độ IgA aCL và/hoặc IgA anti-beta2GPI từ trung bình đến cao có thể liên quan đến APS, mặc dù theo kinh nghiệm của chúng tôi, điều này cực kỳ hiếm. Tuy nhiên, nhiều phòng thí nghiệm thường xét nghiệm aCL và anti-beta2GPI isotype IgA, vì bệnh nhân hiếm khi xuất hiện với nồng độ IgA aCL hoặc anti-beta2GPI cô lập, vừa phải đến cao, trong bối cảnh các biến cố lâm sàng liên quan đến aPL.

Lực lượng Đặc nhiệm về Chẩn đoán và Xu hướng Xét nghiệm APS của Đại hội Quốc tế lần thứ 14 về aPL kết luận rằng bằng chứng để đưa isotype IgA vào Tiêu chí Phân loại APS chỉ ở mức chất lượng thấp; hơn nữa, vì aIgA thường liên quan đến aPL của các isotype khác, nên việc hiểu vai trò của IgA đơn thuần có thể khó khăn 9. Do đó, tính hữu ích của việc xét nghiệm isotype IgA thường giới hạn ở những bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng mạnh mẽ về APS và đã xét nghiệm âm tính với các xét nghiệm aPL khác 11. Cần có các nghiên cứu tiền cứu bổ sung để hiểu rõ hơn vai trò của kháng thể aCL isotype IgA như một yếu tố nguy cơ gây huyết khối.

Các Phòng khám Hợp tác Quốc tế Lupus Hệ thống (SLICC) đã sửa đổi tiêu chí phân loại cho SLE (bảng 1) bao gồm isotype IgA của aCL và anti-beta2GPI như một phần của định nghĩa dương tính aPL; isotype IgA có thể có ý nghĩa đối với phân loại SLE vì nó phổ biến hơn ở bệnh nhân SLE so với bệnh nhân dương tính aPL không mắc các bệnh tự miễn khác 12. (Xem “Lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng”, phần ‘Tiêu chí phân loại’.)

Một số phòng thí nghiệm lâm sàng sử dụng xét nghiệm hóa phát quang tự động thay vì các xét nghiệm dựa trên ELISA để phát hiện aCL và anti-beta2GPI. Xét nghiệm hóa phát quang thường có độ nhạy phân tích cao hơn (chúng có thể phát hiện nồng độ kháng thể thấp hơn) so với xét nghiệm ELISA. Các đơn vị và giá trị “cắt” được sử dụng trong các xét nghiệm dựa trên hóa phát quang này không tương đương với đơn vị và giá trị cắt của ELISA.

Đối với phần lớn bệnh nhân không có bằng chứng xét nghiệm về APS, chúng tôi không thực hiện xét nghiệm kháng thể bổ sung. Tuy nhiên, xét nghiệm lặp lại có thể thích hợp trong các trường hợp được chọn lọc mà nghi ngờ lâm sàng về APS đặc biệt cao.

Nhu cầu xét nghiệm xác nhận do khả năng dương tính aPL tạm thời đã được minh họa trong một nghiên cứu bao gồm những người hiến máu được chọn ngẫu nhiên và được xét nghiệm sự hiện diện của aCL và LA 13. Khi xét nghiệm ban đầu, 28 trên 503 (5,6 phần trăm) dương tính với IgG aCԼ, 38 trên 457 (8,3 phần trăm) dương tính với IgM aCL, và thêm 5 (0,9 phần trăm) dương tính với cả hai. Số người vẫn dương tính với aCԼ khi xét nghiệm lặp lại giảm dần ở 3, 6, 9 và 12 tháng; sau một năm, chỉ có bốn (0,8 phần trăm) dương tính với IgG aCԼ, một (0,2 phần trăm) với IgM aCԼ, và không có trường hợp nào dương tính với cả hai isotype. Không có xét nghiệm dương tính nào cho ԼA ở bất kỳ bệnh nhân nào, và không cá nhân nào có bằng chứng lâm sàng về APS.

Chúng tôi định nghĩa hồ sơ aPL có ý nghĩa lâm sàng là sự hiện diện dai dẳng của một hoặc nhiều loại aPL sau đây trong hai hoặc nhiều dịp, cách nhau ít nhất 12 tuần:

Ý nghĩa lâm sàng của IgA aCL và IgA anti-beta2GPI chưa rõ và đã được đề cập ở trên. (Xem ‘Các xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid cụ thể’ ở trên.)

aPL thoáng qua hoặc dai dẳng cũng có thể hiện diện trong các tình trạng khác ngoài APS và được thảo luận thêm bên dưới. (Xem ‘Các tình trạng khác liên quan đến kháng thể kháng phospholipid’ bên dưới.)

Chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid (APS) dựa trên sự hiện diện của ít nhất một biểu hiện lâm sàng (huyết khối tĩnh mạch, huyết khối động mạch, bệnh lý thai kỳ) trong bối cảnh kháng thể kháng phospholipid (aPL) dương tính dai dẳng (thuật toán 1). Xét nghiệm phòng thí nghiệm phải dương tính vào hai dịp riêng biệt cách nhau ít nhất 12 tuần để xác nhận tính dai dẳng. (Xem ‘Xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid’ ở trên.)

Mặc dù chẩn đoán APS dựa trên sự kết hợp của các đặc điểm lâm sàng và aPL dương tính, ba yếu tố chính cần được đánh giá cẩn thận để chẩn đoán APS là:

Ở bệnh nhân bị huyết khối và/hoặc bệnh lý thai kỳ (đặc biệt là những người bị mất thai muộn do tiền sản giật, tiền sản hoặc suy nhau thai), độ tin cậy trong chẩn đoán APS tăng lên khi bất kỳ điều nào sau đây được áp dụng:

Khi cần thiết, nên tham khảo ý kiến chuyên gia APS.

Chẩn đoán phân biệt của hội chứng kháng phospholipid (APЅ) rất rộng và bao gồm các nguyên nhân khác gây huyết khối động mạch và tĩnh mạch cũng như mất thai tái phát. Cũng cần lưu ý rằng kháng thể kháng phospholipid (aPL) có thể chồng lấn với các tình trạng khác có thể gây huyết khối hoặc các biến chứng thai kỳ.

Tương tự như APS, các tình trạng này có thể liên quan đến huyết khối tắc mạch động mạch hoặc tĩnh mạch, có hoặc không có tình trạng giảm tế bào máu. Không giống như APS, các tình trạng này không liên quan đến bằng chứng xét nghiệm về aPL dai dẳng.

Bệnh nhân mắc APS cũng có thể có các yếu tố nguy cơ đồng thời gây ra các biến cố huyết khối, bao gồm bất động, sử dụng thuốc chứa estrogen, và/hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch. (Xem “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ đã biết gây bệnh tim mạch”.)

Giống như APS, những cá nhân có các bất thường này có thể bị sảy thai sớm hoặc sảy thai muộn. Không giống như APS, những tình trạng này nhìn chung không liên quan đến nguy cơ huyết khối tăng cao hoặc sự hiện diện của aPԼ.

Tác động lâm sàng của việc xét nghiệm lặp lại ở những cá nhân không có triệu chứng nhưng có aPL phụ thuộc vào cách các kết quả này được tích hợp vào việc quản lý bệnh nhân. Đối với bệnh nhân có nhiều xét nghiệm dương tính mạnh, xét nghiệm lặp lại cung cấp thông tin về đánh giá nguy cơ tiềm ẩn; ngược lại, đối với bệnh nhân có một xét nghiệm dương tính biên, xét nghiệm lặp lại có thể được sử dụng để xác nhận rằng kết quả đó có khả năng không liên quan về mặt lâm sàng.

Hai kịch bản phổ biến nhất xảy ra là bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống (SLE) được sàng lọc định kỳ tìm aPL và bệnh nhân trải qua sàng lọc đông máu vì một chỉ định không liên quan mà được phát hiện có kháng đông lupus (LA).

Mặc dù những bệnh nhân này không mắc APS theo phân loại hoặc tiêu chuẩn chẩn đoán, họ vẫn có nguy cơ mắc các biểu hiện lâm sàng liên quan đến aPL như đã lưu ý ở trên.

Có thể giả định rằng tất cả bệnh nhân mắc APS đã từng là những cá nhân không triệu chứng với mức aPL đáng kể trong một khoảng thời gian. Mức độ rủi ro và vai trò của dự phòng ở những bệnh nhân này là vấn đề gây tranh cãi và được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Hội chứng kháng phospholipid: Quản lý”, phần về ‘Phòng ngừa huyết khối nguyên phát’.)

Sự hiện diện của aPL đơn thuần, khi không có biến cố huyết khối hoặc bệnh lý thai kỳ, là không đủ để chẩn đoán hội chứng lâm sàng của APS. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

Việc đánh giá bệnh nhân có aPL dương tính đối với các bệnh tự miễn và nhiễm trùng phụ thuộc vào cách trình bày và bối cảnh lâm sàng. Nói chung, chúng tôi giới hạn việc đánh giá của mình là tiền sử và khám thực thể kỹ lưỡng, cùng với các xét nghiệm thích hợp để đánh giá các phát hiện lâm sàng. Chúng tôi không thực hiện xét nghiệm kháng thể nhân (ANA) hoặc các nghiên cứu khác để đánh giá các bệnh này nếu không có các phát hiện lâm sàng khác gợi ý bệnh tự miễn hoặc nhiễm trùng. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở trên.)

Tiêu chí phân loại hội chứng kháng phospholipid (APS) được phát triển nhằm xác định nhóm bệnh nhân cho các nghiên cứu lâm sàng và phòng thí nghiệm 37,38. Do đó, các tiêu chí này nhấn mạnh tính đặc hiệu hơn là tính nhạy, nghĩa là một số bệnh nhân có thể được chẩn đoán lâm sàng mắc APS mà không đáp ứng các tiêu chí phân loại. Ví dụ, một bệnh nhân đáp ứng tiêu chí xét nghiệm và bị huyết khối tĩnh mạch (VTE) hoặc huyết khối động mạch lớn sẽ không đáp ứng tiêu chí phân loại APS nếu họ có hồ sơ nguy cơ cao mắc VTE hoặc bệnh tim mạch. Tương tự, bệnh nhân đáp ứng tiêu chí lâm sàng nhưng chỉ có kháng thể kháng cardiolipin (aCL) hoặc kháng thể anti-beta2 glycoprotein I (beta2GPI) IgM mà không có IgG hoặc kháng đông lupus (LA) sẽ không đáp ứng tiêu chí phân loại. Do đó, mặc dù các nguyên tắc cơ bản của tiêu chí phân loại có thể hữu ích để hướng dẫn chẩn đoán và ghi nhận các đặc điểm bệnh chính, việc sử dụng các tiêu chí này không thể thay thế cho phán đoán lâm sàng khi chẩn đoán APS 39-41. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

Học viện Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) và Liên minh Châu Âu về các Hiệp hội Thấp khớp học (EULAR) đã công bố các tiêu chí phân loại cập nhật vào năm 2023 2; chúng bao gồm định nghĩa về tiêu chí lâm sàng và xét nghiệm (bảng 2), định nghĩa về hồ sơ nguy cơ cao mắc VTE và bệnh tim mạch (bảng 3), và một đồ họa mô tả hệ thống tính điểm (hình 1). Bệnh nhân đáp ứng tiêu chí nhập và có ít nhất ba tiêu chí có trọng số ở cả hai lĩnh vực lâm sàng và xét nghiệm sẽ đáp ứng tiêu chí phân loại APS:

Các tiêu chí phân loại trước đây cho APS bao gồm tiêu chí phân loại APS Sapporo sửa đổi (còn gọi là tiêu chí Sydney) (bảng 4) 37. So với các tiêu chí này, tiêu chí ACR/EULAR năm 2023 có độ đặc hiệu cao hơn và độ nhạy thấp hơn (độ đặc hiệu 99 phần trăm so với 86 phần trăm, độ nhạy 84 phần trăm so với 99 phần trăm) 2.

1. Garcia D, Erkan D. Diagnosis and Management of the Antiphospholipid Syndrome. N Engl J Med 2018; 378:2010.
2. Barbhaiya M, Zuily S, Naden R, et al. The 2023 ACR/EULAR Antiphospholipid Syndrome Classification Criteria. Arthritis Rheumatol 2023; 75:1687.
3. Khamashta MA, Amigo MC. Antiphospholipid syndorme: overview of pathogenesis, diagnosis, and management. In: Rheumatology, 6, Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, et al (Eds), Elsevier, 2015. Vol 2, p.1144.
4. Pengo V, Tripodi A, Reber G, et al. Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection. Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost 2009; 7:1737.
5. Ruiz-Irastorza G, Crowther M, Branch W, Khamashta MA. Antiphospholipid syndrome. Lancet 2010; 376:1498.
6. Cervera R, Piette JC, Font J, et al. Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. Arthritis Rheum 2002; 46:1019.
7. Giannakopoulos B, Passam F, Ioannou Y, Krilis SA. How we diagnose the antiphospholipid syndrome. Blood 2009; 113:985.
8. Devreese KMJ, Ortel TL, Pengo V, et al. Laboratory criteria for antiphospholipid syndrome: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2018; 16:809.
9. Bertolaccini ML, Amengual O, Andreoli L, et al. 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force. Report on antiphospholipid syndrome laboratory diagnostics and trends. Autoimmun Rev 2014; 13:917.
10. Sebastiani GD, Galeazzi M, Tincani A, et al. Anticardiolipin and anti-beta2GPI antibodies in a large series of European patients with systemic lupus erythematosus. Prevalence and clinical associations. European Concerted Action on the Immunogenetics of SLE. Scand J Rheumatol 1999; 28:344.
11. Bertolaccini ML, Amengual O, Artim-Eser B, et al. Clinical and prognostic significance of non-criteria antiphospholipid antibody tests. In: Antiphospholipid Syndrome: Current Research Highlights and Clinical Insights, Erkan D, Lockshin MD (Eds), Springer International Publishing, 2017. p.171.
12. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012; 64:2677.
13. Vila P, Hernández MC, López-Fernández MF, Batlle J. Prevalence, follow-up and clinical significance of the anticardiolipin antibodies in normal subjects. Thromb Haemost 1994; 72:209.
14. Devreese KMJ, de Groot PG, de Laat B, et al. Guidance from the Scientific and Standardization Committee for lupus anticoagulant/antiphospholipid antibodies of the International Society on Thrombosis and Haemostasis: Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection and interpretation. J Thromb Haemost 2020; 18:2828.
15. Kelchtermans H, Pelkmans L, de Laat B, Devreese KM. IgG/IgM antiphospholipid antibodies present in the classification criteria for the antiphospholipid syndrome: a critical review of their association with thrombosis. J Thromb Haemost 2016; 14:1530.
16. Chayoua W, Kelchtermans H, Gris JC, et al. The (non-)sense of detecting anti-cardiolipin and anti-β2glycoprotein I IgM antibodies in the antiphospholipid syndrome. J Thromb Haemost 2020; 18:169.
17. Erkan D. Expert Perspective: Management of Microvascular and Catastrophic Antiphospholipid Syndrome. Arthritis Rheumatol 2021; 73:1780.
18. Abreu MM, Danowski A, Wahl DG, et al. The relevance of "non-criteria" clinical manifestations of antiphospholipid syndrome: 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Technical Task Force Report on Antiphospholipid Syndrome Clinical Features. Autoimmun Rev 2015; 14:401.
19. Taraborelli M, Leuenberger L, Lazzaroni MG, et al. The contribution of antiphospholipid antibodies to organ damage in systemic lupus erythematosus. Lupus 2016; 25:1365.
20. Love PE, Santoro SA. Antiphospholipid antibodies: anticardiolipin and the lupus anticoagulant in systemic lupus erythematosus (SLE) and in non-SLE disorders. Prevalence and clinical significance. Ann Intern Med 1990; 112:682.
21. Abu-Shakra M, Gladman DD, Urowitz MB, Farewell V. Anticardiolipin antibodies in systemic lupus erythematosus: clinical and laboratory correlations. Am J Med 1995; 99:624.
22. McNeil HP, Chesterman CN, Krilis SA. Immunology and clinical importance of antiphospholipid antibodies. Adv Immunol 1991; 49:193.
23. Cervera R, Asherson RA. Clinical and epidemiological aspects in the antiphospholipid syndrome. Immunobiology 2003; 207:5.
24. Triplett DA. Many faces of lupus anticoagulants. Lupus 1998; 7 Suppl 2:S18.
25. McNally T, Purdy G, Mackie IJ, et al. The use of an anti-beta 2-glycoprotein-I assay for discrimination between anticardiolipin antibodies associated with infection and increased risk of thrombosis. Br J Haematol 1995; 91:471.
26. Santiago M, Martinelli R, Ko A, et al. Anti-beta2 glycoprotein I and anticardiolipin antibodies in leptospirosis, syphilis and Kala-azar. Clin Exp Rheumatol 2001; 19:425.
27. García Moncó JC, Wheeler CM, Benach JL, et al. Reactivity of neuroborreliosis patients (Lyme disease) to cardiolipin and gangliosides. J Neurol Sci 1993; 117:206.
28. Prieto J, Yuste JR, Beloqui O, et al. Anticardiolipin antibodies in chronic hepatitis C: implication of hepatitis C virus as the cause of the antiphospholipid syndrome. Hepatology 1996; 23:199.
29. Matsuda J, Saitoh N, Gotoh M, et al. High prevalence of anti-phospholipid antibodies and anti-thyroglobulin antibody in patients with hepatitis C virus infection treated with interferon-alpha. Am J Gastroenterol 1995; 90:1138.
30. Leroy V, Arvieux J, Jacob MC, et al. Prevalence and significance of anticardiolipin, anti-beta2 glycoprotein I and anti-prothrombin antibodies in chronic hepatitis C. Br J Haematol 1998; 101:468.
31. Muñoz-Rodríguez FJ, Tàssies D, Font J, et al. Prevalence of hepatitis C virus infection in patients with antiphospholipid syndrome. J Hepatol 1999; 30:770.
32. Uthman IW, Gharavi AE. Viral infections and antiphospholipid antibodies. Semin Arthritis Rheum 2002; 31:256.
33. Von Landenberg P, Lehmann HW, Knöll A, et al. Antiphospholipid antibodies in pediatric and adult patients with rheumatic disease are associated with parvovirus B19 infection. Arthritis Rheum 2003; 48:1939.
34. Merrill JT, Shen C, Gugnani M, et al. High prevalence of antiphospholipid antibodies in patients taking procainamide. J Rheumatol 1997; 24:1083.
35. Dlott JS, Roubey RA. Drug-induced lupus anticoagulants and antiphospholipid antibodies. Curr Rheumatol Rep 2012; 14:71.
36. Vassalo J, Spector N, de Meis E, et al. Antiphospholipid antibodies in critically ill patients with cancer: a prospective cohort study. J Crit Care 2014; 29:533.
37. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4:295.
38. Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop. Arthritis Rheum 1999; 42:1309.
39. Kaul M, Erkan D, Sammaritano L, Lockshin MD. Assessment of the 2006 revised antiphospholipid syndrome classification criteria. Ann Rheum Dis 2007; 66:927.
40. Bobba RS, Johnson SR, Davis AM. A review of the sapporo and revised Sapporo criteria for the classification of antiphospholipid syndrome. Where do the revised sapporo criteria add value? J Rheumatol 2007; 34:1522.
41. Song AB, Leaf RK. New definitions for antiphospholipid syndrome: ready for clinical use? Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2024; 2024:222.
42. Ledford-Kraemer M, Moore GW, Bottenus R, et al. Laboratory testing for the lupus anticoagulant; approved guideline. CLSI document H60-A. Clinical and Laboratory Standards Institute 2014. https://clsi.org/media/1386/h60a_sample.pdf (Accessed on July 17, 2023).
43. Reber G, Tincani A, Sanmarco M, et al. Proposals for the measurement of anti-beta2-glycoprotein I antibodies. Standardization group of the European Forum on Antiphospholipid Antibodies. J Thromb Haemost 2004; 2:1860.