Bệnh lý gân vùng cổ chân không thuộc gân Achilles

Khoảng 50 phần trăm chấn thương liên quan đến thể thao là do sử dụng quá mức. Trong số các chấn thương được thấy tại các phòng khám chạy bộ, phần lớn là do sử dụng quá mức, với khoảng một nửa liên quan đến cẳng chân 1. Nhiều chấn thương như vậy liên quan đến bệnh viêm gân.

Bài viết này xem xét cách trình bày lâm sàng và quản lý các bệnh viêm gân liên quan đến gân mắt cá chân khác ngoài gân Achilles. Bệnh viêm gân Achilles, cũng như các chấn thương mắt cá chân cấp tính, được thảo luận riêng. (Xem “Viêm gân Achilles” và “Trật mắt cá chân ở người lớn: Đánh giá và chẩn đoán” và “Gãy xương mắt cá chân ở người lớn”.)

Bệnh viêm gân (tendinopathy), hay viêm gân thoái hóa (tendinosis), là một hội chứng lâm sàng thường xảy ra sau giai đoạn viêm ban đầu (viêm gân – tendonitis). Một số bác sĩ lâm sàng nhầm lẫn sử dụng các thuật ngữ viêm gân, viêm gân thoái hóa và viêm gân thay thế cho nhau. Mô bệnh học và phương pháp điều trị bệnh viêm gân khác với viêm gân cấp tính. Tổng quan về bệnh viêm gân được cung cấp riêng. (Xem “Viêm gân: Tổng quan về sinh lý bệnh, dịch tễ học và biểu hiện”.)

Mười lăm phần trăm chấn thương do quá tải ảnh hưởng đến mắt cá chân, phổ biến nhất là gân Achilles, gân chày sau, gân mác dài và gân mác ngắn 1. Viêm gân có thể phát triển ở cả bệnh nhân vận động và ít vận động nhưng hiếm gặp ở trẻ em. Các yếu tố ngoại sinh có thể gây ra bệnh viêm gân mắt cá chân bao gồm tập luyện không đúng cách, cơ sinh học kém (ví dụ: kỹ thuật chạy), và giày dép không phù hợp. Các yếu tố nội tại có thể bao gồm sai lệch bàn chân, chênh lệch chiều dài chân, lỏng khớp và béo phì.

Một số loại thuốc đã được liên kết với chấn thương cơ xương, bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và statin. Mặc dù hiếm gặp, việc sử dụng fluoroquinolone có thể liên quan đến viêm gân và đứt gân cấp tính. Mối liên hệ của các tác nhân cụ thể với chấn thương gân được thảo luận riêng. (Xem “NSAIDs không chọn lọc: Tổng quan về các tác dụng phụ”, phần ‘Lành thương chấn thương cơ xương’ và “Các biến cố bất lợi liên quan đến cơ do statin” và “Viêm gân Achilles”, phần ‘Các biện pháp cho bệnh nhân dùng fluoroquinolone’.)

Các bệnh đi kèm, chẳng hạn như viêm khớp dạng thấp hoặc viêm khớp vẩy nến, bệnh gút, đái tháo đường và bệnh viêm cột sống khớp, có thể gây ra chấn thương gân. Các nghiên cứu quan sát cho thấy mối liên hệ giữa viêm bao gân và yếu tố dạng thấp 2, và mặc dù bệnh gút thường được xác định bằng tổn thương khớp, gân cũng thường bị ảnh hưởng bởi sự lắng đọng tinh thể urat đơn natri 3. (Xem “Biểu hiện khớp của viêm khớp dạng thấp” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm khớp vẩy nến” và “Gút: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Chức năng của các cơ và gân mác bao gồm khởi động gấp lòng bàn chân, lật bàn chân ra ngoài ở mắt cá, và ổn định chuyển động dưới mắt cá. Là một nhóm cơ biệt lập, chức năng chính của cơ mác là lật mắt cá ra ngoài. Tuy nhiên, giống như nhiều cơ chi dưới, chức năng thay đổi tùy thuộc vào vị trí. Khi bàn chân không chạm đất, sự co cơ mác góp phần gấp lòng bàn chân ở mắt cá; khi bàn chân đặt trên mặt đất (trong quá trình đi bộ), sự co cơ mác góp phần lật mắt cá ra ngoài, gấp mu bàn chân và ổn định khớp dưới mắt cá.

Các gân mác đi vào một bao hoạt dịch chung cách chóp trên của mắt cá ngoài khoảng 4 cm. Chúng chạy phía sau mắt cá ngoài qua một đường hầm xơ-xương gọi là rãnh sau mắt cá, với gân mác dài nằm phía sau và ngoài gân mác ngắn. Các gân được cố định trong rãnh sau mắt cá bởi dây chằng mác trên, đóng vai trò là giới hạn chính ngăn ngừa trật khớp gân mác.

Xa hơn ở mắt cá, bao gân chia đôi quanh mấu mác. Các gân sau đó đi qua dây chằng mác dưới với gân mác ngắn bám vào gốc xương đốt bàn chân thứ năm, trong khi gân mác dài quấn quanh xương hình hộp và băng qua mặt lòng bàn chân, cuối cùng bám vào gốc xương đốt bàn chân thứ nhất và mặt ngoài của xương hình lưỡi liềm trong (hình 4) 4.

Có thể có hai gân bổ sung ở mắt cá ngoài: gân mác ba (hình 5) và gân mác tư. Gân mác ba có mặt ở 80 đến 90 phần trăm dân số và là đặc trưng của loài người. Nó bắt nguồn từ phần xa của xương mác và bám vào mặt lưng của xương đốt bàn chân thứ năm. Gân mác tư có mặt ở 15 đến 20 phần trăm dân số và phát sinh từ các cơ mác ở cẳng chân ngoài. Nó có thể có nhiều điểm bám khác nhau bao gồm gò sau khớp chày của xương gót, xương hình hộp, hoặc gân mác dài. Mặc dù thường không có triệu chứng, gân mác tư có thể gây chèn ép trong rãnh sau mắt cá và dễ bị trật khớp hoặc rách gân mác 5.

Bệnh nhân thường phàn nàn về tình trạng đau mắt cá ngoài ngày càng nặng trong vài tuần, bắt đầu mà không có chấn thương cấp tính rõ ràng nào. Thông thường, các triệu chứng nặng hơn khi đứng hoặc đi bộ và bệnh nhân thường đi hơi khập khiễng. Bệnh nhân có thể than phiền về cảm giác lách tách dọc theo mắt cá ngoài. Vùng đau thường được ghi nhận ngay phía sau máng mắt cá ngoài và có thể xuất hiện dọc theo đường đi của các gân ở xa. Sưng phù thay đổi tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng. Đau thường tái lập khi thực hiện động tác gập mu và xòe cổ chân chủ động có kháng lực, vì động tác này cô lập tốt chức năng gân mác 6. Với viêm gân mác nặng hơn, việc gập lòng hoặc có thể là xòe thụ động có thể gây đau. Quan sát có thể cho thấy bàn chân vòm (cavus foot), mà các nghiên cứu quan sát cho thấy có liên quan đến nguy cơ tăng cao mắc các rối loạn gân mác 4.

Các nghiên cứu quan sát và kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi cho thấy việc bán trật khớp hoặc trật khớp gân mác làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm gân mác 7,8. Các trường hợp bán trật khớp và trật khớp này có thể cấp tính hoặc mạn tính. Chấn thương cấp tính là kết quả của chấn thương cấp tính liên quan đến việc gập mu cổ chân đột ngột và mạnh, và bệnh nhân thường nhớ cảm giác “lách tách” ở mắt cá ngoài. Các trường hợp mạn tính là do mất ổn định tiềm ẩn liên quan đến bong gân mắt cá chân tái phát. Sự mất ổn định mạn tính này khiến dây chằng mác (peroneal retinaculum) bị rách hoặc không còn chức năng, điều này lần lượt khiến các gân mác di chuyển ra vào rãnh sau mắt cá (retromalleolar groove). Theo thời gian, sự căng thẳng bổ sung tác động lên các gân do dây chằng mắt cá yếu và mất dây chằng mác gây ra các bệnh lý từ viêm bao gân đến rách gân. Do đó, một số bệnh nhân có triệu chứng gợi ý viêm gân mác sẽ có dấu hiệu bán trật khớp hoặc trật khớp, chẳng hạn như các gân lồi ra từ phía sau máng mắt cá ngoài khi bệnh nhân cố gắng gập mu và xòe cổ chân chống lại sức cản của người khám.

Đối với những bệnh nhân có tiền sử chấn thương mắt cá chân cấp tính, đặc biệt là những bệnh nhân khó chịu khi chịu trọng lượng hoặc có dấu hiệu đau xương khu trú hoặc biến dạng, chúng tôi thường chụp phim X-quang thường quy mắt cá chân, và có thể cả bàn chân tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng. Đối với bệnh nhân nghi ngờ bong gân mắt cá chân, chúng tôi tham khảo Quy tắc mắt cá chân Ottawa để giúp xác định sự cần thiết của việc chụp X-quang. Các quy tắc này được thảo luận riêng. (Xem “Bong gân mắt cá chân ở người lớn: Đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh’.)

Khi cần thiết, các nghiên cứu hình ảnh ban đầu chúng tôi thực hiện là phim X-quang thường quy khi chịu trọng lượng, điển hình là các góc nhìn trước-sau (AP), bên và góc nhìn khớp (mortise) của mắt cá chân. Những phim này có thể cho thấy gãy xương, tổn thương xương liên quan đến viêm gân mác, hoặc các phát hiện khác, chẳng hạn như xương phụ (ví dụ, os peroneum). Mặc dù hữu ích đối với các tổn thương xương, phim X-quang thường quy hiếm khi cung cấp thông tin hữu ích về tổn thương mô mềm, vì vậy chúng tôi thực hiện siêu âm cùng với phim X-quang trong quá trình đánh giá ban đầu. Nếu siêu âm không sẵn có, và phim X-quang không cho thấy bất thường nào giải thích triệu chứng của bệnh nhân, cùng với tiền sử và khám lâm sàng gợi ý viêm gân mác, việc bắt đầu điều trị bảo tồn dựa trên chẩn đoán lâm sàng giả định và giới thiệu bệnh nhân đi siêu âm hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) sau đó nếu bệnh nhân không cải thiện là hợp lý.

Khám bằng siêu âm cho phép người khám xác định nhiều vết rách gân và so sánh hình thái gân ở mắt cá chân bị ảnh hưởng và không bị ảnh hưởng 4,9-11. Các phát hiện siêu âm điển hình của viêm gân mắt cá chân bao gồm gân dày lên với phù giảm âm (image 4) và các vết rách trong sợi gân 12,13. Có thể có tăng lưu lượng máu đến gân, có thể được nhìn thấy bằng tính năng Doppler của máy siêu âm và điều này có thể đại diện cho phản ứng lành thương. Nếu nghi ngờ bán trật khớp hoặc trật khớp gân mác, siêu âm cho phép bác sĩ thấy các gân khi chúng di chuyển ra vào rãnh sau mắt cá 14. Trong một số trường hợp, vị trí tương đối của cơ mác ngắn và cơ mác dài đảo ngược nhanh chóng khi các gân di chuyển ra khỏi rãnh sau mắt cá và qua mắt cá bên. Loại chuyển động gân đột ngột tương tự này (đôi khi được mô tả là hiện tượng “bật”) và sự dịch chuyển vị trí gân cũng có thể xảy ra trong một loại bán trật khớp bên trong bao gân mác, trong đó các gân không rời khỏi rãnh sau mắt cá mà tiếp tục bật. Điều này chỉ có thể được nhìn thấy bằng siêu âm động 15,16. (Xem “Siêu âm cơ xương khớp mắt cá chân và bàn chân sau”.)

Một số nghiên cứu quan sát cho thấy siêu âm nhạy và đặc hiệu hơn MRI trong việc xác định các bất thường gân quanh mắt cá chân. Trong một nghiên cứu tiền cứu nhỏ sử dụng các phát hiện phẫu thuật làm tiêu chuẩn vàng, siêu âm được báo cáo có độ nhạy 100 phần trăm, độ đặc hiệu 90 phần trăm và độ chính xác 94 phần trăm, trong khi MRI được báo cáo có độ nhạy 23 phần trăm, độ đặc hiệu 100 phần trăm và độ chính xác 66 phần trăm 17. Ngoài ra, một số nghiên cứu báo cáo sự khác biệt giữa báo cáo MRI trước phẫu thuật và các tổn thương được xác định trong quá trình phẫu thuật 7,18. Tuy nhiên, MRI có thể là nghiên cứu hình ảnh tốt nhất hiện có để đánh giá chấn thương gân mắt cá chân bên trong một số trường hợp, đặc biệt nếu chuyên môn địa phương về siêu âm cơ xương khớp còn hạn chế 19,20. Độ chính xác của MRI tại các trung tâm thường xuyên được sử dụng để đánh giá mắt cá chân bên có thể vượt trội so với những gì được ghi nhận trong một số nghiên cứu và các công nghệ mới hơn cho MRI mắt cá chân đang được phát triển 21,22. MRI có thể mang lại lợi thế khi các triệu chứng mắt cá chân bên không hoàn toàn phù hợp với viêm gân điển hình. Ví dụ, viêm gân mác có thể liên quan đến tổn thương sụn xương (OCD) của xương talus và những tổn thương này không được xác định một cách nhất quán bằng siêu âm như với MRI 23. Do đó, MRI có thể dẫn đến chẩn đoán chính xác hơn khi cả gân và vòm xương talus bị tổn thương.

Như đã lưu ý ở trên, chúng tôi dựa vào siêu âm và phim X-quang thường quy để đánh giá ban đầu các chấn thương mắt cá chân bên khi nghi ngờ viêm gân. Tuy nhiên, chúng tôi sử dụng MRI (và có thể là chụp X-quang khớp bằng chất cản quang) ở những bệnh nhân bị đau mắt cá chân bên dai dẳng không cải thiện với điều trị thích hợp cho viêm gân, hoặc bất cứ khi nào các phát hiện trên các nghiên cứu hình ảnh ban đầu không phù hợp với chẩn đoán giả định của chúng tôi.

Ngoài liệu pháp bảo tồn tiêu chuẩn, nêm gót bên và băng cổ chân có thể giúp giảm áp lực lên gân mác 6. Băng tiêu chuẩn được sử dụng như khi thực hiện cho trường hợp bong gân cổ chân. Vớ nén có thể cung cấp hỗ trợ bổ sung cho một số bệnh nhân (hình 8).

Các bài tập lệch tâm là một phần thiết yếu của việc điều trị, và bảng đi kèm phác thảo các bài tập này (bảng 1 và hình 9). Lưu ý rằng bàn chân phải được định vị đúng để áp lực lệch tâm chủ yếu tác động lên gân mác (hình 10). Điều này bao gồm việc cổ chân hạ xuống trước để bàn chân ở vị trí lật ngoài. Vị trí lật ngoài này kích hoạt sự co cơ mác. Tiếp theo, giai đoạn lệch tâm của sự co cơ được thực hiện khi nâng gót, vì vậy chúng tôi nhấn mạnh với bệnh nhân rằng họ nên thực hiện chuyển động này chậm rãi, trước khi hạ gót xuống dưới mức bậc thang để chuẩn bị cho lần lặp lại tiếp theo.

Ngoài phác đồ phục hồi chức năng, tác giả sử dụng thử nghiệm ba tháng miếng dán nitroglycerin tại chỗ; mặc dù bằng chứng công bố hỗ trợ liệu pháp này còn hạn chế. (Xem “Viêm gân: Tổng quan về quản lý”, phần ‘Nitroglycerin tại chỗ (glyceryl trinitrate)’.)

Nếu điều trị bảo tồn, bao gồm tham gia đầy đủ trong sáu tháng vào một chương trình phục hồi chức năng được thiết kế tốt và nhấn mạnh bài tập lệch tâm, không thành công, bệnh nhân có thể được giới thiệu đến bác sĩ phẫu thuật có chuyên môn quản lý bệnh lý bàn chân và cổ chân. Tuy nhiên, mặc dù điều trị phẫu thuật bệnh viêm gân mác sau khi điều trị bảo tồn thất bại dẫn đến chức năng cải thiện ở một số bệnh nhân 30, các nghiên cứu đánh giá kết quả quản lý bằng phẫu thuật bệnh viêm gân còn hạn chế và kết quả không thể đoán trước 31. Các vấn đề cơ học riêng biệt phù hợp hơn với điều trị phẫu thuật. Nếu được chẩn đoán trật khớp hoặc trật khớp gân mác, hoặc rách gân đáng kể, bệnh nhân nên được giới thiệu đến bác sĩ phẫu thuật bàn chân và cổ chân để điều trị dứt điểm, vì những tình trạng này thường đòi hỏi phải phẫu thuật sửa chữa, đặc biệt ở những người hoạt động cường độ cao 32

Nằm trong khoang sau sâu của cẳng chân, cơ chày sau hoạt động như một chất ổn định động mạnh mẽ cho vòm dọc bàn chân và là cơ gấp trong chính của bàn chân 33,34. Gân đi qua phía sau mỏm mắt cá trong, nơi nó thay đổi từ hướng thẳng đứng sang hướng ngang. Nó được giữ cố định phía sau mỏm mắt cá trong bởi dây chằng gấp. Phần lớn gân bám vào xương thuyền, nhưng một nhánh gân thứ hai bám vào mặt lòng bàn chân của xương nguyệt giữa và xương nguyệt bên, cũng như xương vuông, cũng như vào các đốt bàn chân tương ứng.

Cơ gấp ngón cái dài hoạt động như cơ gấp chính của ngón chân cái nhưng cũng hỗ trợ gấp lòng bàn chân cổ chân 34. Cơ này bắt nguồn từ hai phần ba xa của xương mác sau và bám vào gốc đốt xa của ngón chân cái. Cơ gấp các ngón chân dài gấp các ngón chân nhỏ hơn và hiếm khi bị bệnh lý gân. Nó bắt nguồn từ ba phần năm sau của xương chày và chia thành bốn gân, mỗi gân bám vào gốc của bốn đốt xa nhỏ hơn. Cơ gấp các ngón chân dài là một cơ phụ được tìm thấy ở 4 đến 12 phần trăm mẫu vật tử thi và có thể liên quan đến các triệu chứng lâm sàng 35.

Bệnh nhân mắc bệnh lý gân chày sau thường than phiền đau quanh cổ chân mặt sau và giữa. Sưng có thể xuất hiện dọc theo đường đi của gân, đặc biệt là cách vị trí bám trên xương thuyền vài centimet. Tuy nhiên, khi tình trạng tiến triển, có thể xảy ra rách một phần gân hoặc bị bật ra khỏi vị trí bám trên xương thuyền, và vòm dọc có thể bị sụp, dẫn đến tình trạng “bàn chân phẳng” (pes planus). Sự sụp đổ này gây ra xoay bàn chân giữa và chèn ép các cấu trúc bên. Bệnh nhân sau đó có thể than phiền đau cổ chân bên và tình trạng bàn chân dần dần “xoay ra ngoài” 33.

Nếu nghi ngờ bệnh lý gân chày sau, khám thực thể nên bao gồm việc kiểm tra kỹ bàn chân và cổ chân, đặc biệt tìm kiếm vòm bị sụp, xoay bàn chân giữa và các khác biệt cấu trúc khác giữa các chi bị ảnh hưởng và không bị ảnh hưởng, cũng như đánh giá dáng đi. Một phát hiện phổ biến là dấu hiệu “quá nhiều ngón chân” (hình 6). Khi quan sát bàn chân bị ảnh hưởng từ phía sau, bác sĩ sẽ thấy nhiều ngón chân lộ ra ở mặt bên của bàn chân bị tổn thương 6. Ngoài bàn chân phẳng (pes planus) (hình 14 và hình 15), bác sĩ lâm sàng có thể ghi nhận tình trạng valgus mu bàn chân sau (hình 16) hoặc dạng bàn chân trước. Sự e pronation quá mức có thể thấy do yếu gân.

Là một phần của quá trình khám, bệnh nhân có thể được yêu cầu thực hiện 10 lần nhón gót liên tiếp. Việc không gập cổ chân vào trong hoàn toàn, khó khăn hoặc không thể nhón gót, hoặc cảm giác yếu hoặc đau dưới hoặc phía sau mắt cá giữa khi thực hiện bài kiểm tra cho thấy rối loạn chức năng gân chày sau 33. Bệnh nhân có sức mạnh bàn chân và cổ chân bình thường phải có khả năng thực hiện 5 đến 10 lần nhón gót bằng một chân mà không gặp khó khăn. Đặc biệt ở những bệnh nhân có dấu hiệu chấn thương nặng hơn (ví dụ: vòm sụp), bác sĩ lâm sàng nên đánh giá cử động dưới mắt cá. Điều này có thể được thực hiện bằng hai phương pháp. Mỗi phương pháp đều liên quan đến việc cố định xương talus và cổ chân ở vị trí trung tính, sau đó thụ động nghiêng ra ngoài (stress valgus) và nghiêng vào trong (stress varus) xương calcaneus bằng cách thao tác bàn chân trước hoặc gót chân (video 3 và video 4). Điều này được thực hiện bằng cách giữ cổ chân chắc chắn ở tư thế gấp mu và sau đó thụ động nghiêng vào trong và nghiêng ra ngoài bàn chân. Nếu không có hoặc rất ít cử động, khớp dưới mắt cá được coi là bị khóa và cần giới thiệu đến chuyên khoa khác (video 5). (Xem ‘Bệnh lý gân chày sau’ dưới đây.)

Bệnh lý gân chày sau có thể được phân loại theo mức độ. Chấn thương độ 1 được xác định bằng đau và sưng gân, nhưng bệnh nhân vẫn có thể thực hiện nhón gót một chân và không có biến dạng bàn chân. Chấn thương độ 2 được xác định bằng đau và sưng gân, không thể nhón gót bằng một chân, và có sự hiện diện của bàn chân phẳng và dạng bàn chân trước. Chấn thương độ 3 bao gồm tất cả các tiêu chí của chấn thương độ 2 cộng với khớp dưới mắt cá cố định (video 5).

Bệnh lý gân gấp ngón chân cái dài (FHL) thường xảy ra nhất ở các vũ công, đặc biệt là vũ công ballet cổ điển nhưng có thể phát triển ở những người tham gia các hoạt động đòi hỏi gấp mu cổ chân và bàn chân thường xuyên, mạnh mẽ hoặc trong các môn thể thao nhảy 36-38. Người chạy bộ, cầu thủ bóng đá và cầu thủ bóng rổ có thể bị ảnh hưởng. Cơn đau từ bệnh lý gân FHL thường phát triển âm thầm dọc theo mặt sau và giữa của cổ chân phía sau mắt cá. Bác sĩ khám có thể gây đau bằng cách chống lại sự gấp ngón chân cái trong khi bàn chân của bệnh nhân được giữ ở tư thế gấp mu. Có thể có các mức độ khác nhau của hallux rigidus. Nếu gân bị rách, bệnh nhân sẽ không thể gấp ngón chân cái của mình.

Một số tình trạng ít phổ biến hơn có thể góp phần gây bệnh lý gân FHL, bao gồm hội chứng os trigonum 39. Trong những trường hợp hiếm gặp, bệnh nhân mắc bệnh lý gân FHL phát triển “hội chứng giao thoa” của bàn chân (tương tự như cổ tay) do ma sát giữa gân FHL và các gân gấp các ngón chân, dẫn đến xơ hóa và hạn chế vận động 40. Một nguyên nhân hiếm gặp khác của bệnh lý gân FHL là sự chèn ép và mắc kẹt từ một cơ gấp các ngón chân phụ. Cơ này có thể bám vào gân FDL hoặc gân FHL hoặc cả hai và có thể ức chế cử động tự do hoặc hạn chế không gian dẫn đến chèn ép đường hầm mu chân. Mặc dù cơ FDL phụ thường được ghi nhận trong các mẫu vật tử thi, nhưng rất hiếm khi nó đủ lớn hoặc bám theo cách gây ra các triệu chứng lâm sàng. Chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc siêu âm (US) có thể xác định các cơ phụ khi có triệu chứng hoặc khi sờ thấy khối mô mềm bất thường trong khoảng giữa gân Achilles và khoang sau mắt cá giữa 41,42.

Ở những bệnh nhân không bị chấn thương cấp tính, chúng tôi thường không chụp X-quang mà sử dụng siêu âm để giúp đánh giá hình thái và chức năng của gân. Các hình ảnh siêu âm trục dài sau đây cung cấp ví dụ về gân bình thường và gân bị thương (hình 9 và hình 10 và hình 11); các hình ảnh siêu âm trục ngắn sau đây cung cấp các ví dụ bổ sung (hình 12 và hình 13). Ở những bệnh nhân có tiền sử chấn thương cổ chân cấp tính, đặc biệt là những bệnh nhân khó chịu khi chịu trọng lượng hoặc có điểm đau xương khu trú hoặc biến dạng, chúng tôi thường chụp X-quang đơn giản cổ chân, và có thể cả bàn chân. Ở những bệnh nhân bị chấn thương cổ chân từ xa, X-quang đơn giản có thể cho thấy gai xương hoặc các thay đổi xương khác chèn ép vào ống cổ chân. Đối với bệnh nhân ban đầu được chẩn đoán viêm gân mà các triệu chứng không cải thiện với điều trị bảo tồn, có thể cần chụp X-quang bàn chân và cổ chân để loại trừ os naviculare, một xương phụ có thể gây triệu chứng, hoặc có thể cần các nghiên cứu hình ảnh nâng cao để chẩn đoán 43. Siêu âm cổ chân được xem xét chi tiết riêng. (Xem “Siêu âm cơ xương khớp cổ chân và gót chân”.)

MRI hữu ích hơn trong việc xác định các tổn thương của gân chày sau và các bệnh lý cổ chân sau khác so với việc đánh giá các gân mác và cổ chân mặt ngoài. Một nghiên cứu quan sát nhỏ đã báo cáo rằng cả MRI và US đều cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu tốt tương đương trong việc chẩn đoán viêm gân chày sau 44. Ngoài ra, MRI có thể có vai trò cụ thể ở những cá nhân bị rối loạn chức năng chày sau đáng kể, người bị cả viêm gân và rách dây chằng xương gót-navicular lòng bàn chân (tức là dây chằng lò xo) 45. Ở những bệnh nhân bị viêm gân chày sau kèm theo xương navicular phụ, MRI có thể cho thấy phù xương hoặc tách rời xương navicular phụ, cho thấy rằng xương phụ này đang đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý 46.

Cơ chày trước bắt nguồn dọc theo hai phần ba gần của xương chày bên và bám vào mặt lòng bàn chân của gốc xương đốt bàn chân thứ nhất và xương bĩnh đầu tiên. Cơ này hoạt động như cơ gấp mu bàn chân chính nhưng cũng đóng vai trò trong việc khép và đảo bàn chân.

Bệnh viêm gân chày trước thường biểu hiện bằng cơn đau và sưng tấy âm ỉ dọc theo đường đi của gân. Bệnh nhân có thể gặp khó khăn khi đi bộ. Việc gấp mu bàn chân có kháng lực sẽ tái tạo cơn đau và có thể cho thấy một số yếu kém so với bàn chân và cổ chân đối diện. Đứt gân chày trước là hiếm khi xảy ra nếu không có chấn thương trực tiếp hoặc các bệnh đi kèm ảnh hưởng đến chức năng gân, và dẫn đến tình trạng bàn chân rơi (foot drop) và dáng đi “vỗ” (slapping gait) do mất khả năng gấp mu bàn chân 6.

Ở những bệnh nhân có tiền sử chấn thương cổ chân cấp tính, đặc biệt là những bệnh nhân khó chịu khi chịu trọng lượng hoặc có điểm đau xương khu trú hoặc biến dạng, chúng tôi thường chụp X-quang thông thường cổ chân, và có thể cả bàn chân. Trong các trường hợp khó, chẩn đoán hình ảnh nâng cao có thể hữu ích 51. (Xem ‘Nghiên cứu hình ảnh’ ở trên.)

Khi được chụp, X-quang thông thường của cổ chân có thể cho thấy viêm xương khớp hoặc gai xương trước ở xương chày xa hoặc xương talus, những cấu trúc này có thể chèn ép lên gân chày trước.

Các video hướng dẫn trình bày việc thực hiện siêu âm thích hợp cho mắt cá chân và các bệnh lý liên quan có thể được tìm thấy trên trang web của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ về Y học Thể thao: Bệnh lý cổ chân-bàn chân bằng siêu âm thể thao. Phải hoàn thành đăng ký để truy cập các video này, nhưng không yêu cầu phí.

Bằng chứng và hướng dẫn thực hành về cách theo dõi tốt nhất bệnh nhân điều trị viêm gân cổ chân còn thiếu. Chúng tôi khám bệnh nhân tại phòng khám sau mỗi ba đến bốn tuần cho đến khi họ có thể trở lại mức độ hoạt động trước khi bị thương. Đối với các chấn thương nghiêm trọng hơn yêu cầu bất động trong quá trình điều trị ban đầu, chúng tôi khuyến khích bệnh nhân ngừng bất động càng sớm càng tốt để giảm thiểu cứng khớp, teo cơ và căng gân Achilles, ngoài các vấn đề khác có thể phát triển ở hông, lưng dưới hoặc đầu gối do mất cân bằng gây ra bởi nẹp hoặc giày đi bộ. Trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi yêu cầu bệnh nhân sử dụng băng quấn cổ chân nén để hỗ trợ và tiếp tục điều này ít nhất vài tuần sau khi hoàn thành điều trị. Chúng tôi thực hiện siêu âm nối tiếp để theo dõi quá trình lành gân trong suốt quá trình điều trị. Thông thường không cần lặp lại phim X-quang thông thường hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI), giả sử bệnh nhân đang tiến bộ với vật lý trị liệu và không có chấn thương mới.

Khi bệnh nhân có thể thể hiện phạm vi chuyển động cổ chân đầy đủ, không đau và có thể thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày mà không đau, chúng tôi cho phép họ quay lại hầu hết các nghề nghiệp và vận động viên bắt đầu trở lại thể thao dần dần. Vận động viên có thể trở lại thi đấu thể thao cạnh tranh đầy đủ khi họ đã chứng minh khả năng thực hiện các chuyển động chức năng với tốc độ tối đa và ít hoặc không đau. Lịch trình này dao động từ bốn tuần đến sáu tháng tùy thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ nghiêm trọng của chấn thương, bệnh đi kèm của bệnh nhân, mức độ thể chất cơ bản của bệnh nhân, việc tuân thủ vật lý trị liệu và tính chất của môn thể thao (các môn thể thao liên quan đến chạy và nhảy nhiều đòi hỏi phục hồi chức năng lâu hơn).

Các quyết định về việc trở lại làm việc phải được đưa ra trên cơ sở từng trường hợp tùy thuộc vào yêu cầu công việc (ví dụ: công việc phòng khám so với lao động nặng), mức độ nghiêm trọng của chấn thương và thể trạng của bệnh nhân. Bệnh nhân có công việc không gây áp lực lên mắt cá chân thường có thể trở lại làm việc ngay lập tức. Đối với vận động viên và bệnh nhân có công việc liên quan đến lao động thể chất nặng, các chuyên gia y tế liên quan có kiến thức, chẳng hạn như huấn luyện viên thể thao hoặc vật lý trị liệu, có thể hỗ trợ đưa ra các quyết định này. Trung bình, bệnh nhân bị viêm gân chày trước nhẹ trở lại làm việc sau ba đến bốn tuần, viêm gân mức độ trung bình sau sáu đến tám tuần, và viêm gân mức độ nặng sau ba tháng hoặc có thể lâu hơn.

Hiện chưa có nghiên cứu chất lượng cao nào chứng minh tính hiệu quả tương đối của các chiến lược phòng ngừa bệnh viêm gân cổ chân. Bài tập sức mạnh lệch tâm là phương pháp điều trị hiệu quả cho nhiều bệnh viêm gân 53, và chúng tôi khuyên bệnh nhân tiếp tục thực hiện các bài tập này hai đến ba lần một tuần sau khi họ không còn triệu chứng và đã trở lại hoạt động đầy đủ. Trước khi cho phép bệnh nhân trở lại hoạt động đầy đủ, chúng tôi đảm bảo rằng họ đã đạt được sức mạnh và khả năng vận động đầy đủ ở mắt cá chân bị ảnh hưởng. Ngoài ra, chúng tôi yêu cầu bệnh nhân xem xét cẩn thận bất kỳ hoạt động nào có thể đã góp phần gây ra bệnh viêm gân của họ và tiếp cận các hoạt động đó một cách thận trọng. Ví dụ, các vận động viên chạy bộ hoặc đi xe đạp tin rằng các bài tập ngắt quãng trên đồi đã đóng vai trò trong tình trạng của họ nên nối lại việc tập luyện đó một cách từ từ và tăng khối lượng tập luyện theo từng bước nhỏ. Nhiều chuyên gia gợi ý tăng khối lượng tập luyện không quá 10 phần trăm mỗi tuần.

Phân tích dáng đi, bao gồm cả dáng chạy, được thực hiện bởi bác sĩ lâm sàng có chuyên môn có thể xác định các khiếm khuyết cơ sinh học cần được điều chỉnh hoặc các tình trạng có thể điều trị bằng nẹp giày. Bệnh nhân năng động và vận động viên nên được hướng dẫn cách tăng khối lượng và cường độ tập luyện để tránh chấn thương. Bệnh nhân mắc các bệnh đi kèm như béo phì và đái tháo đường mellitus làm tăng nguy cơ các vấn đề về gân nên được khuyến khích quản lý các tình trạng này đúng cách và tăng khối lượng tập thể dục một cách từ từ hơn.

1. Wilder RP, Sethi S. Overuse injuries: tendinopathies, stress fractures, compartment syndrome, and shin splints. Clin Sports Med 2004; 23:55.
2. Suzuki T, Tohda E, Ishihara K. Power Doppler ultrasonography of symptomatic rheumatoid arthritis ankles revealed a positive association between tenosynovitis and rheumatoid factor. Mod Rheumatol 2009; 19:235.
3. Dalbeth N, Kalluru R, Aati O, et al. Tendon involvement in the feet of patients with gout: a dual-energy CT study. Ann Rheum Dis 2013; 72:1545.
4. Heckman DS, Gluck GS, Parekh SG. Tendon disorders of the foot and ankle, part 1: peroneal tendon disorders. Am J Sports Med 2009; 37:614.
5. Wang XT, Rosenberg ZS, Mechlin MB, Schweitzer ME. Normal variants and diseases of the peroneal tendons and superior peroneal retinaculum: MR imaging features. Radiographics 2005; 25:587.
6. Simpson MR, Howard TM. Tendinopathies of the foot and ankle. Am Fam Physician 2009; 80:1107.
7. Park HJ, Cha SD, Kim HS, et al. Reliability of MRI findings of peroneal tendinopathy in patients with lateral chronic ankle instability. Clin Orthop Surg 2010; 2:237.
8. Wheeless CR. Peroneal tendon dislocation. In: Wheeless’ Textbook of Orthopaedics, 2011. www.wheelessonline.com/ortho/peroneal_tendon_dislocation (Accessed on November 16, 2013).
9. Bianchi S, Delmi M, Molini L. Ultrasound of peroneal tendons. Semin Musculoskelet Radiol 2010; 14:292.
10. Grant TH, Kelikian AS, Jereb SE, McCarthy RJ. Ultrasound diagnosis of peroneal tendon tears. A surgical correlation. J Bone Joint Surg Am 2005; 87:1788.
11. Khoury V, Guillin R, Dhanju J, Cardinal E. Ultrasound of ankle and foot: overuse and sports injuries. Semin Musculoskelet Radiol 2007; 11:149.
12. Jacobson JA. Fundamentals of Musculoskeletal Ultrasound, Saunders, Philadelphia 2007.
13. Bianchi S, Martinoli C. Hand. In: Ultrasound of the Musculoskeletal System, Bianchi S, Martinoli C (Eds), Springer, New York 2007.
14. Neustadter J, Raikin SM, Nazarian LN. Dynamic sonographic evaluation of peroneal tendon subluxation. AJR Am J Roentgenol 2004; 183:985.
15. Raikin SM, Elias I, Nazarian LN. Intrasheath subluxation of the peroneal tendons. J Bone Joint Surg Am 2008; 90:992.
16. Lee SJ, Jacobson JA, Kim SM, et al. Ultrasound and MRI of the peroneal tendons and associated pathology. Skeletal Radiol 2013; 42:1191.
17. Rockett MS, Waitches G, Sudakoff G, Brage M. Use of ultrasonography versus magnetic resonance imaging for tendon abnormalities around the ankle. Foot Ankle Int 1998; 19:604.
18. Park HJ, Lee SY, Park NH, et al. Accuracy of MR findings in characterizing peroneal tendons disorders in comparison with surgery. Acta Radiol 2012; 53:795.
19. O'Neill PJ, Van Aman SE, Guyton GP. Is MRI adequate to detect lesions in patients with ankle instability? Clin Orthop Relat Res 2010; 468:1115.
20. Kuwada GT. Surgical correlation of preoperative MRI findings of trauma to tendons and ligaments of the foot and ankle. J Am Podiatr Med Assoc 2008; 98:370.
21. Lamm BM, Myers DT, Dombek M, et al. Magnetic resonance imaging and surgical correlation of peroneus brevis tears. J Foot Ankle Surg 2004; 43:30.
22. Collins MS, Felmlee JP. 3T magnetic resonance imaging of ankle and hindfoot tendon pathology. Top Magn Reson Imaging 2009; 20:175.
23. Stasko PM, McSpadden CK, Jung R, et al. Incidence of talar dome lesions with concomitant peroneal tendon pathologic features: a magnetic resonance imaging evaluation. J Foot Ankle Surg 2012; 51:579.
24. Adams E, Madden C. Cuboid subluxation: a case study and review of the literature. Curr Sports Med Rep 2009; 8:300.
25. Durall CJ. Examination and treatment of cuboid syndrome: a literature review. Sports Health 2011; 3:514.
26. Macintyre J, Joy E. Foot and ankle injuries in dance. Clin Sports Med 2000; 19:351.
27. Marshall P, Hamilton WG. Cuboid subluxation in ballet dancers. Am J Sports Med 1992; 20:169.
28. Patterson SM. Cuboid syndrome: a review of the literature. J Sports Sci Med 2006; 5:597.
29. Batt J, Neeki MM. Osteopathic manipulative treatment in tarsal somatic dysfunction: a case study. J Am Osteopath Assoc 2013; 113:857.
30. Grasset W, Mercier N, Chaussard C, et al. The surgical treatment of peroneal tendinopathy (excluding subluxations): a series of 17 patients. J Foot Ankle Surg 2012; 51:13.
31. Rees JD, Maffulli N, Cook J. Management of tendinopathy. Am J Sports Med 2009; 37:1855.
32. Oliva F, Del Frate D, Ferran NA, Maffulli N. Peroneal tendons subluxation. Sports Med Arthrosc 2009; 17:105.
33. Gluck GS, Heckman DS, Parekh SG. Tendon disorders of the foot and ankle, part 3: the posterior tibial tendon. Am J Sports Med 2010; 38:2133.
34. Wheeless CR. Flexor digitorum longus. In: Wheeless’ Textbook of Orthopaedics, 2011. www.wheelessonline.com/ortho/flexor_digitorum_longus (Accessed on August 16, 2013).
35. Saar WE, Bell J. Accessory flexor digitorum longus presenting as tarsal tunnel syndrome: a case report. Foot Ankle Spec 2011; 4:379.
36. Abelson B. Medial ankle pain-dancer’s tendonitis. In: Release Your Pain, 2nd ed, Kinetic Health 2012. http://kinetichealthcalgary.blogspot.com/2012/02/medial-ankle-pain-dancers-tendonitis.html (Accessed on August 16, 2013).
37. Michelson J, Dunn L. Tenosynovitis of the flexor hallucis longus: a clinical study of the spectrum of presentation and treatment. Foot Ankle Int 2005; 26:291.
38. Luk P, Thordarson D, Charlton T. Evaluation and management of posterior ankle pain in dancers. J Dance Med Sci 2013; 17:79.
39. Cooper ME, Wolin PM. Os trigonum syndrome with flexor hallucis longus tenosynovitis in a professional football referee. Med Sci Sports Exerc 1999; 31:S493.
40. Lui TH, Chow FY. "Intersection syndrome" of the foot: treated by endoscopic release of master knot of Henry. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011; 19:850.
41. Eberle CF, Moran B, Gleason T. The accessory flexor digitorum longus as a cause of Flexor Hallucis Syndrome. Foot Ankle Int 2002; 23:51.
42. Holzmann M, Almudallal N, Rohlck K, et al. Identification of a flexor digitorum accessorius longus muscle with unique distal attachments. Foot (Edinb) 2009; 19:224.
43. Kong A, Van Der Vliet A. Imaging of tibialis posterior dysfunction. Br J Radiol 2008; 81:826.
44. Premkumar A, Perry MB, Dwyer AJ, et al. Sonography and MR imaging of posterior tibial tendinopathy. AJR Am J Roentgenol 2002; 178:223.
45. Shibuya N, Ramanujam CL, Garcia GM. Association of tibialis posterior tendon pathology with other radiographic findings in the foot: a case-control study. J Foot Ankle Surg 2008; 47:546.
46. Schweitzer ME, Karasick D. MR imaging of disorders of the posterior tibialis tendon. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:627.
47. Ugolini PA, Raikin SM. The accessory navicular. Foot Ankle Clin 2004; 9:165.
48. Koenig MD, Clanton TO. Neurologic injury: tarsal tunnel syndrome. Foot problems. In: Netter’s Sports Medicine, 1st ed, Madden C, Putakian M, McCarty E, Young C (Eds), Saunders, Philadelphia 2009. p.464.
49. Petron DJ, Crist JC. Tibial nerve injury. Neurologic problems in the athlete. In: Netter’s Sports Medicine, 1st, Madden C, Putakian M, McCarty E, Young C (Eds), Saunders, Philadelphia 2010. p.252.
50. Corte-Real NM, Moreira RM, Guerra-Pinto F. Arthroscopic treatment of tenosynovitis of the flexor hallucis longus tendon. Foot Ankle Int 2012; 33:1108.
51. Ng JM, Rosenberg ZS, Bencardino JT, et al. US and MR imaging of the extensor compartment of the ankle. Radiographics 2013; 33:2047.
52. Grassi W, Meenagh G, Pascual E, Filippucci E. "Crystal clear"-sonographic assessment of gout and calcium pyrophosphate deposition disease. Semin Arthritis Rheum 2006; 36:197.
53. Murtaugh B, Ihm JM. Eccentric training for the treatment of tendinopathies. Curr Sports Med Rep 2013; 12:175.