Gãy xương vùng cổ chân ở người lớn

Gãy mắt cá chân là những chấn thương ngày càng phổ biến, đòi hỏi phải đánh giá cẩn thận để xác định phương pháp điều trị thích hợp. Chủ đề này cung cấp cái nhìn tổng quan về các trường hợp gãy mắt cá chân do chấn thương nhẹ (tức là gãy gián tiếp hoặc gãy năng lượng thấp), bao gồm cả cách tiếp cận cơ bản để đánh giá và quản lý chúng. Các trường hợp bong gân mắt cá chân và các chấn thương mắt cá chân và bàn chân khác, gãy xương mác phía trên mắt cá chân, gãy xương chày, và các chấn thương chi dưới khác, bao gồm cả các chấn thương nặng do chấn thương lớn, sẽ được thảo luận riêng:

Tỷ lệ gãy xương cổ chân là khoảng 187 trường hợp gãy xương trên 100.000 người mỗi năm 1. Kể từ giữa những năm 1900, tỷ lệ này đã tăng đáng kể ở nhiều quốc gia công nghiệp hóa, rất có thể là do sự gia tăng số lượng người tham gia thể thao và quy mô dân số người cao tuổi 1-3.

Phần lớn các trường hợp gãy xương cổ chân là gãy xương mắt cá: từ 60 đến 70 phần trăm là gãy xương đơn mắt cá, từ 15 đến 20 phần trăm là gãy xương đôi mắt cá, và từ 7 đến 12 phần trăm là gãy xương ba mắt cá 1,4. Nhìn chung, tỷ lệ gãy xương giữa phụ nữ và nam giới là tương tự, nhưng đối với hầu hết các trường hợp gãy xương, nam giới có tỷ lệ cao hơn khi còn trẻ, trong khi phụ nữ có tỷ lệ cao hơn trong nhóm tuổi từ 50 đến 70 1,4.

Hút thuốc lá và chỉ số khối cơ thể cao có liên quan đến gãy xương cổ chân 5,6. Trái ngược với các trường hợp gãy xương quay và các trường hợp gãy xương khác phổ biến ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh, mật độ xương chưa được chứng minh rõ ràng là yếu tố nguy cơ chính 7. Đái tháo đường làm tăng nguy cơ gãy xương ở nhiều loại, bao gồm cả cổ chân. (Xem “Bệnh xương trong đái tháo đường”, phần ‘Gãy xương’.)

Giải phẫu xương của mắt cá chân bao gồm khớp giữa xương chày và xương mác xa với xương gót (xem hình 1, hình 2 và hình 3). Các xương này được giữ lại với nhau bằng các dây chằng của mắt cá chân để tạo thành một khớp ổ (mortise). Phần chịu trọng lượng của khớp ổ bao gồm trần chày (tibial plafond) và vòm gót (talar dome). Khớp ổ đạt được sự ổn định từ mối quan hệ xương của mắt cá chân và các cấu trúc xung quanh.

Tổ hợp dây chằng bên bao gồm dây chằng talofibular trước, dây chằng calcaneofibular và dây chằng talofibular sau (hình 4). Tổ hợp mắt cá chân bên trong bao gồm các sợi sâu và nông của dây chằng quạ (deltoid ligament) (hình 5). Các gân mác, gân chày trước và gân chày sau, gân Achilles và bao khớp cung cấp sự hỗ trợ bổ sung (hình 6).

Khớp syndesmosis của mắt cá chân đề cập đến khớp giữa xương chày và xương mác xa (hình 7). Sự hỗ trợ được cung cấp bởi dây chằng tibiofibular trước, dây chằng tibiofibular sau, dây chằng tibiofibular ngang (phía sau) và màng gian cốt, kéo dài từ mắt cá chân lên phía gần. Các cấu trúc này ngăn xương chày và xương mác xa tách rời nhau. Các lực bất thường làm xoay xương gót trong khớp ổ đẩy xương chày và xương mác ra xa nhau và có thể gây tổn thương dây chằng syndesmotic hoặc gãy xương.

Chuyển động của mắt cá chân rất phức tạp (hình 8). Mặc dù khớp chủ yếu di chuyển trong mặt phẳng đứng dọc (sagittal plane) để cho phép gấp mu và gấp lòng bàn chân, chuyển động vẫn xảy ra ở nhiều mặt phẳng. Sự đảo và lật bàn chân chủ yếu xảy ra tại khớp dưới gót (subtalar joint) 8.

Vòm gót hẹp hơn ở phía sau (hình 9). Do đó, nó khớp chặt hơn vào khớp ổ, tạo ra sự ổn định khớp lớn hơn, khi mắt cá chân bị gấp mu 3,9. Vị trí của xương gót trong khớp ổ phụ thuộc nhiều hơn vào các cấu trúc hỗ trợ bên trong, vốn mạnh hơn, so với các cấu trúc bên ngoài. Do đó, mắt cá chân có khả năng chịu lực gây căng ở mặt bên trong của khớp tốt hơn 10.

Động mạch chày sau và dây thần kinh chày chạy cùng nhau ngay phía sau và bên ngoài mắt cá trong (hình 10). Động mạch chày trước (động mạch mu bàn chân ở bàn chân) và dây thần kinh mác sâu chạy cùng nhau và cắt qua khớp mắt cá chân ở phía trước (hình 11 và hình 12), xấp xỉ ở đường giữa, ngay bên ngoài cơ duỗi ngón cái và dưới bao chằng duỗi.

Không có định nghĩa duy nhất nào được chấp nhận rộng rãi về các bờ giải phẫu của mắt cá ngoài (hình 13). Đối với mục đích của bài đánh giá này, mắt cá ngoài đề cập đến phần xa của xương mác khớp với xương gót và xương chày xa. Gãy mắt cá ngoài là những vết gãy nằm giữa đầu xa của xương mác và phần gần nhất của xương mác nằm ngay cạnh xương chày trong rãnh chày (hình 1).

Mắt cá ngoài cung cấp sự ổn định chống lại sự lật quá mức của mắt cá chân và bàn chân. Mắt cá trong là phần xa nhất của xương chày và khớp với mặt trong của vòm gót (hình 3). Mặt sau của xương chày xa thường được gọi là mắt cá sau. Nó chủ yếu bao gồm phần xương chày nơi phức hợp dây chằng syndesmotic bám vào.

Các chấn thương do supination (lật trong) thường gây ra sự giãn tách các cấu trúc bên của mắt cá chân và chèn ép các cấu trúc ở phía trong. Các chấn thương do pronation (lật ngoài) gây giãn tách ở phía trong và chèn ép ở phía ngoài. Các cấu trúc bị giãn tách (hoặc căng) thường bị gãy hoặc rách trước khi các cấu trúc bị chèn ép. Ví dụ, các chấn thương xảy ra khi mắt cá chân ở trạng thái supinated sẽ gây tổn thương cho xương mác xa và các dây chằng liên quan của nó, vốn đang bị căng, trước khi bất kỳ tổn thương nào xảy ra với xương chày xa và phức hợp dây chằng delta của nó.

Ngoài lực uốn, lực xoay thường góp phần gây chấn thương mắt cá chân bằng cách tạo thêm áp lực lên các cấu trúc hỗ trợ và làm tách các mắt cá (malleoli) ra xa nhau.

Một sơ đồ phân loại đáng được đề cập vì sự đơn giản và mức độ liên quan lâm sàng của nó. Theo cách tiếp cận này, mắt cá chân được hình dung là một vòng các cấu trúc hỗ trợ bao quanh xương talus (hình 14) 9. Các cấu trúc hỗ trợ có thể là dây chằng hoặc xương. Nếu vòng bị gãy tại một vị trí, chấn thương là ổn định và có thể được điều trị không phẫu thuật; nếu vòng bị gãy tại hai vị trí trở lên, chấn thương là không ổn định và thường được điều trị bằng phẫu thuật.

Về mặt lịch sử, các bác sĩ chỉnh hình đã phân loại cơ chế chấn thương bằng cách sử dụng hai mô tả. Mô tả thứ nhất mô tả vị trí của mắt cá chân tại thời điểm chấn thương; mô tả thứ hai đề cập đến lực tác động lên mắt cá chân gây ra chấn thương. Ví dụ, chấn thương “supination/external rotation” (sấp/xoay ngoài) đề cập đến mắt cá chân ở vị trí sấp với lực xoay ngoài tác động lên nó. Các mô tả này dự đoán trình tự các cấu trúc bị chấn thương và cung cấp cơ sở cho hệ thống phân loại gãy xương mắt cá chân Lauge-Hansen (hình 15) được sử dụng để hướng dẫn việc ra quyết định chỉnh hình. Lượng lực chịu đựng trong quá trình chấn thương là yếu tố thứ ba, ngoài vị trí mắt cá chân và hướng lực, quyết định loại và mức độ chấn thương. Một số nghiên cứu đặt câu hỏi về độ chính xác của sơ đồ Lauge-Hansen 12,13.

Sơ đồ phân loại Danis-Weber phân loại các vết gãy của mỏm lồi bên (xương mác) tùy thuộc vào vị trí của vết gãy so với syndesmosis (hoặc khớp lồi) (hình 16 và hình 17).

Gãy xương lồi cầu sau xảy ra do tác động của xương chày (talus) lên mặt sau của xương chày (tibia) (thường là một phần của gãy xương pilon (hình 2)) hoặc do lực xoay ngoài hoặc nắn (lật ra ngoài). Chúng có thể xảy ra cùng với sự gián đoạn của dây chằng chày-mác sau. Gãy xương lồi cầu sau hiếm khi xảy ra cô lập 14. Chúng thường liên quan đến gãy xương mác và tổn thương dây chằng bổ sung, và chúng thường là các chấn thương không ổn định.

Gãy xương cả hai lồi cầu bên và lồi cầu trong được gọi là gãy xương hai lồi cầu và thường không ổn định. Gãy xương hai lồi cầu kèm theo gãy xương lồi cầu sau được gọi là gãy xương ba lồi cầu. Gãy xương ba lồi cầu không ổn định và thường xảy ra do chấn thương lực lớn hơn. Chúng có nguy cơ biến chứng cao hơn so với gãy xương hai lồi cầu và cần được cố định bằng phẫu thuật.

Các tình trạng cấp cứu, chẳng hạn như gãy xương hở, tổn thương thần kinh mạch máu, hoặc trật khớp gãy, phải được điều trị ngay lập tức. (Xem “Điều trị ban đầu” bên dưới.)

Ngoài cơ chế chấn thương, bệnh sử của bác sĩ lâm sàng nên xác định những điều sau:

Gãy mắt cá chân, đặc biệt là loại do té từ độ cao, có thể liên quan đến các chấn thương khác như chèn ép thắt lưng hoặc gãy xương chậu. (Xem “Thoracic and lumbar spinal column injury in adults: Evaluation” và “Pelvic trauma: Initial evaluation and management”.)

Bác sĩ lâm sàng nên kiểm tra mắt cá chân bị thương để tìm:

Mức độ sưng tấy không phải là chỉ dấu đáng tin cậy về sự hiện diện của gãy xương.

Bác sĩ lâm sàng nên sờ nắn mắt cá chân để tìm điểm đau tối đa và các khu vực đau khác. Người khám nên sờ nắn toàn bộ chiều dài xương chày và xương mác, đặc biệt là cổ xương mác, để đánh giá các trường hợp gãy xương liên quan có thể xảy ra. Kiểm tra độ lỏng của dây chằng có thể hoãn lại cho đến khi có phim X-quang; nó thường không được dung nạp trong trường hợp gãy xương cấp tính.

Cần kiểm tra mạch máu của động mạch mu bàn chân và động mạch chày sau, cũng như độ hồi lưu mao mạch xa. Cần đánh giá cảm giác và chức năng vận động. Thảo luận chi tiết về khám thực thể mắt cá chân được cung cấp riêng. (Xem “Ankle sprain in adults: Evaluation and diagnosis”.)

Sau khi loại trừ các tình trạng cấp cứu, ưu tiên hàng đầu trong đánh giá là xác định xem gãy xương có ổn định và có thể được điều trị không phẫu thuật hay không ổn định và cần phải giới thiệu. Thông thường, gãy mắt cá chân được coi là ổn định nếu nó đáp ứng các tiêu chí sau:

Gãy mắt cá chân là không ổn định nếu có hai hoặc nhiều vị trí chấn thương đáng kể, chẳng hạn như gãy mỏm bên kèm rách dây chằng đai hoặc gãy hai mỏm. (Xem “Indications for orthopedic consultation or referral” bên dưới.)

Bệnh nhân không đáp ứng tiêu chí Ottawa ít có khả năng bị gãy xương, và thông thường không cần chụp X-quang trong tình trạng cấp tính 15. Thảo luận đầy đủ về các quy tắc Ottawa được tìm thấy riêng. (Xem “Trật khớp mắt cá chân ở người lớn: Đánh giá và chẩn đoán”, phần về ‘quy tắc mắt cá chân Ottawa’.)

Các trường hợp nghi ngờ gãy xương mắt cá chân thường được đánh giá bằng cách chụp X-quang thường quy (hình 3). Các góc nhìn trước-sau (AP), xiên và bên (hình 4) là tiêu chuẩn. X-quang góc xiên, còn gọi là góc nhìn khớp (mortise view) (hình 5), nên được chụp dưới dạng chiếu AP với góc nghiêng từ 10 đến 20 độ để giúp hình dung các chấn thương của dây chằng syndesmosis và xương talus. Trên góc nhìn khớp, mối quan hệ giữa mắt cá lồi và mắt cá trụ có thể được đo so với xương talus. Bình thường, khoảng cách giữa xương talus và mắt cá lồi, xương talus và mắt cá trụ, và xương talus và trần xương chày là đồng nhất trong toàn bộ góc nhìn khớp.

Các trường hợp gãy mắt cá lồi và mắt cá trụ cô lập được nhìn rõ nhất ở góc nhìn AP (hình 6 và hình 7). Gãy mắt cá trụ được nhìn rõ nhất ở góc nhìn bên (hình 4 và hình 8). Trên góc nhìn khớp, sự khác biệt trong mối quan hệ giữa xương talus và mắt cá lồi và mắt cá trụ có thể giúp xác định gãy xương không ổn định hoặc chấn thương mô mềm (hình 9 và hình 10).

Khoảng cách lớn hơn 4 mm được đo giữa xương gót (talus) và mỏm xương trụ mặt trong (medial malleolus) (một khoảng được gọi là khoảng trống mặt trong) trên phim X-quang khớp (mortise) thường quy hoặc chịu trọng lượng (hình ảnh 11 và hình ảnh 10) cho thấy lo ngại về tổn thương dây chằng delta và gãy xương không ổn định 8,17,18. Khoảng trống mặt trong bình thường lớn hơn một chút ở bệnh nhân nam cao và nam giới, với phạm vi từ 3,1 đến 4,5 mm ở nam trưởng thành và 2,4 đến 3,4 mm ở nữ trưởng thành 19.

Phim X-quang chịu trọng lượng chính xác yêu cầu bệnh nhân phải chịu ít nhất 50 phần trăm trọng lượng cơ thể lên mắt cá chân bị thương trong khi chụp góc khớp (mortise) (hình 1). Cân phòng tắm có thể được sử dụng để xác nhận rằng mức căng đầy đủ đang được áp dụng 17. Nếu việc chịu trọng lượng trong đánh giá ban đầu quá đau, mắt cá chân nên được cố định và bệnh nhân nên được tái khám sau một tuần để thử lại. Nếu bệnh nhân vẫn không thể chịu được trọng lượng đủ vào thời điểm đó, có thể chụp góc khớp bằng cách sử dụng căng trọng lực 17. Nếu vẫn còn bất kỳ sự không chắc chắn nào, bệnh nhân nên được giới thiệu đến bác sĩ phẫu thuật thích hợp để đánh giá thêm và chụp ảnh nâng cao có thể.

Phim X-quang căng là không cần thiết nếu phim X-quang chịu trọng lượng cho thấy khớp ổn định 17. Hơn nữa, phim X-quang khớp căng trọng lực đã được chứng minh là có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với phim X-quang khớp căng thủ công (hình 2) 18,20. Nếu không thể chụp được phim X-quang chịu trọng lượng hoặc căng trọng lực đầy đủ, bệnh nhân nên được giới thiệu để tham khảo ý kiến chuyên khoa.

Nếu phim X-quang chịu trọng lượng không đủ hoặc cần chi tiết giải phẫu bổ sung, tính toàn vẹn của dây chằng delta có thể được đánh giá bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc siêu âm 21,22. MRI có thể phát hiện tổn thương dây chằng delta, nhưng các phát hiện này có thể không tương quan với độ ổn định chức năng, và do đó MRI ít hữu ích hơn trong việc đưa ra quyết định dựa trên độ ổn định của các trường hợp gãy mỏm xương trụ bên 23.

Gãy hở và bất kỳ chấn thương nào kèm theo thiếu hụt thần kinh hoặc mạch máu đều cần được tư vấn phẫu thuật ngay lập tức.

Hai chỉ định chính để cố định bằng phẫu thuật đối với gãy mắt cá chân là mất sự khớp nối của khớp hoặc mất độ ổn định của khớp 3,8,10. Mất sự khớp nối của khớp, chẳng hạn như xảy ra với gãy lồi cầu sau nặng và gãy pilon, xảy ra trong bối cảnh chấn thương nghiêm trọng hơn (gãy pilon xảy ra khi các lực dọc tương đối mạnh đẩy mâm chày vào vòm xương talus (hình 2)). Các vết gãy gây mất ổn định khớp do chấn thương nhỏ thường phổ biến hơn.

Thông thường, gãy mắt cá chân bị mất ổn định nếu có hai vị trí chấn thương đáng kể. Tất cả các trường hợp gãy ba lồi cầu, hai lồi cầu và gãy lồi cầu cô lập kèm theo rách dây chằng ở phía đối diện (ví dụ: gãy lồi cầu bên kèm theo rách dây chằng delta) đều bị mất ổn định và cần được giới thiệu đến chuyên khoa chấn thương chỉnh hình. Các vết gãy lồi cầu sau liên quan đến 25 phần trăm hoặc hơn mâm chày thường bị mất ổn định và nên được giới thiệu.

Nếu có bất kỳ sự không chắc chắn nào về độ ổn định của mắt cá chân, bệnh nhân nên được giới thiệu. Các vết gãy mất ổn định thường được điều trị bằng phẫu thuật, mặc dù trong một số trường hợp, các bác sĩ lâm sàng có chuyên môn cần thiết có thể điều trị bằng nẹp định hình 27.

Các chấn thương dẫn đến gãy xương mác xa phía trên đường khớp chày-cổ chân gần như luôn liên quan đến rách dây chằng syndesmosis và nên được giới thiệu đến bác sĩ chấn thương chỉnh hình (hình 14 và hình 15 và hình 16). Các vết gãy lồi cầu sau dẫn đến bất kỳ sự mất khớp nối nào cũng nên được giới thiệu.

Các vết gãy mất ổn định thường cần phải giảm chấn hở và cố định bên trong. Bất kể sử dụng phương pháp điều trị phẫu thuật hay không phẫu thuật, mục tiêu điều trị là sự thẳng hàng giải phẫu để tối đa hóa chức năng và giảm thiểu nguy cơ viêm khớp thoái hóa sau chấn thương.

Sau khi loại trừ các tình trạng khẩn cấp, bác sĩ lâm sàng nên đánh giá vết gãy kỹ hơn, tập trung vào bất kỳ sự sai lệch hoặc mất ổn định nào, để xác định phương pháp quản lý và theo dõi thích hợp. (Xem ‘Chỉ định tham khảo ý kiến hoặc giới thiệu chuyên khoa chỉnh hình’ ở trên.)

Mắt cá chân nên được cố định ở góc 90 độ (tức là vị trí trung tính) để hỗ trợ và kiểm soát cơn đau. Thông thường, nẹp sau chân ngắn là đủ. Có thể thêm nẹp lưỡi đường (tức là coaptation) để hỗ trợ thêm theo chiều giữa và bên. Nếu có sưng tấy hoặc biến dạng đáng kể, cần đặt đệm thích hợp trước khi áp dụng nẹp để cho phép sưng thêm trong khi vẫn duy trì sự ổn định.

Đối với các trường hợp gãy xương mắt cá cô lập, ổn định, không di lệch, giày đi bộ (hình 3) hoặc nẹp sau (đủ chắc chắn để chịu trọng lượng) (hình 19 và hình 4) thường cung cấp sự cố định và kiểm soát cơn đau đầy đủ cho đến lần tái khám 23. Có thể cung cấp nạng cho bệnh nhân cần chịu trọng lượng một phần. Bằng chứng về gãy xương mắt cá trong cô lập còn hạn chế, nhưng nhiều bệnh nhân bị chấn thương như vậy không thể chịu trọng lượng.

Bệnh nhân chờ tư vấn hoặc phẫu thuật chỉnh hình nên giữ trạng thái không chịu trọng lượng bằng nẹp nếu cần hoặc chịu trọng lượng tùy mức độ nếu các triệu chứng có thể kiểm soát được. Nếu phẫu thuật được lên kế hoạch trong tình trạng cấp tính, nên tránh sử dụng quá nhiều thuốc giảm đau loại thuốc phiện, nếu có thể, cho đến khi bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình có thể giải thích quy trình và lấy được sự đồng ý có hiểu biết. Việc quản lý các loại gãy xương cụ thể được thảo luận ngay bên dưới.

Bệnh nhân nên được hướng dẫn nghỉ ngơi mắt cá chân, chườm đá, sử dụng băng ép không quá chặt và nâng mắt cá chân bị thương cao hơn mức tim nếu có thể. Có thể sử dụng thuốc giảm đau không kê đơn. Bệnh nhân nên được đánh giá lại nếu cơn đau không được kiểm soát đầy đủ bằng các biện pháp cơ bản này. (Xem ‘Nguyên tắc chung quản lý gãy xương cấp tính’, phần ‘Quản lý cơn đau’.)

Bác sĩ lâm sàng nên hướng dẫn bệnh nhân gọi ngay lập tức nếu có:

Những triệu chứng này có thể là dấu hiệu của suy giảm mạch máu hoặc một biến chứng nghiêm trọng khác và cần được điều tra ngay lập tức. Bất kỳ khiếu nại nào của bệnh nhân về kích ứng da, nẹp bị quá chặt hoặc quá lỏng, hoặc nẹp bị ướt cũng cần được đánh giá. Khám và chụp X-quang lại để kiểm tra sự thẳng hàng chấp nhận được thường được thực hiện trong lần tái khám đầu tiên sau 7 đến 10 ngày.

Sự mất ổn định cần giới thiệu phẫu thuật được thể hiện bằng sự di lệch từ 2 mm trở lên của vết gãy xương chày, gãy xương bên trong đi kèm, hoặc sự giãn rộng của khoảng hốc khớp bên trên phim X-quang chịu lực (hình 11 và hình 10). Sưng, bầm tím và đau gợi ý tổn thương dây chằng delta cần được ghi lại, nhưng cần chụp X-quang chịu lực để xác định chính xác liệu vết gãy có ổn định hay không 17. (Xem ‘Xác định độ ổn định của gãy xương mắt cá ngoài cô lập’ ở trên.)

Sự không chắc chắn về độ ổn định của các cấu trúc bên trong cho thấy sự cần thiết phải chụp X-quang chịu lực, hoặc chụp hốc khớp chịu lực bằng trọng lực nếu không thể chịu lực (hình 2) 18. Nếu mất ổn định bên trong được thể hiện hoặc nghi ngờ, cần được giới thiệu đến bác sĩ chỉnh hình. Nếu các cấu trúc bên trong còn nguyên vẹn và có sự di lệch chày tối thiểu, điều trị không phẫu thuật có tỷ lệ thành công cao 29,30. X-quang chịu lực đã được mô tả ở trên. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở trên.)

Hai nghiên cứu theo dõi dài hạn về bệnh nhân bị gãy xương mắt cá ngoài cô lập tại hoặc dưới mức khớp cổ chân báo cáo rằng hơn 90 phần trăm bệnh nhân có kết quả lâm sàng tốt bất kể phương pháp điều trị, với điều kiện sự di lệch chày không vượt quá 3 mm 29,30. Các nghiên cứu khác so sánh điều trị phẫu thuật và không phẫu thuật đối với gãy xương mắt cá ngoài cô lập cho thấy không có sự khác biệt đáng kể nào về kết quả 5-7,10,31. Dựa trên các nghiên cứu này, điều trị gãy xương mắt cá ngoài cô lập chủ yếu là không phẫu thuật.

Nếu vết gãy cô lập là dạng xiên qua mắt cá ngoài tại hoặc dưới hốc khớp, và không có dấu hiệu mất ổn định, bệnh nhân có thể được điều trị bằng nẹp cổ chân hoặc giày thạch cao tháo rời, giữ cổ chân ở vị trí trung tính, trong ba đến sáu tuần, có chịu lực khi dung nạp được (hình 18) 23.

X-quang chịu lực nên được lặp lại từ 7 đến 10 ngày sau chấn thương đối với các vết gãy xiên để đảm bảo sự thẳng hàng vẫn chấp nhận được và lại sau bốn đến sáu tuần để đánh giá quá trình lành thương 8. Tại mỗi lần khám theo dõi, cổ chân nên được kiểm tra các dấu hiệu chấn thương đi kèm hoặc các biến chứng khác, bao gồm cả những biến chứng do dụng cụ chỉnh hình lắp không đúng cách (ví dụ: chèn ép thần kinh). Khám nên bao gồm kiểm tra da và đánh giá chức năng thần kinh mạch máu.

Khi quá trình lành thương rõ ràng (tức là không đau tại vị trí gãy và bằng chứng X-quang về sự hình thành mô xương phù hợp xung quanh vết gãy), bệnh nhân có thể bắt đầu chịu lực không hỗ trợ và phục hồi chức năng. Nếu quá trình lành thương không đủ, cổ chân nên được cố định hoặc nẹp thêm hai tuần và sau đó đánh giá lại. Đau dai dẳng và thiếu hình thành mô xương nên yêu cầu giới thiệu đến bác sĩ chỉnh hình.

Theo một số ít thử nghiệm lâm sàng 32-34, điều trị bằng giày thạch cao tháo rời gây ít khó chịu và mất khả năng vận động hơn, và không làm thay đổi kết quả lâu dài. Một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp của năm nghiên cứu liên quan đến 516 bệnh nhân bị gãy xương mắt cá ngoài ổn định (loại Danis-Weber B) báo cáo ít biến chứng hơn và không có sự khác biệt về kết quả chức năng ở bệnh nhân được điều trị bằng dụng cụ chỉnh hình tháo rời (tức là nẹp hoặc giày) so với thạch cao chân ngắn 34.

Kết quả của một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy việc cố định trong ba tuần bằng thạch cao đi bộ chân ngắn hoặc dụng cụ chỉnh hình cổ chân cứng vừa vặn hơn làm giảm thêm tình trạng mất khả năng vận động cổ chân ngắn hạn và nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu so với điều trị bằng thạch cao đi bộ chân ngắn trong sáu tuần, mà không làm ảnh hưởng đến quá trình lành thương 35. Mặc dù cần nghiên cứu thêm để xác nhận hiệu quả của việc giới hạn cố định ở ba tuần, bằng chứng ủng hộ thời gian cố định ngắn hơn đang ngày càng tăng.

Điều trị gãy xương xương chày gần và thân xương chày được thảo luận riêng. (Xem “Gãy xương chày”.)

Những trường hợp gãy xương thực sự không di lệch, là chấn thương đơn độc và có vẻ ổn định trên phim X-quang chịu lực (hình ảnh 7) có thể được điều trị ban đầu bằng giày đi bộ hoặc nẹp (hình 3) hoặc nẹp chân ngắn phía sau. Việc chịu lực sẽ được thực hiện tùy theo mức độ chịu đựng, tùy thuộc vào mức độ đau và sưng.

Bảy đến 10 ngày sau chấn thương, bệnh nhân sẽ được đánh giá lại, bao gồm chụp X-quang chịu lực lặp lại để xác nhận sự thẳng hàng. Nếu tính chất đơn độc và ổn định của chấn thương được xác nhận bằng khám và phim X-quang, bệnh nhân có thể được đặt nẹp mắt cá chân hoặc giày đi bộ khi các triệu chứng cho phép 23.

Bệnh nhân giữ nẹp mắt cá chân hoặc giày đi bộ, chịu lực tùy mức độ chịu đựng, trong bốn đến sáu tuần. Phim X-quang được chụp lại sau bốn tuần bị thương và sau đó cứ hai tuần một lần cho đến khi gãy xương lành về mặt lâm sàng (tức là không đau tại vị trí gãy xương với bằng chứng X-quang về sự hình thành mô xương phù hợp xung quanh vị trí gãy). Khi đã lành về mặt lâm sàng, bệnh nhân nên bắt đầu một chương trình phục hồi chức năng nhẹ nhàng.

Tình trạng không ổn định liên quan đến các chấn thương này đã được xác nhận trong các nghiên cứu kết quả và mô hình nghiên cứu tử thi 8. Khôi phục giải phẫu cổ chân với việc cố định bằng phẫu thuật dẫn đến kết quả lâm sàng tốt hơn 8. Bệnh nhân bị chấn thương này nên được nẹp khớp cổ chân ở góc 90 độ và được giới thiệu đến bác sĩ chỉnh hình trong vòng vài ngày. (Xem ‘Chỉ định khám hoặc giới thiệu bác sĩ chỉnh hình’ ở trên.)

Mục tiêu của việc phục hồi chức năng sau gãy mắt cá là phục hồi bất kỳ sự mất vận động, sức mạnh hoặc cảm thụ bản thể nào có thể xảy ra do chấn thương hoặc sự bất động và không sử dụng sau đó liên quan đến điều trị. Có rất ít bằng chứng cho thấy bất kỳ chương trình phục hồi chức năng cụ thể nào cải thiện kết quả lâm sàng 10. Có thể các cá nhân có thể phục hồi chức năng và trở lại mức độ hoạt động trước chấn thương nhanh hơn với việc phục hồi chức năng sớm 37.

Nghiên cứu về việc chịu trọng lượng sớm và vật lý trị liệu đang được tiến hành. Đối với hầu hết các bệnh nhân bắt đầu chương trình phục hồi chức năng, việc chịu trọng lượng trong giày đi bộ theo mức độ chịu đựng là hợp lý. Đi lại mặc dù đau nhẹ (<3 trên thang điểm 1 đến 10) là chấp nhận được, nhưng nên tránh chịu trọng lượng và tìm kiếm đánh giá y tế nếu có cơn đau đáng kể hơn.

Đối với hầu hết các trường hợp gãy mắt cá, việc phục hồi chức năng có thể được thực hiện bằng một chương trình bài tập tại nhà cơ bản bao gồm các bài tập kéo giãn, tầm vận động, tăng cường sức mạnh và thăng bằng 38. Một đánh giá hệ thống về 53 thử nghiệm có kiểm soát liên quan đến phục hồi chức năng gãy mắt cá đã ghi nhận nguy cơ thiên vị đáng kể và báo cáo các phát hiện chính sau 37:

Gãy mắt cá chân có tỷ lệ biến chứng tương đối thấp khi được quản lý thích hợp ở bệnh nhân không có bệnh đi kèm. Tỷ lệ biến chứng ở bệnh nhân có nhiều bệnh đi kèm (ví dụ: đái tháo đường hoặc bệnh mạch máu ngoại biên) hoặc các hành vi được biết là làm suy giảm quá trình lành xương (ví dụ: hút thuốc) cao hơn 39,40. (Xem “Chỉ định tư vấn hoặc giới thiệu chuyên khoa chỉnh hình” ở trên và “Điều trị” ở trên và “Nguyên tắc chung quản lý gãy xương: Biến chứng sớm và muộn”.)

Hội chứng khoang chi dưới ít có khả năng xảy ra do gãy mắt cá chân hơn so với gãy thân xương chày hoặc xương mác. Tuy nhiên, bất kỳ bệnh nhân nào than phiền đau tăng lên hoặc tê bì mới hoặc các triệu chứng khác đáng lo ngại về hội chứng khoang trong quá trình điều trị chấn thương mắt cá chân nên được kiểm tra mà không chậm trễ. (Xem “Hội chứng khoang cấp tính chi”, phần ‘Các đặc điểm lâm sàng’.)

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) là một biến chứng không thường xuyên, đặc biệt là ở các trường hợp gãy xương được điều trị không phẫu thuật, nhưng xảy ra thường xuyên hơn ở người lớn tuổi và bệnh nhân có tiền sử VTE 42. Trong một nghiên cứu quan sát trên hơn 86.000 bệnh nhân bị gãy mắt cá chân cần bất động, VTE xảy ra ở 1,3 phần trăm bệnh nhân trong vòng 90 ngày. Mặc dù thấp, tỷ lệ này cao hơn khoảng sáu lần so với bệnh nhân phù hợp có vết thương ở tay và gãy cổ tay.

Thỉnh thoảng, tổn thương da có thể xảy ra do căng hoặc trầy xước tại thời điểm chấn thương hoặc do nẹp và bó bột sau đó. Vết phồng rộp và trầy xước cần được theo dõi chặt chẽ cho đến khi chúng lành vì nguy cơ viêm mô tế bào 41.

Theo các đánh giá hồi cứu, bệnh nhân cao tuổi thường có các kiểu gãy phức tạp hơn so với những người dưới 65 tuổi và dễ bị biến chứng sau phẫu thuật hơn 43,44. Tuy nhiên, kết quả chức năng tổng thể ở bệnh nhân trên và dưới 65 tuổi là tương tự khi tính đến chức năng nền và mức độ phức tạp của vết gãy.

Không liền xương hoặc liền xương sai của gãy mắt cá chân là hiếm gặp ở bệnh nhân khỏe mạnh. Tuy nhiên, thường cần phải giới thiệu đến bác sĩ chỉnh hình nếu vết gãy không có dấu hiệu lành như mong đợi sau tám tuần kể từ khi bị thương. Sự lành thương không đầy đủ được gợi ý bởi cơn đau hoặc đau nhạy cảm dai dẳng hoặc nặng hơn tại vị trí gãy xương hoặc bởi các dấu hiệu lành thương không đầy đủ trên phim X-quang thường quy. Việc giới thiệu đến bác sĩ chỉnh hình là cần thiết nếu vết gãy bị di lệch trong quá trình điều trị.

Nếu các khiếm khuyết chức năng (ví dụ: hạn chế vận động) vẫn tiếp diễn mặc dù đã được quản lý và phục hồi chức năng thích hợp, cần phải đánh giá lại các chấn thương liên quan, chẳng hạn như tổn thương dây chằng hoặc gân, hoặc tổn thương xương sụn. Trong những trường hợp như vậy, có thể cần tham khảo ý kiến bác sĩ chỉnh hình hoặc chụp ảnh bằng MRI.

Hội chứng đau vùng phức tạp (CRPS) có thể phát triển trong vài ngày hoặc vài tuần sau khi bị gãy mắt cá chân. Cơn đau từ CRPS nghiêm trọng hơn so với dự kiến từ chấn thương ban đầu và thường đi kèm với các dấu hiệu như thay đổi màu da bất thường, thay đổi nhiệt độ, suy giảm chức năng vận động và phù nề (hình ảnh 5 và hình ảnh 6). Việc xác định và điều trị CRPS sớm là rất quan trọng. (Xem “Hội chứng đau vùng phức tạp ở người lớn: Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Một số chủ đề cung cấp thông tin bổ sung về các loại gãy xương, bao gồm sinh lý học của quá trình lành xương, cách mô tả phim X-quang gãy xương cho các chuyên gia tư vấn, chăm sóc gãy xương cấp tính và xác định (bao gồm cách bó bột), và các biến chứng liên quan đến gãy xương. Các chủ đề này có thể được truy cập bằng các liên kết dưới đây:

1. Daly PJ, Fitzgerald RH Jr, Melton LJ, Ilstrup DM. Epidemiology of ankle fractures in Rochester, Minnesota. Acta Orthop Scand 1987; 58:539.
2. Jensen SL, Andresen BK, Mencke S, Nielsen PT. Epidemiology of ankle fractures. A prospective population-based study of 212 cases in Aalborg, Denmark. Acta Orthop Scand 1998; 69:48.
3. White, T, Bugler, K. Ankle Fractures. In: Rockwood and Green's Fractures in Adults, 9, Tornetta PAUL (Ed), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2019. p.2822.
4. Court-Brown CM, McBirnie J, Wilson G. Adult ankle fractures–an increasing problem? Acta Orthop Scand 1998; 69:43.
5. Valtola A, Honkanen R, Kröger H, et al. Lifestyle and other factors predict ankle fractures in perimenopausal women: a population-based prospective cohort study. Bone 2002; 30:238.
6. Honkanen R, Tuppurainen M, Kröger H, et al. Relationships between risk factors and fractures differ by type of fracture: a population-based study of 12,192 perimenopausal women. Osteoporos Int 1998; 8:25.
7. Seeley DG, Kelsey J, Jergas M, Nevitt MC. Predictors of ankle and foot fractures in older women. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Bone Miner Res 1996; 11:1347.
8. Carr, JB. Malleolar fractures and soft tissue injuries of the ankle. In: Skeletal trauma: Basic science, management and reconstruction, 3rd edition, Browner, BD, Jupiter, JB, Levine, AM, Trafton, PG (Eds), Saunders, Philadelphia 2003. p.2326.
9. Simon, RR, Koenigsknecht, SJ. Fractures of the Ankle. In: Emergency Orthopedics: The Extremities, McGraw-Hill, New York 2001. p.497.
10. Michelson JD. Fractures about the ankle. J Bone Joint Surg Am 1995; 77:142.
11. www.orthobullets.com/trauma/1047/ankle-fractures (Accessed on November 16, 2023).
12. Gardner MJ, Demetrakopoulos D, Briggs SM, et al. The ability of the Lauge-Hansen classification to predict ligament injury and mechanism in ankle fractures: an MRI study. J Orthop Trauma 2006; 20:267.
13. Michelson J, Solocoff D, Waldman B, et al. Ankle fractures. The Lauge-Hansen classification revisited. Clin Orthop Relat Res 1997; :198.
14. Odak S, Ahluwalia R, Unnikrishnan P, et al. Management of Posterior Malleolar Fractures: A Systematic Review. J Foot Ankle Surg 2016; 55:140.
15. Markert RJ, Walley ME, Guttman TG, Mehta R. A pooled analysis of the Ottawa ankle rules used on adults in the ED. Am J Emerg Med 1998; 16:564.
16. Weber M, Burmeister H, Flueckiger G, Krause FG. The use of weightbearing radiographs to assess the stability of supination-external rotation fractures of the ankle. Arch Orthop Trauma Surg 2010; 130:693.
17. Gregersen MG, Robinson HS, Molund M. Concomitant Unstable and Stable Gravity Stress Tests on Weight-Bearing Stable Weber B Ankle Fractures Treated Nonoperatively: A 2-Year Outcome Study. J Bone Joint Surg Am 2023; 105:1435.
18. van den Bekerom MP, Mutsaerts EL, van Dijk CN. Evaluation of the integrity of the deltoid ligament in supination external rotation ankle fractures: a systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg 2009; 129:227.
19. Murphy JM, Kadakia AR, Schilling PL, Irwin TA. Relationship among radiographic ankle medial clear space, sex, and height. Orthopedics 2014; 37:e449.
20. Nortunen S, Flinkkilä T, Lantto I, et al. Diagnostic accuracy of the gravity stress test and clinical signs in cases of isolated supination-external rotation-type lateral malleolar fractures. Bone Joint J 2015; 97-B:1126.
21. Chen PY, Wang TG, Wang CL. Ultrasonographic examination of the deltoid ligament in bimalleolar equivalent fractures. Foot Ankle Int 2008; 29:883.
22. Rosa I, Rodeia J, Fernandes PX, et al. Ultrasonographic Assessment of Deltoid Ligament Integrity in Ankle Fractures. Foot Ankle Int 2020; 41:147.
23. Aiyer AA, Zachwieja EC, Lawrie CM, Kaplan JRM. Management of Isolated Lateral Malleolus Fractures. J Am Acad Orthop Surg 2019; 27:50.
24. Black JDJ, Dhillon G, Tadros BJ, et al. Ultrasonography for the diagnosis of deltoid injury in supination external rotation ankle fractures – A scoping review. Foot (Edinb) 2022; 51:101897.
25. Irwin TA, Lien J, Kadakia AR. Posterior malleolus fracture. J Am Acad Orthop Surg 2013; 21:32.
26. Allen GM, Wilson DJ, Bullock SA, Watson M. Extremity CT and ultrasound in the assessment of ankle injuries: occult fractures and ligament injuries. Br J Radiol 2020; 93:20180989.
27. Willett K, Keene DJ, Mistry D, et al. Close Contact Casting vs Surgery for Initial Treatment of Unstable Ankle Fractures in Older Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016; 316:1455.
28. Donken CC, Al-Khateeb H, Verhofstad MH, van Laarhoven CJ. Surgical versus conservative interventions for treating ankle fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD008470.
29. Bauer M, Jonsson K, Nilsson B. Thirty-year follow-up of ankle fractures. Acta Orthop Scand 1985; 56:103.
30. Kristensen KD, Hansen T. Closed treatment of ankle fractures. Stage II supination-eversion fractures followed for 20 years. Acta Orthop Scand 1985; 56:107.
31. Pakarinen HJ, Flinkkil TE, Ohtonen PP, Ristiniemi JY. Stability criteria for nonoperative ankle fracture management. Foot Ankle Int 2011; 32:141.
32. van den Berg C, Haak T, Weil NL, Hoogendoorn JM. Functional bracing treatment for stable type B ankle fractures. Injury 2018; 49:1607.
33. Kearney R, McKeown R, Parsons H, et al. Use of cast immobilisation versus removable brace in adults with an ankle fracture: multicentre randomised controlled trial. BMJ 2021; 374:n1506.
34. Spierings JF, Nijdam TMP, van der Heijden L, et al. Cast versus removable orthosis for the management of stable type B ankle fractures: a systematic review and meta-analysis. Eur J Trauma Emerg Surg 2023; 49:2085.
35. Kortekangas T, Haapasalo H, Flinkkilä T, et al. Three week versus six week immobilisation for stable Weber B type ankle fractures: randomised, multicentre, non-inferiority clinical trial. BMJ 2019; 364:k5432.
36. Carter TH, Oliver WM, Bell KR, et al. Operative vs Nonoperative Management of Unstable Medial Malleolus Fractures: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2024; 7:e2351308.
37. Lewis SR, Pritchard MW, Parker R, et al. Rehabilitation for ankle fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2024; 9:CD005595.
38. Moseley AM, Beckenkamp PR, Haas M, et al. Rehabilitation After Immobilization for Ankle Fracture: The EXACT Randomized Clinical Trial. JAMA 2015; 314:1376.
39. Wukich DK, Kline AJ. The management of ankle fractures in patients with diabetes. J Bone Joint Surg Am 2008; 90:1570.
40. SooHoo NF, Krenek L, Eagan MJ, et al. Complication rates following open reduction and internal fixation of ankle fractures. J Bone Joint Surg Am 2009; 91:1042.
41. Mehta SS, Rees K, Cutler L, Mangwani J. Understanding risks and complications in the management of ankle fractures. Indian J Orthop 2014; 48:445.
42. Grewal K, Atzema CL, Sutradhar R, et al. Venous Thromboembolism in Patients Discharged From the Emergency Department With Ankle Fractures: A Population-Based Cohort Study. Ann Emerg Med 2022; 79:35.
43. Anderson SA, Li X, Franklin P, Wixted JJ. Ankle fractures in the elderly: initial and long-term outcomes. Foot Ankle Int 2008; 29:1184.
44. Davidovitch RI, Walsh M, Spitzer A, Egol KA. Functional outcome after operatively treated ankle fractures in the elderly. Foot Ankle Int 2009; 30:728.