Các nguyên tắc chung trong xử trí gãy xương cấp tính

Bệnh nhân nghi ngờ gãy xương cần được đánh giá khẩn cấp và đôi khi là cấp cứu để xác định xem có các biến chứng nghiêm trọng nào không. Các tình trạng này, bao gồm bất kỳ tổn thương thần kinh mạch máu nào, thường yêu cầu tham vấn phẫu thuật ngay lập tức 1,2. Tuy nhiên, nhiều trường hợp gãy xương là không phức tạp và có thể được quản lý hiệu quả trong môi trường không phẫu thuật.

Việc quản lý cấp tính các trường hợp gãy xương không phức tạp được xem xét dưới đây và bao gồm các bước sau:

Các khái niệm cơ bản về quá trình lành xương, cách mô tả gãy xương phù hợp dựa trên các phát hiện lâm sàng và hình ảnh X-quang, quản lý gãy xương ở trẻ em, và các nguyên tắc cơ bản về quản lý gãy xương dài hạn được thảo luận riêng. (Xem “Nguyên tắc chung về quản lý gãy xương: Lành xương và mô tả gãy xương” và “Nguyên tắc chung về quản lý gãy xương: Các kiểu và mô tả gãy xương ở trẻ em” và “Nguyên tắc chung về quản lý gãy xương dứt điểm”.)

Bác sĩ lâm sàng bắt đầu đánh giá bất kỳ bệnh nhân nào bị chấn thương nghiêm trọng bằng cách tìm kiếm các vết thương đe dọa tính mạng hoặc chi bằng cách sử dụng phương pháp cơ bản được nêu trong Hỗ trợ Sự sống Chấn thương Nâng cao. Bệnh nhân đến phòng khám sau chấn thương lớn hoặc có vẻ bị chấn thương nghiêm trọng nên được chuyển đến khoa cấp cứu để đánh giá kỹ lưỡng.

Tiền sử chung nên bao gồm:

Chi tiết về cơ chế chấn thương và việc hiểu biết về các kiểu chấn thương liên quan đến các cơ chế cụ thể là rất quan trọng. Các kiểu chấn thương hướng dẫn việc khám và lựa chọn các nghiên cứu X-quang. Chúng thường giúp bác sĩ xem xét các chấn thương liên quan ít rõ ràng hơn đối với xương, dây chằng hoặc gân.

Ví dụ, té ngã bằng tay duỗi thẳng (FOOSH) thường liên quan đến gãy xương quay xa nhưng cũng có thể gây gãy xương đốt bàn tay hoặc xương thuyền tiềm ẩn. Bất kỳ bệnh nhân nào bị đau cổ tay phía trụ sau FOOSH đều cần được khám cẩn thận toàn bộ bàn tay và cổ tay, bao gồm cả xương thuyền. Các phim X-quang xương thuyền cụ thể được thực hiện trên bất kỳ bệnh nhân nào có dấu hiệu đau khi ấn vào “hộp khăn tay” (tức là đau trên xương thuyền ở khu vực giữa cơ dạng ngón cái dài và cơ duỗi ngón cái dài). (Xem “Gãy xương quay xa ở người lớn” và “Gãy xương thuyền”.)

Mặc dù gãy xương chi ít liên quan đến bạo lực gia đình hơn một số chấn thương khác, một số lượng đáng kể bệnh nhân đến phòng khám với các vết gãy xương đã bị thương do bạo lực này 3-5. Do đó, điều quan trọng là phải hỏi bệnh nhân xem liệu có phải trường hợp này không và cung cấp giới thiệu thích hợp khi cần thiết. (Xem “Bạo lực của bạn tình: Chẩn đoán và sàng lọc”.)

Sờ toàn bộ khu vực xung quanh vị trí gãy để loại trừ các chấn thương lân cận. Điều này bao gồm toàn bộ xương bị ảnh hưởng, các xương lân cận, và ít nhất một khớp phía trên và phía dưới vị trí chấn thương. Tránh kiểm tra tầm vận động thụ động hoặc thao tác khu vực hoặc chi bị ảnh hưởng cho đến khi đánh giá bằng X-quang hoàn tất để ngăn ngừa làm nặng thêm sự di lệch gãy xương, tổn thương mô mềm, hoặc suy giảm thần kinh mạch máu 1,2.

Quy tắc chung về cố định gãy xương là “bất động tại vị trí nó đang nằm”. Ngoại lệ lớn nhất của quy tắc này xảy ra khi chức năng thần kinh mạch máu xa không còn nguyên vẹn. Nếu mạch không thể phát hiện được, chức năng vận động vắng mặt, hoặc có các dấu hiệu khác của suy giảm thần kinh mạch máu xa đáng kể, bác sĩ nên nhanh chóng nắn chỉnh bất kỳ trật khớp rõ ràng nào hoặc định vị lại chi bị thương. Nếu chức năng thần kinh mạch máu cải thiện sau khi định vị lại, vết thương nên được cố định ở vị trí mới này, tình trạng thần kinh mạch máu được xác minh sau khi cố định, và tham vấn phẫu thuật khẩn cấp được thực hiện để có thể cung cấp chăm sóc dứt điểm. Nếu tình trạng thần kinh mạch máu không cải thiện mặc dù đã cố gắng nắn chỉnh hoặc định vị lại nhiều lần, vết thương được cố định ở vị trí có chức năng thần kinh mạch máu tối đa và được chuyển ngay lập tức để chăm sóc dứt điểm.

Ở bệnh nhân chưa trưởng thành về mặt xương, bác sĩ lâm sàng phải cảnh giác với khả năng tổn thương sụn tăng trưởng (physeal injury). Việc xác định và điều trị đúng các trường hợp gãy sụn tăng trưởng là rất cần thiết để giảm thiểu nguy cơ ngừng phát triển hoặc phát triển xương không đối xứng 1,6,7. (Xem “Nguyên tắc chung về quản lý gãy xương: Các kiểu và mô tả gãy xương ở trẻ em”.)

Có ba hướng dẫn hữu ích khi chụp X-quang tại vị trí nghi ngờ gãy xương:

Góc nhìn vuông góc là X-quang được chụp cách nhau 90 độ; hầu hết các trường hợp bao gồm góc nhìn trước-sau (AP) và góc nhìn bên. Tuy nhiên, trong một số tình huống, chỉ chụp góc AP và góc bên là không đủ để chẩn đoán các trường hợp gãy xương khó và cần X-quang bằng các góc nhìn cụ thể. Ví dụ, góc nhìn xương thuyền có thể phát hiện gãy xương thuyền không thấy trên X-quang AP tiêu chuẩn của cổ tay, trong khi gãy móc của xương móc có thể chỉ rõ trên góc nhìn đường hầm cổ tay. (Xem “Gãy xương thuyền” và “Gãy xương móc”.)

Đôi khi gãy xương khó nhìn thấy ngay cả trên những phim X-quang tốt nhất. Do đó, các phim X-quang bị quá hoặc thiếu độ xuyên, góc chụp không đúng (ví dụ: không phải góc bên thực sự), bỏ sót giải phẫu quan trọng, hoặc chứa bóng đổ che phủ có thể cản trở chẩn đoán và không nên được chấp nhận. X-quang của một xương hoặc khớp cụ thể nên bao gồm toàn bộ cấu trúc. X-quang thường quy của khớp ngay gần và ngay xa vị trí chấn thương nên được thực hiện nếu các phát hiện khám lâm sàng chỉ định; chúng không nên được yêu cầu một cách tự động.

Gãy xương do căng thẳng, gãy xương thuyền, gãy xương sụn tăng trưởng, gãy xương hông ở người cao tuổi và nhiều chấn thương xương khác có thể không xuất hiện trên X-quang thường quy ban đầu. Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể phát hiện các vết gãy tiềm ẩn trong nhiều trường hợp như vậy 1,8. Một phương pháp thay thế là giả định có gãy xương, điều trị chấn thương tương ứng, và chụp X-quang theo dõi sau một hoặc hai tuần. Nhiều chấn thương tiềm ẩn trở nên rõ ràng trên các lần chụp X-quang sau.

Theo một đánh giá hệ thống gồm ba phân tích tổng hợp và 25 nghiên cứu gốc đánh giá hiệu quả đánh giá gãy xương của bác sĩ cấp cứu bằng siêu âm tại điểm chăm sóc (POCUS), độ nhạy của siêu âm trong việc phát hiện gãy chi dao động từ 89 đến 100 phần trăm, với các trường hợp ngoại lệ là gãy đốt ngón giữa và đốt ngón gần, độ nhạy 79 phần trăm, và gãy xương thuyền, độ nhạy 40 phần trăm 9. Độ đặc hiệu dao động từ 83 đến 100 phần trăm. Những kết quả này tương quan với một đánh giá hệ thống tương tự gồm tám nghiên cứu liên quan đến các phương pháp khác nhau và các loại gãy chi khác nhau, báo cáo độ nhạy của siêu âm trong việc phát hiện gãy chi dao động từ 85 đến 100 phần trăm, với độ đặc hiệu dao động từ 73 đến 100 phần trăm 10. Các nghiên cứu riêng lẻ về POCUS đối với gãy đốt bàn tay và đốt ngón ở cả quần thể nhi khoa và người lớn đã báo cáo độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn – 92 và 87 phần trăm (đốt bàn tay); 79 và 90 phần trăm (đốt ngón gần/giữa) 11,12. POCUS có thể hữu ích trong việc xác định một số loại gãy không ở chi như gãy xương sườn và gãy hộp sọ ở trẻ em 13.

Với sự sẵn có ngày càng tăng của siêu âm và các ưu điểm khác, việc đánh giá các trường hợp gãy xương nguy cơ thấp bằng siêu âm là hợp lý. Trong trường hợp các phát hiện lâm sàng và siêu âm nhất quán, nguy cơ di lệch hoặc biến chứng đáng kể khác là thấp, và bệnh nhân khó bị tổn hại bởi việc bất động, có thể không cần thiết phải chụp hình ảnh nào khác ngoài siêu âm. Tuy nhiên, tất cả các trường hợp gãy xương tiềm ẩn không đáp ứng các tiêu chí này phải được đánh giá bằng phim X-quang thường, và bất kỳ trường hợp gãy xương nguy cơ cao tiềm ẩn nào cũng yêu cầu hình ảnh xác định hơn là chỉ POCUS.

Gãy hở có nguy cơ phát triển viêm xương tủy. Điều trị ban đầu bao gồm rửa vết thương, có thể là kháng sinh dự phòng, và tiêm phòng uốn ván khi được chỉ định. Việc quản lý gãy hở và các vấn đề liên quan sẽ được xem xét riêng. (Xem “Nguyên tắc chung về quản lý gãy xương: Biến chứng sớm và muộn”, phần về ‘Gãy hở’ và “Viêm xương tủy liên quan đến gãy hở ở người lớn”.)

Việc bất động hóa gãy xương có lợi trong phần lớn các trường hợp. Nó ngăn ngừa sự di lệch hoặc mất vị trí ban đầu của gãy xương, bảo vệ khu vực khỏi chấn thương thêm, và giảm đau. Một số phương pháp có thể được sử dụng để bất động hóa các vết gãy không phức tạp, bao gồm nẹp (splinting), bó bột (casting), nẹp (bracing), băng dính hỗ trợ (buddy taping), và đai/khăn quấn (sling and swathe) (hình 1 và hình 2 và hình 3 và hình minh họa 1).

Trong tình trạng cấp tính, nẹp là phương pháp ưu tiên để bất động hóa các vết gãy có nguy cơ di lệch thấp, chủ yếu là do tình trạng sưng mô mềm phát triển xung quanh hầu hết các vị trí gãy xương. Một bó bột áp dụng tại vị trí chấn thương cấp tính không thể chứa được sự sưng phù này, và có thể dẫn đến thiếu máu mô, chấn thương do áp lực, và thậm chí là hội chứng khoang do y tế 14. Ngược lại, một bó bột áp dụng cho chi đã sưng có thể bị lỏng khi phù nề giảm đi, cung cấp sự hỗ trợ và bất động hóa không đầy đủ. Các lợi ích bổ sung của việc nẹp bao gồm tính dễ áp dụng tương đối, nguy cơ tổn thương da thấp hơn, và vệ sinh được cải thiện 15.

Một số vết gãy không ổn định có thể cần bó bột cấp tính hoặc cố định phẫu thuật để ngăn ngừa di lệch. Các vết gãy này có thể bao gồm những vết gãy cần nắn chỉnh, trật khớp gãy, gãy đoạn hoặc gãy xoắn ốc, và gãy đồng thời cả xương trụ và xương quay 1.

Thảo luận chi tiết về nẹp gãy xương, bao gồm thiết bị, kỹ thuật và biến chứng, được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Các kỹ thuật cơ bản để nẹp chấn thương cơ xương”.)

Giảm đau đầy đủ là một khía cạnh quan trọng trong quản lý gãy xương cấp tính. Bất động gãy xương, chườm đá, nâng cao chi bị ảnh hưởng và thuốc giảm đau đều giúp giảm đau. Nẹp cố định ngăn ngừa cử động tại vị trí gãy, vốn là nguồn gây đau chính. Bản chất không vòng của nẹp cho phép đặt đá tiếp xúc gần như trực tiếp với mô bị thương. Việc nâng vị trí gãy xương cao hơn mức tim có thể giúp giảm thêm sưng và đau.

Ban đầu, thuốc giảm đau thường được yêu cầu để kiểm soát cơn đau hiệu quả. Đối với các trường hợp gãy xương nhẹ, acetaminophen hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAID) thường đủ để giảm đau đầy đủ. Các tác dụng phụ tiềm tàng của NSAID đối với quá trình lành xương sẽ được thảo luận riêng. (Xem “NSAID không chọn lọc: Tổng quan về tác dụng phụ”, phần ‘Tác động có thể lên quá trình lành xương’.)

Cơn đau dữ dội liên quan đến gãy xương cấp tính có thể cần điều trị bằng opioid. Opioid tác dụng ngắn dùng kết hợp với acetaminophen hoặc NSAID gây ít tác dụng phụ hơn và cho phép sử dụng liều opioid thấp hơn 16. Chúng tôi ưu tiên phương pháp này. Ngoài các tác dụng phụ tiềm tàng đã biết của opioid như suy hô hấp và nghiện, các nghiên cứu trên động vật và nghiên cứu hồi cứu trên người cho thấy việc sử dụng opioid có thể làm tăng tỷ lệ không liền xương gãy 17. Bác sĩ lâm sàng nên thảo luận về các rủi ro liên quan đến liệu pháp opioid với bệnh nhân.

Do các biến chứng tiềm tàng, opioid nên được sử dụng ở liều hiệu quả thấp nhất và trong thời gian ngắn nhất có thể (48 đến 72 giờ là tối ưu). Các nghiên cứu quan sát hồi cứu báo cáo rằng nguy cơ phụ thuộc opioid mới tăng lên bởi liều tích lũy opioid lớn hơn ban đầu và có thể với các trường hợp gãy xương phức tạp hơn cần thời gian lành lâu hơn 18,19. Cần thận trọng khi dùng thuốc opioid ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận, đặc biệt là bệnh nhân lớn tuổi. Nếu có nguồn lực cần thiết, các khối tắc thần kinh vùng cung cấp một phương tiện hiệu quả để kiểm soát cơn đau đối với một số trường hợp gãy xương mà không gây ra các tác dụng phụ toàn thân không mong muốn 20,21. Quản lý cơn đau ở bệnh nhân lớn tuổi bị chấn thương đáng kể, bao gồm gãy xương lớn, và các khối tắc thần kinh được thảo luận riêng. (Xem “Chấn thương lão khoa: Đánh giá và quản lý ban đầu”, phần ‘Giảm đau’ và “Khối tắc thần kinh chi trên: Kỹ thuật” và “Khối tắc thần kinh chi dưới: Kỹ thuật” và “Kỹ thuật khối tắc thần kinh ngực”.)

Cơn đau gãy xương cấp tính kéo dài từ vài ngày đến một tuần. Việc cần dùng thuốc giảm đau đáng kể sau năm ngày là bất thường. Cơn đau dai dẳng hoặc tăng lên sau giai đoạn ban đầu này có thể là dấu hiệu của biến chứng và cần được điều tra. Các biến chứng này có thể bao gồm hội chứng khoang cấp tính, chấn thương da và mô mềm do áp lực, và cử động hoặc di lệch tại vị trí gãy do bất động không đầy đủ 1. Giả sử không có biến chứng nào phát triển, cơn đau gãy xương cấp tính kéo dài hơn năm đến bảy ngày nên được giới thiệu đến chuyên gia quản lý cơn đau để giảm thiểu nguy cơ phụ thuộc opioid mới 18,19. (Xem “Hội chứng khoang cấp tính chi” và “Nguyên tắc chung về quản lý gãy xương: Biến chứng sớm và muộn”.)

Các biến chứng muộn liên quan đến nẹp hoặc bó bột cũng có thể biểu hiện dưới dạng đau tăng lên. Bất kỳ bệnh nhân nào có nẹp hoặc bó bột và phàn nàn về cơn đau mới hoặc tăng lên ở vùng đó cần được đánh giá khẩn cấp. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc gãy xương phải đảm bảo rằng bệnh nhân có quyền tiếp cận 24 giờ với các cơ sở nơi bó bột có thể được tháo và gãy xương được đánh giá.

Sau khi gãy xương và bất kỳ chấn thương liên quan nào đã được ổn định, bác sĩ phải cung cấp hướng dẫn rõ ràng về chăm sóc và theo dõi vết thương, bao gồm chăm sóc bột hoặc nẹp, và phải có kế hoạch theo dõi. Đối với các trường hợp gãy xương không phức tạp, bệnh nhân nên tái khám trong vòng ba đến bảy ngày. Việc theo dõi sớm hơn có thể cần thiết nếu có áp dụng bột.

Tất cả bệnh nhân nên được cung cấp hướng dẫn bằng lời nói và bằng văn bản giải thích các dấu hiệu và triệu chứng cho thấy cần phải đánh giá lại ngay lập tức. Các dấu hiệu đó bao gồm:

Hướng dẫn in cũng nên bao gồm số điện thoại để theo dõi và hướng dẫn chăm sóc nẹp và bột.

Một số chủ đề cung cấp thông tin bổ sung về các loại gãy xương, bao gồm sinh lý học của quá trình lành xương, cách mô tả phim X-quang gãy xương cho các chuyên gia tư vấn, chăm sóc gãy xương cấp tính và xác định (bao gồm cách bó bột), và các biến chứng liên quan đến gãy xương. Các chủ đề này có thể được truy cập bằng các liên kết dưới đây:

1. Eiff PM, Hatch RL. Fracture Management for Primary Care, 3rd, WB Saunders, Philadelphia 2011.
2. DeLee JC, Drez D Jr. DeLee & Drez's Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice, 3rd, WB Saunders, Philadelphia 2010.
3. Sprague S, Madden K, Dosanjh S, et al. Intimate partner violence and musculoskeletal injury: bridging the knowledge gap in orthopaedic fracture clinics. BMC Musculoskelet Disord 2013; 14:23.
4. Wu V, Huff H, Bhandari M. Pattern of physical injury associated with intimate partner violence in women presenting to the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Trauma Violence Abuse 2010; 11:71.
5. PRAISE Investigators, Sprague S, Bhandari M, et al. Prevalence of abuse and intimate partner violence surgical evaluation (PRAISE) in orthopaedic fracture clinics: a multinational prevalence study. Lancet 2013; 382:866.
6. Benjamin, HJ, Hang, BT. Common acute upper extremity injuries in sports. Clin Ped Emerg Med 2007; 8:15.
7. Malanga GA, Ramirez-Del Toro JA. Common injuries of the foot and ankle in the child and adolescent athlete. Phys Med Rehabil Clin N Am 2008; 19:347.
8. Ahn JM, El-Khoury GY. Occult fractures of extremities. Radiol Clin North Am 2007; 45:561.
9. Sorensen B, Hunskaar S. Point-of-care ultrasound in primary care: a systematic review of generalist performed point-of-care ultrasound in unselected populations. Ultrasound J 2019; 11:31.
10. Joshi N, Lira A, Mehta N, et al. Diagnostic accuracy of history, physical examination, and bedside ultrasound for diagnosis of extremity fractures in the emergency department: a systematic review. Acad Emerg Med 2013; 20:1.
11. Tuzun HY, Turkkan S, Arsenishvili A. The effectiveness of bedside point-of-care ultrasonography in the diagnosis and management of metacarpal fractures: Contribution for management of metacarpal fractures. Am J Emerg Med 2016; 34:674.
12. Aksay E, Kilic TY, Yesılaras M, et al. Accuracy of bedside ultrasonography for the diagnosis of finger fractures. Am J Emerg Med 2016; 34:809.
13. Chan SS. Emergency bedside ultrasound for the diagnosis of rib fractures. Am J Emerg Med 2009; 27:617.
14. Newton EJ, Love J. Acute complications of extremity trauma. Emerg Med Clin North Am 2007; 25:751.
15. Mazzola TJ. Splint and casting. In: The Sports Medicine Resouce Manual, Seidenberg PS, Beutler AI (Eds), WB Saunders, Philadelphia 2007. p.152.
16. Hartling L, Ali S, Dryden DM, et al. How Safe Are Common Analgesics for the Treatment of Acute Pain for Children? A Systematic Review. Pain Res Manag 2016; 2016:5346819.
17. Richards CJ, Graf KW Jr, Mashru RP. The Effect of Opioids, Alcohol, and Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs on Fracture Union. Orthop Clin North Am 2017; 48:433.
18. Gossett TD, Finney FT, Hu HM, et al. New Persistent Opioid Use and Associated Risk Factors Following Treatment of Ankle Fractures. Foot Ankle Int 2019; 40:1043.
19. Sabesan VJ, Chatha K, Goss L, et al. Can patient and fracture factors predict opioid dependence following upper extremity fractures?: a retrospective review. J Orthop Surg Res 2019; 14:316.
20. Black KJ, Bevan CA, Murphy NG, Howard JJ. Nerve blocks for initial pain management of femoral fractures in children. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD009587.
21. Choi JJ, Lin E, Gadsden J. Regional anesthesia for trauma outside the operating theatre. Curr Opin Anaesthesiol 2013; 26:495.