GIỚI THIỆU
Chăm sóc gãy xương đầy đủ đòi hỏi kiến thức cơ bản về sinh học xương và quá trình lành xương, cách tiếp cận có hệ thống để đánh giá và mô tả gãy xương, và sự hiểu biết thực tế về các kỹ thuật nẹp và bó bột cơ bản. Các nguyên tắc chung về lành xương và mô tả gãy xương đúng cách sẽ được xem xét tại đây. Những trường hợp gãy xương phức tạp, có nguy cơ cao, hoặc không đáp ứng với các biện pháp bảo tồn thích hợp cần được chuyển ngay lập tức đến bác sĩ có chuyên môn quản lý gãy xương.
Để biết thông tin về các loại gãy xương cụ thể, vui lòng xem các bài đánh giá chủ đề liên quan. Gãy xương do căng thẳng và gãy xương ở trẻ em được xem xét riêng. (Xem “Tổng quan về chấn thương do căng thẳng và gãy xương do căng thẳng” và “Nguyên tắc chung quản lý gãy xương: Các kiểu và mô tả gãy xương ở trẻ em”.)
SINH HỌC CHỮA LÀNH XƯƠNG
Cấu trúc xương
Xương là một cấu trúc phức hợp với các thành phần khoáng và hữu cơ. Thành phần khoáng chứa các ion canxi, phosphate và hydroxyl, được sắp xếp thành một hợp chất gọi là hydroxyapatite (Ca5(PO4)3(OH)). Bộ khung khoáng này cung cấp độ bền, độ cứng và độ cứng đặc trưng của xương. Thành phần hữu cơ hoặc protein chủ yếu bao gồm collagen loại I, mang lại độ bền kéo và khả năng phục hồi. Lớp bao ngoài của xương, màng xương (periosteum), cung cấp nguồn mạch máu đóng vai trò thiết yếu trong quá trình lành xương. Màng xương ở trẻ em dày hơn và chắc khỏe hơn đáng kể so với người lớn, một phần là do quá trình lành các vết gãy xương ở trẻ em diễn ra nhanh hơn 1,2. (Xem “Sự phát triển bình thường của bộ xương và điều hòa sự hình thành và tiêu xương”.)
Các giai đoạn lành xương gãy
Quá trình lành xương thường được chia thành ba giai đoạn hơi chồng lấn nhau: viêm, tái tạo và tái cấu trúc 2-5. Khó có thể đưa ra khung thời gian ước tính cho từng giai đoạn vì tốc độ lành thương thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào tuổi tác và các bệnh đi kèm. Ví dụ, một vết gãy ngón chân đơn giản ở trẻ em khỏe mạnh có thể lành hoàn toàn trong bốn tuần, trong khi vết gãy tương tự ở người hút thuốc 65 tuổi có thể mất nhiều năm để lành hoàn toàn.
Giai đoạn viêm ban đầu chủ yếu liên quan đến các sự kiện mạch máu. Sau khi gãy xương, một khối máu tụ hình thành, cung cấp các khối xây dựng cho quá trình lành thương. Sau đó, xảy ra sự tái hấp thu khoảng 1 đến 2 mm xương tại các mép gãy đã mất nguồn cung cấp máu. Chính sự tái hấp thu xương này khiến các đường gãy trở nên rõ ràng trên phim X-quang từ 5 đến 10 ngày sau chấn thương. Tiếp theo, các tế bào đa năng được biến đổi thành các tế bào tiền thân xương, bắt đầu hình thành xương mới.
Trong giai đoạn tái tạo, các mạch máu mới phát triển từ bên ngoài xương, cung cấp chất dinh dưỡng cho sụn, nơi bắt đầu hình thành qua vị trí gãy. Việc bất động gần như hoàn toàn là điều mong muốn trong cả giai đoạn viêm và giai đoạn tái tạo sớm để cho phép các mạch máu mới này phát triển. Tuy nhiên, một khi quá trình tân mạch hóa hoàn tất, việc chịu tải và căng thẳng tăng dần tại vị trí gãy là cần thiết để tăng cường sự hình thành mô hạt.
Mô hạt thường hình thành như một vòng đệm xương mới, nội sụn xung quanh khu vực gãy. Mô hạt này ban đầu có tính chất sụn cao, nhưng sẽ cứng lại khi quá trình khoáng hóa và vôi hóa nội sụn xảy ra trong giai đoạn tái cấu trúc. Cuối giai đoạn tái tạo, sự hợp nhất lâm sàng của vết gãy xảy ra. Hợp nhất lâm sàng xảy ra khi xương gãy không bị di lệch khi khám lâm sàng, vị trí gãy không đau và bệnh nhân có thể sử dụng chi bị thương mà không bị đau đáng kể. Vì mô hạt ban đầu là sụn, nên hợp nhất lâm sàng có thể xảy ra trước khi có bằng chứng hợp nhất trên phim X-quang. Hợp nhất lâm sàng cổ điển đánh dấu sự kết thúc của giai đoạn tái tạo của quá trình lành xương gãy.
Trong giai đoạn tái cấu trúc, mô hạt nội sụn trở nên cốt hóa hoàn toàn và xương trải qua quá trình tái cấu trúc cấu trúc. Quá trình tái cấu trúc diễn ra nhanh chóng ở trẻ nhỏ, những đứa trẻ này tái cấu trúc toàn bộ bộ xương của mình mỗi năm. Đến cuối thời thơ ấu, tốc độ tái cấu trúc bộ xương xấp xỉ 10 phần trăm mỗi năm và tiếp tục ở mức này suốt đời 6.
Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lành xương
Ngoài tuổi của bệnh nhân, các yếu tố khác ảnh hưởng đến tốc độ tái tạo xương bao gồm mức hormone tuyến giáp và hormone tăng trưởng, calcitonin, glucocorticoid và tình trạng dinh dưỡng 7,8. Các tình trạng phổ biến làm suy giảm quá trình lành xương bao gồm đái tháo đường, bệnh động mạch và mạch máu, thiếu máu, suy giáp, suy dinh dưỡng (ví dụ: thiếu vitamin C hoặc D, hấp thụ protein không đủ), sử dụng rượu mạn tính quá mức và sử dụng thuốc lá. (Xem “Bệnh xương với cường giáp và liệu pháp hormone tuyến giáp” và “Bệnh xương trong đái tháo đường” và “Tiêu thụ vitamin và phòng ngừa bệnh tật” và “Đánh giá nguy cơ gãy xương do loãng xương”.)
Các loại thuốc cụ thể cũng có thể làm suy giảm quá trình lành xương, bao gồm glucocorticoid và một số kháng sinh nhất định (ví dụ: ciprofloxacin). Ảnh hưởng của thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) đối với quá trình lành xương vẫn còn gây tranh cãi. Các vấn đề này được thảo luận chi tiết hơn ở các phần khác. (Xem “Các đặc điểm lâm sàng và đánh giá loãng xương do glucocorticoid” và “NSAIDs không chọn lọc: Tổng quan về các tác dụng phụ”, phần ‘Tác động có thể lên quá trình lành xương’.)
MÔ TẢ VẾT GÃY
Tổng quan: Các mô tả thiết yếu
Bước đầu tiên và thiết yếu trong điều trị gãy xương là xác định chính xác loại gãy xương hiện có. Tối thiểu, một vết gãy xương cần được xác định bằng các yếu tố sau:
Tên xương bị thương
Vị trí chấn thương (ví dụ: mu lưng hoặc mu lòng; vùng chày, thân xương, hoặc đầu xương)
Hướng gãy xương (ví dụ: ngang, xiên, xoắn)
Tình trạng mô che phủ (ví dụ: gãy hở hoặc gãy kín).
Các mô tả quan trọng khác bao gồm góc độ gãy xương, vụn nát và di lệch. Mỗi khía cạnh của mô tả gãy xương được thảo luận bên dưới và các sơ đồ mô tả các loại gãy xương phổ biến được cung cấp (hình 1 và hình 2).
Gãy xương được mô tả dựa trên phim X-quang thu được. Một bảng mô tả các góc nhìn X-quang phổ biến nhất theo vị trí chấn thương được cung cấp (bảng 1). Xem các bài đánh giá chủ đề về các loại gãy xương cụ thể để biết thêm thông tin về phim X-quang cần thiết cho các chấn thương này.
Vị trí: xương và mặt bị thương
Mô tả gãy xương đúng cách bắt đầu bằng việc xác định chính xác xương bị thương. Cần tránh các thuật ngữ thông thường như “ngón tay” hoặc “cổ tay”; thay vào đó, nên sử dụng các thuật ngữ giải phẫu chính xác, chẳng hạn như “phalanx gần” hoặc “scaphoid”.
Sau khi xác định được xương bị gãy, mặt bị thương được mô tả bằng các thuật ngữ giải phẫu chính xác (hình 3). “Nội” (Medial) và “ngoại” (Lateral) là những mô tả phổ biến và chính xác. Đối với gãy xương bàn tay và cẳng tay, các mô tả “trụ” (radial) và “liên trụ” (ulnar) được sử dụng thay cho nội và ngoại, và “mu lưng” (dorsal) và “mu lòng bàn tay” (palmar) được sử dụng thay cho trước và sau.
Gãy xương dài nên được mô tả bằng cách sử dụng các vùng xương bị ảnh hưởng: vùng chày (metaphysis), thân xương (diaphysis), hoặc đầu xương (epiphysis) (hình 1). Gãy thân xương được mô tả thêm là liên quan đến phần gần, giữa hoặc xa của xương, hoặc vị trí nối giữa hai vùng này.
Các vết gãy lan vào khớp được gọi là “trong khớp” (intra-articular). Gãy trong khớp thường là những chấn thương nghiêm trọng hơn và thường cần phẫu thuật vì quá trình lành tối ưu đòi hỏi phải nắn chỉnh giải phẫu chính xác. Gãy trong khớp được đặc trưng bởi tỷ lệ phần trăm không gian khớp mà nó làm gián đoạn. Ví dụ, gãy khớp liên đốt xa mà một phần ba xương bị ảnh hưởng bị di lệch được mô tả là liên quan đến 30 phần trăm không gian khớp.
Một số vết gãy có các tên gọi riêng biệt dễ nhận biết và mô tả hơn so với phương pháp giải phẫu truyền thống. Ví dụ, “gãy trên lồi cầu” (supracondylar fracture) dễ nhận biết, mô tả và ngắn gọn hơn so với “gãy xương húm distal tại vị trí nối chày-thân xương”. Một bảng liệt kê một số loại gãy xương phổ biến này được cung cấp (bảng 2).
Phân loại Salter-Harris được sử dụng để mô tả các vết gãy liên quan đến đĩa tăng trưởng (hình 4). Nguy cơ biến chứng liên quan đến đĩa tăng trưởng tăng song song với loại Salter-Harris (tức là, gãy loại I có nguy cơ thấp và loại V có nguy cơ cao nhất). (Xem “Nguyên tắc chung về quản lý gãy xương: Các kiểu và mô tả gãy xương ở trẻ em”.)
Định hướng: Ngang, xiên và xoắn ốc
Đường gãy có thể có một trong ba định hướng: ngang, xiên hoặc xoắn ốc (hình 2). Các đường gãy ngang di chuyển vuông góc với trục dài của xương. Thông thường do lực trực tiếp gây ra khiến xương bị uốn cong, các vết gãy có định hướng ngang là loại gãy phổ biến nhất.
Các vết gãy xiên và xoắn ốc chạy chéo dọc theo trục dài của xương. Các đường gãy xiên thường ngắn hơn so với vết gãy xoắn ốc, và là kết quả của lực xoắn hoặc lực quay. Các vết gãy xiên dài có thể bị nhầm lẫn với vết gãy xoắn ốc. Trong trường hợp gãy xoắn ốc thực sự, một lực quay mạnh sẽ làm xương vỡ vụn, làm gián đoạn xương theo một mô hình đặc trưng liên quan đến đường gãy di chuyển theo hai hướng xiên khác nhau (hình 1 và hình 2).
Di lệch và góc độ
Các vết gãy bị góc hoặc di lệch dẫn đến mất sự thẳng hàng giải phẫu bình thường. Các loại gãy này thường gây ra chấn thương mô mềm nghiêm trọng hơn so với các vết gãy không di lệch. Theo quy ước, bất kỳ sự sai lệch nào của vết gãy đều được mô tả bằng cách đề cập đến sự di chuyển của mảnh xa so với xương gần.
Di lệch mô tả sự di chuyển khi hai đầu của vết gãy di chuyển ra xa nhau theo mặt phẳng trước-sau hoặc mặt phẳng giữa-bên. Nó có thể được định lượng bằng phần trăm xương bị sai lệch. Ví dụ, một vết gãy xương đùi mà chỉ 25 phần trăm bề mặt gãy còn tiếp xúc có thể được mô tả là “di lệch vào trong 75 phần trăm.” Di lệch cũng có thể được định lượng bằng milimet di lệch. Các trường hợp di lệch đặc biệt xảy ra khi các đầu gãy bị ép vào nhau (“va chạm”) hoặc bị kéo ra xa nhau (“giãn cách”).
Góc độ đề cập đến chuyển động so với trục dọc của xương. Khi mô tả góc độ, cả hướng và mức độ (ví dụ: góc được tạo bởi các mảnh xương lớn) của sự biến dạng đều quan trọng. Hướng của góc độ được truyền đạt tốt nhất bằng cách xác định hướng của đỉnh gãy. Nói cách khác, các mảnh gãy sẽ tạo thành hình chữ V, và đỉnh là điểm của chữ V. Hướng của đỉnh được sử dụng để mô tả vết gãy. Lượng góc độ thường được báo cáo bằng độ.
Gãy xương nhiều mảnh
Vỡ vụn so với phân đoạn
Các vết gãy tạo ra hơn hai mảnh vỡ từ cùng một xương được gọi là vỡ vụn (comminuted) (hình 2). Nhận biết tình trạng vỡ vụn có ý nghĩa quan trọng vì nhiều vết gãy vụn cần điều trị bằng phẫu thuật. Mức độ vỡ vụn tỷ lệ thuận với lực chấn thương; các vết gãy vụn liên quan đến các tổn thương mô mềm nghiêm trọng hơn.
Gãy phân đoạn (Segmental fractures) xảy ra khi hai đường gãy chia xương thành ba hoặc nhiều mảnh lớn. Gãy phân đoạn liên quan đến kết quả kém hơn, nhu cầu cố định bằng phẫu thuật và tổn thương mô mềm đi kèm đáng kể.
Nén và va chạm
Nén và va chạm mô tả các vết gãy khi xương hoặc các mảnh vỡ bị ép vào nhau. Gãy nén xảy ra ở các thân đốt sống và dẫn đến sự sụp đổ của các tấm cuối. Gãy va chạm xảy ra khi các lực tác dụng dọc theo chiều dài của một xương dài đẩy một mảnh gãy vào mảnh còn lại, khiến chúng bị “trượt vào nhau” (telescoping).
Gãy xương hở so với gãy xương kín
Gãy xương hở là những loại tiếp xúc với môi trường bên ngoài (tức là hở ra không khí), và đại diện cho các trường hợp cấp cứu chỉnh hình yêu cầu rửa và làm sạch vết thương ngay lập tức tại phòng mổ và điều trị bằng kháng sinh tĩnh mạch. Điều này làm giảm nguy cơ viêm xương tủy và các biến chứng nhiễm trùng khác. Ngoài nhiễm trùng, gãy xương hở còn liên quan đến tỷ lệ cao hơn mắc hội chứng khoang, tổn thương thần kinh mạch máu và các chấn thương mô mềm khác so với gãy xương kín.
Đôi khi gãy xương hở rất rõ ràng, vì xương có thể nhô ra qua da. Thường thì, da vẫn che phủ xương bị ảnh hưởng, chỉ để lại một vết rách da nhỏ hoặc vết thủng là dấu hiệu duy nhất. Cần phải kiểm tra vết thương một cách cẩn thận.
Cần lưu ý rằng, các bác sĩ phẫu thuật tay thường không coi các trường hợp gãy xương nhỏ của đốt xa với các vết rách nhỏ hoặc tổn thương móng là gãy xương hở cần điều trị khẩn cấp, mặc dù về mặt kỹ thuật chúng có thể đáp ứng định nghĩa gãy xương hở.
Mức độ nghiêm trọng của gãy xương hở có thể được phân loại bằng hệ thống sau 9:
Loại 1 – Vết thủng (≤1 cm) với mức độ nhiễm bẩn tối thiểu và tổn thương cơ tối thiểu.
Loại 2 – Vết rách (>1 cm) với tổn thương mô mềm vừa phải.
Loại 3 – Tổn thương mô mềm rộng với chấn thương nghiền nặng của cơ và nhiễm bẩn lớn, bao gồm các mảnh xương vụn (loại 3A), bong màng xương (loại 3B), hoặc tổn thương động mạch cần sửa chữa (loại 3C).
MÔ TẢ “X-QUANG” CHÍNH XÁC
Sử dụng khung đã trình bày ở trên, bác sĩ lâm sàng có thể truyền đạt một bức tranh lời nói hoàn chỉnh về một vết gãy bằng vài từ. Đối với các nhà cung cấp dịch vụ có ít kinh nghiệm quản lý chấn thương chỉnh hình, một Công cụ Mô tả Gãy xương đơn giản có thể hữu ích để thực hành mô tả các vết gãy hoặc để đảm bảo thuật ngữ chính xác trước khi gọi chuyên gia tư vấn (hình 5). Để sử dụng công cụ, hãy chọn một từ được cung cấp cho mỗi danh mục in nghiêng. Các câu được tạo ra phải mô tả vết gãy một cách đầy đủ và chính xác.
THÔNG TIN BỔ SUNG
Một số chủ đề cung cấp thông tin bổ sung về gãy xương, bao gồm sinh lý học của quá trình lành xương, cách mô tả phim X-quang gãy xương cho các chuyên gia tư vấn, chăm sóc gãy xương cấp tính và xác định (bao gồm cả cách bó bột), và các biến chứng liên quan đến gãy xương. Các chủ đề này có thể được truy cập bằng các liên kết dưới đây:
TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ
Cấu trúc xương – Xương là một cấu trúc tổng hợp gồm các thành phần khoáng chất và hữu cơ. Bộ xương khoáng cung cấp độ bền, độ cứng và độ cứng vững. Thành phần hữu cơ hoặc protein chủ yếu bao gồm collagen loại I, mang lại độ bền kéo và khả năng phục hồi. Lớp bao ngoài của xương, màng xương (periosteum), cung cấp nguồn mạch máu đóng vai trò thiết yếu trong quá trình lành xương. (Xem ‘Sinh học lành xương’ ở trên.)
Lành gãy xương – Sau khi gãy xương, quá trình lành xương xảy ra qua ba giai đoạn hơi chồng lấp: viêm, sửa chữa và tái tạo. Mỗi giai đoạn được mô tả trong văn bản.
Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lành gãy xương – Tốc độ lành thương thay đổi đáng kể tùy thuộc vào tuổi bệnh nhân, các bệnh đi kèm và các yếu tố khác như mức hormone tuyến giáp và hormone tăng trưởng, mức calcitonin, và tình trạng dinh dưỡng.
Các tình trạng phổ biến làm suy giảm quá trình lành gãy xương bao gồm đái tháo đường, bệnh động mạch và mạch máu, thiếu máu, suy giáp, suy dinh dưỡng (ví dụ: thiếu vitamin C hoặc D, hấp thụ protein không đầy đủ), sử dụng rượu mạn tính quá mức và sử dụng thuốc lá.
Các loại thuốc cụ thể cũng có thể làm suy giảm quá trình lành gãy xương, bao gồm thuốc chống viêm không steroid, glucocorticoid và một số kháng sinh nhất định (ví dụ: ciprofloxacin).
Các mô tả thiết yếu về gãy xương – Bước đầu tiên và thiết yếu của việc điều trị gãy xương là xác định chính xác loại gãy xương hiện có. Tối thiểu, một vết gãy phải được xác định bằng các yếu tố sau:
Tên xương bị thương
Vị trí chấn thương (ví dụ: mu lưng hay lòng bàn tay; vùng chày, thân xương, hoặc đầu xương)
Hướng gãy xương (ví dụ: ngang, xiên, xoắn)
Tình trạng của các mô che phủ (ví dụ: gãy hở hay gãy kín)
Các mô tả quan trọng khác bao gồm góc độ gãy, vụn nát và di lệch. Mỗi khía cạnh mô tả gãy xương được thảo luận trong văn bản; các sơ đồ mô tả các loại gãy xương phổ biến được cung cấp (hình 1 và hình 2). (Xem ‘Mô tả gãy xương’ ở trên.)
Gãy xương hở cần được tư vấn chỉnh hình ngay lập tức – Gãy xương hở là những vết thương tiếp xúc với môi trường bên ngoài (tức là hở ra không khí), và đại diện cho các trường hợp khẩn cấp chỉnh hình đòi hỏi, trong phần lớn các trường hợp, rửa và làm sạch ngay lập tức tại phòng mổ và điều trị bằng kháng sinh tĩnh mạch. (Xem ‘Gãy xương hở so với gãy xương kín’ ở trên.)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Eiff MP, Hatch RL. Fracture Management for Primary Care, 4th, Elsevier, Philadelphia 2019. p.5.
- Wilkins KE. Principles of fracture remodeling in children. Injury 2005; 36 Suppl 1:A3.
- McGowan HJ. Sports Medicine Reource Manual, 1st, Seidenberg P, Beutler AL (Eds), Saunders, Philadelphia 2007. p.147.
- Tsiridis E, Upadhyay N, Giannoudis P. Molecular aspects of fracture healing: which are the important molecules? Injury 2007; 38 Suppl 1:S11.
- Bahney CS, Zondervan RL, Allison P, et al. Cellular biology of fracture healing. J Orthop Res 2019; 37:35.
- Buckwalter JA, Glimcher MJ, Cooper RR, Recker R. Bone biology. I: Structure, blood supply, cells, matrix, and mineralization. Instr Course Lect 1996; 45:371.
- Jones ET. Skeletal growth and development as related to trauma. In: Skeletal Trauma in Children, 3rd, Green NE, Swiontkowski MF (Eds), Saunders, Philadelphia 2003. p.6.
- Gaston MS, Simpson AH. Inhibition of fracture healing. J Bone Joint Surg Br 2007; 89:1553.
- Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J Trauma 1984; 24:742.