Các nguyên tắc chung trong xử trí gãy xương triệt để

Bất động là nền tảng cho quá trình lành xương gãy. Đối với nhiều trường hợp gãy xương phức tạp và không ổn định, việc bất động được thực hiện bằng cách cố định bên trong. Tuy nhiên, nhiều trường hợp gãy xương ổn định với nguy cơ di lệch thấp có thể được bất động hiệu quả bằng cách bó bột, thủ thuật này có thể được thực hiện bởi các bác sĩ chỉnh hình hoặc các bác sĩ chăm sóc ban đầu có kiến thức.

Các nguyên tắc cơ bản và kỹ thuật bó bột, cùng với việc chăm sóc theo dõi cần thiết cho bệnh nhân được điều trị theo cách này, được xem xét tại đây. Việc đánh giá và quản lý ban đầu các trường hợp gãy xương cấp tính được thảo luận riêng. (Xem “Nguyên tắc chung về quản lý gãy xương: Lành xương và mô tả gãy xương” và “Nguyên tắc chung về quản lý gãy xương cấp tính”.)

Thời điểm tối ưu để bó bột là sau khi phù nề sau chấn thương đã giảm. Điều này thường mất từ năm đến bảy ngày sau chấn thương nhưng khác nhau tùy thuộc vào vị trí và loại gãy xương. Thông thường, người ta sử dụng nẹp tạm thời. Tuy nhiên, một số loại gãy xương được quản lý tốt nhất bằng cách bó bột cấp tính. Trong những trường hợp này, bó bột được duy trì nguyên khối hoặc được chuyển thành nẹp chức năng bằng cách tạo ra các “van” trên bó bột (tức là hai vết rạch dọc theo toàn bộ chiều dài, chia bó bột thành hai phần) để có thể chứa một số phù mô mềm.

Các loại gãy xương có khả năng cần bó bột cấp tính bao gồm những loại có các đặc điểm sau 1:

Một số loại gãy xương, chẳng hạn như gãy xương cánh tay gần, không phù hợp để bó bột, trong khi những loại khác cần bó bột, chẳng hạn như một số gãy mắt cá chân ở trẻ em, thường không 1. Tuy nhiên, bó bột vẫn là phương pháp điều trị được lựa chọn cho hầu hết các loại gãy xương không phẫu thuật. Bó bột thành công đòi hỏi ba yếu tố: vật liệu thích hợp, định vị thích hợp và lựa chọn cũng như áp dụng loại bó bột phù hợp. Những điều này sẽ được thảo luận dưới đây.

Sợi thủy tinh và các vật liệu tổng hợp liên quan là “chống nước” và, khi kết hợp với vật liệu đệm thích hợp, có thể được sử dụng để làm bột bó có thể ngâm trong nước mà không bị phân hủy đáng kể. (Xem ‘Giữ bột khô’ bên dưới.)

Thạch cao tạo hình đồng nhất hơn sợi thủy tinh, đây là một lợi thế trong việc duy trì sự giảm gãy. Thạch cao cũng khô chậm hơn, giúp các bác sĩ ít kinh nghiệm hơn dễ dàng áp dụng đúng cách hơn. Tuy nhiên, băng thạch cao lộn xộn hơn, nặng hơn và dễ bị phân hủy hơn băng sợi thủy tinh, và nó có thể tạo ra phản ứng tỏa nhiệt đáng kể khi khô. Vì những lý do này, nhiều bác sĩ lâm sàng thích sợi thủy tinh cho hầu hết các ứng dụng bó bột.

Bảo vệ da khỏi lớp sợi thủy tinh hoặc thạch cao bên ngoài là rất cần thiết để ngăn ngừa phân hủy và các biến chứng liên quan. Bảo vệ da bắt đầu bằng việc áp dụng lớp vải bó bột (stockinette), lớp đầu tiên của bất kỳ loại bột bó nào, sau đó là lượng đệm đầy đủ nhưng không quá nhiều (hình 2 và hình 3). Cả vải bó bột và đệm bó bột truyền thống đều được làm bằng cotton, nhưng vật liệu tổng hợp đang trở nên phổ biến. Một số dạng vải bó bột và vật liệu đệm tổng hợp được thiết kế để cho phép bột bó bị ướt.

Điều quan trọng là phải sử dụng lượng đệm thích hợp, đặc biệt là ở các chỗ xương nhô ra, nơi dễ bị áp lực và tổn thương da từ bột bó. Thường cần đệm thêm ở những khu vực này (ví dụ: khuỷu xương ngoài, mỏm qu}[(ulnar styloid)], mắt cá trong và mắt cá ngoài). Tuy nhiên, cần cẩn thận để tránh đệm quá mức, đặc biệt là xung quanh vị trí gãy, vì điều này có thể dẫn đến bột bó lỏng lẻo và không cố định đủ 1.

Việc nắn chỉnh không đúng cách hoặc bất kỳ vết lõm sắc nét nào trên bó bột có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng, chẳng hạn như loét do áp lực và loét da. Các bác sĩ ít kinh nghiệm bó bột nên giới hạn việc nắn chỉnh bằng cách ép nhẹ bó bột thành hình bầu dục tại vùng gãy xương. Nên sử dụng lòng bàn tay và gót tay; tránh dùng ngón tay 2. Phương pháp này cung cấp sự nắn chỉnh đầy đủ đồng thời giảm nguy cơ tổn thương da.

Các chuyên gia có kinh nghiệm bó bột có thể sử dụng kỹ thuật tạo khuôn ba điểm. Điểm nén đầu tiên nằm ngay trên đỉnh vết gãy với lực hướng ngược lại hướng vết gãy có khả năng di lệch nhất. Hai điểm áp lực còn lại nằm ở phía đối diện của xương, ở hai bên của đỉnh. Lực được duy trì tại ba vị trí này cho đến khi bột đã khô. Như đã mô tả ở trên, nên sử dụng lòng bàn tay và gót tay để tạo áp lực và tránh dùng ngón tay.

Một kỹ thuật thay thế để bó bột sợi thủy tinh có thể hữu ích cho các bác sĩ ít kinh nghiệm hơn 5. Phương pháp này khác ở chỗ băng bó không cần làm ẩm trước khi áp dụng. Thay vào đó, băng sợi thủy tinh được áp dụng trực tiếp từ bao bì và một loại gel gốc nước, chẳng hạn như KY Jelly, được phết đều lên mỗi cuộn sau khi áp dụng. Kỹ thuật này cho phép thời gian khô lâu hơn và cho phép điều chỉnh vị trí bó bột sau khi mỗi cuộn được đặt vào.

Các bước tương tự được mô tả ở trên được sử dụng khi đắp bột cố định chân ngắn. Một vài lưu ý đặc biệt đối với bột cố định chân ngắn bao gồm:

Thay đổi vị trí gãy xương có thể xảy ra trong quá trình bó bột mặc dù đã nắn chỉnh tối ưu và kỹ thuật bó bột tuyệt vời với việc tạo khuôn phù hợp. Do đó, chúng tôi đề nghị chụp X-quang ngay sau khi bó bột đối với bất kỳ trường hợp gãy xương không ổn định nào hoặc bất kỳ trường hợp gãy xương nào cần nắn chỉnh trước khi bó bột.

Mặc dù việc cố định bằng bột rất quan trọng để duy trì vị trí giảm và cung cấp cơ sở để xương lành, nhưng nó có thể dẫn đến cứng khớp, teo cơ và hội chứng do không sử dụng, đồng thời làm tăng nguy cơ huyết khối. Bó bột được áp quá chặt hoặc bị quá chặt do sưng mô mềm có thể gây suy giảm mạch máu. Các vấn đề như da bị tổn thương, thần kinh bị chèn ép và hội chứng khoang cấp tính cũng có thể xảy ra. Bất kỳ bệnh nhân nào bó bột và than phiền về đau, nóng rát, tê hoặc mất cảm giác đều cần được đánh giá ngay lập tức vì những biến chứng có khả năng nghiêm trọng này. (Xem “Hội chứng khoang cấp tính chi” và “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tắc mạch động mạch cấp tính chi dưới” và “Dịch tễ học, sinh bệnh và đánh giá nguy cơ tổn thương da và mô mềm do áp lực”.)

Tùy thuộc vào tuổi tác và các bệnh đi kèm của bệnh nhân, ngay cả việc bó bột thông thường cũng có thể dẫn đến mất khả năng vận động và sức cơ kéo dài, cần điều trị bằng vật lý trị liệu hoặc trị liệu nghề nghiệp 1. Các biến chứng bó bột khác bao gồm bỏng da, điều này có khả năng xảy ra hơn nếu dùng thạch cao với nước nóng 6.

Nguy cơ chấn thương do nhiệt có thể được giảm thiểu bằng cách sử dụng các kỹ thuật làm mát cho lưỡi cưa bị nóng do sử dụng trước đó. Theo một nghiên cứu trong phòng thí nghiệm về sáu kỹ thuật giảm nhiệt độ lưỡi cưa, việc làm mát diễn ra nhanh nhất với các kỹ thuật sau: dao động lưỡi cưa khi sử dụng máy hút; bôi cồn isopropyl 70% lên lưỡi cưa bằng gạc hoặc miếng đệm bột; hoặc đổ nước mát lên lưỡi cưa 7.

Các vật liệu đệm nẹp tổng hợp “chống nước” hiện có sẵn rộng rãi và ngày càng rẻ hơn. Một hệ quả của đại dịch coronavirus 2019 (COVID-19), khi việc đeo nẹp gây cản trở việc rửa tay và tắm rửa là không thể chấp nhận được, là sự chuyển dịch rộng rãi sang các lớp lót nẹp chống nước cho các trường hợp gãy xương thông thường, không phẫu thuật.

Ngay cả trong trường hợp hiếm khi không cần theo dõi (ví dụ: người lớn khỏe mạnh bị gãy xương tách chày nhẹ được điều trị bằng nẹp khí), bác sĩ lâm sàng nên cung cấp hướng dẫn rõ ràng về việc gọi cho ai khi có dấu hiệu da bị tổn thương, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh mạch máu, hoặc khi cơn đau trở nên tồi tệ hơn hoặc dai dẳng. Các vết gãy không ổn định hoặc vết gãy sau khi giảm cần đánh giá lại thường xuyên hơn, đôi khi là hai lần một tuần ban đầu để đảm bảo sự thẳng hàng chính xác của vết gãy được duy trì 1.

Theo quy tắc chung, nẹp chi dưới liên quan đến thời gian bất động dài hơn để tối đa hóa sự ổn định và sức mạnh. Nẹp chi trên thường liên quan đến thời gian bất động ngắn hơn để duy trì phạm vi chuyển động (ROM) 1.

Tại mỗi lần tái khám, bột cần được kiểm tra kỹ lưỡng về các dấu hiệu hao mòn và độ vừa vặn. Bột nên được thay thế nếu nó quá lỏng, quá chặt hoặc bị mòn quá mức. Hầu hết các loại bột thạch cao chịu lực duy trì tính toàn vẹn trong hai đến ba tuần, trong khi các loại bột thạch cao không chịu lực kéo dài khoảng bốn tuần. Bột sợi thủy tinh thường giữ nguyên vẹn lâu hơn hai tuần so với loại thạch cao. Các khung thời gian này chỉ là ước tính và phụ thuộc vào hoạt động, cân nặng và tuổi của bệnh nhân. Bột của trẻ em và người trưởng thành năng động nên được kiểm tra thường xuyên hơn để đảm bảo cố định đúng cách 1.

Các lần tái khám là nơi lý tưởng để hướng dẫn các bài tập phục hồi chức năng thích hợp và đảm bảo tuân thủ các hạn chế hoạt động.

Ví dụ, gãy xương cẳng tay cả hai xương ở trẻ em là một trong những loại gãy xương không ổn định nhất. Vì trẻ em lành vết thương tương đối nhanh và chỉ chấp nhận mức độ góc cong giới hạn ở cẳng tay, nên gãy thân xương cả xương quay và xương trụ yêu cầu theo dõi bằng X-quang hai lần mỗi tuần trong hai đến ba tuần đầu sau chấn thương.

Ngược lại, gãy xương quay xa bị góc cong ở người lớn chỉ cần được đánh giá lại sau mỗi 7 đến 10 ngày sau chấn thương. Nếu ghi nhận góc cong quá mức vào thời điểm đó, xương có thể được nắn lại vì các mảnh gãy vẫn tương đối di động ở người lớn.

Các phim X-quang để đánh giá lại sự thẳng hàng của gãy xương ở các trường hợp không ổn định trong quá trình lành thương nên được chụp khi vẫn còn trong nẹp. Các phim X-quang chụp bằng thạch cao truyền thống hoặc sợi thủy tinh thường cung cấp độ rõ đủ để đánh giá sự thẳng hàng của gãy xương dài, mặc dù bằng chứng lành thương có thể bị che khuất. Một số loại băng cố định cung cấp độ trong X vượt trội (ví dụ: 3M Scotchcast, M-PACT OCL Polylite), điều này có thể hữu ích khi đánh giá các trường hợp gãy xương không ổn định 9.

Mục tiêu của việc bó bột là cung cấp một thời gian bất động đủ để vết gãy lành lại đúng cách. Tuy nhiên, việc bất động kéo dài làm tăng nguy cơ biến chứng. Đánh giá chính xác quá trình lành xương là rất cần thiết để cân bằng giữa hai yếu tố này. Thật không may, việc xác định khi nào đã đạt được sự hợp nhất lâm sàng có thể gặp vấn đề. Hiểu về sinh học cơ bản của quá trình lành xương và sau đó dựa vào sự kết hợp của các yếu tố lâm sàng và X-quang mang lại ước tính tốt nhất về thời điểm vết gãy đã lành đầy đủ 10. (Xem ‘Biến chứng’ ở trên.)

Do những hạn chế của các thông số X-quang, thực hành lâm sàng điển hình là lên lịch tái khám vào khoảng thời gian dự kiến lành thương, thường là khoảng bốn đến sáu tuần sau chấn thương. Bó bột được tháo ra và các dấu hiệu lâm sàng của quá trình lành thương được đánh giá. Những dấu hiệu này có thể bao gồm khả năng chịu lực 14, không đau khi sờ tại vị trí gãy 1, và sự ổn định cùng việc không đau khi kiểm tra lực thủ công 10. Nếu xương gãy cho thấy sự lành thương lâm sàng và các dấu hiệu lành thương thích hợp được thấy trên phim X-quang, thì xương gãy được coi là đã lành và bệnh nhân bắt đầu phục hồi chức năng. Nếu xương gãy không cho thấy dấu hiệu lành thương lâm sàng hoặc không thấy sự lành thương thích hợp trên phim X-quang, một bó bột sẽ được đắp lại. Ngoài ra, có thể sử dụng nẹp hoặc nẹp cố định chức năng, cho phép thực hiện một số bài tập vận động tầm hoạt động (ROM) nhẹ nhàng bên ngoài thiết bị. Sau đó, xương gãy sẽ được đánh giá lại sau hai tuần.

Quá trình lành xương gãy phụ thuộc vào nhiều yếu tố sinh học và cơ sinh học, và một số bệnh nhân có thể cần phải bó bột lại nhiều lần. Nếu xương gãy không lành lâm sàng sau bốn tuần kể từ thời gian dự kiến lành thương, cần tìm kiếm xác nhận bổ sung về sự lành xương qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiên tiến (chụp cộng hưởng từ [MRI] hoặc chụp cắt lớp vi tính [CT]) và tham khảo ý kiến bác sĩ chỉnh hình.

Theo quy tắc chung, bó bột chi dưới liên quan đến thời gian bất động dài hơn để tối đa hóa sự ổn định và sức mạnh. Bó bột chi trên thường liên quan đến thời gian bất động ngắn hơn để duy trì ROM 1.

Đối với tất cả bệnh nhân bị gãy xương, bất kể vị trí nào, điều quan trọng là phải đảm bảo dinh dưỡng tốt, bao gồm việc hấp thụ đầy đủ vitamin D, canxi và protein, để tối đa hóa quá trình lành xương. Mặc dù có bằng chứng hỗ trợ vai trò của vitamin D trong phòng ngừa gãy xương, nhưng không có bằng chứng trực tiếp nào ủng hộ việc sử dụng vitamin D bổ sung để điều trị gãy xương cấp tính. Tuy nhiên, một nghiên cứu quan sát trên 73 bệnh nhân bị gãy xương chày và xương đùi đã ghi nhận rằng nồng độ vitamin D huyết thanh giảm trong giai đoạn sớm của quá trình lành xương, cho thấy nhu cầu tăng cao 15. Ngoài ra, vitamin D làm tăng hấp thu canxi qua ruột và sự tăng sinh, biệt hóa tế bào, những thay đổi này thúc đẩy quá trình lành xương 16. Khuyến khích tăng cường tiếp xúc với các nguồn vitamin D tự nhiên hoặc kê đơn vitamin D bổ sung trong giai đoạn lành xương tích cực dường như là một thực hành hợp lý, xét đến tỷ lệ thiếu vitamin D phổ biến trong dân số chung và tiềm năng độc tính thấp. Nếu kê đơn vitamin D bổ sung, liều hàng ngày 1000 đơn vị quốc tế trong quá trình lành xương có vẻ hợp lý. (Xem “Tổng quan về vitamin D”.)

Mặc dù bằng chứng còn hạn chế, kết quả từ một số ít nghiên cứu có kiểm soát và nhiều nghiên cứu trên động vật cho thấy việc đảm bảo lượng protein hàng ngày đầy đủ giúp hỗ trợ lành xương, giúp duy trì khối lượng cơ nạc và có thể giảm các biến chứng ở bệnh nhân hồi phục sau gãy xương 17-19. Nói chung, điều này có thể đạt được bằng cách ăn các thực phẩm giàu protein. Giả sử chức năng thận bình thường, lượng protein hàng ngày khoảng 2 gram trên kg trọng lượng cơ thể là một phương pháp tiếp cận hợp lý.

Hút thuốc lá và uống rượu bia quá mức làm suy giảm quá trình lành xương. Bệnh nhân nên được khuyến khích bỏ hút thuốc và hạn chế uống rượu bia. (Xem “Nguyên tắc chung quản lý gãy xương: Biến chứng sớm và muộn”, phần ‘Không liền xương và liền xương kém’ và “Tổng quan về quản lý cai thuốc lá ở người lớn” và “Tổng quan về rủi ro và lợi ích của việc tiêu thụ rượu bia” và “Rối loạn sử dụng rượu: Tổng quan điều trị”.)

Mặc dù Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê duyệt siêu âm xung cường độ thấp (LIPUS) để điều trị gãy xương cấp tính và không liền xương, các cuộc tranh luận vẫn tiếp diễn về chất lượng bằng chứng hỗ trợ can thiệp này 29. Một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp của 20 thử nghiệm ngẫu nhiên và bán ngẫu nhiên liên quan đến 1484 trường hợp gãy xương chi trên và chi dưới cho thấy các nghiên cứu có sẵn có tính không đồng nhất đáng kể và hạn chế về phương pháp luận (bằng chứng được đánh giá giảm do thiếu chính xác, nguy cơ sai lệch và không nhất quán) và kết luận: “có khả năng LIPUS không tạo ra sự khác biệt hoặc rất ít sự khác biệt đối với tình trạng chậm liền hoặc không liền xương” 30. Một đánh giá hệ thống khác về 26 thử nghiệm ngẫu nhiên liên quan đến bệnh nhân bị bất kỳ loại gãy xương hoặc cắt xương nào kết luận rằng LIPUS không cải thiện các kết quả quan trọng đối với bệnh nhân (ví dụ: thời gian quay lại làm việc, nhu cầu phẫu thuật tiếp theo) 31.

Một số chủ đề cung cấp thông tin bổ sung về các loại gãy xương, bao gồm sinh lý học của quá trình lành xương, cách mô tả phim X-quang gãy xương cho các chuyên gia tư vấn, chăm sóc gãy xương cấp tính và xác định (bao gồm cách bó bột), và các biến chứng liên quan đến gãy xương. Các chủ đề này có thể được truy cập bằng các liên kết dưới đây:

1. Eiff MP, Hatch RL, Calmbach WL. General principles of fracture care. In: Fracture Management for Primary Care, 2nd ed, WB Saunders, Philadelphia 2003. p.4.
2. Connolly JF, Mendes M, Browner BD. Principles of closed management of common fractures. In: Skeletal Trauma, Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, et al (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1992. p.215.
3. Mihalko WM, Beaudoin AJ, Krause WR. Mechanical properties and material characteristics of orthopaedic casting material. J Orthop Trauma 1989; 3:57.
4. Davids JR, Frick SL, Skewes E, Blackhurst DW. Skin surface pressure beneath an above-the-knee cast: plaster casts compared with fiberglass casts. J Bone Joint Surg Am 1997; 79:565.
5. Smith GD, Hart RG, Tsai TM. Fiberglass cast application. Am J Emerg Med 2005; 23:347.
6. Harkess JW, Ramsey WC. Principles of fractures and dislocations. In: Rockwood and Greens's Fractures in Adults, 4th ed, Rockwood CA, Green DP (Eds), Lippincott-Raven, Philadelphia 1996. p.48.
7. Puddy AC, Sunkin JA, Aden JK, et al. Cast saw burns: evaluation of simple techniques for reducing the risk of thermal injury. J Pediatr Orthop 2014; 34:e63.
8. McDowell M, Nguyen S, Schlechter J. A Comparison of Various Contemporary Methods to Prevent a Wet Cast. J Bone Joint Surg Am 2014; 96:e99.
9. Mazzola TJ. Splinting and casting. In: Sports Medicine Resource Manual, 1st ed, Seidenberg P, Beutler AL (Eds), Saunders, Philadelphia 2007. p.152.
10. McGowan HJ. General principles of fracture management. In: Sports Medicine Resource Manual, 1st ed, Seidenberg P, Beutler AL (Eds), Saunders, Philadelphia 2007. p.147.
11. Claes L, Grass R, Schmickal T, et al. Monitoring and healing analysis of 100 tibial shaft fractures. Langenbecks Arch Surg 2002; 387:146.
12. McClelland D, Thomas PB, Bancroft G, Moorcraft CI. Fracture healing assessment comparing stiffness measurements using radiographs. Clin Orthop Relat Res 2007; 457:214.
13. Blokhuis TJ, de Bruine JH, Bramer JA, et al. The reliability of plain radiography in experimental fracture healing. Skeletal Radiol 2001; 30:151.
14. Joslin CC, Eastaugh-Waring SJ, Hardy JR, Cunningham JL. Weight bearing after tibial fracture as a guide to healing. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2008; 23:329.
15. Ettehad H, Mirbolook A, Mohammadi F, et al. Changes in the serum level of vitamin d during healing of tibial and femoral shaft fractures. Trauma Mon 2014; 19:e10946.
16. Gil Á, Plaza-Diaz J, Mesa MD. Vitamin D: Classic and Novel Actions. Ann Nutr Metab 2018; 72:87.
17. Hendrickson NR, Davison J, Glass NA, et al. Conditionally Essential Amino Acid Supplementation Reduces Postoperative Complications and Muscle Wasting After Fracture Fixation: A Randomized Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am 2022; 104:759.
18. Mangano KM, Sahni S, Kerstetter JE. Dietary protein is beneficial to bone health under conditions of adequate calcium intake: an update on clinical research. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014; 17:69.
19. Sukumar D, Ambia-Sobhan H, Zurfluh R, et al. Areal and volumetric bone mineral density and geometry at two levels of protein intake during caloric restriction: a randomized, controlled trial. J Bone Miner Res 2011; 26:1339.
20. Garrison KR, Shemilt I, Donell S, et al. Bone morphogenetic protein (BMP) for fracture healing in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD006950.
21. Ellegaard M, Jørgensen NR, Schwarz P. Parathyroid hormone and bone healing. Calcif Tissue Int 2010; 87:1.
22. Graham S, Leonidou A, Lester M, et al. Investigating the role of PDGF as a potential drug therapy in bone formation and fracture healing. Expert Opin Investig Drugs 2009; 18:1633.
23. Tran GT, Pagkalos J, Tsiridis E, et al. Growth hormone: does it have a therapeutic role in fracture healing? Expert Opin Investig Drugs 2009; 18:887.
24. Griffin XL, Wallace D, Parsons N, Costa ML. Platelet rich therapies for long bone healing in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD009496.
25. Griffin XL, Costa ML, Parsons N, Smith N. Electromagnetic field stimulation for treating delayed union or non-union of long bone fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011; :CD008471.
26. Saleh A, Hegde VV, Potty AG, et al. Management strategy for symptomatic bisphosphonate-associated incomplete atypical femoral fractures. HSS J 2012; 8:103.
27. Hannemann PF, Mommers EH, Schots JP, et al. The effects of low-intensity pulsed ultrasound and pulsed electromagnetic fields bone growth stimulation in acute fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Orthop Trauma Surg 2014; 134:1093.
28. Adie S, Harris IA, Naylor JM, et al. Pulsed electromagnetic field stimulation for acute tibial shaft fractures: a multicenter, double-blind, randomized trial. J Bone Joint Surg Am 2011; 93:1569.
29. Busse JW, Kaur J, Mollon B, et al. Low intensity pulsed ultrasonography for fractures: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2009; 338:b351.
30. Searle HKC, Lewis SR, Coyle C, et al. Ultrasound and shockwave therapy for acute fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2023; 3:CD008579.
31. Schandelmaier S, Kaushal A, Lytvyn L, et al. Low intensity pulsed ultrasound for bone healing: systematic review of randomized controlled trials. BMJ 2017; 356:j656.