Bệnh lý gân Achilles

Đau gân Achilles thường ảnh hưởng đến cả vận động viên thi đấu và vận động viên giải trí cũng như bệnh nhân ít vận động. Gân Achilles, gân lớn nhất trong cơ thể, chịu áp lực và có nguy cơ bị rách do chạy, nhảy và tăng tốc hoặc giảm tốc đột ngột. Sử dụng quá mức, bệnh mạch máu, bệnh thần kinh và bệnh lý cơ khớp có thể gây thoái hóa gân. Các dấu hiệu đặc trưng của các vấn đề về gân Achilles dường như là mô bị tổn thương, yếu và kém đàn hồi.

Bài đánh giá chủ đề này sẽ thảo luận về cơ chế, chẩn đoán và quản lý bệnh viêm gân Achilles. Các thảo luận riêng về đứt gân Achilles và bệnh sinh cũng như quản lý viêm gân được cung cấp riêng. (Xem “Đứt gân Achilles” và “Viêm gân: Tổng quan về quản lý” và “Viêm gân: Tổng quan về bệnh sinh, dịch tễ học và biểu hiện”.)

“Viêm gân,” “thoái hóa gân,” “bệnh lý gân,” “viêm quanh gân,” “bệnh lý bám gân,” và “viêm gân bám” là một số thuật ngữ được sử dụng để mô tả cơn đau gân cấp tính hoặc mạn tính. Thuật ngữ phổ biến “viêm gân” gây nhầm lẫn vì tình trạng viêm thường không được thấy trên mô bệnh học. Trong suốt bài đánh giá này, chúng tôi sẽ sử dụng thuật ngữ “bệnh lý gân” để chỉ cơn đau cấp tính và mạn tính liên quan đến chấn thương gân Achilles mà không liên quan đến rách hoặc đứt gân. (Xem “Bệnh lý gân: Tổng quan về sinh lý bệnh, dịch tễ học và biểu hiện”, phần ‘Bệnh lý và thuật ngữ’.)

Bệnh viêm gân Achilles ảnh hưởng đến các vận động viên thi đấu và giải trí cũng như những người không năng động 1. Dữ liệu quan sát cho thấy các vận động viên thi đấu có tỷ lệ mắc bệnh viêm gân Achilles suốt đời là 24 phần trăm, với 18 phần trăm được duy trì bởi các vận động viên dưới 45 tuổi 2. Viêm gân Achilles ở người chạy bộ giải trí, mặc dù ít có khả năng bị rách, nhưng chiếm 6 đến 17 phần trăm tất cả các chấn thương do chạy 3. Những tân binh quân đội phát triển bệnh viêm gân với tỷ lệ 6,8 phần trăm 4.

Mặc dù bằng chứng còn hạn chế, một số tình trạng và phơi nhiễm môi trường có thể liên quan đến nguy cơ tăng cao mắc bệnh viêm gân Achilles (bảng 1) 5. Tập luyện trong thời tiết lạnh có liên quan đến tỷ lệ đau gân cao nói chung và viêm gân Achilles nói riêng 4,5. Các yếu tố nguy cơ bổ sung liên quan đến viêm gân Achilles bao gồm: 5-9:

Một số bác sĩ lâm sàng tin rằng một số cấu trúc bàn chân có liên quan đến nguy cơ tăng cao mắc bệnh viêm gân Achilles, nhưng bằng chứng không nhất quán và chủ yếu bao gồm các nghiên cứu đoàn hệ quan sát nhỏ 10-12. Bàn chân vòm cao (pes cavus) và trạng thái varus gót chân (calcaneal) dường như có mối liên hệ mạnh nhất với viêm gân Achilles và các tình trạng gót chân khác 13,14. Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 166 vận động viên ưu tú và giải trí với thời gian theo dõi bốn năm, 24 phần trăm mắc viêm gân Achilles, varus gót chân có mặt ở 87,5 phần trăm các chấn thương bàn chân và chân nói chung và vòm cao ở 71,4 phần trăm 14. Các nghiên cứu quan sát khác đã báo cáo rằng varus gót chân và giảm gấp mu bàn chân có liên quan đến viêm gân Achilles 13.

Kháng sinh fluoroquinolone hiếm khi liên quan đến viêm gân Achilles (hoặc rách gân) 5,15. Tuy nhiên, người lớn tuổi có thể có nguy cơ tăng cao. Trong một nghiên cứu hồi cứu so sánh trường hợp từ dữ liệu lấy từ cơ sở dữ liệu y tế quốc gia, bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên dùng fluoroquinolone có nguy cơ tương đối (RR) tăng cao mắc các rối loạn gân Achilles (“viêm gân” trong 95 phần trăm trường hợp) so với những người không dùng thuốc (RR 1.9, 95% CI 1.3-2.6) 16. Việc sử dụng đồng thời glucocorticoid và fluoroquinolone làm tăng thêm nguy cơ, nhưng số ca bệnh nhỏ. (Xem “Fluoroquinolone”, phần ‘Viêm gân’ và ‘Các biện pháp cho bệnh nhân dùng fluoroquinolone’ bên dưới.)

Corticoid uống và tiêm tại chỗ dường như làm tăng nguy cơ chấn thương gân Achilles cấp tính, nhưng vai trò của chúng trong việc phát triển bệnh viêm gân Achilles vẫn chưa rõ ràng. Việc sử dụng thích hợp và các rủi ro liên quan đến liệu pháp glucocorticoid cho bệnh viêm gân được thảo luận riêng. (Xem “Viêm gân: Tổng quan quản lý”, phần ‘Glucocorticoid’.)

Ở phụ nữ, tăng huyết áp có liên quan đến viêm gân Achilles 8. Các bệnh khác liên quan đến viêm gân bao gồm bệnh vẩy nến và viêm cột sống dính khớp 17. Tuy nhiên, đau gót chân hiếm khi là triệu chứng khởi phát ở bệnh nhân mắc các bệnh hệ thống này 18.

Các cơ soleus và gastrocnemius hội tụ để tạo thành gân Achilles, gắn vào xương gót (calcaneus) ở phía sau (hình 1 và hình 2 và hình 3 và hình 4). Sự co cơ của các cơ này, cùng với hành động của cơ tibialis posterior (hình 1) và cơ peroneus (fibularis) longus và brevis (hình 2 và hình 3), gây ra sự gập lòng bàn chân (plantarflex). Các bao hoạt dịch dưới da và dưới gân (hoặc sau gót) của xương gót đệm cho khu vực bám trước và sau. Hầu hết các cơn đau và rách gân xảy ra ở nơi nguồn cung cấp máu của phức hợp cơ gastrocnemius-soleus kém nhất, cách điểm bám từ 2 đến 6 cm. Một bao quanh gân bằng mô liên kết cho phép gân trượt so với các mô xung quanh.

Đau gân Achilles cấp tính thường phát triển khi các vận động viên đột ngột tăng cường hoạt động (ví dụ: người chạy bộ bắt đầu tập luyện cho marathon). Đau gân mạn tính (>3 tháng) có thể là do căng thẳng kéo dài, cơ chế chạy kém (ví dụ: xẹp bàn chân, tăng đảo mu bàn chân [tức là, varus]), các vấn đề giải phẫu (ví dụ: cơ bụng chân căng, hạn chế vận động mắt cá chân), hoặc giày dép không phù hợp 13,19. Một số chuyên gia cho rằng sự phẳng lòng bàn chân quá mức đóng vai trò trong bệnh gân Achilles ở người chạy bộ, nhưng những người khác lại phản bác điều này.

Lý tưởng nhất, trong dáng đi khi chạy, điểm tiếp đất của bàn chân xảy ra ở trung tâm lòng bàn chân và lực được truyền trực tiếp về phía trước đến các đốt bàn chân. Sự phẳng lòng bàn chân quá mức hoặc phẳng lòng bàn chân kém (tức là, xẹp) khiến bàn chân tiếp đất ở hai bên, bao gồm cả các cạnh ngoài của xương gót. Với tình trạng phẳng lòng bàn chân quá mức, lực tác động lên bàn chân quá ở phía trong, trong khi phẳng lòng bàn chân kém gây ra lực tác động quá ở phía ngoài. Trong dáng đi khi đi bộ, phẳng lòng bàn chân quá mức khiến bàn chân lăn vào trong, trong khi phẳng lòng bàn chân kém khiến bàn chân lăn ra ngoài.

Điểm bám của gân Achilles vào xương gót nằm ở phía trong so với trục của khớp dưới gót, khiến các cơ bắp chân trở thành nhóm cơ dạng mạnh nhất của khớp dưới gót. Khi có tình trạng phẳng lòng bàn chân mạn tính và quá mức chồng lên mối quan hệ cấu trúc này, gân Achilles phải chịu áp lực tích lũy lớn hơn 20. Phẳng lòng bàn chân gây ra xoay xương chày trong, có xu hướng kéo gân Achilles về phía trong. Các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật quay phim tốc độ cao, chuyển động chậm cho thấy sự phẳng lòng bàn chân tạo ra “hành động quất hoặc hiệu ứng dây cung” ở gân Achilles. Hành động quất này, khi bị phóng đại, được cho là góp phần gây bệnh gân.

Tải quá mức gân trong các hoạt động tập luyện cường độ cao được coi là một kích thích bệnh lý đáng kể, mặc dù bệnh gân Achilles không phải lúc nào cũng liên quan đến hoạt động thể chất đáng kể. Vi chấn thương tái phát từ hoạt động mạnh và/hoặc cơ chế dáng đi kém góp phần làm thoái hóa gân Achilles và có thể là yếu tố quan trọng trong sự phát triển của bệnh gân 19,21. Tình trạng giảm mạch máu tương đối của gân từ 2 đến 6 cm tính từ điểm bám trên xương gót có thể ngăn cản quá trình lành thương đầy đủ. Mặc dù viêm thường không được thấy trên mô bệnh học, các dấu hiệu lâm sàng tương tự như khi bị viêm (như sưng, ấm và đau) có thể xảy ra. Gân bị tổn thương trở nên vôi hóa, dày lên, kém đàn hồi và xơ hóa. Có thể thấy sự tân mạch bất thường của mô trên siêu âm. Lão hóa và bệnh mạch máu làm giảm mật độ collagen, phá vỡ các liên kết ngang collagen và giảm độ đàn hồi của bao gân và bản thân gân. Sinh lý bệnh của bệnh gân do sử dụng quá mức (mạn tính) được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Bệnh gân: Tổng quan về sinh lý bệnh, dịch tễ học và biểu hiện”.)

Bệnh nhân mắc bệnh viêm gân Achilles thường than phiền đau hoặc cứng tại vị trí cách xương gót phía sau 2 đến 6 cm (về phía đầu hoặc gần hơn). Một thiểu số đáng kể bệnh nhân than phiền đau tại vị trí gân bám vào xương. Bệnh nhân có khả năng là vận động viên nghiệp dư hoặc chuyên nghiệp, những người đã tăng cường chế độ tập luyện vượt quá khả năng chữa lành các vi chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại của gân, hoặc những người đã tập luyện nghiêm ngặt trong thời gian dài. Có thể tìm thấy tiền sử xoắn quá mức, tăng cường tập luyện tốc độ hoặc tập leo dốc, hoặc giày dép không phù hợp hoặc đã cũ.

Viêm gân Achilles (viêm cấp tính) có thể gây đau và cứng dọc theo gân Achilles, đặc biệt là khi bước những bước đầu tiên vào buổi sáng. Cơn đau nặng hơn khi vận động và có thể giảm bớt bằng một thời gian nghỉ ngơi.

Viêm gân Achilles (không rách) là chẩn đoán lâm sàng. Chụp ảnh thường không cần thiết trừ khi để loại trừ các tình trạng khác, chẳng hạn như gãy xương do căng thẳng hoặc rách gân.

X-quang thông thường thường không hữu ích trong việc đánh giá bệnh lý gân Achilles nhưng có thể cho thấy gai gót hoặc khối xương (gọi là biến dạng Haglund (picture 6) hoặc “khối bơm”) phù hợp với cả viêm gân và viêm bao hoạt dịch gót.

Siêu âm ngày càng được sử dụng để đánh giá hình thái và chức năng gân 25. Siêu âm có thể cho thấy gân bình thường, dày gân (image 1), hoặc các dấu hiệu bệnh lý gân nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như mạch máu mới (image 2), giảm âm, sợi rối loạn, khoảng trống mô (rách một phần), và dịch (image 2 và movie 2) 10,25. Ngoài viêm gân Achilles đoạn giữa, siêu âm còn có thể phát hiện bệnh lý bám gân hoặc chấn thương giật tại phần xa của gân (image 3). Siêu âm cũng có thể giúp phân biệt giữa chấn thương gân Achilles và các bệnh lý khác (image 4).

Mặc dù một số người đề xuất sử dụng siêu âm để xác định các bất thường có thể làm tăng nguy cơ chấn thương Achilles sau này, bằng chứng cho thấy siêu âm có ích hạn chế cho việc sàng lọc rộng rãi 26,27. Trong một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp 16 nghiên cứu về các vận động viên trẻ tuổi không triệu chứng, bao gồm 810 lần đánh giá gân Achilles, các phát hiện siêu âm bất thường chỉ dự đoán triệu chứng trong 27 phần trăm người tham gia 26. Ngược lại, giá trị tiên đoán âm tính của siêu âm bình thường là cao, vì 92 phần trăm vận động viên không có phát hiện bất thường đã không phát triển triệu chứng viêm gân Achilles. Phát hiện này đã được tái lập trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 473 vận động viên đại học Hoa Kỳ 27. Trong các trường hợp cụ thể (ví dụ: vận động viên có tiền sử chấn thương Achilles), có thể có lợi ích khi xác định các vận động viên có bất thường không triệu chứng của gân Achilles.

Với viêm gân cấp tính, chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể cho thấy tín hiệu T2 tăng trong gân (image 5) hoặc đường kính gân tăng 11. Ngoài ra, MRI có thể tiết lộ các lời giải thích thay thế cho các triệu chứng của bệnh nhân, chẳng hạn như bao hoạt dịch gót bị sưng to 25.

Cả kết quả siêu âm và MRI đều không có vẻ tương quan chặt chẽ với bệnh viêm gân Achilles mạn tính có ý nghĩa lâm sàng. Trong một nghiên cứu tiền cứu nhỏ, siêu âm phát hiện hình thái bất thường ở 37 trên 57 gân Achilles có triệu chứng, trong khi MRI phát hiện bất thường ở 19 trên 34 (MRI được thực hiện trên một nhóm nhỏ 25 bệnh nhân liên tiếp) 12. Hình thái MRI cơ bản tốt hơn có liên quan đến việc trở lại thể thao thành công và lợi ích triệu chứng sau 12 tháng, nhưng các phát hiện siêu âm cơ bản thì không. Cần nghiên cứu thêm về các xét nghiệm chẩn đoán này để xác định vai trò thích hợp của chúng trong quản lý viêm gân Achilles.

Các video hướng dẫn trình bày cách thực hiện siêu âm cổ chân đúng cách, bao gồm cả gân Achilles và các bệnh lý liên quan, có thể được tìm thấy tại trang web của Hiệp hội Y khoa Thể thao Hoa Kỳ: bệnh lý cổ chân-bàn chân siêu âm. Phải hoàn thành đăng ký để truy cập các video này, nhưng không yêu cầu phí.

Bệnh viêm gân Achilles thường là một chẩn đoán lâm sàng được xác định bằng tiền sử và kết quả khám bệnh, mặc dù các bác sĩ lâm sàng có kỹ năng siêu âm thường tìm kiếm bằng chứng xác nhận bằng hình ảnh tại giường. Bệnh nhân có khả năng là vận động viên nghiệp dư hoặc thi đấu gần đây đã tăng cường độ tập luyện. Họ thường than phiền về cơn đau hoặc cứng khớp cách xương gót sau 2 đến 6 cm, tình trạng này thường tăng lên khi hoạt động và giảm khi nghỉ ngơi. Vùng đau khu trú có mặt tại vị trí này (picture 4). Khám thường cho thấy gân dày lên và có thể có nốt, cảm giác ấm hoặc tiếng lạo xạo không có ở gân đối diện không bị ảnh hưởng. Siêu âm có thể cho thấy gân dày lên (image 1), hoặc các dấu hiệu bệnh lý nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như mạch máu mới, giảm âm, sợi rối, khoảng trống mô và dịch.

Chẩn đoán phân biệt đau gót và bàn chân sau rất rộng và được thảo luận chi tiết ở các phần riêng. (Xem “Đau bàn chân sau ở người lớn: Đánh giá và chẩn đoán các nguyên nhân phổ biến”.)

Cơn đau phát sinh từ vùng giữa xương gót sau và phức hợp cơ bụng chân-chày giật (gastrocnemius-soleus) có thể do bất kỳ tình trạng nào trong số nhiều tình trạng (bảng 3). Dưới đây, chúng tôi tóm tắt các chẩn đoán thường bị nhầm lẫn với chấn thương gân Achilles.

Bệnh viêm gân mạn tính không cải thiện sau ba đến sáu tháng điều trị bảo tồn có thể được hưởng lợi từ việc tham khảo ý kiến của phòng khám chuyên khoa chạy bộ, bác sĩ thể thao, chuyên gia y học thể chất và phục hồi chức năng, nhà vật lý trị liệu hoặc bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình 28.

Mục tiêu của liệu pháp là giảm triệu chứng và cho phép quay lại hoạt động. Mặc dù phương pháp mô tả ở đây có vẻ hợp lý, nhưng có rất ít bằng chứng chất lượng cao để hỗ trợ nó. (Xem “Quản lý ban đầu các chấn thương cơ xương mô mềm”.)

Một đánh giá hệ thống về các phương pháp điều trị “viêm gân Achilles” được xuất bản năm 2001 đã xác định ba thử nghiệm có kiểm soát nhỏ so sánh NSAIDs đường uống với giả dược 29. Mặc dù không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy NSAIDs giúp bệnh nhân quay lại hoạt động đầy đủ sớm hơn hoặc cải thiện kết quả 30, những loại thuốc này là lựa chọn hợp lý để giảm đau ngắn hạn ở bệnh nhân viêm gân Achilles cấp tính. Vai trò của NSAIDs đường uống và tại chỗ trong điều trị viêm gân được xem xét riêng. (Xem “Viêm gân: Tổng quan quản lý”, phần ‘Thuốc chống viêm’.)

Một đánh giá hệ thống tiếp theo về các nghiên cứu xem xét tác dụng của nhiều loại tiêm, bao gồm corticosteroid, để điều trị viêm gân Achilles cho thấy các nghiên cứu này nhìn chung có chất lượng thấp, nhưng kết quả cho thấy lợi ích rất ít (nếu có) từ liệu pháp này 31. Kết luận này phù hợp với các nghiên cứu về tiêm corticosteroid cho các bệnh viêm gân khác. Ngoài ra, có các báo cáo ca bệnh về đứt gân Achilles sau khi tiêm corticosteroid ở bệnh nhân viêm gân mạn tính 32. (Xem “Viêm gân: Tổng quan quản lý”, phần ‘Corticosteroid’.)

Khi quá trình lành cấp tính bắt đầu, hầu hết bệnh nhân sẽ bắt đầu một hình thức phục hồi chức năng nào đó. Các chế độ điều trị cơ bản, bao gồm các can thiệp như vật lý trị liệu, giải phóng mô ma sát sâu và siêu âm, có thể giảm triệu chứng trong vài tuần 33. Bệnh nhân nên thực hiện khởi động động đầy đủ trước và kéo giãn sau các hoạt động gây kích thích, khi chúng được tiếp tục. Phục hồi chức năng cho viêm gân Achilles mạn tính và các chiến lược phòng ngừa được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Viêm gân mạn tính’ bên dưới và ‘Phòng ngừa’ bên dưới.)

Các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ đã không tìm thấy lợi ích nào từ tiêm heparin liều thấp hoặc miếng lót gót, nhưng miếng lót gót có thể giảm đau do viêm bao hoạt dịch gót 29. Miếng kê gót được cho là giúp giảm tải trọng lên gân và thường được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ. (Xem ‘Các can thiệp dựa trên giày’ bên dưới.)

Bệnh nhân có thể thực hiện các bài tập thường xuyên khác khi tham gia bất kỳ loại chương trình phục hồi chức năng nào, với điều kiện các hoạt động đó không làm nặng thêm các triệu chứng. Cảm giác khó chịu nhẹ là chấp nhận được.

Bài tập đồng tâm liên quan đến việc cơ co lại khi hoạt động chống lại tải; bài tập lệch tâm liên quan đến việc cơ kéo dài khi hoạt động chống lại tải. Ví dụ, khi một người nâng cơ thể lên thanh trong động tác hít xà, cơ nhị đầu hoạt động đồng tâm, và khi người đó hạ cơ thể xuống đất, cơ nhị đầu hoạt động lệch tâm.

Các nghiên cứu về chương trình phục hồi chức năng cho viêm gân Achilles đoạn giữa mạn tính, nhấn mạnh các phần lệch tâm của bài tập kháng lực sử dụng tải nặng, đã nhận thấy phương pháp này là một phương pháp điều trị không phẫu thuật hiệu quả 36. Các nghiên cứu khác cho thấy các chương trình sử dụng bài tập kháng lực nặng nhấn mạnh cả chuyển động đồng tâm và lệch tâm tạo ra kết quả tương đương 35,36. Các nghiên cứu siêu âm và MRI được thực hiện trong quá trình theo dõi dài hạn của bệnh nhân tham gia các chương trình phục hồi chức năng liên quan đến tập kháng lực nặng thuộc bất kỳ loại nào (tải lệch tâm hoặc kết hợp đồng tâm/lệch tâm) cho thấy sự bình thường hóa về hình thái mô gân 37.

Mặc dù được một số bác sĩ lâm sàng sử dụng, các phương pháp tiêm tại chỗ được liệt kê dưới đây thiếu bằng chứng chất lượng cao hỗ trợ việc sử dụng cho viêm gân Achilles.

Mặc dù không có nghiên cứu nào chứng minh lợi ích của bài tập lệch tâm trong việc phòng ngừa chấn thương gân Achilles cấp tính, chúng tôi đề nghị bệnh nhân tiếp tục thực hiện các bài tập này sau khi quá trình phục hồi chức năng hoàn tất và các triệu chứng đã thuyên giảm. Chúng tôi tin rằng điều này có thể đặc biệt có lợi cho các vận động viên bắt đầu một chế độ tập luyện cường độ cao hơn. (Xem “Bệnh viêm gân mạn tính” ở trên.)

Một số bệnh nhân điều trị bệnh viêm gân Achilles mạn tính có các triệu chứng dai dẳng, nhưng chưa rõ liệu điều này có đúng với những bệnh nhân hoàn thành một chương trình phục hồi chức năng được thiết kế phù hợp, chú trọng bài tập kháng lực nặng hay không. Những bệnh nhân không hồi phục hoàn toàn có thể bị tái chấn thương 72.

Biến chứng phổ biến nhất của bệnh viêm gân Achilles là đau mạn tính, điều này hạn chế các hoạt động hàng ngày, giải trí và thể thao. Viêm gân mạn tính làm tăng nguy cơ đứt gân, một chấn thương đau đớn, suy nhược thường đòi hỏi phải phẫu thuật.

Trước khi tham gia bất kỳ bài tập thể dục cường độ cao nào, điều quan trọng là phải thực hiện khởi động động tác phù hợp. Mặc dù ít nghiên cứu đánh giá cụ thể gân Achilles về vấn đề này, nhưng các phát hiện từ một nghiên cứu quan sát tiền cứu về tân binh bộ binh cho thấy việc thực hiện khởi động và tránh tập luyện trong thời tiết lạnh giúp giảm nguy cơ viêm gân Achilles 4. Hỗ trợ bổ sung, chẳng hạn như băng dán (hình 7) hoặc ống neoprene (hình 9) kéo dài qua đường đi của gân, có thể hữu ích cho một số bệnh nhân khi họ nối lại hoạt động.

Việc tăng cường sức mạnh cho gân cũng như mắt cá chân và bàn chân nói chung có thể giảm nguy cơ tái phát. Điều này đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Chăm sóc sau’ ở trên.)

Các nghiên cứu lâm sàng đánh giá tác động của việc kéo giãn cụ thể đối với viêm gân Achilles còn thiếu. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ lâm sàng tin rằng sự mất cân bằng về sức mạnh hoặc tính linh hoạt của cơ bắp khiến một số vận động viên dễ bị chấn thương. Chúng tôi tin rằng việc bao gồm kéo giãn sau tập thể dục hoặc khởi động động tác là hợp lý như một phần của chế độ phòng ngừa chấn thương Achilles. Các kỹ thuật điển hình bao gồm kéo giãn cơ bụng chân (gastrocnemius) và cơ dép (soleus) trong khi chống tay vào tường. Các động tác kéo giãn được thực hiện cả khi đầu gối gập và duỗi thẳng. Việc kéo giãn có thể được thực hiện bằng cách đứng trên mép bậc thang và để gót chân hạ xuống dần dần (hình 10), hoặc bằng cách gập mu bàn chân khi ngồi bằng cách sử dụng khăn hoặc dây kéo giãn. Sẽ hữu ích nếu bệnh nhân được đánh giá bởi huấn luyện viên thể thao, vật lý trị liệu hoặc chuyên gia y học thể thao để xác định sự mất cân bằng về tính linh hoạt hoặc sức mạnh và để được hướng dẫn các kỹ thuật tập luyện phù hợp.

Mặc dù chỉ số khối cơ thể (BMI) cao có liên quan đến các vấn đề về gân, nhưng không có nghiên cứu nào cho thấy rõ ràng rằng giảm cân có thể ngăn ngừa những vấn đề này. Tuy nhiên, lẽ thường cho thấy rằng bệnh nhân béo phì nên cố gắng giảm cân để giảm áp lực lên chi dưới, cùng với nhiều lợi ích sức khỏe khác. (Xem “Béo phì ở người lớn: Tổng quan quản lý” và “Thừa cân và béo phì ở người lớn: Hậu quả sức khỏe”.)

Nói chung, chúng tôi ưu tiên tránh điều trị bằng fluoroquinolone ở bệnh nhân đã biết mắc bệnh viêm gân hoặc chấn thương gân nếu có sẵn phương pháp điều trị thay thế hiệu quả tương đương với hồ sơ an toàn tốt hơn. Bệnh nhân không hoạt động có bệnh viêm gân Achilles cần điều trị bằng fluoroquinolone nên được thông báo về nguy cơ chấn thương gân liên quan đến các loại kháng sinh này và được khuyên tránh các hoạt động thể thao mới hoặc cường độ cao cho đến vài tuần sau khi họ ngừng dùng thuốc.

Đối với các vận động viên hoặc bệnh nhân hoạt động mạnh cần điều trị bằng fluoroquinolone, việc thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm nguy cơ viêm gân Achilles hoặc đứt gân là hợp lý. Thiếu bằng chứng chất lượng cao để xác định biện pháp nào là hiệu quả nhất, nhưng các bước sau đây là hợp lý 74:

1. Alfredson H, Lorentzon R. Chronic Achilles tendinosis: recommendations for treatment and prevention. Sports Med 2000; 29:135.
2. Kujala UM, Sarna S, Kaprio J. Cumulative incidence of achilles tendon rupture and tendinopathy in male former elite athletes. Clin J Sport Med 2005; 15:133.
3. Fahlström M, Jonsson P, Lorentzon R, Alfredson H. Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003; 11:327.
4. Milgrom C, Finestone A, Zin D, et al. Cold weather training: a risk factor for Achilles paratendinitis among recruits. Foot Ankle Int 2003; 24:398.
5. van der Vlist AC, Breda SJ, Oei EHG, et al. Clinical risk factors for Achilles tendinopathy: a systematic review. Br J Sports Med 2019; 53:1352.
6. Järvinen TA, Kannus P, Paavola M, et al. Achilles tendon injuries. Curr Opin Rheumatol 2001; 13:150.
7. Leppilahti J, Korpelainen R, Karpakka J, et al. Ruptures of the Achilles tendon: relationship to inequality in length of legs and to patterns in the foot and ankle. Foot Ankle Int 1998; 19:683.
8. Holmes GB, Lin J. Etiologic factors associated with symptomatic achilles tendinopathy. Foot Ankle Int 2006; 27:952.
9. Kozlovskaia M, Vlahovich N, Ashton KJ, Hughes DC. Biomedical Risk Factors of Achilles Tendinopathy in Physically Active People: a Systematic Review. Sports Med Open 2017; 3:20.
10. Archambault JM, Wiley JP, Bray RC, et al. Can sonography predict the outcome in patients with achillodynia? J Clin Ultrasound 1998; 26:335.
11. Aström M, Gentz CF, Nilsson P, et al. Imaging in chronic achilles tendinopathy: a comparison of ultrasonography, magnetic resonance imaging and surgical findings in 27 histologically verified cases. Skeletal Radiol 1996; 25:615.
12. Khan KM, Forster BB, Robinson J, et al. Are ultrasound and magnetic resonance imaging of value in assessment of Achilles tendon disorders? A two year prospective study. Br J Sports Med 2003; 37:149.
13. Kaufman KR, Brodine SK, Shaffer RA, et al. The effect of foot structure and range of motion on musculoskeletal overuse injuries. Am J Sports Med 1999; 27:585.
14. Di Caprio F, Buda R, Mosca M, et al. Foot and lower limb diseases in runners: assessment of risk factors. J Sports Sci Med 2010; 9:587.
15. Godoy-Santos AL, Bruschini H, Cury J, et al. Fluoroquinolones and the Risk of Achilles Tendon Disorders: Update on a Neglected Complication. Urology 2018; 113:20.
16. van der Linden PD, Sturkenboom MC, Herings RM, et al. Fluoroquinolones and risk of Achilles tendon disorders: case-control study. BMJ 2002; 324:1306.
17. Borman P, Koparal S, Babaoğlu S, Bodur H. Ultrasound detection of entheseal insertions in the foot of patients with spondyloarthropathy. Clin Rheumatol 2006; 25:373.
18. Aldridge T. Diagnosing heel pain in adults. Am Fam Physician 2004; 70:332.
19. Józsa L, Kvist M, Bálint BJ, et al. The role of recreational sport activity in Achilles tendon rupture. A clinical, pathoanatomical, and sociological study of 292 cases. Am J Sports Med 1989; 17:338.
20. Clement DB, Taunton JE, Smart GW. Achilles tendinitis and peritendinitis: etiology and treatment. Am J Sports Med 1984; 12:179.
21. Kader D, Saxena A, Movin T, Maffulli N. Achilles tendinopathy: some aspects of basic science and clinical management. Br J Sports Med 2002; 36:239.
22. Johnston CA, Taunton JE, Lloyd-Smith DR, McKenzie DC. Preventing running injuries. Practical approach for family doctors. Can Fam Physician 2003; 49:1101.
23. Maffulli N. The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tendon. A prospective study in 174 patients. Am J Sports Med 1998; 26:266.
24. Schepsis AA, Jones H, Haas AL. Achilles tendon disorders in athletes. Am J Sports Med 2002; 30:287.
25. Pass B, Robinson P, Ha A, et al. The Achilles Tendon: Imaging Diagnoses and Image-Guided Interventions-AJR Expert Panel Narrative Review. AJR Am J Roentgenol 2022; 219:355.
26. Cushman DM, Vomer R, Teramoto M, et al. Sonographic Assessment of Asymptomatic Patellar and Achilles Tendons to Predict Future Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin J Sport Med 2025; 35:13.
27. Cushman DM, Nowak AS, Cone Le Beaumont WR, Stokes D. Phenotype of Achilles Tendon Ultrasonographic Abnormalities and Their Relationship to Future Time-Loss Injury. Clin J Sport Med 2025.
28. Maffulli N, Sharma P, Luscombe KL. Achilles tendinopathy: aetiology and management. J R Soc Med 2004; 97:472.
29. McLauchlan GJ, Handoll HH. Interventions for treating acute and chronic Achilles tendinitis. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD000232.
30. Malmgaard-Clausen NM, Jørgensen OH, Høffner R, et al. No Additive Clinical or Physiological Effects of Short-term Anti-inflammatory Treatment to Physical Rehabilitation in the Early Phase of Human Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med 2021; 49:1711.
31. Kearney RS, Parsons N, Metcalfe D, Costa ML. Injection therapies for Achilles tendinopathy. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD010960.
32. Kleinman M, Gross AE. Achilles tendon rupture following steroid injection. Report of three cases. J Bone Joint Surg Am 1983; 65:1345.
33. Mayer F, Hirschmüller A, Müller S, et al. Effects of short-term treatment strategies over 4 weeks in Achilles tendinopathy. Br J Sports Med 2007; 41:e6.
34. van der Vlist AC, Winters M, Weir A, et al. Which treatment is most effective for patients with Achilles tendinopathy? A living systematic review with network meta-analysis of 29 randomised controlled trials. Br J Sports Med 2021; 55:249.
35. Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, et al. Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med 2015; 43:1704.
36. Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes : a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Med 2013; 43:267.
37. Rabello LM, van den Akker-Scheek I, Brink MS, et al. Association Between Clinical and Imaging Outcomes After Therapeutic Loading Exercise in Patients Diagnosed With Achilles or Patellar Tendinopathy at Short- and Long-Term Follow-up: A Systematic Review. Clin J Sport Med 2020; 30:390.
38. Roos EM, Engström M, Lagerquist A, Söderberg B. Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patients with mid-portion Achilles tendinopathy — a randomized trial with 1-year follow-up. Scand J Med Sci Sports 2004; 14:286.
39. Mafi N, Lorentzon R, Alfredson H. Superior short-term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patients with chronic Achilles tendinosis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001; 9:42.
40. Silbernagel KG, Thomeé R, Thomeé P, Karlsson J. Eccentric overload training for patients with chronic Achilles tendon pain–a randomised controlled study with reliability testing of the evaluation methods. Scand J Med Sci Sports 2001; 11:197.
41. van der Plas A, de Jonge S, de Vos RJ, et al. A 5-year follow-up study of Alfredson's heel-drop exercise programme in chronic midportion Achilles tendinopathy. Br J Sports Med 2012; 46:214.
42. Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB. Nonoperative treatment of midportion Achilles tendinopathy: a systematic review. Clin J Sport Med 2009; 19:54.
43. Wulf M, Wearing SC, Hooper SL, et al. The Effect of an In-shoe Orthotic Heel Lift on Loading of the Achilles Tendon During Shod Walking. J Orthop Sports Phys Ther 2016; 46:79.
44. Lee KKW, Ling SKK, Yung PSH. Controlled trial to compare the Achilles tendon load during running in flatfeet participants using a customized arch support orthoses vs an orthotic heel lift. BMC Musculoskelet Disord 2019; 20:535.
45. Rabusin CL, Menz HB, McClelland JA, et al. Efficacy of heel lifts versus calf muscle eccentric exercise for mid-portion Achilles tendinopathy (HEALTHY): a randomised trial. Br J Sports Med 2021; 55:486.
46. Alghamdi NH, Pohlig RT, Seymore KD, et al. Immediate and Short-Term Effects of In-Shoe Heel-Lift Orthoses on Clinical and Biomechanical Outcomes in Patients With Insertional Achilles Tendinopathy. Orthop J Sports Med 2024; 12:23259671231221583.
47. Yeung EW, Yeung SS. Interventions for preventing lower limb soft-tissue injuries in runners. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD001256.
48. Munteanu SE, Scott LA, Bonanno DR, et al. Effectiveness of customised foot orthoses for Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. Br J Sports Med 2015; 49:989.
49. de Vos RJ, Weir A, Visser RJ, et al. The additional value of a night splint to eccentric exercises in chronic midportion Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. Br J Sports Med 2007; 41:e5.
50. Petersen W, Welp R, Rosenbaum D. Chronic Achilles tendinopathy: a prospective randomized study comparing the therapeutic effect of eccentric training, the AirHeel brace, and a combination of both. Am J Sports Med 2007; 35:1659.
51. Vikram Sharma and. Achilles Tendinopathy Functional Results In Patients Treated With Eccentric Exercises, Air Heel Brace And A Combination Of Both. Journal of Bone and Joint Diseases 2020; 35:21.
52. Stefansson SH, Brandsson S, Langberg H, Arnason A. Using Pressure Massage for Achilles Tendinopathy: A Single-Blind, Randomized Controlled Trial Comparing a Novel Treatment Versus an Eccentric Exercise Protocol. Orthop J Sports Med 2019; 7:2325967119834284.
53. Korakakis V, Whiteley R, Tzavara A, Malliaropoulos N. The effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in common lower limb conditions: a systematic review including quantification of patient-rated pain reduction. Br J Sports Med 2018; 52:387.
54. Paoloni JA, Appleyard RC, Nelson J, Murrell GA. Topical glyceryl trinitrate treatment of chronic noninsertional achilles tendinopathy. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A:916.
55. Kane TP, Ismail M, Calder JD. Topical glyceryl trinitrate and noninsertional Achilles tendinopathy: a clinical and cellular investigation. Am J Sports Med 2008; 36:1160.
56. Kirwan PD, Duffy T, French HP. Topical glyceryl trinitrate (GTN) and eccentric exercises in the treatment of mid-portion achilles tendinopathy (the NEAT trial): a randomised double-blind placebo-controlled trial. Br J Sports Med 2024; 58:1035.
57. Metcalfe D, Achten J, Costa ML. Glucocorticoid injections in lesions of the achilles tendon. Foot Ankle Int 2009; 30:661.
58. Johannsen F, Olesen JL, Øhlenschläger TF, et al. Effect of Ultrasonography-Guided Corticosteroid Injection vs Placebo Added to Exercise Therapy for Achilles Tendinopathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2022; 5:e2219661.
59. Chimenti RL, Stover DW, Fick BS, Hall MM. Percutaneous Ultrasonic Tenotomy Reduces Insertional Achilles Tendinopathy Pain With High Patient Satisfaction and a Low Complication Rate. J Ultrasound Med 2019; 38:1629.
60. Vajapey S, Ghenbot S, Baria MR, et al. Utility of Percutaneous Ultrasonic Tenotomy for Tendinopathies: A Systematic Review. Sports Health 2021; 13:258.
61. Humphrey J, Chan O, Crisp T, et al. The short-term effects of high volume image guided injections in resistant non-insertional Achilles tendinopathy. J Sci Med Sport 2010; 13:295.
62. Wheeler PC, Tattersall C. Novel Interventions for Recalcitrant Achilles Tendinopathy: Benefits Seen Following High-Volume Image-Guided Injection or Extracorporeal Shockwave Therapy-A Prospective Cohort Study. Clin J Sport Med 2020; 30:14.
63. Boesen AP, Hansen R, Boesen MI, et al. Effect of High-Volume Injection, Platelet-Rich Plasma, and Sham Treatment in Chronic Midportion Achilles Tendinopathy: A Randomized Double-Blinded Prospective Study. Am J Sports Med 2017; 45:2034.
64. Arthur Vithran DT, Xie W, Opoku M, et al. The Efficacy of Platelet-Rich Plasma Injection Therapy in the Treatment of Patients with Achilles Tendinopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med 2023; 12.
65. de Jonge S, de Vos RJ, Weir A, et al. One-year follow-up of platelet-rich plasma treatment in chronic Achilles tendinopathy: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2011; 39:1623.
66. Kearney RS, Parsons N, Costa ML. Achilles tendinopathy management: A pilot randomised controlled trial comparing platelet-richplasma injection with an eccentric loading programme. Bone Joint Res 2013; 2:227.
67. Keene DJ, Alsousou J, Harrison P, et al. Platelet rich plasma injection for acute Achilles tendon rupture: PATH-2 randomised, placebo controlled, superiority trial. BMJ 2019; 367:l6132.
68. Kearney RS, Ji C, Warwick J, et al. Effect of Platelet-Rich Plasma Injection vs Sham Injection on Tendon Dysfunction in Patients With Chronic Midportion Achilles Tendinopathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2021; 326:137.
69. Martimbianco ALC, Ferreira RES, Latorraca COC, et al. Photobiomodulation with low-level laser therapy for treating Achilles tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil 2020; 34:713.
70. Morath O, Kubosch EJ, Taeymans J, et al. The effect of sclerotherapy and prolotherapy on chronic painful Achilles tendinopathy-a systematic review including meta-analysis. Scand J Med Sci Sports 2018; 28:4.
71. Solomons L, Lee JJY, Bruce M, et al. Intramuscular stimulation vs sham needling for the treatment of chronic midportion Achilles tendinopathy: A randomized controlled clinical trial. PLoS One 2020; 15:e0238579.
72. Silbernagel KG, Brorsson A, Lundberg M. The majority of patients with Achilles tendinopathy recover fully when treated with exercise alone: a 5-year follow-up. Am J Sports Med 2011; 39:607.
73. Sharif F, Ahmad A, Shabbir A. Does the ultrasound imaging predict lower limb tendinopathy in athletes: a systematic review. BMC Med Imaging 2023; 23:217.
74. Kim GK. The Risk of Fluoroquinolone-induced Tendinopathy and Tendon Rupture: What Does The Clinician Need To Know? J Clin Aesthet Dermatol 2010; 3:49.