dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Xác định nguyên nhân suy tuyến thượng thận ở người lớn

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Suy giáp tuyến thượng thận được phân loại rộng rãi thành nguyên phát, thứ phát hoặc tam phát, tùy thuộc vào việc thiếu cortisol có nguồn gốc từ khiếm khuyết của tuyến thượng thận, tuyến yên hay vùng dưới đồi, tương ứng. Suy giáp tuyến thượng thận thứ phát và tam phát được gọi chung là suy giáp tuyến thượng thận trung ương. Sau khi xác nhận thiếu cortisol, bước tiếp theo là xác định mức độ khiếm khuyết dẫn đến suy giáp tuyến thượng thận để thu hẹp nguyên nhân khác biệt và cung cấp thông tin cho các xét nghiệm chẩn đoán tiếp theo. Việc xác định nguyên nhân của suy giáp tuyến thượng thận là quan trọng vì nó có thể do một bệnh lý có các biến chứng lâm sàng khác, chẳng hạn như lao hoặc hội chứng đa tuyến tự miễn (trong suy giáp nguyên phát) hoặc khối u tuyến yên (trong suy giáp thứ phát). (Xem “Nguyên nhân suy giáp tuyến thượng thận thứ phát và tam phát ở người lớn”.)

Chủ đề này sẽ xem xét các bước chẩn đoán cần thiết để xác định nguyên nhân cụ thể của suy giáp tuyến thượng thận. Các biểu hiện của suy giáp tuyến thượng thận và chẩn đoán thiếu cortisol đã được xem xét chi tiết ở nơi khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của suy giáp tuyến thượng thận ở người lớn” và “Chẩn đoán suy giáp tuyến thượng thận ở người lớn”.)

XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ BỆNH LÝ

Sau khi xác định tình trạng thiếu cortisol, chúng ta tiếp theo xác định xem khiếm khuyết có nằm ở tuyến thượng thận (suy tuyến thượng thận nguyên phát) hay tuyến yên hoặc vùng dưới đồi (suy tuyến thượng thận thứ phát hoặc thứ ba, tương ứng). Chẩn đoán thiếu cortisol, bao gồm xét nghiệm cortisol nền và cortisol kích thích, được xem xét riêng. (Xem “Chẩn đoán suy tuyến thượng thận ở người lớn”, phần ‘Xét nghiệm cortisol huyết thanh nền’ và “Chẩn đoán suy tuyến thượng thận ở người lớn”, phần ‘Xét nghiệm kích thích ACTH’.)

Đo ACTH

Mức corticotropin huyết tương (ACTH) có thể giúp phân biệt suy thượng thận nguyên phát và trung ương (tức là thứ phát hoặc bộ ba) (thuật toán 1). Nó có thể được đo bằng cortisol huyết thanh buổi sáng sớm (tức là trước 8 giờ sáng) như một phần của đánh giá ban đầu về suy thượng thận. Hoặc, ACTH có thể được đo sau trong quá trình đánh giá sau khi xác nhận thiếu hụt cortisol; trong trường hợp này, chúng ta đo lại mức cortisol buổi sáng sớm cùng với mức ACTH để xác minh tình trạng thiếu hụt cortisol và hỗ trợ giải thích giá trị ACTH 1. (Xem “Chẩn đoán suy thượng thận ở người lớn”, phần ‘Xét nghiệm cortisol huyết thanh nền’.)

Việc thu thập và xử lý mẫu vật đúng cách là rất quan trọng đối với việc đo ACTH. (Xem “Đánh giá phòng thí nghiệm chức năng trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận”, phần ‘Lưu ý khi giải thích’.)

Đo ACTH trước khi điều trị bằng glucocorticoid (tối ưu) – Lý tưởng nhất, các mẫu máu để đo ACTH được lấy trước khi bắt đầu điều trị bằng glucocorticoid vì glucocorticoid ngoại sinh có thể ức chế tiết ACTH. Khi việc xác định nguyên nhân suy thượng thận không khẩn cấp (ví dụ: bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng mạn tính, nhẹ), các quyết định điều trị có thể bị trì hoãn cho đến khi hoàn thành các xét nghiệm chẩn đoán. Tuy nhiên, trong trường hợp có các dấu hiệu và triệu chứng từ trung bình đến nặng của suy thượng thận hoặc cơn cường giáp tuyến thượng thận có thể xảy ra, xét nghiệm chẩn đoán không bao giờ được trì hoãn việc bắt đầu điều trị. Ở những bệnh nhân như vậy, việc lấy cả mức ACTH và cortisol như một phần của đánh giá ban đầu là hữu ích. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của suy thượng thận ở người lớn”, phần ‘Cơn khủng hoảng tuyến thượng thận’ và “Điều trị suy thượng thận ở người lớn”, phần ‘Cơn khủng hoảng tuyến thượng thận’.)

Nếu đã bắt đầu điều trị bằng glucocorticoid ở liều thay thế sinh lý – Ở những bệnh nhân đã được điều trị bằng glucocorticoid sinh lý, các mẫu máu nên được lấy trước liều buổi sáng của glucocorticoid tác dụng ngắn (ví dụ: hydrocortisone) hoặc tác dụng dài hơn (ví dụ: prednisone), giả sử rằng các tác nhân tác dụng ngắn được dùng hai hoặc ba lần mỗi ngày và các tác nhân tác dụng dài được dùng một lần mỗi ngày vào buổi sáng.

Nếu đã bắt đầu điều trị bằng glucocorticoid ở liều siêu sinh lý – Liều glucocorticoid cao (ví dụ: bắt đầu điều trị cho cơn khủng hoảng tuyến thượng thận có thể xảy ra) làm ức chế mức ACTH cấp tính. Nếu điều trị bằng glucocorticoid siêu sinh lý trong hơn hai tuần, ACTH có thể vẫn bị ức chế sau khi ngừng glucocorticoid, có khả năng dẫn đến chẩn đoán sai suy thượng thận trung ương nội sinh. Trong trường hợp này, mức ACTH và cortisol nên được đo ít nhất 24 giờ sau liều glucocorticoid cuối cùng như một xét nghiệm sàng lọc ban đầu; việc xét nghiệm lại thường được yêu cầu nếu cortisol bị ức chế, đặc biệt sau khi tiếp xúc với liều glucocorticoid siêu sinh lý trong ít nhất sáu tuần.

Diễn giải ACTH

Nếu mẫu được lấy trong điều kiện thích hợp và xét nghiệm corticotropin (ACTN) đáng tin cậy, thì chỉ số ACTH huyết tương tự nó thường đủ để xác định xem suy giáp thượng thận là nguyên phát hay trung ương (thuật toán 1) 2,3. Đối với hầu hết các xét nghiệm, phạm vi bình thường của giá trị ACTN lúc 8 giờ sáng là khoảng từ 10 đến 65 pg/mL (2 và 14 pmol/L) trong xét nghiệm hóa phát quang hai vị trí.

ACTH cao hơn phạm vi tham chiếu – Ở bệnh nhân được xác nhận thiếu cortisol, nồng độ ACTH huyết tương cao hơn giới hạn trên của phạm vi tham chiếu cho thấy suy giáp thượng thận nguyên phát. Ở bệnh nhân suy giáp thượng thận nguyên phát, việc sản xuất cortisol bị thiếu, và sự mất đi ức chế phản hồi âm do cortisol dẫn đến tăng tiết ACTH. Trong suy giáp thượng thận nguyên phát, nồng độ ACTH huyết tương buổi sáng sớm cao, thường >2 lần giới hạn trên của phạm vi tham chiếu và đôi khi đạt hoặc thậm chí vượt quá 4000 pg/mL (880 pmol/L) 1. Nếu mức ACTN tăng cao, bước tiếp theo là xác định nguyên nhân cơ bản gây suy giáp thượng thận nguyên phát. (Xem ‘Đánh giá nguyên nhân suy giáp thượng thận nguyên phát’ bên dưới.)

ACTN thấp hoặc ở nửa dưới của phạm vi tham chiếu – Ở bệnh nhân được xác nhận thiếu cortisol, nồng độ ACTH huyết tương thấp (hoặc bình thường không phù hợp) (ví dụ: ít hơn khoảng 35 pg/mL [8 pmol/L] trong hầu hết các xét nghiệm) cho thấy suy giáp thượng thận trung ương (tức là thứ phát hoặc tam cấp). Bệnh nhân suy giáp thượng thận trung ương có tuyến thượng thận vốn bình thường nhưng không sản xuất được cortisol vì việc tiết ACTH từ tuyến yên bị thiếu. Mặc dù nồng độ ACTH có thể không thấp rõ rệt trong suy giáp thượng thận trung ương, nhưng nó thường nằm ở nửa dưới của phạm vi tham chiếu và thấp không phù hợp trong bối cảnh thiếu cortisol. Nếu mức ACTH cho thấy suy giáp thượng thận trung ương, bước tiếp theo là xác định nguyên nhân cơ bản. (Xem ‘Đánh giá nguyên nhân suy giáp thượng thận trung ương’ bên dưới.)

ACTH ở nửa trên của phạm vi tham chiếu – Ở bệnh nhân được xác nhận thiếu cortisol, giá trị ACTH ở nửa trên của phạm vi tham chiếu (ví dụ: từ khoảng 35 đến 65 pg/mL [8 đến 14 pmol/L] đối với hầu hết các xét nghiệm) được coi là không xác định để xác định mức độ khiếm khuyết và có thể phản ánh suy giáp thượng thận nguyên phát đang tiến triển hoặc suy giáp thượng thận trung ương một phần. Ở những người bị thiếu cortisol và gần đây tiếp xúc với liệu pháp glucocorticoid trên sinh lý, ACTN ở nửa trên của phạm vi tham chiếu hoặc cao hơn có khả năng phản ánh suy giáp thượng thận nguyên phát.

Ở bệnh nhân có mức ACTH không xác định, việc đo nồng độ aldosterone và renin huyết tương cùng với điện giải đồ huyết thanh có thể giúp phân biệt giữa suy giáp thượng thận nguyên phát và trung ương.

Aldosterone thấp với renin tăng cao – Mức aldosterone huyết tương thấp với mức renin tăng cao phù hợp với suy giáp thượng thận nguyên phát, một tình trạng dẫn đến thiếu hụt cả mineralocorticoid và cortisol. Trong giai đoạn tiến triển sớm của suy giáp thượng thận nguyên phát do viêm thượng thận tự miễn, thiếu hụt mineralocorticoid có thể rõ rệt hơn thiếu hụt cortisol; do đó, mức aldosterone thấp và renin tăng cao có thể xảy ra trước khi ACTN tăng rõ rệt 1. Ở bệnh nhân suy giáp thượng thận nguyên phát, mức aldosterone thường thấp, thường đi kèm với tăng kali máu, và cung cấp hoạt tính mineralocorticoid không đủ để ức chế sản xuất renin. Nếu thiếu hụt mineralocorticoid rõ ràng, chúng ta tiếp tục đánh giá nguyên nhân cơ bản gây suy giáp thượng thận nguyên phát. (Xem “Hạ natri máu và tăng kali máu trong suy giáp thượng thận” và ‘Đánh giá nguyên nhân suy giáp thượng thận nguyên phát’ bên dưới.)

Aldosterone và renin bình thường – Mức aldosterone và renin bình thường phù hợp với suy giáp thượng thận trung ương, dẫn đến thiếu cortisol nhưng không thiếu mineralocorticoid. Tuy nhiên, aldosterone và renin có thể bình thường trong suy giáp thượng thận nguyên phát nếu nguyên nhân cơ bản chỉ ảnh hưởng đến chức năng zona fasciculata. Ví dụ, việc sản xuất aldosterone được bảo tồn có thể được thể hiện trong suy giáp thượng thận nguyên phát do xuất huyết thượng thận, viêm thượng thận nhiễm trùng, hoặc bệnh di căn. Hơn nữa, trong suy giáp thượng thận trung ương, thiếu hụt mineralocorticoid hiếm khi có thể tiến triển sau thời gian thiếu ACTH rất dài.

Nếu mức renin và aldosterone bình thường ở bệnh nhân có mức ACTH không xác định và tiền sử lâm sàng gợi ý chỉ thiếu cortisol khi căng thẳng sinh lý, chúng ta chẩn đoán suy giáp thượng thận trung ương một phần. Với suy giáp thượng thận trung ương một phần, việc sản xuất ACTH đủ cho việc tiết cortisol trong điều kiện không căng thẳng nhưng không tăng lên phù hợp trong quá trình căng thẳng sinh lý. Do đó, trong điều kiện không căng thẳng, giá trị cortisol huyết thanh có thể không thấp rõ rệt, và mức ACTN huyết tương thường không xác định. Suy giáp thượng thận một phần là hiếm gặp nhưng có thể xảy ra, ví dụ, ở bệnh nhân suy giáp thượng thận trung ương do phẫu thuật tuyến yên, chấn thương, hoặc sử dụng opioid. (Xem ‘Đánh giá nguyên nhân suy giáp thượng thận trung ương’ bên dưới.)

Suy tuyến thượng thận thứ phát so với thứ ba

Suy tuyến thượng thận thứ phát và thứ ba có thể khó phân biệt, mặc dù sự khác biệt này hiếm khi quan trọng về mặt điều trị. Trong những trường hợp hiếm, sự khác biệt này có thể cần thiết để xác định nguyên nhân của suy tuyến thượng thận, đặc biệt khi xem xét cả nguyên nhân ngoại sinh (ví dụ: tiếp xúc với glucocorticoid hoặc opioid) và nội sinh (ví dụ: khối u vùng dưới đồi) trong các nguyên nhân khác biệt. Trước đây, có thể thực hiện xét nghiệm động bằng cách tiêm hormone giải phóng corticotropin (CRH) để phân biệt suy tuyến thượng thận thứ phát và thứ ba. Tuy nhiên, CRH không còn có sẵn ở nhiều khu vực trên thế giới. Khi không có CRH, sự khác biệt này thường được xác định chỉ dựa trên cơ sở lâm sàng.

ĐÁNH GIÁ NGUYÊN NHÂN RỐI SUY ADRENAL SƠ CẤP

Sau khi chẩn đoán suy adrenal sơ cấp được xác định, chúng tôi tiếp tục xác định nguyên nhân cơ bản (bảng 1 và thuật toán 2) 1. (Xem “Nguyên nhân suy adrenal sơ cấp (Bệnh Addison)”.)

Tiền sử lâm sàng

Các yếu tố chính của tiền sử bệnh

Tuổi và giới tính của bệnh nhân, bối cảnh lâm sàng (ví dụ: thuốc chống đông máu hoặc thuốc giảm tuyến thượng thận), và sự hiện diện của các rối loạn nội tiết tự miễn khác là quan trọng trong việc đánh giá bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát 4. Các thành phần tiền sử lâm sàng này sẽ giúp xác định thứ tự các xét nghiệm chẩn đoán và, trong một số trường hợp, có thể đủ để xác định nguyên nhân cơ bản.

Cụ thể, ở bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát, chúng tôi thu thập các thành phần tiền sử lâm sàng sau:

Các triệu chứng và bệnh đi kèm liên quan

Tự miễn – Tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc các rối loạn tự miễn gợi ý suy thượng thận do tự miễn. (Xem “Nguyên nhân suy thượng thận nguyên phát (Bệnh Addison)”, phần ‘Viêm tuyến thượng thận tự miễn’.)

Khối u ác tính – Tiền sử cá nhân mắc ung thư gợi ý suy thượng thận nguyên phát do bệnh di căn. Các khối u ác tính nguyên phát ở vú, phổi và đại tràng, cũng như u hắc tố và u lympho, có thể di căn đến tuyến thượng thận. Ngoài ra, u lympho tuyến thượng thận nguyên phát có thể gây suy thượng thận nguyên phát. (Xem “Nguyên nhân suy thượng thận nguyên phát (Bệnh Addison)”, phần ‘Bệnh di căn’.)

Rối loạn xâm nhập – Tiền sử cá nhân mắc bệnh máu thừa, vảy nến, hoặc amyloidosis nguyên phát gợi ý nguyên nhân xâm nhập gây suy thượng thận nguyên phát. Các bệnh xâm nhập này thường gây suy thượng thận thứ phát nhưng hiếm khi gây suy thượng thận nguyên phát.

Trạng thái chống đông máu hoặc tăng đông máu – Liệu pháp heparin hoặc chống đông máu mạn tính, nhiễm SARS-CoV-2, hoặc tiền sử hội chứng kháng phospholipid gợi ý khả năng nhồi máu xuất huyết tuyến thượng thận 5-7. Các trạng thái tăng đông máu có thể dẫn đến nhồi máu tuyến thượng thận do xuất huyết hoặc huyết khối tĩnh mạch thượng thận. (Xem “Nguyên nhân suy thượng thận nguyên phát (Bệnh Addison)”, phần ‘Nhồi máu xuất huyết’.)

Suy giảm miễn dịch – Suy giảm miễn dịch và các yếu tố nguy cơ khác gây bệnh lao, vi rút suy giảm miễn dịch người (HIV), và nhiễm nấm lan tỏa gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng gây suy thượng thận nguyên phát. Nhiễm khuẩn huyết có thể khiến cá nhân dễ bị lan truyền vi khuẩn đến tuyến thượng thận, dẫn đến phá hủy tuyến thượng thận. (Xem “Nguyên nhân suy thượng thận nguyên phát (Bệnh Addison)”, phần ‘Viêm tuyến thượng thận do nhiễm trùng’.)

Triệu chứng thần kinh – Chỉ ở nam giới, tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc các bất thường thần kinh gợi ý bệnh loạn dưỡng tuyến thượng thận liên kết X. (Xem “Quản lý và tiên lượng loạn dưỡng tuyến thượng thận liên kết X”, phần ‘Suy thượng thận’.)

Thuốc men

Thuốc giảm tuyến thượng thận – Tiếp xúc với các thuốc giảm tuyến thượng thận (ví dụ: ketoconazole, fluconazole, suramin, mitotane, metyrapone, hoặc etomidate) phù hợp với suy thượng thận do thuốc. Nếu bệnh nhân bị suy thượng thận trong quá trình điều trị bằng thuốc giảm tuyến thượng thận và không có yếu tố nguy cơ nào của các nguyên nhân thay thế, không cần thêm xét nghiệm chẩn đoán. Các loại thuốc có thể gây rối loạn chức năng tuyến thượng thận được xem xét chi tiết ở nơi khác. (Xem “Nguyên nhân suy thượng thận nguyên phát (Bệnh Addison)”, phần ‘Tác dụng phụ của thuốc’.)

Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch – Hiếm khi, tiếp xúc với các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch có thể gây suy thượng thận nguyên phát tự miễn. Do tính hiếm gặp của suy thượng thận nguyên phát do liệu pháp ức chế điểm kiểm soát, chúng tôi loại trừ các nguyên nhân khác trước khi xác định nguyên nhân này. (Xem “Nguyên nhân suy thượng thận nguyên phát (Bệnh Addison)”, phần ‘Tác dụng phụ của thuốc’.)

Thuốc gây chuyển hóa cortisol – Bắt đầu liệu pháp thay thế hormone tăng trưởng hoặc hormone tuyến giáp có thể gây suy thượng thận cấp tính do chuyển hóa cortisol tăng tốc nhưng chỉ ở những cá nhân có rối loạn chức năng trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận tiềm ẩn. Do đó, các loại thuốc này không cấu thành nguyên nhân gây suy thượng thận mà có thể góp phần vào biểu hiện lâm sàng của nó.

Tiền sử phẫu thuật hoặc chấn thương – Tiền sử phẫu thuật lớn hoặc chấn thương thể chất có thể chỉ ra tổn thương tuyến thượng thận hai bên là nguyên nhân gây suy thượng thận nguyên phát 8. Trong những trường hợp này, có thể thực hiện chụp ảnh để đánh giá tình trạng xuất huyết tuyến thượng thận hoặc bằng chứng X quang tổn thương khác 9. (Xem ‘Đánh giá bổ sung dựa trên hình ảnh tuyến thượng thận’ bên dưới và “Nguyên nhân suy thượng thận nguyên phát (Bệnh Addison)”, phần ‘Tổn thương tuyến thượng thận hai bên’.)

Chẩn đoán chỉ dựa trên tiền sử lâm sàng

Trong một số trường hợp, tiền sử lâm sàng có thể xác định nguyên nhân suy tuyến thượng thận nguyên phát. Ví dụ, nếu không có các yếu tố nguy cơ nào khác gây suy tuyến thượng thận được xác định từ tiền sử lâm sàng, chúng tôi sẽ đưa ra chẩn đoán kinh nghiệm về suy tuyến thượng thận do thuốc gây ra ở những bệnh nhân bị suy tuyến thượng thận trong quá trình điều trị bằng thuốc adrenolytic như ketoconazole, mitotane, hoặc etomidate.

Xét nghiệm chẩn đoán

Nếu chẩn đoán không rõ ràng từ tiền sử lâm sàng, thứ tự các xét nghiệm chẩn đoán phụ thuộc vào việc có nghi ngờ nguyên nhân căn bản cụ thể nào gây suy thượng thận hay không. Đối với hầu hết mọi người, xét nghiệm chẩn đoán nên bắt đầu bằng việc đo kháng thể 21-hydroxylase để đánh giá suy thượng thận tự miễn, nguyên nhân phổ biến nhất gây suy thượng thận nguyên phát ở các môi trường có nguồn lực dồi dào (thuật toán 2) 3. Tuy nhiên, trong một số trường hợp khi nghi ngờ nguyên nhân thay thế dựa trên tiền sử lâm sàng (ví dụ: viêm tuyến thượng thận do nhiễm trùng ở bệnh nhân có bệnh lao đã biết, hoặc xâm lấn di căn ở bệnh nhân có ác tính đã biết), việc xét nghiệm thích hợp cho các nguyên nhân này là hợp lý trước khi đo kháng thể anti-21-hydroxylase.

Đo kháng thể kháng 21-hydroxylase

Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi bắt đầu bằng việc đo kháng thể đối với enzyme tuyến thượng thận 21-hydroxylase để kiểm tra viêm tuyến thượng thận tự miễn. Titer kháng thể dương tính đối với 21-hydroxylase có độ nhạy (khoảng 90 phần trăm) và độ đặc hiệu cao (>99 phần trăm) đối với viêm tuyến thượng thận tự miễn, và titer kháng thể vẫn dương tính ít nhất 30 năm sau khi khởi phát bệnh (thuật toán 2) 10. (Xem “Nguyên nhân suy thượng thận nguyên phát (bệnh Addison)”, phần ‘Viêm tuyến thượng thận tự miễn’ và “Sinh nguyên học của suy thượng thận tự miễn”.)

Kháng thể dương tính với 21-hydroxylase

Kháng thể dương tính với 21-hydroxylase xác nhận nguyên nhân suy giáp tuyến thượng thận tự miễn. Bệnh nhân suy giáp tuyến thượng thận nguyên phát tự miễn nên được đánh giá để tìm các bệnh nội tiết tự miễn liên quan, như có thể thấy trong hội chứng tự miễn đa tuyến.

Đối với tất cả bệnh nhân, chúng tôi yêu cầu xét nghiệm bổ sung nồng độ canxi huyết thanh, phốt pho, glucose lúc đói, thyroxine tự do (T4) và hormone kích thích tuyến giáp (TSH) để đánh giá tình trạng suy tuyến cận giáp, đái tháo đường và suy giáp tự miễn đồng thời. Nếu phát hiện hạ canxi máu, cần đo nồng độ hormone tuyến cận giáp huyết thanh. (Xem “Nguyên nhân suy giáp tuyến thượng thận nguyên phát (Bệnh Addison)”, mục ‘Hội chứng tự miễn đa tuyến’.)

Đối với nữ giới dưới 48 tuổi bị vô kinh hoặc kinh nguyệt ít, chúng tôi bổ sung đo nồng độ hormone kích thích g noãn, hormone lutein hóa và estradiol huyết thanh. (Xem “Đánh giá và quản lý vô kinh thứ phát”, mục ‘Đánh giá bổ sung’.)

Đối với nam giới có dấu hiệu hoặc triệu chứng suy sinh dục, chúng tôi cũng đo nồng độ hormone lutein hóa và testosterone huyết thanh. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán suy sinh dục nam”, mục ‘Đặc điểm lâm sàng’.)

Kháng thể âm tính với 21-hydroxylase

Nếu nồng độ kháng thể chống lại 21-hydroxylase là âm tính, khả năng suy giáp tuyến thượng thận tự miễn là thấp. Bước chẩn đoán tiếp theo để xác định nguyên nhân suy giáp tuyến thượng thận nguyên phát phụ thuộc vào giới tính của bệnh nhân:

Đối với nam giới, chúng tôi tiếp theo đo nồng độ axit béo chuỗi rất dài (VLCFAs) trong huyết tương để đánh giá bệnh adrenoleukodystrophy. Chúng tôi thực hiện xét nghiệm này ở nam giới bị suy giáp tuyến thượng thận nguyên phát ngay cả khi không có triệu chứng thần kinh vì khoảng 10 phần trăm người mắc bệnh adrenoleukodystrophy liên kết X (AԼD) có tình trạng suy giáp tuyến thượng thận vô căn mà không kèm theo dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh. AԼD xuất hiện ở nam giới trong khoảng từ hai tuổi đến tuổi trưởng thành nhưng thường là trước 7,5 tuổi. Nồng độ VLCFAs cao trong huyết tương phù hợp với AԼD, điều này phải được xác minh bằng xét nghiệm di truyền tiếp theo. AԼD được xem xét chi tiết ở nơi khác. (Xem “Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán adrenoleukodystrophy liên kết X”.)

Đối với nữ giới và nam giới có nồng độ VLCFAs trong huyết tương bình thường, chúng tôi tiếp theo thực hiện phác đồ tuyến thượng thận, chụp cắt lớp vi tính (CT) có tiêm thuốc cản quang vùng bụng/chậu. (Xem ‘Đánh giá bổ sung dựa trên hình ảnh tuyến thượng thận’ bên dưới.)

Đánh giá bổ sung dựa trên hình ảnh tuyến thượng thận

Ở hầu hết bệnh nhân có kháng thể anti-21-hydoxylase âm tính, chúng tôi thực hiện chụp CT bụng/chậu có tiêm thuốc cản quang. CT bụng có thể phát hiện sự to tuyến thượng thận, các khu vực hoại tử, hoặc vôi hóa tuyến thượng thận và, do đó, có thể gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng, xâm lấn, xuất huyết hoặc di căn gây suy thượng thận nguyên phát 11-16.

Các phát hiện bất thường trên CT thường cho thấy nhu cầu đánh giá bổ sung, như sau:

To tuyến thượng thận hai bên – To tuyến thượng thận hai bên có thể gợi ý một quá trình xâm lấn như viêm tuyến thượng thận do nhiễm trùng hoặc nhồi máu tuyến thượng thận cấp tính. Chúng tôi tiến hành đánh giá bổ sung dựa trên tiền sử lâm sàng và các phát hiện hình ảnh bổ sung.

Suy giảm miễn dịch hoặc nhiễm trùng toàn thân đã biết – Suy thượng thận do lao là nguyên nhân nhiễm trùng phổ biến nhất gây suy thượng thận nguyên phát ở các quốc gia không có nguồn lực dồi dào, và bệnh nhân gần như luôn có bệnh lao hoạt rõ ràng ở nơi khác 11,17,18. Các đặc điểm hình ảnh bổ sung của viêm tuyến thượng thận do lao bao gồm các khu vực vôi hóa và/hoặc hoại tử cùng với tăng cường viền ngoại vi, và tuyến thượng thận teo có thể thấy rõ ở giai đoạn tiến triển của nhiễm trùng. Việc đánh giá lao ngoài phổi được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị lao milier”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Nếu không có tác nhân gây bệnh cụ thể nào rõ ràng từ tiền sử lâm sàng, chúng tôi đánh giá nguy cơ suy giảm miễn dịch, bao gồm xét nghiệm HIV (thuật toán 3) ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ suy thượng thận do nhiễm trùng, vì điều này mở rộng các nguyên nhân nhiễm trùng có thể có. Ví dụ, dữ liệu khám nghiệm tử thi cho thấy cytomegalovirus là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm tuyến thượng thận do nhiễm trùng ở những người bị nhiễm HIV 19. Xét nghiệm vi sinh vật cho các nguyên nhân tiềm ẩn khác của viêm tuyến thượng thận do nhiễm trùng, chẳng hạn như Histoplasma capsulatum, phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ liên quan. Chẩn đoán các mầm bệnh liên quan được thảo luận trong các bài đánh giá chủ đề chuyên biệt tương ứng. (Xem “Chẩn đoán và điều trị histoplasmosis lan tỏa ở bệnh nhân không nhiễm HIV”, phần ‘Chẩn đoán histoplasmosis lan tỏa’ và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não não do Cryptococcus neoformans ở bệnh nhân không nhiễm HIV”, phần ‘Chẩn đoán’ và “Tiếp cận chẩn đoán nhiễm cytomegalovirus”.)

Nếu tiền sử và xét nghiệm không xâm lấn không chỉ ra nguyên nhân cụ thể, sinh thiết tuyến thượng thận có hướng dẫn CT (để mô học; nuôi cấy định kỳ, nấm và vi khuẩn) và có thể là xét nghiệm phân tử có thể cần thiết để xác định tác nhân gây bệnh 20; tuy nhiên, việc loại trừ u mào thần kinh tuyến thượng thận là thận trọng trước thủ thuật này, đặc biệt trong trường hợp to tuyến thượng thận hoặc nếu tuyến thượng thận đo >10 đơn vị Hounsfield (HU) 18,21. (Xem “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán u mào thần kinh tuyến thượng thận”, phần ‘Xét nghiệm sinh hóa ban đầu’.)

Nguy cơ chảy máu hoặc tình trạng tăng đông máu – Nhồi máu tuyến thượng thận cấp tính đặc trưng là to tuyến thượng thận với giảm đậm độ trên CT bụng. Tuy nhiên, nếu nhồi máu xảy ra mà không có xuất huyết, giảm đậm độ có thể bình thường. Nhồi máu tuyến thượng thận có thể là do xuất huyết hoặc huyết khối tĩnh mạch thượng thận và có thể xảy ra trong bối cảnh nhiễm trùng huyết, liệu pháp heparin, chống đông máu, tình trạng tăng đông máu, hoặc căng thẳng sau phẫu thuật. Đo kháng thể kháng phospholipid có thể hữu ích để chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid ở bệnh nhân không dùng thuốc chống đông máu và không có nguyên nhân rõ ràng gây nhồi máu tuyến thượng thận 22. Các nguyên nhân gây nhồi máu tuyến thượng thận được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Nguyên nhân suy thượng thận nguyên phát (Bệnh Addison)”, phần ‘Nhồi máu xuất huyết’ và “Hội chứng kháng phospholipid: Chẩn đoán”.)

Khối hai bên, khu trú với tăng đậm độ cao – Các khối hai bên, được bao quanh rõ ràng với tăng đậm độ cao (>10 HU) phù hợp với di căn tuyến thượng thận. Đối với bệnh nhân có bằng chứng CT về di căn tuyến thượng thận và không có ác tính nguyên phát nào đã biết, chụp cắt lớp phát xạ positron bằng fluorodeoxyglucose (FDG-PET) giúp xác minh sự xâm lấn di căn của tuyến thượng thận và xác định vị trí khối u nguyên phát. Khi xét nghiệm không xâm lấn không thể phân biệt giữa nguyên nhân ác tính và không ác tính gây suy thượng thận và sự phân biệt này là cần thiết cho các quyết định điều trị, chúng tôi thực hiện sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ có hướng dẫn bằng siêu âm hoặc CT tuyến thượng thận 20,23,24. Tuy nhiên, phải loại trừ u mào thần kinh tuyến thượng thận trước khi sinh thiết FNA 21. Việc đánh giá và đặc điểm hình ảnh của di căn tuyến thượng thận và chẩn đoán u mào thần kinh tuyến thượng thận được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Đánh giá và quản lý u lành tính tuyến thượng thận”, phần ‘Di căn tuyến thượng thận’ và “Đánh giá và quản lý u lành tính tuyến thượng thận”, phần ‘Sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ’ và “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán u mào thần kinh tuyến thượng thận”, phần ‘Xét nghiệm sinh hóa ban đầu’.)

Tất cả các xét nghiệm chẩn đoán đều âm tính

Hiếm khi, bệnh nhân suy tuyến thượng thận nguyên phát có kháng thể anti-21-hydroxylase âm tính và hình ảnh CT bình thường (thuật toán 2).

Nếu những bệnh nhân này có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào mắc viêm tuyến thượng thận do lao (ví dụ: suy giảm miễn dịch, tiếp xúc đã biết), chúng tôi sẽ thực hiện xét nghiệm bổ sung tìm lao vì các phát hiện CT bụng đôi khi có thể bình thường với suy tuyến thượng thận do lao. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị lao dạng hạt”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Nếu đánh giá bổ sung này vẫn không rõ ràng hoặc bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ mắc lao, chúng tôi sẽ đưa ra chẩn đoán nguyên nhân dựa trên khả năng tự miễn:

Ở bệnh nhân có tiền sử tự miễn, chúng tôi đưa ra chẩn đoán giả định suy tuyến thượng thận nguyên phát tự miễn kháng thể âm tính. Mặc dù xét nghiệm kháng thể anti-21-hydroxylase nhạy trong việc chẩn đoán suy tuyến thượng thận tự miễn, độ nhạy của xét nghiệm này không phải là 100 phần trăm.

Ở bệnh nhân không có tiền sử tự miễn, chúng tôi xác định nguyên nhân là suy tuyến thượng thận vô căn.

Rất hiếm khi, tiền sử lâm sàng có thể gợi ý suy tuyến thượng thận nguyên phát khởi phát khi còn nhỏ do các nguyên nhân di truyền bao gồm tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (CAH), tăng sản tuyến thượng thận mỡ bẩm sinh, hoặc hội chứng nhạy cảm ACTN. Quan trọng là, các rối loạn này gần như luôn được chẩn đoán khi còn nhỏ và thường không được xem xét trong các nguyên nhân khác biệt cho người lớn được chẩn đoán mới suy tuyến thượng thận nguyên phát. (Xem “Nguyên nhân suy tuyến thượng thận nguyên phát ở trẻ em”.)

ĐÁNH GIÁ NGUYÊN NHÂN SUY THOÁI TUYẾN THỐNG HÓA TRUNG ƯƠNG

Việc sử dụng kéo dài các glucocorticoid tổng hợp ở liều dược lý là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy giáp trung ương (tức là suy giáp thứ phát hoặc thứ ba). Tiếp xúc với glucocorticoid ngoại sinh ức chế sự tiết cả corticotropin (ACTH) của tuyến yên (suy giáp thứ phát) và hormone giải phóng corticotropin (CRH) từ vùng dưới đồi (suy giáp thứ ba).

Các nguyên nhân phổ biến gây suy giáp trung ương do rối loạn chức năng tuyến yên nguyên phát là u tuyến yên và phẫu thuật hoặc xạ trị tuyến yên. Các nguyên nhân khác gây bệnh tuyến yên hoặc vùng dưới đồi dẫn đến suy giáp trung ương bao gồm các khối u nguyên phát (ví dụ: craniopharyngioma) hoặc bệnh di căn, tự miễn, rối loạn nhiễm trùng và xâm nhập, viêm tuyến yên (do thuốc hoặc nguyên phát), nhồi máu, và tổn thương do phẫu thuật hoặc chấn thương. Chỉ tiền sử lâm sàng có thể đủ để chẩn đoán suy giáp do glucocorticoid ngoại sinh. Đối với tất cả các bệnh nhân khác, chúng tôi tiến hành xét nghiệm bổ sung và đánh giá sự hiện diện của các thiếu hụt hormone tuyến yên đồng thời. (Xem “Nguyên nhân suy tuyến yên” và “Xét nghiệm chẩn đoán suy tuyến yên”.)

Tiền sử sử dụng glucocorticoid ngoại sinh

Suy giáp tuyến thượng thận do điều trị bằng glucocorticoid ngoại sinh cần được nghi ngờ ở bất kỳ bệnh nhân nào có tiền sử tiếp xúc gần đây với liệu pháp glucocorticoid (ngừng trong vòng ba tháng qua), đặc biệt trong trường hợp liều siêu sinh lý (≥5 mg prednisone hàng ngày hoặc tương đương) được dùng trong ≥2 tuần. Nếu xác nhận suy giáp tuyến thượng thận, tiền sử tiếp xúc gần đây với liệu pháp glucocorticoid ngoại sinh siêu sinh lý là đủ để xác định liệu pháp glucocorticoid là nguyên nhân gây suy giáp tuyến thượng thận. Tuy nhiên, những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác gây rối loạn tuyến yên hoặc suy chức năng (ví dụ: tiền sử tự miễn, chấn thương đầu, tiền sử u tuyến yên, sử dụng opioid hoặc liệu pháp ức chế điểm kiểm soát) có thể bị suy giáp tuyến thượng thận trung ương do nguyên nhân khác. Ở những bệnh nhân này, chúng tôi thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán bổ sung, bao gồm chụp ảnh và đánh giá các hormone tuyến yên khác. (Xem ‘Đánh giá các nguyên nhân khác’ bên dưới và “Nguyên nhân suy giáp tuyến thượng thận thứ phát và tam phát ở người lớn”, phần ‘Liệu pháp glucocorticoid liều cao mạn tính’.)

Bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc glucocorticoid từ xa (>3 tháng trước) hoặc dưới sinh lý (<5 mg prednisone hàng ngày hoặc tương đương) ít có khả năng bị suy giáp tuyến thượng thận do sử dụng glucocorticoid. Tuy nhiên, một số cá nhân có thể bị ức chế kéo dài trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận và có thể biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng suy giáp tuyến thượng thận cho đến sáu tháng hoặc thậm chí lâu hơn sau khi ngưng glucocorticoid. Tương tự, một số cá nhân có thể bị suy giáp tuyến thượng thận với liều uống dưới sinh lý hoặc các phương pháp điều trị bằng mắt, hít, nội khớp, tiêm hoặc tại chỗ mang lại mức độ tiếp xúc glucocorticoid tổng thể thấp hơn nhiều. Ở những bệnh nhân này, chúng tôi tiến hành các xét nghiệm chẩn đoán bổ sung, bao gồm chụp ảnh và đánh giá các hormone tuyến yên khác. (Xem ‘Đánh giá các nguyên nhân khác’ bên dưới.)

Đáng chú ý, bệnh nhân bị ức chế trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận do liệu pháp glucocorticoid ngoại sinh có nguy cơ mắc các thiếu hụt hormone đồng thời bao gồm suy sinh dục, suy giáp và thiếu hormone tăng trưởng. Nếu có các dấu hiệu và triệu chứng của những thiếu hụt hormone này, cần đánh giá thêm. (Xem “Đánh giá và quản lý vô kinh thứ phát” và “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán suy sinh dục nam” và “Xét nghiệm chẩn đoán suy tuyến yên”, phần ‘Hormone tăng trưởng’ và “Xét nghiệm chẩn đoán suy tuyến yên”, phần ‘Thyrotropin’.)

Đánh giá các nguyên nhân khác

Tiền sử lâm sàng

Các yếu tố chính của tiền sử lâm sàng bao gồm chấn thương đầu, u vùng yên, phẫu thuật tuyến yên gần đây, tự miễn dịch và tiếp xúc với thuốc (bảng 2).

Triệu chứng và bệnh đi kèm liên quan – Tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh tự miễn dịch gợi ý khả năng viêm tuyến yên lympho. Lao, sarcoidosis, bệnh lý u mô tế bào Langerhans và các bệnh hạt khác có thể gây ra các dạng viêm tuyến yên xâm nhập. (Xem “Nguyên nhân suy tuyến yên”, mục ‘Viêm tuyến yên’.)

Các khối u bao gồm u tuyến yên và craniopharyngioma có thể gây suy thượng thận trung ương. Điều trị phẫu thuật hoặc xạ trị các khối u này cũng có thể dẫn đến suy thượng thận. Các khối u khác có thể làm suy giảm chức năng vùng dưới đồi hoặc tuyến yên bao gồm glioma, germinoma, teratoma và bệnh di căn. (Xem “Nguyên nhân suy tuyến yên”, mục ‘Rối loạn vùng dưới đồi’ và “Nguyên nhân suy tuyến yên”, mục ‘Rối loạn tuyến yên’.)

Đau đầu, mặc dù không đặc hiệu, có thể gợi ý u tuyến yên hoặc u vùng trên yên hoặc viêm tuyến yên. Thiếu trường thị giác gợi ý u tuyến yên chèn ép chiasm thị giác. Sự hiện diện lâm sàng hoặc sinh hóa của thiếu hụt hormone tuyến yên khác (suy giáp, suy sinh dục, thiếu hormone tăng trưởng) gợi ý một quá trình bệnh lý phá hủy tuyến yên. (Xem “Nguyên nhân suy tuyến yên”, mục ‘Rối loạn tuyến yên’.)

Tiểu nhiều và khát nhiều gợi ý thiếu hụt arginine vasopressin đồng thời (trước đây gọi là đái tháo nhạt trung ương), có thể xảy ra với suy thượng thận trung ương do phẫu thuật tuyến yên, viêm tuyến yên, rối loạn xâm nhập hoặc chấn thương. (Xem “Thiếu hụt arginine vasopressin (đái tháo nhạt trung ương): Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và đánh giá sau chẩn đoán”.)

Thuốc men

Thuốc ức chế sản xuất ACTH – Một số loại thuốc, bao gồm megestrol và opioid, có thể gây suy thượng thận trung ương do ức chế ACTH. Ở bệnh nhân điều trị opioid mạn tính, tỷ lệ suy thượng thận trung ương có thể đạt khoảng 30 phần trăm, với liều opioid cao hơn mang lại nguy cơ lớn hơn 25,26.

Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch – Tiếp xúc với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch có thể gây suy thượng thận trung ương do viêm tuyến yên lympho 27. (Xem “Nguyên nhân suy tuyến yên”, mục ‘Biến chứng của liệu pháp miễn dịch’ và “Nguyên nhân suy thượng thận thứ phát và thứ ba ở người lớn”, mục ‘Thuốc’.)

Thuốc gây chuyển hóa cortisol – Bắt đầu liệu pháp thay thế hormone tăng trưởng hoặc hormone tuyến giáp có thể gây suy thượng thận cấp tính do chuyển hóa cortisol tăng tốc nhưng chỉ ở những cá nhân có rối loạn chức năng tiềm ẩn của trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận. Do đó, những loại thuốc này không cấu thành nguyên nhân gây suy thượng thận.

Tiền sử chấn thương hoặc băng huyết sau sinh – Tai nạn xe cơ giới, té ngã và các nguyên nhân chấn thương đầu khác có thể dẫn đến thiếu hụt ACTH. Rối loạn chức năng tuyến yên có thể là do một đợt chấn thương đầu nặng đơn lẻ hoặc các đợt chấn thương nhẹ lặp đi lặp lại (ví dụ: té ngã tái phát). Suy thượng thận trung ương do chấn thương đầu thường nhưng không loại trừ xảy ra đồng thời với các thiếu hụt hormone tuyến yên khác. (Xem “Nguyên nhân suy tuyến yên”, mục ‘Chấn thương sọ não’.)

Băng huyết sau sinh kèm tụt huyết áp có thể dẫn đến nhồi máu thiếu máu tuyến yên hoặc vùng vùng dưới đồi được gọi là hội chứng Sheehan. (Xem “Nguyên nhân suy tuyến yên”, mục ‘Nhồi máu tuyến yên (Hội chứng Sheehan)’.)

Đánh giá các hormone tuyến yên khác

Ở hầu hết bệnh nhân, chúng tôi thực hiện xét nghiệm sinh hóa để đánh giá tình trạng thiếu hoặc dư tiết các hormone tuyến yên khác 28. Việc đánh giá này phục vụ hai mục đích; thứ nhất, nó giúp xác định xem có tình trạng thiếu hormone tuyến yên đồng thời nào cần điều trị hay không. Thứ hai, việc đánh giá tình trạng thiếu hoặc dư tiết hormone tuyến yên có thể giúp xác định nguyên nhân cơ bản của suy thượng thận (ví dụ: u prolactinoma) hoặc thu hẹp chẩn đoán phân biệt (ví dụ: sự hiện diện của rối loạn chức năng tuyến yên sau loại trừ u tuyến yên là nguyên nhân cơ bản). (Xem “Chẩn đoán xét nghiệm suy tuyến yên” và “Nguyên nhân, biểu hiện và đánh giá khối sellar”, phần ‘Đánh giá hormone’.)

Đối với bệnh nhân có tiền sử khát nước và tiểu nhiều, có hoặc không kèm tăng natri máu, chúng tôi cũng đánh giá tình trạng thiếu arginine vasopressin. Việc không có tăng natri máu không loại trừ chẩn đoán này, vì những người có cơ chế khát nước và tiếp cận nước không giới hạn vẫn có thể duy trì mức natri huyết tương bình thường. Thiếu arginine vasopressin có thể là do viêm tuyến yên, chấn thương, rối loạn xâm nhập (sarcoid, di căn, lymphoma), hoặc phẫu thuật tuyến yên nhưng loại trừ u tuyến yên là nguyên nhân cơ bản của suy thượng thận trung ương. Biểu hiện và đánh giá tình trạng thiếu arginine vasopressin được trình bày ở nơi khác. (Xem “Đánh giá bệnh nhân tiểu nhiều”, phần ‘Đánh giá tình trạng tiểu nhiều nghi ngờ’.)

MRI của vùng sella turcica và đánh giá bổ sung

Ở hầu hết bệnh nhân suy thượng thận trung ương (tức là thứ phát hoặc thứ ba), chúng tôi thực hiện chụp ảnh tuyến yên bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) có tiêm thuốc tương phản của vùng sella turcica 28. Các trường hợp ngoại lệ bao gồm bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật tuyến yên cấp tính và những người đang dùng thuốc được biết là gây ức chế ACTH (ví dụ: megestrol, opioid) mà không có bằng chứng nào khác về rối loạn chức năng tuyến yên.

MRI của sella turcica có thể phát hiện các khối u nguyên phát của tuyến yên hoặc vùng dưới đồi, bệnh di căn, và cả các dạng viêm tuyến yên dạng thâm nhiễm và dạng lympho. MRI cũng có thể phát hiện xuất huyết tuyến yên, áp xe, và các dạng thứ phát của hội chứng sella trống do phẫu thuật, xạ trị hoặc nhồi máu trước đó. Ở một số bệnh nhân có bằng chứng viêm tuyến yên hoặc di căn tuyến yên, sinh thiết có thể cần thiết để chẩn đoán. Ở bệnh nhân có các biểu hiện toàn thân khác của bệnh nhiễm trùng hoặc bệnh hạt hoặc ác tính, nguyên nhân cụ thể của tổn thương tuyến yên hoặc vùng dưới đồi thường có thể được suy luận. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân không có chẩn đoán nền rõ ràng, chúng tôi thường tiến hành sinh thiết để cung cấp thông tin tốt hơn về tiên lượng và lựa chọn điều trị.

Có thể cần xét nghiệm bổ sung dựa trên kết quả hình ảnh. (Xem “Nguyên nhân, biểu hiện và đánh giá các khối u sella”, phần ‘Đánh giá khối u sella’.)

Tất cả các xét nghiệm chẩn đoán đều âm tính

Ở một số bệnh nhân, xét nghiệm chẩn đoán sẽ không tiết lộ nguyên nhân rõ ràng của suy thượng thận trung ương. Đối với một số bệnh nhân này, có thể khai thác tiền sử chấn thương đầu nặng hoặc lặp lại từ xa. Việc khai thác tiền sử chi tiết để xác định việc tiếp xúc với glucocorticoid ngoại sinh (bao gồm dạng bôi ngoài da, nội khớp và hít) đôi khi có thể hữu ích. Rất hiếm khi, người lớn có thể bị suy thượng thận chưa được chẩn đoán trước đó do nguyên nhân di truyền gây thiếu hụt ACTH. Những nguyên nhân di truyền này gần như luôn được chẩn đoán trong thời thơ ấu. Nếu không xác định được nguyên nhân, suy thượng thận được quy cho tình trạng thiếu hụt ACTH vô căn. (Xem “Nguyên nhân suy thượng thận thứ phát và thứ ba ở người lớn”, phần ‘Nguyên nhân di truyền’ và “Nguyên nhân suy tuyến yên”, phần ‘Bệnh di truyền’.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Xác định mức độ khiếm khuyết – Sau khi chẩn đoán suy thượng thận được xác định, mức corticotropin (ACTN) giúp phân biệt giữa suy thượng thận nguyên phát và trung ương (thuật toán 1).

Đo lường ACTH – Ở bệnh nhân bị thiếu cortisol đã được xác nhận, ACTH huyết tương vào buổi sáng sớm (trước 8 giờ sáng) có thể giúp phân biệt giữa suy tuyến thượng thận nguyên phát và trung ương. Nó nên được diễn giải cùng với mức cortisol huyết thanh được đo đồng thời. Những xét nghiệm này nên được thực hiện trước khi bắt đầu liệu pháp thay thế glucocorticoid nếu có thể. (Xem ‘Đo lường ACTH’ ở trên.)

Mức ACTH tăng cao cho thấy suy thượng thận nguyên phát, trong khi giá trị thấp hoặc bình thường không phù hợp cho thấy suy thượng thận trung ương (tức là thứ phát hoặc thứ ba). (Xem ‘Diễn giải ACTH’ ở trên.)

Mức ACTN ở nửa trên của phạm vi tham chiếu là không xác định và cần đánh giá thêm bằng cách đo điện giải đồ huyết thanh và nồng độ renin và aldosterone trong huyết tương. Mức aldosterone huyết tương thấp với mức renin tăng cao phù hợp với suy giáp tuyến thượng thận nguyên phát, một tình trạng dẫn đến thiếu hụt cả mineralocorticoid và cortisol. Trong giai đoạn sớm của suy giáp tuyến thượng thận nguyên phát do viêm tuyến thượng thận tự miễn, thiếu hụt mineralocorticoid có thể rõ rệt hơn thiếu hụt cortisol và do đó xảy ra trước khi ACTH tăng rõ rệt. Tuy nhiên, aldosterone và renin có thể bình thường trong suy giáp tuyến thượng thận nguyên phát nếu nguyên nhân cơ bản chỉ ảnh hưởng đến chức năng zona fasciculata. Trong suy giáp tuyến thượng thận trung ương, mức renin và aldosterone là bình thường. (Xem ‘diễn giải ACTH’ ở trên.)

Đánh giá suy tuyến thượng thận nguyên phát

Tiền sử lâm sàng – Xem xét các yếu tố chính của tiền sử lâm sàng, bao gồm tự miễn dịch, tuổi và giới tính của bệnh nhân, thuốc men và các bệnh đi kèm. Nếu chẩn đoán không rõ ràng (bảng 1), đo kháng thể 21-hydroxylase để đánh giá suy tuyến thượng thận tự miễn (thuật toán 2). Bệnh nhân bị suy tuyến thượng thận cấp tính sau khi điều trị bằng thuốc adrenolytic thường không cần xét nghiệm nguyên nhân thêm. (Xem ‘Tiền sử lâm sàng’ ở trên và ‘Chẩn đoán chỉ dựa trên tiền sử lâm sàng’ ở trên.)

Xét nghiệm chẩn đoán – Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi trước tiên đo kháng thể kháng 21-hydroxylase để đánh giá tình trạng suy giáp tuyến thượng thận tự miễn. Các xét nghiệm chẩn đoán bổ sung cho những người có nồng độ kháng thể anti-21-hydroxylase âm tính bao gồm mức axit béo chuỗi rất dài (VLCFAs; chỉ nam) trong huyết tương và chụp CT bụng/chậu có tiêm thuốc cản quang (thuật toán 2). Đối với bệnh nhân có bằng chứng bệnh tuyến thượng thận do nhiễm trùng, xuất huyết, di căn hoặc xâm nhập, nguyên nhân cơ bản phải được xác định và điều trị thích hợp. (Xem ‘Xét nghiệm chẩn đoán’ ở trên.)

Đánh giá suy thượng thận trung tâm (tức là, thứ phát hoặc thứ ba)

Tiền sử lâm sàng – Xem xét các yếu tố chính của tiền sử lâm sàng, bao gồm tiền sử chấn thương đầu, u vùng yên, phẫu thuật/xạ trị, và tiếp xúc với thuốc, đặc biệt là glucocorticoid hoặc opioid. Tiếp xúc với glucocorticoid ngoại sinh là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy tuyến thượng thận trung ương. (Xem ‘Tiền sử sử dụng glucocorticoid ngoại sinh’ ở trên và ‘Đánh giá các nguyên nhân khác’ ở trên.)

Kiểm tra chẩn đoán – Nếu chẩn đoán không rõ ràng (bảng 2), thực hiện MRI tăng cường độ tương phản của tuyến yên và đánh giá tình trạng thiếu hụt hormone tuyến yên khác. Bệnh nhân tiếp xúc gần đây (trong vòng ba tháng qua) với prednisone ≥5 mg hàng ngày hoặc tương đương trong ≥2 tuần không cần MRI trừ khi có các yếu tố nguy cơ khác gây rối loạn chức năng tuyến yên. Đối với những người có bằng chứng giảm hoặc tăng tiết các hormone tuyến yên khác hoặc những người mà nguyên nhân vẫn chưa rõ, chúng tôi tiến hành chụp ảnh. MRI tăng cường độ tương phản của vùng yên có thể phát hiện suy thượng thận do viêm tuyến yên dạng lympho, dạng xâm nhập hoặc dạng nhiễm trùng; u vùng yên; di căn tuyến yên; hoặc hội chứng yên trống thứ phát. (Xem ‘Đánh giá các hormone tuyến yên khác’ ở trên và ‘MRI vùng yên và đánh giá bổ sung’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:364.
  2. Oelkers W, Diederich S, Bähr V. Diagnosis and therapy surveillance in Addison's disease: rapid adrenocorticotropin (ACTH) test and measurement of plasma ACTH, renin activity, and aldosterone. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75:259.
  3. Pazderska A, Pearce SH. Adrenal insufficiency – recognition and management. Clin Med (Lond) 2017; 17:258.
  4. Betterle C, Dal Pra C, Mantero F, Zanchetta R. Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune polyendocrine syndromes: autoantibodies, autoantigens, and their applicability in diagnosis and disease prediction. Endocr Rev 2002; 23:327.
  5. Lee KH, Lee H, Lee CH, et al. Adrenal insufficiency in systematic lupus erythematosus (SLE) and antiphospholipid syndrome (APS): A systematic review. Autoimmun Rev 2019; 18:1.
  6. Jensterle M, Herman R, Janež A, et al. The Relationship between COVID-19 and Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis: A Large Spectrum from Glucocorticoid Insufficiency to Excess-The CAPISCO International Expert Panel. Int J Mol Sci 2022; 23.
  7. Elhassan YS, Iqbal F, Arlt W, et al. COVID-19-related adrenal haemorrhage: Multicentre UK experience and systematic review of the literature. Clin Endocrinol (Oxf) 2023; 98:766.
  8. Dogra P, Chinthapalli M, Sandooja R, et al. Adrenal Hemorrhage: A Comprehensive Analysis of a Heterogeneous Entity-Etiology, Presentation, Management, and Outcomes. Mayo Clin Proc 2024; 99:375.
  9. Addeo G, Cozzi D, Danti G, et al. Multi-detector computed tomography in the diagnosis and characterization of adrenal gland traumatic injuries. Gland Surg 2019; 8:164.
  10. Wolff AB, Breivik L, Hufthammer KO, et al. The natural history of 21-hydroxylase autoantibodies in autoimmune Addison's disease. Eur J Endocrinol 2021; 184:607.
  11. Vita JA, Silverberg SJ, Goland RS, et al. Clinical clues to the cause of Addison's disease. Am J Med 1985; 78:461.
  12. Hsu CW, Ho CL, Sheu WH, et al. Adrenal insufficiency caused by primary aggressive non-Hodgkin's lymphoma of bilateral adrenal glands: report of a case and literature review. Ann Hematol 1999; 78:151.
  13. Sun ZH, Nomura K, Toraya S, et al. Clinical significance of adrenal computed tomography in Addison's disease. Endocrinol Jpn 1992; 39:563.
  14. Espinosa G, Santos E, Cervera R, et al. Adrenal involvement in the antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic characteristics of 86 patients. Medicine (Baltimore) 2003; 82:106.
  15. Leal AM, Bellucci AD, Muglia VF, Lucchesi FR. Unique adrenal gland imaging features in Addison's disease caused by paracoccidioidomycosis. AJR Am J Roentgenol 2003; 181:1433.
  16. Kawashima A, Sandler CM, Ernst RD, et al. Imaging of nontraumatic hemorrhage of the adrenal gland. Radiographics 1999; 19:949.
  17. Guttman PH. Addison's disease. A statistical analysis of five hundred and sixty-six cases and a study of the pathology. Arch Pathol 1930; 10:742.
  18. Gupta S, Ansari MAM, Gupta AK, et al. Current Approach for Diagnosis and Treatment of Adrenal Tuberculosis-Our Experience and Review of Literature. Surg J (N Y) 2022; 8:e92.
  19. Paolo WF Jr, Nosanchuk JD. Adrenal infections. Int J Infect Dis 2006; 10:343.
  20. Walker BF, Gunthel CJ, Bryan JA, et al. Disseminated cryptococcosis in an apparently normal host presenting as primary adrenal insufficiency: diagnosis by fine needle aspiration. Am J Med 1989; 86:715.
  21. Vanderveen KA, Thompson SM, Callstrom MR, et al. Biopsy of pheochromocytomas and paragangliomas: potential for disaster. Surgery 2009; 146:1158.
  22. Presotto F, Fornasini F, Betterle C, et al. Acute adrenal failure as the heralding symptom of primary antiphospholipid syndrome: report of a case and review of the literature. Eur J Endocrinol 2005; 153:507.
  23. Pagani JJ. Non-small cell lung carcinoma adrenal metastases. Computed tomography and percutaneous needle biopsy in their diagnosis. Cancer 1984; 53:1058.
  24. Patil R, Ona MA, Papafragkakis C, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the diagnosis of adrenal lesions. Ann Gastroenterol 2016; 29:307.
  25. Donegan D. Opioid induced adrenal insufficiency: what is new? Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2019; 26:133.
  26. Lamprecht A, Sorbello J, Jang C, et al. Secondary adrenal insufficiency and pituitary dysfunction in oral/transdermal opioid users with non-cancer pain. Eur J Endocrinol 2018; 179:353.
  27. Ramos-Casals M, Sisó-Almirall A. Immune-Related Adverse Events of Immune Checkpoint Inhibitors. Ann Intern Med 2024; 177:ITC17.
  28. Husebye ES, Pearce SH, Krone NP, Kämpe O. Adrenal insufficiency. Lancet 2021; 397:613.