Điều trị suy tuyến thượng thận ở người lớn

Hồi sức dịch – Sau khi thiết lập đường truyền IV bằng kim cỡ lớn, chúng ta truyền ít nhất 1 lít dung dịch muối sinh lý 0,9 phần trăm hoặc 5 phần trăm dextrose trong dung dịch muối sinh lý 0,9 phần trăm trong vòng một giờ. Bolus dịch này có thể cần lặp lại, vì bệnh nhân bị khủng hoảng tuyến thượng thận thường cần ít nhất 2 đến 3 lít dịch đẳng trương trong vòng 12 đến 24 giờ đầu. Sau khi bệnh nhân được hồi sức thể tích, dịch duy trì được truyền như đối với dân số y tế chung, điều này được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Liệu pháp dịch duy trì và thay thế ở người lớn”, phần ‘Liệu pháp dịch duy trì’.)

Chúng ta tránh dung dịch muối sinh lý nhược trương vì nó có thể làm nặng thêm tình trạng hạ natri máu. Dung dịch Lactated Ringer cũng về mặt lý thuyết có thể làm nặng thêm hạ natri máu, mặc dù dữ liệu lâm sàng còn hạn chế.

Các xét nghiệm phòng thí nghiệm ban đầu – Mặc dù các xét nghiệm phòng thí nghiệm ban đầu được gửi khi nghi ngờ lâm sàng lần đầu về khủng hoảng tuyến thượng thận, nhưng việc quản lý giả định không được trì hoãn chờ kết quả.

Tất cả bệnh nhân bị khủng hoảng tuyến thượng thận – Ở tất cả bệnh nhân bị khủng hoảng tuyến thượng thận đã biết hoặc nghi ngờ, chúng ta đo nồng độ creatinine huyết thanh, nitơ ure huyết (BUN), điện giải và glucose để đánh giá tình trạng hạ natri máu, tăng kali máu và hạ đường huyết. (Xem “Hạ natri máu và tăng kali máu trong suy thượng thận” và “Biểu hiện lâm sàng của suy thượng thận ở người lớn”, phần ‘Kết quả xét nghiệm’.)

Xét nghiệm bổ sung cho bệnh nhân chưa có chẩn đoán suy thượng thận trước đó – Trước khi bắt đầu liệu pháp glucocorticoid, cần gửi các xét nghiệm phòng thí nghiệm bổ sung cho bệnh nhân chưa có chẩn đoán suy thượng thận đã được xác lập. Đối với tất cả bệnh nhân chưa có chẩn đoán trước đó, chúng ta gửi nồng độ cortisol huyết thanh để xác minh tình trạng thiếu cortisol. Khi nghi ngờ lâm sàng cao về suy thượng thận nguyên phát (ví dụ: hạ huyết áp tư thế kèm các triệu chứng khác), chúng ta cũng đo nồng độ ACTH, aldosterone và renin trong huyết tương để bắt đầu đánh giá nguyên nhân. (Xem “Xác định nguyên nhân suy thượng thận ở người lớn”, phần ‘Xác lập mức độ khiếm khuyết’.)

Liệu pháp glucocorticoid – Đối với bệnh nhân bị khủng hoảng tuyến thượng thận đã biết hoặc nghi ngờ, chúng tôi khuyến nghị tiêm ngay hydrocortisone (bolus 100 mg IV), tiếp theo là 50 mg IV mỗi sáu giờ (hoặc 200 mg/24 giờ dưới dạng truyền IV liên tục) trong 24 giờ đầu 2. Sau đó, chúng tôi giảm liều hydrocortisone xuống 50 mg IV mỗi 12 giờ. Việc giảm liều tiếp theo được hướng dẫn bởi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. (Xem ‘Quản lý tiếp theo’ bên dưới.)

Chúng tôi ưu tiên hydrocortisone vì nó có cả hoạt tính glucocorticoid và mineralocorticoid; điều này đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân bị suy thượng thận nguyên phát đã biết hoặc những người có kali huyết thanh >6,0 mEq/L và/hoặc bằng chứng rõ ràng về giảm thể tích, điều này có thể chỉ ra tình trạng thiếu mineralocorticoid. Nếu hydrocortisone không có sẵn, các lựa chọn thay thế bao gồm methylprednisolone 40 mg IV (thường dùng hai liều chia đều hàng ngày) hoặc dexamethasone 4 đến 6 mg IV một lần mỗi ngày (bảng 1) 3.

Liệu pháp mineralocorticoid cho bệnh nhân bị suy thượng thận nguyên phát đã biết hoặc nghi ngờ

Điều trị đồng thời bằng hydrocortisone – Ở bệnh nhân bị suy thượng thận nguyên phát đã biết hoặc nghi ngờ (ví dụ: dựa trên sự hiện diện của tăng kali máu, tăng sắc tố da, hoặc giảm thể tích rõ rệt), fludrocortisone là không cần thiết trong quá trình điều trị hydrocortisone liều cao với việc truyền dịch đẳng trương. Ở liều lượng ≥40 mg hàng ngày, hydrocortisone có hoạt tính mineralocorticoid đủ để đóng vai trò là liệu pháp thay thế. Ở những bệnh nhân như vậy, fludrocortisone nên được tiếp tục hoặc bắt đầu trong quá trình giảm liều hydrocortisone khi có thể dùng đường uống. (Xem ‘Bệnh nhân bị suy thượng thận đã biết’ bên dưới.)

Điều trị đồng thời bằng methylprednisolone hoặc dexamethasone – Ở bệnh nhân bị suy thượng thận nguyên phát đã biết hoặc nghi ngờ, chúng tôi bổ sung fludrocortisone 0,2 mg uống hàng ngày trong liệu pháp methylprednisolone hoặc dexamethasone. Methylprednisolone có hoạt tính mineralocorticoid kém hơn hydrocortisone, và dexamethasone thì không có. Do đó, bệnh nhân bị suy thượng thận nguyên phát thường cần thay thế mineralocorticoid. (Xem ‘Bệnh nhân bị suy thượng thận đã biết’ bên dưới.)

Quản lý điện giải – Hạ natri máu và hạ đường huyết là do thiếu cortisol, trong khi sự hiện diện của tăng kali máu cho thấy cả thiếu mineralocorticoid và thiếu glucocorticoid.

Hạ natri máu – Nếu có hạ natri máu và bệnh nhân được biết là bị suy thượng thận trung ương, cần đo thyroxine tự do (T4) để loại trừ tình trạng suy giáp trung ương đồng thời. Mức natri huyết thanh cần được theo dõi chặt chẽ (ví dụ: mỗi hai đến sáu giờ) cho đến khi trở lại bình thường. Liệu pháp hydrocortisone qua đường tiêm và truyền dịch đẳng trương sẽ điều chỉnh hạ natri máu do suy thượng thận. Nếu hạ natri máu vẫn tiếp diễn mặc dù đã can thiệp, nó không phải do suy thượng thận, và cần đánh giá thêm để xác định nguyên nhân. (Xem “Đánh giá chẩn đoán hạ natri máu ở người lớn”.)

Tăng kali máu – Hydrocortisone qua đường tiêm và thay thể thể tích sẽ điều chỉnh tăng kali máu, và thường không cần can thiệp bổ sung. Nếu có, tăng kali máu nên được điều chỉnh trong vòng vài giờ sau khi bắt đầu hydrocortisone. Nếu tăng kali máu vẫn tiếp diễn, cần can thiệp và đánh giá thêm về các nguyên nhân thay thế. (Xem “Nguyên nhân và đánh giá tăng kali máu ở người lớn” và “Điều trị và phòng ngừa tăng kali máu ở người lớn”.)

Hạ đường huyết – Cần truyền dịch đẳng trương, chứa dextrose cho bệnh nhân bị hạ đường huyết đã biết hoặc nghi ngờ. Cần truyền thêm dextrose cấp tính nếu hạ đường huyết đủ nặng gây thiếu hụt thần kinh (tức là glucose <55 mg/dL [<3 mmol/L]). Tác dụng tăng đường huyết của điều trị glucocorticoid trên sinh lý là mạnh, và việc điều chỉnh hạ đường huyết không đủ để xác nhận suy thượng thận là nguyên nhân cơ bản. (Xem “Hạ đường huyết ở người lớn mắc bệnh đái tháo đường”, phần ‘Đảo ngược hạ đường huyết’ và “Hạ đường huyết ở người lớn không mắc bệnh đái tháo đường: Biểu hiện lâm sàng, nguyên nhân và chẩn đoán”, phần ‘Nguyên nhân gây hạ đường huyết’.)

Liệu pháp glucocorticoid – Chúng tôi giảm liều hydrocortisone trong vòng một đến ba ngày trừ khi bệnh lý biến chứng lớn yêu cầu điều trị kéo dài bằng liệu pháp tiêm tĩnh mạch liều cao. Nếu bệnh nhân bị bệnh đang diễn ra (ví dụ: nhiễm trùng với triệu chứng từ trung bình đến nặng, biến chứng sau phẫu thuật), chúng tôi trước tiên chuyển sang chế độ liều stress bằng đường uống; nếu không, chúng tôi tiếp tục chế độ duy trì thông thường của bệnh nhân. Chế độ liều stress và duy trì glucocorticoid được thảo luận chi tiết bên dưới. (Xem ‘Các trường hợp cần điều chỉnh liều glucocorticoid’ bên dưới và ‘Hydrocortisone (glucocorticoid ưu tiên)’ bên dưới.)

Liệu pháp mineralocorticoid – Đối với bệnh nhân bị suy thượng thận nguyên phát đã biết, chúng tôi tái khởi động liều fludrocortisone duy trì thông thường của họ khi liều hydrocortisone được giảm xuống dưới 40 mg mỗi ngày, hoạt động này tương đương với hoạt tính mineralocorticoid khoảng 0,1 mg fludrocortisone 1. Liệu pháp thay thế mineralocorticoid hiếm khi cần thiết ở bệnh nhân suy thượng thận trung ương và được xem xét chi tiết bên dưới. (Xem ‘Thay thế mineralocorticoid cho các cá nhân được chọn’ bên dưới.)

Liệu pháp glucocorticoid

Khả năng suy thượng thận hoặc không thể loại trừ – Đối với bệnh nhân có khả năng suy thượng thận tiềm ẩn hoặc không thể loại trừ, chúng tôi tiếp tục thay thế glucocorticoid duy trì cho đến khi bệnh nhân trải qua đánh giá chẩn đoán thêm, thường là tại phòng khám ngoại trú. (Xem “Chẩn đoán suy thượng thận ở người lớn”, phần ‘Xét nghiệm kích thích ACTH’.)

Khi bệnh nhân đã ổn định, chúng tôi sẽ giảm liều hydrocortisone trong vòng một đến ba ngày, trừ khi một bệnh lý phức tạp lớn yêu cầu điều trị kéo dài bằng liệu pháp tiêm tĩnh mạch liều cao. Nếu bệnh nhân có bệnh lý đang diễn tiến (ví dụ: nhiễm trùng với triệu chứng từ trung bình đến nặng, biến chứng sau phẫu thuật), chúng tôi trước tiên chuyển sang chế độ liều stress bằng đường uống; nếu không, chúng tôi bắt đầu chế độ thay thế glucocorticoid duy trì. (Xem ‘Các trường hợp cần điều chỉnh liều glucocorticoid’ bên dưới và ‘Hydrocortisone (glucocorticoid ưu tiên)’ bên dưới.)

Loại trừ suy thượng thận – Đối với bệnh nhân đã loại trừ suy thượng thận tiềm ẩn, chúng tôi sẽ giảm liều và ngừng hydrocortisone trong vòng một đến ba ngày.

Giáo dục và tư vấn bệnh nhân – Trước khi xuất viện, bệnh nhân có tiền sử hoặc nghi ngờ suy thượng thận nên được tư vấn về việc thay thế glucocorticoid, nguy cơ thiếu cortisol, các biện pháp cấp cứu và các trường hợp cần điều chỉnh liều glucocorticoid. (Xem ‘Giáo dục và an toàn cho bệnh nhân’ bên dưới.)

Liệu pháp mineralocorticoid cho bệnh nhân được chọn lọc – Nếu các xét nghiệm phòng thí nghiệm chẩn đoán ban đầu khác (aldosterone, renin, ACTH) chưa có kết quả, chúng tôi sẽ bắt đầu thay thế mineralocorticoid duy trì bằng fludrocortisone một cách kinh nghiệm ở những bệnh nhân có tiền sử tăng kali máu, tăng sắc tố da, hoặc giảm thể tích rõ rệt; đây là các dấu hiệu của thiếu mineralocorticoid và do đó có thể chỉ ra suy thượng thận nguyên phát. Ở những bệnh nhân này, chúng tôi bắt đầu fludrocortisone khi liều hydrocortisone được giảm xuống dưới 40 mg mỗi ngày, mức liều này mang hoạt tính mineralocorticoid tương đương khoảng 0,1 mg fludrocortisone 1. (Xem ‘Thay thế mineralocorticoid cho các cá nhân được chọn lọc’ bên dưới.)

Ở những bệnh nhân không có tiền sử tăng kali máu hoặc giảm thể tích, chúng tôi theo dõi huyết áp và mức điện giải huyết thanh chặt chẽ trong quá trình giảm liều hydrocortisone và chỉ bắt đầu fludrocortisone nếu có chỉ định do tụt huyết áp, hạ huyết áp tư thế, hoặc tăng kali máu. Việc dùng liều và theo dõi điều trị fludrocortisone được xem xét chi tiết bên dưới. (Xem ‘Thay thế mineralocorticoid cho các cá nhân được chọn lọc’ bên dưới.)

Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán có sẵn, chúng có thể được sử dụng để xác định sự hiện diện của suy thượng thận nguyên phát và nhu cầu thay thế mineralocorticoid liên quan. (Xem “Xác định nguyên nhân suy thượng thận ở người lớn”, phần ‘Xác định mức độ khiếm khuyết’.)

Đánh giá chẩn đoán và nguyên nhân bổ sung – Ở những bệnh nhân có mức cortisol huyết thanh không xác định hoặc thấp, chúng tôi xác minh tình trạng thiếu cortisol và, nếu có chỉ định, xác định nguyên nhân khi tình trạng của bệnh nhân ổn định. Đánh giá này thường được thực hiện tại phòng khám ngoại trú và được xem xét riêng. (Xem “Chẩn đoán suy thượng thận ở người lớn” và “Xác định nguyên nhân suy thượng thận ở người lớn”.)

Thiếu hụt tuyến thượng thận nguyên phát – Ở bệnh nhân thiếu hụt tuyến thượng thận nguyên phát, việc thay thế glucocorticoid và mineralocorticoid được bắt đầu đồng thời khi chẩn đoán (thuật toán 1). Việc lựa chọn phác đồ glucocorticoid và mineralocorticoid ban đầu được xem xét dưới đây. (Xem ‘Thay thế glucocorticoid cho tất cả bệnh nhân’ dưới đây và ‘Thay thế mineralocorticoid cho các cá nhân được chọn’ dưới đây.)

Trong trường hợp thiếu hụt tuyến thượng thận nguyên phát, mức dehydroepiandrosterone (DHEA và DHEA sulfate [DHEAS]) trong huyết tương thường thấp. Việc sử dụng tối ưu liệu pháp DHEA cùng với rủi ro và lợi ích của nó vẫn chưa rõ ràng. Ở phụ nữ có các triệu chứng dai dẳng gợi ý thiếu hụt androgen, có thể được xem xét thử liệu pháp thay thế androgen bằng DHEA. (Xem ‘Liệu pháp thay thế androgen cho phụ nữ được chọn’ dưới đây.)

Thiếu hụt tuyến thượng thận trung ương – Ở bệnh nhân thiếu hụt tuyến thượng thận trung ương (tức là thứ phát hoặc tam cấp), liệu pháp thay thế glucocorticoid được bắt đầu khi chẩn đoán (thuật toán 1). Việc lựa chọn phác đồ glucocorticoid ban đầu được xem xét dưới đây. (Xem ‘Thay thế glucocorticoid cho tất cả bệnh nhân’ dưới đây.)

Sau khi phác đồ này được tối ưu hóa, chúng tôi đánh giá phụ nữ về các triệu chứng dai dẳng gợi ý thiếu hụt androgen. Nếu có những triệu chứng như vậy, có thể được xem xét thử liệu pháp thay thế androgen bằng DHEA. (Xem ‘Liệu pháp thay thế androgen cho phụ nữ được chọn’ dưới đây.)

Việc bắt đầu liệu pháp glucocorticoid đòi hỏi những cân nhắc bổ sung đối với bệnh nhân thiếu hụt tuyến thượng thận trung ương. Những bệnh nhân này cần được đánh giá về các thiếu hụt hormone tuyến yên khác 4. Ở bệnh nhân có hơn một thiếu hụt hormone tuyến yên, liệu pháp glucocorticoid nên được bắt đầu trước các liệu pháp thay thế hormone khác, đặc biệt là thay thế hormone tuyến giáp hoặc hormone tăng trưởng. Việc đánh giá suy tuyến yên được xem xét riêng. (Xem “Xét nghiệm chẩn đoán suy tuyến yên”.)

Suy giáp đồng thời – Ở bệnh nhân suy tuyến yên cũng bị suy giáp thứ phát, việc thay thế glucocorticoid phải đi trước việc thay thế hormone tuyến giáp. Việc dùng hormone tuyến giáp mà không có sự thay thế glucocorticoid đầy đủ có thể gây ra cơn khủng hoảng tuyến thượng thận thông qua quá trình chuyển hóa cortisol tăng tốc được trung gian bởi 11-beta-hydroxysteroid dehydrogenase loại 2 (11-beta-HSD2).

Thiếu hormone tăng trưởng đồng thời – Ở bệnh nhân suy tuyến yên cũng bị thiếu hormone tăng trưởng, liệu pháp thay thế glucocorticoid phải được tối ưu hóa trước khi bắt đầu liệu pháp hormone tăng trưởng. Bệnh nhân thiếu corticotropin (ACTH) và nhận thay thế glucocorticoid dưới tối ưu có nguy cơ bị thiếu cortisol rõ rệt khi bắt đầu liệu pháp hormone tăng trưởng. Nguy cơ này là do tác dụng ức chế của hormone tăng trưởng lên 11-beta-hydroxysteroid dehydrogenase loại 1 (11-beta-HSD1), enzyme chuyển cortisone thành cortisol 5.

Trong phác đồ điển hình dùng hai lần mỗi ngày, khoảng hai phần ba tổng liều hàng ngày được dùng vào buổi sáng và một phần ba vào buổi chiều.

Các phác đồ dùng ba lần mỗi ngày bao gồm việc giảm liều vào buổi sáng, buổi trưa và cuối buổi chiều (ví dụ: hydrocortisone 10, 5 và 2,5 mg dùng vào lúc 7:00 sáng, 12:00 trưa và 4:00 chiều, tương ứng).

Liều hàng ngày tổng cộng – Liều hydrocortisone ban đầu nên được điều chỉnh khi cần thiết dựa trên theo dõi lâm sàng để phát hiện tình trạng điều trị thiếu hoặc quá mức. Liều lý tưởng là liều hàng ngày tổng cộng thấp nhất giúp giảm các triệu chứng thiếu cortisol. Nếu cần, việc điều chỉnh liều lượng nên nhỏ (ví dụ: tăng 2,5 đến 5 mg), và bệnh nhân nên được theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều chỉnh liều. Ở bệnh nhân dùng fludrocortisone, cần đánh giá mức độ đầy đủ của việc thay thế mineralocorticoid trước khi tăng liều hydrocortisone. (Xem ‘Theo dõi liệu pháp glucocorticoid’ bên dưới và ‘Theo dõi liệu pháp mineralocorticoid’ bên dưới.)

Số lượng liều hàng ngày – Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi bắt đầu dùng hydrocortisone hai hoặc ba lần mỗi ngày. Mặc dù một số bệnh nhân dùng liều hydrocortisone một lần mỗi ngày vẫn ổn, chúng tôi dành các phác đồ liều đơn cho những người gặp khó khăn khi tuân thủ liều buổi chiều. Việc sử dụng phác đồ hydrocortisone liều đơn thường giới hạn ở bệnh nhân suy thượng thận trung ương một phần.

Một số bệnh nhân dùng phác đồ hai lần mỗi ngày phát triển các triệu chứng thiếu cortisol riêng biệt vào sáng sớm hoặc tối muộn. Ở những bệnh nhân này, chúng tôi bổ sung liều nhỏ thứ ba (ví dụ: 2,5 mg) vào đầu buổi tối mà không tăng tổng liều hàng ngày. Dùng liều ba lần mỗi ngày có thể giúp giảm các triệu chứng thiếu cortisol và mô phỏng đường cong cortisol trong người khỏe mạnh 9. Một số bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ tần suất dùng thuốc lớn hơn ba lần mỗi ngày đối với glucocorticoid tác dụng ngắn 10. Là một chiến lược thay thế để giảm các triệu chứng buổi sáng sớm, bệnh nhân có thể đặt báo thức qua đêm và dùng liều hydrocortisone buổi sáng vài giờ trước khi thức dậy. Các triệu chứng buổi sáng sớm có thể xảy ra vì liệu pháp glucocorticoid tác dụng ngắn, giải phóng tức thì không thể tái tạo nhịp sinh học bình thường, trong đó nồng độ cortisol huyết thanh nội sinh đã đạt hoặc vượt qua đỉnh nhịp sinh học trước khi mọi người thường dùng liều glucocorticoid buổi sáng. Thiếu cortisol thoáng qua vào buổi sáng sớm này có thể giải thích các triệu chứng mệt mỏi, uể oải, buồn nôn nhẹ và đau đầu thường xuất hiện khi thức dậy và giảm bớt trong vòng 30 đến 60 phút sau liều hydrocortisone buổi sáng.

Cơ sở lý luận cho việc chia liều – Trong một nghiên cứu, chất lượng cuộc sống và sở thích của bệnh nhân cao hơn với phác đồ liều chia (20 mg lúc 7:00 sáng và 10 mg lúc 7:00 tối) so với liều tổng một lần vào buổi sáng hoặc buổi tối 11. Chưa có nghiên cứu nào so sánh chất lượng cuộc sống giữa phác đồ hai liều và ba liều hàng ngày. Liều hydrocortisone nhỏ hơn, chia nhỏ cũng có thể giúp tránh phơi nhiễm cortisol quá mức và các tác dụng phụ không mong muốn của liệu pháp 12. Liều hydrocortisone cao hơn (những liều dẫn đến mức cortisol ≥25 mcg/dL) vượt quá khả năng liên kết của globulin gắn corticosteroid (CBG) và dẫn đến tăng cortisol tự do trong huyết thanh, sau đó được lọc nhanh vào nước tiểu 13. Ngược lại, liều hydrocortisone nhỏ hơn, chia nhỏ ngăn ngừa sự gia tăng cortisol tự do này ngay cả khi được dùng với cùng liều hàng ngày tổng cộng 14.

Prednisolone (tác nhân tác dụng lâu hơn được ưu tiên) – Nếu sử dụng corticoid tác dụng lâu hơn để thay thế, chúng tôi ưu tiên tác nhân tác dụng trung gian là prednisolone. Liều thay thế bằng đường uống thông thường cho prednisolone là 3 đến 5 mg mỗi ngày, được dùng dưới dạng một liều duy nhất vào buổi sáng khi thức dậy hoặc hai liều chia (khoảng 70 đến 80 phần trăm liều dùng buổi sáng và phần còn lại vào buổi tối).

Prednisone – Prednisone cũng là một corticoid tác dụng trung gian. Liều thay thế ban đầu thông thường cho prednisone là 5 mg dùng bằng đường uống một lần mỗi ngày, và phạm vi liều điển hình là 2,5 đến 7,5 mg mỗi ngày. Giống như cortisone acetate, prednisone cần được kích hoạt bởi 11-beta-HSD1 để mang lại các tác dụng sinh học và có thể dẫn đến sự khác biệt lớn hơn trong yêu cầu liều dùng. Do đó, Prednisolone được ưu tiên hơn prednisone nếu cần corticoid tác dụng lâu hơn.

Dexamethasone – Dexamethasone là một corticoid tác dụng lâu hơn. Liều thay thế ban đầu thông thường là 0,5 mg dùng bằng đường uống một lần mỗi ngày, với phạm vi liều điển hình là 0,25 đến 0,75 mg mỗi ngày. Dexamethasone có một số hạn chế khi là liệu pháp thay thế corticoid, bao gồm thời gian tác dụng dài, tính linh hoạt hạn chế để điều chỉnh liều lượng, và chuyển hóa khác nhau giữa các cá nhân, dẫn đến khả năng điều trị quá liều cao hơn. Tuy nhiên, phần lớn bằng chứng lâm sàng ủng hộ nguy cơ điều trị quá liều cao này là giai thoại và từ thời kỳ khi liều corticoid cao hơn thường được kê đơn.

Các chế phẩm phóng thích biến tính (khả dụng hạn chế) – Các dạng phóng thích biến tính của hydrocortisone có sẵn trên thị trường ở một số khu vực trên thế giới nhưng không có ở Hoa Kỳ. Nếu có sẵn, hydrocortisone phóng thích biến tính là một giải pháp thay thế hợp lý cho hydrocortisone phóng thích tức thì. Viên nén hydrocortisone phóng thích kép một lần mỗi ngày được cấp phép sử dụng tại Liên minh Châu Âu. Công thức này kết hợp lớp phủ phóng thích tức thì với lõi phóng thích kéo dài và cung cấp hồ sơ cortisol huyết thanh sinh lý hơn so với hydrocortisone ba lần mỗi ngày 15. Giống như các corticoid tác dụng lâu hơn, các chế phẩm này cung cấp sự dễ dàng hơn trong việc dùng liều, trong khi việc phóng thích biến tính của chúng cho phép xấp xỉ tốt hơn với chu kỳ sinh học của việc sản xuất cortisol nội sinh. Dữ liệu từ các nghiên cứu ngẫu nhiên ủng hộ tiềm năng của hydrocortisone phóng thích biến tính mang lại lợi ích trao đổi chất (ví dụ: giảm cân và huyết áp) so với liệu pháp thông thường 16-19.

Một chế phẩm hydrocortisone tác dụng lâu hơn được cấp phép sử dụng tại Vương quốc Anh và Liên minh Châu Âu để điều trị suy thượng thận nguyên phát đặc biệt do tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh điển hình. Việc điều trị suy thượng thận nguyên phát ở người lớn mắc tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh điển hình được xem xét chi tiết ở nơi khác. (Xem “Điều trị tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh điển hình do thiếu hụt 21-hydroxylase ở người lớn”, phần ‘Liệu pháp corticoid cho tất cả bệnh nhân’.)

Cân nặng – Chúng tôi thường bắt đầu liệu pháp glucocorticoid ở mức thấp của phạm vi liều thông thường đối với bệnh nhân có cân nặng thấp (ví dụ: <75 kg) và ở mức cao đối với bệnh nhân có cân nặng cao (ví dụ: >115 kg). (Xem ‘Liều khởi đầu’ ở trên.)

Đối với một số bệnh nhân có cân nặng thấp (ví dụ: <55 kg), liều hàng ngày tổng cộng thấp như hydrocortisone 10 mg là đủ 20. Các nghiên cứu dược động học là cần thiết để hướng dẫn tốt hơn liều glucocorticoid dựa trên cân nặng cho tình trạng suy thượng thận. Đối với bất kỳ bệnh nhân nào, chúng tôi điều chỉnh điều trị để đạt được liều thấp nhất giúp giảm các triệu chứng thiếu cortisol. (Xem ‘Theo dõi liệu pháp glucocorticoid’ bên dưới.)

Thuốc đi kèm – Glucocorticoid được chuyển hóa bởi enzyme cytochrome P450 3A4 (CYP3A4). Do đó, ở bệnh nhân dùng thuốc ảnh hưởng đến hoạt động CYP3A4, phác đồ glucocorticoid có thể cần điều chỉnh liều 21,22. Liều glucocorticoid có thể cần tăng ở bệnh nhân dùng thuốc gây cảm ứng chuyển hóa CYP3A4, chẳng hạn như phenytoin, barbiturat, rifampin, phenobarbital, và mitotane 23-26. Ngược lại, chất ức chế CYP3A4 có thể yêu cầu giảm liều glucocorticoid để tránh phơi nhiễm quá mức. Các chất ức chế CYP3A4 bao gồm clarithromycin, erythromycin, diltiazem, itraconazole, ketoconazole, ritonavir, verapamil, và bưởi (bảng 3).

Đánh giá lâm sàng – Các đánh giá lâm sàng thường quy bao gồm đo huyết áp, nhịp tim và cân nặng, cũng như các câu hỏi chi tiết về triệu chứng liên quan đến sự thèm ăn, năng lượng, buồn ngủ ban ngày, buồn nôn, khả năng tập trung, thay đổi cân nặng và mệt mỏi. Tại mỗi lần khám, chúng tôi hỏi bệnh nhân về việc tuân thủ điều trị cũng như nhu cầu dùng thêm liều glucocorticoid cho các bệnh nhiễm trùng hoặc các yếu tố gây căng thẳng khác. Tư vấn bệnh nhân liên tục là một khía cạnh quan trọng của việc theo dõi điều trị. (Xem ‘Giáo dục bệnh nhân và an toàn’ bên dưới.)

Dấu hiệu điều trị chưa đủ – Các dấu hiệu và triệu chứng cho thấy điều trị chưa đủ bao gồm lờ đờ, yếu cơ chủ quan, huyết áp thấp, buồn nôn, sụt cân và chán ăn. Bất kỳ dấu hiệu nào trong số này cũng có thể cho thấy liều glucocorticoid quá thấp.

Đối với bệnh nhân dùng hydrocortisone có dấu hiệu điều trị chưa đủ, chúng tôi tăng liều glucocorticoid từ 2,5 đến 5 mg và theo dõi bệnh nhân chặt chẽ. Nếu các dấu hiệu hoặc triệu chứng không cải thiện kịp thời (ví dụ: trong vòng một tuần), chúng không phải do thiếu cortisol, và chúng tôi sẽ tiếp tục liều glucocorticoid thấp hơn.

Các triệu chứng chỉ xảy ra vào một thời điểm cụ thể, có thể dự đoán được trong ngày (ví dụ: sáng sớm hoặc tối muộn) có thể cho thấy sự cần thiết phải thay đổi thời gian hoặc tần suất dùng glucocorticoid thay vì tăng tổng liều hàng ngày. (Xem ‘Điều chỉnh liều’ ở trên.)

Dấu hiệu điều trị quá mức – Các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý điều trị quá mức bao gồm tăng cân, tăng huyết áp, mất ngủ, phù nề, mặt đỏ và các biểu hiện khác của hội chứng Cushing. Những điều này được xem xét chi tiết riêng. (Xem “Dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng của hội chứng Cushing”, phần ‘Các loại biểu hiện lâm sàng’.)

Đối với bệnh nhân dùng hydrocortisone có dấu hiệu điều trị quá mức, chúng tôi giảm tổng liều hàng ngày theo từng bước từ 2,5 đến 5 mg. Chúng tôi theo dõi bệnh nhân chặt chẽ cả về việc các dấu hiệu hoặc triệu chứng quá mức đã được giải quyết và về sự xuất hiện của các dấu hiệu hoặc triệu chứng thiếu cortisol. Điều trị quá mức mạn tính có thể dẫn đến các biến chứng của tình trạng dư thừa glucocorticoid bao gồm rối loạn đường huyết, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và tăng nguy cơ tim mạch. Liệu pháp glucocorticoid quá mức cũng có thể làm tăng nguy cơ loãng xương 27,28.

Vai trò hạn chế của đánh giá sinh hóa – Chúng tôi theo dõi điều trị thông qua đánh giá lâm sàng thay vì đánh giá sinh hóa (ví dụ: đo nồng độ ACTH hoặc cortisol huyết tương) 1. Các báo cáo cho thấy chỉ đánh giá lâm sàng là đủ tốt 29. Xét nghiệm sinh hóa có thể hữu ích trong những trường hợp hiếm gặp nghi ngờ hấp thu glucocorticoid kém (ví dụ: những người có bằng chứng lâm sàng dai dẳng về suy thượng thận mặc dù đã điều chỉnh liều glucocorticoid tăng dần). Trong những trường hợp này, chúng tôi đo cortisol huyết thanh một giờ sau liều hydrocortisone buổi sáng 30.

Ở bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát, việc đo nồng độ ACTH huyết tương buổi sáng sớm không cần thiết cho việc theo dõi thường quy nhưng có thể giúp phát hiện việc thay thế quá mức. Ở những bệnh nhân này, nồng độ ACTH huyết tương buổi sáng bình thấp hoặc bị ức chế cho thấy điều trị quá mức glucocorticoid. Tuy nhiên, nồng độ tăng cao không nhất thiết chỉ ra điều trị chưa đủ. Thiếu cortisol buổi sáng sớm được thể hiện bằng liệu pháp hydrocortisone tác dụng tức thì và dẫn đến nồng độ ACTH huyết tương tăng cao từ hai đến tám lần trong vài giờ vào buổi sáng sớm, với mức tăng duy trì trong vài giờ sau khi dùng liều hydrocortisone đầu tiên 5,31,32. Ở bệnh nhân suy thượng thận trung ương, việc đo nồng độ ACTH huyết tương không hữu ích, vì mức độ được kỳ vọng là thấp và không phản ánh mức độ đủ cortisol mô.

Mặc dù một số người ủng hộ việc sử dụng giá trị cortisol đường cong ngày chuẩn hoặc giá trị tại một điểm thời gian duy nhất để đánh giá mức độ phù hợp của liệu pháp hydrocortisone 9,30, nhưng những phương pháp này chưa được đưa vào thực hành lâm sàng thường quy.

Đối với những người dùng hydrocortisone hoặc cortisone acetate – Đối với những người dùng hydrocortisone hoặc cortisone acetate, chúng tôi thường chọn liều ban đầu là fludrocortisone 0,05 mg mỗi ngày vì các tác nhân này có một số hoạt tính mineralocorticoid, và liều fludrocortisone thấp hơn có thể là đủ. Sau đó, liều lượng được điều chỉnh dựa trên cả đánh giá lâm sàng và sinh hóa, bao gồm cả PRA. Ở những bệnh nhân hiếm gặp, chỉ cần hydrocortisone là đủ để thay thế mineralocorticoid. Những cá nhân này có thể phát triển các dấu hiệu dùng quá liều mineralocorticoid (ví dụ: tăng huyết áp, hạ kali máu) với liều fludrocortisone thấp tới 0,05 mg hai lần một tuần. (Xem ‘Theo dõi liệu pháp mineralocorticoid’ bên dưới.)

Đối với những người dùng prednisolone, prednisone, hoặc dexamethasone – Đối với những người dùng prednisolone, prednisone, hoặc dexamethasone, chúng tôi bắt đầu bằng fludrocortisone 0,1 mg mỗi ngày. Prednisolone và prednisone có hoạt tính mineralocorticoid yếu hơn hydrocortisone và dexamethasone không có, vì vậy thường cần liều fludrocortisone cao hơn với các tác nhân này. Liều fludrocortisone ban đầu sau đó được điều chỉnh dựa trên cả đánh giá lâm sàng và sinh hóa, bao gồm cả PRA. Bệnh nhân dùng dexamethasone có thể cần tới 0,2 mg fludrocortisone mỗi ngày để giảm PRA về phạm vi tham chiếu cao 33,34. (Xem ‘Theo dõi liệu pháp mineralocorticoid’ bên dưới.)

Tập thể dục cường độ cao hoặc khí hậu nóng – Khi mất muối tăng lên, bệnh nhân có thể cần tăng lượng natri trong chế độ ăn uống và/hoặc liều fludrocortisone để ngăn ngừa các triệu chứng thiếu hụt mineralocorticoid. Khi bệnh nhân tập thể dục cường độ cao, mất muối qua mồ hôi là tạm thời, và việc tăng lượng chất lỏng và natri trong chế độ ăn uống thôi thường là đủ để ngăn ngừa các triệu chứng thiếu hụt mineralocorticoid. Bệnh nhân tập thể dục kéo dài (ví dụ: chạy đường dài hoặc đạp xe) có thể cần tăng liều fludrocortisone vào những ngày tập thể dục.

Trong mùa hè hoặc ở khí hậu ấm hơn khi mất muối qua mồ hôi tăng lên suốt cả ngày, liều fludrocortisone có thể cần được tăng thêm 50 đến 100 phần trăm. Chúng tôi tăng liều dựa trên kinh nghiệm nếu bệnh nhân thường xuyên tiếp xúc với nhiệt độ trên khoảng 29°Celsius (85°F). Ngoài ra, có thể sử dụng viên muối để cung cấp thêm 1 đến 2 g natri mỗi ngày.

Tăng huyết áp – Ở bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát phát triển tăng huyết áp nguyên phát (trước đây gọi là tăng huyết áp “thiếu căn nguyên”), cách tiếp cận ban đầu là hạn chế natri trong chế độ ăn uống và giảm liều fludrocortisone 35,36. Tăng huyết áp nguyên phát chỉ nên được chẩn đoán nếu loại trừ tình trạng quá liều glucocorticoid và mineralocorticoid là nguyên nhân gây tăng huyết áp. (Xem ‘Theo dõi liệu pháp glucocorticoid’ ở trên và ‘Theo dõi liệu pháp mineralocorticoid’ ở dưới.)

Liệu pháp mineralocorticoid thường không thể ngưng mà không có nguy cơ mất natri. Do đó, nếu tăng huyết áp không được quản lý đầy đủ với liều fludrocortisone giảm, chúng tôi sẽ tiếp tục fludrocortisone và bắt đầu điều trị hạ huyết áp. Nếu cần thuốc hạ huyết áp, không nên sử dụng thuốc lợi tiểu, eplerenone, hoặc spironolactone, vì chúng có thể đối kháng một phần hoặc hoàn toàn với tác dụng của fludrocortisone. Các phương pháp điều trị hàng đầu bao gồm các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARBs) và các chất ức chế men chuyển angiotensin (ACEs). Các thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine là một lựa chọn thay thế hợp lý.

Đánh giá lâm sàng – Theo dõi lâm sàng bao gồm các câu hỏi về các triệu chứng mệt mỏi, chóng mặt, buồn nôn, chuột rút cơ và thèm muối. Theo dõi thường quy cũng bao gồm việc đo huyết áp và nhịp tim khi nằm và khi đứng để đánh giá tình trạng hạ huyết áp tư thế. Tăng huyết áp và phù nề là dấu hiệu của việc thay thế mineralocorticoid quá mức 35. (Xem “Sinh lý bệnh và các đặc điểm lâm sàng của bệnh aldosteron nguyên phát”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’.)

Đánh giá sinh hóa – Theo dõi sinh hóa bao gồm việc đo nồng độ natri, kali và creatinine trong huyết thanh, cùng với PRA. Chúng tôi điều chỉnh liều fludrocortisone để giảm PRA xuống phạm vi tham chiếu cao hơn 33,34. Nếu đo nồng độ renin trực tiếp (DRC) thay vì PRA, việc nhắm mục tiêu DRC nằm trong phạm vi tham chiếu hoặc tăng nhẹ là hợp lý.

Chúng tôi đo lại PRA ba tháng sau khi bắt đầu liệu pháp fludrocortisone hoặc sớm hơn nếu bệnh nhân báo cáo bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng thiếu hoặc quá liều điều trị nào. Nếu được chỉ định, chúng tôi sẽ điều chỉnh liều fludrocortisone theo các bước tăng 0.05 mg khi cần thiết để đạt được mức PRA mục tiêu. Khi đạt được liều fludrocortisone ổn định, chúng tôi đo PRA hàng năm ở tất cả bệnh nhân và bất cứ khi nào bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu hoặc triệu chứng thiếu hoặc dư thừa mineralocorticoid. PRA buổi sáng bình thường đối với người khỏe mạnh ngồi yên với lượng natri ăn uống điển hình dao động từ khoảng 1 đến 4 ng/mL mỗi giờ (0.8 đến 3 nmol/L mỗi giờ).

PRA trong phạm vi tham chiếu cao thường liên quan đến mức kali huyết thanh bình thường và giảm các triệu chứng thiếu hụt mineralocorticoid. Tuy nhiên, nếu PRA vẫn tăng nhẹ nhưng bệnh nhân không có triệu chứng và kali huyết thanh bình thường, liều fludrocortisone không nên được tăng lên để chuẩn hóa PRA. Trong trường hợp này, việc tăng liều fludrocortisone mang lại nguy cơ hạ kali máu và phù nề 37. (Xem “Xét nghiệm hệ thống renin-angiotensin-aldosterone”, phần về ‘Renin’.)

Phân biệt giữa các tác động qua trung gian của glucocorticoid và mineralocorticoid – Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của việc điều trị quá mức hoặc dưới mức bằng glucocorticoid và mineralocorticoid có thể chồng chéo. Các phép đo sinh hóa và đánh giá lâm sàng cẩn thận có thể giúp phân biệt giữa các tác động qua trung gian của glucocorticoid hoặc mineralocorticoid.

Dấu hiệu hoặc triệu chứng của việc điều trị quá mức – Phù và tăng huyết áp có thể chỉ ra việc điều trị quá mức bằng glucocorticoid hoặc mineralocorticoid. Trong những trường hợp như vậy, sự hiện diện của hạ kali máu và/hoặc PRA dưới một phần ba trên của phạm vi tham chiếu gợi ý việc điều trị quá mức bằng mineralocorticoid. Ngược lại, các dấu hiệu đồng thời của việc điều trị quá mức bằng glucocorticoid (ví dụ: tăng cân, tăng cảm giác thèm ăn, mất ngủ) gợi ý mạnh mẽ việc điều trị quá mức bằng glucocorticoid hơn là mineralocorticoid. Ở bệnh nhân suy tuyến thượng thận nguyên phát, mức ACTH huyết tương buổi sáng sớm bị ức chế hoặc nằm trong phần ba dưới của phạm vi tham chiếu càng chỉ ra việc điều trị quá mức bằng glucocorticoid.

Dấu hiệu hoặc triệu chứng của việc điều trị thiếu liều – Chóng mặt, hạ huyết áp tư thế, buồn nôn, yếu cơ và mệt mỏi có thể chỉ ra tình trạng thiếu liều glucocorticoid hoặc mineralocorticoid. Trong những trường hợp như vậy, sự hiện diện của cơn thèm muối, tăng kali máu, và/hoặc chỉ số PRA cao hơn phạm vi tham chiếu cho thấy tình trạng thiếu liều mineralocorticoid. Ngược lại, chán ăn và sụt cân gợi ý mạnh mẽ tình trạng thiếu liều glucocorticoid. Trong bối cảnh này, mức ACTH huyết tương không hữu ích để phân biệt giữa tình trạng thiếu liều glucocorticoid và mineralocorticoid.

Nữ giới – Chúng tôi đề xuất thử nghiệm điều trị DHEA ở phụ nữ bị suy thượng thận có các triệu chứng đáng kể về trầm cảm hoặc lo âu, giảm ham muốn tình dục hoặc năng lượng, hoặc cảm giác khỏe mạnh bị suy giảm mặc dù đã tối ưu hóa liệu pháp glucocorticoid và mineralocorticoid (nếu áp dụng). Chúng tôi thường cung cấp thử nghiệm điều trị cho phụ nữ có triệu chứng tâm trạng dai dẳng hoặc giảm năng lượng hoặc ham muốn tình dục ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của họ. Mặc dù chưa có báo cáo về tác dụng phụ nghiêm trọng, tính an toàn lâu dài của liệu pháp DHEA vẫn chưa được thiết lập; chúng tôi tư vấn cho tất cả bệnh nhân cân nhắc liệu pháp DHEA về việc thiếu dữ liệu dài hạn này.

Quyết định bắt đầu và tiếp tục liệu pháp thay thế androgen ở những bệnh nhân này nên được cá thể hóa, vì các hậu quả lâm sàng của việc thiếu hụt androgen và phản ứng với việc thay thế androgen khác nhau đáng kể ở mỗi người. Phụ nữ bị suy thượng thận do tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh điển hình không phải là đối tượng điều trị DHEA, vì họ có nồng độ androgen lưu thông cao thay vì thấp. (Xem “Di truyền và biểu hiện lâm sàng của tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh điển hình do thiếu hụt 21-hydroxylase”.)

Nam giới – Ở nam giới, liệu pháp thay thế androgen là không cần thiết; suy thượng thận không dẫn đến thiếu hụt androgen ở nam giới vì tinh hoàn là nguồn androgen chủ yếu. Nếu nam giới bị suy thượng thận có các triệu chứng dai dẳng về mệt mỏi, năng lượng thấp hoặc giảm ham muốn tình dục, hoặc giảm chất lượng cuộc sống, các phác đồ glucocorticoid và mineralocorticoid (nếu cần) nên được đánh giá lại và tối ưu hóa. Nếu các triệu chứng tiếp tục, cần điều tra các nguyên nhân thay thế cho các triệu chứng này.

Đánh giá lợi ích lâm sàng – Lợi ích lâm sàng, nếu có, nên thể hiện rõ sau sáu tháng điều trị. Nếu không có lợi ích lâm sàng rõ ràng và bền vững nào sau sáu tháng điều trị, liệu pháp DHEA sẽ được ngưng. Nếu có lợi ích lâm sàng nhưng xuất hiện các tác dụng phụ androgen, liều DHEA nên được giảm. DHEA có thời gian bán thải dài và có thể dùng cách ngày hoặc hai ngày một lần nếu dùng hàng ngày gây ra tác dụng phụ 38. Các tác dụng phụ androgen phổ biến của liệu pháp DHEA ở phụ nữ bao gồm da nhờn, rậm lông, mụn trứng cá, và tăng đổ mồ hôi và mùi cơ thể 39.

Theo dõi sinh hóa – Chúng tôi đo nồng độ DHEAS huyết thanh khi đang điều trị vào buổi sáng, trước khi dùng DHEA, và nhắm mục tiêu giá trị ở giữa phạm vi tham chiếu 1. Ở hầu hết phụ nữ, DHEA 25 mg hàng ngày là đủ để bình thường hóa nồng độ DHEAS huyết thanh 40. Chúng tôi tránh liều DHEA cao hơn 50 mg hàng ngày. Ở phụ nữ đang được điều trị đồng thời bằng hormone tăng trưởng, nồng độ yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (IGF-1) có thể tăng và do đó cũng nên được theo dõi 41. Một số bệnh nhân có thể cần giảm liều hormone tăng trưởng khi dùng DHEA 38.

Lợi ích và rủi ro tiềm năng của điều trị – Mặc dù các nghiên cứu cho thấy DHEA có thể cải thiện một số triệu chứng ở phụ nữ bị suy giáp tuyến thượng thận, bằng chứng hiện có không ủng hộ việc sử dụng liệu pháp ở tất cả phụ nữ bị suy giáp tuyến thượng thận hoặc ở nam giới. Dữ liệu tốt nhất hiện có về liệu pháp DHEA ở phụ nữ bị suy giáp tuyến thượng thận là từ một phân tích tổng hợp của 10 thử nghiệm cho thấy sự cải thiện nhỏ về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe khi điều trị bằng DHEA so với giả dược 39. Một tác dụng có lợi nhỏ, và có lẽ là không đáng kể, đã được ghi nhận đối với trầm cảm nhưng không đối với lo âu hoặc sức khỏe tình dục. Tuy nhiên, dữ liệu thử nghiệm lâm sàng là không đồng nhất, và từng bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ liệu pháp 38.

Tại Hoa Kỳ, việc thiếu kiểm soát chất lượng sản phẩm là một hạn chế đáng kể đối với liệu pháp thay thế androgen, vì DHEA được coi là một thực phẩm bổ sung chứ không phải là chế phẩm hormone. Do đó, các thực phẩm bổ sung DHEA có sẵn trên thị trường có thể không thực sự chứa liều lượng đã quảng cáo. Chủ đề này được xem xét chi tiết riêng. (Xem “Tổng quan về y học thảo dược và thực phẩm bổ sung”.)

Trong một nghiên cứu chéo kéo dài 12 tuần ở người lớn bị suy giáp tuyến thượng thận nguyên phát và thứ phát, điều trị bằng DHEA (50 mg hàng ngày) không ảnh hưởng đến các chỉ số độ cứng động mạch hoặc chức năng nội mô 42. Dữ liệu hạn chế cũng cho thấy DHEA 50 mg hàng ngày không ảnh hưởng đến kháng insulin, protein C phản ứng nhạy cao, hiệu suất thể chất hoặc thành phần cơ thể 42,43. Điều trị bằng DHEA có thể dẫn đến giảm nhẹ nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) huyết thanh 44, nhưng đây không phải là phát hiện phổ quát và bất kỳ hàm ý nào đối với nguy cơ tim mạch đều chưa được biết.

Bản chất của sự thiếu hụt hormone và cơ sở lý luận điều trị

Các loại thuốc duy trì và điều chỉnh trong các bệnh nhẹ

Khi nào cần tham khảo ý kiến bác sĩ

Khi nào và cách tiêm glucocorticoid trong trường hợp khẩn cấp

Mỗi bệnh nhân nên đeo vòng hoặc dây chuyền cảnh báo y tế (Medic Alert) và mang theo Thẻ Thông tin Y tế Khẩn cấp đi kèm hoặc một thẻ thông tin y tế tương tự (ví dụ: Thẻ Khẩn cấp Châu Âu). Cả vòng cảnh báo y tế và thẻ thông tin y tế đều phải chỉ rõ chẩn đoán, thuốc và liều dùng hàng ngày của bệnh nhân, và bác sĩ lâm sàng cần liên hệ trong trường hợp khẩn cấp.

Bệnh nhân nên được tư vấn chi tiết về “các quy tắc ngày bệnh,” các trường hợp cần điều chỉnh liều glucocorticoid. Những trường hợp này bao gồm bệnh tật, phẫu thuật và các yếu tố gây căng thẳng sinh lý cấp tính khác. Bệnh nhân cũng nên được tư vấn về thời điểm họ cần tham khảo ý kiến bác sĩ lâm sàng. (Xem bên dưới tại ‘Các trường hợp cần điều chỉnh liều glucocorticoid’.)

Mỗi bệnh nhân nên có glucocorticoid tiêm, chẳng hạn như lọ 100 mg hydrocortisone, cùng với kim và bơm tiêm để tiêm. Bệnh nhân nên lắp ráp bộ dụng cụ tiêm và giữ chúng ở nơi dễ tiếp cận mà tất cả các thành viên trong gia đình đều biết. Nếu kê đơn bột hydrocortisone, bệnh nhân cần lọ saline 0,9% vô trùng để pha thuốc. Hydrocortisone tiêm cũng có sẵn trong hệ thống lọ liều đơn chỉ cần pha loãng trước khi tiêm. Chúng tôi hướng dẫn bệnh nhân và một hoặc nhiều thành viên trong gia đình cách pha loãng hoặc trộn và dùng hydrocortisone tiêm. Hydrocortisone có thể được dùng qua tiêm bắp hoặc tiêm dưới da. Tiêm dưới da giúp tăng nhanh mức cortisol huyết thanh, và bệnh nhân có thể thích tiêm dưới da hơn tiêm bắp 45.

Cần tiêm hydrocortisone nếu xảy ra bất kỳ trường hợp nào sau đây:

Chấn thương với mất máu đáng kể (hơn một cốc) hoặc gãy xương

Buồn nôn và nôn mửa kèm theo không thể giữ thuốc uống

Triệu chứng thiếu cortisol cấp tính (ví dụ: chóng mặt nặng, buồn nôn và nôn mửa, hoặc yếu cơ)

Bệnh nhân được tìm thấy không phản ứng hoặc giảm ý thức

Toàn bộ liều thuốc phải được tiêm (100 mg hydrocortisone), và bệnh nhân hoặc thành viên trong gia đình nên tìm kiếm sự trợ giúp y tế ngay lập tức sau khi tiêm. Chúng tôi tư vấn cho bệnh nhân rằng họ nên có ngưỡng thấp để tiêm hydrocortisone: nếu có thể cần thiết, nó nên được tiêm, và cần tìm kiếm sự chăm sóc y tế.

Bệnh nhẹ đến trung bình

Bệnh nhẹ – Trong các trường hợp bệnh nhẹ, chẳng hạn như nhiễm trùng đường hô hấp trên với các triệu chứng chung và sốt, bệnh nhân nên tăng liều glucocorticoid lên gấp hai đến ba lần liều hàng ngày thông thường trong ba ngày (được gọi là quy tắc ba-ba). Điều này có thể thực hiện mà không cần tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị. Việc tăng liều glucocorticoid không cần thiết đối với các triệu chứng nhẹ (ví dụ: nghẹt mũi) khi không có sốt.

Việc điều chỉnh liều hydrocortisone nên được thực hiện ngay khi bệnh có triệu chứng. Chúng tôi khuyên bệnh nhân nên nhân đôi hoặc nhân ba liều theo lịch thông thường tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh (bảng 4). Ví dụ, bệnh nhân bình thường dùng 10 mg hydrocortisone vào buổi sáng và 5 mg vào buổi chiều có thể dùng 20 đến 30 mg hydrocortisone vào buổi sáng và 10 đến 15 mg vào buổi chiều trong ba ngày. Liều ở mức cao hơn của phạm vi này (tức là gấp ba liều thông thường) được chỉ định trong trường hợp sốt >102°F hoặc buồn nôn dai dẳng. Nếu nôn mửa xảy ra, đặc biệt nếu nó ngăn cản việc giữ lại glucocorticoid đường uống, bệnh nhân nên tiêm glucocorticoid và tìm kiếm sự chăm sóc y tế khẩn cấp ngay lập tức. (Xem ‘Các biện pháp phòng ngừa khẩn cấp’ ở trên.)

Liều tăng lên sẽ giảm sốt và cảm giác khó chịu và sẽ không làm suy giảm phản ứng miễn dịch.

Bệnh dai dẳng – Nếu bệnh trở nặng trong ba ngày hoặc nếu bệnh nhân không thể tiếp tục liều duy trì thông thường vào ngày thứ tư mà không có triệu chứng thiếu cortisol, cá nhân đó nên liên hệ với bác sĩ điều trị. Bệnh nhân bị sốt dai dẳng hoặc các triệu chứng bệnh nặng hơn cần được đánh giá trực tiếp. Ở những người bị suy thượng thận, ngưỡng nhập viện nên thấp. Bệnh nhân bị buồn nôn và nôn mửa không thể giữ thuốc đường uống nên được tư vấn tiêm liệu pháp glucocorticoid và tìm kiếm sự chăm sóc y tế khẩn cấp ngay lập tức. (Xem ‘Các biện pháp phòng ngừa khẩn cấp’ ở trên.)

Bệnh cần nhập viện – Đối với bệnh nhân bị bệnh nặng vừa phải (ví dụ: viêm phổi mắc cộng đồng) cần nhập viện nhưng không cần chăm sóc tích cực, chúng tôi dùng 50 đến 75 mg hydrocortisone hàng ngày với liều chia (ví dụ: 25 mg sau mỗi 8 đến 12 giờ). Thuốc này có thể dùng qua đường uống nếu bệnh nhân tỉnh táo và dung nạp được thuốc đường uống. Khi bệnh nền cải thiện, chúng tôi giảm liều hydrocortisone trong hai đến ba ngày cho đến khi trở lại liều duy trì thông thường. Nếu bệnh nhân có bằng chứng thiếu cortisol trong quá trình giảm liều, chúng tôi sẽ tiếp tục liều thấp nhất giúp giảm triệu chứng.

Bệnh nặng (chấn thương lớn, bệnh cần chăm sóc tích cực) – Trong bệnh nặng, cần tiêm ngay 100 mg hydrocortisone (tĩnh mạch [IV] hoặc cơ) và truyền nước muối đẳng trương. Sau đó nên dùng hydrocortisone 200 mg hàng ngày, truyền liên tục hoặc 50 mg IV sau mỗi sáu giờ, cùng với việc truyền dịch đẳng trương liên tục. Bệnh nhân cũng cần theo dõi tim mạch và quản lý hạ đường huyết và các bất thường điện giải khi cần thiết. Liều hydrocortisone được giảm dần khi tình trạng lâm sàng cải thiện. (Xem ‘Khủng hoảng tuyến thượng thận’ ở trên.)

Căng thẳng phẫu thuật nhẹ – Đối với các thủ thuật phẫu thuật nhẹ như sửa thoát vị, bệnh nhân nên nhận thêm liều hydrocortisone 25 mg hàng ngày (hoặc tương đương) vào ngày phẫu thuật với sự theo dõi chặt chẽ. Bệnh nhân có thể trở lại liều thay thế thông thường vào ngày hôm sau nếu diễn biến lâm sàng không phức tạp 46,47.

Căng thẳng phẫu thuật vừa – Đối với căng thẳng phẫu thuật vừa (ví dụ: cắt túi mật, thay khớp), bệnh nhân nên nhận liều IV chia thành nhiều lần tương đương với hydrocortisone 50 đến 75 mg hàng ngày vào ngày phẫu thuật và ngày hậu phẫu đầu tiên 46,47. Nếu diễn biến lâm sàng không phức tạp, liều thông thường có thể được tiếp tục vào ngày hậu phẫu thứ hai bằng dạng uống hoặc IV tùy thích.

Căng thẳng phẫu thuật lớn – Đối với các thủ thuật phẫu thuật lớn (ví dụ: bắc cầu tim), bệnh nhân nên nhận hydrocortisone 100 mg IV được dùng trước thủ thuật, tiếp theo là liều hàng ngày tổng cộng tương đương với hydrocortisone 150 đến 200 mg. Liều này nên được dùng chia thành nhiều lần (ví dụ: 50 mg IV cứ sáu đến tám giờ) trong hai đến ba ngày quanh phẫu thuật 46. Nếu diễn biến hậu phẫu không phức tạp, có thể bắt đầu giảm liều nhanh (ví dụ: giảm liều hàng ngày 50 phần trăm) về liều duy trì thông thường vào ngày hậu phẫu 3 hoặc 4.

Biến chứng sau phẫu thuật – Nếu các biến chứng sau phẫu thuật phát triển, việc quản lý việc giảm liều glucocorticoid phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của biến chứng. Liều glucocorticoid nên được hướng dẫn bởi mức độ nghiêm trọng của bệnh hoặc căng thẳng do biến chứng gây ra. (Xem ‘Bệnh cấp tính’ ở trên.)

Mang thai

Liệu pháp Glucocorticoid – Đối với phụ nữ mang thai, chúng tôi ưu tiên hydrocortisone cho liệu pháp thay thế glucocorticoid 1. Hydrocortisone có tác dụng ngắn, không cần hoạt hóa bằng enzyme và được chuyển hóa bởi nhau thai. Do đó, nó cung cấp liều lượng dễ dự đoán nhất với nguy cơ phơi nhiễm glucocorticoid quá mức thấp nhất cho thai nhi đang phát triển. Đối với những người bị suy thượng thận đang dùng các tác nhân khác và có ý định mang thai, chúng tôi yêu cầu họ chuyển sang hydrocortisone và đạt được chế độ liều lượng ổn định trước khi thụ thai.

Thai kỳ sớm (tam cá nguyệt thứ nhất và thứ hai) – Trong thai kỳ sớm, liều thay thế glucocorticoid thông thường của bệnh nhân được tiếp tục với việc theo dõi bằng chứng quá liều hoặc thiếu liều glucocorticoid ít nhất một lần mỗi tam cá nguyệt. (Xem Theo dõi liệu pháp glucocorticoid ở trên.)

Ở phụ nữ mang thai, việc không đạt được mức tăng cân kỳ vọng thay vì mất cân nặng rõ rệt là dấu hiệu của việc điều trị chưa đủ. Mệt mỏi nghiêm trọng và hạ huyết áp tư thế cũng gợi ý việc điều trị chưa đủ, trong khi đó, tăng huyết áp và tăng đường huyết có thể cho thấy việc điều trị quá mức, đặc biệt khi xuất hiện trong thai kỳ sớm.

Thai kỳ muộn (tam cá nguyệt thứ ba) – Trong tam cá nguyệt thứ ba, hầu hết bệnh nhân cần tăng liều hydrocortisone khoảng 20 đến 40 phần trăm (ví dụ: 2,5 đến 10 mg mỗi ngày) 4. Điều chỉnh này có thể được thực hiện bằng thực nghiệm ở tuần thai 20 đến 24 hoặc khi cần thiết dựa trên diễn biến lâm sàng 36,49-51. Hầu hết bệnh nhân cần liều hydrocortisone tăng này do sự tăng dần của globulin gắn corticosteroid (CBG), đặc biệt rõ rệt trong thai kỳ muộn.

Buồn nôn và nôn mửa nặng – Ở bệnh nhân bị buồn nôn và nôn mửa nặng trong tam cá nguyệt thứ nhất, những người không dung nạp thuốc uống, tiêm bắp dexamethasone với liều lượng hơi cao hơn mức thay thế sinh lý (ví dụ: 1 mg hàng ngày) có thể được sử dụng. Dexamethasone nên được dành cho trường hợp nôn mửa khó kiểm soát và sử dụng trong thời gian ngắn nhất có thể. Việc sử dụng nó thường bị chống chỉ định trong thai kỳ vì nó không bị bất hoạt bởi enzyme 11-beta-hydroxysteroid dehydrogenase của nhau thai loại 2 và có thể dẫn đến việc tiếp xúc quá mức với glucocorticoid đối với thai nhi đang phát triển.

Liệu pháp mineralocorticoid – Việc điều chỉnh liều lượng liệu pháp mineralocorticoid thường không cần thiết trong thai kỳ, nhưng cần theo dõi điện giải huyết thanh và các dấu hiệu giảm thể tích tại mỗi lần khám thai. Nếu sử dụng phạm vi tham chiếu cho phụ nữ mang thai, hoạt độ renin huyết tương (PRA) có thể cung cấp một chỉ số bổ sung về việc thay thế fludrocortisone đầy đủ. PRA ở nửa trên của phạm vi tham chiếu cho phụ nữ mang thai là mục tiêu hợp lý. PRA bị ức chế xuống mức thấp hơn so với phụ nữ mang thai không bị suy thượng thận (tức là, <20 đến 25 ng/mL mỗi giờ khi nằm hoặc đứng) là dấu hiệu của việc điều trị quá mức 52-54.

Việc điều hòa thể tích huyết tương trong thai kỳ là phức tạp, với sự tăng điều hòa cả aldosterone và các tác động lợi niệu natri đối kháng của progesterone. Tăng aldosterone thứ phát là bình thường 55, với nồng độ PRA và aldosterone huyết thanh tăng 52,53. Nồng độ progesterone huyết thanh, chất cạnh tranh với aldosterone để gắn vào thụ thể mineralocorticoid ở thận, tăng lên trong suốt thai kỳ 56,57. Nồng độ PRA và aldosterone huyết thanh đạt đỉnh vào cuối tam cá nguyệt thứ ba 52.

Chăm sóc và sinh nở – Khi chuyển dạ bắt đầu, liệu pháp glucocorticoid nên được dùng như đối với căng thẳng phẫu thuật lớn. Điều này bao gồm 100 mg hydrocortisone được dùng khi bắt đầu chuyển dạ, tiếp theo là 150 đến 200 mg hàng ngày được dùng theo liều chia nhỏ cứ sáu đến tám giờ (ví dụ: 50 mg mỗi sáu giờ). Sau khi sinh không biến chứng, liều hydrocortisone có thể được giảm xuống gấp đôi liều trước khi sinh của bệnh nhân trong một đến hai ngày, tiếp theo là giảm nhanh xuống liều trước khi mang thai của bệnh nhân trong một đến hai ngày tiếp theo 51.

Kết quả lâm sàng – Nếu được nhận biết và điều trị thích hợp, suy thượng thận hiếm khi dẫn đến các biến chứng thai kỳ 49. Trước khi liệu pháp thay thế glucocorticoid có sẵn, thai kỳ ở phụ nữ bị suy thượng thận nguyên phát có liên quan đến tỷ lệ tử vong ở mẹ cao tới 35 đến 45 phần trăm, và suy giảm tăng trưởng thai nhi là phổ biến 58-60. Hầu hết phụ nữ được điều trị đầy đủ cho suy thượng thận hiện nay trải qua thai kỳ, chuyển dạ và sinh nở mà không gặp khó khăn, và trẻ sơ sinh có cân nặng sinh bình thường.

Khủng hoảng tuyến thượng thận – Khủng hoảng tuyến thượng thận là một trường hợp khẩn cấp đe dọa tính mạng, đòi hỏi phải điều trị ngay lập tức bằng liệu pháp glucocorticoid tĩnh mạch và hồi sức dịch (bảng 1). Việc điều trị phải được bắt đầu kịp thời cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ khủng hoảng tuyến thượng thận và không bao giờ được trì hoãn vì các xét nghiệm chẩn đoán. Nguyên nhân gây ra khủng hoảng tuyến thượng thận cần được xác định và điều trị thích hợp. (Xem ‘Khủng hoảng tuyến thượng thận’ ở trên và ‘Quản lý cấp cứu’ ở trên.)

Điều trị bằng glucocorticoid – Chúng tôi đề xuất hydrocortisone thay vì các glucocorticoid khác (Cấp độ 2C). Chúng tôi dùng hydrocortisone bằng cách tiêm bolus 100 mg tĩnh mạch (IV) sau đó là 50 mg IV mỗi sáu giờ (hoặc 200 mg/24 giờ dưới dạng truyền IV liên tục) trong 24 giờ đầu tiên. Nếu không có hydrocortisone, các lựa chọn thay thế bao gồm methylprednisolone 40 mg IV và dexamethasone 4 đến 6 mg IV (bảng 1 và bảng 2). Tuy nhiên, vì các tác nhân này có hoạt tính mineralocorticoid kém hơn hydrocortisone, fludrocortisone cũng có thể cần thiết ở bệnh nhân bị suy thượng thận nguyên phát đã biết hoặc nghi ngờ. Nếu dùng hydrocortisone, việc thay thế mineralocorticoid không cần thiết trong tình trạng cấp tính. (Xem ‘Quản lý cấp cứu’ ở trên.)

Dịch và điện giải – Chúng tôi cũng truyền dịch đẳng trương (thường là dung dịch saline 0,9 phần trăm hoặc dextrose 5 phần trăm trong saline 0,9 phần trăm) để điều chỉnh tình trạng giảm thể tích và hạ natri máu, đồng thời theo dõi mức điện giải và glucose. Dịch chứa dextrose giúp điều chỉnh tình trạng hạ đường huyết đã xác nhận hoặc nghi ngờ. Chúng tôi bắt đầu bằng việc truyền nhanh 1 L trong giờ đầu tiên và thường truyền ít nhất 2 đến 3 L trong 24 giờ đầu tiên. (Xem ‘Quản lý cấp cứu’ ở trên.)

Điều trị và theo dõi tiếp theo – Tình trạng tụt huyết áp, hạ natri máu hoặc tăng kali máu không đáp ứng với hydrocortisone và dịch đẳng trương tiêm tĩnh mạch cho thấy nguyên nhân không phải là khủng hoảng tuyến thượng thận. Sau khi bệnh nhân ổn định, chúng tôi giảm liều hydrocortisone trong vòng một đến ba ngày và chuyển sang liều duy trì qua đường uống hoặc chế độ duy trì như được sử dụng cho suy thượng thận mạn tính. Trừ khi loại trừ thiếu cortisol, chúng tôi tiếp tục thay thế glucocorticoid duy trì cho đến khi bệnh nhân được đánh giá ngoại trú. Đối với bệnh nhân bị suy thượng thận nguyên phát đã biết hoặc nghi ngờ, chúng tôi bắt đầu liệu pháp fludrocortisone khi liều hydrocortisone giảm xuống dưới 40 mg mỗi ngày. (Xem ‘Quản lý tiếp theo’ ở trên và “Chẩn đoán suy thượng thận ở người lớn”, phần ‘Nghi ngờ khủng hoảng tuyến thượng thận’.)

Suy thượng thận mạn tính

Thay thế glucocorticoid – Tất cả các cá nhân bị suy thượng thận đều cần liệu pháp thay thế glucocorticoid. Chúng tôi sử dụng liều glucocorticoid thấp nhất giúp giảm các triệu chứng thiếu glucocorticoid (thuật toán 1).

Liệu pháp ưu tiên bằng hydrocortisone – Ở bệnh nhân bị suy thượng thận mạn tính, chúng tôi đề xuất hydrocortisone thay vì các glucocorticoid khác (Cấp độ 2C). Hydrocortisone thường được dùng bằng hai hoặc ba liều chia đều hàng ngày (tổng liều hàng ngày từ 15 đến 25 mg). Các chế độ này có thể được điều chỉnh để cung cấp mức độ tiếp xúc glucocorticoid thay đổi trong ngày và mô phỏng tốt hơn mô hình nhịp sinh học bình thường của cortisol nội sinh. Nếu không có hydrocortisone, nên chọn các glucocorticoid tác dụng ngắn hoặc trung gian khác. Chúng tôi điều chỉnh chế độ glucocorticoid dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của thiếu glucocorticoid (ví dụ: mệt mỏi, buồn nôn, sụt cân, yếu, tụt huyết áp) hoặc dư thừa (ví dụ: tăng cân, phù nề, tăng huyết áp).

Tác nhân tác dụng ngắn cortisone acetate (20 đến 35 mg hàng ngày bằng hai hoặc ba liều chia đều) là một lựa chọn thay thế hợp lý, nhưng liều dùng có thể kém dự đoán hơn do cần hoạt hóa enzyme. (Xem ‘Hydrocortisone (glucocorticoid ưu tiên)’ ở trên.)

Thách thức tuân thủ hoặc triệu chứng dai dẳng – Ở những cá nhân có triệu chứng dai dẳng hoặc khó tuân thủ nhiều liều glucocorticoid hàng ngày, có thể sử dụng tác nhân tác dụng lâu hơn là prednisolone. Các glucocorticoid tác dụng lâu hơn có thể làm tăng nguy cơ điều trị quá mức. (Xem ‘Các chế độ điều trị thay thế’ ở trên.)

Thay thế mineralocorticoid ở bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát – Hầu hết các bệnh nhân bị suy thượng thận nguyên phát đều cần liệu pháp thay thế mineralocorticoid, trong khi việc thay thế mineralocorticoid hiếm khi cần thiết ở bệnh nhân suy thượng thận trung ương. Ở bệnh nhân bị thiếu mineralocorticoid đã xác nhận, chúng tôi bắt đầu fludrocortisone 0,05 đến 0,1 mg hàng ngày đồng thời với glucocorticoid và điều chỉnh dựa trên huyết áp, kali và mức renin, cũng như thèm muối. Chúng tôi điều chỉnh liều fludrocortisone để giảm hoạt tính renin huyết tương về mức bình thường cao. (Xem ‘Thay thế mineralocorticoid cho các cá nhân được chọn’ ở trên.)

Thay thế androgen ở nữ giới được chọn – Đối với phụ nữ có triệu chứng dai dẳng như tâm trạng thấp, giảm năng lượng hoặc giảm ham muốn, hoặc giảm chất lượng cuộc sống mặc dù đã tối ưu hóa liệu pháp thay thế hormone khác, chúng tôi đề xuất thử liệu pháp dehydroepiandrosterone (DHEA) (Cấp độ 2C). Chúng tôi bắt đầu liệu pháp bằng DHEA 25 đến 50 mg hàng ngày và theo dõi lợi ích lâm sàng. Chúng tôi đo nồng độ DHEA sulfate huyết thanh khi đang điều trị (DHEAS) vào buổi sáng, trước khi dùng DHEA, và nhắm mục tiêu giá trị ở giữa phạm vi tham chiếu. Liệu pháp DHEA không nên được sử dụng ở nam giới, vì suy thượng thận ở nam giới không dẫn đến thiếu androgen. (Xem ‘Liệu pháp thay thế androgen cho nữ giới được chọn’ ở trên.)

An toàn cho bệnh nhân – Thiếu cortisol có thể đe dọa tính mạng, vì vậy việc giáo dục và tư vấn liên tục cho bệnh nhân là những khía cạnh thiết yếu trong quản lý cho tất cả bệnh nhân bị suy thượng thận mạn tính. Tất cả bệnh nhân nên đeo đồ trang sức cảnh báo y tế và có bộ tiêm glucocorticoid khẩn cấp kèm theo các quy tắc “ngày ốm” bằng văn bản. Bệnh nhân không muốn đeo đồ trang sức nên mang theo thẻ ví và giữ thông tin y tế khẩn cấp trong điện thoại di động. (Xem ‘Giáo dục và an toàn cho bệnh nhân’ ở trên.)

Các trường hợp cần điều chỉnh liều glucocorticoid – Liều glucocorticoid phải được tăng lên trong thời gian bị bệnh, phẫu thuật và các căng thẳng sinh lý khác (bảng 4). Mức độ và thời gian tăng liều phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tác nhân gây căng thẳng. Những người mang thai cần được theo dõi chặt chẽ để đánh giá tính đầy đủ của cả chế độ glucocorticoid và mineralocorticoid. (Xem ‘Các trường hợp cần điều chỉnh liều glucocorticoid’ ở trên.)