dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

,

Điều trị và phòng ngừa tăng kali máu ở người lớn

GIỚI THIỆU

Tăng kali máu là một vấn đề lâm sàng thường gặp, chủ yếu do suy giảm khả năng bài tiết kali qua nước tiểu trong bệnh thận cấp hoặc mạn tính (CKD) và/hoặc do các rối loạn hoặc thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS). Mục tiêu điều trị tăng kali máu do giữ kali cuối cùng là thúc đẩy quá trình đào thải kali 1-3.

Trong một số trường hợp, vấn đề cốt lõi là sự dịch chuyển kali từ trong tế bào ra ngoài, ngay cả khi tổng lượng kali trong cơ thể có thể đang thấp. Tăng kali máu do tái phân bố thường xảy ra nhất trong tình trạng tăng đường huyết không kiểm soát (ví dụ: nhiễm toan ceton do đái tháo đường hoặc tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết). Trong các bệnh lý này, tình trạng tăng áp lực thẩm thấu và thiếu hụt insulin là nguyên nhân chính dẫn đến sự dịch chuyển kali xuyên tế bào từ nội bào ra dịch ngoại bào; tình trạng này có thể được đảo ngược bằng cách truyền dịch và insulin. Nhiều bệnh nhân trong nhóm này có sự thiếu hụt đáng kể tổng lượng kali cơ thể và cần được theo dõi sát sao để phát hiện tình trạng hạ kali máu trong quá trình điều trị. (Xem “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường ở người lớn: Điều trị”, mục ‘Bù kali’.)

Bài viết này tập trung vào việc điều trị và phòng ngừa tăng kali máu. Các nguyên nhân, chẩn đoán và biểu hiện lâm sàng của tăng kali máu được thảo luận riêng biệt tại các tài liệu sau:

XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHẨN CẤP TRONG ĐIỀU TRỊ

Mức độ khẩn cấp trong điều trị tăng kali máu phụ thuộc vào sự hiện diện hoặc vắng mặt của các triệu chứng lâm sàng, mức độ tăng nồng độ kali và nguyên nhân gây bệnh.

Tiếp cận của chúng tôi đối với việc đánh giá mức độ khẩn cấp như sau (phác đồ 1):

Cấp cứu tăng kali máu – Nhìn chung, những bệnh nhân sau đây nên được xem là cấp cứu tăng kali máu và cần được điều trị bằng các biện pháp tác dụng nhanh (tức là canxi, insulin và glucose đường tĩnh mạch) kết hợp với các biện pháp đào thải kali ra khỏi cơ thể (như chạy thận nhân tạo, thuốc gắn kali tại đường tiêu hóa, hoặc lợi tiểu) (xem ‘Bệnh nhân cấp cứu tăng kali máu’ bên dưới):

  • Bệnh nhân có các dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng của tăng kali máu. Những biểu hiện nghiêm trọng nhất bao gồm yếu hoặc liệt cơ, rối loạn dẫn truyền tim và loạn nhịp tim (như nhịp chậm xoang, ngừng xoang, nhịp tự thất chậm, nhịp nhanh thất, rung thất và vô tâm thu). Các biểu hiện này thường xuất hiện khi nồng độ kali huyết thanh $\ge 7 \text{ mEq/L}$ ở bệnh nhân tăng kali máu mạn tính, hoặc có thể xảy ra ở mức thấp hơn ở những bệnh nhân có sự gia tăng kali huyết thanh cấp tính và/hoặc bệnh lý dẫn truyền tim tiềm ẩn. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của tăng kali máu ở người lớn”.)

    Có một số bất thường đặc trưng trên điện tâm đồ (ECG) liên quan đến tăng kali máu (hình 1). Sóng T nhọn, đối xứng với khoảng QT rút ngắn là thay đổi sớm nhất (hình dạng sóng 1), theo sau là sự kéo dài dần khoảng PR và thời gian phức bộ QRS (hình dạng sóng 2). Sóng P có thể biến mất, và cuối cùng, phức bộ QRS giãn rộng dần thành dạng sóng hình sin. Ngừng hoạt động thất với đường đẳng điện trên ECG xảy ra khi mất hoàn toàn hoạt động điện. Sự tiến triển và mức độ nghiêm trọng của các thay đổi trên ECG không tương quan chặt chẽ với nồng độ kali huyết thanh. Các rối loạn dẫn truyền như block nhánh và loạn nhịp (nhịp chậm xoang, ngừng xoang, nhịp tự thất chậm, nhịp nhanh thất, rung thất, giả nhồi máu cơ tim đoạn ST chênh lên, hội chứng Brugada giả và vô tâm thu) cũng có thể xảy ra trong tình trạng tăng kali máu 4. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của tăng kali máu ở người lớn”, mục ‘Thay đổi trên ECG’.)

  • Bệnh nhân tăng kali máu nặng (kali huyết thanh $> 6.5 \text{ mEq/L}$), đặc biệt nếu kèm theo tiêu cơ vân hoặc xuất huyết tiêu hóa, ngay cả khi không có dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng.
  • Một số bệnh nhân tăng kali máu mức độ trung bình ($> 5.5 \text{ mEq/L}$) kèm theo suy giảm chức năng thận đáng kể và tình trạng tiêu mô đang diễn ra (ví dụ: tiêu cơ vân hoặc chấn thương dập nát, hội chứng ly giải khối u), tiếp tục hấp thụ kali (ví dụ: do xuất huyết tiêu hóa đáng kể), hoặc nhiễm toan chuyển hóa khoảng trống anion bình thường hoặc nhiễm toan hô hấp. Việc tiêu hủy mô có thể giải phóng lượng lớn kali từ trong tế bào, dẫn đến tăng kali huyết thanh nhanh chóng và đáng kể. Sự hấp thụ kali từ máu trong đường tiêu hóa hoặc mô mềm có thể tạo ra mức tăng tương tự. Bệnh nhân bị nhiễm toan không khoảng trống hoặc nhiễm toan hô hấp có thể nhanh chóng tiến triển thành tăng kali máu nặng nếu tình trạng nhiễm toan xấu đi, hoặc nếu họ xuất hiện thêm tình trạng nhiễm toan chuyển hóa hoặc hô hấp chồng lấp, đặc biệt khi chức năng thận bị suy giảm. (Xem “Tổn thương thận cấp liên quan đến chấn thương dập nát”, “Hội chứng ly giải khối u: Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, định nghĩa, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ”, “Phòng ngừa và điều trị tổn thương thận cấp do sắc tố heme (bao gồm tiêu cơ vân)” và “Cân bằng kali trong các rối loạn thăng bằng kiềm-toan”.)

Bệnh nhân cần điều trị kịp thời – Một số bệnh nhân dù không trong tình trạng cấp cứu tăng kali máu vẫn cần được hạ kali nhanh chóng (tức là trong vòng 6 đến 12 giờ). Nhóm này bao gồm bệnh nhân lọc máu chu kỳ đến khám ngoài giờ lọc máu, bệnh nhân có chức năng thận giới hạn và/hoặc lượng nước tiểu thấp, hoặc bệnh nhân tăng kali máu cần tối ưu hóa tình trạng trước phẫu thuật. Các biện pháp như truyền bicarbonate đẳng trương, truyền dextrose 5% tĩnh mạch qua đêm (để kích thích insulin ở bệnh nhân nhịn đói), hoặc chạy thận nhân tạo có thể phù hợp trong các trường hợp này. Các biện pháp bổ sung có thể bao gồm sử dụng thuốc gắn kali đường uống hoặc thúc đẩy bài tiết kali qua nước tiểu bằng truyền nước muối sinh lý kết hợp lợi tiểu. (Xem ‘Bệnh nhân cần giảm kali huyết thanh kịp thời’ bên dưới.)

Bệnh nhân có thể hạ kali từ từ – Hầu hết bệnh nhân tăng kali máu có tình trạng tăng kali huyết thanh mạn tính ở mức nhẹ ($\le 5.5 \text{ mEq/L}$) hoặc trung bình (5.5 đến 6.5 $\text{ mEq/L}$) do bệnh thận mạn (CKD) hoặc sử dụng các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone ([RAAS] hoặc cả hai). Những bệnh nhân này không cần hạ kali huyết thanh khẩn cấp và thường có thể được điều trị bằng cách điều chỉnh chế độ ăn, sử dụng thuốc lợi tiểu (nếu phù hợp), điều trị nhiễm toan chuyển hóa mạn tính, hoặc loại bỏ các yếu tố gây tăng kali (ví dụ: thuốc chống viêm không steroid, giảm thể tích tuần hoàn). Trong một số trường hợp, các thuốc ức chế RAAS được giảm liều hoặc ngừng sử dụng, và các thuốc gắn cation để đào thải kali qua đường tiêu hóa được chỉ định cho mục đích sử dụng lâu dài. (Xem ‘Bệnh nhân có thể hạ kali huyết thanh từ từ’ bên dưới.)

BỆNH NHÂN CẤP CỨU TĂNG KALI MÁU

Việc xác định các bệnh nhân có tình trạng cấp cứu tăng kali máu đã được trình bày ở phần trên (phác đồ 1). (Xem ‘Xác định mức độ khẩn cấp trong điều trị’ ở trên.)

Dưới đây là bảng tóm tắt đánh giá ban đầu và xử trí bệnh nhân cấp cứu tăng kali máu (bảng 1).

Hướng xử trí cấp cứu tăng kali máu

Bệnh nhân cấp cứu tăng kali máu thường nên được thực hiện các biện pháp sau (bảng 1 và bảng 2):

  • Tiêm tĩnh mạch canxi để đối kháng với tác động của tăng kali lên màng tế bào (nếu có các thay đổi trên điện tâm đồ (ECG) phù hợp với tăng kali máu). Ngoài ra, một số chuyên gia chỉ định tiêm tĩnh mạch canxi cho tất cả bệnh nhân có kali $> 6.5 \text{ mEq/L}$ (ngay cả khi không thấy thay đổi rõ rệt trên ECG), cách tiếp cận này được hội đồng chuyên gia của Tổ chức Cải thiện Kết quả Toàn cầu về Bệnh thận (KDIGO) ủng hộ 1. Tuy nhiên, các chuyên gia khác chỉ dùng canxi đường tĩnh mạch khi có các bất thường trên ECG liên quan đến tăng kali máu. (Xem ‘Canxi’ bên dưới.)
  • Truyền insulin tĩnh mạch (thường dùng kèm với glucose tĩnh mạch để tránh hạ đường huyết) nhằm thúc đẩy chuyển dịch kali từ ngoại bào vào trong tế bào. (Xem ‘Insulin phối hợp glucose’ bên dưới.)
  • Liệu pháp loại bỏ nhanh kali dư thừa ra khỏi cơ thể (tức là dùng lợi tiểu quai hoặc lợi tiểu thiazide nếu chức năng thận không bị suy giảm nghiêm trọng, thuốc gắn cation qua đường tiêu hóa, và/hoặc lọc máu [ưu tiên chạy thận nhân tạo] nếu chức năng thận bị suy giảm nghiêm trọng). (Xem ‘Loại bỏ kali khỏi cơ thể’ bên dưới.)
  • Hội chẩn chuyên khoa thận học khẩn cấp để phối hợp các liệu pháp điều trị là cần thiết cho các bệnh nhân có tình trạng cấp cứu tăng kali máu trong bối cảnh suy giảm chức năng thận.
  • Điều trị các nguyên nhân gây tăng kali máu có thể đảo ngược, chẳng hạn như điều chỉnh giảm thể tích tuần hoàn và ngừng sử dụng các thuốc làm tăng kali huyết thanh (ví dụ: thuốc chống viêm không steroid, thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone) (bảng 3 và bảng 4). (Xem “Nguyên nhân và đánh giá tăng kali máu ở người lớn” và ‘Tăng kali máu do thuốc’ bên dưới.)

Tiêm tĩnh mạch canxi và insulin là những phương pháp điều trị tác dụng nhanh, giúp kéo dài thời gian để bắt đầu thực hiện các liệu pháp loại bỏ kali dư thừa ra khỏi cơ thể (bảng 1).

Theo dõi

Bệnh nhân tăng kali máu cần các liệu pháp tác dụng nhanh phải được theo dõi tim mạch liên tục và thực hiện điện tâm đồ (ECG) nhiều lần. Cần đo lại nồng độ kali huyết thanh từ một đến hai giờ sau khi bắt đầu điều trị. Thời điểm đo tiếp theo sẽ tùy thuộc vào nồng độ kali huyết thanh và đáp ứng của bệnh nhân với điều trị. Những bệnh nhân được chỉ định dùng insulin, có hoặc không kèm dextrose, cần được kiểm tra đường huyết mỗi giờ trong vòng tối đa sáu giờ để theo dõi tình trạng hạ đường huyết.

Sử dụng các liệu pháp tác dụng nhanh

Canxi

Canxi giúp đối kháng trực tiếp với tác động của tăng kali máu lên màng tế bào 5, trong khi tình trạng hạ canxi máu lại làm gia tăng độc tính tim mạch của tăng kali máu 6. Như đã thảo luận ở phần khác, sự khử cực của điện thế nghỉ màng tế bào do tăng kali máu gây ra dẫn đến bất hoạt các kênh natri và làm giảm khả năng hưng phấn của màng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của tăng kali máu ở người lớn”, mục ‘Cơ chế bệnh sinh’.)

Tác dụng của canxi đường tĩnh mạch bắt đầu trong vòng vài phút nhưng tồn tại khá ngắn (30 đến 60 phút). Do đó, không nên sử dụng canxi như liệu pháp đơn độc cho tăng kali máu mà cần kết hợp với các phương pháp thúc đẩy kali từ ngoại bào vào trong tế bào. Có thể lặp lại liều canxi mỗi 30 đến 60 phút nếu tình trạng cấp cứu tăng kali máu vẫn tiếp diễn và nồng độ canxi huyết thanh không tăng cao. (Xem ‘Insulin phối hợp glucose’ bên dưới.)

Canxi có thể được dùng dưới dạng canxi gluconate hoặc canxi chloride. Canxi chloride chứa nồng độ canxi nguyên tố gấp ba lần so với canxi gluconate (13.6 so với 4.6 mEq trong 10 mL dung dịch 10%). Tuy nhiên, canxi gluconate thường được ưu tiên sử dụng hơn vì canxi chloride có thể gây kích ứng tại chỗ tiêm 3.

Liều dùng thông thường của canxi gluconate là 1000 mg (10 mL dung dịch 10%), truyền trong hai đến ba phút dưới sự theo dõi tim mạch liên tục. Liều thông thường của canxi chloride là 500 đến 1000 mg (5 đến 10 mL dung dịch 10%), cũng truyền trong hai đến ba phút kèm theo dõi tim mạch liên tục. Có thể lặp lại liều của cả hai dạng trên sau năm phút nếu các thay đổi trên ECG vẫn tồn tại hoặc tái phát.

Các dung dịch canxi đậm đặc (đặc biệt là canxi chloride) gây kích ứng tĩnh mạch, và nếu bị thoát mạch có thể gây hoại tử mô. Do đó, nên ưu tiên sử dụng tĩnh mạch trung tâm hoặc tĩnh mạch sâu để truyền canxi chloride. Canxi gluconate có thể được tiêm qua đường ngoại biên, lý tưởng nhất là thông qua kim nhỏ hoặc catheter đặt ở tĩnh mạch lớn. Không nên pha canxi vào các dung dịch chứa bicarbonate vì có thể dẫn đến kết tủa canxi carbonate.

Khi tăng kali máu xảy ra ở bệnh nhân đang điều trị bằng digitalis, canxi vẫn nên được chỉ định với các tiêu chuẩn tương tự như bệnh nhân không dùng digitalis (ví dụ: giãn phức bộ QRS hoặc mất sóng P), mặc dù tăng canxi máu có thể làm trầm trọng thêm tác dụng độc tính trên tim của digitalis. Ở những bệnh nhân này, có thể truyền chậm dung dịch pha loãng (10 mL canxi gluconate 10% trong 100 mL dextrose 5%) trong 20 đến 30 phút để tránh tình trạng tăng canxi máu cấp tính 2. Đối với bệnh nhân tăng kali máu do ngộ độc digitalis, việc dùng các mảnh kháng thể đặc hiệu với digoxin là liệu pháp ưu tiên. (Xem “Ngộ độc digitalis (glycoside tim)”, mục ‘Rối loạn điện giải’.)

Insulin phối hợp glucose

Việc sử dụng insulin giúp hạ nồng độ kali huyết thanh bằng cách thúc đẩy kali đi vào trong tế bào, chủ yếu thông qua việc tăng cường hoạt động của bơm Na+-K+-ATPase tại cơ vân 2,7. Glucose thường được dùng kèm với insulin để phòng ngừa hạ đường huyết. Tuy nhiên, nếu nồng độ glucose huyết thanh $\ge 250 \text{ mg/dL}$ (13.9 mmol/L), nên chỉ dùng riêng insulin 8. Cần kiểm tra đường huyết mỗi giờ trong vòng năm đến sáu giờ sau khi tiêm insulin do nguy cơ hạ đường huyết.

Hiệu quả hạ kali của insulin đạt mức cao nhất khi nồng độ insulin trong máu tăng vọt sau tiêm tĩnh mạch bolus. Việc tiêm 10 đơn vị insulin thường, ngay sau đó là 50 mL dextrose 50% (tương đương 25 g glucose), giúp giảm nhanh nồng độ kali huyết thanh khoảng $1 \text{ mEq/L}$. Tuy nhiên, nồng độ insulin cao – vốn cần thiết để đạt hiệu quả hạ kali tối đa – lại không duy trì được lâu sau một liều bolus 10 đơn vị 9,10. Dẫu vậy, nồng độ insulin vẫn đủ cao để gây hạ đường huyết, vốn đã xuất hiện ở 6 đến 19% bệnh nhân trong hai nghiên cứu 11,12. Do đó, khi glucose được dùng dưới dạng một liều bolus duy nhất, tình trạng hạ đường huyết thường xuất hiện sau một giờ hoặc lâu hơn kể từ khi bắt đầu điều trị do hai nguyên nhân:

  1. Lượng glucose trong một liều bolus không đủ để bù đắp cho lượng glucose đã tiêu thụ do đáp ứng với insulin ngoại sinh.
  2. Thời gian bán thải kéo dài của insulin ở bệnh nhân suy thận khiến nồng độ insulin duy trì đủ cao để thúc đẩy quá trình tiêu thụ glucose trong hơn một giờ.

Tỷ lệ hạ đường huyết phụ thuộc vào liều glucose nhiều hơn là liều insulin 9,10. Để tránh hạ đường huyết, chúng tôi khuyến cáo nên truyền dextrose 10% với tốc độ 50 đến 75 mL/giờ sau liều bolus 25 g ban đầu, đồng thời theo dõi sát nồng độ glucose máu mỗi giờ trong suốt năm đến sáu giờ tiếp theo.

Việc truyền glucose đơn thuần mà không kèm insulin không được khuyến khích, vì lượng insulin nội sinh được giải phóng có thể thay đổi thất thường và nồng độ insulin đạt được thường thấp hơn so với việc phối hợp 13. Hơn nữa, ở những bệnh nhân nhạy cảm (chủ yếu là bệnh nhân đái tháo đường bị giảm aldosterone do giảm renin), glucose ưu trương khi không có insulin có thể làm tăng cấp tính nồng độ kali huyết thanh bằng cách tăng áp lực thẩm thấu huyết tương, từ đó thúc đẩy nước và kali dịch chuyển từ trong tế bào ra ngoài 14-16.

Tác dụng của insulin bắt đầu sau 10 đến 20 phút, đạt đỉnh điểm từ 30 đến 60 phút và kéo dài từ bốn đến sáu giờ 17-20. Ở hầu hết các bệnh nhân, nồng độ kali huyết thanh sẽ giảm từ 0.5 đến 1.2 $\text{ mEq/L}$ 20-23. Đáng chú ý, mặc dù bệnh nhân suy thận có sự đề kháng với tác dụng hạ đường huyết của insulin, họ lại không đề kháng với tác dụng hạ kali máu, vì hoạt động của bơm Na+-K+-ATPase vẫn được tăng cường 24,25. (Xem “Chuyển hóa carbohydrate và insulin trong bệnh thận mạn”.)

Lặp lại liều điều trị

Việc loại bỏ kali dư thừa ra khỏi cơ thể (ví dụ: bằng chạy thận nhân tạo hoặc thuốc gắn cation đường tiêu hóa) đôi khi không khả thi hoặc phải trì hoãn. Những bệnh nhân này có thể được điều trị bằng cách truyền liên tục insulin và glucose, hoặc tiêm ngắt quãng insulin kèm glucose mỗi hai đến bốn giờ, đồng thời theo dõi sát nồng độ glucose máu. So với việc quản lý bằng liều duy nhất, nguy cơ hạ đường huyết khi lặp lại liều sẽ cao hơn 12.

Loại bỏ kali khỏi cơ thể

Các phương pháp điều trị hiệu quả đã mô tả ở trên chỉ làm giảm nồng độ kali huyết thanh một cách tạm thời. Do đó, cần có thêm các liệu pháp bổ sung để loại bỏ kali dư thừa ra khỏi cơ thể, ngoại trừ những bệnh nhân bị tăng kali máu có thể hồi phục do tăng giải phóng kali từ tế bào (ví dụ: do nhiễm toan chuyển hóa hoặc thiếu hụt insulin và tăng đường huyết). (Xem “Nguyên nhân và đánh giá tăng kali máu ở người lớn”, mục ‘Tăng giải phóng kali từ tế bào’.)

Ba phương pháp hiện có để loại bỏ kali bao gồm: thuốc lợi tiểu, thuốc gắn cation qua đường tiêu hóa (ví dụ: patiromer, sodium polystyrene sulfonate [SPS], và sodium zirconium cyclosilicate [SZC]), và lọc máu (nếu có điều kiện, đây là phương pháp hiệu quả nhất để loại bỏ kali). Ở bệnh nhân cấp cứu tăng kali máu, thuốc lợi tiểu không nên là phương pháp duy nhất được sử dụng để loại bỏ kali khỏi cơ thể.

Lợi tiểu quai ở bệnh nhân không bị suy giảm chức năng thận nghiêm trọng

Lợi tiểu quai làm tăng bài tiết kali qua nước tiểu ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc suy giảm từ nhẹ đến trung bình, đặc biệt khi kết hợp với bù dịch muối để duy trì dòng chảy và sự phân phối natri đến ống thận xa. Tuy nhiên, bệnh nhân tăng kali máu kéo dài thường có suy giảm khả năng bài tiết kali qua thận, và hiện chưa có dữ liệu nào cho thấy thuốc lợi tiểu tạo ra đáp ứng bài tiết kali trên lâm sàng trong thời gian ngắn. Do đó, không nên chỉ sử dụng thuốc lợi tiểu làm phương pháp duy nhất để loại bỏ kali ở bệnh nhân cấp cứu tăng kali máu.

Ở những bệnh nhân tăng thể tích tuần hoàn có bảo tồn chức năng thận (ví dụ: bệnh nhân suy tim), chúng tôi chỉ định 40 mg furosemide tĩnh mạch mỗi 12 giờ hoặc truyền furosemide liên tục. Ở bệnh nhân có thể tích tuần hoàn bình thường hoặc giảm thể tích tuần hoàn nhưng còn bảo tồn chức năng thận, chúng tôi truyền nước muối đẳng trương với tốc độ phù hợp để bù dịch và duy trì thể tích tuần hoàn, sau đó dùng 40 mg furosemide tĩnh mạch mỗi 12 giờ hoặc truyền liên tục.

Nếu chức năng thận không được bảo tồn, chúng tôi sử dụng kết hợp truyền bicarbonate đẳng trương hoặc nước muối đẳng trương qua đường tĩnh mạch, cộng với furosemide tĩnh mạch với liều lượng phù hợp theo mức độ suy giảm chức năng thận của bệnh nhân. (Xem “Lợi tiểu quai: Liều dùng và các tác dụng phụ chính”.)

Lọc máu và các thuốc gắn cation đường tiêu hóa

Các thuốc gắn cation đường tiêu hóa, bao gồm patiromer, SZC và SPS, có cơ chế gắn kết với kali trong đường tiêu hóa để trao đổi với các cation khác, chẳng hạn như natri hoặc canxi. Các liệu pháp này có thể được sử dụng để điều trị tăng kali máu ở cả bệnh nhân có hoặc không có suy giảm chức năng thận nghiêm trọng.

Lọc máu ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận nghiêm trọng

Hội chẩn chuyên khoa thận học khẩn cấp là cần thiết cho tất cả các bệnh nhân có tình trạng cấp cứu tăng kali máu và suy giảm chức năng thận (bất kể mức độ nghiêm trọng). Chạy thận nhân tạo được chỉ định cho bệnh nhân tăng kali máu kèm suy giảm chức năng thận nghiêm trọng, và là lựa chọn ưu tiên hơn so với thuốc gắn cation nếu bệnh nhân có sẵn đường vào mạch máu để lọc máu và thủ thuật có thể được thực hiện ngay lập tức. Tuy nhiên, nếu không thể thực hiện chạy thận nhân tạo kịp thời (ví dụ: trong vòng sáu giờ), chúng tôi sẽ chỉ định liệu pháp gắn cation đường tiêu hóa (ưu tiên không dùng SPS) và sau đó thực hiện lọc máu sớm nhất có thể.

Patiromer hoặc sodium zirconium cyclosilicate (SZC)

Khi sử dụng thuốc gắn cation ở bệnh nhân cấp cứu tăng kali máu, chúng tôi sử dụng SZC (10 g, ba lần mỗi ngày trong 48 giờ) hoặc patiromer (8.4 g, lặp lại hàng ngày nếu cần) thay vì SPS. Nếu có sẵn, SZC thường được ưu tiên hơn patiromer do khởi phát tác dụng nhanh hơn. Cả SZC và patiromer đều có khả năng làm giảm cấp tính nồng độ kali huyết thanh ở bệnh nhân cấp cứu tăng kali máu 26-28, mặc dù dữ liệu hiện còn hạn chế. Ví dụ, tác dụng hạ kali của SZC có thể được nhận thấy trong vòng một giờ, với mức giảm kali huyết thanh trung bình là $0.37 \text{ mEq/L}$ sau bốn giờ dùng liều 10 g 29. Hướng tiếp cận về liều dùng của chúng tôi dựa trên các tác động ngắn hạn của những thuốc này ở nhóm bệnh nhân riêng biệt (tức là những người được điều trị tăng kali máu mạn tính mức độ trung bình). (Xem ‘Patiromer’ bên dưới và ‘Sodium zirconium cyclosilicate (SZC)’ bên dưới.)

Sodium polystyrene sulfonate (SPS) trong các trường hợp hiếm gặp

Chúng tôi không sử dụng sodium polystyrene sulfonate (SPS) nếu patiromer hoặc SZC có sẵn 30,31. Nếu cần thiết, SPS có thể làm giảm kali huyết thanh ở bệnh nhân cấp cứu tăng kali máu 32,33. Ví dụ, trong một nghiên cứu hồi cứu không đối chứng trên 501 bệnh nhân tăng kali máu cấp tính được điều trị với 15 đến 60 g SPS, nồng độ kali huyết thanh giảm trung bình 0.93 mEq/L tại thời điểm đo lại (thường trong vòng 24 giờ) 33. Tuy nhiên, các tác dụng phụ rất phổ biến và hai bệnh nhân đã bị hoại tử ruột – một biến chứng đã được mô tả rõ ràng của SPS 34-38.

SPS (có hoặc không có sorbitol) không nên được chỉ định cho các nhóm bệnh nhân sau do nguy cơ hoại tử ruột cao 35,36,39,40:

  • Bệnh nhân sau phẫu thuật.
  • Bệnh nhân bị liệt ruột.
  • Bệnh nhân tắc ruột non hoặc ruột già.
  • Bệnh nhân bị táo bón hoặc có nguy cơ táo bón (ví dụ: do sử dụng thuốc opioid).
  • Bệnh nhân mắc các bệnh lý ruột tiềm ẩn, ví dụ: viêm loét đại tràng hoặc viêm đại tràng do Clostridioides difficile.

Ngay cả khi không thể phục hồi chức năng thận hoặc không có sẵn phương pháp lọc máu, SPS vẫn không nên được sử dụng trong các tình huống nguy cơ cao này; nếu các thuốc gắn cation khác không có sẵn, có thể quản lý bệnh nhân bằng các liều insulin và glucose lặp lại (hoặc truyền liên tục) cho đến khi có thể thực hiện lọc máu. Các biện pháp khác bao gồm truyền bicarbonate đẳng trương và thuốc lợi tiểu liều cao (nếu bệnh nhân vẫn còn nước tiểu). (Xem ‘Natri bicarbonate’ bên dưới.)

Do đó, chúng tôi đề nghị chỉ sử dụng SPS (kết hợp với các liệu pháp tác dụng nhanh tạm thời đã nêu ở trên) cho bệnh nhân đáp ứng tất cả các tiêu chí sau:

  • Bệnh nhân bị tăng kali máu đe dọa tính mạng.
  • Không có sẵn phương pháp lọc máu.
  • Các thuốc gắn cation thế hệ mới (patiromer hoặc SZC) không có sẵn.
  • Các liệu pháp đào thải kali khác (ví dụ: lợi tiểu, phục hồi chức năng thận cấp tốc) đã thất bại hoặc không khả thi.

Ngoài ra, nếu sử dụng SPS, các thuốc đường uống khác nên được uống ít nhất ba giờ trước hoặc ba giờ sau liều SPS 41, vì SPS gắn kết và ngăn cản sự hấp thu của nhiều loại thuốc thông thường.

Đa số các trường hợp hoại tử ruột liên quan đến SPS xảy ra khi nhựa này được dùng kèm với sorbitol 34-38. Hơn nữa, tình trạng hoại tử ruột đã được tạo ra trong mô hình chuột thí nghiệm bằng sorbitol đơn thuần hoặc sorbitol trộn với SPS, nhưng không xảy ra với SPS đơn thuần 37. Do đó, người ta cho rằng sorbitol là yếu tố cần thiết gây tổn thương ruột. Kết quả là, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra khuyến cáo vào tháng 9 năm 2009 rằng không nên sử dụng SPS pha trong sorbitol 34. Mặc dù vậy, nhiều bệnh viện và nhà thuốc chỉ lưu trữ SPS pha sẵn trong sorbitol. SPS dạng đơn thuần không phải lúc nào cũng có sẵn và khi có, nó tồn tại dưới dạng bột cần phải pha chế.

Tuy nhiên, sự liên quan giữa SPS pha trong sorbitol với hoại tử ruột có thể chỉ là ngẫu nhiên vì sorbitol được sử dụng rất rộng rãi kèm với SPS. Ngoài ra, các nghiên cứu hiện đại đã phát hiện ra rằng SPS đơn thuần có thể gây hoại tử ruột ở chuột và gợi ý rằng độc tính của sorbitol đơn thuần được ghi nhận trước đó ở chuột có thể xuất phát từ dung dịch ưu trương mà nó được hòa tan 42.

Nhiều trường hợp lâm sàng hoại tử ruột với SPS và các loại nhựa trao đổi cation tương tự không chứa sorbitol đã được báo cáo 43-46. Hoại tử ruột cũng được báo cáo ở những bệnh nhân dùng SPS với nồng độ sorbitol giảm (33%) 34. Bằng chứng về độc tính trên đường tiêu hóa của SPS cũng được ghi nhận trong các nghiên cứu quan sát lớn:

  • Trong một nghiên cứu bệnh-chứng có ghép cặp xu hướng trên hơn 40.000 người lớn tuổi trải dài qua các giai đoạn trước và sau khuyến cáo không pha trộn SPS với sorbitol 47, tỷ lệ gặp các biến cố tiêu hóa nghiêm trọng trong 30 ngày (được định nghĩa là nhập viện hoặc cấp cứu do thiếu máu cục bộ ruột, huyết khối, loét, thủng, cắt bỏ ruột hoặc mở thông ruột) cao gấp đôi ở nhóm điều trị bằng SPS so với nhóm không dùng (0.2 so với 0.1%; tỷ số nguy cơ 1.94, khoảng tin cậy 95% 1.10-3.41).
  • Một nghiên cứu tại Thụy Điển trên 19.530 bệnh nhân chưa từng dùng SPS bị bệnh thận mạn (CKD) giai đoạn 4 hoặc 5, bao gồm cả bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD), đã xác định 202 biến cố tiêu hóa nghiêm trọng và 1149 biến cố nhẹ trong số 3690 bệnh nhân nhận SPS không chứa sorbitol 48. Việc bắt đầu dùng SPS có liên quan đến tỷ lệ biến cố bất lợi nghiêm trọng cao hơn (tỷ số nguy cơ hiệu chỉnh 1.25, khoảng tin cậy 95% 1.05-1.49), chủ yếu là loét và thủng ruột. Hầu hết bệnh nhân (85%) được dùng liều thấp hơn chỉ định trên nhãn sản phẩm, và những bệnh nhân dùng liều cao hơn có tỷ lệ biến cố bất lợi cao hơn. Đáng chú ý, SPS thường được kê đơn lâu dài cho bệnh nhân lọc máu ở Thụy Điển (20 đến 25%) và Pháp (40 đến 45%), trong khi ở Vương quốc Anh và Hoa Kỳ, tỷ lệ này dưới 5%.

Như vậy, tổn thương ruột dường như là một biến chứng quan trọng của SPS và có khả năng độc lập với sorbitol.

Nếu được chỉ định, SPS (có hoặc không có sorbitol) có thể dùng đường uống, và SPS không có sorbitol có thể dùng dưới dạng thụt lưu. Liều đường uống thường hiệu quả hơn nếu nhu động ruột không bị suy giảm. Liều dùng thông thường là 15 đến 30 g, có thể lặp lại mỗi bốn đến sáu giờ khi cần thiết. Liều đơn lẻ thường kém hiệu quả hơn 49.

Nếu dùng thụt, 50 g SPS được trộn với 150 mL nước máy (không dùng sorbitol). Sau khi thụt làm sạch bằng nước máy ở nhiệt độ cơ thể, nhũ dịch nhựa nên được đưa vào qua ống cao su đặt cách hậu môn khoảng 20 cm, với đầu ống đi sâu vào đại tràng sigma. Nhũ dịch nên được đưa vào bằng trọng lực và tráng lại bằng 50 đến 100 mL dịch không chứa natri. Nhũ dịch nên được giữ trong đại tràng ít nhất 30 đến 60 phút, và tốt nhất là từ hai đến bốn giờ, sau đó thực hiện thụt làm sạch (250 đến 1000 mL nước máy ở nhiệt độ cơ thể) 50. Việc thụt có thể lặp lại mỗi hai đến bốn giờ khi cần thiết.

Các liệu pháp khác

Chất chủ vận thụ thể beta-2-adrenergic (ví dụ: albuterol dạng hít) và natri bicarbonate đường tĩnh mạch đã được nghiên cứu như các liệu pháp tác dụng nhanh tiềm năng để giảm kali huyết thanh ở bệnh nhân tăng kali máu. Mặc dù có thể được sử dụng bổ sung bên cạnh canxi, insulin (kèm glucose) và liệu pháp loại bỏ kali, chúng không nên được sử dụng để thay thế các phương pháp điều trị chính này.

Chất chủ vận thụ thể beta-2-adrenergic

Do các tác dụng phụ tiềm ẩn được mô tả dưới đây, các tác giả và chuyên gia phản biện của chủ đề này cho rằng epinephrine đường tĩnh mạch không nên được sử dụng trong điều trị tăng kali máu. Albuterol không thường xuyên được sử dụng nhưng có thể được cân nhắc như một liệu pháp tạm thời ở những bệnh nhân có triệu chứng hoặc biểu hiện ECG nghiêm trọng của tăng kali máu dù đã được điều trị bằng canxi và insulin phối hợp glucose, hoặc ở những bệnh nhân không phù hợp hoặc không thể thực hiện lọc máu.

Giống như insulin, các chất chủ vận beta-2-adrenergic thúc đẩy kali đi vào trong tế bào bằng cách tăng cường hoạt động của bơm Na+-K+-ATPase tại cơ vân 2,51. Các thụ thể beta-2-adrenergic tại cơ vân cũng kích hoạt chất đồng vận chuyển Na-K-2Cl hướng nội, có thể chiếm tới một phần ba phản ứng hấp thu kali đáp ứng với catecholamine 52.

Các chất chủ vận beta-2-adrenergic có thể hiệu quả trong điều trị cấp cứu tăng kali máu, làm giảm nồng độ kali huyết thanh từ 0.5 đến 1.5 mEq/L 13,17,22,53,54. Albuterol, vốn tương đối chọn lọc trên thụ thể beta-2-adrenergic, có thể được dùng với liều 10 đến 20 mg pha trong 4 mL nước muối sinh lý bằng phương pháp khí dung trong 10 phút (liều này gấp 4 đến 8 lần liều dùng để giãn phế quản). Ngoài ra, nếu có sẵn, albuterol 0.5 mg có thể được truyền tĩnh mạch. Ở những bệnh nhân không dung nạp albuterol khí dung và không có sẵn liệu pháp đường tĩnh mạch, terbutaline tiêm dưới da là một lựa chọn thay thế tiềm năng 54. Hiệu quả đạt đỉnh trong vòng 30 phút đối với truyền tĩnh mạch và 90 phút đối với phương pháp khí dung 53.

Albuterol và insulin phối hợp glucose có tác dụng cộng hưởng, giúp giảm nồng độ kali huyết thanh khoảng 1.2 đến 1.5 mEq/L 17,20,55. Do đó, mặc dù albuterol không nên được dùng đơn độc ở bệnh nhân tăng kali máu có bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD), nó có thể được thêm vào liệu pháp insulin cộng glucose để tối đa hóa mức độ giảm kali huyết thanh 17. Một vấn đề ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo duy trì là việc giảm kali huyết thanh bằng cách đẩy kali vào trong tế bào có thể làm giảm lượng kali được loại bỏ trong phiên lọc máu tiếp theo (từ 50 xuống 29 mEq trong một báo cáo), có khả năng dẫn đến tình trạng tăng kali máu hồi ứng sau lọc máu 56.

Các tác dụng phụ tiềm ẩn của chất chủ vận beta-2 bao gồm nhịp tim nhanh nhẹ và khả năng khởi phát cơn đau thắt ngực ở đối tượng nhạy cảm. Vì vậy, có lẽ nên tránh sử dụng các thuốc này ở những bệnh nhân mắc bệnh mạch vành tiến triển. Ngoài ra, tất cả bệnh nhân có bệnh thận giai đoạn cuối nên được theo dõi cẩn thận vì họ có thể mắc bệnh mạch vành tiềm ẩn hoặc đã biểu hiện rõ. (Xem “Các yếu tố nguy cơ và dịch tễ học của bệnh tim mạch vành ở bệnh thận giai đoạn cuối (lọc máu)”.)

Natri bicarbonate

Natri bicarbonate có hiệu quả hạn chế trong việc giảm kali huyết thanh trong bối cảnh cấp tính, ngay cả ở những bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa 22,57-59; do đó, chúng tôi không sử dụng liệu pháp bicarbonate như phương pháp điều trị duy nhất trong quản lý cấp cứu tăng kali máu.

Việc nâng pH hệ thống bằng natri bicarbonate dẫn đến giải phóng ion hydro từ tế bào như một phần của phản ứng đệm. Sự thay đổi này đi kèm với sự di chuyển kali vào trong tế bào để duy trì tính trung hòa điện. Việc sử dụng bicarbonate để điều trị tăng kali máu chủ yếu dựa trên các nghiên cứu lâm sàng nhỏ không đối chứng 60-62. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu so sánh các phương pháp hạ kali khác nhau trên 10 bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo duy trì, việc truyền bicarbonate (đẳng trương hoặc ưu trương) trong tối đa 60 phút không có tác dụng đối với nồng độ kali huyết thanh 22. Sự thiếu hụt lợi ích này đã được xác nhận trong một số nghiên cứu sau đó trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo 57-59.

Tuy nhiên, liệu pháp bicarbonate có vẻ mang lại lợi ích ở những bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa, đặc biệt khi được sử dụng dưới dạng truyền đẳng trương thay vì các ống tiêm bolus natri bicarbonate ưu trương 22. Ví dụ, trong một loạt trường hợp, việc truyền liên tục natri bicarbonate đẳng trương cho bệnh nhân có nồng độ bicarbonate huyết thanh nền là $18 \text{ mEq/L}$ ít có tác dụng ở giờ thứ nhất và thứ hai, nhưng đã làm giảm đáng kể kali huyết thanh từ mức nền $6 \text{ mEq/L}$ xuống lần lượt $5.4 \text{ mEq/L}$ và $5.3 \text{ mEq/L}$ ở giờ thứ tư và thứ sáu; nồng độ bicarbonate huyết thanh tăng lên $28 \text{ mEq/L}$ ở giờ thứ nhất và $30 \text{ mEq/L}$ ở giờ thứ sáu 58.

Ngoài ra, liệu pháp bicarbonate (kiềm) cấp tính hoặc mạn tính có thể được chỉ định để điều trị tình trạng nhiễm toan không phụ thuộc vào tình trạng tăng kali máu 61. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân người lớn bị nhiễm toan chuyển hóa”, mục ‘Tổng quan về điều trị’ và “Cơ chế bệnh sinh, hậu quả và điều trị nhiễm toan chuyển hóa trong bệnh thận mạn”.)

Khi dùng bicarbonate trong bối cảnh cấp tính, chúng tôi khuyến cáo sử dụng dung dịch đẳng trương (ví dụ: $150 \text{ mEq}$ trong $1 \text{ L}$ dextrose 5% trong nước, truyền trong hai đến bốn giờ), với điều kiện bệnh nhân có thể dung nạp tải lượng dịch. Có một nguy cơ tiềm ẩn khi dùng các dung dịch ưu trương, chẳng hạn như ống chuẩn $50 \text{ mEq}$ natri bicarbonate trong $50 \text{ mL}$. Ngoài ra, việc dùng nhiều liều có thể dẫn đến tăng natri máu 22.

Về lâu dài, ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn (CKD), việc điều trị nhiễm toan chuyển hóa mang lại nhiều lợi ích khác nhau, và liệu pháp kiềm được khuyến cáo để duy trì nồng độ bicarbonate huyết thanh gần mức bình thường, không phụ thuộc vào bất kỳ tác động nào lên nồng độ kali huyết thanh. (Xem “Cơ chế bệnh sinh, hậu quả và điều trị nhiễm toan chuyển hóa trong bệnh thận mạn”, mục ‘Điều trị nhiễm toan chuyển hóa trong bệnh thận mạn’.)

BỆNH NHÂN KHÔNG TRONG TÌNH TRẠNG CẤP CỨU TĂNG KALI MÁU

Việc xác định các bệnh nhân không có tình trạng cấp cứu tăng kali máu đã được trình bày ở phần trên. (Xem ‘Xác định mức độ khẩn cấp trong điều trị’ ở trên.)

Những bệnh nhân này thường được chia thành hai nhóm (phác đồ 1) (xem ‘Xác định mức độ khẩn cấp trong điều trị’ ở trên):

  • Nhóm cần hạ kali máu kịp thời nhưng không yêu cầu các liệu pháp tác dụng nhanh với canxi và insulin phối hợp glucose. Những bệnh nhân này khi bị suy giảm chức năng thận nghiêm trọng thường được điều trị bằng lọc máu (ưu tiên chạy thận nhân tạo), có hoặc không kèm theo sử dụng thuốc gắn cation đường tiêu hóa (ví dụ: patiromer). Ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc suy giảm từ nhẹ đến trung bình, việc điều chỉnh nguyên nhân gây tăng kali máu (ví dụ: thuốc, giảm thể tích tuần hoàn) thường là đủ, kết hợp với truyền dịch muối đẳng trương và thuốc lợi tiểu quai.
  • Nhóm có thể hạ kali huyết thanh từ từ một cách an toàn. Những bệnh nhân này thường được điều trị bằng các liệu pháp giúp giảm dần kali huyết thanh, chẳng hạn như chế độ ăn ít kali, thuốc lợi tiểu quai hoặc thiazide, hoặc giảm/ngừng các thuốc có thể làm tăng kali máu. Với sự ra đời của patiromer và sodium zirconium cyclosilicate (SZC), dự kiến các thuốc gắn cation đường tiêu hóa sẽ được sử dụng thường xuyên hơn ở nhóm bệnh nhân này để kiểm soát kali huyết thanh mạn tính.

Bệnh nhân cần giảm kali huyết thanh kịp thời

Việc xác định các bệnh nhân cần hạ kali huyết thanh kịp thời nhưng không yêu cầu liệu pháp tác dụng nhanh (tức là canxi và insulin phối hợp glucose) đã được trình bày ở trên. (Xem ‘Xác định mức độ khẩn cấp trong điều trị’ ở trên.)

Bệnh nhân suy giảm chức năng thận nghiêm trọng

Ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận nghiêm trọng cần hạ kali huyết thanh kịp thời (tức là trong vòng 6 đến 12 giờ), nên thực hiện lọc máu ngay lập tức nếu điều kiện hậu cần cho phép (tức là trong giờ làm việc hành chính, có đủ nhân sự và có đường vào mạch máu phù hợp). Chạy thận nhân tạo có thể đưa kali huyết thanh về mức bình thường trong vòng bốn giờ 63. Nếu việc lọc máu kịp thời không khả thi về mặt hậu cần, có thể sử dụng thuốc gắn cation đường tiêu hóa (ưu tiên patiromer hoặc SZC, nếu có sẵn) để loại bỏ kali khỏi cơ thể cho đến khi có thể thực hiện lọc máu. (Xem ‘Thuốc gắn cation đường tiêu hóa’ bên dưới.)

Lọc máu

Lọc máu được chỉ định cho bệnh nhân tăng kali máu bị suy giảm chức năng thận nghiêm trọng. Chạy thận nhân tạo là lựa chọn ưu tiên vì tốc độ loại bỏ kali nhanh hơn gấp nhiều lần so với lọc màng bụng 64. Chạy thận nhân tạo có thể loại bỏ từ 25 đến 50 mEq kali mỗi giờ, tốc độ này thay đổi tùy thuộc vào nồng độ kali huyết thanh ban đầu, loại và diện tích bề mặt của màng lọc, tốc độ dòng máu, tốc độ dòng dịch lọc, thời gian lọc máu, nồng độ kali trong dịch lọc và khối lượng cơ của bệnh nhân 2,18.

Một trong những yếu tố quyết định quan trọng nhất đến tốc độ loại bỏ kali là chênh lệch nồng độ kali giữa huyết tương và dịch lọc. Các vấn đề liên quan đến việc loại bỏ kali bằng chạy thận nhân tạo và các tác dụng phụ tiềm ẩn được thảo luận chi tiết riêng biệt. (Xem “Chỉ định chạy thận nhân tạo cấp cứu”.)

Tình trạng tăng kali máu hồi ứng xảy ra sau khi chạy thận nhân tạo ở tất cả bệnh nhân được loại bỏ kali, vì sự sụt giảm kali trong quá trình lọc máu tạo ra chênh lệch nồng độ thúc đẩy kali di chuyển từ trong tế bào ra ngoài. Mức độ của hiện tượng này đã được đánh giá trong một nghiên cứu trên 14 bệnh nhân chạy thận nhân tạo duy trì ổn định 65. Nồng độ kali huyết thanh trung bình tại thời điểm ban đầu, trong khi chạy thận và đến sáu giờ sau khi chạy thận lần lượt là 5.7, 3.6 và 5 mEq/L. Do đó, thường không nên đo nồng độ kali huyết thanh ngay sau khi kết thúc chạy thận nhân tạo, vì kết quả có khả năng gây hiểu lầm.

Sự hồi ứng kali sau lọc máu diễn ra rõ rệt hơn ở những bệnh nhân thực hiện chạy thận nhân tạo cấp cứu do tăng kali máu vì sự giải phóng kali ồ ạt từ các tế bào bị tổn thương (ví dụ: ly giải khối u, tiêu cơ vân) và sau các ca lọc máu duy trì định kỳ ở bệnh nhân có nồng độ kali huyết thanh trước lọc máu cao 65.

Các liệu pháp tạm thời tác dụng nhanh được sử dụng trước khi lọc máu, chẳng hạn như insulin phối hợp glucose hoặc albuterol, có tác động kép: Tổng lượng kali được loại bỏ sẽ giảm đi do nồng độ kali huyết thanh bị hạ thấp 56,66; và tình trạng hồi ứng kali trở nên mạnh mẽ hơn do tác dụng của các liệu pháp tạm thời này mất đi. Sự hồi ứng kali cũng tăng lên khi sử dụng dịch lọc có nồng độ natri cao vì sự gia tăng áp lực thẩm thấu huyết tương tạo ra chênh lệch nồng độ thúc đẩy nước và sau đó là kali thoát ra khỏi tế bào 67.

Những bệnh nhân có tình trạng hồi ứng kali lớn sau lọc máu có thể cần lọc máu hàng ngày hoặc liệu pháp thay thế thận liên tục để tránh tái phát tình trạng tăng kali máu nghiêm trọng.

Bệnh nhân không bị suy giảm chức năng thận nghiêm trọng

Những bệnh nhân bị tăng kali máu mức độ trung bình và có chức năng thận bình thường hoặc suy giảm từ nhẹ đến trung bình thường có thể được quản lý mà không cần lọc máu. Việc điều trị những bệnh nhân này thường bao gồm sử dụng thuốc gắn cation đường tiêu hóa kết hợp với điều trị nguyên nhân gây tăng kali máu. Ví dụ, một bệnh nhân mắc bệnh thận mạn (CKD) mức độ trung bình đang được điều trị bằng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) có nồng độ kali huyết thanh là 6.0 mEq/L có thể được chỉ định dùng thuốc gắn cation (như patiromer), tạm ngừng sử dụng thuốc ức chế RAAS, cũng như các liệu pháp khác phù hợp với tình trạng lâm sàng (tức là liệu pháp bicarbonate nếu bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa, và lợi tiểu nếu bệnh nhân bị tăng thể tích tuần hoàn).

Bệnh nhân có thể hạ kali huyết thanh từ từ

Việc xác định những bệnh nhân không cần hạ kali huyết thanh khẩn cấp và có thể được điều trị an toàn bằng các liệu pháp làm giảm kali từ từ đã được trình bày ở phần trên. (Xem ‘Xác định mức độ khẩn cấp trong điều trị’ ở trên.)

Tình trạng tăng kali máu ở nhóm bệnh nhân này có thể được điều chỉnh trong vài ngày đến vài tuần, tùy thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng. Kali huyết thanh cần được theo dõi trong khoảng thời gian tương ứng để đánh giá đáp ứng với điều trị và phát hiện tình trạng hạ kali máu do thuốc.

Ngoài việc điều chỉnh các nguyên nhân gây tăng kali máu có thể đảo ngược, cách tiếp cận của chúng tôi đối với những bệnh nhân này như sau:

Thay đổi chế độ ăn

Hiếm khi tình trạng tăng kali máu chỉ đơn thuần do tiêu thụ quá mức kali, mặc dù các trường hợp này đã được mô tả 68,69. Ngược lại, tình trạng bệnh thận làm tăng khả năng bị tăng kali máu ở những bệnh nhân có tiêu thụ kali 70. Ngoài suy giảm chức năng thận, các yếu tố nguy cơ khác bao gồm suy giảm aldosterone và việc sử dụng các thuốc ức chế hệ RAAS có thể dẫn đến tăng kali máu đáng kể ngay cả sau khi tiêu thụ một lượng kali khiêm tốn. Những bệnh nhân này nên được đánh giá lượng thực phẩm giàu kali tiêu thụ (tham khảo https://www.kidney.org/atoz/content/potassium) và được tư vấn để tránh các thực phẩm này (bảng 6). Các nguồn kali dư thừa ẩn giấu khác bao gồm muối thay thế 71,72, các hình thức ăn những chất không phải thực phẩm (pica) 73, và các liệu pháp dinh dưỡng “thay thế” 74,75. Thông thường, việc áp dụng chế độ ăn hạn chế kali (tham khảo https://www.kidney.org/atoz/content/potassium) sẽ đưa nồng độ kali huyết thanh về mức bình thường và cho phép tái sử dụng các thuốc đối kháng hệ RAAS (bảng 7), ngay cả ở bệnh nhân CKD.

Thuốc lợi tiểu

Lợi tiểu quai và thiazide làm tăng bài tiết kali qua nước tiểu ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc suy giảm từ nhẹ đến trung bình, đặc biệt khi kết hợp với bù dịch muối để duy trì dòng chảy và sự phân phối natri đến ống thận xa. Tuy nhiên, bệnh nhân tăng kali máu kéo dài thường có suy giảm khả năng bài tiết kali qua thận, và chưa có dữ liệu nào cho thấy thuốc lợi tiểu tạo ra đáp ứng bài tiết kali trên lâm sàng trong thời gian ngắn.

Mặc dù dữ liệu còn hạn chế, liệu pháp lợi tiểu mạn tính có thể có hiệu quả về lâu dài bằng cách tăng đào thải kali qua nước tiểu, đặc biệt ở bệnh nhân CKD mức độ nhẹ đến trung bình 76. Đối với những bệnh nhân tăng kali máu mức độ trung bình mà chức năng thận không bị suy giảm nghiêm trọng, chúng tôi đề nghị thử dùng thuốc lợi tiểu nếu phù hợp (ví dụ: bệnh nhân bị tăng huyết áp hoặc tăng thể tích tuần hoàn). Ở những bệnh nhân tăng kali máu do thuốc ức chế angiotensin, phần lớn có thể kiểm soát được bằng chế độ ăn ít kali và liệu pháp lợi tiểu.

Thuốc gắn cation đường tiêu hóa

Patiromer và SZC là các hợp chất không hấp thu, có cơ chế lần lượt trao đổi canxi hoặc natri với hydro. Chúng tôi không sử dụng sodium polystyrene sulfonate (một loại nhựa trao đổi cation) như một liệu pháp điều trị mạn tính cho những bệnh nhân này.

Patiromer

Patiromer là một polymer hữu cơ hình cầu, không hấp thu, được bào chế dưới dạng bột để pha hỗn dịch, giúp gắn kết kali trong đại tràng để trao đổi lấy canxi 77,78.

Trong một thử nghiệm giai đoạn II, nhãn mở, xác định liều (AMETHYST-DN), 306 bệnh nhân đái tháo đường có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) từ 15 đến 59 mL/phút/1.73 m2 và bị tăng kali máu mức độ nhẹ hoặc trung bình (kali huyết thanh lần lượt là 5.1 đến 5.5 mEq/L hoặc 5.6 đến 5.9 mEq/L) đã được phân ngẫu nhiên vào các nhóm dùng liều patiromer khởi đầu khác nhau (4.2 g hai lần mỗi ngày đến 16.8 g hai lần mỗi ngày) 79; thời gian theo dõi là 52 tuần. Tất cả bệnh nhân đều được điều trị với liều ổn định của thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB), hoặc cả hai, thường kết hợp với spironolactone. Sau bốn tuần, sự thay đổi kali huyết thanh so với ban đầu dao động từ -0.35 đến -0.55 mEq/L với liều khởi đầu 4.2 g đến 12.6 g hai lần mỗi ngày ở nhóm tăng kali máu nhẹ, và từ -0.87 đến -0.97 mEq/L với liều khởi đầu 8.4 g đến 12.6 g hai lần mỗi ngày ở nhóm tăng kali máu trung bình. Khoảng một phần ba số bệnh nhân chỉ cần điều chỉnh liều patiromer một lần (tăng hoặc giảm); hầu hết không cần điều chỉnh. Sau 52 tuần, nồng độ kali huyết thanh vẫn duy trì trong ngưỡng bình thường khi tiếp tục liệu pháp patiromer. Việc ngừng patiromer dẫn đến tăng kali huyết thanh trong vòng ba ngày.

Không có biến cố bất lợi nghiêm trọng nào liên quan đến điều trị trong thử nghiệm AMETHYST-DN. Các tác dụng phụ thường gặp nhất bao gồm táo bón (6.3% bệnh nhân) và hạ magie máu (8.6% bệnh nhân). Hạ magie máu xảy ra phổ biến hơn với liều patiromer cao hơn (16.7% ở nhóm dùng 33.6 g/ngày so với 5.4% ở nhóm dùng 8.4 g/ngày). Hạ magie máu nặng (nồng độ magie huyết thanh < 1.2 mg/dL) xảy ra ở 13 bệnh nhân (4.3%).

Nghiên cứu OPAL-HK đã mở rộng các quan sát này trong một thử nghiệm giai đoạn III, ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược trên bệnh nhân ngoại trú mắc bệnh thận mạn (CKD) và tăng kali máu 80. Trong OPAL-HK, 243 bệnh nhân có eGFR từ 15 đến 59 mL/phút/1.73 m2 và kali huyết thanh từ 5.1 đến 6.4 mEq/L trong hai lần đo khi đang dùng liều ổn định thuốc ức chế ACE hoặc ARB đã nhận 4.2 hoặc 8.4 g patiromer hai lần mỗi ngày trong bốn tuần, tùy thuộc vào việc kali huyết thanh của họ dưới hay trên 5.5 mEq/L. Mức giảm trung bình kali huyết thanh sau bốn tuần là 1.0 mEq/L (0.6 và 1.2 mEq/L tương ứng với liều thấp và liều cao); khoảng 75% bệnh nhân đạt mục tiêu kali huyết thanh từ 3.8 đến 5.0 mEq/L. Mức giảm kali huyết thanh diễn ra nhanh nhất trong ba ngày đầu tiên.

107 bệnh nhân có kali huyết thanh ban đầu từ 5.5 mEq/L trở lên và đạt được mục tiêu kali trong giai đoạn điều trị bốn tuần đầu tiên đã được phân ngẫu nhiên tiếp tục dùng patiromer hoặc giả dược trong tám tuần tiếp theo. Kali huyết thanh vẫn giữ nguyên ở bệnh nhân tiếp tục dùng patiromer và tăng 0.7 mEq/L ở nhóm dùng giả dược. Tỷ lệ tăng kali máu (từ 5.5 mEq/L trở lên) cao hơn đáng kể ở nhóm giả dược (60 so với 15%). Các biến cố bất lợi nghiêm trọng rất hiếm gặp và không liên quan đến điều trị; táo bón là tác dụng phụ phổ biến nhất, xảy ra ở 11% bệnh nhân trong giai đoạn bốn tuần đầu. Tương tự như thử nghiệm AMETHYST-DN, tình trạng hạ magie máu đã xuất hiện ở một số bệnh nhân (tám bệnh nhân [3%] có nồng độ magie < 1.4 mg/dL).

Các thử nghiệm OPAL-HK và AMETHYST-DN có một vài hạn chế. Tác dụng của patiromer ở bệnh nhân tăng kali máu cấp tính hoặc bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) chưa được đánh giá, mặc dù loại thuốc này đã làm giảm hiệu quả kali ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo trong một nghiên cứu không ngẫu nhiên 81. Ngoài ra, bệnh nhân trong các thử nghiệm này không được kê đơn chế độ ăn ít kali thường quy, chỉ một nửa số bệnh nhân trong thử nghiệm OPAL-HK được dùng lợi tiểu quai hoặc thiazide, và số lượng bệnh nhân dùng lợi tiểu trong thử nghiệm AMETHYST-DN không được báo cáo. Cả chế độ ăn ít kali và việc sử dụng lợi tiểu quai hoặc thiazide đều có thể là chiến lược lâu dài để phòng ngừa tăng kali máu ở nhiều bệnh nhân CKD đang điều trị bằng thuốc ức chế ACE hoặc ARB. (Xem ‘Thuốc lợi tiểu’ ở trên.)

Patiromer đã được sử dụng thành công để giảm thiểu tình trạng tăng kali máu ở các nhóm bệnh nhân khác, bao gồm những người bị tăng huyết áp kháng trị được điều trị bằng spironolactone và những người suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) được điều trị bằng nhiều thuốc ức chế hệ RAAS 82,83. (Xem “Điều trị tăng huyết áp kháng trị” và “Điều trị dược lý cơ bản cho suy tim phân suất tống máu giảm”.)

Ngoài việc gắn kết với các cation, patiromer có thể gắn kết với các thuốc khác trong đường tiêu hóa. Các tương tác quan trọng trên lâm sàng với ciprofloxacin, thyroxine và metformin đã được xác định; ba loại thuốc này cần được dùng cách thời điểm uống patiromer ít nhất ba giờ 84.

Sodium zirconium cyclosilicate (SZC)

Sodium zirconium cyclosilicate (còn được gọi là zirconium cyclosilicate, SZC, và ZS-9) là một hợp chất kết tinh vô cơ, không hấp thu, có cơ chế trao đổi cả ion natri và hydro để lấy kali trong suốt quá trình vận chuyển qua đường ruột 77. Hiệu quả của SZC trên bệnh nhân ngoại trú tăng kali máu đã được đánh giá trong hai thử nghiệm giai đoạn III, ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược gần như tương đồng:

  • Trong nghiên cứu HARMONIZE (Hyperkalemia Randomized Intervention Multidose ZS-9 Maintenance), 258 bệnh nhân trưởng thành bị tăng kali máu kéo dài (kali huyết thanh $\ge 5.1 \text{ mEq/L}$) đã trải qua giai đoạn chạy thử nghiệm nhãn mở 48 giờ, trong đó họ nhận 10 g SZC ba lần mỗi ngày; 69% mắc bệnh thận mạn (CKD) (tuy nhiên bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối – ESKD đã bị loại trừ), 70% đang sử dụng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin, và phần lớn mắc bệnh suy tim, đái tháo đường hoặc cả hai 85. Trong số 258 bệnh nhân tham gia giai đoạn chạy thử, 237 người (92%) đạt nồng độ kali huyết thanh bình thường (3.5 đến 5.0 $\text{ mEq/L}$) sau 48 giờ và sau đó được phân ngẫu nhiên dùng giả dược hoặc 5 g, 10 g, hoặc 15 g SZC một lần mỗi ngày trong bốn tuần. Trong giai đoạn điều trị ngẫu nhiên, nồng độ kali huyết thanh trung bình thấp hơn đáng kể ở nhóm dùng SZC (4.8, 4.5, và 4.4 $\text{ mEq/L}$ tương ứng với liều 5, 10, và 15 g) so với nhóm giả dược (5.1 $\text{ mEq/L}$). Tương tự, tỷ lệ bệnh nhân đạt kali máu bình thường ở cuối nghiên cứu cao hơn đáng kể với SZC (71 đến 85% so với 48% ở nhóm giả dược). Các biến cố bất lợi nghiêm trọng rất hiếm gặp và không gia tăng đáng kể với SZC. Tuy nhiên, tình trạng phù xuất hiện phổ biến hơn với liều 10 g và 15 g so với giả dược (6 và 14% so với 2%), tương tự với tình trạng hạ kali máu (10 và 11% so với 0%). Trong nhóm phân tích nhỏ gồm 87 bệnh nhân suy tim, phù xảy ra ở 8 người (15%) dùng SZC và 1 người (4%) dùng giả dược 86. Tỷ lệ phù cao hơn với SZC có thể là do tải lượng natri tăng lên (điều này được dự đoán vì SZC trao đổi natri lấy kali).
  • Trong một thử nghiệm khác, 753 bệnh nhân trưởng thành có kali huyết thanh từ 5.0 đến 6.5 $\text{ mEq/L}$ được phân ngẫu nhiên dùng 1.25, 2.5, 5, hoặc 10 g SZC ba lần mỗi ngày trong 48 giờ; 62% mắc bệnh CKD (bệnh nhân ESKD bị loại trừ), 67% đang dùng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin, và hầu hết mắc bệnh đái tháo đường, suy tim hoặc cả hai 29. Nồng độ kali huyết thanh bình thường (3.5 đến 4.9 $\text{ mEq/L}$) sau 48 giờ đạt được ở 543 bệnh nhân (72%), và những người này sau đó được phân ngẫu nhiên dùng giả dược hoặc 1.25, 2.5, 5, hoặc 10 g SZC một lần mỗi ngày trong hai tuần. Sau hai tuần, kali huyết thanh ở bệnh nhân dùng liều 5 và 10 g SZC thấp hơn đáng kể so với giả dược (giảm khoảng 0.3 và 0.5 $\text{ mEq/L}$), nhưng không có ý nghĩa thống kê ở liều 1.25 và 2.5 g. Các biến cố bất lợi tương đương giữa nhóm dùng giả dược và SZC.

Trong các thử nghiệm này, mức giảm kali huyết thanh nhanh nhất với SZC xảy ra trong bốn giờ đầu tiên của liệu pháp 29,85. Điều này gợi ý tác dụng cấp tính lên quá trình bài tiết kali tại ruột, thay vì chỉ đơn thuần là giảm hấp thu kali.

Hiệu quả dài hạn của SZC đã được kiểm chứng trong một thử nghiệm nhãn mở trên 751 bệnh nhân ngoại trú bị tăng kali máu kéo dài (5.1 $\text{ mEq/L}$ trở lên); eGFR trung bình là 47 mL/phút/1.73 m2 và 65% đang dùng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (tức là thuốc ức chế men chuyển, ARB, hoặc thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid) 87. Bệnh nhân được điều trị bằng 10 g SZC ba lần mỗi ngày trong ba ngày; kali huyết thanh điều chỉnh về mức bình thường ở 99% trường hợp, và những bệnh nhân này tiếp tục nhận liều duy trì từ 5 đến 15 g một lần mỗi ngày trong tối đa 12 tháng. Trong quá trình điều trị duy trì, 88% có nồng độ kali huyết thanh trung bình từ 5.1 $\text{ mEq/L}$ trở xuống, 87% bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin tiếp tục duy trì các thuốc này, và thuốc ức chế hệ renin-angiotensin được khởi trị ở 14% số bệnh nhân chưa từng dùng trước đó.

SZC cũng hiệu quả trong quản lý tăng kali máu ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo duy trì. Trong nghiên cứu DIALYZE, 196 bệnh nhân chạy thận nhân tạo duy trì có tình trạng tăng kali máu trước lọc máu kéo dài đã được phân ngẫu nhiên điều trị bằng SZC (5 đến 15 g uống vào những ngày không chạy thận) hoặc giả dược trong tám tuần 88. Kết quả điều trị thành công, được định nghĩa là kali huyết thanh trước lọc máu (sau khoảng thời gian dài giữa các lần lọc) đạt từ 4.0 đến 5.0 $\text{ mEq/L}$ trong bốn tuần cuối của liệu pháp, phổ biến hơn ở nhóm dùng SZC (41 so với 1%). Tuy nhiên, tiêu chí quan trọng trên lâm sàng hơn là “liệu pháp cứu hộ”, được định nghĩa là một can thiệp (như lọc máu, insulin cộng glucose, các thuốc gắn cation khác) để giảm kali huyết thanh khẩn cấp, lại ít xảy ra ở cả hai nhóm và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (2 so với 5%). Tỷ lệ biến cố bất lợi tương đương giữa hai nhóm.

Không sử dụng sodium polystyrene sulfonate (SPS) hoặc các loại nhựa trao đổi ion khác

Loại nhựa trao đổi cation được sử dụng rộng rãi nhất là sodium polystyrene sulfonate (SPS). Mặc dù “SPS” thường được dùng như một chữ viết tắt của sodium polystyrene sulfonate, thực tế SPS là tên thương hiệu của sodium polystyrene sulfonate pha trong sorbitol.

Các loại nhựa trao đổi cation không cho thấy hiệu quả loại bỏ kali khỏi cơ thể vượt trội hơn so với liệu pháp nhuận tràng. Mặc dù không phổ biến, các loại nhựa trao đổi cation có thể gây ra những tác dụng phụ nghiêm trọng, đặc biệt là hoại tử ruột, vốn có thể dẫn đến tử vong. (Xem ‘Sodium polystyrene sulfonate (SPS) trong các trường hợp hiếm gặp’ ở trên.)

Với những lo ngại nêu trên, không nên sử dụng SPS hoặc các loại nhựa khác cho những bệnh nhân bị tăng kali máu mạn tính mức độ nhẹ hoặc trung bình, những người không trong tình trạng cấp cứu tăng kali máu và không yêu cầu hạ kali huyết thanh khẩn cấp. (Xem ‘Xác định mức độ khẩn cấp trong điều trị’ ở trên.)

TĂNG KALI MÁU DO THUỐC

Nhiều loại thuốc có thể làm tăng kali huyết thanh, chủ yếu do can thiệp vào hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS). Các thuốc phổ biến nhất có lẽ là thuốc ức chế angiotensin (ví dụ: thuốc ức chế men chuyển [ACE] và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II [ARBs]), thuốc đối kháng aldosterone và các thuốc lợi tiểu giữ kali khác (ví dụ: spironolactone, eplerenone, và amiloride), digitalis, cùng thuốc chống viêm không steroid (bảng 4). (Xem “Nguyên nhân và đánh giá tăng kali máu ở người lớn”, mục ‘Giảm tiết aldosterone’.)

Những thuốc này nên được ngừng sử dụng hoặc giảm liều, ít nhất là tạm thời, cho đến khi tình trạng tăng kali máu được kiểm soát.

Ở những bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm hoặc bệnh thận mạn kèm albumin niệu, việc tiếp tục sử dụng các liều điều trị của thuốc đối kháng hệ RAAS là rất quan trọng, vì việc ngừng thuốc hoặc giảm liều vĩnh viễn các tác nhân này có liên quan đến tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch bất lợi cao hơn 89,90. (Xem “Điều trị dược lý cơ bản cho suy tim phân suất tống máu giảm”, “Điều trị tăng huyết áp và tiến triển của bệnh thận mạn không do đái tháo đường ở người lớn” và “Điều trị bệnh thận do đái tháo đường”.)

Các chiến lược phòng ngừa tái phát tăng kali máu khi tái sử dụng thuốc ức chế hệ RAAS được trình bày dưới đây. (Xem ‘Phòng ngừa’ bên dưới.)

Nếu tình trạng tăng kali máu tái phát, cần thực hiện các chiến lược khác thay vì ngừng hẳn thuốc ức chế hệ RAAS, như đã mô tả ở trên. (Xem ‘Bệnh nhân có thể hạ kali huyết thanh từ từ’ ở trên.)

PHÒNG NGỪA

Có một số biện pháp có thể giúp ngăn ngừa tăng kali máu ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn (CKD), đặc biệt là những người mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD). Ngoài chế độ ăn ít kali, các phương pháp sau đây đã cho thấy hiệu quả trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo duy trì ổn định (xem “Giáo dục bệnh nhân: Chế độ ăn ít kali (Nâng cao)”):

  • Tránh các đợt nhịn ăn, vì nhịn ăn có thể làm tăng sự di chuyển kali từ trong tế bào ra ngoài, ít nhất là do sự sụt giảm tiết insulin 13,91. Trong một nghiên cứu trên 10 bệnh nhân chạy thận nhân tạo duy trì ổn định không mắc đái tháo đường, việc nhịn ăn trong 18 giờ dẫn đến nồng độ kali huyết thanh tăng trung bình 0.6 mEq/L, điều này được ngăn chặn hoàn toàn khi lặp lại quy trình với việc dùng liều thấp insulin kèm dextrose 91. Do đó, bệnh nhân ESKD không mắc đái tháo đường đang chờ phẫu thuật tự chọn nên được truyền dịch chứa glucose khi nhịn ăn qua đêm tại bệnh viện.
  • Tránh, nếu có thể, các thuốc làm tăng nồng độ kali huyết thanh ở những bệnh nhân có kali máu ≥5.5 mEq/L. Các thuốc này bao gồm thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) như thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARBs), thuốc ức chế renin trực tiếp, thuốc đối kháng aldosterone và các thuốc chẹn beta không chọn lọc (ví dụ: propranolol và labetalol) 92,93. Các thuốc chẹn beta-1 chọn lọc như metoprolol và atenolol ít có khả năng gây tăng kali máu hơn nhiều 13,94. (Xem “Nguyên nhân và đánh giá tăng kali máu ở người lớn”, mục ‘Thuốc chẹn beta’.)

Bệnh nhân mắc CKD hoặc suy tim thường được điều trị bằng thuốc ức chế hệ RAAS. Nhiều biện pháp phòng ngừa có thể giúp giảm thiểu nguy cơ tăng kali máu 92, bao gồm:

  • Theo dõi sát nồng độ kali huyết thanh và mức lọc cầu thận ước tính (eGFR), đặc biệt là sau khi thay đổi liệu pháp ức chế hệ RAAS.
  • Hạn chế kali trong chế độ ăn. (Xem “Giáo dục bệnh nhân: Chế độ ăn ít kali (Nâng cao)”.)
  • Tránh hoặc ngừng sử dụng các thuốc khác làm suy giảm khả năng bài tiết kali (ví dụ: thuốc chống viêm không steroid).
  • Sử dụng liều khởi đầu thấp và liều cuối cùng dựa trên bằng chứng khoa học đối với các thuốc ức chế hệ RAAS cho những chỉ định cụ thể (ví dụ: suy tim, CKD có protein niệu). Cần giảm liều khi có tăng kali máu mức độ trung bình (kali huyết thanh ≤5.5 mEq/L) và nên ngừng điều trị nếu kali huyết thanh tăng trên 5.5 mEq/L, trừ khi có thể hạ kali huyết thanh bằng liệu pháp lợi tiểu.
  • Sử dụng lợi tiểu thiazide hoặc lợi tiểu quai bất cứ khi nào có chỉ định.

Hiện chưa có dữ liệu thuyết phục về hiệu quả mạn tính của liệu pháp kiềm đường uống (natri bicarbonate hoặc natri citrate) trong điều trị tăng kali máu kéo dài. Hầu hết những bệnh nhân này mắc CKD có hoặc không kèm theo tình trạng suy giảm tiết aldosterone. Việc điều trị nhiễm toan chuyển hóa ở nhóm bệnh nhân này mang lại nhiều lợi ích khác nhau và liệu pháp kiềm thường được khuyến cáo, không phụ thuộc vào bất kỳ tác động nào lên nồng độ kali huyết thanh. (Xem “Cơ chế bệnh sinh, hậu quả và điều trị nhiễm toan chuyển hóa trong bệnh thận mạn”, mục ‘Điều trị nhiễm toan chuyển hóa trong bệnh thận mạn’.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Xác định tính cấp bách của điều trị – Sự cấp bách trong điều trị tăng kali máu thay đổi tùy thuộc vào sự hiện diện hay vắng mặt của các triệu chứng và dấu hiệu liên quan, mức độ tăng kali và nguyên nhân gây bệnh. Cách tiếp cận của chúng tôi đối với tính cấp bách trong điều trị như sau (phác đồ 1) (xem ‘Xác định mức độ khẩn cấp trong điều trị’ ở trên):

  • Cấp cứu tăng kali máu: Những bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng (ví dụ: yếu cơ hoặc liệt, bất thường dẫn truyền tim, rối loạn nhịp tim), bệnh nhân tăng kali máu nặng (kali huyết thanh > 6.5 mEq/L), và bệnh nhân tăng kali máu mức độ trung bình (kali huyết thanh > 5.5 mEq/L) kèm theo suy giảm chức năng thận đáng kể và đang có quá trình hủy hoại mô hoặc hấp thu kali liên tục.
  • Bệnh nhân cần điều trị kịp thời: Một số bệnh nhân tăng kali máu mức độ trung bình nhưng không rơi vào tình trạng cấp cứu vẫn cần hạ kali máu kịp thời (tức là trong vòng 6 đến 12 giờ). Nhóm này bao gồm bệnh nhân chạy thận nhân tạo đến ngoài giờ làm việc hành chính, bệnh nhân có chức năng thận và/hoặc lượng nước tiểu biên độ thấp, hoặc bệnh nhân tăng kali máu cần tối ưu hóa tình trạng trước phẫu thuật.
  • Bệnh nhân có thể hạ kali máu từ từ: Hầu hết bệnh nhân tăng kali máu có tình trạng tăng kali huyết thanh mạn tính ở mức nhẹ (≤ 5.5 mEq/L) hoặc trung bình (5.5 đến 6.5 mEq/L) do bệnh thận mạn (CKD) hoặc do sử dụng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) hoặc cả hai. Những bệnh nhân này không cần hạ kali huyết thanh khẩn cấp.

Bệnh nhân cấp cứu tăng kali máu – Bệnh nhân cấp cứu tăng kali máu cần được nhận (bảng 1 và bảng 2) (xem ‘Bệnh nhân cấp cứu tăng kali máu’ ở trên):

  • Canxi đường tĩnh mạch để đối kháng với tác động trên màng tế bào của tình trạng tăng kali máu nếu có các thay đổi trên điện tâm đồ (ECG) phù hợp với tăng kali máu. Ngoài ra, một số chuyên gia chỉ định canxi đường tĩnh mạch cho bệnh nhân có kali > 6.5 mEq/L ngay cả khi không có thay đổi đáng kể trên ECG (xem ‘Canxi’ ở trên).
  • Insulin đường tĩnh mạch (thường dùng kèm glucose đường tĩnh mạch) để đẩy kali ngoại bào vào trong tế bào (xem ‘Insulin phối hợp glucose’ ở trên).
  • Liệu pháp đào thải kali dư thừa nhanh chóng ra khỏi cơ thể (tức là lợi tiểu quai hoặc thiazide nếu chức năng thận không bị suy giảm nghiêm trọng, thuốc gắn cation đường tiêu hóa, và/hoặc lọc máu [ưu tiên chạy thận nhân tạo] nếu chức năng thận suy giảm nghiêm trọng) (xem ‘Loại bỏ kali khỏi cơ thể’ ở trên).
  • Điều trị các nguyên nhân gây tăng kali máu có thể đảo ngược, như bù dịch khi giảm thể tích tuần hoàn và ngừng các thuốc làm tăng kali huyết thanh (ví dụ: thuốc chống viêm không steroid [NSAIDs], thuốc ức chế hệ RAAS) (xem “Nguyên nhân và đánh giá tăng kali máu ở người lớn” và ‘Tăng kali máu do thuốc’ ở trên).
  • Theo dõi tim mạch liên tục và ECG định kỳ. Kali huyết thanh cần được đo sau 1 đến 2 giờ kể từ khi bắt đầu điều trị. Thời điểm đo tiếp theo được quyết định bởi nồng độ kali huyết thanh và đáp ứng với điều trị. Bệnh nhân dùng insulin (kèm hoặc không kèm dextrose) cần được đo glucose hàng giờ trong tối đa 6 giờ để theo dõi tình trạng hạ đường huyết (xem ‘Theo dõi’ ở trên).

Bệnh nhân không trong tình trạng cấp cứu tăng kali máu – Việc điều trị phụ thuộc vào tính cấp bách cần hạ kali huyết thanh (phác đồ 1) (xem ‘Bệnh nhân không trong tình trạng cấp cứu tăng kali máu’ ở trên):

  • Bệnh nhân cần hạ kali kịp thời thường được điều trị bằng chạy thận nhân tạo (nếu suy giảm chức năng thận nghiêm trọng), có hoặc không dùng thuốc gắn cation đường tiêu hóa (ưu tiên sodium zirconium cyclosilicate [SZC] hoặc patiromer). Đối với bệnh nhân chức năng thận bình thường hoặc suy giảm nhẹ đến trung bình, việc điều chỉnh nguyên nhân (ví dụ: thuốc, giảm thể tích tuần hoàn) thường là đủ, kết hợp với truyền dịch muối và lợi tiểu quai; thuốc gắn cation đôi khi cũng được sử dụng.
  • Bệnh nhân có thể hạ kali máu chậm an toàn thường được điều trị bằng các liệu pháp giảm dần kali, như chế độ ăn ít kali, lợi tiểu quai hoặc thiazide, hoặc giảm/ngừng thuốc gây tăng kali. Với sự xuất hiện của patiromer và SZC, các thuốc gắn cation đường tiêu hóa dự kiến sẽ được sử dụng thường xuyên hơn để kiểm soát mạn tính kali huyết thanh.

Phòng ngừa – Có một số biện pháp giúp ngăn ngừa hoặc làm giảm tình trạng tăng kali máu ở bệnh nhân CKD, đặc biệt là bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD). Ngoài chế độ ăn ít kali, các biện pháp sau đã cho thấy hiệu quả trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo duy trì ổn định (xem ‘Phòng ngừa’ ở trên):

  • Tránh nhịn ăn, vì nhịn ăn có thể làm tăng giải phóng kali từ tế bào do sụt giảm bài tiết insulin.
  • Ở bệnh nhân tăng kali máu mức độ trung bình, tránh các thuốc làm tăng kali huyết thanh nếu có thể. Bao gồm thuốc ức chế hệ RAAS như thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARBs), thuốc ức chế renin trực tiếp, thuốc đối kháng aldosterone và các thuốc chẹn beta không chọn lọc (ví dụ: propranolol và labetalol) (bảng 4).
  • Tránh hoặc ngừng các thuốc khác gây cản trở đào thải kali (ví dụ: NSAIDs).
  • Sử dụng lợi tiểu thiazide hoặc lợi tiểu quai khi có chỉ định.

Tài liệu tham khảo

  1. Clase CM, Carrero JJ, Ellison DH, et al. Potassium homeostasis and management of dyskalemia in kidney diseases: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 2020; 97:42.
  2. Mount DB. Disorders of potassium balance. In: Brenner and Rector's The Kidney, 11th ed, Yu A, Chertow G, Luyckx V, et al (Eds), W.B. Saunders & Company, Philadelphia 2020. p.537.
  3. Long B, Warix JR, Koyfman A. Controversies in Management of Hyperkalemia. J Emerg Med 2018; 55:192.
  4. Littmann L, Gibbs MA. Electrocardiographic manifestations of severe hyperkalemia. J Electrocardiol 2018; 51:814.
  5. Winkler AW, Hoff HE, Smith PK. Factors affecting the toxicity of potassium. Am J Physiol 1939; 127:430.
  6. BRAUN HA, VAN HORNE R, BETTINGER JC, BELLET S. The influence of hypocalcemia induced by sodium ethylenediamine tetraacetate on the toxicity of potassium; an experimental study. J Lab Clin Med 1955; 46:544.
  7. Ferrannini E, Taddei S, Santoro D, et al. Independent stimulation of glucose metabolism and Na+-K+ exchange by insulin in the human forearm. Am J Physiol 1988; 255:E953.
  8. Pergola PE, DeFronzo R. Clinical disorders of hyperkalemia. In: The Kidney: Physiology and Pathophysiology, Seldin DW, Giebisch G (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, 2000. Vol 2, p.1647.
  9. Harel Z, Kamel KS. Optimal Dose and Method of Administration of Intravenous Insulin in the Management of Emergency Hyperkalemia: A Systematic Review. PLoS One 2016; 11:e0154963.
  10. Sterns RH, Grieff M, Bernstein PL. Treatment of hyperkalemia: something old, something new. Kidney Int 2016; 89:546.
  11. Tee SA, Devine K, Potts A, et al. Iatrogenic hypoglycaemia following glucose-insulin infusions for the treatment of hyperkalaemia. Clin Endocrinol (Oxf) 2021; 94:176.
  12. Humphrey TJL, James G, Wilkinson IB, Hiemstra TF. Clinical outcomes associated with the emergency treatment of hyperkalaemia with intravenous insulin-dextrose. Eur J Intern Med 2022; 95:87.
  13. Allon M. Hyperkalemia in end-stage renal disease: mechanisms and management. J Am Soc Nephrol 1995; 6:1134.
  14. Goldfarb S, Strunk B, Singer I, Goldberg M. Paradoxical glucose-induced hyperkalemia. Combined aldosterone-insulin deficiency. Am J Med 1975; 59:744.
  15. Nicolis GL, Kahn T, Sanchez A, Gabrilove JL. Glucose-induced hyperkalemia in diabetic subjects. Arch Intern Med 1981; 141:49.
  16. Magnus Nzerue C, Jackson E. Intractable life-threatening hyperkalaemia in a diabetic patient. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:113.
  17. Allon M, Copkney C. Albuterol and insulin for treatment of hyperkalemia in hemodialysis patients. Kidney Int 1990; 38:869.
  18. Ahmed J, Weisberg LS. Hyperkalemia in dialysis patients. Semin Dial 2001; 14:348.
  19. Kim HJ, Han SW. Therapeutic approach to hyperkalemia. Nephron 2002; 92 Suppl 1:33.
  20. Lens XM, Montoliu J, Cases A, et al. Treatment of hyperkalaemia in renal failure: salbutamol v. insulin. Nephrol Dial Transplant 1989; 4:228.
  21. Emmett M. Non-dialytic treatment of acute hyperkalemia in the dialysis patient. Semin Dial 2000; 13:279.
  22. Blumberg A, Weidmann P, Shaw S, Gnädinger M. Effect of various therapeutic approaches on plasma potassium and major regulating factors in terminal renal failure. Am J Med 1988; 85:507.
  23. De Wolf A, Frenette L, Kang Y, Tang C. Insulin decreases the serum potassium concentration during the anhepatic stage of liver transplantation. Anesthesiology 1993; 78:677.
  24. Alvestrand A, Wahren J, Smith D, DeFronzo RA. Insulin-mediated potassium uptake is normal in uremic and healthy subjects. Am J Physiol 1984; 246:E174.
  25. Goecke IA, Bonilla S, Marusic ET, Alvo M. Enhanced insulin sensitivity in extrarenal potassium handling in uremic rats. Kidney Int 1991; 39:39.
  26. Rafique Z, Liu M, Staggers KA, et al. Patiromer for Treatment of Hyperkalemia in the Emergency Department: A Pilot Study. Acad Emerg Med 2020; 27:54.
  27. Peacock WF, Rafique Z, Vishnevskiy K, et al. Emergency Potassium Normalization Treatment Including Sodium Zirconium Cyclosilicate: A Phase II, Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Study (ENERGIZE). Acad Emerg Med 2020; 27:475.
  28. Lewis H, Stamper B, Yungkurth AC. Serum potassium response to single-dose sodium zirconium cyclosilicate for the treatment of asymptomatic hyperkalemia in hospitalized patients. Pharmacotherapy 2024; 44:13.
  29. Packham DK, Rasmussen HS, Lavin PT, et al. Sodium zirconium cyclosilicate in hyperkalemia. N Engl J Med 2015; 372:222.
  30. Gupta AA, Self M, Mueller M, et al. Dispelling myths and misconceptions about the treatment of acute hyperkalemia. Am J Emerg Med 2022; 52:85.
  31. Rossignol P, Pitt B. Sodium polystyrene is unsafe and should not be prescribed for the treatment of hyperkalaemia: primum non nocere! Clin Kidney J 2023; 16:1221.
  32. Mistry M, Shea A, Giguère P, Nguyen ML. Evaluation of Sodium Polystyrene Sulfonate Dosing Strategies in the Inpatient Management of Hyperkalemia. Ann Pharmacother 2016; 50:455.
  33. Hagan AE, Farrington CA, Wall GC, Belz MM. Sodium polystyrene sulfonate for the treatment of acute hyperkalemia: a retrospective study. Clin Nephrol 2016; 85:38.
  34. Sterns RH, Rojas M, Bernstein P, Chennupati S. Ion-exchange resins for the treatment of hyperkalemia: are they safe and effective? J Am Soc Nephrol 2010; 21:733.
  35. Gerstman BB, Kirkman R, Platt R. Intestinal necrosis associated with postoperative orally administered sodium polystyrene sulfonate in sorbitol. Am J Kidney Dis 1992; 20:159.
  36. McGowan CE, Saha S, Chu G, et al. Intestinal necrosis due to sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) in sorbitol. South Med J 2009; 102:493.
  37. Lillemoe KD, Romolo JL, Hamilton SR, et al. Intestinal necrosis due to sodium polystyrene (Kayexalate) in sorbitol enemas: clinical and experimental support for the hypothesis. Surgery 1987; 101:267.
  38. Rashid A, Hamilton SR. Necrosis of the gastrointestinal tract in uremic patients as a result of sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) in sorbitol: an underrecognized condition. Am J Surg Pathol 1997; 21:60.
  39. Scott TR, Graham SM, Schweitzer EJ, Bartlett ST. Colonic necrosis following sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate)-sorbitol enema in a renal transplant patient. Report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum 1993; 36:607.
  40. Wootton FT, Rhodes DF, Lee WM, Fitts CT. Colonic necrosis with Kayexalate-sorbitol enemas after renal transplantation. Ann Intern Med 1989; 111:947.
  41. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm572484.htm.
  42. Ayoub I, Oh MS, Gupta R, et al. Colon Necrosis Due to Sodium Polystyrene Sulfonate with and without Sorbitol: An Experimental Study in Rats. PLoS One 2015; 10:e0137636.
  43. Cheng ES, Stringer KM, Pegg SP. Colonic necrosis and perforation following oral sodium polystyrene sulfonate (Resonium A/Kayexalate in a burn patient. Burns 2002; 28:189.
  44. Goutorbe P, Montcriol A, Lacroix G, et al. Intestinal Necrosis Associated with Orally Administered Calcium Polystyrene Sulfonate Without Sorbitol. Ann Pharmacother 2011; 45:e13.
  45. Rugolotto S, Gruber M, Solano PD, et al. Necrotizing enterocolitis in a 850 gram infant receiving sorbitol-free sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate): clinical and histopathologic findings. J Perinatol 2007; 27:247.
  46. Joo M, Bae WK, Kim NH, Han SR. Colonic mucosal necrosis following administration of calcium polystryrene sulfonate (Kalimate) in a uremic patient. J Korean Med Sci 2009; 24:1207.
  47. Noel JA, Bota SE, Petrcich W, et al. Risk of Hospitalization for Serious Adverse Gastrointestinal Events Associated With Sodium Polystyrene Sulfonate Use in Patients of Advanced Age. JAMA Intern Med 2019; 179:1025.
  48. Laureati P, Xu Y, Trevisan M, et al. Initiation of sodium polystyrene sulphonate and the risk of gastrointestinal adverse events in advanced chronic kidney disease: a nationwide study. Nephrol Dial Transplant 2020; 35:1518.
  49. Gruy-Kapral C, Emmett M, Santa Ana CA, et al. Effect of single dose resin-cathartic therapy on serum potassium concentration in patients with end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 1998; 9:1924.
  50. Gales MA, Gales BJ, Dyer ME, Orr SR. Rectally administered sodium polystyrene sulfonate. Am J Health Syst Pharm 1995; 52:2813.
  51. Clausen T, Everts ME. Regulation of the Na,K-pump in skeletal muscle. Kidney Int 1989; 35:1.
  52. Gosmanov AR, Wong JA, Thomason DB. Duality of G protein-coupled mechanisms for beta-adrenergic activation of NKCC activity in skeletal muscle. Am J Physiol Cell Physiol 2002; 283:C1025.
  53. Liou HH, Chiang SS, Wu SC, et al. Hypokalemic effects of intravenous infusion or nebulization of salbutamol in patients with chronic renal failure: comparative study. Am J Kidney Dis 1994; 23:266.
  54. Sowinski KM, Cronin D, Mueller BA, Kraus MA. Subcutaneous terbutaline use in CKD to reduce potassium concentrations. Am J Kidney Dis 2005; 45:1040.
  55. Ahee P, Crowe AV. The management of hyperkalaemia in the emergency department. J Accid Emerg Med 2000; 17:188.
  56. Allon M, Shanklin N. Effect of albuterol treatment on subsequent dialytic potassium removal. Am J Kidney Dis 1995; 26:607.
  57. Gutierrez R, Schlessinger F, Oster JR, et al. Effect of hypertonic versus isotonic sodium bicarbonate on plasma potassium concentration in patients with end-stage renal disease. Miner Electrolyte Metab 1991; 17:297.
  58. Blumberg A, Weidmann P, Ferrari P. Effect of prolonged bicarbonate administration on plasma potassium in terminal renal failure. Kidney Int 1992; 41:369.
  59. Allon M, Shanklin N. Effect of bicarbonate administration on plasma potassium in dialysis patients: interactions with insulin and albuterol. Am J Kidney Dis 1996; 28:508.
  60. BURNELL JM, SCRIBNER BH, UYENO BT, VILLAMIL MF. The effect in humans of extracellular pH change on the relationship between serum potassium concentration and intracellular potassium. J Clin Invest 1956; 35:935.
  61. SCHWARZ KC, COHEN BD, LUBASH GD, RUBIN AL. Severe acidosis and hyperpotassemia treated with sodium bicarbonate infusion. Circulation 1959; 19:215.
  62. Fraley DS, Adler S. Correction of hyperkalemia by bicarbonate despite constant blood pH. Kidney Int 1977; 12:354.
  63. Peacock WF, Rafique Z, Clark CL, et al. Real World Evidence for Treatment of Hyperkalemia in the Emergency Department (REVEAL-ED): A Multicenter, Prospective, Observational Study. J Emerg Med 2018; 55:741.
  64. Nolph KD, Popovich RP, Ghods AJ, Twardowski Z. Determinants of low clearances of small solutes during peritoneal dialysis. Kidney Int 1978; 13:117.
  65. Blumberg A, Roser HW, Zehnder C, Müller-Brand J. Plasma potassium in patients with terminal renal failure during and after haemodialysis; relationship with dialytic potassium removal and total body potassium. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:1629.
  66. Allon M. Medical and dialytic management of hyperkalemia in hemodialysis patients. Int J Artif Organs 1996; 19:697.
  67. De Nicola L, Bellizzi V, Minutolo R, et al. Effect of dialysate sodium concentration on interdialytic increase of potassium. J Am Soc Nephrol 2000; 11:2337.
  68. John SK, Rangan Y, Block CA, Koff MD. Life-threatening hyperkalemia from nutritional supplements: uncommon or undiagnosed? Am J Emerg Med 2011; 29:1237.e1.
  69. Parisi A, Alabiso A, Sacchetti M, et al. Complex ventricular arrhythmia induced by overuse of potassium supplementation in a young male football player. Case report. J Sports Med Phys Fitness 2002; 42:214.
  70. Smillie WG. Potassium poisoning in nephritis. Arch Intern Med 1915; 16:330.
  71. Doorenbos CJ, Vermeij CG. Danger of salt substitutes that contain potassium in patients with renal failure. BMJ 2003; 326:35.
  72. Sopko JA, Freeman RM. Salt substitutes as a source of potassium. JAMA 1977; 238:608.
  73. Abu-Hamdan DK, Sondheimer JH, Mahajan SK. Cautopyreiophagia. Cause of life-threatening hyperkalemia in a patient undergoing hemodialysis. Am J Med 1985; 79:517.
  74. Nagasaki A, Takamine W, Takasu N. Severe hyperkalemia associated with "alternative" nutritional cancer therapy. Clin Nutr 2005; 24:864.
  75. Mueller BA, Scott MK, Sowinski KM, Prag KA. Noni juice (Morinda citrifolia): hidden potential for hyperkalemia? Am J Kidney Dis 2000; 35:310.
  76. Reardon LC, Macpherson DS. Hyperkalemia in outpatients using angiotensin-converting enzyme inhibitors. How much should we worry? Arch Intern Med 1998; 158:26.
  77. Ingelfinger JR. A new era for the treatment of hyperkalemia? N Engl J Med 2015; 372:275.
  78. Bushinsky DA, Spiegel DM, Gross C, et al. Effect of Patiromer on Urinary Ion Excretion in Healthy Adults. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11:1769.
  79. Bakris GL, Pitt B, Weir MR, et al. Effect of Patiromer on Serum Potassium Level in Patients With Hyperkalemia and Diabetic Kidney Disease: The AMETHYST-DN Randomized Clinical Trial. JAMA 2015; 314:151.
  80. Weir MR, Bakris GL, Bushinsky DA, et al. Patiromer in patients with kidney disease and hyperkalemia receiving RAAS inhibitors. N Engl J Med 2015; 372:211.
  81. Amdur RL, Paul R, Barrows ED, et al. The potassium regulator patiromer affects serum and stool electrolytes in patients receiving hemodialysis. Kidney Int 2020; 98:1331.
  82. Agarwal R, Rossignol P, Romero A, et al. Patiromer versus placebo to enable spironolactone use in patients with resistant hypertension and chronic kidney disease (AMBER): a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2019; 394:1540.
  83. Butler J, Anker SD, Lund LH, et al. Patiromer for the management of hyperkalemia in heart failure with reduced ejection fraction: the DIAMOND trial. Eur Heart J 2022; 43:4362.
  84. Lesko LJ, Offman E, Brew CT, et al. Evaluation of the Potential for Drug Interactions With Patiromer in Healthy Volunteers. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2017; 22:434.
  85. Kosiborod M, Rasmussen HS, Lavin P, et al. Effect of sodium zirconium cyclosilicate on potassium lowering for 28 days among outpatients with hyperkalemia: the HARMONIZE randomized clinical trial. JAMA 2014; 312:2223.
  86. Anker SD, Kosiborod M, Zannad F, et al. Maintenance of serum potassium with sodium zirconium cyclosilicate (ZS-9) in heart failure patients: results from a phase 3 randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur J Heart Fail 2015; 17:1050.
  87. Spinowitz BS, Fishbane S, Pergola PE, et al. Sodium Zirconium Cyclosilicate among Individuals with Hyperkalemia: A 12-Month Phase 3 Study. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14:798.
  88. Fishbane S, Ford M, Fukagawa M, et al. A Phase 3b, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study of Sodium Zirconium Cyclosilicate for Reducing the Incidence of Predialysis Hyperkalemia. J Am Soc Nephrol 2019; 30:1723.
  89. Leon SJ, Whitlock R, Rigatto C, et al. Hyperkalemia-Related Discontinuation of Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors and Clinical Outcomes in CKD: A Population-Based Cohort Study. Am J Kidney Dis 2022; 80:164.
  90. Linde C, Bakhai A, Furuland H, et al. Real-World Associations of Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitor Dose, Hyperkalemia, and Adverse Clinical Outcomes in a Cohort of Patients With New-Onset Chronic Kidney Disease or Heart Failure in the United Kingdom. J Am Heart Assoc 2019; 8:e012655.
  91. Allon M, Takeshian A, Shanklin N. Effect of insulin-plus-glucose infusion with or without epinephrine on fasting hyperkalemia. Kidney Int 1993; 43:212.
  92. Palmer BF. Managing hyperkalemia caused by inhibitors of the renin-angiotensin-aldosterone system. N Engl J Med 2004; 351:585.
  93. Knoll GA, Sahgal A, Nair RC, et al. Renin-angiotensin system blockade and the risk of hyperkalemia in chronic hemodialysis patients. Am J Med 2002; 112:110.
  94. Castellino P, Bia MJ, DeFronzo RA. Adrenergic modulation of potassium metabolism in uremia. Kidney Int 1990; 37:793.

Có thể bạn quan tâm