dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Điều trị và phòng ngừa tăng kali máu ở người lớn

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Tăng kali máu là một vấn đề lâm sàng phổ biến, thường là kết quả của việc bài tiết kali qua nước tiểu bị suy giảm do bệnh thận cấp tính hoặc mạn tính (CKD) và/hoặc các rối loạn hoặc thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAЅ). Điều trị tăng kali máu do giữ kali cuối cùng nhằm mục đích gây mất kali 1-3.

Trong một số trường hợp, vấn đề chính là sự di chuyển của kali ra khỏi tế bào, mặc dù tổng kali cơ thể có thể giảm. Tăng kali máu tái phân bố thường xảy ra nhất trong tình trạng tăng đường huyết không kiểm soát (ví dụ, nhiễm toan ceton đái tháo đường hoặc tình trạng tăng đường huyết siêu thẩm thấu). Trong các rối loạn này, tăng áp suất thẩm thấu và thiếu insulin chủ yếu chịu trách nhiệm cho sự dịch chuyển xuyên tế bào của kali từ tế bào vào dịch ngoại bào, điều này có thể được đảo ngược bằng việc truyền dịch và insulin. Nhiều bệnh nhân này bị thiếu hụt đáng kể kali toàn thân và phải được theo dõi cẩn thận để phát triển tình trạng hạ kali máu trong quá trình điều trị. (Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường ở người lớn: Điều trị”, phần ‘Thay thế kali’.)

Việc điều trị và phòng ngừa tăng kali máu sẽ được xem xét ở đây. Nguyên nhân, chẩn đoán và biểu hiện lâm sàng của tăng kali máu được thảo luận riêng:

(Xem “Nguyên nhân và đánh giá tăng kali máu ở người lớn”.)

(Xem “Biểu hiện lâm sàng của tăng kali máu ở người lớn”.)

XÁC ĐỊNH MỨC KHẨN CẤP CỦA ĐIỀU TRỊ

Mức độ khẩn cấp của việc điều trị tăng kali máu thay đổi tùy thuộc vào sự hiện diện hay vắng mặt của các triệu chứng và dấu hiệu liên quan đến tăng kali máu, mức độ tăng kali, và nguyên nhân gây tăng kali máu.

Cách tiếp cận của chúng tôi về mức độ khẩn cấp điều trị như sau (thuật toán 1):

Tình trạng khẩn cấp tăng kali máu – Nói chung, các bệnh nhân sau đây nên được coi là có tình trạng khẩn cấp tăng kali máu và do đó nên được điều trị bằng các liệu pháp tác dụng nhanh (ví dụ: canxi tĩnh mạch, insulin và glucose) ngoài các liệu pháp loại bỏ kali khỏi cơ thể (như lọc máu, chất gắn kali đường tiêu hóa, hoặc thuốc lợi tiểu) (xem ‘Bệnh nhân có tình trạng khẩn cấp tăng kali máu’ bên dưới):

Bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng của tăng kali máu. Các biểu hiện nghiêm trọng nhất của tăng kali máu là yếu cơ hoặc liệt, rối loạn dẫn truyền tim, và rối loạn nhịp tim, bao gồm nhịp chậm xoang, ngừng xoang, nhịp đẳng điện chậm, nhịp nhanh thất, rung thất, và nhịp ngừng. Những biểu hiện này thường xảy ra khi nồng độ kali huyết thanh ≥7 mEq/L với tăng kali máu mạn tính, hoặc có thể ở mức thấp hơn ở bệnh nhân tăng kali huyết thanh cấp tính và/hoặc bệnh lý dẫn truyền tim tiềm ẩn. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của tăng kali máu ở người lớn”.)

Có một số bất thường điện tâm đồ (ECG) đặc trưng liên quan đến tăng kali máu (hình 1). Sóng T nhọn cao với khoảng QT rút ngắn là thay đổi sớm nhất (sóng hình 1), tiếp theo là kéo dài dần khoảng PR và thời gian QRS (sóng hình 2). Sóng P có thể biến mất, và cuối cùng, QRS mở rộng hơn thành sóng sin. Tình trạng ngừng thất với đường thẳng trên ECG xảy ra khi hoàn toàn không có hoạt động điện. Sự tiến triển và mức độ nghiêm trọng của các thay đổi ECG không tương quan tốt với nồng độ kali huyết thanh. Các bất thường dẫn truyền, chẳng hạn như block nhánh và rối loạn nhịp (nhịp chậm xoang, ngừng xoang, nhịp đẳng điện chậm, nhịp nhanh thất, rung thất, nhồi máu cơ tim giả nâng ST, kiểu Brugada giả, và nhịp ngừng) cũng có thể xảy ra trong tăng kali máu 4. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của tăng kali máu ở người lớn”, phần ‘Thay đổi ECG’.)

Bệnh nhân bị tăng kali máu nặng (kali huyết thanh lớn hơn 6,5 mEq/L), đặc biệt nếu có sự phá hủy mô đồng thời hoặc chảy máu đường tiêu hóa, ngay cả khi không có dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng.

Một số bệnh nhân bị tăng kali máu vừa phải (>5,5 mEq/L) có suy giảm chức năng thận đáng kể và phá hủy mô liên tục rõ rệt (ví dụ: tiêu cơ vân hoặc chấn thương nghiền nát, hội chứng tan máu khối u), hấp thu kali liên tục (ví dụ: từ chảy máu đường tiêu hóa đáng kể), hoặc nhiễm toan chuyển hóa không khoảng anion hoặc nhiễm toan hô hấp. Phá hủy mô có thể giải phóng một lượng lớn kali từ các tế bào, điều này có thể dẫn đến tăng nhanh và đáng kể nồng độ kali huyết thanh. Hấp thu kali từ máu trong đường tiêu hóa hoặc mô mềm có thể tạo ra sự gia tăng nhanh tương tự nồng độ kali huyết thanh. Bệnh nhân bị nhiễm toan không khoảng anion hoặc nhiễm toan hô hấp có thể phát triển tăng kali máu nặng nhanh chóng nếu tình trạng toan nặng hơn, hoặc nếu họ phát triển một tình trạng toan chuyển hóa hoặc hô hấp chồng chập bổ sung, đặc biệt khi chức năng thận bị suy giảm. (Xem “Tổn thương thận cấp do chấn thương nghiền nát” và “Hội chứng tan máu khối u: Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng, định nghĩa, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ” và “Phòng ngừa và điều trị tổn thương thận cấp do sắc tố heme (bao gồm tiêu cơ vân)” và “Cân bằng kali trong rối loạn toan-bazơ”.)

Bệnh nhân cần điều trị kịp thời – Một số bệnh nhân không có tình trạng khẩn cấp tăng kali máu vẫn nên giảm kali kịp thời (tức là trong vòng 6 đến 12 giờ). Những bệnh nhân này bao gồm bệnh nhân lọc máu đến khám ngoài giờ lọc máu thông thường, bệnh nhân có chức năng thận biên và/hoặc lượng nước tiểu biên, hoặc bệnh nhân tăng kali máu cần được tối ưu hóa cho phẫu thuật. Các biện pháp như truyền bicarbonate đẳng trương, truyền 5 phần trăm dextrose trong nước qua đường tĩnh mạch qua đêm (để kích thích insulin ở bệnh nhân nhịn ăn), hoặc lọc máu có thể thích hợp trong những trường hợp này. Các biện pháp bổ sung có thể bao gồm chất gắn kali qua đường uống hoặc lợi tiểu gây kali niệu bằng nước muối qua đường tĩnh mạch kết hợp với liệu pháp lợi tiểu. (Xem ‘Bệnh nhân cần giảm kali huyết thanh kịp thời’ bên dưới.)

Bệnh nhân có thể giảm kali từ từ – Hầu hết các bệnh nhân tăng kali máu có mức tăng kali huyết thanh mạn tính, nhẹ (≤5,5 mEq/L) hoặc vừa phải (5,5 đến 6,5 mEq/L) do bệnh thận mạn tính (CKD) hoặc việc sử dụng các loại thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone ([RAAS] hoặc cả hai). Những bệnh nhân này không cần giảm kali huyết thanh khẩn cấp và thường có thể được điều trị bằng cách thay đổi chế độ ăn uống, sử dụng thuốc lợi tiểu (nếu thích hợp), điều trị toan chuyển hóa mạn tính, hoặc đảo ngược các yếu tố có thể gây tăng kali máu (ví dụ: thuốc chống viêm không steroid, giảm thể tích máu). Trong một số trường hợp, các thuốc ức chế RAAS được giảm liều hoặc ngừng, và các thuốc loại bỏ kali bằng trao đổi cation đường tiêu hóa được kê đơn để sử dụng mạn tính. (Xem ‘Bệnh nhân có thể giảm kali huyết thanh từ từ’ bên dưới.)

(Các đường dẫn liên quan: .)

BỆNH NHÂN BỊ TÌNH TRẠNG TĂNG KALIE MÁU CẤP

Việc xác định bệnh nhân bị tình trạng tăng kali máu cấp được trình bày ở trên (thuật toán 1). (Xem ‘Xác định mức độ khẩn cấp của liệu pháp’ ở trên.)

Một bảng tóm tắt việc đánh giá và quản lý ban đầu bệnh nhân bị tình trạng tăng kali máu cấp được cung cấp (bảng 1).

Phương pháp điều trị cấp cứu tăng kali máu

Bệnh nhân bị cấp cứu tăng kali máu thường nên được thực hiện (bảng 1 và bảng 2):

Canxi tĩnh mạch để đối kháng các tác động màng của tăng kali máu (nếu có thay đổi điện tâm đồ (ECG) phù hợp với tăng kali máu). Ngoài ra, một số chuyên gia cho canxi tĩnh mạch cho tất cả bệnh nhân có kali >6,5 mEq/L (ngay cả khi không có thay đổi ECG đáng kể), một phương pháp được hỗ trợ bởi hội đồng chuyên gia Bệnh thận: Cải thiện Kết quả Toàn cầu (KDIGO) 1. Tuy nhiên, các chuyên gia khác chỉ dùng canxi tĩnh mạch nếu có bất thường ECG liên quan đến tăng kali máu. (Xem ‘Canxi’ bên dưới.)

Insulin tĩnh mạch (thường được dùng kèm với glucose tĩnh mạch để tránh hạ đường huyết) để đưa kali ngoại bào vào tế bào. (Xem ‘Insulin với glucose’ bên dưới.)

Liệu pháp loại bỏ nhanh kali dư thừa khỏi cơ thể (ví dụ: thuốc lợi tiểu quai hoặc thiazide nếu chức năng thận không suy giảm nghiêm trọng, chất trao đổi cation đường tiêu hóa, và/hoặc lọc máu [tốt nhất là lọc máu thẩm tách] nếu chức năng thận suy giảm nghiêm trọng). (Xem ‘Loại bỏ kali khỏi cơ thể’ bên dưới.)

Tham vấn thận học khẩn cấp để phối hợp các liệu pháp này là phù hợp ở bệnh nhân bị cấp cứu tăng kali máu trong bối cảnh suy giảm chức năng thận.

Điều trị các nguyên nhân có thể đảo ngược của tăng kali máu, chẳng hạn như điều chỉnh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn và ngưng thuốc làm tăng kali huyết thanh (ví dụ: thuốc chống viêm không steroid, chất ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone) (bảng 3 và bảng 4). (Xem “Nguyên nhân và đánh giá tăng kali máu ở người lớn” và ‘Tăng kali máu do thuốc’ bên dưới.)

(Các con đường liên quan: .)

Canxi và insulin tĩnh mạch là các phương pháp điều trị tác dụng nhanh giúp có thời gian bắt đầu các liệu pháp loại bỏ kali dư thừa khỏi cơ thể (bảng 1.

Theo dõi

Theo dõi tim liên tục và các điện tâm đồ (ECG) nối tiếp là cần thiết ở bệnh nhân tăng kali máu cần các liệu pháp tác dụng nhanh. Nồng độ kali huyết thanh nên được đo sau một đến hai giờ kể từ khi bắt đầu điều trị. Thời điểm đo tiếp theo được xác định bởi nồng độ kali huyết thanh và đáp ứng với liệu pháp điều trị. Bệnh nhân được tiêm insulin, có hoặc không có dextrose, nên được đo glucose hàng giờ trong tối đa sáu giờ để theo dõi hạ đường huyết.

Sử dụng các liệu pháp tác dụng nhanh

Canxi

Canxi trực tiếp đối kháng với các hoạt động màng của tăng kali máu 5, trong khi hạ canxi máu làm tăng độc tính tim của tăng kali máu 6. Như đã thảo luận ở nơi khác, sự khử cực điện thế màng nghỉ do tăng kali máu gây ra dẫn đến bất hoạt kênh natri và giảm tính kích thích màng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của tăng kali máu ở người lớn”, phần ‘Sinh lý bệnh’.)

Tác dụng của việc truyền canxi tĩnh mạch bắt đầu trong vòng vài phút nhưng tương đối ngắn (30 đến 60 phút). Do đó, canxi không nên được dùng đơn trị liệu cho tăng kali máu mà nên được kết hợp với các liệu pháp giúp đưa kali ngoại bào vào tế bào. Việc truyền canxi có thể được lặp lại sau mỗi 30 đến 60 phút nếu tình trạng khẩn cấp tăng kali máu vẫn tiếp diễn và canxi huyết thanh không tăng cao. (Xem ‘Insulin với glucose’ bên dưới.)

Canxi có thể được dùng dưới dạng gluconat canxi hoặc clorua canxi. Clorua canxi chứa nồng độ canxi nguyên tố gấp ba lần so với gluconat canxi (13,6 so với 4,6 mEq trong 10 mL dung dịch 10 phần trăm). Tuy nhiên, gluconat canxi thường được ưu tiên hơn vì clorua canxi có thể gây kích ứng tại chỗ tại vị trí tiêm 3.

Liều thông thường của gluconat canxi là 1000 mg (10 mL dung dịch 10 phần trăm) được truyền trong hai đến ba phút, kèm theo theo dõi tim liên tục. Liều thông thường của clorua canxi là 500 đến 1000 mg (5 đến 10 mL dung dịch 10 phần trăm), cũng được truyền trong hai đến ba phút, kèm theo theo dõi tim liên tục. Liều của cả hai dạng có thể được lặp lại sau năm phút nếu các thay đổi ECG vẫn tiếp diễn hoặc tái phát.

Các dung dịch truyền canxi đậm đặc (đặc biệt là clorua canxi) gây kích ứng tĩnh mạch, và việc thoát mạch có thể gây hoại tử mô. Do đó, nên ưu tiên sử dụng tĩnh mạch trung tâm hoặc tĩnh mạch sâu để truyền clorua canxi. Gluconat canxi có thể được dùng ngoại vi, lý tưởng nhất là qua kim hoặc ống thông nhỏ ở tĩnh mạch lớn. Canxi không nên được dùng trong dung dịch chứa bicarbonate, vì điều này có thể dẫn đến kết tủa cacbonat canxi.

Khi tăng kali máu xảy ra ở bệnh nhân được điều trị bằng digitalis, canxi nên được dùng cho các chỉ định tương tự như ở bệnh nhân không được điều trị bằng digitalis (ví dụ: giãn phức bộ QRS hoặc mất sóng P) mặc dù tăng canxi máu làm tăng cường tác dụng độc tim của digitalis. Ở những bệnh nhân này, có thể truyền chậm một dung dịch loãng, truyền 10 mL gluconat canxi 10 phần trăm trong 100 mL dextrose 5 phần trăm trong nước trong 20 đến 30 phút, để tránh tăng canxi máu cấp tính 2. Ở bệnh nhân tăng kali máu do ngộ độc digitalis, việc dùng mảnh kháng thể đặc hiệu digoxin là liệu pháp ưu tiên. (Xem “Ngộ độc Digitalis (glycoside tim)”, phần ‘Bất thường điện giải’.)

Insulin với glucose

Việc tiêm insulin làm giảm nồng độ kali huyết thanh bằng cách đưa kali vào tế bào, chủ yếu bằng cách tăng cường hoạt động của bơm Na-K-ATPase trong cơ xương 2,7. Glucose thường được dùng cùng với insulin để ngăn ngừa hạ đường huyết. Tuy nhiên, insulin nên được dùng một mình nếu glucose huyết thanh ≥250 mg/dL (13,9 mmol/L) 8. Glucose huyết thanh nên được đo mỗi giờ trong năm đến sáu giờ sau khi tiêm insulin, do nguy cơ hạ đường huyết.

Tác dụng giảm kali của insulin là lớn nhất ở mức insulin cao đạt được bằng cách tiêm bolus. Việc tiêm 10 đơn vị insulin thường, sau đó ngay lập tức tiêm 50 mL dextrose 50 phần trăm (25 g glucose) dẫn đến giảm kali huyết thanh tương đối nhanh khoảng 1 mEq/L. Tuy nhiên, mức insulin cao, cần thiết cho tác dụng giảm kali tối đa, không được duy trì lâu sau một bolus 10 đơn vị 9,10. Tuy nhiên, mức insulin vẫn đủ cao để gây hạ đường huyết, điều này đã xảy ra ở 6 đến 19 phần trăm bệnh nhân trong hai nghiên cứu 11,12. Do đó, khi glucose được dùng dưới dạng bolus đơn, hạ đường huyết thường phát triển một giờ hoặc hơn sau khi bắt đầu điều trị vì hai lý do:

Lượng glucose trong một bolus đơn là không đủ để thay thế lượng glucose được sử dụng để đáp ứng với insulin ngoại sinh.

Thời gian bán hủy kéo dài của insulin ở bệnh nhân mắc bệnh thận dẫn đến mức insulin đủ cao để thúc đẩy sử dụng glucose trong hơn một giờ.

Tỷ lệ mắc hạ đường huyết phụ thuộc nhiều hơn vào liều glucose hơn là liều insulin 9,10. Để tránh hạ đường huyết, chúng tôi khuyến nghị truyền dextrose 10 phần trăm với tốc độ 50 đến 75 mL/giờ sau bolus 25 g ban đầu và theo dõi chặt chẽ mức glucose máu mỗi giờ trong năm đến sáu giờ.

Việc truyền glucose mà không có insulin không được khuyến nghị, vì sự giải phóng insulin nội sinh có thể thay đổi và mức insulin đạt được thường thấp hơn khi chỉ truyền glucose 13. Hơn nữa, ở những bệnh nhân dễ bị tổn thương (chủ yếu là bệnh nhân đái tháo đường bị suy giảm aldosterone do giảm renin), glucose tăng áp lực thẩm thấu khi không có insulin có thể làm tăng đột ngột nồng độ kali huyết thanh bằng cách nâng cao áp suất thẩm thấu huyết tương, điều này thúc đẩy sự di chuyển của nước và kali ra khỏi tế bào 14-16.

Tác dụng của insulin bắt đầu sau 10 đến 20 phút, đạt đỉnh ở 30 đến 60 phút và kéo dài từ bốn đến sáu giờ 17-20. Ở hầu hết các bệnh nhân, nồng độ kali huyết thanh giảm từ 0,5 đến 1,2 mEq/L 20-23. Đặc biệt, mặc dù bệnh nhân suy thận kháng với tác dụng giảm glucose của insulin, họ không kháng với tác dụng giảm kali, vì hoạt động Na-K-ATPase vẫn được tăng cường 24,25. (Xem “Chuyển hóa carbohydrate và insulin trong bệnh thận mạn tính”.)

Liều dùng lặp lại

Việc loại bỏ kali dư thừa khỏi cơ thể (ví dụ: bằng lọc máu hoặc chất trao đổi cation đường tiêu hóa) đôi khi không khả thi hoặc phải trì hoãn. Những bệnh nhân này có thể được điều trị bằng cách truyền liên tục insulin và glucose hoặc truyền bolus insulin với glucose, lặp lại sau mỗi hai đến bốn giờ, kèm theo theo dõi liên tục mức glucose trong máu. So với quản lý liều đơn, nguy cơ hạ đường huyết cao hơn với liều dùng lặp lại 12.

Loại bỏ kali khỏi cơ thể

Các phương pháp hiệu quả được mô tả ở trên chỉ làm giảm nồng độ kali huyết thanh tạm thời. Do đó, thường cần có liệu pháp bổ sung để loại bỏ lượng kali dư thừa khỏi cơ thể, ngoại trừ những bệnh nhân bị tăng kali máu có thể hồi phục do tăng giải phóng kali từ tế bào, chẳng hạn do nhiễm toan chuyển hóa hoặc thiếu insulin và tăng đường huyết. (Xem “Nguyên nhân và đánh giá tăng kali máu ở người lớn”, phần ‘Tăng giải phóng kali từ tế bào’.)

Ba phương pháp có sẵn để loại bỏ kali là thuốc lợi tiểu, chất trao đổi cation đường tiêu hóa (ví dụ: patiromer, sodium polystyrene sulfonate [ЅPS], và sodium zirconium cyclosilicate [SZC]), và lọc máu (nếu có, đây là phương pháp hiệu quả nhất để loại bỏ kali). Ở bệnh nhân bị tình trạng khẩn cấp tăng kali máu, thuốc lợi tiểu không nên là phương pháp duy nhất được sử dụng để loại bỏ kali khỏi cơ thể.

Thuốc lợi tiểu quai ở bệnh nhân không suy giảm chức năng thận nặng

Thuốc lợi tiểu quai làm tăng mất kali qua nước tiểu ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc suy giảm nhẹ đến trung bình, đặc biệt khi kết hợp với nước muối sinh lý để duy trì việc vận chuyển và dòng chảy natri xa. Tuy nhiên, bệnh nhân bị tăng kali máu dai dẳng thường có sự bài tiết kali qua thận bị suy giảm, và không có dữ liệu nào cho thấy phản ứng lợi tiểu kali ngắn hạn có ý nghĩa lâm sàng với liệu pháp lợi tiểu. Do đó, thuốc lợi tiểu không nên được sử dụng là phương tiện duy nhất để loại bỏ kali khỏi cơ thể ở bệnh nhân cấp cứu tăng kali máu.

Ở bệnh nhân tăng thể tích máu với chức năng thận được bảo tồn (ví dụ: bệnh nhân suy tim), chúng tôi dùng 40 mg furosemide tĩnh mạch mỗi 12 giờ hoặc truyền furosemide liên tục. Ở bệnh nhân thể tích máu bình thường hoặc giảm thể tích máu với chức năng thận được bảo tồn, chúng tôi dùng nước muối sinh lý đẳng trương với tốc độ thích hợp để bù lại tình trạng giảm thể tích máu và duy trì thể tích máu bình thường, sau đó dùng 40 mg furosemide tĩnh mạch mỗi 12 giờ hoặc truyền furosemide liên tục.

Nếu chức năng thận không được bảo tồn, chúng tôi sử dụng sự kết hợp giữa truyền bicarbonate đẳng trương hoặc nước muối sinh lý đẳng trương tĩnh mạch cộng với furosemide tĩnh mạch với liều lượng thích hợp với chức năng thận của bệnh nhân. (Xem “Thuốc lợi tiểu quai: Liều dùng và tác dụng phụ chính”.)

Lọc máu và chất trao đổi cation đường tiêu hóa

Các chất trao đổi cation đường tiêu hóa, bao gồm patiromer, ЅΖC, và ЅPЅ, liên kết kali trong đường tiêu hóa để đổi lấy các cation khác, chẳng hạn như natri hoặc canxi. Các liệu pháp này có thể được sử dụng để điều trị tăng kali máu ở bệnh nhân có hoặc không có suy giảm chức năng thận nghiêm trọng.

Lọc máu bằng máy ở bệnh nhân suy thận nặng

Tham vấn thận học khẩn cấp là phù hợp cho tất cả bệnh nhân bị tình trạng tăng kali máu và suy giảm chức năng thận (bất kể mức độ nghiêm trọng). Lọc máu bằng máy được chỉ định ở bệnh nhân tăng kali máu có suy giảm chức năng thận nặng, và được ưu tiên hơn các chất trao đổi cation nếu bệnh nhân có đường tiếp cận mạch máu hoạt động để lọc máu và thủ thuật có thể được thực hiện mà không chậm trễ. Tuy nhiên, nếu không thể thực hiện lọc máu bằng máy kịp thời (ví dụ: trong vòng sáu giờ), chúng tôi sẽ dùng liệu pháp trao đổi cation đường tiêu hóa (tốt nhất là không ЅPS) và sau đó thực hiện lọc máu bằng máy càng sớm càng tốt.

Patiromer hoặc natri zirconium cyclosilicate (SZC)

Khi sử dụng chất trao đổi cation ở bệnh nhân cấp cứu tăng kali máu, chúng tôi sử dụng ЅΖC (10 g ba lần mỗi ngày trong 48 giờ) hoặc patiromer (8.4 g, lặp lại hàng ngày khi cần) thay vì SPS. Nếu có sẵn, ЅΖC thường được ưu tiên hơn patiromer vì tác dụng khởi phát nhanh hơn. Cả SZC và patiromer đều có thể giảm kali huyết thanh cấp tính ở bệnh nhân cấp cứu tăng kali máu 26-28, mặc dù dữ liệu còn hạn chế. Ví dụ, tác dụng hạ kali máu của SΖC có thể được nhận thấy trong vòng một giờ, với mức giảm kali huyết thanh trung bình là 0,37 mEq/L sau bốn giờ dùng liều 10 g 29. Phương pháp dùng liều của chúng tôi dựa trên các tác dụng ngắn hạn của các thuốc này ở một nhóm bệnh nhân riêng biệt (ví dụ: những người được điều trị tăng kali máu mức độ trung bình mạn tính). (Xem ‘Patiromer’ bên dưới và ‘Sodium zirconium cyclosilicate (SZC)’ bên dưới.)

Sodium polystyrene sulfonate (SPS) trong các trường hợp hiếm gặp

Chúng tôi không sử dụng sodium polystyrene sulfonate (SPS) nếu có sẵn patiromer hoặc SZC 30,31. Nếu cần thiết, SPS có thể hạ kali huyết thanh ở bệnh nhân bị tình trạng tăng kali máu cấp tính 32,33. Ví dụ, trong một nghiên cứu hồi cứu không kiểm soát, 501 bệnh nhân bị tăng kali máu cấp tính đã được điều trị bằng 15 đến 60 g SPS; kali huyết thanh giảm trung bình 0,93 mEq/L tại thời điểm đo lại (thường trong vòng 24 giờ) 33. Tuy nhiên, các tác dụng phụ là phổ biến và hai bệnh nhân bị hoại tử ruột, một biến chứng đã được mô tả rõ của SPS 34-38.

SPS có hoặc không có sorbitol không nên được dùng cho các bệnh nhân sau vì họ có nguy cơ cao bị hoại tử ruột 35,36,39,40:

Bệnh nhân sau phẫu thuật

Bệnh nhân bị liệt ruột

Bệnh nhân bị tắc ruột lớn hoặc ruột nhỏ

Bệnh nhân táo bón hoặc có nguy cơ bị táo bón (ví dụ, do sử dụng opioid)

Bệnh nhân có bệnh ruột nền, ví dụ, viêm loét đại tràng hoặc viêm đại tràng Clostridioides difficile

Ngay cả khi việc phục hồi chức năng thận hoặc lọc máu không thể hoặc không có sẵn ngay lập tức, SPS không nên được dùng trong các tình huống nguy cơ cao này; nếu không có các chất trao đổi cation khác, những bệnh nhân như vậy có thể được quản lý bằng cách dùng liều insulin và glucose lặp lại (hoặc truyền liên tục) cho đến khi có thể lọc máu. Các biện pháp khác bao gồm việc dùng bicarbonate đẳng trương và thuốc lợi tiểu liều cao (nếu có lượng nước tiểu còn sót lại). (Xem ‘Bicarbonate natri’ ở dưới đây.)

Do đó, chúng tôi đề xuất rằng SPS chỉ nên được sử dụng (kết hợp với các liệu pháp tạm thời tác dụng nhanh đã đề cập ở trên) trong bệnh nhân đáp ứng tất cả các tiêu chí sau:

Bệnh nhân bị tăng kali máu có khả năng đe dọa tính mạng

Lọc máu không dễ dàng có sẵn

Các chất trao đổi cation mới hơn (tức là patiromer hoặc SZC) không có sẵn

Các liệu pháp khác để loại bỏ kali (ví dụ: thuốc lợi tiểu, phục hồi chức năng thận nhanh) đã thất bại hoặc không thể thực hiện được

Ngoài ra, nếu sử dụng SPS, các loại thuốc khác dùng bằng đường uống nên được dùng ít nhất ba giờ trước hoặc ba giờ sau liều SPS 41. SPS liên kết và ngăn chặn sự hấp thụ của nhiều loại thuốc thông thường.

Phần lớn các trường hợp hoại tử ruột liên quan đến SPS xảy ra khi nhựa được dùng cùng với sorbitol 34-38. Ngoài ra, hoại tử ruột cũng được gây ra ở mô hình chuột bằng sorbitol đơn thuần hoặc bằng sorbitol trộn với SPS nhưng không phải bằng SPS đơn thuần 37. Do đó, người ta cho rằng sorbitol là cần thiết cho tổn thương ruột. Kết quả là, Hiệp hội Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra khuyến nghị vào tháng 9 năm 2009 rằng SPS không nên được dùng với sorbitol \u002034. Mặc dù vậy, nhiều bệnh viện và hiệu thuốc vẫn chỉ dự trữ sodium polystyrene sulfonate pha sẵn với sorbitol. SPS đơn thuần không phải lúc nào cũng có sẵn và, khi có, nó ở dạng bột phải được pha lại.

Tuy nhiên, mối liên hệ giữa SPS với sorbitol và hoại tử ruột có thể là ngẫu nhiên vì sorbitol được sử dụng rất rộng rãi cùng với SPS. Ngoài ra, các nghiên cứu đương đại đã phát hiện ra rằng SPS đơn thuần có thể gây hoại tử ruột ở chuột và đã gợi ý rằng độc tính trước đây được ghi nhận của sorbitol đơn thuần ở chuột có thể là do dung dịch ưu trương mà nó được huyền phù 42.

Nhiều trường hợp lâm sàng hoại tử ruột với SPS và các nhựa trao đổi cation tương tự mà không có sorbitol đã được báo cáo 43-46. Hoại tử ruột cũng được báo cáo ở bệnh nhân dùng SPS với nồng độ giảm (33 phần trăm) sorbitol 34. Bằng chứng về độc tính đường tiêu hóa với SPS cũng được ghi nhận trong các nghiên cứu quan sát lớn:

Trong một nghiên cứu đoàn hệ đối sánh theo xu hướng trên hơn 40.000 người lớn tuổi trải dài các giai đoạn trước và sau khuyến nghị chống trộn SPS với sorbitol 47, tỷ lệ các biến cố tiêu hóa đường ruột nghiêm trọng tại 30 ngày, được định nghĩa là nhập viện hoặc đánh giá khẩn cấp do thiếu máu ruột, huyết khối, loét, thủng, cắt bỏ hoặc tạo hình hậu môn nhân tạo, cao gấp đôi ở những người được điều trị bằng SPS so với những người không được điều trị (0,2 so với 0,1 phần trăm; tỷ số nguy cơ 1,94, 95% CI 1,10-3,41).

Một nghiên cứu của Thụy Điển trên 19.530 bệnh nhân chưa từng dùng SPS với bệnh thận mạn tính (CKD) giai đoạn 4 hoặc 5, bao gồm bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD), đã xác định 202 biến cố tiêu hóa đường ruột nghiêm trọng và 1149 biến cố nhẹ trong số 3690 bệnh nhân dùng SPS mà không có sorbitol 48. Việc bắt đầu dùng SPS có liên quan đến tỷ lệ biến cố bất lợi nghiêm trọng cao hơn (tỷ số nguy cơ điều chỉnh 1,25, 95% CI 1,05-1,49), chủ yếu là loét và thủng. Hầu hết bệnh nhân (85 phần trăm) được dùng liều thấp hơn so với ghi trên nhãn sản phẩm, và những bệnh nhân dùng liều cao hơn có tỷ lệ biến cố bất lợi cao hơn. Đáng chú ý, SPS thường được kê đơn mạn tính cho bệnh nhân lọc máu ở Thụy Điển (20 đến 25 phần trăm) và Pháp (40 đến 45 phần trăm), trong khi ở Vương quốc Anh và Hoa Kỳ, SPS được kê đơn cho ít hơn 5 phần trăm bệnh nhân lọc máu.

Do đó, tổn thương ruột dường như là một biến chứng quan trọng của SPS và có khả năng độc lập với sorbitol.

Nếu được dùng, SPS có hoặc không có sorbitol có thể được dùng bằng đường uống, và SPS không có sorbitol có thể được dùng dưới dạng thụt rửa. Liều uống có lẽ hiệu quả hơn nếu nhu động ruột không bị suy giảm. Liều uống thường là 15 đến 30 g, có thể lặp lại sau mỗi bốn đến sáu giờ khi cần thiết. Liều đơn có lẽ kém hiệu quả hơn 49.

Nếu dùng dưới dạng thụt rửa, 50 g SPS được trộn với 150 mL nước máy (không sorbitol). Sau khi thụt rửa bằng nước máy ở nhiệt độ cơ thể, dung dịch nhũ tương nhựa nên được dùng ở nhiệt độ cơ thể qua ống cao su đặt cách trực tràng khoảng 20 cm với đầu đưa sâu vào đại tràng sigma. Dung dịch nhũ tương nên được đưa bằng trọng lực và rửa bằng thêm 50 đến 100 mL chất lỏng không chứa natri. Dung dịch nhũ tương nên được giữ trong đại tràng ít nhất 30 đến 60 phút và, tốt nhất là, hai đến bốn giờ, sau đó là một lần thụt rửa (250 đến 1000 mL nước máy ở nhiệt độ cơ thể) 50. Thụt rửa có thể được lặp lại sau mỗi hai đến bốn giờ, khi cần thiết.

Các liệu pháp khác

Các chất chủ vận beta-2-adrenergic (ví dụ: albuterol hít) và natri bicarbonate tĩnh mạch đã được nghiên cứu là các liệu pháp tác dụng nhanh tiềm năng để giảm kali huyết thanh ở bệnh nhân tăng kali máu. Mặc dù chúng có thể được sử dụng bổ sung cho liệu pháp canxi, insulin (với glucose), và loại bỏ kali, chúng không nên được sử dụng thay thế cho các phương pháp điều trị này.

Chất chủ vận beta-2-adrenergic

Với các tác dụng phụ tiềm ẩn được mô tả dưới đây, các tác giả và người đánh giá chủ đề này tin rằng epinephrine tĩnh mạch epinephrine không nên được sử dụng trong điều trị tăng kali máu. Albuterol không được sử dụng thường xuyên nhưng có thể được xem xét như một liệu pháp tạm thời ở những bệnh nhân có triệu chứng hoặc biểu hiện ECG nghiêm trọng của tăng kali máu mặc dù đã điều trị bằng canxi và insulin với glucose, hoặc ở những bệnh nhân mà lọc máu không thích hợp hoặc không khả thi.

Giống như insulin, các chất chủ vận beta-2-adrenergic đẩy kali vào tế bào bằng cách tăng hoạt động của bơm Na-K-ATPase trong cơ xương 2,51. Các thụ thể beta-2-adrenergic trong cơ xương cũng kích hoạt chất vận chuyển đồng loại Na-K-2Cl hướng vào trong, có thể chiếm tới một phần ba phản ứng hấp thụ catecholamine 52.

Chất chủ vận beta-2-adrenergic có thể hiệu quả trong điều trị cấp tính tăng kali máu, làm giảm nồng độ kali huyết thanh từ 0,5 đến 1,5 mEq/L 13,17,22,53,54. Albuterol, vốn tương đối chọn lọc đối với các thụ thể beta-2-adrenergic, có thể được dùng 10 đến 20 mg trong 4 mL nước muối sinh lý bằng cách xông hơi trong 10 phút (tức là 4 đến 8 lần liều dùng để giãn phế quản). Ngoài ra, nếu có sẵn, albuterol 0,5 mg có thể được truyền tĩnh mạch. Ở những bệnh nhân không dung nạp albuterol xông hơi, và nếu không có liệu pháp tĩnh mạch, terbutaline dưới da là một lựa chọn thay thế tiềm năng 54. Hiệu quả đỉnh được thấy trong vòng 30 phút với truyền tĩnh mạch và 90 phút với xông hơi 53.

Albuterol và insulin với glucose có tác dụng cộng thêm, làm giảm nồng độ kali huyết thanh khoảng 1,2 đến 1,5 mEq/L 17,20,55. Do đó, mặc dù albuterol không nên được sử dụng đơn trị trong bệnh nhân tăng kali máu mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD), nó có thể được thêm vào insulin cộng với glucose để tối đa hóa việc giảm kali huyết thanh 17. Một vấn đề ở bệnh nhân lọc máu duy trì là việc giảm nồng độ kali huyết thanh bằng cách đẩy kali vào tế bào có thể làm giảm việc loại bỏ kali sau đó trong buổi lọc máu (từ 50 xuống 29 mEq trong một báo cáo), có khả năng dẫn đến tăng kali máu dội sau khi lọc máu 56.

Các tác dụng phụ tiềm ẩn của chất chủ vận beta-2 bao gồm nhịp tim nhanh nhẹ và khả năng gây đau thắt ngực ở những đối tượng nhạy cảm. Do đó, các chất này có lẽ nên tránh ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành đang hoạt động. Ngoài ra, tất cả bệnh nhân mắc ESKD nên được theo dõi cẩn thận vì họ có thể mắc bệnh mạch vành dưới lâm sàng hoặc rõ ràng. (Xem “Các yếu tố nguy cơ và dịch tễ học bệnh tim mạch vành ở bệnh thận giai đoạn cuối (lọc máu)”.)

Natri bicacbonat

Natri bicacbonat có hiệu quả hạn chế trong việc hạ kali huyết thanh trong tình trạng cấp tính, ngay cả ở bệnh nhân có toan chuyển hóa 22,57-59; do đó, chúng tôi không sử dụng liệu pháp bicacbonat là phương pháp điều trị duy nhất trong quản lý cấp tính tình trạng tăng kali máu.

Việc nâng pH toàn thân bằng natri bicacbonat dẫn đến việc giải phóng ion hydro từ các tế bào như một phần của phản ứng đệm. Thay đổi này đi kèm với sự di chuyển của kali vào các tế bào để duy trì tính trung hòa điện. Việc sử dụng bicacbonat để điều trị tăng kali máu chủ yếu dựa trên các nghiên cứu lâm sàng nhỏ, không được kiểm soát 60-62. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu so sánh các phương thức hạ kali khác nhau ở 10 bệnh nhân lọc máu duy trì, truyền bicacbonat (dung dịch đẳng trương hoặc tăng trương) trong tối đa 60 phút không ảnh hưởng đến nồng độ kali huyết thanh 22. Sự thiếu lợi ích này đã được xác nhận trong nhiều nghiên cứu tiếp theo về bệnh nhân lọc máu 57-59.

Tuy nhiên, liệu pháp bicacbonat dường như có lợi ở bệnh nhân toan chuyển hóa, đặc biệt khi được truyền dưới dạng dung dịch đẳng trương thay vì các ống tiêm bolus bicacbonat natri tăng trương 22. Ví dụ, trong một loạt nghiên cứu, việc truyền bicacbonat natri đẳng trương bằng cách truyền liên tục cho bệnh nhân có nồng độ bicacbonat huyết thanh ban đầu là 18 mEq/L có ít ảnh hưởng sau một và hai giờ nhưng đã làm giảm đáng kể kali huyết thanh từ 6 mEq/L ban đầu xuống 5,4 và 5,3 mEq/L tương ứng sau bốn và sáu giờ; bicacbonat huyết thanh tăng lên 28 mEq/L sau một giờ và 30 mEq/L sau sáu giờ 58.

Ngoài ra, liệu pháp bicacbonat (kiềm) cấp tính hoặc mạn tính có thể được chỉ định để điều trị tình trạng toan máu độc lập với tăng kali máu 61. (Xem “Tiếp cận người lớn bị toan chuyển hóa”, phần ‘Tổng quan về liệu pháp’ và “Sinh nguyên, hậu quả và điều trị toan chuyển hóa trong bệnh thận mãn”.)

Khi truyền bicacbonat trong tình trạng cấp tính, chúng tôi khuyến nghị truyền dung dịch đẳng trương (ví dụ: 150 mEq trong 1 L dextrose 5 phần trăm trong nước trong vòng hai đến bốn giờ), giả sử bệnh nhân dung nạp được khối lượng dịch. Có nguy cơ tiềm ẩn khi truyền các dung dịch tăng trương, chẳng hạn như ống tiêm tiêu chuẩn 50 mEq natri bicacbonat trong 50 mL. Ngoài ra, nhiều liều có thể dẫn đến tăng natri máu 22.

Về lâu dài, ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính (CKD), việc điều trị toan chuyển hóa mang lại nhiều lợi ích, và liệu pháp kiềm được khuyến nghị để duy trì nồng độ bicacbonat huyết thanh gần bình thường, độc lập với bất kỳ ảnh hưởng nào đến nồng độ kali huyết thanh. (Xem “Sinh nguyên, hậu quả và điều trị toan chuyển hóa trong bệnh thận mãn”, phần ‘Điều trị toan chuyển hóa trong CKD’.)

BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ TÌNH TRẠNG KHẨN CẤP TĂNG KALIE HUYẾT MÁU

Việc xác định bệnh nhân không có tình trạng khẩn cấp tăng kali máu được trình bày ở trên. (Xem ‘Xác định mức độ khẩn cấp của liệu pháp’ ở trên.)

Bệnh nhân không có tình trạng khẩn cấp tăng kali máu thường có thể được chia thành hai nhóm (thuật toán 1) (xem ‘Xác định mức độ khẩn cấp của liệu pháp’ ở trên):

Những bệnh nhân, mặc dù cần hạ kali máu kịp thời, nhưng không yêu cầu liệu pháp tác dụng nhanh bằng canxi và insulin với glucose. Những bệnh nhân này bị suy chức năng thận nặng thường được điều trị bằng lọc máu (tốt nhất là lọc máu thẩm tách) có hoặc không sử dụng chất trao đổi cation đường tiêu hóa (ví dụ, patiromer). Ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc suy chức năng thận nhẹ đến trung bình, việc điều chỉnh nguyên nhân gây tăng kali máu (ví dụ: thuốc, giảm thể tích tuần hoàn) thường là đủ, ngoài việc điều trị bằng truyền nước muối sinh lý và thuốc lợi tiểu quai.

Những bệnh nhân có thể giảm kali huyết thanh một cách an toàn và chậm. Những bệnh nhân này thường có thể được điều trị bằng các liệu pháp giảm dần kali huyết thanh, chẳng hạn như chế độ ăn ít kali, thuốc lợi tiểu quai hoặc thiazide, hoặc giảm/ngừng các loại thuốc có thể làm tăng kali huyết thanh. Với sự ra đời của patiromer và sodium zirconium cyclosilicate (SZC), người ta dự đoán rằng các chất trao đổi cation đường tiêu hóa sẽ được sử dụng thường xuyên hơn ở những bệnh nhân này để kiểm soát mạn tính kali huyết thanh.

(Các đường dẫn liên quan: .)

Bệnh nhân cần giảm kali huyết thanh kịp thời

Việc xác định bệnh nhân cần giảm kali huyết thanh kịp thời nhưng không cần liệu pháp tác dụng nhanh (ví dụ: canxi và insulin với glucose) được trình bày ở trên. (Xem ‘Xác định mức độ khẩn cấp của liệu pháp’ ở trên.) (Các đường dẫn liên quan: .)

Những người bị suy giảm chức năng thận nặng

Ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận nặng cần giảm kali huyết thanh kịp thời (tức là trong vòng 6 đến 12 giờ), lọc máu nên được thực hiện ngay lập tức nếu khả thi về mặt hậu cần (tức là giờ làm việc bình thường, nhân viên có sẵn và có đường tiếp cận mạch máu phù hợp). Lọc máu có thể đưa kali huyết thanh về mức bình thường trong vòng bốn giờ 63. Nếu lọc máu kịp thời không khả thi về mặt hậu cần, thì có thể sử dụng chất trao đổi cation đường tiêu hóa (tốt nhất là patiromer hoặc SZC, nếu có) để loại bỏ kali khỏi cơ thể cho đến khi có thể thực hiện lọc máu. (Xem ‘Chất trao đổi cation đường tiêu hóa’ bên dưới.)

Thẩm phân

Thẩm phân được chỉ định ở bệnh nhân tăng kali máu có suy giảm chức năng thận nặng. Thẩm phân máu được ưu tiên hơn vì tốc độ loại bỏ kali nhanh hơn nhiều so với thẩm phân phúc mạc 64. Thẩm phân máu có thể loại bỏ từ 25 đến 50 mEq kali mỗi giờ, với sự biến đổi dựa trên nồng độ kali huyết thanh ban đầu, loại và diện tích bề mặt của bộ lọc thẩm phân được sử dụng, tốc độ dòng máu, tốc độ dòng dịch lọc, thời gian thẩm phân, nồng độ kali của dịch lọc và khối lượng cơ của bệnh nhân 2,18.

Một trong những yếu tố quyết định chính tốc độ loại bỏ kali là gradient kali giữa huyết tương và dịch lọc. Các vấn đề liên quan đến việc loại bỏ kali bằng thẩm phân máu và các tác dụng phụ tiềm ẩn được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Chỉ định thẩm phân máu cấp tính”.)

Tăng hồi phục nồng độ kali huyết thanh xảy ra sau thẩm phân máu ở tất cả bệnh nhân bị loại bỏ kali vì việc giảm kali huyết thanh trong quá trình thẩm phân tạo ra gradient cho sự di chuyển của kali ra khỏi tế bào. Mức độ của hiệu ứng này đã được đánh giá trong một nghiên cứu trên 14 bệnh nhân thẩm phân máu duy trì ổn định 65. Nồng độ kali huyết thanh trung bình tại thời điểm ban đầu, trong quá trình thẩm phân máu và lên đến sáu giờ sau thẩm phân máu lần lượt là 5,7, 3,6 và 5 mEq/L. Do đó, nồng độ kali huyết thanh thường không nên được đo ngay sau khi hoàn thành thẩm phân máu, vì kết quả có khả năng gây hiểu lầm.

Tăng hồi phục sau thẩm phân máu sau thẩm phân máu rõ rệt hơn ở những bệnh nhân trải qua thẩm phân máu cấp tính do tăng kali máu do giải phóng kali lớn từ các tế bào bị tổn thương (ví dụ: tiêu huỳnh khối u, tiêu cơ vân) và sau thẩm phân máu duy trì định kỳ ở những bệnh nhân có nồng độ kali huyết thanh tiền thẩm phân cao 65.

Các liệu pháp tạm thời tác dụng nhanh được thực hiện trước khi thẩm phân, chẳng hạn như insulin với glucose hoặc albuterol, có hai tác dụng: Tổng lượng kali loại bỏ giảm do nồng độ kali huyết thanh giảm 56,66; và hiện tượng tăng hồi phục kali lớn hơn do tác dụng của các liệu pháp tạm thời giảm dần. Hiện tượng tăng hồi phục kali cũng tăng lên với dịch lọc có natri cao vì sự tăng áp suất thẩm thấu huyết tương tạo ra gradient cho sự thoát nước và sau đó là kali khỏi tế bào 67.

Bệnh nhân có hiện tượng tăng hồi phục sau thẩm phân lớn có thể cần thẩm phân hàng ngày hoặc liệu pháp thay thế thận liên tục để tránh tăng kali máu nặng tái phát.

Những người không bị suy giảm chức năng thận nặng

Bệnh nhân bị tăng kali máu mức độ trung bình và có chức năng thận bình thường hoặc suy giảm chức năng thận từ nhẹ đến trung bình thường có thể được quản lý mà không cần lọc máu. Việc điều trị cho những bệnh nhân này thường bao gồm việc sử dụng chất trao đổi cation đường tiêu hóa ngoài việc đảo ngược nguyên nhân gây tăng kali máu. Ví dụ, một bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính (CKD) mức độ trung bình, được điều trị bằng chất ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAЅ) và có nồng độ kali huyết thanh là 6.0 mEq/L có thể được điều trị bằng chất trao đổi cation (như patiromer), tạm ngừng chất ức chế RAAЅ, cũng như các liệu pháp khác phù hợp với tình trạng lâm sàng (ví dụ: liệu pháp bicarbonate nếu bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa, và liệu pháp lợi tiểu nếu bệnh nhân tăng thể tích tuần hoàn).

Bệnh nhân có thể giảm kali huyết thanh từ từ

Phần trên trình bày việc xác định những bệnh nhân không cần giảm kali huyết thanh ngay lập tức và có thể được điều trị an toàn bằng liệu pháp giảm kali huyết thanh dần dần. (Xem “Xác định mức độ khẩn cấp của liệu pháp” ở trên.)

Tăng kali máu có thể được điều chỉnh ở những bệnh nhân này trong vài ngày đến vài tuần, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng. Kali huyết thanh nên được theo dõi trong khoảng thời gian tương đương, để theo dõi đáp ứng với liệu pháp và phát hiện hạ kali máu do y tế.

Ngoài việc điều chỉnh các nguyên nhân có thể đảo ngược của tăng kali máu, phương pháp tiếp cận của chúng tôi ở những bệnh nhân này như sau:

Tất cả những bệnh nhân này nên được tư vấn chế độ ăn uống để giảm lượng kali nạp vào (bảng 5). (Xem “Giáo dục bệnh nhân: Chế độ ăn ít kali (Cơ bản)” và “Giáo dục bệnh nhân: Chế độ ăn ít kali (Vượt qua cơ bản)” và “Điều chỉnh chế độ ăn uống” bên dưới.)

Ngoài ra, thuốc lợi tiểu thiazide hoặc vòng có thể được sử dụng ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp hoặc tăng thể tích tuần hoàn. (Xem “Thuốc lợi tiểu” bên dưới.)

Những bệnh nhân tiếp tục bị tăng kali máu mức độ trung bình mặc dù đã điều chỉnh chế độ ăn uống và dùng thuốc lợi tiểu có thể được điều trị mạn tính bằng các chất trao đổi cation đường tiêu hóa mới hơn (ví dụ: patiromer). (Xem “Chất trao đổi cation đường tiêu hóa” bên dưới.)

(Các con đường liên quan: .)

Điều chỉnh chế độ ăn uống

Tình trạng tăng kali máu hiếm khi xảy ra chỉ do lượng nạp quá mức, mặc dù các trường hợp như vậy đã được mô tả 68,69. Ngược lại, sự hiện diện của bệnh thận có xu hướng gây tăng kali máu ở bệnh nhân tiêu thụ kali 70. Ngoài suy giảm chức năng thận, các yếu tố nguy cơ khác bao gồm hạ aldosterone và các loại thuốc ức chế RAAЅ có thể gây tăng kali máu đáng kể chỉ sau khi nạp một lượng kali khiêm tốn. Những bệnh nhân này nên được đánh giá về lượng thức ăn giàu kali (tham khảo https://www.kidney.org/atoz/content/potassium) và được tư vấn tránh các loại thực phẩm này (table 6). Các nguồn khác, tiềm ẩn gây dư thừa kali bao gồm chất thay thế muối 71,72, nhiều dạng pica 73, và các liệu pháp dinh dưỡng “thay thế” 74,75. Thông thường, việc áp dụng chế độ ăn kiêng kali (tham khảo https://www.kidney.org/atoz/content/potassium) sẽ bình thường hóa mức kali huyết thanh và cho phép tái sử dụng các chất đối kháng RAAЅ (table 7), ngay cả ở bệnh nhân CKD.

Thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu quai và thiazide làm tăng mất kali trong nước tiểu ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc suy giảm nhẹ đến trung bình, đặc biệt khi kết hợp với bù nước bằng nước muối sinh lý để duy trì sự vận chuyển và lưu lượng natri xa. Tuy nhiên, bệnh nhân bị tăng kali máu dai dẳng thường có sự bài tiết kali qua thận bị suy giảm, và không có dữ liệu nào cho thấy phản ứng lợi tiểu kali có ý nghĩa lâm sàng trong thời gian ngắn khi dùng thuốc lợi tiểu.

Mặc dù dữ liệu còn hạn chế, liệu pháp lợi tiểu mạn tính có thể hiệu quả về lâu dài bằng cách tăng bài tiết kali qua nước tiểu, đặc biệt ở bệnh nhân CKD nhẹ đến trung bình 76. Đối với bệnh nhân tăng kali máu trung bình mà chức năng thận chưa suy giảm nghiêm trọng, chúng tôi đề xuất thử dùng thuốc lợi tiểu nếu thích hợp (ví dụ: tăng huyết áp hoặc tăng thể tích tuần hoàn). Trong số bệnh nhân tăng kali máu do ức chế men chuyển, nhiều trường hợp có thể được kiểm soát bằng chế độ ăn ít kali và liệu pháp lợi tiểu.

Chất trao đổi cation đường tiêu hóa

Patiromer và ЅΖC là các hợp chất không hấp thụ trao đổi canxi hoặc natri và hydro, tương ứng. Chúng tôi không sử dụng không natri polystyrene sulfonate (một nhựa trao đổi cation) làm liệu pháp mạn tính cho những bệnh nhân như vậy.

Patiromer

Patiromer là một polymer hữu cơ, hình cầu, không hấp thụ, được bào chế dưới dạng bột để huyền phù, liên kết kali trong đại tràng để đổi lấy canxi 77,78.

Trong một thử nghiệm tìm liều lượng giai đoạn II, nhãn mở (AMETHYST-DN), 306 bệnh nhân đái tháo đường với tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) từ 15 đến 59 mL/phút/1.73 m2 và tăng kali máu nhẹ hoặc trung bình (kali huyết thanh từ 5.1 đến 5.5, hoặc 5.6 đến 5.9 mEq/L, tương ứng) đã được phân ngẫu nhiên vào một loạt liều patiromer ban đầu (từ 4.2 g hai lần mỗi ngày đến 16.8 g hai lần mỗi ngày) 79; thời gian theo dõi là 52 tuần. Tất cả bệnh nhân cũng được điều trị bằng liều ổn định của chất ức chế men chuyển (ACE) hoặc chất chẹn thụ thể Angiotensin II (ARB), hoặc cả hai, thường kết hợp với spironolactone. Sau bốn tuần, sự thay đổi kali huyết thanh so với mức ban đầu dao động từ -0.35 đến -0.55 mEq/L với liều ban đầu từ 4.2 g hai lần mỗi ngày đến 12.6 g hai lần mỗi ngày ở những người bị tăng kali máu nhẹ, và từ -0.87 đến -0.97 mEq/L với liều ban đầu từ 8.4 g hai lần mỗi ngày đến 12.6 g hai lần mỗi ngày ở những người bị tăng kali máu trung bình. Khoảng một phần ba bệnh nhân chỉ cần điều chỉnh một lần (tăng hoặc giảm) liều patiromer; hầu hết không cần điều chỉnh. Ở tuần thứ 52, nồng độ kali huyết thanh vẫn nằm trong phạm vi bình thường khi tiếp tục điều trị bằng patiromer. Ngừng sử dụng patiromer dẫn đến tăng kali huyết thanh trong vòng ba ngày.

Không có biến cố bất lợi nghiêm trọng nào liên quan đến điều trị ở AMETHYST-DN. Các tác dụng phụ liên quan đến điều trị phổ biến nhất bao gồm táo bón (6,3 phần trăm bệnh nhân) và hạ magie máu (8,6 phần trăm bệnh nhân). Hạ magie máu xảy ra phổ biến hơn với liều cao hơn của patiromer (16,7 phần trăm trong số những người được chỉ định 33,6 g/ngày so với 5,4 phần trăm trong số những người được chỉ định 8,4 g/ngày). Hạ magie máu nặng (magie huyết thanh <1,2 mg/dL) đã phát triển ở 13 bệnh nhân (4,3 phần trăm).

Nghiên cứu OPAԼ-HK đã mở rộng những quan sát này trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng bằng giả dược giai đoạn III ở bệnh nhân ngoại trú mắc bệnh thận mạn (CKD) và tăng kali máu 80. Trong OPAԼ-ΗK, 243 bệnh nhân có eGFR từ 15 đến 59 mL/phút/1.73 m2 và kali huyết thanh từ 5.1 đến 6.4 mEq/L trong hai dịp khi được dùng liều ổn định chất ức chế ACE hoặc ARB đã nhận 4,2 hoặc 8,4 g patiromer hai lần mỗi ngày trong bốn tuần, tùy thuộc vào việc kali huyết thanh của họ dưới hay trên 5,5 mEq/L. Mức giảm trung bình kali huyết thanh sau bốn tuần là 1,0 mEq/L (lần lượt là 0,6 và 1,2 mEq/L với liều thấp hơn và cao hơn); khoảng 75 phần trăm bệnh nhân đạt kali huyết thanh mục tiêu từ 3,8 đến 5,0 mEq/L. Sự giảm kali huyết thanh là nhanh nhất trong ba ngày đầu tiên.

107 bệnh nhân có nồng độ kali huyết thanh nền là 5,5 mEq/L trở lên và đã đạt mức kali huyết thanh mục tiêu trong giai đoạn điều trị bốn tuần ban đầu đã được phân ngẫu nhiên sử dụng patiromer hoặc giả dược trong tám tuần tiếp theo. Kali huyết thanh vẫn giữ nguyên ở những bệnh nhân tiếp tục dùng patiromer và tăng 0,7 mEq/L ở những người được chỉ định dùng giả dược. Tỷ lệ mắc tăng kali máu (5,5 mEq/L trở lên) cao hơn đáng kể ở nhóm dùng giả dược (60 so với 15 phần trăm). Các biến cố bất lợi nghiêm trọng hiếm gặp và khó có khả năng liên quan đến việc điều trị; táo bón là tác dụng phụ phổ biến nhất, xảy ra ở 11 phần trăm bệnh nhân trong giai đoạn bốn tuần ban đầu. Tương tự như thử nghiệm AMETHYST-DN, hạ magie máu đã phát triển ở một số bệnh nhân (tám bệnh nhân [3 phần trăm] có mức magie máu <1,4 mg/dL).

Có một số hạn chế của các thử nghiệm OPAԼ-ΗK và AMETHYST-DN. Ảnh hưởng của patiromer ở bệnh nhân bị tăng kali máu cấp tính hoặc bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) chưa được đánh giá, mặc dù thuốc này đã giảm kali hiệu quả ở bệnh nhân lọc máu trong một nghiên cứu không ngẫu nhiên 81. Ngoài ra, bệnh nhân trong các thử nghiệm này không được kê đơn chế độ ăn ít kali thường xuyên, chỉ một nửa số bệnh nhân trong thử nghiệm OPAԼ-NK được dùng thuốc lợi tiểu nhóm vòng hoặc nhóm thiazide, và số lượng bệnh nhân trong thử nghiệm AMETHYST-DN được dùng thuốc lợi tiểu chưa được báo cáo. Cả chế độ ăn ít kali và việc sử dụng thuốc lợi tiểu nhóm vòng hoặc nhóm thiazide đều có thể là các chiến lược dài hạn để ngăn ngừa tăng kali máu ở nhiều bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính (CKD) được điều trị bằng chất ức chế ACE hoặc ARB. (Xem ‘Thuốc lợi tiểu’ ở trên.)

Patiromer đã được sử dụng thành công để giảm thiểu tăng kali máu ở các nhóm bệnh nhân khác, bao gồm những người bị tăng huyết áp kháng trị được điều trị bằng spironolactone và những người bị suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF) được điều trị bằng nhiều chất ức chế RAAS 82,83. (Xem “Điều trị tăng huyết áp kháng trị” và “Liệu pháp dược lý chính cho suy tim với phân suất tống máu giảm”.)

Ngoài việc liên kết với các cation, patiromer có thể liên kết với các loại thuốc khác trong đường tiêu hóa. Các tương tác quan trọng về mặt lâm sàng với ciprofloxacin, thyroxine, và metformin đã được xác định; ba loại thuốc này cần được dùng cách xa hơn ba giờ trước hoặc sau khi dùng patiromer 84.

Sodium zirconium cyclosilicate (SZC)

Sodium zirconium cyclosilicate (còn được gọi là zirconium cyclosilicate, ЅΖC, và ZЅ-9) là một hợp chất tinh thể vô cơ, không hấp thụ, trao đổi cả ion natri và ion hydro lấy kali trong suốt quá trình di chuyển qua ruột 77. Hiệu quả của ЅΖC ở bệnh nhân ngoại trú tăng kali máu đã được đánh giá trong hai thử nghiệm pha III ngẫu nhiên, đối chứng giả dược gần như giống hệt nhau:

Trong nghiên cứu Duy trì Tăng liều Can thiệp Ngẫu nhiên Tăng Kali Máu (HARMONIZE), 258 bệnh nhân trưởng thành bị tăng kali máu dai dẳng (nồng độ kali huyết thanh lớn hơn hoặc bằng 5,1 mEq/L) đã trải qua giai đoạn chạy thử 48 giờ theo nhãn mở, trong đó họ được dùng 10 g ЅΖC ba lần mỗi ngày; 69 phần trăm mắc Bệnh thận mạn tính (mặc dù bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối đã bị loại trừ), 70 phần trăm đang dùng thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin, và đa số mắc suy tim, đái tháo đường hoặc cả hai 85. Trong số 258 bệnh nhân tham gia giai đoạn chạy thử theo nhãn mở, 237 người (92 phần trăm) đạt nồng độ kali huyết thanh bình thường (3,5 đến 5,0 mEq/L) sau 48 giờ và sau đó được phân ngẫu nhiên dùng giả dược hoặc 5 g, 10 g, hoặc 15 g ЅΖC một lần mỗi ngày trong bốn tuần. Trong quá trình điều trị ngẫu nhiên, nồng độ kali huyết thanh trung bình thấp hơn đáng kể với ЅΖC (4,8, 4,5 và 4,4 mEq/L với liều 5, 10 và 15 g, tương ứng) so với giả dược (5,1 mEq/L). Tương tự, tỷ lệ bệnh nhân bình thường kali máu vào cuối nghiên cứu cao hơn đáng kể với ЅΖC (71 đến 85 phần trăm so với 48 phần trăm với giả dược). Các biến cố bất lợi nghiêm trọng là hiếm gặp và không tăng đáng kể với ЅΖC. Tuy nhiên, phù nề phổ biến hơn với liều 10 g và 15 g so với giả dược (6 và 14 so với 2 phần trăm), cũng như hạ kali máu (10 và 11 so với 0 phần trăm). Trong một nhóm phụ 87 bệnh nhân bị suy tim, phù nề xảy ra ở tám người (15 phần trăm) trong số những người dùng ЅΖC và ở một người (4 phần trăm) dùng giả dược 86. Tỷ lệ phù nề cao hơn với ЅΖC có thể là do tăng tải natri (điều này, như đã lưu ý ở trên, được mong đợi vì ЅZC trao đổi natri lấy kali).

Trong một thử nghiệm khác, 753 bệnh nhân trưởng thành có nồng độ kali huyết thanh từ 5,0 đến 6,5 mEq/L đã được phân ngẫu nhiên dùng 1,25, 2,5, 5, hoặc 10 g ЅΖC ba lần mỗi ngày trong 48 giờ; 62 phần trăm mắc Bệnh thận mạn tính (bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối đã bị loại trừ), 67 phần trăm đang dùng thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin, và hầu hết bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường, suy tim hoặc cả hai 29. Nồng độ kali huyết thanh bình thường (3,5 đến 4,9 mEq/L) sau 48 giờ đã đạt được bởi 543 bệnh nhân (72 phần trăm), và những cá nhân này sau đó được phân bổ lại để dùng giả dược hoặc 1,25, 2,5, 5, hoặc 10 g ЅΖC một lần mỗi ngày trong hai tuần. Nồng độ kali huyết thanh sau hai tuần thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân dùng liều 5 và 10 g ЅΖC so với giả dược (khoảng 0,3 và 0,5 mEq/L, tương ứng) nhưng không thấp hơn với liều 1,25 và 2,5 g. Các biến cố bất lợi tương tự với giả dược và SZC.

Trong các thử nghiệm này, sự giảm mạnh nhất nồng độ kali huyết thanh với ЅΖC xảy ra trong bốn giờ đầu tiên điều trị 29,85. Điều này cho thấy một tác dụng cấp tính lên bài tiết kali qua ruột, thay vì chỉ đơn thuần là giảm hấp thu kali.

Hiệu quả lâu dài của ЅΖC đã được kiểm tra trong một thử nghiệm nhãn mở trên 751 bệnh nhân ngoại trú bị tăng kali máu kéo dài (5,1 mEq/L trở lên); eGFR trung bình là 47 mL/phút/1,73 m2 và 65 phần trăm đang dùng thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin (tức là, thuốc ức chế ACE, ARB, hoặc thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid) 87. Bệnh nhân được điều trị bằng 10 g ba lần mỗi ngày ЅΖC trong ba ngày; nồng độ kali huyết thanh được điều chỉnh về phạm vi bình thường ở 99 phần trăm, và những bệnh nhân này nhận liều duy trì từ 5 đến 15 g một lần mỗi ngày trong tối đa 12 tháng. Trong quá trình điều trị duy trì, 88 phần trăm có nồng độ kali huyết thanh trung bình là 5,1 mEq/L trở xuống, 87 phần trăm trong số những người dùng thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin tiếp tục dùng các loại thuốc này, và thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin được bắt đầu ở 14 phần trăm những người không dùng chúng lúc ban đầu.

ЅΖC cũng hiệu quả trong việc quản lý tăng kali máu ở những bệnh nhân đang được lọc máu duy trì. Trong nghiên cứu DIALYZE, 196 bệnh nhân được lọc máu duy trì bị tăng kali máu tiền lọc dai dẳng đã được phân ngẫu nhiên điều trị bằng SZC (5 đến 15 g qua đường uống vào những ngày không lọc máu) hoặc giả dược trong tám tuần 88. Thành công điều trị, được xác định là nồng độ kali huyết thanh tiền lọc (sau khoảng thời gian giữa các lần lọc dài) từ 4,0 đến 5,0 mEq/L trong bốn tuần cuối cùng điều trị, phổ biến hơn với ЅΖC (41 so với 1 phần trăm). Tuy nhiên, điểm cuối quan trọng hơn về mặt lâm sàng là “điều trị cứu hộ,” được xác định là một can thiệp (như lọc máu, insulin cộng glucose, các chất trao đổi cation khác) để giảm gấp cần kali huyết thanh, là hiếm gặp ở cả hai nhóm và không khác biệt về mặt thống kê (2 so với 5 phần trăm). Tỷ lệ biến cố bất lợi tương tự ở cả hai nhóm.

Không sử dụng natri polystyrene sulfonate (SPS) hoặc các nhựa khác

Nhựa trao đổi cation được sử dụng rộng rãi nhất là natri polystyrene sulfonate (SPS). Mặc dù “SPS” thường được sử dụng làm từ viết tắt của natri polystyrene sulfonate, nhưng SPS thực chất là tên thương mại của natri polystyrene sulfonate trong sorbitol.

Nhựa trao đổi cation dường như không hiệu quả hơn liệu pháp nhuận tràng trong việc loại bỏ kali khỏi cơ thể. Mặc dù hiếm gặp, nhựa trao đổi cation có thể gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng, đặc biệt là hoại tử ruột, có thể gây tử vong. (Xem ‘Natri polystyrene sulfonate (SPS) trong các trường hợp hiếm gặp’ ở trên.)

Với những lo ngại này, SPS hoặc các nhựa khác không nên được sử dụng ở bệnh nhân bị tăng kali máu mạn tính nhẹ hoặc trung bình, những người không có tình trạng khẩn cấp tăng kali máu và không cần giảm kali huyết thanh nhanh chóng. (Xem ‘Xác định mức độ khẩn cấp của liệu pháp’ ở trên.)

TĂNG KALI MÁU DO THUỐC

Nhiều loại thuốc có thể làm tăng kali huyết thanh, chủ yếu bằng cách can thiệp vào hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS). Những loại phổ biến nhất có lẽ là các chất ức chế angiotensin (ví dụ: chất ức chế enzyme chuyển đổi angiotensin [ACE] và chất đối kháng thụ thể angiotensin II [ARBs]), chất đối kháng aldosterone và các thuốc lợi tiểu bảo tồn kali khác (ví dụ: spironolactone, eplerenone, và amiloride), digitalis, và thuốc chống viêm không steroid (bảng 4). (Xem “Nguyên nhân và đánh giá tăng kali máu ở người lớn”, phần ‘Giảm tiết aldosterone’.)

Những loại thuốc này nên được ngưng hoặc giảm liều, ít nhất là tạm thời, cho đến khi tăng kali máu được kiểm soát.

Ở bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu hoặc bệnh thận mạn tính albumin niệu, điều quan trọng là phải tiếp tục liều điều trị của các chất đối kháng RAAS vì việc ngưng hoặc giảm liều vĩnh viễn các tác nhân này có liên quan đến tỷ lệ tử vong và biến cố tim mạch bất lợi cao hơn 89,90. (Xem “Điều trị dược lý chính cho suy tim giảm phân suất tống máu” và “Điều trị tăng huyết áp và tiến triển của bệnh thận mạn tính không đái tháo đường ở người lớn” và “Điều trị bệnh thận đái tháo đường”.)

Các chiến lược để ngăn ngừa tái phát tăng kali máu khi tái lập ức chế RAAS được trình bày dưới đây. (Xem ‘Phòng ngừa’ bên dưới.)

Nếu tăng kali máu tái phát, các chiến lược khác ngoài việc ngưng chất ức chế RAAS nên được thực hiện, như đã mô tả ở trên. (Xem ‘Bệnh nhân có thể giảm kali huyết thanh từ từ’ ở trên.)

PHÒNG NGỪA

Có một số biện pháp có thể giúp ngăn ngừa tăng kali máu ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính (CKD), đặc biệt là những người mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD). Ngoài chế độ ăn ít kali, các phương pháp sau đây đã được chứng minh là hiệu quả ở bệnh nhân lọc máu duy trì ổn định (xem “Giáo dục bệnh nhân: Chế độ ăn ít kali (Vượt qua những điều cơ bản)”):

Tránh các đợt nhịn ăn, vì điều này có thể làm tăng sự di chuyển kali ra khỏi tế bào do, ít nhất một phần, là do giảm tiết insulin 13,91. Trong một nghiên cứu trên 10 bệnh nhân ổn định lọc máu duy trì không mắc bệnh đái tháo đường, nhịn ăn trong 18 giờ dẫn đến tăng nồng độ kali huyết thanh trung bình 0,6 mEq/L, tình trạng này đã được ngăn chặn hoàn toàn khi quy trình được lặp lại bằng cách tiêm insulin liều thấp kèm dextrose 91. Do đó, bệnh nhân không đái tháo đường mắc ESKD đang trải qua phẫu thuật chọn lọc nên, nếu họ nằm viện, cần được truyền dung dịch glucose qua đường tĩnh mạch khi nhịn ăn qua đêm.

Tránh, nếu có thể, các loại thuốc làm tăng nồng độ kali huyết thanh ở bệnh nhân có kali huyết thanh ≥5,5 mEq/L. Các loại thuốc này bao gồm các chất ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), chẳng hạn như chất ức chế men chuyển angiotensin (ACE), chất chặn thụ thể angiotensin II (ARBs), chất ức chế renin trực tiếp, chất đối kháng aldosterone và chất chặn beta không chọn lọc (ví dụ: propranolol và labetalol) 92,93. Các chất chặn chọn lọc beta-1 như metoprolol và atenolol ít có khả năng gây tăng kali máu hơn nhiều 13,94. (Xem “Nguyên nhân và đánh giá tăng kali máu ở người lớn”, phần ‘Chất chặn beta’.)

Bệnh nhân mắc CKD hoặc suy tim thường được điều trị bằng chất ức chế RAAS. Nhiều biện pháp phòng ngừa có thể giảm nguy cơ tăng kali máu 92. Các biện pháp này bao gồm:

Theo dõi chặt chẽ nồng độ kali huyết thanh và tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR), đặc biệt sau khi thay đổi liệu pháp ức chế RAAS.

Hạn chế kali qua chế độ ăn uống. (Xem “Giáo dục bệnh nhân: Chế độ ăn ít kali (Vượt qua những điều cơ bản)”.)

Tránh hoặc ngưng các loại thuốc khác làm suy giảm đào thải kali (ví dụ: thuốc chống viêm không steroid).

Sử dụng liều ban đầu thấp và liều cuối dựa trên bằng chứng của chất ức chế RAAS cho các chỉ định cụ thể (ví dụ: suy tim, CKD protein niệu). Liều lượng nên được giảm khi tăng kali máu vừa phải (kali huyết thanh ≤5,5 mEq/L) và liệu pháp nên được ngưng nếu kali huyết thanh tăng trên 5,5 mEq/L trừ khi kali huyết thanh có thể được giảm bằng liệu pháp lợi tiểu.

Sử dụng lợi tiểu thiazide hoặc lợi tiểu quai bất cứ khi nào được chỉ định.

Không có dữ liệu tốt nào về hiệu quả mạn tính của liệu pháp kiềm bằng đường uống (natri bicarbonate hoặc natri citrate) để điều trị tăng kali máu dai dẳng. Hầu hết các bệnh nhân này mắc CKD có hoặc không có hạ aldosterone. Có nhiều lợi ích từ việc điều trị toan chuyển hóa ở những bệnh nhân này, và liệu pháp kiềm thường được khuyến nghị, độc lập với bất kỳ ảnh hưởng nào đến nồng độ kali huyết thanh. (Xem “Sinh lý bệnh, hậu quả và điều trị toan chuyển hóa trong bệnh thận mạn tính”, phần ‘Điều trị toan chuyển hóa trong CKD’.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Xác định mức độ khẩn cấp của điều trị – Mức độ khẩn cấp của việc điều trị tăng kali máu khác nhau tùy thuộc vào sự hiện diện hay vắng mặt của các triệu chứng và dấu hiệu liên quan đến tăng kali máu, mức độ tăng kali máu, và nguyên nhân gây tăng kali máu. Cách tiếp cận của chúng tôi về mức độ khẩn cấp điều trị như sau (sơ đồ 1) (xem ‘Xác định mức độ khẩn cấp của liệu pháp’ ở trên):

Tình trạng khẩn cấp tăng kali máu − Bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng của tăng kali máu (ví dụ: yếu cơ hoặc liệt, rối loạn dẫn truyền tim, rối loạn nhịp tim), bệnh nhân tăng kali máu nặng (kali huyết thanh >6,5 mEq/L), và bệnh nhân tăng kali máu vừa (kali huyết thanh >5,5 mEq/L) cộng với suy giảm chức năng thận đáng kể và tình trạng phá hủy mô hoặc hấp thụ kali đang diễn ra) có tình trạng khẩn cấp tăng kali máu.

Bệnh nhân cần điều trị kịp thời − Một số bệnh nhân tăng kali máu vừa nhưng không có tình trạng khẩn cấp tăng kali máu vẫn nên được hạ kali máu kịp thời (tức là trong vòng 6 đến 12 giờ). Những bệnh nhân này bao gồm bệnh nhân lọc máu tại nhà đến khám ngoài giờ lọc máu thông thường, bệnh nhân có chức năng thận biên và/hoặc lượng nước tiểu biên, hoặc bệnh nhân tăng kali máu cần được tối ưu hóa cho phẫu thuật.

Bệnh nhân có thể hạ kali máu từ từ − Hầu hết các bệnh nhân tăng kali máu có mức tăng mạn tính, nhẹ (≤5,5 mEq/L) hoặc vừa (5,5 đến 6,5 mEq/L) kali huyết thanh do bệnh thận mạn tính (CKD) hoặc do sử dụng các loại thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone ([RAAS] hoặc cả hai). Những bệnh nhân này không cần hạ kali huyết thanh khẩn cấp.

(Các đường dẫn liên quan: .)

Bệnh nhân có tình trạng khẩn cấp tăng kali máu – Bệnh nhân có tình trạng khẩn cấp tăng kali máu nên được thực hiện (bảng 1 và bảng 2) (xem ‘Bệnh nhân có tình trạng khẩn cấp tăng kali máu’ ở trên):

Canxi tĩnh mạch để đối kháng tác động màng của tăng kali máu nếu có thay đổi điện tâm đồ (ECG) phù hợp với tăng kali máu. Ngoài ra, một số chuyên gia, mặc dù không phải tất cả, vẫn chỉ định canxi tĩnh mạch cho bệnh nhân có kali >6,5 mEq/L (ngay cả khi không có thay đổi ECG đáng kể). (Xem ‘Canxi’ ở trên.)

Insulin tĩnh mạch (thường được dùng kèm với glucose tĩnh mạch) để đưa kali ngoại bào vào tế bào. (Xem ‘Insulin với glucose’ ở trên.)

Liệu pháp loại bỏ nhanh lượng kali dư thừa khỏi cơ thể (tức là thuốc lợi tiểu quai hoặc thiazide nếu chức năng thận không suy giảm nặng, chất trao đổi cation đường tiêu hóa, và/hoặc lọc máu [ưu tiên lọc máu liên tục] nếu chức năng thận suy giảm nặng). (Xem ‘Loại bỏ kali khỏi cơ thể’ ở trên.)

Điều trị các nguyên nhân có thể đảo ngược của tăng kali máu, chẳng hạn như điều chỉnh tình trạng giảm thể tích và ngưng thuốc làm tăng kali huyết thanh (ví dụ: thuốc chống viêm không steroid [NSAIDs], chất ức chế RAAS). (Xem “Nguyên nhân và đánh giá tăng kali máu ở người lớn” và ‘Tăng kali máu do thuốc’ ở trên.)

Theo dõi tim liên tục và ECG nối tiếp. Kali huyết thanh nên được đo sau một đến hai giờ sau khi bắt đầu điều trị. Thời điểm đo tiếp theo được xác định bởi nồng độ kali huyết thanh và đáp ứng với liệu pháp. Bệnh nhân được tiêm insulin, có hoặc không có dextrose, nên được đo glucose hàng giờ trong tối đa sáu giờ để theo dõi hạ đường huyết. (Xem ‘Theo dõi’ ở trên.)

(Các đường dẫn liên quan: .)

Bệnh nhân không có tình trạng khẩn cấp tăng kali máu – Việc điều trị cho bệnh nhân không có tình trạng khẩn cấp tăng kali máu thường phụ thuộc vào việc kali huyết thanh nên được hạ kịp thời như thế nào (sơ đồ 1) (xem ‘Bệnh nhân không có tình trạng khẩn cấp tăng kali máu’ ở trên):

Các bệnh nhân cần hạ kali máu kịp thời thường được điều trị bằng lọc máu (nếu họ bị rối loạn chức năng thận nặng) có hoặc không sử dụng chất trao đổi cation đường tiêu hóa (ưu tiên sodium zirconium cyclosilicate [ЅZC] hoặc patiromer). Ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc suy giảm chức năng thận nhẹ đến vừa, việc điều chỉnh nguyên nhân gây tăng kali máu (ví dụ: thuốc, giảm thể tích) thường là đủ, ngoài việc điều trị bằng truyền nước muối sinh lý và thuốc lợi tiểu quai; chất trao đổi cation đường tiêu hóa đôi khi được sử dụng ở những bệnh nhân này. (Xem ‘Bệnh nhân cần giảm kali huyết thanh kịp thời’ ở trên.)

Các bệnh nhân có thể hạ kali huyết thanh từ từ an toàn thường được điều trị bằng các liệu pháp giảm dần kali huyết thanh, chẳng hạn như chế độ ăn ít kali, thuốc lợi tiểu quai hoặc thiazide, hoặc giảm hoặc ngừng các loại thuốc có thể làm tăng kali huyết thanh. Với việc giới thiệu patiromer và SZC, người ta dự đoán rằng chất trao đổi cation đường tiêu hóa sẽ được sử dụng thường xuyên hơn ở những bệnh nhân này để kiểm soát mạn tính kali huyết thanh. (Xem ‘Bệnh nhân có thể hạ kali huyết thanh từ từ’ ở trên.)

(Các đường dẫn liên quan: .)

Phòng ngừa – Có một số biện pháp có thể giúp ngăn ngừa tăng kali máu hoặc làm tình trạng tăng kali máu nặng hơn ở bệnh nhân CKD, đặc biệt là những người mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD). Ngoài chế độ ăn ít kali, các phương thức sau đã hiệu quả ở bệnh nhân lọc máu duy trì ổn định (xem ‘Phòng ngừa’ ở trên và “Giáo dục bệnh nhân: Chế độ ăn ít kali (Vượt qua cơ bản)”):

Tránh các đợt nhịn ăn, vì điều này có thể làm tăng sự di chuyển của kali ra khỏi tế bào, ít nhất một phần là do giảm tiết insulin.

Ở bệnh nhân tăng kali máu vừa, nếu có thể, nên tránh các loại thuốc làm tăng nồng độ kali huyết thanh. Những loại này bao gồm chất ức chế RAAЅ, chẳng hạn như chất ức chế men chuyển angiotensin (ACE), chất đối kháng thụ thể angiotensin II (ARBs), chất ức chế renin trực tiếp, chất đối kháng aldosterone, và thuốc chẹn beta không chọn lọc (ví dụ: propranolol và labetalol) (bảng 4).

Tránh hoặc ngưng các loại thuốc khác làm suy giảm đào thải kali (ví dụ: NSAIDs).

Sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide hoặc quai bất cứ khi nào có chỉ định khác.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Clase CM, Carrero JJ, Ellison DH, et al. Potassium homeostasis and management of dyskalemia in kidney diseases: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 2020; 97:42.
  2. Mount DB. Disorders of potassium balance. In: Brenner and Rector's The Kidney, 11th ed, Yu A, Chertow G, Luyckx V, et al (Eds), W.B. Saunders & Company, Philadelphia 2020. p.537.
  3. Long B, Warix JR, Koyfman A. Controversies in Management of Hyperkalemia. J Emerg Med 2018; 55:192.
  4. Littmann L, Gibbs MA. Electrocardiographic manifestations of severe hyperkalemia. J Electrocardiol 2018; 51:814.
  5. Winkler AW, Hoff HE, Smith PK. Factors affecting the toxicity of potassium. Am J Physiol 1939; 127:430.
  6. BRAUN HA, VAN HORNE R, BETTINGER JC, BELLET S. The influence of hypocalcemia induced by sodium ethylenediamine tetraacetate on the toxicity of potassium; an experimental study. J Lab Clin Med 1955; 46:544.
  7. Ferrannini E, Taddei S, Santoro D, et al. Independent stimulation of glucose metabolism and Na+-K+ exchange by insulin in the human forearm. Am J Physiol 1988; 255:E953.
  8. Pergola PE, DeFronzo R. Clinical disorders of hyperkalemia. In: The Kidney: Physiology and Pathophysiology, Seldin DW, Giebisch G (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, 2000. Vol 2, p.1647.
  9. Harel Z, Kamel KS. Optimal Dose and Method of Administration of Intravenous Insulin in the Management of Emergency Hyperkalemia: A Systematic Review. PLoS One 2016; 11:e0154963.
  10. Sterns RH, Grieff M, Bernstein PL. Treatment of hyperkalemia: something old, something new. Kidney Int 2016; 89:546.
  11. Tee SA, Devine K, Potts A, et al. Iatrogenic hypoglycaemia following glucose-insulin infusions for the treatment of hyperkalaemia. Clin Endocrinol (Oxf) 2021; 94:176.
  12. Humphrey TJL, James G, Wilkinson IB, Hiemstra TF. Clinical outcomes associated with the emergency treatment of hyperkalaemia with intravenous insulin-dextrose. Eur J Intern Med 2022; 95:87.
  13. Allon M. Hyperkalemia in end-stage renal disease: mechanisms and management. J Am Soc Nephrol 1995; 6:1134.
  14. Goldfarb S, Strunk B, Singer I, Goldberg M. Paradoxical glucose-induced hyperkalemia. Combined aldosterone-insulin deficiency. Am J Med 1975; 59:744.
  15. Nicolis GL, Kahn T, Sanchez A, Gabrilove JL. Glucose-induced hyperkalemia in diabetic subjects. Arch Intern Med 1981; 141:49.
  16. Magnus Nzerue C, Jackson E. Intractable life-threatening hyperkalaemia in a diabetic patient. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:113.
  17. Allon M, Copkney C. Albuterol and insulin for treatment of hyperkalemia in hemodialysis patients. Kidney Int 1990; 38:869.
  18. Ahmed J, Weisberg LS. Hyperkalemia in dialysis patients. Semin Dial 2001; 14:348.
  19. Kim HJ, Han SW. Therapeutic approach to hyperkalemia. Nephron 2002; 92 Suppl 1:33.
  20. Lens XM, Montoliu J, Cases A, et al. Treatment of hyperkalaemia in renal failure: salbutamol v. insulin. Nephrol Dial Transplant 1989; 4:228.
  21. Emmett M. Non-dialytic treatment of acute hyperkalemia in the dialysis patient. Semin Dial 2000; 13:279.
  22. Blumberg A, Weidmann P, Shaw S, Gnädinger M. Effect of various therapeutic approaches on plasma potassium and major regulating factors in terminal renal failure. Am J Med 1988; 85:507.
  23. De Wolf A, Frenette L, Kang Y, Tang C. Insulin decreases the serum potassium concentration during the anhepatic stage of liver transplantation. Anesthesiology 1993; 78:677.
  24. Alvestrand A, Wahren J, Smith D, DeFronzo RA. Insulin-mediated potassium uptake is normal in uremic and healthy subjects. Am J Physiol 1984; 246:E174.
  25. Goecke IA, Bonilla S, Marusic ET, Alvo M. Enhanced insulin sensitivity in extrarenal potassium handling in uremic rats. Kidney Int 1991; 39:39.
  26. Rafique Z, Liu M, Staggers KA, et al. Patiromer for Treatment of Hyperkalemia in the Emergency Department: A Pilot Study. Acad Emerg Med 2020; 27:54.
  27. Peacock WF, Rafique Z, Vishnevskiy K, et al. Emergency Potassium Normalization Treatment Including Sodium Zirconium Cyclosilicate: A Phase II, Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Study (ENERGIZE). Acad Emerg Med 2020; 27:475.
  28. Lewis H, Stamper B, Yungkurth AC. Serum potassium response to single-dose sodium zirconium cyclosilicate for the treatment of asymptomatic hyperkalemia in hospitalized patients. Pharmacotherapy 2024; 44:13.
  29. Packham DK, Rasmussen HS, Lavin PT, et al. Sodium zirconium cyclosilicate in hyperkalemia. N Engl J Med 2015; 372:222.
  30. Gupta AA, Self M, Mueller M, et al. Dispelling myths and misconceptions about the treatment of acute hyperkalemia. Am J Emerg Med 2022; 52:85.
  31. Rossignol P, Pitt B. Sodium polystyrene is unsafe and should not be prescribed for the treatment of hyperkalaemia: primum non nocere! Clin Kidney J 2023; 16:1221.
  32. Mistry M, Shea A, Giguère P, Nguyen ML. Evaluation of Sodium Polystyrene Sulfonate Dosing Strategies in the Inpatient Management of Hyperkalemia. Ann Pharmacother 2016; 50:455.
  33. Hagan AE, Farrington CA, Wall GC, Belz MM. Sodium polystyrene sulfonate for the treatment of acute hyperkalemia: a retrospective study. Clin Nephrol 2016; 85:38.
  34. Sterns RH, Rojas M, Bernstein P, Chennupati S. Ion-exchange resins for the treatment of hyperkalemia: are they safe and effective? J Am Soc Nephrol 2010; 21:733.
  35. Gerstman BB, Kirkman R, Platt R. Intestinal necrosis associated with postoperative orally administered sodium polystyrene sulfonate in sorbitol. Am J Kidney Dis 1992; 20:159.
  36. McGowan CE, Saha S, Chu G, et al. Intestinal necrosis due to sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) in sorbitol. South Med J 2009; 102:493.
  37. Lillemoe KD, Romolo JL, Hamilton SR, et al. Intestinal necrosis due to sodium polystyrene (Kayexalate) in sorbitol enemas: clinical and experimental support for the hypothesis. Surgery 1987; 101:267.
  38. Rashid A, Hamilton SR. Necrosis of the gastrointestinal tract in uremic patients as a result of sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) in sorbitol: an underrecognized condition. Am J Surg Pathol 1997; 21:60.
  39. Scott TR, Graham SM, Schweitzer EJ, Bartlett ST. Colonic necrosis following sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate)-sorbitol enema in a renal transplant patient. Report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum 1993; 36:607.
  40. Wootton FT, Rhodes DF, Lee WM, Fitts CT. Colonic necrosis with Kayexalate-sorbitol enemas after renal transplantation. Ann Intern Med 1989; 111:947.
  41. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm572484.htm.
  42. Ayoub I, Oh MS, Gupta R, et al. Colon Necrosis Due to Sodium Polystyrene Sulfonate with and without Sorbitol: An Experimental Study in Rats. PLoS One 2015; 10:e0137636.
  43. Cheng ES, Stringer KM, Pegg SP. Colonic necrosis and perforation following oral sodium polystyrene sulfonate (Resonium A/Kayexalate in a burn patient. Burns 2002; 28:189.
  44. Goutorbe P, Montcriol A, Lacroix G, et al. Intestinal Necrosis Associated with Orally Administered Calcium Polystyrene Sulfonate Without Sorbitol. Ann Pharmacother 2011; 45:e13.
  45. Rugolotto S, Gruber M, Solano PD, et al. Necrotizing enterocolitis in a 850 gram infant receiving sorbitol-free sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate): clinical and histopathologic findings. J Perinatol 2007; 27:247.
  46. Joo M, Bae WK, Kim NH, Han SR. Colonic mucosal necrosis following administration of calcium polystryrene sulfonate (Kalimate) in a uremic patient. J Korean Med Sci 2009; 24:1207.
  47. Noel JA, Bota SE, Petrcich W, et al. Risk of Hospitalization for Serious Adverse Gastrointestinal Events Associated With Sodium Polystyrene Sulfonate Use in Patients of Advanced Age. JAMA Intern Med 2019; 179:1025.
  48. Laureati P, Xu Y, Trevisan M, et al. Initiation of sodium polystyrene sulphonate and the risk of gastrointestinal adverse events in advanced chronic kidney disease: a nationwide study. Nephrol Dial Transplant 2020; 35:1518.
  49. Gruy-Kapral C, Emmett M, Santa Ana CA, et al. Effect of single dose resin-cathartic therapy on serum potassium concentration in patients with end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 1998; 9:1924.
  50. Gales MA, Gales BJ, Dyer ME, Orr SR. Rectally administered sodium polystyrene sulfonate. Am J Health Syst Pharm 1995; 52:2813.
  51. Clausen T, Everts ME. Regulation of the Na,K-pump in skeletal muscle. Kidney Int 1989; 35:1.
  52. Gosmanov AR, Wong JA, Thomason DB. Duality of G protein-coupled mechanisms for beta-adrenergic activation of NKCC activity in skeletal muscle. Am J Physiol Cell Physiol 2002; 283:C1025.
  53. Liou HH, Chiang SS, Wu SC, et al. Hypokalemic effects of intravenous infusion or nebulization of salbutamol in patients with chronic renal failure: comparative study. Am J Kidney Dis 1994; 23:266.
  54. Sowinski KM, Cronin D, Mueller BA, Kraus MA. Subcutaneous terbutaline use in CKD to reduce potassium concentrations. Am J Kidney Dis 2005; 45:1040.
  55. Ahee P, Crowe AV. The management of hyperkalaemia in the emergency department. J Accid Emerg Med 2000; 17:188.
  56. Allon M, Shanklin N. Effect of albuterol treatment on subsequent dialytic potassium removal. Am J Kidney Dis 1995; 26:607.
  57. Gutierrez R, Schlessinger F, Oster JR, et al. Effect of hypertonic versus isotonic sodium bicarbonate on plasma potassium concentration in patients with end-stage renal disease. Miner Electrolyte Metab 1991; 17:297.
  58. Blumberg A, Weidmann P, Ferrari P. Effect of prolonged bicarbonate administration on plasma potassium in terminal renal failure. Kidney Int 1992; 41:369.
  59. Allon M, Shanklin N. Effect of bicarbonate administration on plasma potassium in dialysis patients: interactions with insulin and albuterol. Am J Kidney Dis 1996; 28:508.
  60. BURNELL JM, SCRIBNER BH, UYENO BT, VILLAMIL MF. The effect in humans of extracellular pH change on the relationship between serum potassium concentration and intracellular potassium. J Clin Invest 1956; 35:935.
  61. SCHWARZ KC, COHEN BD, LUBASH GD, RUBIN AL. Severe acidosis and hyperpotassemia treated with sodium bicarbonate infusion. Circulation 1959; 19:215.
  62. Fraley DS, Adler S. Correction of hyperkalemia by bicarbonate despite constant blood pH. Kidney Int 1977; 12:354.
  63. Peacock WF, Rafique Z, Clark CL, et al. Real World Evidence for Treatment of Hyperkalemia in the Emergency Department (REVEAL-ED): A Multicenter, Prospective, Observational Study. J Emerg Med 2018; 55:741.
  64. Nolph KD, Popovich RP, Ghods AJ, Twardowski Z. Determinants of low clearances of small solutes during peritoneal dialysis. Kidney Int 1978; 13:117.
  65. Blumberg A, Roser HW, Zehnder C, Müller-Brand J. Plasma potassium in patients with terminal renal failure during and after haemodialysis; relationship with dialytic potassium removal and total body potassium. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:1629.
  66. Allon M. Medical and dialytic management of hyperkalemia in hemodialysis patients. Int J Artif Organs 1996; 19:697.
  67. De Nicola L, Bellizzi V, Minutolo R, et al. Effect of dialysate sodium concentration on interdialytic increase of potassium. J Am Soc Nephrol 2000; 11:2337.
  68. John SK, Rangan Y, Block CA, Koff MD. Life-threatening hyperkalemia from nutritional supplements: uncommon or undiagnosed? Am J Emerg Med 2011; 29:1237.e1.
  69. Parisi A, Alabiso A, Sacchetti M, et al. Complex ventricular arrhythmia induced by overuse of potassium supplementation in a young male football player. Case report. J Sports Med Phys Fitness 2002; 42:214.
  70. Smillie WG. Potassium poisoning in nephritis. Arch Intern Med 1915; 16:330.
  71. Doorenbos CJ, Vermeij CG. Danger of salt substitutes that contain potassium in patients with renal failure. BMJ 2003; 326:35.
  72. Sopko JA, Freeman RM. Salt substitutes as a source of potassium. JAMA 1977; 238:608.
  73. Abu-Hamdan DK, Sondheimer JH, Mahajan SK. Cautopyreiophagia. Cause of life-threatening hyperkalemia in a patient undergoing hemodialysis. Am J Med 1985; 79:517.
  74. Nagasaki A, Takamine W, Takasu N. Severe hyperkalemia associated with "alternative" nutritional cancer therapy. Clin Nutr 2005; 24:864.
  75. Mueller BA, Scott MK, Sowinski KM, Prag KA. Noni juice (Morinda citrifolia): hidden potential for hyperkalemia? Am J Kidney Dis 2000; 35:310.
  76. Reardon LC, Macpherson DS. Hyperkalemia in outpatients using angiotensin-converting enzyme inhibitors. How much should we worry? Arch Intern Med 1998; 158:26.
  77. Ingelfinger JR. A new era for the treatment of hyperkalemia? N Engl J Med 2015; 372:275.
  78. Bushinsky DA, Spiegel DM, Gross C, et al. Effect of Patiromer on Urinary Ion Excretion in Healthy Adults. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11:1769.
  79. Bakris GL, Pitt B, Weir MR, et al. Effect of Patiromer on Serum Potassium Level in Patients With Hyperkalemia and Diabetic Kidney Disease: The AMETHYST-DN Randomized Clinical Trial. JAMA 2015; 314:151.
  80. Weir MR, Bakris GL, Bushinsky DA, et al. Patiromer in patients with kidney disease and hyperkalemia receiving RAAS inhibitors. N Engl J Med 2015; 372:211.
  81. Amdur RL, Paul R, Barrows ED, et al. The potassium regulator patiromer affects serum and stool electrolytes in patients receiving hemodialysis. Kidney Int 2020; 98:1331.
  82. Agarwal R, Rossignol P, Romero A, et al. Patiromer versus placebo to enable spironolactone use in patients with resistant hypertension and chronic kidney disease (AMBER): a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2019; 394:1540.
  83. Butler J, Anker SD, Lund LH, et al. Patiromer for the management of hyperkalemia in heart failure with reduced ejection fraction: the DIAMOND trial. Eur Heart J 2022; 43:4362.
  84. Lesko LJ, Offman E, Brew CT, et al. Evaluation of the Potential for Drug Interactions With Patiromer in Healthy Volunteers. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2017; 22:434.
  85. Kosiborod M, Rasmussen HS, Lavin P, et al. Effect of sodium zirconium cyclosilicate on potassium lowering for 28 days among outpatients with hyperkalemia: the HARMONIZE randomized clinical trial. JAMA 2014; 312:2223.
  86. Anker SD, Kosiborod M, Zannad F, et al. Maintenance of serum potassium with sodium zirconium cyclosilicate (ZS-9) in heart failure patients: results from a phase 3 randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur J Heart Fail 2015; 17:1050.
  87. Spinowitz BS, Fishbane S, Pergola PE, et al. Sodium Zirconium Cyclosilicate among Individuals with Hyperkalemia: A 12-Month Phase 3 Study. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14:798.
  88. Fishbane S, Ford M, Fukagawa M, et al. A Phase 3b, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study of Sodium Zirconium Cyclosilicate for Reducing the Incidence of Predialysis Hyperkalemia. J Am Soc Nephrol 2019; 30:1723.
  89. Leon SJ, Whitlock R, Rigatto C, et al. Hyperkalemia-Related Discontinuation of Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors and Clinical Outcomes in CKD: A Population-Based Cohort Study. Am J Kidney Dis 2022; 80:164.
  90. Linde C, Bakhai A, Furuland H, et al. Real-World Associations of Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitor Dose, Hyperkalemia, and Adverse Clinical Outcomes in a Cohort of Patients With New-Onset Chronic Kidney Disease or Heart Failure in the United Kingdom. J Am Heart Assoc 2019; 8:e012655.
  91. Allon M, Takeshian A, Shanklin N. Effect of insulin-plus-glucose infusion with or without epinephrine on fasting hyperkalemia. Kidney Int 1993; 43:212.
  92. Palmer BF. Managing hyperkalemia caused by inhibitors of the renin-angiotensin-aldosterone system. N Engl J Med 2004; 351:585.
  93. Knoll GA, Sahgal A, Nair RC, et al. Renin-angiotensin system blockade and the risk of hyperkalemia in chronic hemodialysis patients. Am J Med 2002; 112:110.
  94. Castellino P, Bia MJ, DeFronzo RA. Adrenergic modulation of potassium metabolism in uremia. Kidney Int 1990; 37:793.