dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Biểu hiện lâm sàng của tăng kali máu ở người lớn

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Tăng kali máu là một vấn đề lâm sàng phổ biến, thường do suy giảm bài tiết kali qua nước tiểu do bệnh thận cấp hoặc mạn tính và/hoặc các rối loạn hoặc thuốc ức chế trục renin-angiotensin-aldosterone. Điều trị tăng kali máu do giữ kali cuối cùng nhằm mục đích gây mất kali 1-3. Trong một số trường hợp, vấn đề chính là sự di chuyển của kali ra khỏi tế bào, ngay cả khi tổng kali cơ thể có thể giảm. Tăng kali máu tái phân bố thường xảy ra nhất trong tình trạng tăng đường huyết không kiểm soát (ví dụ: nhiễm toan ceton đái tháo đường hoặc tình trạng tăng đường huyết thẩm thấu cao). (Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường ở người lớn: Điều trị”, phần ‘Thay thế kali’.)

Các biểu hiện lâm sàng của tăng kali máu sẽ được xem xét tại đây. Nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa tăng kali máu được thảo luận riêng. (Xem “Nguyên nhân và đánh giá tăng kali máu ở người lớn” và “Điều trị và phòng ngừa tăng kali máu ở người lớn”.)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Các biểu hiện nghiêm trọng nhất của tăng kali máu là yếu cơ hoặc liệt, các bất thường dẫn truyền tim, và rối loạn nhịp tim 4. Những biểu hiện này thường xảy ra khi nồng độ kali huyết thanh là ≥7.0 mEq/L với tăng kali máu mạn tính hoặc có thể ở mức thấp hơn với sự tăng đột ngột kali huyết thanh. Bệnh nhân có biểu hiện cơ xương hoặc tim thường có một hoặc nhiều bất thường ECG đặc trưng liên quan đến tăng kali máu.

Các biểu hiện khác ở bệnh nhân tăng kali máu có thể liên quan đến nguyên nhân gây tăng kali máu, chẳng hạn như tiểu nhiều và khát nhiều với bệnh đái tháo đường không kiểm soát.

Yếu cơ hoặc liệt nặng

Tăng kali máu (Hyperkalemia) có thể gây yếu cơ tăng dần, bắt đầu từ chân và tiến triển lên thân và cánh tay 5-7. Tình trạng này có thể tiến triển thành liệt mềm, mô phỏng hội chứng Guillain-Barré 6,7. Độ trương lực của các cơ vòng và chức năng dây thần kinh sọ thường được bảo toàn, và yếu cơ hô hấp là hiếm gặp 8. Những biểu hiện này sẽ được cải thiện khi điều chỉnh tình trạng tăng kali máu.

Ngoài tình trạng tăng kali máu mắc phải, còn có một rối loạn di truyền là liệt chu kỳ tăng kali máu (hyperkalemic periodic paralysis), gây ra bởi các đột biến trội tự thể trên kênh natri của tế bào cơ xương. Bệnh nhân mắc rối loạn này phát triển tình trạng yếu cơ do bệnh lý cơ trong quá trình tăng kali máu gây ra bởi việc tăng lượng kali nạp vào hoặc nghỉ ngơi sau khi tập thể dục nặng. (Xem “Liệt chu kỳ tăng kali máu”.)

Biểu hiện tim mạch

Tăng kali máu có thể liên quan đến những thay đổi điện tâm đồ mà, nếu có, có thể gợi ý chẩn đoán trước kết quả xét nghiệm máu. Các biểu hiện khác bao gồm rối loạn dẫn truyền và loạn nhịp tim.

Thay đổi ECG

Tăng kali máu có thể liên quan đến nhiều thay đổi trên điện tâm đồ (ECG) 9. Sóng T nhọn cao với khoảng QT rút ngắn thường là những phát hiện đầu tiên (sóng hình 1). Khi tình trạng tăng kali máu trở nên nghiêm trọng hơn, khoảng PR và thời gian QRS kéo dài dần, sóng P có thể biến mất, và cuối cùng QRS sẽ rộng hơn thành dạng sóng sin. Tình trạng ngừng tâm thất với đường thẳng trên ECG xảy ra do mất hoàn toàn hoạt động điện. Các biểu hiện trên ECG có thể phát triển nhanh chóng và không thể đoán trước 10.

Sự hiện diện của các thay đổi ECG ở bệnh nhân tăng kali máu cho thấy nguy cơ tăng các biến cố bất lợi. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 188 bệnh nhân có nồng độ kali huyết thanh >6,5 mEq/L, tất cả các bệnh nhân bị biến cố tim mạch cấp tính (tức là, nhịp tim chậm có triệu chứng, nhịp nhanh thất, rung thất, hồi sức tim phổi, và/hoặc tử vong) đều có ECG trước đó cho thấy ít nhất một bất thường do tăng kali máu 11.

Sự tiến triển và mức độ nghiêm trọng của các thay đổi ECG không tương quan tốt với nồng độ kali huyết thanh như được minh họa bởi các quan sát sau:

Trong một đánh giá trên 90 bệnh nhân tăng kali máu (80 phần trăm có kali huyết thanh dưới 7,2 mEq/L), xác suất bất thường ECG tăng lên khi kali huyết thanh tăng, nhưng ECG lại không nhạy trong chẩn đoán tăng kali máu 12.

Trong một báo cáo khác, tỷ lệ mắc các thay đổi ECG gợi ý tăng kali máu là độc lập với mức độ nghiêm trọng (tương ứng 43 và 55 phần trăm ở bệnh nhân có kali huyết thanh dưới 6,8 mEq/L và những người có giá trị cao hơn) 13.

Một số ít bệnh nhân có ECG bình thường mặc dù kali huyết thanh trên 9,0 mEq/L 14.

Các biểu hiện trên ECG có nhiều khả năng xảy ra hơn với tăng kali máu khởi phát nhanh 15 và sự hiện diện của hạ canxi máu, toan máu và/hoặc hạ natri máu đi kèm 12,16.

Do độ nhạy không đáng tin cậy, việc đo lường nối tiếp nồng độ kali huyết thanh nên hướng dẫn điều trị ở bệnh nhân tăng kali máu ổn định. ECG không thể được sử dụng đáng tin cậy để theo dõi hiệu quả của liệu pháp tăng kali máu 14. Ngoài ra, sóng T nhọn đơn thuần không đặc hiệu cho tăng kali máu, vì nó được thấy trong giai đoạn sớm của nhồi máu cơ tim cấp và với tái cực sớm, và một số bệnh nhân bị phì đại tâm thất trái (bảng 1) 17,18.

Tăng kali máu cũng có thể gây ra kiểu Brugada loại I trên ECG, với khối tắc nhánh phải giả và nâng đoạn ST “hình vòm” dai dẳng ở ít nhất hai chuyển đạo trước tim. “Dấu hiệu Brugada do tăng kali máu” này xảy ra ở bệnh nhân nguy kịch bị tăng kali máu đáng kể (nồng độ kali huyết thanh >7,0 mEq/L), và có thể được phân biệt với hội chứng Brugada di truyền bằng việc không có sóng P, QRS rộng rõ rệt, và/hoặc trục QRS bất thường 19. (Xem “Hội chứng Brugada: Trình bày lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá”.)

Rối loạn dẫn truyền và loạn nhịp tim

Tăng kali máu có thể dẫn đến nhiều loại rối loạn dẫn truyền và loạn nhịp tim:

Các rối loạn dẫn truyền có thể thấy bao gồm block nhánh phải, block nhánh trái, block hai bó, và block nhĩ thất tiến triển 20.

Các loạn nhịp tim liên quan đến tăng kali máu bao gồm nhịp chậm xoang, ngừng xoang, nhịp đẳng điện chậm, nhịp nhanh thất, rung thất, và ngưng tâm thu 21-23.

Tử vong tim mạch

Tăng kali máu làm tăng nguy cơ tử vong ở nhiều nhóm bệnh nhân, bao gồm bệnh nhân có và không có bệnh tim mạch có sẵn 24,25, bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính với nhiều mức độ nghiêm trọng khác nhau 26-31, và bệnh nhân nhập viện nguy kịch 32,33. Tăng kali máu khởi phát nhanh có thể gây tử vong hơn tăng kali máu phát triển chậm hơn 4,15,34. 27-33 Nguyên nhân gây tử vong cao trong tăng kali máu có thể là do nhiều yếu tố, nhưng rõ ràng loạn nhịp tim đóng vai trò quan trọng 4,35.

Ở những bệnh nhân đến phòng cấp cứu với tăng kali máu và những người bị tăng kali máu tại đơn vị chăm sóc đặc biệt, việc điều chỉnh kali huyết thanh sớm có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong 4,32,33,35-37.

Giảm bài tiết axit qua nước tiểu

Tăng kali máu can thiệp vào bài tiết amoni (NH4+) qua thận, do đó hạn chế bài tiết axit và có thể dẫn đến phát triển toan chuyển hóa 38-42. Mối liên hệ này đã được mô tả rõ ràng ở người qua các quan sát sau; các phát hiện tương tự đã được mô tả ở mô hình động vật 42:

Hai báo cáo ca bệnh mô tả các bệnh nhân bị suy giảm aldosterone và renin cô lập cùng với bệnh thận mạn tính từ nhẹ đến trung bình, những người bị tăng kali máu, toan chuyển hóa và giảm bài tiết NH4+ qua nước tiểu 39. Việc điều chỉnh tăng kali máu bằng nhựa trao đổi kali-natri đã dẫn đến việc giải quyết tình trạng toan máu và bình thường hóa bài tiết NH4+ qua nước tiểu.

Trong một nghiên cứu trên nam giới khỏe mạnh, việc ăn chế độ ăn giàu kali trong năm ngày có liên quan đến việc giảm đáng kể cả bài tiết amoni và bài tiết axit ròng 41.

Việc điều chỉnh tăng kali máu bằng chất gắn kali ZS-9 có liên quan đến việc tăng nồng độ bicarbonate huyết thanh 43,44. Tuy nhiên, ngoài các tác động gián tiếp tiềm năng lên bài tiết amoni qua thận, ZS-9 còn gắn với amoni ruột 45.

Ít nhất ba cơ chế được cho là góp phần làm giảm tiết amoni do tăng kali máu:

Kiềm toan nội bào, khi một lượng kali dư thừa đi vào tế bào, liên quan đến sự di chuyển của ion hydro ra khỏi tế bào để duy trì điện trung hòa. Kiềm toan nội bào sẽ làm giảm cả bài tiết amoni và tái hấp thu bicarbonate 39,41,42,46,47.

Giảm tái hấp thu NH4+ ở nhánh lên dày của quai Henle 42,48. Ở đối tượng bình thường, NH4+ có thể thay thế kali trên đồng vận chuyển Na-K-2Cl trong màng lòng, một quá trình thiết yếu cho việc tái chế NH4+ ở tủy, sau đó được tiết vào ống góp tủy 49. Với tăng kali máu, kali cạnh tranh với NH4+ để vận chuyển qua đồng vận chuyển Na-K-2Cl, dẫn đến giảm tái chế tủy và tiết NH4+ và phát triển toan chuyển hóa. Tăng kali máu cũng làm giảm biểu hiện của chất vận chuyển amoni Rhcg ở sọc trong của tủy ngoài ở động vật tăng kali máu, do đó làm giảm vận chuyển amoni qua ống góp 50.

Giảm sinh amoni ở ống gần, một phần do giảm khử amoni glutamin 51. Tăng kali máu làm giảm biểu hiện của các enzyme tạo amoni là glutaminase phụ thuộc phosphate và phosphoenolpyruvate carboxykinase, cùng với việc tăng biểu hiện enzyme tái chế amoni glutamine synthetase 50; những thay đổi này được đảo ngược bởi tình trạng kali máu bình thường.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Suy yếu cơ và các biểu hiện tim mạch do tăng kali máu liên quan đến rối loạn dẫn truyền thần kinh cơ 2,52. Sự tạo ra điện thế hoạt động (gọi là tính kích thích màng) liên quan đến cả biên độ điện thế màng nghỉ và trạng thái hoạt hóa của các kênh natri màng. Việc mở các kênh natri này, dẫn đến sự khuếch tán thụ động của natri ngoại bào vào tế bào, là bước chính trong quá trình này.

Theo phương trình Nernst, điện thế điện nghỉ qua màng tế bào liên quan đến tỷ lệ nồng độ kali ngoại bào so với nội bào. Sự tăng nồng độ kali ngoại bào (huyết tương) làm giảm tỷ lệ này; khiến điện thế nghỉ kém âm hơn và khử cực một phần màng tế bào.

Điện thế nghỉ kém âm hơn ban đầu sẽ làm tăng tính kích thích màng vì cần một kích thích khử cực ít hơn để tạo ra điện thế hoạt động. Tuy nhiên, tác dụng sau này thì khác. Sự khử cực dai dẳng làm bất hoạt các kênh natri trong màng tế bào, do đó tạo ra sự giảm ròng tính kích thích màng có thể biểu hiện lâm sàng bằng rối loạn dẫn truyền tim và/hoặc suy yếu hoặc liệt thần kinh cơ 52.

Tăng kali ngoại bào cũng ảnh hưởng đến giai đoạn tái cực của điện thế hoạt động tim thông qua việc kích hoạt kênh kali chỉnh lưu trễ hoạt hóa nhanh (IKr). Gen HERG (liên quan đến ether-a-go-go của người) mã hóa các tiểu đơn vị tạo lỗ của IKr, chịu trách nhiệm chính cho sự thoát kali trong giai đoạn 2 và 3 của điện thế hoạt động tim 35. Các kênh HERG rất nhạy cảm với sự thay đổi kali ngoại bào, với sự ức chế trong hạ kali máu và hoạt hóa trong tăng kali máu 53,54. Tác động của tăng kali máu lên quá trình tái cực được cho là là cơ sở của các dấu hiệu “sớm” của tăng kali máu 22, bao gồm cả đoạn ST-T bị suy giảm, sóng T nhọn và rút ngắn khoảng QT 35.

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

Theo dõi cẩn thận điện tâm đồ (ECG) và sức mạnh cơ được chỉ định để đánh giá các hậu quả chức năng của tình trạng tăng kali máu. Yếu cơ nghiêm trọng và/hoặc thay đổi điện tâm đồ rõ rệt, bao gồm các bất thường dẫn truyền và rối loạn nhịp tim, có khả năng đe dọa tính mạng và cần điều trị ngay lập tức. Các biểu hiện này thường xảy ra khi nồng độ kali huyết thanh là ≥7.0 mEq/L với tăng kali máu mạn tính hoặc có thể ở mức thấp hơn với sự tăng cấp tính của kali huyết thanh. (Xem “Hướng dẫn ECG: Chẩn đoán khác”, phần ‘Tăng kali máu’.)

Tăng kali huyết thanh nhanh gây độc tính tim mạch rõ rệt hơn 34, với tác động rõ rệt hơn đến tỷ lệ tử vong 4. Bệnh sử cẩn thận nên đánh giá nguyên nhân có thể gây tăng kali máu (ví dụ: tiêu cơ) và tốc độ thay đổi dự kiến của kali huyết thanh; việc điều trị nên được điều chỉnh cho phù hợp 55. (Xem “Điều trị và phòng ngừa tăng kali máu ở người lớn”.)

TÓM TẮT

Tổng quan về các biểu hiện – Các biểu hiện nghiêm trọng nhất của tăng kali máu là yếu hoặc liệt cơ tăng dần, các bất thường dẫn truyền tim, và các rối loạn nhịp tim. Những điều này thường xảy ra khi nồng độ kali huyết thanh là ≥7.0 mEq/L nếu tăng kali máu mạn tính hoặc thấp hơn nếu tăng kali máu cấp tính. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Bất thường dẫn truyền và rối loạn nhịp tim – Các thay đổi điện tâm đồ (ECG) liên quan đến tăng kali máu bao gồm sóng T nhọn cao với khoảng QT ngắn; kéo dài dần khoảng PR và thời gian QRS; mất sóng P; và giãn phức bộ QRS thành dạng sóng sin. Sự tiến triển và mức độ nghiêm trọng của các thay đổi ECG không tương quan tốt với nồng độ kali huyết thanh. (Xem ‘Thay đổi ECG’ ở trên.)

Các bất thường dẫn truyền liên quan đến tăng kali máu bao gồm block nhánh phải, block nhánh trái, block hai bó, và block nhĩ thất tiến triển. Các rối loạn nhịp tim liên quan đến tăng kali máu bao gồm nhịp chậm xoang, ngừng xoang, nhịp tự thân thất chậm, nhịp nhanh thất, rung thất, và ngưng tâm trương. (Xem ‘Bất thường dẫn truyền và rối loạn nhịp tim’ ở trên.)

Đánh giá bệnh nhân – Hậu quả chức năng của tăng kali máu được đánh giá bằng cách theo dõi cẩn thận ECG và sức cơ. Yếu cơ nghiêm trọng và/hoặc thay đổi điện tâm đồ rõ rệt có thể cần điều trị ngay lập tức. Tăng nhanh kali huyết thanh gây độc tính tim rõ rệt hơn. (Xem ‘Đánh giá bệnh nhân’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Mount DB, Zandi-Nejad K. Disorders of potassium balance. In: Brenner and Rector's The Kidney, 11th ed, Brenner BM (Ed), WB Saunders Co, Philadelphia 2020. p.537.
  2. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, Mc-Graw Hill, New York 2001. p.913.
  3. Kamel KS, Wei C. Controversial issues in the treatment of hyperkalaemia. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:2215.
  4. Montford JR, Linas S. How Dangerous Is Hyperkalemia? J Am Soc Nephrol 2017; 28:3155.
  5. FINCH CA, SAWYER CG, FLYNN JM. Clinical syndrome of potassium intoxication. Am J Med 1946; 1:337.
  6. Evers S, Engelien A, Karsch V, Hund M. Secondary hyperkalaemic paralysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64:249.
  7. BELL H, HAYES WL, VOSBURGH J. HYPERKALEMIC PARALYSIS DUE TO ADRENAL INSUFFICIENCY. Arch Intern Med 1965; 115:418.
  8. Freeman SJ, Fale AD. Muscular paralysis and ventilatory failure caused by hyperkalaemia. Br J Anaesth 1993; 70:226.
  9. Littmann L, Gibbs MA. Electrocardiographic manifestations of severe hyperkalemia. J Electrocardiol 2018; 51:814.
  10. Glober N, Burns BD, Tainter CR. Rapid Electrocardiogram Evolution in a Dialysis Patient. J Emerg Med 2016; 50:497.
  11. Durfey N, Lehnhof B, Bergeson A, et al. Severe Hyperkalemia: Can the Electrocardiogram Risk Stratify for Short-term Adverse Events? West J Emerg Med 2017; 18:963.
  12. Montague BT, Ouellette JR, Buller GK. Retrospective review of the frequency of ECG changes in hyperkalemia. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:324.
  13. Acker CG, Johnson JP, Palevsky PM, Greenberg A. Hyperkalemia in hospitalized patients: causes, adequacy of treatment, and results of an attempt to improve physician compliance with published therapy guidelines. Arch Intern Med 1998; 158:917.
  14. Szerlip HM, Weiss J, Singer I. Profound hyperkalemia without electrocardiographic manifestations. Am J Kidney Dis 1986; 7:461.
  15. Surawicz B, Chlebus H, Mazzoleni A. Hemodynamic and electrocardiographic effects of hyperpotassemia. Differences in response to slow and rapid increases in concentration of plasma K. Am Heart J 1967; 73:647.
  16. Aslam S, Friedman EA, Ifudu O. Electrocardiography is unreliable in detecting potentially lethal hyperkalaemia in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:1639.
  17. Somers MP, Brady WJ, Perron AD, Mattu A. The prominent T wave: electrocardiographic differential diagnosis. Am J Emerg Med 2002; 20:243.
  18. Arnsdorf MF. Electrocardiogram in Hyperkalemia: electrocardiographic pattern of anteroseptal myocardial infarction mimicked by hyperkalemia-induced disturbance of impulse conduction. Arch Intern Med 1976; 136:1161.
  19. Littmann L, Monroe MH, Taylor L 3rd, Brearley WD Jr. The hyperkalemic Brugada sign. J Electrocardiol 2007; 40:53.
  20. Bashour T, Hsu I, Gorfinkel HJ, et al. Atrioventricular and intraventricular conduction in hyperkalemia. Am J Cardiol 1975; 35:199.
  21. Greenberg A. Hyperkalemia: treatment options. Semin Nephrol 1998; 18:46.
  22. Mattu A, Brady WJ, Robinson DA. Electrocardiographic manifestations of hyperkalemia. Am J Emerg Med 2000; 18:721.
  23. Drumheller BC, Tuffy E, Gibney F, et al. Severe bradycardia from severe hyperkalemia: Patient characteristics, outcomes and factors associated with hemodynamic support. Am J Emerg Med 2022; 55:117.
  24. Grodzinsky A, Goyal A, Gosch K, et al. Prevalence and Prognosis of Hyperkalemia in Patients with Acute Myocardial Infarction. Am J Med 2016; 129:858.
  25. Horne L, Ashfaq A, MacLachlan S, et al. Epidemiology and health outcomes associated with hyperkalemia in a primary care setting in England. BMC Nephrol 2019; 20:85.
  26. Collins AJ, Pitt B, Reaven N, et al. Association of Serum Potassium with All-Cause Mortality in Patients with and without Heart Failure, Chronic Kidney Disease, and/or Diabetes. Am J Nephrol 2017; 46:213.
  27. Cheungpasitporn W, Thongprayoon C, Kittanamongkolchai W, et al. Impact of admission serum potassium on mortality in patients with chronic kidney disease and cardiovascular disease. QJM 2017; 110:713.
  28. Gorriz JL, D'Marco L, Pastor-González A, et al. Long-term mortality and trajectory of potassium measurements following an episode of acute severe hyperkalaemia. Nephrol Dial Transplant 2022; 37:522.
  29. Kovesdy CP, Matsushita K, Sang Y, et al. Serum potassium and adverse outcomes across the range of kidney function: a CKD Prognosis Consortium meta-analysis. Eur Heart J 2018; 39:1535.
  30. Brunelli SM, Du Mond C, Oestreicher N, et al. Serum Potassium and Short-term Clinical Outcomes Among Hemodialysis Patients: Impact of the Long Interdialytic Interval. Am J Kidney Dis 2017; 70:21.
  31. Kovesdy CP, Regidor DL, Mehrotra R, et al. Serum and dialysate potassium concentrations and survival in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:999.
  32. McMahon GM, Mendu ML, Gibbons FK, Christopher KB. Association between hyperkalemia at critical care initiation and mortality. Intensive Care Med 2012; 38:1834.
  33. Bouadma L, Mankikian S, Darmon M, et al. Influence of dyskalemia at admission and early dyskalemia correction on survival and cardiac events of critically ill patients. Crit Care 2019; 23:415.
  34. Paice B, Gray JM, McBride D, et al. Hyperkalaemia in patients in hospital. Br Med J (Clin Res Ed) 1983; 286:1189.
  35. Parham WA, Mehdirad AA, Biermann KM, Fredman CS. Hyperkalemia revisited. Tex Heart Inst J 2006; 33:40.
  36. Singer AJ, Thode HC Jr, Peacock WF. Rapid correction of hyperkalemia is associated with reduced mortality in ED patients. Am J Emerg Med 2020; 38:2361.
  37. An JN, Lee JP, Jeon HJ, et al. Severe hyperkalemia requiring hospitalization: predictors of mortality. Crit Care 2012; 16:R225.
  38. Karet FE. Mechanisms in hyperkalemic renal tubular acidosis. J Am Soc Nephrol 2009; 20:251.
  39. Szylman P, Better OS, Chaimowitz C, Rosler A. Role of hyperkalemia in the metabolic acidosis of isolated hypoaldosteronism. N Engl J Med 1976; 294:361.
  40. Matsuda O, Nonoguchi H, Tomita K, et al. Primary role of hyperkalemia in the acidosis of hyporeninemic hypoaldosteronism. Nephron 1988; 49:203.
  41. Tannen RL, Wedell E, Moore R. Renal adaptation to a high potassium intake. The role of hydrogen ion. J Clin Invest 1973; 52:2089.
  42. DuBose TD Jr, Good DW. Effects of chronic hyperkalemia on renal production and proximal tubule transport of ammonium in rats. Am J Physiol 1991; 260:F680.
  43. de Francisco A, Rasmussen H, Lavin P, et al. Normalization of serum bicarbonate with sodium zirconium cyclosilicate (ZS-9) in the Phase 3 randomized, double-blind, placebo-controlled HARMONIZE study. Nephrol Dial Transplant 2015; 30:iii6.
  44. Ash SR, Singh B, Lavin PT, et al. A phase 2 study on the treatment of hyperkalemia in patients with chronic kidney disease suggests that the selective potassium trap, ZS-9, is safe and efficient. Kidney Int 2015; 88:404.
  45. Stavros F, Yang A, Leon A, et al. Characterization of structure and function of ZS-9, a K+ selective ion trap. PLoS One 2014; 9:e114686.
  46. FULLER GR, MACLEOD MB, PITTS RF. Influence of administration of potassium salts on the renal tubular reabsorption of bicarbonate. Am J Physiol 1955; 182:111.
  47. Jaeger P, Karlmark B, Giebisch G. Ammonium transport in rat cortical tubule: relationship to potassium metabolism. Am J Physiol 1983; 245:F593.
  48. DuBose TD Jr, Good DW. Chronic hyperkalemia impairs ammonium transport and accumulation in the inner medulla of the rat. J Clin Invest 1992; 90:1443.
  49. Good DW. Ammonium transport by the thick ascending limb of Henle's loop. Annu Rev Physiol 1994; 56:623.
  50. Harris AN, Grimm PR, Lee HW, et al. Mechanism of Hyperkalemia-Induced Metabolic Acidosis. J Am Soc Nephrol 2018; 29:1411.
  51. Sleeper RS, Belanger P, Lemieux G, Preuss HG. Effects of in vitro potassium on ammoniagenesis in rat and canine kidney tissue. Kidney Int 1982; 21:345.
  52. Berne RM, Levy MN. Cardiovascular Physiology, 4th ed, Mosby, St. Louis 1981.
  53. Guo J, Massaeli H, Xu J, et al. Extracellular K+ concentration controls cell surface density of IKr in rabbit hearts and of the HERG channel in human cell lines. J Clin Invest 2009; 119:2745.
  54. Sanguinetti MC, Jiang C, Curran ME, Keating MT. A mechanistic link between an inherited and an acquired cardiac arrhythmia: HERG encodes the IKr potassium channel. Cell 1995; 81:299.
  55. Charytan D, Goldfarb DS. Indications for hospitalization of patients with hyperkalemia. Arch Intern Med 2000; 160:1605.