Nguyên nhân và đánh giá tăng kali máu ở người lớn

Tăng kali máu là một vấn đề lâm sàng phổ biến. Kali đi vào cơ thể qua đường uống hoặc truyền tĩnh mạch, được lưu trữ chủ yếu trong tế bào, và sau đó được bài tiết qua nước tiểu. Các nguyên nhân chính gây tăng kali máu là do tăng giải phóng kali từ tế bào và, phổ biến nhất, do giảm thải kali qua nước tiểu (bảng 1).

Chủ đề này sẽ xem xét các nguyên nhân và đánh giá tăng kali máu. Các biểu hiện lâm sàng, điều trị và phòng ngừa tăng kali máu, cũng như thảo luận chi tiết về hạ aldosterone (một nguyên nhân quan trọng gây tăng kali máu), được trình bày ở các phần khác:

Việc hiểu biết về sinh lý potassium rất hữu ích khi tiếp cận bệnh nhân bị tăng kali máu (hyperkalemia). Tổng lượng potassium trong cơ thể xấp xỉ 3000 mEq trở lên (50 đến 75 mEq/kg trọng lượng cơ thể) 1. Trái ngược với natri, chất điện giải lớn trong dịch ngoại bào và có nồng độ thấp hơn nhiều trong tế bào, potassium chủ yếu là một cation nội bào, với các tế bào chứa khoảng 98 phần trăm lượng potassium cơ thể. Nồng độ potassium nội bào xấp xỉ 140 mEq/L so với 4 đến 5 mEq/L trong dịch ngoại bào. Sự khác biệt về phân bố của hai cation này chủ yếu được duy trì bởi bơm Na-K-ATPase trên màng tế bào, bơm natri ra ngoài và potassium vào trong tế bào theo tỷ lệ 3:2.

Tỷ lệ nồng độ potassium trong tế bào và dịch ngoại bào là yếu tố quyết định chính của điện thế màng nghỉ qua màng tế bào, điều này tạo điều kiện cho sự hình thành điện thế hoạt động (action potential) vốn rất cần thiết cho chức năng thần kinh và cơ bình thường. Do đó, cả tăng kali máu và giảm kali máu đều có thể gây tê liệt cơ và các rối loạn nhịp tim có khả năng gây tử vong. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của tăng kali máu ở người lớn” và “Biểu hiện lâm sàng và điều trị giảm kali máu ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện của giảm kali máu’.)

Nguyên nhân gây tăng kali máu có thể được hiểu rõ nhất sau khi xem xét ngắn gọn về cân bằng nội môi potassium bình thường. Nồng độ potassium huyết tương được xác định bởi mối quan hệ giữa lượng potassium nạp vào, sự phân bố potassium giữa tế bào và dịch ngoại bào, và lượng bài tiết potassium qua nước tiểu.

Việc nạp kali ban đầu dẫn đến việc hầu hết kali dư thừa được hấp thụ bởi các tế bào trong cơ và gan, một quá trình được hỗ trợ bởi insulin và thụ thể beta-2-adrenergic, cả hai đều làm tăng hoạt động của bơm Na-K-ATPase trên màng tế bào 4-7. Một phần kali đã nạp vẫn còn trong dịch ngoại bào, gây ra sự tăng nhẹ nồng độ kali huyết tương.

Sự tăng kali huyết tương kích thích tiết aldosterone, chất này trực tiếp tăng tái hấp thu natri và gián tiếp tăng tiết kali ở các tế bào chính (hình 1). Sự tăng tái hấp thu natri chủ yếu được trung gian bởi sự gia tăng số lượng các kênh natri mở trên màng lòng ống của các tế bào chính. Việc tái hấp thu natri cation làm cho lòng ống có tính âm điện hơn, do đó tăng gradient điện thúc đẩy sự tiết kali từ tế bào vào dịch ống qua các kênh kali trên màng lòng ống (hình 1). Ngoài ra, việc kích hoạt các kênh kali tiết ở đỉnh, độc lập với aldosterone, do việc nạp kali từ chế độ ăn uống làm tăng khả năng tiết kali 5,8. Aldosterone cũng làm tăng số lượng và hoạt động của bơm Na-K-ATPase ở đáy bên trong các tế bào chính, điều này tạo điều kiện cho cả tái hấp thu natri và tiết kali. Kết quả ròng là hầu hết lượng kali được bài tiết trong vòng sáu đến tám giờ.

Cả sự hấp thụ tế bào và bài tiết qua nước tiểu của lượng kali cấp tính đều bị suy giảm ở bệnh nhân mắc bệnh thận cấp hoặc mạn tính giai đoạn nặng. (Xem ‘Bệnh thận cấp và mạn tính’ bên dưới.)

Các nghiên cứu trên chuột đã chỉ ra rằng thích nghi kali bắt đầu sau một bữa ăn chứa kali. Ví dụ, trong một nghiên cứu, những con chuột được cho ăn bữa ăn có kali, khi so sánh với những con chuột được cho ăn bữa ăn không chứa kali, đã bài tiết được lượng kali tốt hơn vài giờ sau đó, dẫn đến sự tăng nồng độ kali huyết tương ít hơn sau lượng kali thứ hai 9. Tác dụng tổng thể là các động vật đã thích nghi bài tiết nhiều kali hơn ở một nồng độ kali huyết tương nhất định so với các động vật chưa thích nghi (hình 2).

Hiệu quả của thích nghi kali ở người đã được chứng minh trong một nghiên cứu đánh giá phản ứng của người trưởng thành khỏe mạnh với việc tăng lượng kali nạp vào từ 100 lên 400 mEq/ngày 10. Bài tiết kali qua nước tiểu tăng bằng với lượng nạp vào vào cuối ngày thứ hai, một hiệu ứng đi kèm với sự tăng tiết aldosterone và nồng độ kali huyết tương (từ 3,8 lên 4,8 mEq/L) (hình 3). Vào ngày 20, bài tiết kali qua nước tiểu tiếp tục phù hợp với mức nạp cao, nhưng mức aldosterone huyết tương đã trở lại gần mức cơ bản, và nồng độ kali huyết tương đã giảm xuống 4,2 mEq/L (hình 3).

Hiệu quả bài tiết kali tăng lên với thích nghi kali dường như được trung gian bởi ba thay đổi xảy ra trong các tế bào chính tiết kali ở đoạn nối và ống góp vỏ (hình 1):

Ngoài ra, bằng cách ức chế chức năng của chất đồng vận chuyển Na-Cl nhạy cảm với thiazide (NCC) trong ống lượn xa, việc tăng tải kali và tăng kali máu làm tăng lượng natri đến các tế bào chính trong ống nối hạ lưu, từ đó tăng tiết kali. NCC được điều chỉnh chặt chẽ bởi các tương tác phức tạp giữa kali, hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và hệ thống tín hiệu WNK nhạy cảm với clorua 5,17-19.

Nhiều nguyên nhân gây tăng kali máu được thảo luận chi tiết ở nơi khác và sẽ chỉ được liệt kê bên dưới (bảng 1).

Trong những trường hợp này, việc chọc tĩnh mạch không dùng băng quấn, nắm chặt nắm tay lặp đi lặp lại, hoặc chấn thương sẽ cho thấy nồng độ kali huyết thanh thực sự 23. Nếu cần dùng băng quấn, băng quấn nên được tháo ra sau khi kim đã vào tĩnh mạch, sau đó đợi một đến hai phút trước khi lấy mẫu máu.

Các nguyên nhân ít phổ biến hơn gây tăng kali huyết thanh liên quan đến việc thu thập và bảo quản bao gồm làm lạnh mẫu và sự suy thoái mẫu vật do thời gian bảo quản kéo dài 20,24.

Mặc dù sự dịch chuyển này có xu hướng làm tăng nồng độ kali huyết tương, một số bệnh nhân bị mất kali đồng thời do bệnh tiêu hóa (ví dụ: tiêu chảy) hoặc mất qua nước tiểu tăng lên (ví dụ: nhiễm toan ống thận [RTA]). Trong những trường hợp này, nồng độ kali huyết thanh đo được có thể bình thường hoặc giảm mặc dù có nhiễm toan chuyển hóa. Tuy nhiên, kali huyết tương sẽ cao hơn so với mức nếu cùng mức độ mất kali xảy ra khi không có nhiễm toan chuyển hóa. (Xem “Tổng quan và sinh lý bệnh của nhiễm toan ống thận và ảnh hưởng đến cân bằng kali”.)

Như được mô tả bên dưới, sự phát triển của tăng kali máu ở bệnh nhân bị toan ceton đái tháo đường chủ yếu là do thiếu insulin và tăng áp suất thẩm thấu, chứ không phải do tình trạng toan máu. (Xem bên dưới “Thiếu insulin, tăng đường huyết và tăng áp suất thẩm thấu” và “Toan ceton đái tháo đường và tình trạng tăng đường huyết siêu thẩm thấu ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Kali huyết thanh’.)

Các nghiên cứu trên mô hình động vật về toan hô hấp cấp tính đã cho thấy sự gia tăng kali huyết tương khác nhau tùy thuộc vào mức độ và thời gian toan máu. Điều sau đây minh họa phạm vi các phát hiện:

Các phát hiện khác nhau trong bệnh đái tháo đường không kiểm soát. Trong tình trạng này, sự kết hợp giữa thiếu insulin (hoặc do tiết kém hoặc kháng insulin) và tăng áp suất thẩm thấu do tăng đường huyết thường dẫn đến tăng kali máu ngay cả khi có thể bị suy kiệt kali đáng kể do mất qua nước tiểu gây ra bởi tình trạng lợi tiểu thẩm thấu (hình 6) 39-41. (Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường và tình trạng tăng đường huyết thẩm thấu ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Kali huyết thanh’.)

Sự tăng áp suất thẩm thấu huyết tương dẫn đến sự di chuyển nước thẩm thấu từ tế bào vào dịch ngoại bào. Điều này đi kèm với sự di chuyển kali ra khỏi tế bào theo hai cơ chế được đề xuất:

Thuốc chẹn beta can thiệp vào sự hỗ trợ hấp thụ kali của beta-2-adrenergic vào tế bào, đặc biệt sau khi nạp kali (hình 7) 53,54. Tăng kali huyết thanh chủ yếu được thấy với các thuốc chẹn beta không chọn lọc (như propranolol và labetalol). Ngược lại, các thuốc chẹn chọn lọc beta-1 như atenolol ít ảnh hưởng đến kali huyết thanh vì hoạt động thụ thể beta-2 vẫn còn nguyên vẹn 55.

Sự tăng kali huyết thanh với liệu pháp thuốc chẹn beta không chọn lọc thường ít hơn 0,5 mEq/L. Tăng kali máu thực sự hiếm khi xảy ra trừ khi có lượng kali lớn, tập thể dục nặng (như mô tả trong phần tiếp theo), hoặc một khiếm khuyết bổ sung trong việc xử lý kali ngăn cản đào thải kali ngoại bào dư thừa, chẳng hạn như suy giảm aldosterone hoặc suy thận 54,56. Ví dụ, trong một báo cáo, ba người nhận ghép thận đã bị tăng kali máu nặng sau khi dùng labetalol điều trị tăng huyết áp sau phẫu thuật 54.

Sự gia tăng kali huyết tương trong quá trình tập thể dục có thể được điều tiết bởi hai yếu tố:

Việc giải phóng kali trong quá trình tập thể dục có thể có vai trò sinh lý quan trọng. Sự gia tăng nồng độ kali cục bộ có tác dụng giãn mạch, do đó làm tăng lưu lượng máu và cung cấp năng lượng đến cơ đang hoạt động.

Mức độ tăng nồng độ kali huyết tương trong tuần hoàn hệ thống ít rõ rệt hơn và thay đổi trực tiếp theo mức độ tập thể dục: 0,3 đến 0,4 mEq/L khi đi bộ chậm; 0,7 đến 1,2 mEq/L khi gắng sức vừa phải (bao gồm tập thể dục aerobic kéo dài với chạy marathon); và tới 2 mEq/L sau khi tập thể dục đến mức kiệt sức 56,58-61, điều này có thể liên quan đến cả thay đổi ECG 60 và nhiễm toan lactic 61.

Mức tăng đỉnh kali huyết tương trong quá trình tập thể dục ít rõ rệt hơn với việc tập thể dục thể chất trước đó (có thể do hoạt động Na-K-ATPase tăng) 62 và rõ rệt hơn ở bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chẹn beta không chọn lọc 58 hoặc những người bị ESKD ngay cả khi mức độ tập thể dục đạt được thường thấp hơn 63. (Xem ‘Thuốc chẹn beta’ ở trên.)

Sự tăng nồng độ kali huyết tương do tập thể dục sẽ đảo ngược sau vài phút nghỉ ngơi và thường liên quan đến tình trạng hạ kali máu hồi phục nhẹ (trung bình 0,4 đến 0,5 mEq/L dưới mức cơ bản) 59-61. Người ta đã gợi ý rằng những thay đổi về kali huyết tương có thể gây rối loạn nhịp tim ở những bệnh nhân nhạy cảm, chẳng hạn như những người bị đau thắt ngực 60.

Bài tiết kali nước tiểu chủ yếu được điều hòa bởi sự bài tiết kali ở các tế bào chính trong hai đoạn nối tiếp sau ống xa: đoạn nối và ống góp vỏ (hình 1). Ba yếu tố chính cần thiết cho sự bài tiết kali đầy đủ tại các vị trí này là: sự bài tiết aldosterone đầy đủ, khả năng đáp ứng đầy đủ với aldosterone, và sự cung cấp natri và nước xa đầy đủ 77. Thuật ngữ được sử dụng rộng rãi là suy giảm aldosterone áp dụng cho cả việc giảm bài tiết aldosterone và giảm đáp ứng với aldosterone. (Xem ‘Tổng quan ngắn về sinh lý học kali’ ở trên.)

Bốn nguyên nhân chính gây tăng kali máu do giảm bài tiết kali nước tiểu là:

Các cơ chế khác gây giảm bài tiết kali nước tiểu hiếm khi được mô tả. (Xem ‘Các cơ chế khác gây suy giảm bài tiết kali’ bên dưới.)

Ngoài việc trực tiếp gây tăng kali máu, việc bài tiết kali nước tiểu bị suy giảm cũng có thể góp phần gây tăng kali máu do giải phóng kali từ các tế bào (bảng 1). (Xem ‘Tăng giải phóng kali từ tế bào’ ở trên.)

Tăng kali máu là một vấn đề phổ biến ở bệnh nhân được điều trị bằng chất ức chế calcineurin, cyclosporine và tacrolimus. Các loại thuốc này có thể gây suy aldosterone giảm renin và cũng có thể can thiệp vào tác dụng của aldosterone đối với các tế bào bài tiết kali trong đoạn nối và ống góp vỏ. (Xem “Độc tính thận của cyclosporine và tacrolimus”, phần ‘Tăng kali máu’.)

Sự tăng nồng độ kali huyết tương do giảm tiết aldosterone hoặc đáp ứng aldosterone trực tiếp kích thích bài tiết kali, phần nào khắc phục sự thiếu hụt tương đối aldosterone. Ảnh hưởng tổng thể là sự tăng nồng độ kali huyết tương thường nhỏ ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường nhưng có thể quan trọng về mặt lâm sàng khi có suy giảm chức năng thận tiềm ẩn và/hoặc các nguyên nhân tăng kali máu khác (bảng 1).

Các kháng sinh trimethoprim (TMP) và pentamidine có sự tương đồng cấu trúc với amiloride và cũng ức chế các kênh natri đỉnh 79,80; trong các ống góp vỏ được tưới máu, TMP ức chế cả tái hấp thu natri và bài tiết kali 81. Tăng kali máu liên quan đến TMP ban đầu được báo cáo ở bệnh nhân HIV điều trị viêm phổi Pneumocystis với liều cao trimethoprim-sulfamethoxazole 82. Liều tiêu chuẩn của TMP cũng có thể gây tăng kali máu; ví dụ, trong một nghiên cứu về bệnh nhân nội trú, tăng kali máu xảy ra ở hơn 50 phần trăm, với nồng độ kali huyết thanh >5,5 mmol/L ở 21 phần trăm 83. (Xem “Tổng quan về Trimethoprim-sulfamethoxazole” và “Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị suy aldosterone (RTA loại 4)”, phần ‘Kháng sinh’.)

Các yếu tố nguy cơ gây tăng kali máu ở bệnh nhân được điều trị bằng thuốc lợi tiểu bảo tồn kali bao gồm suy giảm chức năng thận, suy aldosterone do giảm renin, và điều trị bằng chất ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và chất đối kháng thụ thể angiotensin (ARBs).

Một khiếm khuyết tương tự được gây ra bởi tình trạng giảm aldosterone vì aldosterone bình thường làm tăng số lượng kênh natri mở trên màng lòng ống. Trái ngược với tình trạng giảm aldosterone, RTA phụ thuộc điện thế liên quan đến mức aldosterone bình thường hoặc thậm chí cao và không thể axit hóa nước tiểu bình thường, vì pH nước tiểu trên 5,5. (Xem ‘Giảm tiết aldosterone’ ở trên và “Nguyên nhân và chẩn đoán toan chuyển hóa ống thận xa (loại 1) và gần (loại 2)”.)

Nguyên nhân phổ biến nhất của việc giảm cung cấp natri và nước ở xa là tình trạng giảm thể tích máu động mạch hiệu quả, có thể đi kèm với các yếu tố khác thúc đẩy sự phát triển của tăng kali máu. Việc đo nồng độ natri trong nước tiểu, kết hợp với đáp ứng điều trị đối với việc bù nước bằng nước muối sinh lý, có thể giúp xác nhận cơ chế bệnh sinh này.

Bất kỳ nguyên nhân nào gây giảm thể tích máu động mạch hiệu quả đều có thể dẫn đến việc giảm cung cấp natri và nước đến các vị trí bài tiết kali trong nephron xa (phần nối và ống góp vỏ), suy giảm bài tiết kali vào lòng ống, và tăng kali máu (hình 1) 89,90. (Xem ‘Tổng quan ngắn về sinh lý học kali’ ở trên.) Tuy nhiên, tác động của việc suy giảm bài tiết kali có thể được giảm thiểu hoặc khắc phục, có khả năng dẫn đến hạ kali máu, nếu có mất kali đồng thời, như ở bệnh nhân nôn mửa hoặc tiêu chảy, hoặc những người được điều trị bằng thuốc lợi tiểu.

Ngoài việc giảm cung cấp natri và nước ở xa, các yếu tố đóng góp tiềm năng quan trọng khác gây tăng kali máu ở bệnh nhân suy tim và xơ gan bao gồm liệu pháp ức chế angiotensin trong suy tim (nhưng không phải xơ gan) và chất đối kháng aldosterone trong cả suy tim và xơ gan. (Xem “Tác dụng thận của chất ức chế ACE trong suy tim”, phần ‘Tăng kali máu’ và “Tràn bụng ở người lớn bị xơ gan: Điều trị ban đầu”, phần ‘Tránh ức chế angiotensin’ và “Tràn bụng ở người lớn bị xơ gan: Điều trị ban đầu”, phần ‘Phác đồ lợi tiểu’ và “Liệu pháp dược lý chính cho suy tim giảm phân suất tống máu”, phần ‘Chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid’.)

Ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, khả năng bài tiết kali ở mức gần bình thường mà không phát triển tăng kali máu thường được duy trì miễn là cả sự tiết và khả năng đáp ứng với aldosterone còn nguyên vẹn và sự vận chuyển natri và nước ở đoạn xa được duy trì 91. Tăng kali máu thường thấy nhất ở những bệnh nhân thiểu niệu hoặc có thêm vấn đề như chế độ ăn giàu kali, tăng phân hủy mô, giảm tiết hoặc đáp ứng aldosterone, hoặc nhịn ăn ở bệnh nhân lọc máu, những điều này có thể làm giảm mức insulin và gây kháng lại kích thích beta-adrenergic hấp thu kali 40,91-93. Ở bệnh nhân lọc máu đã nhịn ăn trước phẫu thuật, việc tiêm insulin và glucose hoặc, ở mức độ thấp hơn, chỉ glucose ở bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo đường có thể giảm thiểu sự tăng nồng độ kali huyết thanh 93. (Xem ‘Thiếu insulin, tăng đường huyết và tăng áp suất thẩm thấu’ ở trên.)

Sự hấp thu kali của tế bào bị suy giảm cũng góp phần gây ra tăng kali máu trong suy thận giai đoạn nặng (hình 5). Hoạt tính Na-K-ATPase giảm có thể đặc biệt quan trọng trong tình trạng này. Cơ chế xảy ra điều này chưa rõ, nhưng độc tố urê huyết giữ lại có thể làm giảm phiên mã mRNA cho dạng alpha1 của bơm Na-K-ATPase trong cơ xương 92,94,95.

Tổn thương thận cấp ở bệnh nhân dùng thuốc chẹn nút nhĩ thất (AV) (thường là thuốc chẹn beta) có thể dẫn đến hội chứng Bradycardia-Renal failure-AV nodal blockade-Shock-Hyperkalemia (BRASH). Bệnh nhân mắc hội chứng BRASH thường có triệu chứng mệt mỏi hoặc ngất xỉu kết hợp với tăng kali máu vừa phải 96. Bệnh nhân bị huyết áp thấp và nhịp tim chậm, với khoảng một nửa có nhịp thoát nút và nửa còn lại có nhịp chậm xoang hoặc block tim hoàn toàn.

Suy giảm chọn lọc trong bài tiết kali cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân được điều trị bằng cyclosporine hoặc tacrolimus. Một hoặc nhiều cơ chế liên quan đến bài tiết kali ống thận có thể bị suy giảm. (Xem “Độc tính thận của Cyclosporine và tacrolimus”, phần ‘Tăng kali máu’.)

Việc đánh giá bệnh nhân bị tăng kali máu thường bắt đầu bằng việc hỏi bệnh sử kỹ lưỡng, đánh giá các biểu hiện lâm sàng của tăng kali máu như yếu cơ và những thay đổi đặc trưng trên điện tâm đồ, và xét nghiệm phòng thí nghiệm để tìm nguyên nhân gây tăng kali máu (thuật toán 1). (Xem “Biểu hiện lâm sàng của tăng kali máu ở người lớn”.)

Cần nghi ngờ tăng kali máu giả khi không có nguyên nhân rõ ràng gây tăng kali máu ở bệnh nhân không triệu chứng, người không có biểu hiện lâm sàng hoặc điện tâm đồ của tăng kali máu. Một dấu hiệu cho sự hiện diện có thể của tăng kali máu giả là sự biến đổi lớn trong các phép đo lặp lại nồng độ kali huyết thanh (ví dụ: từ 5 đến 6,5 mEq/L, thường bao gồm một số giá trị bình thường). Ngược lại, bệnh nhân có kali máu bình thường và những người bị tăng kali máu mạn tính thực sự, thường là do suy aldosteron hoặc bệnh thận mạn tính, có xu hướng có các giá trị ổn định trong thời gian ngắn, mặc dù các giá trị cao hơn có thể xảy ra theo thời gian nếu có sự tiến triển của bệnh nền.

Nếu nghi ngờ là do tác nhân giả của việc lấy máu hoặc không có nguyên nhân rõ ràng gây tăng kali máu, việc chọc tĩnh mạch không dùng băng ép, việc nắm tay lặp lại, hoặc chấn thương sẽ cho thấy nồng độ kali huyết thanh thực 23. Nếu cần dùng băng ép, băng ép nên được nới lỏng sau khi kim đã vào tĩnh mạch, sau đó đợi một đến hai phút trước khi lấy mẫu máu. Chẩn đoán tăng kali máu giả ở bệnh nhân có tăng tiểu cầu hoặc tăng đáng kể số lượng bạch cầu đã được mô tả ở trên. (Xem ‘Các nguyên nhân khác’ ở trên.)

Tăng lượng kali nạp vào không phải là nguyên nhân chính gây tăng kali máu ở những người không có yếu tố nguy cơ khác như giảm tiết hoặc đáp ứng aldosterone, hoặc bệnh thận cấp hoặc mạn tính. Ở người lớn khỏe mạnh, việc tăng lượng kali nạp từ mức bình thường 100 mEq/ngày lên mức cao hơn nhiều là 400 mEq/ngày chỉ làm tăng nhẹ kali huyết thanh từ 3,8 mEq/L ban đầu lên 4,8 mEq/L vào cuối ngày thứ 2 và 4,2 mEq/L vào ngày thứ 20 (hình 3) 10. Bài tiết kali qua nước tiểu tăng lên mức nạp vào vào cuối ngày thứ hai, một tác dụng được điều hòa bởi cả sự tăng kali huyết tương và tăng tiết aldosterone. (Xem ‘Sự thích nghi kali’ ở trên.)

Việc sử dụng chất ức chế angiotensin và chất đối kháng aldosterone ở bệnh nhân suy tim có thể góp phần gây ra tăng kali máu nhưng cũng có thể cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân 106. Hạn chế lượng kali nạp vào và sử dụng thuốc lợi tiểu quai có thể giảm thiểu mức độ tăng kali máu và cho phép tiếp tục các liệu pháp tiềm năng cứu mạng này. (Xem “Điều trị và phòng ngừa tăng kali máu ở người lớn”, phần ‘Phòng ngừa’ và “Điều trị dược lý chính cho suy tim giảm phân suất tống máu”, phần ‘Chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid’ và “Điều trị dược lý chính cho suy tim giảm phân suất tống máu”, phần ‘Tăng kali máu’.)

Mặc dù không phổ biến, bài tiết kali qua nước tiểu 24 giờ trên 80 đến 100 mEq/ngày (lượng kali nạp bình thường) cho thấy việc tăng lượng kali nạp vào (như khi tiêu thụ chất thay thế muối) có thể góp phần gây tăng kali máu. Tuy nhiên, như đã lưu ý ở trên, việc tăng lượng kali nạp vào một mình là không đủ ở người lớn khỏe mạnh. Trong trường hợp này, việc tăng lượng kali nạp từ 100 lên 400 mEq/ngày chỉ làm tăng kali huyết thanh từ 3,8 mEq/L ban đầu lên 4,8 mEq/L vào cuối ngày 2 và 4,2 mEq/L vào ngày 20, thời điểm mà lượng nạp và lượng thải lại bằng nhau (hình 3) 10. (Xem ‘Sự thích nghi kali’ ở trên.)

Tuy nhiên, trong một ấn phẩm sau này, các tác giả của các nghiên cứu ban đầu đã gợi ý rằng các giả định cơ bản của TTKG không hợp lệ 110, gợi ý rằng phương trình đã không tính đến ảnh hưởng của tái hấp thu urea ống xa đối với bài tiết kali, và kết luận rằng TTKG không phải là xét nghiệm đáng tin cậy để chẩn đoán tăng kali máu. Tuy nhiên, những lời chỉ trích này mang tính lý thuyết và không được hỗ trợ bởi các thí nghiệm trên động vật 111. Do đó, vẫn chưa rõ liệu việc sử dụng TTKG có phù hợp để đánh giá đáp ứng thận đối với tăng kali máu hay không. Một phương pháp thay thế là tỷ lệ kali:creatinine; tuy nhiên, phép tính này chưa được xác nhận rộng rãi trong trường hợp tăng kali máu.

Cách tiếp cận chẩn đoán suy aldosterone được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị suy aldosterone (RTA loại 4)”, phần “Chẩn đoán suy aldosterone”.)

1. Boddy K, King PC, Hume R, Weyers E. The relation of total body potassium to height, weight, and age in normal adults. J Clin Pathol 1972; 25:512.
2. Wang WH, Giebisch G. Regulation of potassium (K) handling in the renal collecting duct. Pflugers Arch 2009; 458:157.
3. Giebisch GH, Wang WH. Potassium transport–an update. J Nephrol 2010; 23 Suppl 16:S97.
4. Youn JH, McDonough AA. Recent advances in understanding integrative control of potassium homeostasis. Annu Rev Physiol 2009; 71:381.
5. Mount DB, Zandi-Nejad K. Disorders of potassium balance. In: Brenner and Rector's The Kidney, 9th Ed, WB Saunders & Company, Philadelphia 2011. p.640.
6. Clausen T, Everts ME. Regulation of the Na,K-pump in skeletal muscle. Kidney Int 1989; 35:1.
7. Bundgaard H, Schmidt TA, Larsen JS, Kjeldsen K. K+ supplementation increases muscle [Na+-K+-ATPase] and improves extrarenal K+ homeostasis in rats. J Appl Physiol (1985) 1997; 82:1136.
8. Palmer LG, Frindt G. Regulation of apical K channels in rat cortical collecting tubule during changes in dietary K intake. Am J Physiol 1999; 277:F805.
9. Jackson CA. Rapid renal potassium adaptation in rats. Am J Physiol 1992; 263:F1098.
10. Rabelink TJ, Koomans HA, Hené RJ, Dorhout Mees EJ. Early and late adjustment to potassium loading in humans. Kidney Int 1990; 38:942.
11. Frindt G, Shah A, Edvinsson J, Palmer LG. Dietary K regulates ROMK channels in connecting tubule and cortical collecting duct of rat kidney. Am J Physiol Renal Physiol 2009; 296:F347.
12. Giebisch G. Renal potassium transport: mechanisms and regulation. Am J Physiol 1998; 274:F817.
13. Carrisoza-Gaytan R, Mutchler SM, Carattino F, et al. PIEZO1 is a distal nephron mechanosensor and is required for flow-induced K+ secretion. J Clin Invest 2024; 134.
14. Garg LC, Narang N. Renal adaptation to potassium in the adrenalectomized rabbit. Role of distal tubular sodium-potassium adenosine triphosphatase. J Clin Invest 1985; 76:1065.
15. Mujais SK. Renal memory after potassium adaptation: role of Na+-K+-ATPase. Am J Physiol 1988; 254:F845.
16. Palmer LG, Antonian L, Frindt G. Regulation of apical K and Na channels and Na/K pumps in rat cortical collecting tubule by dietary K. J Gen Physiol 1994; 104:693.
17. Terker AS, Zhang C, McCormick JA, et al. Potassium modulates electrolyte balance and blood pressure through effects on distal cell voltage and chloride. Cell Metab 2015; 21:39.
18. Poulsen SB, Fenton RA. K+ and the renin-angiotensin-aldosterone system: new insights into their role in blood pressure control and hypertension treatment. J Physiol 2019; 597:4451.
19. Nomura N, Shoda W, Uchida S. Clinical importance of potassium intake and molecular mechanism of potassium regulation. Clin Exp Nephrol 2019; 23:1175.
20. Smellie WS. Spurious hyperkalaemia. BMJ 2007; 334:693.
21. Ismail A, Shingler W, Seneviratne J, Burrows G. In vitro and in vivo haemolysis and potassium measurement. BMJ 2005; 330:949.
22. Don BR, Sebastian A, Cheitlin M, et al. Pseudohyperkalemia caused by fist clenching during phlebotomy. N Engl J Med 1990; 322:1290.
23. Wiederkehr MR, Moe OW. Factitious hyperkalemia. Am J Kidney Dis 2000; 36:1049.
24. Bailey IR, Thurlow VR. Is suboptimal phlebotomy technique impacting on potassium results for primary care? Ann Clin Biochem 2008; 45:266.
25. Graber M, Subramani K, Corish D, Schwab A. Thrombocytosis elevates serum potassium. Am J Kidney Dis 1988; 12:116.
26. Chumbley LC. Pseudohyperkalemia in acute myelocytic leukemia. JAMA 1970; 211:1007.
27. Lee HK, Brough TJ, Curtis MB, et al. Pseudohyperkalemia–is serum or whole blood a better specimen type than plasma? Clin Chim Acta 2008; 396:95.
28. Chawla NR, Shapiro J, Sham RL. Pneumatic tube "pseudo tumor lysis syndrome" in chronic lymphocytic leukemia. Am J Hematol 2009; 84:613.
29. Kellerman PS, Thornbery JM. Pseudohyperkalemia due to pneumatic tube transport in a leukemic patient. Am J Kidney Dis 2005; 46:746.
30. Adrogué HJ, Madias NE. Changes in plasma potassium concentration during acute acid-base disturbances. Am J Med 1981; 71:456.
31. Aronson PS, Giebisch G. Effects of pH on potassium: new explanations for old observations. J Am Soc Nephrol 2011; 22:1981.
32. Fulop M. Serum potassium in lactic acidosis and ketoacidosis. N Engl J Med 1979; 300:1087.
33. Orringer CE, Eustace JC, Wunsch CD, Gardner LB. Natural history of lactic acidosis after grand-mal seizures. A model for the study of an anion-gap acidosis not associated with hyperkalemia. N Engl J Med 1977; 297:796.
34. Finsterer U, Lühr HG, Wirth AE. Effects of acute hypercapnia and hypocapnia on plasma and red cell potassium, blood lactate and base excess in man during anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1978; 22:353.
35. SCRIBNER BH, FREMONT-SMITH K, BURNELL JM. The effect of acute respiratory acidosis on the internal equilibrium of potassium. J Clin Invest 1955; 34:1276.
36. Magner PO, Robinson L, Halperin RM, et al. The plasma potassium concentration in metabolic acidosis: a re-evaluation. Am J Kidney Dis 1988; 11:220.
37. COHEN JJ, BRACKETT NC Jr, SCHWARTZ WB. THE NATURE OF THE CARBON DIOXIDE TITRATION CURVE IN THE NORMAL DOG. J Clin Invest 1964; 43:777.
38. Allon M, Dansby L, Shanklin N. Glucose modulation of the disposal of an acute potassium load in patients with end-stage renal disease. Am J Med 1993; 94:475.
39. Nicolis GL, Kahn T, Sanchez A, Gabrilove JL. Glucose-induced hyperkalemia in diabetic subjects. Arch Intern Med 1981; 141:49.
40. Adrogué HJ, Lederer ED, Suki WN, Eknoyan G. Determinants of plasma potassium levels in diabetic ketoacidosis. Medicine (Baltimore) 1986; 65:163.
41. Viberti GC. Glucose-induced hyperkalaemia: A hazard for diabetics? Lancet 1978; 1:690.
42. DeFronzo RA, Sherwin RS, Dillingham M, et al. Influence of basal insulin and glucagon secretion on potassium and sodium metabolism. Studies with somatostatin in normal dogs and in normal and diabetic human beings. J Clin Invest 1978; 61:472.
43. Sharma AM, Thiede HM, Keller F. Somatostatin-induced hyperkalemia in a patient on maintenance hemodialysis. Nephron 1991; 59:445.
44. Adabala M, Jhaveri KD, Gitman M. Severe hyperkalaemia resulting from octreotide use in a haemodialysis patient. Nephrol Dial Transplant 2010; 25:3439.
45. Sargent AI, Overton CC, Kuwik RJ, et al. Octreotide-induced hyperkalemia. Pharmacotherapy 1994; 14:497.
46. Conte G, Dal Canton A, Imperatore P, et al. Acute increase in plasma osmolality as a cause of hyperkalemia in patients with renal failure. Kidney Int 1990; 38:301.
47. Daphnis E, Stylianou K, Alexandrakis M, et al. Acute renal failure, translocational hyponatremia and hyperkalemia following intravenous immunoglobulin therapy. Nephron Clin Pract 2007; 106:c143.
48. Sirken G, Raja R, Garces J, et al. Contrast-induced translocational hyponatremia and hyperkalemia in advanced kidney disease. Am J Kidney Dis 2004; 43:e31.
49. Manninen PH, Lam AM, Gelb AW, Brown SC. The effect of high-dose mannitol on serum and urine electrolytes and osmolality in neurosurgical patients. Can J Anaesth 1987; 34:442.
50. Sever MS, Erek E, Vanholder R, et al. Serum potassium in the crush syndrome victims of the Marmara disaster. Clin Nephrol 2003; 59:326.
51. Perkins RM, Aboudara MC, Abbott KC, Holcomb JB. Resuscitative hyperkalemia in noncrush trauma: a prospective, observational study. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:313.
52. Schaller MD, Fischer AP, Perret CH. Hyperkalemia. A prognostic factor during acute severe hypothermia. JAMA 1990; 264:1842.
53. Rosa RM, Silva P, Young JB, et al. Adrenergic modulation of extrarenal potassium disposal. N Engl J Med 1980; 302:431.
54. Arthur S, Greenberg A. Hyperkalemia associated with intravenous labetalol therapy for acute hypertension in renal transplant recipients. Clin Nephrol 1990; 33:269.
55. Reid JL, Whyte KF, Struthers AD. Epinephrine-induced hypokalemia: the role of beta adrenoceptors. Am J Cardiol 1986; 57:23F.
56. Lim M, Linton RA, Wolff CB, Band DM. Propranolol, exercise, and arterial plasma potassium. Lancet 1981; 2:591.
57. Daut J, Maier-Rudolph W, von Beckerath N, et al. Hypoxic dilation of coronary arteries is mediated by ATP-sensitive potassium channels. Science 1990; 247:1341.
58. Castellino P, Bia MJ, DeFronzo RA. Adrenergic modulation of potassium metabolism in uremia. Kidney Int 1990; 37:793.
59. Struthers AD, Quigley C, Brown MJ. Rapid changes in plasma potassium during a game of squash. Clin Sci (Lond) 1988; 74:397.
60. Thomson A, Kelly DT. Exercise stress-induced changes in systemic arterial potassium in angina pectoris. Am J Cardiol 1989; 63:1435.
61. Lindinger MI, Heigenhauser GJ, McKelvie RS, Jones NL. Blood ion regulation during repeated maximal exercise and recovery in humans. Am J Physiol 1992; 262:R126.
62. Knochel JP, Blachley JD, Johnson JH, Carter NW. Muscle cell electrical hyperpolarization and reduced exercise hyperkalemia in physically conditioned dogs. J Clin Invest 1985; 75:740.
63. Sangkabutra T, Crankshaw DP, Schneider C, et al. Impaired K+ regulation contributes to exercise limitation in end-stage renal failure. Kidney Int 2003; 63:283.
64. Reza MJ, Kovick RB, Shine KI, Pearce ML. Massive intravenous digoxin overdosage. N Engl J Med 1974; 291:777.
65. Bandara V, Weinstein SA, White J, Eddleston M. A review of the natural history, toxinology, diagnosis and clinical management of Nerium oleander (common oleander) and Thevetia peruviana (yellow oleander) poisoning. Toxicon 2010; 56:273.
66. Gowda RM, Cohen RA, Khan IA. Toad venom poisoning: resemblance to digoxin toxicity and therapeutic implications. Heart 2003; 89:e14.
67. Martyn JA, Richtsfeld M. Succinylcholine-induced hyperkalemia in acquired pathologic states: etiologic factors and molecular mechanisms. Anesthesiology 2006; 104:158.
68. Birch AA Jr, Mitchell GD, Playford GA, Lang CA. Changes in serum potassium response to succinylcholine following trauma. JAMA 1969; 210:490.
69. Cooperman LH. Succinylcholine-induced hyperkalemia in neuromuscular disease. JAMA 1970; 213:1867.
70. Bushinsky DA, Gennari FJ. Life-threatening hyperkalemia induced by arginine. Ann Intern Med 1978; 89:632.
71. Perazella MA, Biswas P. Acute hyperkalemia associated with intravenous epsilon-aminocaproic acid therapy. Am J Kidney Dis 1999; 33:782.
72. Nzerue CM, Falana B. Refractory hyperkalaemia associated with use of epsilon-aminocaproic acid during coronary bypass in a dialysis patient. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:1150.
73. Singer M, Coluzzi F, O'Brien A, Clapp LH. Reversal of life-threatening, drug-related potassium-channel syndrome by glibenclamide. Lancet 2005; 365:1873.
74. Lee HH, Hsu PC, Lin TH, et al. Nicorandil-induced hyperkalemia in a uremic patient. Case Rep Med 2012; 2012:812178.
75. Chen HT, Wu YT, Yang WC, et al. Nicorandil-Induced Hyperkalemia in a Hemodialysis Patient. Am J Med Sci 2017; 353:411.
76. Chowdhry V, Mohanty BB. Intractable hyperkalemia due to nicorandil induced potassium channel syndrome. Ann Card Anaesth 2015; 18:101.
77. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York 2001. p.383, 898.
78. Chang AR, Sang Y, Leddy J, et al. Antihypertensive Medications and the Prevalence of Hyperkalemia in a Large Health System. Hypertension 2016; 67:1181.
79. Velázquez H, Perazella MA, Wright FS, Ellison DH. Renal mechanism of trimethoprim-induced hyperkalemia. Ann Intern Med 1993; 119:296.
80. Kleyman TR, Roberts C, Ling BN. A mechanism for pentamidine-induced hyperkalemia: inhibition of distal nephron sodium transport. Ann Intern Med 1995; 122:103.
81. Muto S, Tsuruoka S, Miyata Y, et al. Effect of trimethoprim-sulfamethoxazole on Na and K+ transport properties in the rabbit cortical collecting duct perfused in vitro. Nephron Physiol 2006; 102:p51.
82. Choi MJ, Fernandez PC, Patnaik A, et al. Brief report: trimethoprim-induced hyperkalemia in a patient with AIDS. N Engl J Med 1993; 328:703.
83. Alappan R, Perazella MA, Buller GK. Hyperkalemia in hospitalized patients treated with trimethoprim-sulfamethoxazole. Ann Intern Med 1996; 124:316.
84. Batlle DC, Arruda JA, Kurtzman NA. Hyperkalemic distal renal tubular acidosis associated with obstructive uropathy. N Engl J Med 1981; 304:373.
85. Bastani B, Underhill D, Chu N, et al. Preservation of intercalated cell H(+)-ATPase in two patients with lupus nephritis and hyperkalemic distal renal tubular acidosis. J Am Soc Nephrol 1997; 8:1109.
86. Batlle D, Itsarayoungyuen K, Arruda JA, Kurtzman NA. Hyperkalemic hyperchloremic metabolic acidosis in sickle cell hemoglobinopathies. Am J Med 1982; 72:188.
87. Luke RG, Allison ME, Davidson JF, Duguid WP. Hyperkalemia and renal tubular acidosis due to renal amyloidosis. Ann Intern Med 1969; 70:1211.
88. Stokes JB. Potassium secretion by cortical collecting tubule: relation to sodium absorption, luminal sodium concentration, and transepithelial voltage. Am J Physiol 1981; 241:F395.
89. Chakko SC, Frutchey J, Gheorghiade M. Life-threatening hyperkalemia in severe heart failure. Am Heart J 1989; 117:1083.
90. Popovtzer MM, Katz FH, Pinggera WF, et al. Hyperkalemia in salt-wasting nephropathy. Study of the mechanism. Arch Intern Med 1973; 132:203.
91. Gonick HC, Kleeman CR, Rubini ME, Maxwell MH. Functional impairment in chronic renal disease. 3. Studies of potassium excretion. Am J Med Sci 1971; 261:281.
92. Allon M. Hyperkalemia in end-stage renal disease: mechanisms and management. J Am Soc Nephrol 1995; 6:1134.
93. Allon M, Takeshian A, Shanklin N. Effect of insulin-plus-glucose infusion with or without epinephrine on fasting hyperkalemia. Kidney Int 1993; 43:212.
94. Bonilla S, Goecke IA, Bozzo S, et al. Effect of chronic renal failure on Na,K-ATPase alpha 1 and alpha 2 mRNA transcription in rat skeletal muscle. J Clin Invest 1991; 88:2137.
95. Bofill P, Goecke IA, Bonilla S, et al. Tissue-specific modulation of Na, K-ATPase alpha-subunit gene expression in uremic rats. Kidney Int 1994; 45:672.
96. Majeed H, Khan U, Khan AM, et al. BRASH Syndrome: A Systematic Review of Reported Cases. Curr Probl Cardiol 2023; 48:101663.
97. Crop MJ, Hoorn EJ, Lindemans J, Zietse R. Hypokalaemia and subsequent hyperkalaemia in hospitalized patients. Nephrol Dial Transplant 2007; 22:3471.
98. Schepkens H, Vanholder R, Billiouw JM, Lameire N. Life-threatening hyperkalemia during combined therapy with angiotensin-converting enzyme inhibitors and spironolactone: an analysis of 25 cases. Am J Med 2001; 110:438.
99. Wrenger E, Müller R, Moesenthin M, et al. Interaction of spironolactone with ACE inhibitors or angiotensin receptor blockers: analysis of 44 cases. BMJ 2003; 327:147.
100. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 2004; 351:543.
101. Gross P, Pistrosch F. Hyperkalaemia: again. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:2163.
102. DeFronzo RA, Cooke CR, Goldberg M, et al. Impaired renal tubular potassium secretion in systemic lupus erythematosus. Ann Intern Med 1977; 86:268.
103. DeFronzo RA, Goldberg M, Cooke CR, et al. Investigations into the mechanisms of hyperkalemia following renal transplantation. Kidney Int 1977; 11:357.
104. DeFronzo RA, Taufield PA, Black H, et al. Impaired renal tubular potassium secretion in sickle cell disease. Ann Intern Med 1979; 90:310.
105. Agarwal R, Afzalpurkar R, Fordtran JS. Pathophysiology of potassium absorption and secretion by the human intestine. Gastroenterology 1994; 107:548.
106. Linde C, Bakhai A, Furuland H, et al. Real-World Associations of Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitor Dose, Hyperkalemia, and Adverse Clinical Outcomes in a Cohort of Patients With New-Onset Chronic Kidney Disease or Heart Failure in the United Kingdom. J Am Heart Assoc 2019; 8:e012655.
107. West ML, Marsden PA, Richardson RM, et al. New clinical approach to evaluate disorders of potassium excretion. Miner Electrolyte Metab 1986; 12:234.
108. Ethier JH, Kamel KS, Magner PO, et al. The transtubular potassium concentration in patients with hypokalemia and hyperkalemia. Am J Kidney Dis 1990; 15:309.
109. Choi MJ, Ziyadeh FN. The utility of the transtubular potassium gradient in the evaluation of hyperkalemia. J Am Soc Nephrol 2008; 19:424.
110. Kamel KS, Halperin ML. Intrarenal urea recycling leads to a higher rate of renal excretion of potassium: an hypothesis with clinical implications. Curr Opin Nephrol Hypertens 2011; 20:547.
111. Cil O, Esteva-Font C, Tas ST, et al. Salt-sparing diuretic action of a water-soluble urea analog inhibitor of urea transporters UT-A and UT-B in rats. Kidney Int 2015; 88:311.