Phòng ngừa và điều trị tổn thương thận cấp do sắc tố heme (bao gồm tiêu cơ vân)

Tổn thương thận cấp (AKI) có thể xảy ra ở bệnh nhân bị tiêu cơ vân và, ít phổ biến hơn, ở bệnh nhân bị tan máu 1,2. Ở cả hai nhóm bệnh nhân, AKI là do sắc tố heme không protein được giải phóng từ myoglobin hoặc hemoglobin và có độc tính đối với thận.

Bài viết này sẽ xem xét việc phòng ngừa và điều trị AKI do sắc tố heme gây ra do tiêu cơ vân hoặc tan máu không chấn thương. Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán của rối loạn này, AKI do chấn thương cơ, tổng quan về tiêu cơ vân và tan máu, và quản lý chung về AKI thiểu niệu cùng các biến chứng của nó được thảo luận ở các phần khác:

Ngoài việc điều trị bệnh tiêu cơ vân hoặc tan máu tiềm ẩn, các mục tiêu chung để phòng ngừa AKI ở tất cả bệnh nhân có nguy cơ AKI do sắc tố heme gây ra là hai mặt:

Các tình trạng và yếu tố tiềm ẩn dẫn đến tiêu cơ vân hoặc tan máu cũng phải được giải quyết để tránh giải phóng sắc tố heme liên tục.

Các vấn đề này được xem xét tại đây (bảng 1). Việc phòng ngừa AKI ở bệnh nhân bị chấn thương và bị mắc kẹt tại vị trí chấn thương được thảo luận riêng. (Xem “Tổn thương thận cấp do chèn ép”, phần ‘Phòng ngừa’.)

Các phương pháp tiếp cận chung để điều trị các yếu tố gây tiêu cơ vân (bao gồm hội chứng khoang cấp tính) hoặc tan máu được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Tiêu cơ vân: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Hội chứng khoang cấp tính chi thể” và “Thiếu máu tán huyết do thuốc”.)

Nồng độ CK huyết tương tương quan với mức độ nghiêm trọng của tổn thương cơ, và nồng độ >5000 đơn vị/L xác định bệnh nhân tiêu cơ vân có nguy cơ phát triển AKI 3-7. Tuy nhiên, có thể khó xác định bệnh nhân có nguy cơ cao dựa trên giá trị CK huyết tương ban đầu vì mức CK vẫn có thể tăng do tổn thương cơ đang diễn ra. Mức CK thường tăng trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát tổn thương cơ, đạt đỉnh trong vòng 24 đến 72 giờ, và trở lại bình thường khoảng năm ngày sau khi ngừng tổn thương cơ.

Mức độ tan máu liên quan đến nguy cơ AKI chưa được biết rõ. Vì nguy cơ AKI liên quan đến tan máu là không chắc chắn, quyết định sử dụng dung dịch tinh thể IV để phòng ngừa AKI nên được cá thể hóa và dựa trên mức độ tan máu, khả năng tan máu tiếp diễn, và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ AKI khác, chẳng hạn như bệnh thận mạn tính có sẵn hoặc mất ổn định huyết động. Ví dụ, nhiều chuyên gia sẽ truyền nước muối đẳng trương trong trường hợp nghi ngờ phản ứng truyền máu tan máu cấp tính để ngăn ngừa AKI do tan máu nặng.

Phác đồ dịch truyền tối ưu để ngăn ngừa AKI do sắc tố heme là chưa rõ. Bằng chứng hỗ trợ chiến lược truyền dịch tích cực chủ yếu dựa trên các nghiên cứu về chấn thương nghiền nát do thảm họa tự nhiên hoặc do con người quy mô lớn. Mặc dù các nghiên cứu này chủ yếu là hồi cứu và thiếu sức mạnh, nhưng chúng được cho là có thể áp dụng rộng rãi cho AKI do tiêu cơ vân không chấn thương và cả tan máu, do các bệnh sinh chung. Các nghiên cứu này được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Tổn thương thận cấp liên quan đến chấn thương nghiền nát”.)

Chúng tôi thường không truyền bicarbonate cho bệnh nhân bị tan máu, trừ khi có chỉ định khác (như tiêu cơ vân đồng thời, có thể xảy ra trong trường hợp bị nọc độc và ngộ độc). Việc sử dụng bicarbonate chưa được đánh giá ở bệnh nhân bị tan máu. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tổn thương thận cấp do sắc tố heme”, phần ‘Nguyên nhân gây tan máu’.)

Cách tiếp cận của chúng tôi đối với việc truyền và theo dõi bicarbonate như sau:

Việc bài tiết nước tiểu kiềm cưỡng bức, trong đó pH nước tiểu được nâng lên trên 6,5, có thể làm giảm độc tính thận của các sắc tố heme. Về lý thuyết, kiềm hóa nước tiểu ngăn ngừa sự kết tủa heme-protein với protein Tamm-Horsfall và do đó ngăn ngừa sự hình thành tinh thể sắc tố trong ống thận. Kiềm hóa cũng có thể làm giảm sự giải phóng sắt tự do từ myoglobin, sự hình thành F2-isoprostanes co mạch, và nguy cơ kết tủa axit uric trong ống thận 1,2,8.

Mặc dù có những lợi ích tiềm năng này, không có bằng chứng lâm sàng rõ ràng nào cho thấy bài tiết nước tiểu kiềm hiệu quả hơn bài tiết nước tiểu bằng nước muối sinh lý trong việc ngăn ngừa AKI 9. Dữ liệu duy nhất ủng hộ bài tiết nước tiểu kiềm được rút ra từ các loạt ca bệnh không được kiểm soát, trong đó đã chứng minh lợi ích ở những bệnh nhân bị tiêu cơ vân nặng. Những dữ liệu này được thảo luận ở nơi khác. Dữ liệu về sự kết hợp giữa bicarbonate và mannitol được trình bày dưới đây. (Xem “Tổn thương thận cấp liên quan đến chấn thương nghiền nát”, phần ‘Sử dụng bicarbonate’.)

Ngoài việc thiếu bằng chứng rõ ràng về lợi ích, việc duy trì pH nước tiểu trên 6,5 là khó khăn ở những bệnh nhân bị AKI. Cũng có những nguy cơ tiềm ẩn đối với việc kiềm hóa huyết tương, chẳng hạn như thúc đẩy lắng đọng canxi phosphate (điều này có khả năng xảy ra hơn nếu có tăng phosphate máu) và gây ra hoặc làm nặng các biểu hiện của hạ canxi máu bằng cả tác dụng màng trực tiếp và giảm mức canxi ion hóa 1. Các biểu hiện của hạ canxi máu nặng bao gồm chuột rút, co giật và rối loạn nhịp tim. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của hạ canxi máu”.)

Việc kiềm hóa nước tiểu có thể làm tăng nguy cơ lắng đọng canxi-phosphate trong ống thận trong bối cảnh tăng phosphate máu do tiêu cơ vân.

Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy mannitol có thể có tác dụng bảo vệ bằng cách gây lợi tiểu, giúp giảm thiểu lắng đọng sắc tố heme nội ống và hình thành các thể, và/hoặc bằng cách hoạt động như chất khử gốc tự do, từ đó giảm thiểu tổn thương tế bào 10,11. Tuy nhiên, mannitol không cải thiện được hoại tử ống xa, cho thấy lợi tiểu gây ra là quan trọng nhất 10. Các nghiên cứu trên người về việc sử dụng mannitol để ngăn ngừa AKI do sắc tố heme là nghiên cứu hồi cứu, bị giới hạn bởi việc dùng đồng thời bicarbonate, và/hoặc báo cáo kết quả mâu thuẫn 12-15.

Trừ khi bệnh nhân được theo dõi cẩn thận và các tổn thất được bù đắp khi thích hợp, mannitol có thể dẫn đến cả tình trạng giảm thể tích và, vì nước tự do bị mất cùng với mannitol, gây tăng natri máu 10. Mannitol được dùng với liều rất cao, hoặc cho bệnh nhân giảm bài tiết qua thận do suy giảm chức năng thận, có thể gây tăng áp suất thẩm thấu và giãn thể tích. Sự tăng áp suất thẩm thấu huyết tương cũng có thể gây di chuyển thụ động của kali ra khỏi tế bào và làm tăng nồng độ kali huyết tương. AKI có thể xảy ra nếu bệnh nhân được điều trị với hơn 200 g mannitol mỗi ngày. (Xem “Biến chứng của liệu pháp mannitol”.)

Tuy nhiên, bất chấp những lo ngại này, việc sử dụng thuốc lợi tiểu quai một cách thận trọng có thể được biện minh ở bệnh nhân bị tiêu cơ vân hoặc tan máu nếu có bằng chứng quá tải thể tích.

Lọc phúc mạc có thể không đủ để đạt được kiểm soát chuyển hóa đầy đủ ở bệnh nhân bị tiêu cơ vân nặng, điều này có thể đòi hỏi lọc máu thường xuyên hoặc sử dụng liệu pháp thay thế thận liên tục liều cao 2,20.

Tiên lượng chung cho bệnh nhân bị AKI do heme là thuận lợi vì hầu hết những người sống sót hồi phục đủ chức năng thận để không cần lọc máu, và nhiều người sẽ hồi phục chức năng thận về mức bình thường hoặc gần bình thường 22.

1. Melli G, Chaudhry V, Cornblath DR. Rhabdomyolysis: an evaluation of 475 hospitalized patients. Medicine (Baltimore) 2005; 84:377.
2. Vanholder R, Sever MS, Erek E, Lameire N. Rhabdomyolysis. J Am Soc Nephrol 2000; 11:1553.
3. Mikkelsen TS, Toft P. Prognostic value, kinetics and effect of CVVHDF on serum of the myoglobin and creatine kinase in critically ill patients with rhabdomyolysis. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49:859.
4. de Meijer AR, Fikkers BG, de Keijzer MH, et al. Serum creatine kinase as predictor of clinical course in rhabdomyolysis: a 5-year intensive care survey. Intensive Care Med 2003; 29:1121.
5. Hatamizadeh P, Najafi I, Vanholder R, et al. Epidemiologic aspects of the Bam earthquake in Iran: the nephrologic perspective. Am J Kidney Dis 2006; 47:428.
6. Veenstra J, Smit WM, Krediet RT, Arisz L. Relationship between elevated creatine phosphokinase and the clinical spectrum of rhabdomyolysis. Nephrol Dial Transplant 1994; 9:637.
7. Sabouri AH, Yurgionas B, Khorasani S, et al. Acute Kidney Injury in Hospitalized Patients With Exertional Rhabdomyolysis. JAMA Netw Open 2024; 7:e2427464.
8. Malik GH. Rhabdomyolysis and Myoglobin-induced Acute Renal Failure. Saudi J Kidney Dis Transpl 1998; 9:273.
9. Huerta-Alardín AL, Varon J, Marik PE. Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis — an overview for clinicians. Crit Care 2005; 9:158.
10. Zager RA. Combined mannitol and deferoxamine therapy for myohemoglobinuric renal injury and oxidant tubular stress. Mechanistic and therapeutic implications. J Clin Invest 1992; 90:711.
11. Odeh M. The role of reperfusion-induced injury in the pathogenesis of the crush syndrome. N Engl J Med 1991; 324:1417.
12. Ron D, Taitelman U, Michaelson M, et al. Prevention of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis. Arch Intern Med 1984; 144:277.
13. Gunal AI, Celiker H, Dogukan A, et al. Early and vigorous fluid resuscitation prevents acute renal failure in the crush victims of catastrophic earthquakes. J Am Soc Nephrol 2004; 15:1862.
14. Homsi E, Barreiro MF, Orlando JM, Higa EM. Prophylaxis of acute renal failure in patients with rhabdomyolysis. Ren Fail 1997; 19:283.
15. Brown CV, Rhee P, Chan L, et al. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol make a difference? J Trauma 2004; 56:1191.
16. Lameire N, Vanholder R, Van Biesen W. Loop diuretics for patients with acute renal failure: helpful or harmful? JAMA 2002; 288:2599.
17. Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, et al. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002; 288:2547.
18. Slater MS, Mullins RJ. Rhabdomyolysis and myoglobinuric renal failure in trauma and surgical patients: a review. J Am Coll Surg 1998; 186:693.
19. Sever MS, Vanholder R, Lameire N. Management of crush-related injuries after disasters. N Engl J Med 2006; 354:1052.
20. Holt S, Moore K. Pathogenesis of renal failure in rhabdomyolysis: the role of myoglobin. Exp Nephrol 2000; 8:72.
21. Lin PY, Lin CC, Liu HC, et al. Rasburicase improves hyperuricemia in patients with acute kidney injury secondary to rhabdomyolysis caused by ecstasy intoxication and exertional heat stroke. Pediatr Crit Care Med 2011; 12:e424.
22. Woodrow G, Brownjohn AM, Turney JH. The clinical and biochemical features of acute renal failure due to rhabdomyolysis. Ren Fail 1995; 17:467.