dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Khả năng phòng ngừa và điều trị hoại tử ống thận cấp do thiếu máu cục bộ

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Tổn thương thận cấp (AKI) do hoại tử ống thận cấp thiếu máu (ATN) thường kéo dài từ 7 đến 21 ngày 1, với hầu hết bệnh nhân hồi phục hoặc gần mức chức năng thận cơ bản trước đó khi các tế bào ống hoại tử tái tạo.

Các biện pháp phòng ngừa và điều trị có thể cho ATN thiếu máu sẽ được xem xét tại đây.

Sinh lý bệnh và tiên lượng của ATN được thảo luận riêng. (Xem “Kết quả thận và bệnh nhân sau tổn thương thận cấp ở người lớn” và “Sinh lý bệnh và nguyên nhân của hoại tử ống thận cấp thiếu máu”.)

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TÍNH SO VỚI HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP TÍNH

Tổn thương thận cấp tính (AKI) được đặc trưng bởi sự giảm cấp tính tốc độ lọc cầu thận (GFR) và được xác định bằng sự tăng nồng độ creatinine huyết thanh hoặc giảm lượng nước tiểu xảy ra trong vòng vài giờ đến vài ngày (bảng 1). (Xem “Định nghĩa và tiêu chuẩn phân giai đoạn tổn thương thận cấp tính ở người lớn”.)

AKI thường do ATN gây ra, mặc dù không phải lúc nào cũng vậy, đặc biệt là ở những bệnh nhân nhập viện bị bệnh nặng.

Các nguyên nhân khác gây AKI được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Đánh giá tổn thương thận cấp tính ở bệnh nhân người lớn nhập viện”, phần ‘Các nguyên nhân chính gây AKI’.)

ATN gây ra bởi thiếu máu cục bộ, độc tố thận và nhiễm trùng huyết và thường là đa yếu tố. Ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng, thường không rõ liệu ATN là do thiếu máu cục bộ hay do nhiễm trùng huyết.

BỆNH SINH LÝ

Bệnh sinh lý của ATN thiếu máu được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Sinh nguyên và căn nguyên của hoại tử ống thận cấp thiếu máu”.)

PHÒNG NGỪA

Bước đầu tiên để phòng ngừa ATN thiếu máu cục bộ là xác định bệnh nhân có nguy cơ cao. Ở những bệnh nhân có nguy cơ hoặc có thể bị ATN thiếu máu cục bộ sớm, chúng ta tối ưu hóa tình trạng thể tích bằng dịch truyền tĩnh mạch (IV) (nếu cần), với mục tiêu tối ưu hóa tiền tải tim, cung lượng tim và cuối cùng là lưu lượng máu thận.

Các biện pháp bổ sung bao gồm tránh các chất độc thận và hạ huyết áp, vốn là chỉ số thay thế cho lưu lượng máu thận giảm. Chất tiền tăng huyết áp và/hoặc chất tăng lực cơ tim có thể được sử dụng trong trường hợp hạ huyết áp đáng kể về mặt lâm sàng và không đáp ứng với việc tối ưu hóa thể tích. (Xem “Sử dụng chất tiền tăng huyết áp và chất tăng lực cơ tim”.)

Nhận dạng bệnh nhân nguy cơ cao

Chúng tôi xem xét bệnh nhân có nguy cơ cao bị ATN thiếu máu cục bộ nếu họ có các bệnh đi kèm làm tăng nguy cơ và có các tình trạng hoặc đang trải qua các thủ thuật liên quan đến ATN. Các bệnh đi kèm, tình trạng và thủ thuật này được liệt kê dưới đây.

Các bệnh đi kèm làm tăng nguy cơ – Bệnh nhân mắc bất kỳ bệnh đi kèm nào sau đây đều có nguy cơ bị ATN thiếu máu cục bộ 2-9:

Bệnh thận mạn tính (CKD; giảm tốc độ lọc cầu thận ước tính [eGFR] hoặc protein niệu với eGFR bình thường)

Xơ vữa động mạch nặng

Đái tháo đường, ngay cả khi không có vi albumin niệu hoặc giảm eGFR

Ung thư giai đoạn tiến triển, béo phì và/hoặc suy dinh dưỡng

Suy tim

Các tình trạng và thủ thuật liên quan đến ATN – Các tình trạng và thủ thuật liên quan đến ATN bao gồm:

Nhiễm trùng huyết

Giảm thể tích máu đáng kể

Viêm tụy nặng

Sốc do tim

Sốc xuất huyết

Phẫu thuật lớn (đặc biệt là phẫu thuật tim, phẫu thuật phình động mạch chủ bụng, phẫu thuật điều chỉnh ứ mật, phẫu thuật cấp cứu, hoặc tái khám phẫu thuật)

Tất cả bệnh nhân mắc ít nhất một trong các bệnh đi kèm được liệt kê ở trên và có các tình trạng hoặc đang trải qua các thủ thuật liên quan đến ATN nên được can thiệp nhằm giảm nguy cơ ATN. (Xem ‘Các can thiệp để giảm nguy cơ’ bên dưới.)

Nhiều chiến lược đã được phát triển để cải thiện việc nhận dạng bệnh nhân nguy cơ cao. Các cảnh báo tự động và điểm nguy cơ, được thảo luận dưới đây, đang phát triển nhưng có hiệu quả hạn chế.

Cảnh báo tự động – Vì việc triển khai các chiến lược ngăn ngừa và/hoặc làm nặng thêm tổn thương thận cấp (AKI) thường bị cản trở bởi sự chậm trễ chẩn đoán liên quan đến bác sĩ lâm sàng, các cảnh báo tự động đã nổi lên như một phương thức tiềm năng để thay đổi hành vi của bác sĩ lâm sàng. Các cảnh báo chưa được chứng minh là cải thiện khả năng sống sót hoặc giảm nhu cầu điều trị thay thế thận (KRT) 10-13. Tuy nhiên, nhiều hệ thống cảnh báo đã nhắm mục tiêu rộng rãi đến tất cả bệnh nhân; có khả năng các cảnh báo tập trung vào các nhóm phụ được chọn có thể mang lại lợi ích 14.

Điểm nguy cơ – Nhiều điểm nguy cơ khác nhau đã được sử dụng để dự đoán AKI trong các môi trường nguy cơ cao khác nhau, chẳng hạn như phẫu thuật tim. Tuy nhiên, các điểm nguy cơ này cần được xác nhận trong các quần thể lớn hơn 15. Trí tuệ nhân tạo đã được một số trung tâm sử dụng để tạo điểm nguy cơ AKI và cung cấp các khuyến nghị cụ thể cho bệnh nhân để quản lý AKI 16,17. Tác động của học máy đối với kết quả của bệnh nhân sẽ phải được đánh giá trong các nghiên cứu tương lai.

Các biện pháp can thiệp để giảm nguy cơ

Bệnh nhân có nguy cơ cao bị tổn thương thận cấp thiếu máu (ischemic ATN) nên được can thiệp để thay đổi các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được. Các can thiệp này bao gồm tối ưu hóa tình trạng thể tích, tránh hoặc ngừng các chất độc thận (nephrotoxins), nếu có thể, và điều chỉnh liều lượng thuốc được bài tiết qua thận.

Chúng tôi không chỉ định bất kỳ tác nhân dược lý nào (như thuốc lợi tiểu hoặc dopamine/fenoldopam) để phòng ngừa ATN thiếu máu. Mặc dù một số tác nhân dược lý đã cho thấy triển vọng trong việc phòng ngừa ATN thiếu máu, nhưng các kết quả mâu thuẫn đã được báo cáo trong các nghiên cứu khác nhau hoặc hiệu quả của chúng vẫn chưa được xác nhận. (Xem ‘Các biện pháp thực nghiệm và chưa được chứng minh để phòng ngừa ATN thiếu máu’ bên dưới.)

Việc sử dụng các biện pháp phòng ngừa có thể cải thiện kết quả thận trong các tình huống nguy cơ cao, chẳng hạn như phẫu thuật tim mạch 18,19. Ví dụ, trong một nghiên cứu, việc triển khai chiến lược hướng dẫn Bệnh thận: Cải thiện Kết quả Toàn cầu (KDIGO), bao gồm tránh các tác nhân độc thận, ngưng thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitors) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARBs), tránh tăng đường huyết sau phẫu thuật, và theo dõi cẩn thận creatinin huyết thanh, lượng nước tiểu và tình trạng thể tích, đã làm giảm tỷ lệ AKI ở bệnh nhân nguy cơ cao sau phẫu thuật bắc cầu tim phổi (55 so với 72 phần trăm) 18.

Cách tiếp cận của chúng tôi để giảm nguy cơ ATN thiếu máu được thảo luận dưới đây.

Phương pháp tiếp cận đa ngành

Chúng tôi ủng hộ phương pháp tiếp cận đa ngành để phòng ngừa và giảm thiểu AKI ở bệnh nhân nguy cơ cao. Sự hợp tác giữa các chuyên gia chăm sóc sức khỏe đa dạng (bác sĩ chăm sóc ban đầu, bác sĩ lâm sàng khoa cấp cứu, dược sĩ, nhà cung cấp dịch vụ thực hành nâng cao và y tá) là rất cần thiết.

Hiệu quả của phương pháp tiếp cận đa ngành được minh họa bằng các dự án cải thiện chất lượng như chương trình Hành động Kịp thời phủ nhận Tổn thương Nephrotoxic (NINJA). Trong NINJA, các dược sĩ luân phiên được cảnh báo nếu bệnh nhi bị bệnh nặng tiếp xúc với hơn ba loại thuốc nephrotoxic hoặc aminoglycoside IV trong ba ngày trở lên 20. Việc sử dụng NINJA có liên quan đến việc giảm đáng kể tỷ lệ mắc AKI.

Tối ưu hóa tình trạng thể tích và duy trì sự ổn định huyết động

Ở tất cả các bệnh nhân có nguy cơ cao bị ATN, chúng ta tối ưu hóa tình trạng thể tích bằng dịch truyền tĩnh mạch (nếu cần) và duy trì tình trạng huyết động đầy đủ để đảm bảo tưới máu thận. (Xem “Điều trị tình trạng giảm thể tích nghiêm trọng hoặc sốc giảm thể tích ở người lớn”.)

Phương pháp tiếp cận chính xác khác nhau tùy thuộc vào đặc điểm của bệnh nhân và bối cảnh lâm sàng cụ thể.

Cơ sở lý luận để tối ưu hóa tình trạng thể tích dựa trên nhiều nghiên cứu được thiết kế tốt cho thấy rằng việc mở rộng thể tích trước khi tiếp xúc với thuốc cản quang chứa iod hoặc nephrotoxins sẽ làm giảm nguy cơ ATN. Chi tiết về các nghiên cứu đã xem xét vấn đề này có sẵn trong các bài đánh giá chủ đề riêng:

(Xem “Phòng ngừa tổn thương thận cấp tính liên quan đến thuốc cản quang liên quan đến chụp mạch”.)

(Xem “Phòng ngừa và điều trị tổn thương thận cấp tính do sắc tố heme (bao gồm nhồi bách cơ)”.)

(Xem “Độc tính thận của Cisplatin”, phần ‘Nước muối tĩnh mạch’.)

(Xem “Độc tính thận của Amphotericin B”, phần ‘Tải muối’.)

So sánh, có rất ít dữ liệu về hiệu quả của việc mở rộng thể tích để giảm nguy cơ ATN thiếu máu cục bộ, và nhiều nghiên cứu có thể phản ánh các can thiệp nhắm vào phòng ngừa thứ phát sớm (tức là, tổn thương đã xảy ra) thay vì phòng ngừa nguyên phát thực sự. Dữ liệu tốt nhất được cung cấp bởi một phân tích tổng hợp của 20 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng điều tra các tác dụng bảo vệ thận của việc tối ưu hóa huyết động quanh phẫu thuật ở 4220 bệnh nhân phẫu thuật trải qua các thủ thuật theo kế hoạch hoặc cấp cứu 21.

AKI sau phẫu thuật đã giảm nhờ tối ưu hóa huyết động quanh phẫu thuật so với nhóm đối chứng (tỷ số chênh [OR] 0,64, 95% CI 0,50-0,83). Lợi ích này được thấy khi việc tối ưu hóa được bắt đầu trước phẫu thuật, cũng như trong và sau phẫu thuật, cho thấy tổn thương thiếu máu cục bộ có thể được ngăn ngừa hoặc điều trị hiệu quả bằng tái tưới máu kịp thời.

Việc truyền dịch nên được đánh giá định kỳ trong và sau phẫu thuật. (Xem “Điều trị dịch duy trì và thay thế ở người lớn”.)

Thuốc vận mạch và/hoặc thuốc tăng lực nên được cân nhắc ở những bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định đáng kể mặc dù đã bù thể tích đầy đủ. (Xem “Sử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng lực”.)

Lựa chọn dịch truyền tĩnh mạch ưu tiên để mở rộng thể tích, chẳng hạn như dung dịch tinh thể (ví dụ: nước muối đẳng trương, Ringer Lactate, hoặc dung dịch bicarbonate) hoặc colloid tổng hợp (ví dụ: tinh bột hydroxyl ethyl), là chưa rõ ràng và phụ thuộc vào tình huống lâm sàng 22-24.

(Xem “Điều trị tình trạng giảm thể tích nghiêm trọng hoặc sốc giảm thể tích ở người lớn”, phần ‘Lựa chọn dịch thay thế’.)

(Xem “Quản lý viêm tụy cấp”, phần ‘Quản lý ban đầu’.)

(Xem “Đánh giá và quản lý tình trạng nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng huyết nghi ngờ ở người lớn”, phần ‘Dịch tĩnh mạch (ba giờ đầu)’.)

Tránh các chất độc thận

Các chất độc thận rõ ràng, chẳng hạn như aminoglycosides, amphotericin, các tác nhân cản quang, và các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), nên được tránh, nếu có thể, ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị ATN. Vancomycin một mình 25 hoặc kết hợp với piperacillin/tazobactam 26 cũng có thể làm tăng nguy cơ ATN.

(Xem “Sinh nguyên và phòng ngừa độc tính thận và độc tính tai của aminoglycoside”.)

(Xem “Độc tính thận của Amphotericin B”.)

(Xem “NSAIDs: Tổn thương thận cấp tính”.)

(Xem “Phòng ngừa tổn thương thận cấp tính liên quan đến cản quang liên quan đến chụp mạch”.)

Các loại thuốc

Vì thuốc ức chế ACE, ARBs và thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) ảnh hưởng đến huyết động học thận, việc sử dụng các tác nhân này đã được gợi ý là một yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gây ra ATN.

Thuốc ức chế ACE và ARB

Thuốc ức chế enzyme chuyển angiotensin (ACE) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARBs) thường được tạm ngưng ở bệnh nhân bị huyết áp thấp, một đặc điểm phổ biến của nhiều tình trạng có nguy cơ gây ATN.

Chúng tôi ngưng sử dụng thuốc ức chế ACE và ARB ở bệnh nhân nguy cơ cao bị nhiễm trùng huyết, giảm thể tích máu rõ rệt, viêm tụy nặng, sốc tim, hoặc sốc xuất huyết. Thuốc ức chế ACE hoặc ARB có thể được tiếp tục sau khi bệnh nhân cải thiện lâm sàng. (Xem ‘Xác định bệnh nhân nguy cơ cao’ ở trên.)

Việc quản lý bệnh nhân nguy cơ cao đang dùng thuốc ức chế ACE và ARB trước phẫu thuật được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Quản lý thuốc quanh phẫu thuật”, phần về ‘Thuốc ức chế ACE và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II’.)

Chất ức chế SGLT2

Bệnh nhân dùng chất ức chế cotransporter natri-glucose 2 (SGLT2) dường như không có nguy cơ tăng AKI 27-30. Tuy nhiên, các tác nhân này thường được ngừng trong nhiều tình huống nguy cơ cao (ví dụ: phẫu thuật) do lo ngại về nhiễm toan ceton đái tháo đường hoặc giảm thể tích. (Xem “Quản lý đường huyết quanh phẫu thuật ở người lớn mắc bệnh đái tháo đường”, phần ‘Thuốc uống hoặc thuốc tiêm không phải insulin’.)

Các biện pháp liên quan đến thủ thuật

Như đã lưu ý, các cuộc phẫu thuật lớn thường liên quan đến ATN là phẫu thuật tim, đặc biệt là phẫu thuật van, phẫu thuật phình động mạch chủ bụng, và phẫu thuật để điều chỉnh vàng da tắc mật. (Xem ‘Xác định bệnh nhân nguy cơ cao’ ở trên.)

Ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật bắc cầu tim phổi, nhiều biện pháp để giảm nguy cơ ATN đã được đánh giá, bao gồm cardioplegia, điều chỉnh nhiệt độ, sử dụng các vật liệu cụ thể để giảm viêm, tưới máu mạch đập qua bơm bóng bụng trong ổ bụng, và phẫu thuật không máy tim 2.

Phẫu thuật bắc cầu tim phổi không bơm máu – Một số 31-33, mặc dù không phải tất cả 34-36, các nghiên cứu đã gợi ý rằng phẫu thuật bắc cầu tim phổi không bơm máu mang lại lợi ích trong việc giảm nguy cơ AKI nhẹ nhưng không giảm được AKI nặng cần lọc máu, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tính.

Một phân tích tổng hợp năm 2010 bao gồm 22 thử nghiệm ngẫu nhiên (4819 bệnh nhân) cho thấy phẫu thuật bắc cầu động mạch vành không máy tim (CABG) có liên quan đến nguy cơ AKI sau phẫu thuật thấp hơn 40 phần trăm và nguy cơ cần lọc máu thấp hơn 33 phần trăm (không có ý nghĩa thống kê), và không có lợi ích giảm tỷ lệ tử vong rõ rệt 37.

Không thấy sự khác biệt về hiệu quả dựa trên creatinine huyết thanh tiền phẫu 38.

Dữ liệu tốt nhất sau phân tích tổng hợp này đến từ thử nghiệm Nghiên cứu Tái tưới máu CABG Tắt hoặc Bật Máy (CORONARY), thử nghiệm đã phân ngẫu nhiên 4752 bệnh nhân dự kiến phẫu thuật CABG cô lập vào quy trình tắt máy hoặc bật máy 39. Việc sử dụng CABG tắt máy không làm giảm nguy cơ kết quả tổng hợp chính, bao gồm tổn thương thận khởi phát mới cần lọc máu tại 30 ngày, mặc dù nó đã giảm nguy cơ AKI nhẹ tại 30 ngày. Thử nghiệm CORONARY được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trực tiếp tối thiểu và không dùng máy: Ứng dụng lâm sàng”, phần ‘Kết quả’.)

Phân tích nhóm phụ của thử nghiệm CORONARY cho thấy rằng việc giảm nguy cơ tương đối (RR) do phẫu thuật không bơm máu mang lại lớn hơn ở bệnh nhân có eGFR nền <60 mL/min/1.73 m^2 CKD (RR 0.63) so với những người có eGFR ≥60 mL/min/1.73 m^2 (RR 0.98) 40. Tuy nhiên, không có sự khác biệt nào giữa các nhóm về chức năng thận sau một năm, ngay cả trong phân tích nhóm phụ của bệnh nhân CKD.

Tưới máu dao động – Tưới máu dao động qua bơm bóng trong ổ bụng sử dụng chế độ tự động (trong đó bơm tiếp tục hoạt động trong suốt quá trình ngừng tim do thuốc tim mạch) có thể bảo vệ chức năng thận, mặc dù các nghiên cứu kiểm tra điều này còn hạn chế một phần là do ước tính chức năng thận không chính xác.

Trong một nghiên cứu so sánh tưới máu kiểu mạch bằng chế độ tự động với tưới máu không kiểu mạch ở bệnh nhân suy thận mạn nhẹ đến trung bình (eGFR >45 mL/min/1.73 m2), người ta đã quan sát thấy eGFR cao hơn với tưới máu kiểu mạch (74 so với 58 mL/min/1.73 m2), với sự khác biệt lớn hơn được quan sát thấy ở những người có eGFR từ 45 đến 60 mL/min/1.73 m2 4.

Các biện pháp thực nghiệm và chưa được chứng minh để phòng ngừa ATN thiếu máu cục bộ

Nhiều tác nhân dược lý đã được nghiên cứu để phòng ngừa ATN thiếu máu cục bộ. Các biện pháp được chọn lọc sẽ được thảo luận tại đây.

Thuốc lợi tiểu – Như đã lưu ý, chúng tôi không chỉ định thuốc lợi tiểu để phòng ngừa ATN thiếu máu cục bộ 41-43. Điều này phù hợp với hướng dẫn KDIGO năm 2012 44.

Mặc dù các mô hình động vật của AKI đã gợi ý rằng thuốc lợi tiểu vòng và mannitol giúp giảm tổn thương thận 45-47, điều này chưa được chứng minh trong các nghiên cứu lâm sàng. Ví dụ, không có lợi ích và tác dụng có hại tiềm tàng của furosemide đã được chỉ ra trong một nghiên cứu mà 126 bệnh nhân có chức năng thận bình thường được phân ngẫu nhiên để truyền liên tục furosemide, dopamine liều thấp, hoặc nước muối đẳng trương, tất cả đều được bắt đầu vào đầu phẫu thuật tim chọn lọc và tiếp tục trong 48 giờ 41.

Các nghiên cứu không kiểm soát trên bệnh nhân mới khởi phát oliguria và suy giảm chức năng thận (những người có thể chưa bị AKI) đã chỉ ra rằng những bệnh nhân đáp ứng với furosemide và dopamine hoặc mannitol với việc tăng lượng nước tiểu có kết quả tốt hơn so với những người không đáp ứng 48-50. Tuy nhiên, những người đáp ứng có thể chỉ đơn giản là mắc bệnh ít nghiêm trọng hơn, được chứng minh bằng thời gian oliguria ngắn hơn (<24 giờ), lượng nước tiểu cao hơn và độ thẩm thấu nước tiểu cao hơn (cho thấy khả năng bảo tồn chức năng ống thận tốt hơn). Ngoài ra, một nghiên cứu quan sát, tiền cứu, đa trung tâm bao gồm 17 đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) của Phần Lan cho thấy việc sử dụng thuốc lợi tiểu trước khi vào ICU là một yếu tố nguy cơ độc lập gây ra AKI (OR 1.68, 95% CI 1.41-2.00) 51.

Ngoài cơ thể tinh lọc máu – Chúng tôi không sử dụng các phương thức tinh lọc máu ngoài cơ thể (ví dụ, huyết lọc) để ngăn ngừa ATN. Các thiết bị tinh lọc máu ngoài cơ thể (EBP) sử dụng sự hấp phụ để loại bỏ các chất trung gian gây viêm 52 có thể góp phần gây AKI, nhưng vai trò tiềm năng của EBP trong việc ngăn ngừa ATN vẫn chưa rõ ràng.

Trong một thử nghiệm mà 343 bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim không cấp cứu với bỏ mạch tim phổi đã được phân ngẫu nhiên vào nhóm thiết bị EBP trong mổ (gắn vào máy CKRT ở chế độ lọc siêu âm liên tục chậm [SCUF]) hoặc nhóm CKRT/SCUF thông thường trong mổ, tỷ lệ AKI thấp hơn ở nhóm EBP (28 phần trăm so với 40 phần trăm) 53. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân hơn trong nhóm EBP đã nhận lọc siêu âm trong mổ (24 phần trăm so với 12 phần trăm), điều này có thể đã làm giảm AKI do quá tải thể tích sau phẫu thuật. Ngoài ra, hầu hết các đợt AKI đều không nghiêm trọng và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm về nhiều kết quả quan trọng về mặt lâm sàng, bao gồm cả nhu cầu lọc máu (KRT).

Dopamine, fenoldopam, yếu tố natriuretic tâm nhĩ – Chúng tôi không sử dụng dopamine, fenoldopam, hoặc yếu tố natriuretic tâm nhĩ để ngăn ngừa ATN thiếu máu cục bộ. Điều này phù hợp với hướng dẫn KDIGO năm 2012 44.

Dopamine – Nhiều nghiên cứu được kiểm soát bằng giả dược và phân tích tổng hợp đã phát hiện ra rằng liều thấp dopamine là không hiệu quả trong việc ngăn ngừa ATN 41,54-58.

Ngoài ra, có một số bằng chứng cho thấy dopamine liều thấp có thể gây hại bằng cách giảm lưu lượng máu thận ở bệnh nhân bị ATN thiếu máu cục bộ sớm, trái ngược với sự tăng lưu lượng máu thận điển hình do dopamine gây ra được quan sát thấy ở các đối tượng bình thường 57.

Có những nguy cơ tiềm ẩn liên quan đến dopamine liều thấp, bao gồm nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim (đặc biệt ở bệnh nhân phẫu thuật tim), thiếu máu cơ tim, và thiếu máu ruột (do co thắt mạch máu tiền mao mạch), điều này có thể thúc đẩy sự di chuyển vi khuẩn từ lòng ruột vào tuần hoàn hệ thống 49,59,60. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật tim, dopamine liều thấp có liên quan độc lập đến nguy cơ rung nhĩ sau phẫu thuật tăng cao 59.

Fenoldopam – Tồn tại sự cân bằng lâm sàng đối với việc sử dụng chất chủ vận thụ thể dopamine-1, dopamine, fenoldopam, để ngăn ngừa AKI thiếu máu cục bộ, và chúng tôi tin rằng cần có các thử nghiệm ngẫu nhiên được cấp vốn đầy đủ hơn trước khi sử dụng.

Một số nghiên cứu đã cho thấy lợi ích, trong khi những nghiên cứu khác chưa xác nhận lợi ích có ý nghĩa lâm sàng 61-69. Các thử nghiệm này bị hạn chế một phần do cỡ mẫu và thiết kế nhỏ. Các nghiên cứu cung cấp thông tin nhất được thảo luận tại đây:

Trong một phân tích tổng hợp năm 2007 bao gồm 16 nghiên cứu ngẫu nhiên với tổng số 622 bệnh nhân được dùng fenoldopam và 668 người được dùng giả dược hoặc liệu pháp khác (chủ yếu là liều thấp dopamine), fenoldopam đã giảm nguy cơ AKI (OR 0.43, 95% CI 0.32-0.59), nhu cầu KRT (OR 0.54, 95% CI 0.34-0.84), và tử vong tại bệnh viện (OR 0.65, 95% CI 0.45-0.91) 67.

Các hạn chế của phân tích này bao gồm việc thiếu tiêu chí nhất quán để bắt đầu KRT, tính không đồng nhất của các bệnh nhân được ghi danh (cả bệnh nhân nguy kịch phẫu thuật và không phẫu thuật), thiếu kiểm soát giả dược trong sáu nghiên cứu, và không thể xác minh độc lập sự thay đổi trong lọc cầu thận bằng cách truyền fenoldopam.

Phân tích tổng hợp này được theo sau bởi thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nhất ở bệnh nhân nguy kịch bị AKI, cho thấy không có sự khác biệt về KRT, thời gian nằm ICU, hoặc tỷ lệ tử vong, nhưng cho thấy sự gia tăng tỷ lệ hạ huyết áp ở bệnh nhân dùng fenoldopam 70. Nghiên cứu này đã bị dừng sớm do thiếu hiệu quả. Hạn chế của nghiên cứu là tiêu chí khởi động KRT chưa được xác định rõ ràng, và AKI được xác định bằng phân loại RIFLE, thay vì các tiêu chí gần đây hơn.

Trong một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp tiếp theo bao gồm sáu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trên 507 bệnh nhân phẫu thuật (thực hiện phẫu thuật tim mạch, cắt thận một phần và ghép gan), fenoldopam đã giảm nguy cơ AKІ (OR 0.46, 95% CI 0.27-0.79) 71. Tuy nhiên, không có sự khác biệt nào về nguy cơ KRT và tử vong tại bệnh viện 71. Mặc dù có ít bằng chứng thống kê về tính không đồng nhất giữa các thử nghiệm ngẫu nhiên, nhưng vẫn có sự không đồng nhất trong định nghĩa AKІ, và kết quả có thể không được ngoại suy sang các ca phẫu thuật khác. Ngoài ra, hầu hết các thử nghiệm ngẫu nhiên đều thiếu sức mạnh thống kê, và dữ liệu tử vong chỉ có sẵn cho 130 bệnh nhân.

Peptide natriuretic tâm nhĩ (ANP) – Chúng tôi không sử dụng peptide natriuretic để phòng ngừa ATN, mặc dù một số nghiên cứu cho thấy lợi ích 72-74. Peptide natriuretic ngăn chặn sự tái hấp thu natri của ống thận, làm giãn mạch tiểu động mạch đến, và ức chế hệ thống renin-angiotensin.

Trong số các dữ liệu tốt nhất là một phân tích tổng hợp bao gồm 13 thử nghiệm ngẫu nhiên và 934 bệnh nhân trưởng thành bị rối loạn chức năng thận liên quan đến phẫu thuật tim mạch 72. Phân tích nhóm con cho thấy sự giảm đáng kể tình trạng AKI cần lọc máu ở bệnh nhân được điều trị bằng ANP so với nhóm đối chứng (OR 0.32, 95% CI 0.15-0.66). Việc diễn giải phân tích tổng hợp này bị giới hạn bởi kích thước nhỏ và chất lượng thay đổi của các thử nghiệm được đưa vào.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên được công bố sau phân tích tổng hợp cho thấy rằng, trong số 285 bệnh nhân mắc CKD đang trải qua phẫu thuật CABG có máy bơm, những bệnh nhân được dùng ANP có mức tăng creatinine huyết thanh sau phẫu thuật thấp hơn so với nhóm đối chứng (1.27 so với 1.46 mg/dL) 75. Trong giai đoạn sau phẫu thuật sớm, ít bệnh nhân trong nhóm ANP cần lọc máu hơn so với nhóm đối chứng (một so với tám). Sau một năm, chỉ một bệnh nhân trong nhóm ANP cần lọc máu so với năm bệnh nhân trong nhóm giả dược. Tại thời điểm xuất bản, thuốc nghiên cứu, carperitide, chỉ có sẵn ở Nhật Bản, mặc dù các tác giả gợi ý rằng nesiritide có thể tương đương 75.

Truyền amino acid – Chúng tôi không sử dụng truyền amino acid tĩnh mạch để ngăn ngừa ATN. Truyền amino acid tác động đến thận bằng nhiều cách, chẳng hạn như tăng tưới máu thận và tốc độ lọc cầu thận 76-78, và được đề xuất giúp giảm nguy cơ AKI thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, vai trò tiềm năng của truyền amino acid trong việc phòng ngừa ATN vẫn chưa rõ ràng.

Trong một thử nghiệm mà 3511 bệnh nhân dự kiến phẫu thuật tim với bỏ mạch tim phổi đã được phân ngẫu nhiên nhận truyền tĩnh mạch hỗn hợp amino acid cân bằng hoặc giả dược dung dịch tinh thể, tỷ lệ AKI thấp hơn ở nhóm amino acid so với nhóm giả dược (26,9 phần trăm so với 31,7 phần trăm; nguy cơ tương đối 0,85, 95% CI 0,77-0,94) 79. Tuy nhiên, hầu hết các đợt AKI không nghiêm trọng, và tỷ lệ liệu pháp thay thế thận là tương tự ở cả hai nhóm. Ngoài ra, không có dấu ấn sinh học nào về tổn thương thận được đo. Do đó, việc truyền amino acid trong thử nghiệm này có thể đã ảnh hưởng đến huyết động học thận mà không ngăn ngừa được tổn thương ống thận cấp hoặc ATN.

Vasopressin – Một thử nghiệm ngẫu nhiên đã đánh giá việc sử dụng sớm vasopressin để giảm nguy cơ suy thận so với norepinephrine ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng. Kết quả cho thấy việc sử dụng sớm vasopressin so với norepinephrine không cải thiện số ngày không bị suy thận và không nên được sử dụng thay thế norepinephrine 80. (Xem “Sử dụng vasopressor và inotrope”, phần ‘Vasopressin và các chất tương tự’.)

N-acetylcysteine – Chúng tôi đồng ý với hướng dẫn KDIGO năm 2012 khuyến nghị không dùng N-acetylcysteine cho bệnh nhân để ngăn ngừa ATN thiếu máu cục bộ 44.

Nhiều đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp đã nghiên cứu hiệu quả của N-acetylcysteine trong việc phòng ngừa AKI sau phẫu thuật 81-83. Một phân tích tổng hợp năm 2009 bao gồm 10 nghiên cứu và 1193 bệnh nhân cho thấy rằng N-acetylcysteine, so với giả dược, không ngăn ngừa AKI cần lọc máu (OR 1.04, 95% CI 0.45-2.37) hoặc sự gia tăng nồng độ creatinine huyết thanh lớn hơn 25 phần trăm (OR 0.84, 95% CI 0.64-1.11) 83.

Hai thử nghiệm ngẫu nhiên được công bố sau phân tích tổng hợp cho thấy không có lợi ích của N-acetylcysteine so với giả dược trong việc giảm nguy cơ AKI ở bệnh nhân bị tụt huyết áp khởi phát mới 84 hoặc trải qua phẫu thuật bắc cầu động mạch vành không máy tim so với giả dược 85.

Liệu pháp insulin tích cực – Chúng tôi không sử dụng liệu pháp insulin tích cực để ngăn ngừa ATN ở bệnh nhân nguy kịch.

Một số nghiên cứu đã gợi ý rằng liệu pháp insulin tích cực có thể mang lại tác dụng bảo vệ thận, mặc dù AKI luôn là một kết quả thứ cấp trong các thử nghiệm này 86-90.

Một phân tích tổng hợp năm 2007 được thực hiện trên năm nghiên cứu (chỉ ba thử nghiệm ngẫu nhiên; hai nghiên cứu còn lại là nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu không đồng thời) đã đánh giá tác động của liệu pháp insulin đối với các kết quả bao gồm AKI ở bệnh nhân nguy kịch 91. Mặc dù không có ý nghĩa thống kê, liệu pháp insulin chuyên sâu (glucose mục tiêu từ 80 đến 100 mg/dL [4,4 đến 5,6 mmol/L]) đã làm giảm nguy cơ lọc máu so với liệu pháp insulin thông thường (glucose mục tiêu từ 180 đến 200 mg/dL [10 đến 11 mmol/L]; RR 0,65, 95% CI 0,40-1,05).

Tuy nhiên, thử nghiệm lớn nhất được công bố sau phân tích tổng hợp và không cho thấy lợi ích của insulin tích cực 90. Đây là thử nghiệm đa trung tâm về Tình trạng Normoglycemia trong Đánh giá Sống sót Chăm sóc Tích cực bằng Quy trình Điều chỉnh Glucose (NICE-SUGAR), thử nghiệm đã phân ngẫu nhiên 6104 bệnh nhân nội khoa và ngoại khoa vào nhóm liệu pháp tích cực (mức glucose máu mục tiêu từ 81 đến 108 mg/dL [4,5 đến 6 mmol/L]) hoặc nhóm kiểm soát glucose thông thường (mức glucose máu mục tiêu <180 mg/dL [<10 mmol/L]) 90. Không có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân cần lọc máu (KRT) hoặc về thời gian lọc máu (KRT). Các kết quả khác của thử nghiệm này được thảo luận riêng.

Liệu pháp insulin tích cực cũng liên quan đến các tác dụng phụ. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, có kiểm soát đa trung tâm trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng, liệu pháp insulin tích cực có liên quan đến các biến cố bất lợi nghiêm trọng như hạ đường huyết, và thử nghiệm đã bị dừng sớm vì lý do an toàn 92.

Các kết quả khác liên quan đến liệu pháp insulin tích cực được thảo luận riêng. (Xem “Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân người lớn và nhi khoa bị bệnh nặng”.)

Tiền điều trị thiếu máu cục bộ từ xa – Chúng tôi không sử dụng tiền điều trị thiếu máu cục bộ từ xa (RІPC) để ngăn ngừa ATN thiếu máu cục bộ.

RIPC là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu bằng cách gây thiếu máu cục bộ tạm thời, không gây tử vong cho một cơ quan nhằm bảo vệ chống lại tổn thương thiếu máu cục bộ sau này của một cơ quan khác. (Xem “Phòng ngừa tổn thương thận cấp tính liên quan đến thuốc cản quang liên quan đến chụp mạch”, phần về ‘Tiền điều kiện thiếu máu cục bộ từ xa’ và “Điều kiện thiếu máu cục bộ cơ tim: Hàm ý lâm sàng”, phần về ‘Tiền điều kiện thiếu máu cục bộ từ xa’.)

Nhiều thử nghiệm lâm sàng và phân tích tổng hợp đã nghiên cứu các tác động của RΙPC với các kết quả mâu thuẫn 93-102. Ngoài ra, sự an toàn của các đợt thiếu máu thoáng qua lặp lại chưa được chứng minh một cách dứt khoát 103.

Các dữ liệu tốt nhất đến từ phân tích tổng hợp của 28 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và 6851 bệnh nhân 104. RΙPC không ảnh hưởng đến việc giảm creatinine huyết thanh vào ngày hậu phẫu ngày 1 (14 nghiên cứu, 1022 người tham gia), ngày 2 (9 nghiên cứu, 770 người tham gia), và ngày 3 (6 nghiên cứu, 417 người tham gia) 104. RΙPC cũng không ảnh hưởng đến nhu cầu lọc máu (13 nghiên cứu, 2417 người tham gia), thời gian nằm viện (8 nghiên cứu, 920 người tham gia), hoặc tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (24 nghiên cứu, 4931 người tham gia).

Khác – Các biện pháp thực nghiệm khác bao gồm việc dùng natri bicacbonat, statins, corticosteroids, erythropoietin, glutamate 105, và angiotensin II.

Natri bicacbonat – Chúng tôi không dùng natri bicacbonat để ngăn ngừa ATN thiếu máu cục bộ. Mặc dù một thử nghiệm ban đầu cho thấy rằng natri bicacbonat có thể ngăn ngừa ATN thiếu máu cục bộ 106, các nghiên cứu sau đó cho thấy không có lợi ích và có khả năng gây hại:

Một thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm giai đoạn IIb cho thấy không có lợi ích của natri bicacbonat so với natri clorua về tỷ lệ mắc AKI sau phẫu thuật bắc cầu tim 107. Đáng chú ý, các dung dịch truyền siêu trương đã được sử dụng trong nghiên cứu này thay vì các dung dịch nhược trương hoặc đẳng trương, vốn được sử dụng trong thử nghiệm đầu tiên 106.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn hơn sử dụng quy trình giống hệt như nghiên cứu đầu tiên được trích dẫn ở trên 106 đã cho thấy tỷ lệ AKI cao hơn ở nhóm natri bicacbonat so với nhóm natri clorua (47.7 so với 36.4 phần trăm), mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê trong phân tích điều chỉnh 108.

Statin – Chúng tôi không dùng statin để ngăn ngừa ATN thiếu máu cục bộ. Mặc dù các nghiên cứu quan sát đã gợi ý rằng statin có liên quan đến giảm nguy cơ AKI thiếu máu cục bộ 109-111, các thử nghiệm đối chứng giả dược đã không xác nhận quan sát này 112,113.

Corticosteroid – Chúng tôi không sử dụng corticosteroid để ngăn ngừa ATN thiếu máu cục bộ. Tác dụng của liều cao perioperative methylprednisolone trên AKI sau phẫu thuật đã được nghiên cứu trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, có kiểm soát giả dược, đa quốc gia bao gồm 7286 bệnh nhân nguy cơ cao đang trải qua phẫu thuật tim 114. Methylprednisolone không làm giảm AKI bất kể tình trạng CKD 114.

Erythropoietin – Chúng tôi không sử dụng erythropoietin để ngăn ngừa ATN. Một thử nghiệm đối chứng giả dược sử dụng các dấu ấn sinh học (gamma-glutamyl transpeptidase và alkaline phosphatase) để xác định bệnh nhân có nguy cơ mắc AKI đã không cho thấy sự khác biệt nào giữa erythropoietin và giả dược trong sự thay đổi creatinine huyết tương trong khoảng bốn đến bảy ngày 115.

Angiotensin II – ATN do nhiễm trùng huyết liên quan đến huyết áp thấp và huyết động học thận thay đổi 116. Angiotensin II có thể cải thiện huyết áp ở bệnh nhân sốc giãn mạch khi các thuốc vận mạch thông thường thất bại 117. Ở những bệnh nhân AKI cần lọc máu, angiotensin II cũng có thể giảm số ngày phụ thuộc vào lọc máu, mặc dù những phát hiện này là sơ bộ 118>.

Các chất tương tự Adenosine – Chúng tôi không sử dụng theophylline để phòng ngừa AKI. (Xem “Tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh: Đánh giá, quản lý và tiên lượng”, phần về ‘Theophylline và ngạt chu sinh’.)

ĐIỀU TRỊ

Cách tiếp cận của chúng tôi

Việc quản lý sớm bệnh nhân bị ATN thiếu máu cục bộ đã được xác định nên bao gồm việc xác định nguyên nhân có thể; đánh giá tình trạng thể tích, huyết động hệ thống, điện giải đồ và tình trạng toan-bazơ; và điều chỉnh liều lượng hoặc ngừng thuốc. Cách tiếp cận quản lý thuốc trong tổn thương thận cấp (AKI) được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Tổng quan về quản lý tổn thương thận cấp (AKI) ở người lớn”, phần ‘Thuốc’.)

Các biện pháp điều trị bao gồm duy trì tình trạng huyết động tối ưu để đảm bảo tưới máu thận và tránh các chất độc thận tiềm tàng để ngăn ngừa tổn thương thận thêm.

Tất cả các biện pháp khác nhằm hỗ trợ bệnh nhân cho đến khi thận hồi phục. (Xem “Tổng quan về quản lý tổn thương thận cấp (AKI) ở người lớn”.)

Không có vai trò của thuốc lợi tiểu

Chúng tôi không sử dụng thuốc lợi tiểu để điều trị ATN, mặc dù thuốc lợi tiểu có thể được sử dụng để quản lý tình trạng thể tích. Điều này phù hợp với hướng dẫn KDIGO về Bệnh thận: Cải thiện Kết quả Toàn cầu năm 2012 44.

Trong số các bệnh nhân bị ATN, nhiều nghiên cứu, bao gồm cả các thử nghiệm ngẫu nhiên, đã chỉ ra rằng thuốc lợi tiểu làm tăng lượng nước tiểu nhưng không ảnh hưởng đến chức năng thận hoặc tỷ lệ sống sót của bệnh nhân 119-125.

Sự tách biệt giữa việc tăng lượng nước tiểu do thuốc lợi tiểu gây ra và việc không ảnh hưởng đến phục hồi chức năng thận có lẽ phản ánh khả năng của thuốc lợi tiểu trong việc tăng lượng nước tiểu ở một số nephron vẫn đang hoạt động nhưng không thể tuyển mộ các nephron trước đó không hoạt động.

Thuốc lợi tiểu có thể được dùng trong thời gian giới hạn để kiểm soát thể tích nhưng việc sử dụng này không được trì hoãn việc bắt đầu lọc máu (nếu cần) 126. (Xem “Liệu pháp thay thế thận (lọc máu) trong tổn thương thận cấp ở người lớn: Chỉ định, thời điểm và liều lọc máu”, phần ‘Chỉ định khẩn cấp’.)

Liều dùng liên quan đến thuốc lợi tiểu quai được cung cấp trong một bài đánh giá chủ đề riêng. (Xem “Thuốc lợi tiểu quai: Liều dùng và tác dụng phụ chính”.)

Các biện pháp thực nghiệm điều trị ATN đã hình thành

Có những dữ liệu mâu thuẫn liên quan đến lợi ích của các tác nhân dược lý khác trong điều trị bệnh nhân bị ATN thiếu máu cục bộ đã được xác lập. Các tác nhân được chọn lọc sẽ được thảo luận tại đây.

Dopamine, fenoldopam, và peptide natriuretic tâm nhĩ – Chúng tôi đồng ý với hướng dẫn KDIGO năm 2012 rằng dopamine, fenoldopam, và peptide natriuretic tâm nhĩ (ANP) không nên được sử dụng để điều trị ATN đã được xác lập, vì không có bằng chứng thuyết phục nào về lợi ích 44. Các tác nhân này được thảo luận tại đây.

Dopamine – Mặc dù tăng natri niệu, dopamine liều thấp không hiệu quả trong điều trị ATN đã được xác lập. Các dữ liệu tốt nhất đến từ một phân tích tổng hợp của 61 thử nghiệm đã phân bổ ngẫu nhiên 3359 bệnh nhân mắc, hoặc có nguy cơ mắc, ATN cho dopamine liều thấp (≤5 mcg/kg mỗi phút) hoặc cho giả dược hoặc không điều trị 54. Dopamine liều thấp không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong hoặc nhu cầu lọc thay thận (KRT), mặc dù lượng nước tiểu tăng 24 phần trăm.

Có những rủi ro tiềm ẩn liên quan đến liều thấp dopamine. Chúng bao gồm nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim (đặc biệt ở bệnh nhân phẫu thuật tim), thiếu máu cơ tim, và thiếu máu ruột.

Fenoldopam – Fenoldopam dường như không mang lại lợi ích nào cho bệnh nhân bị ATN đã được xác lập 70,127. Dữ liệu tốt nhất đến từ một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm so sánh fenoldopam với giả dược ở 667 bệnh nhân nhập viện tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) bị AKI sau phẫu thuật tim 70. AKI được định nghĩa là tăng nồng độ creatinine huyết thanh hơn 50% so với mức cơ bản hoặc tiểu ít trong hơn sáu giờ 70. So với giả dược, không có sự giảm nhu cầu lọc máu thay thế (KRT) hoặc tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở bệnh nhân dùng fenoldopam. Hạ huyết áp xảy ra thường xuyên hơn ở nhóm dùng fenoldopam so với giả dược (lần lượt là 26 so với 15 phần trăm).

Peptide natriuretic tâm nhĩ – ANP đã được đánh giá trong nhiều thử nghiệm lớn với kết quả khác nhau 128-130. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm lớn, không có sự khác biệt tổng thể nào về tỷ lệ sống sót không cần lọc máu giữa nhóm điều trị bằng ANP và nhóm dùng giả dược 129. Tuy nhiên, trong khi bệnh nhân không bí tiểu có vẻ tệ hơn với anaritide (48 so với 59 phần trăm sống sót không cần lọc máu với giả dược), thì bệnh nhân bí tiểu lại tốt hơn với anaritide (27 so với 8 phần trăm sống sót không cần lọc máu với giả dược). Giống như trong các nghiên cứu khác, kết quả ở bệnh nhân ATN bí tiểu so với không bí tiểu là kém hơn. (Xem “Tổn thương thận cấp (AKI) không bí tiểu so với bí tiểu”.)

Với nhận định rằng bệnh nhân oliguric có thể có kết quả tốt hơn bệnh nhân nonoliguric khi được dùng anaritide, một thử nghiệm ngẫu nhiên, tiền cứu đã được thực hiện để đánh giá anaritide ở ATN oliguric 130. Trong số 222 bệnh nhân như vậy, truyền anaritide trong 24 giờ (200 ng/kg mỗi phút) đã cung cấp không lợi ích nào so với giả dược.

ANP liều thấp có thể mang lại một số lợi ích. Việc sử dụng ANP liều thấp kéo dài (50 ng/kg mỗi phút) được đề xuất để mang lại lợi ích trong một nghiên cứu trên 61 bệnh nhân bị ATN sau phẫu thuật 131. ANP hoặc giả dược được tiếp tục cho đến khi cần lọc thay thận (KRT) hoặc nồng độ creatinine huyết thanh giảm xuống dưới giá trị bao gồm của nghiên cứu. Trước hoặc vào ngày 21, ANP đã làm giảm tần suất KRT (6 so với 14 bệnh nhân, tỷ số nguy cơ [HR] 0.28, 95% CI 0.10-0.73).

Mặc dù có những kết quả tích cực này, nghiên cứu này có quy mô nhỏ và thiếu sức mạnh thống kê.

Phân tích nhóm con từ một phân tích tổng hợp và tổng quan Cochrane bao gồm bệnh nhân từ tám thử nghiệm có ATN đã được xác lập sau phẫu thuật cho thấy ANP liều thấp có thể giảm nhu cầu lọc máu 73,74. Tuy nhiên, tính không đồng nhất của nghiên cứu, điểm yếu về thiết kế và số lượng nhỏ hạn chế bất kỳ kết luận nào có thể rút ra liên quan đến việc sử dụng peptide natriuretic để điều trị ATN.

Khác – Nhiều tác nhân khác đã được sử dụng để giảm thời gian hoặc mức độ nghiêm trọng của ATN, bao gồm hormone tuyến giáp 132, phosphatase kiềm 133-139, và yếu tố tăng trưởng insulin (IGF) 140. Không có bằng chứng thuyết phục nào về lợi ích của các tác nhân này trong điều trị ATN đã được xác lập.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Tổn thương thận cấp do hoại tử ống thận cấp – Tổn thương thận cấp (AKI) được xác định bằng sự tăng nồng độ creatinine huyết thanh hoặc giảm lượng nước tiểu phát triển trong vòng vài giờ đến vài ngày. AKI thường do hoại tử ống thận cấp (ATN), đặc biệt ở những bệnh nhân nhập viện bị bệnh nặng. (Xem ‘Tổn thương thận cấp so với hoại tử ống thận cấp’ ở trên.)

Xác định bệnh nhân nguy cơ cao – Bệnh nhân có nguy cơ cao bị ATN thiếu máu nếu họ có các bệnh đi kèm làm tăng nguy cơ và mắc các tình trạng hoặc đang trải qua các thủ thuật liên quan đến ATN. (Xem ‘Xác định bệnh nhân nguy cơ cao’ ở trên.)

Các bệnh đi kèm làm tăng nguy cơ – Các bệnh đi kèm làm tăng nguy cơ ATN thiếu máu bao gồm bệnh thận mạn tính (CKD; giảm tốc độ lọc cầu thận ước tính [eGFR] hoặc protein niệu với eGFR bình thường), xơ vữa động mạch nặng, đái tháo đường, ác tính giai đoạn tiến triển, béo phì và/hoặc dinh dưỡng kém, và suy tim. (Xem ‘Xác định bệnh nhân nguy cơ cao’ ở trên.)

Các tình trạng và thủ thuật liên quan đến ATN – Các tình trạng và thủ thuật thường liên quan đến ATN thiếu máu bao gồm phẫu thuật lớn (đặc biệt là phẫu thuật tim, phẫu thuật phình động mạch chủ bụng, phẫu thuật điều chỉnh vàng da tắc mật, phẫu thuật cấp cứu, hoặc phẫu thuật tái khám), nhiễm trùng huyết, giảm thể tích máu rõ rệt, viêm tụy nặng, sốc tim, và sốc xuất huyết. (Xem ‘Xác định bệnh nhân nguy cơ cao’ ở trên.)

Các biện pháp can thiệp để giảm nguy cơ – Bệnh nhân có nguy cơ cao bị ATN thiếu máu nên được can thiệp để ngăn ngừa AKI. Các biện pháp can thiệp bao gồm tối ưu hóa tình trạng thể tích và tránh hoặc ngừng các chất độc thận, nếu có thể. Chúng tôi không dùng bất kỳ tác nhân dược lý nào (như thuốc lợi tiểu hoặc dopamine/fenoldopam) để phòng ngừa ATN thiếu máu. (Xem ‘Các biện pháp can thiệp để giảm nguy cơ’ ở trên.)

Điều trị ATN – Các biện pháp sớm để điều trị ATN thiếu máu đã được xác lập bao gồm duy trì tình trạng huyết động đầy đủ để đảm bảo tưới máu thận và tránh các chất độc thận tiềm tàng để ngăn ngừa tổn thương thận thêm. Chúng tôi không sử dụng thuốc lợi tiểu hoặc bất kỳ tác nhân dược lý nào khác để điều trị ATN, mặc dù thuốc lợi tiểu có thể được sử dụng để quản lý tình trạng thể tích. (Xem ‘Điều trị’ ở trên.)

Các liệu pháp thử nghiệm – Nhiều tác nhân dược lý và phương pháp đang được đánh giá để hỗ trợ phòng ngừa và điều trị/phục hồi ATN. (Xem ‘Các biện pháp thử nghiệm và chưa được chứng minh để phòng ngừa ATN thiếu máu’ ở trên và ‘Các biện pháp thử nghiệm để điều trị ATN đã được xác lập’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Myers BD, Moran SM. Hemodynamically mediated acute renal failure. N Engl J Med 1986; 314:97.
  2. Rosner MH, Okusa MD. Acute kidney injury associated with cardiac surgery. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:19.
  3. Billings FT 4th, Pretorius M, Schildcrout JS, et al. Obesity and oxidative stress predict AKI after cardiac surgery. J Am Soc Nephrol 2012; 23:1221.
  4. Onorati F, Presta P, Fuiano G, et al. A randomized trial of pulsatile perfusion using an intra-aortic balloon pump versus nonpulsatile perfusion on short-term changes in kidney function during cardiopulmonary bypass during myocardial reperfusion. Am J Kidney Dis 2007; 50:229.
  5. Thakar CV, Arrigain S, Worley S, et al. A clinical score to predict acute renal failure after cardiac surgery. J Am Soc Nephrol 2005; 16:162.
  6. Berns AS. Nephrotoxicity of contrast media. Kidney Int 1989; 36:730.
  7. James MT, Hemmelgarn BR, Wiebe N, et al. Glomerular filtration rate, proteinuria, and the incidence and consequences of acute kidney injury: a cohort study. Lancet 2010; 376:2096.
  8. Girman CJ, Kou TD, Brodovicz K, et al. Risk of acute renal failure in patients with Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 2012; 29:614.
  9. Oezkur M, Wagner M, Weismann D, et al. Chronic hyperglycemia is associated with acute kidney injury in patients undergoing CABG surgery–a cohort study. BMC Cardiovasc Disord 2015; 15:41.
  10. Wilson FP, Shashaty M, Testani J, et al. Automated, electronic alerts for acute kidney injury: a single-blind, parallel-group, randomised controlled trial. Lancet 2015; 385:1966.
  11. Lachance P, Villeneuve PM, Rewa OG, et al. Association between e-alert implementation for detection of acute kidney injury and outcomes: a systematic review. Nephrol Dial Transplant 2017; 32:265.
  12. Kashani KB. Automated acute kidney injury alerts. Kidney Int 2018; 94:484.
  13. Li T, Wu B, Li L, et al. Automated Electronic Alert for the Care and Outcomes of Adults With Acute Kidney Injury: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2024; 7:e2351710.
  14. Biswas A, Parikh CR, Feldman HI, et al. Identification of Patients Expected to Benefit from Electronic Alerts for Acute Kidney Injury. Clin J Am Soc Nephrol 2018; 13:842.
  15. Jiang W, Teng J, Xu J, et al. Dynamic Predictive Scores for Cardiac Surgery-Associated Acute Kidney Injury. J Am Heart Assoc 2016; 5.
  16. Koyner JL, Carey KA, Edelson DP, Churpek MM. The Development of a Machine Learning Inpatient Acute Kidney Injury Prediction Model. Crit Care Med 2018; 46:1070.
  17. Chiofolo C, Chbat N, Ghosh E, et al. Automated Continuous Acute Kidney Injury Prediction and Surveillance: A Random Forest Model. Mayo Clin Proc 2019; 94:783.
  18. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Prevention of cardiac surgery-associated AKI by implementing the KDIGO guidelines in high risk patients identified by biomarkers: the PrevAKI randomized controlled trial. Intensive Care Med 2017; 43:1551.
  19. Göcze I, Jauch D, Götz M, et al. Biomarker-guided Intervention to Prevent Acute Kidney Injury After Major Surgery: The Prospective Randomized BigpAK Study. Ann Surg 2018; 267:1013.
  20. Goldstein SL. Nephrotoxicities. F1000Res 2017; 6:55.
  21. Brienza N, Giglio MT, Marucci M, Fiore T. Does perioperative hemodynamic optimization protect renal function in surgical patients? A meta-analytic study. Crit Care Med 2009; 37:2079.
  22. Mahmood A, Gosling P, Vohra RK. Randomized clinical trial comparing the effects on renal function of hydroxyethyl starch or gelatine during aortic aneurysm surgery. Br J Surg 2007; 94:427.
  23. Ragaller MJ, Theilen H, Koch T. Volume replacement in critically ill patients with acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2001; 12 Suppl 17:S33.
  24. Boldt J, Brenner T, Lehmann A, et al. Influence of two different volume replacement regimens on renal function in elderly patients undergoing cardiac surgery: comparison of a new starch preparation with gelatin. Intensive Care Med 2003; 29:763.
  25. Sinha Ray A, Haikal A, Hammoud KA, Yu AS. Vancomycin and the Risk of AKI: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11:2132.
  26. Burgess LD, Drew RH. Comparison of the incidence of vancomycin-induced nephrotoxicity in hospitalized patients with and without concomitant piperacillin-tazobactam. Pharmacotherapy 2014; 34:670.
  27. Zhao M, Sun S, Huang Z, et al. Network Meta-Analysis of Novel Glucose-Lowering Drugs on Risk of Acute Kidney Injury. Clin J Am Soc Nephrol 2020; 16:70.
  28. Zhuo M, Paik JM, Wexler DJ, et al. SGLT2 Inhibitors and the Risk of Acute Kidney Injury in Older Adults With Type 2 Diabetes. Am J Kidney Dis 2022; 79:858.
  29. Chung MC, Hung PH, Hsiao PJ, et al. Sodium-Glucose Transport Protein 2 Inhibitor Use for Type 2 Diabetes and the Incidence of Acute Kidney Injury in Taiwan. JAMA Netw Open 2023; 6:e230453.
  30. Murphy DP, Wolfson J, Reule S, et al. Kidney Outcomes with Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitor Initiation after AKI among Veterans with Diabetic Kidney Disease. Kidney360 2024; 5:335.
  31. Stallwood MI, Grayson AD, Mills K, Scawn ND. Acute renal failure in coronary artery bypass surgery: independent effect of cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2004; 77:968.
  32. Chawla LS, Zhao Y, Lough FC, et al. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting outcomes stratified by preoperative renal function. J Am Soc Nephrol 2012; 23:1389.
  33. Wijeysundera DN, Beattie WS, Djaiani G, et al. Off-pump coronary artery surgery for reducing mortality and morbidity: meta-analysis of randomized and observational studies. J Am Coll Cardiol 2005; 46:872.
  34. Straka Z, Widimsky P, Jirasek K, et al. Off-pump versus on-pump coronary surgery: final results from a prospective randomized study PRAGUE-4. Ann Thorac Surg 2004; 77:789.
  35. Tang AT, Knott J, Nanson J, et al. A prospective randomized study to evaluate the renoprotective action of beating heart coronary surgery in low risk patients. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22:118.
  36. Chukwuemeka A, Weisel A, Maganti M, et al. Renal dysfunction in high-risk patients after on-pump and off-pump coronary artery bypass surgery: a propensity score analysis. Ann Thorac Surg 2005; 80:2148.
  37. Seabra VF, Alobaidi S, Balk EM, et al. Off-pump coronary artery bypass surgery and acute kidney injury: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:1734.
  38. Di Mauro M, Gagliardi M, Iacò AL, et al. Does off-pump coronary surgery reduce postoperative acute renal failure? The importance of preoperative renal function. Ann Thorac Surg 2007; 84:1496.
  39. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al. Off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting at 30 days. N Engl J Med 2012; 366:1489.
  40. Garg AX, Devereaux PJ, Yusuf S, et al. Kidney function after off-pump or on-pump coronary artery bypass graft surgery: a randomized clinical trial. JAMA 2014; 311:2191.
  41. Lassnigg A, Donner E, Grubhofer G, et al. Lack of renoprotective effects of dopamine and furosemide during cardiac surgery. J Am Soc Nephrol 2000; 11:97.
  42. Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 2006; 333:420.
  43. Mahesh B, Yim B, Robson D, et al. Does furosemide prevent renal dysfunction in high-risk cardiac surgical patients? Results of a double-blinded prospective randomised trial. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33:370.
  44. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012; 2:8.
  45. Hanley MJ, Davidson K. Prior mannitol and furosemide infusion in a model of ischemic acute renal failure. Am J Physiol 1981; 241:F556.
  46. Schrier RW, Arnold PE, Gordon JA, Burke TJ. Protection of mitochondrial function by mannitol in ischemic acute renal failure. Am J Physiol 1984; 247:F365.
  47. Escalante B, Erlij D, Falck JR, McGiff JC. Effect of cytochrome P450 arachidonate metabolites on ion transport in rabbit kidney loop of Henle. Science 1991; 251:799.
  48. Luke RG, Briggs JD, Allison ME, Kennedy AC. Factors determining response to mannitol in acute renal failure. Am J Med Sci 1970; 259:168.
  49. Graziani G, Cantaluppi A, Casati S, et al. Dopamine and frusemide in oliguric acute renal failure. Nephron 1984; 37:39.
  50. Szerlip HM. Renal-dose dopamine: fact and fiction. Ann Intern Med 1991; 115:153.
  51. Nisula S, Kaukonen KM, Vaara ST, et al. Incidence, risk factors and 90-day mortality of patients with acute kidney injury in Finnish intensive care units: the FINNAKI study. Intensive Care Med 2013; 39:420.
  52. Malard B, Lambert C, Kellum JA. In vitro comparison of the adsorption of inflammatory mediators by blood purification devices. Intensive Care Med Exp 2018; 6:12.
  53. Pérez-Fernández X, Ulsamer A, Cámara-Rosell M, et al. Extracorporeal Blood Purification and Acute Kidney Injury in Cardiac Surgery: The SIRAKI02 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024; 332:1446.
  54. Friedrich JO, Adhikari N, Herridge MS, Beyene J. Meta-analysis: low-dose dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction or death. Ann Intern Med 2005; 142:510.
  55. Marik PE, Iglesias J. Low-dose dopamine does not prevent acute renal failure in patients with septic shock and oliguria. NORASEPT II Study Investigators. Am J Med 1999; 107:387.
  56. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000; 356:2139.
  57. Lauschke A, Teichgräber UK, Frei U, Eckardt KU. 'Low-dose' dopamine worsens renal perfusion in patients with acute renal failure. Kidney Int 2006; 69:1669.
  58. Baldwin L, Henderson A, Hickman P. Effect of postoperative low-dose dopamine on renal function after elective major vascular surgery. Ann Intern Med 1994; 120:744.
  59. Argalious M, Motta P, Khandwala F, et al. "Renal dose" dopamine is associated with the risk of new-onset atrial fibrillation after cardiac surgery. Crit Care Med 2005; 33:1327.
  60. Hoffman TM, Bush DM, Wernovsky G, et al. Postoperative junctional ectopic tachycardia in children: incidence, risk factors, and treatment. Ann Thorac Surg 2002; 74:1607.
  61. Friedewald JJ, Rabb H. Inflammatory cells in ischemic acute renal failure. Kidney Int 2004; 66:486.
  62. Noiri E, Gailit J, Sheth D, et al. Cyclic RGD peptides ameliorate ischemic acute renal failure in rats. Kidney Int 1994; 46:1050.
  63. Ranucci M, Soro G, Barzaghi N, et al. Fenoldopam prophylaxis of postoperative acute renal failure in high-risk cardiac surgery patients. Ann Thorac Surg 2004; 78:1332.
  64. Bove T, Landoni G, Calabrò MG, et al. Renoprotective action of fenoldopam in high-risk patients undergoing cardiac surgery: a prospective, double-blind, randomized clinical trial. Circulation 2005; 111:3230.
  65. Brienza N, Malcangi V, Dalfino L, et al. A comparison between fenoldopam and low-dose dopamine in early renal dysfunction of critically ill patients. Crit Care Med 2006; 34:707.
  66. Morelli A, Ricci Z, Bellomo R, et al. Prophylactic fenoldopam for renal protection in sepsis: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot trial. Crit Care Med 2005; 33:2451.
  67. Landoni G, Biondi-Zoccai GG, Tumlin JA, et al. Beneficial impact of fenoldopam in critically ill patients with or at risk for acute renal failure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Kidney Dis 2007; 49:56.
  68. Roasio A, Lobreglio R, Santin A, et al. Fenoldopam reduces the incidence of renal replacement therapy after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 22:23.
  69. Zangrillo A, Biondi-Zoccai GG, Frati E, et al. Fenoldopam and acute renal failure in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012; 26:407.
  70. Bove T, Zangrillo A, Guarracino F, et al. Effect of fenoldopam on use of renal replacement therapy among patients with acute kidney injury after cardiac surgery: a randomized clinical trial. JAMA 2014; 312:2244.
  71. Gillies MA, Kakar V, Parker RJ, et al. Fenoldopam to prevent acute kidney injury after major surgery-a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2015; 19:449.
  72. Nigwekar SU, Hix JK. The role of natriuretic peptide administration in cardiovascular surgery-associated renal dysfunction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 23:151.
  73. Nigwekar SU, Navaneethan SD, Parikh CR, Hix JK. Atrial natriuretic peptide for preventing and treating acute kidney injury. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD006028.
  74. Nigwekar SU, Navaneethan SD, Parikh CR, Hix JK. Atrial natriuretic peptide for management of acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:261.
  75. Sezai A, Hata M, Niino T, et al. Results of low-dose human atrial natriuretic peptide infusion in nondialysis patients with chronic kidney disease undergoing coronary artery bypass grafting: the NU-HIT (Nihon University working group study of low-dose HANP Infusion Therapy during cardiac surgery) trial for CKD. J Am Coll Cardiol 2011; 58:897.
  76. Meyer TW, Ichikawa I, Zatz R, Brenner BM. The renal hemodynamic response to amino acid infusion in the rat. Trans Assoc Am Physicians 1983; 96:76.
  77. Woods LL. Mechanisms of renal hemodynamic regulation in response to protein feeding. Kidney Int 1993; 44:659.
  78. Jufar AH, Evans RG, May CN, et al. The effects of recruitment of renal functional reserve on renal cortical and medullary oxygenation in non-anesthetized sheep. Acta Physiol (Oxf) 2023; 237:e13919.
  79. Landoni G, Monaco F, Ti LK, et al. A Randomized Trial of Intravenous Amino Acids for Kidney Protection. N Engl J Med 2024; 391:687.
  80. Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, et al. Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. JAMA 2016; 316:509.
  81. Adabag AS, Ishani A, Bloomfield HE, et al. Efficacy of N-acetylcysteine in preventing renal injury after heart surgery: a systematic review of randomized trials. Eur Heart J 2009; 30:1910.
  82. Baker WL, Anglade MW, Baker EL, et al. Use of N-acetylcysteine to reduce post-cardiothoracic surgery complications: a meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 35:521.
  83. Ho KM, Morgan DJ. Meta-analysis of N-acetylcysteine to prevent acute renal failure after major surgery. Am J Kidney Dis 2009; 53:33.
  84. Fraga CM, Tomasi CD, Damasio DC, et al. N-acetylcysteine plus deferoxamine for patients with prolonged hypotension does not decrease acute kidney injury incidence: a double blind, randomized, placebo-controlled trial. Crit Care 2016; 20:331.
  85. Song JW, Shim JK, Soh S, et al. Double-blinded, randomized controlled trial of N-acetylcysteine for prevention of acute kidney injury in high risk patients undergoing off-pump coronary artery bypass. Nephrology (Carlton) 2015; 20:96.
  86. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359.
  87. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006; 354:449.
  88. Wang LC, Lei S, Wu YC, et al. [Intensive insulin therapy in critically ill patients]. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2006; 18:748.
  89. Schetz M, Vanhorebeek I, Wouters PJ, et al. Tight blood glucose control is renoprotective in critically ill patients. J Am Soc Nephrol 2008; 19:571.
  90. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 360:1283.
  91. Thomas G, Rojas MC, Epstein SK, et al. Insulin therapy and acute kidney injury in critically ill patients a systematic review. Nephrol Dial Transplant 2007; 22:2849.
  92. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358:125.
  93. Venugopal V, Laing CM, Ludman A, et al. Effect of remote ischemic preconditioning on acute kidney injury in nondiabetic patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: a secondary analysis of 2 small randomized trials. Am J Kidney Dis 2010; 56:1043.
  94. Zimmerman RF, Ezeanuna PU, Kane JC, et al. Ischemic preconditioning at a remote site prevents acute kidney injury in patients following cardiac surgery. Kidney Int 2011; 80:861.
  95. Ali ZA, Callaghan CJ, Lim E, et al. Remote ischemic preconditioning reduces myocardial and renal injury after elective abdominal aortic aneurysm repair: a randomized controlled trial. Circulation 2007; 116:I98.
  96. Deftereos S, Giannopoulos G, Tzalamouras V, et al. Renoprotective effect of remote ischemic post-conditioning by intermittent balloon inflations in patients undergoing percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2013; 61:1949.
  97. Choi YS, Shim JK, Kim JC, et al. Effect of remote ischemic preconditioning on renal dysfunction after complex valvular heart surgery: a randomized controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 142:148.
  98. Hausenloy DJ, Candilio L, Evans R, et al. Remote Ischemic Preconditioning and Outcomes of Cardiac Surgery. N Engl J Med 2015; 373:1408.
  99. Meybohm P, Bein B, Brosteanu O, et al. A Multicenter Trial of Remote Ischemic Preconditioning for Heart Surgery. N Engl J Med 2015; 373:1397.
  100. Yang Y, Lang XB, Zhang P, et al. Remote ischemic preconditioning for prevention of acute kidney injury: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Kidney Dis 2014; 64:574.
  101. Hu J, Liu S, Jia P, et al. Protection of remote ischemic preconditioning against acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2016; 20:111.
  102. Zhou C, Jeon Y, Meybohm P, et al. Renoprotection by remote ischemic conditioning during elective coronary revascularization: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Cardiol 2016; 222:295.
  103. Pan JS, Sheikh-Hamad D. Remote ischemic preconditioning for kidney protection. JAMA 2015; 313:2124.
  104. Menting TP, Wever KE, Ozdemir-van Brunschot DM, et al. Ischaemic preconditioning for the reduction of renal ischaemia reperfusion injury. Cochrane Database Syst Rev 2017; 3:CD010777.
  105. Holm J, Vanky F, Svedjeholm R. Association of Glutamate Infusion With Risk of Acute Kidney Injury After Coronary Artery Bypass Surgery: A Pooled Analysis of 2 Randomized Clinical Trials. JAMA Netw Open 2024; 7:e2351743.
  106. Haase M, Haase-Fielitz A, Bellomo R, et al. Sodium bicarbonate to prevent increases in serum creatinine after cardiac surgery: a pilot double-blind, randomized controlled trial. Crit Care Med 2009; 37:39.
  107. McGuinness SP, Parke RL, Bellomo R, et al. Sodium bicarbonate infusion to reduce cardiac surgery-associated acute kidney injury: a phase II multicenter double-blind randomized controlled trial. Crit Care Med 2013; 41:1599.
  108. Haase M, Haase-Fielitz A, Plass M, et al. Prophylactic perioperative sodium bicarbonate to prevent acute kidney injury following open heart surgery: a multicenter double-blinded randomized controlled trial. PLoS Med 2013; 10:e1001426.
  109. Molnar AO, Coca SG, Devereaux PJ, et al. Statin use associates with a lower incidence of acute kidney injury after major elective surgery. J Am Soc Nephrol 2011; 22:939.
  110. Brunelli SM, Waikar SS, Bateman BT, et al. Preoperative statin use and postoperative acute kidney injury. Am J Med 2012; 125:1195.
  111. Layton JB, Kshirsagar AV, Simpson RJ Jr, et al. Effect of statin use on acute kidney injury risk following coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 2013; 111:823.
  112. Billings FT 4th, Hendricks PA, Schildcrout JS, et al. High-Dose Perioperative Atorvastatin and Acute Kidney Injury Following Cardiac Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016; 315:877.
  113. Prowle JR, Calzavacca P, Licari E, et al. Pilot double-blind, randomized controlled trial of short-term atorvastatin for prevention of acute kidney injury after cardiac surgery. Nephrology (Carlton) 2012; 17:215.
  114. Garg AX, Vincent J, Cuerden M, et al. Steroids In caRdiac Surgery (SIRS) trial: acute kidney injury substudy protocol of an international randomised controlled trial. BMJ Open 2014; 4:e004842.
  115. Endre ZH, Walker RJ, Pickering JW, et al. Early intervention with erythropoietin does not affect the outcome of acute kidney injury (the EARLYARF trial). Kidney Int 2010; 77:1020.
  116. Schrier RW, Wang W. Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med 2004; 351:159.
  117. Khanna A, English SW, Wang XS, et al. Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. N Engl J Med 2017; 377:419.
  118. Tumlin JA, Murugan R, Deane AM, et al. Outcomes in Patients with Vasodilatory Shock and Renal Replacement Therapy Treated with Intravenous Angiotensin II. Crit Care Med 2018; 46:949.
  119. Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, et al. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002; 288:2547.
  120. Cantarovich F, Rangoonwala B, Lorenz H, et al. High-dose furosemide for established ARF: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Am J Kidney Dis 2004; 44:402.
  121. Brown CB, Ogg CS, Cameron JS. High dose frusemide in acute renal failure: a controlled trial. Clin Nephrol 1981; 15:90.
  122. van der Voort PH, Boerma EC, Koopmans M, et al. Furosemide does not improve renal recovery after hemofiltration for acute renal failure in critically ill patients: a double blind randomized controlled trial. Crit Care Med 2009; 37:533.
  123. Uchino S, Doig GS, Bellomo R, et al. Diuretics and mortality in acute renal failure. Crit Care Med 2004; 32:1669.
  124. Wu VC, Lai CF, Shiao CC, et al. Effect of diuretic use on 30-day postdialysis mortality in critically ill patients receiving acute dialysis. PLoS One 2012; 7:e30836.
  125. Grams ME, Estrella MM, Coresh J, et al. Fluid balance, diuretic use, and mortality in acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:966.
  126. Lameire N, Vanholder R, Van Biesen W. Loop diuretics for patients with acute renal failure: helpful or harmful? JAMA 2002; 288:2599.
  127. Tumlin JA, Finkel KW, Murray PT, et al. Fenoldopam mesylate in early acute tubular necrosis: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Am J Kidney Dis 2005; 46:26.
  128. Rahman SN, Kim GE, Mathew AS, et al. Effects of atrial natriuretic peptide in clinical acute renal failure. Kidney Int 1994; 45:1731.
  129. Allgren RL, Marbury TC, Rahman SN, et al. Anaritide in acute tubular necrosis. Auriculin Anaritide Acute Renal Failure Study Group. N Engl J Med 1997; 336:828.
  130. Lewis J, Salem MM, Chertow GM, et al. Atrial natriuretic factor in oliguric acute renal failure. Anaritide Acute Renal Failure Study Group. Am J Kidney Dis 2000; 36:767.
  131. Swärd K, Valsson F, Odencrants P, et al. Recombinant human atrial natriuretic peptide in ischemic acute renal failure: a randomized placebo-controlled trial. Crit Care Med 2004; 32:1310.
  132. Acker CG, Singh AR, Flick RP, et al. A trial of thyroxine in acute renal failure. Kidney Int 2000; 57:293.
  133. Pickkers P, Mehta RL, Murray PT, et al. Effect of Human Recombinant Alkaline Phosphatase on 7-Day Creatinine Clearance in Patients With Sepsis-Associated Acute Kidney Injury: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2018; 320:1998.
  134. Beumer C, Wulferink M, Raaben W, et al. Calf intestinal alkaline phosphatase, a novel therapeutic drug for lipopolysaccharide (LPS)-mediated diseases, attenuates LPS toxicity in mice and piglets. J Pharmacol Exp Ther 2003; 307:737.
  135. Bentala H, Verweij WR, Huizinga-Van der Vlag A, et al. Removal of phosphate from lipid A as a strategy to detoxify lipopolysaccharide. Shock 2002; 18:561.
  136. Koyama I, Matsunaga T, Harada T, et al. Alkaline phosphatases reduce toxicity of lipopolysaccharides in vivo and in vitro through dephosphorylation. Clin Biochem 2002; 35:455.
  137. van Veen SQ, van Vliet AK, Wulferink M, et al. Bovine intestinal alkaline phosphatase attenuates the inflammatory response in secondary peritonitis in mice. Infect Immun 2005; 73:4309.
  138. Su F, Brands R, Wang Z, et al. Beneficial effects of alkaline phosphatase in septic shock. Crit Care Med 2006; 34:2182.
  139. Heemskerk S, Masereeuw R, Moesker O, et al. Alkaline phosphatase treatment improves renal function in severe sepsis or septic shock patients. Crit Care Med 2009; 37:417.
  140. Hirschberg R, Kopple J, Lipsett P, et al. Multicenter clinical trial of recombinant human insulin-like growth factor I in patients with acute renal failure. Kidney Int 1999; 55:2423.