Tiếp cận người lớn bị toan chuyển hóa

Trong chế độ ăn uống phương Tây điển hình, khoảng 15.000 mmol carbon dioxide (có thể tạo ra axit carbonic khi kết hợp với nước) và 50 đến 100 mEq axit không bay hơi (chủ yếu là axit sulfuric có nguồn gốc từ quá trình chuyển hóa các axit amin chứa lưu huỳnh) được sản xuất mỗi ngày. Cân bằng axit-bazơ được duy trì bằng việc bài tiết carbon dioxide và axit không bay hơi qua phổi và thận tương ứng.

Bài tiết axit qua thận liên quan đến sự kết hợp của ion hydro với các axit có khả năng chuẩn độ trong nước tiểu, đặc biệt là phosphate (HPO₄^2- + H⁺ → H₂PO₄^–), và amoniac để tạo thành amoni (NH₃ + H⁺ → NH₄⁺) 1. Loại sau là phản ứng thích nghi chính vì sản xuất amoni từ quá trình chuyển hóa glutamine có thể được tăng lên thích hợp để đáp ứng với tình trạng tăng axit 2.

Cân bằng axit-bazơ thường được đánh giá theo hệ đệm bicarbonate-carbon dioxide:

Ngoài việc phân loại nhiễm toan chuyển hóa theo cơ chế bệnh sinh chính, khoảng anion huyết thanh có thể được sử dụng để phân loại các tình trạng nhiễm toan chuyển hóa thành hai nhóm: nhiễm toan chuyển hóa khoảng anion lớn và nhiễm toan chuyển hóa khoảng anion bình thường (bảng 1). Các tình trạng nhiễm toan chuyển hóa khoảng anion bình thường, theo định nghĩa, phải biểu hiện tình trạng tăng clo tương đối (nồng độ clorua cao so với nồng độ natri). Do đó, hai nhóm này cũng có thể được gọi là nhiễm toan chuyển hóa khoảng anion lớn và nhiễm toan chuyển hóa tăng clo. (Xem ‘Giải thích khoảng anion huyết thanh’ bên dưới.)

Ngoài ra, trong một số tình trạng, chẳng hạn như nhiễm toan ceton, vốn được kỳ vọng sẽ tạo ra nhiễm toan khoảng anion, việc thận bài tiết các anion axit hữu cơ (ví dụ: anion ceton) trong nước tiểu cùng với natri hoặc kali đại diện cho sự mất mát “bicarbonate tiềm năng” và khoảng anion giảm hoặc bình thường hóa. Khi nhiễm toan ceton khởi phát, mức bicarbonate giảm và nồng độ anion ceton tăng. Khi nhiễm toan ceton được giải quyết, quá trình chuyển hóa các anion ceton dẫn đến tái tạo bicarbonate đã bị mất trong phản ứng đệm ban đầu. Tuy nhiên, nếu một số anion ceton đã bị mất vào nước tiểu (dưới dạng muối natri hoặc kali), chúng không thể được chuyển hóa, và điều này đại diện cho sự mất mát “bicarbonate tiềm năng.” Tác động tổng thể của những mất mát qua đường tiểu này là hầu hết bệnh nhân bị nhiễm toan ceton đái tháo đường phát triển tình trạng nhiễm toan chuyển hóa khoảng anion bình thường trong giai đoạn hồi phục. Tương tự, việc mất natri và kali lactate vào nước tiểu cũng đại diện cho sự mất mát bicarbonate tiềm năng và chuyển một phần nhiễm toan khoảng anion thành nhiễm toan tăng clorua. (Xem “Tỷ lệ khoảng anion delta/HCO3 delta ở bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa khoảng anion cao”.)

Khi có nhiễm toan chuyển hóa đơn thuần, cả pH huyết thanh và nồng độ bicarbonate đều sẽ giảm. Mặc dù cả hai phép đo có thể cần thiết, nhưng ở hầu hết bệnh nhân, chẩn đoán có thể được đưa ra chỉ dựa trên nồng độ bicarbonate giảm (với điều kiện loại trừ được tình trạng kiềm hô hấp mạn tính trên cơ sở lâm sàng).

Tuy nhiên, nếu nhiễm toan chuyển hóa cùng tồn tại với nhiễm toan hô hấp hoặc kiềm chuyển hóa, thì bicarbonate huyết thanh có thể bình thường hoặc tăng cao. Cần phải đo nồng độ bicarbonate, pH huyết thanh và các xét nghiệm điện giải khác để chẩn đoán chính xác các rối loạn toan-bazơ hỗn hợp phức tạp như vậy. Ở những bệnh nhân này, nhiễm toan chuyển hóa được chẩn đoán khi bicarbonate huyết thanh thấp hơn mức cần thiết cho tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, ngay cả khi giá trị đó vẫn nằm trong phạm vi bình thường. Vấn đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác nhưng có thể được minh họa ở đây. Một ví dụ là bệnh nhân bị nhiễm toan hô hấp mạn tính, đặc trưng bởi tăng CO2 máu và sự tăng bù nồng độ bicarbonate huyết thanh, người này bị tiêu chảy nước. Việc mất kiềm qua phân sẽ làm giảm nồng độ bicarbonate huyết thanh và gây nhiễm toan chuyển hóa, nhưng nồng độ bicarbonate huyết thanh vẫn có thể nằm trong hoặc cao hơn mức “bình thường” vì giá trị cơ bản của nó có thể rất cao (hình 1). (Xem “Rối loạn toan-bazơ đơn thuần và hỗn hợp”, phần ‘Đáp ứng với nhiễm toan hô hấp’.)

Điều quan trọng cần nhận ra là việc đánh giá rối loạn toan-bazơ thường xảy ra tại một thời điểm duy nhất. Nếu các thông số toan-bazơ trước đó (hoặc “cơ bản”) không được biết, thì một bộ giá trị duy nhất có thể bị hiểu sai. Bất cứ khi nào có một loạt kết quả xét nghiệm, phân tích nên xem xét những thay đổi đã xảy ra theo thời gian. (Xem “Rối loạn toan-bazơ đơn thuần và hỗn hợp”.)

Tuy nhiên, việc đo khí máu không bắt buộc trong mọi trường hợp. Chẩn đoán nhiễm toan chuyển hóa có thể dễ dàng nhận thấy lâm sàng (ví dụ: nhiễm toan lactic kèm sốc, nhiễm toan tăng clorua kèm tiêu chảy, nhiễm toan ceton với đái tháo đường type 1 không kiểm soát, v.v.). Nếu cần đo khí máu, thì pH tĩnh mạch có thể là đủ (xem “Khí máu tĩnh mạch và các giải pháp thay thế đo carbon dioxide động mạch ở người lớn”). Tuy nhiên, khí máu động mạch là cần thiết để xác định sự hiện diện của rối loạn hô hấp nguyên phát hoặc để xác định chính xác mức độ bù trừ hô hấp đối với các rối loạn chuyển hóa. (Xem “Rối loạn toan-bazơ đơn thuần và hỗn hợp”.)

Nhiễm toan chuyển hóa nên tạo ra một phản ứng hô hấp bù trừ. Sự giảm bicarbonate huyết thanh và pH do nhiễm toan chuyển hóa được kỳ vọng sẽ làm tăng thông khí và giảm pCO₂. Phương trình Henderson-Hasselbalch được hiển thị ở trên cho thấy rằng sự giảm pCO₂ sẽ làm giảm sự giảm pH gây ra bởi HCO₃ giảm.

Phản ứng bù trừ trong tất cả các rối loạn toan-bazơ đơn giản khiến cả nồng độ HCO_₃ và pCO_₂ di chuyển theo cùng một hướng (hoặc cả hai sẽ tăng hoặc cả hai sẽ giảm). Những thay đổi về hướng này luôn đẩy pH về phạm vi bình thường 3,9,10. Những phản ứng bù trừ này được trung gian, ít nhất một phần, bởi những thay đổi pH trong các tế bào của ống thận hoặc trung tâm hô hấp, di chuyển theo cùng hướng với sự thay đổi pH toàn thân 11. (Xem “Rối loạn toan-bazơ đơn giản và hỗn hợp”.)

Sự bù trừ hô hấp cho tình trạng toan chuyển hóa tạo ra mối quan hệ có thể tái lập và tương đối tuyến tính giữa pCO₂ động mạch và nồng độ bicarbonate. Phản ứng hô hấp này đối với toan chuyển hóa bắt đầu trong vòng vài phút và hoàn tất trong khoảng 12 đến 24 giờ. Sự bù trừ hô hấp cho toan chuyển hóa rất giống nhau ở tất cả các dạng toan chuyển hóa (ví dụ: toan lactic, toan keto, toan tăng clorua do tiêu chảy, v.v.) và ở trẻ em cũng như người lớn. Để xác định xem có sự đáp ứng bù trừ thích hợp hay không, nhiều loại sơ đồ, biểu đồ, nomogram và mối quan hệ toán học về axit-bazơ đã được xuất bản. Những điều này được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Rối loạn axit-bazơ đơn giản và hỗn hợp”, phần về ‘Phản ứng với toan chuyển hóa’.)

Một số “quy tắc” axit-bazơ tương đối đơn giản để bù trừ toan chuyển hóa được chấp nhận để sử dụng lâm sàng. Chúng bao gồm:

Các quy tắc này hoạt động tốt đối với tình trạng toan chuyển hóa từ nhẹ đến trung bình (HCO₃ từ 7 đến 22 mEq/L). Khi có tình trạng toan chuyển hóa nặng hơn (HCO₃ nhỏ hơn 7 mEq/L), pCO₂ nên được giảm tối đa xuống khoảng 8 đến 12 mmHg. Ví dụ, giả sử các kết quả sau được thu thập ở bệnh nhân bị toan chuyển hóa: pH = 7.30; pCO₂ = 30 mmHg (4.0 kPa); HCO₃ = 15 mEq/L. Điều này phù hợp với tình trạng toan chuyển hóa đơn thuần với sự bù trừ hô hấp thích hợp; cả ba quy tắc bù trừ được trình bày ở trên đều được thỏa mãn. Điều quan trọng cần lưu ý là các quy tắc này không nên được sử dụng để xác định phản ứng bù trừ cho các rối loạn toan-bazơ khác. (Xem “Rối loạn toan-bazơ đơn thuần và hỗn hợp”, phần ‘Phản ứng với toan chuyển hóa’.)

Không thể tạo ra phản ứng tăng thông khí thích hợp thường chỉ ra một rối loạn thần kinh hoặc hô hấp cơ bản đáng kể và đại diện cho một rối loạn toan-bazơ hỗn hợp: toan chuyển hóa và toan hô hấp. Ngược lại, tăng thông khí quá mức, làm giảm pCO₂ xuống dưới phạm vi dự kiến, chỉ ra toan chuyển hóa và kiềm hô hấp hỗn hợp. (Xem “Rối loạn toan-bazơ đơn giản và hỗn hợp”.)

Ở bệnh nhân bị toan chuyển hóa khoảng anion huyết thanh tăng cao, sự tăng khoảng anion thường tương tự với sự giảm bicarbonate. Mối quan hệ này có thể được xác định là delta khoảng anion/delta HCO₃. Tuy nhiên, mối quan hệ 1:1 giữa sự giảm HCO₃ và sự tăng khoảng anion không phải lúc nào cũng được quan sát. Các lý do gây gián đoạn mối quan hệ 1:1 được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Tỷ lệ delta khoảng anion/delta HCO3 ở bệnh nhân toan chuyển hóa khoảng anion cao”.)

Khoảng anion huyết thanh thường được tính bằng công thức sau:

Có những nguyên nhân khác, ít phổ biến hơn nhiều, gây toan khoảng anion tăng. Ví dụ, thiếu hụt glutathione synthetase di truyền có thể dẫn đến toan do tích tụ axit pyroglutamic (5-oxoproline), một sản phẩm chuyển hóa của gamma-glutamylcysteine. Điều này được thảo luận riêng. (Xem “Rối loạn enzyme hồng cầu hiếm gặp”, phần về ‘Thiếu hụt glutathione synthetase (GSS)’.)

Trong cả nhiễm toan ceton và nhiễm toan lactic, các anion chưa đo được tích tụ trong cơ thể đại diện cho “bicarbonate tiềm năng” vì quá trình chuyển hóa các anion này tái tạo bicarbonate. Điều này xảy ra khi bất thường cơ bản được khắc phục (ví dụ: phục hồi tưới máu mô trong nhiễm toan lactic và mở rộng thể tích cùng liệu pháp thích hợp đối với nhiễm toan ceton đái tháo đường). Tuy nhiên, sự tích tụ các anion “bicarbonate tiềm năng” chưa đo được trong hai rối loạn này khác nhau theo cách sau:

Suy giảm bài tiết axit qua thận, trong khi tốc độ lọc cầu thận vẫn được bảo tồn tương đối tốt, cũng gây ra toan chuyển hóa khoảng trống anion bình thường. Quá trình chuyển hóa hàng ngày của protein từ chế độ ăn uống tạo ra 50 đến 100 mEq axit, chủ yếu là axit sulfuric và axit phosphoric 3. Bài tiết các axit này có thể được coi là một quá trình hai bước. Các anion (sulfat và phosphat) được lọc qua cầu thận và bài tiết dưới dạng muối natri. Các ion hydro được bài tiết qua nephron xa thông qua quá trình tiết axit (hình 2). Khi chức năng thận còn nguyên vẹn, hai quá trình này sẽ bài tiết thành công cả các anion và các ion hydro của axit sulfuric và axit phosphoric. Tuy nhiên, việc bài tiết axit bị suy giảm, và do đó là toan chuyển hóa, có thể phát triển trong các tình huống sau:

Những cân nhắc tương tự cũng áp dụng cho toan D-lactic và toan chuyển hóa do toluene. Các tình trạng này sẽ làm tăng khoảng anion nếu các anion axit (D-lactate hoặc hippurate) bị giữ lại, nhưng toan khoảng anion bình thường sẽ phát triển nếu các anion này được bài tiết mà không có ion hydro. (Xem “Tỷ lệ khoảng anion delta/HCO3 delta ở bệnh nhân toan chuyển hóa khoảng anion cao”.)

Việc điều trị toan chuyển hóa khác nhau tùy thuộc vào rối loạn cơ bản. Các nguyên tắc chung về điều trị toan chuyển hóa sẽ được xem xét tại đây, bao gồm các vấn đề liên quan đến ước tính thiếu hụt bicarbonate.

Các phương pháp điều trị cụ thể cho các nguyên nhân phổ biến nhất gây toan chuyển hóa được thảo luận chi tiết riêng. Chúng bao gồm:

Tác động lâm sàng và điều trị nhiễm toan chuyển hóa cấp tính nặng vẫn còn gây tranh cãi. Các chuyên gia không đồng ý về chỉ định sử dụng sodium bicarbonate hoặc các chất đệm khác. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng suy giảm cơ tim, giảm hiệu quả catecholamine và rối loạn nhịp tim phát triển khi pH giảm xuống dưới 7.1. Tuy nhiên, những dữ liệu này chủ yếu đến từ các thí nghiệm trên động vật hoặc trong ống nghiệm. Các nghiên cứu trên người về tác động tim mạch của tình trạng toan máu nặng nhìn chung không hỗ trợ các kết quả thực nghiệm đó. Ví dụ, sự giảm pH thoáng qua xuống 6.8 ở những người bị nhiễm toan ceton đái tháo đường không liên quan đến chức năng tim suy giảm 33. Ngoài ra, việc tăng pH có thể gây ra các hậu quả bất lợi bao gồm giảm pH nội bào nghịch lý, tăng sản xuất lactate và suy tim. Tuy nhiên, điều quan trọng cần nhận ra là, ở mức pH dưới 7.1, những thay đổi nhỏ trong pCO₂ hoặc HCO₃ có thể có tác động pH rất lớn. Ví dụ, nếu HCO₃ giảm từ 6 mEq/L xuống 3 mEq/L mà pCO₂ không thay đổi, thì pH sẽ giảm 0.3 đơn vị. Do đó, nhiều bác sĩ lâm sàng bắt đầu điều trị nhiễm toan chuyển hóa khi mức bicarbonate rất thấp (ví dụ: <5 mEq/L) và pH dưới 7.1.

Chúng tôi không thường sử dụng liệu pháp bicarbonate ở bệnh nhân có tình trạng toan máu ít nghiêm trọng hơn (pH 7.1 trở lên), trừ khi bệnh nhân cũng bị tổn thương thận cấp tính nặng. Dữ liệu tốt nhất đến từ một thử nghiệm ngẫu nhiên trên bệnh nhân nguy kịch bị nhiễm toan chuyển hóa nặng (hầu hết bệnh nhân bị nhiễm toan lactic, và pH động mạch trung bình là 7.15) 32. Trong thử nghiệm này, liệu pháp bicarbonate (để duy trì pH >7.3) không có tác động tổng thể nào đến tỷ lệ tử vong hoặc suy tạng, nhưng, trong nhóm bệnh nhân bị tổn thương thận cấp tính nặng (được xác định là tăng creatinine huyết thanh gấp hai lần trở lên hoặc thiểu niệu), liệu pháp bicarbonate đã làm giảm tỷ lệ tử vong trong 28 ngày và nhu cầu lọc máu. (Xem “Liệu pháp bicarbonate trong nhiễm toan lactic”, phần ‘Bệnh nhân nào nên được điều trị bằng bicarbonate’.)

Tình trạng toan máu cấp tính nặng và có triệu chứng có thể được điều trị nhanh nhất bằng cách truyền tĩnh mạch sodium bicarbonate. Bất chấp các tác dụng phụ tiềm tàng, sodium bicarbonate vẫn là tác nhân kiềm hóa được sử dụng thường xuyên nhất. Nhiễm toan chuyển hóa cấp tính ít nghiêm trọng hơn thường không cần điều trị bằng bicarbonate. Điều này đặc biệt đúng khi bicarbonate “tiềm năng” (tức là lactate, anion ketoacid) đã được giữ lại và có thể chuyển thành bicarbonate khi rối loạn bệnh lý cơ bản đã được giảm bớt hoặc loại bỏ. Ngay cả khi “bicarbonate tiềm năng” đã được bài tiết (và tồn tại nhiễm toan chuyển hóa tăng clor), bệnh nhân có chức năng thận tương đối nguyên vẹn có thể khôi phục tình trạng toan-bazơ bình thường trong vài ngày bằng cách bài tiết amoni clorua vào nước tiểu.

Liệu pháp thay thế thận (ví dụ: lọc máu) đôi khi được sử dụng cùng với việc truyền bicarbonate, đặc biệt ở bệnh nhân nguy kịch. Điều này cho phép truyền NaHCO₃ mà không gây tăng natri máu hoặc giãn thể tích dịch ngoại bào 34,35.

Một tác nhân kiềm hóa thay thế là tris-hydroxymethyl aminomethane (tromethamine, hoặc THAM). Các ưu điểm và nhược điểm tiềm năng của tác nhân này được thảo luận dưới đây. (Xem ‘Tác nhân thay thế’ bên dưới.)

Nói chung, nếu các thông số toan-bazơ bình thường hơn có thể đạt được bằng kiềm ngoại sinh (ví dụ: natri hoặc bicarbonat kali, citrate, hoặc các muối tương tự) mà không gây ra khó khăn khác (như mất kali trong các rối loạn như RTA gần hoặc loại 2), thì phương pháp điều trị này có thể hữu ích. Cơ sở lý luận cho liệu pháp kiềm được tóm tắt ở đây:

Các ống tiêm natri bicarbonate tăng áp có sẵn ở các dung dịch 8,4 phần trăm (50 mEq/50 mL), 7,5 phần trăm (44,6 mEq/50 mL) và 4,2 phần trăm (25 mEq/50 mL). Nhiều loại chế phẩm bicarbonate đường uống (hoặc chất tương đương bicarbonate) có sẵn để sử dụng ở bệnh nhân ổn định bị toan chuyển hóa mạn tính (bảng 3).

Natri bicarbonate được truyền tĩnh mạch vào không gian nội mạch sẽ nhanh chóng phân bố khắp không gian dịch ngoại bào. Một phần bicarbonate sẽ đi vào không gian dịch nội bào, một phần sẽ được cân bằng bởi các ion hydro được giải phóng từ nhiều hệ đệm axit-bazơ trong cơ thể, và một phần sẽ được cân bằng bởi các axit hữu cơ có thể được tạo ra cả như một phần của quá trình bệnh lý ban đầu và để đáp ứng với lượng bicarbonate và sự tăng pH. Tổng thể, sự phân bố vật lý của bicarbonate vào các không gian này và sự biến mất của một lượng bicarbonate do cân bằng với ion hydro có thể được coi là một “không gian” ảo mà lượng HCO₃ được truyền vào sẽ phân bố 36,37. Nếu không gian phân bố bicarbonate có thể được xác định, thì lượng bicarbonate cần thiết để nâng nồng độ bicarbonate huyết thanh lên một mức nhất định có thể được ước tính từ thiếu hụt bicarbonate:

THAM là một amino alcohol đệm các ion hydro nhờ nhóm amine (NH₂) của nó (pKa = 7.7) thông qua các phản ứng sau 40:

1. Gabow PA. Disorders associated with an altered anion gap. Kidney Int 1985; 27:472.
2. Garibotto G, Sofia A, Robaudo C, et al. Kidney protein dynamics and ammoniagenesis in humans with chronic metabolic acidosis. J Am Soc Nephrol 2004; 15:1606.
3. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York 2001. p.583.
4. Garella S, Chang BS, Kahn SI. Dilution acidosis and contraction alkalosis: review of a concept. Kidney Int 1975; 8:279.
5. Bullivant EM, Wilcox CS, Welch WJ. Intrarenal vasoconstriction during hyperchloremia: role of thromboxane. Am J Physiol 1989; 256:F152.
6. Kraut JA, Madias NE. Re-Evaluation of the Normal Range of Serum Total CO2 Concentration. Clin J Am Soc Nephrol 2018; 13:343.
7. Corey HE. Stewart and beyond: new models of acid-base balance. Kidney Int 2003; 64:777.
8. Emmett M. Anion-gap interpretation: the old and the new. Nat Clin Pract Nephrol 2006; 2:4.
9. Emmett M, Narins RG. Clinical use of the anion gap. Medicine (Baltimore) 1977; 56:38.
10. Narins RG, Emmett M. Simple and mixed acid-base disorders: a practical approach. Medicine (Baltimore) 1980; 59:161.
11. Winter SD, Pearson JR, Gabow PA, et al. The fall of the serum anion gap. Arch Intern Med 1990; 150:311.
12. Fulop M. A guide for predicting arterial CO2 tension in metabolic acidosis. Am J Nephrol 1997; 17:421.
13. Kraut JA, Madias NE. Serum anion gap: its uses and limitations in clinical medicine. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:162.
14. Feldman M, Soni N, Dickson B. Influence of hypoalbuminemia or hyperalbuminemia on the serum anion gap. J Lab Clin Med 2005; 146:317.
15. van Hoeven KH, Joseph RE, Gaughan WJ, et al. The anion gap and routine serum protein measurements in monoclonal gammopathies. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:2814.
16. Gabow PA, Kaehny WD, Fennessey PV, et al. Diagnostic importance of an increased serum anion gap. N Engl J Med 1980; 303:854.
17. Rackow EC, Mecher C, Astiz ME, et al. Unmeasured anion during severe sepsis with metabolic acidosis. Circ Shock 1990; 30:107.
18. Forni LG, McKinnon W, Lord GA, et al. Circulating anions usually associated with the Krebs cycle in patients with metabolic acidosis. Crit Care 2005; 9:R591.
19. Forni LG, McKinnon W, Hilton PJ. Unmeasured anions in metabolic acidosis: unravelling the mystery. Crit Care 2006; 10:220.
20. Wallia R, Greenberg A, Piraino B, et al. Serum electrolyte patterns in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 1986; 8:98.
21. Humphreys BD, Forman JP, Zandi-Nejad K, et al. Acetaminophen-induced anion gap metabolic acidosis and 5-oxoprolinuria (pyroglutamic aciduria) acquired in hospital. Am J Kidney Dis 2005; 46:143.
22. Dempsey GA, Lyall HJ, Corke CF, Scheinkestel CD. Pyroglutamic acidemia: a cause of high anion gap metabolic acidosis. Crit Care Med 2000; 28:1803.
23. Tailor P, Raman T, Garganta CL, et al. Recurrent high anion gap metabolic acidosis secondary to 5-oxoproline (pyroglutamic acid). Am J Kidney Dis 2005; 46:e4.
24. Fenves AZ, Kirkpatrick HM 3rd, Patel VV, et al. Increased anion gap metabolic acidosis as a result of 5-oxoproline (pyroglutamic acid): a role for acetaminophen. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:441.
25. Duewall JL, Fenves AZ, Richey DS, et al. 5-Oxoproline (pyroglutamic) acidosis associated with chronic acetaminophen use. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2010; 23:19.
26. Kortmann W, van Agtmael MA, van Diessen J, et al. 5-Oxoproline as a cause of high anion gap metabolic acidosis: an uncommon cause with common risk factors. Neth J Med 2008; 66:354.
27. Jorens PG, Demey HE, Schepens PJ, et al. Unusual D-lactic acid acidosis from propylene glycol metabolism in overdose. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42:163.
28. Lu J, Zello GA, Randell E, et al. Closing the anion gap: contribution of D-lactate to diabetic ketoacidosis. Clin Chim Acta 2011; 412:286.
29. Adrogué HJ, Eknoyan G, Suki WK. Diabetic ketoacidosis: role of the kidney in the acid-base homeostasis re-evaluated. Kidney Int 1984; 25:591.
30. Widmer B, Gerhardt RE, Harrington JT, Cohen JJ. Serum electrolyte and acid base composition. The influence of graded degrees of chronic renal failure. Arch Intern Med 1979; 139:1099.
31. Wang F, Butler T, Rabbani GH, Jones PK. The acidosis of cholera. Contributions of hyperproteinemia, lactic acidemia, and hyperphosphatemia to an increased serum anion gap. N Engl J Med 1986; 315:1591.
32. Jaber S, Paugam C, Futier E, et al. Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial. Lancet 2018; 392:31.
33. George AK, Shih A, Regan TJ. Effect of acute ketoacidosis on the myocardium in diabetes. Am J Med Sci 1996; 311:61.
34. Yagi K, Fujii T. Management of acute metabolic acidosis in the ICU: sodium bicarbonate and renal replacement therapy. Crit Care 2021; 25:314.
35. Bellomo R, Lipcsey M, Calzavacca P, et al. Early acid-base and blood pressure effects of continuous renal replacement therapy intensity in patients with metabolic acidosis. Intensive Care Med 2013; 39:429.
36. Adrogué HJ, Brensilver J, Cohen JJ, Madias NE. Influence of steady-state alterations in acid-base equilibrium on the fate of administered bicarbonate in the dog. J Clin Invest 1983; 71:867.
37. Fernandez PC, Cohen RM, Feldman GM. The concept of bicarbonate distribution space: the crucial role of body buffers. Kidney Int 1989; 36:747.
38. Pierce NF, Fedson DS, Brigham KL, et al. The ventilatory response to acute base deficit in humans. Time course during development and correction of metabolic acidosis. Ann Intern Med 1970; 72:633.
39. THAM- tromethamine injection solution. United States prescribing information. US National Library of Medicine. Available at: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm?setid=4af52118-c12b-4ad5-30bb-959848357e8a# (Accessed on January 03, 2024).
40. Nahas GG, Sutin KM, Fermon C, et al. Guidelines for the treatment of acidaemia with THAM. Drugs 1998; 55:191.
41. Kallet RH, Jasmer RM, Luce JM, et al. The treatment of acidosis in acute lung injury with tris-hydroxymethyl aminomethane (THAM). Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1149.
42. Weber T, Tschernich H, Sitzwohl C, et al. Tromethamine buffer modifies the depressant effect of permissive hypercapnia on myocardial contractility in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1361.
43. Holmdahl MH, Wiklund L, Wetterberg T, et al. The place of THAM in the management of acidemia in clinical practice. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44:524.
44. Yusim D, Tiru B, Abdullin M, et al. Treatment of severe metformin-associated lactic acidosis with renal replacement therapy and tris-hydroxymethyl aminomethane: a case report. J Med Case Rep 2023; 17:462.
45. Kraut JA, Madias NE. Lactic Acidosis: Current Treatments and Future Directions. Am J Kidney Dis 2016; 68:473.
46. Radosevich MA, Wieruszewski PM, Wittwer ED. Tris-Hydroxymethyl Aminomethane in Critically Ill Adults: A Systematic Review. Anesth Analg 2023; 137:1007.