dontbemed

Y học chứng cứ song ngữ

, ,

Tiếp cận người lớn bị toan chuyển hóa

GIỚI THIỆU

Với chế độ ăn phương Tây thông thường, mỗi ngày cơ thể sản sinh khoảng 15.000 mmol carbon dioxide (có thể tạo ra axit carbonic khi kết hợp với nước) và 50 đến 100 mEq axit không bay hơi (chủ yếu là axit sulfuric bắt nguồn từ quá trình chuyển hóa các axit amin chứa lưu huỳnh). Cân bằng axit-bazơ được duy trì nhờ quá trình bài tiết carbon dioxide qua phổi và bài tiết axit không bay hơi qua thận.

Quá trình bài tiết axit qua thận bao gồm sự kết hợp của các ion hydro với các axit có thể chuẩn độ trong nước tiểu, đặc biệt là phosphate ($HPO_4^{2-} + H^+ \rightarrow H_2PO_4^-$), và amoniac để tạo thành amoni ($NH_3 + H^+ \rightarrow NH_4^+$) 1. Amoni là cơ chế phản ứng thích nghi chính vì quá trình sản xuất amoniac từ sự chuyển hóa glutamine có thể được tăng cường thích hợp để đáp ứng với tình trạng tải axit 2.

Cân bằng axit-bazơ thường được đánh giá dựa trên hệ thống đệm bicarbonate-carbon dioxide:

$$Dissolved\ CO_2 + H_2O \leftrightarrow H_2CO_3 \leftrightarrow HCO_3^- + H^+$$

Tỷ lệ giữa các chất tham gia phản ứng này có thể được biểu thị bằng phương trình Henderson-Hasselbalch. Theo quy ước, giá trị pKa là 6,10 được sử dụng khi mẫu số là nồng độ $CO_2$ hòa tan, và giá trị này tỷ lệ thuận với $pCO_2$ (nồng độ thực tế của axit $H_2CO_3$ là rất thấp):

$$pH = 6,10 + \log \frac{[HCO_3^-]}{[0,03 \times pCO_2]}$$

Trong phương trình này, pH bằng $(-log[H^+])$, 6,10 là pKa (bằng $-log$ của hằng số phân ly cho phản ứng), 0,03 là hằng số hòa tan của $CO_2$ trong dịch ngoại bào, và $pCO_2$ là áp suất riêng phần của carbon dioxide trong dịch ngoại bào 3.

Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh và phương pháp tiếp cận người trưởng thành bị toan chuyển hóa sẽ được xem xét tại đây. Tổng quan về các rối loạn axit-bazơ đơn thuần và hỗn hợp cùng phương pháp tiếp cận ở trẻ em bị toan chuyển hóa sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Rối loạn axit-bazơ đơn thuần và hỗn hợp” và “Tiếp cận trẻ em bị toan chuyển hóa”.)

ĐỊNH NGHĨA VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

Định nghĩa

Toan chuyển hóa được định nghĩa là một quá trình bệnh lý mà khi không được đối kháng, sẽ làm tăng nồng độ ion hydro trong cơ thể và làm giảm nồng độ $HCO_3^-$. Nhiễm toan (khác với toan chuyển hóa) được định nghĩa là độ pH động mạch thấp (<7,35), có thể là kết quả của toan chuyển hóa, toan hô hấp hoặc cả hai. Không phải tất cả bệnh nhân bị toan chuyển hóa đều có pH động mạch thấp; pH và nồng độ ion hydro cũng bị ảnh hưởng bởi sự tồn tại đồng thời của các rối loạn axit-bazơ khác. Do đó, pH ở bệnh nhân bị toan chuyển hóa có thể thấp, cao hoặc bình thường.

Cơ chế bệnh sinh

Toan chuyển hóa có thể xảy ra qua ba cơ chế chính. Các nguyên nhân riêng lẻ quan trọng nhất được thảo luận chi tiết ở nơi khác (bảng 1 và bảng 2):

  • Tăng sinh axit
  • Mất bicarbonate
  • Giảm bài tiết axit qua thận

Ngoài việc phân loại toan chuyển hóa theo cơ chế bệnh sinh nguyên phát, khoảng trống anion huyết thanh (serum anion gap) có thể được sử dụng để phân nhóm toan chuyển hóa thành hai nhóm: toan chuyển hóa có khoảng trống anion cao và toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường (bảng 1). Theo định nghĩa, toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường phải biểu hiện tình trạng tăng clo máu tương đối (nồng độ clo cao so với nồng độ natri). Vì vậy, hai nhóm này cũng có thể được gọi là toan chuyển hóa có khoảng trống anion cao và toan chuyển hóa tăng clo máu. (Xem ‘Giải thích về khoảng trống anion huyết thanh’ bên dưới.)

Tăng sinh axit

Tăng sinh axit dẫn đến toan chuyển hóa xảy ra trong nhiều tình huống lâm sàng, được thảo luận chi tiết trong các chủ đề riêng biệt về từng rối loạn cụ thể này (các liên kết đến những chủ đề đó được cung cấp xuyên suốt bài đánh giá này).

Mất bicarbonate

Toan chuyển hóa do mất bicarbonate xảy ra trong các trường hợp sau:

Ngoài ra, trong một số tình trạng như nhiễm toan ceton, vốn được cho là tạo ra tình trạng toan hóa có khoảng trống anion, việc thận bài tiết các anion axit hữu cơ (ví dụ, các anion ceton) vào nước tiểu cùng với natri hoặc kali đại diện cho sự mất đi “bicarbonate tiềm tàng” và khiến khoảng trống anion bị thu hẹp hoặc trở về bình thường. Khi tình trạng nhiễm toan ceton bắt đầu, nồng độ bicarbonate giảm và nồng độ anion ceton tăng lên. Khi nhiễm toan ceton hồi phục, quá trình chuyển hóa các anion ceton dẫn đến sự tái tạo lại lượng bicarbonate đã mất trong phản ứng đệm ban đầu. Tuy nhiên, nếu một phần anion ceton bị mất qua nước tiểu (dưới dạng muối natri hoặc kali), chúng không thể được chuyển hóa, và điều này đại diện cho sự mất “bicarbonate tiềm tàng”. Hiệu quả ròng của những tổn thất qua nước tiểu này là hầu hết bệnh nhân nhiễm toan ceton do đái tháo đường sẽ phát triển thành toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường trong giai đoạn hồi phục. Tương tự, sự mất natri và kali lactate qua nước tiểu cũng đại diện cho sự mất bicarbonate tiềm tàng và chuyển đổi một phần toan hóa có khoảng trống anion thành toan hóa tăng clo máu. (Xem “Tỷ lệ delta khoảng trống anion/delta $HCO_3^-$ ở bệnh nhân toan chuyển hóa có khoảng trống anion cao”.)

Giảm bài tiết axit qua thận

Chế độ ăn phương Tây thông thường tạo ra một tải lượng axit chuyển hóa không bay hơi hàng ngày khoảng 50 đến 100 mEq/ngày, cần phải được thận bài tiết. Cân bằng axit-bazơ được duy trì bằng cách bài tiết các ion hydro và các anion axit qua nước tiểu. Toan chuyển hóa do giảm bài tiết axit qua thận có thể được chia thành hai loại rối loạn chung:

Toan chuyển hóa do pha loãng

Toan chuyển hóa do pha loãng đề cập đến sự sụt giảm nồng độ bicarbonate huyết thanh chủ yếu do truyền nhanh một lượng lớn nước muối sinh lý, loại dịch không chứa bicarbonate cũng như không chứa các muối natri của các anion hữu cơ có thể chuyển hóa thành bicarbonate (như lactate hoặc acetate) 4. Mức độ toan chuyển hóa phát triển thường khá nhẹ. Đã có những lo ngại rằng tình trạng tăng clo máu và toan chuyển hóa do giãn thể tích bằng nước muối sinh lý có thể góp phần gây tổn thương thận cấp tính và ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân 5. Vấn đề này, bao gồm cả thảo luận về các thử nghiệm so sánh giữa các dung dịch “cân bằng” và nước muối sinh lý, được trình bày riêng biệt. (Xem “Điều trị giảm thể tích tuần hoàn nặng hoặc sốc giảm thể tích ở người lớn”, mục ‘Lựa chọn giữa nước muối 0,9% và dịch tinh thể đệm’.)

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ

Chẩn đoán

Toan chuyển hóa được chẩn đoán khi nồng độ bicarbonate huyết thanh thấp bất thường (thường được định nghĩa là <23 mEq/L, nhưng ngưỡng này có thể thay đổi tùy theo các phòng xét nghiệm lâm sàng) 6. Tình trạng nhiễm toan (acidemia) xuất hiện khi độ pH huyết thanh động mạch giảm (tức là <7,35).

Khi một tình trạng toan chuyển hóa đơn thuần tồn tại, cả pH huyết thanh và nồng độ bicarbonate đều sẽ giảm. Mặc dù có thể cần cả hai phép đo, nhưng ở hầu hết bệnh nhân, chẩn đoán có thể được thực hiện chỉ dựa trên nồng độ bicarbonate giảm (với điều kiện là tình trạng kiềm hô hấp mãn tính có thể được loại trừ trên lâm sàng).

Tuy nhiên, nếu toan chuyển hóa tồn tại đồng thời với toan hô hấp hoặc kiềm chuyển hóa, thì nồng độ bicarbonate huyết thanh có thể bình thường hoặc tăng cao. Nồng độ bicarbonate, pH huyết thanh và các phép đo điện giải khác sẽ là cần thiết để chẩn đoán chính xác các rối loạn axit-bazơ hỗn hợp phức tạp như vậy. Ở những bệnh nhân này, toan chuyển hóa được chẩn đoán khi nồng độ bicarbonate huyết thanh thấp hơn mức đáng lẽ phải có đối với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đó, ngay cả khi giá trị này nằm trong phạm vi bình thường. Vấn đề này được thảo luận chi tiết ở những nơi khác nhưng có thể được minh họa ở đây. Một ví dụ là bệnh nhân bị toan hô hấp mãn tính, đặc trưng bởi tăng thán khí (hypercapnia) và sự gia tăng bù trừ của nồng độ bicarbonate huyết thanh, sau đó phát triển tình trạng tiêu chảy phân lỏng. Sự mất kiềm trong phân sẽ làm giảm nồng độ bicarbonate huyết thanh và tạo ra tình trạng toan chuyển hóa, nhưng nồng độ bicarbonate huyết thanh vẫn có thể nằm trong hoặc trên phạm vi “bình thường” vì giá trị cơ sở của nó có thể đã rất cao (hình 1). (Xem “Rối loạn axit-bazơ đơn thuần và hỗn hợp”, mục ‘Đáp ứng với toan hô hấp’.)

Điều quan trọng cần nhận ra là việc đánh giá một rối loạn axit-bazơ thường chỉ diễn ra tại một thời điểm duy nhất. Nếu các thông số axit-bazơ trước đó (hoặc “cơ sở”) không được biết rõ, thì một bộ giá trị đơn lẻ có thể bị hiểu sai. Bất cứ khi nào có sẵn một chuỗi các kết quả xét nghiệm, việc phân tích nên xem xét những thay đổi đã xảy ra theo thời gian. (Xem “Rối loạn axit-bazơ đơn thuần và hỗn hợp”.)

Đánh giá

Các chỉ số điện giải huyết thanh hoặc huyết tương, việc tính toán khoảng trống anion, cùng với bệnh sử và thăm khám thực thể chi tiết thường là đủ để xác định nguyên nhân gây toan chuyển hóa và hướng dẫn điều trị. Tuy nhiên, đối với các bệnh nhân phức tạp, việc đánh giá xác định tình trạng toan chuyển hóa thường đòi hỏi các bước sau:

Phân tích sự khác biệt ion mạnh (strong ion difference) là một phương pháp thay thế phức tạp cho phương pháp khoảng trống anion huyết thanh để phân tích các rối loạn axit-bazơ 7. Mặc dù một số người cho rằng phân tích này có thể hữu ích trong một số tình huống bất thường, chúng tôi và các chuyên gia khác ưu tiên cách tiếp cận dựa trên pH huyết thanh, $HCO_3^-$, $pCO_2$ và khoảng trống anion (đã hiệu chỉnh theo nồng độ albumin) vì cách tiếp cận này dễ hiểu và dễ sử dụng hơn nhiều, đồng thời cung cấp chẩn đoán lâm sàng chính xác trong đại đa số các trường hợp 8. (Xem “Các ion mạnh và phân tích các rối loạn axit-bazơ (phương pháp Stewart)”.)

Mặc dù khoảng trống anion huyết thanh thường được sử dụng nhất trong việc đánh giá toan chuyển hóa, một khoảng trống anion cao hoặc thấp bất thường có thể là một manh mối có giá trị cho sự hiện diện của nhiều tình trạng khác ngoài toan chuyển hóa. Những vấn đề này được thảo luận ở những nơi khác. (Xem “Khoảng trống anion huyết thanh trong các tình trạng không phải toan chuyển hóa”.)

Đo pH động mạch và pCO2

Việc chỉ đo nồng độ bicarbonate huyết thanh có thể không đủ để thiết lập chẩn đoán lâm sàng, vì nồng độ bicarbonate huyết thanh thấp có thể được tạo ra do toan chuyển hóa nhưng cũng có thể được tạo ra bởi đáp ứng bù trừ đối với tình trạng kiềm hô hấp nguyên phát. Toan chuyển hóa đơn thuần sẽ làm giảm pH động mạch, trong khi kiềm hô hấp sẽ làm tăng pH. Nếu bệnh nhân mắc rối loạn hỗn hợp, chẳng hạn như toan chuyển hóa cộng kiềm hô hấp, hoặc toan chuyển hóa cộng kiềm chuyển hóa, hoặc cả ba rối loạn, thì pH động mạch sẽ thấp, bình thường hoặc cao, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của từng rối loạn. Trong những trường hợp như vậy, đo khí máu có thể mang tính chẩn đoán.

Tuy nhiên, đo khí máu không phải là bắt buộc trong mọi trường hợp. Chẩn đoán toan chuyển hóa có thể dễ dàng nhận thấy trên lâm sàng (ví dụ: nhiễm toan lactic kèm sốc, toan hóa tăng clo máu kèm tiêu chảy, nhiễm toan ceton kèm đái tháo đường loại 1 không kiểm soát, v.v.). Nếu cần đo khí máu, thì pH tĩnh mạch có thể là đủ (xem “Khí máu tĩnh mạch và các phương pháp thay thế để đo carbon dioxide động mạch ở người lớn”). Tuy nhiên, khí máu động mạch là cần thiết để xác định sự hiện diện của một rối loạn hô hấp nguyên phát hoặc để xác định chính xác mức độ bù trừ hô hấp cho các rối loạn chuyển hóa. (Xem “Rối loạn axit-bazơ đơn thuần và hỗn hợp”.)

Xác định đáp ứng bù trừ hô hấp phù hợp

Việc đánh giá toàn diện một bệnh nhân bị toan chuyển hóa đòi hỏi phải xác định tính phù hợp của phản ứng bù trừ.

Toan chuyển hóa cần tạo ra một phản ứng hô hấp bù trừ. Sự sụt giảm bicarbonate huyết thanh và pH gây ra bởi toan chuyển hóa dự kiến sẽ làm tăng thông khí và giảm $pCO_2$. Phương trình Henderson-Hasselbalch hiển thị ở trên cho thấy rằng việc giảm $pCO_2$ sẽ làm giảm nhẹ sự sụt giảm pH do $HCO_3^-$ thấp gây ra.

Phản ứng bù trừ trong tất cả các rối loạn axit-bazơ đơn thuần dẫn đến việc cả nồng độ $HCO_3^-$ và $pCO_2$ đều thay đổi theo cùng một hướng (hoặc cả hai cùng tăng hoặc cả hai cùng giảm). Những thay đổi định hướng này luôn đẩy pH về phía phạm vi bình thường 3,9,10. Các phản ứng bù trừ này được điều hòa, ít nhất là một phần, bởi những thay đổi pH bên trong các tế bào của ống thận hoặc trung tâm hô hấp, vốn thay đổi theo cùng hướng với sự thay đổi pH toàn thân 11. (Xem “Rối loạn axit-bazơ đơn thuần và hỗn hợp”.)

Sự bù trừ hô hấp cho toan chuyển hóa tạo ra một mối quan hệ có thể tái lập và tương đối tuyến tính giữa $pCO_2$ động mạch và nồng độ bicarbonate. Phản ứng hô hấp này với toan chuyển hóa bắt đầu trong vòng vài phút và hoàn tất sau 12 đến 24 giờ. Bù trừ hô hấp cho toan chuyển hóa rất giống nhau giữa tất cả các dạng toan chuyển hóa (ví dụ: nhiễm toan lactic, nhiễm toan ceton, toan hóa tăng clo máu do tiêu chảy, v.v.) và ở cả trẻ em lẫn người lớn. Để xác định xem có tồn tại phản ứng bù trừ phù hợp hay không, nhiều biểu đồ, sơ đồ, nomogram và các mối quan hệ toán học về axit-bazơ đã được công bố. Những điều này được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Rối loạn axit-bazơ đơn thuần và hỗn hợp”, mục ‘Đáp ứng với toan chuyển hóa’.)

Một số “quy tắc” axit-bazơ tương đối đơn giản cho việc bù trừ toan chuyển hóa được chấp nhận để sử dụng lâm sàng. Chúng bao gồm:

  • $pCO_2 = 1,5 \times HCO_3^- + 8 \pm 2$. Phương trình này, được gọi là công thức Winter, được rút ra ở trẻ em (nhiều trẻ dưới hai tuổi) bị toan chuyển hóa, chủ yếu do tiêu chảy hoặc nhiễm toan ceton.
  • $pCO_2 = HCO_3^- + 15$. $pCO_2$ nên xấp xỉ với các chữ số thập phân của pH động mạch. Ví dụ: nếu pH là 7,25 thì $pCO_2$ sẽ xấp xỉ 25 mmHg 12.

Các quy tắc này hoạt động tốt đối với toan chuyển hóa từ nhẹ đến trung bình ($HCO_3^-$ từ 7 đến 22 mEq/L). Khi toan chuyển hóa nặng hơn tồn tại ($HCO_3^-$ dưới 7 mEq/L), $pCO_2$ nên được giảm tối đa về phạm vi từ 8 đến 12 mmHg. Ví dụ, giả sử thu được các kết quả sau ở một bệnh nhân bị toan chuyển hóa: pH = 7,30; $pCO_2$ = 30 mmHg (4,0 kPa); $HCO_3^-$ = 15 mEq/L. Điều này phù hợp với toan chuyển hóa đơn thuần kèm bù trừ hô hấp thích hợp; cả ba quy tắc bù trừ được trình bày ở trên đều được thỏa mãn. Điều quan trọng cần lưu ý là các quy tắc này không nên được sử dụng để xác định phản ứng bù trừ cho các rối loạn axit-bazơ khác. (Xem “Rối loạn axit-bazơ đơn thuần và hỗn hợp”, mục ‘Đáp ứng với toan chuyển hóa’.)

Việc không thể tạo ra phản ứng tăng thông khí thích hợp thường là dấu hiệu của một rối loạn thần kinh hoặc hô hấp tiềm ẩn đáng kể và đại diện cho một rối loạn axit-bazơ hỗn hợp: toan chuyển hóa và toan hô hấp. Ngược lại, tình trạng tăng thông khí quá mức, làm giảm $pCO_2$ xuống dưới phạm vi dự kiến, là dấu hiệu của rối loạn hỗn hợp toan chuyển hóa và kiềm hô hấp. (Xem “Rối loạn axit-bazơ đơn thuần và hỗn hợp”.)

Đánh giá khoảng trống anion huyết thanh

Các rối loạn gây toan chuyển hóa do tăng sinh axit hữu cơ thường tạo ra sự gia tăng khoảng trống anion huyết thanh. Bệnh thận mãn tính tiến triển, dẫn đến sự tích tụ nhiều loại axit như axit phosphoric và axit sulfuric, cũng tạo ra khoảng trống anion tăng cao. Các rối loạn lâm sàng khác sẽ gây ra tình trạng toan chuyển hóa tăng clo máu. Do đó, khoảng trống anion huyết thanh giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân bị toan chuyển hóa khi nguyên nhân không rõ ràng (bảng 1 và bảng 2). (Xem ‘Giải thích về khoảng trống anion huyết thanh’ bên dưới.)

Ở những bệnh nhân bị toan chuyển hóa có khoảng trống anion huyết thanh tăng cao, sự gia tăng khoảng trống anion thường tương tự như sự sụt giảm bicarbonate. Mối quan hệ này có thể được xác định là tỷ lệ delta khoảng trống anion/delta $HCO_3^-$. Tuy nhiên, mối quan hệ 1:1 giữa sự giảm $HCO_3^-$ và sự gia tăng khoảng trống anion không phải lúc nào cũng được quan sát thấy. Các lý do dẫn đến sự gián đoạn mối quan hệ 1:1 này được thảo luận ở những nơi khác. (Xem “Tỷ lệ delta khoảng trống anion/delta $HCO_3^-$ ở bệnh nhân toan chuyển hóa có khoảng trống anion cao”.)

Giải thích về khoảng trống anion huyết thanh

Khoảng trống anion huyết thanh có thể hữu ích trong việc thu hẹp chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân bị toan chuyển hóa (bảng 1) 1,3,9,10,13. Trong các thảo luận sau đây về khoảng trống anion, tất cả các cation không phải natri sẽ được gọi là “cation chưa đo lường” (lưu ý rằng kali là một “cation chưa đo lường”), và tất cả các anion ngoại trừ clorua và bicarbonate sẽ được gọi là “anion chưa đo lường”. Tất nhiên, tất cả các ion này đều có thể và thường được “đo lường”, nhưng chúng không được sử dụng cho các phép tính khoảng trống anion này. (Vấn đề liên quan đến kali được thảo luận thêm dưới đây.)

Khoảng trống anion huyết thanh thường được tính theo công thức sau:

$$Khoảng\ trống\ anion\ huyết\ thanh = Na – (Cl + HCO_3^-)$$

Ở một số quốc gia ngoài Hoa Kỳ, kali huyết thanh cũng được đưa vào công thức; khi sử dụng công thức này, phạm vi bình thường của khoảng trống anion tăng thêm khoảng 4 mEq/L:

$$Khoảng\ trống\ anion\ huyết\ thanh = (Na + K) – (Cl + HCO_3^-)$$

Giá trị bình thường của khoảng trống anion huyết thanh phụ thuộc vào các thiết bị phân tích hóa học cụ thể được sử dụng để đo từng chất phân tích và do đó sẽ thay đổi giữa các phòng xét nghiệm và theo thời gian. Nhìn chung, phạm vi bình thường là khoảng 4 đến 12 mEq/L 11,13, nhưng tốt nhất là mỗi phòng xét nghiệm nên xác định phạm vi bình thường tại cơ sở của mình.

Việc giải thích khoảng trống anion huyết thanh hữu ích nhất khi biết được khoảng trống anion cơ bản (hoặc thông thường) của một cá nhân và có các phép đo nối tiếp từ cùng một phòng xét nghiệm. Ví dụ, nếu khoảng trống anion cơ bản của bệnh nhân là 4 mEq/L và được phát hiện là 12 mEq/L, thì mức tăng 8 mEq/L này có thể có ý nghĩa lâm sàng mặc dù thực tế khoảng trống anion vẫn nằm trong phạm vi “bình thường”. Thật không may, dữ liệu cơ bản thường không có sẵn.

Khi tất cả các ion trong bất kỳ dung dịch nào được đo theo đơn vị điện tích (tức là mEq/L), thì:

$$Tổng\ tất\ cả\ các\ anion = Tổng\ tất\ cả\ các\ cation$$

Mối quan hệ này cho phép suy ra một công thức khác cho khoảng trống anion như sau:

$$Tổng\ anion\ huyết\ thanh = Tổng\ cation\ huyết\ thanh$$

Do đó:

$$Na + Tổng\ các\ cation\ chưa\ đo\ lường = Cl + HCO_3^- + Tổng\ các\ anion\ chưa\ đo\ lường$$

Sắp xếp lại:

$$Na – (Cl + HCO_3^-) = Tổng\ các\ anion\ chưa\ đo\ lường – Tổng\ các\ cation\ chưa\ đo\ lường = Khoảng\ trống\ anion\ huyết\ thanh$$

Công thức này chỉ ra rằng khoảng trống anion sẽ tăng nếu các anion chưa đo lường tăng hoặc các cation chưa đo lường giảm. Ngược lại, khoảng trống anion sẽ giảm nếu các anion chưa đo lường giảm hoặc các cation chưa đo lường tăng.

Ở những người bình thường, anion chưa đo lường chính chịu trách nhiệm cho sự tồn tại của khoảng trống anion huyết thanh là albumin. Protein lưu hành này có điện tích âm thực đáng kể trong phạm vi pH sinh lý. Do đó, giá trị cơ bản dự kiến cho khoảng trống anion phải được điều chỉnh giảm ở những bệnh nhân bị giảm albumin máu. Khoảng trống anion huyết thanh giảm khoảng 2,5 mEq/L cho mỗi 1 g/dL (10 g/L) giảm so với mức bình thường (4,5 g/dL) của nồng độ albumin huyết thanh 1,13,14:

$$Khoảng\ trống\ anion\ huyết\ thanh\ đã\ hiệu\ chỉnh = (Khoảng\ trống\ anion\ huyết\ thanh\ đo\ được) + (2,5 \times [4,5 – Albumin\ huyết\ thanh\ quan\ sát\ được])$$

Ngoài tình trạng giảm albumin máu, tình trạng tăng kali máu rõ rệt có thể ảnh hưởng đến việc giải thích khoảng trống anion. Kali là một cation “chưa đo lường” khi phương trình khoảng trống anion được sử dụng không bao gồm kali huyết thanh. Do đó, nồng độ kali huyết thanh là 6 mEq/L sẽ làm giảm khoảng trống anion đi 2 mEq/L. Tình trạng tăng canxi máu và/hoặc tăng magie máu rõ rệt cũng có thể làm giảm khoảng trống anion tương tự. Một nguyên nhân khác gây ra khoảng trống anion giảm hoặc âm là đa u tủy xương (multiple myeloma) do immunoglobulin G (IgG). Nhiều loại protein bất thường này lưu hành dưới dạng cation. Các protein đơn dòng khác như immunoglobulin A (IgA) là các anion và do đó có thể làm tăng khoảng trống anion 13,15. (Xem “Khoảng trống anion huyết thanh trong các tình trạng không phải toan chuyển hóa”.)

Toan chuyển hóa có khoảng trống anion phát triển khi một axit tích tụ là bất kỳ axit mạnh nào ngoài axit clohydric ($HCl$). Trong những điều kiện này, nồng độ bicarbonate giảm; nồng độ clorua (anion “đã đo lường” khác) vẫn tương đối không thay đổi; và anion axit tăng lên, làm tăng khoảng trống anion. Ví dụ, khi nhiễm toan lactic phát triển, phản ứng sau đây xảy ra:

$$HLactate + NaHCO_3^- \rightarrow NaLactate + H_2CO_3 \rightarrow CO_2 + H_2O$$

Lưu ý rằng, trong lược đồ đơn giản hóa quá mức này, mức độ giảm của $HCO_3^-$ khớp với mức độ tăng của nồng độ lactate và khoảng trống anion. Tuy nhiên, mối quan hệ 1:1 này (hoặc delta-delta) giữa sự sụt giảm $HCO_3^-$ và sự gia tăng khoảng trống anion huyết thanh không phải lúc nào cũng được tìm thấy; các lý do cho điều này được thảo luận ở những nơi khác. (Xem “Tỷ lệ delta khoảng trống anion/delta $HCO_3^-$ ở bệnh nhân toan chuyển hóa có khoảng trống anion cao”, mục ‘Các yếu tố quyết định’.)

Mặc dù các anion axit hữu cơ cụ thể chịu trách nhiệm cho toan chuyển hóa có khoảng trống anion thường có thể được xác định bằng nhiều kỹ thuật phân tích, nhưng một thành phần đáng kể đôi khi vẫn không được xác định. Các anion chưa xác định này có thể bao gồm một số axit hữu cơ được tạo ra bởi chu trình Krebs (citrate, isocitrate, alpha-ketoglutarate, succinate và malate) 16-19.

Toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường (tăng clo máu) là do mất bicarbonate hoặc một rối loạn làm giảm bài tiết axit ở thận trong điều kiện mức lọc cầu thận tương đối bình thường (tức là toan hóa ống thận [RTA] loại 1, 3 hoặc 4). Một dạng hiếm gặp của toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường là do nuốt phải hoặc truyền axit clohydric hoặc các hợp chất tạo ra axit clohydric ($NH_4Cl$, arginine $HCl$, $CaCl_2$). (Xem ‘Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh’ ở trên.)

Khi axit clohydric được thêm vào không gian dịch ngoại bào, bicarbonate được thay thế bằng clorua theo tỷ lệ đương lượng mol. Do đó, không có sự thay đổi nào trong khoảng trống anion huyết thanh. Các thuật ngữ “toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường” và “toan chuyển hóa tăng clo máu” do đó là những tên gọi có thể thay thế cho nhau cho rối loạn này.

Việc mất natri bicarbonate, hoặc các muối kiềm tiềm tàng khác (như natri acetate, natri butyrate, v.v.) từ cơ thể sẽ tạo ra tình trạng tăng clo máu vì dịch bị mất có nồng độ $HCO_3^-$ (hoặc kiềm) tương đối cao và nồng độ clorua tương đối thấp. Sự mất dịch như vậy (nước tiểu, dịch tụy, phân) ban đầu sẽ làm co thể tích dịch ngoại bào “xung quanh” một lượng clorua tương đối ổn định. Tình trạng giảm thể tích tuần hoàn phát triển cũng sẽ tạo ra sự giữ lại bất kỳ clorua nào được nuốt vào hoặc truyền vào (ví dụ: nước muối đẳng trương).

Các nguyên nhân gây toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng cao

Các nguyên nhân chính gây toan chuyển hóa có khoảng trống anion cao bao gồm (bảng 1 và bảng 2) 1,3,13:

  • Nhiễm toan lactic – Có rất nhiều tình trạng gây ra nhiễm toan L-lactic (L-lactate là đồng phân quang học chủ đạo của lactate ở động vật có vú). Nhiễm toan lactic thường xảy ra kèm tình trạng giảm tưới máu mô, có thể là hậu quả của hạ huyết áp toàn thân. Tình trạng giảm tưới máu vi tuần hoàn mà không kèm hạ huyết áp toàn thân rõ rệt, được gọi là “sốc ẩn giấu”, cũng có thể tạo ra nhiễm toan lactic. Ngoài ra, các rối loạn ty thể bẩm sinh và mắc phải, cùng nhiều loại thuốc cũng có thể gây nhiễm toan lactic. (Xem “Các nguyên nhân gây nhiễm toan lactic”.)
  • Nhiễm toan ceton – Nhiễm toan ceton là kết quả của đái tháo đường không kiểm soát hoặc liên quan đến lạm dụng rượu mãn tính. (Xem “Nhiễm ceton do nhịn ăn và nhiễm toan ceton do rượu” và “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, mục ‘Toan chuyển hóa có khoảng trống anion’.)
  • Bệnh thận cấp hoặc mãn tính – Bệnh nhân suy thận nặng có thể phát triển tình trạng toan chuyển hóa có khoảng trống anion cao, do sự tích tụ của cả ion hydro và các anion như sulfate, phosphate và urate 3,20. (Xem “Cơ chế bệnh sinh, hậu quả và điều trị toan chuyển hóa trong bệnh thận mãn tính”.)
  • Ngộ độc rượu độc hại – Việc nuốt phải methanol hoặc ethylene glycol tạo ra toan chuyển hóa có khoảng trống anion cao. Những loại rượu này được chuyển hóa thành các axit hữu cơ mạnh khác nhau; methanol được chuyển hóa thành axit formic, còn ethylene glycol được chuyển hóa thành axit glycolic và axit oxalic. Diethylene glycol và propylene glycol cũng có thể tạo ra tình trạng toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng cao. (Xem “Ngộ độc methanol và ethylene glycol: Dược lý, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)
  • Ngộ độc salicylate (aspirin) – Ngộ độc salicylate làm suy giảm quá trình phosphoryl hóa oxy hóa và gây tích tụ nhiều loại axit hữu cơ bao gồm axit lactic và axit ceton. (Xem “Ngộ độc salicylate (aspirin): Biểu hiện lâm sàng và đánh giá”.)
  • Acetaminophen – Việc sử dụng acetaminophen mãn tính ở liều điều trị có thể dẫn đến toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng cao 21-26. Axit tích tụ là axit pyroglutamic (còn gọi là 5-oxoproline). Những bệnh nhân bị ảnh hưởng thường là phụ nữ mắc bệnh mãn tính và suy dinh dưỡng. Cơ chế bệnh sinh có lẽ liên quan đến sự thiếu hụt mãn tính glutathione và cysteine. Rối loạn này khác biệt với ngộ độc cấp tính acetaminophen, vốn có thể gây bệnh gan cấp tính nghiêm trọng và trong một số trường hợp là nhiễm toan lactic.
  • Nhiễm toan D-lactic – Axit D-lactic được tạo ra bởi quá trình lên men vi khuẩn từ các loại carbohydrate đã được nuốt vào nhưng không được hấp thụ. Nhiễm toan D-lactic là kết quả của việc hấp thụ quá mức axit D-lactic từ lòng ống tiêu hóa, thường gặp ở những bệnh nhân đã phẫu thuật nối tắt hỗng tràng – hồi tràng hoặc hội chứng ruột ngắn. Một vài nguyên nhân khác gây nhiễm toan D-lactic cũng đã được mô tả. Quá trình chuyển hóa propylene glycol (được sử dụng làm dung môi cho các chế phẩm tiêm tĩnh mạch của một số loại thuốc như lorazepam, và là chất thay thế ít độc hơn ethylene glycol trong nước làm mát ô tô) có thể tạo ra axit D-lactic. Nồng độ axit D-lactate tăng cao cũng đã được ghi nhận ở một số bệnh nhân nhiễm toan ceton do đái tháo đường 27,28. (Xem “Nhiễm toan D-lactic”.)

Có những nguyên nhân khác ít phổ biến hơn nhiều gây toan chuyển hóa có khoảng trống anion cao. Ví dụ, tình trạng thiếu hụt glutathione synthetase di truyền có thể dẫn đến nhiễm toan do tích tụ axit pyroglutamic (5-oxoproline), một sản phẩm chuyển hóa của gamma-glutamylcysteine. Điều này được thảo luận riêng biệt. (Xem “Các rối loạn enzyme hồng cầu hiếm gặp”, mục ‘Thiếu hụt glutathione synthetase (GSS)’.)

Trong cả nhiễm toan ceton và nhiễm toan lactic, các anion chưa đo lường tích tụ trong cơ thể đại diện cho “bicarbonate tiềm tàng” vì quá trình chuyển hóa các anion này sẽ tái tạo lại bicarbonate. Điều này xảy ra khi bất thường cơ bản được điều chỉnh (ví dụ: phục hồi tưới máu mô trong nhiễm toan lactic và bù dịch cũng như điều trị thích hợp nhiễm toan ceton do đái tháo đường). Tuy nhiên, sự tích tụ của các anion “bicarbonate tiềm tàng” chưa đo lường trong hai rối loạn này khác nhau như sau:

Các nguyên nhân gây toan chuyển hóa tăng clo máu (khoảng trống anion bình thường)

Như đã đề cập ở trên, toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường (tăng clo máu) thường là kết quả của sự mất bicarbonate hoặc giảm đơn độc quá trình bài tiết axit ở thận. Sự mất dịch giàu bicarbonate có thể xảy ra trong một số tình huống lâm sàng bao gồm:

Sự suy giảm bài tiết axit qua thận, trong khi mức lọc cầu thận vẫn được bảo tồn tương đối tốt, cũng tạo ra toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường. Quá trình chuyển hóa hàng ngày các protein trong chế độ ăn uống tạo ra 50 đến 100 mEq axit, chủ yếu là axit sulfuric và axit phosphoric 3. Sự bài tiết các axit này có thể được xem là một quá trình gồm hai bước. Các anion (sulfate và phosphate) được lọc bởi cầu thận và bài tiết dưới dạng muối natri. Các ion hydro được bài tiết bởi ống thận xa thông qua quá trình bài tiết axit (hình 2). Khi chức năng thận còn nguyên vẹn, hai quá trình này bài tiết thành công cả anion và ion hydro của axit sulfuric và phosphoric. Tuy nhiên, tình trạng suy giảm bài tiết axit, và do đó là toan chuyển hóa, có thể phát triển trong các trường hợp sau:

  • Bệnh thận cấp hoặc mãn tính, nếu nghiêm trọng, có thể gây toan chuyển hóa có khoảng trống anion cao. Rối loạn chức năng ống thận làm giảm bài tiết ion hydro, trong khi sự sụt giảm rõ rệt mức lọc cầu thận dẫn đến tích tụ các anion (như sulfate và phosphate) làm tăng khoảng trống anion. Tuy nhiên, toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường có thể phát triển ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận mức độ nhẹ hoặc trung bình mà khiếm khuyết chức năng ống thận xa lại tồi tệ hơn đáng kể so với sự sụt giảm mức lọc cầu thận. Ở những bệnh nhân này, mức lọc cầu thận đủ để cho phép bài tiết các anion dưới dạng muối natri hoặc kali, nhưng khiếm khuyết ống thận làm suy giảm quá trình bài tiết axit, và dẫn đến nhiễm toan tăng clo máu 20,30. (Xem “Cơ chế bệnh sinh, hậu quả và điều trị toan chuyển hóa trong bệnh thận mãn tính”.)
  • Các cân nhắc tương tự áp dụng khi ion hydro bị giữ lại do suy giảm bài tiết axit ở thận vì toan hóa ống thận (RTA) loại 1 hoặc loại 4, hoặc chứng suy tuyến thượng thận (hypoaldosteronism). Trong những điều kiện này, toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường phát triển vì không có sự giữ lại các anion chưa đo lường 1,3. (Xem “Nguyên nhân và chẩn đoán toan hóa ống thận xa (loại 1) và gần (loại 2)” và “Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị chứng suy tuyến thượng thận (RTA loại 4)”.)
Phối hợp toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng cao và toan chuyển hóa tăng clo máu

Toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường và tăng cao có thể cùng tồn tại. Các ví dụ bao gồm:

Các cân nhắc tương tự cũng áp dụng cho nhiễm toan D-lactic và toan chuyển hóa do toluene. Những tình trạng này sẽ làm tăng khoảng trống anion nếu các anion axit (D-lactate hoặc hippurate) được giữ lại, nhưng toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường sẽ hình thành nếu các anion này được bài tiết mà không kèm theo các ion hydro. (Xem “Tỷ lệ delta khoảng trống anion/delta $HCO_3^-$ ở bệnh nhân toan chuyển hóa có khoảng trống anion cao”.)

TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ

Việc điều trị toan chuyển hóa thay đổi tùy thuộc vào rối loạn tiềm ẩn. Các nguyên tắc chung trong điều trị toan chuyển hóa sẽ được xem xét tại đây, bao gồm các vấn đề liên quan đến ước tính mức thâm hụt bicarbonate.

Các phương pháp tiếp cận điều trị cụ thể cho những nguyên nhân phổ biến nhất gây toan chuyển hóa được thảo luận chi tiết riêng biệt. Các nguyên nhân này bao gồm:

Cách tiếp cận chung và cơ sở lý luận

Thứ nhất, bất cứ khi nào có thể, trọng tâm chính của liệu pháp điều trị toan chuyển hóa phải hướng tới việc đảo ngược quá trình bệnh sinh tiềm ẩn (xem ở trên). Thứ hai, điều quan trọng là phải xem xét riêng biệt các dạng toan chuyển hóa cấp tính và mãn tính:

Toan chuyển hóa cấp tính

Chúng tôi bắt đầu liệu pháp bicarbonate khi toan chuyển hóa cấp tính tạo ra tình trạng nhiễm toan nặng (tức là pH dưới 7,1) không cải thiện nhanh chóng. Chúng tôi cũng thường đề nghị liệu pháp bicarbonate cho những bệnh nhân bị nhiễm toan ít nghiêm trọng hơn (ví dụ: pH từ 7,1 đến 7,2) kèm theo tổn thương thận cấp tính nặng (tức là nồng độ creatinine huyết thanh tăng gấp đôi hoặc hơn, hoặc tình trạng thiểu niệu); liệu pháp bicarbonate ở những bệnh nhân này có khả năng ngăn ngừa nhu cầu lọc máu và có thể cải thiện tỷ lệ sống sót 32.

Tác động lâm sàng và việc điều trị toan chuyển hóa cấp tính nặng vẫn còn gây tranh cãi. Các chuyên gia không đồng nhất về chỉ định sử dụng natri bicarbonate hoặc các tác nhân đệm khác. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng tình trạng suy tim, giảm hiệu quả của catecholamine và các rối loạn nhịp tim phát triển khi pH giảm xuống dưới 7,1. Tuy nhiên, các dữ liệu này chủ yếu đến từ các thí nghiệm trên động vật hoặc trong ống nghiệm. Các nghiên cứu trên người về tác động tim mạch của tình trạng nhiễm toan nặng thường không ủng hộ các kết quả thí nghiệm đó. Ví dụ, sự giảm tạm thời pH xuống 6,8 ở những cá nhân bị nhiễm toan ceton do đái tháo đường không liên quan đến suy giảm chức năng tim 33. Ngoài ra, việc tăng pH có thể gây ra những hậu quả bất lợi bao gồm giảm nghịch lý pH nội bào, tăng sản xuất lactate và suy tim. Tuy nhiên, điều quan trọng cần nhận ra là ở mức pH dưới 7,1, những thay đổi nhỏ về $pCO_2$ hoặc $HCO_3^-$ có thể gây ra những ảnh hưởng rất lớn đến pH. Ví dụ, nếu $HCO_3^-$ giảm từ 6 mEq/L xuống 3 mEq/L mà không thay đổi $pCO_2$, pH sẽ giảm 0,3 đơn vị. Do đó, nhiều bác sĩ lâm sàng bắt đầu điều trị toan chuyển hóa khi nồng độ bicarbonate rất thấp (ví dụ: <5 mEq/L) và pH dưới 7,1.

Chúng tôi thường không sử dụng liệu pháp bicarbonate ở những bệnh nhân bị nhiễm toan ít nghiêm trọng hơn (pH từ 7,1 trở lên), trừ khi bệnh nhân đó cũng bị tổn thương thận cấp tính nặng. Dữ liệu tốt nhất đến từ một thử nghiệm ngẫu nhiên trên các bệnh nhân nguy kịch bị toan chuyển hóa nặng (hầu hết bệnh nhân bị nhiễm toan lactic và pH động mạch trung bình là 7,15) 32. Trong thử nghiệm này, liệu pháp bicarbonate (để duy trì pH > 7,3) không có ảnh hưởng chung đến tỷ lệ tử vong hoặc suy cơ quan, nhưng trong phân nhóm bệnh nhân bị tổn thương thận cấp tính nặng (được định nghĩa là creatinine huyết thanh tăng gấp đôi hoặc hơn, hoặc thiểu niệu), liệu pháp bicarbonate đã làm giảm tỷ lệ tử vong trong 28 ngày và nhu cầu lọc máu. (Xem “Liệu pháp bicarbonate trong nhiễm toan lactic”, mục ‘Những bệnh nhân nào nên nhận liệu pháp bicarbonate’.)

Tình trạng nhiễm toan cấp tính nặng và có triệu chứng có thể được điều trị nhanh chóng nhất bằng cách truyền natri bicarbonate qua đường tĩnh mạch. Mặc dù có các tác dụng phụ tiềm ẩn, natri bicarbonate vẫn là tác nhân kiềm hóa được sử dụng thường xuyên nhất. Toan chuyển hóa cấp tính ít nghiêm trọng hơn thường không cần điều trị bằng bicarbonate. Điều này đặc biệt đúng khi bicarbonate “tiềm tàng” (tức là lactate, anion ceton) đã được giữ lại và có thể chuyển đổi thành bicarbonate khi các rối loạn bệnh lý cơ bản đã được giảm bớt hoặc loại bỏ. Ngay cả khi “bicarbonate tiềm tàng” đã bị bài tiết (và tình trạng toan chuyển hóa tăng clo máu tồn tại), một bệnh nhân có chức năng thận tương đối nguyên vẹn có thể phục hồi trạng thái axit-bazơ bình thường trong vài ngày bằng cách bài tiết amoni clorua vào nước tiểu.

Liệu pháp thay thế thận (ví dụ: chạy thận nhân tạo) đôi khi được sử dụng cùng với việc dùng bicarbonate, đặc biệt là ở những bệnh nhân nguy kịch. Điều này cho phép truyền $NaHCO_3$ mà không gây tăng natri máu hoặc giãn thể tích dịch ngoại bào 34,35.

Một tác nhân kiềm hóa thay thế là tris-hydroxymethyl aminomethane (tromethamine hoặc THAM). Những ưu điểm và nhược điểm tiềm ẩn của tác nhân này được thảo luận dưới đây. (Xem ‘Tác nhân thay thế’ bên dưới.)

Toan chuyển hóa mãn tính

Các nguyên nhân phổ biến nhất gây toan chuyển hóa mãn tính là tiêu chảy, bệnh thận mãn tính tiến triển và các dạng toan hóa ống thận (RTA) khác nhau. Các chỉ định điều trị cho những rối loạn này được thảo luận đầy đủ trong các phần dành riêng cho từng rối loạn. (Xem “Bất thường về axit-bazơ và điện giải do tiêu chảy”, “Cơ chế bệnh sinh, hậu quả và điều trị toan chuyển hóa trong bệnh thận mãn tính” và “Điều trị toan hóa ống thận xa (loại 1) và gần (loại 2)”.)

Nhìn chung, nếu có thể đạt được các thông số axit-bazơ bình thường hơn bằng cách bổ sung kiềm ngoại sinh (ví dụ: natri hoặc kali bicarbonate, citrate, hoặc các muối tương tự) mà không gây ra những khó khăn khác (chẳng hạn như lãng phí kali trong các rối loạn như RTA loại 2 hoặc RTA gần), thì việc điều trị như vậy có thể hữu ích. Cơ sở lý luận cho liệu pháp kiềm được tóm tắt tại đây:

  • Việc tăng nồng độ bicarbonate giúp giảm hoặc loại bỏ nhu cầu bù trừ thông khí quá mức và có thể làm giảm tình trạng khó thở mà một số bệnh nhân gặp phải.
  • Toan chuyển hóa mãn tính có thể có tác động bất lợi đến chức năng và chuyển hóa cơ, độ bền của bộ xương, nồng độ hormone và các thông số sinh lý khác. Ví dụ, ở trẻ em, việc điều chỉnh toan chuyển hóa mãn tính giúp phục hồi sự phát triển của xương. (Xem “Điều trị toan hóa ống thận xa (loại 1) và gần (loại 2)” và “Tiếp cận trẻ em bị toan chuyển hóa”.)
  • Bệnh nhân mắc RTA xa (loại 1) mãn tính có khả năng phát triển tình trạng vôi hóa thận (nephrocalcinosis) và sỏi thận chứa canxi. Khiếm khuyết này có thể được đảo ngược bằng cách bổ sung bicarbonate đầy đủ. (Xem “Vôi hóa thận”.)
  • Toan chuyển hóa mãn tính ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận có thể làm tăng tốc độ tiến triển của tổn thương thận, và việc đảo ngược tình trạng nhiễm toan có thể làm chậm quá trình này. (Xem “Cơ chế bệnh sinh, hậu quả và điều trị toan chuyển hóa trong bệnh thận mãn tính”.)

Liều lượng liệu pháp kiềm (khi được chỉ định)

Bicarbonate

Nhìn chung, liều bicarbonate được chỉ định theo kinh nghiệm. Chúng tôi thường không tính toán không gian phân bố bicarbonate ảo. Mặc dù bicarbonate truyền tĩnh mạch đôi khi được dùng cho bệnh nhân bị toan chuyển hóa cấp tính nặng, trọng tâm điều trị nên là làm chậm tốc độ sản sinh axit (tức là điều chỉnh nguyên nhân gây nhiễm toan) thay vì truyền một lượng lớn natri bicarbonate qua đường tĩnh mạch.

Các ống natri bicarbonate ưu trương có sẵn dưới dạng dung dịch 8,4% (50 mEq/50 mL), 7,5% (44,6 mEq/50 mL) và 4,2% (25 mEq/50 mL). Nhiều loại chế phẩm bicarbonate đường uống (hoặc tương đương bicarbonate) có sẵn để sử dụng cho bệnh nhân ổn định bị toan chuyển hóa mãn tính (bảng 3).

Toan chuyển hóa cấp tính – Ở những bệnh nhân bị toan chuyển hóa cấp tính, bicarbonate đường tĩnh mạch thường được chỉ định nếu pH máu <7,1 hoặc, ở một số bệnh nhân, <7,2. Mục tiêu ban đầu là pH >7,2 và/hoặc nồng độ bicarbonate huyết thanh >16 mEq/L. Do khó dự đoán tác động của việc truyền natri bicarbonate ưu trương đối với nồng độ bicarbonate huyết thanh, chúng tôi sử dụng phương pháp kinh nghiệm sau:

  • Truyền hai ống (100 mL) natri bicarbonate 8,4% (50 mEq/50 mL) trong vòng một đến hai phút và đo lại pH máu cũng như nồng độ bicarbonate huyết thanh (ví dụ: sau hai giờ). Nếu không gian phân bố khoảng 55% trọng lượng cơ thể (như ở người khỏe mạnh), nồng độ bicarbonate huyết thanh sẽ tăng khoảng 2 đến 3 mEq/L.
  • Nếu nồng độ bicarbonate không tăng theo mức này, thì quá trình sản sinh axit đang diễn ra có khả năng làm mở rộng không gian phân bố bicarbonate rõ rệt. Có thể truyền thêm một đến hai ống natri bicarbonate 8,4% để xác định xem nồng độ bicarbonate có thể tăng lên hay không. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng dung dịch này là ưu trương (50 mEq natri bicarbonate/50 mL = 2000 mOsm/L). Do đó, việc truyền natri bicarbonate ưu trương sẽ làm tăng nồng độ natri huyết thanh và gây ra sự dịch chuyển nước từ không gian nội bào sang không gian ngoại bào. Nếu cần nhiều hơn hai ống, nên truyền nước không điện giải để tránh tình trạng tăng natri máu rõ rệt. Một phương pháp thay thế cho việc truyền thêm hai ống natri bicarbonate ưu trương là thêm ba ống natri bicarbonate 8,4% vào 1 lít dextrose 5%. Phương pháp này tạo ra dung dịch truyền tĩnh mạch chứa khoảng 150 mEq/L natri bicarbonate; thường được truyền trong hai đến bốn giờ, và việc điều trị thêm sẽ được quyết định dựa trên đánh giá lại pH và bicarbonate huyết thanh.

Toan chuyển hóa mãn tính – Khi cần điều trị kiềm mãn tính, các lựa chọn bao gồm muối natri hoặc kali của bicarbonate hoặc một anion có thể chuyển hóa như citrate hoặc lactate (bảng 3). Các muối kali được chỉ định khi có tình trạng hạ kali máu và thâm hụt kali toàn bộ cơ thể. Nhìn chung, liều ban đầu là 50 đến 100 mEq mỗi ngày, sau đó được chuẩn độ tăng hoặc giảm tùy theo yêu cầu. Nếu tình trạng mất bicarbonate tiếp diễn hoặc tăng nhanh, liều lượng sẽ cần được điều chỉnh cho phù hợp.

Natri bicarbonate truyền tĩnh mạch vào không gian nội mạch sẽ nhanh chóng phân bố khắp không gian dịch ngoại bào. Một phần bicarbonate sẽ đi vào không gian dịch nội bào, một phần sẽ được chuẩn độ bởi các ion hydro giải phóng từ nhiều hệ đệm axit-bazơ của cơ thể, và một phần sẽ được chuẩn độ bởi các axit hữu cơ có thể được sản sinh như một phần của quá trình bệnh lý ban đầu và để đáp ứng với tải lượng bicarbonate cũng như sự gia tăng pH. Cùng với nhau, sự phân bố vật lý của bicarbonate vào các không gian này và sự biến mất của một lượng bicarbonate do quá trình chuẩn độ với các ion hydro có thể được coi là một “không gian” ảo mà tải lượng $HCO_3^-$ truyền vào sẽ phân bố trong đó 36,37. Nếu có thể xác định được không gian phân bố bicarbonate, thì lượng bicarbonate cần thiết để nâng nồng độ bicarbonate huyết thanh lên bất kỳ mức nào có thể được ước tính từ mức thâm hụt bicarbonate:

$$Thâm\ hụt\ HCO_3^- = Không\ gian\ HCO_3^- \times Thâm\ hụt\ HCO_3^-\ trên\ mỗi\ lít$$

Khi nồng độ bicarbonate huyết thanh bình thường hoặc chỉ giảm vừa phải, không gian bicarbonate biểu kiến là khoảng 55% trọng lượng cơ thể không mỡ. Do đó, ở một cá nhân khỏe mạnh nặng 70 kg, việc truyền một ống natri bicarbonate 8,4% sẽ làm tăng nồng độ bicarbonate huyết thanh lên khoảng 1,5 mEq/L.

Tuy nhiên, vì một số lý do phức tạp liên quan đến các cơ chế đệm bicarbonate của cơ thể, và vì cặp axit-bazơ bicarbonate-carbon dioxide là một hệ thống “mở” (tức là carbon dioxide có thể được thêm vào hoặc loại bỏ với số lượng lớn thông qua thông khí), không gian bicarbonate không cố định; thay vào đó, nó thay đổi rõ rệt tùy theo nồng độ bicarbonate ban đầu cũng như quy mô và hiệu lực của các bể đệm khác mà nó cân bằng cùng. Khi tồn tại toan chuyển hóa nặng, không gian đệm bicarbonate biểu kiến mở rộng rõ rệt, đạt khoảng 70% trọng lượng cơ thể không mỡ khi bicarbonate huyết thanh giảm xuống dưới 10 mEq/L và vượt quá tổng trọng lượng cơ thể khi bicarbonate huyết thanh giảm xuống dưới 5 mEq/L 37,38.

Tác nhân thay thế

Tromethamine (tris-hydroxymethyl aminomethane; còn được gọi là THAM, TRIS và trometamol), vốn có sẵn không liên tục 39, là một tác nhân thay thế cho natri bicarbonate 40.

THAM là một amino alcohol có khả năng đệm các ion hydro nhờ vào nhóm amine ($NH_2$) của nó (pKa = 7,7) thông qua các phản ứng sau 40:

$$THAM-NH_2 + H^+ \rightarrow THAM-NH_3^+$$

hoặc

$$THAM-NH_2 + H_2O + CO_2 \rightarrow THAM-NH_3^+ + HCO_3^-$$

Do đó, việc sử dụng THAM để nâng nồng độ $HCO_3^-$ có hai ưu điểm tiềm năng so với natri bicarbonate:

  • Không gây tải lượng natri
  • Không tạo ra $CO_2$ và thực tế thậm chí có thể làm giảm nồng độ $CO_2$

Tuy nhiên, dạng proton hóa của THAM phải được đào thải ra khỏi cơ thể. Độ thanh thải qua thận của THAM cao hơn một chút so với creatinine, và do đó $THAM-NH_3^+$ được bài tiết hiệu quả nếu chức năng thận còn nguyên vẹn. Tuy nhiên, nếu sử dụng ở bệnh nhân có chức năng thận kém, thì cần phải chạy thận nhân tạo để loại bỏ THAM đã bị proton hóa.

THAM đã được sử dụng để điều trị nhiễm toan nặng do nhiễm trùng huyết, tăng thán khí cho phép (permissive hypercapnia), nhiễm toan ceton do đái tháo đường, toan hóa ống thận, viêm dạ dày ruột, nhiễm toan lactic và ngộ độc thuốc 40-45.

Vì nó có khả năng làm giảm $pCO_2$, THAM đã được đề xuất như một tác nhân thay thế hiệu quả cho bicarbonate ở những bệnh nhân nguy kịch bị toan chuyển hóa và toan hô hấp hỗn hợp.

THAM có sẵn dưới dạng dung dịch 0,3 mol (pH được điều chỉnh về 8,6), với độ thẩm thấu là 389 mOsm/L trong chai 500 mL. Do đó, mỗi chai 500 mL chứa 150 mEq “bazơ”. Tốt nhất nên sử dụng tĩnh mạch trung tâm để truyền vì nếu thoát mạch ra ngoại vi có thể gây hoại tử mô. Khi sử dụng THAM, liều lượng nên tương tự như liều dùng với $NaHCO_3$ 46.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Định nghĩa – Toan chuyển hóa được định nghĩa là một quá trình bệnh lý mà khi không được đối kháng, sẽ làm tăng nồng độ ion hydro trong cơ thể và làm giảm nồng độ $HCO_3^-$. Nhiễm toan (acidemia) (khác với toan chuyển hóa) được định nghĩa là độ pH động mạch thấp (<7,35), có thể là kết quả của toan chuyển hóa, toan hô hấp hoặc cả hai. Không phải tất cả bệnh nhân bị toan chuyển hóa đều có pH động mạch thấp; pH và nồng độ ion hydro còn phụ thuộc vào sự tồn tại đồng thời của các rối loạn axit-bazơ khác. Do đó, pH ở bệnh nhân bị toan chuyển hóa có thể thấp, cao hoặc bình thường. (Xem ‘Định nghĩa’ ở trên.)

Nguyên nhân – Toan chuyển hóa có thể xảy ra qua ba cơ chế chính (bảng 1) (xem ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở trên):

Chẩn đoán – Toan chuyển hóa được chẩn đoán khi pH huyết thanh giảm và nồng độ bicarbonate huyết thanh thấp bất thường (thường được định nghĩa là <22 mEq/L, nhưng ngưỡng này có thể thay đổi tùy theo các phòng xét nghiệm lâm sàng). Khi một tình trạng toan chuyển hóa đơn thuần tồn tại, cả pH huyết thanh và nồng độ bicarbonate đều sẽ giảm. Mặc dù có thể cần cả hai phép đo, nhưng trong nhiều tình huống lâm sàng, chẩn đoán có thể được thực hiện chỉ dựa trên nồng độ bicarbonate giảm (với điều kiện là tình trạng kiềm hô hấp mãn tính có thể được loại trừ trên lâm sàng). Giới hạn dưới của phạm vi bình thường đối với đo bicarbonate tĩnh mạch ngoại vi thường là 22 mEq/L, nhưng điều này có thể thay đổi ở các phòng xét nghiệm khác nhau. Tuy nhiên, nếu toan chuyển hóa tồn tại đồng thời với toan hô hấp hoặc kiềm chuyển hóa, thì nồng độ bicarbonate huyết thanh có thể bình thường hoặc tăng cao. Nồng độ bicarbonate, pH huyết thanh và các phép đo điện giải khác thường sẽ cần thiết để chẩn đoán chính xác các rối loạn axit-bazơ hỗn hợp phức tạp như vậy. Ở những bệnh nhân này, toan chuyển hóa được chẩn đoán khi nồng độ bicarbonate huyết thanh thấp hơn mức đáng lẽ phải có, ngay cả khi giá trị này nằm trong phạm vi bình thường. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

Đánh giá – Các chỉ số điện giải huyết thanh hoặc huyết tương, việc tính toán khoảng trống anion, cùng với bệnh sử và thăm khám thực thể chi tiết thường là đủ để xác định nguyên nhân gây toan chuyển hóa và hướng dẫn điều trị. Tuy nhiên, đối với các bệnh nhân phức tạp, việc đánh giá xác định toan chuyển hóa thường đòi hỏi các bước sau (xem ‘Đánh giá’ ở trên):

Quản lý – Việc điều trị toan chuyển hóa thay đổi tùy thuộc vào rối loạn tiềm ẩn. Các phương pháp tiếp cận điều trị cụ thể cho những nguyên nhân phổ biến nhất gây toan chuyển hóa được thảo luận chi tiết riêng biệt. (Xem “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường ở người lớn: Điều trị”, “Liệu pháp bicarbonate trong nhiễm toan lactic”, “Cơ chế bệnh sinh, hậu quả và điều trị toan chuyển hóa trong bệnh thận mãn tính”, “Bất thường về axit-bazơ và điện giải do tiêu chảy”, “Điều trị toan hóa ống thận xa (loại 1) và gần (loại 2)”, “Ngộ độc salicylate (aspirin): Biểu hiện lâm sàng và đánh giá” và “Ngộ độc methanol và ethylene glycol: Dược lý, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Sau khi giải quyết quá trình bệnh sinh tiềm ẩn, cách tiếp cận chung để điều trị người lớn bị toan chuyển hóa phụ thuộc vào việc tình trạng này là cấp tính hay mãn tính (xem ‘Cách tiếp cận chung và cơ sở lý luận’ ở trên):

  • Toan chuyển hóa cấp tính – Việc điều trị thích hợp toan chuyển hóa cấp tính nặng vẫn còn gây tranh cãi, và các chuyên gia không đồng nhất về chỉ định sử dụng natri bicarbonate hoặc các tác nhân đệm khác. Cách tiếp cận chung của chúng tôi như sau (xem ‘Toan chuyển hóa cấp tính’ ở trên):
    • Ở những bệnh nhân bị toan chuyển hóa cấp tính gây nhiễm toan nặng (pH động mạch dưới 7,1), chúng tôi đề nghị sử dụng liệu pháp natri bicarbonate thay vì không dùng liệu pháp kiềm (Grade 2C). Mục tiêu của liệu pháp bicarbonate là duy trì pH động mạch trên 7,1 cho đến khi quá trình nguyên phát gây toan chuyển hóa có thể được đảo ngược.
    • Ở những bệnh nhân bị toan chuyển hóa cấp tính gây nhiễm toan ít nghiêm trọng hơn (tức là pH động mạch từ 7,1 đến 7,2), chúng tôi đề nghị sử dụng liệu pháp natri bicarbonate thay vì không dùng nếu có kèm theo tổn thương thận cấp tính nặng (được định nghĩa là creatinine huyết thanh tăng gấp đôi hoặc hơn, hoặc thiểu niệu) (Grade 2B). Chúng tôi thường đặt mục tiêu pH từ 7,3 trở lên ở những bệnh nhân này. Chúng tôi thường không dùng natri bicarbonate cho những bệnh nhân có pH động mạch từ 7,1 trở lên nếu họ không bị tổn thương thận cấp tính nặng.
  • Toan chuyển hóa mãn tính – Các nguyên nhân phổ biến nhất gây toan chuyển hóa mãn tính là tiêu chảy, bệnh thận mãn tính tiến triển và các dạng RTA khác nhau. Các chỉ định điều trị cho những rối loạn này được thảo luận đầy đủ trong các phần dành riêng cho từng rối loạn. Tuy nhiên, nếu có thể đạt được các thông số axit-bazơ bình thường hơn bằng cách bổ sung kiềm ngoại sinh (ví dụ: natri hoặc kali bicarbonate, hoặc citrate) mà không gây ra những khó khăn khác (chẳng hạn như lãng phí kali trong các rối loạn như RTA loại 2 hoặc RTA gần), thì việc điều trị như vậy có thể hữu ích. (Xem “Bất thường về axit-bazơ và điện giải do tiêu chảy”, “Cơ chế bệnh sinh, hậu quả và điều trị toan chuyển hóa trong bệnh thận mãn tính” và “Điều trị toan hóa ống thận xa (loại 1) và gần (loại 2)”.)

Liều lượng liệu pháp kiềm (khi được chỉ định)

  • Toan chuyển hóa cấp tính nặng – Khi quyết định sử dụng natri bicarbonate cho bệnh nhân bị toan chuyển hóa cấp tính nặng, thường dùng các ống 50 mL natri bicarbonate ưu trương. pH máu và nồng độ bicarbonate được theo dõi để xác định xem có cần thêm bicarbonate hay không. (Xem ‘Bicarbonate’ ở trên.)
  • Liệu pháp kiềm mãn tính – Khi cần điều trị kiềm mãn tính, các lựa chọn bao gồm muối natri hoặc kali của bicarbonate hoặc một anion có thể chuyển hóa như citrate hoặc lactate (bảng 3). Các muối kali được chỉ định khi có tình trạng hạ kali máu và thâm hụt kali toàn bộ cơ thể. Nhìn chung, liều ban đầu là 50 đến 100 mEq mỗi ngày, sau đó được chuẩn độ tăng hoặc giảm tùy theo yêu cầu. Nếu tình trạng mất bicarbonate tiếp diễn hoặc tăng nhanh, liều lượng sẽ cần được điều chỉnh cho phù hợp. (Xem ‘Bicarbonate’ ở trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. Gabow PA. Disorders associated with an altered anion gap. Kidney Int 1985; 27:472.
  2. Garibotto G, Sofia A, Robaudo C, et al. Kidney protein dynamics and ammoniagenesis in humans with chronic metabolic acidosis. J Am Soc Nephrol 2004; 15:1606.
  3. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York 2001. p.583.
  4. Garella S, Chang BS, Kahn SI. Dilution acidosis and contraction alkalosis: review of a concept. Kidney Int 1975; 8:279.
  5. Bullivant EM, Wilcox CS, Welch WJ. Intrarenal vasoconstriction during hyperchloremia: role of thromboxane. Am J Physiol 1989; 256:F152.
  6. Kraut JA, Madias NE. Re-Evaluation of the Normal Range of Serum Total CO2 Concentration. Clin J Am Soc Nephrol 2018; 13:343.
  7. Corey HE. Stewart and beyond: new models of acid-base balance. Kidney Int 2003; 64:777.
  8. Emmett M. Anion-gap interpretation: the old and the new. Nat Clin Pract Nephrol 2006; 2:4.
  9. Emmett M, Narins RG. Clinical use of the anion gap. Medicine (Baltimore) 1977; 56:38.
  10. Narins RG, Emmett M. Simple and mixed acid-base disorders: a practical approach. Medicine (Baltimore) 1980; 59:161.
  11. Winter SD, Pearson JR, Gabow PA, et al. The fall of the serum anion gap. Arch Intern Med 1990; 150:311.
  12. Fulop M. A guide for predicting arterial CO2 tension in metabolic acidosis. Am J Nephrol 1997; 17:421.
  13. Kraut JA, Madias NE. Serum anion gap: its uses and limitations in clinical medicine. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:162.
  14. Feldman M, Soni N, Dickson B. Influence of hypoalbuminemia or hyperalbuminemia on the serum anion gap. J Lab Clin Med 2005; 146:317.
  15. van Hoeven KH, Joseph RE, Gaughan WJ, et al. The anion gap and routine serum protein measurements in monoclonal gammopathies. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:2814.
  16. Gabow PA, Kaehny WD, Fennessey PV, et al. Diagnostic importance of an increased serum anion gap. N Engl J Med 1980; 303:854.
  17. Rackow EC, Mecher C, Astiz ME, et al. Unmeasured anion during severe sepsis with metabolic acidosis. Circ Shock 1990; 30:107.
  18. Forni LG, McKinnon W, Lord GA, et al. Circulating anions usually associated with the Krebs cycle in patients with metabolic acidosis. Crit Care 2005; 9:R591.
  19. Forni LG, McKinnon W, Hilton PJ. Unmeasured anions in metabolic acidosis: unravelling the mystery. Crit Care 2006; 10:220.
  20. Wallia R, Greenberg A, Piraino B, et al. Serum electrolyte patterns in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 1986; 8:98.
  21. Humphreys BD, Forman JP, Zandi-Nejad K, et al. Acetaminophen-induced anion gap metabolic acidosis and 5-oxoprolinuria (pyroglutamic aciduria) acquired in hospital. Am J Kidney Dis 2005; 46:143.
  22. Dempsey GA, Lyall HJ, Corke CF, Scheinkestel CD. Pyroglutamic acidemia: a cause of high anion gap metabolic acidosis. Crit Care Med 2000; 28:1803.
  23. Tailor P, Raman T, Garganta CL, et al. Recurrent high anion gap metabolic acidosis secondary to 5-oxoproline (pyroglutamic acid). Am J Kidney Dis 2005; 46:e4.
  24. Fenves AZ, Kirkpatrick HM 3rd, Patel VV, et al. Increased anion gap metabolic acidosis as a result of 5-oxoproline (pyroglutamic acid): a role for acetaminophen. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:441.
  25. Duewall JL, Fenves AZ, Richey DS, et al. 5-Oxoproline (pyroglutamic) acidosis associated with chronic acetaminophen use. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2010; 23:19.
  26. Kortmann W, van Agtmael MA, van Diessen J, et al. 5-Oxoproline as a cause of high anion gap metabolic acidosis: an uncommon cause with common risk factors. Neth J Med 2008; 66:354.
  27. Jorens PG, Demey HE, Schepens PJ, et al. Unusual D-lactic acid acidosis from propylene glycol metabolism in overdose. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42:163.
  28. Lu J, Zello GA, Randell E, et al. Closing the anion gap: contribution of D-lactate to diabetic ketoacidosis. Clin Chim Acta 2011; 412:286.
  29. Adrogué HJ, Eknoyan G, Suki WK. Diabetic ketoacidosis: role of the kidney in the acid-base homeostasis re-evaluated. Kidney Int 1984; 25:591.
  30. Widmer B, Gerhardt RE, Harrington JT, Cohen JJ. Serum electrolyte and acid base composition. The influence of graded degrees of chronic renal failure. Arch Intern Med 1979; 139:1099.
  31. Wang F, Butler T, Rabbani GH, Jones PK. The acidosis of cholera. Contributions of hyperproteinemia, lactic acidemia, and hyperphosphatemia to an increased serum anion gap. N Engl J Med 1986; 315:1591.
  32. Jaber S, Paugam C, Futier E, et al. Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial. Lancet 2018; 392:31.
  33. George AK, Shih A, Regan TJ. Effect of acute ketoacidosis on the myocardium in diabetes. Am J Med Sci 1996; 311:61.
  34. Yagi K, Fujii T. Management of acute metabolic acidosis in the ICU: sodium bicarbonate and renal replacement therapy. Crit Care 2021; 25:314.
  35. Bellomo R, Lipcsey M, Calzavacca P, et al. Early acid-base and blood pressure effects of continuous renal replacement therapy intensity in patients with metabolic acidosis. Intensive Care Med 2013; 39:429.
  36. Adrogué HJ, Brensilver J, Cohen JJ, Madias NE. Influence of steady-state alterations in acid-base equilibrium on the fate of administered bicarbonate in the dog. J Clin Invest 1983; 71:867.
  37. Fernandez PC, Cohen RM, Feldman GM. The concept of bicarbonate distribution space: the crucial role of body buffers. Kidney Int 1989; 36:747.
  38. Pierce NF, Fedson DS, Brigham KL, et al. The ventilatory response to acute base deficit in humans. Time course during development and correction of metabolic acidosis. Ann Intern Med 1970; 72:633.
  39. THAM- tromethamine injection solution. United States prescribing information. US National Library of Medicine. Available at: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm?setid=4af52118-c12b-4ad5-30bb-959848357e8a# (Accessed on January 03, 2024).
  40. Nahas GG, Sutin KM, Fermon C, et al. Guidelines for the treatment of acidaemia with THAM. Drugs 1998; 55:191.
  41. Kallet RH, Jasmer RM, Luce JM, et al. The treatment of acidosis in acute lung injury with tris-hydroxymethyl aminomethane (THAM). Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1149.
  42. Weber T, Tschernich H, Sitzwohl C, et al. Tromethamine buffer modifies the depressant effect of permissive hypercapnia on myocardial contractility in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1361.
  43. Holmdahl MH, Wiklund L, Wetterberg T, et al. The place of THAM in the management of acidemia in clinical practice. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44:524.
  44. Yusim D, Tiru B, Abdullin M, et al. Treatment of severe metformin-associated lactic acidosis with renal replacement therapy and tris-hydroxymethyl aminomethane: a case report. J Med Case Rep 2023; 17:462.
  45. Kraut JA, Madias NE. Lactic Acidosis: Current Treatments and Future Directions. Am J Kidney Dis 2016; 68:473.
  46. Radosevich MA, Wieruszewski PM, Wittwer ED. Tris-Hydroxymethyl Aminomethane in Critically Ill Adults: A Systematic Review. Anesth Analg 2023; 137:1007.

Có thể bạn quan tâm