Ngộ độc Methanol và Ethylene glycol: Dược lý, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Ngộ độc methanol và ethylene glycol gây ra hàng loạt các trường hợp ngộ độc gây tử vong hàng năm, và ngay cả việc nuốt phải một lượng nhỏ các loại cồn này cũng có thể gây độc tính đáng kể. Nhận biết nhanh chóng và điều trị sớm, bao gồm cả việc ức chế alcohol dehydrogenase (ADH), là rất quan trọng. Một bảng tóm tắt để hỗ trợ quản lý cấp cứu được cung cấp (bảng 1).

Để cung cấp sự quản lý thích hợp, các bác sĩ lâm sàng phải hiểu về quá trình chuyển hóa hoạt hóa các loại cồn này thành các chất chuyển hóa axit độc hại, những hạn chế của các xét nghiệm phòng thí nghiệm hiện có, và các chỉ định điều trị bằng thuốc giải độc, có hoặc không có lọc máu.

Bài viết này xem xét dược lý, biểu hiện lâm sàng (bao gồm cả các phát hiện trong phòng thí nghiệm), và chẩn đoán ngộ độc methanol và ethylene glycol. Mặc dù có những khác biệt giữa ngộ độc methanol và ethylene glycol, nhưng chúng có sự chồng chéo đáng kể, và cả những điểm tương đồng lẫn khác biệt đều được mô tả dưới đây. Việc quản lý ngộ độc methanol và ethylene glycol được đề cập riêng. (Xem “Ngộ độc methanol và ethylene glycol: Quản lý”.)

Các “rượu mẹ” methanol và ethylene glycol tương đối không độc và chủ yếu gây an thần hệ thần kinh trung ương. Tuy nhiên, độc tính sâu sắc có thể xảy ra khi các rượu mẹ này được chuyển hóa trong cơ thể sống (tức là, bị oxy hóa, chủ yếu bởi alcohol dehydrogenase [ADH] và aldehyde dehydrogenase) (hình 1 và hình 2).

Chất chuyển hóa formate của methanol và các chất chuyển hóa glycolate, glyoxylate và oxalate của ethylene glycol tích tụ sau khi uống một lượng lớn. Ở mức huyết tương trên khoảng 20 mg/dL (tương đương khoảng 6 mmol/L methanol hoặc 3 mmol/L ethylene glycol), các chất chuyển hóa này có thể gây tổn thương cơ quan đích cụ thể 1-5:

Với việc uống bất kỳ loại rượu mẹ nào, một tình trạng toan chuyển hóa khoảng anion sâu sắc phát triển, điều này tương quan trực tiếp với sự tích tụ của các chất chuyển hóa axit độc hại 2,4. Tình trạng toan máu làm tăng khả năng các chất chuyển hóa độc hại xâm nhập vào tế bào, làm suy giảm thêm chức năng hệ thần kinh trung ương và gây ra vòng xoáy giảm nhanh của tình trạng thiếu oxy và toan máu 11.

Giống như các loại rượu đơn giản khác, methanol và ethylene glycol được hấp thụ nhanh chóng và hoàn toàn sau khi uống qua đường miệng. Nồng độ cồn huyết thanh đỉnh thường đạt được trong vòng một giờ. Quá trình oxy hóa hai bước qua enzyme alcohol dehydrogenase (ADH) và aldehyde dehydrogenase dẫn đến việc sản xuất các chất chuyển hóa độc hại. Sự thải trừ methanol tuân theo động học bậc không (zero-order kinetics) khi không có điều trị và được ước tính là 8,5 mg/dL (2,7 mmol/L) mỗi giờ sau khi quá liều 12. Sự thải trừ ethylene glycol dường như tuân theo động học bậc nhất (first-order kinetics) khi không có điều trị, với thời gian bán thải huyết thanh ước tính từ ba đến chín giờ 7,11.

Nếu quá trình oxy hóa tại gan bị ức chế (“khóa”) bởi chất đối kháng ADH như ethanol hoặc fomepizole, một số thay đổi sẽ xảy ra (xem “Ngộ độc methanol và ethylene glycol: Quản lý”, phần ‘Ức chế alcohol dehydrogenase (fomepizole hoặc ethanol)’):

Sự thải trừ formate, chất chuyển hóa độc hại của methanol, phụ thuộc một phần vào tetrahydrofolate và được cho là tăng tốc sau khi dùng axit folic 8. Pyridoxine và thiamine tham gia vào các con đường thải trừ nhỏ của glycolate, một chất chuyển hóa của ethylene glycol, nhưng chưa rõ mức độ bổ sung pyridoxine và thiamine sẽ tăng tốc chuyển hóa dọc theo các con đường nhỏ này 16. (Xem “Ngộ độc methanol và ethylene glycol: Quản lý”, phần ‘Liệu pháp đồng yếu tố’.)

Trong trường hợp không có điều trị, việc nuốt khoảng 1 g/kg methanol hoặc ethylene glycol có khả năng gây tử vong, và độc tính nghiêm trọng đã được báo cáo sau khi nuốt lượng methanol ít bằng một thìa cà phê 20. Mặt khác, phơi nhiễm qua đường hít và da hiếm khi gây độc tính, ngay cả sau khi hít có chủ ý để giải trí bằng chất tẩy buồng đốt, dung môi sơn móng, hoặc các sản phẩm khác 21,22. Nhãn sản phẩm có thể cung cấp nồng độ của các loại cồn độc hại, đôi khi với các thuật ngữ gây hiểu lầm như “cồn gỗ” cho methanol. Là một hướng dẫn gần đúng, dung dịch 50 phần trăm thể tích/thể tích chứa 0,4 g/mL methanol hoặc 0,6 g/mL ethylene glycol.

Điều quan trọng là phải làm rõ khi nào việc nuốt phải xảy ra và liệu có nuốt phải ethanol hay không. Như đã đề cập ở trên, ethanol ức chế cạnh tranh enzyme alcohol dehydrogenase (ADH), do đó làm giảm sự hình thành các chất chuyển hóa độc hại của hợp chất gốc.

Ý định của việc phơi nhiễm (dù là tai nạn, giải trí, tự sát hay cố ý giết người) có thể chỉ rõ sau khi điều tra kỹ hơn (ví dụ: phỏng vấn bạn bè và gia đình). Việc xác định các nạn nhân tiềm năng khác phụ thuộc vào việc hiểu hoàn cảnh phơi nhiễm (ví dụ: thay thế bí mật cho ethanol), và việc xác định ca bệnh chủ động là điều cần thiết bất cứ khi nào xử lý việc nuốt methanol do tai nạn 23. (Xem “Ngộ độc methanol và ethylene glycol: Quản lý”, phần ‘Vị thành niên’ và “Ngộ độc methanol và ethylene glycol: Quản lý”, phần ‘Bùng phát nhiều nạn nhân’.)

Các triệu chứng thị giác (ví dụ: mờ mắt, điểm tối), gợi ý ngộ độc methanol, hoặc các triệu chứng tiết niệu sinh dục (ví dụ: đau hông, tiểu máu và tiểu ít), gợi ý ngộ độc ethylene glycol, cần được khai thác.

Bệnh nhân có lượng lớn methanol hoặc ethylene glycol có thể có các triệu chứng thần kinh trung ương nhẹ, chẳng hạn như say rượu và buồn ngủ, tương tự như ngộ độc ethanol. Đồng uống ethanol có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng này. Hôn mê, co giật, tăng thông khí (thở Kussmaul-Kien), và tụt huyết áp đều cho thấy rằng một phần đáng kể của cồn gốc đã được chuyển hóa thành các sản phẩm phụ độc hại của nó.

Khiếm khuyết đồng tử nhánh vào là một dấu hiệu đáng báo động của ngộ độc methanol nặng. Khám mắt trong ngộ độc methanol cũng có thể cho thấy giãn đồng tử, ánh bóng võng mạc do phù võng mạc, và tăng sinh mạch máu của đĩa thị.

Điều quan trọng cần nhấn mạnh là sự khởi phát độc tính methanol hoặc ethylene glycol bị trì hoãn khi đồng uống ethanol. Khả năng đồng thời uống ethanol và cồn độc luôn phải được xem xét, đặc biệt ở những người nghiện rượu, những người có thể uống rượu dưới bất kỳ hình thức nào.

Chuyển hóa ethylene glycol có thể dẫn đến liệt dây thần kinh sọ và co giật (được cho là do hạ canxi máu gây ra bởi oxalat). Có thể xảy ra tiểu ít và tiểu máu. Thoát vị não và suy đa cơ quan là những biến cố tiền tử chung ở bệnh nhân bị ngộ độc nặng.

Chất làm mát/chất chống đông xe hơi cũng có thể chứa các chất chống ăn mòn (ví dụ: nitrite natri hoặc nitrat) không được liệt kê trên nhãn sản phẩm hoặc bảng dữ liệu an toàn. Thiếu máu methemoglobinemia đã được báo cáo sau khi nuốt lớn cố ý các sản phẩm này. Do đó, bệnh nhân bị tím tái và các dấu hiệu liên quan đến thiếu oxy mô (ví dụ: nhịp tim nhanh, đau đầu, lơ mơ) cũng cần được đánh giá methemoglobinemia. (Xem “Thiếu máu methemoglobinemia”, phần ‘Thuốc nhuộm aniline và hóa chất khác’ và “Thiếu máu methemoglobinemia”, phần ‘Đánh giá và chẩn đoán (mắc phải/độc tính)’.)

Một số phòng thí nghiệm báo cáo về “sàng lọc dung môi” có thể không bao gồm ethylene glycol và có thể trấn an sai các bác sĩ lâm sàng 27. Giống như bất kỳ “sàng lọc” nào, bác sĩ lâm sàng luôn phải làm rõ chính xác dung môi nào được phát hiện bằng xét nghiệm.

Các phương pháp enzyme phát hiện ethylene glycol có thể dẫn đến kết quả dương tính giả (ví dụ: do ngộ độc acetaminophen nặng hoặc nhiễu bởi propylene glycol, 2, 3-butanediol, hoặc glycolate) 5,13. Để giảm thiểu các kết quả dương tính giả này, các sửa đổi đối với xét nghiệm dựa trên glycerol dehydrogenase đã được phê duyệt cho mục đích thú y đã được đề xuất và xác nhận bên ngoài 28-30. Một số phòng thí nghiệm bệnh viện sử dụng xét nghiệm đã sửa đổi này như một xét nghiệm sàng lọc ethylene glycol, thay vì tiến hành sắc ký khí tốn nhiều thời gian và nhân viên hơn, và để giảm chi phí cũng như thời gian của sự không chắc chắn chẩn đoán 31. Kết quả âm tính không loại trừ sự hiện diện của methanol, hầu hết các loại rượu khác và các chất chuyển hóa axit độc hại (ví dụ: glycolate); và kết quả xét nghiệm dương tính có thể là do propylene glycol (có mặt trong nhiều loại thuốc) 30. Các xét nghiệm chẩn đoán khác đang được phát triển và nghiên cứu, nhưng chưa có loại nào sẵn có chung cho việc xác nhận chẩn đoán nhanh 27,32.

Nồng độ lactate tăng rõ rệt có thể là một trong những kết quả xét nghiệm đầu tiên được báo cáo ở bệnh nhân nhiễm toan nặng bị ngộ độc ethylene glycol, vì xét nghiệm lactate có sẵn. Phát hiện này thường gợi ý các chẩn đoán thay thế (ví dụ: thiếu oxy mô, ngộ độc metformin). Tuy nhiên, điều quan trọng là không được loại trừ ethylene glycol là nguyên nhân có thể gây toan máu chỉ vì nồng độ lactate được báo cáo là tăng cao.

Huỳnh quang nước tiểu là một xét nghiệm chẩn đoán kém, sử dụng ánh sáng cực tím để phát hiện fluorescein được thêm vào hầu hết các dung dịch chống đông. Huỳnh quang nước tiểu thiếu độ nhạy, vì không phải tất cả các chế phẩm ethylene glycol đều chứa fluorescein, và fluorescein (khi có mặt) chỉ xuất hiện tạm thời trong nước tiểu sau khi uống. Huỳnh quang nước tiểu cũng thiếu tính đặc hiệu vì nước tiểu bình thường có thể có vẻ huỳnh quang và các chất khác không liên quan đến ngộ độc ethylene glycol có thể gây ra huỳnh quang 16,42,43.

Khoảng trống osmolal là sự khác biệt giữa osmolality đo được và osmolality huyết tương được tính toán:

Khi chưa có nồng độ cồn gốc xác định, bác sĩ lâm sàng nên đưa ra chẩn đoán phân biệt dựa trên các thông tin lâm sàng có sẵn.

Ít tình trạng nào khác ngoài ngộ độc methanol và ethylene glycol gây ra tình trạng toan chuyển hóa khoảng anion lớn sâu (bicarbonate huyết thanh dưới 8 meq/L [hoặc 8 mmol/L]), và hầu hết các tình trạng này biểu hiện theo đặc trưng với nồng độ lactate huyết thanh cao (ví dụ: trạng thái động kinh, sốc nặng, ruột thiếu máu cục bộ) hoặc nhiễm toan ceton đái tháo đường (bảng 2). Mặc dù một số bệnh nhân bị ngộ độc ethylene glycol có mức lactate tăng cao, nhưng sự tăng lactate này là không đủ để giải thích mức độ toan máu 34. (Xem “Tỷ lệ delta khoảng anion/delta HCO3 ở bệnh nhân toan chuyển hóa khoảng anion lớn” và “Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân và sinh lý bệnh của sốc ở người lớn”.)

Mức độ toan chuyển hóa thấp hơn ở bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu cũng có thể do toan ceton rượu, nhiễm trùng huyết, co giật cai rượu, nhiễm toan ceton đái tháo đường hoặc ngộ độc salicylate 12. (Xem “Ketosis nhịn ăn và toan ceton rượu” và “Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân và sinh lý bệnh của sốc ở người lớn” và “Nhiễm toan ceton đái tháo đường và tình trạng tăng đường huyết thẩm thấu cao ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán” và “Ngộ độc salicylate (aspirin): Biểu hiện lâm sàng và đánh giá”.)

Khoảng osmolal huyết tương tăng cao có thể thấy ở bệnh nhân ngộ độc methanol hoặc ethylene glycol nhưng cũng có ở toan ceton rượu hoặc đái tháo đường, nuốt isopropyl alcohol, nuốt ethanol lượng lớn và các bệnh nghiêm trọng khác (ví dụ: nhiễm trùng huyết, ruột thiếu máu cục bộ, sốc) (bảng 3). (Xem ‘Khoảng osmolal huyết tương’ ở trên và “Khoảng osmolal huyết thanh” và “Ngộ độc isopropyl alcohol”.)

Nồng độ ethanol huyết thanh tăng cao, chiếm phần lớn khoảng osmol, kết hợp với mức độ toan chuyển hóa tương đối nhẹ cho thấy toan ceton rượu hơn là ngộ độc rượu độc, nhưng vẫn khuyến nghị xét nghiệm xác nhận 53.

Có thể phát hiện dấu vết methanol ở bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu uống các đồ uống lên men như rượu vang 54.

Ngộ độc methanol và ethylene glycol thường được chẩn đoán lâm sàng; việc chẩn đoán xác định bằng sắc ký khí hiếm khi có sẵn kịp thời để hướng dẫn điều trị. Trong hầu hết các trường hợp, có nghi ngờ mạnh hoặc tiền sử rõ ràng về việc nuốt phải. Ngoài liều lượng và loại rượu đã nuốt, thời gian đến khám và sự hiện diện của ethanol đi kèm sẽ xác định các dấu hiệu lâm sàng và kết quả xét nghiệm dự kiến. Bệnh nhân được khám ngay sau khi nuốt phải lượng lớn có thể chỉ có các triệu chứng buồn ngủ hoặc say rượu và có khoảng osmolal lớn (ví dụ, lớn hơn 25) nhưng toan máu tối thiểu. Nếu nhiều giờ trôi qua mà không có ethanol đi kèm, sẽ có tình trạng toan chuyển hóa sâu với khoảng anion lớn (ví dụ, bicarbonate huyết thanh dưới 8 meq/L [hoặc mmol/L]), thường kèm theo khoảng osmolal tăng cao dai dẳng. Trong những trường hợp như vậy, hôn mê, thở Kussmaul, co giật và tụt huyết áp thường xuất hiện 27. Các triệu chứng mờ mắt, điểm tối trung tâm, giãn đồng tử cố định, tăng sắc máu của đĩa thị và mù lòa gợi ý ngộ độc methanol nặng; mặt khác, đau hông, tiểu máu và tiểu ít gợi ý ngộ độc ethylene glycol nặng. Liệt dây thần kinh sọ và co giật cũng có thể xảy ra với ngộ độc ethylene glycol. Tuy nhiên, việc nuốt phải ethanol, các lần nuốt nhỏ hơn hoặc cách quãng, và bệnh đi kèm có thể ảnh hưởng đến diễn tiến lâm sàng và kết quả xét nghiệm. Trên hình ảnh thần kinh, xuất huyết vào một hoặc cả hai nhân răng hoặc hoại tử chất trắng của vỏ dưới đảo gợi ý độc tính methanol nặng và tiên lượng xấu 55.

1. d'Alessandro A, Osterloh JD, Chuwers P, et al. Formate in serum and urine after controlled methanol exposure at the threshold limit value. Environ Health Perspect 1994; 102:178.
2. Kerns W 2nd, Tomaszewski C, McMartin K, et al. Formate kinetics in methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40:137.
3. Liesivuori J, Savolainen H. Methanol and formic acid toxicity: biochemical mechanisms. Pharmacol Toxicol 1991; 69:157.
4. Moreau CL, Kerns W 2nd, Tomaszewski CA, et al. Glycolate kinetics and hemodialysis clearance in ethylene glycol poisoning. META Study Group. J Toxicol Clin Toxicol 1998; 36:659.
5. Fraser AD. Clinical toxicologic implications of ethylene glycol and glycolic acid poisoning. Ther Drug Monit 2002; 24:232.
6. Sivilotti ML, Burns MJ, Aaron CK, et al. Reversal of severe methanol-induced visual impairment: no evidence of retinal toxicity due to fomepizole. J Toxicol Clin Toxicol 2001; 39:627.
7. Sivilotti ML, Burns MJ, McMartin KE, Brent J. Toxicokinetics of ethylene glycol during fomepizole therapy: implications for management. For the Methylpyrazole for Toxic Alcohols Study Group. Ann Emerg Med 2000; 36:114.
8. Jacobsen D, Hewlett TP, Webb R, et al. Ethylene glycol intoxication: evaluation of kinetics and crystalluria. Am J Med 1988; 84:145.
9. Bove KE. Ethylene glycol toxicity. Am J Clin Pathol 1966; 45:46.
10. Hodgman M, Marraffa JM, Wojcik S, Grant W. Serum Calcium Concentration in Ethylene Glycol Poisoning. J Med Toxicol 2017; 13:153.
11. McMartin K, Jacobsen D, Hovda KE. Antidotes for poisoning by alcohols that form toxic metabolites. Br J Clin Pharmacol 2016; 81:505.
12. Höjer J. Severe metabolic acidosis in the alcoholic: differential diagnosis and management. Hum Exp Toxicol 1996; 15:482.
13. Malandain H, Cano Y. Interferences of glycerol, propylene glycol, and other diols in the enzymatic assay of ethylene glycol. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1996; 34:651.
14. Barceloux DG, Krenzelok EP, Olson K, Watson W. American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the Treatment of Ethylene Glycol Poisoning. Ad Hoc Committee. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37:537.
15. Levine M, Curry SC, Ruha AM, et al. Ethylene glycol elimination kinetics and outcomes in patients managed without hemodialysis. Ann Emerg Med 2012; 59:527.
16. Casavant MJ, Shah MN, Battels R. Does fluorescent urine indicate antifreeze ingestion by children? Pediatrics 2001; 107:113.
17. Krebs NP, Czarnecki L. A Cluster of Five Deaths Due to Methanol Toxicity After Apparent Hand Sanitizer Ingestion in the Setting of Chronic Alcoholism. Acad Forensic Pathol 2022; 12:90.
18. Mousavi-Roknabadi RS, Arzhangzadeh M, Safaei-Firouzabadi H, et al. Methanol poisoning during COVID-19 pandemic; A systematic scoping review. Am J Emerg Med 2022; 52:69.
19. Overbeek DL, Watson CJ, Castañeda NR, Ganetsky M. A Geographically Distinct Case of Fatal Methanol Toxicity from Ingestion of a Contaminated Hand Sanitizer Product During the COVID-19 Pandemic. J Med Toxicol 2021; 17:218.
20. Roberts DM, Yates C, Megarbane B, et al. Recommendations for the role of extracorporeal treatments in the management of acute methanol poisoning: a systematic review and consensus statement. Crit Care Med 2015; 43:461.
21. Liu YS, Lin KY, Masur J, et al. Outcomes After Recurrent Intentional Methanol Exposures Not Treated With Alcohol Dehydrogenase Inhibitors Or Hemodialysis. J Emerg Med 2020; 58:910.
22. Bebarta VS, Heard K, Dart RC. Inhalational abuse of methanol products: elevated methanol and formate levels without vision loss. Am J Emerg Med 2006; 24:725.
23. Hassanian-Moghaddam H, Nikfarjam A, Mirafzal A, et al. Methanol mass poisoning in Iran: role of case finding in outbreak management. J Public Health (Oxf) 2015; 37:354.
24. Dibajnia P, Sivilotti MLA, Juurlink D, Shurrab M. ST-elevation in ethylene glycol toxicity mimicking myocardial infarction. J Electrocardiol 2020; 58:128.
25. Church AS, Witting MD. Laboratory testing in ethanol, methanol, ethylene glycol, and isopropanol toxicities. J Emerg Med 1997; 15:687.
26. Wu PE, Sivilotti ML. Toxic Alcohol Calculations and Misinterpretation of Laboratory Results. JAMA Intern Med 2016; 176:1227.
27. Kraut JA, Mullins ME. Toxic Alcohols. N Engl J Med 2018; 378:270.
28. Juenke JM, Hardy L, McMillin GA, Horowitz GL. Rapid and specific quantification of ethylene glycol levels: adaptation of a commercial enzymatic assay to automated chemistry analyzers. Am J Clin Pathol 2011; 136:318.
29. Filip AB, Farnsworth CW, Mullins ME, et al. Accuracy of a Glycerol Dehydrogenase Assay for Ethylene Glycol Detection. J Med Toxicol 2023; 19:362.
30. Rooney SL, Ehlers A, Morris C, et al. Use of a Rapid Ethylene Glycol Assay: a 4-Year Retrospective Study at an Academic Medical Center. J Med Toxicol 2016; 12:172.
31. Huntbach W, Moss M. Rapid availability of ethylene glycol test results with enzymatic assay. Clin Toxicol (Phila) 2024; 62:536.
32. Kraut JA. Diagnosis of toxic alcohols: limitations of present methods. Clin Toxicol (Phila) 2015; 53:589.
33. Gabow PA, Clay K, Sullivan JB, Lepoff R. Organic acids in ethylene glycol intoxication. Ann Intern Med 1986; 105:16.
34. Shirey T, Sivilotti M. Reaction of lactate electrodes to glycolate. Crit Care Med 1999; 27:2305.
35. Eder AF, Dowdy YG, Gardiner JA, et al. Serum lactate and lactate dehydrogenase in high concentrations interfere in enzymatic assay of ethylene glycol. Clin Chem 1996; 42:1489.
36. Morgan TJ, Clark C, Clague A. Artifactual elevation of measured plasma L-lactate concentration in the presence of glycolate. Crit Care Med 1999; 27:2177.
37. Porter WH, Crellin M, Rutter PW, Oeltgen P. Interference by glycolic acid in the Beckman synchron method for lactate: a useful clue for unsuspected ethylene glycol intoxication. Clin Chem 2000; 46:874.
38. Brindley PG, Butler MS, Cembrowski G, Brindley DN. Falsely elevated point-of-care lactate measurement after ingestion of ethylene glycol. CMAJ 2007; 176:1097.
39. Tintu A, Rouwet E, Russcher H. Interference of ethylene glycol with (L)-lactate measurement is assay-dependent. Ann Clin Biochem 2013; 50:70.
40. Hauvik LE, Varghese M, Nielsen EW. Lactate Gap: A Diagnostic Support in Severe Metabolic Acidosis of Unknown Origin. Case Rep Med 2018; 2018:5238240.
41. Hanouneh M, Chen TK. Calcium Oxalate Crystals in Ethylene Glycol Toxicity. N Engl J Med 2017; 377:1467.
42. Wallace KL, Suchard JR, Curry SC, Reagan C. Diagnostic use of physicians' detection of urine fluorescence in a simulated ingestion of sodium fluorescein-containing antifreeze. Ann Emerg Med 2001; 38:49.
43. Sharma AN, O'Shaughnessy PM, Hoffman RS. Urine fluorescence: is it a good test for ethylene glycol ingestion? Pediatrics 2002; 109:345.
44. Koga Y, Purssell RA, Lynd LD. The irrationality of the present use of the osmole gap: applicable physical chemistry principles and recommendations to improve the validity of current practices. Toxicol Rev 2004; 23:203.
45. Hoffman RS, Smilkstein MJ, Howland MA, Goldfrank LR. Osmol gaps revisited: normal values and limitations. J Toxicol Clin Toxicol 1993; 31:81.
46. Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP, et al. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40:415.
47. Lynd LD, Richardson KJ, Purssell RA, et al. An evaluation of the osmole gap as a screening test for toxic alcohol poisoning. BMC Emerg Med 2008; 8:5.
48. Steinhart B. Case report: severe ethylene glycol intoxication with normal osmolal gap–"a chilling thought". J Emerg Med 1990; 8:583.
49. Ammar KA, Heckerling PS. Ethylene glycol poisoning with a normal anion gap caused by concurrent ethanol ingestion: importance of the osmolal gap. Am J Kidney Dis 1996; 27:130.
50. Purssell RA, Lynd LD, Koga Y. The use of the osmole gap as a screening test for the presence of exogenous substances. Toxicol Rev 2004; 23:189.
51. Purssell RA, Pudek M, Brubacher J, Abu-Laban RB. Derivation and validation of a formula to calculate the contribution of ethanol to the osmolal gap. Ann Emerg Med 2001; 38:653.
52. Silvilotti ML, Collier CP, Choi SB. Ethanol and the osmolal gap. Ann Emerg Med 2002; 40:656.
53. Cohen ET, Su MK, Biary R, Hoffman RS. Distinguishing between toxic alcohol ingestion vs alcoholic ketoacidosis: how can we tell the difference? Clin Toxicol (Phila) 2021; 59:715.
54. Sivilotti ML. Methanol intoxication. Ann Emerg Med 2000; 35:313.
55. Taheri MS, Moghaddam HH, Moharamzad Y, et al. The value of brain CT findings in acute methanol toxicity. Eur J Radiol 2010; 73:211.