dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Tỷ lệ delta anion gap/delta HCO3 ở bệnh nhân toan chuyển hóa có khoảng trống anion cao

MỤC LỤC

KHOẢNG TRỐNG ANION HUYẾT THANH BÌNH THƯỜNG

Việc xác định khoảng trống anion huyết thanh (AG) là một bước quan trọng trong chẩn đoán phân biệt các rối loạn toan-bazơ và đặc biệt là toan chuyển hóa 1-5. (Xem “Tiếp cận người lớn bị toan chuyển hóa”, phần ‘Diễn giải khoảng trống anion huyết thanh’.)

AG huyết thanh được tính bằng công thức sau, thể hiện sự khác biệt giữa cation đo lường chính (natri [Na]) và các anion đo lường chính (clo [Cl] và bicarbonate [HCO3]):

AG Huyết thanh = Na – (Cl + HCO3)

Một số bác sĩ lâm sàng cũng bao gồm kali huyết thanh (K) trong công thức; khi làm như vậy, phạm vi bình thường sẽ tăng thêm khoảng 4 mEq/L:

AG Huyết thanh = (Na + K) – (Cl + HCO3)

Trong các khảo sát dân số lớn, chẳng hạn như Khảo sát Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia, AG trung bình nằm trong khoảng 11 đến 12 mEq/L 6-9. Tuy nhiên, nhiều loại dụng cụ khác nhau được sử dụng để xác định nồng độ Na, K, Cl và HCO3; do đó, phạm vi tham chiếu của AG khác nhau giữa các phòng thí nghiệm 4,6-11. Do những khác biệt này, điều quan trọng là phải xác định phạm vi bình thường của các chất điện giải và AG tại mỗi phòng thí nghiệm để diễn giải chính xác AG huyết thanh.

Albumin, có điện tích âm ròng, là yếu tố đóng góp lớn nhất (tính bằng mEq/L) vào AG. Do đó, AG cơ bản phải được điều chỉnh giảm ở bệnh nhân bị giảm albumin máu. AG dự kiến sẽ giảm khoảng 2,5 mEq/L cho mỗi lần giảm 1 g/dL (10 g/L) nồng độ albumin huyết thanh 2,12. Do đó, giá trị AG cơ bản dự kiến phải được diễn giải bằng hệ số hiệu chỉnh này khi toan chuyển hóa làm tăng AG. Ngược lại, giá trị cơ bản dự kiến của AG phải được điều chỉnh tăng bằng hệ số hiệu chỉnh tương tự ở bệnh nhân bị tăng albumin máu 12.

Khi AG tăng về mức độ do toan chuyển hóa, sự gia tăng đó nên được so sánh với mức độ giảm của HCO3. Điều này thể hiện tỷ lệ delta AG/delta HCO3, trong đó delta AG là giá trị AG của bệnh nhân trừ đi AG bình thường, và delta HCO3 là HCO3 huyết thanh bình thường (tức là 24 mEq/L) trừ đi HCO3 huyết thanh của bệnh nhân. Mối quan hệ nghịch đảo giữa những thay đổi đo lường này có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố bao gồm thể tích phân bố của các anion và ion hydro, bài tiết và/hoặc chuyển hóa anion qua thận, và sự tích tụ các anion chưa đo lường không liên quan đến axit. Ngoài ra, AG huyết thanh cũng có thể tăng, giảm hoặc thậm chí âm trong một số tình trạng khác ngoài toan chuyển hóa. Các vấn đề này được thảo luận riêng. (Xem “Khoảng trống anion huyết thanh trong các tình trạng khác ngoài toan chuyển hóa”.)

TỶ LỆ DELTA AG/DELTA HCO3

AG huyết thanh tăng cao trong các tình trạng toan chuyển hóa do tích tụ bất kỳ axit mạnh nào khác ngoài axit clohydric. Các nguyên nhân phổ biến nhất gây toan chuyển hóa AG cao cấp tính là toan lactic và toan ceton. Mức độ AG tăng so với sự giảm của bicarbonate (HCO3) thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân gây toan chuyển hóa.

Các Yếu Tố Quyết Định

Việc thêm một axit như axit lactic (HL) vào dịch ngoại bào (ECF) tạo ra phản ứng sau:

HL + NaHCO3 → NaL + H2CO3 → NaL + CO2 + H2O

Nếu không gian ngoại bào là một khoang cô lập, natri bicarbonate (NaHCO3) là muối đệm duy nhất, và không có ion lactate hay ion hydro nào bị mất qua nước tiểu, thì sự tăng nồng độ lactate trong huyết thanh (L) và sự tăng AG huyết thanh sẽ hoàn toàn khớp với sự giảm HCO3 huyết thanh do đệm hóa các ion hydro. Những thay đổi ngược nhau này trong nồng độ AG và HCO3 huyết thanh sẽ dẫn đến tỷ lệ delta AG/delta HCO3 là 1:1, và sự tương ứng hoàn hảo sẽ tồn tại giữa sự tăng AG và sự giảm HCO3.

Tuy nhiên, một số yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tỷ lệ delta AG/delta HCO3 thường làm thay đổi mối quan hệ 1:1 này:

Phản ứng đệm không giới hạn ở ECF, và không gian phân bố của các ion hydro khác với lactate (hoặc các anion axit khác) 4,11,13,14. Một số anion axit vẫn còn trong cơ thể (ví dụ, không được bài tiết qua nước tiểu) chủ yếu bị giới hạn trong không gian ngoại bào và do đó làm tăng AG. Ngược lại, hơn 50 phần trăm các ion hydro được giải phóng từ các axit được đệm hóa bên trong tế bào và trong xương. Tỷ lệ các ion hydro được đệm hóa trong các khoang khác ngoài không gian ngoại bào tăng lên khi HCO3 huyết thanh giảm 14. Khi các ion hydro được đệm hóa bên trong tế bào và trong xương, nồng độ HCO3 huyết thanh sẽ không giảm. Do đó, ở mức độ này, AG huyết thanh sẽ tăng nhiều hơn nồng độ HCO3 giảm. Điều này làm tăng tỷ lệ delta AG/delta HCO3 lên trên 1:1. (Xem ‘Delta AG/delta HCO3 trong nhiễm toan lactic’ bên dưới.)

Sự bài tiết các anion axit và ion hydro qua thận có thể xảy ra với tốc độ khác nhau. Ở mức độ các anion axit được bài tiết cùng với natri hoặc kali, nhưng không cùng với ion hydro hoặc amoni, thì AG huyết thanh sẽ giảm mà không có sự tăng HCO3 huyết thanh đi kèm, và điều này sẽ làm giảm tỷ lệ delta AG/delta HCO3 xuống dưới 1:1. Sự chuyển đổi một phần từ nhiễm toan AG cao sang nhiễm toan tăng clorua (AG bình thường) phổ biến hơn với nhiễm toan ceton so với nhiễm toan lactic. Anion lactate ít có khả năng được bài tiết qua nước tiểu do chức năng thận giảm đáng kể ở bệnh nhân nhiễm toan lactic và vì lactate được tái hấp thu. Ngược lại, chức năng thận thường cải thiện nhanh chóng trong quá trình điều trị nhiễm toan ceton, cho phép bài tiết qua nước tiểu các anion beta-hydroxybutyrate và acetoacetate. (Xem ‘Delta AG/delta HCO3 trong nhiễm toan ceton’ bên dưới.)

Diễn giải

Nguyên nhân có khả năng gây toan chuyển hóa AG cao thường rõ ràng từ tiền sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm phòng thí nghiệm khác (ví dụ: toan lactic ở bệnh nhân sốc, toan ceton ở bệnh nhân tăng đường huyết và đái tháo đường type 1 không kiểm soát). Tuy nhiên, tỷ lệ delta AG/delta HCO3 có thể cung cấp thông tin bổ sung ở những bệnh nhân như vậy:

Tỷ lệ delta AG/delta HCO3 dưới 1 cho thấy một trong các trường hợp sau:

Toan chuyển hóa AG bình thường (hoặc tăng clor) cùng tồn tại (ví dụ: do tiêu chảy).

Toan AG cao trong đó cả chức năng thận được bảo tồn và anion axit được bài tiết dễ dàng vào nước tiểu (ví dụ: toan ceton, nuốt toluene, hoặc toan D-lactic).

Suy giảm chức năng thận sớm trong đó đã phát triển toan ống thận type 4 do bài tiết axit ống thận bị suy giảm (chủ yếu là amoni) nghiêm trọng hơn sự suy giảm bài tiết anion axit. Điều này tạo ra toan chuyển hóa tăng clor. Khi tốc độ lọc cầu thận (GFR) tiếp tục suy giảm, việc bài tiết anion bị lỗi (do suy giảm cả chức năng cầu thận và ống thận) làm tăng AG. Do đó, toan chuyển hóa của bệnh thận mạn tính tiến triển từ toan không AG hoặc tăng clor sang toan chuyển hóa AG theo thời gian khi chức năng thận suy giảm 15. (Xem ‘Delta AG/delta HCO3 trong toan ceton’ bên dưới và ‘Delta AG/delta HCO3 trong các nguyên nhân toan AG cao khác’ bên dưới và ‘Delta AG/delta HCO3 ở bệnh nhân rối loạn chuyển hóa hỗn hợp’ bên dưới.)

Tỷ lệ delta AG/delta HCO3 1:1 phù hợp với toan chuyển hóa AG cao không phức tạp.

Tỷ lệ delta AG/delta HCO3 từ 1 đến 2 thường xảy ra với toan chuyển hóa AG cao, chẳng hạn như toan lactic, khi chức năng thận giảm và các anion axit do đó bị giữ lại trong cơ thể. Tuy nhiên, tỷ lệ từ 1 đến 2 cũng có thể xảy ra khi kiềm chuyển hóa cùng tồn tại với toan chuyển hóa AG cao hoặc khi mức HCO3 cơ bản tăng lên do toan hô hấp mạn tính.

Tỷ lệ delta AG/delta HCO3 trên 2 thường gợi ý rằng kiềm chuyển hóa cùng tồn tại với toan chuyển hóa AG cao hoặc mức HCO3 cơ bản đã tăng lên do toan hô hấp mạn tính.

Tỷ lệ delta AG/delta HCO3 trong nhiễm toan lactic

Như đã mô tả trong phần trước, hầu hết các anion lactate đi vào ECF vẫn nằm trong không gian này vì việc bài tiết lactate qua nước tiểu thường giảm do giảm tưới máu và rối loạn chức năng thận, và vì hầu hết lactate được lọc được tái hấp thu bởi các ống thận. Chỉ một phần nhỏ lactate được tạo ra bởi quá trình trao đổi chất tế bào còn lại trong không gian dịch nội bào; ngược lại, hơn 50 phần trăm ion hydro đi kèm với lactate được đệm trong tế bào và xương. Tỷ lệ ion hydro được đệm bởi tế bào và xương cao hơn đáng kể 50 phần trăm nếu tình trạng toan chuyển hóa là nghiêm trọng 14.

Ảnh hưởng của không gian phân bố lớn hơn của ion hydro so với anion lactate và tốc độ bài tiết lactate thấp là tỷ lệ delta AG/delta HCO3 thường lớn hơn 1 trong nhiễm toan lactic và trung bình là 1,6 3,4,11,13,16,17. Do đó, trong vòng vài giờ, bệnh nhân bị nhiễm toan lactic và nồng độ HCO3 huyết thanh là 14 mEq/L (thấp hơn 10 mEq/L so với bình thường) sẽ có AG huyết thanh xấp xỉ 26 mEq/L (cao hơn 16 mEq/L so với AG bình thường nếu giá trị AG bình thường ban đầu xấp xỉ 10 mEq/L). Tuy nhiên, quá trình đệm ion hydro trong tế bào và xương có thể mất vài giờ để hoàn tất 4,16. Do đó, tỷ lệ này ban đầu có thể xấp xỉ 1:1 và sau đó tăng lên theo thời gian 4.

Ngoài ra, mối quan hệ giữa mức lactate, AG và sự giảm nồng độ HCO3 bị phức tạp hóa bởi sự tích tụ của nhiều axit hữu cơ khác ở bệnh nhân mắc các dạng “nhiễm toan lactic” khác nhau, chẳng hạn như sốc và sốt rét nặng 18-21.

Tỷ lệ delta AG/delta HCO3 trong nhiễm toan ceton

Tỷ lệ delta AG/delta HCO3 ở bệnh nhân bị nhiễm toan ceton trung bình xấp xỉ 1:1 khi nhập viện 13,22,23. Điều này trái ngược với tỷ lệ trung bình 1,6 được mô tả trong phần trước đối với nhiễm toan lactic. Một lý do cho sự khác biệt này là nhiễm toan lactic thường liên quan đến giảm tưới máu thận và tăng tái hấp thu lactate ở ống thận. Ngược lại, chức năng thận được duy trì tốt hơn trong nhiễm toan ceton. Chức năng thận được bảo tồn ở bệnh nhân bị nhiễm toan ceton cho phép bài tiết qua nước tiểu các muối natri và kali của các anion ceton (beta-hydroxybutyrate và acetoacetate). Sự mất mát các muối anion ceton làm giảm AG mà không ảnh hưởng đến nồng độ HCO3 huyết thanh. Sự bài tiết anion bù đắp cho quá trình đệm proton nội bào và xương, do đó làm giảm tỷ lệ delta AG/delta HCO3 về gần 1 13,22,23.

Tốc độ bài tiết anion ceton ở bệnh nhân bị nhiễm toan ceton phụ thuộc vào mức độ duy trì lọc cầu thận và thể dịch ngoại bào:

Bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận (do bệnh thận đái tháo đường tiềm ẩn và/hoặc giảm thể tích) sẽ giữ lại một phần lớn các anion ceton và có sự tăng AG tương đối lớn so với sự giảm nồng độ HCO3 huyết thanh, tương tự như trường hợp nhiễm toan lactic do giảm tưới máu 1,22,23.

Bệnh nhân duy trì chức năng thận tương đối bình thường có thể mất một lượng lớn ceton trong nước tiểu và có thể có tỷ lệ delta AG/delta HCO3 dưới 1 13,22,23. (Điều này tạo ra thành phần tăng clorua của nhiễm toan chuyển hóa.)

Trong quá trình điều trị nội trú nhiễm toan ceton đái tháo đường, thể dịch ngoại bào được mở rộng và GFR thường tăng. Điều này dẫn đến mất một lượng lớn anion ceton cùng với natri và kali và làm giảm khoảng anion với sự tăng tương tự nồng độ HCO3 22,23.

Các muối anion ceton natri hoặc kali đại diện cho cái có thể gọi là “HCO3 tiềm năng” vì các anion này có thể được chuyển hóa để tái tạo HCO3. Khi bệnh nhân được điều trị bằng insulin, quá trình sinh ceton chậm lại và các ceton (“HCO3 tiềm năng”), vẫn còn trong dịch cơ thể, được chuyển hóa để tái tạo HCO3. Tuy nhiên, nếu các anion ceton bị mất qua nước tiểu (cùng với natri và kali), HCO3 tiềm năng sẽ bị mất. Ngoài ra, việc mất natri và kali qua nước tiểu cùng với các anion ceton góp phần gây giảm thể dịch ngoại bào và giảm kali.

Do đó, hầu hết các bệnh nhân bị nhiễm toan ceton đái tháo đường có chức năng thận tương đối nguyên vẹn sẽ phát triển nhiễm toan chuyển hóa tăng clorua (AG bình thường) trong giai đoạn sớm của liệu pháp mở rộng thể tích bằng nước muối sinh lý do mất HCO3 tiềm năng qua nước tiểu 13,22-25. Ngược lại, khi bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn tiến triển bị nhiễm toan ceton, sẽ có sự bài tiết hạn chế hoặc không có anion ceton (HCO3 tiềm năng) vào nước tiểu, và liệu pháp insulin sẽ đưa HCO3 huyết thanh trở lại mức tương tự như ban đầu. (Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường ở người lớn: Điều trị”, phần ‘Điều trị’.)

Tỷ lệ delta AG/delta HCO3 trong các nguyên nhân khác gây toan chuyển hóa AG cao

Ngộ độc Methanol, ethylene glycol và các loại cồn/glycol khác

Một số loại cồn và glycol độc hại có thể gây ra tình trạng toan chuyển hóa có khoảng AG cao. Các loại cồn và glycol được tiêu thụ không phải là axit tự thân và sẽ không làm giảm nồng độ HCO3 hoặc tăng AG. Thay vào đó, chúng sẽ làm tăng độ thẩm thấu đo được của máu và do đó tạo ra khoảng thẩm thấu.

Tuy nhiên, nhiều hợp chất này có thể bị oxy hóa và do đó tạo ra các axit mạnh. Ví dụ, methanol được chuyển hóa tuần tự bởi alcohol dehydrogenase và aldehyde dehydrogenase để tạo ra acetaldehyde và sau đó là axit formic. Axit formic được tạo ra sẽ làm giảm HCO3 và ngược lại làm tăng AG. Ban đầu, tỷ lệ delta AG/delta HCO3 sẽ xấp xỉ 1, và sự tăng AG thể hiện lượng formate tích tụ. Tuy nhiên, quá trình đệm ion hydro sau đó của các tế bào và xương sẽ làm tăng nồng độ HCO3, trong khi việc thận bài tiết một số formate sẽ làm giảm AG. Do đó, tỷ lệ ban đầu 1:1 của delta AG/delta HCO3 có thể bị thay đổi. Tương tự, ethylene glycol được chuyển hóa thành nhiều axit mạnh bao gồm axit oxalic. (Xem “Ngộ độc Methanol và ethylene glycol: Dược lý, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Nhiễm toan D-lactic và hít toluene

D-lactate được lọc tái hấp thu kém qua các ống thận. Do đó, anion này được bài tiết tương đối nhanh, chủ yếu dưới dạng muối natri, và điều này chuyển một thành phần của nhiễm toan khoảng anion (AG) thành nhiễm toan tăng clorua (tức là khoảng anion giảm và nồng độ clorua tăng). Hiện tượng này còn rõ rệt hơn với nhiễm toan chuyển hóa do “hít keo”. Toluene hít vào và hấp thụ được chuyển hóa thành axit hippuric. Axit hippuric được thận bài tiết rất hiệu quả; nó vừa được lọc vừa được bài tiết. Điều này chuyển nhiễm toan chuyển hóa AG thành nhiễm toan chuyển hóa tăng clorua 26. Do đó, trong nhiễm toan D-lactic và trong nhiễm toan do hít toluene (hít keo), việc bài tiết hiệu quả các anion axit dưới dạng muối natri và kali sẽ làm giảm AG mà không làm thay đổi nồng độ HCO3. Điều này sẽ dẫn đến tỷ lệ delta AG/delta HCO3 dưới 1 và, đôi khi, là nhiễm toan tăng clorua thuần túy (tức là nhiễm toan chuyển hóa với AG bình thường). Hiện tượng này đặc biệt phổ biến sau ngộ độc toluene, và rối loạn này có thể bị chẩn đoán nhầm là nhiễm toan ống thận 26.

Tuy nhiên, nhiễm toan AG cao sẽ phát triển ở bệnh nhân bị nhiễm toan D-lactic hoặc ngộ độc toluene nếu chức năng thận bị suy giảm vì các anion axit này sau đó sẽ bị giữ lại và không được bài tiết hiệu quả.

Bệnh thận mạn tính

Bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn sớm thường có rối loạn bài tiết axit ống thận lớn hơn (chủ yếu do giảm bài tiết amoni) so với rối loạn bài tiết anion axit, và điều này sẽ dẫn đến một thành phần toan chuyển hóa tăng clor (AG bình thường). Do đó, tỷ lệ delta AG/delta HCO3 nhỏ hơn 1 15,27-30. Tình trạng này được gọi là toan máu ống thận do suy giảm chức năng thận giai đoạn sớm. Khi chức năng thận suy giảm, nhiều anion axit và các anion chưa đo được khác được giữ lại, và toan chuyển hóa chuyển thành toan chuyển hóa tăng AG điển hình hơn của uremia, thường được gọi là toan máu urê 15,29-31. (Xem “Sinh lý bệnh, hậu quả và điều trị toan chuyển hóa trong bệnh thận mạn tính”.)

Ngộ độc salicylate

Bệnh nhân bị ngộ độc salicylate phát triển tình trạng toan khoảng anion tăng, chủ yếu là do tăng sản xuất axit lactic và ketoaxit 32. Sự mất các anion này qua nước tiểu cùng với natri và/hoặc kali dẫn đến toan tăng clorua (khoảng anion bình thường), tình trạng này có ở tới 20 phần trăm bệnh nhân như vậy. Ngoài ra, nồng độ salicylate cao có thể gây tăng clorua giả, do đó làm giảm khoảng anion 33. (Xem “Ngộ độc salicylate (aspirin): Biểu hiện lâm sàng và đánh giá”.)

Delta AG/delta HCO3 ở bệnh nhân rối loạn chuyển hóa hỗn hợp

Một số bệnh nhân bị toan chuyển hóa AG cao cũng như toan chuyển hóa tăng clorua (AG bình thường) đồng thời (ví dụ, do tiêu chảy) hoặc kiềm chuyển hóa đồng thời (ví dụ, do nôn mửa). (Xem “Rối loạn toan-kiềm đơn thuần và hỗn hợp”.)

Bệnh nhân bị cả toan chuyển hóa AG cao và toan chuyển hóa tăng clorua (AG bình thường) thường có tỷ lệ delta AG/delta HCO3 nhỏ hơn 1. Ví dụ, tiêu chảy có thể gây ra toan chuyển hóa tăng clorua (AG bình thường) do mất natri HCO3 và muối natri của các anion hữu cơ khác như lactate, butyrate, và citrate trong phân. Tuy nhiên, nếu xảy ra tình trạng giảm thể tích máu nghiêm trọng, AG sẽ tăng lên do toan lactic, chức năng thận suy giảm, tăng phosphate máu, và cô đặc albumin 34.

Bệnh nhân bị cả toan chuyển hóa AG cao và một tình trạng làm tăng nồng độ HCO3 huyết thanh (ví dụ: kiềm chuyển hóa do nôn mửa hoặc sử dụng thuốc lợi tiểu hoặc phản ứng bù trừ với toan hô hấp mạn tính) thường có tỷ lệ delta AG/delta HCO3 cao hơn dự kiến (tức là, lớn hơn 1,6:1 trong toan lactic hoặc lớn hơn 1:1 ở bệnh nhân nhiễm toan ceton và chức năng thận được bảo tồn) 28. Điều này xảy ra vì kiềm chuyển hóa, hoặc sự bù trừ cho toan hô hấp mạn tính, sẽ làm tăng nồng độ HCO3 mà không làm thay đổi AG cao.

CÁC NGUỒN GÂY LỖI TIỀM TÀNG

Tính hữu ích của tỷ lệ delta AG/delta HCO3 ở bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa AG cao phụ thuộc vào một số giả định:

Giả định rằng AG huyết thanh cơ bản đã biết hoặc có thể được ước tính chính xác 6-11. Đánh giá các xét nghiệm máu gần đây, nếu có, cung cấp phương tiện tốt nhất để xác định AG cơ bản cho một bệnh nhân cụ thể. Ngoài ra, AG cơ bản phải được điều chỉnh giảm ở bệnh nhân tăng albumin máu, hoặc tăng ở bệnh nhân giảm albumin máu, khoảng 2,5 mEq/L cho mỗi sự khác biệt 1 g/dL [10 g/L] so với nồng độ albumin huyết thanh bình thường 2,12. (Xem ‘Khoảng anion huyết thanh bình thường’ ở trên.)

Giả định rằng không có sự thay đổi lớn nào về nồng độ các cation chưa đo lường như kali, canxi, magie, hoặc protein đơn dòng có thể ảnh hưởng đến AG 11. (Xem “Khoảng anion huyết thanh trong các tình trạng khác ngoài nhiễm toan chuyển hóa”.)

Giả định rằng không có lỗi đo lường hoặc các chất giả ảnh hưởng đến nồng độ natri, clorua và/hoặc HCO3.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Delta AG/delta HCO3 trong nhiễm toan lactic – Giả sử nồng độ anion gap (AG) và HCO3 huyết thanh cơ bản được biết hoặc có thể ước tính chính xác, tỷ lệ delta AG/delta HCO3 (tức là tỷ lệ tăng AG so với mức cơ bản trên so với giảm HCO3 dưới mức cơ bản) trong tình trạng nhiễm toan chuyển hóa AG cao (ví dụ: nhiễm toan lactic do sốc hoặc nhiễm toan ceton đái tháo đường) có thể được tính toán và thường nằm trong khoảng 1 và 1.6. (Xem ‘Delta AG/delta HCO3 trong nhiễm toan lactic’ ở trên.)

Delta AG/delta HCO3 trong các tình trạng nhiễm toan AG cao khác – Tuy nhiên, một giá trị thấp hơn (trong đó delta AG nhỏ hơn dự kiến từ delta HCO3) có thể được thấy trong một số tình trạng:

Trong nhiễm toan ceton, nhiễm toan D-lactic, hoặc ngộ độc toluene, các anion axit hữu cơ tích tụ có thể được thận bài tiết dưới dạng muối natri và/hoặc kali. Do đó, trong các rối loạn này, tỷ lệ delta AG/delta HCO3 thường dưới 1, và AG huyết thanh có thể bình thường. (Xem ‘Nhiễm toan D-lactic và hít toluene’ ở trên.)

Bệnh nhân mắc bệnh thận mãn giai đoạn sớm thường có khả năng bài tiết anion axit tương đối được bảo tồn nhưng lại có chức năng bài tiết axit (ammonium) qua ống thận suy giảm nghiêm trọng hơn. Điều này tạo ra tình trạng nhiễm toan chuyển hóa tăng clor và tỷ lệ delta AG/delta HCO3 dưới 1. Khi chức năng thận tiếp tục suy giảm, sự bài tiết anion giảm và AG tăng. (Xem ‘Bệnh thận mãn’ ở trên.)

Delta AG/delta HCO3 trong các rối loạn axit-bazơ hỗn hợp – Một số rối loạn lâm sàng, chẳng hạn như tiêu chảy nặng, có thể tạo ra tình trạng nhiễm toan kết hợp AG cao và bình thường. Điều này là do: tình trạng nhiễm toan tăng clor do mất HCO3 và các muối HCO3 tiềm năng trong phân, tình trạng nhiễm toan AG do sự kết hợp của nhiễm toan lactic (do giảm thể tích tuần hoàn và giảm tưới máu mô), tình trạng nhiễm toan do giảm chức năng thận, và ảnh hưởng của co thể tích lên phosphate và albumin. (Xem ‘Delta AG/delta HCO3 ở bệnh nhân rối loạn chuyển hóa hỗn hợp’ ở trên.)

Giá trị cao hơn dự kiến (tức là tỷ lệ delta AG/delta HCO3 trên 1.6 với nhiễm toan lactic) thường phản ánh một rối loạn axit-bazơ hỗn hợp trong đó nhiễm toan AG cao cùng tồn tại với một quá trình làm tăng HCO3 huyết thanh. Nồng độ HCO3 cao có thể là do tình trạng kiềm chuyển hóa có sẵn hoặc đồng thời, như khi nôn mửa hoặc sử dụng thuốc lợi tiểu, hoặc là sự bù trừ cho tình trạng nhiễm toan hô hấp mạn tính. (Xem ‘Delta AG/delta HCO3 ở bệnh nhân rối loạn chuyển hóa hỗn hợp’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York 2001. p.583.
  2. Emmett M, Narins RG. Clinical use of the anion gap. Medicine (Baltimore) 1977; 56:38.
  3. Gabow PA. Disorders associated with an altered anion gap. Kidney Int 1985; 27:472.
  4. Kraut JA, Madias NE. Serum anion gap: its uses and limitations in clinical medicine. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:162.
  5. Rastegar A. Use of the DeltaAG/DeltaHCO3- ratio in the diagnosis of mixed acid-base disorders. J Am Soc Nephrol 2007; 18:2429.
  6. Farwell WR, Taylor EN. Serum anion gap, bicarbonate and biomarkers of inflammation in healthy individuals in a national survey. CMAJ 2010; 182:137.
  7. Farwell WR, Taylor EN. Serum bicarbonate, anion gap and insulin resistance in the National Health and Nutrition Examination Survey. Diabet Med 2008; 25:798.
  8. Abramowitz MK, Hostetter TH, Melamed ML. The serum anion gap is altered in early kidney disease and associates with mortality. Kidney Int 2012; 82:701.
  9. Abramowitz MK, Hostetter TH, Melamed ML. Lower serum bicarbonate and a higher anion gap are associated with lower cardiorespiratory fitness in young adults. Kidney Int 2012; 81:1033.
  10. Winter SD, Pearson JR, Gabow PA, et al. The fall of the serum anion gap. Arch Intern Med 1990; 150:311.
  11. Salem MM, Mujais SK. Gaps in the anion gap. Arch Intern Med 1992; 152:1625.
  12. Feldman M, Soni N, Dickson B. Influence of hypoalbuminemia or hyperalbuminemia on the serum anion gap. J Lab Clin Med 2005; 146:317.
  13. Oh MS, Carroll HJ, Goldstein DA, Fein IA. Hyperchloremic acidosis during the recovery phase of diabetic ketosis. Ann Intern Med 1978; 89:925.
  14. Fernandez PC, Cohen RM, Feldman GM. The concept of bicarbonate distribution space: the crucial role of body buffers. Kidney Int 1989; 36:747.
  15. Emmett M. Review of Clinical Disorders Causing Metabolic Acidosis. Adv Chronic Kidney Dis 2022; 29:355.
  16. Orringer CE, Eustace JC, Wunsch CD, Gardner LB. Natural history of lactic acidosis after grand-mal seizures. A model for the study of an anion-gap acidosis not associated with hyperkalemia. N Engl J Med 1977; 297:796.
  17. Madias NE, Homer SM, Johns CA, Cohen JJ. Hypochloremia as a consequence of anion gap metabolic acidosis. J Lab Clin Med 1984; 104:15.
  18. Hussain M, Zaki KE, Asef MA, et al. Unmeasured Organic Anions as Predictors of Clinical Outcomes in Lactic Acidosis due to Sepsis. J Intensive Care Med 2023; 38:975.
  19. Rudkin SE, Grogan TR, Treger RM. Relationship Between the Anion Gap and Serum Lactate in Hypovolemic Shock. J Intensive Care Med 2022; 37:1563.
  20. Rudkin SE, Grogan TR, Treger RM. The Δ Anion Gap/Δ Bicarbonate Ratio in Early Lactic Acidosis: Time for Another Delta? Kidney360 2021; 2:20.
  21. Leopold SJ, Ghose A, Allman EL, et al. Identifying the Components of Acidosis in Patients With Severe Plasmodium falciparum Malaria Using Metabolomics. J Infect Dis 2019; 219:1766.
  22. Adrogué HJ, Eknoyan G, Suki WK. Diabetic ketoacidosis: role of the kidney in the acid-base homeostasis re-evaluated. Kidney Int 1984; 25:591.
  23. Adrogué HJ, Wilson H, Boyd AE 3rd, et al. Plasma acid-base patterns in diabetic ketoacidosis. N Engl J Med 1982; 307:1603.
  24. Palmer BF, Clegg DJ. Electrolyte and Acid-Base Disturbances in Patients with Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2015; 373:548.
  25. Palmer BF, Clegg DJ. Electrolyte Disturbances in Patients with Chronic Alcohol-Use Disorder. N Engl J Med 2017; 377:1368.
  26. Carlisle EJ, Donnelly SM, Vasuvattakul S, et al. Glue-sniffing and distal renal tubular acidosis: sticking to the facts. J Am Soc Nephrol 1991; 1:1019.
  27. Wallia R, Greenberg A, Piraino B, et al. Serum electrolyte patterns in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 1986; 8:98.
  28. Narins RG, Emmett M. Simple and mixed acid-base disorders: a practical approach. Medicine (Baltimore) 1980; 59:161.
  29. Widmer B, Gerhardt RE, Harrington JT, Cohen JJ. Serum electrolyte and acid base composition. The influence of graded degrees of chronic renal failure. Arch Intern Med 1979; 139:1099.
  30. Hakim RM, Lazarus JM. Biochemical parameters in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1988; 11:238.
  31. Emmett M. Acid-Base Metabolism in CKD. In: Chronic Renal Disease, 1st ed, Kimmel PL, Rosenberg ME (Eds), Academic Press, San Diego 2015. p.406.
  32. Palmer BF, Clegg DJ. Salicylate Toxicity. N Engl J Med 2020; 382:2544.
  33. Wiederkehr MR, Benevides R Jr, Santa Ana CA, Emmett M. Pseudohyperchloremia and Negative Anion Gap – Think Salicylate! Am J Med 2021; 134:1170.
  34. Wang F, Butler T, Rabbani GH, Jones PK. The acidosis of cholera. Contributions of hyperproteinemia, lactic acidemia, and hyperphosphatemia to an increased serum anion gap. N Engl J Med 1986; 315:1591.