Ngộ độc rượu Isopropyl

Cồn isopropil (isopropanol, 2-propanol, propan-2-ol) thường được sử dụng làm chất khử trùng, dung dịch vệ sinh tay, chất chống đông, và dung môi, và điển hình bao gồm 70 phần trăm “cồn y tế”. Mọi người uống cồn isopropil do vô ý hoặc có ý định say rượu (tức là chất thay thế ethanol) hoặc tự làm hại bản thân. Cồn isopropil hoạt động chủ yếu như một chất gây say và chất ức chế hệ thần kinh trung ương (CNS), và độc tính cũng như phương pháp điều trị của nó tương tự như ethanol.

Tử vong do độc tính cồn isopropil đơn thuần là hiếm gặp nhưng có thể xảy ra do chấn thương sau đó khi say rượu, do hôn mê không được điều trị kèm suy hô hấp, hoặc hiếm khi là do suy tim mạch và sốc sau khi uống một lượng lớn. Chăm sóc hỗ trợ có thể ngăn ngừa hầu hết các bệnh tật và tử vong. Điều quan trọng là phải phân biệt cồn isopropil với methanol và ethylene glycol, vì chúng nguy hiểm hơn khi được tiêu thụ. Cồn isopropil không gây nhiễm toan khoảng anion tăng cao, độc tính võng mạc (như methanol), hoặc suy thận (như ethylene glycol), mặc dù nó làm tăng khoảng osmol.

Bài đánh giá chủ đề này sẽ thảo luận về chẩn đoán và quản lý ngộ độc cồn isopropil. Một bảng tóm tắt để hỗ trợ quản lý cấp cứu được cung cấp (bảng 1). Các thảo luận về các loại cồn độc khác và cách tiếp cận chung đối với bệnh nhân bị ngộ độc được tìm thấy ở nơi khác.

Cồn isopropanol là một chất an thần-hypnotic có độc tính rất giống với ethanol, chất này có chung sự tương đồng cấu trúc mạnh mẽ. Giống như ethanol, cơ chế tác dụng chính xác của cồn isopropanol trong hệ thần kinh trung ương (CNS) vẫn chưa rõ. Những thay đổi về tính lưu động và/hoặc chức năng màng, và sự tương tác với các thụ thể chất dẫn truyền thần kinh, được cho là nguyên nhân gây ra các tác dụng CNS của cồn và các hydrocarbon đơn giản khác. Có mối quan hệ tuyến tính giữa khối lượng phân tử của các loại cồn và tác dụng an thần của chúng: khi kích thước tăng, mức độ an thần cũng tăng. Do đó, cồn isopropanol mạnh hơn ethanol một chút ở nồng độ tương đương.

Ở động vật không được điều trị, liều gây chết trung vị nằm trong khoảng 4 đến 8 g/kg. Nhiều nguồn tài liệu đã nhầm lẫn ước tính liều gây chết ở người là 250 mL (ví dụ: ít hơn 400 mL dung dịch 70%) 1. Điều quan trọng cần nhận ra là, chỉ với điều trị hỗ trợ, người lớn và trẻ em đã sống sót sau những lần nuốt phải lớn hơn nhiều 2,3.

Cồn isopropanol được chuyển hóa bởi nhóm enzyme alcohol dehydrogenase thành acetone (hình 1). Sau khi nuốt phải ít nhất vài gram, quá trình đào thải acetone chậm hơn quá trình hình thành, và sản phẩm cuối cùng chuyển hóa này tích tụ. Bản thân acetone là một chất ức chế CNS nhẹ và có thể làm trầm trọng thêm tình trạng ức chế CNS do cồn isopropanol gây ra (xem ‘Các đặc điểm lâm sàng của quá liều’ bên dưới). Acetone cũng chịu trách nhiệm cho tình trạng ketosis rõ rệt có mặt trong hầu hết các trường hợp nuốt phải cồn isopropanol. (Xem ‘Đánh giá phòng thí nghiệm’ bên dưới.)

Cồn isopropanol KHÔNG gây nhiễm toan khoảng anion tăng cao, không giống như các loại cồn độc methanol và ethylene glycol. Methanol và ethylene glycol đều là các loại cồn bậc một, được oxy hóa (thông qua alcohol dehydrogenase và sau đó là aldehyde dehydrogenase) thành các axit cacboxylic (axit formic trong trường hợp methanol và axit glycolic, glyoxylic, và oxalic trong trường hợp ethylene glycol). Các chất chuyển hóa axit này gây ra độc tính nghiêm trọng (ví dụ: mù lòa, suy thận và tử vong) đặc trưng của ngộ độc methanol và ethylene glycol. (Xem “Ngộ độc methanol và ethylene glycol: Dược lý, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Cồn isopropanol là một loại cồn bậc hai; do đó, nó được chuyển hóa thành một ketone (thông qua alcohol dehydrogenase), chứ không phải là một aldehyde. Ketone không thể được oxy hóa thành axit cacboxylic. Kết quả là, chỉ có thể xảy ra tình trạng nhiễm toan rất hạn chế; cồn isopropanol ít độc hơn đáng kể so với methanol hoặc ethylene glycol.

Tương tự như ethanol, cồn isopropanol được hấp thụ nhanh chóng và hoàn toàn sau khi uống qua đường miệng 4,5. Nồng độ huyết thanh và các tác dụng lâm sàng đạt đỉnh khoảng một giờ sau khi uống 1. Hấp thụ đáng kể và thậm chí độc tính có thể xảy ra sau khi tiếp xúc qua da, đặc biệt ở trẻ sơ sinh 6-9.

Cồn isopropanol chủ yếu được chuyển hóa thành acetone qua enzyme alcohol dehydrogenase, nhưng ái lực của nhóm enzyme này đối với cồn isopropanol chỉ bằng khoảng một bậc độ lớn so với ethanol. Theo đó, một lượng nhỏ ethanol được uống cùng có thể ngăn chặn hiệu quả quá trình chuyển hóa cồn isopropanol và làm chậm quá trình thải trừ trong huyết thanh. Khi không có sự ức chế alcohol dehydrogenase (ADH), thời gian bán thải trong huyết thanh xấp xỉ 2,5 đến 8 giờ 10-13. Sự thải trừ acetone chậm hơn, với thời gian bán thải thay đổi hơn 10 giờ 14,15. Khi có chất ức chế ADH (ví dụ: ethanol hoặc fomepizole), sự thanh thải cồn isopropanol bị giảm đáng kể 1,16. Cả cồn isopropanol và acetone đều được loại bỏ nhanh chóng bằng lọc máu, với tốc độ thanh thải vượt quá 200 mL/phút 17,18.

Chất chuyển hóa chính của cồn isopropanol, acetone, gây buồn ngủ ít hơn. Do đó, sự cải thiện ổn định về mức độ ý thức của bệnh nhân là diễn biến lâm sàng được mong đợi. Đáng chú ý, sự dung nạp chéo ở người nghiện rượu mạn tính làm giảm mức độ và thời gian của những tác dụng này.

Những người mắc chứng rối loạn sử dụng rượu và có nguồn cung cấp ethanol cấp độ đồ uống hạn chế có thể tiêu thụ dung dịch sát khuẩn tay, do thành phần điển hình của nó là khoảng 70 phần trăm cồn. Tuy nhiên, một sản phẩm sát khuẩn nhất định đôi khi có thể chứa chủ yếu ethanol, cồn isopropyl, hoặc thậm chí methanol; nhãn mác có thể gây hiểu lầm do sự giám sát quy định hạn chế. Bệnh nhân đã tiêu thụ một lượng lớn cồn isopropyl cô đặc có thể than phiền buồn nôn, nôn mửa và đau bụng. Thảo luận về cách tiếp cận bệnh nhân bị ngộ độc các chất lạ được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Cách tiếp cận chung đối với ngộ độc thuốc ở người lớn”, phần ‘Chẩn đoán ngộ độc’ và “Cách tiếp cận trẻ em bị phơi nhiễm độc tính tiềm ẩn” và “Quản lý ban đầu người lớn bị quá liều với các chất không xác định”.)

Điều quan trọng là phải loại trừ khả năng ngộ độc methanol hoặc ethylene glycol ở bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ ngộ độc cồn isopropanol. Quá trình lâm sàng ban đầu của tất cả các loại cồn độc là khá tương tự, nhưng có những khác biệt quan trọng về điều trị. Việc không có tình trạng toan chuyển hóa khoảng anion lớn bốn đến sáu giờ sau khi ngộ độc cho phép bác sĩ phân biệt cồn isopropanol với ngộ độc methanol hoặc ethylene glycol trong hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên, sự hiện diện của ethanol hoặc việc dùng fomepizole làm chậm sự xuất hiện của tình trạng toan chuyển hóa này trong ngộ độc methanol và ethylene glycol, làm che khuất chẩn đoán. (Xem “Ngộ độc methanol và ethylene glycol: Dược lý, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Các dạng toan ceton do nhịn ăn, rượu và đái tháo đường cũng có thể gây ra tình trạng tri giác suy giảm và ketosis. Sự hiện diện của toan chuyển hóa giúp phân biệt các tình trạng này với quá liều cồn isopropanol. Các thể ceton khác ngoài acetone được tạo ra bởi các trạng thái chuyển hóa này; đặc biệt, sự hiện diện của beta-hydroxybutyrate chứng tỏ ketosis không phải do cồn isopropanol. (Xem “Ketosis nhịn ăn và toan ceton do rượu” và “Nhiễm toan ceton đái tháo đường và tình trạng tăng đường huyết siêu thẩm thấu ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán” và “Nhiễm toan ceton đái tháo đường ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Các nguyên nhân ít phổ biến gây ketosis bao gồm các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh như niệu ceton chuỗi nhánh và toan propionic, salicylism, và việc uống acetone. (Xem “Các cấp cứu chuyển hóa trong các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh nghi ngờ: Trình bày, đánh giá và quản lý” và “Toan hữu cơ: Tổng quan và các khiếm khuyết cụ thể” và “Ngộ độc salicylate (aspirin): Biểu hiện lâm sàng và đánh giá”.)

Các xét nghiệm và tính toán sau đây cũng nên được thực hiện ở bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ uống cồn isopropanol:

Việc xác nhận chẩn đoán là quan trọng khi có sự không chắc chắn về nguyên nhân tình trạng thay đổi tri giác của bệnh nhân và là điều cần thiết khi có thể có mặt một loại cồn độc khác. Nồng độ huyết thanh xác định cũng có thể định lượng lượng cồn isopropanol chưa chuyển hóa và cung cấp ước tính về khả năng dung nạp của bệnh nhân. Nồng độ huyết thanh ít nhất 100 mg/dL (17 mmol/L) là cần thiết để gây giảm mức độ ý thức, mặc dù khả năng dung nạp sẽ làm tăng ngưỡng này. Cồn isopropanol có thể được phát hiện ở nồng độ thấp trong huyết thanh của bệnh nhân bị nhiễm toan ceton do đái tháo đường hoặc rượu nặng, do sự khử nội sinh axeton thành cồn isopropanol 19-21, và các trường hợp tử vong đã bị quy nhầm cho việc tiếp xúc với cồn isopropanol 22.

Không giống như ngộ độc methanol và ethylene glycol, sau khi tiêu thụ cồn isopropanol, người ta không mong đợi tình trạng toan chuyển hóa hay khoảng trống anion tăng cao. Những phát hiện này nên nhắc nhở bác sĩ lâm sàng điều tra các chẩn đoán thay thế. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên và “Cách tiếp cận người lớn bị toan chuyển hóa” và “Cách tiếp cận trẻ em bị toan chuyển hóa”.)

Tuy nhiên, nhiều phòng thí nghiệm hiện nay đo nồng độ beta-hydroxybutyrate khi được yêu cầu “ketone huyết thanh”. Xét nghiệm này không đo acetone (có ba nguyên tử carbon, giống như cồn isoproply). Nồng độ beta-hydroxybutyrate trong huyết thanh (có bốn nguyên tử carbon) vẫn ở mức thấp ngay cả sau khi uống một lượng lớn cồn isoproply, và do đó không thể được sử dụng để xác định tình trạng ketone máu, cũng như để loại trừ việc uống 23.

Bác sĩ điều trị cho bệnh nhân có tình trạng thay đổi tâm thần do cồn isopropanol phải tìm kiếm các chẩn đoán thay thế nếu bệnh nhân không cải thiện ổn định sau vài giờ theo dõi. Trong những trường hợp như vậy, các xét nghiệm bổ sung, chẳng hạn như chụp cắt lớp vi tính (CT) đầu hoặc chọc dò tủy sống, có thể được chỉ định. (Xem “Chẩn đoán mê sảng và trạng thái lú lẫn”.)

Quản lý bắt đầu bằng việc đánh giá và ổn định đường thở, hô hấp và tuần hoàn. Bác sĩ lâm sàng nên xem xét đặt nội khí quản nếu nghi ngờ khả năng bảo vệ đường thở và tránh hít sặc của bệnh nhân. Một bảng tóm tắt để hỗ trợ quản lý cấp cứu được cung cấp (bảng 1). Các biện pháp hỗ trợ sự sống tim nâng cao phải được cung cấp khi cần. (Xem “Hỗ trợ sự sống tim nâng cao (ACLS) ở người lớn”.)

Bệnh nhân có biểu hiện ngộ độc đáng kể (ví dụ: lơ mơ, hạ huyết áp) và những người đến ngay sau khi uống phải được theo dõi chặt chẽ và gắn máy theo dõi tim và oxy xung. Cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch. Dung dịch tinh thể tĩnh mạch thường đủ để điều chỉnh bất kỳ tình trạng hạ huyết áp nào do giãn mạch, nhưng đôi khi có thể cần thuốc vận mạch. Hạ đường huyết cần được điều chỉnh. Giống như quá liều ethanol, hầu hết các bệnh nhân có triệu chứng sẽ hồi phục trong vòng vài giờ sau khi uống.

Các bác sĩ chăm sóc bệnh nhân như vậy với tình trạng mất ổn định huyết động mặc dù đã hồi sức dịch tích cực nên cân nhắc lọc máu, nếu nó sẵn có 3,17. Cần nhấn mạnh rằng lọc máu hầu như không bao giờ cần thiết 1,30. Ở hầu hết bệnh nhân, rủi ro của lọc máu lớn hơn lợi ích 2,31,32. Việc sử dụng lọc máu hiệu suất thấp duy trì (SLED) hoặc điều trị thay thế thận liên tục (ví dụ: CVVHDF) cũng đã được báo cáo đối với những trường hợp nuốt quá mức như vậy, và có thể cần thiết nếu mất ổn định huyết động ngăn cản việc lọc máu truyền thống.

Hầu hết các trường hợp tiếp xúc ở trẻ em dưới sáu tuổi là do vô tình đổ ra hoặc uống nhấp. Tác dụng kích ứng của nồng độ cao cồn isopropyl ngăn cản trẻ nhỏ uống một lượng lớn. Bệnh nhân không có triệu chứng có thể được quản lý chỉ bằng cách theo dõi tại nhà, với giả định rằng thành phần sản phẩm được biết chắc chắn và lượng nuốt được ước tính là một ngụm hoặc ít hơn 5. Các bác sĩ lâm sàng nên tư vấn cho người chăm sóc về các biện pháp phòng ngừa ngộ độc, đặc biệt nhấn mạnh việc bảo quản sản phẩm nguy hiểm đúng cách và tránh chuyển các vật liệu này từ các hộp đựng ban đầu chống trẻ em. (Xem “Phòng ngừa ngộ độc ở trẻ em”, phần ‘Hướng dẫn dự phòng’.)

Việc uống có chủ ý để giải trí xảy ra ở thanh thiếu niên với khả năng tiếp cận ethanol hạn chế. Những tiếp xúc này thường xảy ra trong môi trường nhóm, và việc xác định sản phẩm có thể khó khăn. Điều cần thiết là phải loại trừ việc nuốt methanol hoặc ethylene glycol, xác định tất cả các bệnh nhân bị phơi nhiễm, và tư vấn cho các bệnh nhân này về việc lạm dụng chất.

1. Slaughter RJ, Mason RW, Beasley DM, et al. Isopropanol poisoning. Clin Toxicol (Phila) 2014; 52:470.
2. Trullas JC, Aguilo S, Castro P, Nogue S. Life-threatening isopropyl alcohol intoxication: is hemodialysis really necessary? Vet Hum Toxicol 2004; 46:282.
3. Freireich AW, Cinque TJ, Xanthaky G, Landau D. Hemodialysis for isopropanol poisoning. N Engl J Med 1967; 277:699.
4. Lacouture PG, Heldreth DD, Shannon M, Lovejoy FH Jr. The generation of acetonemia/acetonuria following ingestion of a subtoxic dose of isopropyl alcohol. Am J Emerg Med 1989; 7:38.
5. Stremski E, Hennes H. Accidental isopropanol ingestion in children. Pediatr Emerg Care 2000; 16:238.
6. Leeper SC, Almatari AL, Ingram JD, Ferslew KE. Topical absorption of isopropyl alcohol induced cardiac and neurologic deficits in an adult female with intact skin. Vet Hum Toxicol 2000; 42:15.
7. Vivier PM, Lewander WJ, Martin HF, Linakis JG. Isopropyl alcohol intoxication in a neonate through chronic dermal exposure: a complication of a culturally-based umbilical care practice. Pediatr Emerg Care 1994; 10:91.
8. Mydler TT, Wasserman GS, Watson WA, Knapp JF. Two-week-old infant with isopropanol intoxication. Pediatr Emerg Care 1993; 9:146.
9. Wolfshohl JA, Jenkins DA, Phillips TM. Toxic transdermal absorption of isopropyl alcohol with falsely elevated creatinine. Am J Emerg Med 2021; 48:377.e5.
10. Monaghan MS, Ackerman BH, Olsen KM, et al. The use of delta osmolality to predict serum isopropanol and acetone concentrations. Pharmacotherapy 1993; 13:60.
11. Pappas AA, Ackerman BH, Olsen KM, Taylor EH. Isopropanol ingestion: a report of six episodes with isopropanol and acetone serum concentration time data. J Toxicol Clin Toxicol 1991; 29:11.
12. Gaudet MP, Fraser GL. Isopropanol ingestion: case report with pharmacokinetic analysis. Am J Emerg Med 1989; 7:297.
13. Natowicz M, Donahue J, Gorman L, et al. Pharmacokinetic analysis of a case of isopropanol intoxication. Clin Chem 1985; 31:326.
14. Jones AW. Elimination half-life of acetone in humans: case reports and review of the literature. J Anal Toxicol 2000; 24:8.
15. Parker KM, Lera TA Jr. Acute isopropanol ingestion: pharmacokinetic parameters in the infant. Am J Emerg Med 1992; 10:542.
16. Bekka R, Borron SW, Astier A, et al. Treatment of methanol and isopropanol poisoning with intravenous fomepizole. J Toxicol Clin Toxicol 2001; 39:59.
17. Rosansky SJ. Isopropyl alcohol poisoning treated with hemodialysis: kinetics of isopropyl alcohol and acetone removal. J Toxicol Clin Toxicol 1982; 19:265.
18. Abramson S, Singh AK. Treatment of the alcohol intoxications: ethylene glycol, methanol and isopropanol. Curr Opin Nephrol Hypertens 2000; 9:695.
19. Jones AE, Summers RL. Detection of isopropyl alcohol in a patient with diabetic ketoacidosis. J Emerg Med 2000; 19:165.
20. Bailey DN. Detection of isopropanol in acetonemic patients not exposed to isopropanol. J Toxicol Clin Toxicol 1990; 28:459.
21. Petersen TH, Williams T, Nuwayhid N, Harruff R. Postmortem detection of isopropanol in ketoacidosis. J Forensic Sci 2012; 57:674.
22. Gaulier JM, Lamballais F, Yazdani F, Lachâtre G. Isopropyl alcohol concentrations in postmortem tissues to document fatal intoxication. J Anal Toxicol 2011; 35:254.
23. Eriksson Hydara Y, Zilg B. Postmortem diagnosis of ketoacidosis: Levels of beta-hydroxybutyrate, acetone and isopropanol in different causes of death. Forensic Sci Int 2020; 314:110418.
24. Blijenberg BG, Brouwer HJ. The accuracy of creatinine methods based on the Jaffé reaction: a questionable matter. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1994; 32:909.
25. Linden CH. Unknown alcohol. Ann Emerg Med 1996; 28:371.
26. Zaman F, Pervez A, Abreo K. Isopropyl alcohol intoxication: a diagnostic challenge. Am J Kidney Dis 2002; 40:E12.
27. Burkhart KK, Martinez MA. The adsorption of isopropanol and acetone by activated charcoal. J Toxicol Clin Toxicol 1992; 30:371.
28. Su M, Hoffman RS, Nelson LS. Error in an emergency medicine textbook: isopropyl alcohol toxicity. Acad Emerg Med 2002; 9:175.
29. Kraut JA, Mullins ME. Toxic Alcohols. N Engl J Med 2018; 378:270.
30. Ghannoum M, Lavergne V, Gosselin S, et al. Practice Trends in the Use of Extracorporeal Treatments for Poisoning in Four Countries. Semin Dial 2016; 29:71.
31. Dumollard C, Wiart JF, Hakim F, et al. Putatively lethal ingestion of isopropyl alcohol-related case: interpretation of post mortem isopropyl alcohol and acetone concentrations remains challenging. Int J Legal Med 2021; 135:175.
32. Chieng S, Malouf S, Costa-Pinto R, et al. Severe hand sanitiser (isopropanol) toxicity managed with continuous venovenous haemodiafiltration and angiotensin II. Clin Toxicol (Phila) 2021; 59:1277.