dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Đánh giá và xử trí u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

U phụ tuyến thượng thận tình cờ là một khối tổn thương có đường kính lớn hơn 1 cm, được phát hiện tình cờ qua khám chẩn đoán hình ảnh 1. Thực thể này là kết quả của những tiến bộ công nghệ trong chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) cùng với việc sử dụng rộng rãi chúng trong thực hành lâm sàng. Việc phát hiện một khối u tuyến thượng thận đặt ra hai câu hỏi quyết định mức độ đánh giá và nhu cầu điều trị, và cả hai câu hỏi này cần được giải quyết đồng thời 2:

Nó có ác tính không?

Nó có chức năng không?

Phương pháp tiếp cận đánh giá và quản lý các u phụ tuyến thượng thận tình cờ được xem xét tại đây. Các thảo luận chi tiết về ung thư tuyến thượng thận và các khối u tuyến thượng thận có chức năng như pheochromocytoma và aldosteronoma được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá các khối u vỏ thượng thận” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán pheochromocytoma” và “Sinh lý bệnh và các đặc điểm lâm sàng của tăng aldosteron máu nguyên phát”.)

TỶ LỆ MẮC

Khối u một bên

Các khối u tuyến thượng thận có thể được tìm thấy tình cờ khi thực hiện chụp CT hoặc MRI vì các lý do khác. Trong một nghiên cứu về 61.054 lần chụp CT bụng được thực hiện từ năm 1985 đến năm 1990, một khối u tuyến thượng thận tình cờ (incidentaloma >1 cm) đã được phát hiện ở 259 bệnh nhân (0,4 phần trăm tổng số lần chụp CT) 3. Các nghiên cứu sau này, sử dụng máy quét độ phân giải cao hơn, đã báo cáo tỷ lệ mắc u tuyến thượng thận tình cờ trên CT bụng từ 1,4 đến 7,3 phần trăm 4-6. Tỷ lệ mắc u tuyến thượng thận tình cờ cao hơn ở bệnh nhân lớn tuổi (10 phần trăm) 7.

Trong một nghiên cứu cắt ngang mà 25.356 tình nguyện viên được chụp CT bụng như một phần của đánh giá sức khỏe tổng quát, các khối u tuyến thượng thận đã được phát hiện ở 351 bệnh nhân (1,4 phần trăm) 5. Tỷ lệ mắc khối u tuyến thượng thận tăng theo tuổi (0,28 so với 3,2 phần trăm ở bệnh nhân dưới 35 và trên 65 tuổi, tương ứng) 5.

Trong các nghiên cứu khám nghiệm tử thi, tỷ lệ mắc u tình cờ là 2 phần trăm, và dao động từ 1 đến 9 phần trăm. Tỷ lệ mắc cao hơn ở những người bị béo phì, đái tháo đường và tăng huyết áp 7. Ví dụ, trong một loạt 739 lần khám nghiệm tử thi, các khối u tuyến thượng thận có kích thước từ 2 mm đến 4 cm đã được tìm thấy ở 9 phần trăm cá nhân không bị tăng huyết áp và 12 phần trăm những người bị tăng huyết áp 8.

Khối u hai bên

Phân tích từ hai nghiên cứu lớn về u phụ tuyến thượng thận tình cờ với 887 và 202 bệnh nhân cho thấy khối u hai bên được tìm thấy ở 10 đến 15 phần trăm trường hợp 9,10. Khối u tuyến thượng thận hai bên có thể được thấy trong bệnh di căn, tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, u tuyến vỏ, u lympho, nhiễm trùng (ví dụ: lao, nấm), xuất huyết, hội chứng Cushing phụ thuộc corticotropin (ACTN), pheochromocytoma, tăng aldosteron nguyên phát, amyloidosis, bệnh xâm nhập của tuyến thượng thận, và tăng sản tuyến thượng thận hạt lớn hai bên nguyên phát (PBMAH). Trong một nghiên cứu về 208 bệnh nhân u phụ tuyến thượng thận tình cờ, 19 người (9 phần trăm) được chứng minh là bị di căn tuyến thượng thận; 10 trong số 19 bệnh nhân (53 phần trăm) bị bệnh hai bên 11.

Ở một số bệnh nhân bị bệnh hai bên, một khối u tuyến thượng thận được chứng minh là u tuyến vỏ không chức năng, trong khi khối u tuyến thượng thận đối diện lại tiết hormone 10. Ngoài ra, suy chức năng vỏ thượng thận có thể xảy ra ở bệnh nhân có khối u tuyến thượng thận hai bên. Do đó, tất cả bệnh nhân có khối u tuyến thượng thận hai bên nên được sàng lọc về tăng và giảm chức năng vỏ thượng thận.

ĐÁNH GIÁ U THAY THỂ

U ác tính là một nguyên nhân không phổ biến gây u phụ tuyến thượng thận ngẫu nhiên ở bệnh nhân không có chẩn đoán ung thư đã biết. Mặc dù các ước tính đã thay đổi rất nhiều, tần suất thực tế của ung thư tuyến thượng thận nguyên phát ở bệnh nhân có u phụ tuyến thượng thận ngẫu nhiên là khoảng 2 đến 5 phần trăm; thêm 0,7 đến 2,5 phần trăm có di căn không phải từ tuyến thượng thận đến tuyến thượng thận 1,7,12-14. Kích thước và đặc điểm hình ảnh (“kiểu hình hình ảnh”) của khối u có thể giúp phân tầng nguy cơ đối với khả năng u ác tính 1,13,15.

Kích thước

Đường kính tối đa của khối thượng thận là yếu tố dự đoán ác tính 16. Điều này đã được minh họa trong một nghiên cứu trên 887 bệnh nhân có u thượng thận ngẫu nhiên từ Nhóm Nghiên cứu Quốc gia Ý về U Thượng thận 9. Ung thư vỏ thượng thận có liên quan đáng kể đến kích thước khối, với 90 phần trăm có đường kính lớn hơn 4 cm khi được phát hiện.

Kích thước khối thượng thận cũng quan trọng vì ung thư vỏ thượng thận càng nhỏ khi chẩn đoán thì tiên lượng tổng thể càng tốt. Trong một đánh giá hồi cứu trên 62 bệnh nhân ung thư vỏ thượng thận, tỷ lệ sống sót sau năm năm là khoảng 16 phần trăm nói chung, nhưng cao hơn nhiều (42 phần trăm) ở những bệnh nhân có khối u nhỏ hơn (giai đoạn I và II, giới hạn ở tuyến thượng thận) những người có khả năng phẫu thuật cắt bỏ chữa khỏi cao hơn 17. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá u vỏ thượng thận” và “Điều trị ung thư vỏ thượng thận”.)

Trong báo cáo của Nhóm Nghiên cứu Quốc gia Ý, ngưỡng 4 cm có độ nhạy 93 phần trăm trong việc phát hiện ung thư vỏ thượng thận, mặc dù độ đặc hiệu còn hạn chế (76 phần trăm khối có đường kính lớn hơn 4 cm là lành tính) 9,13. Trong nghiên cứu của Phòng khám Mayo được trích dẫn ở trên, tất cả 20 trường hợp ung thư thượng thận đều có đường kính từ 4 đến 6 cm 3. Do đó, nên xem xét phẫu thuật loại bỏ các khối thượng thận đơn phương lớn hơn 4 cm để tránh bỏ sót ung thư thượng thận, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi. (Xem ‘Quản lý’ bên dưới.)

Tuy nhiên, kích thước khối thượng thận không nên được sử dụng là tham số duy nhất để hướng dẫn điều trị. Trong một nhóm bệnh nhân hồi cứu, tại một trung tâm với 4085 bệnh nhân u thượng thận, 705 bệnh nhân (17 phần trăm) có khối thượng thận đường kính từ 4 cm trở lên; trong số này, 216 bệnh nhân (31 phần trăm) là u tuyến vỏ thượng thận, 158 bệnh nhân (22 phần trăm) là pheochromocytoma, 116 bệnh nhân (16 phần trăm) là các u thượng thận lành tính khác, 88 bệnh nhân (13 phần trăm) là ung thư vỏ thượng thận, và 127 bệnh nhân (18 phần trăm) là các khối u ác tính khác 18. Theo phân tích đa biến, tuổi cao hơn khi chẩn đoán, giới tính nam, phát hiện không ngẫu nhiên, kích thước khối u lớn hơn và độ giảm âm CT không tiêm thuốc cao hơn đều được tìm thấy là các yếu tố dự đoán ác tính có ý nghĩa thống kê 18. (Xem ‘Phéno kiểu hình chẩn đoán hình ảnh’ bên dưới và ‘Theo dõi khi không phẫu thuật’ bên dưới.)

Đặc điểm hình ảnh

CT hoặc MRI với lát cắt 2 đến 3 mm có thể giúp dự đoán loại mô học của khối u tuyến thượng thận 1,9. Ví dụ, tính chất giàu lipid của u tuyến vỏ giúp phân biệt khối u lành tính này với ung thư biểu mô (hình ảnh 1).

Chụp CT

CT không cản quang là xét nghiệm hình ảnh ban đầu được ưu tiên để đánh giá u phụ tuyến thượng thận ngẫu nhiên 19,20.

Suy giảm độ hấp thụ không tiêm thuốc cản quang

Khi chụp CT, mật độ của hình ảnh (màu đen là ít mật độ hơn) được quy cho sự suy giảm của tia X. Chất béo nội bào trong u tuyến (adenomas) gây ra suy giảm thấp trên CT không tiêm thuốc; các khối không phải u tuyến có suy giảm cao hơn trên CT không tiêm thuốc. Thang đo Hounsfield là một phương pháp bán định lượng để đo sự suy giảm của tia X. Các giá trị đơn vị Hounsfield (HU) điển hình trước tiêm thuốc là từ -20 đến -150 HU đối với mô mỡ và từ 20 đến 150 HU đối với thận. Nếu một khối tuyến thượng thận đo <10 HU trên CT không tiêm thuốc (tức là có mật độ của chất béo), khả năng nó là một u tuyến vỏ là gần 100 phần trăm. Tuy nhiên, tới 30 phần trăm u tuyến không chứa lượng lớn lipid và có thể không thể phân biệt được với các khối không phải u tuyến trên các lần quét CT không tiêm thuốc và được gọi là u tuyến ít lipid. Mặc dù kiểu hình hình ảnh không dự đoán chức năng nội tiết, nó có dự đoán bệnh lý tiềm ẩn, và phẫu thuật cắt bỏ nên được xem xét ở bệnh nhân có u tuyến thượng thận tình cờ có kiểu hình hình ảnh đáng ngờ 1. (Xem ‘Các đặc điểm hình ảnh điển hình’ bên dưới.)

HU<10 – Một hội đồng đồng thuận lưu ý rằng một khối tuyến thượng thận đồng nhất với bờ nhẵn và giá trị suy giảm <10 HU trên CT không tiêm thuốc rất có khả năng là một u tuyến vỏ 2. Điều này dường như là một ngưỡng HU CT hợp lý dựa trên phân tích hồi cứu của 151 bệnh nhân có khối tuyến thượng thận đã trải qua cả chụp CT không tương phản và cắt bỏ tuyến thượng thận 21. Giá trị HU trung bình (± độ lệch chuẩn [SD]) đối với u tuyến/tăng sản tuyến thượng thận thấp hơn đáng kể so với ung thư tuyến thượng thận, di căn và pheochromocytoma (lần lượt là 16.2±13.6 so với 36.9±4.1, 39.2±15.2, và 38.6±8.2). Các bệnh nhân duy nhất trong nhóm không phải u tuyến có HU CT không tương phản <10 là những người mắc u tủy (myelolipomas) (tất cả đều dưới -40 và do đó dễ phân biệt). Trong loạt nghiên cứu này, suy giảm CT không tiêm thuốc ≤10 HU hoặc sự kết hợp giữa kích thước khối u ≤4 cm và HU ≤20 đã loại trừ các khối không phải u tuyến trong 100 phần trăm trường hợp.

HU>10 – Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 353 bệnh nhân có nốt tuyến thượng thận đã trải qua sinh thiết và/hoặc cắt bỏ tuyến thượng thận, 80 phần trăm bệnh nhân được chẩn đoán mắc hoặc nghi ngờ ác tính ngoài tuyến thượng thận 22. Các khối tuyến thượng thận với suy giảm CT không tiêm thuốc >10 HU đã chẩn đoán ác tính với độ nhạy 100 phần trăm, độ đặc hiệu 33 phần trăm, giá trị tiên đoán dương tính (PPV) 72 phần trăm và giá trị tiên đoán âm tính (NPV) 100 phần trăm. Suy giảm CT không tiêm thuốc ≤10 HU đã loại trừ ác tính ngay cả ở nhóm nguy cơ cao này.

CT tăng cường độ tương phản muộn

Các nghiên cứu ban đầu cho thấy rằng trên CT tăng cường độ tương phản muộn, tốc độ rửa trôi chất tương phản có thể phân biệt giữa u nhú tuyến thượng thận và các khối không phải u nhú 23. Mười phút sau khi tiêm chất tương phản, việc rửa trôi chất tương phản tuyệt đối hơn 50 phần trăm được báo cáo là có độ nhạy và độ đặc hiệu 100 phần trăm đối với u nhú khi so sánh bệnh nhân có u nhú với những người mắc ung thư biểu mô, pheochromocytoma và di căn 24,25. Tuy nhiên, việc rửa trôi chất tương phản có thể có tiện ích hạn chế trong việc loại trừ ác tính và pheochromocytoma ở các nốt không xác định, nghèo lipid. Một nghiên cứu hồi cứu về các nốt tuyến thượng thận có giá trị suy giảm >10 HU cho thấy rằng việc rửa trôi chất tương phản lớn hơn 60 phần trăm có độ nhạy (77,5 phần trăm) và độ đặc hiệu (70 phần trăm) thấp hơn đáng kể đối với u nhú trong các khối tuyến thượng thận <4 cm 26.

MRI

Mặc dù CT là thủ thuật chẩn đoán hình ảnh tuyến thượng thận chính được khuyến nghị trong hầu hết các trường hợp, MRI có những lợi thế trong một số tình huống lâm sàng nhất định. Ví dụ, chụp ảnh theo dõi bằng MRI giúp tránh phơi nhiễm bức xạ từ việc chụp CT lặp lại.

MRI spin-echo thông thường là kỹ thuật được sử dụng thường xuyên nhất. Sử dụng nam châm từ trường thấp hoặc trung bình, chụp ảnh T1 và T2 có thể phân biệt u tuyến (adenoma) với ác tính và u tủy thượng thận (pheochromocytoma).

MRI với kỹ thuật chụp ảnh dịch chuyển hóa học (CSI) phân biệt chính xác u tuyến thượng thận với các khối không phải u tuyến dựa trên lượng mỡ nội bào cao của chúng 27. Trong một phân tích tổng hợp (meta-analysis) gồm 1280 tổn thương (859 u tuyến), CSI cho thấy độ nhạy 94 phần trăm (95% CI 88-97 phần trăm) và độ đặc hiệu 95 phần trăm (95% CI 89-97 phần trăm). Không có sự khác biệt nào về hiệu suất chẩn đoán khi so sánh phân tích hình ảnh định lượng so với định tính.

Khác

Chụp cắt lớp phát positron (PET) bằng fludeoxyglucose F 18 (FDG) 28-30 hoặc 11C-metomidate (MTO) 31 có thể hữu ích ở một số bệnh nhân được chọn (ví dụ: những người có tiền sử ác tính hoặc những trường hợp phân tích suy giảm hoặc rửa trôi CT không tăng cường không kết luận hoặc nghi ngờ ác tính 7) vì độ nhạy cao của chúng trong việc phát hiện ác tính 1. (Xem “Trình bày lâm sàng và đánh giá các khối u vỏ thượng thận”, phần ‘Nghiên cứu X quang’.)

Các đặc điểm hình ảnh điển hình

Các đặc điểm hình ảnh của khối thượng thận được tóm tắt tại đây.

U tuyến vỏ

Mật độ tròn và đồng nhất, đường viền trơn tru và bờ rõ nét 32

Đường kính nhỏ hơn 4 cm, vị trí đơn phương

Giá trị suy giảm CT không tiêm thuốc thấp (≤10 HU) (hình ảnh 1)

Cường độ đẳng với gan trên cả chuỗi xung T1 và T2 của MRI

Bằng chứng dịch chuyển hóa học của lipid trên MRI

U pheochromocytoma

Giảm suy giảm trên CT không tiêm thuốc (>20 HU) 33

Tăng tưới máu khối (hình ảnh 2)

Cường độ tín hiệu cao trên MRI trọng số T2 (hình ảnh 3)

Thay đổi g và xuất huyết

Kích thước thay đổi và có thể là hai bên

Ung thư vỏ thượng thận

Hình dạng không đều

Mật độ không đồng nhất do các khu vực giảm hấp thu trung tâm do hoại tử khối u (image 4)

Vôi hóa khối u

Đường kính thường >4 cm

Vị trí một bên

Giá trị giảm hấp thu CT không tiêm thuốc cao (>20 HU)

Tăng quang không đồng nhất trên CT với thuốc cản quang tĩnh mạch

Giảm tín hiệu so với gan trên MRI T1 và cường độ tín hiệu cao đến trung bình trên MRI T2

Giá trị hấp thu tiêu chuẩn cao (SUV) trên nghiên cứu FDG-PET-CT

Bằng chứng xâm lấn cục bộ hoặc di căn (xem “Trình bày lâm sàng và đánh giá u vỏ thượng thận”, phần ‘Nghiên cứu X quang’)

Di căn tuyến thượng thận

Hình dạng không đều và tính không đồng nhất (hình ảnh 5)

Có xu hướng hai bên

Giá trị suy giảm CT không cản quang cao (>20 HU) và tăng cường độ với thuốc cản quang tĩnh mạch trên CT

Đồng độ hoặc kém đậm hơn một chút so với gan trên MRI T1 và cường độ tín hiệu cao đến trung bình trên MRI T2 (biểu thị hàm lượng nước tăng lên)

SUV tăng cao trên chụp FDG-PET

Khác

g thượng thận, xuất huyết thượng thận và u tủy mô mỡ (hình ảnh 6) thường dễ xác định nhờ các đặc điểm hình ảnh riêng biệt của chúng.

Sinh thiết bằng chọc hút kim nhỏ

Cấy mô từ mẫu vật thu được bằng sinh thiết chọc hút kim nhỏ (FNA) không thể phân biệt khối u tuyến thượng thận vỏ lành tính với ung thư tuyến thượng thận ít phổ biến hơn. Tuy nhiên, nó có thể phân biệt giữa khối u tuyến thượng thận và khối u di căn 34. Ở bệnh nhân có ác tính nguyên phát đã biết ở nơi khác và có khối u tuyến thượng thận mới phát hiện có kiểu hình hình ảnh phù hợp với bệnh di căn, việc thực hiện sinh thiết FNA có hướng dẫn CT chẩn đoán có thể được chỉ định, nhưng chỉ sau khi loại trừ pheochromocytoma bằng xét nghiệm sinh hóa. Sinh thiết tuyến thượng thận sẽ không cần thiết nếu bệnh nhân đã được biết là mắc bệnh di căn lan rộng 35,36.

Một báo cáo, ví dụ, đã đánh giá bệnh nhân bị ung thư phổi và có khối u tuyến thượng thận; sinh thiết FNA cho thấy tổn thương tuyến thượng thận lành tính ở hai phần ba trường hợp 32. Khi ung thư không phải tuyến thượng thận là ẩn, hầu hết các khối u tuyến thượng thận là u tuyến vỏ lành tính ngẫu nhiên (91 trên 95 trong một nghiên cứu 37). Do đó, sinh thiết FNA không hữu ích trong việc đánh giá thường quy các u ngẫu nhiên ở bệnh nhân nghi ngờ mắc ung thư không phải tuyến thượng thận nhỏ.

Sinh thiết FNA có hướng dẫn hình ảnh tương đối an toàn; tỷ lệ biến chứng là 2,8 phần trăm trong một loạt 277 ca sinh thiết 38. Các nguy cơ của thủ thuật này bao gồm xuất huyết tuyến thượng thận và gan, đau bụng, tiểu máu, viêm tụy, tràn khí màng phổi, hình thành áp xe tuyến thượng thận và tái phát khối u dọc theo đường kim 38,39. Sinh thiết FNA của pheochromocytoma có thể dẫn đến xuất huyết và cơn tăng huyết áp 40. Do đó, khả năng mắc pheochromocytoma luôn phải được loại trừ bằng xét nghiệm sinh hóa trước khi thực hiện sinh thiết FNA 40-42.

ĐÁNH GIÁ SỰ TIẾT HORMONE

Mặc dù hầu hết các u phụ tuyến thượng thận ngẫu nhiên là không chức năng, 10 đến 15 phần trăm có tiết dư thừa hormone 13,14. Phân tích đầy đủ nhất về vấn đề này đến từ việc xem xét tất cả 828 bài báo đã xuất bản về u phụ tuyến thượng thận ngẫu nhiên từ năm 1980 đến năm 2008 14. Chỉ 20 trong số 828 bài báo được chọn vì đáp ứng tiêu chí nghiêm ngặt cho một u phụ tuyến thượng thận ngẫu nhiên “thực sự”; trong số này, chỉ có chín bài có dữ liệu đầy đủ về cả chẩn đoán và theo dõi. Bệnh nhân nghi mắc ung thư đã bị loại trừ. Trong số 1800 bệnh nhân trong chín loạt nghiên cứu này, các tỷ lệ phần trăm trung bình tổng thể của các chẩn đoán đã được báo cáo:

Ác tính – Ung thư tuyến thượng thận nguyên phát 1,9 phần trăm, di căn 0,7 phần trăm

Lành tính – Không chức năng 89,7 phần trăm, hội chứng Cushing dưới lâm sàng 6,4 phần trăm, u tủy thượng thận 3,1 phần trăm, tăng aldosteron nguyên phát 0,6 phần trăm

Cần xem xét ba dạng tăng chức năng tuyến thượng thận ở tất cả bệnh nhân được chẩn đoán mắc u phụ tuyến thượng thận ngẫu nhiên (thuật toán 1):

Tự chủ tiết glucocorticoid dưới lâm sàng (tiết cortisol tự chủ nhẹ hoặc hội chứng Cushing dưới lâm sàng)

U tủy thượng thận nếu độ giảm chấn CT không tiêm thuốc >10 HU

Tăng aldosteron nguyên phát nếu bệnh nhân bị tăng huyết áp hoặc giảm kali máu

Hội chứng Cushing dưới lâm sàng

Hội chứng Cushing dưới lâm sàng (hoặc tiết cortisol tự chủ nhẹ [MACS], tăng tiết cortisol mà không có biểu hiện lâm sàng của hội chứng Cushing) là bất thường nội tiết tố thường gặp nhất được phát hiện ở bệnh nhân có u phụ tuyến thượng thận ngẫu nhiên. Một số u phụ tuyến thượng thận ngẫu nhiên tiết cortisol độc lập với corticotropin (ACTH) 43, điều này có thể gây ra các hậu quả lâm sàng quan trọng 44. Sự tiết cortisol có thể nằm dưới sự kiểm soát của một hoặc nhiều thụ thể hormone bất thường ở bệnh nhân có u tuyến đơn phương hoặc tăng sản tuyến thượng thận đại thể hai bên nguyên phát ngẫu nhiên (PBMAH) 45,46. (Xem “Hội chứng Cushing do tăng sản đại thể hai bên nguyên phát tuyến thượng thận”, phần ‘Thụ thể hormone bất thường’.)

Biểu hiện lâm sàng

Mặc dù những bệnh nhân này thiếu nhiều dấu hiệu điển hình của hội chứng Cushing rõ rệt (xem “Dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng của hội chứng Cushing”, phần ‘Các loại biểu hiện lâm sàng’), họ có thể có một hoặc nhiều tác động của việc tiết cortisol liên tục độc lập với ACTH, bao gồm hội chứng chuyển hóa (tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường), tăng cân, loãng xương/gãy xương, và bằng chứng xơ vữa động mạch cũng như các bất thường tim khác 44,47-50.

Hội chứng chuyển hóa – Trong một phân tích tổng hợp 47 nghiên cứu quan sát trên 17.156 người tham gia mắc u phụ tuyến thượng thận ngẫu nhiên, những cá nhân mắc MACS (được xác định là nồng độ cortisol huyết thanh >1,8 mcg/dL sau xét nghiệm ức chế dexamethasone qua đêm 1 mg) có tỷ lệ đái tháo đường cao hơn (20 nghiên cứu; nguy cơ tương đối [RR] 1,44, 95% CI 1,23-1,69), tăng huyết áp (31 nghiên cứu; RR 1,24, 95% CI 1,16-1,32), và rối loạn lipid máu (22 nghiên cứu; RR 1,23, 95% CI 1,13-1,34) so với những người tham gia có u tuyến thượng thận không chức năng 51.

Loãng xương/gãy xương – Trong một phân tích tổng hợp 12 nghiên cứu quan sát đánh giá nguy cơ gãy xương và sức khỏe xương, MACS có liên quan đến khả năng gãy xương và loãng xương/giảm mật độ xương cao hơn 1,5 đến 2 lần so với u tuyến thượng thận không chức năng 50. Ví dụ về các nghiên cứu được đưa vào, trong một nghiên cứu dọc hai năm trên 103 bệnh nhân liên tiếp mắc u phụ tuyến thượng thận ngẫu nhiên, tỷ lệ gãy xương đốt sống mới cao hơn ở bệnh nhân mắc MACS (48 phần trăm) so với những người không mắc MACS (13 phần trăm) 52.

Bất thường tim – Rung nhĩ (AF) phổ biến hơn ở bệnh nhân mắc MACS khi so sánh với những người mắc u tuyến không tiết. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân mắc MACS hoặc u tuyến không tiết (n = 632), tỷ lệ mắc AF cao hơn tại thời điểm ban đầu ở bệnh nhân ACS (8,5 phần trăm, 18 trên 212) so với nhóm không tiết (3,1 phần trăm, 13 trên 420) 53. Khi hoàn thành nghiên cứu (theo dõi trung vị 7,7 năm), tỷ lệ AF vẫn cao hơn ở nhóm MACS: 20 phần trăm (22 trên 108) so với nhóm không tiết, 12 phần trăm (30 trên 249). Với những tỷ lệ này, bệnh nhân mắc MACS nên được theo dõi về tình trạng AF.

Chẩn đoán

Hội chứng Cushing dưới lâm sàng cần được loại trừ bằng cách lấy nồng độ dehydroepiandrosterone sulfate (DNEAЅ) huyết thanh cơ bản và thực hiện xét nghiệm ức chế dexamethasone qua đêm 1 mg (DЅT) (thuật toán 1) 54. Lưu ý rằng, DЅT qua đêm không nên được thực hiện nếu bệnh nhân được cho là mắc u tủy thượng thận dựa trên nghiên cứu hình ảnh ban đầu (giảm hấp thụ CT không tiêm thuốc >10 HU). Các báo cáo về khủng hoảng catecholamine (một số trường hợp tử vong) trong quá trình DЅT đã được mô tả ở bệnh nhân u tủy thượng thận. Mặc dù hầu hết các trường hợp là với DЅT liều cao, các trường hợp với DЅT liều thấp cũng đã được mô tả 55,56.

Nồng độ cortisol huyết thanh ngẫu nhiên, buổi sáng hoặc đêm khuya không hữu ích để chẩn đoán hội chứng Cushing dưới lâm sàng. Ngoài ra, hầu hết các xét nghiệm ACTH thiếu độ nhạy ở phần dưới của phạm vi tham chiếu và không thể dựa vào để xác định bài tiết cortisol tự chủ.

DΗEAЅ – Nồng độ DΗEAS thấp phản ánh sự ức chế mạn tính bài tiết ACTH. Trong một nghiên cứu trên 185 bệnh nhân u phụ tuyến thượng thận ngẫu nhiên, 29 bệnh nhân (16 phần trăm) được chẩn đoán mắc hội chứng Cushing dưới lâm sàng 57. Tỷ lệ DNEAS cụ thể theo tuổi và giới tính (được tính bằng cách chia DΗEAЅ cho giới hạn dưới của phạm vi tham chiếu tương ứng theo tuổi và giới tính) dưới 1,12 là độ nhạy (>99 phần trăm) và độ đặc hiệu (91,9 phần trăm) đối với chẩn đoán hội chứng Cushing dưới lâm sàng 57.

Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 256 bệnh nhân u phụ tuyến thượng thận và MACS, nồng độ DΗEAS huyết thanh <40 mcg/dL có độ đặc hiệu 84 phần trăm đối với MACS, trong khi nồng độ ACTN <10 pg/mL chỉ có độ đặc hiệu 75 phần trăm đối với MACS 58. Ngoài ra, nồng độ DNEAЅ huyết thanh >100 mcg/dL kết hợp với nồng độ ACTN >15 pg/mL có độ đặc hiệu 96 phần trăm để loại trừ MACS 58.

DЅT – DЅT qua đêm 1 mg bất thường (cortisol >1,8 mcg/dL [>50 nmol/L]) phù hợp với sản xuất cortisol tự chủ độc lập với ACTH. Một số trung tâm sử dụng liều dexamethasone cao hơn (ví dụ: 2 hoặc 3 mg thay vì 1 mg tiêu chuẩn) để giảm kết quả dương tính giả 59. Các phát hiện dương tính trong DЅT ban đầu nên được đánh giá thêm bằng cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ, nồng độ ACTH huyết thanh và DЅT qua đêm liều cao (8 mg). Tính tự chủ bài tiết glucocorticoid có ý nghĩa lâm sàng được xác nhận bằng nồng độ cortisol huyết thanh >1,8 mcg/dL (>50 nmol/L) sau DЅT qua đêm 8 mg. (Xem “Thiết lập chẩn đoán hội chứng Cushing”.)

Một nghiên cứu về DЅT liều thấp hai ngày 60 cho thấy sự phân cấp giữa suy giảm dưới mức bình thường và ức chế hoàn toàn nồng độ cortisol huyết thanh ở 57 bệnh nhân u phụ tuyến thượng thận (21 phần trăm có mức cortisol huyết thanh không phát hiện được, 67 phần trăm có giá trị từ 1 đến 5 mcg/dL, và 12 phần trăm có giá trị từ 5,0 đến 7,8 mcg/dL). Do đó, câu hỏi đối với bác sĩ lâm sàng khi tìm thấy hoạt động bài tiết glucocorticoid là liệu u tuyến vỏ có hoạt động bài tiết glucocorticoid có ý nghĩa lâm sàng hay không.

Khối thượng thận hai bên và hội chứng Cushing dưới lâm sàng

Tình huống lâm sàng này ngày càng được công nhận. Khi các khối thượng thận hai bên phù hợp với u tuyến thượng thận đơn độc hai bên trên hình ảnh chẩn đoán bằng máy tính cắt lớp, cần xem xét việc lấy mẫu tĩnh mạch thượng thận 61-63 (xem “Chẩn đoán tăng aldosteron nguyên phát”, phần ‘Lấy mẫu tĩnh mạch thượng thận’). Trong trường hợp này, việc lấy mẫu tĩnh mạch thượng thận được thực hiện mà không tiêm cosyntropin, và việc thông tĩnh mạch thượng thận thành công được xác nhận bằng gradient catecholamine hoặc metanephrine giữa tĩnh mạch thượng thận và tĩnh mạch chủ dưới 63.

Trong một nghiên cứu trên 14 bệnh nhân có nốt thượng thận hai bên và hội chứng Cushing dưới lâm sàng hoặc lâm sàng độc lập với ACTH, 10 bệnh nhân có tăng sản cortisol hai bên và 4 bệnh nhân có tăng sản cortisol một bên 62. Ở những bệnh nhân mà hình ảnh máy tính của tuyến thượng thận nguyên phát phù hợp với PBMAH (hình 7), việc lấy mẫu tĩnh mạch thượng thận không cần thiết, vì đây là một rối loạn thượng thận hai bên. (Xem “Hội chứng Cushing do tăng sản tuyến thượng thận đa nhân nguyên phát hai bên”, phần ‘Đánh giá ban đầu’.)

Pheochromocytoma

Khoảng 3 phần trăm u phụ tuyến thượng thận tình cờ là pheochromocytoma 14. Trước đây, người ta cho rằng tất cả bệnh nhân mắc pheochromocytoma đều có triệu chứng. Tuy nhiên, với việc sử dụng rộng rãi chẩn đoán hình ảnh bằng máy tính, pheochromocytoma đang được phát hiện ở giai đoạn tiền triệu chứng 64,65. Trong một nghiên cứu trên 271 bệnh nhân liên tiếp mắc pheochromocytoma được điều trị từ năm 2005 đến năm 2016, 61 phần trăm được phát hiện là tình cờ khi chụp cắt lớp, 27 phần trăm do các triệu chứng liên quan đến pheochromocytoma, và 12 phần trăm do xét nghiệm dựa trên biến thể gen 66. (Xem “Khám lâm sàng và chẩn đoán pheochromocytoma”, phần ‘Tiếp cận đánh giá ban đầu’.)

Cần thực hiện xét nghiệm sinh hóa cho pheochromocytoma nếu độ giảm hấp thụ CT không tiêm thuốc ≥10 HU, nhưng không cần nếu nó <10 HU (thuật toán 1) 33. (Xem “Khám lâm sàng và chẩn đoán pheochromocytoma”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh’.)

U pheochromocytoma nhỏ (ví dụ: <1,5 cm) có thể có kết quả xét nghiệm sinh hóa bình thường (hình 8). Pheochromocytoma cần một khối lượng tới hạn trước khi có thể được phát hiện bằng sinh hóa. Cần xem xét phẫu thuật cắt bỏ các khối tuyến thượng thận có vẻ không chức năng, nghèo lipid và mạch máu (thuật toán 1).

U Aldosterone

U Aldosterone là nguyên nhân hiếm gặp (dưới 1 phần trăm) gây ra khối u phụ tuyến thượng thận ngẫu nhiên. Tuy nhiên, vì phần lớn bệnh nhân mắc bệnh tăng aldosterone nguyên phát không bị hạ kali máu, tất cả bệnh nhân bị tăng huyết áp và có khối u phụ tuyến thượng thận ngẫu nhiên nên được đánh giá bằng cách đo nồng độ aldosterone trong huyết tương và hoạt độ renin trong huyết tương 1,2. Ngoài ra, những bệnh nhân huyết áp bình thường nhưng bị hạ kali máu tự phát cũng nên được xét nghiệm bệnh tăng aldosterone nguyên phát (thuật toán 1). (Xem “Chẩn đoán tăng aldosterone nguyên phát” và “Sinh lý bệnh và các đặc điểm lâm sàng của tăng aldosterone nguyên phát”.)

Xét nghiệm xác nhận

Chẩn đoán và xác nhận hội chứng Cushing dưới lâm sàng có ý nghĩa lâm sàng được mô tả ở trên (xem “Hội chứng Cushing dưới lâm sàng” ở trên). Nếu có bằng chứng sinh hóa về u tủy thượng thận hoặc u tuyến thượng thận tiết aldosterone trong xét nghiệm ban đầu, cần phải thực hiện xét nghiệm xác nhận trước khi xem xét điều trị. Xét nghiệm xác nhận cho các rối loạn này được mô tả ở nơi khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán u tủy thượng thận”, phần ‘Xét nghiệm phát hiện ca bệnh không xác định’ và “Chẩn đoán tăng aldosteron nguyên phát”, phần ‘Xác nhận chẩn đoán’.)

QUẢN LÝ

Phương pháp quản lý của chúng tôi phần lớn phù hợp với hướng dẫn từ Hiệp hội Phẫu thuật Nội tiết Hoa Kỳ 67.

Khối u tuyến thượng thận một bên

U hạt thượng thận và ung thư vỏ thượng thận – Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán u hạt thượng thận và ung thư vỏ thượng thận cần được can thiệp phẫu thuật kịp thời vì u hạt thượng thận không được điều trị có thể dẫn đến các biến chứng tim mạch đáng kể. Phải thực hiện phong tỏa alpha-adrenergic trước khi bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt tuyến thượng thận. (Xem “Điều trị u hạt thượng thận ở người lớn”.)

Bệnh nhân mắc ung thư vỏ thượng thận hoặc các tổn thương nghi ngờ ung thư vỏ thượng thận cũng nên được phẫu thuật cắt tuyến thượng thận kịp thời vì bệnh có thể tiến triển nhanh chóng. (Xem “Điều trị ung thư vỏ thượng thận”.)

U tuyến thượng thận sản xuất aldosterone – Bệnh nhân bị u tuyến thượng thận sản xuất aldosterone nên được phẫu thuật để chữa trị tình trạng dư thừa aldosterone. (Xem “Điều trị bệnh tăng aldosterone nguyên phát”.)

Hội chứng Cushing dưới lâm sàng – Tất cả bệnh nhân mắc chẩn đoán này có nên trải qua phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên không? Trong trường hợp không có các thử nghiệm ngẫu nhiên, tiền cứu được thiết kế tốt, hợp lý khi xem xét bệnh nhân trẻ tuổi hơn là ứng viên cho phẫu thuật cắt tuyến thượng thận. Bệnh nhân mắc các rối loạn có khả năng do tiết glucocorticoid tự chủ (ví dụ: tăng huyết áp mới khởi phát, đái tháo đường, béo phì, và/hoặc mật độ xương thấp) với sự tự chủ tiết glucocorticoid được ghi nhận rõ ràng (tức là, dehydroepiandrosterone sulfate [DNEAЅ] bị ức chế, không ức chế cortisol bình thường khi thực hiện xét nghiệm dexamethasone qua đêm 1 mg [DЅT], nồng độ corticotropin huyết thanh [ACTH] thấp, thiếu sự ức chế với DЅT qua đêm liều cao (8 mg) [cortisol huyết thanh lúc 8 giờ sáng >1,8 mcg/dL]) cũng là ứng viên cho phẫu thuật cắt tuyến thượng thận.

Trong một phân tích tổng hợp của 47 nghiên cứu ở những người tham gia mắc u phụ tuyến thượng thận ngẫu nhiên, những người mắc hội chứng Cushing dưới lâm sàng và đã trải qua phẫu thuật cắt tuyến thượng thận cho thấy sự cải thiện lớn hơn về các thông số tim mạch và chuyển hóa so với những người không phẫu thuật (11 nghiên cứu) 51; tuy nhiên, những dữ liệu này chủ yếu là quan sát.

Nếu phẫu thuật cắt tuyến thượng thận được thực hiện, cần thực hiện xét nghiệm kích thích ACTH (cosyntropin) sau phẫu thuật để đánh giá chức năng vỏ thượng thận 68 (xem “Chẩn đoán suy giáp tuyến thượng thận ở người lớn”, phần ‘Xét nghiệm kích thích ACTH’). Nếu xét nghiệm cho thấy chức năng vỏ thượng thận không đầy đủ (hoặc không được thực hiện), cần dùng liệu pháp glucocorticoid quanh phẫu thuật do nguy cơ suy giáp tuyến thượng thận, khủng hoảng huyết động và tử vong. Bệnh nhân có bằng chứng suy giáp tuyến thượng thận nên được xuất viện với liệu pháp thay thế glucocorticoid và theo dõi sự phục hồi của trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận 69. Giảm cân, cải thiện huyết áp và/hoặc quản lý đường huyết, và bình thường hóa các chỉ số chuyển hóa xương thường được tìm thấy sau phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên ở bệnh nhân mắc hội chứng Cushing dưới lâm sàng 70-72.

Khối u tuyến thượng thận nghèo lipid – Các khối u tuyến thượng thận có kiểu hình chẩn đoán hình ảnh đáng ngờ hoặc kích thước lớn hơn 4 cm nên được xem xét phẫu thuật cắt bỏ vì một phần đáng kể sẽ là ung thư vỏ thượng thận 2,17. Tình huống lâm sàng và tuổi bệnh nhân thường hướng dẫn các quyết định quản lý ở những bệnh nhân có u tuyến thượng thận ngẫu nhiên nằm ở hai bên của ngưỡng đường kính 4 cm. Ví dụ, hầu hết các bác sĩ lâm sàng sẽ khuyên phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận ngẫu nhiên nghèo lipid (29 HU) 3,2 cm ở phụ nữ 23 tuổi, trong khi hầu hết các bác sĩ lâm sàng sẽ chọn theo dõi bằng hình ảnh tuần tự ở phụ nữ 83 tuổi với u tuyến thượng thận ngẫu nhiên giàu lipid (9 HU) 4,7 cm. Trước phẫu thuật, tất cả bệnh nhân nên trải qua các xét nghiệm thích hợp cho các khối u chức năng. (Xem “Đánh giá tiết hormone” ở trên.)

U myelolipoma tuyến thượng thận – Đây là một khối u lành tính bao gồm chất béo trưởng thành và các yếu tố tạo máu xen kẽ giống tủy xương. Trên hình ảnh chụp máy tính, sự hiện diện của lượng lớn chất béo đại thể trong khối tuyến thượng thận là dấu hiệu chẩn đoán của u myelolipoma (hình ảnh 6) 73. Mặc dù u myelolipoma tuyến thượng thận có thể phát triển theo thời gian, chúng thường có thể được theo dõi mà không cần phẫu thuật cắt bỏ. Tuy nhiên, khi lớn hơn 6 cm đường kính hoặc khi gây ra các triệu chứng hiệu ứng khối cục bộ, cần xem xét phẫu thuật loại bỏ. Khi u myelolipoma tuyến thượng thận là hai bên, bác sĩ lâm sàng nên xem xét chẩn đoán tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh 74.

Khối u tuyến thượng thận hai bên

Việc quản lý khối u tuyến thượng thận hai bên khác với khối u một bên. Ví dụ, trong trường hợp tăng sản tuyến thượng thận hạt lớn hai bên nguyên phát (PBMAH) (image 7), kích thước không phải là chỉ định phẫu thuật, trong khi mức độ tự chủ tiết cortisol nên hướng dẫn việc ra quyết định phẫu thuật. Bệnh nhân mắc PBMAH và hội chứng Cushing lâm sàng thường được điều trị tốt nhất bằng phẫu thuật cắt tuyến thượng thận hai bên, trong khi bệnh nhân mắc PBMAH và hội chứng Cushing dưới lâm sàng có thể được quản lý bằng cách cắt bỏ tuyến thượng thận lớn hơn.

Việc quản lý phẫu thuật nên được hướng dẫn bởi các phát hiện từ việc lấy mẫu tĩnh mạch tuyến thượng thận ở bệnh nhân mắc hội chứng Cushing độc lập ACTH hoặc hội chứng Cushing dưới lâm sàng trong bối cảnh các u tuyến thượng thận hai bên đơn độc 61-63.

Cắt tuyến thượng thận

Cắt tuyến thượng thận đối với bệnh nhân mắc u tuyến thượng thận do tăng aldosteron, pheochromocytoma, u tiết cortisol và u tuyến thượng thận ngẫu nhiên là an toàn và hiệu quả 75. Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận có thể được thực hiện bằng nội soi ổ bụng, nội soi qua đường sau, hoặc bằng phương pháp mổ mở. Cắt tuyến thượng thận nội soi ổ bụng, so với cắt tuyến thượng thận mổ mở, có liên quan đến ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, mất máu ít hơn và hồi phục nhanh hơn 76. Phương pháp nội soi ổ bụng được sử dụng cho hầu hết các khối u tuyến thượng thận 67.

Ở bệnh nhân có ung thư tuyến thượng thận đã biết hoặc nghi ngờ, phương pháp nội soi ổ bụng chỉ nên được xem xét nếu khối u tuyến thượng thận nhỏ hơn 6 cm và không có dấu hiệu xâm lấn tại chỗ 77-79. Cắt tuyến thượng thận mổ mở được khuyến nghị cho tất cả các khối u tuyến thượng thận lớn (>10 cm), bao gồm cả những khối có đặc điểm hình ảnh lành tính, vì khối u tuyến thượng thận có thể được chẩn đoán là ác tính khi xem xét mô học xác định 77,80-83. (Xem ‘Hình thái học hình ảnh’ ở trên và “Kỹ thuật cắt tuyến thượng thận”, phần ‘Tiếp cận theo chỉ định’.)

Theo dõi khi không phẫu thuật

Theo dõi bằng hình ảnh học

Tần suất chụp ảnh – Đối với các u tình cờ có vẻ ngoài lành tính trên hình ảnh, chúng tôi chụp lại sau 12 tháng để tái xác nhận chẩn đoán ban đầu là khối u tuyến thượng thận lành tính 7. Quyết định chụp thêm hình ảnh (ví dụ: ở 3, 6, 12 và 24 tháng sau hình ảnh ban đầu) và loại hình ảnh thu được (ví dụ: CT hoặc MRI) nên được hướng dẫn bởi tình trạng lâm sàng cá nhân, kiểu hình ảnh học và phán đoán lâm sàng, cũng như xem xét phơi nhiễm bức xạ từ CT (thuật toán 1) 14.

Một số hướng dẫn chuyên gia cho rằng việc chụp lại hình ảnh không cần thiết đối với các khối u có vẻ ngoài lành tính trên hình ảnh 67,84. Tuy nhiên, các giá trị suy giảm CT không tiêm thuốc không có sẵn đồng nhất, và các báo cáo hình ảnh chỉ ra “adenoma” có thể mang lại sự trấn an không phù hợp rằng khối u là lành tính 85. Do đó, một lần chụp lại là hợp lý ở những bệnh nhân không có tiền sử ác tính và có các nốt vỏ não nhỏ (dưới 2 cm), đồng nhất, suy giảm CT không tiêm thuốc thấp (tức là kiểu hình ảnh học lành tính). Chưa có nghiên cứu tiền cứu nào đánh giá tần suất và thời gian theo dõi tối ưu cho các u tuyến thượng thận tình cờ. (Xem “Nguy cơ liên quan đến bức xạ của hình ảnh học”, phần ‘Ra quyết định lâm sàng và thông báo cho bệnh nhân’.)

Tăng trưởng trong quá trình theo dõi – Hầu hết các chuyên gia sẽ cân nhắc phẫu thuật loại bỏ bất kỳ khối u nào lớn hơn 1 cm đường kính trong quá trình theo dõi (thuật toán 1). Tuy nhiên, hầu hết các khối u tuyến thượng thận phát triển đều không phải là ác tính. Mặc dù vậy, việc loại bỏ bằng phẫu thuật nên được xem xét đối với các khối u ≥4 cm để tránh bỏ sót ung thư tuyến thượng thận, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi. (Xem ‘Kích thước’ ở trên.)

Theo dõi sinh hóa – Việc nhận thấy chức năng tự chủ (tăng tiết glucocorticoid) không có ở mức cơ bản có thể được phát hiện trong xét nghiệm theo dõi 86-88 đã dẫn đến khuyến nghị lặp lại đo DHEAS cơ bản và DST qua đêm hàng năm trong bốn năm đối với các trường hợp đánh giá ban đầu âm tính 1,87,88; tuy nhiên, hiệu suất và hiệu quả chi phí của việc xét nghiệm này cũng chưa được biết 7,14.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

U phụ tuyến thượng thận ngẫu nhiên (Adrenal incidentaloma) – U phụ tuyến thượng thận ngẫu nhiên là một khối tổn thương có đường kính lớn hơn 1 cm, được phát hiện tình cờ qua thăm khám bằng chẩn đoán hình ảnh. Thực thể này là kết quả của những tiến bộ công nghệ trong chẩn đoán hình ảnh như CT và MRI. (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên.)

Hình thái học chẩn đoán hình ảnh (Imaging phenotype) – Tất cả bệnh nhân có u phụ tuyến thượng thận ngẫu nhiên nên được đánh giá khả năng ác tính. Kích thước và đặc điểm hình ảnh (“hình thái học chẩn đoán hình ảnh”) của khối u có thể giúp xác định liệu khối u là lành tính hay ác tính. (Xem ‘Đánh giá ác tính’ ở trên.)

U tuyến vỏ thượng thận lành tính (Benign cortical adenoma) – Một khối u tuyến thượng thận đồng nhất, đường kính <4 cm, có bờ nhẵn và giá trị suy giảm <10 đơn vị Hounsfield (HU) trên CT không tiêm thuốc rất có thể là u tuyến vỏ thượng thận lành tính. (Xem ‘Chụp CT’ ở trên.)

Ung thư tuyến thượng thận hoặc di căn (Adrenal carcinoma or metastases) – Các đặc điểm hình ảnh gợi ý ung thư tuyến thượng thận hoặc di căn bao gồm hình dạng không đều, mật độ không đồng nhất, giá trị suy giảm CT không tiêm thuốc cao (>20 HU), đường kính >4 cm và vôi hóa khối u. Các đặc điểm khác được mô tả ở trên. (Xem ‘Ung thư tuyến thượng thận’ ở trên.)

Đánh giá tiết hormone – Tất cả bệnh nhân có u phụ tuyến thượng thận ngẫu nhiên nên được đánh giá khả năng tăng chức năng hormone dưới lâm sàng.

U pheochromocytoma – Cần loại trừ pheochromocytoma ở tất cả bệnh nhân có u phụ tuyến thượng thận ngẫu nhiên với giá trị suy giảm CT không tiêm thuốc >10 HU bằng cách đo metanephrines và catecholamines phân đoạn nước tiểu 24 giờ hoặc metanephrines phân đoạn huyết tương. (Xem ‘Pheochromocytoma’ ở trên.)

Hội chứng Cushing dưới lâm sàng – Hội chứng Cushing dưới lâm sàng nên được loại trừ bằng cách đo sulfate dehydroepiandrosterone (DHEA-S) nền và thực hiện xét nghiệm ức chế dexamethasone qua đêm 1 mg (DST). Để phát hiện tự chủ tiết glucocorticoid có ý nghĩa lâm sàng, ngưỡng nồng độ cortisol huyết thanh 8 giờ sáng sau DST qua đêm 1 mg là >1,8 mcg/dL (>50 nmol/L). DST qua đêm 1 mg bất thường phù hợp với việc sản xuất cortisol độc lập với corticotropin (ACTH), một phát hiện cần được xác nhận bằng cortisol tự do nước tiểu 24 giờ, nồng độ ACTH huyết thanh và DST qua đêm liều cao (8 mg). (Xem ‘Hội chứng Cushing dưới lâm sàng’ ở trên.)

Tăng aldosteron nguyên phát (bệnh nhân được chọn lọc) – Nếu bệnh nhân u phụ tuyến thượng thận ngẫu nhiên bị tăng huyết áp hoặc hạ kali máu, cần đo mức aldosteron huyết tương và hoạt độ renin huyết tương để sàng lọc tăng aldosteron nguyên phát. (Xem ‘Aldosteronomas’ ở trên.)

Quản lý

U pheochromocytoma – Chúng tôi khuyến nghị phẫu thuật cho tất cả bệnh nhân có bằng chứng sinh hóa của pheochromocytoma. Quản lý tiền phẫu và phương pháp phẫu thuật cho bệnh nhân pheochromocytoma được xem xét ở nơi khác. (Xem “Điều trị pheochromocytoma ở người lớn”.)

Hội chứng Cushing dưới lâm sàng – Chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt bỏ đối với bệnh nhân hội chứng Cushing dưới lâm sàng là ứng viên phẫu thuật tốt và có các rối loạn có khả năng do tăng tiết glucocorticoid (ví dụ: tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, và/hoặc giảm khối lượng xương) (Grade 2C). (Xem ‘Khối u tuyến thượng thận đơn phương’ ở trên.)

Bệnh di căn nghi ngờ – Ở bệnh nhân có ác tính nguyên phát đã biết ở nơi khác và có khối u tuyến thượng thận mới phát hiện với hình thái học chẩn đoán hình ảnh phù hợp với bệnh di căn, có thể chỉ định sinh thiết kim nhỏ (FNA) có hướng dẫn bằng CT chẩn đoán, nhưng chỉ sau khi loại trừ pheochromocytoma bằng xét nghiệm sinh hóa. Sinh thiết tuyến thượng thận không cần thiết nếu bệnh nhân đã được biết là mắc bệnh di căn lan rộng. (Xem ‘Sinh thiết kim nhỏ’ ở trên.)

Ung thư nghi ngờ – Chúng tôi đề xuất cắt bỏ khối u nếu hình thái học chẩn đoán hình ảnh ban đầu đáng ngờ (Grade 2C). (Xem ‘Khối u tuyến thượng thận đơn phương’ ở trên.)

Khối u >4 cm – Ở bệnh nhân có khối u tuyến thượng thận đường kính lớn hơn 4 cm, chúng tôi cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ. Tuy nhiên, tình huống lâm sàng, đặc điểm hình ảnh và tuổi bệnh nhân thường hướng dẫn các quyết định quản lý ở những bệnh nhân có u phụ tuyến thượng thận ngẫu nhiên nằm ở cả hai phía của ngưỡng đường kính 4 cm. (Xem ‘Kích thước’ ở trên và ‘Khối u tuyến thượng thận đơn phương’ ở trên.)

Cắt bỏ tuyến thượng thận (Adrenalectomy) – Phương pháp nội soi được sử dụng cho hầu hết các khối u tuyến thượng thận. Ở bệnh nhân có ung thư tuyến thượng thận đã biết hoặc nghi ngờ, phương pháp nội soi chỉ nên được xem xét nếu khối u tuyến thượng thận <6 cm và không có vẻ xâm lấn tại chỗ. Đối với tất cả các khối u tuyến thượng thận lớn hơn 10 cm, bao gồm cả những khối u có hình thái học chẩn đoán hình ảnh lành tính, chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận mở thay vì thủ thuật nội soi (Grade 2C). (Xem ‘Cắt bỏ tuyến thượng thận’ ở trên.)

Theo dõi khi không phẫu thuật

Chụp hình ảnh lặp lại – Đối với các u ngẫu nhiên có vẻ ngoài lành tính trên hình ảnh, chúng tôi thực hiện chụp hình ảnh lặp lại sau 12 tháng kể từ khi phát hiện ban đầu. Lý do là nhiều tổn thương ác tính sẽ phát triển trong khoảng thời gian này, dẫn đến can thiệp sớm hơn. Việc có nên chụp thêm hình ảnh (ví dụ: ở 6, 12 và 24 tháng sau khi phát hiện ban đầu) và loại hình ảnh thu được (ví dụ: CT, MRI, hoặc siêu âm) nên được hướng dẫn bởi phán đoán lâm sàng và hình thái học chẩn đoán hình ảnh. Hiệu quả và tính kinh tế của chiến lược này chưa được biết. (Xem ‘Theo dõi khi không phẫu thuật’ ở trên.)

Khối u có sự phát triển tạm thời – Chúng tôi đề xuất loại bỏ bất kỳ khối u nào lớn hơn 1 cm đường kính trong quá trình theo dõi (Grade 2C). (Xem ‘Theo dõi khi không phẫu thuật’ ở trên.)

Theo dõi sinh hóa – Chúng tôi đề xuất lặp lại DHEA-S nền và DST qua đêm hàng năm trong bốn năm trong trường hợp đánh giá ban đầu âm tính, mặc dù hiệu quả và tính kinh tế của xét nghiệm này cũng chưa được biết. Chức năng tự chủ (tăng tiết glucocorticoid) không có ở mức nền có thể được phát hiện trong quá trình xét nghiệm theo dõi. (Xem ‘Theo dõi khi không phẫu thuật’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Young WF Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 2007; 356:601.
  2. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, et al. Management of the clinically inapparent adrenal mass ("incidentaloma"). Ann Intern Med 2003; 138:424.
  3. Herrera MF, Grant CS, van Heerden JA, et al. Incidentally discovered adrenal tumors: an institutional perspective. Surgery 1991; 110:1014.
  4. Bovio S, Cataldi A, Reimondo G, et al. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. J Endocrinol Invest 2006; 29:298.
  5. Jing Y, Hu J, Luo R, et al. Prevalence and Characteristics of Adrenal Tumors in an Unselected Screening Population : A Cross-Sectional Study. Ann Intern Med 2022; 175:1383.
  6. Reimondo G, Castellano E, Grosso M, et al. Adrenal Incidentalomas are Tied to Increased Risk of Diabetes: Findings from a Prospective Study. J Clin Endocrinol Metab 2020; 105.
  7. Terzolo M, Stigliano A, Chiodini I, et al. AME position statement on adrenal incidentaloma. Eur J Endocrinol 2011; 164:851.
  8. Hedeland H, Ostberg G, Hökfelt B. On the prevalence of adrenocortical adenomas in an autopsy material in relation to hypertension and diabetes. Acta Med Scand 1968; 184:211.
  9. Angeli A, Osella G, Alì A, Terzolo M. Adrenal incidentaloma: an overview of clinical and epidemiological data from the National Italian Study Group. Horm Res 1997; 47:279.
  10. Barzon L, Scaroni C, Sonino N, et al. Incidentally discovered adrenal tumors: endocrine and scintigraphic correlates. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:55.
  11. Kasperlik-Zeluska AA, Rosłonowska E, Słowinska-Srzednicka J, et al. Incidentally discovered adrenal mass (incidentaloma): investigation and management of 208 patients. Clin Endocrinol (Oxf) 1997; 46:29.
  12. Young WF Jr. Management approaches to adrenal incidentalomas. A view from Rochester, Minnesota. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29:159.
  13. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:637.
  14. Cawood TJ, Hunt PJ, O'Shea D, et al. Recommended evaluation of adrenal incidentalomas is costly, has high false-positive rates and confers a risk of fatal cancer that is similar to the risk of the adrenal lesion becoming malignant; time for a rethink? Eur J Endocrinol 2009; 161:513.
  15. Nieman LK. Approach to the patient with an adrenal incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:4106.
  16. Wilson MP, Randhawa S, Bao B, et al. Impact of Size Thresholds on the Diagnosis of Incidental Adrenal Lesions: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Radiol 2024; 21:107.
  17. Henley DJ, van Heerden JA, Grant CS, et al. Adrenal cortical carcinoma–a continuing challenge. Surgery 1983; 94:926.
  18. Iñiguez-Ariza NM, Kohlenberg JD, Delivanis DA, et al. Clinical, Biochemical, and Radiological Characteristics of a Single-Center Retrospective Cohort of 705 Large Adrenal Tumors. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes 2018; 2:30.
  19. Sherlock M, Scarsbrook A, Abbas A, et al. Adrenal Incidentaloma. Endocr Rev 2020; 41:775.
  20. Fassnacht M, Tsagarakis S, Terzolo M, et al. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol 2023; 189:G1.
  21. Hamrahian AH, Ioachimescu AG, Remer EM, et al. Clinical utility of noncontrast computed tomography attenuation value (hounsfield units) to differentiate adrenal adenomas/hyperplasias from nonadenomas: Cleveland Clinic experience. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:871.
  22. Delivanis DA, Bancos I, Atwell TD, et al. Diagnostic performance of unenhanced computed tomography and 18 F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in indeterminate adrenal tumours. Clin Endocrinol (Oxf) 2018; 88:30.
  23. Korobkin M, Brodeur FJ, Francis IR, et al. CT time-attenuation washout curves of adrenal adenomas and nonadenomas. AJR Am J Roentgenol 1998; 170:747.
  24. Szolar DH, Korobkin M, Reittner P, et al. Adrenocortical carcinomas and adrenal pheochromocytomas: mass and enhancement loss evaluation at delayed contrast-enhanced CT. Radiology 2005; 234:479.
  25. Peña CS, Boland GW, Hahn PF, et al. Characterization of indeterminate (lipid-poor) adrenal masses: use of washout characteristics at contrast-enhanced CT. Radiology 2000; 217:798.
  26. Corwin MT, Badawy M, Caoili EM, et al. Incidental Adrenal Nodules in Patients Without Known Malignancy: Prevalence of Malignancy and Utility of Washout CT for Characterization-A Multiinstitutional Study. AJR Am J Roentgenol 2022; 219:804.
  27. Platzek I, Sieron D, Plodeck V, et al. Chemical shift imaging for evaluation of adrenal masses: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 2019; 29:806.
  28. Groussin L, Bonardel G, Silvéra S, et al. 18F-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography for the diagnosis of adrenocortical tumors: a prospective study in 77 operated patients. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:1713.
  29. Guerin C, Pattou F, Brunaud L, et al. Performance of 18F-FDG PET/CT in the Characterization of Adrenal Masses in Noncancer Patients: A Prospective Study. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102:2465.
  30. Schaafsma M, Berends AMA, Links TP, et al. The Diagnostic Value of 18F-FDG PET/CT Scan in Characterizing Adrenal Tumors. J Clin Endocrinol Metab 2023; 108:2435.
  31. Hennings J, Hellman P, Ahlström H, Sundin A. Computed tomography, magnetic resonance imaging and 11C-metomidate positron emission tomography for evaluation of adrenal incidentalomas. Eur J Radiol 2009; 69:314.
  32. Dunnick NR, Korobkin M, Francis I. Adrenal radiology: distinguishing benign from malignant adrenal masses. AJR Am J Roentgenol 1996; 167:861.
  33. Canu L, Van Hemert JAW, Kerstens MN, et al. CT Characteristics of Pheochromocytoma: Relevance for the Evaluation of Adrenal Incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab 2019; 104:312.
  34. Mazzaglia PJ, Monchik JM. Limited value of adrenal biopsy in the evaluation of adrenal neoplasm: a decade of experience. Arch Surg 2009; 144:465.
  35. Cook DM, Loriaux DL. The incidental adrenal mass. Am J Med 1996; 101:88.
  36. Jhala NC, Jhala D, Eloubeidi MA, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of the adrenal glands: analysis of 24 patients. Cancer 2004; 102:308.
  37. Lee JE, Evans DB, Hickey RC, et al. Unknown primary cancer presenting as an adrenal mass: frequency and implications for diagnostic evaluation of adrenal incidentalomas. Surgery 1998; 124:1115.
  38. Welch TJ, Sheedy PF 2nd, Stephens DH, et al. Percutaneous adrenal biopsy: review of a 10-year experience. Radiology 1994; 193:341.
  39. Arellano RS, Harisinghani MG, Gervais DA, et al. Image-guided percutaneous biopsy of the adrenal gland: review of indications, technique, and complications. Curr Probl Diagn Radiol 2003; 32:3.
  40. Vanderveen KA, Thompson SM, Callstrom MR, et al. Biopsy of pheochromocytomas and paragangliomas: potential for disaster. Surgery 2009; 146:1158.
  41. Casola G, Nicolet V, vanSonnenberg E, et al. Unsuspected pheochromocytoma: risk of blood-pressure alterations during percutaneous adrenal biopsy. Radiology 1986; 159:733.
  42. McCorkell SJ, Niles NL. Fine-needle aspiration of catecholamine-producing adrenal masses: a possibly fatal mistake. AJR Am J Roentgenol 1985; 145:113.
  43. Tauchmanovà L, Rossi R, Biondi B, et al. Patients with subclinical Cushing's syndrome due to adrenal adenoma have increased cardiovascular risk. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:4872.
  44. Prete A, Subramanian A, Bancos I, et al. Cardiometabolic Disease Burden and Steroid Excretion in Benign Adrenal Tumors : A Cross-Sectional Multicenter Study. Ann Intern Med 2022; 175:325.
  45. Reznik Y, Lefebvre H, Rohmer V, et al. Aberrant adrenal sensitivity to multiple ligands in unilateral incidentaloma with subclinical autonomous cortisol hypersecretion: a prospective clinical study. Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 61:311.
  46. Hsiao HP, Kirschner LS, Bourdeau I, et al. Clinical and genetic heterogeneity, overlap with other tumor syndromes, and atypical glucocorticoid hormone secretion in adrenocorticotropin-independent macronodular adrenal hyperplasia compared with other adrenocortical tumors. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:2930.
  47. Chiodini I, Morelli V, Masserini B, et al. Bone mineral density, prevalence of vertebral fractures, and bone quality in patients with adrenal incidentalomas with and without subclinical hypercortisolism: an Italian multicenter study. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:3207.
  48. Sereg M, Szappanos A, Toke J, et al. Atherosclerotic risk factors and complications in patients with non-functioning adrenal adenomas treated with or without adrenalectomy: a long-term follow-up study. Eur J Endocrinol 2009; 160:647.
  49. Morelli V, Reimondo G, Giordano R, et al. Long-term follow-up in adrenal incidentalomas: an Italian multicenter study. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:827.
  50. Pal R, Banerjee M, Prasad TN, et al. Fracture risk and bone health in adrenal adenomas with mild autonomous cortisol secretion/subclinical hypercortisolism: a systematic review, meta-analysis and meta-regression. J Bone Miner Res 2024; 39:885.
  51. Pelsma ICM, Fassnacht M, Tsagarakis S, et al. Comorbidities in mild autonomous cortisol secretion and the effect of treatment: systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol 2023; 189:S88.
  52. Morelli V, Eller-Vainicher C, Salcuni AS, et al. Risk of new vertebral fractures in patients with adrenal incidentaloma with and without subclinical hypercortisolism: a multicenter longitudinal study. J Bone Miner Res 2011; 26:1816.
  53. Di Dalmazi G, Vicennati V, Pizzi C, et al. Prevalence and Incidence of Atrial Fibrillation in a Large Cohort of Adrenal Incidentalomas: A Long-Term Study. J Clin Endocrinol Metab 2020; 105.
  54. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol 2016; 175:G1.
  55. Barrett C, van Uum SH, Lenders JW. Risk of catecholaminergic crisis following glucocorticoid administration in patients with an adrenal mass: a literature review. Clin Endocrinol (Oxf) 2015; 83:622.
  56. Rosas AL, Kasperlik-Zaluska AA, Papierska L, et al. Pheochromocytoma crisis induced by glucocorticoids: a report of four cases and review of the literature. Eur J Endocrinol 2008; 158:423.
  57. Dennedy MC, Annamalai AK, Prankerd-Smith O, et al. Low DHEAS: A Sensitive and Specific Test for the Detection of Subclinical Hypercortisolism in Adrenal Incidentalomas. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102:786.
  58. Carafone LE, Zhang CD, Li D, et al. Diagnostic Accuracy of Dehydroepiandrosterone Sulfate and Corticotropin in Autonomous Cortisol Secretion. Biomedicines 2021; 9.
  59. Reincke M. Subclinical Cushing's syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29:43.
  60. Tsagarakis S, Kokkoris P, Roboti C, et al. The low-dose dexamethasone suppression test in patients with adrenal incidentalomas: comparisons with clinically euadrenal subjects and patients with Cushing's syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 1998; 48:627.
  61. Young WF Jr, du Plessis H, Thompson GB, et al. The clinical conundrum of corticotropin-independent autonomous cortisol secretion in patients with bilateral adrenal masses. World J Surg 2008; 32:856.
  62. Ueland GÅ, Methlie P, Jøssang DE, et al. Adrenal Venous Sampling for Assessment of Autonomous Cortisol Secretion. J Clin Endocrinol Metab 2018; 103:4553.
  63. Johnson PC, Thompson SM, Adamo D, et al. Adrenal venous sampling for lateralization of cortisol hypersecretion in patients with bilateral adrenal masses. Clin Endocrinol (Oxf) 2023; 98:177.
  64. Motta-Ramirez GA, Remer EM, Herts BR, et al. Comparison of CT findings in symptomatic and incidentally discovered pheochromocytomas. AJR Am J Roentgenol 2005; 185:684.
  65. Kopetschke R, Slisko M, Kilisli A, et al. Frequent incidental discovery of phaeochromocytoma: data from a German cohort of 201 phaeochromocytoma. Eur J Endocrinol 2009; 161:355.
  66. Gruber LM, Hartman RP, Thompson GB, et al. Pheochromocytoma Characteristics and Behavior Differ Depending on Method of Discovery. J Clin Endocrinol Metab 2019; 104:1386.
  67. Yip L, Duh QY, Wachtel H, et al. American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Adrenalectomy: Executive Summary. JAMA Surg 2022; 157:870.
  68. Johnson S, Zhang CD, Hangge PT, et al. Cosyntropin Stimulation Testing is More Selective than Postoperative Day 1 Basal Cortisol for Diagnosing Secondary Adrenal Insufficiency After Unilateral Adrenalectomy. Ann Surg Oncol 2024; 31:6883.
  69. Hurtado MD, Cortes T, Natt N, et al. Extensive clinical experience: Hypothalamic-pituitary-adrenal axis recovery after adrenalectomy for corticotropin-independent cortisol excess. Clin Endocrinol (Oxf) 2018; 89:721.
  70. Toniato A, Merante-Boschin I, Opocher G, et al. Surgical versus conservative management for subclinical Cushing syndrome in adrenal incidentalomas: a prospective randomized study. Ann Surg 2009; 249:388.
  71. Mantero F, Arnaldi G. Investigation protocol: adrenal enlargement. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 50:141.
  72. Emral R, Uysal AR, Asik M, et al. Prevalence of subclinical Cushing's syndrome in 70 patients with adrenal incidentaloma: clinical, biochemical and surgical outcomes. Endocr J 2003; 50:399.
  73. Craig WD, Fanburg-Smith JC, Henry LR, et al. Fat-containing lesions of the retroperitoneum: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2009; 29:261.
  74. McGeoch SC, Olson S, Krukowski ZH, Bevan JS. Giant bilateral myelolipomas in a man with congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:343.
  75. Liao CH, Lai MK, Li HY, et al. Laparoscopic adrenalectomy using needlescopic instruments for adrenal tumors less than 5cm in 112 cases. Eur Urol 2008; 54:640.
  76. Thompson GB, Grant CS, van Heerden JA, et al. Laparoscopic versus open posterior adrenalectomy: a case-control study of 100 patients. Surgery 1997; 122:1132.
  77. Gonzalez RJ, Shapiro S, Sarlis N, et al. Laparoscopic resection of adrenal cortical carcinoma: a cautionary note. Surgery 2005; 138:1078.
  78. Saunders BD, Doherty GM. Laparoscopic adrenalectomy for malignant disease. Lancet Oncol 2004; 5:718.
  79. Fassnacht M, Dekkers O, Else T, et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines on the Management of Adrenocortical Carcinoma in Adults, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol 2018.
  80. Porpiglia F, Fiori C, Daffara F, et al. Retrospective evaluation of the outcome of open versus laparoscopic adrenalectomy for stage I and II adrenocortical cancer. Eur Urol 2010; 57:873.
  81. Brix D, Allolio B, Fenske W, et al. Laparoscopic versus open adrenalectomy for adrenocortical carcinoma: surgical and oncologic outcome in 152 patients. Eur Urol 2010; 58:609.
  82. Leboulleux S, Deandreis D, Al Ghuzlan A, et al. Adrenocortical carcinoma: is the surgical approach a risk factor of peritoneal carcinomatosis? Eur J Endocrinol 2010; 162:1147.
  83. Miller BS, Ammori JB, Gauger PG, et al. Laparoscopic resection is inappropriate in patients with known or suspected adrenocortical carcinoma. World J Surg 2010; 34:1380.
  84. Rowe NE, Kumar RM, Schieda N, et al. Canadian Urological Association guideline: Diagnosis, management, and followup of the incidentally discovered adrenal mass. Can Urol Assoc J 2023; 17:12.
  85. Angelousi A, Jouinot A, Bourgioti C, et al. Transformation of a Benign Adrenocortical Adenoma to a Metastatic Adrenocortical Carcinoma Is Rare But It Happens. JCEM Case Rep 2024; 2:luae131.
  86. Libè R, Dall'Asta C, Barbetta L, et al. Long-term follow-up study of patients with adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol 2002; 147:489.
  87. Bülow B, Jansson S, Juhlin C, et al. Adrenal incidentaloma – follow-up results from a Swedish prospective study. Eur J Endocrinol 2006; 154:419.
  88. Barzon L, Scaroni C, Sonino N, et al. Risk factors and long-term follow-up of adrenal incidentalomas. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:520.