dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Điều trị cường aldosteron nguyên phát

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Tăng tiết aldosterone nguyên phát và không ức chế là một nguyên nhân ngày càng được công nhận, nhưng vẫn chưa được chẩn đoán đầy đủ, gây tăng huyết áp. Các dấu hiệu lâm sàng điển hình của bệnh tăng aldosterone nguyên phát là tăng huyết áp và hạ kali máu, nhưng mức kali thường bình thường trong các trường hợp tăng aldosterone nguyên phát hiện nay.

Mục tiêu điều trị chung ở bệnh nhân tăng aldosterone nguyên phát là ngăn ngừa các biến chứng do dư thừa aldosterone, bao gồm tăng huyết áp, hạ kali máu, độc tính thận và tổn thương tim mạch. Phương pháp điều trị tăng aldosterone nguyên phát theo từng phân nhóm sẽ được xem xét tại đây và trong thuật toán này (thuật toán 1). Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán của rối loạn này cùng các nguyên nhân ít phổ biến khác gây dư thừa mineralocorticoid được thảo luận riêng. (Xem “Sinh lý bệnh và các đặc điểm lâm sàng của tăng aldosterone nguyên phát” và “Chẩn đoán tăng aldosterone nguyên phát” và “Tăng aldosterone gia đình”.)

TỔNG QUAN

Các phân loại của bệnh tăng aldosteron nguyên phát

Tăng tiết aldosteron độc lập với renin, không thể ức chế hoàn toàn (nguyên phát) là một nguyên nhân ngày càng được công nhận nhưng vẫn chưa được chẩn đoán đầy đủ gây tăng huyết áp 1-3; ước tính nó chịu trách nhiệm cho tới 10 phần trăm các trường hợp tăng huyết áp ở người 3,4. Nhiều phân loại của bệnh tăng aldosteron nguyên phát đã được mô tả kể từ báo cáo ban đầu của Conn về u tuyến thượng thận sản xuất aldosteron (APA) vào năm 1954 5-8.

Các phân loại của bệnh tăng aldosteron nguyên phát bao gồm:

Tăng aldosteron vô căn hai bên (hoặc tăng sản tuyến thượng thận vô căn [IHA], 60 đến 70 phần trăm). Sinh lý bệnh cơ bản của tính tự chủ của zona glomerulosa ở bệnh nhân IHA là chưa rõ. Các dạng tăng sản hai bên bao gồm các nốt sản xuất aldosteron đa ổ và tăng sản khu trú 9. (Xem ‘Tăng sản tuyến thượng thận vô căn’ bên dưới.)

Ở 30 đến 40 phần trăm bệnh nhân, tăng aldosteron là một bên và là do APA (≥10 mm) và các nốt sản xuất aldosteron (<10 mm) 9. Các biến thể soma trong KCNJ5 hoặc các kênh ion khác dường như có mặt ở hầu hết bệnh nhân mắc APA và các nốt sản xuất aldosteron. (Xem “Sinh lý bệnh và các đặc điểm lâm sàng của bệnh tăng aldosteron nguyên phát”, phần ‘Các biến thể di truyền trong u tuyến thượng thận sản xuất aldosteron’ .)

Tăng sản một bên hoặc tăng sản tuyến thượng thận nguyên phát (PAH), do tăng sản dạng vi hoặc đại của zona glomerulosa của chủ yếu một tuyến thượng thận (khoảng 3 phần trăm) 8. Mặc dù ít phổ biến hơn, nhưng biểu hiện lâm sàng và kết quả của những bệnh nhân này tương tự như những người mắc APA 10. (Xem ‘Bệnh nhân mắc bệnh tuyến thượng thận một bên’ bên dưới.)

Chủ đề này chỉ xem xét việc điều trị các phân loại tăng aldosteron nguyên phát nêu trên. Các nguyên nhân khác được xem xét ở nơi khác:

Tăng aldosteron gia đình loại I (tăng aldosteron có thể hồi phục bằng glucocorticoid [GRA]), loại II (sự xuất hiện gia đình của APA hoặc IHA hai bên hoặc cả hai), loại III (các biến thể dòng mầm trong kênh kali KCNJ5), và loại IV (các biến thể trong gen CACNA1H, mã hóa tiểu đơn vị alpha của kênh canxi loại L, cổng điện áp, Cav3.2). Bốn loại tăng aldosteron gia đình và cách điều trị của chúng được xem xét chi tiết riêng. (Xem “Tăng aldosteron gia đình” .)

Ung thư vỏ thượng thận sản xuất aldosteron thuần túy và các khối u tiết aldosteron lạc chỗ (ví dụ: khối u ở buồng trứng hoặc thận). Các bệnh nhân mắc những rối loạn này được xem xét riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá các khối u vỏ thượng thận”, phần ‘Ung thư vỏ thượng thận’ .)

Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị chung ở bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát là ngăn ngừa bệnh tật và tử vong liên quan đến tăng huyết áp, hạ kali máu, độc tính thận và tổn thương tim mạch. Việc tiết quá mức aldosterone có liên quan đến nguy cơ tăng các biến cố tim mạch (độc lập với hạ kali máu), bao gồm tăng đo khối tâm thất trái (LV), đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim và rung nhĩ 7,8,11-14. Nguy cơ tim mạch dư thừa này sẽ được giải quyết sau khi điều trị thích hợp tình trạng dư thừa mineralocorticoid.

Do đó, mục tiêu điều trị tăng aldosteron nguyên phát do hoặc bệnh tuyến thượng thận một bên hoặc hai bên là như nhau và bao gồm:

Đảo ngược các tác động tim mạch bất lợi của tình trạng tăng aldosteron

Bình thường hóa kali huyết thanh ở bệnh nhân bị hạ kali máu

Bình thường hóa huyết áp

Việc xác định chẩn đoán phân nhóm chính xác là rất cần thiết vì việc điều trị tăng aldosteron nguyên phát dựa trên nguyên nhân (sơ đồ 1). (Xem “Chẩn đoán tăng aldosteron nguyên phát”, phần ‘Phân loại phân nhóm’.)

Khi chẩn đoán phân nhóm chính xác được xác nhận, phương pháp quản lý bao gồm những điều sau:

Đối với bệnh nhân có bệnh một bên (APAs, u sản xuất aldosterone, hoặc tăng sản một bên), chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt tuyến thượng thận nội soi. Phẫu thuật chỉ chữa khỏi ở bệnh nhân có bệnh một bên. Mặc dù phẫu thuật là phương pháp ưu tiên, các chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRAs), khi được dùng với liều lượng thích hợp, là một lựa chọn thay thế ở những bệnh nhân không phù hợp hoặc từ chối phẫu thuật. (Xem ‘Bệnh nhân có bệnh tuyến thượng thận một bên’ bên dưới.)

Đối với bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát vô căn hai bên, chúng tôi đề xuất liệu pháp MRA (spironolactone hoặc eplerenone). (Xem ‘Hàng đầu: Chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid’ bên dưới.)

Amiloride, một lợi tiểu giữ kali, là một lựa chọn thay thế cho bệnh nhân không dung nạp cả spironolactone và eplerenone. (Xem ‘Hàng hai: Lợi tiểu giữ kali’ bên dưới.)

Nói chung, chúng tôi không khuyến nghị cắt bỏ tuyến thượng thận toàn bộ ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể là ứng viên cho phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên để giảm khối u (sơ đồ 1). (Xem ‘Vai trò của phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên’ bên dưới.)

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi tuân theo hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2016 của Hiệp hội Nội tiết học về chẩn đoán và điều trị tăng aldosteron nguyên phát 15. (Xem “Chẩn đoán tăng aldosteron nguyên phát”, phần ‘Phát hiện ca bệnh’.)

BỆNH NHÂN MẮC BỆNH THẬN QUYỂ MỘT PHÍA

Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận nội soi

Phẫu thuật là phương pháp điều trị ưu tiên cho bệnh nhân mắc bệnh một bên (u tuyến thượng thận sản aldosterone [APAs], nốt sản aldosterone, hoặc tăng sản một bên) (thuật toán 1). Cắt tuyến thượng thận một bên ở những bệnh nhân này làm giảm đáng kể tiết aldosterone và điều chỉnh tình trạng hạ kali máu ở hầu hết bệnh nhân 8,16,17. Tăng huyết áp được cải thiện ở tất cả và được chữa khỏi ở khoảng 35 đến 60 phần trăm bệnh nhân 8,16-20.

Chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt tuyến thượng thận nội soi (bởi bác sĩ nội tiết có kinh nghiệm) hơn là phẫu thuật cắt tuyến thượng thận mở vì nó liên quan đến thời gian nằm viện ngắn hơn và ít biến chứng hơn 21-23.

Chúng tôi cũng đề xuất cắt bỏ toàn bộ tuyến thượng thận bị ảnh hưởng thay vì phẫu thuật cắt tuyến thượng thận nội soi một phần (loại bỏ u tuyến, giữ lại tuyến còn lại). Cắt tuyến thượng thận một phần đã được thử nghiệm như một chiến lược để giảm thêm tỷ lệ mắc bệnh sau phẫu thuật, nhưng nó là một thủ thuật không đầy đủ trong nhiều trường hợp 24. Điều này đã được minh họa trong một loạt 92 bệnh nhân mắc bệnh tăng aldosterone nguyên phát trải qua phẫu thuật cắt tuyến thượng thận nội soi 25. Sau phẫu thuật, tất cả 63 bệnh nhân cắt tuyến thượng thận toàn bộ có huyết áp cải thiện và aldosterone huyết tương bình thường, trong khi 2 trên 29 bệnh nhân cắt tuyến thượng thận một phần bị tăng huyết áp dai dẳng và aldosterone huyết tương cao. Trong số 63 tuyến thượng thận được loại bỏ, 17 (27 phần trăm) chứa nhiều nốt cùng với những gì được cho là u tuyến tăng tiết. Sử dụng các phương pháp bệnh lý nhạy, tăng sản và nốt zona glomerulosa đã được quan sát thấy liền kề với u tuyến aldosterone đã được cắt bỏ trong 17 trên 25 (68 phần trăm) trường hợp được nghiên cứu 26.

Những phát hiện này đã được xác nhận thêm trong một nghiên cứu trên 55 bệnh nhân mắc bệnh tăng aldosterone nguyên phát đã trải qua phẫu thuật cắt tuyến thượng thận; ba (5,5 phần trăm) bệnh nhân bị tăng aldosterone kéo dài sau phẫu thuật 27. Cả ba bệnh nhân đều đã trải qua phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một phần để loại bỏ một nốt được phát hiện bằng chụp cắt lớp vi tính (CT) ở cùng bên với việc xác định bên bằng lấy mẫu tĩnh mạch thượng thận (AVS) bên. Tuy nhiên, trong hai trường hợp có dữ liệu, hóa mô miễn dịch đã cho thấy một nốt âm tính CYP11B2 27. Do đó, các nốt tuyến thượng thận được phát hiện bằng CT không phải lúc nào cũng là nguồn dư thừa aldosterone, ngay cả khi cùng bên với việc xác định bên bằng AVS 24.

Quản lý tiền phẫu

Trước phẫu thuật, huyết áp cao cần được kiểm soát, và hạ kali máu cần được điều chỉnh bằng cách bổ sung kali hoặc chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) (ví dụ: spironolactone hoặc eplerenone) 2. Phản ứng huyết áp với spironolastone trước phẫu thuật thường dự đoán phản ứng huyết áp với phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên ở bệnh nhân bị APA. (Xem ‘Hàng đầu: Chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid’ bên dưới.)

Quản lý sau phẫu thuật

Quản lý sau phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên nên bao gồm những điều sau: 1,7:

Cần đo nồng độ aldosterone trong huyết tương vào ngày sau phẫu thuật để đánh giá tình trạng chữa khỏi (sơ đồ 1). Đây nên là lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng, tương tự như lần đánh giá ban đầu. Nồng độ aldosterone trong huyết tương không phát hiện được xác nhận việc phân loại tiểu loại tiền phẫu chính xác và khả năng chữa khỏi lâu dài (tương tự như nồng độ cortisol huyết thanh thấp sau phẫu thuật tuyến yên đối với hội chứng Cushing, điều này dự đoán khả năng chữa khỏi lâu dài). Tuy nhiên, nếu nồng độ aldosterone trong huyết tương sau phẫu thuật >5 ng/dL, bệnh nhân nên được theo dõi chặt chẽ bằng cách theo dõi đo huyết áp tại nhà hàng ngày và nồng độ kali huyết thanh hàng tuần. Cần đánh giá lại tình trạng tăng aldosterone dai dẳng ở những bệnh nhân bị hạ kali máu dai dẳng hoặc không cải thiện huyết áp sau phẫu thuật.

Bổ sung kali và MRA (ví dụ: spironolactone hoặc eplerenone) nên được ngưng ở tất cả bệnh nhân, và nếu có thể, liệu pháp hạ huyết áp nên được giảm liều. Khi bệnh nhân được điều trị bằng nhiều thuốc hạ huyết áp trước phẫu thuật, sau phẫu thuật chúng ta sẽ ngưng hoặc giảm liều các loại thuốc có thể gây tăng kali máu (ví dụ: thuốc ức chế men chuyển angiotensin [ACE] và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II [ARBs]) và, nếu cần để kiểm soát huyết áp, tiếp tục những loại thuốc trung tính kali (ví dụ: thuốc chẹn kênh canxi).

Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ tình trạng tăng kali máu, tình trạng này có thể xảy ra do hạ aldosterone tạm thời do ức chế mạn tính việc bài tiết renin và bài tiết aldosterone của tuyến thượng thận đối diện.

Kali huyết thanh nên được đo trong thời gian nằm viện và sau đó là khi ngoại trú, mỗi tuần một lần trong bốn tuần. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 192 bệnh nhân bị tăng aldosterone nguyên phát được điều trị bằng phẫu thuật, 12 bệnh nhân (6,3 phần trăm) bị tăng kali máu (kali huyết thanh trung vị 5,5 mmol/L), với thời gian trung vị khởi phát là 13,5 ngày (khoảng từ 7 đến 55 ngày) 28. Bốn bệnh nhân được thay thế liệu pháp mineralocorticoid bằng fludrocortisone. Trên phân tích đơn biến, các bệnh nhân tăng kali máu có mức creatinine huyết thanh tiền phẫu cao hơn một chút (1,2 so với 1 mg/dL), creatinine sau phẫu thuật cao hơn (1,3 so với 1 mg/dL), chỉ số ức chế đối diện trung vị thấp hơn (0,14 so với 0,27), và u tuyến lớn hơn (1,9 so với 1,4 cm). Trên hồi quy logistic đa biến, chỉ số ức chế aldosterone đối diện vẫn là yếu tố dự đoán đáng kể duy nhất của tăng kali máu sau phẫu thuật với ngưỡng tối ưu 28.

Trong một nghiên cứu hồi cứu khác trên 110 bệnh nhân APA được điều trị bằng phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên, 12 bệnh nhân (11 phần trăm) bị tăng kali máu tạm thời sau phẫu thuật 29. Tình trạng tăng kali máu kéo dài được quan sát thấy ở sáu bệnh nhân (5 phần trăm), và những bệnh nhân này cần liệu pháp thay thế mineralocorticoid từ 11 đến 46 tháng. Tốc độ lọc cầu thận (GFR) giảm và creatinine huyết thanh tăng trước phẫu thuật, cũng như creatinine và vialbumin niệu tăng sau phẫu thuật, là những yếu tố dự đoán đáng kể của tăng kali máu.

Cần theo dõi creatinine huyết thanh ít nhất ba đến sáu tháng sau phẫu thuật ở tất cả bệnh nhân, bao gồm cả những người không có bằng chứng suy thận trước phẫu thuật. Tăng aldosterone nguyên phát có liên quan đến tổn thương thận 30-33. Mặc dù việc điều trị tăng aldosterone nguyên phát cải thiện chức năng thận lâu dài 15,34, việc giảm aldosterone sau phẫu thuật điều chỉnh tình trạng tăng lọc thận và có thể làm lộ ra tình trạng suy thận có sẵn ở bệnh nhân có GFR tiền phẫu bình thường. Ví dụ, trong một nhóm 213 bệnh nhân bị tăng aldosterone nguyên phát, tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính đã tăng khoảng 20 phần trăm sau điều trị bằng phẫu thuật hoặc y tế 33. Tương tự, việc điều trị tăng aldosterone nguyên phát có thể làm lộ ra tình trạng suy thận nghiêm trọng hơn ở những bệnh nhân có suy thận đã biết. Trong một nghiên cứu dài hạn bao gồm 50 bệnh nhân bị tăng aldosterone nguyên phát và 100 bệnh nhân bị tăng huyết áp nguyên phát (trước đây gọi là tăng huyết áp “thiếu căn nguyên”), trong khoảng thời gian từ 30 đến 90 ngày sau can thiệp phẫu thuật hoặc y tế, GFR trung bình giảm ở bệnh nhân tăng aldosterone nguyên phát là 13,6 mL/phút/1,73 m2 nhưng chỉ giảm 2,1 mL/phút/1,73 m2 ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát mặc dù có giá trị huyết áp tương tự 30. Các nghiên cứu quan sát đã phát hiện ra rằng GFR ổn định trong vòng ba đến sáu tháng sau điều trị bằng phẫu thuật hoặc y tế, và các chỉ số bệnh lý tiền phẫu (ví dụ: kali huyết thanh thấp hơn, albumin niệu, aldosterone huyết thanh cao hơn) có thể dự đoán sự suy giảm GFR sớm sau điều trị 33,35.

Dịch truyền tĩnh mạch ưu tiên sau phẫu thuật là dung dịch muối sinh lý đẳng trương không chứa kali (trừ khi bệnh nhân vẫn bị hạ kali máu), và nên xem xét chế độ ăn giàu natri trước và sau khi xuất viện 7.

Kết quả

Tăng huyết áp

Mặc dù tăng huyết áp đã được chữa khỏi ở một số bệnh nhân, nhưng mức độ tăng huyết áp nhẹ vẫn tồn tại ở nhiều trường hợp, lên tới 40 đến 65 phần trăm 16-20,36,37. Một số đặc điểm lâm sàng giúp xác định những bệnh nhân có khả năng giải quyết hoàn toàn tình trạng tăng huyết áp sau phẫu thuật cắt tuyến thượng thận, bao gồm 16:

Không có tiền sử gia đình mắc tăng huyết áp

Thời gian mắc tăng huyết áp ngắn hơn

Sử dụng hai hoặc ít hơn thuốc chống tăng huyết áp trước phẫu thuật

Tuổi trẻ hơn

Tỷ lệ nồng độ aldosterone huyết tương trên hoạt độ renin huyết tương cao hơn trước phẫu thuật

Mức aldosterone nước tiểu cao hơn

Tăng huyết áp dai dẳng có thể liên quan đến tăng huyết áp nguyên phát tiềm ẩn và/hoặc sự phát triển xơ hóa thận sau một thời gian dài tăng huyết áp không được kiểm soát 19,38. Cũng có khả năng đã có sai sót trong việc phân loại tiểu loại và bệnh nhân có tăng sản tuyến thượng thận hai bên, một rối loạn thường nên được điều trị bằng thuốc, chứ không phải bằng phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên. Nếu bệnh nhân bị tăng aldosteron máu nguyên phát dai dẳng sau phẫu thuật, nó nên được điều trị bằng MRA (ví dụ: spironolactone hoặc eplerenone). Lên đến một phần ba bệnh nhân được cho là có tổn thương một bên trên các nghiên cứu hình ảnh lại có tăng sản tuyến thượng thận hai bên khi thực hiện AVS. (Xem “Chẩn đoán tăng aldosteron máu nguyên phát”, phần ‘Lấy mẫu tĩnh mạch thượng thận’.)

Kết quả sinh hóa

Như đã chỉ ra, nếu việc xác định phân nhóm tiền phẫu là chính xác (tức là tăng aldosterone đơn phương), nồng độ aldosterone huyết tương ngay sau phẫu thuật nên thấp. Ở hầu hết bệnh nhân, sự tiết aldosterone từ tuyến thượng thận còn lại sẽ phục hồi sau vài tuần khi sự tiết renin của thận phục hồi sau tình trạng ức chế mạn tính. Nếu có tình trạng hạ kali máu tiền phẫu, nó sẽ được khắc phục trong vài ngày. Mối lo ngại trong vài tuần đầu sau phẫu thuật là tình trạng suy aldosterone do giảm renin và tăng kali máu kết quả. (Xem ‘Quản lý sau phẫu thuật’ ở trên.)

Bệnh nhân bị hạ kali máu tái phát tại bất kỳ thời điểm nào sau phẫu thuật và những người có sự cải thiện huyết áp không đáng kể nên được đánh giá lại chính thức với xét nghiệm phát hiện trường hợp tăng aldosterone nguyên phát tái phát 39.

Khối lượng tâm thất trái

Mặc dù có gợi ý rằng cắt tuyến thượng thận hiệu quả hơn liệu pháp MRA trong việc giảm khối lượng tâm thất trái (LV) 40, một phân tích tổng hợp của bốn nghiên cứu bao gồm 355 bệnh nhân báo cáo rằng trong khi cắt tuyến thượng thận hiệu quả hơn liệu pháp y tế trong việc giảm huyết áp, cả hai phương pháp điều trị đều có tác dụng tương tự đối với sự thay đổi khối lượng LV 41,42.

Chất lượng cuộc sống

Chất lượng cuộc sống thấp ở bệnh nhân mắc bệnh đơn phương (APAs, u sản xuất aldosterone, hoặc tăng sản đơn phương) so với người khỏe mạnh nhưng cải thiện về mức bình thường trong vòng 3 đến 12 tháng sau phẫu thuật tuyến thượng thận đơn phương 43,44. Sự cải thiện này dường như được duy trì sau sáu tháng. Chất lượng cuộc sống cũng được cải thiện bằng liệu pháp y tế, nhưng không đạt mức của dân số chung 44,45. (Xem ‘Hiệu quả’ bên dưới.)

Ứng viên không phẫu thuật

Các mục tiêu của liệu pháp y tế ở bệnh nhân mắc bệnh một bên từ chối hoặc không phù hợp phẫu thuật cũng giống như những bệnh nhân mắc bệnh hai bên được dùng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRAs): điều chỉnh hạ kali máu, phục hồi huyết áp bình thường, đảo ngược sự ức chế renin, và đảo ngược các tác động của tình trạng tăng aldosteron máu lên tim. (Xem ‘Liệu pháp y tế’ bên dưới.)

Liệu pháp dược lý

Mặc dù phẫu thuật cắt tuyến thượng thận nội soi ít tốn kém hơn theo thời gian 46, việc sử dụng MRA là một lựa chọn thay thế hợp lý ở những bệnh nhân từ chối hoặc không phù hợp phẫu thuật 47-50. Hiệu quả của phương pháp này đã được minh họa trong một nghiên cứu trên 24 bệnh nhân u tuyến thượng thận được điều trị bằng thuốc trong ít nhất năm năm 48. Các kết quả sau đã được báo cáo:

Huyết áp tâm thu và tâm trương giảm từ 175/106 xuống 129/79 mmHg

Nồng độ kali huyết thanh tăng từ 3.0 lên 4.3 mEq/L

Năm khối u đã tăng kích thước ít nhất 0.5 cm (theo CT scan), nhưng không có bằng chứng chuyển dạng ác tính ở bất kỳ bệnh nhân nào

Tuy nhiên, một nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát được điều trị bằng MRA (nếu hoạt động renin vẫn bị ức chế) có tỷ lệ biến cố tim mạch cao hơn bệnh nhân tăng huyết áp vô căn, độc lập với việc kiểm soát huyết áp. Tuy nhiên, bệnh nhân dùng liều MRA cao hơn với renin chưa bị ức chế thì không có nguy cơ tim mạch tăng thêm 51. Điều này được minh họa trong một nghiên cứu đoàn hệ gồm 602 bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát được điều trị bằng MRA và 41,853 bệnh nhân tăng huyết áp vô căn cùng độ tuổi. Tỷ lệ biến cố tim mạch cao hơn ở bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát dùng MRA so với bệnh nhân tăng huyết áp vô căn (56,3 so với 26,6 biến cố trên 1000 người-năm, tỷ số nguy cơ điều chỉnh [HR] 1,91, 95% CI 1,63-2,25). Bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát cũng có nguy cơ điều chỉnh cao hơn đối với tỷ lệ tử vong mới (HR 1,34, 95% CI 1,06-1,71), đái tháo đường (HR 1,26, 95% CI 1,01-1,57), và rung nhĩ (HR 1,93, 95% CI 1,54-2,42).

Nguy cơ tăng thêm của các biến cố tim mạch là độc lập với việc kiểm soát huyết áp và chỉ giới hạn ở những bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát có hoạt động renin vẫn bị ức chế khi dùng MRA (<1 microgram/L mỗi giờ) (HR điều chỉnh 2,83, 95% CI 2,11-3,80), trong khi những bệnh nhân được điều trị bằng liều MRA cao hơn và có renin chưa bị ức chế (≥1 microgram/L mỗi giờ) thì không có nguy cơ tăng thêm đáng kể nào 51.

Không khuyến nghị: Các thủ thuật đốt điện

Mặc dù dữ liệu đã công bố còn hạn chế, một số trung tâm đã ủng hộ liệu pháp đốt điện qua da đối với u tuyến thượng thận đơn phương, bao gồm tiêm axit axetic qua da và đốt nhiệt 52-55. Tuy nhiên, chúng tôi không khuyến nghị phương pháp này do kinh nghiệm hạn chế, tỷ lệ thành công không chắc chắn và các biến chứng tiềm ẩn.

Chưa có thử nghiệm điều trị tiền cứu nào so sánh đốt nhiệt với phẫu thuật cắt tuyến thượng thận đơn phương. Tăng aldosteron máu đơn phương thường là do nhiều hơn một nốt sản xuất aldosterone 24; do đó, nhắm mục tiêu vào một nốt tuyến thượng thận bằng đốt nhiệt có liên quan đến tỷ lệ chữa khỏi tăng aldosteron máu nguyên phát thấp so với phẫu thuật. Trong một báo cáo về 34 bệnh nhân tăng aldosteron máu nguyên phát (24 người trong nhóm cắt tuyến thượng thận nội soi và 10 người trong nhóm đốt điện) 56, cơn tăng huyết áp xảy ra ở 7/10 bệnh nhân (70 phần trăm) trong nhóm đốt điện so với 1/24 (4 phần trăm) trong nhóm phẫu thuật. Tại thời điểm theo dõi trung vị là 46 tháng, nhóm phẫu thuật có nhiều bệnh nhân tăng huyết áp đã được chữa khỏi hơn (29 so với 0 phần trăm), tỷ lệ kiểm soát huyết áp tốt hơn (96 so với 50 phần trăm), sử dụng thuốc ức chế men chuyển (MRAs) ít thường xuyên hơn (42 so với 90 phần trăm), và có thể ít thuốc điều trị huyết áp hơn (1,8 so với 3, p = 0,054) 56.

Ngoài ra, đốt nhiệt có nguy cơ gây tổn thương các cơ quan lân cận (ví dụ: tràn khí màng phổi, xuất huyết, thủng tạng rỗng và huyết khối mạch máu). Cơn đau liên quan đến đốt nhiệt đòi hỏi phải gây mê toàn thân hoặc an thần ý thức sâu.

BỆNH NHÂN MẮC BỆNH HAI BÊN

Có bốn dạng bệnh aldosteron nguyên phát do tăng sản zona glomerulosa thượng thận hai bên: tăng sản tuyến thượng thận vô căn (IHA); bệnh aldosteron hiếm gặp có thể điều trị bằng glucocorticoid (GRA), phản ứng với việc sử dụng glucocorticoid ngoại sinh; tăng aldosteron gia đình loại III do các biến thể kênh kali KCNJ5 dòng mầm; và loại IV do các biến thể trong gen CACNA1H. Như đã lưu ý ở trên, GRA và tăng aldosteron gia đình loại III và IV được xem xét chi tiết riêng. (Xem “Tăng aldosteron gia đình”, phần về ‘Bệnh aldosteron có thể điều trị bằng glucocorticoid’ và “Tăng aldosteron gia đình”, phần về ‘Tăng aldosteron gia đình loại III’.)

Tăng sản tuyến thượng thận vô căn

IHA thường là một bệnh nhẹ hơn u tuyến thượng thận, với việc tiết quá mức aldosterone ít hơn và hạ kali máu ít hơn. Những bệnh nhân này nên được điều trị bằng chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA). Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị tăng aldosteron nguyên phát nặng (hạ kali máu tự phát và nồng độ aldosterone huyết thanh >30 ng/dL) và có sự bất đối xứng rõ rệt khi lấy mẫu tĩnh mạch thượng thận (AVS) (tỷ lệ khu trú aldosterone từ 3 đến 4), phẫu thuật cắt tuyến thượng thận nội soi một bên có thể được xem xét (thuật toán 1) 57.

Điều trị bằng thuốc

Chúng tôi khuyến nghị rằng bệnh nhân bị tăng sản tuyến thượng thận hai bên nên được điều trị bằng thuốc và không nên phẫu thuật cắt tuyến thượng thận vì:

Kiểm soát huyết áp thường không đầy đủ với phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên ở bệnh nhân bị bệnh hai bên

Các rủi ro liên quan đến việc cắt tuyến thượng thận hai bên (bao gồm cả nhu cầu thay thế glucocorticoid và mineralocorticoid suốt đời) lớn hơn lợi ích tiềm năng

Hàng đầu: Chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid

Điều trị tối ưu cho IHA bao gồm việc phong tỏa thụ thể mineralocorticoid bằng spironolactone hoặc eplerenone. Ѕpironolastone từ lâu đã là thuốc được lựa chọn; eplerenone, mặc dù tác dụng ngắn hơn, nhưng đặc hiệu hơn với thụ thể aldosterone và liên quan đến ít tác dụng phụ hơn.

Các mục tiêu điều trị là: nâng kali huyết thanh vào khoảng bình thường cao, bình thường hóa huyết áp, đảo ngược sự ức chế renin, và đảo ngược các tác động của tình trạng tăng aldosterone máu lên tim và thận. (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ ở trên.)

Lựa chọn MRA

Phương pháp tiếp cận hiện tại của chúng tôi là bắt đầu bằng chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) spironolactone và, nếu các tác dụng phụ nội tiết hạn chế, chuyển sang eplerenone. Eplerenone hiện có sẵn dưới dạng thuốc generic, nhưng nó vẫn đắt hơn đáng kể so với spironolactone.

Hiệu quả

Một nghiên cứu nhãn mở cho thấy rằng spironolactone và eplerenone có tác dụng tương tự lên huyết áp ở bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát 58. Tuy nhiên, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ở bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát báo cáo rằng spironolactone hiệu quả hơn đối với tăng huyết áp so với eplerenone 59.

Hạn chế natri qua chế độ ăn uống (<100 mEq/ngày), duy trì cân nặng lý tưởng, tránh rượu bia và tập thể dục aerobic thường xuyên góp phần vào sự thành công của liệu pháp dược lý ở hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp 8.

Ở bệnh nhân tăng sản tuyến thượng thận hai bên, chất lượng cuộc sống, được đo bằng Bảng câu hỏi Sức khỏe Tổng quát (SF-36) của Nghiên cứu Kết quả Y tế đã được xác nhận, được cải thiện trong quá trình điều trị bằng MRA 45. Tuy nhiên, sự cải thiện này có vẻ khiêm tốn hơn và xảy ra chậm hơn khi so sánh với bệnh nhân đối chứng lịch sử trải qua phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên vì u tuyến thượng thận một bên 44,45.

Liều dùng và theo dõi

Khi sử dụng spironolactone hoặc, nếu không dung nạp được, eplerenone, chúng tôi đề xuất phác đồ sau, phù hợp với hướng dẫn của Hiệp hội Nội tiết năm 2016 15.

Spironolactone (hoặc eplerenone) được điều chỉnh tăng dần đến nồng độ kali huyết thanh bình thường trung bình đến cao mà không cần hỗ trợ bằng các chất bổ sung kali. Liều khởi đầu spironolactone là 12,5 đến 25 mg hàng ngày cùng với thức ăn, giúp tăng hấp thu thuốc 1. Liều có thể được tăng lên sau mỗi hai tuần cho đến khi đạt nồng độ kali huyết thanh mục tiêu là 4,5 mEq/L. Liều tối đa điển hình nằm trong khoảng 100 đến 400 mg hàng ngày.

Liều khởi đầu eplerenone, có hoạt tính mg trên mg thấp hơn 50% so với spironolactone, là 25 mg hai lần mỗi ngày (tổng cộng 50 mg/ngày). Liều eplerenone tối đa được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt cho tăng huyết áp là 100 mg hàng ngày. Tuy nhiên, để điều trị hiệu quả bệnh aldosteron dư, thường cần liều cao hơn 59.

Mục tiêu nồng độ kali huyết thanh bình thường trung bình đến cao mà không cần hỗ trợ bằng các chất bổ sung kali phản ánh mục tiêu ngăn chặn tác dụng dư thừa của aldosterone tại thụ thể mineralocorticoid. Một phương pháp khác là theo dõi hoạt độ renin huyết tương với mức mục tiêu cao hơn 1 ng/mL/giờ 51.

Mục tiêu huyết áp thường khó đạt được bằng liệu pháp đơn thuần do tăng huyết áp vô căn đi kèm 16-18. (Xem ‘Kết quả’ ở trên và ‘Bệnh nhân tăng huyết áp dai dẳng’ ở dưới.)

Với mỗi lần thay đổi thuốc, điều quan trọng là phải theo dõi tác động lên cả huyết áp và kali huyết thanh. Kali huyết thanh, creatinine và huyết áp nên được theo dõi thường xuyên trong bốn đến sáu tuần đầu điều trị (đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận hoặc đái tháo đường). Quá trình lâm sàng và hoàn cảnh sẽ quyết định tần suất theo dõi sau đó.

Các biện pháp phòng ngừa và tác dụng phụ

Ѕpironolactone – Có một số biện pháp phòng ngừa khi sử dụng spironolactone:

Kali và creatinine huyết thanh nên được theo dõi thường xuyên trong bốn đến sáu tuần đầu điều trị, đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận hoặc đái tháo đường. Quá trình lâm sàng và hoàn cảnh sẽ quyết định tần suất theo dõi tiếp theo.

Điều trị đồng thời bằng salicylates hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) có thể can thiệp vào hiệu quả hạ huyết áp của spironolactone (và các loại thuốc hạ huyết áp khác).

Spironolactone cũng là chất chủ vận thụ thể progesterone và chất đối kháng thụ thể androgen, dẫn đến các tác dụng phụ như đau tức ngực và rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ, và vô sinh, giảm ham muốn, và giynecomastia ở nam giới 48,49. Trong một đánh giá 699 bệnh nhân mắc bệnh aldosteron dư nguyên phát được điều trị bằng spironolastone, tỷ lệ giynecomastia phụ thuộc vào liều lượng: 6,9 phần trăm ở liều dưới 50 mg/ngày và 52 phần trăm ở liều trên 150 mg/ngày 48. Ѕpironolactone cũng có thể liên quan đến các triệu chứng tiêu hóa nhẹ. (Xem “Các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá giynecomastia ở người lớn”.)

Eplerenone – Như đã lưu ý, eplerenone có thể kém hiệu quả hơn spironolactone đối với tăng huyết áp, nhưng nó có ít tác dụng phụ hơn. Eplerenone là một MRA có tính chọn lọc cao.

Trong một thử nghiệm đa trung tâm, 141 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên điều trị bằng spironolactone (75 đến 225 mg mỗi ngày một lần) hoặc eplerenone (100 đến 300 mg mỗi ngày một lần) 59. Sự thay đổi huyết áp tâm trương so với mức cơ bản ít hơn ở eplerenone (-5,6±1,3 SEM mmHg) so với spironolactone (-12,5±1,3 SEM mmHg).

So với spironolactone, eplerenone có ái lực liên kết với thụ thể androgen là 0,1 phần trăm và ít hơn 1 phần trăm ái lực liên kết với thụ thể progesterone, là những đặc tính thuận lợi để giảm thiểu tác dụng phụ. Trong thử nghiệm đa trung tâm ở trên, eplerenone liên quan đến tỷ lệ tác dụng phụ nội tiết thấp hơn khi so sánh với spironolactone. Tỷ lệ tác dụng phụ chung là tương tự, nhưng nhiều bệnh nhân dùng spironolactone hơn bị giynecomastia hoặc, ở phụ nữ, mastodynia (21,1 so với 0 phần trăm).

Do có thời gian bán hủy ngắn, eplerenone hiệu quả hơn nếu dùng hai lần mỗi ngày. Do đó, cho đến khi có thêm dữ liệu, việc bắt đầu bằng spironolactone và chuyển sang eplerenone nếu các tác dụng phụ nội tiết là hạn chế là hợp lý.

Bệnh nhân tăng huyết áp dai dẳng

Nếu tăng huyết áp dai dẳng, chúng tôi thêm một loại thuốc hạ huyết áp khác (ví dụ, 12,5 đến 25 mg hydrochlorothiazide hoặc chlorthalidone hàng ngày) hoặc một chất ức chế men chuyển angiotensin (ACE) (ví dụ, lisinopril 5 đến 10 mg hàng ngày). Hiệu quả của chất ức chế ACE trong tình trạng renin huyết tương thấp có thể, một phần, phản ánh vai trò của nồng độ thấp angiotensin II như một chất tiết aldosterone trong tăng sản tuyến thượng thận.

Hàng thứ hai: Thuốc lợi tiểu giữ kali

Thuốc lợi tiểu giữ kali là một lựa chọn thay thế cho bệnh nhân không dung nạp cả spironolactone và eplerenone 60.

Các thuốc này (amiloride, triamterene) ngăn chặn kênh natri nhạy cảm với aldosterone trong các ống góp, làm giảm huyết áp và tăng nồng độ kali huyết thanh 60,61. Tuy nhiên, các thuốc này không được khuyến nghị cho liệu pháp tuyến đầu, do sự tồn tại của tác dụng của tình trạng tăng aldosterone tại thụ thể mineralocorticoid, với các tác dụng tim mạch có hại tiềm tàng. (Xem “Cơ chế tác dụng của thuốc lợi tiểu”, phần ‘Thuốc lợi tiểu giữ kali’.)

Amiloride có thể bắt đầu bằng 5 mg hai lần mỗi ngày và tăng lên liều cần thiết để điều chỉnh tình trạng hạ kali máu. Nếu tăng huyết áp vẫn tiếp diễn, cần bổ sung một loại thuốc bước hai. Ưu tiên sử dụng liều thấp thuốc lợi tiểu thiazide (ví dụ: 12,5 đến 25 mg hydrochlorothiazide hoặc chlorthalidone hàng ngày) vì tăng thể tích tuần hoàn là lý do chính gây kháng thuốc amiloride 48,49.

Vai trò của phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên

Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên ở bệnh nhân mắc bệnh tuyến thượng thận hai bên đã được thử nghiệm ở bệnh nhân IHA, nhưng chỉ một thiểu số bệnh nhân có phản ứng hạ huyết áp có ý nghĩa lâm sàng 62. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên ở bệnh nhân tăng sản tuyến thượng thận hai bên có tiềm năng làm giảm đáng kể lượng mô tuyến thượng thận chịu trách nhiệm cho tình trạng tăng tiết aldosterone và có thể, ở những bệnh nhân được chọn lọc, mang lại kiểm soát huyết áp tốt hơn (thuật toán 1) 57. Tuy nhiên, nguy cơ bệnh tật lâu dài từ tình trạng tăng aldosterone nhẹ từ tuyến còn lại vẫn chưa được xác định.

THAI KỲ

Tăng aldosteron nguyên phát hiếm gặp trong thai kỳ, với ít hơn 60 bệnh nhân được báo cáo trong văn học y khoa; hầu hết các bệnh nhân có u tuyến thượng thận sản xuất aldosteron (APA) 63-67. Tăng aldosteron nguyên phát có thể dẫn đến chậm tăng trưởng trong tử cung, sinh non, tử thai trong tử cung, tiền sản giật và nhau bong non 68,69.

Một đặc điểm bất thường của tăng aldosteron nguyên phát trong thai kỳ là mức độ bệnh có thể được cải thiện hoặc làm nặng hơn. Ở một số phụ nữ bị tăng aldosteron nguyên phát, nồng độ progesterone liên quan đến thai kỳ cao có tác dụng đối kháng tại thụ thể mineralocorticoid và làm gián đoạn một phần tác dụng của aldosteron; những bệnh nhân này có sự cải thiện các biểu hiện của tăng aldosteron nguyên phát trong thai kỳ 70,71. Ở những phụ nữ mang thai khác, sự tăng biểu hiện của thụ thể choriogonadotropin hormone luteinizing (LHCGR) đã được ghi nhận ở các APA mang biến thể di truyền beta-catenin, và mức độ tăng aldosteron máu bị làm nặng hơn bởi nồng độ cao hơn của human chorionic gonadotropin liên quan đến thai kỳ 72,73.

Loại điều trị tăng aldosteron nguyên phát trong thai kỳ phụ thuộc vào mức độ khó khăn trong việc kiểm soát tăng huyết áp và hạ kali máu. Nếu bệnh nhân thuộc nhóm có sự thuyên giảm mức độ tăng aldosteron nguyên phát, thì phẫu thuật hoặc điều trị bằng chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) có thể được tránh cho đến sau khi sinh. Tuy nhiên, nếu tăng huyết áp và hạ kali máu rõ rệt, thì chỉ định can thiệp phẫu thuật và/hoặc y tế. Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận nội soi một bên trong tam cá nguyệt thứ hai có thể được xem xét ở những phụ nữ được xác nhận tăng aldosteron nguyên phát và có u tuyến thượng thận lớn một bên rõ ràng (>10 mm). (Xem ‘Cắt tuyến thượng thận nội soi’ ở trên.)

Có những lo ngại về việc sử dụng spironolactone trong thai kỳ vì nó đi qua nhau thai và đã được liên kết với tình trạng nữ hóa ở chuột đực sơ sinh. Tuy nhiên, chỉ có một trường hợp ở người trong văn học y khoa mà việc điều trị bằng spironolactone trong thai kỳ dẫn đến bộ phận sinh dục không rõ ràng ở trẻ sơ sinh nam; điều này xảy ra ở một phụ nữ được điều trị bằng spironolactone cho hội chứng buồng trứng đa g (PCOS) trước thai kỳ và cho đến tuần thứ năm mang thai 74.

Cũng có một số lo ngại về eplerenone. Do đó, đối với phụ nữ mang thai được điều trị bằng phương pháp y tế, tăng huyết áp nên được điều trị bằng các loại thuốc hạ huyết áp tiêu chuẩn được phê duyệt sử dụng trong thai kỳ thay vì chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA). Hạ kali máu, nếu có, nên được điều trị bằng các chất bổ sung kali qua đường uống. Đối với những bệnh nhân bị tăng huyết áp và/hoặc hạ kali máu kháng trị, việc bổ sung eplerenone có thể được xem xét thận trọng 63,67,75. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân mang thai và sau sinh”, phần ‘Tổng quan về các loại thuốc hạ huyết áp được sử dụng trong thai kỳ’.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Các dạng chính của tăng aldosteron nguyên phát – Từ góc độ điều trị, hai dạng chính của tăng aldosteron nguyên phát là tăng tiết aldosterone tuyến thượng thận một bên (ví dụ: u tuyến, nốt, tăng sản một bên, hoặc ung thư) và tăng tiết aldosterone hai bên (ví dụ: tăng sản tuyến thượng thận vô căn [IHA]). (Xem ‘Bệnh nhân mắc bệnh tuyến thượng thận một bên’ ở trên và ‘Bệnh nhân mắc bệnh hai bên’ ở trên.)

Điều trị

Mục tiêu – Các mục tiêu điều trị bệnh tăng aldosteron nguyên phát do bệnh tuyến thượng thận đơn phương hoặc hai bên là như nhau và bao gồm: bình thường hóa kali huyết thanh ở bệnh nhân hạ kali máu; đảo ngược các tác động tim mạch bất lợi của tình trạng tăng aldosteron; và bình thường hóa huyết áp (mặc dù tăng huyết áp thường vẫn tồn tại sau khi điều chỉnh tình trạng tăng aldosteron). (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ ở trên.)

Phẫu thuật cho bệnh đơn phương – Đối với hầu hết bệnh nhân được xác nhận tăng tiết aldosterone đơn phương (ví dụ: u tuyến thượng thận, nốt đơn phương, hoặc tăng sản tuyến thượng thận đơn phương), chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt tuyến thượng thận đơn phương thay vì điều trị bằng thuốc (Grade 2B). Chúng tôi cũng đề xuất cắt bỏ toàn bộ tuyến thượng thận bị ảnh hưởng thay vì phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một phần bằng nội soi (loại bỏ u tuyến, giữ lại tuyến còn lại nguyên vẹn). (thuật toán 1). (Xem ‘Cắt tuyến thượng thận bằng nội soi’ ở trên.)

Phương pháp phẫu thuật – Đối với bệnh nhân mắc bệnh một bên, chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt tuyến thượng thận nội soi thay vì mổ bụng mở (Grade 2C), vì giảm tỷ lệ bệnh tật sau phẫu thuật, thời gian nằm viện và chi phí. Aldosterone huyết tương nên được đo vào ngày sau phẫu thuật tuyến thượng thận để đánh giá mức độ chữa khỏi. (Xem ‘Cắt tuyến thượng thận nội soi’ ở trên và ‘Quản lý sau phẫu thuật’ ở trên.)

Ứng viên không phẫu thuật – Đối với bệnh nhân bị tăng tiết aldosterone tuyến thượng thận đơn phương đã được xác nhận (những người từ chối hoặc không phù hợp phẫu thuật), chúng tôi sử dụng liệu pháp y tế bằng chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA; ví dụ, spironolactone hoặc eplerenone). (Xem “Hàng đầu: Chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid” ở trên.)

Tăng sản tuyến thượng thận hai bên – Đối với bệnh nhân bị tăng sản tuyến thượng thận hai bên, chúng tôi đề xuất điều trị bằng liệu pháp y tế thay vì phẫu thuật (Grade 2C) (thuật toán 1). Kiểm soát huyết áp thường không đầy đủ với phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một phần, và các rủi ro liên quan đến phẫu thuật cắt tuyến thượng thận hai bên (bao gồm cả nhu cầu thay thế glucocorticoid và mineralocorticoid suốt đời) vượt quá lợi ích tiềm năng. (Xem ‘Bệnh nhân mắc bệnh hai bên’ ở trên.)

Phương pháp điều trị y tế – Chúng tôi đề xuất các chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid hơn các lợi tiểu giữ kali khác (ví dụ, amiloride, triamterene) (Cấp độ 2C). Lợi tiểu giữ kali không được coi là tuyến đầu vì tác dụng của tình trạng tăng aldosteron tại thụ thể mineralocorticoid vẫn tồn tại, với các tác động tim mạch có hại tiềm tàng.

Trong các thuốc MRA, chúng tôi đề xuất spironolactone là thuốc tuyến đầu (Grade 2C) và chuyển sang eplerenone nếu tác dụng phụ gây hạn chế. Eplerenone là một MRA chọn lọc hơn spironolactone và liên quan đến ít tác dụng phụ hơn; tuy nhiên, khi dùng một lần mỗi ngày và so với spironolactone, eplerenone là một tác nhân hạ huyết áp kém hiệu quả hơn. (Xem “Lựa chọn MRA” ở trên.)

Theo dõi – Kali huyết thanh, creatinine, và huyết áp nên được theo dõi thường xuyên trong bốn đến sáu tuần đầu tiên điều trị y tế (đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận hoặc đái tháo đường). Quá trình lâm sàng và hoàn cảnh sẽ quyết định tần suất theo dõi sau đó. (Xem ‘Liều dùng và theo dõi’ ở trên.)

Bệnh nhân không dung nạp được MRAs – Đối với bệnh nhân không dung nạp được MRAs spironolactone hoặc eplerenone, chúng tôi chuyển sang lợi tiểu giữ kali như amiloride. (Xem ‘Hàng thứ hai: Lợi tiểu giữ kali’ ở trên.)

Mang thai – Loại điều trị tăng aldosteron nguyên phát trong thai kỳ phụ thuộc vào mức độ khó khăn trong việc kiểm soát tăng huyết áp và hạ kali máu. Nếu bệnh nhân thuộc nhóm bệnh nhân có sự thuyên giảm mức độ tăng aldosteron nguyên phát, thì có thể tránh phẫu thuật hoặc điều trị bằng MRA cho đến sau khi sinh. Tuy nhiên, nếu tăng huyết áp và hạ kali máu rõ rệt, thì cần chỉ định can thiệp phẫu thuật và/hoặc y tế. (Xem ‘Mang thai’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Funder JW, Carey RM, Fardella C, et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3266.
  2. Young WF Jr. Diagnosis and treatment of primary aldosteronism: practical clinical perspectives. J Intern Med 2019; 285:126.
  3. Vaidya A, Brown JM, Carey RM, et al. The Unrecognized Prevalence of Primary Aldosteronism. Ann Intern Med 2020; 173:683.
  4. Käyser SC, Dekkers T, Groenewoud HJ, et al. Study Heterogeneity and Estimation of Prevalence of Primary Aldosteronism: A Systematic Review and Meta-Regression Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:2826.
  5. CONN JW. Aldosterone in clinical medicine; past, present, and future. AMA Arch Intern Med 1956; 97:135.
  6. Bravo EL, Tarazi RC, Dustan HP, et al. The changing clinical spectrum of primary aldosteronism. Am J Med 1983; 74:641.
  7. Mattsson C, Young WF Jr. Primary aldosteronism: diagnostic and treatment strategies. Nat Clin Pract Nephrol 2006; 2:198.
  8. Young WF. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 66:607.
  9. Williams TA, Gomez-Sanchez CE, Rainey WE, et al. International Histopathology Consensus for Unilateral Primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2021; 106:42.
  10. Weisbrod AB, Webb RC, Mathur A, et al. Adrenal histologic findings show no difference in clinical presentation and outcome in primary hyperaldosteronism. Ann Surg Oncol 2013; 20:753.
  11. Milliez P, Girerd X, Plouin PF, et al. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1243.
  12. Mulatero P, Monticone S, Bertello C, et al. Long-term cardio- and cerebrovascular events in patients with primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:4826.
  13. Savard S, Amar L, Plouin PF, Steichen O. Cardiovascular complications associated with primary aldosteronism: a controlled cross-sectional study. Hypertension 2013; 62:331.
  14. Monticone S, D'Ascenzo F, Moretti C, et al. Cardiovascular events and target organ damage in primary aldosteronism compared with essential hypertension: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6:41.
  15. Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:1889.
  16. Sawka AM, Young WF, Thompson GB, et al. Primary aldosteronism: factors associated with normalization of blood pressure after surgery. Ann Intern Med 2001; 135:258.
  17. Milsom SR, Espiner EA, Nicholls MG, et al. The blood pressure response to unilateral adrenalectomy in primary aldosteronism. Q J Med 1986; 61:1141.
  18. Celen O, O'Brien MJ, Melby JC, Beazley RM. Factors influencing outcome of surgery for primary aldosteronism. Arch Surg 1996; 131:646.
  19. TAIPAI Study Group, Wu VC, Chueh SC, et al. Association of kidney function with residual hypertension after treatment of aldosterone-producing adenoma. Am J Kidney Dis 2009; 54:665.
  20. Williams TA, Lenders JWM, Mulatero P, et al. Outcomes after adrenalectomy for unilateral primary aldosteronism: an international consensus on outcome measures and analysis of remission rates in an international cohort. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5:689.
  21. Duncan JL 3rd, Fuhrman GM, Bolton JS, et al. Laparoscopic adrenalectomy is superior to an open approach to treat primary hyperaldosteronism. Am Surg 2000; 66:932.
  22. Meria P, Kempf BF, Hermieu JF, et al. Laparoscopic management of primary hyperaldosteronism: clinical experience with 212 cases. J Urol 2003; 169:32.
  23. Rossi H, Kim A, Prinz RA. Primary hyperaldosteronism in the era of laparoscopic adrenalectomy. Am Surg 2002; 68:253.
  24. van de Wiel ECJ, Küsters B, Mann R, et al. Partial Adrenalectomy Carries a Considerable Risk of Incomplete Cure in Primary Aldosteronism. J Urol 2021; 206:219.
  25. Ishidoya S, Ito A, Sakai K, et al. Laparoscopic partial versus total adrenalectomy for aldosterone producing adenoma. J Urol 2005; 174:40.
  26. Boulkroun S, Samson-Couterie B, Dzib JF, et al. Adrenal cortex remodeling and functional zona glomerulosa hyperplasia in primary aldosteronism. Hypertension 2010; 56:885.
  27. Nanba AT, Nanba K, Byrd JB, et al. Discordance between imaging and immunohistochemistry in unilateral primary aldosteronism. Clin Endocrinol (Oxf) 2017; 87:665.
  28. Shariq OA, Bancos I, Cronin PA, et al. Contralateral suppression of aldosterone at adrenal venous sampling predicts hyperkalemia following adrenalectomy for primary aldosteronism. Surgery 2018; 163:183.
  29. Fischer E, Hanslik G, Pallauf A, et al. Prolonged zona glomerulosa insufficiency causing hyperkalemia in primary aldosteronism after adrenalectomy. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:3965.
  30. Sechi LA, Novello M, Lapenna R, et al. Long-term renal outcomes in patients with primary aldosteronism. JAMA 2006; 295:2638.
  31. Reincke M, Rump LC, Quinkler M, et al. Risk factors associated with a low glomerular filtration rate in primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:869.
  32. Sechi LA, Di Fabio A, Bazzocchi M, et al. Intrarenal hemodynamics in primary aldosteronism before and after treatment. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:1191.
  33. Iwakura Y, Morimoto R, Kudo M, et al. Predictors of decreasing glomerular filtration rate and prevalence of chronic kidney disease after treatment of primary aldosteronism: renal outcome of 213 cases. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:1593.
  34. Nakano Y, Murakami M, Hara K, et al. Long-term effects of primary aldosteronism treatment on patients with primary aldosteronism and chronic kidney disease. Clin Endocrinol (Oxf) 2023; 98:323.
  35. Voss N, Mørup S, Clausen C, et al. Prognostic value of contralateral suppression on kidney function after surgery in patients with primary aldosteronism. Clin Endocrinol (Oxf) 2023; 98:306.
  36. Meyer A, Brabant G, Behrend M. Long-term follow-up after adrenalectomy for primary aldosteronism. World J Surg 2005; 29:155.
  37. Muth A, Ragnarsson O, Johannsson G, Wängberg B. Systematic review of surgery and outcomes in patients with primary aldosteronism. Br J Surg 2015; 102:307.
  38. Horita Y, Inenaga T, Nakahama H, et al. Cause of residual hypertension after adrenalectomy in patients with primary aldosteronism. Am J Kidney Dis 2001; 37:884.
  39. Tetti M, Brüdgam D, Burrello J, et al. Unilateral Primary Aldosteronism: Long-Term Disease Recurrence After Adrenalectomy. Hypertension 2024; 81:936.
  40. Indra T, Holaj R, Štrauch B, et al. Long-term effects of adrenalectomy or spironolactone on blood pressure control and regression of left ventricle hypertrophy in patients with primary aldosteronism. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2015; 16:1109.
  41. Rossi GP, Cesari M, Cuspidi C, et al. Long-term control of arterial hypertension and regression of left ventricular hypertrophy with treatment of primary aldosteronism. Hypertension 2013; 62:62.
  42. Marzano L, Colussi G, Sechi LA, Catena C. Adrenalectomy is comparable with medical treatment for reduction of left ventricular mass in primary aldosteronism: meta-analysis of long-term studies. Am J Hypertens 2015; 28:312.
  43. Sukor N, Kogovsek C, Gordon RD, et al. Improved quality of life, blood pressure, and biochemical status following laparoscopic adrenalectomy for unilateral primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:1360.
  44. Velema M, Dekkers T, Hermus A, et al. Quality of Life in Primary Aldosteronism: A Comparative Effectiveness Study of Adrenalectomy and Medical Treatment. J Clin Endocrinol Metab 2018; 103:16.
  45. Ahmed AH, Gordon RD, Sukor N, et al. Quality of life in patients with bilateral primary aldosteronism before and during treatment with spironolactone and/or amiloride, including a comparison with our previously published results in those with unilateral disease treated surgically. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:2904.
  46. Sywak M, Pasieka JL. Long-term follow-up and cost benefit of adrenalectomy in patients with primary hyperaldosteronism. Br J Surg 2002; 89:1587.
  47. Lim PO, Jung RT, MacDonald TM. Raised aldosterone to renin ratio predicts antihypertensive efficacy of spironolactone: a prospective cohort follow-up study. Br J Clin Pharmacol 1999; 48:756.
  48. Ghose RP, Hall PM, Bravo EL. Medical management of aldosterone-producing adenomas. Ann Intern Med 1999; 131:105.
  49. Lim PO, Young WF, MacDonald TM. A review of the medical treatment of primary aldosteronism. J Hypertens 2001; 19:353.
  50. Brown JJ, Davies DL, Ferriss JB, et al. Comparison of surgery and prolonged spironolactone therapy in patients with hypertension, aldosterone excess, and low plasma renin. Br Med J 1972; 2:729.
  51. Hundemer GL, Curhan GC, Yozamp N, et al. Cardiometabolic outcomes and mortality in medically treated primary aldosteronism: a retrospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6:51.
  52. Minowada S, Fujimura T, Takahashi N, et al. Computed tomography-guided percutaneous acetic acid injection therapy for functioning adrenocortical adenoma. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:5814.
  53. Munver R, Del Pizzo JJ, Sosa RE. Adrenal-preserving minimally invasive surgery: the role of laparoscopic partial adrenalectomy, cryosurgery, and radiofrequency ablation of the adrenal gland. Curr Urol Rep 2003; 4:87.
  54. Sarwar A, Brook OR, Vaidya A, et al. Clinical Outcomes following Percutaneous Radiofrequency Ablation of Unilateral Aldosterone-Producing Adenoma: Comparison with Adrenalectomy. J Vasc Interv Radiol 2016; 27:961.
  55. Argentesi G, Wu X, Ney A, et al. Endoscopic, ultrasound-guided, radiofrequency ablation of aldosterone-producing adenomas (FABULAS): a UK, multicentre, prospective, proof-of-concept trial. Lancet 2025; 405:637.
  56. Cano-Valderrama O, González-Nieto J, Abad-Cardiel M, et al. Laparoscopic adrenalectomy vs. radiofrequency ablation for the treatment of primary aldosteronism. A single center retrospective cohort analysis adjusted with propensity score. Surg Endosc 2022; 36:1970.
  57. Sukor N, Gordon RD, Ku YK, et al. Role of unilateral adrenalectomy in bilateral primary aldosteronism: a 22-year single center experience. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:2437.
  58. Karagiannis A, Tziomalos K, Papageorgiou A, et al. Spironolactone versus eplerenone for the treatment of idiopathic hyperaldosteronism. Expert Opin Pharmacother 2008; 9:509.
  59. Parthasarathy HK, Ménard J, White WB, et al. A double-blind, randomized study comparing the antihypertensive effect of eplerenone and spironolactone in patients with hypertension and evidence of primary aldosteronism. J Hypertens 2011; 29:980.
  60. Griffing GT, Cole AG, Aurecchia SA, et al. Amiloride in primary hyperaldosteronism. Clin Pharmacol Ther 1982; 31:56.
  61. Ganguly A, Weinberger MH. Triamterene-thiazide combination: alternative therapy for primary aldosteronism. Clin Pharmacol Ther 1981; 30:246.
  62. Blumenfeld JD, Sealey JE, Schlussel Y, et al. Diagnosis and treatment of primary hyperaldosteronism. Ann Intern Med 1994; 121:877.
  63. Riester A, Reincke M. Progress in primary aldosteronism: mineralocorticoid receptor antagonists and management of primary aldosteronism in pregnancy. Eur J Endocrinol 2015; 172:R23.
  64. Eschler DC, Kogekar N, Pessah-Pollack R. Management of adrenal tumors in pregnancy. Endocrinol Metab Clin North Am 2015; 44:381.
  65. Monticone S, Auchus RJ, Rainey WE. Adrenal disorders in pregnancy. Nat Rev Endocrinol 2012; 8:668.
  66. Krysiak R, Samborek M, Stojko R. Primary aldosteronism in pregnancy. Acta Clin Belg 2012; 67:130.
  67. Downie E, Shanmugalingam R, Hennessy A, Makris A. Assessment and Management of Primary Aldosteronism in Pregnancy: A Case-Control Study. J Clin Endocrinol Metab 2022; 107:e3152.
  68. Eguchi K, Hoshide S, Nagashima S, et al. An adverse pregnancy-associated outcome due to overlooked primary aldosteronism. Intern Med 2014; 53:2499.
  69. Zelinka T, Petrák O, Rosa J, et al. Primary Aldosteronism and Pregnancy. Kidney Blood Press Res 2020; 45:275.
  70. Campino C, Trejo P, Carvajal CA, et al. Pregnancy normalized familial hyperaldosteronism type I: a novel role for progesterone? J Hum Hypertens 2015; 29:138.
  71. Ronconi V, Turchi F, Zennaro MC, et al. Progesterone increase counteracts aldosterone action in a pregnant woman with primary aldosteronism. Clin Endocrinol (Oxf) 2011; 74:278.
  72. Albiger NM, Sartorato P, Mariniello B, et al. A case of primary aldosteronism in pregnancy: do LH and GNRH receptors have a potential role in regulating aldosterone secretion? Eur J Endocrinol 2011; 164:405.
  73. Teo AE, Garg S, Shaikh LH, et al. Pregnancy, Primary Aldosteronism, and Adrenal CTNNB1 Mutations. N Engl J Med 2015; 373:1429.
  74. Shah A. Ambiguous genitalia in a newborn with spironolactone exposure (abstract). 93rd Annual Meeting of the Endocrine Society. 2011; 4:227.
  75. Cabassi A, Rocco R, Berretta R, et al. Eplerenone use in primary aldosteronism during pregnancy. Hypertension 2012; 59:e18.