dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

Điều trị cường aldosteron nguyên phát

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Tình trạng tăng tiết aldosterone nguyên phát và không thể ức chế đang ngày càng được nhận biết nhiều hơn, tuy nhiên vẫn là một nguyên nhân gây tăng huyết áp chưa được chẩn đoán đúng mức. Các dấu hiệu điển hình của cường aldosterone nguyên phát bao gồm tăng huyết áp và hạ kali máu; song, trong các loạt ca lâm sàng hiện nay, nồng độ kali máu thường ở mức bình thường.

Mục tiêu điều trị tổng quát cho bệnh nhân cường aldosterone nguyên phát là ngăn ngừa các biến cố bất lợi liên quan đến tình trạng dư thừa aldosterone, bao gồm tăng huyết áp, hạ kali máu, tổn thương thận và tổn thương tim mạch. Bài viết này sẽ tập trung vào phương pháp điều trị dựa trên phân loại của cường aldosterone nguyên phát (xem thuật toán 1). Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán của rối loạn này và các nguyên nhân hiếm gặp khác gây dư thừa mineralocorticoid sẽ được thảo luận ở các bài viết chuyên biệt. (Xem “Sinh lý bệnh và đặc điểm lâm sàng của cường aldosterone nguyên phát”, “Chẩn đoán cường aldosterone nguyên phát” và “Cường aldosterone gia đình”.)

TỔNG QUAN

Các phân loại của cường aldosterone nguyên phát

Tình trạng tăng tiết aldosterone nguyên phát, không phụ thuộc renin và không thể ức chế hoàn toàn là một nguyên nhân gây tăng huyết áp ngày càng được chú ý dù vẫn còn bị bỏ sót trong chẩn đoán 1-3; ước tính tình trạng này gây ra khoảng 10% các ca tăng huyết áp ở người 3,4. Nhiều phân loại của cường aldosterone nguyên phát đã được mô tả kể từ báo cáo đầu tiên của Conn về u tuyến sản xuất aldosterone (APA) vào năm 1954 5-8.

Các phân loại của cường aldosterone nguyên phát bao gồm:

  • Cường aldosterone vô căn hai bên (hoặc tăng sản thượng thận vô căn [IHA], chiếm 60 đến 70%): Cơ chế sinh lý bệnh cơ bản gây ra tình trạng tự chủ vùng cầu ở bệnh nhân IHA hiện vẫn chưa rõ ràng. Các dạng tăng sản hai bên bao gồm tăng sản nhiều nốt sản xuất aldosterone và tăng sản lan tỏa 9. (Xem ‘Tăng sản thượng thận vô căn’ bên dưới.)
  • U tuyến sản xuất aldosterone (APA) và các nốt sản xuất aldosterone: Ở 30 đến 40% bệnh nhân, tình trạng cường aldosterone là đơn thuần, do APA (≥10 mm) và các nốt sản xuất aldosterone (<10 mm) gây ra 9. Các biến thể soma trong gen KCNJ5 hoặc các kênh ion khác dường như hiện diện ở hầu hết bệnh nhân có APA và các nốt sản xuất aldosterone. (Xem “Sinh lý bệnh và đặc điểm lâm sàng của cường aldosterone nguyên phát”, phần ‘Các biến thể di truyền trong u tuyến sản xuất aldosterone’.)
  • Tăng sản đơn phương hoặc tăng sản thượng thận nguyên phát (PAH): Tình trạng này do tăng sản dạng vi nốt hoặc đại nốt tại vùng cầu của chủ yếu một tuyến thượng thận (chiếm khoảng 3%) 8. Mặc dù ít phổ biến hơn, biểu hiện lâm sàng và kết quả điều trị của những bệnh nhân này tương tự như nhóm bệnh nhân có APA 10. (Xem ‘Bệnh nhân mắc bệnh lý thượng thận đơn phương’ bên dưới.)

Chủ đề này chỉ xem xét việc điều trị các phân loại cường aldosterone nguyên phát nêu trên. Các nguyên nhân khác được đề cập ở các bài viết riêng biệt:

  • Cường aldosterone gia đình: Bao gồm typ I (cường aldosterone đáp ứng với glucocorticoid [GRA]), typ II (sự xuất hiện mang tính gia đình của APA hoặc IHA hai bên, hoặc cả hai), typ III (các biến thể dòng mầm trong kênh kali KCNJ5) và typ IV (các biến thể trong gen CACNA1H, mã hóa tiểu đơn vị alpha của kênh canxi loại L, có cổng điện thế, Cav3.2). Bốn dạng cường aldosterone gia đình và cách điều trị được tổng quan chi tiết riêng biệt. (Xem “Cường aldosterone gia đình”.)
  • Ung thư vỏ thượng thận tiết aldosterone thuần túy và các khối u lạc chỗ tiết aldosterone (ví dụ: u ở buồng trứng hoặc thận): Bệnh nhân mắc các rối loạn này được xem xét riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá các khối u vỏ thượng thận”, phần ‘Ung thư vỏ thượng thận’.)

Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị tổng quát cho bệnh nhân cường aldosterone nguyên phát là ngăn ngừa tình trạng bệnh tật và tử vong liên quan đến tăng huyết áp, hạ kali máu, độc tính trên thận và tổn thương tim mạch. Tình trạng tăng tiết aldosterone quá mức liên quan đến việc gia tăng nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch (độc lập với tình trạng hạ kali máu), bao gồm tăng khối lượng thất trái (LV), đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim và rung nhĩ 7,8,11-14. Các nguy cơ tim mạch dư thừa này sẽ giảm dần sau khi điều trị hiệu quả tình trạng dư thừa mineralocorticoid.

Do đó, mục tiêu điều trị đối với cường aldosterone nguyên phát do bệnh lý thượng thận một bên hay hai bên đều giống nhau, bao gồm:

  • Đảo ngược các tác động bất lợi trên tim mạch do cường aldosterone.
  • Điều chỉnh nồng độ kali huyết thanh về mức bình thường ở những bệnh nhân có hạ kali máu.
  • Điều chỉnh huyết áp về mức bình thường.

Việc xác định đúng chẩn đoán phân loại là vô cùng cần thiết vì phương pháp điều trị cường aldosterone nguyên phát phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh (thuật toán 1). (Xem “Chẩn đoán cường aldosterone nguyên phát”, phần ‘Phân loại phân nhóm’.)

Sau khi đã xác định được phân loại chính xác, hướng xử trí bao gồm:

  • Đối với bệnh nhân mắc bệnh lý một bên (u tuyến sản xuất aldosterone [APA], các nốt sản xuất aldosterone hoặc tăng sản một bên): Chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi. Phẫu thuật mang lại khả năng chữa khỏi chỉ ở những bệnh nhân mắc bệnh lý một bên. Mặc dù phẫu thuật là phương pháp được ưu tiên, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) với liều lượng phù hợp là một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân không đủ điều kiện hoặc từ chối phẫu thuật. (Xem ‘Bệnh nhân mắc bệnh lý thượng thận một bên’ bên dưới.)
  • Đối với bệnh nhân mắc cường aldosterone vô căn hai bên: Chúng tôi đề xuất điều trị bằng MRA (spironolactone hoặc eplerenone). (Xem ‘Ưu tiên hàng đầu: Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid’ bên dưới.)
  • Amiloride (một thuốc lợi tiểu giữ kali): Đây là lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân không dung nạp với cả spironolactone và eplerenone. (Xem ‘Lựa chọn thứ hai: Thuốc lợi tiểu giữ kali’ bên dưới.)
  • Nhìn chung, chúng tôi đề xuất không thực hiện cắt toàn bộ tuyến thượng thận ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, một số trường hợp có thể được chỉ định cắt tuyến thượng thận một bên để giảm khối lượng bệnh (thuật toán 1). (Xem ‘Vai trò của phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên’ bên dưới.)

Hướng xử trí của chúng tôi tuân theo hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2016 của Hội Nội tiết về chẩn đoán và điều trị cường aldosterone nguyên phát 15. (Xem “Chẩn đoán cường aldosterone nguyên phát”, phần ‘Phát hiện ca bệnh’.)

BỆNH NHÂN MẮC BỆNH LÝ THƯỢNG THẬN MỘT BÊN

Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi

Phẫu thuật là phương pháp điều trị ưu tiên cho bệnh nhân mắc bệnh lý một bên (u tuyến sản xuất aldosterone [APA], các nốt sản xuất aldosterone hoặc tăng sản một bên) (thuật toán 1). Cắt tuyến thượng thận một bên ở những bệnh nhân này giúp giảm đáng kể lượng aldosterone tiết ra và điều chỉnh tình trạng hạ kali máu ở hầu hết các trường hợp 8,16,17. Tình trạng tăng huyết áp được cải thiện ở tất cả các bệnh nhân và khỏi hẳn ở khoảng 35 đến 60% số người 8,16-20.

Chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi (thực hiện bởi phẫu thuật viên nội tiết có kinh nghiệm) thay vì phẫu thuật mở, vì phương pháp này giúp rút ngắn thời gian nằm viện và giảm thiểu biến chứng 21-23.

Chúng tôi cũng đề xuất cắt bỏ toàn bộ tuyến thượng thận bị ảnh hưởng thay vì cắt một phần tuyến thượng thận qua nội soi (chỉ loại bỏ u tuyến và giữ lại phần tuyến còn lại). Cắt một phần tuyến thượng thận đã từng được thử nghiệm như một chiến lược nhằm giảm hơn nữa các biến chứng phẫu thuật, nhưng đây là thủ thuật không đầy đủ trong nhiều trường hợp 24. Điều này đã được minh chứng qua một loạt ca lâm sàng gồm 92 bệnh nhân cường aldosterone nguyên phát được phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi 25. Sau phẫu thuật, tất cả 63 bệnh nhân được cắt toàn bộ tuyến thượng thận đều cải thiện huyết áp và có nồng độ aldosterone huyết tương bình thường, trong khi đó 2 trong số 29 bệnh nhân được cắt một phần tuyến thượng thận vẫn còn tình trạng tăng huyết áp và tăng nồng độ aldosterone huyết tương. Trong số 63 tuyến thượng thận được cắt bỏ, có 17 tuyến (27%) chứa nhiều nốt ngoài khối u tuyến được cho là nguyên nhân gây tăng tiết. Sử dụng các phương pháp bệnh học nhạy, sự tăng sản và các nốt vùng cầu đã được ghi nhận nằm cạnh khối u aldosteronoma được cắt bỏ ở 17 trong số 25 (68%) trường hợp được nghiên cứu 26.

Những phát hiện này được củng cố thêm trong một nghiên cứu trên 55 bệnh nhân cường aldosterone nguyên phát trải qua phẫu thuật cắt tuyến thượng thận; ba trường hợp (5,5%) vẫn duy trì tình trạng cường aldosterone sau phẫu thuật 27. Cả ba bệnh nhân này đều đã thực hiện cắt một phần tuyến thượng thận để loại bỏ nốt được phát hiện trên cắt lớp vi tính (CT) cùng bên với kết quả phân nhánh tĩnh mạch thượng thận (AVS). Tuy nhiên, ở hai trường hợp có dữ liệu đầy đủ, hóa mô miễn dịch cho thấy nốt này âm tính với CYP11B2 27. Do đó, các nốt thượng thận được phát hiện qua CT không phải lúc nào cũng là nguồn gốc gây dư thừa aldosterone, ngay cả khi cùng bên với bên ưu thế trên kết quả AVS 24.

Quản lý tiền phẫu

Trước phẫu thuật, tình trạng tăng huyết áp cần được kiểm soát và hạ kali máu cần được điều chỉnh bằng cách bổ sung kali hoặc sử dụng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) (ví dụ: spironolactone hoặc eplerenone) 2. Đáp ứng huyết áp với spironolactone trước phẫu thuật thường dự báo đáp ứng huyết áp sau khi cắt tuyến thượng thận một bên ở bệnh nhân có u tuyến sản xuất aldosterone (APA). (Xem ‘Ưu tiên hàng đầu: Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid’ bên dưới.)

Quản lý hậu phẫu

Quản lý sau khi cắt tuyến thượng thận một bên cần bao gồm các bước sau 1,7:

  • Nồng độ aldosterone huyết tương: Cần được đo vào ngày sau phẫu thuật để đánh giá khả năng khỏi bệnh (thuật toán 1). Mẫu máu nên được lấy vào buổi sáng, tương tự như trong lần đánh giá ban đầu. Nồng độ aldosterone huyết tương không phát hiện được xác nhận việc chỉ định phân loại tiền phẫu là chính xác và khả năng khỏi bệnh lâu dài (tương tự như nồng độ cortisol huyết thanh thấp vào ngày sau phẫu thuật tuyến yên ở hội chứng Cushing, điều này dự báo khả năng khỏi bệnh lâu dài). Tuy nhiên, nếu nồng độ aldosterone huyết tương sau phẫu thuật >5 ng/dL, bệnh nhân cần được theo dõi sát sao bằng cách đo huyết áp tại nhà hàng ngày và kiểm tra nồng độ kali huyết thanh hàng tuần. Việc đánh giá lại tình trạng cường aldosterone kéo dài là cần thiết đối với những bệnh nhân có tình trạng hạ kali máu dai dẳng hoặc không cải thiện huyết áp sau phẫu thuật.
  • Điều chỉnh thuốc: Nên ngưng bổ sung kali và MRA (ví dụ: spironolactone hoặc eplerenone) ở tất cả bệnh nhân; đồng thời, nếu có thể, cần giảm liệu pháp điều trị tăng huyết áp. Đối với bệnh nhân được điều trị bằng nhiều thuốc hạ áp trước phẫu thuật, sau phẫu thuật chúng tôi sẽ ngưng hoặc giảm liều các thuốc có nguy cơ gây tăng kali máu (ví dụ: thuốc ức chế men chuyển [ACE] và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II [ARB]). Nếu cần kiểm soát huyết áp, hãy duy trì các loại thuốc trung tính với nồng độ kali (ví dụ: thuốc chẹn kênh canxi).
  • Theo dõi tăng kali máu: Bệnh nhân cần được theo dõi sát nguy cơ tăng kali máu, vốn có thể xuất phát từ tình trạng thiếu hụt aldosterone tạm thời do sự ức chế kéo dài quá trình tiết renin của thận và khả năng tiết aldosterone của tuyến thượng thận đối bên.
  • Kiểm tra kali huyết thanh: Cần đo kali huyết thanh trong thời gian nằm viện và sau đó là giai đoạn ngoại trú, mỗi tuần một lần trong bốn tuần. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 192 bệnh nhân cường aldosterone nguyên phát được điều trị phẫu thuật, có 12 bệnh nhân (6,3%) phát triển tăng kali máu (kali huyết thanh trung vị 5,5 mmol/L), với thời gian khởi phát trung vị là 13,5 ngày (khoảng từ 7 đến 55 ngày) 28. Bốn bệnh nhân đã được điều trị thay thế mineralocorticoid bằng fludrocortisone. Trên phân tích đơn biến, các bệnh nhân tăng kali máu có nồng độ creatinin huyết thanh tiền phẫu cao hơn một chút (1,2 so với 1 mg/dL), creatinin hậu phẫu cao hơn (1,3 so với 1 mg/dL), chỉ số ức chế đối bên thấp hơn (0,14 so với 0,27) và kích thước u lớn hơn (1,9 so với 1,4 cm). Trên phân tích hồi quy logistic đa biến, chỉ số ức chế aldosterone đối bên vẫn là yếu tố dự báo duy nhất có ý nghĩa đối với tình trạng tăng kali máu sau phẫu thuật với ngưỡng tối ưu < 0,47 28.
  • Dữ liệu nghiên cứu khác: Trong một nghiên cứu hồi cứu khác trên 110 bệnh nhân APA được cắt tuyến thượng thận một bên, 12 bệnh nhân (11%) phát triển tăng kali máu tạm thời sau phẫu thuật 29. Tăng kali máu kéo dài được ghi nhận ở 6 bệnh nhân (5%) và những bệnh nhân này cần điều trị thay thế mineralocorticoid trong khoảng từ 11 đến 46 tháng. Tình trạng giảm tốc độ lọc cầu thận (GFR) tiền phẫu và tăng creatinin huyết thanh, cũng như tăng creatinin và tiểu albumin vi lượng sau phẫu thuật, là những yếu tố dự báo đáng kể cho tình trạng tăng kali máu.
  • Theo dõi chức năng thận: Nồng độ creatinin huyết thanh cần được theo dõi trong ít nhất ba đến sáu tháng sau phẫu thuật ở tất cả bệnh nhân, kể cả những người không có bằng chứng suy giảm chức năng thận trước đó. Cường aldosterone nguyên phát có liên quan đến tổn thương thận 30-33. Mặc dù điều trị cường aldosterone nguyên phát giúp cải thiện chức năng thận lâu dài 15,34, sự sụt giảm aldosterone sau phẫu thuật giúp điều chỉnh tình trạng tăng lọc tại thận và có thể bộc lộ tình trạng suy giảm chức năng thận đã tồn tại từ trước ở những bệnh nhân có GFR bình thường lúc tiền phẫu. Ví dụ, trong một nhóm gồm 213 bệnh nhân cường aldosterone nguyên phát, tỷ lệ bệnh thận mạn tính tăng khoảng 20% sau khi điều trị bằng phẫu thuật hoặc nội khoa 33. Tương tự, việc điều trị cường aldosterone nguyên phát có thể cho thấy tình trạng suy giảm chức năng thận nghiêm trọng hơn ở những bệnh nhân đã biết có bệnh lý thận. Trong một nghiên cứu dài hạn bao gồm 50 bệnh nhân cường aldosterone nguyên phát và 100 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát (trước đây gọi là tăng huyết áp “thiết yếu”), trong khoảng từ 30 đến 90 ngày sau can thiệp phẫu thuật hoặc nội khoa, GFR trung bình ở bệnh nhân cường aldosterone nguyên phát giảm 13,6 mL/min/1,73 m2, trong khi ở nhóm tăng huyết áp nguyên phát chỉ giảm 2,1 mL/min/1,73 m2 mặc dù giá trị huyết áp tương đương 30. Các nghiên cứu quan sát đã chỉ ra rằng GFR ổn định trong vòng ba đến sáu tháng sau điều trị, và các chỉ số về mức độ nghiêm trọng của bệnh trước phẫu thuật (ví dụ: kali huyết thanh thấp hơn, tiểu albumin, nồng độ aldosterone huyết thanh cao hơn) có thể dự báo sự suy giảm GFR sớm sau điều trị 33,35.
  • Dịch truyền: Dịch truyền tĩnh mạch ưu tiên sau phẫu thuật là nước muối sinh lý đẳng trương không chứa kali (trừ khi bệnh nhân vẫn còn hạ kali máu), và nên cân nhắc chế độ ăn giàu natri trước và sau khi xuất viện 7.

Kết quả điều trị

Tăng huyết áp

Mặc dù tình trạng tăng huyết áp được chữa khỏi ở một số bệnh nhân, nhưng khoảng 40 đến 65% trường hợp vẫn tồn tại tình trạng tăng huyết áp ở mức độ nhẹ hơn 16-20,36,37. Một số đặc điểm lâm sàng giúp nhận diện những bệnh nhân có khả năng khỏi hẳn tăng huyết áp sau phẫu thuật cắt tuyến thượng thận, bao gồm 16:

  • Không có tiền sử gia đình mắc bệnh tăng huyết áp.
  • Thời gian mắc bệnh tăng huyết áp ngắn hơn.
  • Sử dụng từ hai loại thuốc hạ áp trở xuống trước phẫu thuật.
  • Tuổi đời còn trẻ.
  • Tỷ lệ nồng độ aldosterone huyết tương trên hoạt tính renin huyết tương trước phẫu thuật cao hơn.
  • Nồng độ aldosterone trong nước tiểu cao hơn.

Tình trạng tăng huyết áp dai dẳng có thể liên quan đến tăng huyết áp nguyên phát tiềm ẩn và/hoặc sự phát triển của xơ cứng thận sau thời gian dài tăng huyết áp không được kiểm soát 19,38. Cũng có khả năng xảy ra sai sót trong việc phân loại phân nhóm, dẫn đến việc bệnh nhân thực chất mắc tăng sản thượng thận hai bên – một rối loạn thường nên được điều trị nội khoa, không nên điều trị bằng phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên. Nếu bệnh nhân còn tình trạng cường aldosterone nguyên phát sau phẫu thuật, cần điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) (ví dụ: spironolactone hoặc eplerenone). Có tới 1/3 số bệnh nhân được cho là có tổn thương một bên qua chẩn đoán hình ảnh thực tế lại mắc tăng sản thượng thận hai bên khi thực hiện lấy máu tĩnh mạch thượng thận (AVS). (Xem “Chẩn đoán cường aldosterone nguyên phát”, phần ‘Lấy máu tĩnh mạch thượng thận’.)

Kết quả hóa sinh

Như đã đề cập, nếu chẩn đoán phân nhóm trước phẫu thuật chính xác (tức là cường aldosterone một bên), nồng độ aldosterone huyết tương ngay sau phẫu thuật sẽ ở mức thấp. Ở hầu hết bệnh nhân, quá trình tiết aldosterone từ tuyến thượng thận còn lại sẽ phục hồi trong vài tuần khi quá trình tiết renin của thận thoát khỏi tình trạng ức chế mãn tính. Nếu có hạ kali máu trước phẫu thuật, tình trạng này sẽ được giải quyết chỉ trong vài ngày. Mối quan tâm trong vài tuần đầu sau phẫu thuật là tình trạng thiếu hụt aldosterone do hạ renin máu dẫn đến tăng kali máu. (Xem ‘Quản lý hậu phẫu’ ở trên.)

Những bệnh nhân bị hạ kali máu tái phát vào bất kỳ thời điểm nào sau phẫu thuật và những bệnh nhân có sự cải thiện huyết áp hạn chế cần được đánh giá lại chính thức bằng các xét nghiệm tầm soát cường aldosterone nguyên phát tái phát 39.

Khối lượng thất trái

Mặc dù có ý kiến cho rằng phẫu thuật cắt tuyến thượng thận hiệu quả hơn liệu pháp MRA trong việc làm giảm khối lượng thất trái (LV) 40, một phân tích gộp từ bốn nghiên cứu bao gồm 355 bệnh nhân đã báo cáo rằng mặc dù phẫu thuật cắt tuyến thượng thận hiệu quả hơn liệu pháp nội khoa trong việc giảm huyết áp, cả hai phương pháp điều trị đều có tác dụng tương đương đối với sự thay đổi khối lượng thất trái 41,42.

Chất lượng cuộc sống

Chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân mắc bệnh lý một bên (u tuyến sản xuất aldosterone [APA], các nốt sản xuất aldosterone hoặc tăng sản một bên) thường thấp hơn so với người khỏe mạnh, nhưng sẽ cải thiện trở lại mức bình thường trong vòng 3 đến 12 tháng sau khi cắt tuyến thượng thận một bên 43,44. Sự cải thiện này dường như được duy trì ở mốc sáu tháng. Chất lượng cuộc sống cũng được cải thiện nhờ điều trị nội khoa, nhưng không đạt đến mức độ tương đương với dân số chung 44,45. (Xem ‘Hiệu quả’ bên dưới.)

Trường hợp không phẫu thuật

Mục tiêu điều trị nội khoa cho bệnh nhân mắc bệnh lý một bên nhưng từ chối hoặc không đủ điều kiện phẫu thuật cũng tương tự như bệnh nhân mắc bệnh lý hai bên đang điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA): điều chỉnh hạ kali máu, khôi phục huyết áp bình thường, đảo ngược tình trạng ức chế renin và ngăn chặn các tác động của cường aldosterone lên tim. (Xem ‘Điều trị nội khoa’ bên dưới.)

Điều trị dược lý

Mặc dù phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi mang lại hiệu quả chi phí cao hơn về lâu dài 46, việc sử dụng MRA là một lựa chọn thay thế hợp lý cho những bệnh nhân từ chối hoặc không đủ điều kiện phẫu thuật 47-50. Hiệu quả của phương pháp này đã được minh chứng trong một nghiên cứu trên 24 bệnh nhân có u tuyến được điều trị nội khoa trong ít nhất năm năm 48. Các kết quả báo cáo bao gồm:

  • Huyết áp tâm thu và tâm trương giảm từ 175/106 mmHg xuống 129/79 mmHg.
  • Nồng độ kali huyết thanh tăng từ 3,0 lên 4,3 mEq/L.
  • Năm khối u tăng kích thước ít nhất 0,5 cm (xác định qua CT scan), nhưng không có bằng chứng nào về sự chuyển dạng ác tính ở bất kỳ bệnh nhân nào.

Tuy nhiên, một nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân cường aldosterone nguyên phát được điều trị bằng MRA (nếu hoạt tính renin vẫn bị ức chế) có tỷ lệ biến cố tim mạch cao hơn so với bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát, bất kể việc kiểm soát huyết áp ra sao. Ngược lại, những bệnh nhân sử dụng MRA liều cao hơn và có hoạt tính renin không bị ức chế sẽ không chịu thêm nguy cơ tim mạch dư thừa nào 51. Điều này đã được làm rõ trong một nghiên cứu thuần tập trên 602 bệnh nhân cường aldosterone nguyên phát được điều trị bằng MRA và 41.853 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát cùng độ tuổi. Tỷ lệ biến cố tim mạch ở nhóm bệnh nhân cường aldosterone nguyên phát dùng MRA cao hơn so với nhóm tăng huyết áp nguyên phát (56,3 so với 26,6 biến cố trên 1000 năm-người, tỷ số nguy hại [HR] hiệu chỉnh là 1,91; khoảng tin cậy [CI] 95%: 1,63-2,25). Bệnh nhân cường aldosterone nguyên phát cũng có nguy cơ hiệu chỉnh cao hơn về tử vong (HR 1,34; CI 95%: 1,06-1,71), đái tháo đường (HR 1,26; CI 95%: 1,01-1,57) và rung nhĩ (HR 1,93; CI 95%: 1,54-2,42).

Các nguy cơ tim mạch dư thừa này độc lập với việc kiểm soát huyết áp và chỉ giới hạn ở những bệnh nhân cường aldosterone nguyên phát có hoạt tính renin vẫn bị ức chế khi dùng MRA (< 1 microgram/L mỗi giờ) (HR hiệu chỉnh 2,83; CI 95%: 2,11-3,80); trong khi đó, những bệnh nhân được điều trị với liều MRA cao hơn và có hoạt tính renin không bị ức chế (≥ 1 microgram/L mỗi giờ) không có nguy cơ dư thừa đáng kể 51.

Không khuyến cáo: Các thủ thuật cắt bỏ bằng nhiệt/hóa chất

Mặc dù dữ liệu công bố còn hạn chế, một số trung tâm đã ủng hộ việc sử dụng liệu pháp cắt bỏ qua da cho các u tuyến thượng thận một bên, bao gồm tiêm axit axetic qua da và cắt bỏ bằng nhiệt 52-55. Tuy nhiên, chúng tôi không khuyến cáo cách tiếp cận này do kinh nghiệm còn hạn chế, tỷ lệ thành công không chắc chắn và tiềm ẩn nhiều biến chứng.

Hiện chưa có các thử nghiệm điều trị tiến cứu nào so sánh phương pháp cắt bỏ bằng nhiệt với phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên. Tình trạng cường aldosterone một bên thường do nhiều hơn một nốt sản xuất aldosterone gây ra 24; do đó, việc nhắm mục tiêu vào một nốt thượng thận duy nhất bằng phương pháp cắt bỏ nhiệt thường mang lại tỷ lệ chữa khỏi cường aldosterone nguyên phát thấp hơn so với phẫu thuật. Trong một báo cáo trên 34 bệnh nhân cường aldosterone nguyên phát (24 bệnh nhân trong nhóm cắt tuyến thượng thận qua nội soi và 10 bệnh nhân trong nhóm cắt bỏ bằng nhiệt) 56, cơn tăng huyết áp đã xảy ra ở 7 trong số 10 bệnh nhân (70%) thuộc nhóm cắt bỏ bằng nhiệt, so với 1 trong số 24 (4%) bệnh nhân ở nhóm phẫu thuật. Tại thời điểm theo dõi trung vị là 46 tháng, nhóm phẫu thuật có nhiều bệnh nhân khỏi tăng huyết áp hơn (29 so với 0%), tỷ lệ kiểm soát huyết áp tốt hơn (96 so với 50%), tần suất sử dụng MRA ít hơn (42 so với 90%) và có thể sử dụng ít thuốc hạ huyết áp hơn (1,8 so với 3, p = 0,054) 56.

Ngoài ra, phương pháp cắt bỏ bằng nhiệt còn đi kèm với nguy cơ gây tổn thương các cơ quan lân cận (ví dụ: tràn khí màng phổi, xuất huyết, thủng tạng và huyết khối mạch máu). Cảm giác đau liên quan đến quá trình cắt bỏ bằng nhiệt đòi hỏi bệnh nhân phải được gây mê toàn thân hoặc an thần sâu.

BỆNH NHÂN MẮC BỆNH LÝ HAI BÊN

Có bốn dạng cường aldosterone nguyên phát do tăng sản vùng cầu tuyến thượng thận hai bên: tăng sản thượng thận vô căn (IHA); cường aldosterone đáp ứng với glucocorticoid (GRA) hiếm gặp, đáp ứng với việc dùng glucocorticoid ngoại sinh; cường aldosterone gia đình typ III do các biến thể dòng mầm của kênh kali KCNJ5; và typ IV do các biến thể trong gen CACNA1H. Như đã đề cập ở trên, GRA, cường aldosterone gia đình typ III và IV được tổng quan chi tiết riêng biệt. (Xem “Cường aldosterone gia đình”, phần ‘Cường aldosterone đáp ứng với glucocorticoid’ và “Cường aldosterone gia đình”, phần ‘Cường aldosterone gia đình typ III’.)

Tăng sản thượng thận vô căn

IHA thường là một bệnh lý nhẹ hơn so với u tuyến thượng thận, với tình trạng tăng tiết aldosterone và hạ kali máu ít nghiêm trọng hơn. Những bệnh nhân này nên được điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân cường aldosterone nguyên phát nghiêm trọng (hạ kali máu tự phát và nồng độ aldosterone huyết thanh >30 ng/dL) và có sự bất đối xứng rõ rệt trên kết quả lấy máu tĩnh mạch thượng thận (AVS) (tỷ lệ bên ưu thế aldosterone từ 3 đến 4), có thể cân nhắc phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi một bên (thuật toán 1) 57.

Điều trị nội khoa

Chúng tôi đề xuất bệnh nhân mắc tăng sản thượng thận hai bên nên được điều trị nội khoa thay vì phẫu thuật cắt tuyến thượng thận vì:

  • Khả năng kiểm soát huyết áp thường không đạt yêu cầu với phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên ở bệnh nhân mắc bệnh lý hai bên.
  • Các rủi ro liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ hai bên tuyến thượng thận (bao gồm nhu cầu thay thế glucocorticoid và mineralocorticoid suốt đời) vượt xa những lợi ích tiềm năng.
Ưu tiên hàng đầu: Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid

Điều trị tối ưu cho IHA bao gồm ức chế thụ thể mineralocorticoid bằng spironolactone hoặc eplerenone. Spironolactone từ lâu đã là thuốc được lựa chọn; eplerenone, mặc dù có thời gian tác dụng ngắn hơn, lại đặc hiệu hơn đối với thụ thể aldosterone và ít tác dụng phụ hơn.

Mục tiêu điều trị là: nâng nồng độ kali huyết thanh lên ngưỡng bình thường cao, điều chỉnh huyết áp về mức bình thường, đảo ngược tình trạng ức chế renin, và đảo ngược các tác động của cường aldosterone lên tim và thận. (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ ở trên.)

Lựa chọn MRA

Hướng tiếp cận hiện tại của chúng tôi là bắt đầu với thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) là spironolactone, và nếu các tác dụng phụ nội tiết gây hạn chế, chúng tôi sẽ chuyển sang eplerenone. Eplerenone hiện đã có sẵn dưới dạng thuốc generic, nhưng vẫn đắt hơn đáng kể so với spironolactone.

Hiệu quả

Một nghiên cứu nhãn mở cho thấy spironolactone và eplerenone có tác dụng tương tự nhau lên huyết áp ở bệnh nhân cường aldosterone nguyên phát 58. Tuy nhiên, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên bệnh nhân cường aldosterone nguyên phát báo cáo rằng spironolactone có hiệu quả đối với tăng huyết áp tốt hơn eplerenone 59.

Chế độ ăn hạn chế natri (< 100 mEq/ngày), duy trì cân nặng lý tưởng, tránh rượu và tập thể dục nhịp điệu thường xuyên góp phần vào thành công của liệu pháp dược lý ở hầu hết mọi bệnh nhân tăng huyết áp 8.

Ở những bệnh nhân tăng sản thượng thận hai bên, chất lượng cuộc sống, được đo bằng bảng câu hỏi sức khỏe tổng quát SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form 36) đã được thẩm định, có cải thiện trong quá trình điều trị bằng MRA 45. Tuy nhiên, sự cải thiện này dường như khiêm tốn hơn và diễn ra chậm hơn so với các bệnh nhân trong nhóm chứng lịch sử đã trải qua phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên do u tuyến thượng thận một bên 44,45.

Liều dùng và theo dõi

Khi sử dụng spironolactone hoặc eplerenone (nếu không dung nạp spironolactone), chúng tôi đề xuất phác đồ sau, vốn nhất quán với hướng dẫn của Hội Nội tiết năm 2016 15.

Liều spironolactone (hoặc eplerenone) được chỉnh tăng dần để đạt nồng độ kali huyết thanh ở mức trung bình đến bình thường cao mà không cần bổ sung kali. Liều khởi đầu của spironolactone là 12,5 đến 25 mg mỗi ngày cùng với thức ăn, giúp tăng khả năng hấp thu thuốc 1. Liều có thể được tăng mỗi hai tuần cho đến khi đạt nồng độ kali huyết thanh mục tiêu là 4,5 mEq/L. Liều tối đa thường dùng nằm trong khoảng 100 đến 400 mg mỗi ngày.

Liều khởi đầu của eplerenone, vốn có hiệu lực thấp hơn 50% trên mỗi mg so với spironolactone, là 25 mg hai lần mỗi ngày (tổng liều 50 mg/ngày). Liều eplerenone tối đa được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt cho điều trị tăng huyết áp là 100 mg mỗi ngày. Tuy nhiên, để điều trị hiệu quả cường aldosterone nguyên phát, thường cần sử dụng liều cao hơn 59.

Mục tiêu đạt được nồng độ kali huyết thanh ở mức trung bình đến bình thường cao mà không cần dùng thuốc bổ sung kali phản ánh mục đích của việc ức chế thụ thể mineralocorticoid trước tác động dư thừa của aldosterone. Một hướng tiếp cận khác là theo dõi hoạt tính renin huyết tương với nồng độ mục tiêu cao hơn 1 ng/mL/giờ 51.

Mục tiêu huyết áp thường khó đạt được với đơn trị liệu do bệnh nhân thường mắc kèm tăng huyết áp nguyên phát 16-18. (Xem ‘Kết quả điều trị’ ở trên và ‘Bệnh nhân tăng huyết áp dai dẳng’ bên dưới.)

Với mỗi thay đổi về thuốc, điều quan trọng là phải theo dõi tác động lên cả huyết áp và kali huyết thanh. Kali huyết thanh, creatinin và huyết áp nên được kiểm tra thường xuyên trong bốn đến sáu tuần đầu điều trị nội khoa (đặc biệt ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận hoặc đái tháo đường). Sau giai đoạn này, tần suất theo dõi sẽ tùy thuộc vào diễn tiến lâm sàng và tình trạng cụ thể của bệnh nhân.

Thận trọng và tác dụng phụ

Spironolactone – Khi sử dụng spironolactone, cần lưu ý một số vấn đề sau:

  • Cần theo dõi sát nồng độ kali và creatinin huyết thanh trong bốn đến sáu tuần đầu điều trị, đặc biệt ở những bệnh nhân có suy giảm chức năng thận hoặc đái tháo đường. Tần suất theo dõi sau đó sẽ tùy thuộc vào diễn tiến lâm sàng và tình trạng cụ thể của bệnh nhân.
  • Sử dụng đồng thời salicylat hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có thể ảnh hưởng đến hiệu quả hạ huyết áp của spironolactone (cũng như các thuốc hạ huyết áp khác).
  • Spironolactone còn là chất chủ vận thụ thể progesterone và đối kháng thụ thể androgen, dẫn đến các tác dụng phụ như đau tức ngực và rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ; bất lực, giảm ham muốn tình dục và chứng vú to ở nam giới 48,49. Trong một nghiên cứu trên 699 bệnh nhân cường aldosterone nguyên phát điều trị bằng spironolactone, tỷ lệ xuất hiện chứng vú to phụ thuộc vào liều dùng: 6,9% ở liều dưới 50 mg/ngày và 52% ở liều trên 150 mg/ngày 48. Spironolactone cũng có thể gây ra các triệu chứng tiêu hóa nhẹ. (Xem “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá chứng vú to ở người lớn”.)

Eplerenone – Như đã đề cập, eplerenone có thể kém hiệu quả hơn spironolactone trong việc kiểm soát tăng huyết áp, nhưng lại ít tác dụng phụ hơn. Eplerenone là một thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) có tính chọn lọc cao.

  • Trong một thử nghiệm đa trung tâm, 141 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên điều trị bằng spironolactone (75 đến 225 mg một lần mỗi ngày) hoặc eplerenone (100 đến 300 mg một lần mỗi ngày) 59. Mức độ giảm huyết áp tâm trương so với ban đầu ở nhóm eplerenone (-5,6 ± 1,3 SEM mmHg) thấp hơn so với nhóm spironolactone (-12,5 ± 1,3 SEM mmHg).
  • So với spironolactone, eplerenone có ái lực gắn kết với thụ thể androgen chỉ bằng 0,1% và ái lực gắn kết với thụ thể progesterone dưới 1%, những đặc tính này rất thuận lợi trong việc giảm thiểu tác dụng phụ. Trong thử nghiệm đa trung tâm nêu trên, eplerenone có tỷ lệ tác dụng phụ nội tiết thấp hơn so với spironolactone. Tỷ lệ tác dụng phụ tổng quát là tương đương, nhưng nhiều bệnh nhân dùng spironolactone bị vú to hoặc, ở phụ nữ, bị đau tức tuyến vú (21,1 so với 0%).
  • Do thời gian bán thải ngắn, eplerenone đạt hiệu quả tốt hơn khi dùng hai lần mỗi ngày. Vì vậy, cho đến khi có thêm dữ liệu, việc bắt đầu bằng spironolactone và chuyển sang eplerenone nếu các tác dụng phụ nội tiết gây hạn chế là một hướng xử trí hợp lý.
Bệnh nhân tăng huyết áp dai dẳng

Nếu tình trạng tăng huyết áp vẫn dai dẳng, chúng tôi sẽ thêm một loại thuốc hạ huyết áp khác (ví dụ: hydrochlorothiazide hoặc chlorthalidone với liều 12,5 đến 25 mg mỗi ngày) hoặc một thuốc ức chế men chuyển (ACE) (ví dụ: lisinopril 5 đến 10 mg mỗi ngày). Hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển trong trạng thái renin huyết tương thấp có thể phản ánh một phần vai trò của nồng độ angiotensin II thấp như một chất kích thích bài tiết aldosterone trong bệnh lý tăng sản thượng thận.

Lựa chọn hàng hai: Thuốc lợi tiểu giữ kali

Thuốc lợi tiểu giữ kali là một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân không dung nạp được cả spironolactone và eplerenone 60.

Các thuốc này (amiloride, triamterene) ức chế kênh natri nhạy cảm với aldosterone tại ống góp, từ đó làm hạ huyết áp và tăng nồng độ kali huyết thanh 60,61. Tuy nhiên, nhóm thuốc này không được khuyến cáo là liệu pháp điều trị hàng đầu, do tình trạng cường aldosterone vẫn tiếp tục tác động lên thụ thể mineralocorticoid, dẫn đến những ảnh hưởng bất lợi tiềm tàng trên hệ tim mạch. (Xem “Cơ chế tác dụng của các thuốc lợi tiểu”, phần ‘Thuốc lợi tiểu giữ kali’.)

Liều khởi đầu của amiloride có thể là 5 mg, uống hai lần mỗi ngày và tăng dần đến liều cần thiết để điều chỉnh tình trạng hạ kali máu. Nếu tình trạng tăng huyết áp vẫn dai dẳng, cần bổ sung thêm loại thuốc thứ hai. Thuốc lợi tiểu thiazide liều thấp (ví dụ: hydrochlorothiazide hoặc chlorthalidone, 12,5 đến 25 mg mỗi ngày) thường được ưu tiên vì tình trạng tăng thể tích tuần hoàn là nguyên nhân chính gây kháng trị với amiloride 48,49.

Vai trò của phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên

Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên đã được thử nghiệm ở những bệnh nhân mắc tăng sản thượng thận vô căn (IHA), nhưng chỉ một thiểu số bệnh nhân có đáp ứng hạ huyết áp đáng kể về mặt lâm sàng 62. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên ở những bệnh nhân mắc tăng sản thượng thận hai bên thực sự có tiềm năng “giảm khối lượng” hiệu quả phần mô thượng thận chịu trách nhiệm cho tình trạng tăng tiết aldosterone, và ở một số bệnh nhân được chọn lọc, có thể cải thiện khả năng kiểm soát huyết áp (thuật toán 1) 57. Mặc dù vậy, nguy cơ bệnh tật lâu dài do tình trạng cường aldosterone nhẹ từ tuyến thượng thận còn lại vẫn chưa được xác định rõ ràng.

THAI KỲ

Cường aldosterone nguyên phát là tình trạng hiếm gặp trong thai kỳ, với chưa đầy 60 bệnh nhân được báo cáo trong y văn; hầu hết các trường hợp đều là u tuyến sản xuất aldosterone (APA) 63-67. Cường aldosterone nguyên phát có thể dẫn đến chậm tăng trưởng trong tử cung, sinh non, thai chết lưu, tiền sản giật và bong nhau non 68,69.

Một đặc điểm bất thường của cường aldosterone nguyên phát trong thai kỳ là mức độ bệnh có thể cải thiện hoặc trầm trọng hơn. Ở một số phụ nữ, nồng độ progesterone cao liên quan đến thai kỳ có tác dụng đối kháng tại thụ thể mineralocorticoid và phong tỏa một phần tác dụng của aldosterone; những bệnh nhân này có sự cải thiện các biểu hiện của cường aldosterone nguyên phát trong suốt thai kỳ 70,71. Ở những thai phụ khác, sự gia tăng biểu hiện của thụ thể hormone tạo hoàng thể/choriogonadotropin (LHCGR) đã được ghi nhận trong các u tuyến APA có biến thể di truyền beta-catenin, và mức độ cường aldosterone bị trầm trọng hơn do nồng độ human chorionic gonadotropin (hCG) trong máu tăng cao khi mang thai 72,73.

Phương pháp điều trị cường aldosterone nguyên phát trong thai kỳ phụ thuộc vào mức độ khó khăn khi kiểm soát tăng huyết áp và hạ kali máu. Nếu bệnh nhân thuộc nhóm có sự thuyên giảm cường aldosterone, thì có thể tránh phẫu thuật hoặc điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) cho đến sau khi sinh. Tuy nhiên, nếu tăng huyết áp và hạ kali máu biểu hiện rõ rệt, cần can thiệp ngoại khoa và/hoặc nội khoa. Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên qua nội soi trong tam cá nguyệt thứ hai có thể được cân nhắc đối với những phụ nữ đã xác định cường aldosterone nguyên phát và có khối u tuyến thượng thận đại nốt một bên rõ rệt (>10 mm). (Xem ‘Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi’ ở trên.)

Có những lo ngại về việc sử dụng spironolactone trong thai kỳ vì thuốc có thể qua nhau thai và từng liên quan đến tình trạng nữ hóa ở chuột đực sơ sinh. Tuy nhiên, chỉ có một trường hợp duy nhất trong y văn ghi nhận việc điều trị bằng spironolactone trong thai kỳ dẫn đến bộ phận sinh dục không rõ giới tính ở trẻ nam; trường hợp này xảy ra ở một phụ nữ điều trị spironolactone cho hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) trước khi mang thai và tiếp tục đến tuần thứ năm của thai kỳ 74.

Eplerenone cũng gây ra một số lo ngại tương tự. Do đó, đối với thai phụ cần quản lý nội khoa, tăng huyết áp nên được điều trị bằng các thuốc hạ áp tiêu chuẩn đã được phê duyệt sử dụng trong thai kỳ thay vì sử dụng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA). Tình trạng hạ kali máu, nếu có, nên được điều trị bằng kali bổ sung qua đường uống. Đối với những bệnh nhân bị tăng huyết áp và/hoặc hạ kali máu kháng trị, có thể cân nhắc cẩn trọng việc bổ sung eplerenone 63,67,75. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân mang thai và sau sinh”, phần ‘Tổng quan về các thuốc hạ huyết áp được sử dụng trong thai kỳ’.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Các thể chính của cường aldosterone nguyên phát – Từ góc độ điều trị, cường aldosterone nguyên phát gồm hai thể chính: tăng tiết aldosterone từ một bên tuyến thượng thận (ví dụ: u tuyến, nốt, tăng sản một bên hoặc ung thư) và tăng tiết aldosterone từ hai bên (ví dụ: tăng sản thượng thận vô căn [IHA]). (Xem ‘Bệnh nhân mắc bệnh lý thượng thận một bên’ ở trên và ‘Bệnh nhân mắc bệnh lý hai bên’ ở trên.)

Điều trị

  • Mục tiêu: Mục tiêu điều trị cho cường aldosterone nguyên phát do bệnh lý thượng thận một bên hay hai bên đều giống nhau, bao gồm: đưa nồng độ kali huyết thanh về mức bình thường ở bệnh nhân hạ kali máu; đảo ngược các tác động bất lợi trên tim mạch do cường aldosterone; và điều chỉnh huyết áp (mặc dù tăng huyết áp thường vẫn tồn tại ngay cả sau khi đã giải quyết tình trạng cường aldosterone). (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ ở trên.)
  • Phẫu thuật cho bệnh lý một bên: Đối với hầu hết bệnh nhân đã xác định tăng tiết aldosterone một bên (ví dụ: u tuyến thượng thận, nốt đơn độc hoặc tăng sản thượng thận một bên), chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên thay vì điều trị nội khoa (Khuyến cáo mức 2B). Chúng tôi cũng đề xuất cắt bỏ toàn bộ tuyến thượng thận bị ảnh hưởng thay vì phẫu thuật nội soi cắt một phần (loại bỏ u tuyến và giữ lại phần tuyến còn lại) (thuật toán 1). (Xem ‘Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi’ ở trên.)
  • Phương pháp phẫu thuật: Đối với bệnh nhân mắc bệnh lý một bên, chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi thay vì mổ mở (Khuyến cáo mức 2C), nhờ vào việc giảm tỷ lệ bệnh tật sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian nằm viện và tiết kiệm chi phí. Nồng độ aldosterone huyết tương nên được đo vào ngày sau phẫu thuật để đánh giá khả năng khỏi bệnh. (Xem ‘Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi’ và ‘Quản lý hậu phẫu’ ở trên.)
  • Trường hợp không phẫu thuật: Đối với bệnh nhân đã xác định tăng tiết aldosterone một bên (nhưng từ chối hoặc không đủ điều kiện phẫu thuật), chúng tôi sử dụng liệu pháp nội khoa với thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA; ví dụ: spironolactone hoặc eplerenone). (Xem ‘Ưu tiên hàng đầu: Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid’ ở trên.)
  • Tăng sản thượng thận hai bên: Đối với bệnh nhân tăng sản thượng thận hai bên, chúng tôi đề xuất điều trị nội khoa thay vì phẫu thuật (Khuyến cáo mức 2C) (thuật toán 1). Việc kiểm soát huyết áp thường không đạt yêu cầu với phẫu thuật cắt tuyến thượng thận bán phần, và các rủi ro liên quan đến cắt bỏ hai bên tuyến thượng thận (bao gồm nhu cầu thay thế glucocorticoid và mineralocorticoid suốt đời) vượt xa lợi ích tiềm năng. (Xem ‘Bệnh nhân mắc bệnh lý hai bên’ ở trên.)
  • Tiếp cận điều trị nội khoa: Chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid thay vì các thuốc lợi tiểu giữ kali khác (ví dụ: amiloride, triamterene) (Khuyến cáo mức 2C). Các thuốc lợi tiểu giữ kali không được coi là lựa chọn hàng đầu vì tác động của cường aldosterone tại thụ thể mineralocorticoid vẫn tiếp diễn, gây ra các ảnh hưởng bất lợi trên tim mạch.
  • Trong nhóm MRA, chúng tôi đề xuất spironolactone là thuốc ưu tiên hàng đầu (Khuyến cáo mức 2C) và chuyển sang eplerenone nếu gặp tác dụng phụ. Eplerenone là thuốc MRA chọn lọc hơn spironolactone và ít tác dụng phụ hơn; tuy nhiên, khi dùng một lần mỗi ngày, eplerenone có tác dụng hạ áp kém hiệu quả hơn so với spironolactone. (Xem ‘Lựa chọn MRA’ ở trên.)
  • Theo dõi: Kali huyết thanh, creatinin và huyết áp cần được kiểm tra thường xuyên trong bốn đến sáu tuần đầu điều trị nội khoa (đặc biệt ở bệnh nhân suy chức năng thận hoặc đái tháo đường). Tần suất theo dõi sau đó tùy thuộc vào diễn tiến lâm sàng. (Xem ‘Liều dùng và theo dõi’ ở trên.)
  • Bệnh nhân không dung nạp MRA: Đối với bệnh nhân không dung nạp spironolactone hoặc eplerenone, chúng tôi chuyển sang sử dụng thuốc lợi tiểu giữ kali như amiloride. (Xem ‘Lựa chọn thứ hai: Thuốc lợi tiểu giữ kali’ ở trên.)
  • Thai kỳ: Hình thức điều trị cường aldosterone nguyên phát trong thai kỳ phụ thuộc vào mức độ khó khăn trong kiểm soát huyết áp và hạ kali máu. Nếu bệnh nhân thuộc nhóm có sự thuyên giảm cường aldosterone, có thể tránh phẫu thuật hoặc điều trị MRA cho đến sau khi sinh. Tuy nhiên, nếu tăng huyết áp và hạ kali máu biểu hiện rõ rệt, cần can thiệp ngoại khoa và/hoặc nội khoa. (Xem ‘Thai kỳ’ ở trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. Funder JW, Carey RM, Fardella C, et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3266.
  2. Young WF Jr. Diagnosis and treatment of primary aldosteronism: practical clinical perspectives. J Intern Med 2019; 285:126.
  3. Vaidya A, Brown JM, Carey RM, et al. The Unrecognized Prevalence of Primary Aldosteronism. Ann Intern Med 2020; 173:683.
  4. Käyser SC, Dekkers T, Groenewoud HJ, et al. Study Heterogeneity and Estimation of Prevalence of Primary Aldosteronism: A Systematic Review and Meta-Regression Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:2826.
  5. CONN JW. Aldosterone in clinical medicine; past, present, and future. AMA Arch Intern Med 1956; 97:135.
  6. Bravo EL, Tarazi RC, Dustan HP, et al. The changing clinical spectrum of primary aldosteronism. Am J Med 1983; 74:641.
  7. Mattsson C, Young WF Jr. Primary aldosteronism: diagnostic and treatment strategies. Nat Clin Pract Nephrol 2006; 2:198.
  8. Young WF. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 66:607.
  9. Williams TA, Gomez-Sanchez CE, Rainey WE, et al. International Histopathology Consensus for Unilateral Primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2021; 106:42.
  10. Weisbrod AB, Webb RC, Mathur A, et al. Adrenal histologic findings show no difference in clinical presentation and outcome in primary hyperaldosteronism. Ann Surg Oncol 2013; 20:753.
  11. Milliez P, Girerd X, Plouin PF, et al. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1243.
  12. Mulatero P, Monticone S, Bertello C, et al. Long-term cardio- and cerebrovascular events in patients with primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:4826.
  13. Savard S, Amar L, Plouin PF, Steichen O. Cardiovascular complications associated with primary aldosteronism: a controlled cross-sectional study. Hypertension 2013; 62:331.
  14. Monticone S, D'Ascenzo F, Moretti C, et al. Cardiovascular events and target organ damage in primary aldosteronism compared with essential hypertension: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6:41.
  15. Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:1889.
  16. Sawka AM, Young WF, Thompson GB, et al. Primary aldosteronism: factors associated with normalization of blood pressure after surgery. Ann Intern Med 2001; 135:258.
  17. Milsom SR, Espiner EA, Nicholls MG, et al. The blood pressure response to unilateral adrenalectomy in primary aldosteronism. Q J Med 1986; 61:1141.
  18. Celen O, O'Brien MJ, Melby JC, Beazley RM. Factors influencing outcome of surgery for primary aldosteronism. Arch Surg 1996; 131:646.
  19. TAIPAI Study Group, Wu VC, Chueh SC, et al. Association of kidney function with residual hypertension after treatment of aldosterone-producing adenoma. Am J Kidney Dis 2009; 54:665.
  20. Williams TA, Lenders JWM, Mulatero P, et al. Outcomes after adrenalectomy for unilateral primary aldosteronism: an international consensus on outcome measures and analysis of remission rates in an international cohort. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5:689.
  21. Duncan JL 3rd, Fuhrman GM, Bolton JS, et al. Laparoscopic adrenalectomy is superior to an open approach to treat primary hyperaldosteronism. Am Surg 2000; 66:932.
  22. Meria P, Kempf BF, Hermieu JF, et al. Laparoscopic management of primary hyperaldosteronism: clinical experience with 212 cases. J Urol 2003; 169:32.
  23. Rossi H, Kim A, Prinz RA. Primary hyperaldosteronism in the era of laparoscopic adrenalectomy. Am Surg 2002; 68:253.
  24. van de Wiel ECJ, Küsters B, Mann R, et al. Partial Adrenalectomy Carries a Considerable Risk of Incomplete Cure in Primary Aldosteronism. J Urol 2021; 206:219.
  25. Ishidoya S, Ito A, Sakai K, et al. Laparoscopic partial versus total adrenalectomy for aldosterone producing adenoma. J Urol 2005; 174:40.
  26. Boulkroun S, Samson-Couterie B, Dzib JF, et al. Adrenal cortex remodeling and functional zona glomerulosa hyperplasia in primary aldosteronism. Hypertension 2010; 56:885.
  27. Nanba AT, Nanba K, Byrd JB, et al. Discordance between imaging and immunohistochemistry in unilateral primary aldosteronism. Clin Endocrinol (Oxf) 2017; 87:665.
  28. Shariq OA, Bancos I, Cronin PA, et al. Contralateral suppression of aldosterone at adrenal venous sampling predicts hyperkalemia following adrenalectomy for primary aldosteronism. Surgery 2018; 163:183.
  29. Fischer E, Hanslik G, Pallauf A, et al. Prolonged zona glomerulosa insufficiency causing hyperkalemia in primary aldosteronism after adrenalectomy. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:3965.
  30. Sechi LA, Novello M, Lapenna R, et al. Long-term renal outcomes in patients with primary aldosteronism. JAMA 2006; 295:2638.
  31. Reincke M, Rump LC, Quinkler M, et al. Risk factors associated with a low glomerular filtration rate in primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:869.
  32. Sechi LA, Di Fabio A, Bazzocchi M, et al. Intrarenal hemodynamics in primary aldosteronism before and after treatment. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:1191.
  33. Iwakura Y, Morimoto R, Kudo M, et al. Predictors of decreasing glomerular filtration rate and prevalence of chronic kidney disease after treatment of primary aldosteronism: renal outcome of 213 cases. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:1593.
  34. Nakano Y, Murakami M, Hara K, et al. Long-term effects of primary aldosteronism treatment on patients with primary aldosteronism and chronic kidney disease. Clin Endocrinol (Oxf) 2023; 98:323.
  35. Voss N, Mørup S, Clausen C, et al. Prognostic value of contralateral suppression on kidney function after surgery in patients with primary aldosteronism. Clin Endocrinol (Oxf) 2023; 98:306.
  36. Meyer A, Brabant G, Behrend M. Long-term follow-up after adrenalectomy for primary aldosteronism. World J Surg 2005; 29:155.
  37. Muth A, Ragnarsson O, Johannsson G, Wängberg B. Systematic review of surgery and outcomes in patients with primary aldosteronism. Br J Surg 2015; 102:307.
  38. Horita Y, Inenaga T, Nakahama H, et al. Cause of residual hypertension after adrenalectomy in patients with primary aldosteronism. Am J Kidney Dis 2001; 37:884.
  39. Tetti M, Brüdgam D, Burrello J, et al. Unilateral Primary Aldosteronism: Long-Term Disease Recurrence After Adrenalectomy. Hypertension 2024; 81:936.
  40. Indra T, Holaj R, Štrauch B, et al. Long-term effects of adrenalectomy or spironolactone on blood pressure control and regression of left ventricle hypertrophy in patients with primary aldosteronism. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2015; 16:1109.
  41. Rossi GP, Cesari M, Cuspidi C, et al. Long-term control of arterial hypertension and regression of left ventricular hypertrophy with treatment of primary aldosteronism. Hypertension 2013; 62:62.
  42. Marzano L, Colussi G, Sechi LA, Catena C. Adrenalectomy is comparable with medical treatment for reduction of left ventricular mass in primary aldosteronism: meta-analysis of long-term studies. Am J Hypertens 2015; 28:312.
  43. Sukor N, Kogovsek C, Gordon RD, et al. Improved quality of life, blood pressure, and biochemical status following laparoscopic adrenalectomy for unilateral primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:1360.
  44. Velema M, Dekkers T, Hermus A, et al. Quality of Life in Primary Aldosteronism: A Comparative Effectiveness Study of Adrenalectomy and Medical Treatment. J Clin Endocrinol Metab 2018; 103:16.
  45. Ahmed AH, Gordon RD, Sukor N, et al. Quality of life in patients with bilateral primary aldosteronism before and during treatment with spironolactone and/or amiloride, including a comparison with our previously published results in those with unilateral disease treated surgically. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:2904.
  46. Sywak M, Pasieka JL. Long-term follow-up and cost benefit of adrenalectomy in patients with primary hyperaldosteronism. Br J Surg 2002; 89:1587.
  47. Lim PO, Jung RT, MacDonald TM. Raised aldosterone to renin ratio predicts antihypertensive efficacy of spironolactone: a prospective cohort follow-up study. Br J Clin Pharmacol 1999; 48:756.
  48. Ghose RP, Hall PM, Bravo EL. Medical management of aldosterone-producing adenomas. Ann Intern Med 1999; 131:105.
  49. Lim PO, Young WF, MacDonald TM. A review of the medical treatment of primary aldosteronism. J Hypertens 2001; 19:353.
  50. Brown JJ, Davies DL, Ferriss JB, et al. Comparison of surgery and prolonged spironolactone therapy in patients with hypertension, aldosterone excess, and low plasma renin. Br Med J 1972; 2:729.
  51. Hundemer GL, Curhan GC, Yozamp N, et al. Cardiometabolic outcomes and mortality in medically treated primary aldosteronism: a retrospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6:51.
  52. Minowada S, Fujimura T, Takahashi N, et al. Computed tomography-guided percutaneous acetic acid injection therapy for functioning adrenocortical adenoma. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:5814.
  53. Munver R, Del Pizzo JJ, Sosa RE. Adrenal-preserving minimally invasive surgery: the role of laparoscopic partial adrenalectomy, cryosurgery, and radiofrequency ablation of the adrenal gland. Curr Urol Rep 2003; 4:87.
  54. Sarwar A, Brook OR, Vaidya A, et al. Clinical Outcomes following Percutaneous Radiofrequency Ablation of Unilateral Aldosterone-Producing Adenoma: Comparison with Adrenalectomy. J Vasc Interv Radiol 2016; 27:961.
  55. Argentesi G, Wu X, Ney A, et al. Endoscopic, ultrasound-guided, radiofrequency ablation of aldosterone-producing adenomas (FABULAS): a UK, multicentre, prospective, proof-of-concept trial. Lancet 2025; 405:637.
  56. Cano-Valderrama O, González-Nieto J, Abad-Cardiel M, et al. Laparoscopic adrenalectomy vs. radiofrequency ablation for the treatment of primary aldosteronism. A single center retrospective cohort analysis adjusted with propensity score. Surg Endosc 2022; 36:1970.
  57. Sukor N, Gordon RD, Ku YK, et al. Role of unilateral adrenalectomy in bilateral primary aldosteronism: a 22-year single center experience. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:2437.
  58. Karagiannis A, Tziomalos K, Papageorgiou A, et al. Spironolactone versus eplerenone for the treatment of idiopathic hyperaldosteronism. Expert Opin Pharmacother 2008; 9:509.
  59. Parthasarathy HK, Ménard J, White WB, et al. A double-blind, randomized study comparing the antihypertensive effect of eplerenone and spironolactone in patients with hypertension and evidence of primary aldosteronism. J Hypertens 2011; 29:980.
  60. Griffing GT, Cole AG, Aurecchia SA, et al. Amiloride in primary hyperaldosteronism. Clin Pharmacol Ther 1982; 31:56.
  61. Ganguly A, Weinberger MH. Triamterene-thiazide combination: alternative therapy for primary aldosteronism. Clin Pharmacol Ther 1981; 30:246.
  62. Blumenfeld JD, Sealey JE, Schlussel Y, et al. Diagnosis and treatment of primary hyperaldosteronism. Ann Intern Med 1994; 121:877.
  63. Riester A, Reincke M. Progress in primary aldosteronism: mineralocorticoid receptor antagonists and management of primary aldosteronism in pregnancy. Eur J Endocrinol 2015; 172:R23.
  64. Eschler DC, Kogekar N, Pessah-Pollack R. Management of adrenal tumors in pregnancy. Endocrinol Metab Clin North Am 2015; 44:381.
  65. Monticone S, Auchus RJ, Rainey WE. Adrenal disorders in pregnancy. Nat Rev Endocrinol 2012; 8:668.
  66. Krysiak R, Samborek M, Stojko R. Primary aldosteronism in pregnancy. Acta Clin Belg 2012; 67:130.
  67. Downie E, Shanmugalingam R, Hennessy A, Makris A. Assessment and Management of Primary Aldosteronism in Pregnancy: A Case-Control Study. J Clin Endocrinol Metab 2022; 107:e3152.
  68. Eguchi K, Hoshide S, Nagashima S, et al. An adverse pregnancy-associated outcome due to overlooked primary aldosteronism. Intern Med 2014; 53:2499.
  69. Zelinka T, Petrák O, Rosa J, et al. Primary Aldosteronism and Pregnancy. Kidney Blood Press Res 2020; 45:275.
  70. Campino C, Trejo P, Carvajal CA, et al. Pregnancy normalized familial hyperaldosteronism type I: a novel role for progesterone? J Hum Hypertens 2015; 29:138.
  71. Ronconi V, Turchi F, Zennaro MC, et al. Progesterone increase counteracts aldosterone action in a pregnant woman with primary aldosteronism. Clin Endocrinol (Oxf) 2011; 74:278.
  72. Albiger NM, Sartorato P, Mariniello B, et al. A case of primary aldosteronism in pregnancy: do LH and GNRH receptors have a potential role in regulating aldosterone secretion? Eur J Endocrinol 2011; 164:405.
  73. Teo AE, Garg S, Shaikh LH, et al. Pregnancy, Primary Aldosteronism, and Adrenal CTNNB1 Mutations. N Engl J Med 2015; 373:1429.
  74. Shah A. Ambiguous genitalia in a newborn with spironolactone exposure (abstract). 93rd Annual Meeting of the Endocrine Society. 2011; 4:227.
  75. Cabassi A, Rocco R, Berretta R, et al. Eplerenone use in primary aldosteronism during pregnancy. Hypertension 2012; 59:e18.

Có thể bạn quan tâm