Chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát

Tăng tiết aldosterone không bị ức chế (sơ phát) là một nguyên nhân ít được chẩn đoán của tăng huyết áp. Các dấu hiệu lâm sàng kinh điển của bệnh tăng aldosterone nguyên phát là tăng huyết áp và hạ kali máu, nhưng mức kali thường bình thường trong các trường hợp tăng aldosterone nguyên phát hiện đại. Các loại phụ phổ biến nhất của tăng aldosterone nguyên phát là:

Các dạng ít phổ biến hơn bao gồm:

Chẩn đoán tăng aldosterone nguyên phát sẽ được xem xét tại đây. Các biểu hiện lâm sàng và phương pháp điều trị của rối loạn này được thảo luận riêng. (Xem “Sinh lý bệnh và các đặc điểm lâm sàng của tăng aldosterone nguyên phát” và “Điều trị tăng aldosterone nguyên phát”.)

Ngoài ra, trong một nghiên cứu cắt ngang, một sự liên tục của việc sản xuất aldosterone độc lập với renin đã được thể hiện trong mọi nhóm huyết áp; việc sản xuất aldosterone độc lập với renin cao hơn có liên quan đến huyết áp cao hơn, kali niệu cao hơn và nồng độ kali huyết thanh thấp hơn 6. Ước tính tỷ lệ mắc bệnh điều chỉnh cho bệnh aldosteron dư nguyên phát lần lượt là 11,3 phần trăm ở bệnh nhân huyết áp bình thường và 15,7, 21,6 và 22 phần trăm ở những người bị tăng huyết áp giai đoạn 1, giai đoạn 2 và kháng trị. Do đó, bệnh aldosteron dư nguyên phát dường như rất phổ biến và chưa được nhận biết đầy đủ 6.

Ước tính 9 đến 37 phần trăm bệnh nhân bị aldosteron nguyên phát bị hạ kali máu 1,5. Sự giảm tỷ lệ này có thể phản ánh việc chẩn đoán sớm hơn khi ngày càng nhiều bệnh nhân tăng huyết áp được sàng lọc bệnh aldosteron nguyên phát. (Xem “Sinh lý bệnh và các đặc điểm lâm sàng của aldosteron nguyên phát”, phần ‘Hạ kali máu: Một phát hiện không nhất quán’.)

Một số bệnh nhân bị aldosteron nguyên phát bị hạ kali máu nhưng huyết áp hệ thống bình thường 10. Ở những bệnh nhân này, cần loại trừ nôn mửa lén lút, liệu pháp lợi tiểu và hội chứng Bartter; các rối loạn này dẫn đến tăng aldosteron thứ phát với nồng độ PRA và renin huyết tương (PRC) tăng lên thay vì các giá trị PRA và PRC bị ức chế rõ ràng trong aldosteron nguyên phát. (Xem ‘Các nguyên nhân khác gây tăng huyết áp và hạ kali máu’ bên dưới.)

Bệnh nhân mắc rối loạn di truyền hiếm gặp là aldosteron nguyên phát có thể điều trị bằng glucocorticoid (GRA) thường có kali máu bình thường. Những khác biệt sinh lý quan trọng giữa GRA và các dạng tăng aldosteron khác có thể giải thích cho khả năng mất kali thấp hơn. (Xem “Tăng aldosteron gia đình”.)

Việc xác định tăng aldosteron nguyên phát là quan trọng do tỷ lệ mắc cao và mối liên hệ với tỷ lệ mắc và tử vong tim mạch tăng lên so với tăng huyết áp nguyên phát có mức độ tăng huyết áp tương đương 11. Ở bệnh nhân được chẩn đoán tăng aldosteron nguyên phát, việc điều trị dư thừa mineralocorticoid sẽ dẫn đến đảo ngược hoặc cải thiện tăng huyết áp và giảm nguy cơ tim mạch tăng cao. (Xem “Điều trị tăng aldosteron nguyên phát”.)

Chẩn đoán tăng aldosteron nguyên phát bao gồm:

Xét nghiệm phát hiện trường hợp bằng cách đo nồng độ aldosterone trong huyết tương (PAC) và renin (hoạt độ renin huyết tương [PRA] hoặc nồng độ renin huyết tương [PRC]) nên được thực hiện ở các nhóm bệnh nhân có tỷ lệ mắc bệnh tăng aldosteron nguyên phát tương đối cao. Như đã lưu ý, tỷ lệ mắc bệnh tăng aldosteron nguyên phát ở bệnh nhân tăng huyết áp cao hơn đáng kể so với suy nghĩ trước đây (xem “Tỷ lệ mắc bệnh tăng aldosteron nguyên phát” ở trên). Ngoài ra, các xét nghiệm rộng rãi hơn đã chứng minh rằng tăng huyết áp bình kali máu, thay vì hạ kali máu, là biểu hiện phổ biến nhất của tăng aldosteron nguyên phát 1,5,12,13. (Xem “Biểu hiện đa dạng” ở trên.)

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi được nêu dưới đây phù hợp với hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2016 của Hội Nội tiết 5. Các khuyến nghị điều trị tăng aldosteron nguyên phát được xem xét riêng. (Xem “Điều trị tăng aldosteron nguyên phát”.)

Bệnh nhân mắc bất kỳ tình trạng nào sau đây nên được xét nghiệm ngay cả khi họ có nồng độ kali máu bình thường (xem “Sinh lý bệnh và các đặc điểm lâm sàng của tăng aldosteron nguyên phát”, phần ‘Nguy cơ tim mạch’):

Chúng tôi không khuyến nghị xét nghiệm phát hiện trường hợp ở bệnh nhân lớn tuổi (ví dụ: >70 tuổi) có nồng độ kali máu bình thường và tăng huyết áp nhẹ hoặc ở những bệnh nhân mà việc chẩn đoán sẽ không thay đổi cách quản lý (ví dụ: bệnh nhân lớn tuổi bị tăng huyết áp dễ kiểm soát bằng một loại thuốc duy nhất). (Xem “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”, phần ‘Định nghĩa’ và “Đánh giá tăng huyết áp thứ phát”.)

Dữ liệu lâm sàng cho thấy việc xét nghiệm tăng aldosteron nguyên phát chỉ được thực hiện ở khoảng 2 đến 4 phần trăm bệnh nhân đáp ứng tiêu chí xét nghiệm phát hiện ca bệnh, bao gồm cả những người bị tăng huyết áp kháng trị và hạ kali máu 16-19. Ví dụ, trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, đa trung tâm trên 269.010 cựu chiến binh Hoa Kỳ bị tăng huyết áp kháng trị rõ rệt, chỉ có 4277 bệnh nhân (1,6 phần trăm) được thực hiện xét nghiệm khuyến nghị cho bệnh aldosteron nguyên phát 16. Tỷ lệ xét nghiệm thấp được quan sát thấy tại tất cả các trung tâm, và không có sự cải thiện nào về tần suất xét nghiệm trong suốt 17 năm nghiên cứu (2000 đến 2017). Trong số những bệnh nhân được xét nghiệm, người ta đã quan sát thấy tỷ lệ sử dụng chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid cao hơn và kiểm soát huyết áp tốt hơn theo thời gian.

Mẫu máu nên được thu thập vào buổi sáng (tốt nhất là 8 giờ sáng) từ bệnh nhân ngồi và đi lại được (thuật toán 1). Mặc dù một số thuốc hạ huyết áp có thể ảnh hưởng đến các phép đo phòng thí nghiệm này, hầu hết các loại thuốc có thể được tiếp tục trong quá trình xét nghiệm phát hiện ca bệnh ban đầu. Các loại thuốc hạ huyết áp cụ thể được thảo luận chi tiết bên dưới. (Xem ‘Các thuốc gây nhiễu’ bên dưới.)

Nếu kết quả xét nghiệm ban đầu âm tính mặc dù có nghi ngờ lâm sàng cao về tăng aldosteron nguyên phát, chúng tôi đề nghị xét nghiệm lại do mức độ biến thiên nội cá thể cao của các chất phân tích này ở những người cả có và không có tăng aldosteron nguyên phát 23,24. Nếu phát hiện ca bệnh cho thấy tăng aldosteron nguyên phát tiềm ẩn, hầu hết bệnh nhân cần xét nghiệm xác nhận tiếp theo. (Xem ‘Xác nhận chẩn đoán’ bên dưới.)

Nói chung, tỷ lệ PAC/PRA >20 (tùy thuộc vào phạm vi tham chiếu của phòng thí nghiệm) được coi là đáng ngờ bệnh tăng aldosteron nguyên phát, mặc dù những người khác sử dụng tiêu chí cắt là 30 (bảng 1) 26. Các giá trị cắt phụ thuộc vào việc nồng độ hormone được biểu thị bằng đơn vị thông thường hay đơn vị SI, và chúng thay đổi theo xét nghiệm PRA. Giới hạn phát hiện thấp thay đổi giữa các xét nghiệm PRA khác nhau và có thể có tác động đáng kể đến tỷ lệ PAC/PRA 27. Ví dụ, một tỷ lệ rất khác được thu được nếu giới hạn phát hiện thấp của PRA là 0,6 ng/mL mỗi giờ so với 0,1 ng/mL mỗi giờ; đối với PAC là 16 ng/dL (444 pmol/L), tỷ lệ PAC/PRA sẽ lần lượt là 27 và 160. Vì lý do này, chúng tôi ưu tiên PAC >10 ng/dL hơn là PAC/PRA để phát hiện ca bệnh (thuật toán 1). Lưu ý rằng đơn vị thông thường cho aldosterone là “ng/dL” và đơn vị SI là “pmol/L.” Để chuyển đổi ng/dL sang đơn vị SI, nhân với 27,74 (bảng 1).

Sự biến đổi về giá trị ngưỡng của tỷ lệ PAC/PRA cũng được minh họa bằng phạm vi ngưỡng được sử dụng trong các nghiên cứu khác nhau. Trong một nghiên cứu, trong đó máu được lấy lúc 8 giờ sáng sau hai giờ đi lại ở 62 bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát (48 u tuyến thượng thận, 14 tăng sản tuyến thượng thận), 263 bệnh nhân nghi ngờ tăng huyết áp nguyên phát, và 434 bệnh nhân huyết áp bình thường, sự kết hợp của PAC ≥20 ng/dL (555 pmol/L) và tỷ lệ PAC/PRA >30 có độ nhạy và độ đặc hiệu 90 phần trăm đối với chẩn đoán u tuyến thượng thận sản xuất aldosterone (APA) 22. Các nghiên cứu khác đã gợi ý rằng khả năng phân biệt chẩn đoán tốt hơn có thể đạt được với tỷ lệ ≥50 hoặc ≥40 thay vì >30 26,28,29, hoặc bằng cách đo tỷ lệ từ 60 đến 90 phút sau một liều duy nhất captopril 30 hoặc losartan 29. Các xét nghiệm sau này không được sử dụng rộng rãi.

Có những vấn đề có thể quan trọng về mặt lâm sàng với các loại thuốc sau:

Việc giải thích tỷ lệ bài tiết kali đòi hỏi phải chú ý đến tình trạng thể tích và tỷ lệ bài tiết natri của bệnh nhân. Bệnh nhân không được có lượng natri nạp thấp hoặc tình trạng giảm thể tích (được chứng minh bằng việc bài tiết ít hơn 50 mEq natri mỗi ngày), vì sự giảm natri và nước liên quan đến việc cung cấp cho vị trí tiết kali xa có thể làm giảm bài tiết kali ngay cả ở bệnh nhân tăng aldosteron. Mặt khác, mức độ mất kali và do đó là độ chính xác chẩn đoán, có thể tăng lên nhờ chế độ ăn giàu natri vì sự kết hợp giữa lưu lượng xa tăng và tăng tiết aldosterone sẽ tối đa hóa sự mất kali 40.

Ở bệnh nhân tăng huyết áp, nồng độ aldosterone huyết tương (PAC) tăng ≥10 ng/dL (277 pmol/L) và renin thấp (hoạt độ renin huyết tương [PRA] <1 ng/mL/giờ hoặc nồng độ renin huyết tương [PRC] thấp hơn giới hạn dưới bình thường) có thể phản ánh bệnh aldosteron nguyên phát (PAC cao, PRA hoặc PRC thấp), tăng aldosteron thứ phát (PAC cao và PRA hoặc PRC không bị ức chế), hoặc dư thừa mineralocorticoid không phải aldosterone (PAC thấp, PRA hoặc PRC thấp). Các phát hiện sinh hóa trong các tình trạng này có thể chồng chéo, và mỗi tình trạng có thể do nhiều rối loạn khác nhau gây ra. Do đó, cần có các xét nghiệm xác nhận tiếp theo để chứng minh việc tiết aldosterone không phù hợp nhằm xác minh bệnh aldosteron nguyên phát ở hầu hết bệnh nhân (thuật toán 1). Các trường hợp ngoại lệ duy nhất đối với yêu cầu xét nghiệm xác nhận là:

Trong một nghiên cứu trên 252 bệnh nhân tăng huyết áp và renin bị ức chế, tất cả 61 bệnh nhân có PAC >30 ng/dL được xác nhận mắc bệnh aldosteron nguyên phát 41. Ngoài ra, tất cả 26 bệnh nhân bị hạ kali máu tự phát và PAC từ 20 đến 30 ng/dL cũng được xác nhận mắc bệnh aldosteron nguyên phát 41.

Tuy nhiên, xét nghiệm ức chế aldosterone thường là cần thiết, và nó có thể được thực hiện bằng cách dùng natri clorua qua đường uống và đo lượng aldosterone trong nước tiểu, hoặc bằng cách nạp natri clorua qua đường tĩnh mạch và đo PAC 33,42.

Trong quá trình nạp natri qua đường uống, mức kali huyết thanh nên được đo hàng ngày. Tình trạng hạ kali máu do natri gây ra tự nó đã gợi ý mạnh mẽ về tăng aldosterone không ức chế được. Những người khỏe mạnh không làm mất kali trong quá trình nạp natri, vì sự gia tăng lưu lượng xa được bù đắp bởi việc giảm tiết aldosterone.

Sau khi chẩn đoán bệnh tăng aldosteron nguyên phát được xác lập, cần phải phân biệt u tuyến thượng thận sản xuất aldosteron đơn phương (APA), hoặc hiếm hơn là ung thư, với tăng sản hai bên (tăng aldosteron nguyên phát vô căn [IHA]). Sự phân biệt này rất quan trọng vì các lựa chọn điều trị khác nhau đối với các rối loạn này. Chúng tôi đề xuất thuật toán được phát triển tại Phòng khám Mayo sử dụng CT tuyến thượng thận và sinh thiết tĩnh mạch tuyến thượng thận (AVS) để phân biệt giữa các nguyên nhân này (thuật toán 2) 33. (Xem “Điều trị tăng aldosteron nguyên phát”.)

Một vấn đề khác là việc không có khối u không loại trừ khả năng mắc adenoma vì các APA có thể rất nhỏ (ví dụ: <3 mm đường kính), và các tổn thương <1 cm đường kính có thể bị bỏ sót trên CT. Hơn nữa, tổn thương hai bên không phải là dấu hiệu chẩn đoán của tăng sản vì một số bệnh nhân bị aldosteronoma ở một tuyến thượng thận lại có một nốt tuyến thượng thận không chức năng ở tuyến còn lại 56,57.

Những hạn chế của CT tuyến thượng thận đã được minh họa trong một nghiên cứu trên 203 bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát được đánh giá bằng cả CT và AVS; CT chỉ chính xác ở 53 phần trăm bệnh nhân 60. Dựa trên CT, 42 bệnh nhân (22 phần trăm) có thể bị loại trừ nhầm là ứng viên phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận, và 48 bệnh nhân (25 phần trăm) có thể phải trải qua phẫu thuật không cần thiết hoặc không phù hợp. Trong một nghiên cứu khác, các phát hiện trên CT chỉ trùng khớp với sự định vị bên (lateralization) được xác định bằng AVS ở 80 trên 158 bệnh nhân (51 phần trăm) 62.

Trong một đánh giá hệ thống tiếp theo trên 38 nghiên cứu với tổng số 950 bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát (bao gồm 203 bệnh nhân được mô tả ở trên), kết quả CT/MRI tuyến thượng thận không đồng nhất với AVS ở 359 trên 950 bệnh nhân (37,8 phần trăm) 61. Nếu chỉ sử dụng CT/MRI để xác định loại dưới, các phương pháp điều trị không phù hợp sau đây sẽ được khuyến nghị:

Những quan sát này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thực hiện AVS ở hầu hết bệnh nhân để phân biệt giữa tăng tiết aldosteron tuyến thượng thận đơn phương và hai bên. (Xem ‘Lấy mẫu tĩnh mạch thượng thận’ bên dưới.)

Vai trò của CT và MRI trong việc đánh giá các khối tuyến thượng thận tình cờ được xem xét chi tiết ở nơi khác. (Xem “Đánh giá và quản lý u tuyến thượng thận tình cờ”, phần ‘MRI’.)

Việc thực hiện AVS bởi nhân viên có kinh nghiệm là rất quan trọng để tối ưu hóa thành công của xét nghiệm và giảm thiểu biến chứng. Một hạn chế của AVS là không thể lấy được mẫu tốt vì tĩnh mạch thượng thận phải nhỏ và đôi khi khó xác định; do điều này và các thách thức kỹ thuật khác, tỷ lệ thành công thay đổi một phần tùy thuộc vào chuyên môn tại địa phương. Trong hai loạt nghiên cứu, việc đặt ống thông đã thành công ở 43/49 bệnh nhân (88 phần trăm) và 194/203 bệnh nhân (96 phần trăm), tương ứng (hình 2) 59,60. Tỷ lệ biến chứng trong các nghiên cứu đã công bố về AVS là 2,5 phần trăm trở xuống 60,66-69. Biến chứng phổ biến nhất là xuất huyết khối ở bẹn; xuất huyết tuyến thượng thận và bóc tách tĩnh mạch thượng thận là hiếm gặp 70.

Chúng tôi đề xuất rằng AVS có thể không cần thiết ở bệnh nhân dưới 35 tuổi bị aldosteron dư nguyên phát nặng (hạ kali máu tự phát và PAC >30 ng/dL) và có u tuyến thượng thận macroadenoma một bên (>1 cm và <2 cm), bởi vì họ khó có u tuyến thượng thận không chức năng có thể bị nhầm lẫn với APA (thuật toán 2) 71. Sự phát triển của các nốt tuyến thượng thận là một phần chức năng của tuổi tác.

Các yếu tố khác cần xem xét trước khi đề xuất AVS bao gồm sự hiện diện của các bệnh đồng mắc có thể làm tăng nguy cơ phẫu thuật và xác suất tìm thấy APA 72. APA có khả năng xảy ra hơn ở những bệnh nhân bị hạ kali máu tự phát và tăng đáng kể aldosterone trong máu (ví dụ: >30 ng/dL) hoặc trong mẫu nước tiểu 24 giờ (ví dụ: >30 mcg).

Một số nhà nghiên cứu đã gợi ý rằng khi được tiêm bolus và khi các tĩnh mạch thượng thận được lấy mẫu đồng thời, việc dùng cosyntropin không cải thiện độ chính xác chẩn đoán của AVS và có thể phân loại sai một số bệnh nhân 65,66,73,74. Tuy nhiên, như đã lưu ý ở trên, chúng tôi đề xuất truyền cosyntropin liên tục để có kết quả tối ưu 60,64,75. Sự tự tin vào việc thông thành công cả hai tĩnh mạch thượng thận là rất quan trọng đối với việc chăm sóc bệnh nhân. Nếu bác sĩ lâm sàng không thể tự tin rằng cả hai tĩnh mạch thượng thận đã được lấy mẫu thành công, dữ liệu AVS sẽ không hữu ích về mặt lâm sàng.

Nồng độ aldosterone và cortisol được đo trong máu từ cả ba vị trí (tĩnh mạch thượng thận phải, tĩnh mạch thượng thận trái và IVC). Tất cả các mẫu máu nên được xét nghiệm ở độ pha loãng 1:1, 1:10 và 1:50; các giá trị tuyệt đối và xét nghiệm phòng thí nghiệm chính xác cho cortisol và aldosterone là cần thiết để giải thích thành công dữ liệu AVS. Phòng thí nghiệm nên phát triển một báo cáo chuyên biệt về AVS để ngăn ngừa bất kỳ nhầm lẫn nào trong việc giải thích dữ liệu (hình 2) 33,60,67.

Tuy nhiên, khi không sử dụng truyền cosyntropin, người ta khuyến nghị chênh lệch cortisol từ tĩnh mạch thượng thận so với IVC lớn hơn 3:1 là ngưỡng để xác minh việc đặt ống thông thành công 68. Một số trung tâm chỉ yêu cầu chênh lệch 10 phần trăm giữa tĩnh mạch thượng thận và IVC 65,66, một thay đổi có thể thấy trong tiết cortisol thượng thận từng phút và nằm trong hệ số biến thiên của một số xét nghiệm cortisol. Do đó, như đã lưu ý, chúng tôi đề xuất truyền cosyntropin trong quá trình AVS.

Do đó, hầu hết các bệnh nhân có nguồn aldosterone một bên sẽ có tỷ lệ định vị aldosterone hiệu chỉnh bằng cortisol lớn hơn 4; tỷ lệ lớn hơn 3 nhưng nhỏ hơn 4 đại diện cho vùng chồng lấn. Tỷ lệ nhỏ hơn 3 phù hợp với tình trạng tăng tiết aldosterone hai bên 60.

Ngoài ra, tỷ lệ aldosterone trên cortisol bên đối diện nhỏ hơn tỷ lệ aldosterone trên cortisol tĩnh mạch chủ dưới (IVC) ở 93% bệnh nhân được xác nhận APA bằng phẫu thuật 60, cho thấy sự ức chế tiết aldosterone của tuyến thượng thận không liên quan.

Các trung tâm thực hiện AVS mà không truyền cosyntropin sử dụng các giá trị ngưỡng định vị thấp hơn 65,66. Tuy nhiên, khi sử dụng các ngưỡng chẩn đoán được mô tả ở trên cho AVS kích thích bằng cosyntropin, độ nhạy và độ đặc hiệu để phát hiện tăng tiết aldosterone một bên lần lượt là 95 và 98,6 phần trăm 58. Các đặc tính xét nghiệm này giảm sút khi sử dụng các ngưỡng thấp hơn để xác định việc đặt ống thông và định vị thành công.

Có những trường hợp cô lập của bệnh tăng aldosteron nguyên phát do u tuyến thượng thận lạc chỗ (như ở thận) 76. Những bệnh nhân này có nồng độ aldosterone huyết thanh thấp trong AVS, và CT hoặc MRI có thể xác định vị trí khối u.

Sự cô bích cortisol từ u tuyến thượng thận sản xuất aldosterone (APA) có ý nghĩa lâm sàng có thể xảy ra ở bệnh nhân có APA lớn hơn (ví dụ: ≥1,5 cm đường kính) 82. Việc sàng lọc khả năng này ở bệnh nhân có APA rõ ràng ≥1,5 cm đường kính bằng cách đo nồng độ dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) huyết thanh cơ bản và thực hiện xét nghiệm ức chế dexamethasone qua đêm 1 mg là hợp lý.

Nếu có sự cô bích cortisol tự chủ ở bệnh nhân bị tăng aldosterone nguyên phát và u lớn tuyến thượng thận một bên, thì việc lấy mẫu tĩnh mạch tuyến thượng thận (AVЅ) là không cần thiết. Trong trường hợp này, u lớn thường cô bích cả aldosterone và cortisol. Tuy nhiên, ngay cả khi bệnh nhân bị tăng aldosterone nguyên phát do tăng sản vô căn hai bên hoặc một micronodule tuyến thượng thận đối bên, phẫu thuật cắt tuyến thượng thận vẫn được chỉ định để quản lý tình trạng tăng cortisol vì các lựa chọn điều trị y tế dài hạn tốt cho tình trạng tăng cortisol chưa có. Ngược lại, nếu tăng aldosterone nguyên phát vẫn tiếp diễn sau phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một bên, thì các chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid là một phương pháp điều trị tuyệt vời. Khi sự cô bích cortisol tự chủ được ghi nhận, bệnh nhân phải được điều trị quanh phẫu thuật bằng liều stress glucocorticoid, sau đó là giảm liều có kế hoạch sau phẫu thuật. (Xem “Tổng quan về điều trị hội chứng Cushing”, phần ‘U tuyến thượng thận’.)

Tăng aldosteron nguyên phát hiếm gặp trong thai kỳ, với ít hơn 60 bệnh nhân được báo cáo trong tài liệu y khoa; hầu hết các bệnh nhân này có u tuyến thượng thận sản xuất aldosteron (APAs) 83-87. Tăng aldosteron nguyên phát có thể dẫn đến chậm tăng trưởng trong tử cung, sinh non, tử thai trong tử cung và nhau bong non 87,88.

Xét nghiệm phát hiện ca bệnh tăng aldosteron nguyên phát trong thai kỳ giống với bệnh nhân không mang thai: mẫu máu buổi sáng để đo nồng độ aldosteron huyết tương (PAC) và hoạt độ renin huyết tương (PRA) hoặc nồng độ renin (PRC) (xem ‘Lựa chọn bệnh nhân’ ở trên). Renin bị ức chế và mức aldosteron >10 ng/dL là xét nghiệm phát hiện ca bệnh dương tính đối với tăng aldosteron nguyên phát. Nếu có hạ kali máu tự phát kèm aldosteron cao (≥20 ng/dL) và renin bị ức chế, không cần xét nghiệm xác nhận. Ở bệnh nhân có kali máu bình thường và xét nghiệm phát hiện ca bệnh dương tính, nên thực hiện xét nghiệm xác nhận. Tuy nhiên, xét nghiệm kích thích captopril chống chỉ định trong thai kỳ, và xét nghiệm truyền nước muối sinh lý có thể không dung nạp tốt. Một lựa chọn là đo natri và aldosteron trong mẫu nước tiểu 24 giờ với chế độ ăn natri môi trường. (Xem ‘Xác nhận chẩn đoán’ ở trên.)

Xét nghiệm phân loại kiểu phụ bằng MRI bụng không dùng gadolinium là xét nghiệm được lựa chọn. Chụp tuyến thượng thận bằng CT, scintigraphy iodocholesterol và lấy mẫu tĩnh mạch thượng thận (AVS) nên tránh trong thai kỳ. Như được nhấn mạnh trong hướng dẫn sửa đổi của Hiệp hội Nội tiết về tăng aldosteron nguyên phát 5, AVS có thể không cần thiết ở bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát nặng (ví dụ: hạ kali máu tự phát và PAC >30 ng/dL) dưới 35 tuổi và có u tuyến thượng thận đơn phương rõ ràng trên hình ảnh cắt ngang 58. (Xem ‘Phân loại kiểu phụ’ ở trên và “Điều trị tăng aldosteron nguyên phát”, phần ‘Thai kỳ’.)

1. Mulatero P, Stowasser M, Loh KC, et al. Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:1045.
2. Douma S, Petidis K, Doumas M, et al. Prevalence of primary hyperaldosteronism in resistant hypertension: a retrospective observational study. Lancet 2008; 371:1921.
3. Käyser SC, Dekkers T, Groenewoud HJ, et al. Study Heterogeneity and Estimation of Prevalence of Primary Aldosteronism: A Systematic Review and Meta-Regression Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:2826.
4. Monticone S, Burrello J, Tizzani D, et al. Prevalence and Clinical Manifestations of Primary Aldosteronism Encountered in Primary Care Practice. J Am Coll Cardiol 2017; 69:1811.
5. Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:1889.
6. Brown JM, Siddiqui M, Calhoun DA, et al. The Unrecognized Prevalence of Primary Aldosteronism: A Cross-sectional Study. Ann Intern Med 2020; 173:10.
7. Gordon RD. Mineralocorticoid hypertension. Lancet 1994; 344:240.
8. Stewart PM. Mineralocorticoid hypertension. Lancet 1999; 353:1341.
9. Mattsson C, Young WF Jr. Primary aldosteronism: diagnostic and treatment strategies. Nat Clin Pract Nephrol 2006; 2:198.
10. Kono T, Ikeda F, Oseko F, et al. Normotensive primary aldosteronism: report of a case. J Clin Endocrinol Metab 1981; 52:1009.
11. Monticone S, D'Ascenzo F, Moretti C, et al. Cardiovascular events and target organ damage in primary aldosteronism compared with essential hypertension: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6:41.
12. Rossi GP, Bernini G, Caliumi C, et al. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 2006; 48:2293.
13. Loh KC, Koay ES, Khaw MC, et al. Prevalence of primary aldosteronism among Asian hypertensive patients in Singapore. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:2854.
14. Hundemer GL, Curhan GC, Yozamp N, et al. Incidence of Atrial Fibrillation and Mineralocorticoid Receptor Activity in Patients With Medically and Surgically Treated Primary Aldosteronism. JAMA Cardiol 2018; 3:768.
15. Young WF Jr. Diagnosis and treatment of primary aldosteronism: practical clinical perspectives. J Intern Med 2019; 285:126.
16. Cohen JB, Cohen DL, Herman DS, et al. Testing for Primary Aldosteronism and Mineralocorticoid Receptor Antagonist Use Among U.S. Veterans : A Retrospective Cohort Study. Ann Intern Med 2021; 174:289.
17. Jaffe G, Gray Z, Krishnan G, et al. Screening Rates for Primary Aldosteronism in Resistant Hypertension: A Cohort Study. Hypertension 2020; 75:650.
18. Ruhle BC, White MG, Alsafran S, et al. Keeping primary aldosteronism in mind: Deficiencies in screening at-risk hypertensives. Surgery 2019; 165:221.
19. Hundemer GL, Imsirovic H, Vaidya A, et al. Screening Rates for Primary Aldosteronism Among Individuals With Hypertension Plus Hypokalemia: A Population-Based Retrospective Cohort Study. Hypertension 2022; 79:178.
20. Ananda RA, Gwini SM, Long KM, et al. Diagnostic Delay and Disease Burden in Primary Aldosteronism: An International Patient Survey. Hypertension 2024; 81:348.
21. Manolopoulou J, Fischer E, Dietz A, et al. Clinical validation for the aldosterone-to-renin ratio and aldosterone suppression testing using simultaneous fully automated chemiluminescence immunoassays. J Hypertens 2015; 33:2500.
22. Weinberger MH, Fineberg NS. The diagnosis of primary aldosteronism and separation of two major subtypes. Arch Intern Med 1993; 153:2125.
23. Ng E, Gwini SM, Libianto R, et al. Aldosterone, Renin, and Aldosterone-to-Renin Ratio Variability in Screening for Primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2022; 108:33.
24. Maciel AAW, Freitas TC, Fagundes GFC, et al. Intra-individual Variability of Serum Aldosterone and Implications for Primary Aldosteronism Screening. J Clin Endocrinol Metab 2023; 108:1143.
25. Rossi GP, Rossi FB, Guarnieri C, et al. Clinical Management of Primary Aldosteronism: An Update. Hypertension 2024; 81:1845.
26. Blumenfeld JD, Sealey JE, Schlussel Y, et al. Diagnosis and treatment of primary hyperaldosteronism. Ann Intern Med 1994; 121:877.
27. Montori VM, Schwartz GL, Chapman AB, et al. Validity of the aldosterone-renin ratio used to screen for primary aldosteronism. Mayo Clin Proc 2001; 76:877.
28. Hirohara D, Nomura K, Okamoto T, et al. Performance of the basal aldosterone to renin ratio and of the renin stimulation test by furosemide and upright posture in screening for aldosterone-producing adenoma in low renin hypertensives. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:4292.
29. Giacchetti G, Ronconi V, Lucarelli G, et al. Analysis of screening and confirmatory tests in the diagnosis of primary aldosteronism: need for a standardized protocol. J Hypertens 2006; 24:737.
30. Agharazii M, Douville P, Grose JH, Lebel M. Captopril suppression versus salt loading in confirming primary aldosteronism. Hypertension 2001; 37:1440.
31. McKenna TJ, Sequeira SJ, Heffernan A, et al. Diagnosis under random conditions of all disorders of the renin-angiotensin-aldosterone axis, including primary hyperaldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73:952.
32. Gallay BJ, Ahmad S, Xu L, et al. Screening for primary aldosteronism without discontinuing hypertensive medications: plasma aldosterone-renin ratio. Am J Kidney Dis 2001; 37:699.
33. Young WF. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 66:607.
34. Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA, et al. Hyperaldosteronism among black and white subjects with resistant hypertension. Hypertension 2002; 40:892.
35. Ahmed AH, Gordon RD, Taylor P, et al. Effect of atenolol on aldosterone/renin ratio calculated by both plasma Renin activity and direct Renin concentration in healthy male volunteers. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:3201.
36. Fischer E, Beuschlein F, Bidlingmaier M, Reincke M. Commentary on the Endocrine Society Practice Guidelines: Consequences of adjustment of antihypertensive medication in screening of primary aldosteronism. Rev Endocr Metab Disord 2011; 12:43.
37. Pintus G, Seccia TM, Amar L, et al. Subtype Identification of Surgically Curable Primary Aldosteronism During Treatment With Mineralocorticoid Receptor Blockade. Hypertension 2024; 81:1391.
38. Haab F, Duclos JM, Guyenne T, et al. Renin secreting tumors: diagnosis, conservative surgical approach and long-term results. J Urol 1995; 153:1781.
39. Aron DC, Raff H, Findling JW. Effectiveness versus efficacy: the limited value in clinical practice of high dose dexamethasone suppression testing in the differential diagnosis of adrenocorticotropin-dependent Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:1780.
40. Young DB. Quantitative analysis of aldosterone's role in potassium regulation. Am J Physiol 1988; 255:F811.
41. Umakoshi H, Sakamoto R, Matsuda Y, et al. Role of Aldosterone and Potassium Levels in Sparing Confirmatory Tests in Primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2020; 105.
42. Holland OB, Brown H, Kuhnert L, et al. Further evaluation of saline infusion for the diagnosis of primary aldosteronism. Hypertension 1984; 6:717.
43. Stowasser M, Ahmed AH, Cowley D, et al. Comparison of Seated With Recumbent Saline Suppression Testing for the Diagnosis of Primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2018; 103:4113.
44. Ahmed AH, Cowley D, Wolley M, et al. Seated saline suppression testing for the diagnosis of primary aldosteronism: a preliminary study. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:2745.
45. Buffolo F, Pecori A, Reincke M, et al. Long-Term Follow-Up of Patients With Elevated Aldosterone-to-Renin Ratio but Negative Confirmatory Test: The Progression of Primary Aldosteronism Phenotypes. Hypertension 2024; 81:340.
46. Choi M, Scholl UI, Yue P, et al. K+ channel mutations in adrenal aldosterone-producing adenomas and hereditary hypertension. Science 2011; 331:768.
47. Fernandes-Rosa FL, Williams TA, Riester A, et al. Genetic spectrum and clinical correlates of somatic mutations in aldosterone-producing adenoma. Hypertension 2014; 64:354.
48. Prada ETA, Burrello J, Reincke M, Williams TA. Old and New Concepts in the Molecular Pathogenesis of Primary Aldosteronism. Hypertension 2017; 70:875.
49. Nanba K, Omata K, Else T, et al. Targeted Molecular Characterization of Aldosterone-Producing Adenomas in White Americans. J Clin Endocrinol Metab 2018; 103:3869.
50. Boulkroun S, Samson-Couterie B, Dzib JF, et al. Adrenal cortex remodeling and functional zona glomerulosa hyperplasia in primary aldosteronism. Hypertension 2010; 56:885.
51. Fernandes-Rosa F, Giscos-Duricz I, Amar L, et al. Genetic abnormalities in lateralized multinodular primary aldosteronism. J Hypertens 2015; 33:e215.
52. Funder JW, Carey RM, Fardella C, et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3266.
53. Sheaves R, Goldin J, Reznek RH, et al. Relative value of computed tomography scanning and venous sampling in establishing the cause of primary hyperaldosteronism. Eur J Endocrinol 1996; 134:308.
54. Gleason PE, Weinberger MH, Pratt JH, et al. Evaluation of diagnostic tests in the differential diagnosis of primary aldosteronism: unilateral adenoma versus bilateral micronodular hyperplasia. J Urol 1993; 150:1365.
55. Radin DR, Manoogian C, Nadler JL. Diagnosis of primary hyperaldosteronism: importance of correlating CT findings with endocrinologic studies. AJR Am J Roentgenol 1992; 158:553.
56. Doppman JL, Gill JR Jr, Miller DL, et al. Distinction between hyperaldosteronism due to bilateral hyperplasia and unilateral aldosteronoma: reliability of CT. Radiology 1992; 184:677.
57. Harper R, Ferrett CG, McKnight JA, et al. Accuracy of CT scanning and adrenal vein sampling in the pre-operative localization of aldosterone-secreting adrenal adenomas. QJM 1999; 92:643.
58. Lim V, Guo Q, Grant CS, et al. Accuracy of adrenal imaging and adrenal venous sampling in predicting surgical cure of primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:2712.
59. Magill SB, Raff H, Shaker JL, et al. Comparison of adrenal vein sampling and computed tomography in the differentiation of primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:1066.
60. Young WF, Stanson AW, Thompson GB, et al. Role for adrenal venous sampling in primary aldosteronism. Surgery 2004; 136:1227.
61. Kempers MJ, Lenders JW, van Outheusden L, et al. Systematic review: diagnostic procedures to differentiate unilateral from bilateral adrenal abnormality in primary aldosteronism. Ann Intern Med 2009; 151:329.
62. Nanba AT, Nanba K, Byrd JB, et al. Discordance between imaging and immunohistochemistry in unilateral primary aldosteronism. Clin Endocrinol (Oxf) 2017; 87:665.
63. Rossi GP, Auchus RJ, Brown M, et al. An expert consensus statement on use of adrenal vein sampling for the subtyping of primary aldosteronism. Hypertension 2014; 63:151.
64. Doppman JL, Gill JR Jr. Hyperaldosteronism: sampling the adrenal veins. Radiology 1996; 198:309.
65. Rossi GP, Sacchetto A, Chiesura-Corona M, et al. Identification of the etiology of primary aldosteronism with adrenal vein sampling in patients with equivocal computed tomography and magnetic resonance findings: results in 104 consecutive cases. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:1083.
66. Rossi GP, Pitter G, Bernante P, et al. Adrenal vein sampling for primary aldosteronism: the assessment of selectivity and lateralization of aldosterone excess baseline and after adrenocorticotropic hormone (ACTH) stimulation. J Hypertens 2008; 26:989.
67. Young WF, Stanson AW. What are the keys to successful adrenal venous sampling (AVS) in patients with primary aldosteronism? Clin Endocrinol (Oxf) 2009; 70:14.
68. Daunt N. Adrenal vein sampling: how to make it quick, easy, and successful. Radiographics 2005; 25 Suppl 1:S143.
69. Nwariaku FE, Miller BS, Auchus R, et al. Primary hyperaldosteronism: effect of adrenal vein sampling on surgical outcome. Arch Surg 2006; 141:497.
70. Monticone S, Satoh F, Dietz AS, et al. Clinical Management and Outcomes of Adrenal Hemorrhage Following Adrenal Vein Sampling in Primary Aldosteronism. Hypertension 2016; 67:146.
71. Yang J, Bell DA, Carroll R, et al. Adrenal Vein Sampling for Primary Aldosteronism: Recommendations From the Australian and New Zealand Working Group. Clin Endocrinol (Oxf) 2025; 102:31.
72. Young WF Jr. Primary aldosteronism–one picture is not worth a thousand words. Ann Intern Med 2009; 151:357.
73. El Ghorayeb N, Mazzuco TL, Bourdeau I, et al. Basal and Post-ACTH Aldosterone and Its Ratios Are Useful During Adrenal Vein Sampling in Primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:1826.
74. Yang S, Du Z, Zhang X, et al. Corticotropin Stimulation in Adrenal Venous Sampling for Patients With Primary Aldosteronism: The ADOPA Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2023; 6:e2338209.
75. Yang F, Wang Y, Zhang Z, et al. Effect of adrenocorticotropic hormone stimulation during adrenal vein sampling for the subtyping of primary aldosteronism: a prospective study. J Hypertens 2024; 42:1019.
76. Abdelhamid S, Müller-Lobeck H, Pahl S, et al. Prevalence of adrenal and extra-adrenal Conn syndrome in hypertensive patients. Arch Intern Med 1996; 156:1190.
77. Biglieri EG. Spectrum of mineralocorticoid hypertension. Hypertension 1991; 17:251.
78. Phillips JL, Walther MM, Pezzullo JC, et al. Predictive value of preoperative tests in discriminating bilateral adrenal hyperplasia from an aldosterone-producing adrenal adenoma. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:4526.
79. Young WF Jr, Klee GG. Primary aldosteronism. Diagnostic evaluation. Endocrinol Metab Clin North Am 1988; 17:367.
80. Nomura K, Kusakabe K, Maki M, et al. Iodomethylnorcholesterol uptake in an aldosteronoma shown by dexamethasone-suppression scintigraphy: relationship to adenoma size and functional activity. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71:825.
81. Scholl UI, Stölting G, Schewe J, et al. CLCN2 chloride channel mutations in familial hyperaldosteronism type II. Nat Genet 2018; 50:349.
82. Wu WC, Peng KY, Lu JY, et al. Cortisol-producing adenoma-related somatic mutations in unilateral primary aldosteronism with concurrent autonomous cortisol secretion: their prevalence and clinical characteristics. Eur J Endocrinol 2022; 187:519.
83. Riester A, Reincke M. Progress in primary aldosteronism: mineralocorticoid receptor antagonists and management of primary aldosteronism in pregnancy. Eur J Endocrinol 2015; 172:R23.
84. Eschler DC, Kogekar N, Pessah-Pollack R. Management of adrenal tumors in pregnancy. Endocrinol Metab Clin North Am 2015; 44:381.
85. Monticone S, Auchus RJ, Rainey WE. Adrenal disorders in pregnancy. Nat Rev Endocrinol 2012; 8:668.
86. Krysiak R, Samborek M, Stojko R. Primary aldosteronism in pregnancy. Acta Clin Belg 2012; 67:130.
87. Zelinka T, Petrák O, Rosa J, et al. Primary Aldosteronism and Pregnancy. Kidney Blood Press Res 2020; 45:275.
88. Eguchi K, Hoshide S, Nagashima S, et al. An adverse pregnancy-associated outcome due to overlooked primary aldosteronism. Intern Med 2014; 53:2499.