Chẩn đoán và sàng lọc suy giáp ở người lớn không mang thai

(Xem “Các biểu hiện lâm sàng của suy giáp”.)

(Xem “Các rối loạn gây suy giáp”.)

(Xem “Điều trị suy giáp nguyên phát ở người lớn”.)

(Xem “Suy giáp dưới lâm sàng ở người trưởng thành không mang thai”.)

(Xem “Suy giáp trong thai kỳ: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị”, phần ‘Sàng lọc’.)

(Xem “Các đặc điểm lâm sàng và phát hiện suy giáp bẩm sinh”, phần ‘Sàng lọc sơ sinh’.)

Suy giáp được tìm thấy ở 4,6 phần trăm (0,3 phần trăm rõ rệt và 4,3 phần trăm dưới lâm sàng).

Cường giáp được tìm thấy ở 1,3 phần trăm (0,5 phần trăm rõ rệt và 0,7 phần trăm dưới lâm sàng).

Nồng độ kháng thể TPO huyết thanh cao ở 11 phần trăm.

Nồng độ TSH huyết thanh trung bình thấp hơn đáng kể ở người Mỹ gốc Phi so với người Mỹ gốc da trắng hoặc người Mỹ gốc Mexico.

Các biểu hiện lâm sàng của suy giáp rất khác nhau, tùy thuộc vào độ tuổi khởi phát và mức độ, thời gian thiếu hụt hormone tuyến giáp. Các triệu chứng phổ biến của thiếu hụt hormone tuyến giáp bao gồm mệt mỏi, không chịu được lạnh, tăng cân, táo bón, da khô, đau cơ và rối loạn kinh nguyệt (bảng 2).

Các phát hiện khám thực thể có thể bao gồm bướu cổ (đặc biệt ở bệnh nhân thiếu i-ốt hoặc viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính dạng bướu [viêm tuyến giáp Hashimoto]), nhịp tim chậm, tăng huyết áp tâm trương và giai đoạn thư giãn chậm của phản xạ gân sâu.

Nguy cơ cao bị suy giáp – Bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy giáp bao gồm những người có các bất thường trong xét nghiệm hoặc X-quang có thể do suy giáp gây ra, bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ bị suy giáp (ví dụ: bệnh nhân có tiền sử bệnh tự miễn, điều trị bằng radioiodine trước đó và/hoặc xạ trị vùng đầu và cổ, tiền sử gia đình mắc bệnh tuyến giáp), và bệnh nhân đang dùng thuốc có thể làm suy giảm chức năng tuyến giáp (bảng 1).

Ví dụ, chức năng tuyến giáp nên được đo ở những bệnh nhân sau:

Tăng lipid máu đáng kể hoặc thay đổi kiểu lipid, điều này xảy ra thường xuyên hơn trong suy giáp. (Xem “Bất thường lipid trong bệnh tuyến giáp”.)

Hạ natri máu, thường là do sản xuất không thích hợp hormone chống bài niệu, đây là một biểu hiện xét nghiệm khác của suy giáp. (Xem “Nguyên nhân hạ natri máu nhược trương ở người lớn”, phần ‘Suy giáp’.) (Sách chuyên khảo diễn giải xét nghiệm liên quan: .)

Nồng độ enzyme cơ huyết thanh cao. (Sách chuyên khảo diễn giải xét nghiệm liên quan: .)

Thiếu máu hồng cầu lớn. (Xem “Cách tiếp cận chẩn đoán thiếu máu ở người lớn”, phần ‘Bình thường hồng cầu lớn (MCV cao)’.) (Sách chuyên khảo diễn giải xét nghiệm liên quan: .)

Tràn dịch màng tim hoặc màng phổi. (Xem “Đánh giá chẩn đoán ở người lớn ổn định huyết động có tràn dịch màng phổi”, phần ‘Tiền sử và khám’.)

Tổn thương tuyến giáp trước đó (ví dụ: điều trị bằng radioiodine, phẫu thuật tuyến giáp hoặc cổ, xạ trị ngoài).

Rối loạn tuyến yên hoặc vùng dưới đồi. (Xem “Suy giáp trung ương”.)

Tiền sử bệnh tự miễn.

Ung thư được điều trị bằng liệu pháp điều biến miễn dịch (ví dụ: chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch) hoặc chất ức chế kinase tyrosine chống tân sinh mạch (ví dụ: sunitinib, lenvatinib). (Xem “Tương tác thuốc với hormone tuyến giáp”, phần ‘Thuốc gây suy giáp’ và “Tổng quan về độc tính liên quan đến chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch”, phần ‘Suy giáp’ và “Độc tính không tim mạch của các tác nhân chống tân sinh mạch nhắm mục tiêu phân tử”, phần ‘Rối loạn chức năng tuyến giáp’.)

Lợi ích và tác hại – Việc đo các xét nghiệm chức năng tuyến giáp ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tuyến giáp nhưng hiện tại không được biết là mắc bệnh tuyến giáp và không có triệu chứng bệnh tuyến giáp là một vấn đề gây tranh cãi 9,10. Lợi ích chính của việc sàng lọc suy giáp là phát hiện suy giáp trước khi xuất hiện triệu chứng. Rối loạn chức năng tuyến giáp dưới lâm sàng là phổ biến ở người trưởng thành 6. Tuy nhiên, không có bằng chứng nào cho thấy việc phát hiện sớm và điều trị bằng T4 cải thiện kết quả lâm sàng quan trọng ở những cá nhân bị suy giáp được phát hiện qua sàng lọc. Mặc dù liệu pháp thay thế T4 có ít tác dụng phụ khi được liều lượng thích hợp, nhưng việc điều trị quá mức bằng hormone tuyến giáp là phổ biến và có thể liên quan đến các tác động bất lợi đối với xương và tim mạch, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi. (Xem “Cường giáp dưới lâm sàng ở người lớn không mang thai”, phần ‘Cường giáp dưới lâm sàng ngoại sinh’.)

Bằng chứng về hiệu quả – Không có thử nghiệm lâm sàng nào đánh giá hiệu quả của việc sàng lọc suy giáp. Một mô hình quyết định máy tính đã đánh giá một nhóm giả định các cá nhân được sàng lọc sau mỗi năm năm, bắt đầu từ tuổi 35, cho thấy việc sàng lọc suy giáp có hiệu quả về chi phí tương tự như các biện pháp phòng ngừa được chấp nhận khác (ví dụ: sàng lọc ung thư vú hoặc tăng huyết áp) 11. Lợi ích chủ yếu đến từ việc tránh các triệu chứng suy giáp khi được chẩn đoán và điều trị sớm và từ việc giảm các biến cố tim mạch bất lợi liên quan đến nồng độ cholesterol huyết thanh thấp ở bệnh nhân suy giáp được điều trị. Hiệu quả về chi phí của việc sàng lọc thuận lợi nhất ở phụ nữ lớn tuổi.

Khuyến nghị của các nhóm khác – Các khuyến nghị sàng lọc từ các nhóm lớn đang mâu thuẫn.

Học viện Bác sĩ Gia đình Hoa Kỳ (AAFP) không khuyến nghị sàng lọc suy giáp ở người trưởng thành không triệu chứng 12.

Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) và Hiệp hội Nội tiết học Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) khuyến nghị đo TSH ở bất kỳ cá nhân nào có nguy cơ bị suy giáp (ví dụ: tiền sử cá nhân đái tháo đường loại 1 hoặc bệnh tự miễn khác, tiền sử gia đình mắc bệnh tuyến giáp, tiền sử xạ trị vùng cổ lên tuyến giáp, tiền sử phẫu thuật tuyến giáp) và xem xét đo TSH ở bệnh nhân trên 60 tuổi 13.

Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ (USPSTF) nhận thấy bằng chứng không đủ để đánh giá lợi ích và tác hại của việc sàng lọc 14,15.

Phụ nữ mang thai không triệu chứng – Việc sàng lọc phổ quát tuyến giáp suy giáp ở phụ nữ mang thai không triệu chứng trong tam cá nguyệt thứ nhất là một chủ đề gây tranh cãi. Chủ đề này được xem xét chi tiết ở nơi khác. (Xem “Suy giáp trong thai kỳ: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị”, phần ‘Sàng lọc’.)

Người lớn tuổi – Chúng tôi không thường xuyên sàng lọc tuyến giáp suy giáp ở người lớn tuổi không triệu chứng. Mặc dù suy giáp phổ biến ở người lớn tuổi (ví dụ: 5 đến 15 phần trăm ở phụ nữ trên 65 tuổi), nhưng không có bằng chứng nào cho thấy nó liên quan đến các kết quả bất lợi ở những cá nhân lớn tuổi nhất khi chỉ được phát hiện bằng sàng lọc. Điều này đã được minh họa trong một nghiên cứu tiền cứu dựa trên quần thể của 558 cá nhân ở Hà Lan được sàng lọc tuyến giáp suy giáp trong tháng sinh nhật lần thứ 85 và sau đó ba năm sau 16. Theo dõi hàng năm (trong bốn năm) cũng được thực hiện để đánh giá các hoạt động sống hàng ngày (ADLs), hiệu suất nhận thức và tâm trạng trầm cảm với các kết quả sau:

Suy giáp được xác định ở 12 phần trăm ban đầu (7 phần trăm rõ rệt và 5 phần trăm dưới lâm sàng). Những người bị suy giáp rõ rệt đã được giới thiệu đến bác sĩ chăm sóc ban đầu để đánh giá thêm (mặc dù không ai được bắt đầu bằng levothyroxine, vì các bác sĩ trong khu vực không thường xuyên bắt đầu điều trị các rối loạn chỉ được xác định bằng sàng lọc). Không bệnh nhân nào bị suy giáp dưới lâm sàng tiến triển thành suy giáp rõ rệt khi được xét nghiệm lại ở tuổi 88.

Ban đầu, không có mối liên hệ nào giữa nồng độ TЅH huyết thanh ban đầu và chức năng nhận thức, triệu chứng trầm cảm, hoặc khuyết tật trong ADLs.

Tất cả các thước đo hiệu suất trên đều giảm theo thời gian, nhưng sự suy giảm này không diễn ra nhanh hơn ở những người bị suy giáp dưới lâm sàng hoặc suy giáp rõ rệt. Trên thực tế, việc tăng TSN huyết thanh ban đầu có liên quan đến sự suy giảm chậm hơn trong khả năng thực hiện các ADLs “công cụ” (như tự chuẩn bị bữa ăn, mua sắm hàng tạp hóa và vật dụng cá nhân, quản lý tiền bạc, sử dụng điện thoại và làm việc nhà).

TЅH ban đầu cao hơn cũng liên quan đến tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tim mạch thấp hơn, mặc dù nồng độ cholesterol huyết thanh ban đầu cao hơn.

Bệnh nhân nhập viện hoặc bị bệnh – Việc đánh giá chức năng tuyến giáp không được khuyến nghị ở bệnh nhân nhập viện hoặc bị bệnh trừ khi nghi ngờ mạnh bệnh tuyến giáp, vì có nhiều yếu tố khác ở bệnh nhân euthyroid bị bệnh cấp tính hoặc mạn tính ảnh hưởng đến việc tiết TЅH. Chủ đề này được xem xét chi tiết riêng. (Xem “Chức năng tuyến giáp trong bệnh không liên quan đến tuyến giáp”, phần ‘Đánh giá’.)

Xét nghiệm ban đầu cho hầu hết bệnh nhân: TSH – Đối với hầu hết bệnh nhân nghi ngờ suy giáp (bảng 1), TSH huyết thanh nên là xét nghiệm ban đầu (thuật toán 1) 17. TSN thường không được đo ở bệnh nhân nặng trừ khi có nghi ngờ mạnh về rối loạn chức năng tuyến giáp, vì có nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến việc tiết TSH ở những bệnh nhân này. (Xem “Chức năng tuyến giáp trong bệnh không liên quan đến tuyến giáp”.)

Nếu TЅN tăng, cần lặp lại xét nghiệm cùng với T4 tự do huyết thanh để chẩn đoán suy giáp nguyên phát (bảng 3). (Xem ‘Suy giáp nguyên phát’ bên dưới.) (Các tài liệu giải thích xét nghiệm liên quan: .)

Nếu TЅH bình thường nhưng bệnh nhân có các triệu chứng thuyết phục về suy giáp, chúng tôi sẽ đo lại TSH huyết thanh và T4 tự do để đánh giá suy giáp trung ương. (Xem ‘Suy giáp trung ương’ bên dưới.)

Nhiều phòng thí nghiệm sử dụng chiến lược “phản xạ với T4 tự do”. Nếu TSH bình thường, không thực hiện thêm xét nghiệm nào. Nếu TЅH bất thường, T4 tự do sẽ được đo tự động trong mẫu hiện có để hỗ trợ giải thích TЅN bất thường. Nếu phòng thí nghiệm sử dụng chiến lược xét nghiệm T4 tự do phản xạ, việc xét nghiệm lại để xác nhận các xét nghiệm tuyến giáp bất thường là cần thiết trừ khi chẩn đoán suy giáp chắc chắn dựa trên tiền sử, khám thực thể và các bất thường xét nghiệm tuyến giáp rõ ràng (ví dụ: TSH >10 mU/L với T4 tự do thấp).

Khi nào nên lấy TSH và T4 tự do làm xét nghiệm ban đầu – Chúng tôi lấy TЅH và T4 tự do để xét nghiệm ban đầu trong các trường hợp sau:

Bệnh lý tuyến yên hoặc vùng dưới đồi đã biết hoặc nghi ngờ. Cần nghi ngờ suy giáp trung ương trong các trường hợp sau (xem ‘Suy giáp trung ương’ bên dưới):

Có bệnh lý vùng dưới đồi hoặc tuyến yên đã biết

Có tổn thương khối ở tuyến yên

Khi các triệu chứng và dấu hiệu suy giáp đi kèm với các thiếu hụt hormone khác (ví dụ: phụ nữ trẻ bị vô kinh và mệt mỏi)

Bệnh nhân nhập viện hoặc bị bệnh, khi nghi ngờ mạnh bệnh tuyến giáp. (Xem “Chức năng tuyến giáp trong bệnh không liên quan đến tuyến giáp”.)

Ở bệnh nhân dùng thuốc hoặc có bệnh nền ảnh hưởng đến tiết TSH (bảng 4). Các loại thuốc có thể làm giảm tiết TSH bao gồm dopamine, glucocorticoid liều cao và các chất tương tự somatostatin (như octreotide). Các loại thuốc làm tăng tiết TSH bao gồm chất đối kháng dopamine (metoclopramide hoặc domperidone), amiodarone, và thuốc nhuộm chẩn đoán mật qua đường uống (ví dụ: sodium ipodate).

Suy giáp rõ rệt – Suy giáp rõ rệt được đặc trưng bởi TSH cao hơn giới hạn trên của phạm vi tham chiếu TSH bình thường và T4 tự do thấp hơn giới hạn dưới của phạm vi tham chiếu bình thường. (Xem “Điều trị suy giáp nguyên phát ở người lớn”.)

Suy giáp dưới lâm sàng – Suy giáp dưới lâm sàng được đặc trưng bởi TSH cao dai dẳng và T4 tự do bình thường (thuật toán 1). Các nguyên nhân khác gây tăng TSH phải được loại trừ (bảng 4). (Xem “Suy giáp dưới lâm sàng ở phụ nữ không mang thai”, phần ‘Chẩn đoán’ và “Suy giáp dưới lâm sàng ở phụ nữ không mang thai”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt’.)

Điều quan trọng là phải phân biệt suy giáp rõ rệt và suy giáp dưới lâm sàng vì quyết định điều trị suy giáp dưới lâm sàng là cá nhân hóa. (Xem “Suy giáp dưới lâm sàng ở phụ nữ không mang thai”, phần ‘Đối tượng thay thế T4’.)

Chúng tôi định nghĩa nồng độ TSH huyết thanh tăng là nồng độ TSH cao hơn giới hạn trên của phạm vi tham chiếu TSH bình thường, thường là 4,5 mU/L ở hầu hết các phòng thí nghiệm. Có tranh cãi về giới hạn trên bình thường thích hợp cho TSH huyết thanh. Một số chuyên gia cho rằng giới hạn trên thực sự chỉ là 2,5 hoặc 3 mU/L ở những người khỏe mạnh không mắc bệnh tuyến giáp, trong khi những người khác lập luận rằng sự phân bố TSH huyết thanh dịch chuyển về các giá trị cao hơn theo tuổi tác (ví dụ: >70 tuổi), độc lập với sự hiện diện của kháng thể chống giáp 18, hoặc trong béo phì độ 3 (chỉ số khối cơ thể ≥40 kg/m²) 19. Trong những trường hợp này, giới hạn trên bình thường có thể cao tới 6 đến 8 mU/L ở người cao tuổi khỏe mạnh, hoặc cao tới 7,5 mU/L trong béo phì độ 3. Chủ đề này được xem xét chi tiết riêng. (Xem “Đánh giá chức năng tuyến giáp trong phòng thí nghiệm”, phần ‘TSH huyết thanh’.)

Bướu cổ, đặc biệt khi không có suy giáp, để xác định bướu cổ qua trung gian miễn dịch

Suy giáp dưới lâm sàng, viêm tuyến giáp không đau (lặng), hoặc viêm tuyến giáp sau sinh, để dự đoán khả năng tiến triển thành suy giáp rõ rệt vĩnh viễn

Dịch tễ học – Trong các khảo sát cộng đồng, tỷ lệ hiện mắc suy giáp rõ rệt dao động từ 0,1 đến 2 phần trăm. Tỷ lệ hiện mắc suy giáp dưới lâm sàng dao động từ 4 đến 10 phần trăm nhưng có thể bị đánh giá quá cao trong các nghiên cứu dựa trên quần thể, vì giới hạn trên bình thường của hormone kích thích tuyến giáp (TSH) tăng cao hơn ở người lớn tuổi. Suy giáp phổ biến hơn ở phụ nữ so với nam giới từ năm đến tám lần. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở trên.)

Đối tượng cần xét nghiệm

Có dấu hiệu và/hoặc triệu chứng suy giáp – Tất cả bệnh nhân có dấu hiệu và/hoặc triệu chứng gợi ý suy giáp nên được xét nghiệm (bảng 2). (Xem ‘Đối tượng cần xét nghiệm’ ở trên và “Biểu hiện lâm sàng của suy giáp”.)

Sàng lọc khi không có dấu hiệu và/hoặc triệu chứng suy giáp – Chúng tôi đề xuất không thực hiện sàng lọc dựa trên quần thể cho suy giáp (Cấp độ 2C). Thay vào đó, chúng tôi đo TSH (hoặc TSH và thyroxine tự do [T4], trong các trường hợp được chọn) ở những cá nhân có nguy cơ cao bị suy giáp (bảng 1). (Xem ‘Sàng lọc khi không có dấu hiệu và/hoặc triệu chứng suy giáp’ ở trên.)

Đánh giá chẩn đoán

Hầu hết bệnh nhân: TSH – Đối với hầu hết bệnh nhân nghi ngờ suy giáp (bảng 1), TSH nên là xét nghiệm ban đầu (thuật toán 1). Nếu TSH tăng cao, cần lặp lại cùng với T4 tự do để chẩn đoán suy giáp nguyên phát (bảng 3). Nếu TSH bình thường và bệnh nhân có các triệu chứng thuyết phục về suy giáp mặc dù kết quả TSH bình thường, chúng tôi cũng đo lại TSH cùng với T4 tự do. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở trên.)

TSH thường không được đo ở bệnh nhân nặng trừ khi có nghi ngờ mạnh về rối loạn chức năng tuyến giáp, vì có nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến việc tiết TSH ở những bệnh nhân này.

Khi nào nên lấy TSH và T4 tự do làm xét nghiệm ban đầu – Chúng tôi đo cả TSH và T4 tự do làm xét nghiệm ban đầu trong các tình huống sau (xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở trên):

Bệnh lý tuyến yên hoặc vùng dưới đồi đã biết hoặc nghi ngờ.

Bệnh nhân nhập viện, khi nghi ngờ mạnh bệnh tuyến giáp. (Xem “Chức năng tuyến giáp trong bệnh không liên quan đến tuyến giáp”.)

Bệnh nhân đang dùng thuốc hoặc có bệnh nền ảnh hưởng đến việc tiết TSH (bảng 4).

Chẩn đoán – Chẩn đoán suy giáp chủ yếu dựa trên xét nghiệm trong phòng thí nghiệm (thuật toán 1).

Suy giáp nguyên phát

Suy giáp rõ rệt – Suy giáp rõ rệt được đặc trưng bởi TSH cao hơn giới hạn trên của phạm vi tham chiếu TSH bình thường và T4 tự do thấp hơn giới hạn dưới của phạm vi tham chiếu bình thường. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên và “Điều trị suy giáp nguyên phát ở người lớn”.)

Suy giáp dưới lâm sàng – Suy giáp dưới lâm sàng được đặc trưng bởi TSH tăng cao và T4 tự do bình thường. Phải loại trừ các nguyên nhân khác gây tăng TSH (bảng 4). (Xem “Suy giáp dưới lâm sàng ở người lớn không mang thai”, phần ‘Chẩn đoán’ và “Suy giáp dưới lâm sàng ở người lớn không mang thai”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt’.)

Người lớn tuổi (ví dụ: >70 tuổi) và những người bị béo phì độ 3 (chỉ số khối cơ thể ≥40 kg/m²) có thể có giới hạn trên bình thường cao hơn đối với TSH. Sự thay đổi này trong giới hạn trên bình thường cung cấp thông tin cho việc chẩn đoán và quản lý suy giáp dưới lâm sàng, đặc biệt ở người lớn tuổi.

Suy giáp trung ương – Ở bệnh nhân suy giáp trung ương, T4 tự do ở mức bình thường thấp hoặc thấp và TSH có thể thấp rõ rệt, bình thường không phù hợp (với T4 thấp), hoặc hơi cao (5 đến 10 mU/L) do tiết TSH không hoạt động về mặt sinh học (bảng 3). (Xem ‘Suy giáp trung ương’ ở trên và “Suy giáp trung ương”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt của nồng độ TSH huyết thanh tăng bao gồm kháng TSH, phục hồi sau bệnh không liên quan đến tuyến giáp, thuốc, và u tuyến yên tiết TSH (bảng 4). (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

Xác định nguyên nhân suy giáp

Suy giáp nguyên phát – Việc đánh giá lâm sàng bệnh nhân suy giáp nguyên phát nên tập trung vào việc xác nhận sự hiện diện và xác định nguyên nhân của tình trạng thiếu hormone (bảng 5). Ví dụ, tiền sử bệnh có thể tiết lộ việc điều trị quá giáp trước đây bằng i-ốt phóng xạ hoặc cắt tuyến giáp, việc sử dụng thuốc ảnh hưởng đến tổng hợp hormone tuyến giáp, hoặc tiền sử thiếu hụt hoặc dư thừa i-ốt. Nếu tiền sử không gợi ý nguyên nhân thay thế, chúng tôi giả định rằng bệnh nhân bị viêm tuyến giáp Hashimoto. Thường không cần xét nghiệm bổ sung. Cụ thể, chúng tôi không định kỳ đo kháng thể peroxidase tuyến giáp (TPO) ở bệnh nhân suy giáp rõ rệt vì hầu hết họ đều mắc viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính (Hashimoto). (Xem ‘Xác định nguyên nhân’ ở trên.)

Suy giáp trung ương – Bệnh nhân có bằng chứng sinh hóa của suy giáp trung ương cần các nghiên cứu thần kinh X quang (tốt nhất là chụp cộng hưởng từ [MRI]) để đánh giá vùng dưới đồi-tuyến yên và đánh giá sinh hóa các thiếu hụt hormone tuyến yên khác, đặc biệt là suy thượng thận thứ phát. (Xem “Suy giáp trung ương”, phần ‘Nguyên nhân’ và “Suy giáp trung ương”, phần ‘Đánh giá’.)