dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

,

Xử trí hội chứng cai rượu mức độ trung bình và nặng

GIỚI THIỆU

Rối loạn sử dụng rượu là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, đứng thứ bảy trong số các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật 1. Do đó, hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều phải đối mặt với những biến chứng của tình trạng này ở bệnh nhân của mình. Ước tính chỉ riêng tại Hoa Kỳ đã có khoảng tám triệu người phụ thuộc vào rượu, và mỗi năm có khoảng 500.000 đợt cai rượu đủ nghiêm trọng để cần đến sự can thiệp dược lý 2. Nói cách khác, từ 2 đến 7 phần trăm bệnh nhân có tiền sử sử dụng rượu đáng kể khi nhập viện điều trị nội khoa sẽ phát triển hội chứng cai rượu mức độ nặng 3.

Bài viết này tập trung vào quản lý nội trú các hội chứng liên quan đến cai rượu mức độ trung bình và nặng. Việc quản lý ngoại trú đối với cai rượu mức độ nhẹ, chẩn đoán và điều trị ban đầu cho rối loạn sử dụng rượu, cũng như các tình trạng bệnh lý cụ thể do tổn thương cơ quan liên quan đến rượu (ví dụ: xơ gan, viêm tụy) sẽ được thảo luận riêng biệt. (Xem “Alcohol withdrawal: Ambulatory management”, “Alcohol use disorder: Treatment overview”, “Clinical manifestations and diagnosis of alcohol-associated steatosis and cirrhosis”, “Hematologic complications of alcohol use”, và “Screening for unhealthy use of alcohol and other drugs in primary care”.)

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Tổng quan

Mặc dù chưa hoàn toàn hiểu rõ tại sao một số cá nhân lại gặp các triệu chứng cai rượu nặng hơn những người khác, nhưng một số bằng chứng cho thấy yếu tố di truyền có thể đóng vai trò nhất định 4,5. Các thí nghiệm vào năm 1955 đã chứng minh rằng những tình nguyện viên chưa từng uống rượu khi được cho dùng rượu liên tục trong thời gian dài sẽ phát triển hội chứng cai nặng hơn so với những người uống trong thời gian ngắn 6. Kết quả này ngụ ý rằng hầu hết mọi người đều dễ bị tổn thương trước tác động của việc đột ngột ngưng tiêu thụ ethanol kéo dài và ổn định. Dù bằng chứng còn hạn chế và mức độ nhạy cảm với cai rượu khác nhau ở từng bệnh nhân, nhưng các dấu hiệu và triệu chứng cai có thể xuất hiện sau khi ngưng rượu chỉ sau vài tuần sử dụng rượu nặng và nhất quán. Tuy nhiên, tình trạng này thường không xảy ra trong cộng đồng dân cư nói chung vì hầu hết mọi người uống rượu theo từng đợt, không dẫn đến nồng độ cồn trong máu cao kéo dài—điều kiện cần thiết để hình thành dung nạp và hội chứng cai.

Các triệu chứng cai rượu xuất hiện là do rượu là một chất ức chế hệ thần kinh trung ương. Rượu đồng thời làm tăng trương lực ức chế (thông qua điều hòa hoạt động của acid gamma-aminobutyric [GABA]) và ức chế trương lực hưng phấn (thông qua điều hòa hoạt động của các acid amin kích thích) 7. Ở bệnh nhân sử dụng rượu nặng mạn tính, sự hiện diện liên tục của ethanol là yếu tố duy trì cân bằng nội môi. Việc đột ngột ngưng rượu sẽ làm mất đi sự thích nghi này, dẫn đến tình trạng quá tải hoạt động của hệ thần kinh trung ương.

Acid gamma-aminobutyric (GABA)

GABA là chất dẫn truyền thần kinh ức chế chính trong não. Các vị trí gắn kết đặc hiệu cao cho ethanol được tìm thấy trên phức hợp thụ thể GABA 8. Việc sử dụng ethanol mạn tính tạo ra tình trạng giảm nhạy cảm với GABA, đòi hỏi lượng chất ức chế nhiều hơn để duy trì trương lực ức chế ổn định 9. Khi khả năng dung nạp rượu phát triển, cá nhân đó vẫn giữ được sự tỉnh táo ở những nồng độ cồn mà bình thường sẽ gây lờ đờ hoặc thậm chí hôn mê ở những người chưa quen với rượu. Việc ngưng rượu hoặc giảm nồng độ cồn từ mức cao mạn tính sẽ dẫn đến suy giảm trương lực ức chế.

Các acid amin kích thích

Glutamate là một trong những acid amin kích thích chính. Khi glutamate gắn vào thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA), dòng calci tràn vào tế bào dẫn đến hưng phấn thần kinh thông qua việc gắn vào thụ thể glycine trên phức hợp NMDA. Ethanol ức chế sự hưng phấn do glutamate gây ra 10,11. Cơ thể thích nghi bằng cách tăng số lượng thụ thể glutamate nhằm duy trì trạng thái tỉnh táo bình thường. Việc ngưng rượu hoặc giảm nồng độ cồn từ mức cao mạn tính sẽ dẫn đến tình trạng hưng phấn quá mức không được kiểm soát. Dopamine dường như cũng tham gia vào cả sự phụ thuộc rượu và các biểu hiện của hội chứng cai. Sự gia tăng dopamine trong quá trình cai rượu có khả năng góp phần gây ra tình trạng tăng kích thích (hyperarousal) 12.

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA HỘI CHỨNG CAI RƯỢU

Triệu chứng cai mức độ nhẹ

Các triệu chứng cai mức độ nhẹ xuất phát từ tình trạng hoạt động quá mức của hệ thần kinh trung ương, bao gồm:

  • Mất ngủ
  • Run
  • Lo âu nhẹ
  • Rối loạn tiêu hóa, chán ăn
  • Đau đầu
  • Vã mồ hôi
  • Đánh trống ngực

Các triệu chứng thường xuất hiện trong vòng sáu giờ sau khi ngừng uống rượu và thường khởi phát khi bệnh nhân vẫn còn nồng độ cồn đáng kể trong máu (bảng 1) 7,13. Nếu tình trạng cai không tiến triển nặng thêm, các dấu hiệu này sẽ tự giải quyết trong vòng 24 đến 48 giờ. Các triệu chứng cai nhẹ cụ thể ở một bệnh nhân thường có tính nhất quán giữa các đợt tái phát. Việc quản lý ngoại trú đối với cai rượu mức độ nhẹ, bao gồm các tiêu chí xác định bệnh nhân phù hợp để điều trị ngoại trú, sẽ được thảo luận riêng biệt. (Xem “Alcohol withdrawal: Ambulatory management”.)

Cơn co giật do cai rượu

Cơn co giật liên quan đến cai rượu là các cơn co cứng – co giật toàn thể, thường xảy ra trong vòng 12 đến 48 giờ sau lần uống rượu cuối cùng, nhưng theo báo cáo, đôi khi có thể xảy ra chỉ sau hai giờ kiêng rượu (bảng 1) 14. Các cơn co giật chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân có tiền sử uống rượu nặng kéo dài, bằng chứng là thời điểm khởi phát điển hình thường nằm trong độ thập kỷ thứ tư và thứ năm của cuộc đời.

Co giật do cai rượu thường là cơn đơn độc hoặc xảy ra thành một đợt co giật ngắn trong thời gian ngắn. Các cơn co giật tái phát, kéo dài hoặc trạng thái động kinh không phải là biểu hiện điển hình của co giật do cai rượu và cần phải chỉ định khảo sát các nguyên nhân do cấu trúc hoặc nhiễm trùng, thường được hướng dẫn bởi kết quả chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não, cộng hưởng từ (MRI) và/hoặc chọc dò tủy sống. Benzodiazepine, phenobarbital và propofol được khuyến cáo sử dụng theo thứ tự đó để điều trị trạng thái động kinh trong khi chờ đợi các kết quả chẩn đoán. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng phenytoin không hiệu quả trong việc điều trị co giật do cai rượu và không nên sử dụng thuốc này cho mục đích đó 15-17. (Xem “Evaluation and management of the first seizure in adults”.)

Mặc dù một số tác giả sử dụng các thuốc chống co giật khác như carbamazepine, valproate và levetiracetam trong điều trị rối loạn sử dụng rượu và hội chứng cai, vai trò của các thuốc này trong việc xử trí co giật do cai rượu vẫn chưa được đánh giá đầy đủ, do đó chưa thể đưa ra khuyến cáo sử dụng.

Mặc dù tưởng chừng như lành tính, nhưng nếu không được điều trị, các cơn co giật do cai rượu sẽ tiến triển thành sảng run (delirium tremens – DT) ở gần một phần ba số bệnh nhân 14. (Xem mục ‘Sảng run’ dưới đây.)

Ảo giác do rượu

Mặc dù có xu hướng đồng nhất ảo giác do rượu với sảng run (DT), hai thuật ngữ này không đồng nghĩa. Ảo giác do rượu đề cập đến các ảo giác xuất hiện trong vòng 12 đến 24 giờ sau khi ngừng uống rượu và thường giải quyết trong vòng 24 đến 48 giờ (đây cũng là thời điểm sớm nhất mà DT thường khởi phát) (bảng 1) 18. Ảo giác thường là ảo thị, mặc dù ảo thanh và ảo giác xúc giác cũng đã được ghi nhận. Bệnh nhân nhận thức được rằng mình đang bị ảo giác và thường rất đau khổ. Tuy nhiên, trái ngược với DT, ảo giác do rượu không liên quan đến tình trạng lú lẫn tâm thần toàn bộ (global clouding of the sensorium), mà chỉ giới hạn ở các ảo giác cụ thể và các dấu hiệu sinh tồn thường ở mức bình thường. (Xem “Approach to the patient with visual hallucinations”, section on ‘Alcohol and drug use or withdrawal’.)

Sảng run

Biểu hiện lâm sàng của hội chứng cai nặng và sảng run

Khoảng 5% bệnh nhân trải qua hội chứng cai rượu sẽ tiến triển thành sảng run (delirium tremens – DT). DT được định nghĩa bởi các triệu chứng: ảo giác, mất định hướng, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, tăng thân nhiệt, kích động và vã mồ hôi trong bối cảnh bệnh nhân mới giảm hoặc ngừng uống rượu đột ngột. DT thường bắt đầu từ 48 đến 96 giờ sau lần uống cuối cùng và kéo dài từ một đến năm ngày (bảng 1). DT và ảo giác do rượu không đồng nghĩa với nhau; các triệu chứng xuất hiện chỉ vài giờ sau khi ngừng uống, ngay cả khi nghiêm trọng, thường không phải là biểu hiện của DT. Hầu như tất cả bệnh nhân tiến triển thành DT đều đã trải qua một số triệu chứng cai rượu nhẹ trước đó. (Xem mục ‘Ảo giác do rượu’ ở trên.)

Bệnh nhân bị DT có chỉ số tim mạch, lưu lượng và mức tiêu thụ oxy tăng đáng kể 19. pH động mạch tăng do tình trạng tăng thông khí, có thể là một hiệu ứng hồi ứng liên quan đến đặc tính ức chế hô hấp của rượu. Tình trạng tăng thông khí và nhiễm kiềm hô hấp kèm theo trong bối cảnh này dẫn đến sự sụt giảm đáng kể lưu lượng máu não 20. Có mối tương quan giữa thời gian uống rượu liên tục trước đó, mức độ lú lẫn tâm thần và mức độ sụt giảm trung bình lưu lượng máu ở bán cầu đại não, mặc dù không có sự liên quan giữa các thông số lưu lượng máu này với triệu chứng ảo giác hoặc run 20.

Hội chứng cai rượu nặng thường đi kèm với các rối loạn dịch và điện giải, bao gồm:

  • Giảm thể tích tuần hoàn: Hầu như tất cả bệnh nhân trong giai đoạn cai cấp tính đều bị thiếu hụt thể tích tuần hoàn do vã mồ hôi, tăng thân nhiệt, nôn mửa, thở nhanh và giảm lượng dịch ăn uống vào.
  • Nhiễm toan chuyển hóa: Có thể là hậu quả của tình trạng giảm tưới máu, nhiễm trùng, nhiễm toan ceton do rượu hoặc thiếu thiamine (và các vitamin nhóm B khác).
  • Hạ kali máu: Thường gặp do mất kali qua thận và ngoài thận, thay đổi nồng độ aldosterone và thay đổi sự phân bố kali qua màng tế bào 21,22.
  • Hạ magie máu: Rất phổ biến ở bệnh nhân bị DT, làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim và co giật 23, đồng thời ức chế phản ứng của cơ thể với thiamine.
  • Hạ phốt pho máu: Là kết quả của tình trạng suy dinh dưỡng; có thể gây triệu chứng và nếu nghiêm trọng, có thể dẫn đến suy tim và tiêu cơ vân.

Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ tiến triển thành DT bao gồm 3,24-26:

  • Liên quan đến đặc điểm chung của bệnh nhân và tiền sử y khoa:
    • Tuổi trên 65.
    • Bệnh lý mắc kèm hiện tại.
    • Các tình trạng bệnh lý nội khoa hoặc ngoại khoa đồng mắc (đặc biệt là chấn thương sọ não).
    • Phụ thuộc sinh lý vào các thuốc tác động lên hệ GABA (ví dụ: benzodiazepine).
  • Liên quan đến bệnh sử liên quan đến rượu trong quá khứ:
    • Thời gian uống rượu nặng và thường xuyên kéo dài.
    • Đã từng có nhiều đợt cai rượu trước đó.
    • Tiền sử mê sảng hoặc co giật do cai rượu.
    • Đã từng bị DT.
  • Liên quan đến bệnh cảnh hiện tại:
    • Các dấu hiệu và triệu chứng cai rượu đáng kể ngay cả khi nồng độ cồn trong máu vẫn còn cao.
    • Khoảng thời gian từ lần uống cuối cùng kéo dài (ví dụ: bệnh nhân xuất hiện hội chứng cai sau hơn hai ngày kể từ lần uống cuối dễ bị DT hơn những người xuất hiện triệu chứng trong vòng hai ngày).
    • Có cơn co giật trong đợt cai rượu hiện tại.
    • Biểu hiện cường giao cảm rõ rệt khi nhập viện.

Chỉ số dự đoán tốt nhất cho tình trạng cai rượu có ý nghĩa lâm sàng là thang điểm PAWSS (Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale) (bảng 2) với giá trị lớn hơn hoặc bằng 4 3,27,28.

Tỷ lệ tử vong

Với việc phát hiện sớm và xử trí phù hợp, tỷ lệ tử vong do DT thấp hơn 5%. Con số này đã giảm so với tỷ lệ tử vong 37% được báo cáo vào đầu thế kỷ 20, có lẽ nhờ việc chẩn đoán sớm hơn, cải thiện các liệu pháp hỗ trợ và dược lý, cùng với hiệu quả điều trị tốt hơn cho các bệnh lý đồng mắc 4,29-33. Tử vong thường là do rối loạn nhịp tim, các biến chứng như viêm phổi hoặc bỏ sót các vấn đề bệnh lý tiềm ẩn dẫn đến việc ngừng uống rượu (ví dụ: viêm tụy, viêm gan, hoặc chấn thương/nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương). Tuổi cao, bệnh lý tim phổi có từ trước, thân nhiệt trung tâm vượt quá 40°C và bệnh gan đồng mắc là các yếu tố liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn 34.

QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ

Loại trừ các chẩn đoán phân biệt

Hội chứng cai rượu vẫn là một chẩn đoán lâm sàng. Việc thực hiện các xét nghiệm chuyên sâu, bao gồm chọc dò tủy sống và chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ (MRI) sọ não, có thể là cần thiết để loại trừ các chẩn đoán phân biệt khác một cách tin cậy. Điều này đặc biệt quan trọng khi bệnh nhân có biểu hiện thay đổi trạng thái tâm thần và sốt. Các tình trạng như nhiễm trùng (ví dụ: viêm màng não), chấn thương (ví dụ: xuất huyết nội sọ), rối loạn chuyển hóa, quá liều thuốc, suy gan và xuất huyết tiêu hóa có thể bắt chước hoặc tồn tại đồng thời với hội chứng cai rượu 35. Chẩn đoán vội vàng là hội chứng cai rượu có thể dẫn đến việc sử dụng thuốc an thần không phù hợp, từ đó làm chậm trễ việc chẩn đoán chính xác 36.

Kiểm soát triệu chứng và chăm sóc hỗ trợ

Bảng tóm tắt quản lý cấp cứu đối với cai rượu mức độ trung bình và nặng được cung cấp tại đây (bảng 3). Sau khi các bệnh lý đồng mắc đã được loại trừ hoặc điều trị thích hợp, việc quản lý cai rượu tập trung vào mục tiêu làm giảm triệu chứng, đồng thời xác định và điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa 7. Benzodiazepine được sử dụng để kiểm soát kích động tâm thần vận động và ngăn chặn sự tiến triển đến tình trạng cai nặng hơn (xem mục ‘Điều trị kích động tâm thần vận động’ bên dưới). Việc sử dụng phenobarbital như một liệu pháp bổ trợ được thảo luận ở phần sau. (Xem mục ‘Sảng run kháng trị, bao gồm việc sử dụng phenobarbital’ bên dưới.)

Chăm sóc hỗ trợ, bao gồm truyền dịch tĩnh mạch (IV), bổ sung dinh dưỡng và đánh giá lại lâm sàng thường xuyên (bao gồm các dấu hiệu sinh tồn), là rất quan trọng. Các bác sĩ lâm sàng không được phép chủ quan khi điều trị bệnh nhân cai rượu. (Xem mục ‘Tiên lượng và theo dõi’ bên dưới.)

Bệnh nhân nên được đặt trong môi trường yên tĩnh, an toàn. Cố định cơ thể bằng vật lý có thể cần thiết trong thời gian ngắn đối với những bệnh nhân bị sảng run (DT) để bảo vệ cả người bệnh và nhân viên y tế. Bác sĩ nên tuân thủ hướng dẫn của cơ sở y tế về việc ghi chép và thực hiện cố định vật lý. Một khi bệnh nhân đã được an thần hóa học đầy đủ, các biện pháp cố định vật lý nên được gỡ bỏ, vì việc bệnh nhân kháng cự lại các biện pháp này có thể làm tăng thân nhiệt, gây tiêu cơ vân, chấn thương thực thể và trong những trường hợp cực đoan có thể gây ngừng tim. (Xem “Restraint-related cardiac arrest: Pathogenesis, strategies for prevention, and management for hospital clinicians”.)

Sự thiếu hụt thể tích tuần hoàn cần được tính toán và bù đắp tương ứng, hoặc nếu không có chống chỉ định, có thể truyền nhanh dịch tinh thể đẳng trương cho đến khi bệnh nhân đạt trạng thái bình thể tích lâm sàng. Thiamine và glucose nên được dùng để dự phòng hoặc điều trị bệnh não Wernicke 37,38. Nên bổ sung vitamin tổng hợp chứa hoặc kèm theo acid folic theo thường quy, đồng thời cần điều chỉnh sự thiếu hụt glucose, kali, magie và phosphate khi cần thiết. Trong giai đoạn đầu (một đến hai ngày đầu), nên ưu tiên đường tĩnh mạch vì khả năng hấp thụ qua đường tiêu hóa thường bị suy giảm ở những bệnh nhân sử dụng rượu nặng mạn tính. Chi tiết về các liệu pháp hỗ trợ này được thảo luận riêng biệt. (Xem “Wernicke encephalopathy”, section on ‘Treatment’, “Overview of the chronic neurologic complications of alcohol”, “Clinical manifestations and treatment of hypokalemia in adults”, và “Hypophosphatemia: Evaluation and treatment”.)

Một số bác sĩ lâm sàng điều trị bệnh nhân cai rượu bằng dịch truyền tĩnh mạch kết hợp thiamine, acid folic và vitamin tổng hợp trong dung dịch muối đẳng trương với 5% dextrose. Do vitamin tổng hợp làm dịch truyền có màu vàng, phương pháp kết hợp này đôi khi được gọi là “túi chuối” (banana bag). Việc sử dụng phác đồ này chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng về kết cục lâm sàng và có thể không đáp ứng đúng nhu cầu cụ thể về dịch, glucose và các chất nền khác cho nhiều bệnh nhân cai rượu. Do đó, chúng tôi không khuyến cáo sử dụng phác đồ này.

Trong các giai đoạn đầu của cai rượu mức độ trung bình đến nặng, bệnh nhân thường được chỉ định nhịn ăn uống (NPO) để phòng ngừa sặc phổi 39. Tuy nhiên, hỗ trợ dinh dưỡng là thiết yếu vì bệnh nhân sử dụng rượu nặng mạn tính thường bị suy dinh dưỡng và có nhu cầu chuyển hóa cao do trạng thái kích thích hệ thần kinh tự chủ. Ban đầu, bổ sung glucose qua đường tĩnh mạch là đủ, nhưng cần dinh dưỡng bổ sung cho những bệnh nhân không thể ăn uống trong hơn một hoặc hai ngày. Những bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao xảy ra biến chứng nên được theo dõi tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU). Các chỉ định chung để nhập viện tại ICU được tóm tắt trong bảng sau (bảng 4). (Xem “Nutrition support in critically ill adult patients: Initial evaluation and prescription”.)

Điều trị kích động tâm thần vận động

Lựa chọn thuốc

Benzodiazepine được sử dụng để điều trị tình trạng kích động tâm thần vận động mà hầu hết bệnh nhân gặp phải trong quá trình cai rượu, đồng thời giúp ngăn chặn sự tiến triển từ các triệu chứng cai mức độ nhẹ sang mức độ nặng 30-32,35,39-43. Việc sử dụng phenobarbital như một liệu pháp bổ trợ thích hợp sẽ được thảo luận ở phần dưới. (Xem mục ‘Sảng run kháng trị, bao gồm việc sử dụng phenobarbital’ bên dưới.)

Diazepam (Valium), lorazepam (Ativan) và chlordiazepoxide (Librium) là những thuốc được sử dụng thường xuyên nhất để điều trị hoặc dự phòng hội chứng cai rượu, mặc dù các loại benzodiazepine khác vẫn có thể được dùng 44. Nhìn chung, các benzodiazepine tác dụng kéo dài có các chất chuyển hóa hoạt động (ví dụ: diazepam hoặc chlordiazepoxide) thường được ưu tiên hơn vì chúng dường như mang lại diễn tiến lâm sàng êm dịu hơn, với khả năng tái phát triệu chứng cai hoặc co giật thấp hơn. Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi khuyến cáo phương pháp điều trị dựa trên triệu chứng (symptom-triggered approach); tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra biến chứng, phương pháp “nạp thuốc chủ động” (front-loading approach) có thể phù hợp hơn. (Xem mục ‘Liệu pháp dựa trên triệu chứng’ bên dưới và ‘Liệu pháp nạp thuốc chủ động’ bên dưới.)

Chúng tôi ưu tiên lựa chọn lorazepam (Ativan) hoặc oxazepam (Serax) để điều trị cho những bệnh nhân bị xơ gan tiến triển hoặc viêm gan do rượu cấp tính. Thời gian bán thải ngắn hơn của lorazepam và việc oxazepam không có chất chuyển hóa hoạt động có thể giúp tránh được các tác dụng kéo dài nếu xảy ra tình trạng quá liều thuốc an thần. Ngược lại, chlordiazepoxide có thời gian bán thải tương đối dài và có thể dẫn đến quá liều ở những bệnh nhân bị bệnh gan nặng. Việc điều trị bằng các thuốc có dạng bào chế đường tiêm (ví dụ: lorazepam, diazepam) có thể cần thiết cho những bệnh nhân không thể sử dụng thuốc qua đường uống.

Do tình trạng thiếu hụt thuốc thường xuyên xảy ra, các thuốc ưu tiên không phải lúc nào cũng sẵn có. Một thuật toán điều trị dành cho các bác sĩ lâm sàng khi quản lý hội chứng cai rượu mức độ trung bình hoặc nặng trong trường hợp không có diazepam được cung cấp tại đây (thuật toán 1).

Benzodiazepine phát huy tác dụng thông qua việc kích thích các thụ thể acid gamma-aminobutyric (GABA), làm giảm hoạt động thần kinh và gây ra trạng thái an thần tương đối. (Xem mục ‘Acid gamma-aminobutyric’ ở trên.)

Đường dùng

Tất cả bệnh nhân có co giật hoặc sảng run (DT) đều cần được điều trị bằng benzodiazepine đường tĩnh mạch (IV). Liệu pháp đường tĩnh mạch cũng thích hợp cho việc quản lý ban đầu ở hầu hết các bệnh nhân có biểu hiện run do cai rượu vì đảm bảo khả năng hấp thụ và khởi phát tác dụng nhanh. Việc thiết lập đường truyền tĩnh mạch là rất quan trọng ở tất cả các bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra hội chứng cai nặng.

Nên tránh dùng diazepam qua đường tiêm bắp do khả năng hấp thụ thuốc không ổn định. Các dạng bào chế đường uống được ưu tiên trong hầu hết các bối cảnh ngoại trú, dùng để dự phòng hội chứng cai ở những bệnh nhân không triệu chứng nhưng được xác định có nguy cơ, cũng như cho những người có triệu chứng nhẹ và tối thiểu. (Xem mục ‘Dự phòng’ bên dưới và “Alcohol withdrawal: Ambulatory management”.)

Sau khi dùng đường tĩnh mạch, bệnh nhân nên được chuyển sang liều uống ngay khi có thể dựa trên đáp ứng lâm sàng.

Liều lượng

Việc chuẩn độ thuốc nên dựa trên các yếu tố nguy cơ phát triển sảng run (DT) của bệnh nhân và nguy cơ biến chứng nghiêm trọng do sự mất ổn định hệ thần kinh tự chủ gây ra bởi DT. Ví dụ, một bệnh nhân dưới 45 tuổi, không có bệnh lý đồng mắc nên được an thần ở mức độ nhẹ, vừa đủ để đảm bảo an toàn và thoải mái mà không làm lu mờ các dấu hiệu thăm khám thần kinh. Ngược lại, một bệnh nhân cao tuổi có bệnh tim phổi từ trước có thể được hưởng lợi từ việc an thần mạnh hơn và đạt được nhanh chóng, nhưng phải được theo dõi sát sao do nguy cơ cao từ tình trạng stress hệ thống dữ dội của hội chứng cai nặng hoặc tình trạng quá liều thuốc an thần. Cách tiếp cận thứ hai (an thần mạnh hơn, thực hiện nhanh chóng) thường được gọi là “nạp thuốc chủ động” (front-loading), trái ngược với “liệu pháp dựa trên triệu chứng” (symptom-triggered therapy).

Mặc dù không có dữ liệu dựa trên bằng chứng nào giúp xác định bệnh nhân nào cần chiến lược nạp thuốc chủ động nhất, một đánh giá đơn giản là xác định xem bệnh nhân có khả năng bị tổn hại bởi các giai đoạn tăng huyết áp và nhịp tim nhanh kéo dài hay không (ví dụ: người cao tuổi, thể trạng yếu; bệnh lý tim mạch tiềm ẩn) hoặc bởi các biến chứng do cố định vật lý kéo dài. Tất cả những bệnh nhân này có khả năng cần nhập đơn vị hồi sức tích cực (ICU). Các tiêu chí gợi ý để nhập ICU được cung cấp trong bảng (bảng 4). (Xem mục ‘Tiên lượng và theo dõi’ bên dưới.)

Đối với liệu pháp nạp thuốc chủ động, có thể sử dụng nhiều lịch trình dùng thuốc khác nhau. Chúng tôi thường chỉ định diazepam 5 đến 10 mg đường tĩnh mạch (IV) mỗi 5 đến 10 phút cho đến khi đạt được mức độ an thần mong muốn. Lorazepam 2 đến 4 mg IV mỗi 15 đến 20 phút cũng có thể được sử dụng, nhưng khoảng thời gian dài hơn cần thiết để chờ đợi xác định hiệu quả đỉnh của lorazepam gần như đi ngược lại với khái niệm nạp thuốc chủ động. Trong tình trạng cai nặng, một số bệnh nhân chọn lọc có thể cần liều rất lớn (>500 mg diazepam) để kiểm soát triệu chứng ban đầu và tiếp tục sử dụng benzodiazepine tích cực sau đó (>2000 mg diazepam trong 48 giờ). Nếu không có diazepam, chúng tôi ưu tiên midazolam để kiểm soát triệu chứng nhanh chóng.

Mặc dù liệu pháp IV là hợp lý đối với những bệnh nhân không cần nạp thuốc chủ động, liều chlordiazepoxide đường uống tương đương thường nằm trong khoảng 25 đến 100 mg, và có thể lặp lại mỗi giờ.

Liệu pháp lịch trình cố định (Fixed-schedule therapy), trong đó benzodiazepine được dùng theo các khoảng thời gian cố định ngay cả khi không có triệu chứng, thường được áp dụng bất chấp các bằng chứng chống lại chiến lược này 45-48. Chiến lược lịch trình cố định hữu ích nhất để dự phòng hội chứng cai ở những bệnh nhân có nguy cơ nhưng không có triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng tối thiểu. Lợi thế duy nhất của chiến lược này là dành cho nhân viên y tế vì không cần phải đánh giá lại thường xuyên. Mặc dù chúng tôi không khuyến khích cách tiếp cận này, nếu nó được sử dụng, các y lệnh về lịch trình liều cố định phải chỉ định tạm dừng thuốc nếu bệnh nhân đã ở trạng thái an thần (tức là thang điểm Richmond Agitation-Sedation Scale [RASS] < 0).

Liệu pháp dựa trên triệu chứng

Phương pháp điều trị dựa trên triệu chứng được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân khi cần dùng dược lý để kiểm soát hội chứng cai rượu. Phương pháp này chỉ dùng thuốc khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng.

Để áp dụng cách tiếp cận này, cần đánh giá tình trạng bệnh nhân một cách hệ thống và thường xuyên bằng các thang điểm đã được kiểm chứng, chẳng hạn như thang điểm Đánh giá Cai rượu của Viện Lâm sàng – Bản sửa đổi (CIWA-Ar), một thước đo mức độ nghiêm trọng của hội chứng cai (bảng 5) 49, hoặc các thang điểm tương đương như Thang đo Mức độ Cai rượu Ethanol (SEWS) (bảng 6) 50 hoặc Thang điểm Cai rượu Ngắn gọn (BAWS) 51,52. Một công cụ tính điểm CIWA-Ar được cung cấp tại đây (công cụ 1). Khoảng cách đánh giá mỗi 10 đến 15 phút là phù hợp đối với những bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn đang được điều trị bằng benzodiazepine đường tĩnh mạch. Khi các triệu chứng nặng đã được kiểm soát, việc đánh giá lại mỗi giờ đối với những bệnh nhân này là hợp lý. Ngược lại, khoảng cách đánh giá từ bốn đến sáu giờ là phù hợp đối với những bệnh nhân ổn định, có triệu chứng nhẹ và đang dùng benzodiazepine đường uống.

Khi điểm số tăng cao (bất kỳ điểm số nào từ 8 trở lên trên CIWA-Ar (bảng 5) hoặc từ 6 trở lên trên SEWS (bảng 6)), bệnh nhân sẽ được dùng thêm thuốc. Đối với cai rượu cấp tính, chúng tôi chỉ định diazepam 5 đến 10 mg đường tĩnh mạch (hoặc lorazepam 2 đến 4 mg đường tĩnh mạch ở bệnh nhân bị bệnh gan nặng) hoặc chlordiazepoxide 25 đến 100 mg đường uống (hoặc oxazepam 10 đến 30 mg đường uống ở bệnh nhân bị bệnh gan nặng).

Ở một số bệnh nhân cai rượu nặng, bao gồm cả những người cần đặt nội khí quản và thở máy, các thang điểm đánh giá như CIWA-Ar (vốn dựa vào khả năng trả lời các câu hỏi cụ thể của bệnh nhân) không thể sử dụng hiệu quả. Ở nhóm bệnh nhân này, chúng tôi đề nghị sử dụng thang điểm an thần đã được kiểm chứng như thang điểm Richmond (RASS) (bảng 7). Chúng tôi hướng tới mục tiêu đạt điểm từ 0 đến -2 khi sử dụng RASS để quản lý những bệnh nhân này. Một ưu điểm của thang điểm RASS—có thể sử dụng trong mọi bối cảnh lâm sàng—là nó chỉ bao gồm một hạng mục duy nhất và có thể tính toán trong vài giây. (Xem “Sedative-analgesia in ventilated adults: Management strategies, agent selection, monitoring, and withdrawal”.)

Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên và quan sát đã ủng hộ khái niệm đơn giản này: chỉ cung cấp liệu pháp khi bệnh nhân thực sự cần 45-48,53,54. Nhìn chung, các nghiên cứu này chứng minh rằng liệu pháp dựa trên triệu chứng đạt được các kết cục lâm sàng tương đương hoặc vượt trội, trong khi đòi hỏi tổng liều lượng thuốc an thần thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn.

Trong nghiên cứu mang tính cột mốc về phương pháp này, 101 bệnh nhân nhập viện tại đơn vị cai nghiện rượu đã được chỉ định ngẫu nhiên điều trị bằng chlordiazepoxide theo lịch trình cố định hoặc liệu pháp dựa trên triệu chứng 45. Nhóm bệnh nhân được điều trị dựa trên triệu chứng cần ít thuốc hơn (trung vị 100 mg so với 425 mg) và có thời gian điều trị ngắn hơn (trung vị 9 giờ so với 68 giờ), đồng thời có kết cục lâm sàng tương đương hoặc tốt hơn.

Liệu pháp nạp thuốc chủ động (front-loading therapy)

Trái ngược với liệu pháp dựa trên triệu chứng, liệu pháp nạp thuốc chủ động bao gồm việc sử dụng các liều benzodiazepine khởi đầu cao hơn để ngăn chặn hoặc đạt được sự kiểm soát nhanh hơn đối với các triệu chứng cai rượu. Cách tiếp cận này phù hợp nhất đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao gặp phải các biến chứng nguy hiểm nếu họ tiến triển thành hội chứng cai nặng. Ví dụ, một người cao tuổi có tiền sử bệnh tim mạch và sảng run (DT) sẽ là đối tượng phù hợp. Liều lượng cho liệu pháp nạp thuốc chủ động đã được mô tả ở trên. (Xem mục ‘Liều lượng’ ở trên.)

Tiên lượng và theo dõi

Bệnh nhân đang được điều trị cai rượu mức độ trung bình hoặc nặng phải được theo dõi sát sao, và nhiều trường hợp cần nhập đơn vị hồi sức tích cực (ICU). Bảng các tiêu chí nhập ICU được cung cấp tại đây (bảng 4). Bệnh nhân cao tuổi với nhiều bệnh lý nội khoa đồng mắc có nguy cơ bị DT cao hơn và có thể không chịu đựng được tình trạng stress toàn thân do hội chứng cai nặng gây ra. Quy trình theo dõi tiêu chuẩn bao gồm đánh giá liên tục các dấu hiệu sinh tồn, đo độ bão hòa oxy mạch đập (SpO2), tình trạng dịch và điện giải, cùng với chức năng thần kinh. (Xem mục ‘Sảng run’ ở trên.)

Sảng run kháng trị, bao gồm việc sử dụng phenobarbital

Một số bệnh nhân bị sảng run (DT) kháng trị dù đã được điều trị bằng liều cao benzodiazepine, có thể do nồng độ GABA nội sinh thấp hoặc do các thay đổi về cấu hình tại thụ thể GABA 55,56.

DT kháng trị hiện chưa có định nghĩa rõ ràng; tình trạng này còn được gọi là “hội chứng cai rượu kháng benzodiazepine” 57. Tình trạng này có thể được xem xét nếu các triệu chứng cai nặng không được kiểm soát đầy đủ sau khi đã tiêm tĩnh mạch hơn 50 mg diazepam hoặc 10 mg lorazepam trong giờ đầu tiên điều trị, hoặc 200 mg diazepam hoặc 40 mg lorazepam trong ba đến bốn giờ điều trị đầu tiên 58. Như được thảo luận dưới đây, một vài phương pháp điều trị bổ trợ có thể được sử dụng để quản lý bệnh nhân bị DT kháng trị 42,59,60.

Trong các trường hợp DT kháng trị, cũng như bất kỳ rối loạn ngộ độc nguy hiểm nào, chúng tôi khuyến cáo nên tìm kiếm sự hỗ trợ từ chuyên gia độc chất lâm sàng hoặc trung tâm chống độc. (Xem mục ‘Các nguồn tài nguyên bổ sung’ bên dưới.)

  • Barbiturate (phenobarbital): Barbiturate (cụ thể là phenobarbital) có thể rất hiệu quả ở những bệnh nhân này khi dùng kết hợp với benzodiazepine 58,61. Benzodiazepine (làm tăng tần suất mở kênh chlorid của GABA) và barbiturate (làm tăng thời gian mở kênh) có thể hoạt động hiệp đồng.

Chúng tôi không ủng hộ việc sử dụng phenobarbital như liệu pháp đơn trị liệu cho bệnh nhân cai rượu cấp tính. Điều này phần lớn là do sự thiếu hụt các nghiên cứu tiến cứu, có đối chứng tốt và dữ liệu an toàn đầy đủ, như đã được ghi nhận trong một bài tổng quan hệ thống năm 2023 và được thảo luận thêm dưới đây 62. Một bài tổng quan hệ thống và phân tích gộp khác (tổng cộng tám nghiên cứu, hai thử nghiệm ngẫu nhiên, 1507 bệnh nhân) kết luận rằng đơn trị liệu phenobarbital tại khoa cấp cứu không vượt trội hơn benzodiazepine trong việc ngăn ngừa nhập viện ICU hoặc nhập viện nội trú 63.

Ở những bệnh nhân được cho là bị DT kháng trị, chúng tôi chỉ định phenobarbital 130 đến 260 mg đường tĩnh mạch, lặp lại mỗi 15 đến 20 phút cho đến khi các triệu chứng được kiểm soát. Liều lượng sẽ thay đổi tùy thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân, mức độ cai rượu và các yếu tố lâm sàng khác; những bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra tác dụng phụ của thuốc sẽ nhận liều thấp hơn. Những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm độc phenobarbital cao bao gồm người cao tuổi và bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và tình trạng giảm thể tích tuần hoàn. Các bác sĩ lâm sàng có ít kinh nghiệm sử dụng phenobarbital như một liệu pháp bổ trợ cho hội chứng cai rượu được khuyến khích tìm kiếm sự hỗ trợ. (Xem mục ‘Các nguồn tài nguyên bổ sung’ bên dưới.)

Các nghiên cứu về liều lượng trong bối cảnh này còn hạn chế, nhưng theo nguyên tắc chung, chúng tôi không vượt quá tổng liều tích lũy 15 mg/kg trong 24 giờ đầu. Khi các triệu chứng cai đã được kiểm soát tốt, liều duy trì của phenobarbital thấp hơn nhiều, thường là khoảng 130 đến 260 mg đường tĩnh mạch tổng cộng mỗi ngày, chia làm hai hoặc ba lần dùng. Liều dùng này tiếp tục trong khoảng ba đến năm ngày. Quan trọng là, đặt nội khí quản và thở máy thường xuyên trở nên cần thiết do tình trạng ức chế hô hấp nếu phenobarbital được sử dụng thêm vào liệu pháp benzodiazepine.

Bằng chứng ủng hộ việc sử dụng phenobarbital còn hạn chế 60,62,64,65. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 102 bệnh nhân nhập khoa cấp cứu vì cai rượu cấp tính, những bệnh nhân được điều trị bằng lorazepam kết hợp với một liều phenobarbital duy nhất có tỷ lệ nhập ICU thấp hơn đáng kể so với những người chỉ điều trị bằng lorazepam đơn thuần (8 so với 25 phần trăm) 61. Tuy nhiên, kết quả của nghiên cứu này bị hạn chế bởi cỡ mẫu nhỏ, các khoảng tin cậy chồng lấp và việc sử dụng tràn lan không kiểm soát các loại thuốc khác, bao gồm opioid, propofol và thuốc an thần kinh 66.

Mặc dù một số nghiên cứu sau đó đã ủng hộ việc kết hợp sử dụng phenobarbital và benzodiazepine 67,68 hoặc chỉ dùng phenobarbital đơn thuần 69, những kết quả này không mang tính phổ quát 70. Các tác giả của một bài tổng quan hồi cứu trên 86 bệnh nhân ICU được điều trị tại một bệnh viện cho hội chứng cai rượu gợi ý rằng chỉ dùng phenobarbital có thể là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả, nhưng tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của họ đều đã nhận benzodiazepine trước khi nhập ICU, và có tỷ lệ đặt nội khí quản cao do quá liều thuốc an thần 71. Nhiều nghiên cứu ủng hộ việc dùng sớm hoặc đơn trị liệu bằng phenobarbital thường sử dụng phác đồ lorazepam không đầy đủ để làm nhóm đối chứng.

Vì vậy, mặc dù còn quá sớm để khuyến cáo thường quy việc dùng sớm phenobarbital, nhưng việc sử dụng nó ở những bệnh nhân quá nặng không thể dùng thuốc đường uống và đang được dùng thuốc đường tĩnh mạch có ít chất chuyển hóa hoạt động (lorazepam) có vẻ hợp lý. Tuy nhiên, do nguy cơ suy tim mạch và suy hô hấp liên quan đến phenobarbital, thiếu các thử nghiệm so sánh đích thực (tức là phenobarbital so với một benzodiazepine có chất chuyển hóa hoạt động như chlordiazepoxide hoặc diazepam), và những lợi ích đã được chứng minh của liệu pháp dựa trên triệu chứng với các benzodiazepine tác dụng kéo dài, chúng tôi tiếp tục khuyến cáo không sử dụng phenobarbital như một tác nhân duy nhất.

Cần lưu ý rằng việc sử dụng phenobarbital kéo dài sẽ gây cảm ứng enzym gan, và các bác sĩ lâm sàng nên dự đoán trước các thay đổi trong chuyển hóa thuốc. Trong bối cảnh rối loạn sử dụng chất, tương tác đáng lo ngại nhất là sự tăng chuyển hóa methadone, có thể dẫn đến nồng độ dưới ngưỡng điều trị và nguy cơ hội chứng cai opioid 72.

Propofol – Một phương pháp điều trị thay thế hợp lý khác cho DT kháng trị là propofol, có tác dụng mở các kênh chlorid ngay cả khi không có GABA và cũng có thể đối kháng với các acid amin kích thích vốn bị tăng điều hòa trong quá trình cai rượu 73,74. Quan trọng là, đặt nội khí quản và thở máy thường xuyên trở nên cần thiết nếu sử dụng propofol.

Dexmedetomidine – Một số bằng chứng sơ bộ ủng hộ việc sử dụng dexmedetomidine như một liệu pháp bổ trợ ở bệnh nhân bị DT kháng trị 75. Mặc dù phương pháp này có vẻ hứa hẹn, chúng tôi khuyên nên thận trọng cho đến khi có các thử nghiệm đối chứng, được thực hiện tốt về tính an toàn và hiệu quả.

Các tác nhân thay thế và chống chỉ định

Ngoài phenobarbital và propofol, các loại thuốc khác đã được sử dụng cùng với benzodiazepine hoặc hiếm khi dùng đơn độc để điều trị hội chứng cai rượu. Các tác nhân này ít được nghiên cứu kỹ lưỡng hơn so với benzodiazepine và có thể che lấp các dấu hiệu huyết động của hội chứng cai, vốn có thể là dấu hiệu báo trước các cơn co giật 64. Chúng tôi cho rằng những thuốc này không nên được sử dụng thường quy trong điều trị cai rượu mức độ trung bình hoặc nặng. Các thuốc đó bao gồm:

  • Ethanol
  • Thuốc chống loạn thần (ví dụ: haloperidol)
  • Thuốc chống co giật (ví dụ: acid valproic, carbamazepine, gabapentin)
  • Thuốc kích thích alpha-2 trung ương (ví dụ: clonidine, dexmedetomidine)
  • Thuốc chẹn beta (ví dụ: propranolol)
  • Baclofen

Tất cả các tác nhân này có thể làm giảm tần suất và cường độ của các triệu chứng cai nhẹ hoặc ngăn chặn sự thèm rượu, nhưng có nhiều dữ liệu ủng hộ hiệu quả và tính an toàn của benzodiazepine trong việc giảm nguy cơ co giật và sảng run (DT) hơn. Nhiều thuốc trong số này có vai trò phù hợp trong quản lý ngoại trú đối với cai rượu nhẹ hoặc rối loạn sử dụng rượu.

Ethanol – Ethanol không nên được sử dụng như một liệu pháp điều trị trong bối cảnh cai rượu cấp tính. Rất khó để chuẩn độ liều, ethanol liên quan đến nhiều tác dụng bất lợi về chuyển hóa và tổn thương cơ quan đích, đồng thời rõ ràng là kém hiệu quả hơn so với benzodiazepine 76. Chuyển hóa và dược động học của ethanol chưa được nghiên cứu kỹ ở bệnh nhân nguy kịch, và các nghiên cứu về ethanol như một phương pháp điều trị cai rượu còn hạn chế 77.

Thuốc chống loạn thần – Phenothiazine và butyrophenone (bao gồm haloperidol) có thể làm hạ ngưỡng co giật và không nên được sử dụng thường quy cho bệnh nhân đang cai rượu 78. Các thuốc này cũng có thể gây cản trở quá trình thoát nhiệt và không thể hiện sự dung nạp chéo với ethanol.

Việc điều trị bằng thuốc chống loạn thần chỉ phù hợp khi một rối loạn tư duy mất bù (như tâm thần phân liệt) tồn tại đồng thời với cai rượu và bất kỳ triệu chứng nào liên quan đến cai rượu đã được điều trị dứt điểm bằng benzodiazepine. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, những trường hợp này rất hiếm, ngay cả ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc các rối loạn tư duy.

Nếu bác sĩ lâm sàng xác định rằng liệu pháp chống loạn thần là cần thiết, chúng tôi khuyến cáo thực hiện điện tâm đồ (ECG) để tầm soát tình trạng kéo dài khoảng QT (một chống chỉ định đối với nhiều thuốc chống loạn thần) và điều chỉnh các rối loạn điện giải (như hạ kali máu và hạ magie máu, vốn phổ biến ở bệnh nhân cai rượu) trước khi dùng bất kỳ loại thuốc nào.

Thuốc chống co giật – Liệu pháp chống co giật kéo dài không có vai trò đối với những bệnh nhân chỉ có các cơn co giật do cai rượu đơn thuần. Đa số các cơn co giật do cai rượu là tự giới hạn và không cần điều trị bằng thuốc chống co giật. Nếu trạng thái động kinh xảy ra, phenobarbital hoặc propofol có thể được sử dụng để quản lý ngắn hạn kết hợp với benzodiazepine trong khi chờ đợi khảo sát nguyên nhân tiềm ẩn. (Xem mục ‘Các cơn co giật do cai rượu’ ở trên.)

Mặc dù carbamazepine, gabapentin và acid valproic có thể có vai trò trong quản lý ngoại trú đối với cai rượu mức độ nhẹ, nhưng vẫn thiếu bằng chứng thuyết phục cho thấy các thuốc này điều trị hiệu quả cho bệnh nhân bị DT hoặc các triệu chứng nặng khác 79. (Xem “Alcohol withdrawal: Ambulatory management”.)

Thuốc kích thích alpha-2 trung ương (ví dụ: Clonidine) – Trong khi chờ đợi các nghiên cứu thuyết phục hơn, chúng tôi cho rằng các thuốc kích thích alpha-2 trung ương (ví dụ: dexmedetomidine, clonidine) không nên được sử dụng như một liệu pháp chính cho cai rượu nặng cấp tính, và chúng tôi không khuyến cáo sử dụng chúng như các liệu pháp bổ trợ trong chăm sóc thường quy.

Không có thử nghiệm đối chứng nào chứng minh rằng dexmedetomidine hoặc clonidine ngăn ngừa được các kết cục quan trọng như co giật hoặc DT. Mặc dù vậy, các bác sĩ lâm sàng ngày càng báo cáo việc sử dụng các thuốc này như liệu pháp bổ trợ cho cai rượu. Mặc dù các thuốc này có thể làm giảm một số triệu chứng cai theo thang điểm CIWA-Ar hoặc RASS 80, nhưng vẫn chưa rõ liệu khả năng giảm các biểu hiện cường giao cảm của chúng có mang lại lợi ích hay không, vì các tác nhân này không có sự dung nạp chéo với ethanol và các chất chủ vận GABA khác. Dexmedetomidine có vẻ làm giảm nhu cầu sử dụng benzodiazepine 81, nhưng kết cục này không có nghĩa là có lợi nếu benzodiazepine là liệu pháp điều trị dứt điểm. Hơn nữa, việc sử dụng dexmedetomidine còn làm tăng chi phí cũng như tần suất các đợt nhịp chậm và hạ huyết áp 81.

Thuốc chẹn beta – Thuốc chẹn beta có thể làm giảm các triệu chứng cai mức độ nhẹ, nhưng chưa được chứng minh là ngăn ngừa được sự xuất hiện của co giật hoặc DT. Chúng tôi tin rằng chúng không nên được sử dụng để điều trị cai rượu nặng cấp tính. Tuy nhiên, những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch đã biết nên được dùng thuốc duy trì của họ sau khi đã được an thần và hồi sức dịch, vì tình trạng nhịp tim nhanh và tăng huyết áp kéo dài có thể góp phần vào các biến cố tim mạch, đặc biệt là ở người cao tuổi.

Baclofen – Baclofen, một chất chủ vận chọn lọc của thụ thể GABA-B được sử dụng để điều trị co cứng cơ có hồi phục, đã được nghiên cứu như một liệu pháp điều trị cai rượu cấp tính, nhưng hiệu quả trong việc kiểm soát các triệu chứng nặng vẫn chưa được chứng minh 82-85. Chúng tôi cho rằng baclofen không nên được sử dụng để điều trị cai rượu nặng cấp tính.

DỰ PHÒNG

Bệnh nhân nhập viện nói chung

Những bệnh nhân có tiền sử co giật, sảng run (DT), hoặc uống rượu nặng kéo dài, dù hiện tại chỉ có triệu chứng tối thiểu hoặc không triệu chứng và nhập viện vì các lý do khác, có thể được điều trị dự phòng bằng chlordiazepoxide đường uống, hoặc dùng oxazepam nếu có bệnh gan nặng. Nếu các triệu chứng nghiêm trọng hơn phát triển, bệnh nhân sẽ được điều trị hội chứng cai cấp tính theo phác đồ chuẩn. (Xem mục ‘Quản lý điều trị’ ở trên.)

Để dự phòng, chúng tôi chỉ định chlordiazepoxide 25 đến 100 mg mỗi sáu giờ trong một ngày, sau đó giảm xuống 25 đến 50 mg mỗi sáu giờ trong hai ngày tiếp theo. Một phác đồ tương tự có thể áp dụng với oxazepam 10 đến 30 mg. Việc theo dõi không khác biệt so với bệnh nhân đang trong giai đoạn cai rượu cấp tính. Bệnh nhân nên được đánh giá lại thường xuyên; nếu điểm số CIWA-Ar đạt từ 8 trở lên, cần dùng thêm các liều thuốc bổ sung mỗi giờ. Nếu các điểm số này tiếp tục đạt được, việc dự phòng được xem là thất bại và bệnh nhân cần được điều trị hội chứng cai cấp tính (bảng 5) 49.

Đối với những bệnh nhân không triệu chứng hoặc triệu chứng tối thiểu, có nguy cơ thấp xảy ra co giật hoặc DT khi nhập viện vì lý do khác, cần được theo dõi sát sao và có thể dùng chlordiazepoxide 25 đến 50 mg đường uống (hoặc oxazepam 10 mg) mỗi giờ nếu cần thiết khi điểm CIWA-Ar đạt từ 8 trở lên.

Sau khi kết thúc điều trị cấp tính, tất cả bệnh nhân nên được tầm soát rối loạn sử dụng rượu và cần được xem xét nguy cơ tái phát các đợt cai rượu. Khuyến cáo thực hiện đánh giá tại bệnh viện và theo dõi dài hạn. (Xem “Alcohol use disorder: Psychosocial management”.)

Bệnh nhân mắc bệnh lý nguy kịch hoặc đang thở máy

Đối với bệnh nhân cần thở máy, nhập khoa hồi sức tích cực và được cho là có nguy cơ cao xảy ra hội chứng cai rượu nặng, chúng tôi đề nghị chỉ định an thần đường tĩnh mạch (IV) bằng các chất chủ vận thụ thể acid gamma-aminobutyric (GABA) như benzodiazepine hoặc propofol. Dexmedetomidine không phải là lựa chọn an thần phù hợp cho nhóm bệnh nhân này. Nếu các dấu hiệu cai rượu xuất hiện, chúng tôi bắt đầu điều trị chuẩn bằng benzodiazepine đường tĩnh mạch. (Xem mục ‘Quản lý điều trị’ ở trên và “Sedative-analgesia in ventilated adults: Management strategies, agent selection, monitoring, and withdrawal”.)

Đối với bệnh nhân đang thở máy không cần dùng thuốc an thần nhưng có nguy cơ xảy ra hội chứng cai rượu nặng, chúng tôi đề nghị áp dụng các biện pháp dự phòng chuẩn như đã mô tả ở trên, mặc dù cần cân nhắc nguy cơ thúc đẩy cơn mê sảng tại ICU so với lợi ích của việc ngăn ngừa hội chứng cai. (Xem mục ‘Bệnh nhân nhập viện nói chung’ ở trên.)

Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng baclofen như liệu pháp dự phòng cho bệnh nhân hồi sức tích cực có nguy cơ cai rượu. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm, những bệnh nhân đang thở máy và có nguy cơ cai rượu (n = 314) được điều trị bằng baclofen liều cao hoặc giả dược kết hợp với chăm sóc chuẩn 86. Mặc dù thử nghiệm báo cáo có sự giảm các biến cố kích động ở nhóm dùng baclofen, các biến cố này phần lớn là thoáng qua và không liên quan rõ ràng đến hội chứng cai. Hơn nữa, thời gian đặt nội khí quản và thời gian nằm ICU ở nhóm dùng baclofen đều kéo dài đáng kể. Tỷ lệ tử vong cũng cao hơn ở nhóm dùng baclofen, mặc dù sự khác biệt chưa đạt ý nghĩa thống kê.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Thời điểm, cơ chế bệnh sinh và bảng quản lý cấp cứu: Mức độ nhạy cảm và thời điểm khởi phát hội chứng cai rượu rất khác nhau, nhưng các dấu hiệu và triệu chứng có thể xuất hiện chỉ sau vài giờ ngưng rượu nếu bệnh nhân đã có vài tuần sử dụng rượu liên tục và đáng kể. Bảng tóm tắt quản lý cấp cứu đối với cai rượu mức độ trung bình và nặng được cung cấp (bảng 3). (Xem mục ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở trên.)

Các chẩn đoán nguy hiểm có thể bắt chước hoặc tồn tại đồng thời với cai rượu: Hội chứng cai rượu là một chẩn đoán lâm sàng. Có thể cần thực hiện các xét nghiệm chuyên sâu (ví dụ: chọc dò tủy sống, chụp cắt lớp vi tính [CT] và/hoặc cộng hưởng từ [MRI]) để loại trừ các chẩn đoán khác, vì nhiều bệnh nhân sử dụng rượu nặng mạn tính không tự ý ngừng uống và biểu hiện bằng các triệu chứng cai rõ rệt, điều này có thể che lấp các bệnh lý khác. Các tình trạng như nhiễm trùng, chấn thương, rối loạn chuyển hóa, quá liều thuốc, suy gan và xuất huyết tiêu hóa có thể bắt chước hoặc đồng mắc với cai rượu. (Xem mục ‘Loại trừ các chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

Triệu chứng cai rượu: Các hội chứng cai rượu bao gồm các triệu chứng từ run nhẹ đến sảng run (DT) đe dọa tính mạng. Bảng tóm tắt thời điểm xuất hiện các triệu chứng cai được cung cấp (bảng 1). (Xem mục ‘Triệu chứng cai mức độ nhẹ’, ‘Cơn co giật do cai rượu’, ‘Ảo giác do rượu’ và ‘Sảng run’ ở trên.)

Sảng run (DT): DT là một hội chứng đặc trưng bởi kích động, mất định hướng, ảo giác và mất ổn định thần kinh tự chủ (nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, tăng thân nhiệt và vã mồ hôi) trong bối cảnh giảm hoặc ngừng uống rượu đột ngột. DT có liên quan đến tỷ lệ tử vong lên đến 5%, nhưng tỷ lệ này có thể cao hơn đáng kể nếu tình trạng không được điều trị. Ảo giác do rượu và DT là các thực thể lâm sàng riêng biệt. Bệnh nhân có nguy cơ và những người không đáp ứng đầy đủ với liều thuốc an thần ban đầu cần được theo dõi sát sao và điều trị tích cực (bảng 4). (Xem mục ‘Sảng run’ ở trên.)

Các yếu tố nguy cơ của DT bao gồm:

  • Tuổi trên 65.
  • Các bệnh lý nội khoa hoặc ngoại khoa đồng mắc (đặc biệt là chấn thương sọ não).
  • Phụ thuộc sinh lý vào các tác nhân tác động lên GABA (ví dụ: benzodiazepine).
  • Thời gian uống rượu nặng và thường xuyên kéo dài.
  • Đã có nhiều đợt cai rượu trước đó.
  • Tiền sử mê sảng, co giật do cai rượu hoặc từng bị DT.
  • Các triệu chứng và dấu hiệu cai rượu đáng kể ngay cả khi nồng độ cồn trong máu vẫn còn cao.
  • Khoảng thời gian từ lần uống cuối cùng kéo dài.
  • Có cơn co giật trong đợt cai hiện tại.
  • Biểu hiện cường giao cảm rõ rệt khi nhập viện.

Chỉ số dự báo tốt nhất cho hội chứng cai rượu có ý nghĩa lâm sàng là thang điểm PAWSS với giá trị từ 4 trở lên (bảng 2).

Điều trị ban đầu và ổn định: Bệnh nhân cai rượu cần được điều trị y tế và theo dõi. Chúng tôi đề nghị những bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng cai rượu mức độ trung bình hoặc nặng nên được điều trị bằng benzodiazepine thay vì các tác nhân khác (Khuyến cáo cấp 2B). Chúng tôi chỉ định diazepam 5 đến 10 mg tiêm tĩnh mạch (IV), lặp lại mỗi 5 đến 10 phút cho đến khi các triệu chứng được kiểm soát. Lorazepam cũng có thể được sử dụng (2 đến 4 mg IV, lặp lại mỗi 15 đến 20 phút). Mục tiêu chung của an thần là đạt trạng thái bình tĩnh nhưng vẫn tỉnh táo. Bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra các kết cục bất lợi có thể cần an thần mạnh hơn. Nên tiếp tục sử dụng benzodiazepine IV cho đến khi bệnh nhân tỉnh táo, không còn nguy cơ cao bị sặc, và khả năng hấp thụ từ đường ruột ổn định. (Xem mục ‘Điều trị kích động tâm thần vận động’ ở trên.)

Công cụ đánh giá để chuẩn độ liều benzodiazepine: Benzodiazepine nên được sử dụng dựa trên các thang đo đã được kiểm chứng, chẳng hạn như thang điểm CIWA-Ar (bảng 5). Điều này đòi hỏi phải đánh giá bệnh nhân thường xuyên theo định kỳ. Khoảng cách đánh giá mỗi 10 đến 15 phút là phù hợp cho bệnh nhân có triệu chứng nặng; khoảng cách 4 đến 6 giờ là hợp lý cho bệnh nhân ổn định với triệu chứng nhẹ. (Xem mục ‘Liệu pháp dựa trên triệu chứng’ ở trên.)

Tiêu chí theo dõi và nhập khoa hồi sức tích cực: Bệnh nhân cai rượu mức độ trung bình hoặc nặng cần được theo dõi sát sao, một số trường hợp cần tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU). Các tiêu chí nhập ICU được tóm tắt trong bảng (bảng 4). (Xem mục ‘Tiên lượng và theo dõi’ ở trên.)

Quản lý sảng run kháng trị: Đối với DT kháng trị với liệu pháp điều trị tích cực bằng liều cao benzodiazepine, chúng tôi đề nghị điều trị bằng phenobarbital hoặc propofol thay vì các tác nhân khác (Khuyến cáo cấp 2C). Bệnh nhân sử dụng các thuốc này cần nhập ICU và nhiều khả năng sẽ cần hỗ trợ thở máy (bảng 3). (Xem mục ‘Sảng run kháng trị, bao gồm việc sử dụng phenobarbital’ ở trên.)

Bệnh nhân không triệu chứng có nguy cơ cai rượu: Những bệnh nhân không hoặc tối thiểu triệu chứng nhưng có nguy cơ cai rượu và nhập viện vì lý do khác cần được theo dõi chặt chẽ và có thể điều trị dự phòng bằng benzodiazepine đường uống. Chúng tôi ưu tiên chlordiazepoxide. Đối với bệnh nhân đang thở máy có nguy cơ cai rượu nặng, các thuốc an thần được ưu tiên là chất chủ vận GABA, chẳng hạn như benzodiazepine hoặc propofol. (Xem mục ‘Dự phòng’ ở trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. GBD 2016 Alcohol Collaborators. Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2018; 392:1015.
  2. Kosten TR, O'Connor PG. Management of drug and alcohol withdrawal. N Engl J Med 2003; 348:1786.
  3. Wood E, Albarqouni L, Tkachuk S, et al. Will This Hospitalized Patient Develop Severe Alcohol Withdrawal Syndrome?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA 2018; 320:825.
  4. Saitz R, O'Malley SS. Pharmacotherapies for alcohol abuse. Withdrawal and treatment. Med Clin North Am 1997; 81:881.
  5. Grzywacz A, Jasiewicz A, Małecka I, et al. Influence of DRD2 and ANKK1 polymorphisms on the manifestation of withdrawal syndrome symptoms in alcohol addiction. Pharmacol Rep 2012; 64:1126.
  6. ISBELL H, FRASER HF, WIKLER A, et al. An experimental study of the etiology of rum fits and delirium tremens. Q J Stud Alcohol 1955; 16:1.
  7. Kast KA, Sidelnik SA, Nejad SH, Suzuki J. Management of alcohol withdrawal syndromes in general hospital settings. BMJ 2025; 388:e080461.
  8. Mihic SJ, Ye Q, Wick MJ, et al. Sites of alcohol and volatile anaesthetic action on GABA(A) and glycine receptors. Nature 1997; 389:385.
  9. Morrow AL, Suzdak PD, Karanian JW, Paul SM. Chronic ethanol administration alters gamma-aminobutyric acid, pentobarbital and ethanol-mediated 36Cl- uptake in cerebral cortical synaptoneurosomes. J Pharmacol Exp Ther 1988; 246:158.
  10. Hoffman PL, Grant KA, Snell LD, et al. NMDA receptors: role in ethanol withdrawal seizures. Ann N Y Acad Sci 1992; 654:52.
  11. Tsai G, Gastfriend DR, Coyle JT. The glutamatergic basis of human alcoholism. Am J Psychiatry 1995; 152:332.
  12. Laine TP, Ahonen A, Torniainen P, et al. Dopamine transporters increase in human brain after alcohol withdrawal. Mol Psychiatry 1999; 4:189.
  13. Etherington JM. Emergency management of acute alcohol problems. Part 1: Uncomplicated withdrawal. Can Fam Physician 1996; 42:2186.
  14. Victor M, Brausch C. The role of abstinence in the genesis of alcoholic epilepsy. Epilepsia 1967; 8:1.
  15. Alldredge BK, Lowenstein DH, Simon RP. Placebo-controlled trial of intravenous diphenylhydantoin for short-term treatment of alcohol withdrawal seizures. Am J Med 1989; 87:645.
  16. Chance JF. Emergency department treatment of alcohol withdrawal seizures with phenytoin. Ann Emerg Med 1991; 20:520.
  17. Rathlev NK, D'Onofrio G, Fish SS, et al. The lack of efficacy of phenytoin in the prevention of recurrent alcohol-related seizures. Ann Emerg Med 1994; 23:513.
  18. VICTOR M, ADAMS RD. The effect of alcohol on the nervous system. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1953; 32:526.
  19. Abraham E, Shoemaker WC, McCartney SF. Cardiorespiratory patterns in severe delirium tremens. Arch Intern Med 1985; 145:1057.
  20. Berglund M, Risberg J. Regional cerebral blood flow during alcohol withdrawal related to consumption and clinical symptomatology. Acta Neurol Scand Suppl 1977; 64:480.
  21. Elisaf M, Liberopoulos E, Bairaktari E, Siamopoulos K. Hypokalaemia in alcoholic patients. Drug Alcohol Rev 2002; 21:73.
  22. Wadstein J, Skude G. Does hypokalaemia precede delirium tremens? Lancet 1978; 2:549.
  23. Victor M. The role of hypomagnesemia and respiratory alkalosis in the genesis of alcohol-withdrawal symptoms. Ann N Y Acad Sci 1973; 215:235.
  24. Ferguson JA, Suelzer CJ, Eckert GJ, et al. Risk factors for delirium tremens development. J Gen Intern Med 1996; 11:410.
  25. Cushman P Jr. Delirium tremens. Update on an old disorder. Postgrad Med 1987; 82:117.
  26. Schuckit MA, Tipp JE, Reich T, et al. The histories of withdrawal convulsions and delirium tremens in 1648 alcohol dependent subjects. Addiction 1995; 90:1335.
  27. Maldonado JR, Sher Y, Ashouri JF, et al. The "Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale" (PAWSS): systematic literature review and pilot study of a new scale for the prediction of complicated alcohol withdrawal syndrome. Alcohol 2014; 48:375.
  28. Maldonado JR, Sher Y, Das S, et al. Prospective Validation Study of the Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale (PAWSS) in Medically Ill Inpatients: A New Scale for the Prediction of Complicated Alcohol Withdrawal Syndrome. Alcohol Alcohol 2015; 50:509.
  29. Turner RC, Lichstein PR, Peden JG Jr, et al. Alcohol withdrawal syndromes: a review of pathophysiology, clinical presentation, and treatment. J Gen Intern Med 1989; 4:432.
  30. DeBellis R, Smith BS, Choi S, Malloy M. Management of delirium tremens. J Intensive Care Med 2005; 20:164.
  31. Pristach CA, Smith CM, Whitney RB. Alcohol withdrawal syndromes – prediction from detailed medical and drinking histories. Drug Alcohol Depend 1983; 11:177.
  32. Boston, LN. Alcohol withdrawal. Lancet 1908; 1:18.
  33. Yost DA. Alcohol withdrawal syndrome. Am Fam Physician 1996; 54:657.
  34. TAVEL ME, DAVIDSON W, BATTERTON TD. A critical analysis of mortality associated with delirium tremens. Review of 39 fatalities in a 9-year period. Am J Med Sci 1961; 242:18.
  35. Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL, et al. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline. Arch Intern Med 2004; 164:1405.
  36. Hecksel KA, Bostwick JM, Jaeger TM, Cha SS. Inappropriate use of symptom-triggered therapy for alcohol withdrawal in the general hospital. Mayo Clin Proc 2008; 83:274.
  37. Hack JB, Hoffman RS. Thiamine before glucose to prevent Wernicke encephalopathy: examining the conventional wisdom. JAMA 1998; 279:583.
  38. Hoffman RS, Goldfrank LR. The poisoned patient with altered consciousness. Controversies in the use of a 'coma cocktail'. JAMA 1995; 274:562.
  39. Hoffman RS, Goldfrank LR. Ethanol-associated metabolic disorders. Emerg Med Clin North Am 1989; 7:943.
  40. Amato L, Minozzi S, Vecchi S, Davoli M. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD005063.
  41. Amato L, Minozzi S, Davoli M. Efficacy and safety of pharmacological interventions for the treatment of the Alcohol Withdrawal Syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011; :CD008537.
  42. Schmidt KJ, Doshi MR, Holzhausen JM, et al. Treatment of Severe Alcohol Withdrawal. Ann Pharmacother 2016; 50:389.
  43. Bahji A, Bach P, Danilewitz M, et al. Comparative efficacy and safety of pharmacotherapies for alcohol withdrawal: a systematic review and network meta-analysis. Addiction 2022; 117:2591.
  44. Bird RD, Makela EH. Alcohol withdrawal: what is the benzodiazepine of choice? Ann Pharmacother 1994; 28:67.
  45. Saitz R, Mayo-Smith MF, Roberts MS, et al. Individualized treatment for alcohol withdrawal. A randomized double-blind controlled trial. JAMA 1994; 272:519.
  46. Jaeger TM, Lohr RH, Pankratz VS. Symptom-triggered therapy for alcohol withdrawal syndrome in medical inpatients. Mayo Clin Proc 2001; 76:695.
  47. Daeppen JB, Gache P, Landry U, et al. Symptom-triggered vs fixed-schedule doses of benzodiazepine for alcohol withdrawal: a randomized treatment trial. Arch Intern Med 2002; 162:1117.
  48. Cassidy EM, O'Sullivan I, Bradshaw P, et al. Symptom-triggered benzodiazepine therapy for alcohol withdrawal syndrome in the emergency department: a comparison with the standard fixed dose benzodiazepine regimen. Emerg Med J 2012; 29:802.
  49. Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, et al. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict 1989; 84:1353.
  50. Beresford TP, Ronan PJ, Taub J, et al. Working Toward a Gold Standard: The Severity of Ethanol Withdrawal Scale (SEWS) Versus the Clinical Institute Withdrawal Assessment Alcohol Scale (CIWA-Ar). Alcohol Alcohol 2023; 58:324.
  51. Rastegar DA, Applewhite D, Alvanzo AAH, et al. Development and implementation of an alcohol withdrawal protocol using a 5-item scale, the Brief Alcohol Withdrawal Scale (BAWS). Subst Abus 2017; 38:394.
  52. Lindner BK, Gilmore VT, Kruer RM, et al. Evaluation of the Brief Alcohol Withdrawal Scale Protocol at an Academic Medical Center. J Addict Med 2019; 13:379.
  53. Spies CD, Otter HE, Hüske B, et al. Alcohol withdrawal severity is decreased by symptom-orientated adjusted bolus therapy in the ICU. Intensive Care Med 2003; 29:2230.
  54. Ronan MV, Gordon KS, Skanderson M, et al. Contemporary Management and Outcomes of Veterans Hospitalized With Alcohol Withdrawal: A Multicenter Retrospective Cohort Study. J Addict Med 2024; 18:389.
  55. Cagetti E, Liang J, Spigelman I, Olsen RW. Withdrawal from chronic intermittent ethanol treatment changes subunit composition, reduces synaptic function, and decreases behavioral responses to positive allosteric modulators of GABAA receptors. Mol Pharmacol 2003; 63:53.
  56. Nolop KB, Natow A. Unprecedented sedative requirements during delirium tremens. Crit Care Med 1985; 13:246.
  57. Langlois H, Cormier M, Villeneuve E, et al. Benzodiazepine resistant alcohol withdrawal: What is the clinician's preferred definition? CJEM 2020; 22:165.
  58. Hack JB, Hoffmann RS, Nelson LS. Resistant alcohol withdrawal: does an unexpectedly large sedative requirement identify these patients early? J Med Toxicol 2006; 2:55.
  59. Mo Y, Thomas MC, Laskey CS, et al. Current Practice Patterns in the Management Of Alcohol Withdrawal Syndrome. P T 2018; 43:158.
  60. Lindsay DL, Freedman K, Jarvis M, et al. Executive Summary of the American Society of Addiction Medicine (ASAM) Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management. J Addict Med 2020; 14:376.
  61. Rosenson J, Clements C, Simon B, et al. Phenobarbital for acute alcohol withdrawal: a prospective randomized double-blind placebo-controlled study. J Emerg Med 2013; 44:592.
  62. Umar Z, Haseeb Ul Rasool M, Muhammad S, et al. Phenobarbital and Alcohol Withdrawal Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 2023; 15:e33695.
  63. Lee CM, Dillon DG, Tahir PM, Murphy CE 4th. Phenobarbital treatment of alcohol withdrawal in the emergency department: A systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med 2024; 31:515.
  64. Strayer RJ, Friedman BW, Haroz R, et al. Emergency Department Management of Patients With Alcohol Intoxication, Alcohol Withdrawal, and Alcohol Use Disorder: A White Paper Prepared for the American Academy of Emergency Medicine. J Emerg Med 2023; 64:517.
  65. Punia K, Scott W, Manuja K, et al. SAEM GRACE: Phenobarbital for alcohol withdrawal management in the emergency department: A systematic review of direct evidence. Acad Emerg Med 2024; 31:481.
  66. Riggan MA, Hayman K, Chen BC, Hoffman RS. Regarding "Phenobarbital for Acute Alcohol Withdrawal: A Prospective Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Study". J Emerg Med 2016; 50:895.
  67. Nguyen TA, Lam SW. Phenobarbital and symptom-triggered lorazepam versus lorazepam alone for severe alcohol withdrawal in the intensive care unit. Alcohol 2020; 82:23.
  68. Ibarra F Jr. Single dose phenobarbital in addition to symptom-triggered lorazepam in alcohol withdrawal. Am J Emerg Med 2020; 38:178.
  69. Nejad S, Nisavic M, Larentzakis A, et al. Phenobarbital for Acute Alcohol Withdrawal Management in Surgical Trauma Patients-A Retrospective Comparison Study. Psychosomatics 2020; 61:327.
  70. Sullivan SM, Dewey BN, Jarrell DH, et al. Comparison of phenobarbital-adjunct versus benzodiazepine-only approach for alcohol withdrawal syndrome in the ED. Am J Emerg Med 2019; 37:1313.
  71. Oks M, Cleven KL, Healy L, et al. The Safety and Utility of Phenobarbital Use for the Treatment of Severe Alcohol Withdrawal Syndrome in the Medical Intensive Care Unit. J Intensive Care Med 2020; 35:844.
  72. Terasaki D, Kulick B, Calcaterra S, Ray L. Phenobarbital for alcohol withdrawal in the context of the opioid epidemic: a neglected caveat. Addiction 2023; 118:1198.
  73. McCowan C, Marik P. Refractory delirium tremens treated with propofol: a case series. Crit Care Med 2000; 28:1781.
  74. Brotherton AL, Hamilton EP, Kloss HG, Hammond DA. Propofol for Treatment of Refractory Alcohol Withdrawal Syndrome: A Review of the Literature. Pharmacotherapy 2016; 36:433.
  75. Tolonen J, Rossinen J, Alho H, Harjola VP. Dexmedetomidine in addition to benzodiazepine-based sedation in patients with alcohol withdrawal delirium. Eur J Emerg Med 2013; 20:425.
  76. Hodges B, Mazur JE. Intravenous ethanol for the treatment of alcohol withdrawal syndrome in critically ill patients. Pharmacotherapy 2004; 24:1578.
  77. Quelch D, Davies N, McFauld C, et al. Ethanol for the management of alcohol withdrawal syndrome: a systematic review. Clin Toxicol (Phila) 2025; 63:37.
  78. Blum K, Eubanks JD, Wallace JE, Hamilton H. Enhancement of alcohol withdrawal convulsions in mice by haloperidol. Clin Toxicol 1976; 9:427.
  79. Minozzi S, Amato L, Vecchi S, Davoli M. Anticonvulsants for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD005064.
  80. Woods AD, Giometti R, Weeks SM. The use of dexmedetomidine as an adjuvant to benzodiazepine-based therapy to decrease the severity of delirium in alcohol withdrawal in adult intensive care unit patients: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep 2015; 13:224.
  81. Crispo AL, Daley MJ, Pepin JL, et al. Comparison of clinical outcomes in nonintubated patients with severe alcohol withdrawal syndrome treated with continuous-infusion sedatives: dexmedetomidine versus benzodiazepines. Pharmacotherapy 2014; 34:910.
  82. Colombo G, Serra S, Brunetti G, et al. Suppression by baclofen of alcohol deprivation effect in Sardinian alcohol-preferring (sP) rats. Drug Alcohol Depend 2003; 70:105.
  83. Addolorato G, Caputo F, Capristo E, et al. Rapid suppression of alcohol withdrawal syndrome by baclofen. Am J Med 2002; 112:226.
  84. Addolorato G, Leggio L, Abenavoli L, et al. Baclofen in the treatment of alcohol withdrawal syndrome: a comparative study vs diazepam. Am J Med 2006; 119:276.e13.
  85. Liu J, Wang LN. Baclofen for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2017; 8:CD008502.
  86. Vourc'h M, Garret C, Gacouin A, et al. Effect of High-Dose Baclofen on Agitation-Related Events Among Patients With Unhealthy Alcohol Use Receiving Mechanical Ventilation: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2021; 325:732.

Có thể bạn quan tâm