dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

,

Các thuốc dùng trong điều trị tăng huyết áp cấp cứu

GIỚI THIỆU

Cấp cứu tăng huyết áp xảy ra khi tình trạng tăng huyết áp nặng đi kèm với tổn thương cơ quan đích cấp tính. Các biểu hiện thường gặp bao gồm bệnh não do tăng huyết áp, phù phổi cấp, bóc tách động mạch chủ và tình trạng tăng huyết áp kịch phát sau khi ngừng đột ngột các thuốc điều trị tăng huyết áp. Trong các trường hợp này, việc hạ huyết áp kịp thời nhưng cần thận trọng là chỉ định ưu tiên. Tuy nhiên, đáp ứng hạ huyết áp quá mức tiềm ẩn nhiều nguy hiểm, có thể dẫn đến các biến chứng thiếu máu cục bộ như đột quỵ, nhồi máu cơ tim hoặc mù lòa. Do đó, đối với bệnh nhân tăng huyết áp nặng nhưng không có triệu chứng, có thể cân nhắc hạ huyết áp chậm hơn bằng các thuốc đường uống. (Xem ‘Thuốc đường uống’ bên dưới.)

Các thuốc được sử dụng để điều trị cấp cứu tăng huyết áp sẽ được trình bày trong chủ đề này. Việc đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp nặng và các mục tiêu huyết áp trong cấp cứu tăng huyết áp đã được trình bày ở các tài liệu khác. (Xem “Đánh giá và điều trị cấp cứu tăng huyết áp ở người lớn”.)

THUỐC ĐƯỜNG TIÊM

Hiện nay có nhiều loại thuốc hạ huyết áp đường tiêm và đường uống được sử dụng cho nhóm bệnh nhân này (bảng 1) 1-7. Hiện có rất ít nghiên cứu so sánh trực tiếp các thuốc này với nhau và nhìn chung tất cả đều được dung nạp khá tốt 8,9. Do đó, lựa chọn thuốc thường phụ thuộc vào loại cấp cứu tăng huyết áp cụ thể và danh mục thuốc của bệnh viện. (Xem “Bệnh võng mạc tăng huyết áp mức độ vừa đến nặng và bệnh não do tăng huyết áp ở người lớn” và “Đánh giá và điều trị cấp cứu tăng huyết áp ở người lớn”.)

Nhóm Nitrat

Các thuốc giãn mạch nhóm nitrat như nitroprusside và nitroglycerin cung cấp nitric oxide, giúp gây giãn mạch (cả tiểu động mạch và tĩnh mạch) thông qua cơ chế tạo ra cyclic GMP. Sau đó, cyclic GMP sẽ kích hoạt các kênh kali nhạy cảm với canxi trên màng tế bào 10.

Nitroprusside

Khi truyền tĩnh mạch, sodium nitroprusside bắt đầu phát huy tác dụng trong vòng chưa đầy một phút, và khi ngừng truyền, hiệu quả của thuốc sẽ mất đi trong vòng chưa đầy 10 phút. Cần theo dõi sát sao vì thuốc có thể gây tụt huyết áp đột ngột và nghiêm trọng.

Liều khởi đầu khuyến cáo của nitroprusside là 0,25 đến 0,5 mcg/kg mỗi phút. Liều có thể được tăng dần khi cần thiết đến tối đa 8 đến 10 mcg/kg mỗi phút; tuy nhiên, cần tránh sử dụng liều cao hoặc chỉ giới hạn trong thời gian tối đa 10 phút 11.

Các độc tính và hạn chế của nitroprusside bao gồm:

  • Nitroprusside chuyển hóa thành cyanide, có khả năng dẫn đến ngộ độc cyanide (hoặc hiếm gặp hơn là thiocyanate) có thể gây tử vong 11. Tình trạng này có thể biểu hiện chỉ sau bốn giờ với các dấu hiệu thay đổi trạng thái tâm thần và nhiễm toan lactic. Các yếu tố nguy cơ ngộ độc cyanide do nitroprusside bao gồm thời gian điều trị kéo dài (>24 đến 48 giờ), suy giảm chức năng thận tiềm ẩn và sử dụng liều vượt quá khả năng giải độc cyanide của cơ thể (tức là hơn 2 mcg/kg mỗi phút). Nguy cơ ngộ độc có thể được giảm thiểu bằng cách sử dụng liều thấp nhất có thể, tránh kéo dài thời gian sử dụng (không quá hai hoặc ba ngày) và theo dõi bệnh nhân chặt chẽ (đặc biệt chú ý đến tình trạng nhiễm toan không rõ nguyên nhân hoặc nồng độ bicarbonate huyết thanh giảm dần).
  • Ngoài ra, liều 10 mcg/kg mỗi phút không được sử dụng quá 10 phút. Có thể truyền sodium thiosulfate cho bệnh nhân bị ảnh hưởng để cung cấp gốc lưu huỳnh, giúp giải độc cyanide thành thiocyanate 11.
  • Nitroprusside có thể gây giảm tưới máu mạch vành, thận và não tùy theo liều lượng.
  • Nitroprusside không được dùng cho phụ nữ mang thai, bệnh nhân teo thần kinh thị giác Leber hoặc bệnh nhân nhược thị do thuốc lá. Ngoài ra, nên tránh dùng nitroprusside nếu có thể ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận. (Xem ‘Fenoldopam’ bên dưới.)
  • Chi phí cao của nitroprusside có thể hạn chế khả năng tiếp cận thuốc tại một số cơ sở y tế. (Xem “Nitroprusside: Thông tin thuốc”.)

Nitroglycerin

Nitroglycerin cũng được sử dụng qua đường truyền tĩnh mạch, có tác dụng và dược động học tương tự như nitroprusside, ngoại trừ việc thuốc gây giãn tĩnh mạch mạnh hơn so với giãn tiểu động mạch. So với các thuốc khác dùng trong cấp cứu tăng huyết áp, nitroglycerin có hiệu quả hạ huyết áp kém hơn, và đáp ứng của huyết áp trên từng bệnh nhân thường không ổn định, thậm chí có thể thay đổi theo từng phút. Tuy nhiên, thuốc có thể hữu ích cho bệnh nhân mắc bệnh mạch vành có triệu chứng và bệnh nhân tăng huyết áp sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Nên tránh truyền kéo dài để ngăn ngừa tình trạng lờn thuốc (tachyphylaxis). (Xem “Các thuốc nhóm nitrat trong quản lý hội chứng mạch vành cấp”, mục ‘Dung nạp nitrat’.)

Liều khởi đầu của nitroglycerin là 5 mcg/phút, có thể tăng dần khi cần thiết đến tối đa 100 mcg/phút. Thời gian bắt đầu tác dụng từ 2 đến 5 phút, và thời gian duy trì tác dụng từ 5 đến 10 phút. Đau đầu (do giãn mạch trực tiếp) và nhịp tim nhanh (do phản xạ hoạt hóa thần kinh giao cảm) là những tác dụng phụ chính. Thuốc không gây tích lũy cyanide. Tình trạng methemoglobin máu đã được ghi nhận ở những bệnh nhân sử dụng thuốc này trong hơn 24 giờ 7.

Thuốc chẹn kênh canxi

Clevidipine

Clevidipine là thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine tác dụng cực ngắn, được phê duyệt sử dụng qua đường tĩnh mạch để điều trị tăng huyết áp nặng. Thuốc bị thủy phân bởi các esterase trong huyết thanh và có thời gian bán thải từ 5 đến 15 phút. Clevidipine giúp hạ huyết áp mà không ảnh hưởng đến áp lực đổ đầy tim, tuy nhiên có thể gây nhịp tim nhanh phản xạ 1,12. Thuốc chống chỉ định ở bệnh nhân hẹp động mạch chủ nặng (do làm tăng nguy cơ hạ huyết áp nghiêm trọng), bệnh nhân rối loạn chuyển hóa lipid (do thuốc được bào chế dưới dạng nhũ tương chứa lipid), hoặc bệnh nhân có tiền sử dị ứng với đậu nành hoặc trứng (thành phần dùng để sản xuất nhũ tương). Mặc dù chưa có các nghiên cứu so sánh trực tiếp với các thuốc tác dụng ngắn khác như nitroprusside và nitroglycerin trong cấp cứu tăng huyết áp, clevidipine đã được chứng minh có hiệu quả tương đương hoặc cao hơn so với nitroglycerin, nitroprusside và nicardipine ở bệnh nhân tăng huyết áp cấp tính trong và sau phẫu thuật tim 13. Liều khởi đầu là 1 mg/giờ, có thể tăng dần khi cần thiết đến tối đa 21 mg/giờ.

Nicardipine

Nicardipine là một thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine (tương tự như nifedipine) có thể dùng qua đường truyền tĩnh mạch. Liều khởi đầu là 5 mg/giờ và có thể tăng dần đến tối đa 15 mg/giờ. So với nitroprusside, nicardipine có hồ sơ an toàn tốt hơn và hiệu quả hạ huyết áp tương đương 14. Những hạn chế chính của thuốc bao gồm thời gian khởi phát tác dụng chậm hơn (khiến việc chuẩn liều nhanh gặp khó khăn) và thời gian bán thải dài hơn (từ ba đến sáu giờ).

Thuốc đồng vận Dopamine-1

Fenoldopam

Fenoldopam là thuốc đồng vận thụ thể dopamine-1 ngoại biên. Khác với các thuốc hạ huyết áp đường tiêm khác, fenoldopam giúp duy trì hoặc tăng cường tưới máu thận trong khi vẫn làm giảm huyết áp 15. Thuốc đặc biệt có lợi cho những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận; so với nitroprusside, fenoldopam có thể làm tăng mức lọc cầu thận, lưu lượng nước tiểu và bài tiết natri 16,17. Sau khi bắt đầu với liều 0,1 mcg/kg mỗi phút, liều dùng có thể được hiệu chỉnh mỗi 15 phút lên tối đa 1,6 mcg/kg mỗi phút, tùy thuộc vào đáp ứng huyết áp của bệnh nhân. Một số chuyên gia đã sử dụng liều lên đến 2,0 mcg/kg mỗi phút hoặc cao hơn mà không gây độc tính.

Cần thận trọng hoặc tránh sử dụng fenoldopam ở bệnh nhân bị bệnh tăng nhãn áp (glaucoma) 15. Ngoài ra, vì thuốc được pha sẵn trong dung dịch có chứa sodium metabisulfite, cần lưu ý khi dùng cho bệnh nhân mẫn cảm với sulfite.

Thuốc chẹn thụ thể Adrenergic

Labetalol

Labetalol là thuốc chẹn kết hợp cả thụ thể beta-adrenergic và alpha-adrenergic. Với thời gian khởi phát tác dụng nhanh (từ năm phút trở xuống), đây là loại thuốc tiêm tĩnh mạch hữu ích trong điều trị cấp cứu tăng huyết áp. Tuy nhiên, một thử nghiệm lâm sàng cho thấy labetalol có hiệu quả hạ huyết áp kém hơn so với nicardipine 18.

Labetalol an toàn ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành đang tiến triển vì thuốc không làm tăng nhịp tim. Tuy nhiên, cần tránh sử dụng labetalol ở bệnh nhân hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim, nhịp tim chậm hoặc block nhĩ thất độ cao hơn độ một. Ngoài ra, không nên sử dụng labetalol nếu chưa chẹn thụ thể alpha đầy đủ ở những bệnh nhân trong tình trạng cường giao cảm, như u tủy thượng thận (pheochromocytoma) hoặc quá liều cocaine hay methamphetamine. Nguyên nhân là do hoạt tính alpha-adrenergic không được chẹn thỏa đáng có thể làm tăng huyết áp nếu sự chẹn thụ thể beta không hoàn toàn. (Xem “Cocaine: Ngộ độc cấp tính”.)

Labetalol có thể được dùng dưới dạng tiêm tĩnh mạch bolus nhiều lần hoặc truyền tĩnh mạch liên tục. Liều bolus khởi đầu là 20 mg, sau đó tiêm 20 đến 80 mg mỗi 10 phút cho đến khi đạt tổng liều 300 mg. Tốc độ truyền tĩnh mạch dao động từ 0,5 đến 2 mg/phút. Tổng liều và tốc độ truyền cao hơn đôi khi được áp dụng, đặc biệt ở những bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì.

Esmolol

Esmolol là thuốc chẹn beta tương đối chọn lọc trên tim, được chuyển hóa nhanh chóng bởi các esterase trong máu. Tác dụng của thuốc xuất hiện gần như ngay lập tức, với thời gian bán thải ngắn (khoảng 9 phút) và tổng thời gian tác dụng ngắn (khoảng 30 phút), cho phép điều chỉnh liều nhanh chóng. Esmolol thường được sử dụng trong quá trình gây mê để ngăn ngừa các biến động huyết động sau đặt nội khí quản.

Các thuốc khác

Hydralazine

Mặc dù không phải là lựa chọn ưu tiên trong cấp cứu tăng huyết áp, hydralazine là thuốc giãn tiểu động mạch trực tiếp và hầu như không có tác dụng trên hệ tĩnh mạch. Do đó, cần thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân mắc bệnh mạch vành hoặc bóc tách động mạch chủ; đồng thời cần phối hợp với thuốc chẹn beta để giảm thiểu kích thích giao cảm phản xạ. Đáp ứng hạ huyết áp của hydralazine kém dự đoán hơn so với các thuốc đường tiêm khác. Mặc dù hydralazine đường tĩnh mạch thường được chỉ định cho bệnh nhân nằm viện khi huyết áp vượt quá các ngưỡng tùy chọn, có rất ít bằng chứng cho thấy thực hành này cải thiện kết cục lâm sàng, và thậm chí còn có nguy cơ gây hạ huyết áp quá mức 19. Việc sử dụng hydralazine đường tiêm dựa trên bằng chứng chủ yếu giới hạn ở phụ nữ mang thai, mặc dù đã có báo cáo về tình trạng giảm lưu lượng máu tử cung – nhau thai ở nhóm bệnh nhân này. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai và sau sinh”.)

Hydralazine có thể được dùng dưới dạng tiêm tĩnh mạch bolus. Liều khởi đầu là 10 mg, liều tối đa là 20 mg. Huyết áp có thể giảm đột ngột, bắt đầu trong vòng 10 đến 30 phút và kéo dài từ hai đến bốn giờ.

Enalaprilat

Enalaprilat là dạng hoạt động qua đường tĩnh mạch của enalapril, một thuốc ức chế men chuyển (ACE). Đáp ứng hạ huyết áp của enalaprilat không thể dự đoán trước và phụ thuộc vào thể tích huyết tương cũng như hoạt tính renin huyết tương ở từng bệnh nhân cấp cứu tăng huyết áp 20. Thông thường, những bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn có hoạt tính renin huyết tương cao dễ gặp tình trạng hạ huyết áp quá mức. Ngoài ra, thuốc ức chế men chuyển chống chỉ định trong thai kỳ, hẹp động mạch thận nặng có thiếu máu cục bộ thận và tăng kali máu nặng. (Xem “Tác dụng phụ của thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể trong thai kỳ”.)

Liều khởi đầu thông thường là 1,25 mg. Có thể dùng liều tối đa 5 mg mỗi sáu giờ khi cần thiết 20. Tác dụng bắt đầu xuất hiện sau 15 phút, nhưng hiệu quả tối đa có thể mất đến bốn giờ. Thời gian tác dụng kéo dài từ 12 đến 24 giờ.

Phentolamine

Phentolamine là thuốc chẹn thụ thể alpha-adrenergic không chọn lọc, chỉ giới hạn sử dụng trong điều trị tăng huyết áp nặng do tăng hoạt tính catecholamine. Các ví dụ bao gồm u tủy thượng thận (pheochromocytoma) hoặc trường hợp bệnh nhân ăn thực phẩm chứa tyramine trong khi đang điều trị bằng thuốc ức chế monoamine oxidase. Tuy nhiên, thuốc không hiệu quả hơn các thuốc chẹn alpha-adrenergic khác và khả năng tiếp cận thuốc có thể bị hạn chế tại nhiều trung tâm. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán u tủy thượng thận” và “Điều trị u tủy thượng thận ở người lớn”.)

Phentolamine được dùng dưới dạng tiêm tĩnh mạch bolus. Liều thông thường là 5 đến 15 mg, tiêm mỗi 5 đến 15 phút khi cần thiết. Những bệnh nhân dùng thuốc này nhưng không còn yêu cầu điều trị đường tĩnh mạch có thể được chuyển sang dùng phenoxybenzamine đường uống.

THUỐC ĐƯỜNG UỐNG

Các thuốc hạ huyết áp đường uống thường làm giảm huyết áp chậm hơn so với các thuốc đường tiêm. Do đó, nhóm thuốc này chủ yếu được sử dụng khi không có sẵn các thuốc đường tiêm hoặc trong các trường hợp tăng huyết áp nặng mà không kèm theo tổn thương cơ quan đích cấp tính nghiêm trọng. (Xem “Quản lý tăng huyết áp nặng không triệu chứng (tăng huyết áp khẩn cấp) ở người lớn” và “Bệnh võng mạc tăng huyết áp mức độ vừa đến nặng và bệnh não do tăng huyết áp ở người lớn”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Cấp cứu tăng huyết áp – Cấp cứu tăng huyết áp được định nghĩa là tình trạng tăng huyết áp nặng đi kèm với tổn thương cơ quan đích cấp tính. (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên.)

Trong các trường hợp cấp cứu tăng huyết áp, chỉ định hạ huyết áp kịp thời nhưng cần thận trọng; đáp ứng hạ huyết áp quá mức có thể dẫn đến các biến chứng thiếu máu cục bộ. Hiện có nhiều loại thuốc hạ huyết áp đường tiêm và đường uống cho nhóm bệnh nhân này (bảng 1). (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên và ‘Thuốc đường tiêm’ ở trên.)

Các thuốc đường tiêm bao gồm: nitroprusside, nitroglycerin, clevidipine, nicardipine, fenoldopam, labetalol, esmolol, hydralazine, enalaprilat và phentolamine. (Xem ‘Thuốc đường tiêm’ ở trên.)

Tăng huyết áp nặng không triệu chứng – Đối với những bệnh nhân tăng huyết áp nặng nhưng không có triệu chứng, có thể cân nhắc hạ huyết áp chậm hơn bằng các thuốc đường uống. (Xem ‘Thuốc đường uống’ ở trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. Padilla Ramos A, Varon J. Current and newer agents for hypertensive emergencies. Curr Hypertens Rep 2014; 16:450.
  2. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356:411.
  3. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31:1281.
  4. Rossi GP, Rossitto G, Maifredini C, et al. Modern Management of Hypertensive Emergencies. High Blood Press Cardiovasc Prev 2022; 29:33.
  5. Cherney D, Straus S. Management of patients with hypertensive urgencies and emergencies: a systematic review of the literature. J Gen Intern Med 2002; 17:937.
  6. Perez MI, Musini VM. Pharmacological interventions for hypertensive emergencies: a Cochrane systematic review. J Hum Hypertens 2008; 22:596.
  7. Varon J. Treatment of acute severe hypertension: Current and newer agents. Drugs 2008; 68:283.
  8. Grossman E, Ironi AN, Messerli FH. Comparative tolerability profile of hypertensive crisis treatments. Drug Saf 1998; 19:99.
  9. Peacock F, Amin A, Granger CB, et al. Hypertensive heart failure: patient characteristics, treatment, and outcomes. Am J Emerg Med 2011; 29:855.
  10. Archer SL, Huang JM, Hampl V, et al. Nitric oxide and cGMP cause vasorelaxation by activation of a charybdotoxin-sensitive K channel by cGMP-dependent protein kinase. Proc Natl Acad Sci U S A 1994; 91:7583.
  11. Schulz V. Clinical pharmacokinetics of nitroprusside, cyanide, thiosulphate and thiocyanate. Clin Pharmacokinet 1984; 9:239.
  12. Keating GM. Clevidipine: a review of its use for managing blood pressure in perioperative and intensive care settings. Drugs 2014; 74:1947.
  13. Aronson S, Dyke CM, Stierer KA, et al. The ECLIPSE trials: comparative studies of clevidipine to nitroglycerin, sodium nitroprusside, and nicardipine for acute hypertension treatment in cardiac surgery patients. Anesth Analg 2008; 107:1110.
  14. Neutel JM, Smith DH, Wallin D, et al. A comparison of intravenous nicardipine and sodium nitroprusside in the immediate treatment of severe hypertension. Am J Hypertens 1994; 7:623.
  15. Murphy MB, Murray C, Shorten GD. Fenoldopam: a selective peripheral dopamine-receptor agonist for the treatment of severe hypertension. N Engl J Med 2001; 345:1548.
  16. White WB, Halley SE. Comparative renal effects of intravenous administration of fenoldopam mesylate and sodium nitroprusside in patients with severe hypertension. Arch Intern Med 1989; 149:870.
  17. Shusterman NH, Elliott WJ, White WB. Fenoldopam, but not nitroprusside, improves renal function in severely hypertensive patients with impaired renal function. Am J Med 1993; 95:161.
  18. Peacock WF, Varon J, Baumann BM, et al. CLUE: a randomized comparative effectiveness trial of IV nicardipine versus labetalol use in the emergency department. Crit Care 2011; 15:R157.
  19. Campbell P, Baker WL, Bendel SD, White WB. Intravenous hydralazine for blood pressure management in the hospitalized patient: its use is often unjustified. J Am Soc Hypertens 2011; 5:473.
  20. Hirschl MM, Binder M, Bur A, et al. Clinical evaluation of different doses of intravenous enalaprilat in patients with hypertensive crises. Arch Intern Med 1995; 155:2217.

Có thể bạn quan tâm