dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

,

Nguyên nhân của viêm tụy cấp

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Viêm tụy cấp là tình trạng viêm tại tụy, biểu hiện lâm sàng bằng đau bụng kèm theo tăng nồng độ men tụy trong máu. Tại Hoa Kỳ, viêm tụy cấp là nguyên nhân đứng hàng thứ ba khiến bệnh nhân phải nhập viện vì các bệnh lý đường tiêu hóa 1. Nhiều bệnh lý liên quan đến viêm tụy cấp, trong đó sỏi mật và rối loạn sử dụng rượu mạn tính chiếm khoảng hai phần ba tổng số trường hợp.

Chủ đề này sẽ xem xét nguyên nhân gây viêm tụy cấp và phương pháp tiếp cận để xác định căn nguyên bệnh lý. Cách tiếp cận của chúng tôi tuân thủ chặt chẽ các hướng dẫn từ Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (AGA) và Trường Môn Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG), được trình bày chi tiết dưới đây. Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý viêm tụy cấp sẽ được thảo luận riêng biệt. (Xem thêm: “Tiên lượng mức độ nặng của viêm tụy cấp”, “Quản lý viêm tụy cấp”, “Phẫu thuật cắt lọc hoại tử tụy” và “Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp”.)

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc viêm tụy cấp hàng năm được ghi nhận dao động từ 4,9 đến 35 trên 100.000 dân 2,3. Tỷ lệ này đang gia tăng trên toàn cầu do xu hướng tăng tỷ lệ béo phì và sỏi mật 4. Hút thuốc lá có thể làm tăng nguy cơ viêm tụy không liên quan đến sỏi mật thông qua các cơ chế chưa rõ ràng và có khả năng làm trầm trọng thêm tổn thương tụy do rượu 5-10.

Tử vong trong viêm tụy cấp thường xuất phát từ hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) và suy đa tạng trong giai đoạn hai tuần đầu tiên; sau thời điểm này, tử vong thường do nhiễm khuẩn huyết và các biến chứng liên quan 11,12. Trong một tổng quan hệ thống các nghiên cứu về viêm tụy cấp, tỷ lệ tử vong chung khoảng 5%. Cụ thể, tỷ lệ tử vong ở nhóm viêm tụy thể phù nề là 3% và ở thể hoại tử là 17% 13. Tuy nhiên, tại các trung tâm y tế chuyên sâu, tỷ lệ tử vong do viêm tụy hoại tử có thể thấp hơn, dao động từ 6 đến 9% 11,14.

NGUYÊN NHÂN

Sỏi mật

Sỏi mật (bao gồm cả sỏi bùn/vi sỏi) là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm tụy cấp, chiếm từ 40 đến 70% các trường hợp 1,3,15. Tuy nhiên, chỉ có khoảng 3 đến 7% bệnh nhân có sỏi mật thực sự phát triển thành viêm tụy 16,17. Cơ chế cụ thể dẫn đến viêm tụy trong quá trình sỏi di chuyển vẫn chưa được làm rõ. Hai yếu tố được cho là có thể khởi phát quá trình này bao gồm: dòng trào ngược mật vào ống tụy do tắc nghẽn tạm thời tại bóng Vater trong quá trình sỏi di chuyển; hoặc tình trạng tắc nghẽn tại bóng Vater thứ phát do sỏi hoặc do phù nề sau khi sỏi đi qua 18,19. Việc thực hiện phẫu thuật cắt túi mật và làm sạch sỏi đường mật chính giúp ngăn ngừa tái phát, điều này khẳng định mối quan hệ nhân quả giữa sỏi mật và viêm tụy 16.

Nam giới có nguy cơ phát triển viêm tụy cấp cao hơn khi đã có sỏi mật; tuy nhiên, tỷ lệ mắc viêm tụy do sỏi mật ở nữ giới lại cao hơn do tỷ lệ mắc sỏi mật ở nữ giới phổ biến hơn 16. Sỏi kích thước nhỏ có liên quan mật thiết đến việc tăng nguy cơ viêm tụy 20. Một nghiên cứu cho thấy những viên sỏi có đường kính nhỏ hơn 5 mm có khả năng đi qua ống túi mật và gây tắc nghẽn tại bóng Vater cao hơn đáng kể so với những viên sỏi lớn hơn. (Xem thêm mục ‘Bùn mật và vi sỏi’ ở phần dưới.)

Rượu

Rượu là nguyên nhân gây ra khoảng 25 đến 35% các trường hợp viêm tụy cấp tại Hoa Kỳ 21. Tuy nhiên, ít hơn 10% bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu mạn tính xuất hiện các đợt viêm tụy cấp lâm sàng với bệnh cảnh không khác biệt so với các dạng viêm tụy cấp khác.

Rượu có thể tác động thông qua cơ chế kích thích các tế bào nang tụy tăng cường tổng hợp các enzyme tiêu hóa và enzyme lysosome – những yếu tố được cho là nguồn cơn gây viêm tụy cấp – hoặc làm tăng độ nhạy của nang tụy với cholecystokinin 22,23. Dù vậy, cơ chế chính xác gây tổn thương tụy, các yếu tố di truyền và môi trường ảnh hưởng đến sự phát triển viêm tụy ở bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu, cũng như lý do tại sao chỉ một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân này mắc viêm tụy, vẫn chưa được làm rõ. (Xem thêm: “Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp”.)

Hiện vẫn còn nhiều tranh luận về việc liệu bệnh nhân viêm tụy cấp do rượu có tình trạng viêm tụy mạn tính tiềm tàng từ trước hay không. Ban đầu, quan điểm phổ biến cho rằng rượu gây viêm tụy mạn, và những bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu nhập viện với đợt viêm tụy cấp đầu tiên thực chất đã có bệnh lý mạn tính từ trước 24. Tuy nhiên, các nghiên cứu theo dõi dài hạn trên bệnh nhân viêm tụy cấp do rượu cho thấy không phải tất cả bệnh nhân đều tiến triển thành viêm tụy mạn, ngay cả khi họ vẫn tiếp tục sử dụng rượu 25. Điều này gợi ý rằng một số bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu có thể chỉ mắc viêm tụy cấp do rượu không tiến triển 26.

Mối liên quan giữa hút thuốc lá và viêm tụy cấp, cả khi xét đơn lẻ lẫn khi kết hợp với rượu, đã được ghi nhận rõ ràng 27. Các kết quả nghiên cứu cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ viêm tụy cấp, viêm tụy mạn, cũng như sự kết hợp của cả hai tình trạng này; đồng thời tồn tại mối tương quan liều-đáp ứng giữa số lượng thuốc lá/số bao-năm với nguy cơ viêm tụy.

Tăng triglyceride máu

Nồng độ triglyceride huyết thanh trên 1000 mg/dL (11 mmol/L) có thể thúc đẩy các đợt viêm tụy cấp, mặc dù nồng độ thấp hơn cũng có thể góp phần làm tăng mức độ nặng của bệnh 28,29. Tăng triglyceride máu có thể là nguyên nhân của 1 đến 14% các trường hợp viêm tụy cấp 30,31. Cả hai rối loạn chuyển hóa lipoprotein nguyên phát (di truyền) và thứ phát (mắc phải) đều liên quan đến viêm tụy do tăng triglyceride máu. Các nguyên nhân mắc phải gây tăng triglyceride máu bao gồm béo phì, đái tháo đường, suy giáp, thai kỳ và thuốc (ví dụ: liệu pháp estrogen, tamoxifen, hoặc thuốc chẹn beta). Một điểm hết sức quan trọng cần lưu ý là nồng độ triglyceride thường tăng tạm thời trong các đợt viêm tụy cấp; do đó, nồng độ này có thể không phải là yếu tố khởi phát mà chỉ là kết quả của tình trạng viêm tụy đang diễn ra. (Xem thêm: “Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu”.)

Viêm tụy sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)

Biến chứng phổ biến nhất liên quan đến ERCP là viêm tụy cấp, xảy ra ở khoảng 3 đến 5% bệnh nhân. Nhiều yếu tố liên quan đến người thực hiện, bệnh nhân và kỹ thuật thủ thuật làm tăng nguy cơ viêm tụy sau ERCP. Các yếu tố nguy cơ quan trọng bao gồm: kỹ năng của người làm thủ thuật, rối loạn chức năng cơ vòng Oddi, khó khăn khi đặt ống thông, và thực hiện thủ thuật can thiệp điều trị thay vì chỉ nội soi chẩn đoán đơn thuần. (Xem thêm: “Viêm tụy sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)”, phần ‘Các yếu tố nguy cơ’.)

Yếu tố nguy cơ di truyền

Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ di truyền gây viêm tụy có thể biểu hiện bằng viêm tụy cấp tái phát, hoặc viêm tụy ở trẻ em không rõ nguyên nhân, và cuối cùng tiến triển thành viêm tụy mạn. Các đột biến tăng chức năng ở gene PRSS1 (mã hóa trypsinogen cation) dẫn đến viêm tụy di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường. Đột biến gene CFTR có liên quan đến viêm tụy di truyền theo kiểu lặn trên nhiễm sắc thể thường. Ngoài ra, viêm tụy còn liên quan đến các đột biến có độ thấm thấp của gene SPINK1; gene này có thể đóng vai trò như một yếu tố thay đổi bệnh lý, làm hạ thấp ngưỡng khởi phát viêm tụy từ các tác nhân di truyền hoặc môi trường khác. Đột biến ở gene CTRC có thể gây viêm tụy kèm theo hoặc không kèm theo các biểu hiện của xơ nang 32. Phần lớn các trường hợp “vô căn” đều có vẻ liên quan đến yếu tố di truyền, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi (dưới 35 tuổi). Các gene khác liên quan đến viêm tụy cấp tái phát sẽ được thảo luận chi tiết riêng biệt. (Xem thêm: “Viêm tụy liên quan đến các yếu tố nguy cơ di truyền”, phần ‘Di truyền học’.)

Thuốc

Viêm tụy do thuốc là tình trạng hiếm gặp (chiếm dưới 5% tổng số các trường hợp) 33-36. Tiên lượng của viêm tụy do thuốc thường rất tốt và tỷ lệ tử vong thấp 37,38.

Cơ chế gây viêm tụy do thuốc bao gồm: phản ứng miễn dịch (ví dụ: 6-mercaptopurine, các dẫn xuất aminosalicylate, sulfonamide), độc tính trực tiếp (ví dụ: thuốc lợi tiểu, sulfonamide), tích tụ chất chuyển hóa độc hại (ví dụ: acid valproic, pentamidine, tetracycline), kích thích quá mức tế bào nang tụy (nhóm đồng vận thụ thể GLP-1), thiếu máu cục bộ (thuốc lợi tiểu, azathioprine), huyết khối nội mạch (ví dụ: estrogen) và tăng độ nhớt dịch tụy (ví dụ: thuốc lợi tiểu và corticosteroid) 39,40.

Các loại thuốc được cho là nguyên nhân gây viêm tụy được phân loại dựa trên mức độ bằng chứng ủng hộ mối quan hệ nhân quả. Trong khi hệ thống phân loại trước đây chỉ dựa trên các báo cáo ca bệnh, hệ thống phân loại sửa đổi năm 2023 (bảng 1) đã cập nhật thêm bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, nghiên cứu bệnh-chứng và các nghiên cứu dịch tễ học dược lý 41,42. Danh mục các loại thuốc liên quan đến viêm tụy cấp được trình bày theo nhóm trong bảng sau (bảng 2). Ngoại trừ thuốc thuộc nhóm 1 và nhóm 2, hầu hết các bằng chứng liên kết thuốc với viêm tụy đều có chất lượng thấp hoặc rất thấp do hạn chế của các báo cáo ca bệnh. Vì vậy, điều quan trọng là phải loại trừ tất cả các nguyên nhân khác trước khi kết luận thuốc là căn nguyên gây bệnh.

Việc chứng minh mối liên quan với một loại thuốc cụ thể thường rất thách thức, ngay cả khi có nghi ngờ, do sự thay đổi về đặc điểm lâm sàng và thời gian tiềm tàng. Ví dụ, viêm tụy có thể phát triển trong vòng vài tuần sau khi bắt đầu dùng một loại thuốc gây phản ứng có hại qua trung gian miễn dịch. Trong trường hợp này, bệnh nhân có thể xuất hiện ban đỏ và tăng bạch cầu ái toan, mặc dù các dấu hiệu này không phổ biến. Ngược lại, bệnh nhân sử dụng acid valproic hoặc pentamidine có thể không phát triển viêm tụy cho đến sau nhiều tháng sử dụng, nguyên nhân được cho là do sự tích tụ mạn tính của các sản phẩm chuyển hóa độc hại.

Trong các trường hợp đã loại trừ tất cả nguyên nhân khác và nghi ngờ một thuốc thuộc nhóm 1 (azathioprine, didanosine hoặc 6-mercaptopurine) gây viêm tụy, biện pháp tốt nhất là ngừng sử dụng thuốc đó. Tuy nhiên, trong một số tình huống bệnh nhân thu được lợi ích đáng kể từ thuốc (ví dụ: nhóm đồng vận thụ thể GLP-1), có thể cân nhắc thận trọng dùng lại thuốc với sự theo dõi sát sao và tái khám ngay lập tức nếu triệu chứng tái phát.

Chấn thương ống tụy

Chấn thương bụng kín hoặc vết thương thấu bụng đều có thể gây tổn thương tụy; tuy nhiên, các chấn thương này không phổ biến do vị trí nằm sau phúc mạc của tụy 43,44. Mức độ chấn thương có thể dao động từ đụng dập nhẹ đến tổn thương giập nát nặng hoặc đứt rời tuyến tụy tại vị trí vắt ngang qua cột sống. Tổn thương tụy có thể gây vỡ ống tụy cấp tính và tràn dịch ổ bụng do dịch tụy. Quá trình lành thương sau tổn thương ống tụy có thể dẫn đến sẹo và hẹp ống tụy chính, gây ra tình trạng viêm tụy tắc nghẽn ở phần nhu mô tuyến phía hạ lưu chỗ hẹp. (Xem thêm: “Quản lý chấn thương tụy ở người lớn”, phần ‘Đánh giá lâm sàng’.)

Các nguyên nhân hiếm gặp khác

Bùn mật và vi sỏi

Bùn mật là hỗn hợp nhầy đặc tồn tại trong mật túi mật, đôi khi chứa các viên sỏi nhỏ (đường kính < 5 mm) 45. Phân tích vi thể dịch mật ở bệnh nhân có bùn mật thường cho thấy các tinh thể cholesterol monohydrate hoặc các hạt calcium bilirubinate 46. Bùn mật thường xuất hiện ở những bệnh nhân có tình trạng ứ mật chức năng hoặc cơ học, chẳng hạn như người nhịn ăn kéo dài, tắc nghẽn ống mật chủ đoạn xa, hoặc bệnh nhân đang được nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch. Hầu hết bệnh nhân có bùn mật đều không có triệu chứng. Tuy nhiên, bùn mật được tìm thấy ở 20 đến 40% bệnh nhân viêm tụy cấp không rõ nguyên nhân. Trong trường hợp không tìm thấy căn nguyên nào khác, cần nghi ngờ bùn mật là tác nhân gây bệnh ở những bệnh nhân viêm tụy cấp có tình trạng tăng thoáng qua các xét nghiệm chức năng gan. (Xem thêm mục ‘Các đợt tái phát’ ở phần dưới.)

Tắc nghẽn đường mật

Các bệnh lý gây tắc nghẽn bóng Vater có liên quan đến viêm tụy bao gồm nhiễm giun đũa đường mật, túi thừa quanh bóng Vater, cùng các khối u tụy và quanh bóng Vater 47-49. Viêm tụy tự miễn (cả hai loại I và II) là một nguyên nhân hiếm gặp gây viêm tụy cấp; bệnh cảnh lâm sàng thường thấy là sụt cân, vàng da và hình ảnh tụy lớn trên chẩn đoán hình ảnh, dễ nhầm lẫn với u tân sinh. Trong các trường hợp hiếm gặp, viêm tá tràng và hẹp nhú thứ phát sau bệnh Celiac có thể gây ra các đợt viêm tụy cấp tái phát 50. (Xem thêm: “Viêm tụy tự miễn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “U nhầy nhú trong ống tụy (IPMN): Sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng”.)

Tăng canxi máu

Tăng canxi máu dù do nguyên nhân nào cũng có thể dẫn đến viêm tụy cấp, tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh rất thấp 51,52. Các cơ chế được đề xuất bao gồm sự lắng đọng canxi trong ống tụy và sự hoạt hóa trypsinogen thành trypsin bởi canxi ngay trong nhu mô tụy 51-54. Tỷ lệ thấp của viêm tụy ở những bệnh nhân tăng canxi máu mạn tính gợi ý rằng cần có các yếu tố khác (chẳng hạn như sự gia tăng đột ngột nồng độ canxi huyết thanh) mới khởi phát tình trạng viêm tụy cấp ở nhóm đối tượng này 55. Chẳng hạn, một mô hình thực nghiệm trên chuột cho thấy việc truyền canxi cấp tính dẫn đến tăng amylase máu và các biến đổi hình thái đặc trưng của viêm tụy cấp phụ thuộc vào liều lượng 53. (Xem thêm: “Nguyên nhân gây tăng canxi máu”.)

Nhiễm trùng và độc tố

Viêm tụy có liên quan đến các tình trạng nhiễm trùng sau đây 56,57:

  • Virus: Quai bị, coxsackievirus, viêm gan B, cytomegalovirus, varicella-zoster (thủy đậu/zona), herpes simplex, virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), COVID-19.
  • Vi khuẩn: Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella.
  • Nấm: Aspergillus.
  • Ký sinh trùng: Toxoplasma, Cryptosporidium, Ascaris (giun đũa).

Hiện có rất ít dữ liệu về tần suất các tình trạng nhiễm trùng này dẫn đến viêm tụy. Trong một loạt nghiên cứu, viêm tụy cấp xảy ra ở 4,7% trong số 939 bệnh nhân nhập viện có huyết thanh dương tính với HIV 58. Viêm tụy cấp có thể là một phần của tình trạng nhiễm HIV nguyên phát, nhưng thường xuyên hơn là biến chứng do các loại thuốc điều trị virus, thuốc điều trị các nhiễm trùng cơ hội (ví dụ: pentamidine), hoặc do chính các tác nhân nhiễm trùng cơ hội đó gây ra (ví dụ: Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium-intracellulare) 57,59.

Chỉ khoảng 70% bệnh nhân có hội chứng đặc trưng do tác nhân gây nhiễm trùng gây ra 56. Ngoài ra, giá trị của việc điều trị tác nhân gây nhiễm trùng nhằm đảo ngược tình trạng viêm tụy vẫn chưa được làm rõ. Do đó, việc tầm soát thường quy các căn nguyên nhiễm trùng trong các trường hợp viêm tụy vô căn là không được khuyến khích.

Nọc độc của một số loài nhện và bò sát (nhện nâu, một số loài bọ cạp, và thằn lằn Gila) cũng có liên quan đến viêm tụy cấp thông qua cơ chế kích thích cholinergic. (Xem thêm: “Nọc độc bọ cạp gây rối loạn chức năng thần kinh tự chủ (Bắc Phi, Trung Đông, Châu Á, Nam Mỹ, và Cộng hòa Trinidad và Tobago)”, phần ‘Viêm tụy’.)

Bệnh lý mạch máu

Thiếu máu cục bộ tụy là nguyên nhân hiếm gặp dẫn đến viêm tụy có ý nghĩa lâm sàng. Tình trạng thiếu máu dẫn đến viêm tụy đã được báo cáo trong các trường hợp viêm mạch (như lupus ban đỏ hệ thống và viêm quanh động mạch nút), tắc mạch do xơ vữa, hạ huyết áp trong phẫu thuật và sốc mất máu 60-64. Một mô hình thực nghiệm trên lợn về sốc tim do chèn ép tim cấp cho thấy co thắt mạch tụy là nguyên nhân chính gây ra tình trạng thiếu máu cục bộ chọn lọc tại tụy 65.

Hầu hết bệnh nhân chỉ trải qua các đợt viêm tụy mức độ nhẹ do thiếu máu cục bộ, mặc dù viêm tụy hoại tử gây tử vong vẫn có thể xảy ra. Ví dụ, trong một báo cáo, 81 trong số 300 bệnh nhân (27%) trải qua phẫu thuật tim xuất hiện tình trạng tăng amylase máu và ba bệnh nhân sau đó đã phát triển viêm tụy hoại tử 63. Suy thận trước phẫu thuật, hạ huyết áp sau phẫu thuật và sử dụng calcium chloride trong giai đoạn chu phẫu là những yếu tố nguy cơ đáng kể dẫn đến viêm tụy.

Các bất thường về giải phẫu hoặc sinh lý tụy

Nang đường mật (ví dụ: một số loại nang ống mật chủ) có thể làm tăng nguy cơ viêm tụy cấp, giả thuyết là do áp lực và tắc nghẽn ống tụy hoặc do bất thường nối mật tụy với kênh chung dài. Các bất thường giải phẫu khác như bất thường nối mật tụy, túi thừa lớn quanh bóng Vater và tụy nhẫn cũng được ghi nhận có liên quan đến viêm tụy cấp, có khả năng do tắc nghẽn cơ học tại vị trí bóng Vater. (Xem thêm: “Nang đường mật”, phần ‘Các loại nang đường mật’.)

Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi là một nguyên nhân hiếm gặp và còn nhiều tranh cãi gây viêm tụy cấp, được chẩn đoán bằng đo áp lực cơ vòng Oddi. Tụy phân chia (pancreas divisum) cũng là một nguyên nhân hiếm gặp và gây tranh cãi tương tự. Tụy phân chia, khi kết hợp với bất thường di truyền ở các gene liên quan đến viêm tụy như CFTR, có thể là căn nguyên của viêm tụy cấp nếu tất cả các nguyên nhân khác đã được loại trừ. (Xem thêm: “Tụy phân chia: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Viêm tụy vô căn

Khoảng 25 đến 30% bệnh nhân viêm tụy cấp không tìm thấy nguyên nhân rõ ràng sau khi khai thác tiền sử, thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng và siêu âm túi mật. Ngay cả sau khi đã thực hiện các bước thăm dò chuyên sâu cho những trường hợp viêm tụy tái phát (bao gồm chụp cộng hưởng từ/chụp mật tụy cộng hưởng từ, siêu âm nội soi, nội soi mật tụy ngược dòng, phân tích vi sỏi trong dịch mật và đo áp lực cơ vòng Oddi), vẫn có khoảng 15 đến 25% bệnh nhân viêm tụy cấp được xếp vào nhóm vô căn. Các dữ liệu mới nổi cho thấy đa số bệnh nhân viêm tụy cấp vô căn và viêm tụy cấp tái phát có các cấu trúc nguy cơ di truyền phức tạp tiềm ẩn 66,67. Một phân tích gộp đã chỉ ra rằng việc thực hiện cắt túi mật sau một đợt viêm tụy cấp vô căn giúp giảm nguy cơ tái phát 68. Điều này cho thấy các phương pháp hiện tại trong việc xác định căn nguyên vẫn chưa đủ nhạy để loại trừ nguyên nhân đường mật, dẫn đến việc chẩn đoán nhầm bệnh nhân là viêm tụy cấp vô căn.

PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN ĐỂ XÁC ĐỊNH CĂN NGUYÊN

Có thể xác định nguyên nhân gây viêm tụy cấp ở gần 75% bệnh nhân 15.

Đánh giá ban đầu

Tiền sử

Các yếu tố quan trọng trong tiền sử bao gồm:

  • Các triệu chứng bệnh lý sỏi mật trước đây (ví dụ: cơn đau quặn mật) hoặc các hình ảnh chẩn đoán ghi nhận có sỏi mật từ trước.
  • Các triệu chứng toàn thân, bao gồm sụt cân không rõ nguyên nhân hoặc mới khởi phát đái tháo đường.
  • Lượng rượu và thói quen sử dụng rượu. Viêm tụy do rượu thường ít khả năng là nguyên nhân gốc rễ nếu không có tiền sử tiêu thụ rượu nặng trong hơn năm năm (>50 g mỗi ngày).
  • Sử dụng thuốc (kê đơn và không kê đơn), bao gồm diễn tiến thời gian từ khi bắt đầu dùng thuốc đến khi khởi phát viêm tụy và các triệu chứng kèm theo (như phát ban, tăng bạch cầu ái toan). (Xem thêm mục ‘Thuốc’ ở trên.)
  • Tiền sử phẫu thuật, nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) hoặc chấn thương.
  • Tiền sử tăng triglyceride máu hoặc tăng canxi máu.
  • Các bệnh lý tự miễn kèm theo gợi ý viêm tụy tự miễn.
  • Tiền sử gia đình có người mắc viêm tụy cấp tái phát, viêm tụy mạn vô căn, viêm tụy ở trẻ em không rõ nguyên nhân và ung thư tụy. (Xem thêm mục ‘Yếu tố nguy cơ di truyền’ ở trên.)

Xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm thường quy cho mọi bệnh nhân

Các xét nghiệm thường quy cho tất cả bệnh nhân viêm tụy cấp bao gồm:

  • Nồng độ triglyceride: Nồng độ triglyceride huyết thanh >1000 mg/dL (11,2 mmol/L) là điều kiện cần để kết luận tăng triglyceride máu là nguyên nhân gây viêm tụy cấp. Tình trạng tăng triglyceride máu có thể bị bỏ sót nếu mẫu máu được lấy sau khi bệnh nhân nhịn đói kéo dài. Do đó, cần kiểm tra lại nồng độ triglyceride lúc đói sau khi bệnh nhân đã ăn uống bình thường trở lại. (Xem thêm: “Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu”.)
  • Nồng độ canxi huyết thanh: Tăng canxi máu có thể bị bỏ sót trong đợt viêm tụy cấp nặng do nồng độ canxi có thể giảm. Tương tự như triglyceride, cần kiểm tra lại nồng độ canxi sau vài tuần hồi phục. Tuy nhiên, tăng canxi máu là nguyên nhân hiếm gặp gây viêm tụy cấp. Cần loại trừ các nguyên nhân khác trước khi khẳng định tăng canxi máu là căn nguyên gây bệnh.
  • Xét nghiệm hóa sinh gan: Sự gia tăng các men gan (ALT hoặc AST) trong bệnh cảnh viêm tụy cấp gợi ý viêm tụy do sỏi mật/đường mật 69. Trong một phân tích gộp, nồng độ ALT huyết thanh từ 150 đơn vị quốc tế/L trở lên (tăng khoảng ba lần giới hạn trên bình thường) có giá trị dự đoán dương tính là 95% đối với chẩn đoán viêm tụy do sỏi mật. Nồng độ AST có giá trị chẩn đoán gần tương đương với ALT, trong khi nồng độ bilirubin toàn phần và phosphatase kiềm không hỗ trợ nhiều trong chẩn đoán.
Các xét nghiệm bổ sung ở những bệnh nhân được chọn lọc

Đối với những bệnh nhân trẻ tuổi (<35 tuổi) hoặc có tiền sử gia đình mắc viêm tụy, chúng tôi thực hiện xét nghiệm di truyền để chẩn đoán viêm tụy di truyền (ví dụ: các gene PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC, CASR và Claudin-2, nếu có sẵn). (Xem thêm mục ‘Yếu tố nguy cơ di truyền’ ở trên.)

Chúng tôi không thực hiện xét nghiệm IgG4 huyết thanh một cách thường quy. Mặc dù viêm tụy tự miễn (AIP) loại I có thể biểu hiện bằng viêm tụy cấp, nhưng tình trạng này cực kỳ hiếm gặp. AIP loại II – không liên quan đến IgG4 – được chẩn đoán dựa trên mô bệnh học và là nguyên nhân gây viêm tụy phổ biến hơn so với loại I. (Xem thêm: “Viêm tụy tự miễn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Tiếp cận chẩn đoán’.)

Siêu âm bụng

Siêu âm bụng nên được thực hiện ngay khi nhập viện cho tất cả bệnh nhân viêm tụy cấp nhằm đánh giá tình trạng sỏi túi mật, sỏi ống mật chủ hoặc các dấu hiệu tắc nghẽn đường mật ngoài gan 70. Siêu âm cần được tiến hành bất kể kết quả xét nghiệm men gan có tăng hay không.

Nếu kết quả thăm khám ban đầu không đủ rõ ràng hoặc nghi ngờ lâm sàng về sỏi mật vẫn cao, cần thực hiện lại siêu âm bụng sau khi bệnh nhân đã hồi phục. (Xem thêm: “Quản lý viêm tụy cấp”, phần ‘Viêm tụy do sỏi mật’.)

Đánh giá tiếp theo cho viêm tụy cấp chưa rõ căn nguyên

Ở những bệnh nhân viêm tụy cấp mà chưa tìm được nguyên nhân rõ ràng sau các xét nghiệm ban đầu, cần tiến hành đánh giá bổ sung để phát hiện các căn nguyên có thể bị bỏ sót trong quá trình thăm khám trước đó.

Mặc dù ung thư tụy là nguyên nhân hiếm gặp gây viêm tụy cấp, cần phải nghi ngờ bệnh lý này ở những bệnh nhân trên 40 tuổi có kèm theo sụt cân không rõ nguyên nhân trước khi khởi phát đợt viêm tụy, mới khởi phát đái tháo đường, hoặc có tiền sử gia đình mắc ung thư tụy ở người thân thế hệ thứ nhất.

Trường hợp viêm tụy đơn độc

Đối với bệnh nhân có một đợt viêm tụy cấp đơn độc mà chưa rõ nguyên nhân, cần thực hiện thêm các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh bổ sung 70. Chúng tôi thực hiện siêu âm nội soi (EUS) để đánh giá các bất thường ống tụy, các khối u nhỏ tại hoặc gần bóng Vater, tình trạng vi sỏi trong túi mật hoặc ống mật, và viêm tụy mạn giai đoạn sớm.

Chúng tôi tiến hành chụp mật tụy cộng hưởng từ (MRCP) có sử dụng secretin nếu EUS không tìm ra nguyên nhân hoặc trong trường hợp không thể thực hiện EUS. Đôi khi, MRCP có thể giúp phát hiện tình trạng tắc nghẽn động hoặc viêm tụy mạn giai đoạn sớm – những tổn thương có thể hiếm khi bị bỏ sót trên EUS. Cần thực hiện chụp cắt lớp vi tính với giao thức đánh giá tụy nếu không có sẵn MRCP và EUS.

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) không được khuyến cáo như một xét nghiệm chẩn đoán thường quy cho viêm tụy cấp vô căn do các biến chứng liên quan. Thủ thuật này chỉ dành cho các can thiệp điều trị ở những bệnh nhân có kết quả bất thường trên MRCP/EUS (ví dụ: sỏi ống mật chủ và hẹp ống tụy), để chẩn đoán khối u nhỏ ở đoạn cuối ống mật hoặc ống tụy ở bệnh nhân nghi ngờ tân sinh tụy, hoặc để thực hiện nội soi trong ống tụy ở những bệnh nhân có u nhầy nhú trong ống tụy chính.

Các đợt tái phát

Ở những bệnh nhân có các đợt viêm tụy cấp tái phát, chúng tôi thực hiện siêu âm nội soi (EUS). Nếu hình ảnh EUS âm tính, chúng tôi tiến hành thu thập dịch mật để phân tích vi thể, tìm kiếm các tinh thể cholesterol hoặc bilirubinate, đặc biệt trong trường hợp nghi ngờ cao viêm tụy do sỏi mật (ví dụ: khi có tình trạng tăng ALT). Mẫu dịch mật được thu thập trong cùng một buổi nội soi với EUS. (Xem thêm: “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá bệnh sỏi mật ở người lớn”, phần ‘Phân tích vi thể dịch mật’, ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’ ở trên và ‘Bùn mật và vi sỏi’ ở trên.)

Chúng tôi thực hiện chụp mật tụy cộng hưởng từ (MRCP) có sử dụng secretin nếu EUS và phân tích vi thể dịch mật không tìm ra nguyên nhân hoặc trong trường hợp các phương pháp này không có sẵn. Ở những bệnh nhân có kết quả bất thường trên MRCP/EUS, thủ thuật ERCP sẽ được thực hiện để xác chẩn và/hoặc can thiệp điều trị nội soi. Đối với bệnh nhân có kết quả MRCP và EUS bình thường nhưng vẫn bị tái phát các đợt viêm tụy (bất kể tuổi tác), một số chuyên gia thực hiện ERCP để đo áp lực đường mật và ống tụy nhằm đánh giá tình trạng rối loạn chức năng cơ vòng Oddi, hoặc thực hiện cắt cơ vòng mật và/hoặc tụy bất kể kết quả đo áp lực như thế nào. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng vẫn còn nhiều tranh cãi đáng kể về việc liệu rối loạn chức năng cơ vòng Oddi có phải là nguyên nhân nền tảng gây viêm tụy cấp tái phát vô căn hay không. Hơn nữa, phương pháp cắt cơ vòng cũng chưa được chứng minh là giúp giảm nguy cơ viêm tụy cấp ở bệnh nhân rối loạn chức năng cơ vòng Oddi 71. Ngoài ra, cả ERCP và đo áp lực cơ vòng Oddi đều đi kèm với các biến chứng liên quan đến thủ thuật. Nếu ERCP được chỉ định, thủ thuật chỉ nên được thực hiện bởi các nội soi viên có kinh nghiệm trong lĩnh vực can thiệp nội soi tụy. (Xem thêm: “Tụy phân chia: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Dịch tễ học – Viêm tụy cấp là một tình trạng viêm tại tụy, biểu hiện lâm sàng bằng đau bụng và tăng nồng độ men tụy trong máu. Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm tại Hoa Kỳ được ghi nhận dao động từ 4,9 đến 35 trên 100.000 dân. (Xem thêm mục ‘Giới thiệu’ ở trên.)

Nguyên nhân – Nhiều tình trạng bệnh lý có thể gây viêm tụy cấp, trong đó sỏi mật và rối loạn sử dụng rượu mạn tính chiếm khoảng hai phần ba các trường hợp. Sỏi mật (bao gồm cả vi sỏi) là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm tụy cấp, tuy nhiên chỉ có từ 3 đến 7% bệnh nhân có sỏi mật thực sự phát triển thành viêm tụy. (Xem thêm mục ‘Sỏi mật’ và ‘Rượu’ ở trên.)

Xác định căn nguyên bệnh lý:

  • Đánh giá trên tất cả bệnh nhân – Đánh giá ban đầu để xác định căn nguyên viêm tụy cấp bao gồm khai thác tiền sử, đánh giá cận lâm sàng (amylase hoặc lipase huyết thanh, nồng độ triglyceride, nồng độ canxi và hóa sinh gan) cùng với siêu âm bụng (cần thực hiện lại nếu lần đầu âm tính với sỏi mật). (Xem thêm mục ‘Đánh giá ban đầu’ ở trên.)
  • Đánh giá bổ sung ở bệnh nhân viêm tụy cấp chưa rõ căn nguyên
    • Đối với bệnh nhân trẻ tuổi (<35 tuổi) hoặc có tiền sử gia đình mắc viêm tụy, chúng tôi thực hiện xét nghiệm di truyền để tìm viêm tụy di truyền (ví dụ: các gene PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC, CASR và Claudin-2). (Xem thêm mục ‘Các xét nghiệm bổ sung ở những bệnh nhân được chọn lọc’ và ‘Đánh giá ban đầu’ ở trên.)
    • Đối với bệnh nhân có một đợt viêm tụy cấp đơn độc mà chưa rõ căn nguyên sau đánh giá ban đầu, chúng tôi thực hiện siêu âm nội soi (EUS). Nếu EUS âm tính hoặc không có sẵn, chúng tôi thực hiện chụp mật tụy cộng hưởng từ (MRCP) có sử dụng secretin. Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) không được khuyến cáo thường quy như một xét nghiệm chẩn đoán viêm tụy cấp vô căn do nguy cơ biến chứng. Thủ thuật này chỉ dành cho can thiệp điều trị ở những bệnh nhân có kết quả bất thường trên MRCP/EUS (ví dụ: sỏi ống mật chủ, hẹp ống tụy), chẩn đoán khối u nhỏ ở đoạn cuối ống mật hoặc ống tụy ở bệnh nhân nghi ngờ tân sinh tụy, hoặc thực hiện nội soi trong ống tụy ở bệnh nhân u nhầy nhú trong ống tụy chính. (Xem thêm mục ‘Trường hợp viêm tụy đơn độc’ ở trên.)
    • Đối với bệnh nhân có các đợt viêm tụy tái phát (bất kể tuổi tác), EUS là xét nghiệm ban đầu được ưu tiên. Chúng tôi thu thập dịch mật để phân tích vi thể tìm tinh thể cholesterol hoặc bilirubinate nếu hình ảnh EUS âm tính. Chúng tôi thực hiện MRCP có dùng secretin ở những bệnh nhân có EUS và phân tích dịch mật âm tính. Chúng tôi không thực hiện ERCP thường quy trừ khi có chỉ định đánh giá thêm các bất thường trên MRCP/EUS hoặc can thiệp điều trị. Hiện vẫn còn nhiều tranh cãi về việc liệu rối loạn chức năng cơ vòng Oddi có phải là nguyên nhân nền tảng gây viêm tụy cấp tái phát vô căn hay không, đồng thời cả ERCP và đo áp lực cơ vòng Oddi đều đi kèm với các biến chứng liên quan đến thủ thuật. (Xem thêm mục ‘Các đợt tái phát’ ở trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, et al. Burden and Cost of Gastrointestinal, Liver, and Pancreatic Diseases in the United States: Update 2018. Gastroenterology 2019; 156:254.
  2. Vege SS, Yadav D, Chari ST. Pancreatitis. In: GI Epidemiology, 1st ed, Talley NJ, Locke GR, Saito YA (Eds), Blackwell Publishing, Malden, MA 2007.
  3. Boxhoorn L, Voermans RP, Bouwense SA, et al. Acute pancreatitis. Lancet 2020; 396:726.
  4. Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17 Suppl:S15.
  5. Lindkvist B, Appelros S, Manjer J, et al. A prospective cohort study of smoking in acute pancreatitis. Pancreatology 2008; 8:63.
  6. Tolstrup JS, Kristiansen L, Becker U, Grønbaek M. Smoking and risk of acute and chronic pancreatitis among women and men: a population-based cohort study. Arch Intern Med 2009; 169:603.
  7. Yadav D, Hawes RH, Brand RE, et al. Alcohol consumption, cigarette smoking, and the risk of recurrent acute and chronic pancreatitis. Arch Intern Med 2009; 169:1035.
  8. Sadr-Azodi O, Andrén-Sandberg Å, Orsini N, Wolk A. Cigarette smoking, smoking cessation and acute pancreatitis: a prospective population-based study. Gut 2012; 61:262.
  9. Majumder S, Gierisch JM, Bastian LA. The association of smoking and acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Pancreas 2015; 44:540.
  10. Lugea A, Gerloff A, Su HY, et al. The Combination of Alcohol and Cigarette Smoke Induces Endoplasmic Reticulum Stress and Cell Death in Pancreatic Acinar Cells. Gastroenterology 2017; 153:1674.
  11. Gloor B, Müller CA, Worni M, et al. Late mortality in patients with severe acute pancreatitis. Br J Surg 2001; 88:975.
  12. Mutinga M, Rosenbluth A, Tenner SM, et al. Does mortality occur early or late in acute pancreatitis? Int J Pancreatol 2000; 28:91.
  13. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:1400.
  14. Warshaw AL. Pancreatic necrosis: to debride or not to debride-that is the question. Ann Surg 2000; 232:627.
  15. Forsmark CE, Baillie J, AGA Institute Clinical Practice and Economics Committee, AGA Institute Governing Board. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology 2007; 132:2022.
  16. Riela A, Zinsmeister AR, Melton LJ, DiMagno EP. Etiology, incidence, and survival of acute pancreatitis in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1991; 100:A296.
  17. Moreau JA, Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd, DiMagno EP. Gallstone pancreatitis and the effect of cholecystectomy: a population-based cohort study. Mayo Clin Proc 1988; 63:466.
  18. Opie EL. The etiology of acute hemorrhagic pancreatitis. Bull Johns Hopkins Hosp 1901; 12:182.
  19. Lerch MM, Saluja AK, Rünzi M, et al. Pancreatic duct obstruction triggers acute necrotizing pancreatitis in the opossum. Gastroenterology 1993; 104:853.
  20. Venneman NG, Renooij W, Rehfeld JF, et al. Small gallstones, preserved gallbladder motility, and fast crystallization are associated with pancreatitis. Hepatology 2005; 41:738.
  21. Yang AL, Vadhavkar S, Singh G, Omary MB. Epidemiology of alcohol-related liver and pancreatic disease in the United States. Arch Intern Med 2008; 168:649.
  22. Apte MV, Wilson JS, McCaughan GW, et al. Ethanol-induced alterations in messenger RNA levels correlate with glandular content of pancreatic enzymes. J Lab Clin Med 1995; 125:634.
  23. Tiscornia OM, Celener D, Perec CJ, et al. Physiopathogenic basis of alcoholic pancreatitis: the effects of elevated cholinergic tone and increased "pancreon" ecbolic response to CCK-PZ. Mt Sinai J Med 1983; 50:369.
  24. Migliori M, Manca M, Santini D, et al. Does acute alcoholic pancreatitis precede the chronic form or is the opposite true? A histological study. J Clin Gastroenterol 2004; 38:272.
  25. Ammann RW, Heitz PU, Klöppel G. Course of alcoholic chronic pancreatitis: a prospective clinicomorphological long-term study. Gastroenterology 1996; 111:224.
  26. Hanck C, Singer MV. Does acute alcoholic pancreatitis exist without preexisting chronic pancreatitis? Scand J Gastroenterol 1997; 32:625.
  27. Aune D, Mahamat-Saleh Y, Norat T, Riboli E. Tobacco smoking and the risk of pancreatitis: A systematic review and meta-analysis of prospective studies. Pancreatology 2019; 19:1009.
  28. Nawaz H, Koutroumpakis E, Easler J, et al. Elevated serum triglycerides are independently associated with persistent organ failure in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2015; 110:1497.
  29. Wan J, He W, Zhu Y, et al. Stratified analysis and clinical significance of elevated serum triglyceride levels in early acute pancreatitis: a retrospective study. Lipids Health Dis 2017; 16:124.
  30. Fortson MR, Freedman SN, Webster PD 3rd. Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1995; 90:2134.
  31. Scherer J, Singh VP, Pitchumoni CS, Yadav D. Issues in hypertriglyceridemic pancreatitis: an update. J Clin Gastroenterol 2014; 48:195.
  32. Rosendahl J, Witt H, Szmola R, et al. Chymotrypsin C (CTRC) variants that diminish activity or secretion are associated with chronic pancreatitis. Nat Genet 2008; 40:78.
  33. Forsmark CE, Vege SS, Wilcox CM. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2016; 375:1972.
  34. Wilmink T, Frick TW. Drug-induced pancreatitis. Drug Saf 1996; 14:406.
  35. McArthur KE. Review article: drug-induced pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10:23.
  36. Spanier BW, Tuynman HA, van der Hulst RW, et al. Acute pancreatitis and concomitant use of pancreatitis-associated drugs. Am J Gastroenterol 2011; 106:2183.
  37. Lankisch PG, Dröge M, Gottesleben F. Drug induced acute pancreatitis: incidence and severity. Gut 1995; 37:565.
  38. Simons-Linares CR, Elkhouly MA, Salazar MJ. Drug-Induced Acute Pancreatitis in Adults: An Update. Pancreas 2019; 48:1263.
  39. Sadr-Azodi O, Mattsson F, Bexlius TS, et al. Association of oral glucocorticoid use with an increased risk of acute pancreatitis: a population-based nested case-control study. JAMA Intern Med 2013; 173:444.
  40. Singh S, Chang HY, Richards TM, et al. Glucagonlike peptide 1-based therapies and risk of hospitalization for acute pancreatitis in type 2 diabetes mellitus: a population-based matched case-control study. JAMA Intern Med 2013; 173:534.
  41. Badalov N, Baradarian R, Iswara K, et al. Drug-induced acute pancreatitis: an evidence-based review. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:648.
  42. Saini J, Marino D, Badalov N, et al. Drug-Induced Acute Pancreatitis: An Evidence-Based Classification (Revised). Clin Transl Gastroenterol 2023; 14:e00621.
  43. Wilson RH, Moorehead RJ. Current management of trauma to the pancreas. Br J Surg 1991; 78:1196.
  44. Gerson LB, Tokar J, Chiorean M, et al. Complications associated with double balloon enteroscopy at nine US centers. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:1177.
  45. Ko CW, Sekijima JH, Lee SP. Biliary sludge. Ann Intern Med 1999; 130:301.
  46. Ros E, Navarro S, Bru C, et al. Occult microlithiasis in 'idiopathic' acute pancreatitis: prevention of relapses by cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy. Gastroenterology 1991; 101:1701.
  47. Khuroo MS, Zargar SA, Mahajan R. Hepatobiliary and pancreatic ascariasis in India. Lancet 1990; 335:1503.
  48. Uomo G, Manes G, Ragozzino A, et al. Periampullary extraluminal duodenal diverticula and acute pancreatitis: an underestimated etiological association. Am J Gastroenterol 1996; 91:1186.
  49. Köhler H, Lankisch PG. Acute pancreatitis and hyperamylasaemia in pancreatic carcinoma. Pancreas 1987; 2:117.
  50. Patel RS, Johlin FC Jr, Murray JA. Celiac disease and recurrent pancreatitis. Gastrointest Endosc 1999; 50:823.
  51. Brandwein SL, Sigman KM. Case report: milk-alkali syndrome and pancreatitis. Am J Med Sci 1994; 308:173.
  52. Khoo TK, Vege SS, Abu-Lebdeh HS, et al. Acute pancreatitis in primary hyperparathyroidism: a population-based study. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:2115.
  53. Mithöfer K, Fernández-del Castillo C, Frick TW, et al. Acute hypercalcemia causes acute pancreatitis and ectopic trypsinogen activation in the rat. Gastroenterology 1995; 109:239.
  54. Ward JB, Petersen OH, Jenkins SA, Sutton R. Is an elevated concentration of acinar cytosolic free ionised calcium the trigger for acute pancreatitis? Lancet 1995; 346:1016.
  55. Bess MA, Edis AJ, van Heerden JA. Hyperparathyroidism and pancreatitis. Chance or a causal association? JAMA 1980; 243:246.
  56. Parenti DM, Steinberg W, Kang P. Infectious causes of acute pancreatitis. Pancreas 1996; 13:356.
  57. Dassopoulos T, Ehrenpreis ED. Acute pancreatitis in human immunodeficiency virus-infected patients: a review. Am J Med 1999; 107:78.
  58. Cappell MS, Marks M. Acute pancreatitis in HIV-seropositive patients: a case control study of 44 patients. Am J Med 1995; 98:243.
  59. Rizzardi GP, Tambussi G, Lazzarin A. Acute pancreatitis during primary HIV-1 infection. N Engl J Med 1997; 336:1836.
  60. Watts RA, Isenberg DA. Pancreatic disease in the autoimmune rheumatic disorders. Semin Arthritis Rheum 1989; 19:158.
  61. Moolenaar W, Lamers CB. Cholesterol crystal embolization to liver, gallbladder, and pancreas. Dig Dis Sci 1996; 41:1819.
  62. Orvar K, Johlin FC. Atheromatous embolization resulting in acute pancreatitis after cardiac catheterization and angiographic studies. Arch Intern Med 1994; 154:1755.
  63. Fernández-del Castillo C, Harringer W, Warshaw AL, et al. Risk factors for pancreatic cellular injury after cardiopulmonary bypass. N Engl J Med 1991; 325:382.
  64. Warshaw AL, O'Hara PJ. Susceptibility of the pancreas to ischemic injury in shock. Ann Surg 1978; 188:197.
  65. Reilly PM, Toung TJ, Miyachi M, et al. Hemodynamics of pancreatic ischemia in cardiogenic shock in pigs. Gastroenterology 1997; 113:938.
  66. Kumar S, Ooi CY, Werlin S, et al. Risk Factors Associated With Pediatric Acute Recurrent and Chronic Pancreatitis: Lessons From INSPPIRE. JAMA Pediatr 2016; 170:562.
  67. Jalaly NY, Moran RA, Fargahi F, et al. An Evaluation of Factors Associated With Pathogenic PRSS1, SPINK1, CTFR, and/or CTRC Genetic Variants in Patients With Idiopathic Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2017; 112:1320.
  68. Umans DS, Hallensleben ND, Verdonk RC, et al. Recurrence of idiopathic acute pancreatitis after cholecystectomy: systematic review and meta-analysis. Br J Surg 2020; 107:191.
  69. Tenner S, Dubner H, Steinberg W. Predicting gallstone pancreatitis with laboratory parameters: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 1994; 89:1863.
  70. Tenner S, Vege SS, Sheth SG, et al. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2024; 119:419.
  71. Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J, et al. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA 2014; 311:2101.

Có thể bạn quan tâm