dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

,

Chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát

GIỚI THIỆU

Tăng tiết aldosterone không đáp ứng (nguyên phát) là một nguyên nhân gây tăng huyết áp thường bị bỏ sót trong chẩn đoán. Các dấu hiệu lâm sàng kinh điển của cường aldosteron nguyên phát bao gồm tăng huyết áp và hạ kali máu, tuy nhiên nồng độ kali thường duy trì ở mức bình thường trong các báo cáo hiện nay. Các phân nhóm phổ biến nhất của cường aldosteron nguyên phát gồm:

  • U tuyến tiết aldosterone một bên (APA; ≥10 mm) hoặc các nốt nhỏ tiết aldosterone (<10 mm)
  • Cường aldosteron tự phát hai bên (IHA; tăng sản tuyến thượng thận hai bên)

Các thể ít gặp hơn bao gồm:

  • Cường aldosteron gia đình (FH) từ loại I đến loại IV và cường aldosteron nguyên phát kèm co giật cùng các bất thường thần kinh (PASNA) (xem “Cường aldosteron gia đình”)
  • Tăng sản một bên hoặc tăng sản tuyến thượng thận nguyên phát (do tăng sản dạng nốt nhỏ hoặc nốt lớn của vùng cầu vỏ thượng thận ở một bên tuyến)
  • Ung thư biểu mô vỏ thượng thận tiết thuần túy aldosterone
  • Các khối u lạc chỗ tiết aldosterone

Chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát sẽ được đề cập tại đây. Các biểu hiện lâm sàng và phương pháp điều trị rối loạn này được thảo luận ở các bài viết riêng biệt. (Xem “Sinh lý bệnh và các đặc điểm lâm sàng của cường aldosteron nguyên phát” và “Điều trị cường aldosteron nguyên phát”.)

TỔNG QUAN

Dịch tễ học cường aldosteron nguyên phát

Các nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ mắc cường aldosteron nguyên phát ở bệnh nhân tăng huyết áp là dưới 1%. Tuy nhiên, các nghiên cứu sau đó đã ghi nhận tỷ lệ này cao hơn đáng kể 1-4. Trong một báo cáo hồi cứu đa trung tâm, việc đo nồng độ aldosterone huyết tương (PAC) và hoạt tính renin huyết tương (PRA) rộng rãi hơn như một xét nghiệm tầm soát ở bệnh nhân tăng huyết áp đã dẫn đến sự gia tăng rõ rệt (từ 1,3 đến 6,3 lần) tỷ lệ phát hiện hàng năm cũng như tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp được chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát (từ 1–2% trước khi tầm soát lên 5–10% sau khi tầm soát) 1,3,5.

Ngoài ra, trong một nghiên cứu cắt ngang, sự liên tục của quá trình sản xuất aldosterone độc lập với renin đã được chứng minh trong mọi nhóm huyết áp; tình trạng sản xuất aldosterone độc lập với renin càng cao thì huyết áp càng tăng, mức độ đào thải kali qua nước tiểu càng lớn và nồng độ kali huyết thanh càng thấp 6. Ước tính tỷ lệ mắc cường aldosteron nguyên phát hiệu chỉnh là 11,3% ở người có huyết áp bình thường; và lần lượt là 15,7%, 21,6%, và 22% ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp độ 1, độ 2 và tăng huyết áp kháng trị. Do đó, cường aldosteron nguyên phát có tỷ lệ mắc cao nhưng thường chưa được nhận diện đúng mức 6.

Biểu hiện lâm sàng đa dạng

Cần nghi ngờ tình trạng dư thừa mineralocorticoid nguyên phát ở bất kỳ bệnh nhân nào xuất hiện tam chứng: tăng huyết áp, hạ kali máu không rõ nguyên nhân và nhiễm kiềm chuyển hóa 7-9. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân dư thừa mineralocorticoid nguyên phát có nồng độ kali máu bình thường, và một số trường hợp hiếm gặp có hạ kali máu nhưng không tăng huyết áp (thường gặp ở phụ nữ trẻ).

Ước tính có khoảng 9% đến 37% bệnh nhân cường aldosteron nguyên phát có biểu hiện hạ kali máu 1,5. Tỷ lệ này giảm đi có khả năng phản ánh việc chẩn đoán sớm hơn khi ngày càng có nhiều bệnh nhân tăng huyết áp được tầm soát cường aldosteron nguyên phát. (Xem “Sinh lý bệnh và các đặc điểm lâm sàng của cường aldosteron nguyên phát”, mục ‘Hạ kali máu: Một dấu hiệu không nhất quán’.)

Một số ít bệnh nhân cường aldosteron nguyên phát có hạ kali máu nhưng huyết áp hệ thống bình thường 10. Ở những bệnh nhân này, cần loại trừ các nguyên nhân như nôn ói tự phát, liệu pháp lợi tiểu và hội chứng Bartter; các rối loạn này dẫn đến cường aldosteron thứ phát với hoạt tính renin huyết tương (PRA) và nồng độ renin huyết tương (PRC) tăng cao, thay vì tình trạng ức chế PRA và PRC thường thấy trong cường aldosteron nguyên phát. (Xem ‘Các nguyên nhân khác gây tăng huyết áp và hạ kali máu’ bên dưới.)

Bệnh nhân mắc rối loạn di truyền hiếm gặp là cường aldosteron đáp ứng với glucocorticoid (GRA) thường có nồng độ kali máu bình thường. Những khác biệt quan trọng về sinh lý giữa GRA và các dạng cường aldosteron khác có thể giải thích cho việc ít xảy ra tình trạng mất kali hơn. (Xem “Cường aldosteron gia đình”.)

CHẨN ĐOÁN

Việc nhận diện cường aldosteron nguyên phát đóng vai trò quan trọng do tỷ lệ mắc cao và mối liên hệ với gia tăng bệnh suất cũng như tử suất tim mạch so với tăng huyết áp nguyên phát ở cùng mức độ huyết áp 11. Ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát, việc điều trị tình trạng dư thừa mineralocorticoid giúp đảo ngược hoặc cải thiện tình trạng tăng huyết áp và khắc phục các nguy cơ tim mạch gia tăng. (Xem “Điều trị cường aldosteron nguyên phát”.)

Quy trình chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát bao gồm:

  • Tầm soát (Case-detection testing) – Nên thực hiện ở những nhóm bệnh nhân có tỷ lệ mắc cường aldosteron nguyên phát tương đối cao (xem ‘Lựa chọn bệnh nhân’ bên dưới). Các chỉ số về hoạt tính renin huyết tương (PRA; hoặc nồng độ renin huyết tương [PRC]) và nồng độ aldosterone huyết tương (PAC) cần được đo vào buổi sáng khi bệnh nhân ở tư thế ngồi và đã vận động đi lại. (Xem ‘Tầm soát’ bên dưới.)

    Đánh giá ban đầu cần ghi nhận chỉ số PRA hoặc PRC bị ức chế (PRA < 1 ng/mL/giờ; PRC thấp hơn giới hạn dưới của dải tham chiếu) và PAC tăng cao bất thường so với PRA (thường > 10 ng/dL [277 pmol/L]) (sơ đồ 1). (Xem ‘Xét nghiệm ban đầu’ bên dưới.)

  • Xác nhận chẩn đoán (Case confirmation) – Ở hầu hết bệnh nhân, chỉ số PAC tăng kèm mức renin thấp là chưa đủ để khẳng định chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát; chẩn đoán này cần được xác nhận bằng cách chứng minh tình trạng bài tiết aldosterone không phù hợp thông qua một trong số các xét nghiệm chuyên biệt.

    Ngoại lệ cho yêu cầu xét nghiệm khẳng định là bệnh nhân có tất cả các đặc điểm sau:

    • Hạ kali máu tự phát
    • PRA (< 1 ng/mL/giờ) hoặc PRC (dưới giới hạn dưới của dải tham chiếu) bị ức chế
    • PAC ≥ 20 ng/dL (555 pmol/L)

    Trong bối cảnh lâm sàng này, không có chẩn đoán nào khác ngoài cường aldosteron nguyên phát có thể giải thích các phát hiện trên. Tuy nhiên, đối với tất cả các bệnh nhân khác, cần thực hiện các xét nghiệm ức chế aldosterone. (Xem ‘Xác nhận chẩn đoán’ bên dưới.)

  • Phân loại phân nhóm (Subtype classification) – Sau khi xác lập chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát, cần phân biệt u tuyến tiết aldosterone một bên (APA) – hoặc hiếm gặp hơn là ung thư biểu mô – với tình trạng tăng sản hai bên (cường aldosteron tự phát [IHA]). Sự phân biệt này rất quan trọng vì các lựa chọn điều trị cho hai rối loạn này hoàn toàn khác nhau. Để phân biệt APA và IHA, chúng tôi áp dụng thuật toán được phát triển tại Mayo Clinic, sử dụng chụp cắt lớp vi tính (CT) tuyến thượng thận và lấy máu tĩnh mạch thượng thận (AVS) (sơ đồ 2). (Xem ‘Phân loại phân nhóm’ bên dưới.)

TẦM SOÁT

Xét nghiệm tầm soát bằng cách đo nồng độ aldosterone huyết tương (PAC) và renin (hoạt tính renin huyết tương [PRA] hoặc nồng độ renin huyết tương [PRC]) nên được thực hiện ở những nhóm bệnh nhân có tỷ lệ mắc cường aldosteron nguyên phát tương đối cao. Như đã lưu ý, tỷ lệ mắc cường aldosteron nguyên phát ở bệnh nhân tăng huyết áp cao hơn đáng kể so với suy nghĩ trước đây (xem ‘Dịch tễ học cường aldosteron nguyên phát’ bên trên). Ngoài ra, việc mở rộng xét nghiệm đã chứng minh rằng tăng huyết áp có kali máu bình thường, thay vì hạ kali máu, mới là biểu hiện phổ biến nhất của cường aldosteron nguyên phát 1,5,12,13. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng đa dạng’ bên trên).

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi được trình bày dưới đây phù hợp với hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2016 của Hiệp hội Nội tiết 5. Các khuyến cáo về điều trị cường aldosteron nguyên phát được thảo luận riêng biệt. (Xem “Điều trị cường aldosteron nguyên phát”.)

Lựa chọn bệnh nhân

Chúng tôi đề nghị thực hiện xét nghiệm tầm soát cường aldosteron nguyên phát cho những bệnh nhân sau (sơ đồ 1) 5:

  • Tăng huyết áp và hạ kali máu tự phát hoặc do lợi tiểu.
  • Bệnh nhân có bất kỳ đặc điểm nào sau đây nên được thực hiện xét nghiệm ngay cả khi có kali máu bình thường (xem “Sinh lý bệnh và các đặc điểm lâm sàng của cường aldosteron nguyên phát”, mục ‘Nguy cơ tim mạch’):
    • Tăng huyết áp nặng (huyết áp tâm thu > 150 mmHg hoặc tâm trương > 100 mmHg) hoặc tăng huyết áp kháng trị (được định nghĩa là tăng huyết áp kiểm soát chưa tối ưu bằng phác đồ ba thuốc bao gồm một thuốc ức chế adrenergic, thuốc giãn mạch và thuốc lợi tiểu).
    • Tăng huyết áp kèm u tuyến thượng thận tình cờ phát hiện (incidentaloma).
    • Tăng huyết áp kèm ngưng thở khi ngủ.
    • Tăng huyết áp và có tiền sử gia đình bị tăng huyết áp khởi phát sớm hoặc tai biến mạch máu não khi còn trẻ (< 40 tuổi).
    • Tăng huyết áp và có người thân bậc một mắc cường aldosteron nguyên phát.
    • Tăng huyết áp và rung nhĩ 11,14.

Chúng tôi không khuyến cáo xét nghiệm tầm soát ở những bệnh nhân lớn tuổi (ví dụ: > 70 tuổi) có kali máu bình thường kèm tăng huyết áp nhẹ, hoặc ở những bệnh nhân mà việc chẩn đoán không làm thay đổi hướng điều trị (ví dụ: bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp dễ kiểm soát bằng đơn trị liệu). (Xem “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”, mục ‘Định nghĩa’ và “Đánh giá tăng huyết áp thứ phát”.)

Tỷ lệ xét nghiệm thấp

Mặc dù các hướng dẫn lâm sàng khuyến cáo thực hiện xét nghiệm ở các nhóm bệnh nhân có tỷ lệ mắc cường aldosteron nguyên phát tương đối cao (ví dụ: tăng huyết áp kháng trị hoặc tăng huyết áp kèm hạ kali máu), rối loạn này vẫn chưa được chẩn đoán và điều trị đầy đủ 5,6,15.

Dữ liệu lâm sàng chỉ ra rằng xét nghiệm tầm soát cường aldosteron nguyên phát chỉ được thực hiện ở khoảng 2% đến 4% bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn tầm soát, bao gồm cả những trường hợp tăng huyết áp kháng trị và hạ kali máu 16-19. Chẳng hạn, trong một nghiên cứu thuần tập hồi cứu đa trung tâm trên 269.010 cựu chiến binh Hoa Kỳ với biểu hiện tăng huyết áp kháng trị, chỉ có 4.277 bệnh nhân (1,6%) được thực hiện các xét nghiệm tầm soát cường aldosteron nguyên phát theo khuyến cáo 16. Tỷ lệ xét nghiệm thấp được ghi nhận tại tất cả các trung tâm và không có sự cải thiện nào về tần suất thực hiện trong suốt 17 năm nghiên cứu (2000 đến 2017). Ở những bệnh nhân được làm xét nghiệm, các bác sĩ ghi nhận tỷ lệ sử dụng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid cao hơn và khả năng kiểm soát huyết áp theo thời gian tốt hơn.

Chậm trễ trong chẩn đoán

Tỷ lệ xét nghiệm thấp dẫn đến việc bỏ sót chẩn đoán và chậm trễ trong quy trình chẩn đoán. Trong một cuộc khảo sát quốc tế trên 684 cá nhân mắc cường aldosteron nguyên phát, hơn một phần ba người tham gia báo cáo rằng đã có ít nhất năm năm trôi qua giữa thời điểm họ được chẩn đoán tăng huyết áp và thời điểm phát hiện cường aldosteron nguyên phát 20. Những phát hiện này nhấn mạnh nhu cầu giáo dục thêm cho các nhà cung cấp dịch vụ y tế về tầm quan trọng của việc xét nghiệm, nguy cơ tổn thương thận và tim mạch gia tăng do tình trạng dư thừa mineralocorticoid, cũng như khả năng ngăn ngừa các bệnh suất này bằng việc chẩn đoán kịp thời và điều trị thích hợp. (Xem “Điều trị cường aldosteron nguyên phát”, mục ‘Mục tiêu điều trị’.)

Xét nghiệm ban đầu

Quy trình đánh giá tuần tự ở bệnh nhân nghi ngờ cường aldosteron nguyên phát bắt đầu bằng việc đo đồng thời PAC và PRA hoặc PRC 7-9. Một số bác sĩ lâm sàng tính toán chỉ số tỷ lệ PAC/PRA như một phần của chiến lược tầm soát, tuy nhiên chúng tôi ưu tiên sử dụng kết quả đo ngẫu nhiên đồng thời PAC và PRA (hoặc PRC). Renin có thể được đo dựa trên hoạt tính enzyme (PRA) hoặc khối lượng của nó (PRC) 21. Các chi tiết về kỹ thuật đo PRA và PRC được thảo luận riêng biệt. (Xem “Các xét nghiệm về hệ renin-angiotensin-aldosterone”, mục ‘Renin’.)

Mẫu máu nên được thu thập vào buổi sáng (ưu tiên lúc 8 giờ sáng) từ bệnh nhân đang ở tư thế ngồi và đã vận động đi lại (sơ đồ 1). Mặc dù một số thuốc hạ huyết áp có thể ảnh hưởng đến các chỉ số xét nghiệm này, phần lớn các loại thuốc vẫn có thể được duy trì trong quá trình tầm soát ban đầu. Các thuốc hạ huyết áp cụ thể sẽ được thảo luận chi tiết bên dưới. (Xem ‘Các thuốc gây nhiễu’ bên dưới.)

Biện luận kết quả xét nghiệm

Ở bệnh nhân cường aldosteron nguyên phát:

  • PRA và PRC thường rất thấp, một phần do tình trạng tăng thể tích tuần hoàn nhẹ đi kèm. PRA thường < 1 ng/mL mỗi giờ (0,2778 ng/L mỗi giây) và PRC nằm dưới giới hạn dưới của mức bình thường (sơ đồ 1) 22. Ngược lại, chỉ số PRA hoặc PRC tăng cao ở bệnh nhân có hạ kali máu và tăng huyết áp thường là do sử dụng thuốc lợi tiểu, tăng huyết áp ác tính hoặc do bệnh lý mạch máu thận; hiếm gặp hơn là do khối u tiết renin. (Xem ‘Các nguyên nhân khác gây tăng huyết áp và hạ kali máu’ bên dưới.)
  • PAC thường > 10 ng/dL (277 pmol/L).
  • Tỷ lệ PAC/PRA thường > 20 ng/dL trên ng/mL mỗi giờ (> 555 pmol/L trên ng/mL mỗi giờ) (bảng 1). Trong một nghiên cứu, sự kết hợp giữa PAC trên 20 ng/dL (555 pmol/L) và tỷ lệ PAC/PRA trên 30 có độ nhạy và độ đặc hiệu là 90% đối với chẩn đoán u tuyến tiết aldosterone (APA) 22.

Nếu kết quả xét nghiệm ban đầu âm tính mặc dù nghi ngờ lâm sàng cao về cường aldosteron nguyên phát, chúng tôi đề nghị xét nghiệm lại do mức độ biến thiên nội cá thể cao của các chất phân tích này ở cả những người có và không có cường aldosteron nguyên phát 23,24. Nếu kết quả tầm soát cho thấy khả năng mắc cường aldosteron nguyên phát, hầu hết bệnh nhân sẽ cần thực hiện các xét nghiệm khẳng định sau đó. (Xem ‘Xác nhận chẩn đoán’ bên dưới.)

Tỷ lệ PAC/PRA

Một số bác sĩ lâm sàng tính toán tỷ lệ PAC/PRA như một phần của chiến lược tầm soát 25, tuy nhiên chỉ số này chịu ảnh hưởng bởi nhiều biến số liên quan đến phòng xét nghiệm và phương pháp định lượng. Do đó, thay vì chỉ sử dụng đơn lẻ tỷ lệ PAC/PRA để tầm soát, chúng tôi sử dụng giá trị tuyệt đối của PAC và PRA để hướng dẫn biện luận chỉ số này (sơ đồ 1). Giá trị trung bình của tỷ lệ PAC/PRA ở người khỏe mạnh và bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát (trước đây gọi là tăng huyết áp “vô căn”) là từ 4 đến 10, so với mức > 30 đến 50 ở hầu hết bệnh nhân cường aldosteron nguyên phát 22,26. Chỉ số PRA và PRC thường thấp ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát, nhưng hiếm khi có trường hợp bệnh nhân có PAC cao (thường > 10 ng/dL [277 pmol/L]) không phù hợp với PRA hoặc PRC tương ứng kèm theo một tỷ lệ bất thường thực sự nếu không mắc cường aldosteron nguyên phát.

Nhìn chung, tỷ lệ PAC/PRA > 20 (tùy thuộc vào dải tham chiếu của phòng xét nghiệm) được xem là nghi ngờ mắc cường aldosteron nguyên phát, mặc dù một số nơi sử dụng ngưỡng 30 (bảng 1) 26. Các giá trị ngưỡng phụ thuộc vào việc nồng độ hormone được biểu thị bằng đơn vị thông thường hay đơn vị SI, và thay đổi theo phương pháp định lượng PRA. Giới hạn phát hiện dưới khác nhau giữa các phương pháp định lượng PRA và có thể tạo ra ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ PAC/PRA 27. Ví dụ, kết quả tỷ lệ sẽ rất khác biệt nếu giới hạn phát hiện dưới của PRA là 0,6 ng/mL mỗi giờ so với 0,1 ng/mL mỗi giờ; với PAC là 16 ng/dL (444 pmol/L), tỷ lệ PAC/PRA sẽ lần lượt là 27 và 160. Vì lý do này, chúng tôi ưu tiên sử dụng PAC > 10 ng/dL hơn là tỷ lệ PAC/PRA trong tầm soát (sơ đồ 1). Lưu ý rằng đơn vị thông thường của aldosterone là “ng/dL” và đơn vị SI là “pmol/L”. Để chuyển đổi ng/dL sang đơn vị SI, hãy nhân với 27,74 (bảng 1).

Sự biến thiên về giá trị ngưỡng của tỷ lệ PAC/PRA còn được minh họa qua phạm vi các ngưỡng được sử dụng trong các nghiên cứu khác nhau. Trong một nghiên cứu, máu được lấy vào lúc 8 giờ sáng sau hai giờ vận động đi lại trên 62 bệnh nhân cường aldosteron nguyên phát (48 u tuyến thượng thận, 14 tăng sản thượng thận), 263 bệnh nhân được cho là tăng huyết áp nguyên phát và 434 người có huyết áp bình thường; sự kết hợp giữa PAC ≥ 20 ng/dL (555 pmol/L) và tỷ lệ PAC/PRA > 30 có độ nhạy và độ đặc hiệu là 90% đối với chẩn đoán u tuyến tiết aldosterone (APA) 22. Các nghiên cứu khác cho rằng có thể đạt được độ phân biệt chẩn đoán tốt hơn với tỷ lệ ≥ 50 hoặc ≥ 40 thay vì > 30 26,28,29, hoặc thông qua việc đo tỷ lệ này sau khi dùng một liều captopril 30 hoặc losartan 29 từ 60 đến 90 phút. Các xét nghiệm sau hiện không được sử dụng rộng rãi.

Các thuốc gây nhiễu

Hầu hết các thuốc điều trị tăng huyết áp có thể được tiếp tục sử dụng trong quá trình xét nghiệm sinh hóa và không yêu cầu kích thích bằng thay đổi tư thế 28,31-35. Ví dụ, mặc dù các thuốc ức chế thụ thể beta-adrenergic làm giảm nồng độ PRA và PRC cũng như làm tăng tỷ lệ PAC/PRA 35, sự gia tăng tỷ lệ PAC/PRA này không có ý nghĩa lâm sàng trong bối cảnh này do chỉ số PAC thấp (< 10 ng/dL) ở những bệnh nhân không mắc cường aldosteron nguyên phát 35. Ngoài ra, những nguy cơ khi thay đổi phác đồ thuốc hạ huyết áp (ví dụ: cơn tăng huyết áp, hạ kali máu nặng, rung nhĩ, suy tim) thường là lý do để tránh việc ngưng thuốc điều trị 36.

Những vấn đề có khả năng gây ảnh hưởng lâm sàng quan trọng tồn tại với các nhóm thuốc sau:

  • Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid – Dữ liệu thu được từ bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (spironolactone và eplerenone) có thể khó biện luận. Các loại thuốc này ngăn cản aldosterone kích hoạt thụ thể của nó, dẫn đến quá trình bài tiết natri, làm giảm thể tích huyết tương và làm tăng PRA, điều này có khả năng dẫn đến kết quả âm tính giả ở bệnh nhân cường aldosteron nguyên phát. Vì lý do này, không nên bắt đầu dùng spironolactone và eplerenone cho đến khi quá trình đánh giá hoàn tất và các quyết định cuối cùng về điều trị đã được đưa ra.

    Tuy nhiên, vẫn có những ngoại lệ cho quy tắc này. Ví dụ, nếu bệnh nhân có hạ kali máu mặc dù đang điều trị bằng spironolactone hoặc eplerenone, điều đó có nghĩa là các thụ thể mineralocorticoid chưa bị ức chế hoàn toàn; do đó, PRA hoặc PRC vẫn nên bị ức chế ở những bệnh nhân mắc cường aldosteron nguyên phát. Hầu hết bệnh nhân cường aldosteron nguyên phát đang điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid thường được kê đơn với liều chưa tối ưu. Do đó, khi có nghi ngờ lâm sàng về cường aldosteron nguyên phát ở những bệnh nhân đang dùng spironolactone hoặc eplerenone, vẫn nên đo PAC và PRA; nếu PRA bị ức chế trong bối cảnh này, các thuốc này không gây nhiễu quá trình đánh giá, và việc tầm soát, xét nghiệm khẳng định cũng như lấy máu tĩnh mạch thượng thận (AVS) có thể được thực hiện mà không cần ngưng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid 37. Ngược lại, nếu PRA không bị ức chế, thì nên ngưng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid trong bốn đến sáu tuần trước khi xét nghiệm lại. Các thuốc lợi tiểu giữ kali khác như amiloride và triamterene thường không gây nhiễu kết quả xét nghiệm trừ khi bệnh nhân đang dùng liều cao.

  • Thuốc ức chế men chuyển (ACEi), thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB), thuốc ức chế renin trực tiếp – Các thuốc ức chế men chuyển (ACEi), thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) và thuốc ức chế renin trực tiếp có khả năng làm tăng PRC và có những tác động thay đổi trên PRA ở bệnh nhân cường aldosteron nguyên phát. Vì vậy, ở một bệnh nhân đang điều trị bằng một trong các loại thuốc này, chỉ số PRA > 1 ng/mL mỗi giờ không loại trừ chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát. Mặt khác, chỉ số PRA < 1 ng/mL mỗi giờ hoặc PRC dưới giới hạn dưới của mức bình thường ở bệnh nhân đang dùng một trong các loại thuốc này là yếu tố dự báo mạnh mẽ cho tình trạng cường aldosteron nguyên phát.

Các nguyên nhân khác gây tăng huyết áp và hạ kali máu

Cường aldosteron thứ phát – Cần cân nhắc cường aldosteron thứ phát (ví dụ: bệnh lý mạch máu thận) khi cả PRA (hoặc PRC) và PAC đều tăng và tỷ lệ PAC/PRA < 10. Trong bối cảnh này, sự tăng bài tiết renin dẫn đến tình trạng tăng angiotensin II, từ đó làm tăng bài tiết aldosterone.

Chỉ số PRA hoặc PRC tăng ở bệnh nhân có hạ kali máu và tăng huyết áp thường do sử dụng thuốc lợi tiểu (có thể là sử dụng lén lút). Các nguyên nhân ít phổ biến hơn bao gồm tăng huyết áp do bệnh lý mạch máu thận hoặc tăng huyết áp ác tính, và các khối u tiết renin hiếm gặp (sơ đồ 1). Bệnh nhân có khối u tiết renin thường còn trẻ (tuổi trung bình là 22 trong một báo cáo) và mắc tăng huyết áp nặng kèm hạ kali máu 38. Chụp CT có cản quang là phương pháp chẩn đoán ưu tiên vì các kết quả âm tính giả thường xuất hiện khi chụp động mạch hoặc lấy mẫu máu tĩnh mạch thận. Phẫu thuật cắt bỏ khối u giúp điều trị khỏi bệnh.

Hội chứng Liddle – Hội chứng Liddle là một bệnh lý di truyền gen trội trên nhiễm sắc thể thường hiếm gặp, trong đó có sự gia tăng nguyên phát tái hấp thu natri tại các ống góp và trong hầu hết các trường hợp, là tăng bài tiết kali. Khiếm khuyết cơ bản là một biến thể tăng chức năng của kênh natri tại ống góp. Việc đánh giá và quản lý hội chứng Liddle được thảo luận riêng biệt. (Xem “Các rối loạn di truyền của kênh natri ống góp: Hội chứng Liddle và hội chứng giả hạ aldosterone loại 1”, mục ‘Hội chứng Liddle’.)

Hội chứng Cushing – Hội chứng Cushing có thể gây tăng huyết áp và hạ kali máu do hoạt tính mineralocorticoid của cortisol. Các nguyên nhân gây hội chứng Cushing qua trung gian ACTH còn dẫn đến tình trạng tăng tiết các mineralocorticoid phụ thuộc ACTH như deoxycorticosterone và corticosterone. Với hội chứng ACTH lạc chỗ, sự tăng tiết ACTH và cortisol cao hơn nhiều so với u tuyến yên tiết ACTH, dẫn đến tỷ lệ hạ kali máu cao hơn (50% so với 9% trong một loạt ca bệnh) 39. (Xem “Dịch tễ học và các biểu hiện lâm sàng của hội chứng Cushing”, “Xác định nguyên nhân hội chứng Cushing” và “Các hội chứng dư thừa mineralocorticoid biểu hiện (bao gồm cả việc tiêu thụ cam thảo mãn tính)”.)

Dư thừa mineralocorticoid không do aldosterone – Sự kết hợp giữa PRA hoặc PRC bị ức chế và nồng độ aldosterone trong huyết tương hoặc nước tiểu thấp ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm hạ kali máu có thể chỉ ra sự hiện diện của một loại mineralocorticoid khác không phải aldosterone. Ngoài hội chứng Cushing, những phát hiện này có thể biểu hiện trong các bối cảnh sau (sơ đồ 1):

  • Một số thể tăng sản thượng thận bẩm sinh (thiếu hụt enzyme 11-beta-hydroxylase [\text{CYP11B1}, \text{P450c11}] hoặc 17-alpha-hydroxylase [\text{CYP17}, \text{P450c17}]) gây tăng huyết áp và hạ kali máu do tăng tiết mineralocorticoid deoxycorticosterone. Kháng cortisol gia đình cũng có biểu hiện tương tự. (Xem “Sinh tổng hợp steroid thượng thận”.)
  • Khối u thượng thận tiết deoxycorticosterone, thường có thể phát hiện bằng CT hoặc cộng hưởng từ (\text{MRI}), cũng dẫn đến tình trạng dư thừa mineralocorticoid không do aldosterone 1.
  • Các nguyên nhân khác gây dư thừa mineralocorticoid bao gồm tiêu thụ rễ cam thảo mãn tính và hội chứng di truyền hiếm gặp là dư thừa mineralocorticoid biểu hiện. (Xem “Các hội chứng dư thừa mineralocorticoid biểu hiện (bao gồm cả việc tiêu thụ cam thảo mãn tính)”.)

Không cần thiết đo kali niệu

Chúng tôi không chỉ định thu thập nước tiểu 24 giờ để đo kali trong đánh giá cường aldosteron nguyên phát; giá trị của xét nghiệm này phần lớn chỉ giới hạn trong trường hợp nghi ngờ lâm sàng bệnh nhân nôn ói tự phát hoặc lạm dụng thuốc nhuận tràng. Nồng độ kali huyết thanh thấp do dư thừa mineralocorticoid là kết quả của tình trạng tăng bài tiết kali qua nước tiểu. Do đó, trước đây, xét nghiệm nước tiểu 24 giờ thường được thực hiện để ghi nhận tình trạng mất kali không phù hợp, được định nghĩa là mất hơn 30 \text{mEq}/ngày ở bệnh nhân hạ kali máu. Tỷ lệ bài tiết kali thấp một cách tương ứng có thể xuất hiện trong bối cảnh mất kali ngoài thận (nôn, tiêu chảy) hoặc khi đang điều trị bằng thuốc lợi tiểu và nước tiểu được thu thập trong giai đoạn tác dụng của thuốc lợi tiểu ở mức thấp nhất.

Việc biện luận tỷ lệ bài tiết kali cần chú ý đến tình trạng thể tích tuần hoàn và tốc độ bài tiết natri của bệnh nhân. Bệnh nhân không được có tình trạng giảm hấp thụ natri hoặc giảm thể tích máu (được chứng minh bằng lượng natri bài tiết dưới 50 \text{mEq}/ngày), vì sự sụt giảm lưu lượng natri và nước đến vị trí bài tiết kali ở ống xa có thể làm giảm bài tiết kali ngay cả ở bệnh nhân cường aldosteron. Mặt khác, mức độ mất kali và do đó, độ chính xác của chẩn đoán có thể tăng lên nhờ chế độ ăn nhiều natri, vì sự kết hợp giữa tăng lưu lượng dịch đến ống xa và tăng bài tiết aldosterone sẽ tối đa hóa tình trạng mất kali 40.

XÁC NHẬN CHẨN ĐOÁN

Ở bệnh nhân tăng huyết áp, nồng độ aldosterone huyết tương (PAC) tăng cao ≥ 10 \text{ng/dL} (277 \text{pmol/L}) kèm renin thấp (hoạt tính renin huyết tương [PRA] < 1 \text{ng/mL/giờ} hoặc nồng độ renin huyết tương [PRC] thấp hơn giới hạn dưới của mức bình thường) có thể phản ánh cường aldosteron nguyên phát (PAC cao, PRA hoặc PRC thấp), cường aldosteron thứ phát (PAC cao và PRA hoặc PRC không bị ức chế), hoặc dư thừa mineralocorticoid không do aldosterone (PAC thấp, PRA hoặc PRC thấp). Các kết quả sinh hóa trong những bệnh lý này có thể chồng chéo và mỗi bệnh lý có thể do nhiều rối loạn khác nhau gây ra. Do đó, cần thực hiện các xét nghiệm xác nhận tiếp theo để chứng minh tình trạng bài tiết aldosterone không phù hợp nhằm khẳng định cường aldosteron nguyên phát ở hầu hết các bệnh nhân (sơ đồ 1). Các ngoại lệ duy nhất cho yêu cầu xét nghiệm xác nhận bao gồm:

  • Bệnh nhân có hạ kali máu tự phát, PRA hoặc PRC thấp, và PAC ≥ 20 \text{ng/dL}.
  • Bệnh nhân có PRA hoặc PRC thấp và PAC > 30 \text{ng/dL}.

Trong một nghiên cứu trên 252 bệnh nhân tăng huyết áp có renin bị ức chế, tất cả 61 bệnh nhân có PAC > 30 \text{ng/dL} đều được xác nhận mắc cường aldosteron nguyên phát 41. Ngoài ra, tất cả 26 bệnh nhân có hạ kali máu tự phát và PAC từ 20 đến 30 \text{ng/dL} cũng được xác nhận mắc cường aldosteron nguyên phát 41.

Tuy nhiên, xét nghiệm ức chế aldosterone thường cần thiết và có thể được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân uống natri clorua rồi đo aldosterone niệu, hoặc thông qua phương pháp truyền tĩnh mạch natri clorua và đo PAC 33,42.

Nạp natri đường uống

Nhiều trung tâm và chuyên gia, bao gồm cả tác giả của bài viết này, sử dụng phương pháp nạp natri đường uống trong ba ngày. Sau khi huyết áp và hạ kali máu đã được kiểm soát (vì hạ kali máu làm ức chế bài tiết aldosterone), bệnh nhân cần được thực hiện chế độ ăn nhiều natri trong ba ngày.

Quy trình xét nghiệm

Bệnh nhân cần được hướng dẫn cụ thể về hàm lượng natri trong các loại thực phẩm cần tiêu thụ để đạt mức chế độ ăn 5000 mg natri mỗi ngày. Một phương án khác, đặc biệt nếu bệnh nhân cảm thấy khó ăn các loại thực phẩm nhiều natri, họ có thể được dùng viên natri clorua (ví dụ: uống hai viên natri clorua 1 g, ba lần mỗi ngày trong bữa ăn sẽ cung cấp khoảng 90 \text{mEq} natri). Vào ngày thứ ba của chế độ ăn nhiều natri, các chất điện giải trong huyết thanh sẽ được đo và thu thập nước tiểu 24 giờ để định lượng aldosterone, natri và creatinine. Lượng natri bài tiết trong nước tiểu 24 giờ phải vượt quá 200 \text{mEq} (4600 mg) để xác nhận việc nạp natri đã đầy đủ. Trong bối cảnh này, aldosterone niệu > 12 \text{mcg}/24 giờ (33 \text{nmol}/ngày) là kết quả phù hợp với tình trạng cường aldosteron. (Xem “Giáo dục bệnh nhân: Thu thập mẫu nước tiểu 24 giờ (Beyond the Basics)”.)

Trong quá trình nạp natri đường uống, nồng độ kali huyết thanh nên được kiểm tra hàng ngày. Bản thân tình trạng hạ kali máu do nạp natri là một dấu hiệu gợi ý mạnh mẽ về tình trạng cường aldosteron không đáp ứng với ức chế. Người khỏe mạnh không bị mất kali trong quá trình nạp natri, vì sự gia tăng lưu lượng dịch đến ống xa được bù trừ bằng việc giảm bài tiết aldosterone.

Các nguy cơ và biện pháp an toàn

Nguy cơ khi tăng lượng natri trong chế độ ăn ở những bệnh nhân tăng huyết áp nặng phải được đánh giá trên từng cá nhân. Ngoài ra, vì việc nạp natri thường làm tăng thải kali và gây hạ kali máu, bệnh nhân có nguy cơ đối mặt với tình trạng hạ kali máu nặng. Cần chỉ định bổ sung kali clorua tích cực khi có dấu hiệu cần thiết.

Test truyền muối

Một phương pháp thay thế để ức chế quá trình sản xuất aldosterone nội sinh là truyền tĩnh mạch 2 L dung dịch muối đẳng trương trong vòng bốn giờ (từ 8 giờ sáng đến 12 giờ trưa), lý tưởng nhất là khi bệnh nhân ở tư thế ngồi 42,43. Ở người khỏe mạnh, chỉ số PAC sẽ giảm xuống dưới 5 \text{ng/dL} (139 \text{pmol/L}), trong khi các giá trị trên 10 \text{ng/dL} (277 \text{pmol/L}) là phù hợp với chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát 42. Tỷ lệ âm tính giả có thể lên tới 30%, nhưng tỷ lệ này thường thấp hơn nếu thực hiện xét nghiệm khi bệnh nhân ở tư thế ngồi thay vì tư thế nằm 43,44.

Khác

Các xét nghiệm xác nhận khác hiện có bao gồm nghiệm pháp ức chế fludrocortisone và nghiệm pháp đáp ứng với captopril. Như đã lưu ý ở trên, chúng tôi ưu tiên phương pháp nạp natri đường uống. (Xem ‘Nạp natri đường uống’ bên trên.)

Kết quả xét nghiệm xác nhận âm tính

Ít nhất một nửa số cá nhân có xét nghiệm tầm soát dương tính với cường aldosteron nguyên phát lại cho kết quả xét nghiệm xác nhận âm tính. Cách thức theo dõi tối ưu cho những bệnh nhân này vẫn chưa rõ ràng, nhưng việc xét nghiệm lại có thể là hợp lý, đặc biệt ở những cá nhân có tình trạng kiểm soát huyết áp ngày càng xấu đi theo thời gian. Một nghiên cứu đã theo dõi tiến cứu 184 cá nhân có kết quả tầm soát dương tính nhưng kết quả xét nghiệm xác nhận lại âm tính 45. Sau khi theo dõi ít nhất hai năm, xét nghiệm tầm soát được thực hiện lại và nếu kết quả dương tính, xét nghiệm xác nhận sẽ được thực hiện một lần nữa. Qua thời gian theo dõi trung bình là năm năm, 20% số người tham gia đã được chẩn đoán mắc cường aldosteron nguyên phát sau lần xét nghiệm xác nhận âm tính ban đầu. Những trường hợp tiến triển thành cường aldosteron nguyên phát đều biểu hiện sự suy giảm trong quản lý huyết áp giữa thời điểm xét nghiệm ban đầu và xét nghiệm lặp lại.

PHÂN LOẠI PHÂN NHÓM

Sau khi đã xác lập chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát, cần phân biệt u tuyến tiết aldosterone một bên (APA) – hoặc hiếm gặp hơn là ung thư biểu mô – với tình trạng tăng sản hai bên (cường aldosteron tự phát [IHA]). Sự phân biệt này rất quan trọng vì lựa chọn điều trị cho các rối loạn này là khác nhau. Chúng tôi đề nghị áp dụng thuật toán được phát triển tại Mayo Clinic, sử dụng chụp CT tuyến thượng thận và lấy máu tĩnh mạch thượng thận (AVS) để phân biệt giữa các nguyên nhân này (sơ đồ 2) 33. (Xem “Điều trị cường aldosteron nguyên phát”.)

APA – Nhìn chung, bệnh nhân mắc APA có tốc độ bài tiết aldosterone cao hơn, dẫn đến tăng huyết áp nặng hơn, hạ kali máu trầm trọng hơn (< 3,2 \text{mEq/L}), và nồng độ aldosterone trong huyết tương (> 25 \text{ng/dL}) cùng nước tiểu (> 30 \text{mcg}/24 giờ) cao hơn; những bệnh nhân này thường trẻ tuổi hơn (tuổi < 50) so với nhóm mắc IHA 33. Trong một nghiên cứu, tỷ lệ nồng độ aldosterone huyết tương (PAC) / hoạt tính renin huyết tương (PRA) > 32 có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 61% đối với APA 28.

Cơ sở di truyền của APA có thể được xác định ở một số lượng đáng kể bệnh nhân. Các biến thể di truyền soma trong các gen KCNJ5, ATP1A1, ATP2B3, CTNNB1, và CACNA1D được tìm thấy ở hơn 80% các trường hợp APA sau phẫu thuật cắt bỏ 46-49. Trong một nghiên cứu trên 474 bệnh nhân mắc APA không chọn lọc, các biến thể dị hợp tử soma của KCNJ5 hiện diện ở 38% bệnh nhân, biến thể CACNA1D ở 9,3%, biến thể ATP1A1 ở 5,3% và biến thể ATP2B3 ở 1,7%. Bệnh nhân mang biến thể KCNJ5 thường là nữ giới và được chẩn đoán ở độ tuổi trẻ hơn so với những người mang biến thể CACNA1D hoặc người không mang biến thể 47. Tuy nhiên, sự hiện diện của một trong các biến thể soma này không ảnh hưởng đến chẩn đoán hoặc điều trị. (Xem “Sinh lý bệnh và các đặc điểm lâm sàng của cường aldosteron nguyên phát”, mục ‘Các biến thể di truyền trong u tuyến tiết aldosterone’ và ‘Cường aldosteron gia đình’ bên dưới.)

IHA – Tăng sản thượng thận hai bên, chiếm khoảng 60% các trường hợp, thường là bệnh lý nhẹ hơn với mức độ tăng tiết aldosterone ít hơn và ít gặp hạ kali máu hơn; bệnh nên được điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid. Cơ sở di truyền của cường aldosteron nguyên phát do tăng sản thượng thận hai bên vẫn chưa được xác định. (Xem “Điều trị cường aldosteron nguyên phát”.)

Sự cùng tồn tại của APA và IHA – Sự phân biệt rõ ràng giữa u tuyến aldosteron một bên và tăng sản thượng thận hai bên đã bị đặt dấu hỏi bởi các bằng chứng cho thấy sự hiện diện thường xuyên của tình trạng tăng sản vùng cầu vỏ thượng thận và các nốt nhỏ tiết aldosterone nằm cạnh u tuyến aldosteron ưu thế. Hơn nữa, trong khi các biến thể di truyền kênh ion thường được tìm thấy trong u tuyến aldosteron ưu thế, chúng không hiện diện ở vùng tăng sản lân cận, gợi ý rằng sự phát triển soma của một u tuyến ưu thế có thể xảy ra trên nền tảng của tình trạng tăng sản nhẹ hai bên 50,51.

Chụp cắt lớp vi tính (CT) tuyến thượng thận

Chụp cắt lớp vi tính (CT) tuyến thượng thận nên là cận lâm sàng khởi đầu để xác định phân nhóm (u tuyến so với tăng sản) và loại trừ ung thư biểu mô tuyến thượng thận 52. Trong chẩn đoán hình ảnh tuyến thượng thận, CT có độ phân giải không gian vượt trội so với MRI. Chụp CT có thể được thực hiện mà không cần tiêm thuốc cản quang; tuy nhiên, nếu phát hiện khối u thượng thận, việc tiêm thuốc cản quang sẽ cung cấp thêm các thông tin hình ảnh cần thiết. (Xem “Đánh giá và quản lý u tuyến thượng thận tình cờ phát hiện”, mục ‘Các đặc điểm hình ảnh điển hình’.)

Cần nghi ngờ ung thư biểu mô tuyến thượng thận khi phát hiện một khối u lớn (> 4 cm) ở một bên tuyến trên phim CT ở bệnh nhân cường aldosteron nguyên phát (hình ảnh 1) 53-57.

Tình trạng dày tuyến thượng thận hai bên hoặc thay đổi dạng nốt nhỏ gợi ý tăng sản thượng thận; tuy nhiên, bệnh nhân tăng sản cũng có thể có hình ảnh tuyến thượng thận bình thường trên phim CT 54.

Khi phát hiện một khối u tuyến lớn (macroadenoma) đơn độc, giảm đậm độ, ở một bên (> 1 cm) kèm hình thái tuyến thượng thận đối bên bình thường (hình ảnh 2) ở bệnh nhân trẻ tuổi (< 35 tuổi) với chẩn đoán xác định cường aldosteron nguyên phát (được định nghĩa là hạ kali máu tự phát và PAC > 30 \text{ng/dL}), phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận một bên là một lựa chọn điều trị hợp lý 58. Tuy nhiên, do nguy cơ phụ thuộc vào độ tuổi rằng một khối u tuyến thượng thận lớn đơn độc một bên có thể là u tuyến vỏ thượng thận không tiết hormone, nên cân nhắc lấy máu tĩnh mạch thượng thận (AVS) ở những bệnh nhân trên 35 tuổi mong muốn điều trị triệt để bằng phẫu thuật (sơ đồ 2).

Đối với các khối u tuyến lớn ≥ 1,5 cm có khả năng là u tuyến tiết aldosterone (APA), cần đánh giá tình trạng đồng tiết cortisol, vì điều này giúp đưa ra các quyết định quản lý tiếp theo. (Xem ‘Đồng tiết cortisol’ bên dưới.)

Các hạn chế

Một số nhà nghiên cứu đề xuất rằng các dấu hiệu hạ kali máu, cường aldosteron không đáp ứng với ức chế, tỷ lệ PAC/PRA vượt quá 50 và phát hiện khối u một bên trên CT có thể được chỉ định phẫu thuật ngay để loại bỏ khối u tuyến nghi ngờ 26. Tuy nhiên, các phát hiện trên CT thường gây hiểu lầm, vì nhiều bệnh nhân có bằng chứng sinh hóa về cường aldosteron không đáp ứng với ức chế và có khối u thượng thận một bên lại thực chất mắc tăng sản hai bên 55,57,59-61.

Một vấn đề khác là việc không tìm thấy khối u không loại trừ khả năng mắc u tuyến, vì các u tuyến tiết aldosterone (APA) có thể rất nhỏ (ví dụ: đường kính < 3 mm), và các tổn thương có đường kính < 1 cm có thể bị bỏ sót trên phim CT. Hơn nữa, các tổn thương hai bên cũng không mang tính chẩn đoán xác định cho tình trạng tăng sản, vì một số bệnh nhân có u tuyến aldosteron ở một bên tuyến thượng thận lại có nốt tuyến thượng thận không hoạt động chức năng ở bên còn lại 56,57.

Những hạn chế của chụp CT tuyến thượng thận đã được minh chứng trong một nghiên cứu trên 203 bệnh nhân cường aldosteron nguyên phát được đánh giá bằng cả CT và lấy máu tĩnh mạch thượng thận (AVS); kết quả CT chỉ chính xác ở 53% bệnh nhân 60. Dựa trên kết quả CT, 42 bệnh nhân (22%) lẽ ra đã bị loại trừ một cách sai lầm khỏi danh sách ứng viên phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận, và 48 bệnh nhân (25%) có thể đã phải thực hiện phẫu thuật không cần thiết hoặc không phù hợp. Trong một nghiên cứu khác, các phát hiện trên CT chỉ trùng khớp với kết quả khu trú bên bằng AVS ở 80 trong số 158 (51%) bệnh nhân 62.

Trong một đánh giá hệ thống sau đó trên 38 nghiên cứu với tổng số 950 bệnh nhân cường aldosteron nguyên phát (bao gồm 203 bệnh nhân được mô tả ở trên), kết quả CT/MRI tuyến thượng thận không thống nhất với AVS ở 359 trong tổng số 950 bệnh nhân (37,8%) 61. Nếu chỉ sử dụng CT/MRI để xác định phân nhóm, các phương pháp điều trị không phù hợp sau đây lẽ ra đã được khuyến cáo:

  • 139 bệnh nhân (14,6%) sẽ bị phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận một bên không cần thiết (khối u một bên trên CT/MRI nhưng kết quả AVS cho thấy bệnh lý hai bên), điều này sẽ không mang lại hiệu quả chữa khỏi bệnh.
  • 181 bệnh nhân (19,1%) sẽ được đề nghị điều trị nội khoa thay vì phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận triệt để (kết quả hai bên trên CT/MRI nhưng kết quả AVS cho thấy tình trạng tăng tiết một bên).
  • 37 bệnh nhân (3,9%) sẽ bị phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận sai bên (AVS cho thấy tình trạng tăng tiết một bên ở phía đối diện với các bất thường trên CT/MRI).

Những quan sát này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thực hiện AVS trên hầu hết bệnh nhân để phân biệt giữa tình trạng tăng tiết aldosterone thượng thận một bên và hai bên. (Xem ‘Lấy máu tĩnh mạch thượng thận’ bên dưới.)

Vai trò của CT và MRI trong đánh giá các khối u thượng thận tình cờ phát hiện được xem xét chi tiết ở các phần khác. (Xem “Đánh giá và quản lý u tuyến thượng thận tình cờ phát hiện”, mục ‘MRI’.)

Lấy máu tĩnh mạch thượng thận

Đo nồng độ aldosterone trong các mẫu máu tĩnh mạch thượng thận, được thực hiện bởi bác sĩ điện quang can thiệp giàu kinh nghiệm, là xét nghiệm tiêu chuẩn vàng để phân biệt giữa u tuyến một bên và tăng sản hai bên 63. Bệnh lý một bên gắn liền với sự gia tăng rõ rệt (thường gấp bốn lần so với tuyến thượng thận đối bên) về nồng độ PAC ở bên có khối u, trong khi có rất ít sự khác biệt giữa hai bên ở bệnh nhân tăng sản hai bên (hình 1 và hình 2) 60,64,65.

Việc thực hiện AVS bởi đội ngũ nhân sự có kinh nghiệm là yếu tố then chốt để tối ưu hóa tỷ lệ thành công của xét nghiệm và giảm thiểu biến chứng. Một hạn chế của AVS là khó thu thập được các mẫu máu tốt do tĩnh mạch thượng thận phải nhỏ và đôi khi khó xác định; vì lý do này và các thách thức kỹ thuật khác, tỷ lệ thành công phụ thuộc một phần vào chuyên môn của cơ sở thực hiện. Trong hai loạt ca bệnh, tỷ lệ đặt ống thông thành công lần lượt là 43 trong số 49 bệnh nhân (88%) và 194 trong số 203 bệnh nhân (96%) (hình 2) 59,60. Tỷ lệ biến chứng trong các nghiên cứu đã công bố về AVS là 2,5% hoặc thấp hơn 60,66-69. Biến chứng phổ biến nhất là tụ máu vùng bẹn; xuất huyết thượng thận và bóc tách tĩnh mạch thượng thận là những trường hợp hiếm gặp 70.

Chỉ định

Đối với những bệnh nhân mong muốn theo đuổi phương pháp quản lý bằng phẫu thuật (cắt bỏ tuyến thượng thận một bên) cho tình trạng cường aldosteron nguyên phát, chúng tôi đề nghị thực hiện AVS để xác nhận bệnh lý một bên nếu kết quả chụp CT bình thường, cho thấy bất thường hai bên, hoặc cho thấy bất thường một bên ở bệnh nhân trên 35 tuổi 58.

Chúng tôi đề nghị rằng AVS có thể không cần thiết ở những bệnh nhân dưới 35 tuổi mắc cường aldosteron nguyên phát nặng (hạ kali máu tự phát và PAC > 30 \text{ng/dL}) và có khối u tuyến thượng thận lớn (macroadenoma) một bên (> 1 cm và < 2 cm), vì những bệnh nhân này ít có khả năng mắc u tuyến vỏ thượng thận không hoạt động chức năng mà có thể bị nhầm lẫn với APA (sơ đồ 2) 71. Sự hình thành các nốt ở vỏ thượng thận, một phần, là kết quả của quá trình lão hóa.

Các yếu tố khác cần xem xét trước khi khuyến cáo thực hiện AVS bao gồm sự hiện diện của các bệnh đồng mắc có thể làm tăng nguy cơ phẫu thuật và xác suất tìm thấy APA 72. APA có khả năng cao hơn ở những bệnh nhân có hạ kali máu tự phát và nồng độ aldosterone tăng đáng kể trong máu (ví dụ: > 30 \text{ng/dL}) hoặc trong nước tiểu 24 giờ (ví dụ: > 30 \text{mcg}).

Quy trình thực hiện

Một số trung tâm thực hiện AVS mà không cần kích thích bằng cosyntropin, nhưng chúng tôi ưu tiên sử dụng truyền cosyntropin liên tục (50 \text{mcg}/giờ, bắt đầu từ 30 phút trước khi lấy mẫu tuần tự các tĩnh mạch thượng thận và duy trì trong suốt quá trình thực hiện) vì những lý do sau:

  • Để giảm thiểu sự dao động bài tiết aldosterone do căng thẳng trong quá trình AVS không đồng thời, vốn có khả năng gây nhiễu kết quả biện luận dữ liệu khu trú bên.
  • Để tối đa hóa nồng độ cortisol từ tĩnh mạch thượng thận so với tĩnh mạch chủ dưới (IVC), từ đó xác nhận việc lấy mẫu tĩnh mạch thượng thận thành công.
  • Để tối đa hóa sự bài tiết aldosterone từ u tuyến tiết aldosterone (APA) 60,64.

Một số nhà nghiên cứu cho rằng khi tiêm dưới dạng bolus và lấy mẫu tĩnh mạch thượng thận đồng thời, việc dùng cosyntropin không cải thiện độ chính xác chẩn đoán của AVS và có thể phân loại sai một số bệnh nhân 65,66,73,74. Tuy nhiên, như đã lưu ý ở trên, chúng tôi đề nghị sử dụng truyền cosyntropin liên tục để đạt kết quả tối ưu 60,64,75. Sự tự tin vào việc đặt ống thông thành công vào cả hai tĩnh mạch thượng thận là yếu tố sống còn trong chăm sóc bệnh nhân. Nếu bác sĩ lâm sàng không thể chắc chắn rằng cả hai tĩnh mạch thượng thận đã được lấy mẫu thành công, thì dữ liệu AVS sẽ không có giá trị lâm sàng.

Nồng độ aldosterone và cortisol được đo trong máu lấy từ cả ba vị trí (tĩnh mạch thượng thận phải, tĩnh mạch thượng thận trái và IVC). Tất cả các mẫu máu cần được xét nghiệm ở các tỷ lệ pha loãng 1:1, 1:10 và 1:50; các giá trị tuyệt đối và xét nghiệm phòng thí nghiệm chính xác cho cortisol và aldosterone là yếu tố cần thiết để biện luận thành công dữ liệu AVS. Một báo cáo chuyên biệt về AVS nên được phòng xét nghiệm xây dựng để tránh bất kỳ sự nhầm lẫn nào trong việc diễn giải dữ liệu (hình 2) 33,60,67.

Xác nhận đặt ống thông thành công

Nồng độ cortisol từ các tĩnh mạch thượng thận và IVC được sử dụng để xác nhận việc đặt ống thông thành công vào cả hai tĩnh mạch thượng thận. Khi truyền cosyntropin, tỷ lệ cortisol giữa tĩnh mạch thượng thận và IVC thường lớn hơn 10:1 60; tỷ lệ ít nhất là 5:1 là bắt buộc để khẳng định rằng các tĩnh mạch thượng thận đã được đặt ống thông thành công (hình 2).

Tuy nhiên, khi không sử dụng truyền cosyntropin, ngưỡng chênh lệch nồng độ cortisol giữa tĩnh mạch thượng thận và IVC lớn hơn 3:1 được khuyến nghị là ngưỡng để xác minh việc đặt ống thông thành công 68. Một số trung tâm chỉ yêu cầu mức chênh lệch 10% giữa tĩnh mạch thượng thận và IVC 65,66, một sự thay đổi có thể quan sát được trong nồng độ bài tiết cortisol thượng thận theo từng phút và nằm trong hệ số biến thiên của một số xét nghiệm định lượng cortisol. Vì vậy, như đã đề cập, chúng tôi đề nghị truyền cosyntropin trong quá trình AVS.

Các tỷ lệ hiệu chỉnh theo cortisol

Việc chia nồng độ PAC của tĩnh mạch thượng thận phải và trái cho nồng độ cortisol tương ứng sẽ hiệu chỉnh được ảnh hưởng pha loãng từ dòng chảy của tĩnh mạch cơ hoành dưới vào tĩnh mạch thượng thận trái; các tỷ lệ này được gọi là “tỷ lệ hiệu chỉnh theo cortisol”.

Tại Mayo Clinic, nơi thực hiện AVS với phương pháp truyền cosyntropin, tỷ lệ aldosterone hiệu chỉnh theo cortisol trung bình (PAC bên có APA/cortisol chia cho PAC bên thượng thận bình thường/cortisol) ở bệnh nhân đã được xác nhận mắc APA là 18:1 60. Chúng tôi sử dụng ngưỡng cho tỷ lệ aldosterone hiệu chỉnh theo cortisol từ bên cao hơn so với bên thấp hơn là trên 4:1 để chỉ định tình trạng dư thừa aldosterone một bên 60.

Ở bệnh nhân được cho là mắc IHA, tỷ lệ aldosterone hiệu chỉnh theo cortisol trung bình là 1,8:1 (bên cao hơn so với bên thấp hơn); tỷ lệ dưới 3:1 gợi ý tình trạng tăng tiết aldosterone hai bên 60.

Như vậy, hầu hết bệnh nhân có nguồn tiết aldosterone một bên sẽ có tỷ lệ khu trú aldosterone hiệu chỉnh theo cortisol lớn hơn 4; các tỷ lệ lớn hơn 3 nhưng nhỏ hơn 4 đại diện cho vùng chồng lấp. Tỷ lệ nhỏ hơn 3 phù hợp với tình trạng tăng tiết aldosterone hai bên 60.

Ngoài ra, tỷ lệ aldosterone/cortisol ở bên đối diện thấp hơn tỷ lệ aldosterone/cortisol của IVC ở 93% bệnh nhân đã được xác nhận mắc APA bằng phẫu thuật 60, biểu thị tình trạng ức chế bài tiết aldosterone bởi tuyến thượng thận không bị tổn thương.

Các trung tâm thực hiện AVS mà không truyền cosyntropin sử dụng các giá trị ngưỡng khu trú thấp hơn 65,66. Tuy nhiên, khi sử dụng các ngưỡng chẩn đoán mô tả ở trên cho AVS có kích thích bằng cosyntropin, độ nhạy và độ đặc hiệu để phát hiện tình trạng tăng tiết aldosterone một bên lần lượt là 95% và 98,6% 58. Các đặc tính này của xét nghiệm sẽ suy giảm khi sử dụng các ngưỡng thấp hơn để xác định việc đặt ống thông thành công và khu trú bên.

Các trường hợp đặc biệt

AVS có thể hữu ích nhất khi không tìm thấy bất thường thượng thận trên CT hoặc khi cả hai tuyến thượng thận đều có bất thường nhưng không đối xứng. Ví dụ, trong một báo cáo, 24 trong số 58 bệnh nhân (41%) có CT thượng thận bình thường và 16 trong số 33 bệnh nhân (49%) có các nốt nhỏ hai bên trên CT cho thấy nguồn tiết aldosterone một bên khi thực hiện AVS 60.

Có những trường hợp đơn lẻ mắc cường aldosteron nguyên phát do u tuyến thượng thận lạc chỗ (ví dụ ở thận) 76. Những bệnh nhân này có nồng độ aldosterone huyết thanh thấp trong AVS, và CT hoặc MRI có thể xác định được vị trí khối u.

Các xét nghiệm không được khuyến cáo

Các xét nghiệm khác ra đời trước phương pháp hiện tại (kết hợp CT thượng thận và AVS) từng được sử dụng để phân biệt APA một bên với bệnh lý hai bên, nhưng hiện có giá trị lâm sàng hạn chế. Các xét nghiệm này bao gồm:

  • Nghiệm pháp kích thích bằng tư thế – Nghiệm pháp này dựa trên quan sát cho thấy bệnh nhân tăng sản thượng thận vô căn hai bên thường có sự gia tăng đặc trưng nồng độ PAC khi chuyển từ tư thế nằm ngửa sang tư thế đứng; hiện tượng này được cho là do sự nhạy cảm tăng cường của vùng cầu vỏ thượng thận trước những thay đổi nhỏ của angiotensin II xảy ra khi đứng 77. Ngược lại, không ghi nhận sự thay đổi này ở bệnh nhân mắc APA vì sự tăng tiết aldosterone của họ mang tính tự chủ và không phụ thuộc vào nhịp ngày đêm.

    Tuy nhiên, nghiệm pháp này không phân biệt tốt giữa u tuyến một bên và tăng sản hai bên 7,53,78,79. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 20 bệnh nhân cường aldosteron nguyên phát (15 người mắc APA một bên) thực hiện nghiệm pháp này, PAC đã tăng sau bốn giờ đứng ở tất cả các bệnh nhân tăng sản và ở 8 trong số 15 bệnh nhân mắc u tuyến (dựa trên tiêu chuẩn tăng 30%) 53.

  • 18-hydroxycorticosterone – Bệnh nhân mắc APA thường có nồng độ 18-hydroxycorticosterone trong huyết tương ở tư thế nằm ngửa vào lúc 8 giờ sáng tăng cao (> 100 \text{ng/dL}), trong khi bệnh nhân IHA hai bên thì không 52. Mặc dù vậy, độ chính xác của xét nghiệm này thấp và không hỗ trợ cho việc khu trú vị trí tổn thương 52,79.
  • Xạ hình iodocholesterol – Xạ hình bằng đồng vị phóng xạ với 131-I-iodocholesterol hoặc chất tương tự (NP-59) không còn được sử dụng ở hầu hết các trung tâm. Mặc dù có ưu điểm tiềm năng là tương quan giữa chức năng và đặc điểm giải phẫu, phương pháp này không hữu ích trong việc đánh giá các nốt thượng thận nhỏ do mức độ bắt giữ hoạt chất phóng xạ kém ở các APA có đường kính < 1,5 cm 80. Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh này hiện không còn sẵn có tại Hoa Kỳ.

Cường aldosteron gia đình

Có bốn thể hiếm gặp của cường aldosteron gia đình (FH) liên quan đến tăng sản thượng thận (xem “Cường aldosteron gia đình”):

  • FH loại I hoặc cường aldosteron đáp ứng với glucocorticoid (GRA) do gen lai CYP11B1/CYP11B2.
  • FH loại II, gây ra bởi các biến thể gây bệnh dòng mầm trong kênh chloride CLCN2 81.
  • FH loại III, gây ra bởi các biến thể gây bệnh dòng mầm trong tiểu đơn vị kênh kali KCNJ5.
  • FH loại IV, gây ra bởi các biến thể gây bệnh dòng mầm trong gen CACNA1H, mã hóa tiểu đơn vị alpha của kênh canxi cổng điện thế loại T (\text{Cav3.2}).

ĐỒNG TIẾT CORTISOL

Hiện tượng u tuyến tiết aldosterone (APA) đồng tiết cortisol có ý nghĩa lâm sàng có thể xảy ra ở những bệnh nhân có APA kích thước lớn (ví dụ: ≥ 1,5 cm đường kính) 82. Việc sàng lọc khả năng này là hợp lý đối với những bệnh nhân có APA biểu hiện với đường kính ≥ 1,5 cm bằng cách đo nồng độ dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) huyết thanh nền và thực hiện nghiệm pháp ức chế dexamethasone 1 mg qua đêm.

Nếu tình trạng đồng tiết cortisol tự chủ hiện diện ở bệnh nhân mắc cường aldosteron nguyên phát có u tuyến thượng thận lớn (macroadenoma) một bên, thì việc lấy máu tĩnh mạch thượng thận (AVS) là không cần thiết. Trong bối cảnh này, khối u tuyến lớn thường đồng tiết cả aldosterone và cortisol. Tuy nhiên, ngay cả khi bệnh nhân mắc cường aldosteron nguyên phát do tăng sản vô căn hai bên hoặc một nốt thượng thận nhỏ ở bên đối diện, phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận vẫn được chỉ định để quản lý tình trạng tăng cortisol máu, vì hiện chưa có các lựa chọn điều trị nội khoa tốt và lâu dài cho tình trạng này. Ngược lại, nếu tình trạng cường aldosteron nguyên phát vẫn tồn tại sau khi cắt bỏ tuyến thượng thận một bên, các thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid là một phương pháp điều trị tuyệt vời. Khi tình trạng đồng tiết cortisol tự chủ được xác nhận, bệnh nhân phải được điều trị chu phẫu với liều glucocorticoid hỗ trợ (stress dose) và sau đó giảm dần liều theo kế hoạch sau phẫu thuật. (Xem “Tổng quan về điều trị hội chứng Cushing”, mục ‘U tuyến thượng thận’.)

THAI KỲ

Cường aldosteron nguyên phát là bệnh lý không phổ biến trong thai kỳ, với ít hơn 60 bệnh nhân được báo cáo trong y văn; hầu hết các bệnh nhân này đều mắc u tuyến tiết aldosterone (APA) 83-87. Cường aldosteron nguyên phát có thể dẫn đến chậm tăng trưởng trong tử cung, sinh non, thai chết lưu và nhau bong non 87,88.

Xét nghiệm tầm soát cường aldosteron nguyên phát trong thai kỳ tương tự như đối với bệnh nhân không mang thai: lấy máu buổi sáng để đo nồng độ aldosterone huyết tương (PAC) và hoạt tính renin huyết tương (PRA) hoặc nồng độ renin (PRC) (xem ‘Lựa chọn bệnh nhân’ ở trên). Chỉ số renin bị ức chế và nồng độ aldosterone > 10 \text{ng/dL} là kết quả tầm soát dương tính với cường aldosteron nguyên phát. Nếu bệnh nhân có hạ kali máu tự phát kèm nồng độ aldosterone cao (≥ 20 \text{ng/dL}) và renin bị ức chế, không cần thực hiện các xét nghiệm khẳng định. Ở những bệnh nhân có kali máu bình thường và kết quả tầm soát dương tính, cần thực hiện xét nghiệm khẳng định. Tuy nhiên, nghiệm pháp kích thích bằng captopril chống chỉ định trong thai kỳ và nghiệm pháp truyền muối có thể không được dung nạp tốt. Một lựa chọn thay thế là đo nồng độ natri và aldosterone trong nước tiểu 24 giờ với chế độ ăn natri bình thường. (Xem ‘Xác nhận chẩn đoán’ ở trên.)

Xét nghiệm xác định phân nhóm bằng MRI bụng không dùng gadolinium là lựa chọn ưu tiên. Cần tránh chẩn đoán hình ảnh tuyến thượng thận bằng CT, xạ hình iodocholesterol và lấy máu tĩnh mạch thượng thận (AVS) trong thai kỳ. Như đã nhấn mạnh trong hướng dẫn sửa đổi của Hội Nội tiết về cường aldosteron nguyên phát 5, AVS có thể không cần thiết ở những bệnh nhân mắc cường aldosteron nguyên phát nặng (ví dụ: hạ kali máu tự phát và PAC > 30 \text{ng/dL}), dưới 35 tuổi và có u tuyến thượng thận một bên rõ ràng trên chẩn đoán hình ảnh cắt lớp 58. (Xem ‘Phân loại phân nhóm’ ở trên và “Điều trị cường aldosteron nguyên phát”, mục ‘Thai kỳ’.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Các nguyên nhân gây cường aldosteron nguyên phát – Các nguyên nhân phổ biến nhất gây cường aldosteron nguyên phát là u tuyến tiết aldosterone (APA) và tăng sản vô căn hai bên (IHA). Các nguyên nhân khác, hiếm gặp hơn, bao gồm cường aldosteron gia đình (FH) loại I (cường aldosteron đáp ứng với glucocorticoid [GRA]), loại II, loại III hoặc loại IV. (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên và “Cường aldosteron gia đình”.)

Dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng – Tỷ lệ mắc tình trạng tăng tiết aldosterone không đáp ứng ức chế (nguyên phát) cao hơn nhiều so với suy nghĩ trước đây. Các dấu hiệu kinh điển của cường aldosteron nguyên phát là tăng huyết áp và hạ kali máu. Tuy nhiên, kali máu bình thường gặp nhiều hơn hạ kali máu ở những bệnh nhân được chẩn đoán mắc cường aldosteron nguyên phát. (Xem ‘Tỷ lệ mắc cường aldosteron nguyên phát’ ở trên và ‘Biểu hiện đa dạng’ ở trên.)

Chẩn đoán – Việc xác định cường aldosteron nguyên phát là quan trọng do tỷ lệ mắc cao và liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tim mạch so với tăng huyết áp nguyên phát có cùng mức độ tăng huyết áp. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

Tầm soát bệnh – Phù hợp với hướng dẫn của Hội Nội tiết (Endocrine Society), chúng tôi khuyến cáo thực hiện xét nghiệm tầm soát cường aldosteron nguyên phát ở những bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nào dưới đây (sơ đồ 1) (xem ‘Lựa chọn bệnh nhân’ và ‘Tầm soát bệnh’ ở trên):

  • Tăng huyết áp và hạ kali máu tự phát hoặc do thuốc lợi tiểu.
  • Tăng huyết áp nặng (> 150 \text{mmHg} tâm thu hoặc > 100 \text{mmHg} tâm trương) hoặc tăng huyết áp kháng thuốc (được định nghĩa là tăng huyết áp chưa được kiểm soát tối ưu với phác đồ ba thuốc bao gồm một thuốc ức chế adrenergic, thuốc giãn mạch và thuốc lợi tiểu).
  • Tăng huyết áp kèm u thượng thận tình cờ phát hiện (incidentaloma).
  • Tăng huyết áp kèm ngưng thở khi ngủ.
  • Tăng huyết áp kèm tiền sử gia đình tăng huyết áp khởi phát sớm hoặc tai biến mạch máu não ở tuổi trẻ (< 40 tuổi).
  • Tăng huyết áp kèm người thân thế hệ thứ nhất mắc cường aldosteron nguyên phát.
  • Tăng huyết áp kèm rung nhĩ.

Xét nghiệm ban đầu – Đánh giá ban đầu nên bao gồm việc xác nhận hoạt tính renin huyết tương (PRA) hoặc nồng độ renin huyết tương (PRC) bị giảm (PRA < 1 \text{ng/mL/giờ}, PRC thấp hơn giới hạn dưới của phạm vi tham chiếu) và nồng độ aldosterone huyết tương (PAC) tăng cao không phù hợp với PRA (thường > 10 \text{ng/dL} [> 277 \text{pmol/L}]); kết quả ròng là tỷ lệ PAC/PRA lớn hơn 20 (tùy thuộc vào ngưỡng bình thường của phòng xét nghiệm). Như đã lưu ý, chúng tôi ưu tiên sử dụng cặp PAC và PRA (hoặc PRC) đo ngẫu nhiên để tầm soát thay vì chỉ dùng tỷ lệ PAC/PRA (bảng 1 và sơ đồ 1). (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên và ‘Tầm soát bệnh’ ở trên.)

Xác nhận chẩn đoán – Chúng tôi khuyến cáo xác nhận chẩn đoán bằng cách chứng minh tình trạng bài tiết aldosterone không phù hợp. Đối với xét nghiệm ức chế aldosterone, chúng tôi sử dụng phương pháp nạp natri đường uống và đo aldosterone bài tiết qua nước tiểu. Một số chuyên gia ưu tiên nạp natri clorua qua đường tĩnh mạch và đo PAC.

Các trường hợp ngoại lệ không cần xét nghiệm khẳng định là bệnh nhân có hạ kali máu tự phát, PRA hoặc PRC thấp và PAC ≥ 20 \text{ng/dL}; hoặc bệnh nhân không có hạ kali máu tự phát nhưng có PRA hoặc PRC thấp và PAC > 30 \text{ng/dL}; trong các bối cảnh lâm sàng này, chỉ có cường aldosteron nguyên phát mới giải thích được các kết quả trên. (Xem ‘Xác nhận chẩn đoán’ ở trên.)

Phân loại phân nhóm – Chúng tôi đề nghị chụp CT thượng thận là xét nghiệm ban đầu để phân biệt giữa APA và tăng sản hai bên. CT thượng thận cũng sẽ giúp loại trừ ung thư biểu mô vỏ thượng thận (sơ đồ 2). (Xem ‘Chụp CT thượng thận’ ở trên.)

Ở bệnh nhân trên 35 tuổi, khi kết quả CT bình thường, cho thấy bất thường hai bên, hoặc bất thường một bên, chúng tôi khuyến cáo lấy máu tĩnh mạch thượng thận (AVS) để xác nhận bệnh lý một bên nếu bệnh nhân muốn điều trị triệt để bằng phẫu thuật (hình 2 và sơ đồ 2). AVS có thể không cần thiết ở bệnh nhân dưới 35 tuổi mắc cường aldosteron nguyên phát nặng (hạ kali máu tự phát và PAC > 30 \text{ng/dL}) và có u tuyến thượng thận lớn (macroadenoma) một bên (> 1 cm và < 2 cm). (Xem ‘Lấy máu tĩnh mạch thượng thận’ ở trên.)

AVS chỉ nên được thực hiện bởi bác sĩ điện quang can thiệp giàu kinh nghiệm. (Xem ‘Lấy máu tĩnh mạch thượng thận’ ở trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. Mulatero P, Stowasser M, Loh KC, et al. Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:1045.
  2. Douma S, Petidis K, Doumas M, et al. Prevalence of primary hyperaldosteronism in resistant hypertension: a retrospective observational study. Lancet 2008; 371:1921.
  3. Käyser SC, Dekkers T, Groenewoud HJ, et al. Study Heterogeneity and Estimation of Prevalence of Primary Aldosteronism: A Systematic Review and Meta-Regression Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:2826.
  4. Monticone S, Burrello J, Tizzani D, et al. Prevalence and Clinical Manifestations of Primary Aldosteronism Encountered in Primary Care Practice. J Am Coll Cardiol 2017; 69:1811.
  5. Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:1889.
  6. Brown JM, Siddiqui M, Calhoun DA, et al. The Unrecognized Prevalence of Primary Aldosteronism: A Cross-sectional Study. Ann Intern Med 2020; 173:10.
  7. Gordon RD. Mineralocorticoid hypertension. Lancet 1994; 344:240.
  8. Stewart PM. Mineralocorticoid hypertension. Lancet 1999; 353:1341.
  9. Mattsson C, Young WF Jr. Primary aldosteronism: diagnostic and treatment strategies. Nat Clin Pract Nephrol 2006; 2:198.
  10. Kono T, Ikeda F, Oseko F, et al. Normotensive primary aldosteronism: report of a case. J Clin Endocrinol Metab 1981; 52:1009.
  11. Monticone S, D'Ascenzo F, Moretti C, et al. Cardiovascular events and target organ damage in primary aldosteronism compared with essential hypertension: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6:41.
  12. Rossi GP, Bernini G, Caliumi C, et al. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 2006; 48:2293.
  13. Loh KC, Koay ES, Khaw MC, et al. Prevalence of primary aldosteronism among Asian hypertensive patients in Singapore. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:2854.
  14. Hundemer GL, Curhan GC, Yozamp N, et al. Incidence of Atrial Fibrillation and Mineralocorticoid Receptor Activity in Patients With Medically and Surgically Treated Primary Aldosteronism. JAMA Cardiol 2018; 3:768.
  15. Young WF Jr. Diagnosis and treatment of primary aldosteronism: practical clinical perspectives. J Intern Med 2019; 285:126.
  16. Cohen JB, Cohen DL, Herman DS, et al. Testing for Primary Aldosteronism and Mineralocorticoid Receptor Antagonist Use Among U.S. Veterans : A Retrospective Cohort Study. Ann Intern Med 2021; 174:289.
  17. Jaffe G, Gray Z, Krishnan G, et al. Screening Rates for Primary Aldosteronism in Resistant Hypertension: A Cohort Study. Hypertension 2020; 75:650.
  18. Ruhle BC, White MG, Alsafran S, et al. Keeping primary aldosteronism in mind: Deficiencies in screening at-risk hypertensives. Surgery 2019; 165:221.
  19. Hundemer GL, Imsirovic H, Vaidya A, et al. Screening Rates for Primary Aldosteronism Among Individuals With Hypertension Plus Hypokalemia: A Population-Based Retrospective Cohort Study. Hypertension 2022; 79:178.
  20. Ananda RA, Gwini SM, Long KM, et al. Diagnostic Delay and Disease Burden in Primary Aldosteronism: An International Patient Survey. Hypertension 2024; 81:348.
  21. Manolopoulou J, Fischer E, Dietz A, et al. Clinical validation for the aldosterone-to-renin ratio and aldosterone suppression testing using simultaneous fully automated chemiluminescence immunoassays. J Hypertens 2015; 33:2500.
  22. Weinberger MH, Fineberg NS. The diagnosis of primary aldosteronism and separation of two major subtypes. Arch Intern Med 1993; 153:2125.
  23. Ng E, Gwini SM, Libianto R, et al. Aldosterone, Renin, and Aldosterone-to-Renin Ratio Variability in Screening for Primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2022; 108:33.
  24. Maciel AAW, Freitas TC, Fagundes GFC, et al. Intra-individual Variability of Serum Aldosterone and Implications for Primary Aldosteronism Screening. J Clin Endocrinol Metab 2023; 108:1143.
  25. Rossi GP, Rossi FB, Guarnieri C, et al. Clinical Management of Primary Aldosteronism: An Update. Hypertension 2024; 81:1845.
  26. Blumenfeld JD, Sealey JE, Schlussel Y, et al. Diagnosis and treatment of primary hyperaldosteronism. Ann Intern Med 1994; 121:877.
  27. Montori VM, Schwartz GL, Chapman AB, et al. Validity of the aldosterone-renin ratio used to screen for primary aldosteronism. Mayo Clin Proc 2001; 76:877.
  28. Hirohara D, Nomura K, Okamoto T, et al. Performance of the basal aldosterone to renin ratio and of the renin stimulation test by furosemide and upright posture in screening for aldosterone-producing adenoma in low renin hypertensives. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:4292.
  29. Giacchetti G, Ronconi V, Lucarelli G, et al. Analysis of screening and confirmatory tests in the diagnosis of primary aldosteronism: need for a standardized protocol. J Hypertens 2006; 24:737.
  30. Agharazii M, Douville P, Grose JH, Lebel M. Captopril suppression versus salt loading in confirming primary aldosteronism. Hypertension 2001; 37:1440.
  31. McKenna TJ, Sequeira SJ, Heffernan A, et al. Diagnosis under random conditions of all disorders of the renin-angiotensin-aldosterone axis, including primary hyperaldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73:952.
  32. Gallay BJ, Ahmad S, Xu L, et al. Screening for primary aldosteronism without discontinuing hypertensive medications: plasma aldosterone-renin ratio. Am J Kidney Dis 2001; 37:699.
  33. Young WF. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 66:607.
  34. Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA, et al. Hyperaldosteronism among black and white subjects with resistant hypertension. Hypertension 2002; 40:892.
  35. Ahmed AH, Gordon RD, Taylor P, et al. Effect of atenolol on aldosterone/renin ratio calculated by both plasma Renin activity and direct Renin concentration in healthy male volunteers. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:3201.
  36. Fischer E, Beuschlein F, Bidlingmaier M, Reincke M. Commentary on the Endocrine Society Practice Guidelines: Consequences of adjustment of antihypertensive medication in screening of primary aldosteronism. Rev Endocr Metab Disord 2011; 12:43.
  37. Pintus G, Seccia TM, Amar L, et al. Subtype Identification of Surgically Curable Primary Aldosteronism During Treatment With Mineralocorticoid Receptor Blockade. Hypertension 2024; 81:1391.
  38. Haab F, Duclos JM, Guyenne T, et al. Renin secreting tumors: diagnosis, conservative surgical approach and long-term results. J Urol 1995; 153:1781.
  39. Aron DC, Raff H, Findling JW. Effectiveness versus efficacy: the limited value in clinical practice of high dose dexamethasone suppression testing in the differential diagnosis of adrenocorticotropin-dependent Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:1780.
  40. Young DB. Quantitative analysis of aldosterone's role in potassium regulation. Am J Physiol 1988; 255:F811.
  41. Umakoshi H, Sakamoto R, Matsuda Y, et al. Role of Aldosterone and Potassium Levels in Sparing Confirmatory Tests in Primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2020; 105.
  42. Holland OB, Brown H, Kuhnert L, et al. Further evaluation of saline infusion for the diagnosis of primary aldosteronism. Hypertension 1984; 6:717.
  43. Stowasser M, Ahmed AH, Cowley D, et al. Comparison of Seated With Recumbent Saline Suppression Testing for the Diagnosis of Primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2018; 103:4113.
  44. Ahmed AH, Cowley D, Wolley M, et al. Seated saline suppression testing for the diagnosis of primary aldosteronism: a preliminary study. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:2745.
  45. Buffolo F, Pecori A, Reincke M, et al. Long-Term Follow-Up of Patients With Elevated Aldosterone-to-Renin Ratio but Negative Confirmatory Test: The Progression of Primary Aldosteronism Phenotypes. Hypertension 2024; 81:340.
  46. Choi M, Scholl UI, Yue P, et al. K+ channel mutations in adrenal aldosterone-producing adenomas and hereditary hypertension. Science 2011; 331:768.
  47. Fernandes-Rosa FL, Williams TA, Riester A, et al. Genetic spectrum and clinical correlates of somatic mutations in aldosterone-producing adenoma. Hypertension 2014; 64:354.
  48. Prada ETA, Burrello J, Reincke M, Williams TA. Old and New Concepts in the Molecular Pathogenesis of Primary Aldosteronism. Hypertension 2017; 70:875.
  49. Nanba K, Omata K, Else T, et al. Targeted Molecular Characterization of Aldosterone-Producing Adenomas in White Americans. J Clin Endocrinol Metab 2018; 103:3869.
  50. Boulkroun S, Samson-Couterie B, Dzib JF, et al. Adrenal cortex remodeling and functional zona glomerulosa hyperplasia in primary aldosteronism. Hypertension 2010; 56:885.
  51. Fernandes-Rosa F, Giscos-Duricz I, Amar L, et al. Genetic abnormalities in lateralized multinodular primary aldosteronism. J Hypertens 2015; 33:e215.
  52. Funder JW, Carey RM, Fardella C, et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3266.
  53. Sheaves R, Goldin J, Reznek RH, et al. Relative value of computed tomography scanning and venous sampling in establishing the cause of primary hyperaldosteronism. Eur J Endocrinol 1996; 134:308.
  54. Gleason PE, Weinberger MH, Pratt JH, et al. Evaluation of diagnostic tests in the differential diagnosis of primary aldosteronism: unilateral adenoma versus bilateral micronodular hyperplasia. J Urol 1993; 150:1365.
  55. Radin DR, Manoogian C, Nadler JL. Diagnosis of primary hyperaldosteronism: importance of correlating CT findings with endocrinologic studies. AJR Am J Roentgenol 1992; 158:553.
  56. Doppman JL, Gill JR Jr, Miller DL, et al. Distinction between hyperaldosteronism due to bilateral hyperplasia and unilateral aldosteronoma: reliability of CT. Radiology 1992; 184:677.
  57. Harper R, Ferrett CG, McKnight JA, et al. Accuracy of CT scanning and adrenal vein sampling in the pre-operative localization of aldosterone-secreting adrenal adenomas. QJM 1999; 92:643.
  58. Lim V, Guo Q, Grant CS, et al. Accuracy of adrenal imaging and adrenal venous sampling in predicting surgical cure of primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:2712.
  59. Magill SB, Raff H, Shaker JL, et al. Comparison of adrenal vein sampling and computed tomography in the differentiation of primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:1066.
  60. Young WF, Stanson AW, Thompson GB, et al. Role for adrenal venous sampling in primary aldosteronism. Surgery 2004; 136:1227.
  61. Kempers MJ, Lenders JW, van Outheusden L, et al. Systematic review: diagnostic procedures to differentiate unilateral from bilateral adrenal abnormality in primary aldosteronism. Ann Intern Med 2009; 151:329.
  62. Nanba AT, Nanba K, Byrd JB, et al. Discordance between imaging and immunohistochemistry in unilateral primary aldosteronism. Clin Endocrinol (Oxf) 2017; 87:665.
  63. Rossi GP, Auchus RJ, Brown M, et al. An expert consensus statement on use of adrenal vein sampling for the subtyping of primary aldosteronism. Hypertension 2014; 63:151.
  64. Doppman JL, Gill JR Jr. Hyperaldosteronism: sampling the adrenal veins. Radiology 1996; 198:309.
  65. Rossi GP, Sacchetto A, Chiesura-Corona M, et al. Identification of the etiology of primary aldosteronism with adrenal vein sampling in patients with equivocal computed tomography and magnetic resonance findings: results in 104 consecutive cases. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:1083.
  66. Rossi GP, Pitter G, Bernante P, et al. Adrenal vein sampling for primary aldosteronism: the assessment of selectivity and lateralization of aldosterone excess baseline and after adrenocorticotropic hormone (ACTH) stimulation. J Hypertens 2008; 26:989.
  67. Young WF, Stanson AW. What are the keys to successful adrenal venous sampling (AVS) in patients with primary aldosteronism? Clin Endocrinol (Oxf) 2009; 70:14.
  68. Daunt N. Adrenal vein sampling: how to make it quick, easy, and successful. Radiographics 2005; 25 Suppl 1:S143.
  69. Nwariaku FE, Miller BS, Auchus R, et al. Primary hyperaldosteronism: effect of adrenal vein sampling on surgical outcome. Arch Surg 2006; 141:497.
  70. Monticone S, Satoh F, Dietz AS, et al. Clinical Management and Outcomes of Adrenal Hemorrhage Following Adrenal Vein Sampling in Primary Aldosteronism. Hypertension 2016; 67:146.
  71. Yang J, Bell DA, Carroll R, et al. Adrenal Vein Sampling for Primary Aldosteronism: Recommendations From the Australian and New Zealand Working Group. Clin Endocrinol (Oxf) 2025; 102:31.
  72. Young WF Jr. Primary aldosteronism–one picture is not worth a thousand words. Ann Intern Med 2009; 151:357.
  73. El Ghorayeb N, Mazzuco TL, Bourdeau I, et al. Basal and Post-ACTH Aldosterone and Its Ratios Are Useful During Adrenal Vein Sampling in Primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:1826.
  74. Yang S, Du Z, Zhang X, et al. Corticotropin Stimulation in Adrenal Venous Sampling for Patients With Primary Aldosteronism: The ADOPA Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2023; 6:e2338209.
  75. Yang F, Wang Y, Zhang Z, et al. Effect of adrenocorticotropic hormone stimulation during adrenal vein sampling for the subtyping of primary aldosteronism: a prospective study. J Hypertens 2024; 42:1019.
  76. Abdelhamid S, Müller-Lobeck H, Pahl S, et al. Prevalence of adrenal and extra-adrenal Conn syndrome in hypertensive patients. Arch Intern Med 1996; 156:1190.
  77. Biglieri EG. Spectrum of mineralocorticoid hypertension. Hypertension 1991; 17:251.
  78. Phillips JL, Walther MM, Pezzullo JC, et al. Predictive value of preoperative tests in discriminating bilateral adrenal hyperplasia from an aldosterone-producing adrenal adenoma. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:4526.
  79. Young WF Jr, Klee GG. Primary aldosteronism. Diagnostic evaluation. Endocrinol Metab Clin North Am 1988; 17:367.
  80. Nomura K, Kusakabe K, Maki M, et al. Iodomethylnorcholesterol uptake in an aldosteronoma shown by dexamethasone-suppression scintigraphy: relationship to adenoma size and functional activity. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71:825.
  81. Scholl UI, Stölting G, Schewe J, et al. CLCN2 chloride channel mutations in familial hyperaldosteronism type II. Nat Genet 2018; 50:349.
  82. Wu WC, Peng KY, Lu JY, et al. Cortisol-producing adenoma-related somatic mutations in unilateral primary aldosteronism with concurrent autonomous cortisol secretion: their prevalence and clinical characteristics. Eur J Endocrinol 2022; 187:519.
  83. Riester A, Reincke M. Progress in primary aldosteronism: mineralocorticoid receptor antagonists and management of primary aldosteronism in pregnancy. Eur J Endocrinol 2015; 172:R23.
  84. Eschler DC, Kogekar N, Pessah-Pollack R. Management of adrenal tumors in pregnancy. Endocrinol Metab Clin North Am 2015; 44:381.
  85. Monticone S, Auchus RJ, Rainey WE. Adrenal disorders in pregnancy. Nat Rev Endocrinol 2012; 8:668.
  86. Krysiak R, Samborek M, Stojko R. Primary aldosteronism in pregnancy. Acta Clin Belg 2012; 67:130.
  87. Zelinka T, Petrák O, Rosa J, et al. Primary Aldosteronism and Pregnancy. Kidney Blood Press Res 2020; 45:275.
  88. Eguchi K, Hoshide S, Nagashima S, et al. An adverse pregnancy-associated outcome due to overlooked primary aldosteronism. Intern Med 2014; 53:2499.

Có thể bạn quan tâm