dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

,

Tổng quan về điều trị loét dạ dày tá tràng đang xuất huyết

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Xuất huyết tiêu hóa trên do bệnh lý loét dạ dày tá tràng là một tình trạng y khoa thường gặp, gây ra tỷ lệ bệnh tật đáng kể và tiêu tốn nguồn lực y tế lớn. Mặc dù phần lớn bệnh nhân có tình trạng loét dạ dày tá tràng xuất huyết sẽ tự cầm máu và không tái xuất huyết trong thời gian nằm viện, một nhóm đối tượng vẫn đối diện với nguy cơ tái xuất huyết cao và cần can thiệp nội soi để giảm thiểu rủi ro này 1. Nếu nội soi cầm máu thất bại, bác sĩ có thể cần đến sự hỗ trợ từ can thiệp mạch hoặc phẫu thuật.

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên rơi vào khoảng 2 phần trăm 2. Tỷ lệ tử vong do xuất huyết tiêu hóa trên không do vỡ tĩnh mạch thực quản đã giảm từ 4,5 phần trăm vào năm 1989 xuống còn 2,1 phần trăm vào năm 2009 3, nhờ vào những tiến bộ trong liệu pháp dược lý và can thiệp nội soi. Trong một nghiên cứu tại Hoa Kỳ năm 2018 trên 136.425 ca nhập viện do loét dạ dày tá tràng xuất huyết (55 phần trăm loét dạ dày và 45 phần trăm loét tá tràng), tỷ lệ tử vong nội viện chung là 1,9 phần trăm 4. Đối với 95 phần trăm bệnh nhân được can thiệp nội soi thành công, tỷ lệ tử vong là 2,4 phần trăm, trong khi con số này lên đến 11,1 phần trăm ở nhóm bệnh nhân thất bại với nội soi cầm máu. Ở những bệnh nhân thất bại với nội soi cầm máu, khi áp dụng nút mạch cầm máu dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh như một liệu pháp cứu vãn, tỷ lệ thành công đạt 89,1 phần trăm.

Bài viết này sẽ xem xét việc quản lý bằng dược lý và nội soi đối với xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày tá tràng. Mặc dù có sự khác biệt giữa các hướng dẫn điều trị, nội dung thảo luận dưới đây nhìn chung nhất quán với tuyên bố đồng thuận đa chuyên khoa quốc tế cập nhật năm 2019, hướng dẫn năm 2012 của Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ, hướng dẫn năm 2021 của Trường Môn Tiêu hóa Hoa Kỳ, hướng dẫn năm 2015 của Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Châu Âu và bản cập nhật năm 2021 của Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Châu Âu 2,5-8.

Cách tiếp cận chung đối với bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên, điều trị tổng quát cho bệnh nhân loét dạ dày tá tràng, tổng quan về các biến chứng của bệnh lý loét, thảo luận chi tiết về các dụng cụ dùng trong nội soi cầm máu, cũng như thảo luận chi tiết về quản lý bằng can thiệp mạch và phẫu thuật cho bệnh nhân loét dạ dày tá tràng sẽ được trình bày ở các phần riêng biệt. (Xem “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn”, “Bệnh lý loét dạ dày tá tràng: Điều trị và dự phòng thứ phát”, “Tổng quan về các biến chứng của bệnh loét dạ dày tá tràng”, “Liệu pháp nhiệt tiếp xúc trong điều trị loét dạ dày tá tràng xuất huyết”, “Kiểm soát xuất huyết tiêu hóa không do vỡ tĩnh mạch bằng can thiệp mạch ở người lớn” và “Quản lý ngoại khoa bệnh lý loét dạ dày tá tràng”.)

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN

Quy trình đánh giá ban đầu cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên bắt đầu bằng việc kiểm tra mức độ ổn định huyết động, từ đó xác định nhu cầu hồi sức dịch và/hoặc truyền máu. Phần này của quá trình đánh giá đã được thảo luận chi tiết trong một chuyên đề khác. (Xem “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn”.)

Đối với những bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên mức độ đáng kể (tức là có các dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa đang diễn tiến như nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoặc đi ngoài ra máu tươi, kèm theo hoặc không kèm theo tình trạng mất ổn định huyết động hoặc có nhu cầu truyền máu), bác sĩ cần chỉ định truyền tĩnh mạch thuốc ức chế bơm proton ngay trong khi thực hiện đánh giá ban đầu. Sau khi tình trạng bệnh nhân đã ổn định, nội soi sẽ được thực hiện để chẩn đoán và xử trí các tổn thương có nguy cơ cao (bảng 1) 9. Các ổ loét đang xuất huyết hoạt động và hầu hết các ổ loét không xuất huyết nhưng có nguy cơ tái xuất huyết cao dựa trên các dấu hiệu của tình trạng xuất huyết gần đây đều cần được can thiệp nội soi. Đối với các ổ loét không có dấu hiệu nguy cơ cao, bác sĩ có thể quản lý giai đoạn cấp tính bằng phương pháp ức chế tiết acid đơn thuần.

Các dấu hiệu của tình trạng xuất huyết gần đây

Một số hình ảnh nội soi đặc trưng, được gọi là các dấu hiệu của tình trạng xuất huyết gần đây, có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ tái xuất huyết (lên đến 90 phần trăm tùy thuộc vào từng loại tổn thương) (bảng 2) 1.

Hình thái của các ổ loét có thể được mô tả theo phân loại Forrest 10:

  • Phân loại Ia: Xuất huyết phun thành tia (hình 1 và video 1)
  • Phân loại Ib: Xuất huyết rỉ máu
  • Phân loại IIa: Mạch máu lộ rõ nhưng không xuất huyết (hình 2A-C)
  • Phân loại IIb: Cục máu đông bám chặt (hình 3)
  • Phân loại IIc: Đốm sắc tố phẳng (hình 4B)
  • Phân loại III: Đáy ổ loét sạch (hình 4A)

Các dấu hiệu của tình trạng xuất huyết gần đây được ghi nhận khi quan sát thấy bất kỳ hình ảnh nào khác ngoài đáy ổ loét sạch. Tuy nhiên, nhìn chung chỉ những bệnh nhân có xuất huyết hoạt động (phun thành tia hoặc rỉ máu), mạch máu lộ rõ nhưng không xuất huyết, hoặc có cục máu đông bám chặt mới được xem là nhóm có nguy cơ cao tái xuất huyết. Phần lớn bệnh nhân có các dấu hiệu nguy cơ cao này cần được can thiệp nội soi nhằm giảm thiểu rủi ro tái xuất huyết. Ngược lại, bệnh nhân không có các dấu hiệu nguy cơ cao này được xếp vào nhóm nguy cơ thấp và không cần can thiệp nội soi. (Xem ‘Can thiệp nội soi’ bên dưới và ‘Quản lý nội trú so với ngoại trú’ bên dưới.)

QUẢN LÝ NỘI TRÚ SO VỚI NGOẠI TRÚ

Bệnh nhân cần được nhập viện nếu thuộc các nhóm: có nguy cơ cao tiếp tục xuất huyết, có bằng chứng xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng (mất ổn định huyết động, cần truyền máu), hoặc có nguy cơ cao xảy ra biến chứng nếu tình trạng xuất huyết tái diễn (ví dụ: bệnh mạch vành hoặc bệnh mạch máu não đáng kể, tuổi trên 65, hoặc đang sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu hay thuốc kháng đông). Đối với những bệnh nhân khỏe mạnh và có nguy cơ tái xuất huyết tiêu hóa thấp, bác sĩ có thể cho phép ăn uống bình thường và xuất viện sau khi đã điều trị bằng thuốc ức chế tiết acid đường uống, miễn là bệnh nhân có khả năng tuân thủ điều trị và có thể tiếp cận y tế kịp thời nếu tình trạng xuất huyết tái diễn sau khi tác dụng của thuốc an thần trong thủ thuật đã hết. (Xem ‘Các dấu hiệu của tình trạng xuất huyết gần đây’ phía trên và “Nội soi tiêu hóa ở người lớn: An thần trong thủ thuật do bác sĩ nội soi thực hiện”, mục ‘Chăm sóc sau thủ thuật’.)

Bên cạnh các dấu hiệu ghi nhận tại thời điểm nội soi, các thang điểm phân tầng nguy cơ có thể hỗ trợ bác sĩ phân biệt nhóm bệnh nhân cần nhập viện và nhóm có thể quản lý ngoại trú. Theo Khuyến cáo Đồng thuận Quốc tế, tất cả bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên đều nên được phân tầng nguy cơ sử dụng thang điểm Blatchford (công cụ tính 1) 5. (Xem “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn”, mục ‘Phân tầng nguy cơ’.)

Việc xuất viện sớm và trở lại làm việc có thể giảm đáng kể cả chi phí trực tiếp (như chi phí nằm viện) và chi phí gián tiếp (như số ngày nghỉ việc) 11,12. Độ an toàn của việc xuất viện sớm cho nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp đã được chứng minh trong một nghiên cứu hồi cứu trên 72 bệnh nhân loét tá tràng xuất huyết 11. Tất cả bệnh nhân này đều dưới 60 tuổi và có dấu hiệu sinh tồn ổn định khi nhập viện. Trên nội soi, họ không có các dấu hiệu xuất huyết gần đây hoặc chỉ có các đốm sắc tố phẳng. Thời gian nằm viện trung bình là 1,4 ngày và không ghi nhận trường hợp tái xuất huyết hoặc giảm nồng độ hemoglobin đáng kể nào trong vòng hai tuần sau khi xuất viện. Sau đó, nhóm nghiên cứu đã thực hiện một nghiên cứu tiền cứu trên 75 bệnh nhân tương tự và cho xuất viện ngay trong ngày thực hiện nội soi. Kết quả cho thấy không có trường hợp tái xuất huyết hay sụt giảm nồng độ hemoglobin đáng kể nào được ghi nhận một tuần sau khi xuất viện.

ĐIỀU TRỊ BẰNG DƯỢC LÝ

Tất cả bệnh nhân loét dạ dày tá tràng xuất huyết đều cần được điều trị ức chế tiết acid bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI). Cách tiếp cận của chúng tôi là tiêm tĩnh mạch (IV) liều cao PPI cho những bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa trên mức độ đáng kể trước khi thực hiện nội soi như một phần của quá trình xử trí ban đầu (ví dụ: esomeprazole 80 mg). Thông thường, chúng tôi cố gắng thực hiện nội soi cho những bệnh nhân này sau khi huyết động đã ổn định và trong vòng 12 giờ. Tuy nhiên, nếu quá trình nội soi bị trì hoãn, liều PPI tĩnh mạch thứ hai nên được tiêm sau đó 12 giờ (ví dụ: esomeprazole 40 mg). Nếu tại thời điểm nội soi, bệnh nhân không có ổ loét với các dấu hiệu nguy cơ cao, chúng tôi sẽ giảm liều PPI sau đó. Cách làm này khác với hướng dẫn của Nhóm Đồng thuận Quốc tế ở điểm chúng tôi bắt đầu dùng PPI đường tĩnh mạch trước khi nội soi, thay vì bắt đầu dùng PPI sau khi đã nội soi (với liều lượng và đường dùng được xác định dựa trên kết quả nội soi và biện pháp điều trị được thực hiện). (Xem “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn”, mục ‘Ức chế tiết acid’.)

Ức chế tiết acid

Điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI) giúp nâng độ pH dạ dày, từ đó ổn định các cục máu đông và cải thiện kết quả lâm sàng 13-23. Vì lý do này, PPI được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân xuất huyết do loét dạ dày tá tràng. Cách tiếp cận tối ưu để sử dụng PPI trước khi nội soi vẫn chưa được thống nhất rõ ràng. Các lựa chọn bao gồm tiêm tĩnh mạch PPI mỗi 12 giờ hoặc truyền tĩnh mạch liên tục. Cách tiếp cận của chúng tôi là tiêm tĩnh mạch liều nạp cao (ví dụ: esomeprazole 80 mg) cho những bệnh nhân có dấu hiệu xuất huyết hoạt động (ví dụ: nôn ra máu, mất ổn định huyết động). Thông thường, chúng tôi cố gắng thực hiện nội soi trong vòng 12 giờ cho nhóm bệnh nhân này. Tuy nhiên, nếu nội soi được thực hiện sau 12 giờ, liều PPI tĩnh mạch thứ hai cần được tiêm sau đó 12 giờ (ví dụ: esomeprazole 40 mg). Đối với những bệnh nhân có biểu hiện tình trạng xuất huyết đã dừng (ví dụ: bệnh nhân ổn định huyết động với triệu chứng đi ngoài phân đen), chúng tôi chỉ định tiêm tĩnh mạch PPI mỗi 12 giờ (ví dụ: esomeprazole 40 mg). Liều dùng tiếp theo sẽ phụ thuộc vào kết quả nội soi. Các dạng thuốc uống (ví dụ: esomeprazole 40 mg uống hai lần mỗi ngày) là lựa chọn thay thế hợp lý nếu không có dạng tiêm tĩnh mạch. Thuốc ức chế acid cạnh tranh kali đường uống, chẳng hạn như vonoprazan, có thể là một lựa chọn thay thế khác cho PPI đường tĩnh mạch 24. Pantoprazole và esomeprazole là những chế phẩm PPI đường tĩnh mạch duy nhất hiện có tại Hoa Kỳ, trong khi lansoprazole đường tĩnh mạch đã bị rút khỏi thị trường thế giới 5,6,25,26. (Xem ‘Truyền tĩnh mạch liên tục liều cao’ bên dưới và ‘Sử dụng đường uống so với đường tĩnh mạch’ bên dưới.)

Ở những bệnh nhân có dấu hiệu nội soi nguy cơ cao của tình trạng xuất huyết gần đây, nên bắt đầu truyền liên tục liều cao PPI (ví dụ: esomeprazole 8 mg mỗi giờ) và duy trì trong 72 giờ. Nếu bệnh nhân chưa được dùng PPI đường tĩnh mạch trước khi nội soi, cần tiêm tĩnh mạch liều nạp cao PPI (ví dụ: esomeprazole 80 mg) trước khi bắt đầu truyền liên tục. Sau 72 giờ kể từ khi nội soi, có thể chuyển từ PPI đường tĩnh mạch liều cao sang PPI đường uống liều cao (ví dụ: omeprazole 40 mg, hai lần mỗi ngày) nếu không có bằng chứng tái xuất huyết (xem ‘Điều trị xuất huyết kéo dài và tái phát’ bên dưới).

Sử dụng thuốc ức chế tiết acid đường uống cũng cho thấy hiệu quả:

  • Một thử nghiệm ngẫu nhiên gợi ý rằng sử dụng PPI đường uống hai lần mỗi ngày có thể ưu việt hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ tái xuất huyết cao 27. Trong thử nghiệm này, các bệnh nhân có điểm Rockall ≥6 (công cụ tính 2) sử dụng PPI đường uống hai lần mỗi ngày có tỷ lệ tái xuất huyết thấp hơn so với nhóm dùng một lần mỗi ngày (11 phần trăm so với 29 phần trăm sau 28 ngày, p=0,002).
  • Trong một thử nghiệm không thua kém trên 194 bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có nguy cơ tái xuất huyết cao (phân loại Forrest Ia/b hoặc IIa/b), vonoprazan (thuốc ức chế acid cạnh tranh kali) đã được so sánh với PPI đường tĩnh mạch liều cao 24. Sau nội soi, bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên dùng vonoprazan 20 mg hai lần mỗi ngày trong ba ngày, sau đó là 20 mg một lần mỗi ngày trong 28 ngày; hoặc dùng pantoprazole tĩnh mạch 8 mg/giờ trong ba ngày, sau đó là omeprazole 20 mg hai lần mỗi ngày trong 28 ngày. Tỷ lệ tái xuất huyết sau 30 ngày ở cả hai nhóm là tương đương (tương ứng 7,1 phần trăm so với 10,4 phần trăm; chênh lệch nguy cơ -3,3 phần trăm, KTC 95% -11,2 đến 4,7, p <0,001).

Khả năng cao là PPI đường tĩnh mạch không mang lại lợi ích đáng kể cho những bệnh nhân không có xuất huyết hoạt động hoặc các dấu hiệu nguy cơ cao khác (như mạch máu lộ rõ hoặc cục máu đông bám chặt) vì nguy cơ tái xuất huyết ở nhóm này rất thấp. Những bệnh nhân này có thể được chuyển sang dùng PPI đường uống liều tiêu chuẩn (ví dụ: omeprazole hoặc esomeprazole 20 mg một lần mỗi ngày, pantoprazole 40 mg một lần mỗi ngày) ngay sau khi nội soi. Mục tiêu điều trị ở bệnh nhân nguy cơ thấp nên tập trung vào việc làm lành ổ loét và loại bỏ các yếu tố thúc đẩy (như nhiễm Helicobacter pylori và sử dụng thuốc kháng viêm không steroid – NSAIDs). (Xem “Bệnh lý loét dạ dày tá tràng: Điều trị và dự phòng thứ phát”, mục ‘Quản lý ban đầu’.)

Đối với bệnh nhân có dấu hiệu nguy cơ cao của tình trạng xuất huyết gần đây, PPI đường uống liều cao cần được duy trì tổng cộng trong hai tuần, sau đó chuyển sang liều một lần mỗi ngày.

Các nghiên cứu về thuốc đối kháng thụ thể H2 (H2RA) trong điều trị loét dạ dày tá tràng xuất huyết cho kết quả không đồng nhất và nhìn chung không mấy khả quan, do đó không được khuyến cáo cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính 15,28-31. Một phân tích tổng hợp đã kết luận rằng H2RA đường tĩnh mạch có thể mang lại lợi ích nhỏ trong trường hợp loét dạ dày xuất huyết nhưng không có hiệu quả với loét tá tràng 30. Hiệu quả cải thiện khi sử dụng PPI có thể do khả năng duy trì độ pH dạ dày ở mức trên 6.0 vượt trội hơn so với các nhóm thuốc khác.

Hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton

Một phân tích tổng hợp từ 21 thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh PPI với giả dược hoặc thuốc đối kháng thụ thể H2 (H2RA) trong điều trị loét xuất huyết (có hoặc không kèm can thiệp nội soi) cho thấy PPI giúp giảm đáng kể và nhất quán nguy cơ tái xuất huyết (tỷ số chênh [OR] 0,46, KTC 95% 0,33-0,64) cũng như nhu cầu phẫu thuật (OR 0,59, KTC 95% 0,46-0,76) 13. Tuy nhiên, nhóm thuốc này không cho thấy tác động lên tỷ lệ tử vong.

Một thử nghiệm điển hình bao gồm 240 bệnh nhân có ổ loét đang xuất huyết hoặc lộ mạch máu. Các bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên dùng omeprazole tiêm tĩnh mạch hoặc giả dược sau khi đã được can thiệp nội soi cầm máu 17. Kết quả cho thấy tỷ lệ tái xuất huyết thấp hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân dùng omeprazole (7 so với 23 phần trăm), một phát hiện đã dẫn đến việc chấm dứt thử nghiệm sớm. Một phân tích riêng biệt dựa trên các dữ liệu này cho thấy việc bổ sung omeprazole tiêm tĩnh mạch có hiệu quả chi phí cao hơn so với giả dược 32.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên thứ hai (được công bố sau phân tích tổng hợp 13) bao gồm 638 bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa trên 22. Bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên dùng omeprazole tiêm tĩnh mạch hoặc giả dược ngay tại thời điểm nhập viện. Sau đó, họ được nội soi vào sáng hôm sau. Những bệnh nhân dùng omeprazole ít có khả năng xuất hiện các dấu hiệu nội soi của tình trạng xuất huyết hoạt động (6 so với 15 phần trăm) hoặc cần can thiệp nội soi cầm máu (19 so với 28 phần trăm) hơn so với nhóm dùng giả dược.

Truyền tĩnh mạch liên tục liều cao

PPI trong điều trị loét dạ dày tá tràng xuất huyết thường được chỉ định dưới dạng truyền tĩnh mạch liên tục liều cao (ví dụ: esomeprazole hoặc pantoprazole tiêm tĩnh mạch liều nạp 80 mg, sau đó truyền 8 mg mỗi giờ). Việc truyền PPI liên tục liều cao giúp giảm tỷ lệ tái xuất huyết và tử vong so với H2RA hoặc giả dược, trong khi các phác đồ PPI liều thấp hơn (tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống) giúp giảm tỷ lệ tái xuất huyết so với H2RA hoặc giả dược (nhưng chưa được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong) 5,33. Mặc dù các nghiên cứu so sánh trực tiếp giữa truyền PPI liên tục liều cao và PPI liều thấp hơn chưa cho thấy sự khác biệt về nguy cơ tái xuất huyết hay tử vong, nhưng hướng dẫn của Nhóm Đồng thuận Quốc tế vẫn ưu tiên truyền PPI liên tục liều cao cho những bệnh nhân loét xuất huyết có dấu hiệu nguy cơ cao sau khi đã can thiệp nội soi thành công. Lý do là vì các so sánh gián tiếp gợi ý rằng truyền PPI liên tục liều cao có thể ưu việt hơn PPI liều thấp trong việc giảm tỷ lệ tử vong.

Sử dụng đường uống so với đường tĩnh mạch

Sử dụng PPI đường uống ít tốn kém hơn so với đường tĩnh mạch (IV), và một số nghiên cứu cho thấy đây có thể là một lựa chọn trong điều trị bệnh nhân xuất huyết loét dạ dày tá tràng 34,35. Tuy nhiên, ở những nơi có sẵn điều kiện, đường tĩnh mạch hiện được xem là tiêu chuẩn chăm sóc. Nếu cân nhắc sử dụng đường uống, có lẽ nên dùng PPI liều cao (ví dụ: omeprazole, pantoprazole, hoặc esomeprazole 40 mg, hai lần mỗi ngày).

Các nghiên cứu so sánh đường uống với giả dược hoặc H2RA đã cho thấy những kết quả sau:

  • Một phân tích gộp từ năm thử nghiệm đánh giá việc dùng thuốc đường uống (có hoặc không có can thiệp nội soi) nhận thấy sự sụt giảm đáng kể nguy cơ tái xuất huyết và nhu cầu phẫu thuật so với nhóm dùng giả dược hoặc H2RA 13. Tuy nhiên, các nghiên cứu này không so sánh trực tiếp với đường tĩnh mạch liều cao.
  • Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 220 bệnh nhân tại môi trường không có nội soi điều trị cho thấy việc dùng omeprazole đường uống liều cao (40 mg, hai lần mỗi ngày) giúp giảm nguy cơ tái xuất huyết so với giả dược ở những bệnh nhân có ổ loét với mạch máu lộ rõ hoặc cục máu đông bám chặt nhưng không được can thiệp nội soi (11 so với 36 phần trăm) 16.
  • Một thử nghiệm ngẫu nhiên khác trên 160 bệnh nhân có nguy cơ tái xuất huyết cao đã được điều trị bằng tiêm cầm máu qua nội soi 36. Những bệnh nhân được chỉ định dùng omeprazole đường uống có tỷ lệ tái xuất huyết thấp hơn đáng kể so với nhóm dùng giả dược (12 so với 26 phần trăm).

Sự khác biệt về kết quả lâm sàng giữa việc dùng PPI đường uống và đường tĩnh mạch đã được xem xét trong một phân tích gộp từ sáu thử nghiệm ngẫu nhiên với 615 bệnh nhân được can thiệp nội soi cầm máu do loét dạ dày tá tràng 35. Bốn thử nghiệm sử dụng PPI tĩnh mạch liều cao (tiêm nạp theo sau bởi truyền liên tục) và hai thử nghiệm sử dụng liều thấp hơn (esomeprazole hoặc omeprazole 40 mg, hai lần mỗi ngày). Không có sự khác biệt giữa nhóm dùng PPI đường uống và nhóm dùng PPI đường tĩnh mạch về tỷ lệ tái xuất huyết, thể tích máu truyền trung bình, nhu cầu phẫu thuật, hoặc tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Bệnh nhân điều trị bằng PPI đường uống có thời gian nằm viện ngắn hơn (-0,7 ngày). Khi xét nhóm nghiên cứu dùng PPI tĩnh mạch liều cao, kết quả cũng tương tự, mặc dù xu hướng giảm thời gian nằm viện khi dùng PPI đường uống không còn đạt ý nghĩa thống kê.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên tiếp theo trên 244 bệnh nhân được can thiệp nội soi do loét dạ dày tá tràng xuất huyết, bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên dùng esomeprazole đường tĩnh mạch (tiêm nạp 80 mg theo sau bởi truyền 8 mg/giờ) hoặc esomeprazole đường uống (40 mg uống mỗi 12 giờ) 37. Các kết quả lâm sàng giữa hai nhóm là tương đương nhau về tỷ lệ tái xuất huyết trong vòng 30 ngày (8 so với 6 phần trăm), nhu cầu truyền máu (trung vị 2 so với 1 đơn vị), nhu cầu nội soi cầm máu lại (1,7 so với 2,4 phần trăm), và thời gian nằm viện (trung vị 4,0 ngày ở cả hai nhóm).

PPI liều cao đường uống đạt được mức ức chế acid đầy đủ nhanh hơn so với liều tiêu chuẩn (ví dụ: omeprazole 20 mg mỗi ngày), vốn có thể mất vài ngày mới đạt hiệu quả ức chế acid cần thiết 38. Ngoài ra, PPI đường tĩnh mạch liều cao đạt ức chế acid nhanh hơn so với đường uống liều cao. Điều này đã được chứng minh trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh lansoprazole tĩnh mạch (tiêm nạp 90 mg theo sau bởi truyền 9 mg/giờ) với lansoprazole đường uống (120 mg theo sau bởi 30 mg mỗi ba giờ) ở bệnh nhân loét xuất huyết 39. Tỷ lệ đạt được độ pH trong dạ dày >6 là tương đương giữa đường tĩnh mạch và đường uống (68 so với 64 phần trăm), nhưng nhóm dùng lansoprazole tĩnh mạch đạt mức pH tăng nhanh hơn, đạt độ pH trung bình là 6 sớm hơn khoảng một giờ so với nhóm dùng PPI đường uống (sau hai đến ba giờ so với ba đến bốn giờ). Việc liệu liều dùng thường xuyên như vậy của PPI đường uống có cần thiết để đạt được kết quả lâm sàng tương đương hay không vẫn chưa rõ ràng, và chúng tôi đề nghị nếu sử dụng PPI đường uống liều cao, nên cho bệnh nhân dùng hai lần mỗi ngày. (Xem “Thuốc ức chế bơm proton: Tổng quan về cách sử dụng và tác dụng phụ trong điều trị các rối loạn liên quan đến acid”.)

Somatostatin và octreotide

Somatostatin và chất tương tự tác dụng kéo dài của nó là octreotide (thường được sử dụng trong quản lý xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản) có lợi ích lý thuyết trong bệnh lý loét xuất huyết vì chúng làm giảm lưu lượng máu tạng, ức chế bài tiết acid dạ dày và có thể có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày 40,41. Lợi ích lâm sàng đã được ghi nhận trong xuất huyết do loét, nhưng do hiệu quả của PPI và liệu pháp nội soi, vai trò của các thuốc này thường chỉ giới hạn trong các trường hợp không có sẵn nội soi hoặc như một biện pháp hỗ trợ ổn định bệnh nhân trước khi thực hiện điều trị xác định.

Nhiều nghiên cứu đã mô tả kinh nghiệm sử dụng các thuốc này ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính không do vỡ tĩnh mạch. Một phân tích gộp từ các thử nghiệm này gợi ý rằng somatostatin có liên quan đến việc giảm nguy cơ xuất huyết tái diễn (nguy cơ tương đối 0,53; KTC 95%, 0,43 đến 0,63) 42. Nguy cơ này cũng có vẻ giảm với octreotide, mặc dù có ít nghiên cứu hơn. Do đó, somatostatin hoặc octreotide có thể được sử dụng như liệu pháp hỗ trợ trước khi nội soi, hoặc khi nội soi thất bại, chống chỉ định hoặc không có sẵn 43. Liều dùng trong các nghiên cứu trên rất khác nhau; liều thường dùng của somatostatin là 250 \text{mcg} tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền 250 \text{mcg} mỗi giờ trong ba đến bảy ngày, trong khi liều thường dùng của octreotide là 50 đến 100 \text{mcg} tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền 25 \text{mcg} mỗi giờ trong tối đa ba ngày. Cần lưu ý rằng liều octreotide sử dụng ở đây thấp hơn liều dùng cho xuất huyết do vỡ tĩnh mạch (50 \text{mcg} tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền 50 \text{mcg} mỗi giờ), vì vậy nếu có lo ngại trước khi nội soi rằng nguyên nhân xuất huyết có thể do vỡ tĩnh mạch, nên sử dụng liều octreotide cao hơn. (Xem “Các phương pháp cầm máu ở bệnh nhân xuất huyết cấp tính do vỡ tĩnh mạch”, mục ‘Somatostatin và các chất tương tự’.)

Thuốc điều hòa nhu động

Chúng tôi đề nghị sử dụng erythromycin trước khi nội soi để cải thiện khả năng quan sát dạ dày và tăng hiệu suất chẩn đoán của thủ thuật. Liều dùng hợp lý là 250 \text{mg} truyền tĩnh mạch trong 20 đến 30 phút. Nội soi được thực hiện từ 20 đến 90 phút sau khi kết thúc truyền. Bệnh nhân dùng erythromycin cần được theo dõi tình trạng kéo dài khoảng QT. Ngoài ra, cần đánh giá các tương tác thuốc trước khi chỉ định erythromycin vì đây là chất ức chế cytochrom P450 3A (bảng 3). (Xem “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn”, mục ‘Thuốc điều hòa nhu động’.)

CAN THIỆP NỘI SOI

Can thiệp nội soi được chỉ định để điều trị hầu hết các ổ loét có các dấu hiệu xuất huyết gần đây làm tăng nguy cơ tái xuất huyết 44. Thủ thuật này chỉ nên được thực hiện sau khi đã hồi sức đầy đủ và ổn định huyết động cho bệnh nhân (xem “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn”, mục ‘Hồi sức dịch’). Với phương pháp điều trị phù hợp, các tổn thương nguy cơ cao có tỷ lệ tái xuất huyết từ 5 đến 20 phần trăm, tùy thuộc vào hình ảnh nội soi của ổ loét. Ngược lại, các ổ loét có đáy sạch hoặc đốm sắc tố phẳng có nguy cơ tái xuất huyết thấp (3 đến 5 phần trăm đối với loét đáy sạch và 7 đến 10 phần trăm đối với loét có đốm phẳng) và không cần điều trị bằng nội soi (hình 4A-B) 1. (Xem “Liệu pháp nhiệt tiếp xúc trong điều trị loét dạ dày tá tràng xuất huyết”.)

Các cục máu đông bám chặt không dễ loại bỏ qua nội soi (ví dụ: bằng cách rửa hoặc hút nhẹ nhàng để tách cục máu đông khỏi đáy ổ loét nhằm bộc lộ các dấu hiệu tổn thương bên dưới) mang lại nguy cơ tái xuất huyết từ 20 đến 30 phần trăm. Theo quan điểm truyền thống, các bác sĩ thường để nguyên các cục máu đông này tại chỗ và quản lý nội khoa. Kinh nghiệm gần đây hơn cho thấy việc loại bỏ cục máu đông (ví dụ: bằng kỹ thuật dùng thòng lọng cắt polyp) và sau đó điều trị tổn thương ổ loét bên dưới có thể giảm đáng kể nguy cơ tái xuất huyết 45,46. Tuy nhiên, các phân tích tổng hợp vẫn đưa ra những kết quả khác nhau. Một phân tích gộp từ sáu nghiên cứu với tổng số 240 bệnh nhân kết luận rằng can thiệp nội soi có liên quan đến tỷ lệ tái xuất huyết thấp hơn đáng kể ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có cục máu đông bám chặt (8 so với 25 phần trăm khi chỉ điều trị nội khoa) 47. Mặt khác, một phân tích gộp sau đó lại không tìm thấy bằng chứng rõ ràng ủng hộ các can thiệp nội soi cụ thể trên bệnh nhân có cục máu đông bám chặt 48.

Xét đến nguy cơ tái xuất huyết đáng kể ở bệnh nhân có cục máu đông bám chặt, chúng tôi đề nghị nên thử loại bỏ nhẹ nhàng cục máu đông để có thể thực hiện can thiệp nội soi nếu cần, với điều kiện: vị trí ổ loét thuận lợi cho can thiệp nội soi trong trường hợp việc loại bỏ cục máu đông gây ra xuất huyết; có sẵn sự hỗ trợ từ ngoại khoa và/hoặc can thiệp điện quang; và bác sĩ nội soi thực hiện thủ thuật thành thạo các kỹ thuật loại bỏ cục máu đông. Nếu không đáp ứng đủ các điều kiện này và bệnh nhân không có tình trạng xuất huyết đang diễn tiến, việc chỉ điều trị đơn thuần bằng PPI đường tĩnh mạch liều cao là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem “Liệu pháp nhiệt tiếp xúc trong điều trị loét dạ dày tá tràng xuất huyết”, mục ‘Cục máu đông không xuất huyết’.)

Lựa chọn phương pháp điều trị nội soi

Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị nội soi cho loét dạ dày tá tràng xuất huyết đã được mô tả, bao gồm liệu pháp tiêm, đốt nhiệt, kẹp cầm máu, keo dán fibrin (hoặc keo sinh học), đốt bằng tia plasma argon, xịt thuốc cầm máu, và liệu pháp phối hợp (thường là tiêm epinephrine kết hợp với một phương thức điều trị khác), nhưng tương đối ít các thử nghiệm so sánh tiến cứu được thực hiện. Hiện nay, hầu hết bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp đốt nhiệt hoặc kẹp cầm máu, có hoặc không kết hợp với liệu pháp tiêm. Cách tiếp cận này dựa trên kết quả từ các phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh các hình thức điều trị khác nhau để kiểm soát xuất huyết 48-50.

Một phân tích bao gồm 74 thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh các phương pháp nội soi để kiểm soát xuất huyết ở những bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao tái xuất huyết (tức là những người có xuất huyết hoạt động, mạch máu lộ rõ nhưng không xuất huyết, hoặc cục máu đông bám chặt) 48. Tiêu chí đánh giá chính là tình trạng xuất huyết kéo dài hoặc tái phát. Các kết luận chính bao gồm:

  • So với đơn trị liệu bằng epinephrine, nguy cơ xuất huyết tiếp diễn thấp hơn đáng kể khi sử dụng các đơn trị liệu khác như đốt nhiệt (nguy cơ tương đối [RR] 0,6) hoặc dùng epinephrine kết hợp với một phương thức khác (RR 0,3).
  • Kẹp cầm máu qua nội soi hiệu quả hơn so với chỉ dùng epinephrine trong việc ngăn ngừa tái xuất huyết (RR 0,2) nhưng không có sự khác biệt so với các liệu pháp nội soi khác.
  • Hiệu quả của các liệu pháp nội soi đối với cục máu đông bám chặt vẫn chưa chắc chắn.

Việc lựa chọn giữa kẹp cầm máu qua nội soi và liệu pháp nhiệt thường phụ thuộc vào các yếu tố như vị trí ổ loét và ưu tiên của bác sĩ nội soi. Các thảo luận chi tiết về kỹ thuật nội soi dùng để cầm máu được trình bày ở các chuyên đề khác. (Xem “Liệu pháp nhiệt tiếp xúc trong điều trị loét dạ dày tá tràng xuất huyết” và “Liệu pháp kẹp cầm máu qua nội soi trong đường tiêu hóa: Các tổn thương xuất huyết và hơn thế nữa”.)

Các phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn

Các phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn trong điều trị bao gồm đông nhiệt và đặt kẹp cầm máu qua nội soi. Ngoài ra, cả hai phương thức này đều có thể kết hợp với liệu pháp tiêm, một chiến lược được gọi là liệu pháp phối hợp (hình 5).

Liệu pháp tiêm

Liệu pháp tiêm nên được sử dụng kết hợp với các hình thức điều trị khác, chẳng hạn như đông nhiệt hoặc đặt kẹp cầm máu qua nội soi. Liệu pháp tiêm không nên được dùng như một phương pháp đơn trị liệu vì nó liên quan đến tỷ lệ tái xuất huyết cao hơn so với việc điều trị bằng đông nhiệt, đặt kẹp cầm máu hoặc liệu pháp phối hợp 48,51,52.

Tiêm epinephrine pha loãng giúp tạo áp lực chèn ép tại chỗ và gây co mạch 53,54. Kỹ thuật này ít tốn kém và hiệu quả trong việc cầm máu tạm thời 55-59. Epinephrine được pha loãng với nước muối sinh lý theo tỷ lệ từ 1:10.000 đến 1:20.000, sau đó tiêm thành từng lượng nhỏ từ 0,5 đến 2,0 mL vào bốn góc xung quanh vị trí xuất huyết trong phạm vi 3 mm. Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra biến cố bất lợi với tiêm epinephrine, chẳng hạn như người mắc bệnh lý tim mạch đáng kể hoặc bệnh nhân có tổn thương gần vị trí nối thực quản-dạ dày (epinephrine tiêm vào khu vực này có thể đi vào tuần hoàn hệ thống mà không qua gan), có thể sử dụng nồng độ pha loãng 1:100.000.

Một ưu điểm tiềm năng của việc tiêm epinephrine là kỹ thuật dễ thực hiện, có khả năng làm chậm hoặc cầm máu, đồng thời giảm xuất huyết sau khi thực hiện các nỗ lực cầm máu cơ học. Trong tình trạng xuất huyết đang diễn tiến, phương pháp này còn giúp làm sạch phẫu trường, cho phép bác sĩ điều trị nhắm mục tiêu chính xác vào vị trí xuất huyết. Việc bổ sung chất gây xơ (ví dụ: ethanolamine) không mang lại lợi thế hơn so với tiêm epinephrine đơn thuần mà còn có thể gây tổn thương mô 57,59. Mặc dù không còn phổ biến, việc tiêm cồn tuyệt đối là một lựa chọn điều trị khác với ưu điểm là chi phí thấp và dễ thực hiện 56,58,60,61.

Tiêm nước muối sinh lý cũng tạo ra sự chèn ép tại chỗ, có thể hiệu quả trong việc cầm máu tạm thời. Tuy nhiên, như đã thấy trong các nghiên cứu so sánh đơn trị liệu bằng epinephrine với các phương thức điều trị khác, chỉ tiêm nước muối sinh lý đơn thuần liên quan đến tỷ lệ tái xuất huyết cao hơn so với các liệu pháp tiêu chuẩn khác. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 100 bệnh nhân loét xuất huyết nguy cơ cao, tình trạng tái xuất huyết xảy ra thường xuyên hơn ở nhóm chỉ tiêm nước muối sinh lý so với nhóm đông nhiệt (29 so với 12 phần trăm) 62.

Đông nhiệt

Đông nhiệt bằng các đầu dò tiếp xúc giúp cầm máu cấp tính và ngăn ngừa tái xuất huyết thông qua cơ chế đông cầm máu ép dính (coaptive coagulation) các động mạch nằm dưới đáy ổ loét (hình 2B và hình 6) 55. Đông cầm máu ép dính đòi hỏi việc dùng đầu dò tạo áp lực lên mạch máu để ép chặt nó lại trong khi thực hiện quá trình đông nhiệt. Điều này giúp làm kín (ép dính) lòng mạch. Các thảo luận chi tiết về đông nhiệt được trình bày ở chuyên đề khác. (Xem “Liệu pháp nhiệt tiếp xúc trong điều trị loét dạ dày tá tràng xuất huyết”, mục ‘Ứng dụng đông nhiệt’.)

Một hình thức khác của đông nhiệt là sử dụng đốt bằng tia plasma argon (APC). Phương pháp này có nhược điểm lý thuyết trong điều trị loét xuất huyết vì nó không có cơ chế ép dính. Tuy nhiên, ít nhất hai thử nghiệm ngẫu nhiên đã gợi ý rằng APC có thể đạt hiệu quả. (Xem “Đốt bằng tia plasma argon trong đường tiêu hóa”.)

Kẹp cầm máu qua nội soi

Việc sử dụng kẹp cầm máu qua nội soi là một phương pháp thay thế cho đông nhiệt. Sau khi được đặt, các kẹp này giúp cầm máu theo cơ chế tương tự như phẫu thuật thắt mạch. Việc đặt kẹp cầm máu có thể mang lại giá trị ngay cả khi ổ loét không thuận lợi cho các liệu pháp nội soi khác, vì nó đóng vai trò như một dấu chỉ cản quang hỗ trợ cho các can thiệp mạch hoặc phẫu thuật về sau. Việc sử dụng kẹp cầm máu trong điều trị xuất huyết tiêu hóa trên được thảo luận ở chuyên đề khác. (Xem “Liệu pháp kẹp cầm máu qua nội soi trong đường tiêu hóa: Các tổn thương xuất huyết và hơn thế nữa”.)

Các phương pháp tiếp cận thay thế

Các giải pháp thay thế cho liệu pháp nội soi tiêu chuẩn đang được nghiên cứu bao gồm việc sử dụng keo dán mô và các tác nhân thúc đẩy quá trình cầm máu.

Keo dán fibrin

Một phương pháp tiếp cận bao gồm việc tiêm keo dán fibrin qua nội soi để đạt được tình trạng cầm máu ban đầu và giảm tỷ lệ tái xuất huyết. Một thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm, nhãn mở trên 854 bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng đang xuất huyết đã so sánh độ an toàn và hiệu quả giữa việc chỉ tiêm một lần keo dán fibrin, tiêm keo dán fibrin lặp lại hàng ngày cho đến khi mạch máu lộ rõ biến mất, hoặc tiêm một lần polidocanol gây xơ 63. Mặc dù hồ sơ an toàn của cả ba chiến lược điều trị là tương đương nhau, những bệnh nhân được tiêm keo dán fibrin nhiều lần có tỷ lệ tái xuất huyết thấp hơn đáng kể so với nhóm dùng polidocanol (15 so với 23 phần trăm) và có ít thất bại điều trị cấp tính hơn (8 so với 13 phần trăm). Tuy nhiên, các nguồn lực cần thiết để thực hiện nội soi lặp lại không hề nhỏ, và vai trò chính xác của keo dán fibrin trong bối cảnh này vẫn cần được xác định rõ ràng hơn. (Xem “Keo dán fibrin”.)

Các tác nhân cầm máu tại chỗ

Các tác nhân cầm máu tại chỗ (THAs), chẳng hạn như dạng xịt cầm máu, có thể được sử dụng để kiểm soát xuất huyết tiêu hóa đang diễn tiến trong nhiều bối cảnh khác nhau, đặc biệt khi các kỹ thuật nội soi truyền thống không thể kiểm soát tình trạng xuất huyết tiêu hóa ồ ạt. Các hướng dẫn đồng thuận năm 2019 khuyến cáo nên dùng THAs như một biện pháp tạm thời để cầm máu khi các phương thức thông thường thất bại hoặc không có sẵn 5. THAs có thể được triển khai ở những bệnh nhân xuất huyết do ác tính đường tiêu hóa, vốn có thể xuất phát từ nhiều vị trí và gây khó khăn cho việc kiểm soát bằng các kỹ thuật tiêu chuẩn 64-66. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 106 bệnh nhân xuất huyết ác tính đường tiêu hóa trên hoặc dưới đã được điều trị bằng xịt cầm máu hoặc các kỹ thuật nội soi tiêu chuẩn 66. Nhóm bệnh nhân điều trị bằng xịt cầm máu có tỷ lệ đạt cầm máu tức thì cao hơn (100 so với 68,6 phần trăm, p<0,001) và ít có nguy cơ tái xuất huyết trong vòng 30 ngày hơn (2,1 so với 21,3 phần trăm, p = 0,003) so với nhóm được điều trị bằng các kỹ thuật nội soi tiêu chuẩn.

THAs có thể được thực hiện bởi các bác sĩ có kỹ năng nội soi nhưng chưa qua đào tạo chuyên sâu về cầm máu như một biện pháp tạm thời để ổn định bệnh nhân cho đến khi có sự hỗ trợ chuyên môn bổ sung hoặc bệnh nhân được chuyển đến cơ sở y tế khác. Các tổn thương có nguy cơ cao tái xuất huyết phun thành tia, chẳng hạn như loét dạ dày tá tràng đang xuất huyết hoạt động, cần được điều trị nội soi bổ sung như đặt kẹp cầm máu để ngăn ngừa tái xuất huyết.

Các loại THAs bao gồm: bột nano thúc đẩy cầm máu (Hemospray), dạng xịt từ tinh bột gồm các polysaccharide cầm máu có thể hấp thụ (EndoClot PHS [Hệ thống cầm máu polysaccharide]), dạng xịt polyme tương thích sinh học trơ tạo thành ma trận hydrogel khi tiếp xúc với nước (Nexpowder), và gel peptide tự lắp ghép trong suốt (PuraStat).

  • Bột nano cầm máu: Bột nano cầm máu trở nên kết dính và bám dính khi tiếp xúc với độ ẩm, tạo thành một rào cản cơ học ổn định tại vị trí xuất huyết. Nó cũng được chứng minh giúp tăng cường hình thành cục máu đông và rút ngắn thời gian đông máu 67. Bột được đưa qua catheter và phun vào vị trí xuất huyết dưới hướng dẫn của nội soi mà không cần tiếp xúc trực tiếp với mô. Ưu điểm tiềm năng của phương pháp này là dễ thực hiện, không yêu cầu góc nhìn thẳng vào ổ loét và không cần chạm trực tiếp vào mô. Bột nano cầm máu đã được sử dụng để điều trị nhiều nguồn xuất huyết tiêu hóa khác nhau, bao gồm loét, khối u, tổn thương do thủ thuật (ví dụ: xuất huyết sau cắt polyp) và vỡ tĩnh mạch 68-73. Tỷ lệ thành công được báo cáo trong việc đạt cầm máu ban đầu ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do vỡ tĩnh mạch là 75 đến 100 phần trăm, với tỷ lệ tái xuất huyết từ 9 đến 49 phần trăm 68-71,74-79. Phương thức điều trị này hiện đã phổ biến rộng rãi 80. Trong dữ liệu gửi tới FDA, có 750 bệnh nhân được điều trị bằng bột nano cầm máu, với tỷ lệ cầm máu thành công ở lần nội soi đầu tiên là 97,8 phần trăm và tỷ lệ tái xuất huyết chung là 10,2 phần trăm 81.
  • Trong một nghiên cứu sổ bộ quốc tế đa trung tâm tiền cứu sau đó trên 202 bệnh nhân loét dạ dày tá tràng xuất huyết, tỷ lệ cầm máu ban đầu với bột nano cầm máu là 88 phần trăm và tái xuất huyết xảy ra ở 17 phần trăm trường hợp 78. Kết quả cầm máu ban đầu và tái xuất huyết là tương đương giữa những người nhận bột nano cầm máu như đơn trị liệu, một phần của liệu pháp kết hợp, hoặc liệu pháp cứu vãn. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau 30 ngày thấp hơn ở nhóm được điều trị kết hợp so với đơn trị liệu (RR hiệu chỉnh 0,51, KTC 95% 0,28-0,93, p <0,001).
  • Cuối cùng, một phân tích gộp từ năm thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 362 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do vỡ tĩnh mạch (48 phần trăm là loét dạ dày tá tràng) cho thấy tỷ lệ cầm máu ban đầu là tương đương giữa nhóm dùng bột nano cầm máu và nhóm điều trị nội soi tiêu chuẩn (RR 1,09; KTC 0,95-1,25), tương tự với tỷ lệ tái xuất huyết (RR 1,13; KTC 95% 0,62-2,07) 82. Tuy nhiên, bệnh nhân dùng xịt cầm máu ít có khả năng cần chuyển sang phương thức điều trị thay thế trong lần nội soi ban đầu để đạt được cầm máu (4,3 so với 16,5 phần trăm, RR 0,30; KTC 95% 0,12-0,77).

Dạng xịt cầm máu từ tinh bột: Dạng xịt cầm máu từ tinh bột (EndoClot PHS) đã được FDA chấp thuận vào tháng 1 năm 2021 để sử dụng tại Hoa Kỳ. Polyme cầm máu kết dính tạo thành một ma trận gel bám chặt vào vị trí xuất huyết và thúc đẩy quá trình đông máu. Việc ứng dụng bột qua nội soi đòi hỏi một hệ thống gồm catheter đưa bột, buồng trộn bột/khí kết nối với bộ phân phối bột và máy nén khí. Dạng xịt này được FDA chấp thuận cho cầm máu xuất huyết tiêu hóa không do vỡ tĩnh mạch, ngoại trừ phân loại Forrest Ia (phun thành tia). Các dữ liệu về dạng xịt từ tinh bột còn hạn chế hơn so với bột nano nhưng cho thấy hiệu quả tốt 83-86. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 216 bệnh nhân xuất huyết loét dạ dày tá tràng được phân nhóm tiêm epinephrine sau đó là xịt cầm máu hoặc điều trị thông thường (đông nhiệt hoặc kẹp cầm máu), tỷ lệ cầm máu ban đầu và tỷ lệ tái xuất huyết sau 30 ngày ở cả hai nhóm đều tương đương nhau 86.

Dạng xịt polyme tự nhiên: Dạng xịt polyme tự nhiên (NexpowderTM/UI-EWD) tạo thành gel dính sau khi tiếp xúc với nước hoặc máu. Gel liên kết chéo bám vào vị trí xuất huyết tiêu hóa, tạo ra rào cản cơ học thúc đẩy cầm máu. Trong một nghiên cứu trên 56 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do vỡ tĩnh mạch (82 phần trăm là loét dạ dày tá tràng) được điều trị bằng UI-EWD đơn thuần, tỷ lệ cầm máu tức thì đạt 96,4 phần trăm (54/56) và tỷ lệ tái xuất huyết sau 30 ngày là 3,7 phần trăm (2/54) 87.

Gel peptide tự lắp ghép: Một loại gel peptide tổng hợp trong suốt đã được phát triển, không che khuất tầm nhìn 88. Nó đòi hỏi tiếp xúc trực tiếp qua catheter 5.4F. Các sợi nano trong gel liên kết chéo khi tiếp xúc với dịch cơ thể, tạo thành một khung hydrogel ổn định đóng vai trò như rào cản vật lý và cung cấp ma trận cho việc lành vết thương. Một phân tích gộp từ bảy nghiên cứu trên 427 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ cầm máu ban đầu cao (93 phần trăm) và tỷ lệ tái xuất huyết thấp (9 phần trăm) với việc sử dụng gel peptide tự lắp ghép 89. Quan trọng là, hầu hết bệnh nhân (75 phần trăm) bị xuất huyết liên quan đến cắt niêm mạc/bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi; chỉ 14 phần trăm có xuất huyết loét dạ dày tá tràng, vì vậy khả năng áp dụng rộng rãi của nghiên cứu này vẫn chưa rõ ràng. Ngoài ra, vai trò của nó trong điều trị xuất huyết Forrest Ia (phun thành tia) chưa được thiết lập (chỉ được FDA chấp thuận cho các trường hợp xuất huyết tiêu hóa không do vỡ tĩnh mạch, ngoại trừ loét dạ dày tá tràng Forrest Ia).

Nội soi lần hai (second-look endoscopy)

Nội soi lần hai đề cập đến việc thực hiện một lần nội soi theo kế hoạch, thường trong vòng 24 giờ sau lần nội soi đầu tiên. Nếu phát hiện xuất huyết hoạt động hoặc mạch máu lộ rõ nhưng không xuất huyết, các biện pháp can thiệp nội soi sẽ được thực hiện (xem ‘Điều trị xuất huyết kéo dài và tái phát’ bên dưới). Dữ liệu về lợi ích của nội soi lần hai còn nhiều tranh cãi, và nhìn chung, các hướng dẫn và bài đánh giá không khuyến cáo thực hiện thường quy 25,90-92.

Một vấn đề của các nghiên cứu hiện có là nhiều nghiên cứu được thực hiện mà không sử dụng các phương pháp cầm máu tối ưu (ví dụ: chỉ dùng đơn trị liệu epinephrine thay vì liệu pháp phối hợp) và không sử dụng thuốc ức chế bơm proton. Một phân tích gộp từ năm thử nghiệm ngẫu nhiên trên 998 bệnh nhân cho thấy nội soi lần hai bằng đông nhiệt giúp giảm nguy cơ tái xuất huyết (nguy cơ tương đối [RR] 0,29; KTC 95% 0,11-0,73), nhưng nội soi lần hai bằng liệu pháp tiêm thì không (RR 0,85; KTC 95% 0,63-1,14) 93. Ngoài ra, nội soi lần hai không giúp giảm nguy cơ phẫu thuật hoặc tỷ lệ tử vong.

Một phân tích gộp tiếp theo từ tám thử nghiệm ngẫu nhiên với 938 bệnh nhân cho thấy so với chăm sóc nội khoa tiêu chuẩn, nội soi lần hai thường quy giúp giảm nguy cơ tái xuất huyết (tỷ số chênh [OR] 0,55; KTC 95% 0,37-0,81) và phẫu thuật (OR 0,43; KTC 95% 0,19-0,96), nhưng không giảm tỷ lệ tử vong (OR 0,65; KTC 95% 0,26-1,62) 94. Tuy nhiên, chỉ có một trong các nghiên cứu đi kèm sử dụng PPI liều cao cho bệnh nhân, và ba nghiên cứu không sử dụng đốt nhiệt hoặc kẹp cầm máu qua nội soi. Cuối cùng, khi loại bỏ hai thử nghiệm bao gồm các bệnh nhân có nguy cơ tái xuất huyết cao, lợi ích của nội soi lần hai không còn được ghi nhận.

Khuyến cáo Đồng thuận Quốc tế năm 2010 về quản lý bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do vỡ tĩnh mạch không khuyến cáo sử dụng nội soi lần hai thường quy 25. Tuy nhiên, các hướng dẫn cũng gợi ý rằng những bệnh nhân có nguy cơ tái xuất huyết đặc biệt cao có thể hưởng lợi từ phương pháp này.

Các tình huống có thể cần cân nhắc nội soi lần hai bao gồm:

  • Khi tầm nhìn trong lần nội soi đầu tiên bị hạn chế bởi máu hoặc các mảnh vụn.
  • Khi bác sĩ nội soi lo ngại rằng liệu pháp can thiệp lần đầu chưa tối ưu.

Ngoài ra, nội soi lại được chỉ định nếu có tình trạng tái xuất huyết nhằm xử trí lại ổ loét và/hoặc loại trừ các tổn thương bị bỏ sót trước đó. (Xem ‘Điều trị xuất huyết kéo dài và tái phát’ bên dưới.)

Các biến chứng liên quan đến điều trị

Biến chứng có thể phát sinh trước, trong hoặc sau khi nội soi 95. Các biến chứng trước nội soi có thể bao gồm hít sặc (đặc biệt ở bệnh nhân dùng thuốc an thần, kích động hoặc bệnh não gan), giảm thông khí (liên quan đến quá liều thuốc an thần), hoặc hạ huyết áp (do bù dịch hoặc truyền máu không đầy đủ, bên cạnh tác dụng an thần của opiates). (Xem “Tổng quan về nội soi tiêu hóa trên”, mục ‘Các biến cố bất lợi’.)

Biến chứng của liệu pháp nội soi bao gồm thủng và khởi phát (hoặc làm trầm trọng thêm) tình trạng xuất huyết. Ngoài ra, epinephrine có thể gây nhịp tim nhanh và rối loạn nhịp tim. Việc điều trị ban đầu tích cực hoặc áp dụng lặp đi lặp lại liệu pháp đông nhiệt hoặc tiêm có thể cải thiện cầm máu, nhưng cũng làm tăng nguy cơ biến chứng do điều trị. Do đó, cần thiết lập các giới hạn định trước (thể tích dung dịch tiêm, tổng số lần xung đông nhiệt và tổng năng lượng truyền) và không vượt quá các giới hạn này cho mỗi kỹ thuật nhằm giảm thiểu rủi ro. Chúng tôi thường không sử dụng quá 20 mL epinephrine (nồng độ 1:10.000) hoặc quá sáu lần xung đông nhiệt. Ngoài ra, ở những bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra biến chứng tim mạch do epinephrine, một lựa chọn là pha loãng thêm epinephrine xuống nồng độ 1:100.000.

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT KÉO DÀI VÀ TÁI PHÁT

Mặc dù phần lớn các ổ loét xuất huyết có thể được kiểm soát qua nội soi, một số bệnh nhân vẫn gặp tình trạng xuất huyết kéo dài hoặc tái phát 96,97. Xuất huyết kéo dài đề cập đến tình trạng xuất huyết hoạt động không dừng lại dù đã can thiệp nội soi, hoặc xuất huyết phát sinh trong quá trình can thiệp nội soi một tổn thương vốn không xuất huyết nhưng không thể kiểm soát được qua nội soi. Xuất huyết tái phát đề cập đến tình trạng xuất huyết xảy ra sau khi đã cầm máu tự nhiên hoặc sau khi can thiệp nội soi cầm máu thành công.

Việc định nghĩa xuất huyết tái phát trong các nghiên cứu thường dựa trên một hoặc nhiều tiêu chí sau 98:

  • Nôn ra máu hoặc dịch hút dạ dày có máu sau nội soi hơn sáu giờ.
  • Đi ngoài phân đen sau khi màu phân đã bình thường trở lại.
  • Đi ngoài ra máu tươi sau khi màu phân đã bình thường hoặc sau khi hết phân đen.
  • Xuất hiện nhịp tim nhanh (nhịp tim ≥110 nhịp/phút) hoặc hạ huyết áp (huyết áp tâm thu ≤90 mmHg) sau ít nhất một giờ đã ổn định huyết động (tức là không còn nhịp tim nhanh hoặc hạ huyết áp), trong trường hợp không có giải thích thay thế nào cho tình trạng mất ổn định huyết động như nhiễm khuẩn huyết, sốc tim hoặc do thuốc (cần lưu ý, nhiều bác sĩ nội soi, bao gồm cả chúng tôi, coi là có nhịp tim nhanh nếu nhịp tim lớn hơn 100 nhịp/phút).
  • Giảm nồng độ hemoglobin từ 2 g/dL trở lên sau hai giá trị hemoglobin ổn định liên tiếp (giảm dưới 0,5 g/dL) được đo cách nhau ít nhất ba giờ.
  • Nhịp tim nhanh hoặc hạ huyết áp không cải thiện trong vòng tám giờ sau nội soi lần đầu mặc dù đã hồi sức thích hợp (không có giải thích thay thế), kèm theo đi ngoài phân đen hoặc máu tươi kéo dài.
  • Nồng độ hemoglobin giảm liên tục hơn 3 g/dL trong 24 giờ, kèm theo đi ngoài phân đen hoặc máu tươi kéo dài.

Bệnh nhân có một đợt xuất huyết tái phát sau lần nội soi cầm máu thành công ban đầu thường được điều trị bằng một đợt can thiệp nội soi lần hai. Liệu pháp có thể bao gồm phương pháp ban đầu hoặc một phương thức nội soi khác (ví dụ: nếu ban đầu sử dụng đông nhiệt, có thể lặp lại phương pháp đó hoặc sử dụng kẹp cầm máu). Nếu ban đầu đã kiểm soát xuất huyết bằng kẹp cầm máu, điều trị bằng đông nhiệt cũng là một lựa chọn, ngay cả khi cần thực hiện cạnh kẹp hoặc có thể tiếp xúc với kẹp trong quá trình điều trị (tuy nhiên, không nên cố ý áp dụng đông nhiệt trực tiếp lên kẹp với mục đích làm nóng nó). Can thiệp mạch dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh hoặc phẫu thuật có thể được chỉ định cho những bệnh nhân thất bại với can thiệp nội soi (xuất huyết kéo dài hoặc xuất huyết tái phát sau hai lần nội soi điều trị).

Cách tiếp cận này được hỗ trợ bởi một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 92 bệnh nhân bị xuất huyết tái phát sau nội soi, họ được chỉ định ngẫu nhiên điều trị nội soi lặp lại hoặc phẫu thuật 99. Kiểm soát xuất huyết dài hạn đạt được ở 35 trên 48 bệnh nhân (73 phần trăm) được điều trị bằng nội soi lặp lại. Phẫu thuật cứu vãn được thực hiện ở 13 bệnh nhân thất bại với nội soi (11 trường hợp do xuất huyết tiếp diễn và 2 trường hợp do thủng vì đông nhiệt). Tỷ lệ tử vong là tương đương giữa hai nhóm, mặc dù các biến chứng ít gặp hơn ở nhóm nội soi (15 so với 36 phần trăm).

Một lựa chọn điều trị khác cho bệnh nhân tái xuất huyết là sử dụng kẹp qua nội soi (OTSC). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm, 66 bệnh nhân tái xuất huyết do loét dạ dày tá tràng được chỉ định ngẫu nhiên điều trị bằng OTSC hoặc liệu pháp tiêu chuẩn 100. Xuất huyết kéo dài được ghi nhận ở 19 bệnh nhân (58 phần trăm) trong nhóm điều trị tiêu chuẩn so với 5 bệnh nhân (15 phần trăm) được điều trị bằng OTSC (p=0,001). Ở 14 bệnh nhân được chỉ định vào nhóm liệu pháp truyền thống, việc chuyển sang OTSC đã được thực hiện do xuất huyết kéo dài (10 bệnh nhân) hoặc xuất huyết tái phát (bốn bệnh nhân) và đều thành công ở tất cả các trường hợp. (Xem “Liệu pháp kẹp cầm máu qua nội soi trong đường tiêu hóa: Các tổn thương xuất huyết và hơn thế nữa”.)

Các yếu tố nguy cơ gây xuất huyết kéo dài hoặc tái phát

Các yếu tố liên quan đến tình trạng xuất huyết kéo dài hoặc tái phát bao gồm vị trí ổ loét, biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân, hình thái ổ loét tại thời điểm nội soi, kích thước ổ loét và các bệnh lý đồng mắc.

Trong một báo cáo, các ổ loét dạ dày dọc theo bờ cong nhỏ và loét tá tràng dọc theo thành sau của hành tá tràng có nguy cơ xuất huyết nặng hoặc tái phát cao hơn so với các vị trí khác do nằm gần các động mạch lớn (lần lượt là động mạch vị trái và động mạch vị tá tràng) 96. Ngoài ra, những bệnh nhân nhập viện với tình trạng xuất huyết hoạt động, sốc và nồng độ hemoglobin thấp nhất thường có kết quả điều trị kém hơn so với những bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ này. Các yếu tố không dự đoán kết quả của liệu pháp nội soi bao gồm tiền sử sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) hoặc aspirin, bệnh lý rối loạn đông máu, tiền sử loét dạ dày tá tràng và các bệnh lý tim phổi đồng mắc. Trong một báo cáo khác, xuất huyết nặng, đang xuất huyết hoạt động, có máu tươi trong dạ dày và ổ loét lớn (đường kính từ 2 cm trở lên) là những yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến thất bại trong điều trị sau khi tiêm epinephrine kết hợp với đầu dò nhiệt 97. Các ổ loét lớn thường có mạch máu lớn (>2 đến 3 mm), và các ổ loét ở thành sau hành tá tràng cũng có thể liên quan đến một mạch máu lớn (động mạch vị tá tràng). Những mạch máu lớn này có thể khó hoặc không thể kiểm soát bằng các liệu pháp nội soi; do đó, chúng tôi khuyên nên sử dụng các liệu pháp nội soi kết hợp, đồng thời cần sớm cân nhắc chuyển sang các phương pháp điều trị khác, bao gồm can thiệp mạch và phẫu thuật.

Một phân tích gộp từ 10 nghiên cứu cho thấy các yếu tố dự báo xuất huyết tái phát bao gồm: xuất huyết hoạt động khi nội soi, ổ loét lớn (>1 đến 2 cm), loét tá tràng thành sau và loét dạ dày ở bờ cong nhỏ 101.

Bệnh thận giai đoạn cuối cũng có thể làm tăng nguy cơ tái xuất huyết. Một nghiên cứu bệnh-chứng trên 150 bệnh nhân cho thấy những người mắc bệnh thận giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo có khả năng tái xuất huyết cao hơn so với bệnh nhân mắc bệnh thận mạn chưa chạy thận (OR 3,8) hoặc nhóm chứng bình thường (OR 3,8) 102.

Chụp mạch máu can thiệp

Chúng tôi đề nghị những bệnh nhân thất bại với liệu pháp nội soi trước tiên nên được thử can thiệp mạch với phương pháp nút mạch qua ống thông (transarterial embolization – TAE), và dành phẫu thuật cho những trường hợp thất bại với can thiệp mạch. Tuy nhiên, phẫu thuật là một lựa chọn hợp lý nếu không có sẵn bác sĩ điện quang can thiệp có chuyên môn về TAE, nếu tổn thương được đánh giá là khó đáp ứng với can thiệp mạch, hoặc nếu bệnh nhân có các bệnh lý nền có thể gây phức tạp cho quá trình thực hiện chụp mạch hoặc TAE (ví dụ: suy thận). (Xem “Kiểm soát xuất huyết tiêu hóa không do vỡ tĩnh mạch bằng can thiệp mạch ở người lớn”.)

Tỷ lệ thành công ban đầu đối với bệnh nhân xuất huyết loét dạ dày tá tràng cấp tính dao động từ 52 đến 98 phần trăm, với tỷ lệ tái xuất huyết từ 10 đến 20 phần trăm 103. (Xem “Kiểm soát xuất huyết tiêu hóa không do vỡ tĩnh mạch bằng can thiệp mạch ở người lớn”.)

Các nghiên cứu so sánh TAE với phẫu thuật ở bệnh nhân xuất huyết loét dạ dày tá tràng không thể kiểm soát qua nội soi cho thấy TAE liên quan đến tỷ lệ biến chứng thấp hơn và có thể có tỷ lệ tử vong thấp hơn, nhưng tỷ lệ tái xuất huyết lại cao hơn. Trong một phân tích gộp từ 13 nghiên cứu quan sát với 1.077 bệnh nhân, 427 người được thực hiện TAE và 650 người được phẫu thuật 104. Có một xu hướng giảm tỷ lệ tử vong ở nhóm TAE (22 so với 25 phần trăm, tỷ số chênh [OR] 0,77; KTC 95% 0,50-1,18) và tỷ lệ biến chứng thấp hơn (31 so với 50 phần trăm, OR 0,45; KTC 95% 0,30-0,47). Tuy nhiên, tình trạng tái xuất huyết phổ biến hơn ở nhóm TAE (35 so với 18 phần trăm, OR 2,44; KTC 95% 1,77-3,36), cũng như nhu cầu can thiệp bổ sung (33 so với 18 phần trăm, OR 2,13; KTC 95% 1,21-3,77). Một nghiên cứu quan sát tiếp theo trên 282 bệnh nhân cũng ghi nhận những kết quả tương tự: giảm nguy cơ tử vong với TAE (tỷ số nguy cơ [HR] 0,66; KTC 95% 0,46-0,96), tăng nguy cơ tái xuất huyết (HR 2,48; KTC 95% 1,33-4,62) và giảm nguy cơ biến chứng (8,3 so với 32,2 phần trăm) 105.

Mặc dù chúng tôi có thể sử dụng TAE như một liệu pháp hàng thứ hai cho những bệnh nhân thất bại với điều trị nội soi, chúng tôi không áp dụng TAE dự phòng để giảm nguy cơ tái xuất huyết sau khi đã điều trị nội soi thành công, vì một phân tích gộp từ hai nghiên cứu nhỏ đã không tìm thấy bằng chứng về lợi ích của cách tiếp cận này 106.

Phẫu thuật

Theo truyền thống, phẫu thuật là cần thiết cho những bệnh nhân thất bại với điều trị nội soi, mặc dù hiện nay tùy thuộc vào nguồn lực và chuyên môn tại chỗ, nhiều bệnh nhân được thử can thiệp mạch trước khi phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật cho bệnh loét dạ dày tá tràng bao gồm khâu buộc động mạch kết hợp cắt dây thần kinh phế vị thân và tạo hình môn vị, cắt hang vị kết hợp nối vị tràng (phẫu thuật Billroth II), và cắt dây thần kinh phế vị siêu chọn lọc. Phẫu thuật cấp cứu cho bệnh loét dạ dày tá tràng xuất huyết thường bao gồm khâu ổ loét (để thắt động mạch đang chảy máu) kết hợp cắt dây thần kinh phế vị thân (để giảm tiết acid) và tạo hình môn vị (để dẫn lưu dạ dày). Các thủ thuật mất nhiều thời gian hơn, chẳng hạn như cắt dây thần kinh phế vị siêu chọn lọc, có thể được thực hiện qua mở bụng tiêu chuẩn hoặc phẫu thuật nội soi cho các ca bệnh loét không cấp cứu 107. (Xem “Quản lý ngoại khoa bệnh loét dạ dày tá tràng”, mục ‘Loét tá tràng xuất huyết’ và “Quản lý ngoại khoa bệnh loét dạ dày tá tràng”, mục ‘Loét dạ dày xuất huyết’.)

Ngoài thất bại của điều trị nội soi, các chỉ định phẫu thuật khác cho xuất huyết loét dạ dày tá tràng bao gồm:

  • Mất ổn định huyết động mặc dù đã hồi sức tích cực (truyền hơn ba đơn vị máu).
  • Sốc liên quan đến xuất huyết tái phát.
  • Thủng ổ loét.

Các chỉ định thứ phát hoặc tương đối bao gồm nhóm máu hiếm, khó làm phản ứng chéo, từ chối truyền máu, tình trạng sốc khi nhập viện, tuổi cao, bệnh lý đồng mắc nặng và loét dạ dày mạn tính là nguyên nhân gây xuất huyết. Ngoài ra, phẫu thuật có thể phù hợp cho bệnh nhân cao tuổi, những người khó có khả năng chịu đựng các đợt hồi sức kéo dài, truyền máu khối lượng lớn, hoặc các giai đoạn hạ huyết áp 108. (Xem “Quản lý ngoại khoa bệnh loét dạ dày tá tràng”, mục ‘Chỉ định phẫu thuật loét dạ dày tá tràng’.)

Nếu được thực hiện trong tình trạng cấp cứu, phẫu thuật liên quan đến tỷ lệ tử vong cao (lên đến 36 phần trăm) 109. Ngược lại, phẫu thuật chương trình sớm có tỷ lệ tử vong thấp hơn nhiều (0 đến 7 phần trăm). Tỷ lệ tái xuất huyết sau phẫu thuật dao động từ 3 đến 23 phần trăm 109,110.

Sử dụng lại thuốc chống đông và thuốc kháng tiểu cầu

Dữ liệu về thời điểm thích hợp để sử dụng lại thuốc chống đông hoặc thuốc kháng tiểu cầu sau khi đã cầm máu qua nội soi còn hạn chế. Thời điểm này sẽ phụ thuộc vào nguy cơ gặp biến cố huyết khối tắc mạch của bệnh nhân khi ngưng thuốc. Việc khi nào nên dùng lại các thuốc này sau khi đã cầm máu được thảo luận ở chuyên đề khác. (Xem “Quản lý thuốc chống đông ở bệnh nhân thực hiện thủ thuật nội soi”, mục ‘Sử dụng lại thuốc chống đông sau khi cầm máu’ và “Quản lý thuốc kháng tiểu cầu ở bệnh nhân thực hiện thủ thuật nội soi”.)

Chế độ ăn uống

Bệnh nhân có tổn thương nguy cơ thấp tái xuất huyết (ví dụ: ổ loét đáy sạch hoặc đốm sắc tố phẳng) có thể ăn uống lại với chế độ bình thường trong vòng 24 giờ 5. Cách tiếp cận của chúng tôi là bắt đầu cho uống chất lỏng ngay khi bệnh nhân đã hồi phục sau khi dùng thuốc an thần và tăng dần chế độ ăn theo khả năng dung nạp. Đối với những bệnh nhân có tổn thương nguy cơ cao tái xuất huyết, chúng tôi thường đợi 24 giờ trước khi cho ăn lại, bắt đầu bằng chất lỏng trong.

Thời gian ức chế acid

Đối với bệnh nhân loét dạ dày tá tràng xuất huyết, thời gian điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton sẽ phụ thuộc vào các yếu tố như vị trí ổ loét, nguyên nhân cơ bản và liệu bệnh nhân có đang dùng các loại thuốc có khả năng gây tái phát loét hay không. (Xem “Bệnh loét dạ dày tá tràng: Điều trị và dự phòng thứ phát”, mục ‘Thời gian điều trị’ và “Bệnh loét dạ dày tá tràng: Điều trị và dự phòng thứ phát”, mục ‘Điều trị duy trì chống tiết’.)

Theo dõi

Tất cả bệnh nhân loét dạ dày tá tràng xuất huyết cần được đánh giá các yếu tố thúc đẩy hình thành ổ loét (ví dụ: H. pylori) và được điều trị phù hợp. Vấn đề này cùng với các nội dung liên quan đến việc sử dụng/ngưng thuốc ức chế bơm proton duy trì được thảo luận chi tiết ở các chuyên đề khác. (Xem “Bệnh loét dạ dày tá tràng: Điều trị và dự phòng thứ phát” và “Bệnh loét dạ dày tá tràng: Dịch tễ học, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Đánh giá ban đầu

Đánh giá ban đầu đối với bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên (UGI) bao gồm việc xác định sự ổn định huyết động và nhu cầu hồi sức dịch (bảng 1). (Xem “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn”.)

Chúng tôi tính toán thang điểm nguy cơ xuất huyết như thang điểm Blatchford (công cụ tính 1) như một phần của đánh giá ban đầu. Bệnh nhân có điểm Blatchford từ 0 đến 1 có thể được xem xét quản lý ngoại trú.

Nội soi

Chúng tôi khuyến cáo thực hiện nội soi trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện để chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa trên đang diễn tiến, cũng như ngăn ngừa tái xuất huyết thay vì chờ đợi lâu hơn 24 giờ (Độ 1B). (Xem “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn”.)

Chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân có xuất huyết đang diễn tiến (rỉ máu hoặc phun thành tia) hoặc có mạch máu lộ rõ cần được điều trị nội soi và sử dụng thuốc ức chế acid thay vì chỉ dùng đơn thuần thuốc ức chế acid (Độ 1B). Điều trị nội soi giúp giảm nguy cơ tái xuất huyết ở những bệnh nhân có các dấu hiệu nguy cơ cao này.

Bệnh nhân có thể được điều trị bằng đông nhiệt hoặc kẹp cầm máu qua nội soi (có hoặc không kết hợp tiêm epinephrine), nhưng không nên dùng đơn trị liệu epinephrine do nguy cơ tái xuất huyết cao. Việc áp dụng các loại xịt cầm máu có thể được thực hiện nếu các kỹ thuật truyền thống thất bại, và kẹp qua nội soi (OTSC) có thể là một lựa chọn cho bệnh nhân tái xuất huyết. (Xem mục ‘Dấu hiệu xuất huyết gần đây’ và ‘Can thiệp nội soi’ bên trên.)

Việc xử trí đối với các cục máu đông bám chặt sẽ phụ thuộc vào vị trí ổ loét, sự sẵn có của các hỗ trợ ngoại khoa hoặc điện quang can thiệp nếu xuất huyết tái phát, và kinh nghiệm của bác sĩ nội soi. Cách tiếp cận của chúng tôi là thực hiện các nỗ lực loại bỏ cục máu đông nhẹ nhàng để có thể can thiệp nội soi nếu cần, với điều kiện ổ loét nằm ở vị trí thuận lợi cho can thiệp.

Thuốc ức chế bơm proton (PPI)

  • Trước nội soi: Chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng xuất huyết đang diễn tiến hoặc có các dấu hiệu nguy cơ cao (như mạch máu lộ rõ hoặc cục máu đông bám chặt) nên được dùng PPI đường tĩnh mạch (IV) thay vì không sử dụng hoặc dùng thuốc đối kháng thụ thể H2 (Độ 1A). Cách tiếp cận tối ưu đối với việc dùng PPI trước nội soi chưa rõ ràng. Phương pháp của chúng tôi là tiêm nạp liều cao (ví dụ: esomeprazole 80 mg) cho những bệnh nhân có dấu hiệu xuất huyết hoạt động (ví dụ: nôn ra máu, mất ổn định huyết động). Nếu nội soi được thực hiện sau 12 giờ, nên dùng liều thứ hai (ví dụ: esomeprazole 40 mg). Đối với những bệnh nhân có khả năng đã ngừng chảy máu (ví dụ: bệnh nhân ổn định huyết động với phân đen), chúng tôi dùng PPI đường tĩnh mạch mỗi 12 giờ (ví dụ: esomeprazole 40 mg). Việc dùng thuốc sau đó sẽ phụ thuộc vào kết quả nội soi. (Xem mục ‘Ức chế acid’ và “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn”, mục ‘Ức chế acid’.)
  • Sau nội soi: Bệnh nhân có xuất huyết đang diễn tiến, mạch máu lộ rõ, hoặc cục máu đông bám chặt nên được truyền PPI liều cao liên tục (ví dụ: esomeprazole 8 mg/giờ) sau nội soi. Việc truyền thuốc nên duy trì trong 72 giờ. Nếu bệnh nhân chưa được tiêm nạp liều cao trước đó, cần tiêm nạp trước khi bắt đầu truyền liên tục. Nếu không có dấu hiệu tái xuất huyết, bệnh nhân có thể được chuyển sang dùng PPI đường uống liều cao (ví dụ: omeprazole 40 mg x 2 lần/ngày trong 14 ngày, sau đó là 1 lần/ngày). Bệnh nhân có ổ loét nguy cơ thấp có thể chuyển sang dùng PPI đường uống liều tiêu chuẩn ngay sau nội soi.
  • Nếu không có PPI đường tĩnh mạch: Chúng tôi khuyến cáo sử dụng PPI đường uống với liều cao hai lần mỗi ngày (Độ 1A).

Xuất huyết kéo dài hoặc tái phát

Chúng tôi đề nghị phần lớn bệnh nhân thất bại với nội soi nên được thử can thiệp nút mạch qua ống thông (TAE) trước khi phẫu thuật (Độ 2C). Chúng tôi khuyến cáo can thiệp mạch vì nó ít xâm lấn hơn và phẫu thuật vẫn là một lựa chọn dự phòng cho những trường hợp thất bại. Tuy nhiên, phẫu thuật là một thay thế hợp lý nếu không có sẵn bác sĩ điện quang can thiệp, tổn thương khó đáp ứng với TAE, hoặc bệnh nhân có bệnh lý nền khiến việc thực hiện TAE gặp khó khăn (ví dụ: suy thận). (Xem mục ‘Điều trị xuất huyết kéo dài và tái phát’ bên trên.)

Xuất viện và theo dõi

Chúng tôi đề nghị những bệnh nhân khỏe mạnh, không có xuất huyết nặng hoặc các dấu hiệu nguy cơ cao nên được cho xuất viện sau nội soi với PPI liều tiêu chuẩn thay vì nằm viện để theo dõi (Độ 2C). Những bệnh nhân này có nguy cơ tái xuất huyết thấp. (Xem mục ‘Quản lý nội trú so với ngoại trú’ bên trên.)

Tất cả bệnh nhân loét dạ dày tá tràng xuất huyết cần được đánh giá các yếu tố thúc đẩy hình thành ổ loét (ví dụ: H. pylori) và được điều trị phù hợp. (Xem “Bệnh loét dạ dày tá tràng: Điều trị và dự phòng thứ phát” và “Bệnh loét dạ dày tá tràng: Dịch tễ học, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh”.)

Tài liệu tham khảo

  1. Katschinski B, Logan R, Davies J, et al. Prognostic factors in upper gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci 1994; 39:706.
  2. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol 2021; 116:899.
  3. Abougergi MS, Travis AC, Saltzman JR. The in-hospital mortality rate for upper GI hemorrhage has decreased over 2 decades in the United States: a nationwide analysis. Gastrointest Endosc 2015; 81:882.
  4. Mujadzic H, Noorani S, Riddle PJ, et al. Ulcer Bleeding in the United States: Epidemiology, Treatment Success, and Resource Utilization. Dig Dis Sci 2024; 69:1963.
  5. Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ, et al. Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group. Ann Intern Med 2019; 171:805.
  6. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc 2012; 75:1132.
  7. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015; 47:a1.
  8. Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021. Endoscopy 2021; 53:300.
  9. Longstreth GF, Feitelberg SP. Hospital care of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: 1991 versus 1981. J Clin Gastroenterol 1994; 19:189.
  10. Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974; 2:394.
  11. Lai KC, Hui WM, Wong BC, et al. A retrospective and prospective study on the safety of discharging selected patients with duodenal ulcer bleeding on the same day as endoscopy. Gastrointest Endosc 1997; 45:26.
  12. Longstreth GF, Feitelberg SP. Outpatient care of selected patients with acute non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet 1995; 345:108.
  13. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. BMJ 2005; 330:568.
  14. Aoki T. Intravenous administration of lansoprazole: a preliminary study of dose ranging and efficacy in upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9 Suppl 1:51.
  15. Lin HJ, Lo WC, Lee FY, et al. A prospective randomized comparative trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer after successful endoscopic therapy. Arch Intern Med 1998; 158:54.
  16. Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G, et al. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1997; 336:1054.
  17. Lau JY, Sung JJ, Lee KK, et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000; 343:310.
  18. Schaffalitzky de Muckadell OB, Havelund T, Harling H, et al. Effect of omeprazole on the outcome of endoscopically treated bleeding peptic ulcers. Randomized double-blind placebo-controlled multicentre study. Scand J Gastroenterol 1997; 32:320.
  19. Hasselgren G, Lind T, Lundell L, et al. Continuous intravenous infusion of omeprazole in elderly patients with peptic ulcer bleeding. Results of a placebo-controlled multicenter study. Scand J Gastroenterol 1997; 32:328.
  20. Gisbert JP, González L, Calvet X, et al. Proton pump inhibitors versus H2-antagonists: a meta-analysis of their efficacy in treating bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:917.
  21. Sung JJ, Chan FK, Lau JY, et al. The effect of endoscopic therapy in patients receiving omeprazole for bleeding ulcers with nonbleeding visible vessels or adherent clots: a randomized comparison. Ann Intern Med 2003; 139:237.
  22. Lau JY, Leung WK, Wu JC, et al. Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2007; 356:1631.
  23. Green FW Jr, Kaplan MM, Curtis LE, Levine PH. Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. A possible contributor prolonged gastroduodenal mucosal hemorrhage. Gastroenterology 1978; 74:38.
  24. Geeratragool T, Kaosombatwattana U, Boonchote A, et al. Comparison of Vonoprazan Versus Intravenous Proton Pump Inhibitor for Prevention of High-Risk Peptic Ulcers Rebleeding After Successful Endoscopic Hemostasis: A Multicenter Randomized Noninferiority Trial. Gastroenterology 2024; 167:778.
  25. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; 152:101.
  26. Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2012; 107:345.
  27. Cheng HC, Wu CT, Chang WL, et al. Double oral esomeprazole after a 3-day intravenous esomeprazole infusion reduces recurrent peptic ulcer bleeding in high-risk patients: a randomised controlled study. Gut 2014; 63:1864.
  28. Collins R, Langman M. Treatment with histamine H2 antagonists in acute upper gastrointestinal hemorrhage. Implications of randomized trials. N Engl J Med 1985; 313:660.
  29. Walt RP, Cottrell J, Mann SG, et al. Continuous intravenous famotidine for haemorrhage from peptic ulcer. Lancet 1992; 340:1058.
  30. Levine JE, Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1137.
  31. van Rensburg C, Barkun AN, Racz I, et al. Clinical trial: intravenous pantoprazole vs. ranitidine for the prevention of peptic ulcer rebleeding: a multicentre, multinational, randomized trial. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:497.
  32. Lee KK, You JH, Wong IC, et al. Cost-effectiveness analysis of high-dose omeprazole infusion as adjuvant therapy to endoscopic treatment of bleeding peptic ulcer. Gastrointest Endosc 2003; 57:160.
  33. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD002094.
  34. Spiegel BM, Dulai GS, Lim BS, et al. The cost-effectiveness and budget impact of intravenous versus oral proton pump inhibitors in peptic ulcer hemorrhage. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:988.
  35. Tsoi KK, Hirai HW, Sung JJ. Meta-analysis: comparison of oral vs. intravenous proton pump inhibitors in patients with peptic ulcer bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:721.
  36. Kaviani MJ, Hashemi MR, Kazemifar AR, et al. Effect of oral omeprazole in reducing re-bleeding in bleeding peptic ulcers: a prospective, double-blind, randomized, clinical trial. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:211.
  37. Sung JJ, Suen BY, Wu JC, et al. Effects of intravenous and oral esomeprazole in the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcers after endoscopic therapy. Am J Gastroenterol 2014; 109:1005.
  38. Sachs G, Shin JM, Howden CW. Review article: the clinical pharmacology of proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23 Suppl 2:2.
  39. Laine L, Shah A, Bemanian S. Intragastric pH with oral vs intravenous bolus plus infusion proton-pump inhibitor therapy in patients with bleeding ulcers. Gastroenterology 2008; 134:1836.
  40. Bloom SR, Mortimer CH, Thorner MO, et al. Inhibition of gastrin and gastric-acid secretion by growth-hormone release-inhibiting hormone. Lancet 1974; 2:1106.
  41. Johansson C, Aly A. Stimulation of gastric mucus output by somatostatin in man. Eur J Clin Invest 1982; 12:37.
  42. Imperiale TF, Birgisson S. Somatostatin or octreotide compared with H2 antagonists and placebo in the management of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Ann Intern Med 1997; 127:1062.
  43. Choudari CP, Rajgopal C, Elton RA, Palmer KR. Failures of endoscopic therapy for bleeding peptic ulcer: an analysis of risk factors. Am J Gastroenterol 1994; 89:1968.
  44. Shung DL, Laine L. Review article: Upper gastrointestinal bleeding – review of current evidence and implications for management. Aliment Pharmacol Ther 2024; 59:1062.
  45. Jensen DM, Kovacs TO, Jutabha R, et al. Randomized trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. Gastroenterology 2002; 123:407.
  46. Bleau BL, Gostout CJ, Sherman KE, et al. Recurrent bleeding from peptic ulcer associated with adherent clot: a randomized study comparing endoscopic treatment with medical therapy. Gastrointest Endosc 2002; 56:1.
  47. Kahi CJ, Jensen DM, Sung JJ, et al. Endoscopic therapy versus medical therapy for bleeding peptic ulcer with adherent clot: a meta-analysis. Gastroenterology 2005; 129:855.
  48. Laine L, McQuaid KR. Endoscopic therapy for bleeding ulcers: an evidence-based approach based on meta-analyses of randomized controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:33.
  49. Marmo R, Rotondano G, Piscopo R, et al. Dual therapy versus monotherapy in the endoscopic treatment of high-risk bleeding ulcers: a meta-analysis of controlled trials. Am J Gastroenterol 2007; 102:279.
  50. Sung JJ, Tsoi KK, Lai LH, et al. Endoscopic clipping versus injection and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Gut 2007; 56:1364.
  51. Calvet X, Vergara M, Brullet E, et al. Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers. Gastroenterology 2004; 126:441.
  52. Vergara M, Bennett C, Calvet X, Gisbert JP. Epinephrine injection versus epinephrine injection and a second endoscopic method in high-risk bleeding ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD005584.
  53. Lai KH, Peng SN, Guo WS, et al. Endoscopic injection for the treatment of bleeding ulcers: local tamponade or drug effect? Endoscopy 1994; 26:338.
  54. Pinkas H, McAllister E, Norman J, et al. Prolonged evaluation of epinephrine and normal saline solution injections in an acute ulcer model with a single bleeding artery. Gastrointest Endosc 1995; 42:51.
  55. Llach J, Bordas JM, Salmerón JM, et al. A prospective randomized trial of heater probe thermocoagulation versus injection therapy in peptic ulcer hemorrhage. Gastrointest Endosc 1996; 43:117.
  56. Mäkelä JT, Kiviniemi H, Laitinen ST. Randomized trial of endoscopic injection sclerosis with ethanolamine oleate and ethanol for bleeding peptic ulcer. Scand J Gastroenterol 1996; 31:1059.
  57. Choudari CP, Palmer KR. Endoscopic injection therapy for bleeding peptic ulcer; a comparison of adrenaline alone with adrenaline plus ethanolamine oleate. Gut 1994; 35:608.
  58. Kubba AK, Palmer KR. Role of endoscopic injection therapy in the treatment of bleeding peptic ulcer. Br J Surg 1996; 83:461.
  59. Chung SC, Leong HT, Chan AC, et al. Epinephrine or epinephrine plus alcohol for injection of bleeding ulcers: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 1996; 43:591.
  60. Koyama T, Fujimoto K, Iwakiri R, et al. Prevention of recurrent bleeding from gastric ulcer with a nonbleeding visible vessel by endoscopic injection of absolute ethanol: a prospective, controlled trial. Gastrointest Endosc 1995; 42:128.
  61. Lazo MD, Andrade R, Medina MC, et al. Effect of injection sclerosis with alcohol on the rebleeding rate of gastroduodenal peptic ulcers with nonbleeding visible vessels: a prospective, controlled trial. Am J Gastroenterol 1992; 87:843.
  62. Laine L, Estrada R. Randomized trial of normal saline solution injection versus bipolar electrocoagulation for treatment of patients with high-risk bleeding ulcers: is local tamponade enough? Gastrointest Endosc 2002; 55:6.
  63. Rutgeerts P, Rauws E, Wara P, et al. Randomised trial of single and repeated fibrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding peptic ulcer. Lancet 1997; 350:692.
  64. Pittayanon R, Rerknimitr R, Barkun A. Prognostic factors affecting outcomes in patients with malignant GI bleeding treated with a novel endoscopically delivered hemostatic powder. Gastrointest Endosc 2018; 87:994.
  65. Karna R, Deliwala S, Ramgopal B, et al. Efficacy of topical hemostatic agents in malignancy-related GI bleeding: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2023; 97:202.
  66. Pittayanon R, Khongka W, Linlawan S, et al. Hemostatic Powder vs Standard Endoscopic Treatment for Gastrointestinal Tumor Bleeding: A Multicenter Randomized Trial. Gastroenterology 2023; 165:762.
  67. Holster IL, van Beusekom HM, Kuipers EJ, et al. Effects of a hemostatic powder hemospray on coagulation and clot formation. Endoscopy 2015; 47:638.
  68. Yau AH, Ou G, Galorport C, et al. Safety and efficacy of Hemospray® in upper gastrointestinal bleeding. Can J Gastroenterol Hepatol 2014; 28:72.
  69. Sulz MC, Frei R, Meyenberger C, et al. Routine use of Hemospray for gastrointestinal bleeding: prospective two-center experience in Switzerland. Endoscopy 2014; 46:619.
  70. Masci E, Arena M, Morandi E, et al. Upper gastrointestinal active bleeding ulcers: review of literature on the results of endoscopic techniques and our experience with Hemospray. Scand J Gastroenterol 2014; 49:1290.
  71. Smith LA, Stanley AJ, Bergman JJ, et al. Hemospray application in nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: results of the Survey to Evaluate the Application of Hemospray in the Luminal Tract. J Clin Gastroenterol 2014; 48:e89.
  72. Holster IL, Brullet E, Kuipers EJ, et al. Hemospray treatment is effective for lower gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2014; 46:75.
  73. Ibrahim M, El-Mikkawy A, Mostafa I, Devière J. Endoscopic treatment of acute variceal hemorrhage by using hemostatic powder TC-325: a prospective pilot study. Gastrointest Endosc 2013; 78:769.
  74. Sung JJ, Luo D, Wu JC, et al. Early clinical experience of the safety and effectiveness of Hemospray in achieving hemostasis in patients with acute peptic ulcer bleeding. Endoscopy 2011; 43:291.
  75. Cahyadi O, Bauder M, Meier B, et al. Effectiveness of TC-325 (Hemospray) for treatment of diffuse or refractory upper gastrointestinal bleeding – a single center experience. Endosc Int Open 2017; 5:E1159.
  76. Changela K, Papafragkakis H, Ofori E, et al. Hemostatic powder spray: a new method for managing gastrointestinal bleeding. Therap Adv Gastroenterol 2015; 8:125.
  77. Rodríguez de Santiago E, Burgos-Santamaría D, Pérez-Carazo L, et al. Hemostatic spray powder TC-325 for GI bleeding in a nationwide study: survival and predictors of failure via competing risks analysis. Gastrointest Endosc 2019; 90:581.
  78. Hussein M, Alzoubaidi D, Lopez MF, et al. Hemostatic spray powder TC-325 in the primary endoscopic treatment of peptic ulcer-related bleeding: multicenter international registry. Endoscopy 2021; 53:36.
  79. Lau JYW, Pittayanon R, Kwek A, et al. Comparison of a Hemostatic Powder and Standard Treatment in the Control of Active Bleeding From Upper Nonvariceal Lesions : A Multicenter, Noninferiority, Randomized Trial. Ann Intern Med 2022; 175:171.
  80. https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm606799.htm (Accessed on July 30, 2018).
  81. www.cookmedical.com/products/35a4a7f2-867b-4c81-a983-44ea06277852 (Accessed on July 31, 2018).
  82. Deliwala SS, Chandan S, Mohan BP, et al. Hemostatic spray (TC-325) vs. standard endoscopic therapy for non-variceal gastrointestinal bleeding: A meta-analysis of randomized controlled trials. Endosc Int Open 2023; 11:E288.
  83. Prei JC, Barmeyer C, Bürgel N, et al. EndoClot Polysaccharide Hemostatic System in Nonvariceal Gastrointestinal Bleeding: Results of a Prospective Multicenter Observational Pilot Study. J Clin Gastroenterol 2016; 50:e95.
  84. Park JC, Kim YJ, Kim EH, et al. Effectiveness of the polysaccharide hemostatic powder in non-variceal upper gastrointestinal bleeding: Using propensity score matching. J Gastroenterol Hepatol 2018; 33:1500.
  85. Vitali F, Naegel A, Atreya R, et al. Comparison of Hemospray® and Endoclot™ for the treatment of gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol 2019; 25:1592.
  86. Jung DH, Park CH, Choi SI, et al. Comparison of a Polysaccharide Hemostatic Powder and Conventional Therapy for Peptic Ulcer Bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2023; 21:2844.
  87. Park JS, Kim HK, Shin YW, et al. Novel hemostatic adhesive powder for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endosc Int Open 2019; 7:E1763.
  88. Tau JA. Topical hemostatic preventative and therapeutic agents: clinical impact and utility. Gastrointest Endosc 2025; 101:36.
  89. Dhindsa BS, Tun KM, Scholten KJ, et al. New Alternative? Self-Assembling Peptide in Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dig Dis Sci 2023; 68:3694.
  90. Chiu PW, Sung JJ. High risk ulcer bleeding: when is second-look endoscopy recommended? Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:651.
  91. Adler DG, Leighton JA, Davila RE, et al. ASGE guideline: The role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2004; 60:497.
  92. Park SJ, Park H, Lee YC, et al. Effect of scheduled second-look endoscopy on peptic ulcer bleeding: a prospective randomized multicenter trial. Gastrointest Endosc 2018; 87:457.
  93. Tsoi KK, Chan HC, Chiu PW, et al. Second-look endoscopy with thermal coagulation or injections for peptic ulcer bleeding: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25:8.
  94. El Ouali S, Barkun AN, Wyse J, et al. Is routine second-look endoscopy effective after endoscopic hemostasis in acute peptic ulcer bleeding? A meta-analysis. Gastrointest Endosc 2012; 76:283.
  95. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Complications of upper GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2002; 55:784.
  96. Bulut OB, Rasmussen C, Fischer A. Acute surgical treatment of complicated peptic ulcers with special reference to the elderly. World J Surg 1996; 20:574.
  97. Wong SK, Yu LM, Lau JY, et al. Prediction of therapeutic failure after adrenaline injection plus heater probe treatment in patients with bleeding peptic ulcer. Gut 2002; 50:322.
  98. Laine L, Spiegel B, Rostom A, et al. Methodology for randomized trials of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: recommendations from an international consensus conference. Am J Gastroenterol 2010; 105:540.
  99. Lau JY, Sung JJ, Lam YH, et al. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999; 340:751.
  100. Schmidt A, Gölder S, Goetz M, et al. Over-the-Scope Clips Are More Effective Than Standard Endoscopic Therapy for Patients With Recurrent Bleeding of Peptic Ulcers. Gastroenterology 2018; 155:674.
  101. Elmunzer BJ, Young SD, Inadomi JM, et al. Systematic review of the predictors of recurrent hemorrhage after endoscopic hemostatic therapy for bleeding peptic ulcers. Am J Gastroenterol 2008; 103:2625.
  102. Cheung J, Yu A, LaBossiere J, et al. Peptic ulcer bleeding outcomes adversely affected by end-stage renal disease. Gastrointest Endosc 2010; 71:44.
  103. Gralnek IM. Will surgery be a thing of the past in peptic ulcer bleeding? Gastrointest Endosc 2011; 73:909.
  104. Tarasconi A, Baiocchi GL, Pattonieri V, et al. Transcatheter arterial embolization versus surgery for refractory non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. World J Emerg Surg 2019; 14:3.
  105. Sverdén E, Mattsson F, Lindström D, et al. Transcatheter Arterial Embolization Compared With Surgery for Uncontrolled Peptic Ulcer Bleeding: A Population-based Cohort Study. Ann Surg 2019; 269:304.
  106. Zetner D, Roost I, Rosenberg J, Andresen K. Prophylactic transarterial embolization in patients with bleeding peptic ulcers following endoscopic control of bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2025; 2:CD014999.
  107. Jensen DM, Cheng S, Kovacs TO, et al. A controlled study of ranitidine for the prevention of recurrent hemorrhage from duodenal ulcer. N Engl J Med 1994; 330:382.
  108. Potvin M, Gagner M, Pomp A. Laparoscopic transgastric suturing for bleeding peptic ulcers. Surg Endosc 1996; 10:400.
  109. Abe N, Takeuchi H, Yanagida O, et al. Surgical indications and procedures for bleeding peptic ulcer. Dig Endosc 2010; 22 Suppl 1:S35.
  110. Ripoll C, Bañares R, Beceiro I, et al. Comparison of transcatheter arterial embolization and surgery for treatment of bleeding peptic ulcer after endoscopic treatment failure. J Vasc Interv Radiol 2004; 15:447.

Có thể bạn quan tâm