dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

, ,

Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán người lớn không mang thai nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (hình 1) được gọi là huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Thuyên tắc phổi và hiếm gặp hơn là thuyên tắc nghịch thường là những biến chứng của DVT không được điều trị, do đó chẩn đoán kịp thời DVT là rất cần thiết.

Cách tiếp cận được mô tả trong chủ đề này áp dụng cho người lớn không mang thai. Việc đánh giá phụ nữ mang thai nghi ngờ DVT và điều trị DVT sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) chi dưới” và “Huyết khối tĩnh mạch sâu trong thai kỳ: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán ban đầu’.)

DỊCH TỄ HỌC

DVT là tình trạng phổ biến. Nhìn chung, tỷ lệ mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE), bao gồm DVT và thuyên tắc phổi, vào khoảng 1 trên 1000 người trưởng thành mỗi năm 1,2.

Khoảng hai phần ba các trường hợp VTE biểu hiện lâm sàng dưới dạng DVT.

Tỷ lệ lưu hành của DVT thay đổi tùy theo quần thể nghiên cứu (ví dụ: bệnh nhân nội trú, ngoại trú, ngoại khoa, nội khoa) và yếu tố nguy cơ tiềm ẩn (ví dụ: sử dụng thuốc tránh thai nội tiết, phẫu thuật, ung thư). Những chi tiết này sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch ở người lớn”.)

Tỷ lệ mắc ở nam giới có xu hướng nhỉnh hơn so với nữ giới.

HỆ QUẢ BẤT LỢI ĐỐI VỚI SỨC KHỎE

Các hệ quả bất lợi đối với sức khỏe bao gồm:

  • Thuyên tắc phổi: Có thể gây tử vong hoặc dẫn đến tăng áp phổi mạn tính.
  • Hội chứng sau huyết khối: Một dạng hội chứng suy tĩnh mạch mạn tính.
  • Thuyên tắc nghịch thường: Bao gồm đột quỵ khi có tồn tại lỗ bầu dục (patent foramen ovale).

(Xem “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán ở người lớn không mang thai nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính”, “Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tăng áp phổi do huyết khối mạn tính”, “Hội chứng sau huyết khối (sau viêm tĩnh mạch) ở người lớn” và “Bất thường vách liên nhĩ (PFO, ASD và ASA) và nguy cơ thuyên tắc não ở người lớn”.)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Các dấu hiệu của DVT chi dưới thường không đặc hiệu và một số trường hợp hoàn toàn không có triệu chứng (bảng 1).

Bệnh sử

Nên nghi ngờ DVT ở những bệnh nhân có biểu hiện sưng, đau, nóng và đỏ da vùng chi dưới 3-5. Trong một nghiên cứu, độ nhạy và độ đặc hiệu của các triệu chứng này được ghi nhận như sau 6:

  • Sưng hoặc phù: độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 33%
  • Đau: độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 19%
  • Nóng: độ nhạy 72% và độ đặc hiệu 48%

Triệu chứng thường xuất hiện một bên, nhưng cũng có thể gặp ở cả hai bên.

Ở bệnh nhân DVT đoạn xa (distal DVT), các triệu chứng chỉ khu trú tại vùng bắp chân, trong khi bệnh nhân DVT đoạn gần (proximal DVT) có thể đau ở bắp chân hoặc toàn bộ chi. Huyết khối tĩnh mạch chậu có thể biểu hiện bằng tình trạng sưng lớn ở phần gốc chi và đau vùng mông. Phlegmasia (huyết khối gây tắc nghẽn nặng) là một dạng ít gặp của DVT đoạn gần, có thể đe dọa khả năng bảo tồn chi và sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) chi dưới”, phần ‘Các đối tượng đặc biệt’.)

Các yếu tố nguy cơ có thể hiện diện hoặc không (bảng 2), từ đó dẫn đến thuật ngữ DVT có yếu tố thúc đẩy (provoked) và DVT không có yếu tố thúc đẩy (unprovoked) (bảng 3). Các yếu tố nguy cơ gây DVT được thảo luận ở một mục riêng. (Xem “Tổng quan về nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch ở người lớn”.)

Khám thực thể

Mặc dù thăm khám có thể không phát hiện bất thường, các dấu hiệu kinh điển bao gồm:

  • Phù hoặc sưng một bên chân, có sự chênh lệch chu vi bắp chân hoặc đùi so với bên đối diện.
  • Cảm giác nóng, đau khi ấn, đỏ da tại một bên chân.
  • Đau dọc theo đường đi của các tĩnh mạch lớn bị tổn thương (dấu hiệu “dây thừng đau”) (hình 1).
  • Tĩnh mạch nông giãn.
  • Các dấu hiệu ác tính tại chỗ (ví dụ: khối vùng bẹn) hoặc dấu hiệu toàn thân.

Trong số đó, chênh lệch chu vi bắp chân là dấu hiệu hữu ích nhất 7.

Dấu hiệu Homans (đau bắp chân khi gấp mu bàn chân thụ động) không đáng tin cậy để chẩn đoán DVT.

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm thường quy (ví dụ: công thức máu, sinh hóa, chức năng gan, các xét nghiệm đông máu) không có giá trị chẩn đoán xác định, nhưng giúp ích trong chẩn đoán phân biệt. Nếu DVT đã được xác định, các xét nghiệm này có thể cung cấp manh mối về nguyên nhân tiềm ẩn. (Xem “Đánh giá các yếu tố nguy cơ mắc phải và di truyền ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch”, phần ‘Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh’.)

Tương tự, nồng độ D-dimer không dùng để chẩn đoán xác định, nhưng có thể sử dụng để đánh giá xác suất tiền nghiệm nhằm quyết định các bước thăm dò tiếp theo. (Xem ‘Nghi ngờ DVT lần đầu’ bên dưới và ‘Định lượng D-dimer’ bên dưới.)

Chẩn đoán phân biệt

Hơn ba phần tư bệnh nhân nghi ngờ mắc DVT thực chất có nguyên nhân khác gây ra các triệu chứng này (bảng 4) 8,9. Các nguyên nhân gây đau chân sau đây đã được ghi nhận trên 160 bệnh nhân liên tiếp có triệu chứng nghi ngờ DVT nhưng có kết quả chụp tĩnh mạch âm tính 8:

  • Căng, rách cơ hoặc chấn thương vặn xoắn chi dưới: 40%
  • Sưng chân trên chi bị liệt: 9%
  • Viêm mạch bạch huyết hoặc tắc nghẽn bạch huyết: 7%
  • Suy tĩnh mạch: 7%
  • Nang bao hoạt dịch khoeo (nang Baker): 5%
  • Viêm mô tế bào: 3%
  • Bất thường khớp gối: 2%
  • Không rõ nguyên nhân: 26%

Không có đặc điểm lâm sàng nào là dấu hiệu chỉ điểm (pathognomonic) giúp phân biệt đáng tin cậy giữa DVT và các chẩn đoán khác, vì tình trạng đỏ da, sưng, đau và nhạy cảm đau là biểu hiện chung của nhiều bệnh lý này. Ngoài ra, DVT còn có thể là biến chứng của chính các tình trạng đó. Do vậy, bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng này thường được chỉ định siêu âm ép tĩnh mạch (CUS) để loại trừ hoặc chẩn đoán xác định DVT kèm theo.

Các dấu hiệu gợi ý cho từng bệnh lý cụ thể bao gồm:

NGHI NGỜ DVT LẦN ĐẦU

Cách tiếp cận của chúng tôi bao gồm các bước sau (lưu đồ 1):

Cách tiếp cận dựa trên PTP của chúng tôi nhìn chung thống nhất với nhiều hướng dẫn và hiệp hội quốc tế 10-13.

Một phương án thay thế là một số bác sĩ lâm sàng tiến hành siêu âm Doppler tĩnh mạch trực tiếp, với lưu ý rằng CUS có thể là không cần thiết đối với nhiều bệnh nhân. CUS chẩn đoán sẽ được thảo luận riêng. (Xem ‘Xác suất cao (có khả năng)’ bên dưới.)

Mục tiêu của xét nghiệm chẩn đoán

Mục tiêu của xét nghiệm chẩn đoán là “chẩn đoán xác định” (xác suất hậu nghiệm mắc DVT > 85%) hoặc “loại trừ” DVT (xác suất hậu nghiệm mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [VTE] trong ba tháng tới < 3%) với độ tin cậy chấp nhận được, từ đó đưa ra quyết định bắt đầu hoặc ngừng điều trị bằng thuốc chống đông tương ứng 10.

Tiếp cận ban đầu (xác suất tiền nghiệm)

Đối với bệnh nhân nghi ngờ DVT lần đầu, chúng tôi ước tính xác suất tiền nghiệm (PTP), thường sử dụng thang điểm Wells hoặc thang điểm Wells cải biên (công cụ tính 1) (bảng 5). Ước tính dựa trên kinh nghiệm lâm sàng (gestalt) là một lựa chọn thay thế và có thể được bổ sung bằng đánh giá PTP chính thức (xem ‘Thang điểm Wells và Wells cải biên’ bên dưới). Chưa có bằng chứng thuyết phục cho thấy ước tính dựa trên kinh nghiệm lâm sàng hay thang điểm dự đoán ưu việt hơn so với phương pháp còn lại.

Mặc dù chúng tôi thường ưu tiên phân loại bệnh nhân vào ba nhóm nguy cơ (thấp; trung bình; cao [theo thang điểm Wells]), việc phân loại thành hai nhóm (không chắc chắn; chắc chắn [theo thang điểm Wells cải biên]) cũng hoàn toàn phù hợp.

Quy trình chẩn đoán tiếp theo sẽ được quyết định dựa trên PTP đã xác định, như được trình bày trong các phần sau:

Thang điểm Wells và Wells cải biên

Trong số các hệ thống chấm điểm PTP hiện có, thang điểm Wells và Wells cải biên là những thang điểm được nghiên cứu kỹ lưỡng nhất 5,14-24.

Thang điểm Wells – Các thành phần của thang điểm Wells được liệt kê trong bảng (bảng 5) (công cụ tính 1) 16:

Tổng điểm của từng bệnh nhân tương ứng với nguy cơ mắc DVT như sau:

Hệ thống chấm điểm này có thể cho kết quả khác biệt ở một số quần thể chọn lọc 7,25,26. Ví dụ, một nghiên cứu tiến cứu trên 1295 bệnh nhân nghi ngờ DVT tại cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu đã báo cáo tỷ lệ mắc DVT cao hơn ở những bệnh nhân được phân loại xác suất thấp (12%, thay vì 3% như dự kiến) 25. Một phân tích gộp trên 51 nghiên cứu cũng cho thấy hiệu quả của thang điểm này bị giảm ở những bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân đã từng mắc DVT trước đó, hoặc bệnh nhân có các bệnh lý nền không nằm trong thang điểm 7.

Thang điểm Wells cải biên – Thang điểm Wells cải biên bao gồm tất cả các thành phần của thang điểm Wells gốc, với một điểm cộng thêm cho những trường hợp có tiền sử DVT được ghi nhận trước đó (bảng 5) 27. Thang điểm cải biên phân loại bệnh nhân dựa trên việc khả năng mắc DVT là chắc chắn (điểm ≥ 2) hoặc không chắc chắn (điểm ≤ 1). Việc sử dụng thang điểm Wells cải biên được nghiên cứu hiệu quả nhất trong thuật toán kết hợp với định lượng D-dimer 27, nội dung này sẽ được thảo luận dưới đây. (Xem ‘Định lượng D-dimer’ bên dưới.)

Xác suất thấp hoặc trung bình (không chắc chắn)

Định lượng D-dimer

Đối với bệnh nhân có PTP thấp hoặc trung bình cho lần đầu mắc DVT chi dưới (tức là xác suất tương ứng khoảng 3% và 17%; điểm Wells ≤ 2 hoặc điểm Wells cải biên < 2) (công cụ tính 1) (bảng 5), chúng tôi chỉ định xét nghiệm D-dimer độ nhạy cao. Việc sử dụng PTP và D-dimer được kiểm chứng tốt nhất trên bệnh nhân ngoại trú có triệu chứng tại chân. (Xem ‘Tiếp cận ban đầu (xác suất tiền nghiệm)’ ở trên.)

Không nên chỉ định D-dimer nếu kết quả dự kiến sẽ dương tính do các bệnh lý khác (bảng 6); trong trường hợp này, nên thực hiện CUS.

Một phương án thay thế, đặc biệt ở nhóm có PTP trung bình cho DVT, là một số chuyên gia tiến hành CUS trực tiếp mà không cần làm xét nghiệm D-dimer. Quyết định này phụ thuộc vào các yếu tố như khả năng thực hiện CUS tại cơ sở và việc liệu CUS có thể giúp đánh giá các chẩn đoán khác hay không (ví dụ: nang Baker).

Biện luận và các bước tiếp theo

Quy trình tiếp cận sau đó như sau:

  • Nồng độ D-dimer bình thường (< 500 ng/mL) – Đối với bệnh nhân có PTP thấp hoặc trung bình mà nồng độ D-dimer độ nhạy cao nằm trong giới hạn bình thường, chúng tôi xem như đã loại trừ DVT và không cần xét nghiệm thêm. (Xem ‘Định lượng D-dimer’ ở trên.)

    Nếu xét nghiệm sử dụng phương pháp độ nhạy trung bình, kết quả D-dimer bình thường chỉ đủ để loại trừ DVT ở những đối tượng có mức độ nghi ngờ thấp, không áp dụng cho nhóm có mức độ nghi ngờ trung bình; trong trường hợp đó, cần thực hiện CUS có Doppler.
  • Nồng độ D-dimer dương tính (≥ 500 ng/mL) – Với những bệnh nhân có PTP thấp hoặc trung bình mà kết quả D-dimer độ nhạy cao dương tính, chúng tôi thực hiện CUS có Doppler toàn bộ chân hoặc đoạn gần. Việc lựa chọn CUS toàn bộ chân hay đoạn gần sẽ được thảo luận dưới đây (xem ‘Siêu âm ép tĩnh mạch chẩn đoán (CUS)’ bên dưới và ‘Lựa chọn siêu âm đoạn gần hay toàn bộ chân’ bên dưới):
    • CUS dương tính – Đối với bệnh nhân có CUS dương tính, chẩn đoán xác định DVT.
    • CUS âm tính – Đối với bệnh nhân có kết quả CUS toàn bộ chân hoặc đoạn gần âm tính, cách tiếp cận sẽ khác nhau tùy thuộc vào PTP:
      • Mức độ nghi ngờ DVT thấp – Khi mức độ nghi ngờ DVT thấp và CUS âm tính, chúng tôi xem như đã loại trừ DVT và không cần xét nghiệm thêm.
      • Mức độ nghi ngờ DVT trung bình – Cách tiếp cận tùy thuộc vào việc thực hiện CUS toàn bộ chân hay đoạn gần.

        Nếu siêu âm toàn bộ chân âm tính (tức là không phát hiện DVT đoạn gần hay đoạn xa), chúng tôi xem như đã loại trừ DVT và không thực hiện thêm xét nghiệm nào khác.

        Nếu CUS đoạn gần âm tính, DVT đoạn xa có thể đã bị bỏ sót. Các lựa chọn bao gồm thực hiện CUS có Doppler toàn bộ chân để đánh giá các tĩnh mạch xa hoặc lặp lại CUS có Doppler đoạn gần sau 7 ngày trong vòng hai tuần (thường không dùng thuốc chống đông) để phát hiện khả năng lan rộng của DVT từ đoạn xa lên đoạn gần. Nếu CUS toàn bộ chân hoặc CUS đoạn gần lặp lại đều âm tính, chúng tôi xem như đã loại trừ DVT và không cần xét nghiệm thêm. (Xem ‘Lựa chọn siêu âm đoạn gần hay toàn bộ chân’ bên dưới.)
  • CUS không cho kết quả chẩn đoán – Việc thăm dò thêm dựa trên các kết quả không rõ ràng sẽ được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Giải thích kết quả siêu âm’ bên dưới.)

Đặc điểm hiệu năng (D-dimer)

Hầu hết các cơ sở y tế sử dụng xét nghiệm có “độ nhạy cao”. Tuy nhiên, giá trị ngưỡng và loại xét nghiệm có thể khác nhau giữa các phòng xét nghiệm. Do đó, bác sĩ lâm sàng cần nắm rõ loại xét nghiệm được sử dụng tại đơn vị mình. Chúng tôi ưu tiên các xét nghiệm “độ nhạy cao” vì chúng có khả năng loại trừ DVT đáng tin cậy ở bệnh nhân có xác suất tiền nghiệm (PTP) thấp hoặc trung bình, trong khi các xét nghiệm “độ nhạy trung bình” chỉ hữu ích để loại trừ DVT ở những đối tượng có PTP thấp.

Xét nghiệm độ nhạy cao – Một phân tích gộp từ 217 nghiên cứu đã báo cáo độ nhạy cao nhất liên quan đến các xét nghiệm D-dimer sau đây 10:

  • Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gắn men (ELISA; 96%)
  • ELISA dạng vi đĩa (94%)
  • Xét nghiệm bán định lượng hoặc miễn dịch đo độ đục (93%)

Xét nghiệm độ nhạy trung bình – D-dimer toàn phần và các xét nghiệm bán định lượng latex có độ nhạy thấp hơn (83% đến 85%) 10. Mặc dù các xét nghiệm D-dimer độ nhạy trung bình có độ đặc hiệu cao hơn so với xét nghiệm độ nhạy cao, nhưng chúng lại có giá trị dự đoán âm tính thấp hơn.

Các nghiên cứu liên tục báo cáo rằng D-dimer có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu kém ở bệnh nhân DVT cấp tính 10,28-34. Nồng độ D-dimer tăng ở gần như tất cả các bệnh nhân DVT cấp tính (tức là độ nhạy rất cao). Tuy nhiên, xét nghiệm này không đặc hiệu vì nồng độ tăng cao có thể tìm thấy trong nhiều bệnh lý khác (bảng 6) 10,35-46. Khi sử dụng xét nghiệm D-dimer độ nhạy cao đã được kiểm chứng, kết quả âm tính (ví dụ: < 500 ng/mL) rất hữu ích để loại trừ DVT ở những người có PTP thấp hoặc trung bình. Tuy nhiên, kết quả âm tính chỉ đạt được ở 30% bệnh nhân ngoại trú (tỷ lệ này thấp hơn ở bệnh nhân nội trú hoặc người đã từng mắc VTE). Kết quả dương tính (ví dụ: ≥ 500 ng/mL) không có giá trị chẩn đoán xác định và cho thấy cần thực hiện CUS có Doppler.

Các dữ liệu ủng hộ việc sử dụng nồng độ D-dimer kết hợp với PTP hoặc CUS để loại trừ DVT ở bệnh nhân có mức độ nghi ngờ thấp hoặc trung bình bao gồm 27,29,33,34,36,39,43,47-63:

  • Trong một thử nghiệm, 1096 bệnh nhân nghi ngờ DVT được phân loại theo tiêu chuẩn Wells cải biên là “có khả năng” hoặc “không có khả năng” mắc DVT 27 (bảng 5) (xem ‘Thang điểm Wells và Wells cải biên’ ở trên). Các bệnh nhân sau đó được chỉ định ngẫu nhiên thực hiện CUS thường quy hoặc chỉ thực hiện CUS nếu có PTP “không có khả năng” kèm D-dimer dương tính, hoặc nếu có PTP “có khả năng” (nhóm D-dimer). Xét nghiệm D-dimer giúp giảm đáng kể việc sử dụng CUS (0,78 so với 1,34 lần kiểm tra mỗi bệnh nhân). Đối với những bệnh nhân đã được loại trừ DVT bằng chiến lược chẩn đoán ban đầu này, tỷ lệ VTE trong 3 tháng theo dõi là tương đương (0,4% so với 1,4% lần lượt ở nhóm D-dimer và nhóm CUS).
  • Nhiều nghiên cứu đã báo cáo rằng nồng độ D-dimer < 500 ng/mL cũng loại bỏ nhu cầu phải thực hiện CUS đoạn gần nối tiếp ở những bệnh nhân có kết quả CUS ban đầu âm tính 64-66. Ví dụ, một nghiên cứu trên 810 bệnh nhân nghi ngờ DVT (PTP thấp, trung bình và cao) có CUS âm tính ban đầu cho thấy tỷ lệ thuyên tắc huyết khối trong 6 tháng là tương đương giữa những bệnh nhân có D-dimer âm tính và những bệnh nhân có siêu âm lặp lại âm tính sau một tuần (2,1% so với 1,3%) 66.

Các phương pháp điều chỉnh D-dimer cũng đã được mô tả:

  • Điều chỉnh theo tuổi – Giá trị D-dimer tăng dần theo tuổi, làm giảm thêm độ đặc hiệu ở bệnh nhân lớn tuổi 36,67-70. Việc sử dụng ngưỡng D-dimer cao hơn ở bệnh nhân lớn tuổi giúp cải thiện hiệu quả chẩn đoán và độ đặc hiệu 69-72. Mặc dù các ngưỡng D-dimer điều chỉnh theo tuổi đã được kiểm chứng, việc áp dụng vẫn khác nhau giữa các cơ sở y tế.

    Một phân tích gộp từ 13 nghiên cứu (12.497 bệnh nhân) đã so sánh độ đặc hiệu của các ngưỡng D-dimer truyền thống (< 500 ng/mL) với các giá trị điều chỉnh theo tuổi (được xác định là $\text{tuổi (năm)} \times 10 \text{ ng/mL}$ cho bệnh nhân > 50 tuổi) 70. Độ đặc hiệu cao hơn được báo cáo ở các ngưỡng điều chỉnh theo tuổi (51 đến 60 tuổi: 63% so với 58%; 61 đến 70 tuổi: 50% so với 39%; 71 đến 80 tuổi: 44% so với 24%; > 80 tuổi: 35% so với 15%).
  • “Điều chỉnh theo PTP” – Phương pháp diễn giải D-dimer “điều chỉnh theo PTP” đã được nghiên cứu tiền cứu trên bệnh nhân nghi ngờ DVT 73. DVT được loại trừ khi nồng độ D-dimer < 1000 ng/mL (bệnh nhân có PTP thấp) hoặc < 500 ng/mL (bệnh nhân có PTP trung bình). Chiến lược này giảm 8% nhu cầu thực hiện CUS ở bệnh nhân ngoại trú nghi ngờ DVT và 21% ở những người có PTP thấp.

    Một nghiên cứu khác trên 1508 bệnh nhân đã sử dụng chiến lược tương tự để loại trừ DVT. Chỉ có 0,6% số bệnh nhân được loại trừ DVT phát triển bệnh trong thời gian theo dõi 54. Ước tính chiến lược này giúp giảm 47% nhu cầu chẩn đoán hình ảnh so với chiến lược truyền thống (1,36 so với 0,72 lần quét mỗi bệnh nhân). Mặc dù đầy hứa hẹn, cần có thêm các nghiên cứu để kiểm chứng phương pháp này.

Xác suất cao (chắc chắn)

Siêu âm ép tĩnh mạch chẩn đoán (CUS)

Đối với bệnh nhân có PTP cao cho lần đầu mắc DVT chi dưới (tức là tỷ lệ mắc DVT từ 50% đến 75%) (công cụ tính 1) (bảng 5), chúng tôi chỉ định CUS có Doppler đoạn gần hoặc toàn bộ chân. Thông thường, cả hai chân đều được kiểm tra. Khác với bệnh nhân có PTP thấp hoặc trung bình, D-dimer không được sử dụng một cách đáng tin cậy để loại trừ DVT ở nhóm này vì giá trị dự đoán âm tính thấp hơn. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn CUS đoạn gần hay toàn bộ chân được thảo luận riêng. (Xem ‘Lựa chọn siêu âm đoạn gần hay toàn bộ chân’ bên dưới.)

Quy trình tiếp cận sau đó như sau:

  • Siêu âm dương tính – Bệnh nhân có kết quả CUS dương tính được chẩn đoán mắc DVT.
  • CUS âm tính – Đối với bệnh nhân có mức độ nghi ngờ DVT cao mà kết quả CUS âm tính, các xét nghiệm tiếp theo cần được cá thể hóa và một phần dựa trên vị trí nghi ngờ DVT. (Xem ‘Giải thích kết quả siêu âm’ bên dưới.)
    • Nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch chậu – Nếu nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch chậu (ví dụ: sưng lớn phần gốc chi, đau vùng mông), chúng tôi chỉ định siêu âm Doppler tĩnh mạch chậu. Nếu không thể thực hiện hoặc kết quả không rõ ràng, các phương thức chẩn đoán hình ảnh thay thế có thể hữu ích (ví dụ: chụp CTV có cản quang hoặc MRV không cản quang). (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh thay thế’ bên dưới.)
    • Nghi ngờ DVT đoạn xa – Nếu CUS đoạn gần âm tính, DVT đoạn xa có thể đã bị bỏ sót. Nếu nghi ngờ DVT đoạn xa, các lựa chọn bao gồm: lặp lại CUS đoạn gần vào ngày thứ 3 và ngày thứ 7 (thường không dùng thuốc chống đông) hoặc thực hiện CUS toàn bộ chân. Nếu không nghi ngờ kết quả D-dimer tăng cao do các bệnh lý khác (bảng 6), việc định lượng D-dimer độ nhạy cao có thể hữu ích nếu kết quả âm tính. Kết quả D-dimer dương tính không có giá trị chẩn đoán trong trường hợp này.
    • CUS không cho kết quả chẩn đoán – Các lựa chọn cho trường hợp CUS không cho kết quả chẩn đoán được thảo luận bên dưới, nhưng thường thì cần phải thực hiện chẩn đoán hình ảnh thay thế. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh thay thế’ bên dưới và ‘Giải thích kết quả siêu âm’ bên dưới.)

Nhìn chung, nếu một hoặc nhiều xét nghiệm này âm tính, DVT được xem như đã loại trừ và không cần thực hiện thêm xét nghiệm nào khác. Bệnh nhân nên được theo dõi lâm sàng và tiến hành các thăm dò để tìm kiếm các nguyên nhân khác. (Xem “Tổng quan về nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch ở người lớn”, phần ‘Các yếu tố nguy cơ về giải phẫu gây huyết khối tĩnh mạch sâu’.)

Lựa chọn siêu âm đoạn gần hay toàn bộ chân

Siêu âm ép tĩnh mạch (CUS) đoạn gần chỉ phát hiện huyết khối tại các tĩnh mạch đoạn gần (hình 1). Siêu âm toàn bộ chân kiểm tra thêm các tĩnh mạch bắp chân để xác định DVT đoạn xa đơn thuần; siêu âm toàn bộ chân là lựa chọn ưu tiên của chúng tôi và đang dần trở thành phương pháp được ưa chuộng tại Hoa Kỳ 10-12,74.

Các yếu tố ảnh hưởng đến loại CUS được sử dụng bao gồm:

  • Quy trình của cơ sở y tế – Trên thực tế, việc lựa chọn giữa siêu âm đoạn gần hay toàn bộ chân thường phụ thuộc vào từng đơn vị. Điều quan trọng là bác sĩ lâm sàng cần biết xét nghiệm nào được thực hiện tại cơ sở của mình và nắm rõ những ưu, nhược điểm của phương pháp đó. (Xem ‘Tiếp cận ban đầu (xác suất tiền nghiệm)’ ở trên và ‘Định lượng D-dimer’ ở trên.)
  • Sở thích của bác sĩ lâm sàng – Lựa chọn có sự khác biệt:
  • Vấn đề về thời gian và kỹ thuật – CUS đoạn gần thường có thể thực hiện trong vòng 5 đến 10 phút, về mặt kỹ thuật dễ thực hiện hơn và việc giải thích kết quả ít phụ thuộc vào người làm siêu âm. Ngược lại, CUS toàn bộ chân thường mất từ 15 đến 20 phút, khó thực hiện hơn và việc giải thích kết quả phụ thuộc nhiều vào trình độ người thực hiện.

Giải thích kết quả siêu âm

Việc giải thích kết quả siêu âm ép tĩnh mạch (CUS) ở bệnh nhân nghi ngờ DVT lần đầu được mô tả trong phần này. Việc giải thích CUS ở bệnh nhân nghi ngờ DVT tái phát sẽ được thảo luận riêng. (Xem ‘Giải thích kết quả siêu âm’ bên dưới.)

  • Dương tính – Khi sử dụng đầu dò siêu âm tạo áp lực, sự hiện diện của huyết khối được chẩn đoán bằng cách quan sát thấy tĩnh mạch không xẹp hoàn toàn khi bị ép. Các tĩnh mạch có thể đánh giá được khả năng xẹp là các tĩnh mạch đoạn gần (ví dụ: tĩnh mạch đùi chung, tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch khoeo). Các tĩnh mạch đoạn xa khó xẹp hơn (ví dụ: tĩnh mạch mác, tĩnh mạch chày sau và chày trước, các tĩnh mạch cơ), tiếp theo là các tĩnh mạch chậu (hình 1).

    Thuật ngữ DVT “trôi nổi tự do” (free-floating) đôi khi được dùng để chỉ huyết khối có vẻ bám dính kém vào thành mạch kế cận. Không có tiêu chuẩn chẩn đoán nghiêm ngặt nào cho hiện tượng này. Thật hợp lý khi cho rằng nguy cơ tiến triển và thuyên tắc cũng tương tự như huyết khối bám dính, vì vậy cần được điều trị như trường hợp huyết khối thông thường.
  • Âm tính – Một kết quả âm tính là khi tất cả các tĩnh mạch được khảo sát đều xẹp hoàn toàn dưới áp lực.
  • Không xác định (Nondiagnostic) – Một nghiên cứu không xác định là trường hợp chưa rõ ràng về việc có hay không có DVT.

    Kết quả không xác định ít phổ biến hơn ở bệnh nhân ngoại trú so với bệnh nhân nội trú (< 5% bệnh nhân ngoại trú dự kiến có kết quả không xác định). Kết quả không xác định cũng ít gặp hơn khi khảo sát các tĩnh mạch đoạn gần so với các tĩnh mạch đoạn xa.

Có ba lý do chính dẫn đến một kết quả siêu âm không xác định, thường chồng lấp lên nhau:

  • Thứ nhất, có thể gặp khó khăn trong việc quan sát các tĩnh mạch sâu do bệnh nhân béo phì nặng, phù nề, phẫu thuật hoặc chấn thương gần đây, tổn thương da, co rút khớp hoặc bó bột chân (tức là các trường hợp hạn chế về mặt kỹ thuật) 76.
  • Thứ hai, mặc dù các tĩnh mạch sâu được quan sát rõ, nhưng có thể phát hiện các bất thường nhỏ (ví dụ: dài < 5 cm hoặc rộng < 2 mm) hoặc các hình ảnh không điển hình mà ý nghĩa lâm sàng chưa rõ ràng 77.
  • Thứ ba, khi huyết khối hiện diện ở bệnh nhân đã có tiền sử DVT, thường khó đánh giá đó là huyết khối mới (cấp tính) hay huyết khối cũ (huyết khối tồn dư có thể tồn tại vĩnh viễn), các chi tiết về vấn đề này được thảo luận riêng. (Xem ‘Giải thích kết quả siêu âm’ bên dưới.)

Đối với những trường hợp có kết quả siêu âm không xác định, chúng tôi cá thể hóa việc thăm dò thêm. Việc lựa chọn một phương thức chẩn đoán hình ảnh khác phụ thuộc vào lý do tại sao CUS được coi là không xác định, phạm vi và vị trí của phân đoạn tĩnh mạch không xác định (ví dụ: tĩnh mạch đoạn xa hoặc đoạn gần), PTP lâm sàng, kết quả xét nghiệm D-dimer và đánh giá tổng thể của bác sĩ lâm sàng về nguy cơ liên quan đến DVT chưa được chẩn đoán. Các lựa chọn bao gồm: lặp lại CUS đoạn gần sau 7 ngày (ví dụ: tĩnh mạch đoạn xa bị khảo sát kém ở bệnh nhân có mức độ nghi ngờ lâm sàng cao) hoặc sử dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh thay thế (ví dụ: các hạn chế về kỹ thuật không thể giải quyết nhanh chóng như béo phì, co rút khớp hoặc bó bột; hoặc khi cần phân biệt huyết khối cũ và mới). (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh thay thế’ bên dưới.)

Đặc điểm hiệu năng (CUS)

Siêu âm ép tĩnh mạch (CUS) chi dưới là xét nghiệm lựa chọn để chẩn đoán DVT tĩnh mạch đoạn gần nhờ độ nhạy và độ đặc hiệu cao (đều > 95%) 78-80. Tuy nhiên, CUS có độ nhạy thấp hơn trong việc phát hiện huyết khối tĩnh mạch bắp chân và tĩnh mạch chậu do các tĩnh mạch này khó ép hơn (đặc biệt là tĩnh mạch bắp chân) 78-81.

Các dữ liệu hỗ trợ cho CUS đoạn gần và toàn bộ chân trong chẩn đoán DVT bao gồm:

  • CUS đoạn gần – Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích gộp đã nhất quán báo cáo rằng CUS đoạn gần là xét nghiệm nhạy bén đối với DVT đoạn gần khi so sánh với chụp tĩnh mạch cản quang (độ nhạy từ 95% đến 100%) 10,82-87.

    CUS cũng có giá trị dự đoán âm tính cao trong việc loại trừ DVT. Ví dụ:

    • Đối với bệnh nhân có xác suất DVT thấp, một lần thực hiện CUS đoạn gần là đủ để loại trừ chẩn đoán, với tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) trong ba tháng theo dõi chỉ khoảng 0,5% 10.
    • Đối với bệnh nhân có xác suất DVT trung bình hoặc cao mà kết quả CUS đoạn gần lần đầu âm tính, khoảng 2% bệnh nhân sẽ có DVT đoạn gần khi kiểm tra lại sau bảy ngày 88.

    Các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy việc thực hiện CUS đoạn gần nối tiếp (sau bảy ngày) có hiệu quả tương đương với CUS toàn bộ chân trong việc phát hiện DVT có ý nghĩa lâm sàng khi chưa dùng thuốc chống đông. Trong các thử nghiệm này, tỷ lệ mắc DVT trong ba tháng tiếp theo được báo cáo là khoảng 0,5% đến 2% 85,89,90.

  • CUS toàn bộ chân – Các dữ liệu ủng hộ độ nhạy cao của CUS toàn bộ chân ở bệnh nhân nghi ngờ DVT bao gồm một số nghiên cứu ngẫu nhiên và phân tích gộp (> 99%) 84,90-97. Một phân tích gộp từ bảy nghiên cứu cũng báo cáo rằng tỷ lệ VTE trong ba tháng ở những bệnh nhân không dùng thuốc chống đông sau một lần CUS toàn bộ chân âm tính là rất thấp (0,6%; 95% CI 0,25-0,89) 97. Các tỷ lệ cụ thể là 0,3% đối với nhóm xác suất thấp, 0,8% đối với nhóm xác suất trung bình và 2,5% đối với nhóm xác suất cao.

Đôi khi CUS được kết hợp với siêu âm Doppler tĩnh mạch (thường gặp tại Hoa Kỳ). Việc bổ sung Doppler màu không cải thiện độ nhạy của CUS, nhưng có thể cung cấp bằng chứng hỗ trợ cho tình trạng huyết khối và giúp xác định các tĩnh mạch bắp chân 98,99. Không nên chỉ sử dụng siêu âm Doppler đơn thuần vì độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn so với CUS 74.

Chủ đề này không thảo luận về độ chính xác của siêu âm tại giường (point-of-care ultrasonography), phương pháp không được khuyến cáo để chẩn đoán trừ khi trong tình huống khẩn cấp. (Xem “Chỉ định siêu âm tại giường cho bệnh nhân người lớn nguy kịch”, phần ‘Siêu âm mạch máu’.)

BỆNH NHÂN CÓ TIỀN SỬ DVT

Một đợt DVT trước đó là yếu tố nguy cơ đã biết cho tình trạng tái phát. Bệnh nhân nghi ngờ tái phát có các triệu chứng và dấu hiệu tương tự như lần đầu mắc bệnh. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Nghi ngờ tái phát ở chân đối bên

Để chẩn đoán DVT tái phát ở chân đối bên, chúng tôi áp dụng cách tiếp cận tương tự như đối với bệnh nhân nghi ngờ lần đầu. (Xem ‘Nghi ngờ DVT lần đầu’ ở trên.)

Nghi ngờ tái phát ở chân cùng bên

Đánh giá ban đầu

Đối với hầu hết bệnh nhân nghi ngờ DVT cùng bên tái phát, chúng tôi thực hiện siêu âm ép tĩnh mạch (CUS; đoạn gần hoặc toàn bộ chân) dựa trên giả định xác suất mắc DVT cao 10. Việc giải thích kết quả CUS khác biệt so với trường hợp bệnh nhân mới mắc lần đầu. (Xem ‘Giải thích kết quả siêu âm’ bên dưới.)

Một phương án thay thế là sử dụng cách tiếp cận tương tự như đã mô tả cho trường hợp nghi ngờ DVT lần đầu. Các hệ thống tính điểm dự đoán như tiêu chuẩn Wells (bảng 5) (công cụ tính 1) hoặc Wells cải biên 60,100 đã được sử dụng nhằm giảm số lượng các lần siêu âm không cần thiết ở những bệnh nhân nghi ngờ tái phát, cũng như hướng dẫn xử trí khi kết quả siêu âm không xác định. Bằng chứng cho thấy rằng, tương tự như bệnh nhân nghi ngờ lần đầu, nồng độ D-dimer âm tính (ví dụ: < 500 ng/mL) là một xét nghiệm chẩn đoán nhạy bén và do đó hữu ích để loại trừ tái phát; tuy nhiên, khi so sánh với bệnh nhân mắc lần đầu, độ đặc hiệu thấp hơn và ít bệnh nhân có kết quả D-dimer âm tính hơn 27,100,101. Ví dụ, một nghiên cứu tiền cứu trên 105 bệnh nhân nghi ngờ DVT tái phát đã báo cáo rằng D-dimer có độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 30% và giá trị dự đoán âm tính 95% 100. Tuy nhiên, chỉ có 17% bệnh nhân có kết quả D-dimer âm tính.

Giải thích kết quả siêu âm

Huyết khối tan dần theo thời gian, với mức giảm đường kính tĩnh mạch tồn dư (RVD) khoảng 50% đến 60% trong ba tháng đầu tại tĩnh mạch đùi chung và tĩnh mạch khoeo 102. Khoảng 80% các kết quả siêu âm đoạn gần vẫn còn bất thường ở thời điểm ba tháng, và khoảng 25% đến 50% vẫn bất thường sau một năm 102-104. Do đó, khi phát hiện một bất thường ở bệnh nhân nghi ngờ tái phát, rất khó để xác định đó là do huyết khối cũ hay huyết khối mới. Kết quả là, độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán tái phát thấp hơn so với bệnh nhân nghi ngờ DVT lần đầu. Mặc dù độ đặc hiệu được cải thiện khi các kết quả siêu âm trước đó ghi nhận rõ mức độ huyết khối tồn dư, sự thống nhất giữa các bác sĩ làm siêu âm vẫn còn biến động và bị hạn chế 105.

Kết quả siêu âm trước đó

Khi có kết quả CUS trước đó để so sánh, chúng tôi và các chuyên gia khác thống nhất áp dụng các nguyên tắc chung sau đây 10:

Kết quả CUS dương tính với huyết khối cấp tính là khi ghi nhận bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

  • Dấu hiệu tĩnh mạch đoạn gần mới không xẹp – Đặc điểm này được xem là tiêu chuẩn chẩn đoán DVT cấp tính, mặc dù chỉ một thiểu số các trường hợp DVT tái phát được xác định theo cách này (10 đến 20%) 102,106. (Xem “Tổng quan về điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) chi dưới”.)
  • Dấu hiệu tăng đường kính tĩnh mạch tồn dư (RVD) ≥ 4 mm và/hoặc huyết khối lan rộng đáng kể (ví dụ: > 10 cm) – Hầu hết các bác sĩ coi đây là dấu hiệu của DVT tái phát. Mặc dù giá trị ngưỡng tối ưu cho sự gia tăng RVD vẫn chưa rõ ràng, các nghiên cứu đã báo cáo rằng độ đặc hiệu của mức tăng RVD ≥ 2 mm là 95% và ≥ 4 mm là 100% 102,107,108.

Kết quả CUS âm tính với huyết khối cấp tính là khi tất cả các đoạn tĩnh mạch xẹp hoàn toàn hoặc mức tăng RVD < 2 mm ở cả tĩnh mạch khoeo và tĩnh mạch đùi chung so với kết quả CUS trước đó.

Nếu siêu âm toàn bộ chân âm tính với DVT đoạn gần và đoạn xa, không cần thực hiện thêm xét nghiệm nào khác. Nếu CUS đoạn gần âm tính, bệnh nhân nên được lặp lại CUS đoạn gần sau bảy ngày, hoặc thực hiện siêu âm toàn bộ chân, hoặc hiếm khi hơn là định lượng D-dimer độ nhạy cao (nếu chưa được thực hiện). Nếu bất kỳ xét nghiệm nào trong số này âm tính, thì không cần thêm bước kiểm tra nào khác.

Những bệnh nhân có mức tăng RVD < 2 mm ít có khả năng mắc DVT tái phát và nên được kiểm tra lại bằng CUS đoạn gần sau bảy ngày. Kết quả siêu âm lặp lại ổn định hoặc cải thiện không được coi là huyết khối mới, trong khi bằng chứng cho thấy huyết khối đang phát triển là chỉ định để bắt đầu điều trị.

Tính an toàn của các chiến lược chẩn đoán sử dụng phép đo RVD trên CUS để trì hoãn thuốc chống đông khi kết quả CUS xẹp hoàn toàn hoặc mức tăng RVD < 2 mm được thể hiện qua các dữ liệu sau:

  • Một nghiên cứu tiền cứu trên 205 bệnh nhân nghi ngờ DVT tái phát cùng bên đã so sánh các kết quả CUS đoạn gần với kết quả CUS thực hiện sau 3 đến 12 tháng dùng thuốc chống đông 107. Những bệnh nhân có CUS âm tính (tức là tĩnh mạch xẹp hoặc mức tăng RVD < 2 mm; n = 153) đã được kiểm tra nối tiếp vào ngày thứ 2 và ngày thứ 7, trong thời gian đó thuốc chống đông được tạm ngừng; CUS chuyển sang dương tính ở 3 trong số 153 bệnh nhân. Trong 149 bệnh nhân còn lại không sử dụng thuốc chống đông, có hai trường hợp (1,3%) xuất hiện thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) trong sáu tháng tiếp theo.
  • Trong một nghiên cứu tương tự trên 284 bệnh nhân đã loại trừ DVT tái phát bằng các tiêu chuẩn trên và không dùng thuốc chống đông, có 3% bệnh nhân phát triển VTE trong ba tháng tiếp theo 108.
  • Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 75 bệnh nhân nghi ngờ tái phát, khi có kết quả D-dimer âm tính (< 500 ng/mL) kết hợp với các tiêu chuẩn siêu âm này, không có bệnh nhân nào phát triển VTE trong ba tháng theo dõi sau đó 109.

Kết quả không xác định là trường hợp có mức tăng RVD từ ≥ 2 mm đến < 4 mm hoặc huyết khối lan rộng với chiều dài < 10 cm. Việc xử trí đối với các kết quả không xác định cần được cá thể hóa, bao gồm đánh giá tương tự như đã mô tả cho trường hợp nghi ngờ DVT lần đầu có xác suất cao (ví dụ: đánh giá xác suất tiền nghiệm [PTP], D-dimer, CUS nối tiếp, hoặc chụp cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ tĩnh mạch). (Xem ‘Biện luận và các bước tiếp theo’ ở trên.)

Không có kết quả siêu âm trước đó

Trong trường hợp không có kết quả siêu âm trước đó để so sánh, các nguyên tắc chung sau đây thường được áp dụng:

Một kết quả CUS cho thấy tình trạng không xẹp của tĩnh mạch khoeo hoặc tĩnh mạch đùi chung chỉ ra rằng đó là huyết khối mới hoặc huyết khối cũ. Khả năng cao là huyết khối mới nếu bệnh nhân có một hoặc nhiều đặc điểm sau:

  • Huyết khối lan rộng
  • Khả năng xẹp hạn chế của tĩnh mạch được khảo sát
  • D-dimer dương tính, đặc biệt nếu nồng độ tăng cao rõ rệt (ví dụ: > 2000 ng/mL)
  • Xác suất tiền nghiệm (PTP) cao

Nếu đánh giá tổng thể cho thấy khả năng cao là huyết khối cấp tính, bệnh nhân thường được chỉ định điều trị. Nếu đánh giá tổng thể cho thấy huyết khối cấp tính là không chắc chắn, có thể trì hoãn dùng thuốc chống đông trong khi thực hiện siêu âm nối tiếp (ví dụ: sau bảy ngày).

Kết quả siêu âm âm tính là khi tất cả các tĩnh mạch đều xẹp hoàn toàn dưới áp lực.

Việc xử trí đối với các kết quả không xác định cần được cá thể hóa và bao gồm quá trình đánh giá tương tự như đã mô tả ở trên. (Xem ‘Biện luận và các bước tiếp theo’ ở trên.)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH THAY THẾ

Đối với bệnh nhân nghi ngờ DVT lần đầu hoặc tái phát, chụp cắt lớp vi tính tĩnh mạch (CTV) có cản quang và chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch (MRV) hiếm khi được sử dụng trừ khi kết quả siêu âm ép tĩnh mạch (CUS) không rõ ràng. Các xét nghiệm chẩn đoán này được xem là chưa được kiểm chứng đầy đủ, đi kèm với các biến chứng từ bức xạ (ví dụ: CTV) và thuốc cản quang, đồng thời có chi phí cao hơn. Tuy nhiên, chúng có thể phát hiện các tổn thương gây tắc nghẽn hoặc các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng cho bệnh nhân.

Mặc dù từng được sử dụng rộng rãi trong quá khứ, chụp tĩnh mạch cản quang xuôi dòng (tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán DVT) và đo trở kháng tĩnh mạch hiện nay gần như đã lỗi thời.

Các khía cạnh kỹ thuật và giá trị chẩn đoán của các phương thức này được thảo luận dưới đây:

CHẨN ĐOÁN

Dấu hiệu tĩnh mạch không xẹp trên siêu âm ép tĩnh mạch (CUS) giúp chẩn đoán DVT lần đầu với độ tin cậy cao (xác suất hậu nghiệm > 85%).

Kết quả CUS toàn bộ chân âm tính cũng giúp loại trừ DVT một cách đáng tin cậy; dưới 3% bệnh nhân phát triển thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong vòng ba tháng sau khi có kết quả CUS âm tính, ngay cả khi bệnh nhân có xác suất tiền nghiệm cao.

Hình ảnh khuyết thuốc trên phim chụp cắt lớp vi tính tĩnh mạch (CTV) có cản quang, chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch (MRV) không cản quang, hoặc dòng chảy bất thường trên siêu âm Doppler tĩnh mạch chậu cũng là tiêu chuẩn chẩn đoán DVT.

Việc chẩn đoán DVT tái phát phức tạp hơn và đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Bệnh nhân có tiền sử DVT’ ở trên.)

ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG KINH NGHIỆM

Quyết định điều trị chống đông theo kinh nghiệm trong thời gian chờ đợi kết quả xét nghiệm chẩn đoán phụ thuộc vào mức độ nghi ngờ lâm sàng DVT và thời gian dự kiến hoàn thành các xét nghiệm này. Điều trị chống đông kinh nghiệm được thảo luận ở một mục riêng. (Xem “Thuyên tắc phổi cấp tính ở người lớn: Tổng quan về điều trị và tiên lượng”, phần ‘Điều trị chống đông hoặc tiêu sợi huyết kinh nghiệm’.)

CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán DVT ở các đối tượng đặc biệt được thảo luận riêng biệt:

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Dịch tễ học – Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (hình 1) được gọi là huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Tỷ lệ mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE), bao gồm DVT và thuyên tắc phổi, vào khoảng 1 trên 1000 người trưởng thành mỗi năm. Khoảng hai phần ba các trường hợp VTE biểu hiện lâm sàng dưới dạng DVT. Tuy nhiên, tỷ lệ lưu hành thay đổi tùy theo quần thể nghiên cứu (ví dụ: bệnh nhân nội trú, ngoại trú, ngoại khoa, nội khoa) và các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn (ví dụ: thuốc tránh thai nội tiết, phẫu thuật, ung thư) (bảng 2). (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên và ‘Dịch tễ học’ ở trên.)

Biểu hiện lâm sàng – Các biểu hiện bao gồm (xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên):

  • Đặc điểm phổ biến là sưng một bên chân, đau, ấn đau, nóng và đỏ da. DVT hai bên ít phổ biến hơn (bảng 1). Các biểu hiện khu trú ở bắp chân đối với DVT đoạn xa và liên quan đến toàn bộ chân đối với DVT đoạn gần. Tình trạng sưng lớn phần gốc chi và vùng mông gợi ý DVT tĩnh mạch chậu/huyết khối tắc nghẽn (phlegmasia); mạch giảm hoặc mất gợi ý tình trạng thiếu máu động mạch kèm theo. Sự chênh lệch chu vi bắp chân hoặc đùi là dấu hiệu hữu ích. Đau dọc theo đường đi của các tĩnh mạch lớn (dấu hiệu “dây thừng đau”) cũng có thể xuất hiện (hình 1). Dấu hiệu Homans (đau bắp chân khi gấp mu bàn chân thụ động) không đáng tin cậy. Đôi khi, bệnh nhân không có triệu chứng hoặc kết quả khám thực thể nghèo nàn. (Xem ‘Bệnh sử’ ở trên và ‘Khám thực thể’ ở trên.)
  • Công thức máu, sinh hóa, chức năng gan và các xét nghiệm đông máu nên được chỉ định, tuy nhiên kết quả thường biến thiên và không đặc hiệu cho DVT. Nên đo nồng độ D-dimer để hỗ trợ đánh giá xác suất tiền nghiệm (PTP). Tuy nhiên, D-dimer tăng cao là không đặc hiệu và không dùng để chẩn đoán xác định DVT (bảng 6). (Xem ‘Cận lâm sàng’ ở trên.)

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt được liệt kê trong bảng (bảng 4). Các đặc điểm lâm sàng có thể ủng hộ một hoặc nhiều chẩn đoán thay thế. Tuy nhiên, các triệu chứng thường chồng chéo và DVT có thể là biến chứng của các rối loạn này. Bệnh sử, thăm khám và siêu âm ép tĩnh mạch (CUS) (nếu có chỉ định) thường giúp phân biệt các tình trạng này với DVT. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

Đánh giá xác suất ban đầu – Khi nghi ngờ DVT (lần đầu), nên ước tính PTP là thấp, trung bình hoặc cao (lưu đồ 1). Điều này quyết định mức độ xét nghiệm tiếp theo. Tuy nhiên, một số chuyên gia chỉ định siêu âm cho tất cả bệnh nhân mà không cần đánh giá xác suất. Việc sử dụng PTP và D-dimer được kiểm chứng tốt nhất trên bệnh nhân ngoại trú có triệu chứng tại chân. Đánh giá dựa trên kinh nghiệm lâm sàng là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem ‘Tiếp cận ban đầu (xác suất tiền nghiệm)’ ở trên.)

Xác suất thấp hoặc trung bình – Đối với bệnh nhân có PTP thấp hoặc trung bình cho DVT, chúng tôi thực hiện xét nghiệm D-dimer độ nhạy cao; nồng độ D-dimer độ nhạy cao bình thường (ví dụ: < 500 ng/mL) giúp loại trừ DVT. (Xem ‘Xác suất thấp hoặc trung bình (không chắc chắn)’ ở trên và ‘Định lượng D-dimer’ ở trên.)

  • Nếu D-dimer tăng (ví dụ: ≥ 500 ng/mL), chúng tôi thực hiện CUS. Chúng tôi ưu tiên CUS toàn bộ chân hơn là CUS đoạn gần, tuy nhiên quy trình này có thể thay đổi tùy cơ sở.
  • Nếu CUS dương tính, chẩn đoán xác định DVT.
  • Nếu CUS âm tính và xác suất mắc DVT thấp, DVT được loại trừ.
  • Nếu CUS âm tính và xác suất mắc DVT trung bình, chúng tôi thực hiện CUS toàn bộ chân (nếu chưa làm) hoặc lặp lại CUS đoạn gần hàng tuần trong hai tuần.

Xác suất cao – Điều trị chống đông kinh nghiệm là phù hợp ở những bệnh nhân có PTP cao nếu nguy cơ xuất huyết không đáng kể trong khi chờ kết quả xét nghiệm. Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi thực hiện CUS. Chúng tôi ưu tiên CUS toàn bộ chân hơn là CUS đoạn gần.

  • Nếu CUS không phát hiện DVT, cần thực hiện thêm các xét nghiệm khác. Các lựa chọn bao gồm: CUS toàn bộ chân (nếu chưa làm), lặp lại CUS hàng tuần trong hai tuần, Doppler tĩnh mạch chậu và chẩn đoán hình ảnh thay thế như chụp cắt lớp vi tính tĩnh mạch (CTV) hoặc cộng hưởng từ tĩnh mạch (MRV).

Tái phát – Bệnh nhân có tiền sử DVT có thể được xem là có PTP từ trung bình đến cao.

  • Đối với hầu hết bệnh nhân nghi ngờ tái phát DVT cùng bên, chúng tôi thực hiện CUS. So sánh với hình ảnh CUS trước đó có thể cần thiết cho việc chẩn đoán. Trong trường hợp không có CUS trước đó, chụp hình ảnh huyết khối trực tiếp bằng cộng hưởng từ (MRDTI) có thể hữu ích để phân biệt huyết khối cũ và mới. Một cách tiếp cận tương tự như lần đầu mắc DVT cũng là lựa chọn hợp lý. (Xem ‘Nghi ngờ tái phát ở chân cùng bên’ ở trên.)
  • Bệnh nhân có triệu chứng ở chân đối bên có thể được đánh giá theo cách tương tự như bệnh nhân nghi ngờ DVT lần đầu. (Xem ‘Bệnh nhân có tiền sử DVT’ ở trên và ‘Nghi ngờ tái phát ở chân đối bên’ ở trên.)

Chẩn đoán hình ảnh thay thế – CTV có cản quang và MRV hiếm khi được sử dụng trừ khi có sự không chắc chắn sau khi đã thực hiện CUS. Các xét nghiệm này được coi là chưa được kiểm chứng đầy đủ, đi kèm biến chứng từ bức xạ (CTV) và thuốc cản quang, đồng thời có chi phí cao hơn. Tuy nhiên, chúng có thể phát hiện các tổn thương gây tắc nghẽn hoặc các nguyên nhân khác cho triệu chứng của bệnh nhân. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh thay thế’ ở trên.)

Chẩn đoán – Tĩnh mạch không xẹp trên CUS giúp chẩn đoán DVT lần đầu với độ tin cậy cao (xác suất hậu nghiệm > 85%). Kết quả CUS toàn bộ chân âm tính cũng giúp loại trừ DVT đáng tin cậy; dưới 3% bệnh nhân phát triển VTE ba tháng sau khi có kết quả CUS âm tính mặc dù có PTP cao. Khuyết thuốc trên CTV có cản quang, MRV không cản quang, hoặc dòng chảy bất thường trên siêu âm Doppler tĩnh mạch chậu cũng là tiêu chuẩn chẩn đoán DVT.

Tài liệu tham khảo

  1. Lutsey PL, Zakai NA. Epidemiology and prevention of venous thromboembolism. Nat Rev Cardiol 2023; 20:248.
  2. Delluc A, Tromeur C, Le Ven F, et al. Current incidence of venous thromboembolism and comparison with 1998: a community-based study in Western France. Thromb Haemost 2016; 116:967.
  3. Hirsh J, Hull RD, Raskob GE. Clinical features and diagnosis of venous thrombosis. J Am Coll Cardiol 1986; 8:114B.
  4. Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet 1995; 345:1326.
  5. Kahn SR, Joseph L, Abenhaim L, Leclerc JR. Clinical prediction of deep vein thrombosis in patients with leg symptoms. Thromb Haemost 1999; 81:353.
  6. Sandler DA, Martin JF, Duncan JS, et al. Diagnosis of deep-vein thrombosis: comparison of clinical evaluation, ultrasound, plethysmography, and venoscan with X-ray venogram. Lancet 1984; 2:716.
  7. Goodacre S, Sutton AJ, Sampson FC. Meta-analysis: The value of clinical assessment in the diagnosis of deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2005; 143:129.
  8. Hull R, Hirsh J, Sackett DL, et al. Clinical validity of a negative venogram in patients with clinically suspected venous thrombosis. Circulation 1981; 64:622.
  9. Gorman WP, Davis KR, Donnelly R. ABC of arterial and venous disease. Swollen lower limb-1: general assessment and deep vein thrombosis. BMJ 2000; 320:1453.
  10. Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e351S.
  11. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease:, Wolf SJ, Hahn SA, et al. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Suspected Acute Venous Thromboembolic Disease. Ann Emerg Med 2018; 71:e59.
  12. Lim W, Le Gal G, Bates SM, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism. Blood Adv 2018; 2:3226.
  13. Neumann I, Izcovich A, Aguilar R, et al. American Society of Hematology, ABHH, ACHO, Grupo CAHT, Grupo CLAHT, SAH, SBHH, SHU, SOCHIHEM, SOMETH, Sociedad Panamena de Hematología, Sociedad Peruana de Hematología, and SVH 2023 guidelines for diagnosis of venous thromboembolism and for its management in special populations in Latin America. Blood Adv 2023; 7:3005.
  14. Subramaniam RM, Chou T, Heath R, Allen R. Importance of pretest probability score and D-dimer assay before sonography for lower limb deep venous thrombosis. AJR Am J Roentgenol 2006; 186:206.
  15. Subramaniam RM, Snyder B, Heath R, et al. Diagnosis of lower limb deep venous thrombosis in emergency department patients: performance of Hamilton and modified Wells scores. Ann Emerg Med 2006; 48:678.
  16. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350:1795.
  17. Büller HR, Ten Cate-Hoek AJ, Hoes AW, et al. Safely ruling out deep venous thrombosis in primary care. Ann Intern Med 2009; 150:229.
  18. Constans J, Nelzy ML, Salmi LR, et al. Clinical prediction of lower limb deep vein thrombosis in symptomatic hospitalized patients. Thromb Haemost 2001; 86:985.
  19. Constans J, Boutinet C, Salmi LR, et al. Comparison of four clinical prediction scores for the diagnosis of lower limb deep venous thrombosis in outpatients. Am J Med 2003; 115:436.
  20. Subramaniam RM, Heath R, Cox K, et al. Does an immunochromatographic D-dimer exclude acute lower limb deep venous thrombosis? Emerg Med Australas 2006; 18:457.
  21. Oudega R, Moons KG, Hoes AW. Ruling out deep venous thrombosis in primary care. A simple diagnostic algorithm including D-dimer testing. Thromb Haemost 2005; 94:200.
  22. van der Velde EF, Toll DB, Ten Cate-Hoek AJ, et al. Comparing the diagnostic performance of 2 clinical decision rules to rule out deep vein thrombosis in primary care patients. Ann Fam Med 2011; 9:31.
  23. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate AJ, et al. Optimisation of the diagnostic strategy for suspected deep-vein thrombosis in primary care. Thromb Haemost 2011; 105:154.
  24. Sermsathanasawadi N, Suparatchatpun P, Pumpuang T, et al. Comparison of clinical prediction scores for the diagnosis of deep vein thrombosis in unselected population of outpatients and inpatients. Phlebology 2015; 30:469.
  25. Oudega R, Hoes AW, Moons KG. The Wells rule does not adequately rule out deep venous thrombosis in primary care patients. Ann Intern Med 2005; 143:100.
  26. Silveira PC, Ip IK, Goldhaber SZ, et al. Performance of Wells Score for Deep Vein Thrombosis in the Inpatient Setting. JAMA Intern Med 2015; 175:1112.
  27. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003; 349:1227.
  28. Tamariz LJ, Eng J, Segal JB, et al. Usefulness of clinical prediction rules for the diagnosis of venous thromboembolism: a systematic review. Am J Med 2004; 117:676.
  29. Bounameaux H, de Moerloose P, Perrier A, Reber G. Plasma measurement of D-dimer as diagnostic aid in suspected venous thromboembolism: an overview. Thromb Haemost 1994; 71:1.
  30. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Application of a diagnostic clinical model for the management of hospitalized patients with suspected deep-vein thrombosis. Thromb Haemost 1999; 81:493.
  31. Aschwanden M, Labs KH, Jeanneret C, et al. The value of rapid D-dimer testing combined with structured clinical evaluation for the diagnosis of deep vein thrombosis. J Vasc Surg 1999; 30:929.
  32. Lennox AF, Delis KT, Serunkuma S, et al. Combination of a clinical risk assessment score and rapid whole blood D-dimer testing in the diagnosis of deep vein thrombosis in symptomatic patients. J Vasc Surg 1999; 30:794.
  33. Farrell S, Hayes T, Shaw M. A negative SimpliRED D-dimer assay result does not exclude the diagnosis of deep vein thrombosis or pulmonary embolus in emergency department patients. Ann Emerg Med 2000; 35:121.
  34. Lee AY, Julian JA, Levine MN, et al. Clinical utility of a rapid whole-blood D-dimer assay in patients with cancer who present with suspected acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1999; 131:417.
  35. Douma RA, Tan M, Schutgens RE, et al. Using an age-dependent D-dimer cut-off value increases the number of older patients in whom deep vein thrombosis can be safely excluded. Haematologica 2012; 97:1507.
  36. Schutgens RE, Haas FJ, Biesma DH. Reduced efficacy of clinical probability score and D-dimer assay in elderly subjects suspected of having deep vein thrombosis. Br J Haematol 2005; 129:653.
  37. Aguilar C, del Villar V. Diagnostic performance of D-dimer is lower in elderly outpatients with suspected deep venous thrombosis. Br J Haematol 2005; 130:803.
  38. Goldhaber SZ, Simons GR, Elliott CG, et al. Quantitative plasma D-dimer levels among patients undergoing pulmonary angiography for suspected pulmonary embolism. JAMA 1993; 270:2819.
  39. Yankelevitz DF, Gamsu G, Shah A, et al. Optimization of combined CT pulmonary angiography with lower extremity CT venography. AJR Am J Roentgenol 2000; 174:67.
  40. Goodacre S, Sampson FC, Sutton AJ, et al. Variation in the diagnostic performance of D-dimer for suspected deep vein thrombosis. QJM 2005; 98:513.
  41. Paneesha S, Cheyne E, French K, et al. High D-dimer levels at presentation in patients with venous thromboembolism is a marker of adverse clinical outcomes. Br J Haematol 2006; 135:85.
  42. Righini M, Perrier A, De Moerloose P, Bounameaux H. D-Dimer for venous thromboembolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost 2008; 6:1059.
  43. Adam SS, Key NS, Greenberg CS. D-dimer antigen: current concepts and future prospects. Blood 2009; 113:2878.
  44. Thachil J, Fitzmaurice DA, Toh CH. Appropriate use of D-dimer in hospital patients. Am J Med 2010; 123:17.
  45. Lindner G, Funk GC, Pfortmueller CA, et al. D-dimer to rule out pulmonary embolism in renal insufficiency. Am J Med 2014; 127:343.
  46. Geersing GJ, Janssen KJ, Oudega R, et al. Excluding venous thromboembolism using point of care D-dimer tests in outpatients: a diagnostic meta-analysis. BMJ 2009; 339:b2990.
  47. Frost SD, Brotman DJ, Michota FA. Rational use of D-dimer measurement to exclude acute venous thromboembolic disease. Mayo Clin Proc 2003; 78:1385.
  48. Brotman DJ, Segal JB, Jani JT, et al. Limitations of D-dimer testing in unselected inpatients with suspected venous thromboembolism. Am J Med 2003; 114:276.
  49. Righini M, Aujesky D, Roy PM, et al. Clinical usefulness of D-dimer depending on clinical probability and cutoff value in outpatients with suspected pulmonary embolism. Arch Intern Med 2004; 164:2483.
  50. Keeling DM, Mackie IJ, Moody A, et al. The diagnosis of deep vein thrombosis in symptomatic outpatients and the potential for clinical assessment and D-dimer assays to reduce the need for diagnostic imaging. Br J Haematol 2004; 124:15.
  51. Kelly J, Rudd A, Lewis RR, Hunt BJ. Plasma D-dimers in the diagnosis of venous thromboembolism. Arch Intern Med 2002; 162:747.
  52. Di Nisio M, Squizzato A, Rutjes AW, et al. Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of venous thromboembolism: a systematic review. J Thromb Haemost 2007; 5:296.
  53. Stein PD, Hull RD, Patel KC, et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2004; 140:589.
  54. Kearon C, De Wit K, Parpia s, et. al.. Diagnosis of deep vein thrombosis with D-dimer adjusted to clinical probability: prospective diagnostic management study. BMJ 2022; 376:e067378.
  55. ten Wolde M, Kraaijenhagen RA, Prins MH, Büller HR. The clinical usefulness of D-dimer testing in cancer patients with suspected deep venous thrombosis. Arch Intern Med 2002; 162:1880.
  56. Fancher TL, White RH, Kravitz RL. Combined use of rapid D-dimer testing and estimation of clinical probability in the diagnosis of deep vein thrombosis: systematic review. BMJ 2004; 329:821.
  57. Siragusa S, Anastasio R, Porta C, et al. Deferment of objective assessment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism without increased risk of thrombosis: a practical approach based on the pretest clinical model, D-dimer testing, and the use of low-molecular-weight heparins. Arch Intern Med 2004; 164:2477.
  58. Wells PS, Owen C, Doucette S, et al. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA 2006; 295:199.
  59. Goodacre S, Stevenson M, Wailoo A, et al. How should we diagnose suspected deep-vein thrombosis? QJM 2006; 99:377.
  60. Geersing GJ, Zuithoff NP, Kearon C, et al. Exclusion of deep vein thrombosis using the Wells rule in clinically important subgroups: individual patient data meta-analysis. BMJ 2014; 348:g1340.
  61. Di Nisio M, Rutjes AW, Büller HR. Combined use of clinical pretest probability and D-dimer test in cancer patients with clinically suspected deep venous thrombosis. J Thromb Haemost 2006; 4:52.
  62. Stender MT, Frøkjaer JB, Hagedorn Nielsen TS, et al. Combined use of clinical pre-test probability and D-dimer test in the diagnosis of preoperative deep venous thrombosis in colorectal cancer patients. Thromb Haemost 2008; 99:396.
  63. Carrier M, Le Gal G, Bates SM, et al. D-dimer testing is useful to exclude deep vein thrombosis in elderly outpatients. J Thromb Haemost 2008; 6:1072.
  64. Bernardi E, Prandoni P, Lensing AW, et al. D-dimer testing as an adjunct to ultrasonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. The Multicentre Italian D-dimer Ultrasound Study Investigators Group. BMJ 1998; 317:1037.
  65. Tick LW, Ton E, van Voorthuizen T, et al. Practical diagnostic management of patients with clinically suspected deep vein thrombosis by clinical probability test, compression ultrasonography, and D-dimer test. Am J Med 2002; 113:630.
  66. Kearon C, Ginsberg JS, Douketis J, et al. A randomized trial of diagnostic strategies after normal proximal vein ultrasonography for suspected deep venous thrombosis: D-dimer testing compared with repeated ultrasonography. Ann Intern Med 2005; 142:490.
  67. Harper PL, Theakston E, Ahmed J, Ockelford P. D-dimer concentration increases with age reducing the clinical value of the D-dimer assay in the elderly. Intern Med J 2007; 37:607.
  68. Righini M, Le Gal G, Perrier A, Bounameaux H. The challenge of diagnosing pulmonary embolism in elderly patients: influence of age on commonly used diagnostic tests and strategies. J Am Geriatr Soc 2005; 53:1039.
  69. Douma RA, le Gal G, Söhne M, et al. Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. BMJ 2010; 340:c1475.
  70. Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, et al. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013; 346:f2492.
  71. Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA 2014; 311:1117.
  72. Farm M, Siddiqui AJ, Onelöv L, et al. Age-adjusted D-dimer cut-off leads to more efficient diagnosis of venous thromboembolism in the emergency department: a comparison of four assays. J Thromb Haemost 2018; 16:866.
  73. Linkins LA, Bates SM, Lang E, et al. Selective D-dimer testing for diagnosis of a first suspected episode of deep venous thrombosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2013; 158:93.
  74. Needleman L, Cronan JJ, Lilly MP, et al. Ultrasound for Lower Extremity Deep Venous Thrombosis: Multidisciplinary Recommendations From the Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Circulation 2018; 137:1505.
  75. Nguyen KP, Weber J, Samuel R, Moneta GL. Prospective study comparing the rate of deep venous thrombosis of complete and incomplete lower extremity venous duplex ultrasound examinations. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2019; 7:882.
  76. Dua A, Desai SS, Nodel A, Heller JA. The impact of body mass index on lower extremity duplex ultrasonography for deep vein thrombosis diagnosis. Ann Vasc Surg 2015; 29:1136.
  77. O'Loghlen S, Hall GJ, Zeiadin N, et al. Adventitial Cystic Disease of the Common Femoral Vein-A Rare Mimic of Deep Venous Thrombosis: A Case Report. Ann Intern Med 2016.
  78. Habscheid W, Höhmann M, Wilhelm T, Epping J. Real-time ultrasound in the diagnosis of acute deep venous thrombosis of the lower extremity. Angiology 1990; 41:599.
  79. Rose SC, Zwiebel WJ, Nelson BD, et al. Symptomatic lower extremity deep venous thrombosis: accuracy, limitations, and role of color duplex flow imaging in diagnosis. Radiology 1990; 175:639.
  80. Rose SC, Zwiebel WJ, Murdock LE, et al. Insensitivity of color Doppler flow imaging for detection of acute calf deep venous thrombosis in asymptomatic postoperative patients. J Vasc Interv Radiol 1993; 4:111.
  81. Bundens WP, Bergan JJ, Halasz NA, et al. The superficial femoral vein. A potentially lethal misnomer. JAMA 1995; 274:1296.
  82. Lensing AW, Prandoni P, Brandjes D, et al. Detection of deep-vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography. N Engl J Med 1989; 320:342.
  83. Kassaï B, Boissel JP, Cucherat M, et al. A systematic review of the accuracy of ultrasound in the diagnosis of deep venous thrombosis in asymptomatic patients. Thromb Haemost 2004; 91:655.
  84. Cogo A, Lensing AW, Koopman MM, et al. Compression ultrasonography for diagnostic management of patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. BMJ 1998; 316:17.
  85. Gibson NS, Schellong SM, Kheir DY, et al. Safety and sensitivity of two ultrasound strategies in patients with clinically suspected deep venous thrombosis: a prospective management study. J Thromb Haemost 2009; 7:2035.
  86. Heijboer H, Büller HR, Lensing AW, et al. A comparison of real-time compression ultrasonography with impedance plethysmography for the diagnosis of deep-vein thrombosis in symptomatic outpatients. N Engl J Med 1993; 329:1365.
  87. Goodacre S, Sampson F, Thomas S, et al. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of ultrasonography for deep vein thrombosis. BMC Med Imaging 2005; 5:6.
  88. Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998; 129:1044.
  89. Birdwell BG, Raskob GE, Whitsett TL, et al. The clinical validity of normal compression ultrasonography in outpatients suspected of having deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1998; 128:1.
  90. Bernardi E, Camporese G, Büller HR, et al. Serial 2-point ultrasonography plus D-dimer vs whole-leg color-coded Doppler ultrasonography for diagnosing suspected symptomatic deep vein thrombosis: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 300:1653.
  91. Elias A, Colombier D, Victor G, et al. Diagnostic performance of complete lower limb venous ultrasound in patients with clinically suspected acute pulmonary embolism. Thromb Haemost 2004; 91:187.
  92. Elias A, Mallard L, Elias M, et al. A single complete ultrasound investigation of the venous network for the diagnostic management of patients with a clinically suspected first episode of deep venous thrombosis of the lower limbs. Thromb Haemost 2003; 89:221.
  93. Schellong SM, Schwarz T, Halbritter K, et al. Complete compression ultrasonography of the leg veins as a single test for the diagnosis of deep vein thrombosis. Thromb Haemost 2003; 89:228.
  94. Stevens SM, Elliott CG, Chan KJ, et al. Withholding anticoagulation after a negative result on duplex ultrasonography for suspected symptomatic deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2004; 140:985.
  95. Subramaniam RM, Heath R, Chou T, et al. Deep venous thrombosis: withholding anticoagulation therapy after negative complete lower limb US findings. Radiology 2005; 237:348.
  96. Sevestre MA, Labarère J, Casez P, et al. Outcomes for inpatients with normal findings on whole-leg ultrasonography: a prospective study. Am J Med 2010; 123:158.
  97. Johnson SA, Stevens SM, Woller SC, et al. Risk of deep vein thrombosis following a single negative whole-leg compression ultrasound: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2010; 303:438.
  98. Lensing AW, Doris CI, McGrath FP, et al. A comparison of compression ultrasound with color Doppler ultrasound for the diagnosis of symptomless postoperative deep vein thrombosis. Arch Intern Med 1997; 157:765.
  99. Davidson BL, Elliott CG, Lensing AW. Low accuracy of color Doppler ultrasound in the detection of proximal leg vein thrombosis in asymptomatic high-risk patients. The RD Heparin Arthroplasty Group. Ann Intern Med 1992; 117:735.
  100. Aguilar C, del Villar V. Combined D-dimer and clinical probability are useful for exclusion of recurrent deep venous thrombosis. Am J Hematol 2007; 82:41.
  101. Rathbun SW, Whitsett TL, Raskob GE. Negative D-dimer result to exclude recurrent deep venous thrombosis: a management trial. Ann Intern Med 2004; 141:839.
  102. Prandoni P, Cogo A, Bernardi E, et al. A simple ultrasound approach for detection of recurrent proximal-vein thrombosis. Circulation 1993; 88:1730.
  103. Heijboer H, Jongbloets LM, Büller HR, et al. Clinical utility of real-time compression ultrasonography for diagnostic management of patients with recurrent venous thrombosis. Acta Radiol 1992; 33:297.
  104. Piovella F, Crippa L, Barone M, et al. Normalization rates of compression ultrasonography in patients with a first episode of deep vein thrombosis of the lower limbs: association with recurrence and new thrombosis. Haematologica 2002; 87:515.
  105. Linkins LA, Stretton R, Probyn L, Kearon C. Interobserver agreement on ultrasound measurements of residual vein diameter, thrombus echogenicity and Doppler venous flow in patients with previous venous thrombosis. Thromb Res 2006; 117:241.
  106. Tan M, Velthuis SI, Westerbeek RE, et al. High percentage of non-diagnostic compression ultrasonography results and the diagnosis of ipsilateral recurrent proximal deep vein thrombosis. J Thromb Haemost 2010; 8:848.
  107. Prandoni P, Lensing AW, Bernardi E, et al. The diagnostic value of compression ultrasonography in patients with suspected recurrent deep vein thrombosis. Thromb Haemost 2002; 88:402.
  108. Le Gal G, Kovacs MJ, Carrier M, et al. Validation of a diagnostic approach to exclude recurrent venous thromboembolism. J Thromb Haemost 2009; 7:752.
  109. Prandoni P, Tormene D, Dalla Valle F, et al. D-dimer as an adjunct to compression ultrasonography in patients with suspected recurrent deep vein thrombosis. J Thromb Haemost 2007; 5:1076.
  110. Expert Panel on Vascular Imaging:, Hanley M, Steigner ML, et al. ACR Appropriateness Criteria® Suspected Lower Extremity Deep Vein Thrombosis. J Am Coll Radiol 2018; 15:S413.
  111. Tran TT, Kristiansen CH, Thomas O, et al. Indirect CT venography of the lower extremities: impact of scan delay and patient factors on contrast enhancement and examination quality. Eur Radiol 2022; 32:7946.
  112. Loud PA, Katz DS, Klippenstein DL, et al. Combined CT venography and pulmonary angiography in suspected thromboembolic disease: diagnostic accuracy for deep venous evaluation. AJR Am J Roentgenol 2000; 174:61.
  113. Duwe KM, Shiau M, Budorick NE, et al. Evaluation of the lower extremity veins in patients with suspected pulmonary embolism: a retrospective comparison of helical CT venography and sonography. 2000 ARRS Executive Council Award I. American Roentgen Ray Society. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:1525.
  114. Garg K, Kemp JL, Wojcik D, et al. Thromboembolic disease: comparison of combined CT pulmonary angiography and venography with bilateral leg sonography in 70 patients. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:997.
  115. Garg K, Mao J. Deep venous thrombosis: spectrum of findings and pitfalls in interpretation on CT venography. AJR Am J Roentgenol 2001; 177:319.
  116. Moody AR, Pollock JG, O'Connor AR, Bagnall M. Lower-limb deep venous thrombosis: direct MR imaging of the thrombus. Radiology 1998; 209:349.
  117. Carpenter JP, Holland GA, Baum RA, et al. Magnetic resonance venography for the detection of deep venous thrombosis: comparison with contrast venography and duplex Doppler ultrasonography. J Vasc Surg 1993; 18:734.
  118. Fraser DG, Moody AR, Morgan PS, et al. Diagnosis of lower-limb deep venous thrombosis: a prospective blinded study of magnetic resonance direct thrombus imaging. Ann Intern Med 2002; 136:89.
  119. Fraser DG, Moody AR, Davidson IR, et al. Deep venous thrombosis: diagnosis by using venous enhanced subtracted peak arterial MR venography versus conventional venography. Radiology 2003; 226:812.
  120. Montgomery KD, Potter HG, Helfet DL. Magnetic resonance venography to evaluate the deep venous system of the pelvis in patients who have an acetabular fracture. J Bone Joint Surg Am 1995; 77:1639.
  121. Westerbeek RE, Van Rooden CJ, Tan M, et al. Magnetic resonance direct thrombus imaging of the evolution of acute deep vein thrombosis of the leg. J Thromb Haemost 2008; 6:1087.
  122. van Dam LF, Dronkers CEA, Gautam G, et al. Magnetic resonance imaging for diagnosis of recurrent ipsilateral deep vein thrombosis. Blood 2020; 135:1377.
  123. Tan M, Mol GC, van Rooden CJ, et al. Magnetic resonance direct thrombus imaging differentiates acute recurrent ipsilateral deep vein thrombosis from residual thrombosis. Blood 2014; 124:623.
  124. Lensing AW, Büller HR, Prandoni P, et al. Contrast venography, the gold standard for the diagnosis of deep-vein thrombosis: improvement in observer agreement. Thromb Haemost 1992; 67:8.
  125. Heijboer H, Cogo A, Büller HR, et al. Detection of deep vein thrombosis with impedance plethysmography and real-time compression ultrasonography in hospitalized patients. Arch Intern Med 1992; 152:1901.
  126. Kearon C, Julian JA, Newman TE, Ginsberg JS. Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. McMaster Diagnostic Imaging Practice Guidelines Initiative. Ann Intern Med 1998; 128:663.
  127. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, et al. Diagnostic efficacy of impedance plethysmography for clinically suspected deep-vein thrombosis. A randomized trial. Ann Intern Med 1985; 102:21.
  128. Couson F, Bounameaux C, Didier D, et al. Influence of variability of interpretation of contrast venography for screening of postoperative deep venous thrombosis on the results of a thromboprophylactic study. Thromb Haemost 1993; 70:573.

Có thể bạn quan tâm