dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

,

Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết ở người lớn: Điều trị

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) và tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết (HHS, trước đây gọi là trạng thái tăng áp lực thẩm thấu không nhiễm ceton [HHNK]) là hai trong số các biến chứng cấp tính nghiêm trọng nhất của bệnh đái tháo đường.

Nội dung này tập trung vào hướng dẫn điều trị HHS ở người trưởng thành. Các khía cạnh về dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, thăm khám và chẩn đoán của HHS và DKA sẽ được trình bày ở các mục riêng biệt. Tương tự, việc điều trị DKA ở người trưởng thành, cùng với các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị DKA ở trẻ em, cũng được xem xét trong các bài viết khác.

PHÂN BIỆT DKA VÀ HHS

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) và tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết (HHS) có sự khác biệt về mặt lâm sàng dựa trên sự hiện diện của nhiễm toan ceton và thường là mức độ tăng đường huyết (bảng 1) 1-3. Tuy nhiên, khoảng một phần ba số bệnh nhân có biểu hiện hỗn hợp của cả DKA và HHS.

Trong DKA, các đặc điểm chính thường là toan chuyển hóa, tăng ceton máu và tăng đường huyết. Nồng độ glucose huyết thanh thường dưới 800 mg/dL (44,4 mmol/L) và phổ biến nhất trong khoảng từ 350 đến 500 mg/dL (19,4 đến 27,8 mmol/L) 1-3. Dù vậy, ở những bệnh nhân DKA, nồng độ glucose huyết thanh vẫn có thể vượt quá 900 mg/dL (50 mmol/L), thường đi kèm với tình trạng hôn mê 2,4; hoặc có thể ở mức bình thường hay tăng nhẹ (<200 mg/dL [11,1 mmol/L]) trong trường hợp DKA đường huyết bình thường. DKA đường huyết bình thường gặp phổ biến hơn ở các đối tượng:

  • Người có tình trạng dinh dưỡng kém qua đường miệng.
  • Người đã được tiêm insulin trước khi đến khoa cấp cứu.
  • Phụ nữ mang thai.
  • Người đang sử dụng thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2).
  • Người điều trị bằng bơm insulin nhưng bị gián đoạn cung cấp insulin do hỏng ống thông hoặc bơm.

Trong HHS, sự tích tụ ceton ở mức độ nhẹ hoặc không có, nồng độ glucose huyết thanh thường vượt quá 1000 mg/dL (56 mmol/L), áp lực thẩm thấu huyết tương ($\text{P}_{\text{osm}}$) có thể đạt đến 380 mOsmol/kg, và thường xuyên xuất hiện các bất thường về thần kinh (bao gồm hôn mê ở 25 đến 50 phần trăm các trường hợp) 1,3,5.

Sự thiếu hụt toàn bộ lượng nước và điện giải điển hình ở bệnh nhân DKA và HHS được so sánh trong bảng (bảng 2). (Xem “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết ở người trưởng thành: Biểu hiện lâm sàng, thăm khám và chẩn đoán”, phần ‘Glucose huyết thanh’ và “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết ở người trưởng thành: Biểu hiện lâm sàng, thăm khám và chẩn đoán”, phần ‘Tiêu chuẩn chẩn đoán’.)

ĐIỀU TRỊ

Tổng quan và phác đồ

Điều trị tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết (HHS) (phác đồ 1) bao gồm việc điều chỉnh các bất thường về dịch và điện giải thường gặp (tăng áp lực thẩm thấu, giảm thể tích tuần hoàn và thiếu hụt kali) kết hợp với sử dụng insulin 3.

Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, tình trạng tim mạch – hô hấp và tri giác – Đánh giá ban đầu cần bao gồm kiểm tra tình trạng tim mạch, hô hấp và tri giác của bệnh nhân. Đối với những trường hợp lơ mơ hoặc hôn mê, cần xác định điểm thang đo hôn mê Glasgow (bảng 3). Nếu điểm số ≤8, bệnh nhân thường cần đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở. (Xem “Lơ mơ và hôn mê ở người trưởng thành”, phần ‘Xử trí’.)

Điều trị thiếu hụt thể tích và bất thường điện giải – Bước đầu tiên trong điều trị HHS là truyền dịch đẳng trương (nước muối sinh lý hoặc dung dịch tinh thể đệm) nhằm bù đắp thể tích ngoại bào và ổn định tình trạng tim mạch. Việc bù dịch cũng giúp tăng đáp ứng với insulin nhờ làm giảm áp lực thẩm thấu huyết tương ($\text{P}_{\text{osm}}$), giảm co mạch, cải thiện tưới máu và giảm nồng độ các hormone gây stress 6,7. Cần theo dõi sát $\text{P}_{\text{osm}}$ với tốc độ giảm mục tiêu từ 3 đến 8 mOsm/L mỗi giờ.

Bước tiếp theo là điều chỉnh tình trạng thiếu hụt kali nếu có. Việc bù kali có thể ảnh hưởng đến lựa chọn dịch thay thế; cần lưu ý hiệu ứng thẩm thấu khi bù kali vì kali cũng hoạt động thẩm thấu tương tự như natri. (Xem ‘Bù dịch’ bên dưới và ‘Bù kali’ bên dưới.)

Sử dụng insulin – Insulin đường tĩnh mạch (IV) liều thấp nên được chỉ định cho tất cả bệnh nhân HHS có nồng độ kali huyết thanh ≥3,5 mEq/L. Nếu kali huyết thanh <3,5 mEq/L, cần hoãn liệu pháp insulin cho đến khi việc bù kali làm tăng nồng độ kali huyết thanh lên >3,5 mEq/L. Việc trì hoãn này là cần thiết vì insulin sẽ thúc đẩy kali đi vào trong tế bào, làm trầm trọng thêm tình trạng hạ kali máu và có thể dẫn đến loạn nhịp tim. Insulin thường (Regular insulin) và các chất tương tự insulin tác dụng nhanh truyền tĩnh mạch đều có hiệu quả tương đương trong điều trị HHS. (Xem ‘Insulin’ bên dưới.)

Quản lý HHS đòi hỏi sự theo dõi thường xuyên về lâm sàng và cận lâm sàng, đồng thời cần xác định và điều trị các yếu tố thúc đẩy, bao gồm tình trạng nhiễm trùng. (Xem ‘Theo dõi’ bên dưới và “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết ở người trưởng thành: Biểu hiện lâm sàng, thăm khám và chẩn đoán”, phần ‘Yếu tố thúc đẩy’.)

Hướng tiếp cận dưới đây dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và cơ bản thống nhất với các hướng dẫn đồng thuận từ Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội Đái tháo đường Anh Quốc dành cho Chăm sóc Nội trú (JBDS), Hiệp hội Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) và Hiệp hội Công nghệ Đái tháo đường (DTS) về xử trí các cơn tăng đường huyết cấp tính (phác đồ 1) 3.

Bù dịch

Đối với bệnh nhân HHS, chúng tôi khuyến cáo thực hiện bù dịch và điện giải đường tĩnh mạch để điều chỉnh cả tình trạng giảm thể tích tuần hoàn và tăng áp lực thẩm thấu.

Mục tiêu kiểm soát dịch

Áp lực thẩm thấu huyết tương ($\text{P}_{\text{osm}}$) không nên giảm quá nhanh vì có thể gây phù não. (Xem ‘Phù não’ bên dưới.)

Ở bệnh nhân HHS, liệu pháp dịch và insulin cần được điều chỉnh liều để đạt các mục tiêu sau:

  • Giảm nồng độ glucose huyết thanh: ≤90 đến 120 mg/dL (5 đến 6,7 mmol/L) mỗi giờ.
  • Giảm nồng độ natri huyết thanh: ≤10 mmol/L trong 24 giờ.
  • Giảm $\text{P}_{\text{osm}}$: ≤3 đến 8 mOsm/kg mỗi giờ.

Lựa chọn dịch truyền tĩnh mạch

Nên sử dụng nước muối đẳng trương (natri clorid 0,9% [NaCl]) hoặc dịch tinh thể đệm đẳng trương (ví dụ: Lactated Ringer) để bù thể tích. Dịch tinh thể đệm không gây toan chuyển hóa tăng clo máu có khoảng trống anion bình thường, vốn là biến chứng có thể xảy ra khi truyền nước muối sinh lý. Hiện chưa có thử nghiệm nào so sánh trực tiếp việc dùng nước muối với dịch tinh thể đệm cụ thể trên bệnh nhân HHS. (Xem ‘Toan chuyển hóa tăng clo máu’ bên dưới.)

Tốc độ truyền ban đầu

Tốc độ truyền dịch đẳng trương tối ưu ban đầu phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân:

Mục tiêu là bù đắp lượng thiếu hụt ước tính trong vòng 24 đến 48 giờ đầu. Áp lực thẩm thấu không nên giảm quá nhanh vì có thể thúc đẩy phù não. Sự phù hợp của việc bù dịch được đánh giá thông qua theo dõi huyết động và cận lâm sàng thường xuyên. (Xem ‘Theo dõi’ bên dưới và ‘Phù não’ bên dưới.)

Kiểm soát dịch giai đoạn sau

Chuyển sang dịch nhược trương – Sau 2 đến 3 giờ truyền dịch, việc bù dịch tối ưu sẽ tùy thuộc vào thể tích và tình trạng hydrat hóa, nồng độ điện giải huyết thanh và lượng nước tiểu. Thành phần dịch truyền tĩnh mạch thích hợp nhất được xác định dựa trên nồng độ natri được “hiệu chỉnh” theo mức độ tăng đường huyết. Nồng độ natri “hiệu chỉnh” có thể được tính xấp xỉ bằng cách cộng thêm 2 mEq/L vào nồng độ natri huyết tương cho mỗi 100 mg/dL (5,5 mmol/L) glucose tăng trên mức 100 mg/dL (5,5 mmol/L) (công thức tính 1).

Nếu nồng độ natri huyết thanh “đã hiệu chỉnh” là 8:

  • <135 mEq/L: nên tiếp tục truyền dịch đẳng trương với tốc độ khoảng 250 đến 500 mL/giờ.
  • ≥135 mEq/L: thường chuyển sang truyền nước muối nửa đẳng trương (0,45% NaCl) với tốc độ 250 đến 500 mL/giờ để cung cấp dịch không chứa điện giải.

Bổ sung dextrose vào dịch truyền – Khi nồng độ glucose huyết thanh giảm xuống <250 mg/dL (13,9 mmol/L), nên bổ sung dextrose (5% hoặc 10%) vào dịch truyền tĩnh mạch.

Các lưu ý đặc biệt

Bù kali liều cao

Thời điểm chuyển sang liệu pháp nước muối nửa đẳng trương có thể bị ảnh hưởng bởi nhu cầu bù kali của bệnh nhân. Các muối kali có tác dụng thẩm thấu tương đương với muối natri, do đó việc bổ sung kali vào các dung dịch đẳng trương sẽ tạo thành dung dịch ưu trương. Việc bù kali liều cao với tốc độ >20 đến 30 mEq/giờ rất hiếm khi cần thiết. Nếu bắt buộc phải sử dụng tốc độ này, kali clorid (KCl) nên được pha vào nước muối nửa đẳng trương (0,45% NaCl) thay vì nước muối đẳng trương (0,9% NaCl). (Xem ‘Bù kali’ bên dưới.)

Suy giảm chức năng thận hoặc tim

Ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận hoặc tim, cần theo dõi thường xuyên hơn để tránh tình trạng quá tải dịch do điều trị 3,7,9. Thay vì truyền dịch đẳng trương liên tục, nhóm bệnh nhân này có thể được xử trí bằng cách truyền các lượng dịch nhỏ (ví dụ: 250 mL) ngắt quãng 3.

Bù kali

Việc bù kali được bắt đầu ngay lập tức nếu nồng độ kali huyết thanh ≤5,0 mEq/L, với điều kiện lượng nước tiểu đảm bảo (ví dụ: khoảng ≥50 mL/giờ hoặc 0,5 mL/kg/giờ) (phác đồ 1). Hầu như tất cả bệnh nhân HHS đều bị thiếu hụt kali đáng kể, thường do mất qua nước tiểu dưới tác động của lợi niệu thẩm thấu do đường huyết và tình trạng tăng aldosterone thứ phát. Mặc dù tổng lượng kali trong cơ thể bị thiếu hụt, nhưng nồng độ kali huyết thanh lúc nhập viện thường ở mức bình thường hoặc tăng cao ở khoảng một phần ba các trường hợp. Nguyên nhân chủ yếu là do sự thiếu hụt insulin và tình trạng tăng áp lực thẩm thấu, cả hai yếu tố này đều thúc đẩy kali di chuyển ra khỏi tế bào 10.

Bù kali ban đầu

Kali huyết thanh <3,5 mEq/L – Nếu nồng độ kali huyết thanh ban đầu <3,5 mEq/L, tuyệt đối không dùng insulin cho đến khi kali được nâng lên trên ngưỡng này. Cần truyền tĩnh mạch KCl (10 đến 20 mEq/giờ, thường đạt được bằng cách thêm 10 đến 20 mEq vào mỗi lít dịch truyền). Bệnh nhân hạ kali máu nặng có thể cần bù kali tích cực hơn (ví dụ: 30 mEq/giờ) để đưa nồng độ kali huyết thanh vượt trên 3,5 mEq/L 11-13. Nếu cần tốc độ truyền >20 đến 30 mEq/giờ, vì dung dịch này gây kích ứng mạnh cho tĩnh mạch ngoại biên nên nhìn chung phải truyền qua tĩnh mạch trung tâm hoặc nhiều đường tĩnh mạch ngoại biên cùng lúc. Những tốc độ truyền cao như vậy thường cũng đòi hỏi phải theo dõi nhịp tim.

Kali huyết thanh 3,5 đến 5,0 mEq/L – Nếu nồng độ kali huyết thanh ban đầu nằm trong khoảng 3,5 đến 5,0 mEq/L, hãy thêm KCl (10 đến 20 mEq) vào mỗi lít dịch truyền tĩnh mạch. Cần điều chỉnh việc bù kali để duy trì nồng độ kali huyết thanh trong khoảng 4 đến 5 mEq/L.

Kali huyết thanh >5,0 mEq/L – Nếu nồng độ kali huyết thanh ban đầu >5,0 mEq/L, nên hoãn việc bù kali cho đến khi nồng độ này giảm xuống dưới mức 5,0 mEq/L. Cần theo dõi kali huyết thanh mỗi hai giờ.

Sự thay đổi phân bố kali sẽ được đảo ngược nhanh chóng khi dùng insulin, dẫn đến nồng độ kali huyết thanh giảm mạnh, ngay cả khi đang bù kali 11,12. Tuy nhiên, việc bù kali phải được thực hiện thận trọng, đặc biệt nếu chức năng thận suy giảm và/hoặc lượng nước tiểu <50 mL/giờ. Theo dõi sát kali huyết thanh là yếu tố tiên quyết. (Xem ‘Theo dõi’ bên dưới và “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết ở người trưởng thành: Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh”, phần ‘Kali’.)

Tác dụng thẩm thấu của các muối kali

Các muối kali khi thêm vào dịch truyền tĩnh mạch có tác dụng thẩm thấu tương tự như muối natri; điều này cần được cân nhắc khi đánh giá ảnh hưởng tiềm tàng của dịch truyền đối với áp lực thẩm thấu. Ví dụ, việc thêm 40 mEq KCl vào 1 lít dịch truyền sẽ tạo ra 80 mOsmol/L nồng độ thẩm thấu điện giải. Nếu thêm 40 mEq kali vào 1 lít nước muối nửa đẳng trương, dung dịch thu được sẽ có nồng độ thẩm thấu là 234 mOsmol/L (bao gồm 77 mEq NaCl và 40 mEq KCl), tương đương về mặt thẩm thấu với dung dịch nước muối đẳng trương 3/4. (Nồng độ thẩm thấu của nước muối đẳng trương là 308 mOsmol/L.) Nếu thêm 40 mEq KCl vào nước muối đẳng trương, nồng độ thẩm thấu cuối cùng sẽ đạt khoảng 388 mOsmol/L. Tuy nhiên, KCl sẽ không có tác dụng giãn thể tích dịch ngoại bào (ECF) như NaCl, vì phần lớn lượng kali sẽ di chuyển rất nhanh vào trong tế bào. (Xem “Liệu pháp dịch duy trì và dịch thay thế ở người trưởng thành”, phần ‘Lựa chọn dịch thay thế’.)

Insulin

Thời điểm bắt đầu sử dụng insulin

Bắt đầu ngay (phương pháp ưu tiên) – Chúng tôi khuyến cáo nên dùng ngay insulin đường tĩnh mạch liều thấp cho tất cả bệnh nhân HHS có nồng độ kali huyết thanh ≥3,5 mEq/L. Chỉ định duy nhất cho việc trì hoãn điều trị bằng insulin là khi kali huyết thanh <3,5 mEq/L, vì insulin sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng hạ kali máu do thúc đẩy kali đi vào trong tế bào. Những bệnh nhân có kali huyết thanh ban đầu <3,5 mEq/L cần được bù dịch và bù kali trước khi bắt đầu dùng insulin. Việc điều trị bằng insulin nên được hoãn lại cho đến khi kali huyết thanh đạt mức >3,5 mEq/L để tránh các biến chứng như loạn nhịp tim, ngừng tim và yếu cơ hô hấp 3. (Xem ‘Bù dịch’ bên trên và ‘Bù kali’ bên trên.)

Bắt đầu muộn (phương pháp thay thế) – Một số chuyên gia chỉ truyền dịch đẳng trương đơn thuần lúc ban đầu và chỉ bắt đầu điều trị bằng insulin sau khi đường huyết ổn định. Riêng việc bù thể tích cũng có thể làm giảm đường huyết ban đầu từ 35 đến 70 mg/dL (1,9 đến 3,9 mmol/L) mỗi giờ nhờ sự kết hợp giữa giãn thể tích ngoại bào (ECF), giảm $\text{P}_{\text{osm}}$, tăng thải trừ qua nước tiểu nhờ cải thiện tưới máu thận và giảm các hormone gây stress – vốn là những yếu tố đối kháng với tác dụng của insulin 7,14. Đường huyết thường giảm nhanh hơn ở bệnh nhân HHS so với bệnh nhân nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) do tình trạng thiếu hụt thể tích nền lớn hơn. (Xem ‘Bù dịch’ bên trên.)

Lựa chọn insulin đường tĩnh mạch

Việc lựa chọn insulin đường tĩnh mạch dựa trên quy định của cơ sở y tế, kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng và yếu tố chi phí. Nhìn chung, chúng tôi ưu tiên sử dụng insulin thường (Regular insulin) thay vì các chất tương tự insulin tác dụng nhanh do chi phí thấp hơn đáng kể. Các chất tương tự insulin tác dụng nhanh hoặc tác dụng cực nhanh không mang lại ưu thế gì so với insulin thường. (Xem “Các nguyên tắc chung trong liệu pháp insulin điều trị đái tháo đường”, phần ‘Các loại insulin người’.)

Trong quản lý cấp cứu HHS, insulin tác dụng trung bình hoặc kéo dài không có vai trò. Việc sử dụng insulin dưới da làm tăng nguy cơ hạ đường huyết quá nhanh.

Liều dùng

Liều insulin tối ưu trong HHS vẫn chưa được xác lập rõ ràng. Liều khởi đầu phụ thuộc vào việc bệnh cảnh chủ yếu là HHS đơn thuần hay thể hỗn hợp HHS/DKA.

HHS ưu thế – HHS được coi là ưu thế nếu thỏa mãn cả hai điều kiện sau:

  • Không có tình trạng toan chuyển hóa (pH ≥7,3 và bicarbonate ≥18 mmol/L).
  • Và tình trạng tăng ceton máu nhẹ hoặc không có (beta-hydroxybutyrate trong máu <3 mmol/L hoặc ceton niệu <2+).

Nếu HHS chiếm ưu thế, có thể bắt đầu truyền tĩnh mạch liên tục insulin thường với tốc độ 0,05 đơn vị/kg cân nặng mỗi giờ (phác đồ 1) 3,15-17.

Hỗn hợp HHS/DKA – Nếu có tình trạng toan chuyển hóa hoặc tăng ceton máu mức độ cao hơn, có thể bắt đầu truyền tĩnh mạch liên tục insulin thường với tốc độ 0,1 đơn vị/kg cân nặng mỗi giờ 3. (Xem “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường ở người trưởng thành: Điều trị”, phần ‘DKA từ trung bình đến nặng’.)

Đáp ứng đường huyết kỳ vọng

Liều insulin thường truyền tĩnh mạch này thường làm giảm nồng độ glucose huyết thanh khoảng 50 đến 70 mg/dL (2,8 đến 3,9 mmol/L) mỗi giờ 16,18-20, bên cạnh tác dụng pha loãng từ việc bù dịch. Các liều cao hơn thường không tạo ra hiệu quả hạ đường huyết rõ rệt hơn, có thể do các thụ thể insulin đã bị bão hòa hoàn toàn ở liều thấp hơn 15. Tuy nhiên, nếu sau giờ đầu tiên, nồng độ glucose huyết thanh không giảm ít nhất 50 đến 70 mg/dL (2,8 đến 3,9 mmol/L) so với giá trị ban đầu, hãy kiểm tra lại đường truyền tĩnh mạch xem insulin có được truyền đúng hay không, hoặc có bộ lọc dịch truyền nào làm giữ lại insulin hay không. Sau khi đã loại trừ các khả năng này, nên tăng gấp đôi tốc độ truyền insulin mỗi giờ cho đến khi đạt được mức giảm đường huyết ổn định như mục tiêu.

Tốc độ giảm glucose huyết thanh không nên vượt quá 90 đến 120 mg/dL (5 đến 6,7 mmol/L) mỗi giờ.

Điều chỉnh liều và dextrose tĩnh mạch

Khi nồng độ glucose huyết thanh <250 mg/dL (13,9 mmol/L), cần thực hiện đồng thời hai việc sau:

  • Bổ sung dextrose (5% hoặc 10%) vào dịch truyền tĩnh mạch.
  • Giảm tốc độ truyền insulin xuống còn 0,02 đến 0,04 đơn vị/kg mỗi giờ (hoặc 0,05 đơn vị/kg mỗi giờ nếu là thể hỗn hợp HHS/DKA) 3,7. Nếu có thể, hãy duy trì glucose huyết thanh trong khoảng 250 đến 300 mg/dL (13,9 đến 16,7 mmol/L) để giảm nguy cơ phù não. (Xem ‘Phù não’ bên dưới.)

Nên duy trì glucose huyết thanh trong phạm vi này cho đến khi tình trạng tăng áp lực thẩm thấu cải thiện và bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng. (Xem ‘Tiêu chuẩn giải quyết’ bên dưới.)

Phương pháp đo đường huyết

Việc đo đường huyết phải được thực hiện bằng các thiết bị đo tại giường được bệnh viện phê duyệt hoặc tại phòng xét nghiệm hóa sinh, và tuyệt đối không dùng thiết bị theo dõi đường huyết liên tục (CGM). Các thiết bị CGM đo nồng độ glucose ở dịch kẽ thay vì trong máu tuần hoàn. Do đó, nếu đường huyết đang thay đổi nhanh, các giá trị thu được từ CGM có thể có độ trễ từ 10 đến 15 phút so với nồng độ glucose thực tế trong máu tĩnh mạch. Hơn nữa, CGM có thể kém chính xác trong các tình huống hạ hoặc tăng đường huyết nặng, giảm thể tích tuần hoàn, thay đổi thể tích dịch lớn và/hoặc nhiễm toan. (Xem “Theo dõi đường huyết trong quản lý ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường người lớn không mang thai”, phần ‘Hệ thống CGM’.)

Bù bicarbonate (hiếm khi cần thiết)

Toan chuyển hóa không phải là đặc điểm điển hình của HHS. Tuy nhiên, tình trạng này có thể xuất hiện ở những bệnh nhân có biểu hiện hỗn hợp DKA và HHS. Việc xử trí toan chuyển hóa ở bệnh nhân DKA đã được thảo luận ở một mục riêng. (Xem “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường ở người trưởng thành: Điều trị”, phần ‘Bicarbonate và toan chuyển hóa’.)

Bù phosphate (hiếm khi có chỉ định)

Chúng tôi không khuyến cáo sử dụng thường quy việc bù phosphate trong điều trị HHS. Tuy nhiên, cần chỉ định bù phosphate nếu xảy ra tình trạng hạ phosphate máu nặng (nồng độ phosphate huyết thanh <1 mg/dL [0,32 mmol/L]), đặc biệt khi bệnh nhân có biểu hiện rối loạn chức năng tim, thiếu máu tán huyết và/hoặc ức chế hô hấp 21-25. Khi cần thiết, có thể thêm 20 đến 30 mEq phosphate kali hoặc phosphate natri vào 1 lít dịch truyền tĩnh mạch.

Mặc dù tình trạng thiếu hụt phosphate toàn cơ thể rất phổ biến trong bệnh đái tháo đường không kiểm soát, nồng độ phosphate huyết thanh ban đầu có thể ở mức bình thường hoặc tăng cao do sự dịch chuyển phosphate từ trong tế bào ra ngoài 22,26. Tương tự như kali, tình trạng thiếu hụt phosphate và hạ phosphate máu có thể nhanh chóng bộc lộ sau khi bắt đầu liệu pháp insulin và bù dịch tĩnh mạch. Điều này thường dẫn đến hạ phosphate máu không triệu chứng và sẽ dần tự hồi phục. Việc bù phosphate có thể gây ra các tác dụng phụ như hạ canxi máu và hạ magie máu 27-30. (Xem “Hạ phosphate máu: Biểu hiện lâm sàng của thiếu hụt phosphate”.)

THEO DÕI

Lịch theo dõi

Việc sử dụng biểu đồ theo dõi các chỉ số cận lâm sàng và thông số lâm sàng giúp hình dung và đánh giá bệnh cảnh một cách trực quan hơn trong suốt quá trình điều trị tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết (HHS) (biểu mẫu 1).

Tăng đường huyết và điện giải – Nồng độ glucose huyết thanh cần được đo mỗi giờ cho đến khi ổn định; trong khi đó, các chỉ số điện giải, nitơ ure máu (BUN), phospho và creatinin nên được kiểm tra mỗi hai đến bốn giờ, tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh và đáp ứng lâm sàng 8,31. Việc đo glucose huyết thanh phải được thực hiện bằng các thiết bị tại giường được bệnh viện phê duyệt hoặc tại phòng xét nghiệm hóa sinh, không sử dụng thiết bị theo dõi đường huyết liên tục (CGM). (Xem ‘Phương pháp đo đường huyết’ bên trên.)

Đối với bệnh nhân có biểu hiện hỗn hợp HHS/DKA, phương pháp theo dõi tình trạng tăng ceton máu và toan chuyển hóa đã được trình bày chi tiết ở mục riêng. (Xem “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường ở người trưởng thành: Điều trị”, phần ‘Theo dõi’.)

Áp lực thẩm thấu huyết tương ($\text{P}_{\text{osm}}$) – Cần tính toán $\text{P}_{\text{osm}}$ (giá trị tham chiếu từ 275 đến 295 mOsm/kg) mỗi hai đến bốn giờ. $\text{P}_{\text{osm}}$ hiệu dụng có thể được ước tính từ nồng độ natri và glucose bằng các công thức sau, tùy thuộc vào đơn vị đo glucose huyết thanh:

$\text{P}_{\text{osm}} \text{ hiệu dụng} = [\text{2} \times \text{Na} \text{ (mEq/L)}] + [\text{glucose (mg/dL)} \div \text{18}]$
$\text{P}_{\text{osm}} \text{ hiệu dụng} = [\text{2} \times \text{Na} \text{ (mmol/L)}] + \text{glucose (mmol/L)}$

Lưu ý: Chỉ số $Na$ trong các công thức này là nồng độ natri huyết tương đo được thực tế, không phải nồng độ natri đã “hiệu chỉnh”.

Tiêu chuẩn giải quyết

HHS được coi là đã được giải quyết khi bệnh nhân đáp ứng tất cả các tiêu chí sau:

  • $\text{P}_{\text{osm}}$ hiệu dụng tính toán <300 mOsmol/kg.
  • Glucose huyết thanh <250 mg/dL (13,9 mmol/L).
  • Lượng nước tiểu >0,5 mL/kg mỗi giờ.
  • Tình trạng nhận thức đã trở về mức cơ bản.

CHUYỂN SANG INSULIN TIÊM DƯỚI DA

Thiết kế phác đồ insulin

Bất kể phác đồ kiểm soát đường huyết trước nhập viện là gì, hầu hết bệnh nhân đều cần liệu pháp insulin tích cực ít nhất là tạm thời sau một đợt tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết (HHS). Chúng tôi bắt đầu phác đồ insulin dưới da đa liều (basal-bolus) khi HHS đã được giải quyết và bệnh nhân có thể ăn uống trở lại. (Xem ‘Tiêu chuẩn giải quyết’ bên trên.)

Đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 2, các liệu pháp không dùng insulin có thể được bổ sung vào quá trình điều trị insulin trong thời gian nằm viện hoặc khi xuất viện. Việc thảo luận chi tiết với bệnh nhân và/hoặc người chăm sóc (bao gồm cả nhân viên chăm sóc tại viện dưỡng lão) là rất cần thiết để thiết kế các phác đồ điều trị thực tế, khả thi trong môi trường ngoại trú.

Điều trị bằng insulin trước khi nhập viện – Đối với những bệnh nhân đã sử dụng insulin trước khi nhập viện, phác đồ insulin ngoại trú của họ có thể được tái thiết lập nếu mức đường huyết trước đợt HHS đạt hoặc gần mục tiêu và phác đồ đó phù hợp, dễ quản lý đối với bệnh nhân. Với bệnh nhân điều trị bằng bơm insulin liên tục (truyền insulin dưới da liên tục), có thể tiếp tục sử dụng tốc độ nền cũ. Tuy nhiên, nếu nhu cầu insulin đường tĩnh mạch (IV) cao hơn đáng kể so với nhu cầu insulin thông thường của họ, việc tăng tạm thời tốc độ nền là hợp lý.

Không điều trị bằng insulin trước khi nhập viện – Với bệnh nhân chưa từng sử dụng insulin, liều tổng hàng ngày (TDD) khởi đầu từ 0,5 đến 0,8 đơn vị/kg cân nặng mỗi ngày là hợp lý cho đến khi xác định được liều tối ưu.

Insulin nền (Basal insulin) – Khoảng 40 đến 60 phần trăm TDD nên được dùng dưới dạng insulin nền, có thể là glargine hoặc detemir loại U-100 tiêm một hoặc hai lần mỗi ngày, hoặc insulin tác dụng trung bình (NPH) tiêm hai lần mỗi ngày. Insulin tác dụng kéo dài có thể được tiêm vào buổi tối trước khi đi ngủ hoặc vào buổi sáng; đối với NPH, thường chia khoảng hai phần ba liều vào buổi sáng và một phần ba liều vào buổi tối trước khi đi ngủ. Trong bối cảnh này, chúng tôi không sử dụng degludec hoặc insulin glargine U-300 tác dụng siêu kéo dài, vì các loại này cần ít nhất ba đến bốn ngày để đạt trạng thái ổn định do thời gian bán thải dài 32.

Insulin bữa ăn (Prandial insulin) – Phần TDD còn lại được dùng dưới dạng insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh, chia theo các bữa ăn. Nếu sử dụng insulin NPH làm insulin nền, có thể không cần bổ sung insulin tác dụng nhanh vào giữa ngày (trước bữa trưa). Việc theo dõi đường huyết thường xuyên, hoặc tốt hơn là sử dụng thiết bị theo dõi đường huyết liên tục (CGM), cùng với giáo dục toàn diện về bệnh đái tháo đường là vô cùng quan trọng sau khi bắt đầu phác đồ insulin mới ở những bệnh nhân chưa từng điều trị. (Xem “Các nguyên tắc chung trong liệu pháp insulin điều trị đái tháo đường” và “Liệu pháp insulin trong đái tháo đường típ 2”.)

Một số bệnh nhân không được điều trị bằng insulin trước khi nhập viện có thể dần dần (ví dụ: sau vài tuần đến vài tháng) quay lại sử dụng phác đồ kiểm soát đường huyết cũ, tùy thuộc vào các yếu tố thúc đẩy dẫn đến đợt HHS.

Thời điểm dùng liều insulin đầu tiên

Nên tiếp tục truyền insulin đường tĩnh mạch (IV) từ một đến hai giờ sau khi bắt đầu tiêm insulin tác dụng nhanh dưới da. Liều insulin nền đầu tiên cũng cần được tiêm trước khi ngừng truyền insulin IV. Nếu bắt đầu liệu pháp insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng kéo dài mà không dùng kèm insulin tác dụng nhanh, việc truyền insulin IV nên được duy trì từ hai đến bốn giờ sau khi tiêm insulin dưới da. Việc ngừng đột ngột insulin IV sẽ làm giảm nhanh nồng độ insulin, có thể dẫn đến tái phát tình trạng tăng đường huyết và/hoặc nhiễm toan ceton.

Insulin nền (ví dụ: NPH, glargine U-100) có thể được tiêm cùng thời điểm với mũi tiêm insulin tác dụng nhanh đầu tiên (ví dụ: vào buổi sáng trước bữa ăn sáng) hoặc vào buổi tối trước khi đi ngủ ngày hôm trước.

BIẾN CHỨNG

Hạ đường huyết và hạ kali máu là những biến chứng phổ biến nhất trong quá trình điều trị tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết (HHS). Tần suất các biến chứng này đã giảm đáng kể kể từ khi phác đồ truyền insulin đường tĩnh mạch (IV) liều thấp và chế độ theo dõi kali huyết thanh chặt chẽ được áp dụng 33. Tình trạng tăng đường huyết có thể tái phát nếu ngắt quãng hoặc ngừng truyền insulin IV mà không có sự chồng lấp thích hợp với insulin tiêm dưới da.

Phù não

Phù não trong bệnh đái tháo đường không kiểm soát chủ yếu là bệnh lý ở trẻ em; hầu hết các bệnh nhân bị ảnh hưởng đều dưới 20 tuổi 34. Các triệu chứng thường xuất hiện trong vòng 12 đến 24 giờ sau khi bắt đầu điều trị nhưng cũng có thể đã hiện diện từ trước đó.

Biểu hiện lâm sàng – Đau đầu là triệu chứng sớm nhất, tiếp theo là tình trạng lơ mơ và giảm mức độ tỉnh táo. Suy giảm thần kinh có thể diễn tiến nhanh chóng. Bệnh nhân có thể xuất hiện co giật, tiểu không tự chủ, thay đổi đồng tử, nhịp tim chậm và ngừng hô hấp. Các triệu chứng sẽ tiến triển nặng hơn nếu xảy ra thoát vị thân não, và tốc độ tiến triển có thể nhanh đến mức không kịp hình thành phù gai thị để chẩn đoán trên lâm sàng. Do đó, việc theo dõi sát sao những thay đổi về tri giác hoặc tình trạng thần kinh là vô cùng cần thiết để phát hiện và can thiệp kịp thời.

Các biện pháp phòng ngừa – Các biện pháp sau đây có thể giúp giảm nguy cơ phù não ở những bệnh nhân có nguy cơ cao 3:

  • Bù đắp dần dần tình trạng thiếu hụt natri và thể tích dịch (phác đồ 1).
  • Bổ sung dextrose vào dịch truyền tĩnh mạch khi nồng độ glucose huyết thanh đã giảm xuống <250 mg/dL (13,9 mmol/L).

Xử trí – Hiện chưa có dữ liệu đánh giá kết quả và phác đồ điều trị phù não ở người trưởng thành. Các khuyến cáo điều trị hiện nay chủ yếu dựa trên nhận định lâm sàng và bằng chứng gián tiếp. Các báo cáo ca bệnh và các nghiên cứu nhỏ ở trẻ em cho thấy lợi ích từ việc sử dụng sớm mannitol (0,25 đến 1 g/kg) và có thể là nước muối ưu trương (3%) (truyền 5 đến 10 mL/kg trong 30 phút) 34. Những can thiệp này làm tăng áp lực thẩm thấu huyết tương ($\text{P}_{\text{osm}}$), tạo ra hiệu ứng thẩm thấu giúp rút nước từ tế bào não ra ngoài và làm giảm phù não.

Toan chuyển hóa tăng clo máu

Trong trường hợp không bị suy thận nặng, hầu hết bệnh nhân được truyền nước muối đẳng trương đều phát triển tình trạng toan chuyển hóa tăng clo máu có khoảng trống anion bình thường (“toan không khoảng trống” hoặc “toan tăng clo máu”) trong giai đoạn hồi phục sau nhiễm toan ceton. Tình trạng này xảy ra do hai nguyên nhân. Thứ nhất, việc bù thể tích qua đường tĩnh mạch giúp đảo ngược tình trạng co mạch và cải thiện chức năng thận, từ đó làm tăng tốc độ đào thải các anion ceton cùng với natri và kali 35,36. Việc mất các muối anion ceton này qua nước tiểu đại diện cho sự mất “bicarbonate tiềm tàng” của cơ thể. Thứ hai, nước muối đẳng trương có nồng độ clo là 154 mEq/L và không chứa các tiền chất bicarbonate. Do đó, bù dịch bằng nước muối đẳng trương sẽ tạo ra yếu tố toan chuyển hóa tăng clo máu. Tình trạng toan tăng clo máu sẽ tự giải quyết dần dần khi thận đào thải amoni clorid và tái tạo lại bicarbonate. Thông thường, không có di chứng lâm sàng nào xảy ra từ tình trạng toan tăng clo máu trong bối cảnh này.

Phù phổi không do tim

Giảm oxy máu và hiếm gặp hơn là phù phổi không do tim có thể là biến chứng trong quá trình điều trị nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) hoặc thể hỗn hợp DKA/HHS 37-40. Tình trạng giảm oxy máu được cho là do sự giảm áp lực thẩm thấu keo, dẫn đến tăng hàm lượng nước trong phổi và giảm độ đàn hồi của phổi 7. Những bệnh nhân DKA có gradient oxy phế nang-động mạch rộng và/hoặc có tiếng ran ở phổi có thể có nguy cơ cao phát triển phù phổi.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Các nguyên tắc chung – Việc điều trị tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết (HHS) bao gồm điều chỉnh các bất thường về dịch và điện giải thường gặp (tăng áp lực thẩm thấu, giảm thể tích tuần hoàn và thiếu hụt kali), kết hợp với sử dụng insulin (bảng 1 và phác đồ 1). Theo dõi sát sao là yếu tố tiên quyết, đồng thời cần xác định và xử trí các yếu tố thúc đẩy tiềm ẩn. (Xem ‘Tổng quan và phác đồ’ bên trên.)

Bù dịch – Bệnh nhân HHS cần được bù dịch qua đường tĩnh mạch (IV) để điều chỉnh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn và tăng áp lực thẩm thấu. Nước muối đẳng trương và dung dịch tinh thể đệm đẳng trương (ví dụ: Lactated Ringer) đều là các lựa chọn hợp lý. Tốc độ truyền tối ưu được quyết định dựa trên đánh giá lâm sàng. (Xem ‘Bù dịch’ bên trên.)

Việc bù dịch cần đảm bảo bù đắp lượng thiếu hụt ước tính trong 24 đến 48 giờ đầu, cần lưu ý tránh làm giảm áp lực thẩm thấu huyết thanh quá nhanh. (Xem ‘Mục tiêu kiểm soát dịch’ bên trên.)

  • Giảm thể tích tuần hoàn kèm sốc – Ở bệnh nhân có sốc giảm thể tích, cần truyền dịch đẳng trương (nước muối hoặc dịch tinh thể đệm) nhanh nhất có thể. (Xem “Điều trị sốc giảm thể tích hoặc giảm thể tích nặng ở người trưởng thành”, phần ‘Sốc không do xuất huyết’.)
  • Giảm thể tích tuần hoàn không kèm sốc – Đối với bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn nhưng không có sốc hoặc suy tim, chúng tôi gợi ý truyền dịch đẳng trương (nước muối 0,9% hoặc dịch tinh thể đệm) với tốc độ 15 đến 20 mL/kg mỗi giờ (khoảng 1000 mL/giờ ở người có thể trạng trung bình) trong vài giờ đầu (Khuyến cáo mức 2C).
  • Giảm thể tích tuần hoàn nhẹ hoặc thể tích bình thường – Dịch đẳng trương được truyền với tốc độ thấp hơn so với trường hợp giảm thể tích không sốc, dựa trên đánh giá lâm sàng.

Kiểm soát dịch giai đoạn sau – Sau khi đã bù đủ thể tích, nên truyền nước muối nửa đẳng trương (0,45%) với tốc độ khoảng 250 đến 500 mL/giờ nếu nồng độ natri huyết thanh (đã hiệu chỉnh theo đường huyết) bình thường hoặc tăng cao; nếu natri huyết thanh thấp, tiếp tục truyền nước muối đẳng trương với tốc độ 250 đến 500 mL/giờ. (Xem ‘Kiểm soát dịch giai đoạn sau’ bên trên.)

Bù kali – Hầu hết bệnh nhân HHS cần được bù kali đường tĩnh mạch. Liều lượng phụ thuộc vào nồng độ kali huyết thanh ban đầu (phác đồ 1). Ở bệnh nhân có kali cao (>5,0 mEq/L) và/hoặc lượng nước tiểu thấp (ví dụ: <50 mL/giờ hoặc 0,5 mL/kg/giờ), nên hoãn bù kali cho đến khi kali ≤5,0 mEq/L và lượng nước tiểu đạt ≥50 mL/giờ.

Đa số bệnh nhân HHS bị thiếu hụt kali đáng kể (do mất qua nước tiểu và tình trạng tăng aldosterone thứ phát) mà nồng độ huyết thanh đôi khi không phản ánh chính xác. (Xem ‘Bù kali’ bên trên.)

Insulin – Ở bệnh nhân có kali huyết thanh ban đầu <3,5 mEq/L, cần hoãn liệu pháp insulin cho đến khi kali đạt >3,5 mEq/L để tránh các biến chứng do hạ kali máu. Cần bù kali tích cực để không làm trì hoãn quá lâu việc điều trị bằng insulin. (Xem ‘Insulin’ bên trên.)

Chỉ định dùng phosphate – Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi gợi ý không dùng phosphate (Khuyến cáo mức 2B). Tình trạng thiếu hụt phosphate toàn cơ thể thường hiện diện, nhưng việc dùng phosphate thường quy không mang lại lợi ích rõ ràng và có thể liên quan đến hạ canxi máu và hạ magie máu.

Tuy nhiên, bệnh nhân bị hạ phosphate máu nặng (<1 mg/dL [0,32 mmol/L]) nên được bổ sung phosphate. (Xem ‘Bù phosphate (hiếm khi có chỉ định)’ bên trên.)

Theo dõi – Cần đo đường huyết mỗi giờ cho đến khi ổn định, trong khi điện giải, BUN, phospho và creatinin nên được kiểm tra mỗi hai đến bốn giờ, tùy mức độ nặng của bệnh và đáp ứng lâm sàng. Cần tính toán áp lực thẩm thấu huyết tương ($\text{P}_{\text{osm}}$) dựa trên nồng độ natri và glucose mỗi hai đến bốn giờ. (Xem ‘Lịch theo dõi’ bên trên.)

Với bệnh nhân thể hỗn hợp HHS/DKA, cách tiếp cận theo dõi tình trạng tăng ceton máu và nhiễm toan đã được trình bày chi tiết ở mục riêng. (Xem “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường ở người trưởng thành: Điều trị”, phần ‘Theo dõi’.)

Chuyển sang insulin tiêm dưới da – Chúng tôi bắt đầu phác đồ insulin dưới da đa liều (basal-bolus) khi HHS đã giải quyết, đường huyết <250 đến 300 mg/dL (13,9 đến 16,7 mmol/L) và bệnh nhân ăn được. Truyền insulin đường tĩnh mạch nên tiếp tục từ một đến hai giờ sau khi bắt đầu tiêm insulin tác dụng nhanh dưới da. Liều insulin nền đầu tiên cũng cần tiêm trước khi ngừng truyền IV. Nếu bắt đầu insulin tác dụng ngắn hoặc dài mà không kèm insulin tác dụng nhanh, nên tiếp tục truyền insulin IV từ hai đến bốn giờ sau khi tiêm dưới da. Việc ngừng đột ngột insulin IV làm giảm nồng độ insulin cấp tính, có thể dẫn đến tái phát tăng đường huyết và/hoặc nhiễm toan ceton.

Khi chuyển sang insulin dưới da, chúng tôi không sử dụng các loại insulin tác dụng siêu kéo dài (ví dụ: degludec, glargine U-300) làm insulin nền; do thời gian bán thải dài, các loại này cần từ hai đến ba ngày để đạt trạng thái ổn định. (Xem ‘Chuyển sang insulin tiêm dưới da’ bên trên.)

Các biến chứng tiềm ẩn – Phù não rất hiếm gặp ở người trưởng thành nhưng liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao. Các biện pháp phòng ngừa khả thi ở bệnh nhân nguy cơ cao bao gồm bù đắp dần dần tình trạng thiếu hụt dịch và natri (mức giảm $\text{P}_{\text{osm}}$ tối đa ≤3 đến 8 mOsmol/kg/giờ) và duy trì đường huyết cao hơn mức mục tiêu một chút cho đến khi bệnh nhân ổn định. (Xem ‘Phù não’ bên trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. Arieff AI, Carroll HJ. Nonketotic hyperosmolar coma with hyperglycemia: clinical features, pathophysiology, renal function, acid-base balance, plasma-cerebrospinal fluid equilibria and the effects of therapy in 37 cases. Medicine (Baltimore) 1972; 51:73.
  2. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Fisher JN, et al. Thirty years of personal experience in hyperglycemic crises: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:1541.
  3. Umpierrez GE, Davis GM, ElSayed NA, et al. Hyperglycaemic crises in adults with diabetes: a consensus report. Diabetologia 2024; 67:1455.
  4. Morris LR, Kitabchi AE. Efficacy of low-dose insulin therapy for severely obtunded patients in diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 1980; 3:53.
  5. Daugirdas JT, Kronfol NO, Tzamaloukas AH, Ing TS. Hyperosmolar coma: cellular dehydration and the serum sodium concentration. Ann Intern Med 1989; 110:855.
  6. Bratusch-Marrain PR, Komajati M, Waldhausal W. The effect of hyperosmolarity on glucose metabolism. Pract Cardiol 1985; 11:153.
  7. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hypersmolar state. In: International Textbook of Diabetes Mellitus, 3rd, DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H, Zimmet P (Eds), John Wiley & Sons, Chichester, UK 2004. p.1101.
  8. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1335.
  9. Ennis ED, Stahl EJ, Kreisberg RA. The hyperosmolar hyperglycemic syndrome. Diabetes Rev 1994; 2:115.
  10. Adrogué HJ, Lederer ED, Suki WN, Eknoyan G. Determinants of plasma potassium levels in diabetic ketoacidosis. Medicine (Baltimore) 1986; 65:163.
  11. Abramson E, Arky R. Diabetic acidosis with initial hypokalemia. Therapeutic implications. JAMA 1966; 196:401.
  12. Beigelman PM. Potassium in severe diabetic ketoacidosis. Am J Med 1973; 54:419.
  13. Murthy K, Harrington JT, Siegel RD. Profound hypokalemia in diabetic ketoacidosis: a therapeutic challenge. Endocr Pract 2005; 11:331.
  14. Waldhäusl W, Kleinberger G, Korn A, et al. Severe hyperglycemia: effects of rehydration on endocrine derangements and blood glucose concentration. Diabetes 1979; 28:577.
  15. Brown PM, Tompkins CV, Juul S, Sönksen PH. Mechanism of action of insulin in diabetic patients: a dose-related effect on glucose production and utilisation. Br Med J 1978; 1:1239.
  16. Rosenthal NR, Barrett EJ. An assessment of insulin action in hyperosmolar hyperglycemic nonketotic diabetic patients. J Clin Endocrinol Metab 1985; 60:607.
  17. Kitabchi AE, Murphy MB, Spencer J, et al. Is a priming dose of insulin necessary in a low-dose insulin protocol for the treatment of diabetic ketoacidosis? Diabetes Care 2008; 31:2081.
  18. Luzi L, Barrett EJ, Groop LC, et al. Metabolic effects of low-dose insulin therapy on glucose metabolism in diabetic ketoacidosis. Diabetes 1988; 37:1470.
  19. Page MM, Alberti KG, Greenwood R, et al. Treatment of diabetic coma with continuous low-dose infusion of insulin. Br Med J 1974; 2:687.
  20. Padilla AJ, Loeb JN. "Low-dose" versus "high-dose" insulin regimens in the management of uncontrolled diabetes. A survey. Am J Med 1977; 63:843.
  21. Kreisberg RA. Phosphorus deficiency and hypophosphatemia. Hosp Pract 1977; 12:121.
  22. Kebler R, McDonald FD, Cadnapaphornchai P. Dynamic changes in serum phosphorus levels in diabetic ketoacidosis. Am J Med 1985; 79:571.
  23. RAINEY RL, ESTES PW, NEELY CL, AMICK LD. Myoglobinuria following diabetic acidosis with electromyographic evaluation. Arch Intern Med 1963; 111:564.
  24. Casteels K, Beckers D, Wouters C, Van Geet C. Rhabdomyolysis in diabetic ketoacidosis. Pediatr Diabetes 2003; 4:29.
  25. Shilo S, Werner D, Hershko C. Acute hemolytic anemia caused by severe hypophosphatemia in diabetic ketoacidosis. Acta Haematol 1985; 73:55.
  26. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th, McGraw-Hill, New York 2001. p.809-815.
  27. Fisher JN, Kitabchi AE. A randomized study of phosphate therapy in the treatment of diabetic ketoacidosis. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57:177.
  28. Barsotti MM. Potassium phosphate and potassium chloride in the treatment of DKA. Diabetes Care 1980; 3:569.
  29. Winter RJ, Harris CJ, Phillips LS, Green OC. Diabetic ketoacidosis. Induction of hypocalcemia and hypomagnesemia by phosphate therapy. Am J Med 1979; 67:897.
  30. Zipf WB, Bacon GE, Spencer ML, et al. Hypocalcemia, hypomagnesemia, and transient hypoparathyroidism during therapy with potassium phosphate in diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 1979; 2:265.
  31. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24:131.
  32. Hirsch IB, Draznin B. Transition of Patients to and from Insulin Degludec: A Clinical Challenge. J Clin Endocrinol Metab 2020; 105.
  33. Kitabchi AE, Ayyagari V, Guerra SM. The efficacy of low-dose versus conventional therapy of insulin for treatment of diabetic ketoacidosis. Ann Intern Med 1976; 84:633.
  34. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA, American Diabetes Association. Diabetic ketoacidosis in infants, children, and adolescents: A consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29:1150.
  35. Oh MS, Carroll HJ, Goldstein DA, Fein IA. Hyperchloremic acidosis during the recovery phase of diabetic ketosis. Ann Intern Med 1978; 89:925.
  36. Oh MS, Carroll HJ, Uribarri J. Mechanism of normochloremic and hyperchloremic acidosis in diabetic ketoacidosis. Nephron 1990; 54:1.
  37. Sprung CL, Rackow EC, Fein IA. Pulmonary edema; a complication of diabetic ketoacidosis. Chest 1980; 77:687.
  38. Powner D, Snyder JV, Grenvik A. Altered pulmonary capillary permeability complicating recovery from diabetic ketoacidosis. Chest 1975; 68:253.
  39. Brun-Buisson CJ, Bonnet F, Bergeret S, et al. Recurrent high-permeability pulmonary edema associated with diabetic ketoacidosis. Crit Care Med 1985; 13:55.
  40. Gallo de Moraes A, Surani S. Effects of diabetic ketoacidosis in the respiratory system. World J Diabetes 2019; 10:16.

Có thể bạn quan tâm