Điều trị giảm thể tích máu nặng hoặc sốc giảm thể tích ở người lớn

GIỚI THIỆU

Hồi sức dịch là phương pháp điều trị chủ chốt ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn nặng. Mặc dù chưa có định nghĩa thống nhất, tình trạng giảm thể tích tuần hoàn nặng được xác định khi sự mất máu hoặc dịch ngoại bào dẫn đến giảm tưới máu ngoại vi. Sốc giảm thể tích xảy ra khi tình trạng giảm thể tích nghiêm trọng gây rối loạn chức năng cơ quan do tưới máu mô không đầy đủ. Ở những bệnh nhân này, việc trì hoãn điều trị bằng dịch truyền có thể dẫn đến tổn thương thiếu máu cục bộ và sốc không hồi phục kèm theo suy đa tạng.

Bài viết này tập trung thảo luận về việc điều trị giảm thể tích tuần hoàn nặng và sốc giảm thể tích. Các nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán mất dịch và liệu pháp dịch duy trì sẽ được đề cập riêng biệt. (Xem “Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán mất dịch ở người lớn” và “Liệu pháp dịch duy trì và thay thế ở người lớn”.)

NGUYÊN TẮC QUẢN LÝ

Quản lý giảm thể tích tuần hoàn bao gồm việc đánh giá và điều trị nguyên nhân gốc rễ, xác định các rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm – toan, cũng như đánh giá và bù đắp lượng dịch thiếu hụt. Tất cả các yếu tố này đều ảnh hưởng đến việc lựa chọn loại dịch và tốc độ truyền dịch.

Xác định và điều trị nguyên nhân

Bác sĩ cần xác định nguyên nhân (hoặc các nguyên nhân) góp phần gây ra tình trạng giảm thể tích tuần hoàn để hướng tới việc điều trị trực tiếp vào nguồn gốc gây mất dịch. Các nguyên nhân tiềm ẩn bao gồm mất dịch qua đường tiêu hóa, thận, da, xuất huyết hoặc mất dịch vào khoang thứ ba. Các liệu pháp điều trị có thể bao gồm sử dụng thuốc chống nôn, ngưng thuốc lợi tiểu hoặc kiểm soát chảy máu. Thông tin chi tiết hơn về nguyên nhân và chẩn đoán giảm thể tích tuần hoàn được thảo luận riêng biệt. (Xem “Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán mất dịch ở người lớn”.)

Xác định các rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm – toan

Các xét nghiệm hóa sinh giúp bác sĩ nhận diện các rối loạn điện giải (ví dụ: hạ hoặc tăng natri máu, hạ hoặc tăng kali máu) và rối loạn thăng bằng kiềm – toan (ví dụ: kiềm chuyển hóa do co mạch, toan chuyển hóa). Các kết quả này ảnh hưởng trực tiếp đến việc lựa chọn dịch thay thế và tốc độ bù dịch. Trong một số trường hợp, cần thực hiện khí máu động mạch nếu nghi ngờ có rối loạn kiềm – toan hỗn hợp. (Xem “Tổng quan về điều trị hạ natri máu ở người lớn”, “Điều trị tăng natri máu ở người lớn”, “Biểu hiện lâm sàng và điều trị hạ kali máu ở người lớn”, “Điều trị và phòng ngừa tăng kali máu ở người lớn”, “Các rối loạn kiềm – toan đơn thuần và hỗn hợp” và “Cân bằng kali trong các rối loạn kiềm – toan”.)

Đánh giá mức độ thiếu hụt thể tích

Đánh giá lâm sàng bao gồm việc ước tính cân nặng cơ thể trước và sau khi thiếu hụt dịch (nếu có dữ liệu), cũng như xem xét các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng bao gồm huyết áp, áp lực tĩnh mạch cảnh, nồng độ natri niệu, lưu lượng nước tiểu, lactate và nồng độ hematocrit (trong trường hợp không có xuất huyết). Trong một số tình huống, việc đánh giá độ xẹp tĩnh mạch chủ dưới theo nhịp thở qua siêu âm có thể mang lại giá trị hỗ trợ. Việc đánh giá thiếu hụt thể tích được thảo luận ở phần riêng biệt. (Xem “Liệu pháp dịch duy trì và thay thế ở người lớn”, mục ‘Thiếu hụt thể tích’ và “Các công cụ mới trong theo dõi huyết động ở bệnh nhân sốc nặng”, mục ‘Đánh giá tĩnh mạch chủ’.)

LỰA CHỌN DỊCH THAY THẾ

Đối với bệnh nhân sốc giảm thể tích, có ba nhóm dịch thay thế chính:

• Các dung dịch tinh thể (crystalloid): (ví dụ: nước muối sinh lý, các dung dịch đệm [hay còn gọi là dịch cân bằng hoặc dịch hạn chế chloride] như Lactated Ringer, Plasma-Lyte, nước muối 0,45% đệm bicarbonate). Dung dịch Hartmann cũng tương tự như Lactated Ringer, mặc dù có thể có sự khác biệt nhỏ về nồng độ natri, chloride và calcium giữa các nhà sản xuất.
• Các dung dịch chứa keo (colloid): (ví dụ: dung dịch albumin, tinh bột tăng áp lực keo, dextran, gelatin).
• Các sản phẩm từ máu: (ví dụ: hồng cầu lắng) hoặc các chế phẩm thay thế máu.

Việc lựa chọn dịch thay thế phụ thuộc một phần vào loại dịch đã mất 1. Ví dụ, các thành phần của máu được chỉ định cho bệnh nhân đang xuất huyết. Các dung dịch tinh thể đẳng trương thường được ưu tiên quản lý cho bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn nặng không do chảy máu. (Xem “Chỉ định và ngưỡng hemoglobin để truyền hồng cầu ở người lớn”, “Truyền máu khối lượng lớn” và “Tiếp cận bệnh nhân sốc chấn thương ở người lớn”.)

Thành phần và tác dụng sinh lý của các loại dịch thường dùng được trình bày trong các bảng (bảng 1, bảng 2 và bảng 3).

Sốc xuất huyết

Các sản phẩm từ máu

Phương pháp điều trị chủ chốt cho bệnh nhân thiếu hụt thể tích nội mạch do xuất huyết là bù đắp lượng máu đã mất bằng các sản phẩm từ máu, thường là hồng cầu lắng. Bệnh nhân có thể được bù dịch, thường là dung dịch tinh thể (ví dụ: nước muối 0,9%), trong lúc chờ đợi sản phẩm máu được đưa đến bên giường bệnh. Việc quản lý bệnh nhân sốc xuất huyết được thảo luận ở phần riêng biệt. (Xem “Quản lý ban đầu tình trạng xuất huyết từ trung bình đến nặng ở bệnh nhân chấn thương người lớn”.)

Các chế phẩm thay thế máu

Các dung dịch hồi sức không chứa tế bào có khả năng vận chuyển oxy có thể là một lựa chọn thay thế khi không có sẵn máu để truyền ngay hoặc khi bệnh nhân từ chối nhận các sản phẩm từ máu vì lý do tôn giáo. Chủ đề này được thảo luận ở phần riêng biệt. (Xem “Các chất vận chuyển oxy thay thế cho truyền hồng cầu”.)

Sốc không do xuất huyết

Ở bệnh nhân sốc không do xuất huyết, các dung dịch tinh thể đẳng trương hoặc gần đẳng trương (ví dụ: dung dịch nước muối 0,9% có hoặc không có dextrose, dung dịch tinh thể đệm như Lactated Ringer, Plasma-Lyte, nước muối 0,45% đệm bicarbonate) và các dung dịch chứa keo (ví dụ: dung dịch albumin, tinh bột tăng áp lực keo, dextran, gelatin) có thể được sử dụng hiệu quả để bù đắp sự thiếu hụt dịch ngoại bào. Mặc dù có hiệu quả, nên tránh sử dụng các dung dịch tinh bột tăng áp lực keo vì chúng làm tăng nguy cơ tổn thương thận cấp (AKI), nhu cầu điều trị thay thế thận và tỷ lệ tử vong 2-6.

Lựa chọn đầu tay: Các dung dịch tinh thể (Crystalloid)

Nhìn chung, đối với bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn nặng hoặc sốc giảm thể tích không do chảy máu, các dung dịch tinh thể thường được ưu tiên hơn so với các dung dịch chứa keo 7. Trong nhóm dung dịch tinh thể, nước muối sinh lý (tức nước muối 0,9%) là dung dịch được sử dụng phổ biến nhất để bù dịch ban đầu, do các dữ liệu nghiên cứu chưa cho thấy sự vượt trội nhất quán của dung dịch tinh thể đệm so với nước muối sinh lý, đặc biệt là khi thể tích dịch truyền ≤ 2 L. Tuy nhiên, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn giữa nước muối 0,9% và các dung dịch tinh thể đệm, sẽ được thảo luận dưới đây. (Xem ‘Lựa chọn giữa nước muối 0,9% và dung dịch tinh thể đệm’ bên dưới.)

Các dữ liệu ủng hộ việc ưu tiên sử dụng dung dịch tinh thể thay vì dung dịch chứa keo bao gồm:

• Trong một thử nghiệm nhãn mở, đa trung tâm kéo dài chín năm (CRISTAL) năm 2013, 2857 bệnh nhân sốc giảm thể tích do mọi nguyên nhân đã được phân ngẫu nhiên để hồi sức bằng dịch truyền tinh thể (chủ yếu là nước muối 0,9%) hoặc dung dịch keo (ví dụ: albumin, gelatin, hetastarch) 8. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong sau 28 ngày hoặc nhu cầu điều trị thay thế thận giữa các nhóm. Tuy nhiên, bệnh nhân được điều trị bằng dung dịch keo có số ngày không cần thông khí cơ học (13,5 so với 14,6 ngày) và thuốc vận mạch (15,2 so với 16,2 ngày) nhiều hơn, cũng như tỷ lệ tử vong sau 90 ngày thấp hơn (31 so với 34%). Thiết kế nghiên cứu nhãn mở, thời gian nghiên cứu kéo dài (2003 đến 2012) và tính không đồng nhất của các loại dịch được so sánh giữa các nhóm đã hạn chế sự tin cậy vào lợi ích tiềm năng của các dung dịch keo ở nhóm đối tượng này. (Xem ‘Lựa chọn thứ hai: Dung dịch keo’ bên dưới.)
• Một thử nghiệm đa trung tâm năm 2006 (SAFE) đã phân ngẫu nhiên gần 7000 bệnh nhân hồi sức tích cực (ICU) nội khoa và ngoại khoa bị giảm thể tích tuần hoàn để hồi sức bằng dung dịch albumin 4% (keo) hoặc nước muối 0,9% (tinh thể) 9. Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau 28 ngày, suy đa tạng, thời gian nằm viện và ảnh hưởng lên pH hệ thống là tương tự ở cả hai nhóm 10. Không có sự khác biệt nào được ghi nhận trong các phân tích phân nhóm bệnh nhân có và không có nhiễm khuẩn huyết 11. Tuy nhiên, ở bệnh nhân chấn thương sọ não, việc hồi sức bằng albumin liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn so với nước muối 0,9% 12. (Xem ‘Albumin’ bên dưới.)
• Các phân tích gộp từ những nghiên cứu trước SAFE cũng xác nhận sự thiếu hụt về lợi ích và/hoặc nguy cơ gây hại từ các dung dịch chứa keo so với dung dịch tinh thể. Ví dụ, một phân tích báo cáo tỷ lệ tử vong tăng 4% 13 và một phân tích khác báo cáo không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong 14 ở những bệnh nhân được truyền albumin so với dung dịch tinh thể (chủ yếu là nước muối 0,9%).

Lựa chọn giữa nước muối 0,9% và dung dịch tinh thể đệm

Nước muối sinh lý (nước muối 0,9%) có nồng độ chloride cao hơn so với huyết tương, do đó việc hồi sức bằng một lượng lớn dung dịch này có thể liên quan đến tình trạng toan chuyển hóa tăng chloride máu (bảng 1) 15-17. Điều này dẫn đến đề xuất sử dụng các dung dịch đẳng trương có nồng độ chloride thấp hơn thay thế cho nước muối 0,9% khi cần hồi sức thể tích lớn; các dung dịch này được gọi là dung dịch tinh thể đệm, dung dịch cân bằng hoặc dịch hạn chế chloride, bao gồm Lactated Ringer (hoặc Hartmann), nước muối 0,45% đệm 75 mmol/L bicarbonate, hoặc Plasma-Lyte. Danh sách các dung dịch tinh thể thường dùng và thành phần điện giải so với huyết tương được trình bày trong bảng (bảng 1).

Chúng tôi cho rằng việc lựa chọn giữa dung dịch đệm và nước muối sinh lý cần được cá thể hóa dựa trên các yếu tố bao gồm xét nghiệm hóa sinh của bệnh nhân, ước tính thể tích dịch cần hồi sức, tác dụng phụ tiềm ẩn của dung dịch (ví dụ: hạ natri máu với Lactated Ringer và toan chuyển hóa tăng chloride máu với nước muối 0,9%), cũng như tùy thuộc vào quy định tại cơ sở và kinh nghiệm của bác sĩ. Sau giai đoạn hồi sức ban đầu, chúng tôi luôn sẵn sàng đánh giá lại loại dịch truyền dựa trên đáp ứng của bệnh nhân và sự xuất hiện các tác dụng phụ. Ví dụ, bệnh nhân tăng natri máu kèm giảm thể tích có thể có lợi khi dùng dịch có nồng độ natri thấp hơn hoặc nước tự do, trong khi bệnh nhân hạ natri máu cấp tính có triệu chứng có thể cần dịch ưu trương. Tương tự, ở bệnh nhân toan chuyển hóa tăng chloride máu, dung dịch tinh thể đệm thường được ưu tiên, trong khi nước muối 0,9% có thể phù hợp hơn cho bệnh nhân kiềm chuyển hóa. Các dung dịch chứa kali như Lactated Ringer thường được tránh dùng cho bệnh nhân tăng kali máu; tuy nhiên, dữ liệu trên bệnh nhân ghép thận cho thấy Lactated Ringer không làm tăng đáng kể nồng độ kali máu so với nước muối sinh lý 18,19. (Xem “Điều trị tăng natri máu ở người lớn”, “Tổng quan về điều trị hạ natri máu ở người lớn”, “Biểu hiện lâm sàng và điều trị hạ kali máu ở người lớn”, “Điều trị và phòng ngừa tăng kali máu ở người lớn” và “Điều trị kiềm chuyển hóa”.)

Khuyến cáo này dựa trên thực tế là hiện chưa có dung dịch hồi sức tinh thể lý tưởng phù hợp cho tất cả bệnh nhân, cùng các dữ liệu cho thấy lợi ích tiềm năng của dịch tinh thể đệm, đặc biệt khi cần truyền lượng lớn dịch (ví dụ: ≥ 2 L). Các bằng chứng hỗ trợ cho cách tiếp cận này bao gồm:

• Hai thử nghiệm lớn đã báo cáo lợi ích khiêm tốn của việc sử dụng dịch tinh thể cân bằng ở bệnh nhân nguy kịch và bệnh nhân không nguy kịch. Một nghiên cứu trên 15.802 người lớn tại năm đơn vị hồi sức tích cực (ICU) cho thấy dịch tinh thể cân bằng (Lactated Ringer hoặc Plasma-Lyte A) giúp giảm nhẹ kết cục gộp gồm tử vong do mọi nguyên nhân sau 30 ngày, cần điều trị thay thế thận mới hoặc rối loạn chức năng thận kéo dài so với nước muối 0,9% (14,35 so với 15,4%), tuy nhiên không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê cho từng thành phần riêng lẻ của kết cục 20. Đáp ứng có sự biến thiên giữa các phân nhóm; ví dụ, phân tích định trước ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (nhận lượng dịch trung vị khoảng > 1 L) cho thấy truyền dịch tinh thể cân bằng liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong sau 30 ngày (25,2 so với 29,4%; OR điều chỉnh 0,8, KTC 95% 0,67-0,94), trong khi lợi ích ở các nhóm khác không đáng kể. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, số ngày không cần thông khí hoặc vận mạch tại ICU, tỷ lệ tổn thương thận cấp (AKI) giai đoạn 2 trở lên hoặc nồng độ creatinine trước xuất viện. Một thử nghiệm song song khác trên 13.347 bệnh nhân không nguy kịch tại khoa cấp cứu và sau đó nhập viện ngoài ICU cho thấy so với nước muối 0,9%, dịch tinh thể đệm không ảnh hưởng đến số ngày không nằm viện, nhưng giúp giảm nhẹ kết cục gộp nêu trên (4,7 so với 5,6%) mà không có khác biệt đáng kể ở từng kết cục riêng biệt 21. Mặc dù được thiết kế tốt, cả hai nghiên cứu này đều bị chỉ trích do các vấn đề như thể tích dịch truyền trung vị thấp, sự không đồng nhất của quần thể nghiên cứu và kết cục gộp chỉ thay đổi ở mức biên 22.
• Ngược lại, hai thử nghiệm lớn khác không ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc AKI khi sử dụng dịch đệm so với nước muối 0,9%. Thử nghiệm đầu tiên (BaSICS) với hơn 11.000 bệnh nhân nguy kịch so sánh việc hồi sức bằng nước muối hoặc dịch tinh thể đệm (mù đôi) và tốc độ truyền nhanh so với chậm (nhãn mở) 23,24. Hầu hết bệnh nhân là phẫu thuật chương trình, số còn lại là bệnh nhân nội khoa và cấp cứu. Không có khác biệt về tỷ lệ tử vong sau 90 ngày (26% với dịch đệm so với 27% với nước muối), tỷ lệ AKI hoặc nhu cầu điều trị thay thế thận 23. Tương tự, tốc độ truyền nhanh (999 mL/giờ) hay chậm (333 mL/giờ) không ảnh hưởng đến tử vong hoặc AKI 24. Lượng dịch truyền trong các nghiên cứu này tương đối thấp (1,5 L trong ngày đầu; 2,9 L đến ngày thứ 3), điều này có thể hạn chế khả năng áp dụng cho những trường hợp cần hồi sức dịch lớn hơn; do đó, chưa rõ liệu hồi sức tích cực hơn có dẫn đến sự khác biệt hay không. Ngoài ra, việc 2/3 bệnh nhân đã nhận hơn 1 L dịch trước khi phân nhóm ngẫu nhiên cũng gây nhiễu kết quả. Nghiên cứu có thể chưa đủ cỡ mẫu để phát hiện sự khác biệt do tỷ lệ tử vong thực tế thấp hơn dự đoán. Mặc dù phân tích phân nhóm cho thấy bệnh nhân chấn thương sọ não điều trị bằng dịch đệm có tỷ lệ tử vong cao hơn (31,3 so với 21,1%), dữ liệu này có thể được giải thích do trương lực của dịch đệm đã sử dụng thay vì thành phần anion, và chỉ mang tính gợi ý giả thuyết.
• Một thử nghiệm ngẫu nhiên khác trên 5.037 bệnh nhân nguy kịch (gần một nửa bị nhiễm khuẩn huyết) cũng không báo cáo sự khác biệt về tử vong hoặc tỷ lệ AKI giữa nhóm dùng nước muối 0,9% và Plama-Lyte-148 25. Tuy nhiên, nghiên cứu bị hạn chế do giảm mục tiêu tuyển chọn bệnh nhân và thiếu dữ liệu ở một số trường hợp.
• Tuy nhiên, một phân tích gộp từ 13 thử nghiệm ngẫu nhiên (bao gồm các thử nghiệm lớn nêu trên 20,21,23-25) cho thấy lợi ích tiềm năng từ các dung dịch cân bằng 26. Sử dụng sáu thử nghiệm có nguy cơ sai lệch thấp (34.450 bệnh nhân), việc sử dụng dịch cân bằng giúp giảm 4% nguy cơ tử vong sau 90 ngày so với nước muối 0,9%. Mặc dù vậy, khoảng dao động của tác động (từ giảm 9% đến tăng 1% nguy cơ tử vong; RR 0,96, KTC 95% 0,91-1,01) làm giảm độ chắc chắn của bằng chứng. Nguy cơ AKI cũng giảm (RR 0,96, KTC 95% 0,89-1,02), nhưng ảnh hưởng đến nhu cầu điều trị thay thế thận còn ít chắc chắn hơn (RR 0,95, KTC 95% 0,81-1,11).

Nước muối sinh lý (dung dịch tinh thể)

Đối với hầu hết bệnh nhân, nước muối sinh lý (nước muối 0,9%) (bảng 1), chứa 154 mEq/L sodium chloride, là loại dịch hồi sức ban đầu hiệu quả và ít tốn kém cho việc quản lý bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn và sốc giảm thể tích không do xuất huyết 8,9,13,14,27,28. Đánh giá này dựa trên nhiều thử nghiệm và phân tích gộp, vốn ghi nhận một cách nhất quán rằng mặc dù dung dịch keo giúp tăng thể tích huyết tương hiệu quả hơn dung dịch tinh thể đẳng trương, nhưng các kết cục lâm sàng quan trọng lại tương đương nhau 8-14,27,28. Các dữ liệu so sánh giữa dịch tinh thể đệm và nước muối 0,9%, cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn giữa hai loại dịch này, đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Lựa chọn đầu tay: Các dung dịch tinh thể’ và ‘Lựa chọn giữa nước muối 0,9% và dung dịch tinh thể đệm’ phía trên.)

Các biến chứng của nước muối 0,9% bao gồm toan chuyển hóa tăng chloride máu và phù ngoại vi.

• Toan chuyển hóa tăng chloride máu: Tình trạng này xuất phát từ nồng độ chloride cao hơn so với trong huyết tương và có thể được giải quyết bằng việc chuyển sang dùng dịch tinh thể đệm nếu cần tiếp tục hồi sức dịch. Tăng chloride máu liên quan đến nước muối 0,9% cũng đi kèm với tăng kali máu do sự dịch chuyển kali qua màng tế bào. Ví dụ, ở bệnh nhân ghép thận, việc sử dụng nước muối 0,9% liên quan đến nhiều trường hợp nhiễm toan kèm tăng kali máu hơn so với Lactated Ringer 18,19.
• Phù ngoại vi: Xảy ra do sự phân bố đáng kể của nước muối vào khoang ngoài mạch máu so với các dung dịch keo (bảng 2 và bảng 3); vì lý do này, người ta ước tính rằng cần dùng lượng nước muối gấp 1,5 đến 3 lần so với dung dịch chứa keo 9,29-31. Tuy nhiên, điều này không nhất thiết là có hại, vì sự mất dịch cũng dẫn đến thiếu hụt dịch gian bào, và việc truyền nước muối sẽ giúp bù đắp sự thiếu hụt đó.

Dung dịch tinh thể đệm

Dung dịch tinh thể đệm là một lựa chọn thay thế hợp lý, có thể dùng làm dịch hồi sức ban đầu hoặc dịch truyền tiếp theo nếu cần thể tích hồi sức lớn hoặc khi lo ngại về tình trạng toan chuyển hóa tăng chloride máu. Hiện có sẵn một số loại dung dịch tinh thể đệm (bảng 1). Một vài loại trong số này có nồng độ natri thấp hơn nước muối 0,9% và liên quan đến tình trạng hạ natri máu nhiều hơn so với nước muối trong các thử nghiệm SMART/SALT-ED 20,21. Mặc dù các dịch đệm cũng chứa một lượng nhỏ kali, nhưng sự đóng góp của chúng vào nồng độ kali ngoại bào là không đáng kể, trừ khi truyền với thể tích rất lớn. Dung dịch tinh thể đệm có đặc tính làm tăng thể tích huyết tương gần như tương đương với các dung dịch tinh thể đẳng trương (bảng 2 và bảng 3).

Tương tự như nước muối 0,9%, việc sử dụng dung dịch tinh thể đệm có thể dẫn đến phù ngoại vi. Do các dung dịch tinh thể đệm sẵn có thường là nhược trương nhẹ, nên chúng thường liên quan nhiều hơn đến tình trạng hạ natri máu. Các dữ liệu so sánh giữa dung dịch tinh thể đệm và nước muối 0,9%, cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn giữa hai loại dịch này, đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Lựa chọn giữa nước muối 0,9% và dung dịch tinh thể đệm’ phía trên.)

Lựa chọn hàng hai: Dung dịch keo (Colloid)

Các dung dịch chứa keo hiếm khi được sử dụng làm dịch hồi sức đầu tay trong quản lý giảm thể tích tuần hoàn và sốc giảm thể tích không do xuất huyết. Tuy nhiên, một số bác sĩ lâm sàng ủng hộ việc sử dụng dung dịch keo, đặc biệt là albumin, cho những bệnh nhân đáp ứng hạn chế với dịch tinh thể hoặc những trường hợp nghi ngờ hạ albumin máu góp phần gây sốc, mặc dù dữ liệu ủng hộ các chỉ định này còn hạn chế. Nhìn chung, nên tránh dùng tinh bột tăng áp lực keo vì việc sử dụng chúng có liên quan đến tăng nguy cơ rối loạn chức năng thận và tử vong. (Xem ‘Các loại dịch cần tránh: Tinh bột tăng áp lực keo’ bên dưới.)

Cơ sở lý luận cho việc sử dụng dịch keo là khả năng mở rộng thể tích huyết tương nhanh hơn so với nước muối, do dịch keo có xu hướng lưu lại trong lòng mạch lâu hơn (trái ngược với nước muối, vốn có 3/4 lượng dịch thoát vào khoang gian bào) (bảng 2 và bảng 3). Mặc dù có thể đạt được hiệu quả tăng thể tích huyết tương nhanh chóng, các thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích gộp vẫn chưa chứng minh được một cách thuyết phục lợi ích lâm sàng rõ ràng từ ưu điểm này 8-10,13,14,27,29,32-38; một số nghiên cứu cũ hơn thậm chí còn gợi ý nguy cơ gây hại 12,13. Các dữ liệu về việc thiếu hụt lợi ích rõ ràng của dịch keo đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Lựa chọn đầu tay: Các dung dịch tinh thể’ phía trên.)

Albumin

Albumin ưu trương (20 đến 25%) đã được sử dụng cho những bệnh nhân thiếu hụt thể tích nội mạch nhưng quá tải thể tích toàn cơ thể, chẳng hạn như bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên, hiện có rất ít dữ liệu ủng hộ chiến lược này. Chi tiết về quản lý xơ gan được thảo luận ở các phần riêng biệt. (Xem ‘Bệnh gan mạn tính’ bên dưới, “Cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan: Điều trị ban đầu”, “Xơ gan ở người lớn: Tổng quan về biến chứng, quản lý chung và tiên lượng”, và “Hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan”.)

Hiện có sẵn nhiều loại chế phẩm albumin. Albumin truyền tĩnh mạch có thể làm tăng thể tích nội mạch hiệu quả nhưng chi phí cao và dữ liệu chưa cho thấy lợi ích nhất quán khi sử dụng như dịch hồi sức ban đầu so với dịch tinh thể (xem ‘Lựa chọn đầu tay: Các dung dịch tinh thể’ ở trên). Mặc dù trước đây từng có giả thuyết rằng albumin có thể tránh được tình trạng hạ albumin máu do pha loãng thường gặp với dịch tinh thể đẳng trương 39 và do đó bảo vệ cơ thể khỏi phù phổi, lợi ích này vẫn chưa được chứng minh 40-42.

Các loại dịch khác

Mặc dù các dung dịch chứa keo khác ngoài albumin và tinh bột tăng áp lực keo (ví dụ: dextran, gelatin) là những chất làm tăng thể tích nội mạch hiệu quả, chúng chưa được nghiên cứu đầy đủ để đưa ra các khuyến cáo sử dụng. Trong quá khứ, dextran từng được dùng để ức chế chức năng tiểu cầu, nhưng hiện nay chúng không còn được sử dụng để điều trị giảm thể tích tuần hoàn 43.

Các loại dịch cần tránh: Tinh bột tăng áp lực keo (Colloid)

Các dung dịch tinh bột tăng áp lực keo không được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn. Những lo ngại đã được đặt ra về các nguy cơ liên quan đến việc sử dụng các dung dịch này (ví dụ: pentastarch, hydroxyethyl starch [HES]) (bảng 2 và bảng 3). Sử dụng tinh bột tăng áp lực keo có liên quan đến tăng nguy cơ tổn thương thận cấp (AKI) và trong một số nghiên cứu, làm tăng tỷ lệ tử vong 2-5,38,44-49. Việc thiếu lợi ích lâm sàng cùng các tác dụng phụ tiềm ẩn của dung dịch tinh bột đối với bệnh nhân nguy kịch, bao gồm cả phân nhóm sốc nhiễm khuẩn, được minh họa qua các dữ liệu sau:

• Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 7.000 bệnh nhân ICU được chỉ định truyền 6% HES hoặc nước muối 0,9% cho mọi nhu cầu hồi sức dịch cho đến khi xuất viện khỏi ICU 47. So với nhóm hồi sức bằng nước muối 0,9%, nhóm sử dụng HES có nguy cơ AKI cần điều trị thay thế thận cao hơn (7 so với 5,8%), mặc dù không ghi nhận sự gia tăng nguy cơ tử vong.
• Trong hai phân tích gộp tiếp theo — một trong số đó đã loại trừ bảy thử nghiệm bị rút lại do sai phạm khoa học của một điều tra viên — so với các phác đồ hồi sức dịch thông thường, HES có liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong (nguy cơ tương đối dao động từ 1,08 đến 1,09) và nhu cầu điều trị thay thế thận (nguy cơ tương đối dao động từ 1,09 đến 1,25) 4,5.
• Tương tự, trong thử nghiệm ngẫu nhiên 6S so sánh HES với dịch tinh thể Lactated Ringer để mở rộng thể tích ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn, các bệnh nhân nhận HES có tỷ lệ tử vong cao hơn và khả năng cần điều trị thay thế thận lớn hơn 49. Thử nghiệm này được thảo luận chi tiết hơn ở phần riêng biệt. (Xem “Đánh giá và quản lý nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở người lớn”, mục ‘Dịch truyền tĩnh mạch (ba giờ đầu)’.)

TỐC ĐỘ BÙ DỊCH BAN ĐẦU

Tốc độ bù dịch cần được cá thể hóa tùy thuộc vào nguyên nhân cơ bản, tốc độ mất dịch, ước tính tổng lượng thiếu hụt trong cơ thể, các rối loạn điện giải đi kèm và dự đoán lượng dịch tiếp tục mất – vốn rất khó xác định nếu tình trạng chảy máu hoặc thoát dịch vào khoang thứ ba vẫn tiếp diễn. Mặc dù không có tốc độ khởi đầu lý tưởng duy nhất, nhiều bác sĩ lâm sàng thường áp dụng tốc độ truyền dịch tương tự như khuyến cáo dành cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, dù các dữ liệu ủng hộ chiến lược này vẫn còn hạn chế. Thông tin chi tiết về tốc độ bù dịch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được trình bày trong các phần riêng biệt. (Xem “Đánh giá và quản lý nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở người lớn”, mục ‘Thể tích’.)

Việc đảm bảo đường truyền tĩnh mạch đầy đủ cho hồi sức dịch là rất quan trọng; đối với những bệnh nhân xuất huyết khối lượng lớn, cần tuân thủ các phác đồ truyền máu ồ ạt. Thông tin chi tiết được cung cấp riêng biệt. (Xem “Đánh giá và quản lý nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở người lớn”, mục ‘Thiết lập đường truyền tĩnh mạch’ và “Quản lý ban đầu tình trạng xuất huyết từ trung bình đến nặng ở bệnh nhân chấn thương người lớn”, mục ‘Dự đoán nhu cầu truyền máu ồ ạt’.)

THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

Việc theo dõi đáp ứng sau khi bù dịch là cần thiết để ngăn ngừa sốc không hồi phục, tránh quá tải dịch và tình trạng tăng thể tích do thầy thuốc gây ra. Sốc không hồi phục liên quan đến mất trương lực mạch máu, giảm sức cản mạch hệ thống, ứ đọng máu tại các mao mạch và mô, đáp ứng kém với các thuốc vận mạch và suy đa tạng. Trong quá trình bù dịch, cần theo dõi liên tục các chỉ số lâm sàng bao gồm nhịp tim, huyết áp, lưu lượng nước tiểu, độ đàn hồi của da, tính toàn vẹn của niêm mạc và trạng thái tâm thần để đánh giá hiệu quả của liệu pháp bù dịch. Đối với hầu hết bệnh nhân, thời gian theo dõi kéo dài trong suốt quá trình hồi sức (ví dụ: từ 6 đến 48 giờ, hoặc lâu hơn nếu tình trạng mất dịch vẫn tiếp diễn). Mặc dù không có các mục tiêu đo lường lý tưởng được khuyến cáo chung cho bệnh nhân giảm thể tích, nhiều bác sĩ lâm sàng thường sử dụng các thông số ngoại suy từ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn (ví dụ: huyết áp động mạch trung bình từ 65 đến 70 mmHg, không quá 70 mmHg, lưu lượng nước tiểu > 0,5 mL/kg/giờ); chi tiết về vấn đề này được thảo luận riêng biệt. (Xem “Đánh giá và quản lý nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở người lớn”, mục ‘Lâm sàng’.)

Việc đo các chỉ số xét nghiệm bao gồm hóa sinh và nồng độ lactate trong vòng 6 giờ, cùng với nồng độ natri niệu trong vòng 24 giờ sau khi bù dịch cũng rất hữu ích. Ví dụ, nếu nồng độ natri niệu duy trì dưới 15 mEq/L (15 mmol/L), thận vẫn đang ghi nhận tình trạng thiếu hụt thể tích tuần hoàn và cần tiếp tục bù dịch. Việc sử dụng nồng độ natri niệu không áp dụng cho bệnh nhân có phù do suy tim hoặc xơ gan, vì ở những đối tượng này, natri niệu là dấu hiệu phản ánh sự thiếu hụt thể tích tuần hoàn hiệu dụng, chứ không phải chỉ số quyết định nhu cầu bổ sung thêm dịch hoặc muối.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân có đáp ứng với điều trị

Ở hầu hết bệnh nhân, đáp ứng lâm sàng với việc bù dịch được ghi nhận ngay thông qua thăm khám lâm sàng và các kết quả xét nghiệm. Quyết định tiếp tục duy trì hay ngừng truyền dịch phụ thuộc vào mức độ đáp ứng lâm sàng, dự đoán về lượng dịch tiếp tục mất và khả năng tự uống của bệnh nhân.

Duy trì

Khi bệnh nhân đã ổn định về mặt lâm sàng, liệu pháp bù dịch thường được duy trì trong thời gian ngắn với tốc độ thấp hơn tốc độ ban đầu, đôi khi có thể thay đổi loại dung dịch tùy thuộc vào các biến chứng phát sinh từ quá trình hồi sức dịch. Thông tin chi tiết về dịch truyền duy trì được thảo luận ở phần riêng biệt. (Xem “Liệu pháp dịch duy trì và thay thế ở người lớn”.)

Ngừng truyền

Khi thể tích dịch đã được bù đủ (thường sau 3 đến 48 giờ) và xác định rằng bệnh nhân không còn cần dịch truyền duy trì, có thể ngừng truyền dịch.

Quá tải dịch

Một số bệnh nhân có thể biểu hiện quá tải dịch như phù phổi. Mặc dù phù ngoại vi là một dấu hiệu của tình trạng thừa dịch, nhưng không nên sử dụng phù ngoại vi làm chỉ số duy nhất để đánh giá hiệu quả hồi sức hay tình trạng quá tải, vì phù ngoại vi thường do hạ albumin máu cấp tính do pha loãng. Quyết định chỉ định dùng thuốc lợi tiểu cần được cá thể hóa, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nhu cầu thở oxy, sự hiện diện của suy hô hấp hoặc tình trạng khó chịu ở chi dưới do phù.

Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị

Mặc dù hầu hết bệnh nhân đều đáp ứng với hồi sức dịch, một số trường hợp không có hoặc chỉ cải thiện rất ít các chỉ số lâm sàng và hóa sinh trong vòng 1 đến 6 giờ đầu điều trị. Những bệnh nhân này có thể cần thêm các xét nghiệm và/hoặc theo dõi chuyên sâu (để tìm kiếm các nguyên nhân gây sốc tiềm ẩn khác và đánh giá khả năng đáp ứng với dịch truyền), hoặc cân nhắc thử nghiệm theo kinh nghiệm với loại dịch hồi sức thay thế như albumin. Trong những trường hợp hiếm gặp, khi sốc giảm thể tích kháng trị với việc truyền dịch tích cực, các thuốc vận mạch có thể được bổ sung để duy trì tưới máu mô.

Dịch hồi sức thay thế

Đối với những bệnh nhân ban đầu không đáp ứng hoặc gặp biến chứng từ dung dịch tinh thể 0,9%, một số chuyên gia có thể thực hiện thay đổi theo kinh nghiệm sang dung dịch keo, chẳng hạn như albumin, mặc dù các dữ liệu ủng hộ chiến lược này vẫn còn thiếu.

Xét nghiệm và theo dõi bổ sung

Việc kiểm tra thêm có thể cần thiết để xem xét lại chẩn đoán sốc giảm thể tích và điều tra sự góp phần từ các nguyên nhân gây sốc khác (ví dụ: sốc vận mạch do nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc tim do suy tim). (Xem “Đánh giá và tiếp cận ban đầu bệnh nhân người lớn bị tụt huyết áp và sốc chưa phân loại”.)

Việc theo dõi bổ sung cũng có thể phù hợp. Ví dụ, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) có thể giúp định hướng điều trị. Các phương pháp thay thế khác để theo dõi tình trạng thể tích và khả năng đáp ứng với dịch truyền cũng có thể được xem xét, bao gồm đặt ống thông động mạch phổi (ví dụ: ở bệnh nhân mắc bệnh lý tim phổi nền), phân tích đường cong mạch đập, nghiệm pháp nâng chân thụ động và siêu âm tại giường; tất cả các biện pháp này đều đòi hỏi bệnh nhân phải được nhập đơn vị hồi sức tích cực (ICU). Chi tiết về CVP và các hình thức đo lường tình trạng thể tích khác được cung cấp riêng biệt. (Xem “Đánh giá và quản lý nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở người lớn”, mục ‘Huyết động’, “Các công cụ mới trong theo dõi huyết động ở bệnh nhân sốc nặng” và “Đặt ống thông động mạch phổi: Chỉ định, chống chỉ định và biến chứng ở người lớn”.)

Thuốc vận mạch

Thông thường, không nên sử dụng thuốc vận mạch (ví dụ: norepinephrine) vì chúng không giải quyết được vấn đề cốt lõi và trong tình trạng hồi sức dịch chưa đầy đủ, thuốc có xu hướng làm giảm thêm tưới máu mô 50. Tuy nhiên, ở bệnh nhân sốc kháng trị, thuốc vận mạch có thể được chỉ định trong khi các biện pháp điều trị tình trạng giảm thể tích vẫn đang được thực hiện. (Xem “Sử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim”.)

CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

Một số nhóm bệnh nhân bị giảm thể tích tuần hoàn do các nguyên nhân cụ thể có thể cần sự chú ý đặc biệt.

Viêm tụy cấp

Bệnh nhân viêm tụy cấp có thể mất một lượng dịch đáng kể vào khoang thứ ba, do đó hồi sức dịch tích cực bằng dung dịch tinh thể là nền tảng của điều trị. Chi tiết về việc lựa chọn dịch truyền và tốc độ bù dịch được thảo luận ở phần riêng biệt. (Xem “Quản lý viêm tụy cấp”, mục ‘Bù dịch’.)

Nhiễm khuẩn huyết

Hầu hết bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được điều trị bằng dịch tinh thể. Tương tự như các nhóm khác, lợi ích rõ ràng của dịch keo (albumin) chưa được chứng minh trên đối tượng này; các thông tin chi tiết được thảo luận ở phần riêng biệt. (Xem “Đánh giá và quản lý nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở người lớn”, mục ‘Lựa chọn dịch truyền’.)

Toan lactic

Bệnh nhân giảm tưới máu nghiêm trọng có thể phát triển tình trạng toan lactic, dẫn đến độ pH ngoại bào giảm xuống dưới 7,10. Trong bối cảnh này, một số ý kiến ủng hộ việc thêm sodium bicarbonate vào dịch truyền để điều chỉnh cả tình trạng toan máu và thiếu hụt thể tích, mặc dù cách tiếp cận tối ưu vẫn còn nhiều tranh cãi. Các dữ liệu hỗ trợ liệu pháp bicarbonate trong toan lactic được thảo luận ở phần riêng biệt. (Xem “Liệu pháp bicarbonate trong toan lactic”.)

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

Bệnh nhân ARDS thường kèm theo tình trạng giảm thể tích tuần hoàn do chính nguyên nhân gây ra ARDS (ví dụ: viêm tụy). Quản lý dịch ở bệnh nhân ARDS được thảo luận ở phần riêng biệt. (Xem “Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS): Quản lý dịch truyền, liệu pháp dược lý và chăm sóc hỗ trợ ở người lớn”, mục ‘Quản lý dịch bảo tồn’.)

Chấn thương

Hồi sức dịch cho bệnh nhân sốc giảm thể tích do chấn thương được thảo luận ở phần riêng biệt. (Xem “Quản lý ban đầu tình trạng xuất huyết từ trung bình đến nặng ở bệnh nhân chấn thương người lớn”, mục ‘Hồi sức dịch truyền tĩnh mạch’.)

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Quản lý dịch ở bệnh nhân nhiễm toan ceton do đái tháo đường và hội chứng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết được thảo luận ở phần riêng biệt. (Xem “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường ở người lớn: Điều trị”.)

Bệnh gan mạn tính

Quản lý dịch ở bệnh nhân giảm thể tích nội mạch mắc bệnh gan mạn tính là một thách thức, vì hầu hết các bệnh nhân này cũng đang trong tình trạng quá tải natri và dịch toàn cơ thể với phù mô kẽ và/hoặc cổ trướng. Nhìn chung, những bệnh nhân này nên được quản lý theo chiến lược tương tự như bệnh nhân không xơ gan. Tuy nhiên, cần đặc biệt lưu ý đến việc phòng ngừa và kiểm soát hạ natri máu, cũng như xử lý tình trạng thoát dịch vào khoang thứ ba bằng thuốc lợi tiểu và chọc hút dịch. Việc truyền albumin ưu trương (20 đến 25%) ngắt quãng như một dịch hồi sức hiện chưa được nghiên cứu đầy đủ, nhưng vẫn được các chuyên gia sử dụng để hạn chế tình trạng giữ dịch ở nhóm đối tượng này 51. (Xem “Hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan” và “Cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan: Điều trị ban đầu”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Nguyên tắc chung – Bù dịch nhanh được chỉ định cho bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn nặng hoặc sốc giảm thể tích. Việc trì hoãn điều trị có thể dẫn đến tổn thương thiếu máu cục bộ, và có khả năng tiến triển đến sốc không hồi phục và suy đa tạng. Quản lý giảm thể tích tuần hoàn bao gồm đánh giá và điều trị nguyên nhân gốc rễ, xác định các rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm – toan, cũng như đánh giá mức độ thiếu hụt thể tích. Tất cả các yếu tố này đều ảnh hưởng đến việc lựa chọn dịch và tốc độ truyền. (Xem ‘Giới thiệu’ và ‘Nguyên tắc quản lý’ ở trên.)

Tiếp cận ban đầu – Đối với bệnh nhân thiếu hụt thể tích nội mạch do xuất huyết, lượng dịch mất đi cần được bù đắp bằng các sản phẩm từ máu, thường là hồng cầu lắng. Bệnh nhân có thể được bù dịch bằng dung dịch tinh thể (ví dụ: nước muối 0,9%) trong khi chờ đợi sản phẩm máu. (Xem “Quản lý ban đầu tình trạng xuất huyết từ trung bình đến nặng ở bệnh nhân chấn thương người lớn” và ‘Sốc xuất huyết’ ở trên.)

Dịch thay thế – Đối với bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn nặng hoặc sốc giảm thể tích không do xuất huyết (bảng 2 và bảng 3):

• Chúng tôi khuyến cáo sử dụng dung dịch tinh thể đẳng trương thay vì dung dịch chứa keo để bù dịch ban đầu (Grade 1B), dựa trên cơ sở là các thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích gộp đã chứng minh không có lợi ích lâm sàng nhất quán nào từ dịch keo so với dịch tinh thể. (Xem ‘Lựa chọn đầu tay: Các dung dịch tinh thể’ ở trên.)
• Trong nhóm dung dịch tinh thể, việc lựa chọn giữa dịch đệm và nước muối sinh lý cần được cá thể hóa dựa trên các yếu tố như kết quả hóa sinh của bệnh nhân, ước tính thể tích dịch hồi sức, tác dụng phụ tiềm ẩn (ví dụ: hạ natri máu với Lactated Ringer và toan chuyển hóa tăng chloride máu với nước muối 0,9%), cũng như quy định của cơ sở và kinh nghiệm của bác sĩ. Bác sĩ nên sẵn sàng đánh giá lại loại dịch truyền dựa trên đáp ứng của bệnh nhân và các tác dụng phụ phát sinh. Khuyến cáo này dựa trên thực tế là chưa có loại dịch tinh thể hồi sức tiêu chuẩn lý tưởng và các dữ liệu cho thấy lợi ích tiềm năng của dịch tinh thể đệm, đặc biệt là khi cần truyền thể tích dịch lớn (ví dụ: > 2 L). (Xem ‘Lựa chọn giữa nước muối 0,9% và dung dịch tinh thể đệm’ ở trên.)
• Dung dịch chứa keo hiếm khi được sử dụng làm dịch hồi sức đầu tay. Tuy nhiên, một số bác sĩ có thể sử dụng dung dịch keo, đặc biệt là albumin, cho những trường hợp đáp ứng kém với dịch tinh thể hoặc nghi ngờ hạ albumin máu góp phần gây sốc, mặc dù dữ liệu ủng hộ các chỉ định này còn hạn chế. (Xem ‘Lựa chọn thứ hai: Dung dịch keo’ ở trên.)
• Đối với bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn nặng và sốc giảm thể tích, chúng tôi khuyến cáo không sử dụng các dung dịch tinh bột tăng áp lực keo do làm tăng nguy cơ tổn thương thận cấp và tử vong (Grade 1B). (Xem ‘Các loại dịch cần tránh: Tinh bột tăng áp lực keo’ ở trên.)

Tốc độ bù dịch – Tốc độ bù dịch cần được cá thể hóa tùy thuộc vào nguyên nhân, tốc độ mất dịch, ước tính tổng lượng thiếu hụt, dự đoán lượng dịch tiếp tục mất và các rối loạn điện giải. Mặc dù không có tốc độ khởi đầu lý tưởng duy nhất, nhiều bác sĩ lâm sàng thường áp dụng các mức tốc độ tương tự như khuyến cáo dành cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, dù các dữ liệu ủng hộ chiến lược này còn thiếu. (Xem ‘Tốc độ bù dịch ban đầu’ và “Đánh giá và quản lý nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở người lớn”, mục ‘Thể tích’ ở trên.)

Theo dõi đáp ứng – Các thông số lâm sàng bao gồm nhịp tim, huyết áp, lưu lượng nước tiểu, độ đàn hồi của da, tính toàn vẹn của niêm mạc và trạng thái tâm thần cần được theo dõi liên tục trong quá trình bù dịch để đánh giá hiệu quả và tránh tình trạng quá tải. Các chỉ số hóa sinh, lactate và natri niệu cũng nên được theo dõi ngắt quãng (trong vòng 6 đến 24 giờ). Mặc dù không có mục tiêu đo lường lý tưởng cho bệnh nhân giảm thể tích, nhiều bác sĩ lâm sàng thường sử dụng các thông số ngoại suy từ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. (Xem ‘Theo dõi đáp ứng’ và “Đánh giá và quản lý nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở người lớn”, mục ‘Theo dõi đáp ứng’ ở trên.)

Theo dõi sau điều trị – Hầu hết bệnh nhân đều có đáp ứng lâm sàng ngay lập tức với việc bù dịch, cho phép giảm hoặc ngừng truyền dịch. Tuy nhiên, đối với những trường hợp không đáp ứng, cần thực hiện thêm các xét nghiệm và theo dõi chuyên sâu (để tìm nguyên nhân gây sốc khác và/hoặc đánh giá khả năng đáp ứng với dịch), hoặc thử nghiệm theo kinh nghiệm với loại dịch hồi sức thay thế như albumin. Trong trường hợp sốc kháng trị với hồi sức dịch tích cực, thuốc vận mạch có thể được bổ sung để duy trì tưới máu mô. (Xem ‘Theo dõi sau điều trị’ ở trên.)

Các nhóm đối tượng đặc biệt – Cần đặc biệt chú ý đối với bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn do các nguyên nhân cụ thể bao gồm viêm tụy cấp, nhiễm khuẩn huyết, toan lactic, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, chấn thương, nhiễm toan ceton do đái tháo đường, hội chứng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết và bệnh gan mạn tính. (Xem ‘Các nhóm đối tượng đặc biệt’ ở trên.)