dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

, ,

Viêm bàng quang đơn thuần cấp tính ở phụ nữ trưởng thành

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) bao gồm viêm bàng quang (nhiễm trùng đường tiết niệu dưới) và viêm thận-bể thận (nhiễm trùng đường tiết niệu trên). Ở nữ giới, cơ chế bệnh sinh của UTI bắt đầu từ sự định cư của các tác nhân gây bệnh từ hệ vi khuẩn đường ruột tại tiền đình âm đạo, sau đó các tác nhân này di chuyển ngược dòng qua niệu đạo vào bàng quang; trong trường hợp viêm thận-bể thận, chúng tiếp tục di chuyển lên thận thông qua niệu quản.

Bài viết này tập trung vào cách tiếp cận đối với phụ nữ có các triệu chứng điển hình của viêm bàng quang khi không có bằng chứng cho thấy nhiễm trùng đã lan rộng ngoài phạm vi bàng quang. Chúng tôi coi đây là tình trạng viêm bàng quang cấp tính đơn thuần.

Khi có lo ngại rằng nhiễm trùng có khả năng đã lan rộng ngoài bàng quang (ví dụ: bệnh nhân đau hông lưng hoặc có các biểu hiện gợi ý viêm thận-bể thận, sốt, và/hoặc các dấu hiệu khác của bệnh lý toàn thân, bao gồm nhiễm khuẩn huyết), chúng tôi phân loại đây là UTI phức tạp. Cách tiếp cận phân loại UTI này (bảng 1) khác với các quy ước khác, vốn sẽ được thảo luận chi tiết dưới đây.

Phương pháp chẩn đoán và quản lý UTI phức tạp sẽ được thảo luận ở một chủ đề khác. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm thận-bể thận) ở người lớn”.)

Ngoài ra, viêm bàng quang cấp tính đơn thuần ở nam giới và UTI ở các nhóm đối tượng đặc biệt cũng được thảo luận tại các bài viết khác:

Tình trạng tiểu vi khuẩn không triệu chứng cũng được thảo luận chi tiết ở một bài viết khác. (Xem “Tiểu vi khuẩn không triệu chứng ở người lớn”.)

Nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ em cũng được thảo luận riêng biệt. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ em: Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ”; “Nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ em: Quản lý và dự phòng lâu dài”; “Nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ từ một tháng đến dưới hai tuổi: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”; và “Nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ từ một tháng đến dưới hai tuổi: Quản lý cấp tính, chẩn đoán hình ảnh và tiên lượng”.)

THUẬT NGỮ

Chúng tôi sử dụng thuật ngữ viêm bàng quang cấp tính đơn thuần để chỉ tình trạng nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) cấp tính được giả định chỉ khu trú tại bàng quang (bảng 1). Những trường hợp nhiễm trùng này không có các dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý nhiễm trùng lan rộng ngoài bàng quang, bao gồm:

  • Sốt (>37,7°C/99,9°F) – Ngưỡng nhiệt độ này chưa được xác định rõ ràng và cần được cá thể hóa, cân nhắc dựa trên nhiệt độ nền của bệnh nhân, các nguyên nhân khác có thể gây tăng thân nhiệt, và nguy cơ diễn tiến xấu nếu liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm không phù hợp.
  • Các dấu hiệu hoặc triệu chứng khác của bệnh lý toàn thân (bao gồm ớn lạnh, rét run, mệt mỏi hoặc khó chịu đáng kể so với trạng thái nền).
  • Đau hông lưng.
  • Đau điểm sườn sống.

Nếu bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào kể trên xuất hiện trong bệnh cảnh có mủ niệu và vi khuẩn niệu, chúng tôi coi bệnh nhân mắc UTI phức tạp cấp tính và có phương hướng quản lý khác biệt. Theo định nghĩa này, viêm thận-bể thận là một dạng UTI phức tạp, bất kể đặc điểm của bệnh nhân là gì. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm thận-bể thận) ở người lớn”.)

Chúng tôi không tự động xếp loại bệnh nhân có các bất thường về tiết niệu tiềm ẩn (như sỏi thận, hẹp đường tiết niệu, đặt stent, hoặc dẫn lưu nước tiểu), tình trạng suy giảm miễn dịch (như giảm bạch cầu trung tính hoặc nhiễm HIV giai đoạn tiến triển), hay đái tháo đường kiểm soát kém là UTI phức tạp nếu họ không có các triệu chứng đáng lo ngại của nhiễm trùng đường tiết niệu trên hoặc nhiễm trùng toàn thân. Tuy nhiên, những bệnh nhân này có thể đối mặt với nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng hơn và thường không được đưa vào các nghiên cứu đánh giá phác đồ kháng sinh mà chúng tôi thường dùng cho viêm bàng quang cấp tính đơn thuần. Do đó, chúng tôi theo dõi sát sao nhóm bệnh nhân này và/hoặc có ngưỡng chỉ định thấp để quản lý họ như một ca UTI phức tạp (ví dụ: nếu họ có những dấu hiệu hoặc triệu chứng kín đáo gợi ý nhiễm trùng lan rộng). Nhiều bệnh nhân có bất thường đáng kể về tiết niệu đến khám vì UTI với các dấu hiệu hoặc triệu chứng phù hợp với định nghĩa UTI phức tạp ở đây (thay vì chỉ đơn thuần là viêm bàng quang).

Một số nhóm đối tượng nhất định như phụ nữ mang thai và người nhận ghép thận có những cân nhắc quản lý đặc thù nên không được đưa vào cách phân loại nêu trên. Các nhóm đối tượng này được thảo luận ở các bài viết khác. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu và tiểu vi khuẩn không triệu chứng ở phụ nữ mang thai” và “Nhiễm trùng đường tiết niệu ở người nhận ghép thận”.)

Các định nghĩa về viêm bàng quang cấp tính đơn thuần và UTI phức tạp này khác với các cách phân loại khác, vốn có phần thay đổi tùy theo quy ước. Cụ thể, viêm bàng quang hoặc viêm thận-bể thận ở phụ nữ tiền mãn kinh không mang thai, không có bất thường tiết niệu tiềm ẩn thường được gọi là UTI không biến chứng cấp tính 1, và trong các thử nghiệm điều trị, UTI phức tạp được định nghĩa là viêm bàng quang hoặc viêm thận-bể thận ở bệnh nhân có bất thường tiết niệu tiềm ẩn. Những cá nhân không phù hợp với cả hai nhóm này thường mặc định được điều trị như UTI phức tạp. Thay vì sử dụng quy ước này, chúng tôi ưu tiên cách tiếp cận điều trị dựa trên phạm vi nhiễm trùng giả định và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Vì UTI phức tạp, theo định nghĩa tại đây, là tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng hơn viêm bàng quang đơn thuần, nên hiệu quả của tác nhân kháng khuẩn trở nên quan trọng hơn. Một số kháng sinh dùng cho viêm bàng quang đơn thuần không nên sử dụng cho UTI phức tạp do không đạt được nồng độ đầy đủ trong mô, vốn là yếu tố quan trọng để chữa khỏi bệnh. Nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc là một yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn kháng sinh cho cả viêm bàng quang đơn thuần và UTI phức tạp cấp tính.

Những phụ nữ được xếp loại viêm bàng quang không biến chứng cấp tính theo định nghĩa truyền thống sẽ thuộc nhóm viêm bàng quang cấp tính đơn thuần theo định nghĩa mà chúng tôi sử dụng tại đây.

DỊCH TỄ HỌC

Viêm bàng quang ở nữ giới cực kỳ phổ biến 2,3. Khoảng cách ngắn từ hậu môn đến niệu đạo có thể giải thích tại sao phụ nữ có nguy cơ mắc nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) cao hơn nam giới.

Ở những phụ nữ khỏe mạnh, các yếu tố nguy cơ gây viêm bàng quang bao gồm quan hệ tình dục gần đây và tiền sử mắc UTI 4,5. Việc sử dụng bao cao su có chất diệt tinh trùng, màng ngăn âm đạo và các thuốc diệt tinh trùng đơn thuần cũng liên quan đến việc tăng nguy cơ viêm bàng quang.

Các bệnh đồng mắc khác, chẳng hạn như đái tháo đường và các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng đường tiết niệu, cũng có thể làm tăng nguy cơ viêm bàng quang 2. Mặc dù những bệnh nhân có các bệnh đồng mắc này theo truyền thống được phân loại là UTI phức tạp, cách tiếp cận của chúng tôi không nhất thiết phân loại họ như vậy.

VI KHUẨN HỌC

Phổ vi khuẩn

Escherichia coli là nguyên nhân vi khuẩn thường gặp nhất gây viêm bàng quang đơn thuần (chiếm từ 75 đến 95% các trường hợp), đôi khi nhiễm trùng do các loài khác thuộc họ Enterobacteriaceae (như Klebsiella pneumoniae và Proteus mirabilis) và các vi khuẩn khác, như Staphylococcus saprophyticus 6,7. Các loài vi khuẩn gram âm và gram dương khác ít khi được phân lập trong viêm bàng quang cấp tính đơn thuần nếu không có các yếu tố phơi nhiễm với kháng sinh hoặc môi trường chăm sóc y tế.

Phổ vi khuẩn gây viêm bàng quang đơn thuần ở bệnh nhân có tiền sử dùng kháng sinh gần đây hoặc các phơi nhiễm y tế khác có thể rộng hơn, bao gồm các trực khuẩn gram âm khác (ví dụ: Pseudomonas), cầu khuẩn đường ruột (enterococci) và tụ cầu khuẩn. Do đó, cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ là cần thiết để quản lý các bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ này (bảng 2). Ngay cả khi không có các yếu tố nguy cơ đặc hiệu, tình trạng kháng kháng sinh ở E. coli vẫn là một vấn đề lớn.

Ở phụ nữ khỏe mạnh, không mang thai, việc phân lập được các vi sinh vật như lactobacilli, enterococci, liên cầu khuẩn nhóm B và các tụ cầu khuẩn không sinh coagulase (ngoại trừ S. saprophyticus) từ mẫu nước tiểu giữa dòng thường là do tạp nhiễm vào mẫu bệnh phẩm 8,9. Tuy nhiên, có thể xem xét các vi sinh vật này là tác nhân gây bệnh tiềm tàng ở phụ nữ có triệu chứng khi chúng được tìm thấy trong nước tiểu giữa dòng với số lượng cao và mọc thuần nhất (tức là không có sự phát triển của các vi khuẩn khác). Việc các vi sinh vật này hiếm khi là nguyên nhân gây viêm bàng quang cấp tính đơn thuần ở nhóm phụ nữ này được hỗ trợ bởi một nghiên cứu trên 202 phụ nữ tiền mãn kinh, không mang thai mắc viêm bàng quang cấp tính; họ đã lấy mẫu nước tiểu giữa dòng, sạch, và sau đó được thông tiểu niệu đạo để lấy mẫu nước tiểu tại bàng quang 10. Kết quả cho thấy sự tương đồng cao giữa nuôi cấy từ mẫu nước tiểu tự nhiên và mẫu thông tiểu đối với E. coli (ngay cả với số lượng thấp tới $10^1$ đơn vị hình thành khuẩn lạc [CFU]/mL), K. pneumoniae, và S. saprophyticus. Ngược lại, enterococci và liên cầu khuẩn nhóm B được phân lập từ 20 và 25 mẫu nước tiểu tự nhiên, nhưng chỉ xuất hiện tương ứng ở hai mẫu thông tiểu. Trong phần lớn các mẫu có sự hiện diện của các vi sinh vật này, số lượng vi khuẩn là $<10^4$ CFU/mL và cũng phân lập được E. coli.

Xu hướng kháng thuốc của E. coli

Các kiểu nhạy cảm kháng sinh dự kiến của E. coli là căn cứ quan trọng để lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị viêm bàng quang. Tỷ lệ kháng thuốc đang gia tăng trên toàn cầu. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) do các vi khuẩn kháng thuốc bao gồm việc sử dụng kháng sinh phổ rộng gần đây, các yếu tố phơi nhiễm y tế và du lịch đến những khu vực có tỷ lệ vi khuẩn đa kháng thuốc phổ biến 11-15 (bảng 2). Việc liên tục giám sát tỷ lệ kháng thuốc tại địa phương là cần thiết để tối ưu hóa phác đồ điều trị theo kinh nghiệm. (Xem ‘Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm’ dưới đây.)

Tính nhạy cảm in vitro của E. coli thay đổi đáng kể tùy theo khu vực địa lý. Trong bốn nghiên cứu quy mô lớn, tỷ lệ kháng thuốc chung ở các trung tâm y tế tại Hoa Kỳ cao hơn so với Canada, và tại Bồ Đào Nha, Tây Ban Nha cao hơn so với các quốc gia châu Âu khác 16-19. Nhìn chung, tỷ lệ kháng thuốc >20% được ghi nhận ở tất cả các khu vực đối với ampicillin và ở nhiều khu vực đối với trimethoprim (có hoặc không kết hợp với sulfamethoxazole).

Nitrofurantoin, fosfomycin và pivmecillinam đã chứng minh hoạt tính in vitro tốt ở tất cả các quốc gia được khảo sát 16-19, do đó đây là những lựa chọn ưu tiên hàng đầu cho viêm bàng quang cấp tính đơn thuần khi không có các yếu tố nguy cơ kháng thuốc rõ ràng 1.

Tỷ lệ kháng thuốc đối với các cephalosporin đường uống thế hệ 1, 2 và amoxicillin-clavulanic acid thay đổi theo từng khu vực nhưng nhìn chung là <10%.

Tỷ lệ kháng fluoroquinolone ở hầu hết các vùng tại Bắc Mỹ và châu Âu là <10%, nhưng xu hướng kháng thuốc đang gia tăng rõ rệt theo thời gian 16-21. Trong một nghiên cứu trên các mẫu bệnh phẩm E. coli từ bệnh nhân ngoại trú tại Hoa Kỳ, tỷ lệ kháng ciprofloxacin đã tăng từ 3% lên 17% trong giai đoạn từ năm 2000 đến 2010 20. Trong một nghiên cứu dựa trên dân số với hơn 5.000 chủng E. coli tiết niệu thu thập tại Minnesota từ năm 2005 đến 2009, tỷ lệ chủng kháng fluoroquinolone và/hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) gia tăng ở bệnh nhân cao tuổi và các ca nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng, nhưng không tăng ở các ca nhiễm trùng liên quan đến cơ sở y tế 21. Một lưu ý khi diễn giải các dữ liệu này là các phương pháp giám sát bị động tại phòng xét nghiệm có xu hướng làm quá mức tỷ lệ kháng thuốc thực tế, vì dữ liệu bị sai lệch do các mẫu nước tiểu thu được từ những bệnh nhân đã thất bại với liệu pháp ban đầu hoặc có các yếu tố nguy cơ cụ thể như du lịch hoặc sử dụng kháng sinh gần đây 22-24.

TMP-SMX là loại thuốc có nhiều dữ liệu nhất để hướng dẫn sử dụng lâm sàng; các yếu tố nguy cơ kháng thuốc đã được xác định ở phụ nữ mắc viêm bàng quang cấp tính đơn thuần bao gồm việc sử dụng TMP-SMX trong vòng 3 đến 6 tháng trước đó và du lịch, đặc biệt là du lịch quốc tế 25-28. Ngoài ra, các nghiên cứu lâm sàng, in vitro và mô hình toán học đã gợi ý rằng ngưỡng tỷ lệ kháng thuốc 20% là mức không nên tiếp tục sử dụng TMP-SMX để điều trị theo kinh nghiệm cho viêm bàng quang cấp tính đơn thuần 29,30.

Đối với các loại kháng sinh khác, hiện chưa có đủ dữ liệu để xác định ngưỡng kháng thuốc mà tại đó khả năng thất bại điều trị vượt xa lợi ích tiềm năng; quyết định này phụ thuộc vào sự cân nhắc của từng bác sĩ. Thêm vào đó, điều quan trọng là các bác sĩ cần hiểu rằng tỷ lệ kháng thuốc tại địa phương báo cáo trong các bảng kháng sinh đồ của bệnh viện thường bị sai lệch do các mẫu bệnh phẩm lấy từ bệnh nhân nội trú hoặc những ca nhiễm trùng phức tạp, và có thể không phản ánh chính xác độ nhạy cảm ở những phụ nữ mắc viêm bàng quang cấp tính mắc phải tại cộng đồng – nhóm đối tượng thường có tỷ lệ kháng thuốc thấp hơn 31,32.

Mặc dù vậy, các trường hợp nhiễm vi khuẩn kháng thuốc đang ngày càng gia tăng, bao gồm cả những chủng sinh men beta-lactamase phổ rộng (ESBL). Sự gia tăng các chủng sinh ESBL đã được mô tả ở bệnh nhân viêm bàng quang cấp tính đơn thuần trên toàn thế giới 33-35. Đặc biệt, một chủng E. coli cụ thể là sequence type 131 (ST131) đã xuất hiện trên toàn cầu như một nguyên nhân chính gây nhiễm trùng đường tiết niệu do E. coli kháng fluoroquinolone và sinh ESBL 36.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Các biểu hiện lâm sàng kinh điển của viêm bàng quang bao gồm tiểu buốt, tiểu nhiều lần, tiểu gấp và đau vùng trên xương mu 37. Tiểu máu cũng thường được ghi nhận.

Triệu chứng viêm bàng quang đôi khi có thể kín đáo và khó phân biệt, đặc biệt ở phụ nữ lớn tuổi. Phụ nữ lớn tuổi có thể có nhiều triệu chứng tiết niệu không đặc hiệu (như tiểu buốt mạn tính hoặc tiểu không tự chủ) tương tự các triệu chứng của viêm bàng quang, ngay cả khi không có bằng chứng nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI). Một tổng quan hệ thống các nghiên cứu đánh giá chẩn đoán UTI ở người lớn trên 65 tuổi sống tại cộng đồng cho thấy các triệu chứng như tiểu đêm mạn tính, tiểu không tự chủ và cảm giác chung về sức khỏe kém là các biểu hiện phổ biến nhưng không đặc hiệu cho UTI 38. Ngược lại, tiểu buốt cấp tính (thời gian dưới một tuần), tiểu gấp mới xuất hiện hoặc trầm trọng hơn, tiểu không tự chủ mới mắc, tiểu nhiều lần, tiểu máu đại thể và đau hoặc ấn đau vùng trên xương mu là những triệu chứng có giá trị phân biệt tốt hơn. Sốt cũng là một dấu hiệu có giá trị phân biệt, mặc dù chúng tôi coi những bệnh nhân có triệu chứng viêm bàng quang kèm sốt là mắc UTI phức tạp. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm thận-bể thận) ở người lớn”, mục ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Tương tự, ở những bệnh nhân suy kiệt, nhiều dấu hiệu hoặc triệu chứng toàn thân như té ngã, thay đổi trạng thái chức năng và thay đổi trạng thái tâm thần thường được quy cho UTI. Tuy nhiên, ngày càng có nhiều bằng chứng chỉ ra rằng đây không phải là những yếu tố dự báo đáng tin cậy của tình trạng vi khuẩn niệu hoặc viêm bàng quang. Trong một nghiên cứu đoàn hệ trên cư dân tại các nhà điều dưỡng, trong số các đặc điểm lâm sàng dẫn đến việc đánh giá UTI (bao gồm thay đổi dáng đi hoặc té ngã, thay đổi trạng thái chức năng, sốt hoặc ớn lạnh), chỉ có tiểu buốt cấp tính, thay đổi tính chất nước tiểu (tiểu máu đại thể, thay đổi màu sắc hoặc mùi) và thay đổi trạng thái tâm thần là có liên quan đến tình trạng mủ niệu và vi khuẩn niệu đồng thời 39. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác đã kiểm soát các bệnh đồng mắc lại không tìm thấy mối liên quan giữa vi khuẩn niệu ở bệnh nhân trong nhà điều dưỡng với những thay đổi trạng thái tâm thần không đặc hiệu (như tăng bồn chồn, lú lẫn hoặc hung hăng) 40. Ở những người có vi khuẩn niệu, dường như cũng không có mối liên quan giữa các thay đổi tâm thần không đặc hiệu này và các dấu ấn viêm trong nước tiểu (như interleukin-6) 41. Hơn nữa, việc điều trị vi khuẩn niệu ở những bệnh nhân có sảng cấp tính hoặc triệu chứng không đặc hiệu không liên quan đến việc cải thiện trạng thái tâm thần hoặc chức năng (mà ngược lại, còn liên quan đến nhiễm khuẩn Clostridioides [trước đây là Clostridium] difficile) 42,43.

Mặc dù nước tiểu đục hoặc có mùi hôi có thể liên quan đến vi khuẩn niệu (như đã được chứng minh ở cư dân tại các nhà điều dưỡng 39), nhưng hiện không có bằng chứng cho thấy lợi ích của việc điều trị UTI cho những bệnh nhân chỉ có các phàn nàn này trước khi xuất hiện các triệu chứng viêm bàng quang thông thường. Màu sắc và mùi của nước tiểu bị ảnh hưởng bởi việc tiêu thụ một số loại thực phẩm, tình trạng mất nước và các yếu tố không do nhiễm trùng khác. Do đó, tăng cường lượng dịch đưa vào và quan sát cẩn thận là phương pháp tiếp cận ban đầu hợp lý cho những bệnh nhân phàn nàn về sự thay đổi mùi hoặc màu sắc của nước tiểu.

Sốt, ớn lạnh, rét run và các dấu hiệu khác của bệnh lý toàn thân không phù hợp với chẩn đoán viêm bàng quang cấp tính đơn thuần, và các dấu hiệu này làm tăng khả năng viêm thận-bể thận hoặc các biến chứng khác của UTI. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm thận-bể thận) ở người lớn”.)

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Nghi ngờ lâm sàng và đánh giá

Khi nào cần nghi ngờ viêm bàng quang và thực hiện xét nghiệm nước tiểu để hỗ trợ chẩn đoán – Cách tiếp cận phụ thuộc vào các triệu chứng lâm sàng.

Đối với người bệnh có các triệu chứng viêm bàng quang điển hình – Cần nghi ngờ viêm bàng quang cấp tính đơn thuần ở phụ nữ có các triệu chứng cấp tính gồm tiểu buốt, tiểu nhiều lần hoặc tiểu gấp, và/hoặc đau vùng trên xương mu, đặc biệt khi không có các triệu chứng âm đạo (ví dụ: ngứa hoặc tiết dịch âm đạo). Xác suất viêm bàng quang cao hơn 50% ở phụ nữ có bất kỳ triệu chứng nào kể trên và cao hơn 90% ở những người có tiểu buốt và tiểu nhiều lần mà không kèm theo tiết dịch hoặc kích ứng âm đạo 37.

Đối với người bệnh xuất hiện các triệu chứng này lần đầu, chúng tôi thường thực hiện các xét nghiệm nước tiểu để xác lập chẩn đoán. Tuy nhiên, sau đó, xét nghiệm nước tiểu không cần thiết để xác nhận lại chẩn đoán nếu bệnh nhân vẫn có các triệu chứng viêm bàng quang điển hình. (Xem ‘Thực hiện và diễn giải các xét nghiệm nước tiểu’ bên dưới.)

Mặc dù việc cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ thường không cần thiết để quản lý đa số phụ nữ mắc viêm bàng quang cấp tính đơn thuần, chúng tôi vẫn thực hiện các xét nghiệm này ở những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc (bảng 2). Chúng tôi cũng chỉ định cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ cho những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như người có bất thường tiết niệu tiềm ẩn, tình trạng suy giảm miễn dịch và đái tháo đường kiểm soát kém, bất kể các yếu tố nguy cơ kháng thuốc khác. (Xem ‘Cấy nước tiểu’ bên dưới.)

Đối với người bệnh có triệu chứng tiết niệu không điển hình – Viêm bàng quang cấp tính đơn thuần thường được nghi ngờ ở phụ nữ có các triệu chứng tiết niệu không điển hình nhưng chưa đủ rõ ràng để chẩn đoán xác định. Các triệu chứng này bao gồm tiểu buốt cấp tính trên nền mạn tính, tiểu gấp hoặc tiểu không tự chủ mới xuất hiện hoặc trầm trọng hơn. Trong những trường hợp này, chúng tôi kiểm tra tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu để hỗ trợ chẩn đoán, vì việc không tìm thấy mủ niệu trên tổng phân tích hoặc vi khuẩn niệu trên kết quả cấy gợi ý một chẩn đoán khác thay vì viêm bàng quang. Khi có chỉ định, tổng phân tích nước tiểu có thể được thực hiện qua soi tươi hoặc dùng que thử. (Xem ‘Tổng phân tích nước tiểu’ bên dưới.)

Ngược lại, tiểu đêm mạn tính, tiểu không tự chủ mạn tính, nước tiểu đục hoặc có mùi hôi là các biểu hiện tiết niệu không đặc hiệu, không nên thường quy yêu cầu xét nghiệm nước tiểu để đánh giá viêm bàng quang. Bệnh nhân chỉ có triệu chứng tiểu máu mà không kèm theo các triệu chứng tiết niệu khác thì không cần cấy nước tiểu để đánh giá tình trạng vi khuẩn niệu, trừ khi không tìm thấy nguyên nhân bệnh lý nào khác.

Đối với người bệnh có triệu chứng không đặc hiệu – Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) thường bị nghi ngờ ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc suy kiệt có tình trạng mệt mỏi chung và những thay đổi không đặc hiệu về trạng thái tâm thần, hành vi hoặc chức năng. Tuy nhiên, nếu không có các triệu chứng khu trú tại đường tiết niệu hoặc triệu chứng nhiễm trùng toàn thân, các biểu hiện không đặc hiệu này không có giá trị dự báo viêm bàng quang 40-42. Trong những trường hợp này, chúng tôi không thường quy xét nghiệm nước tiểu để đánh giá UTI mà thay vào đó sẽ bù dịch, quan sát cẩn thận và đánh giá các yếu tố tiềm ẩn khác 44. Nếu bệnh nhân có kèm theo sốt, cần thiết phải đánh giá các tình trạng nhiễm trùng, bao gồm UTI phức tạp. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm thận-bể thận) ở người lớn”.)

Việc đánh giá và chẩn đoán UTI ở người lớn tuổi được thảo luận chi tiết hơn ở chủ đề khác. (Xem “Tiếp cận nhiễm trùng ở người lớn tuổi”, mục ‘Nhiễm trùng đường tiết niệu’.)

Đánh giá bổ sung – Những người nghi ngờ viêm bàng quang nên được hỏi về tình trạng sốt/ớn lạnh và đau hông lưng. Khám thực thể thường không cần thiết cho chẩn đoán, nhưng nếu thực hiện, nên bao gồm kiểm tra sốt, đau điểm sườn sống và đau bụng. Chỉ định khám phụ khoa nếu bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý viêm âm đạo hoặc viêm niệu đạo.

Nếu bệnh nhân có sốt (>37,7°C), có các dấu hiệu hoặc triệu chứng bệnh lý toàn thân khác (bao gồm ớn lạnh, rét run, hoặc mệt mỏi/kiệt sức đáng kể so với trạng thái nền), đau hông lưng, đau điểm sườn sống hoặc đau bụng ngoài vùng trên xương mu, cần đánh giá và quản lý như một ca UTI phức tạp, vốn đã được thảo luận chi tiết ở bài viết khác. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm thận-bể thận) ở người lớn”.)

Xét nghiệm thai là cần thiết ở những cá nhân trong độ tuổi sinh đẻ khi khả năng mang thai không thể loại trừ một cách chắc chắn chỉ qua hỏi bệnh sử.

Xét nghiệm máu không được chỉ định cho bệnh nhân mắc viêm bàng quang cấp tính đơn thuần.

Thực hiện và diễn giải các xét nghiệm nước tiểu

Thu thập bệnh phẩm

Chi tiết về phương pháp thu thập nước tiểu tối ưu khi nghi ngờ UTI được trình bày ở bài viết khác. (Xem “Lấy mẫu và đánh giá nước tiểu trong chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu ở người lớn”, mục ‘Lấy mẫu nước tiểu’.)

Tổng phân tích nước tiểu

Tổng phân tích nước tiểu (bằng soi tươi hoặc que thử) để đánh giá tình trạng mủ niệu là một xét nghiệm chẩn đoán cận lâm sàng có giá trị đối với UTI. Xét nghiệm này không bắt buộc ở phụ nữ có triệu chứng điển hình của viêm bàng quang cấp tính đơn thuần (vốn đã có thể chẩn đoán tin cậy chỉ dựa trên triệu chứng), nhưng lại hữu ích trong các trường hợp bệnh cảnh lâm sàng không điển hình. Tình trạng mủ niệu xuất hiện ở hầu hết phụ nữ mắc viêm bàng quang cấp tính; sự vắng mặt của mủ niệu gợi ý mạnh mẽ đến một chẩn đoán khác 45,46.

Phương pháp chính xác nhất để đánh giá mủ niệu là soi tươi mẫu nước tiểu giữa dòng chưa ly tâm bằng buồng đếm tế bào; kết quả bất thường là ≥10 bạch cầu/microL 45. Tuy nhiên, xét nghiệm này thường không sẵn có đối với các bác sĩ lâm sàng. Sự hiện diện của tiểu máu là một dấu hiệu hữu ích vì tình trạng này phổ biến trong UTI nhưng không gặp trong viêm niệu đạo hoặc viêm âm đạo. Dẫu vậy, tiểu máu không phải là yếu tố dự báo nhiễm trùng phức tạp và không làm thay đổi hướng điều trị. Trụ bạch cầu trong nước tiểu, mặc dù hiếm gặp, lại là dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng đường tiết niệu trên thay vì viêm bàng quang đơn thuần. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm thận-bể thận) ở người lớn”, mục ‘Tiếp cận chẩn đoán’.)

Que thử nước tiểu là các dải giấy thương mại có khả năng phát hiện leukocyte esterase (một loại enzyme do bạch cầu giải phóng, phản ánh tình trạng mủ niệu) và nitrite (phản ánh sự hiện diện của họ Enterobacteriaceae, vốn có khả năng chuyển nitrate trong nước tiểu thành nitrite). Test que thử có độ chính xác cao nhất trong việc dự đoán UTI khi dương tính với một trong hai chỉ số leukocyte esterase hoặc nitrite, với độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 82% 37. Tuy nhiên, kết quả que thử cung cấp rất ít thông tin hữu ích khi tiền sử lâm sàng đã gợi ý rõ ràng UTI, vì ngay cả kết quả âm tính với cả hai chỉ số cũng không đủ tin cậy để loại trừ nhiễm trùng trong những trường hợp này.

Thông tin chi tiết bổ sung về xét nghiệm nước tiểu (soi mủ niệu và que thử) được trình bày ở bài viết khác. (Xem “Lấy mẫu và đánh giá nước tiểu trong chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu ở người lớn”.)

Cấy nước tiểu

Các tác nhân gây bệnh và kiểu nhạy cảm kháng sinh của chúng thường có thể dự đoán được ở phụ nữ mắc viêm bàng quang cấp tính đơn thuần, do đó thường không cần thiết phải cấy nước tiểu thường quy để đưa ra quyết định điều trị. Tuy nhiên, trước sự gia tăng tỷ lệ kháng kháng sinh ở các tác nhân gây bệnh tiết niệu, việc thực hiện cấy nước tiểu trước khi bắt đầu điều trị là cần thiết đối với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ kháng thuốc (bảng 2), cũng như đối với bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng hơn (ví dụ: người có bất thường tiết niệu tiềm ẩn, tình trạng suy giảm miễn dịch và đái tháo đường kiểm soát kém).

Nếu mẫu nước tiểu giữa dòng được gửi đến phòng xét nghiệm, bác sĩ lâm sàng nên yêu cầu định lượng E. coli với ngưỡng ít nhất là $10^3$ đơn vị hình thành khuẩn lạc/mL để cải thiện độ đặc hiệu. Hơn nữa, E. coli không nhất thiết phải coi là tạp nhiễm nếu nó mọc trong môi trường hỗn hợp, vì gần như bất kỳ sự phát triển nào của E. coli trong nước tiểu giữa dòng ở bệnh nhân có triệu chứng đều phản ánh sự phát triển tại bàng quang 10. Sự phát triển của các vi sinh vật thường được cho là tạp nhiễm (như lactobacilli, enterococci, liên cầu khuẩn nhóm B và tụ cầu khuẩn không sinh coagulase loại không phải S. saprophyticus) có thể được coi là tác nhân gây bệnh khi tìm thấy trong nước tiểu giữa dòng với số lượng cao và mọc thuần nhất (xem ‘Vi khuẩn học’ ở trên).

Các vấn đề liên quan đến diễn giải số lượng khuẩn lạc khi cấy nước tiểu được thảo luận riêng biệt. (Xem “Lấy mẫu và đánh giá nước tiểu trong chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu ở người lớn”, mục ‘Định nghĩa cấy dương tính’.)

Chẩn đoán

Chẩn đoán lâm sàng viêm bàng quang được thực hiện trên bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng điển hình (như tiểu buốt, tiểu nhiều lần, tiểu gấp và/hoặc đau vùng trên xương mu). Đối với phụ nữ có các triệu chứng tiết niệu không điển hình, chẩn đoán được củng cố khi có tình trạng mủ niệu và vi khuẩn niệu trên tổng phân tích nước tiểu và/hoặc kết quả cấy. (Xem ‘Nghi ngờ lâm sàng và đánh giá’ ở trên.)

Chẩn đoán lâm sàng viêm bàng quang cấp tính đơn thuần cũng loại trừ các trường hợp có sốt (>37,7°C), các dấu hiệu hoặc triệu chứng bệnh lý toàn thân khác (bao gồm ớn lạnh, rét run, hoặc mệt mỏi/kiệt sức đáng kể so với trạng thái nền), đau hông lưng và đau điểm sườn sống (hình 1 và bảng 1). Sự hiện diện của bất kỳ đặc điểm nào kể trên đều gợi ý viêm thận-bể thận hoặc nhiễm trùng đã lan rộng ngoài bàng quang; do đó, chúng tôi coi đây là tình trạng UTI phức tạp cấp tính, vấn đề này đã được thảo luận chi tiết ở bài viết khác. Chúng tôi cũng có ngưỡng chỉ định thấp hơn để xếp loại những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng vào nhóm UTI phức tạp cấp tính, ví dụ như khi họ có các dấu hiệu hoặc triệu chứng kín đáo gợi ý nhiễm trùng đường tiết niệu trên hoặc nhiễm trùng toàn thân. Các yếu tố nguy cơ này bao gồm bất thường về tiết niệu (ví dụ: sỏi thận, hẹp đường niệu, đặt stent, hoặc dẫn lưu nước tiểu), các tình trạng suy giảm miễn dịch (ví dụ: giảm bạch cầu trung tính hoặc nhiễm HIV giai đoạn tiến triển), hoặc đái tháo đường kiểm soát kém. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm thận-bể thận) ở người lớn”.)

Tình trạng vi khuẩn niệu có hoặc không kèm theo mủ niệu khi không có bất kỳ triệu chứng nào gợi ý UTI được gọi là tiểu vi khuẩn không triệu chứng và thường không cần điều trị ở những bệnh nhân không mang thai, không trải qua các thủ thuật tiết niệu. (Xem “Tiểu vi khuẩn không triệu chứng ở người lớn”.)

Chẩn đoán UTI ở bệnh nhân đang đặt ống thông tiểu lưu được thảo luận chi tiết hơn ở bài viết khác. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến đặt ống thông tiểu ở người lớn”, mục ‘Đánh giá chẩn đoán’.)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cả các quá trình nhiễm trùng và không nhiễm trùng đều có thể gây ra các triệu chứng tiểu buốt, tiểu nhiều lần, tiểu gấp, đau vùng trên xương mu và/hoặc tiểu máu (bảng 3) 9.

QUẢN LÝ

Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

Việc lựa chọn phác đồ kháng sinh cho viêm bàng quang cấp tính đơn thuần (bảng 1) phụ thuộc vào nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc (MDR) (lưu đồ 1).

Nhìn chung, chúng tôi xếp loại bệnh nhân vào nhóm có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc nếu họ có bất kỳ tình trạng nào sau đây xảy ra trong vòng ba tháng trước đó:

  • Phân lập được vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc trong nước tiểu (tức là không nhạy cảm với ít nhất một tác nhân trong ba hoặc nhiều nhóm kháng sinh; bao gồm cả các chủng sinh men beta-lactamase phổ rộng [ESBL]).
  • Nằm viện tại cơ sở chăm sóc y tế (ví dụ: bệnh viện, nhà điều dưỡng, cơ sở chăm sóc y tế dài hạn).
  • Sử dụng fluoroquinolone, trimethoprim-sulfamethoxazole hoặc beta-lactam phổ rộng (ví dụ: cephalosporin thế hệ thứ ba trở lên) 47.
  • Du lịch đến những khu vực trên thế giới có tỷ lệ vi khuẩn đa kháng thuốc cao (ví dụ: Ấn Độ, Israel, Tây Ban Nha, Mexico).

Bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc

Đối với những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc (bảng 2), chúng tôi thường lựa chọn một trong các phác đồ kháng sinh hàng đầu (nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals, trimethoprim-sulfamethoxazole, fosfomycin hoặc pivmecillinam) (lưu đồ 1). (Xem ‘Các lựa chọn kháng sinh hàng đầu’ bên dưới.)

Đối với những bệnh nhân có lý do cần tránh tất cả các lựa chọn trên (do dị ứng, không dung nạp, hoặc có tiền sử phân lập vi khuẩn đường tiết niệu kháng các tác nhân này trong vòng ba tháng trước đó), chúng tôi sẽ lựa chọn phương án thay thế. (Xem ‘Các lựa chọn kháng sinh thay thế’ bên dưới.)

Các lựa chọn kháng sinh đầu tay

Các tác nhân được ưu tiên trong điều trị theo kinh nghiệm viêm bàng quang cấp tính đơn thuần là nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals, trimethoprim-sulfamethoxazole, fosfomycin và pivmecillinam, nhờ vào sự cân bằng thuận lợi giữa hiệu quả và tác dụng phụ (bao gồm cả nguy cơ chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc) 1. Ngoại trừ trimethoprim-sulfamethoxazole có nguy cơ kháng thuốc cao hơn và pivmecillinam (có thể cả fosfomycin) có phần kém hiệu quả hơn, không có tác nhân nào trong nhóm này vượt trội hẳn về sự cân bằng giữa hiệu quả/tác dụng phụ. Kháng sinh tối ưu ở một khu vực có thể khác biệt so với khu vực khác tùy thuộc vào tỷ lệ kháng thuốc (xem ‘Xu hướng kháng thuốc của E. coli’ ở trên). Do đó, việc lựa chọn cần được cá thể hóa dựa trên hoàn cảnh của bệnh nhân (dị ứng, khả năng dung nạp, khả năng tuân thủ), tỷ lệ kháng thuốc của cộng đồng địa phương, tính sẵn có, chi phí và ngưỡng chấp nhận thất bại của bệnh nhân cũng như bác sĩ. Nếu bệnh nhân đã sử dụng một trong các loại thuốc này trong ba tháng trước đó, cần chọn loại khác.

Nếu tất cả các loại thuốc trên đều phù hợp dựa trên tình trạng bệnh nhân và các chủng vi khuẩn phân lập trước đó, chúng tôi gợi ý ưu tiên nitrofurantoin hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole hơn fosfomycin hoặc pivmecillinam. Vì fosfomycin vẫn giữ được hoạt tính chống lại nhiều chủng đa kháng thuốc (MDR) và việc lạm dụng có thể làm tăng tỷ lệ kháng thuốc, chúng tôi ưu tiên dành riêng nó cho các trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn MDR hoặc khi không thể sử dụng các tác nhân hàng đầu khác. Pivmecillinam có phần kém hiệu quả hơn nhưng thường được sử dụng ở châu Âu do nguy cơ chọn lọc kháng thuốc thấp.

Thông tin chi tiết về liều lượng, hiệu quả dự kiến và các lý do cần tránh như sau:

  • Nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals (Macrobid): Liều 100 mg uống hai lần mỗi ngày trong 5 ngày. Các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh lâm sàng từ 79 đến 92% với phác đồ 5 đến 7 ngày, với nguy cơ thúc đẩy kháng thuốc tối thiểu 48-50. Tỷ lệ thất bại cao hơn xảy ra với các đợt điều trị ngắn hơn 51. Thuốc này có xu hướng chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc rất thấp. Cần tránh dùng nitrofurantoin nếu nghi ngờ viêm thận-bể thận giai đoạn sớm hoặc nếu độ thanh thải creatinine <30 mL/phút. Các nghiên cứu quan sát cho thấy thuốc này hiệu quả và an toàn đối với tình trạng suy thận nhẹ, ngay cả ở phụ nữ lớn tuổi 52-55.
  • Trimethoprim-sulfamethoxazole: Liều 1 viên hàm lượng kép (160/800 mg) uống hai lần mỗi ngày trong 3 ngày. Các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh lâm sàng từ 79 đến 100% với phác đồ 3 đến 7 ngày 48,56-58. Cần tránh điều trị theo kinh nghiệm bằng trimethoprim-sulfamethoxazole nếu tỷ lệ kháng thuốc tại địa phương được biết là vượt quá 20% 29,30. Ở một số khu vực, trimethoprim (100 mg hai lần mỗi ngày trong 3 ngày) được sử dụng thay thế và được coi là tương đương 59.
  • Fosfomycin: Liều 3 g bột pha nước, uống một liều duy nhất. Một thử nghiệm ngẫu nhiên báo cáo tỷ lệ khỏi bệnh lâm sàng sớm là 91% và tỷ lệ sạch vi khuẩn tương tự nitrofurantoin 60. Một phân tích gộp cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ khỏi bệnh giữa fosfomycin và các tác nhân khác, bao gồm fluoroquinolones, trimethoprim-sulfamethoxazole và nitrofurantoin 61. Tuy nhiên, trong một thử nghiệm nhãn mở sau đó, liều đơn fosfomycin cho thấy tỷ lệ thành công về lâm sàng (58 so với 70%) và vi sinh (63 so với 74%) tại thời điểm 28 ngày thấp hơn so với nitrofurantoin uống ba lần mỗi ngày trong 5 ngày 62. Tỷ lệ thành công lâm sàng thấp hơn mong đợi ở cả hai nhóm có thể do định nghĩa được sử dụng trong nghiên cứu này (hết hoàn toàn các dấu hiệu và triệu chứng UTI thay vì chỉ cải thiện dấu hiệu và triệu chứng như ở các thử nghiệm khác). Chưa rõ liệu thiết kế nhãn mở của thử nghiệm có ảnh hưởng đến kết quả hay không 63. Xét nghiệm độ nhạy cảm đối với fosfomycin không thường quy có sẵn tại hầu hết các phòng xét nghiệm lâm sàng. Cần tránh fosfomycin nếu nghi ngờ viêm thận-bể thận giai đoạn sớm.
  • Pivmecillinam: Liều lượng thay đổi theo từng khu vực. Ngoài ra, tùy quốc gia, liều có thể được ghi là mg pivmecillinam base hoặc mg muối hydrochloride (HCl); 185 mg pivmecillinam base tương đương 200 mg pivmecillinam HCl. Chúng tôi thường sử dụng 185 mg pivmecillinam uống ba lần mỗi ngày trong 3 đến 7 ngày, đây là liều được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt 64. Ở một số nước châu Âu, liều khuyến cáo là 400 mg pivmecillinam HCl uống ba lần mỗi ngày trong 3 đến 5 ngày. Chưa rõ liệu liều nào ưu việt hơn. Trong một phân tích gộp các thử nghiệm đánh giá các liều khác nhau, kết quả lâm sàng và vi sinh cho viêm bàng quang cấp tính đơn thuần không có sự khác biệt rõ rệt giữa các phác đồ, mặc dù phân tích này bị hạn chế bởi sự không đồng nhất về lâm sàng và nguy cơ sai lệch 65. Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, tỷ lệ khỏi bệnh lâm sàng và vi sinh lần lượt dao động từ 62-95% và 90-93% đối với liều khuyến cáo tại Hoa Kỳ (185 mg pivmecillinam, 3 lần/ngày trong 3-7 ngày) 66-68 và từ 73-95% và 69-88% với liều thường dùng ở châu Âu (400 mg pivmecillinam HCl, 3 lần/ngày trong 3-5 ngày) 69-71. Với liều 400 mg pivmecillinam HCl 3 lần mỗi ngày, kết quả điều trị giữa đợt 3 ngày và 5 ngày có vẻ tương tự nhau 69.

Pivmecillinam là một penicillin có phổ kháng khuẩn gram âm mở rộng, chỉ được sử dụng để điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) và có xu hướng chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc tối thiểu 66,72. Đây là tác nhân được lựa chọn tại nhiều quốc gia Bắc Âu do tỷ lệ kháng thuốc thấp mặc dù được sử dụng rộng rãi 73,74. Thuốc vẫn giữ được hoạt tính ngay cả khi có sự hiện diện của một số men beta-lactamase làm bất hoạt các beta-lactam đường uống khác, bao gồm beta-lactamase phổ rộng (ESBL) và một số carbapenemase 75. Nhìn chung, thuốc được dung nạp tốt, tác dụng phụ chủ yếu ở mức độ nhẹ, phổ biến nhất là các vấn đề về tiêu hóa 76. Chúng tôi tránh dùng pivmecillinam nếu nghi ngờ viêm thận-bể thận giai đoạn sớm.

Các lựa chọn kháng sinh và thời gian điều trị gợi ý cho viêm bàng quang cấp tính đơn thuần là như nhau đối với mọi phụ nữ trưởng thành, bất kể tuổi tác 77. Một tổng quan hệ thống các nghiên cứu đánh giá việc điều trị viêm bàng quang ở người lớn ≥65 tuổi sống tại cộng đồng kết luận rằng các phác đồ tối ưu tương tự như khuyến cáo cho người trẻ tuổi và các đợt điều trị ngắn (3 đến 6 ngày) mang lại kết quả tương tự các đợt dài hơn (7 đến 14 ngày) 78. Tuy nhiên, vì các nghiên cứu này loại trừ phụ nữ có bất thường đường tiết niệu, tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc đái tháo đường kiểm soát kém, nên việc sử dụng thời gian điều trị dài hơn (ví dụ: 7 ngày) ở những phụ nữ có bệnh đồng mắc là hợp lý. Các vấn đề quản lý ở người lớn tuổi được thảo luận thêm ở bài viết khác. (Xem “Tiếp cận nhiễm trùng ở người lớn tuổi”, mục ‘Nhiễm trùng đường tiết niệu’.)

Nếu có sự không chắc chắn trong chẩn đoán giữa viêm bàng quang và viêm thận-bể thận giai đoạn sớm, chúng tôi quản lý bệnh nhân như một trường hợp UTI phức tạp cấp tính (bao gồm viêm thận-bể thận). Đặc biệt, cần tránh sử dụng nitrofurantoin, fosfomycin và pivmecillinam trong các trường hợp này vì chúng không đạt được nồng độ đầy đủ trong mô thận 1. Vấn đề này được thảo luận chi tiết ở bài viết khác. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm thận-bể thận) ở người lớn”, mục ‘Quản lý’.)

Các lựa chọn kháng sinh thay thế

Nếu có bất kỳ yếu tố nào (như dị ứng hoặc lo ngại về tình trạng kháng thuốc) khiến không thể sử dụng các kháng sinh hàng đầu nêu trên, các beta-lactam đường uống (ngoại trừ pivmecillinam) là những lựa chọn thích hợp. Nếu không thể sử dụng beta-lactam, fluoroquinolone là một lựa chọn hợp lý (lưu đồ 1).

Các beta-lactam có thể chấp nhận được bao gồm amoxicillin-clavulanate (500 mg, hai lần mỗi ngày), cefpodoxime (100 mg, hai lần mỗi ngày) và cefadroxil (500 mg, hai lần mỗi ngày), mỗi loại dùng trong 5 đến 7 ngày 58,79,80. Một đợt điều trị ngắn hơn là không đủ; trong một thử nghiệm, cefpodoxime không đạt tiêu chuẩn tương đương với ciprofloxacin về hiệu quả điều trị lâm sàng khi mỗi loại được sử dụng trong 3 ngày 81. Các beta-lactam khác, chẳng hạn như cephalexin (500 mg, hai lần mỗi ngày 82), ít được nghiên cứu hơn nhưng có thể chấp nhận được. Mặc dù cefdinir (300 mg, hai lần mỗi ngày) không đạt nồng độ cao trong nước tiểu, thuốc vẫn có thể đủ hiệu quả để điều trị viêm bàng quang do các vi khuẩn còn nhạy cảm. Không nên sử dụng ampicillin hoặc amoxicillin để điều trị theo kinh nghiệm do tỷ lệ kháng thuốc đối với các tác nhân này rất cao 16-19,59. Nhìn chung, beta-lactam là các tác nhân hàng thứ hai vì chúng kém hiệu quả hơn và có nhiều tiềm năng gây tác dụng phụ hơn so với các kháng sinh điều trị UTI khác 59,80,83,84.

Nếu không thể sử dụng beta-lactam (ví dụ: do dị ứng nghiêm trọng), ciprofloxacin (250 mg, hai lần mỗi ngày hoặc 500 mg giải phóng kéo dài, mỗi ngày một lần) và levofloxacin (250 mg, mỗi ngày một lần), mỗi loại dùng trong 3 ngày, là những lựa chọn thay thế hợp lý. Các fluoroquinolone khác ít được sử dụng hơn nhưng có hiệu quả bao gồm ofloxacin và norfloxacin. Moxifloxacin đạt nồng độ trong nước tiểu thấp hơn các fluoroquinolone khác và không nên sử dụng. Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh rằng fluoroquinolone rất hiệu quả trong điều trị viêm bàng quang cấp tính và hiệu quả hơn so với beta-lactam 57,72,79,80,85-90. Tuy nhiên, tỷ lệ kháng thuốc gia tăng đã làm giảm giá trị của nhóm fluoroquinolone. Hơn nữa, do lo ngại về các tác dụng phụ của fluoroquinolone, sự cân bằng giữa nguy cơ và lợi ích đối với viêm bàng quang cấp tính chỉ ủng hộ việc sử dụng nhóm này khi các tác nhân khác (bao gồm cả beta-lactam) không thể dùng được. Khi có thể, nên dành fluoroquinolone cho các ca nhiễm trùng nghiêm trọng hơn viêm bàng quang cấp tính đơn thuần 91,92. Nếu sử dụng fluoroquinolone, bệnh nhân cần được tư vấn về các tác dụng phụ lên cơ xương khớp và thần kinh – tuy hiếm gặp nhưng có thể nghiêm trọng. (Xem “Fluoroquinolones”, mục ‘Lợi ích và rủi ro khi sử dụng’.)

Nếu bệnh nhân có lý do để không sử dụng bất kỳ loại thuốc nào trong nhóm hàng đầu, beta-lactam hoặc fluoroquinolone, chúng tôi sẽ tiến hành cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ, sau đó điều trị theo kinh nghiệm với một tác nhân trước đó đã bị loại trừ do lo ngại kháng thuốc, trong khi chờ đợi kết quả. Thay vào đó, nếu có lo ngại về khả năng thất bại điều trị với các thuốc đường uống ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng hơn (ví dụ: bất thường đường tiết niệu tiềm ẩn hoặc suy giảm miễn dịch), bệnh nhân có thể được điều trị khởi đầu bằng một tác nhân đường tiêm (có thể là kháng sinh tiêm bắp), tương tự như cách tiếp cận của chúng tôi đối với UTI phức tạp. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm thận-bể thận) ở người lớn”, mục ‘Bệnh nhân ngoại trú’.)

Một lựa chọn khác cho những cá nhân khỏe mạnh có triệu chứng tương đối nhẹ hoặc không rõ ràng là chờ đợi điều trị cho đến khi có kết quả cấy khuẩn để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh. Đối với viêm bàng quang cấp tính đơn thuần, các nghiên cứu trên phụ nữ không có bệnh đồng mắc cho thấy việc hoãn liệu pháp kháng sinh cho đến khi có kết quả xét nghiệm là một chiến lược an toàn 93. Thuốc giảm đau có thể được sử dụng để điều trị triệu chứng trong thời gian chờ đợi. (Xem ‘Lựa chọn kháng sinh theo đích’ bên dưới và ‘Các chiến lược hạn chế sử dụng kháng sinh’ bên dưới.)

Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc

Đối với những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc (MDR) (bảng 2), bước đầu tiên chúng tôi thực hiện là cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ (lưu đồ 1). Để điều trị theo kinh nghiệm, các lựa chọn đường uống bao gồm nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals (Macrobid, 100 mg uống hai lần mỗi ngày trong 5 ngày), fosfomycin (3 g bột pha nước, dùng một liều duy nhất), hoặc pivmecillinam (185 mg pivmecillinam base [tương đương 200 mg pivmecillinam HCl] uống ba lần mỗi ngày trong 3 đến 7 ngày, hoặc 400 mg pivmecillinam HCl [tương đương 370 mg pivmecillinam base] uống ba lần mỗi ngày trong 3 đến 5 ngày), trừ khi bệnh nhân có tiền sử phân lập vi khuẩn đề kháng với các tác nhân này trong vòng ba tháng trước đó. Nếu tất cả các lựa chọn này đều phù hợp dựa trên hoàn cảnh của bệnh nhân (dị ứng, không dung nạp, tương tác thuốc) và kết quả phân lập vi khuẩn tiết niệu trước đó, chúng tôi gợi ý sử dụng nitrofurantoin. Chúng tôi ưu tiên để dành fosfomycin cho các trường hợp nhiễm khuẩn gram âm đa kháng thuốc đã được xác định hoặc khi không thể dùng nitrofurantoin, trong khi đó pivmecillinam có thể kém hiệu quả hơn 1. Tại Hoa Kỳ, tình trạng kháng tất cả các lựa chọn đường uống vẫn còn hiếm gặp ở bệnh nhân ngoại trú mắc viêm bàng quang do E. coli.

Các nghiên cứu đã gợi ý rằng nitrofurantoin, fosfomycin và pivmecillinam vẫn giữ được hoạt tính lâm sàng chống lại một số vi khuẩn đa kháng thuốc, bao gồm các chủng sinh men ESBL. Vấn đề này được thảo luận ở bài viết khác. (Xem ‘Lựa chọn kháng sinh theo đích’ bên dưới.)

Nếu không thể sử dụng các thuốc này do tình trạng kháng thuốc hoặc các lo ngại khác, chúng tôi sẽ điều trị theo kinh nghiệm với một tác nhân trước đó đã bị loại trừ do lo ngại khả năng kháng thuốc, trong khi chờ đợi kết quả cấy và kháng sinh đồ. Thay vào đó, nếu có lo ngại về khả năng thất bại điều trị với các thuốc đường uống ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng hơn (ví dụ: bệnh lý tiết niệu tiềm ẩn hoặc tình trạng suy giảm miễn dịch), bệnh nhân có thể được điều trị khởi đầu bằng một tác nhân đường tiêm (có thể là kháng sinh tiêm bắp), tương tự như cách tiếp cận của chúng tôi đối với UTI phức tạp. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm thận-bể thận) ở người lớn”, mục ‘Bệnh nhân ngoại trú’.)

Một lựa chọn khác cho những cá nhân khỏe mạnh có triệu chứng tương đối nhẹ hoặc không rõ ràng là chờ đợi điều trị cho đến khi có kết quả cấy khuẩn để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh. Đối với viêm bàng quang cấp tính đơn thuần, các nghiên cứu trên phụ nữ không có bệnh đồng mắc cho thấy việc hoãn liệu pháp kháng sinh cho đến khi có kết quả xét nghiệm là một chiến lược an toàn 93. Trong thời gian chờ đợi, thuốc giảm đau có thể được sử dụng để điều trị triệu chứng. (Xem ‘Lựa chọn kháng sinh theo đích’ bên dưới và ‘Các chiến lược hạn chế sử dụng kháng sinh’ bên dưới.)

Lựa chọn kháng sinh theo đích

Viêm bàng quang cấp tính đơn thuần ở phụ nữ thường được điều trị theo kinh nghiệm mà không cần cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ. Nếu các xét nghiệm này đã được thực hiện (ví dụ: do nguy cơ kháng thuốc hoặc nhiễm trùng nghiêm trọng), kết quả đó có thể được sử dụng để định hướng lựa chọn hoặc điều chỉnh phác đồ.

Điều chỉnh theo kết quả kháng sinh đồ – Nếu kết quả độ nhạy cảm của vi khuẩn cho phép, cách tiếp cận lựa chọn kháng sinh thường tuân theo các ưu tiên tương tự như lựa chọn phác đồ theo kinh nghiệm, trong đó nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazole, fosfomycin và pivmecillinam là các tác nhân ưu tiên, tiếp theo là beta-lactam, và cuối cùng là fluoroquinolone (bảng 4). Tuy nhiên, nếu cấy nước tiểu cho thấy vi khuẩn kháng với kháng sinh đã chọn theo kinh nghiệm, không nhất thiết phải điều chỉnh phác đồ nếu các triệu chứng viêm bàng quang đã thuyên giảm; bệnh nhân cần được hướng dẫn quay lại cơ sở y tế nếu triệu chứng tái phát.

Ngay cả khi vi khuẩn phân lập được là đa kháng thuốc (MDR), bao gồm các chủng sinh men ESBL, nitrofurantoin, fosfomycin và pivmecillinam thường vẫn giữ được hoạt tính và do đó có thể sử dụng cho những trường hợp nhiễm trùng này 35,75,83,94-96. Ví dụ, trong một nghiên cứu bệnh-chứng trên 113 bệnh nhân nhiễm E. coli tiết niệu sinh men ESBL, không phát hiện sự đề kháng với fosfomycin và tỷ lệ khỏi bệnh lâm sàng đạt mức cao (93%) 83. Một số nghiên cứu đã đánh giá liều cao hơn của fosfomycin (ví dụ: 3 g mỗi 2 đến 3 ngày, dùng 3 liều) cho các trường hợp nhiễm trùng do vi khuẩn MDR, nhưng không có bằng chứng cho thấy phương pháp này mang lại hiệu quả cao hơn so với liệu pháp dùng một liều duy nhất 97,98. Việc sử dụng liều cao pivmecillinam (ví dụ: 400 mg pivmecillinam HCl [tương đương 370 mg pivmecillinam base] ba lần mỗi ngày trong 5 ngày) có thể phù hợp cho các nhiễm trùng do các chủng sinh men ESBL, vì các chủng này thường có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) cao hơn (nhưng vẫn còn nhạy cảm) với pivmecillinam; dữ liệu hỗ trợ cách tiếp cận này còn hạn chế 75,96.

Nếu kết quả cấy khuẩn chỉ mọc duy nhất Enterococcus hoặc liên cầu khuẩn nhóm B và được xác định là nguyên nhân gây viêm bàng quang, amoxicillin (500 mg uống mỗi 8 giờ hoặc 875 mg hai lần mỗi ngày trong 5 ngày) thường là tác nhân ưu tiên, với điều kiện vi khuẩn còn nhạy cảm. (Xem “Điều trị nhiễm trùng do enterococcus” và “Nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở người lớn không mang thai”, mục ‘Lựa chọn phác đồ’.)

Các tác nhân đường uống thay thế – Đối với bệnh nhân không thể sử dụng bất kỳ tác nhân nào kể trên do kháng thuốc hoặc dị ứng kháng sinh, hai tác nhân mới hơn là gepotidacin và sulopenem etzadroxil-probenecid có thể là những lựa chọn hiệu quả nếu có sẵn. Tuy nhiên, do các quan ngại về quản lý kháng sinh, chúng tôi thường dành các loại thuốc này cho các mầm bệnh gram âm kháng với tất cả các nhóm thuốc khác, lý tưởng nhất là khi có sự tư vấn của chuyên gia về bệnh truyền nhiễm. Trong hai loại này, chúng tôi ưu tiên gepotidacin vì muốn dành nhóm penem cho các trường hợp nhiễm trùng nghiêm trọng hơn. Không loại thuốc nào trong số này được chỉ định cho viêm thận-bể thận hoặc UTI phức tạp cấp tính.

  • Gepotidacin (1500 mg uống hai lần mỗi ngày trong 5 ngày) là một loại kháng sinh mới ức chế topoisomerase của vi khuẩn thông qua một cơ chế độc đáo. Do đó, thuốc giữ được hoạt tính chống lại các vi khuẩn có thể đã kháng fluoroquinolone và các nhóm kháng sinh khác. Trong các thử nghiệm trên phụ nữ mắc viêm bàng quang cấp tính đơn thuần, gepotidacin mang lại tỷ lệ khỏi bệnh kết hợp lâm sàng và vi sinh hoặc là tương đương (51 so với 47%; chênh lệch điều trị 4%, KTC 95% -3,6 đến 12,1) hoặc cao hơn (59 so với 43%; chênh lệch điều trị 15%, KTC 95% 6,4-22,8) so với nitrofurantoin 99. Tiêu chảy là tác dụng phụ thường gặp khi dùng gepotidacin (15%) và chứng khó đọc (do ức chế acetylcholinesterase) hiếm khi được báo cáo. Bệnh nhân nên được hướng dẫn uống thuốc trong bữa ăn để giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa. Vì là một tác nhân gây kéo dài khoảng QT, thuốc thường nên tránh dùng ở những bệnh nhân có nguy cơ.
  • Sulopenem etzadroxil-probenecid (1 viên, hai lần mỗi ngày trong 5 ngày) là một loại kháng sinh penem đường uống có phổ kháng khuẩn rộng, bao gồm cả một số vi khuẩn gram âm sinh men beta-lactamase phổ rộng. Trong các thử nghiệm trên phụ nữ mắc viêm bàng quang cấp tính đơn thuần, sulopenem etzadroxil-probenecid mang lại tỷ lệ khỏi bệnh kết hợp lâm sàng và vi sinh từ 62 đến 66%, không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với amoxicillin-clavulanate (55%) hoặc ciprofloxacin (68%) 100,101. Sulopenem etzadroxil-probenecid không có hoạt tính chống lại Pseudomonas hoặc các chủng kháng carbapenem.

Nếu các lựa chọn đường uống bị hạn chế – Nếu không có tác nhân đường uống nào được thảo luận ở trên phù hợp hoặc sẵn có, các lựa chọn sẽ bị hạn chế. Ở những bệnh nhân có triệu chứng nghiêm trọng hoặc gây khó chịu nhiều, cách tiếp cận đáng tin cậy nhất là điều trị bằng một tác nhân đường tiêm (ít nhất là liều đầu tiên), tương tự như UTI phức tạp cấp tính. Các phác đồ như vậy đã được thảo luận ở bài viết khác. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm thận-bể thận) ở người lớn”, mục ‘Bệnh nhân ngoại trú’.)

Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hơn, việc cố gắng điều trị bằng các thuốc đường uống có hiệu quả không chắc chắn (kèm hoặc không kèm theo thuốc giảm đau) là hợp lý hơn là tiến hành điều trị bằng thuốc đường tiêm. Cụ thể, nếu vi khuẩn phân lập được nhạy cảm với doxycycline, việc thử dùng thuốc này là hợp lý, mặc dù dữ liệu về UTI còn ít 102. Ngoài ra, việc hoãn điều trị đối với các triệu chứng nhẹ cũng là một hướng tiếp cận hợp lý ở những bệnh nhân phù hợp, vì triệu chứng có thể tự khỏi ở một số trường hợp. (Xem ‘Lựa chọn kháng sinh theo đích’ ở trên và ‘Các chiến lược hạn chế sử dụng kháng sinh’ ở dưới.)

Các chiến lược hạn chế sử dụng kháng sinh

Với thực tế viêm bàng quang cấp tính đơn thuần ngày càng liên quan đến tình trạng kháng kháng sinh gia tăng và có nguy cơ thấp tiến triển thành bệnh xâm lấn ở những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng, các chiến lược quản lý hạn chế kháng sinh (ví dụ: dùng thuốc kháng viêm hoặc trì hoãn điều trị) cho một số phụ nữ mắc viêm bàng quang đơn thuần đang được quan tâm, nhưng cần thêm các nghiên cứu trước khi có thể áp dụng thường quy.

Trì hoãn điều trị – Trì hoãn liệu pháp kháng sinh trong khi chờ kết quả cấy nước tiểu có vẻ là một cách tiếp cận hợp lý ở phụ nữ không có bệnh đồng mắc, nếu liệu pháp kinh nghiệm gặp khó khăn do tình trạng kháng thuốc hoặc không dung nạp thuốc. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên phụ nữ không mang thai dưới 75 tuổi mắc viêm bàng quang cấp tính đơn thuần, thời gian và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng là tương đương nhau giữa nhóm được dùng kháng sinh ngay lập tức và nhóm áp dụng bốn chiến lược khác, bao gồm trì hoãn kháng sinh và điều trị kháng sinh dựa trên điểm số triệu chứng, kết quả tổng phân tích nước tiểu hoặc kết quả cấy nước tiểu 93. Trong một tổng quan hệ thống gồm ba thử nghiệm về viêm bàng quang, khoảng một phần ba số người thuộc nhóm dùng giả dược hoặc không điều trị đã hết triệu chứng sau bảy ngày 103. Mặc dù một phân tích hồi cứu quy mô lớn trên cơ sở dữ liệu ở bệnh nhân ≥65 tuổi mắc nhiễm trùng đường tiết niệu dưới gợi ý mối liên quan giữa việc trì hoãn kháng sinh và tình trạng nhiễm trùng huyết sau đó trong vòng 60 ngày, nhưng nhiều hạn chế của nghiên cứu này làm giảm độ tin cậy của kết quả; các hạn chế bao gồm khả năng chẩn đoán nhầm viêm bàng quang, những khác biệt quan trọng gây nhiễu giữa các nhóm, và thất bại trong việc liên kết vi khuẩn học của viêm bàng quang với nhiễm khuẩn huyết 104.

Các tác nhân kháng viêm – Việc thay thế kháng sinh bằng các thuốc kháng viêm cũng đã được đánh giá, nhưng hiện tại chưa có đủ dữ liệu để khuyến cáo đây là phương pháp tiếp cận ban đầu trong quản lý viêm bàng quang cấp tính đơn thuần có triệu chứng. Trong một thử nghiệm trên 241 phụ nữ mắc viêm bàng quang cấp tính đơn thuần không có yếu tố nguy cơ biến chứng, những người được phân ngẫu nhiên điều trị bằng ibuprofen (400 mg, ba lần mỗi ngày trong 3 ngày) có gánh nặng triệu chứng trung bình cao hơn so với những người được nhận một liều duy nhất 3 g fosfomycin 105. Ít phụ nữ trong nhóm ibuprofen sử dụng kháng sinh hơn so với nhóm fosfomycin (35 so với 100%), nhưng họ có nhiều khả năng cần thêm liệu pháp kháng sinh trong quá trình theo dõi và có tỷ lệ biến cố bất lợi nghiêm trọng cao hơn, bao gồm năm trường hợp viêm thận-bể thận (2%) so với một trường hợp (0,4%) ở nhóm fosfomycin. Các kết quả tương tự cũng được ghi nhận trong các thử nghiệm khác so sánh thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) với kháng sinh 106-108.

Các can thiệp khác

Điều trị triệu chứng

Các triệu chứng của viêm bàng quang cấp tính đơn thuần sẽ đáp ứng với liệu pháp kháng sinh trong vòng 48 giờ. Trên thực tế, tiểu buốt thường giảm đi trong vòng vài giờ sau khi bắt đầu dùng kháng sinh 109. Trong thời gian chờ đợi, đối với một số bệnh nhân bị tiểu buốt nghiêm trọng, thuốc giảm đau đường tiết niệu không kê đơn như phenazopyridine dạng uống dùng ba lần mỗi ngày khi cần có thể hữu ích để giảm bớt khó chịu. Một đợt dùng thuốc trong hai ngày thường là đủ để dành thời gian cho đáp ứng triệu chứng với liệu pháp kháng sinh và giảm thiểu viêm. Phenazopyridine không nên được sử dụng kéo dài vì nó có thể che lấp các triệu chứng lâm sàng cần được đánh giá y tế.

Bệnh nhân có bất thường về tiết niệu

Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân có bất thường về chức năng hoặc giải phẫu đường tiết niệu tiềm ẩn (như đặt ống thông tiểu lưu, stent niệu đạo, bàng quang thần kinh, sỏi thận) thường xuất hiện các triệu chứng toàn thân (như sốt hoặc phản xạ tự động) trong bệnh cảnh nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) và do đó được quản lý như một trường hợp UTI phức tạp. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm thận-bể thận) ở người lớn”, mục ‘Quản lý’.)

Đối với những bệnh nhân chỉ có vẻ mắc viêm bàng quang cấp tính đơn thuần mà không có triệu chứng đường tiết niệu trên hoặc triệu chứng toàn thân, chúng tôi cho rằng việc điều trị thận trọng theo các hướng dẫn nêu trên là hợp lý. Tuy nhiên, vì những bệnh nhân này không được đưa vào các nghiên cứu về hiệu quả của các phác đồ dùng cho viêm bàng quang đơn thuần, chúng tôi theo dõi họ chặt chẽ để phát hiện thất bại điều trị (ví dụ: các triệu chứng dai dẳng sau khi bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm) và theo dõi kết quả cấy nước tiểu ban đầu để đảm bảo phác đồ được chọn theo kinh nghiệm là phù hợp. Hơn nữa, vì thời gian sử dụng kháng sinh nêu trên chưa được nghiên cứu kỹ ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng tiết niệu, việc sử dụng thời gian điều trị dài hơn (ví dụ: một đến hai tuần, tùy thuộc vào tác nhân được chọn) là hợp lý. Đồng thời, cũng hợp lý khi có ngưỡng thấp hơn để coi những bệnh nhân này mắc UTI phức tạp (ví dụ: đối với các triệu chứng tinh vi hơn của viêm thận-bể thận hoặc nhiễm trùng toàn thân).

Ngoài ra, các biện pháp điều trị khác bên cạnh liệu pháp kháng sinh có thể cần thiết. Các biện pháp này bao gồm thực hiện thông tiểu ngắt quãng thường xuyên hơn, thay ống thông tiểu lưu trước khi lấy mẫu nước tiểu để cấy (đặc biệt nếu ống đã được đặt quá một hoặc hai tuần), hoặc tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa tiết niệu/niệu phụ khoa.

THEO DÕI

Cấy nước tiểu theo dõi không cần thiết ở những bệnh nhân mắc viêm bàng quang cấp tính đơn thuần đã hết triệu chứng sau khi dùng kháng sinh. Đối với những bệnh nhân có tiểu máu khi mới khởi phát, cần làm lại xét nghiệm nước tiểu vài tuần sau khi kết thúc liệu pháp kháng sinh để đánh giá tình trạng tiểu máu dai dẳng. (Xem “Đánh giá tiểu máu ở người lớn”, mục ‘Đánh giá ban đầu’.)

Những bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng sau 48 đến 72 giờ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm hoặc tái phát triệu chứng trong vòng vài tuần sau điều trị cần được đánh giá thêm các tình trạng tiềm ẩn khác có thể gây ra triệu chứng đó và các yếu tố có thể ảnh hưởng đến đáp ứng lâm sàng. Việc này bao gồm cấy nước tiểu và điều trị theo kinh nghiệm bằng một loại kháng sinh khác. Việc điều trị sau đó cần được điều chỉnh theo phổ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh được phân lập (xem ‘Lựa chọn kháng sinh theo đích’ ở trên). Nếu triệu chứng vẫn tồn tại dù đã được điều trị bằng kháng sinh thích hợp, có thể cần đánh giá chuyên khoa tiết niệu và chẩn đoán hình ảnh (thường bằng chụp cắt lớp vi tính) để tìm các bất thường về giải phẫu có thể cản trở đáp ứng với điều trị. Các chẩn đoán khác ngoài viêm bàng quang cũng nên được xem xét lại (bảng 3).

Những bệnh nhân bị tái phát viêm bàng quang nhiều lần (ví dụ: ≥2 đợt trong sáu tháng hoặc ≥3 đợt trong một năm) nên được đánh giá để đưa ra các chiến lược phòng ngừa. Vấn đề này được thảo luận ở bài viết khác. (Xem “Viêm bàng quang đơn thuần tái phát ở phụ nữ”, mục ‘Đánh giá’.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Thuật ngữ – Chúng tôi sử dụng thuật ngữ “viêm bàng quang cấp tính đơn thuần” để chỉ tình trạng nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) cấp tính chỉ khu trú ở bàng quang ở người không mang thai (bảng 1). Các dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng lan ra ngoài bàng quang đều không có, bao gồm sốt (>37,7°C) hoặc các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân khác, đau hông lưng và đau góc sườn lưng. (Xem ‘Thuật ngữ’ ở trên.)

Vi sinh – Escherichia coli là nguyên nhân gây viêm bàng quang phổ biến nhất. Các nguyên nhân phổ biến khác bao gồm Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis và Staphylococcus saprophyticus. Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc bao gồm việc sử dụng kháng sinh gần đây, phơi nhiễm với cơ sở y tế và đi du lịch đến những nơi có tỷ lệ vi khuẩn đa kháng thuốc (MDR) cao (bảng 2). (Xem ‘Vi sinh’ ở trên.)

Biểu hiện lâm sàng – Các biểu hiện điển hình của viêm bàng quang cấp tính đơn thuần bao gồm tiểu buốt, tiểu nhiều lần, tiểu gấp và đau vùng trên xương mu. Tiểu máu đại thể cũng có thể xảy ra. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Ở người cao tuổi, triệu chứng viêm bàng quang cấp có thể khó phân biệt với các triệu chứng tiết niệu không đặc hiệu, không do nhiễm trùng (như tiểu buốt mạn tính hoặc tiểu không tự chủ). Kết quả tổng phân tích nước tiểu gần như luôn có bạch cầu niệu. (Xem ‘Tổng phân tích nước tiểu’ ở trên.)

Nghi ngờ lâm sàng và chẩn đoán

  • Người có triệu chứng viêm bàng quang điển hình – Đối với phụ nữ mới xuất hiện tiểu buốt, tiểu gấp, tiểu nhiều lần và/hoặc khó chịu vùng trên xương mu, chẩn đoán thường có thể được thực hiện chỉ dựa trên các đặc điểm này. Mặc dù chúng tôi thường thực hiện xét nghiệm nước tiểu trong lần khám đầu tiên để xác định tình trạng bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu, nhưng nếu có các triệu chứng điển hình thì không cần thiết phải làm thêm xét nghiệm nước tiểu để chẩn đoán xác định. Nếu có ngứa hoặc tiết dịch âm đạo, cần khám phụ khoa để đánh giá viêm âm đạo (bảng 3). (Xem ‘Nghi ngờ lâm sàng và đánh giá’ ở trên.)
  • Cấy nước tiểu và kháng sinh đồ là không cần thiết trong hầu hết các trường hợp, nhưng chúng tôi thực hiện ở phụ nữ có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc (bảng 2) hoặc nhiễm trùng nghiêm trọng hơn (ví dụ: bất thường đường tiết niệu, suy giảm miễn dịch và đái tháo đường kiểm soát kém). (Xem ‘Cấy nước tiểu’ ở trên.)
  • Người có triệu chứng tiết niệu không điển hình – Đối với phụ nữ có các triệu chứng tiết niệu như triệu chứng mạn tính mới khởi phát cấp tính hoặc tiểu không tự chủ mới xuất hiện, chúng tôi kiểm tra tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu kèm kháng sinh đồ. Chẩn đoán viêm bàng quang được xác định nếu có bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu; sự vắng mặt của các dấu hiệu này gợi ý chẩn đoán thay thế (bảng 3). (Xem ‘Thực hiện và giải thích các xét nghiệm nước tiểu’ ở trên.)
  • Tiểu đêm mạn tính, tiểu không tự chủ mạn tính, mệt mỏi toàn thân, nước tiểu đục hoặc có mùi hôi là các dấu hiệu không đặc hiệu, không nên thường quy thực hiện xét nghiệm nước tiểu để đánh giá viêm bàng quang. Chúng tôi cũng không thường quy xét nghiệm nước tiểu cho người cao tuổi hoặc người suy nhược có thay đổi không đặc hiệu về trạng thái tâm thần hoặc chức năng nếu không có triệu chứng đường tiết niệu khu trú hoặc dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân.
  • Loại trừ UTI phức tạp – Các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân (ví dụ: sốt, ớn lạnh, rét run, mệt mỏi hoặc khó chịu dữ dội mới xuất hiện), đau hông lưng, đau góc sườn lưng hoặc đau bụng ngoài vùng trên xương mu nên làm tăng nghi ngờ nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm thận-bể thận) ở người lớn”, mục ‘Cách tiếp cận chẩn đoán’.)
  • Vi khuẩn niệu không triệu chứng – Nếu không có triệu chứng tiết niệu tương ứng, bất kỳ lượng vi khuẩn niệu nào (có hoặc không có bạch cầu niệu) cũng không dùng để chẩn đoán viêm bàng quang.

Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

  • Bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ MDR – Đối với phụ nữ không có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc (bảng 2), chúng tôi đề nghị sử dụng nitrofurantoin hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole (bảng 4 và lưu đồ 1) (Mức độ 2C). Đây là các kháng sinh hàng đầu, cân bằng tốt giữa hiệu quả và tác dụng phụ. Fosfomycin và pivmecillinam là các lựa chọn hàng đầu khác, nhưng có thể kém hiệu quả hơn một chút. Chúng tôi dành fosfomycin cho những người có nguy cơ nhiễm MDR để tránh gia tăng tỷ lệ kháng thuốc. Các beta-lactam đường uống là lựa chọn thay thế phù hợp nếu không thể dùng thuốc hàng đầu. Nếu không thể dùng beta-lactam, fluoroquinolone là lựa chọn hợp lý, nhưng nếu có thể, nên dành nhóm này cho các ca nhiễm trùng nghiêm trọng hơn viêm bàng quang đơn thuần do lo ngại tác dụng phụ. (Xem ‘Bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ MDR’ ở trên.)
  • Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ MDR – Đối với phụ nữ có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc, chúng tôi đề nghị sử dụng nitrofurantoin (Mức độ 2C). Các lựa chọn đường uống khác bao gồm fosfomycin và pivmecillinam, nhưng có thể không hiệu quả bằng. (Xem ‘Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ MDR’ ở trên.)
  • Nếu không có lựa chọn đường uống phù hợp – Các lựa chọn bao gồm sử dụng các phác đồ ưu tiên cho viêm bàng quang đơn thuần dù có nguy cơ kháng thuốc, hoặc sử dụng một liều tiêm của tác nhân dùng cho UTI phức tạp. Trì hoãn điều trị kháng sinh trong khi chờ kết quả cấy khuẩn là một lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân khỏe mạnh có triệu chứng nhẹ.

Điều trị theo đích – Nếu đã cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ, kết quả có thể được sử dụng để điều chỉnh phác đồ theo thứ tự ưu tiên giảm dần: (1) Nitrofurantoin hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole; (2) Fosfomycin hoặc pivmecillinam; (3) Các beta-lactam đường uống khác; (4) Fluoroquinolones. Nếu triệu chứng viêm bàng quang đã hết, không nhất thiết phải điều chỉnh phác đồ ngay cả khi vi khuẩn kháng với kháng sinh đã chọn theo kinh nghiệm.

Điều trị hỗ trợ và theo dõi

  • Điều trị khó chịu nghiêm trọng – Triệu chứng nên cải thiện trong vòng 24-48 giờ. Trong thời gian đó, có thể dùng thuốc giảm đau tiết niệu như phenazopyridine (tối đa ba lần/ngày) để giảm tiểu buốt.
  • Bệnh nhân có bất thường tiết niệu – Có thể cần thông tiểu thường xuyên hơn, thay ống thông tiểu lưu hoặc cần hội chẩn chuyên khoa tiết niệu/niệu phụ khoa.
  • Theo dõi – Không cần cấy nước tiểu lại nếu triệu chứng hết sau khi dùng kháng sinh. Nếu triệu chứng dai dẳng sau 48-72 giờ hoặc tái phát trong vài tuần, cần cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ. Nếu triệu chứng vẫn tồn tại dù đã dùng đúng kháng sinh, cần chẩn đoán hình ảnh để tìm bất thường giải phẫu và xem xét lại các chẩn đoán khác ngoài UTI (bảng 3). Với bệnh nhân tiểu máu ban đầu, cần xét nghiệm lại nước tiểu vài tuần sau điều trị.

Tài liệu tham khảo

  1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52:e103.
  2. Foxman B. Urinary tract infection syndromes: occurrence, recurrence, bacteriology, risk factors, and disease burden. Infect Dis Clin North Am 2014; 28:1.
  3. Schappert SM, Rechtsteiner EA. Ambulatory medical care utilization estimates for 2007. Vital Health Stat 13 2011; :1.
  4. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med 1996; 335:468.
  5. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, et al. Risk factors associated with acute pyelonephritis in healthy women. Ann Intern Med 2005; 142:20.
  6. Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Population-based epidemiologic analysis of acute pyelonephritis. Clin Infect Dis 2007; 45:273.
  7. Echols RM, Tosiello RL, Haverstock DC, Tice AD. Demographic, clinical, and treatment parameters influencing the outcome of acute cystitis. Clin Infect Dis 1999; 29:113.
  8. Hooton TM. Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med 2012; 366:1028.
  9. Gupta K, Trautner B. In the clinic. Urinary tract infection. Ann Intern Med 2012; 156:ITC3.
  10. Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, Stapleton AE. Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. N Engl J Med 2013; 369:1883.
  11. Khawcharoenporn T, Vasoo S, Singh K. Urinary Tract Infections due to Multidrug-Resistant Enterobacteriaceae: Prevalence and Risk Factors in a Chicago Emergency Department. Emerg Med Int 2013; 2013:258517.
  12. Killgore KM, March KL, Guglielmo BJ. Risk factors for community-acquired ciprofloxacin-resistant Escherichia coli urinary tract infection. Ann Pharmacother 2004; 38:1148.
  13. Walker E, Lyman A, Gupta K, et al. Clinical Management of an Increasing Threat: Outpatient Urinary Tract Infections Due to Multidrug-Resistant Uropathogens. Clin Infect Dis 2016; 63:960.
  14. Smithson A, Chico C, Ramos J, et al. Prevalence and risk factors for quinolone resistance among Escherichia coli strains isolated from males with community febrile urinary tract infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31:423.
  15. Linsenmeyer K, Strymish J, Gupta K. Two Simple Rules for Improving the Accuracy of Empiric Treatment of Multidrug-Resistant Urinary Tract Infections. Antimicrob Agents Chemother 2015; 59:7593.
  16. Kahlmeter G. Prevalence and antimicrobial susceptibility of pathogens in uncomplicated cystitis in Europe. The ECO.SENS study. Int J Antimicrob Agents 2003; 22 Suppl 2:49.
  17. Kahlmeter G, ECO.SENS. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO.SENS Project. J Antimicrob Chemother 2003; 51:69.
  18. Naber KG, Schito G, Botto H, et al. Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): implications for empiric therapy. Eur Urol 2008; 54:1164.
  19. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM, et al. Antibiotic resistance in Escherichia coli outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). Int J Antimicrob Agents 2006; 27:468.
  20. Sanchez GV, Master RN, Karlowsky JA, Bordon JM. In vitro antimicrobial resistance of urinary Escherichia coli isolates among U.S. outpatients from 2000 to 2010. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56:2181.
  21. Swami SK, Liesinger JT, Shah N, et al. Incidence of antibiotic-resistant Escherichia coli bacteriuria according to age and location of onset: a population-based study from Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc 2012; 87:753.
  22. Gupta K, Hooton TM, Miller L, Uncomplicated UTI IDSA Guideline Committee. Managing uncomplicated urinary tract infection–making sense out of resistance data. Clin Infect Dis 2011; 53:1041.
  23. Richards DA, Toop LJ, Chambers ST, et al. Antibiotic resistance in uncomplicated urinary tract infection: problems with interpreting cumulative resistance rates from local community laboratories. N Z Med J 2002; 115:12.
  24. Ti TY, Kumarasinghe G, Taylor MB, et al. What is true community-acquired urinary tract infection? Comparison of pathogens identified in urine from routine outpatient specimens and from community clinics in a prospective study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22:242.
  25. Brown PD, Freeman A, Foxman B. Prevalence and predictors of trimethoprim-sulfamethoxazole resistance among uropathogenic Escherichia coli isolates in Michigan. Clin Infect Dis 2002; 34:1061.
  26. Metlay JP, Strom BL, Asch DA. Prior antimicrobial drug exposure: a risk factor for trimethoprim-sulfamethoxazole-resistant urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 2003; 51:963.
  27. Colgan R, Johnson JR, Kuskowski M, Gupta K. Risk factors for trimethoprim-sulfamethoxazole resistance in patients with acute uncomplicated cystitis. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:846.
  28. Olson RP, Harrell LJ, Kaye KS. Antibiotic resistance in urinary isolates of Escherichia coli from college women with urinary tract infections. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53:1285.
  29. Gupta K. Emerging antibiotic resistance in urinary tract pathogens. Infect Dis Clin North Am 2003; 17:243.
  30. Raz R, Chazan B, Kennes Y, et al. Empiric use of trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) in the treatment of women with uncomplicated urinary tract infections, in a geographical area with a high prevalence of TMP-SMX-resistant uropathogens. Clin Infect Dis 2002; 34:1165.
  31. Miller LG, Tang AW. Treatment of uncomplicated urinary tract infections in an era of increasing antimicrobial resistance. Mayo Clin Proc 2004; 79:1048.
  32. Talan DA, Krishnadasan A, Abrahamian FM, et al. Prevalence and risk factor analysis of trimethoprim-sulfamethoxazole- and fluoroquinolone-resistant Escherichia coli infection among emergency department patients with pyelonephritis. Clin Infect Dis 2008; 47:1150.
  33. Paterson DL. "Collateral damage" from cephalosporin or quinolone antibiotic therapy. Clin Infect Dis 2004; 38 Suppl 4:S341.
  34. Schito GC, Naber KG, Botto H, et al. The ARESC study: an international survey on the antimicrobial resistance of pathogens involved in uncomplicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2009; 34:407.
  35. Ho PL, Yip KS, Chow KH, et al. Antimicrobial resistance among uropathogens that cause acute uncomplicated cystitis in women in Hong Kong: a prospective multicenter study in 2006 to 2008. Diagn Microbiol Infect Dis 2010; 66:87.
  36. Lautenbach E. Editorial commentary: flying under the radar: the stealth pandemic of Escherichia coli sequence type 131. Clin Infect Dis 2013; 57:1266.
  37. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, et al. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002; 287:2701.
  38. Mody L, Juthani-Mehta M. Urinary tract infections in older women: a clinical review. JAMA 2014; 311:844.
  39. Juthani-Mehta M, Quagliarello V, Perrelli E, et al. Clinical features to identify urinary tract infection in nursing home residents: a cohort study. J Am Geriatr Soc 2009; 57:963.
  40. Sundvall PD, Ulleryd P, Gunnarsson RK. Urine culture doubtful in determining etiology of diffuse symptoms among elderly individuals: a cross-sectional study of 32 nursing homes. BMC Fam Pract 2011; 12:36.
  41. Sundvall PD, Elm M, Ulleryd P, et al. Interleukin-6 concentrations in the urine and dipstick analyses were related to bacteriuria but not symptoms in the elderly: a cross sectional study of 421 nursing home residents. BMC Geriatr 2014; 14:88.
  42. Dasgupta M, Brymer C, Elsayed S. Treatment of asymptomatic UTI in older delirious medical in-patients: A prospective cohort study. Arch Gerontol Geriatr 2017; 72:127.
  43. Potts L, Cross S, MacLennan WJ, Watt B. A double-blind comparative study of norfloxacin versus placebo in hospitalised elderly patients with asymptomatic bacteriuria. Arch Gerontol Geriatr 1996; 23:153.
  44. Nace DA, Drinka PJ, Crnich CJ. Clinical uncertainties in the approach to long term care residents with possible urinary tract infection. J Am Med Dir Assoc 2014; 15:133.
  45. Stamm WE. Measurement of pyuria and its relation to bacteriuria. Am J Med 1983; 75:53.
  46. Wilson ML, Gaido L. Laboratory diagnosis of urinary tract infections in adult patients. Clin Infect Dis 2004; 38:1150.
  47. Brosh-Nissimov T, Navon-Venezia S, Keller N, Amit S. Risk analysis of antimicrobial resistance in outpatient urinary tract infections of young healthy adults. J Antimicrob Chemother 2019; 74:499.
  48. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Short-course nitrofurantoin for the treatment of acute uncomplicated cystitis in women. Arch Intern Med 2007; 167:2207.
  49. McKinnell JA, Stollenwerk NS, Jung CW, Miller LG. Nitrofurantoin compares favorably to recommended agents as empirical treatment of uncomplicated urinary tract infections in a decision and cost analysis. Mayo Clin Proc 2011; 86:480.
  50. Huttner A, Verhaegh EM, Harbarth S, et al. Nitrofurantoin revisited: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. J Antimicrob Chemother 2015; 70:2456.
  51. Hooton TM, Winter C, Tiu F, Stamm WE. Randomized comparative trial and cost analysis of 3-day antimicrobial regimens for treatment of acute cystitis in women. JAMA 1995; 273:41.
  52. Singh N, Gandhi S, McArthur E, et al. Kidney function and the use of nitrofurantoin to treat urinary tract infections in older women. CMAJ 2015; 187:648.
  53. Oplinger M, Andrews CO. Nitrofurantoin contraindication in patients with a creatinine clearance below 60 mL/min: looking for the evidence. Ann Pharmacother 2013; 47:106.
  54. By the American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2015; 63:2227.
  55. Santos JM, Batech M, Pelter MA, Deamer RL. Evaluation of the Risk of Nitrofurantoin Lung Injury and Its Efficacy in Diminished Kidney Function in Older Adults in a Large Integrated Healthcare System: A Matched Cohort Study. J Am Geriatr Soc 2016; 64:798.
  56. Arredondo-García JL, Figueroa-Damián R, Rosas A, et al. Comparison of short-term treatment regimen of ciprofloxacin versus long-term treatment regimens of trimethoprim/sulfamethoxazole or norfloxacin for uncomplicated lower urinary tract infections: a randomized, multicentre, open-label, prospective study. J Antimicrob Chemother 2004; 54:840.
  57. Iravani A, Klimberg I, Briefer C, et al. A trial comparing low-dose, short-course ciprofloxacin and standard 7 day therapy with co-trimoxazole or nitrofurantoin in the treatment of uncomplicated urinary tract infection. J Antimicrob Chemother 1999; 43 Suppl A:67.
  58. Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z, et al. Cefpodoxime-proxetil versus trimethoprim-sulfamethoxazole for short-term therapy of uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47:897.
  59. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999; 29:745.
  60. Stein GE. Comparison of single-dose fosfomycin and a 7-day course of nitrofurantoin in female patients with uncomplicated urinary tract infection. Clin Ther 1999; 21:1864.
  61. Falagas ME, Vouloumanou EK, Togias AG, et al. Fosfomycin versus other antibiotics for the treatment of cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother 2010; 65:1862.
  62. Huttner A, Kowalczyk A, Turjeman A, et al. Effect of 5-day nitrofurantoin vs single-dose fosfomycin on clinical resolution of uncomplicated lower urinary tract infection in women: A randomized clinical trial. JAMA 2018; doi:10.1001/jama.2018.3627.
  63. Datta R, Juthani-Mehta M. Nitrofurantoin vs Fosfomycin: Rendering a Verdict in a Trial of Acute Uncomplicated Cystitis. JAMA 2018; 319:1771.
  64. Pivya (pivmecillinam) tablets. US Food and Drug Administration (FDA) approved product information. Revised April 2024. US Food and Drug Administration. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2024/216483s000lbl.pdf (Accessed on May 22, 2024).
  65. Pinart M, Kranz J, Jensen K, et al. Optimal dosage and duration of pivmecillinam treatment for uncomplicated lower urinary tract infections: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis 2017; 58:96.
  66. Ferry SA, Holm SE, Stenlund H, et al. Clinical and bacteriological outcome of different doses and duration of pivmecillinam compared with placebo therapy of uncomplicated lower urinary tract infection in women: the LUTIW project. Scand J Prim Health Care 2007; 25:49.
  67. Menday AP. Comparison of pivmecillinam and cephalexin in acute uncomplicated urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents 2000; 13:183.
  68. Vik I, Bollestad M, Grude N, et al. Ibuprofen versus pivmecillinam for uncomplicated urinary tract infection in women-A double-blind, randomized non-inferiority trial. PLoS Med 2018; 15:e1002569.
  69. Jansåker F, Thønnings S, Hertz FB, et al. Three versus five days of pivmecillinam for community-acquired uncomplicated lower urinary tract infection: A randomised, double-blind, placebo-controlled superiority trial. EClinicalMedicine 2019; 12:62.
  70. Bjerrum L, Gahrn-Hansen B, Grinsted P. Pivmecillinam versus sulfamethizole for short-term treatment of uncomplicated acute cystitis in general practice: a randomized controlled trial. Scand J Prim Health Care 2009; 27:6.
  71. Bresky B. Controlled randomized study comparing amoxycillin and pivmecillinam in adult out-patients presenting with symptoms of acute urinary tract infection. J Antimicrob Chemother 1977; 3 Suppl B:121.
  72. Nicolle LE, Madsen KS, Debeeck GO, et al. Three days of pivmecillinam or norfloxacin for treatment of acute uncomplicated urinary infection in women. Scand J Infect Dis 2002; 34:487.
  73. Graninger W. Pivmecillinam–therapy of choice for lower urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents 2003; 22 Suppl 2:73.
  74. Frimodt-Møller N, Simonsen GS, Larsen AR, Kahlmeter G. Pivmecillinam, the paradigm of an antibiotic with low resistance rates in Escherichia coli urine isolates despite high consumption. J Antimicrob Chemother 2022; 78:289.
  75. Kresken M, Pfeifer Y, Wagenlehner F, et al. Resistance to Mecillinam and Nine Other Antibiotics for Oral Use in Escherichia coli Isolated from Urine Specimens of Primary Care Patients in Germany, 2019/20. Antibiotics (Basel) 2022; 11.
  76. Kaye KS, Santerre Henriksen A, Sommer M, Frimodt-Møller N. Safety and Tolerability of Pivmecillinam During More Than Four Decades of Clinical Experience: A Systematic Review. Clin Infect Dis 2025; 80:280.
  77. Lee RA, Centor RM, Humphrey LL, et al. Appropriate Use of Short-Course Antibiotics in Common Infections: Best Practice Advice From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2021; 174:822.
  78. Lutters M, Vogt-Ferrier NB. Antibiotic duration for treating uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections in elderly women. Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD001535.
  79. Auquer F, Cordón F, Gorina E, et al. Single-dose ciprofloxacin versus 3 days of norfloxacin in uncomplicated urinary tract infections in women. Clin Microbiol Infect 2002; 8:50.
  80. Hooton TM, Scholes D, Gupta K, et al. Amoxicillin-clavulanate vs ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated cystitis in women: a randomized trial. JAMA 2005; 293:949.
  81. Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoxime vs ciprofloxacin for short-course treatment of acute uncomplicated cystitis: a randomized trial. JAMA 2012; 307:583.
  82. Yetsko A, Draper HM, Eid K, et al. Two Times Versus Four Times Daily Cephalexin Dosing for the Treatment of Uncomplicated Urinary Tract Infections in Females. Open Forum Infect Dis 2023; 10:ofad430.
  83. Rodríguez-Baño J, Alcalá JC, Cisneros JM, et al. Community infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli. Arch Intern Med 2008; 168:1897.
  84. Butler AM, Durkin MJ, Keller MR, et al. Association of Adverse Events With Antibiotic Treatment for Urinary Tract Infection. Clin Infect Dis 2022; 74:1408.
  85. Henry D, Ellison W, Sullivan J, et al. Treatment of community-acquired acute uncomplicated urinary tract infection with sparfloxacin versus ofloxacin. The Sparfloxacin Multi Center UUTI Study Group. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42:2262.
  86. Richard GA, Mathew CP, Kirstein JM, et al. Single-dose fluoroquinolone therapy of acute uncomplicated urinary tract infection in women: results from a randomized, double-blind, multicenter trial comparing single-dose to 3-day fluoroquinolone regimens. Urology 2002; 59:334.
  87. Fourcroy JL, Berner B, Chiang YK, et al. Efficacy and safety of a novel once-daily extended-release ciprofloxacin tablet formulation for treatment of uncomplicated urinary tract infection in women. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:4137.
  88. Henry DC Jr, Bettis RB, Riffer E, et al. Comparison of once-daily extended-release ciprofloxacin and conventional twice-daily ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated urinary tract infection in women. Clin Ther 2002; 24:2088.
  89. Vogel T, Verreault R, Gourdeau M, et al. Optimal duration of antibiotic therapy for uncomplicated urinary tract infection in older women: a double-blind randomized controlled trial. CMAJ 2004; 170:469.
  90. Zalmanovici Trestioreanu A, Green H, Paul M, et al. Antimicrobial agents for treating uncomplicated urinary tract infection in women. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD007182.
  91. Hooton TM, Besser R, Foxman B, et al. Acute uncomplicated cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical therapy. Clin Infect Dis 2004; 39:75.
  92. FDA Drug Safety Communication: FDA updates warnings for oral and injectable fluoroquinolone antibiotics due to disabling side effects. US Food and Drug Administration. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-updates-warnings-oral-and-injectable-fluoroquinolone-antibiotics (Accessed on April 08, 2025).
  93. Little P, Moore MV, Turner S, et al. Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection: randomised controlled trial. BMJ 2010; 340:c199.
  94. Qiao LD, Chen S, Yang Y, et al. Characteristics of urinary tract infection pathogens and their in vitro susceptibility to antimicrobial agents in China: data from a multicenter study. BMJ Open 2013; 3:e004152.
  95. Jansåker F, Frimodt-Møller N, Sjögren I, Dahl Knudsen J. Clinical and bacteriological effects of pivmecillinam for ESBL-producing Escherichia coli or Klebsiella pneumoniae in urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 2014; 69:769.
  96. Bollestad M, Grude N, Solhaug S, et al. Clinical and bacteriological efficacy of pivmecillinam treatment for uncomplicated urinary tract infections caused by ESBL-producing Escherichia coli: a prospective, multicentre, observational cohort study. J Antimicrob Chemother 2018; 73:2503.
  97. Loethen AA, Kerstenetzky L, Descourouez JL, et al. Fosfomycin for the Treatment of Cystitis in the Abdominal Solid Organ Transplant Population. Pharmacotherapy 2017; 37:599.
  98. Seroy JT, Grim SA, Reid GE, et al. Treatment of MDR urinary tract infections with oral fosfomycin: a retrospective analysis. J Antimicrob Chemother 2016; 71:2563.
  99. Wagenlehner F, Perry CR, Hooton TM, et al. Oral gepotidacin versus nitrofurantoin in patients with uncomplicated urinary tract infection (EAGLE-2 and EAGLE-3): two randomised, controlled, double-blind, double-dummy, phase 3, non-inferiority trials. Lancet 2024; 403:741.
  100. Dunne MW, Aronin SI, Das AF, et al. Sulopenem or Ciprofloxacin for the Treatment of Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: A Phase 3, Randomized Trial. Clin Infect Dis 2023; 76:66.
  101. Ssulopenem etzadroxil and probenecid. US Food and Drug Administration (FDA) approved product information. Revised October 2024. US Food and Drug Administration. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2024/213972s000lbl.pdf (Accessed on November 08, 2024).
  102. White CR, Jodlowski TZ, Atkins DT, Holland NG. Successful Doxycycline Therapy in a Patient With Escherichia coli and Multidrug-Resistant Klebsiella pneumoniae Urinary Tract Infection. J Pharm Pract 2017; 30:464.
  103. Hoffmann T, Peiris R, Mar CD, et al. Natural history of uncomplicated urinary tract infection without antibiotics: a systematic review. Br J Gen Pract 2020; 70:e714.
  104. Gharbi M, Drysdale JH, Lishman H, et al. Antibiotic management of urinary tract infection in elderly patients in primary care and its association with bloodstream infections and all cause mortality: population based cohort study. BMJ 2019; 364:l525.
  105. Gágyor I, Bleidorn J, Kochen MM, et al. Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: randomised controlled trial. BMJ 2015; 351:h6544.
  106. Bleidorn J, Gágyor I, Kochen MM, et al. Symptomatic treatment (ibuprofen) or antibiotics (ciprofloxacin) for uncomplicated urinary tract infection?–results of a randomized controlled pilot trial. BMC Med 2010; 8:30.
  107. Kronenberg A, Bütikofer L, Odutayo A, et al. Symptomatic treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in the ambulatory setting: randomised, double blind trial. BMJ 2017; 359:j4784.
  108. Sachdeva A, Rai BP, Veeratterapillay R, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for treating symptomatic uncomplicated urinary tract infections in non-pregnant adult women. Cochrane Database Syst Rev 2024; 12:CD014762.
  109. Klimberg I, Shockey G, Ellison H, et al. Time to symptom relief for uncomplicated urinary tract infection treated with extended-release ciprofloxacin: a prospective, open-label, uncontrolled primary care study. Curr Med Res Opin 2005; 21:1241.

Có thể bạn quan tâm