dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Nhịp nhanh xoang: Đánh giá và xử trí

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Nhịp nhanh xoang là một nhịp điệu mà tốc độ xung điện phát ra từ nút xoang nhĩ (SA) bị tăng cao. Sinus tachysardia thường là một phản ứng bình thường và sinh lý, ví dụ như trong quá trình tập thể dục. Tuy nhiên, nhịp nhanh xoang có thể trong một số trường hợp là không phù hợp hoặc bệnh lý. Đây là một trong những nhịp tim thường gặp nhất (và thường bị bỏ qua) có thể báo trước một tiên lượng xấu, đặc biệt ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch.

Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng, đánh giá và quản lý nhịp nhanh xoang, bao gồm cả nhịp nhanh xoang không phù hợp, sẽ được xem xét tại đây. Các nhịp nhanh trên thất khác, bao gồm nhịp nhanh trên thất tái nhập xoang nhĩ (liên quan đến mô từ nút SA), được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Tổng quan về quản lý cấp tính các rối loạn nhịp nhanh”, phần ‘Rối loạn nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp’ và “Nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá” và “Nhịp nhanh tái nhập nút xoang nhĩ (SANRT)”.)

ĐỊNH NGHĨA VÀ ĐẶC ĐIỂM ECG

Nhịp xoang bình thường (NSR) là nhịp đặc trưng của trái tim khỏe mạnh. NSR được coi là có mặt ở người trưởng thành nếu nhịp tim nằm trong khoảng 60 đến 100 nhịp mỗi phút, vector sóng P trên điện tâm đồ (ECG) là bình thường, và nhịp độ tương đối đều đặn (waveform 1). Việc kiểm tra vector sóng P thường bị bỏ qua nhưng rất quan trọng. Sóng P xoang bình thường cho thấy sự khử cực tâm nhĩ phải theo sau là tâm nhĩ trái, tạo ra sóng P dương ở các chuyển đạo I, II và aVL, và sóng P âm ở chuyển đạo aVR.

Theo định nghĩa thông thường, nhịp nhanh đòi hỏi nhịp tim phải lớn hơn 100 nhịp mỗi phút. Do đó, nhịp nhanh xoang có thể được coi là nhịp do xoang tạo ra (trục sóng P trông bình thường trên ECG bề mặt) xảy ra với tốc độ lớn hơn 100 nhịp mỗi phút (waveform 2).

Tuy nhiên, nhịp tim “bình thường” một phần là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa hệ thần kinh giao cảm và hệ thần kinh phó giao cảm. Nó bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố và thay đổi một phần theo tuổi tác (table 1) 1-3. Nhịp tim thường nằm trong khoảng 110 đến 150 nhịp mỗi phút ở trẻ sơ sinh, với tốc độ giảm dần trong sáu năm tiếp theo. Tỷ lệ xoang khi nghỉ ngơi ở trẻ lớn và người lớn xấp xỉ 65 đến 85 nhịp mỗi phút, với tốc độ giảm khi lớn tuổi 4-6. Cũng có sự khác biệt đáng kể dựa trên mức độ thể chất và các bệnh đi kèm tiềm ẩn. (Xem “Nhịp xoang bình thường và loạn nhịp xoang”.)

NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG

Nhịp nhanh xoang là phản ứng sinh lý

Ở phần lớn bệnh nhân, nhịp nhanh xoang là phản ứng sinh lý đối với nhu cầu tăng cung lượng tim, trạng thái giao cảm tăng cao, hoặc sự giảm hoạt động của dây thần kinh phế vị/phó giao cảm. Nhịp nhanh xoang là một cơ chế quan trọng để tăng cung lượng tim trong trường hợp nhiễm trùng, giảm thể tích tuần hoàn, hoặc các yếu tố gây căng thẳng/bệnh tật khác.

Nhịp nhanh xoang là phản ứng sinh lý bình thường đối với tập thể dục và các tình trạng mà việc giải phóng catecholamine được tăng cường về mặt sinh lý, hoặc ít phổ biến hơn, trong các trường hợp hệ thần kinh phó giao cảm bị suy giảm. Một danh sách dài các yếu tố khác có thể chịu trách nhiệm trong các trường hợp được chọn, bao gồm:

Sốt

Giảm thể tích tuần hoàn

Hạ huyết áp và sốc

Nhiễm trùng huyết

Thiếu máu

Giảm oxy máu

Thuyên tắc phổi

Thiếu máu cơ tim cấp và nhồi máu cơ tim

Đau

Lo âu

Thiếu ngủ

U tủy thượng thận

Ηyperthyroidism

Suy tim mất bù

Bệnh phổi mạn tính

Tiếp xúc với chất kích thích (nicotine, caffeine, amphetamines), thuốc kháng cholinergic, cai beta blocker, hoặc ma túy bất hợp pháp

Cai đột ngột các loại thuốc như beta blocker

Hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng

Hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng (POTS) là một tình trạng chủ yếu xảy ra ở phụ nữ trẻ tuổi mà không có bệnh tim cấu trúc. Đặc trưng là, bệnh nhân phát triển các triệu chứng khi ở tư thế đứng. Các triệu chứng có thể bao gồm đánh trống ngực, mệt mỏi, chóng mặt, hoặc không dung nạp tập thể dục. Tuyên bố Đồng thuận về Nhịp tim năm 2015 định nghĩa POTS là tình trạng nhịp tim tăng ≥30 nhịp mỗi phút (≥40 nhịp mỗi phút ở người từ 12 đến 19 tuổi) khi không có hạ huyết áp tư thế (giảm huyết áp tâm thu ≥20 mmHg) 7. Nhịp nhanh xoang chỉ là một thành phần của tình trạng này, vốn là một rối loạn điều hòa tự chủ 8. (Xem “Hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng”.)

Nhịp nhanh xoang không phù hợp

Nhịp nhanh xoang không phù hợp, còn được gọi là nhịp nhanh xoang mạn tính không cơn, là một tình trạng bất thường xảy ra ở những người không có bệnh tim rõ ràng hoặc nguyên nhân khác gây nhịp nhanh xoang, chẳng hạn như cường giáp hoặc sốt, và thường được coi là chẩn đoán loại trừ 9-12. Nhịp nhanh xoang không phù hợp được định nghĩa là nhịp tim khi nghỉ ngơi >100 nhịp mỗi phút (với nhịp tim trung bình >90 nhịp mỗi phút trong 24 giờ) kèm theo các cơn đánh trống ngực có triệu chứng cao 7,13. Các tiêu chí thường được sử dụng để xác định nhịp nhanh xoang không phù hợp bao gồm 14:

Trục và hình thái sóng P tương tự hoặc giống với nhịp xoang.

Nhịp tim khi nghỉ ngơi từ 100 nhịp mỗi phút trở lên (với nhịp tim trung bình >90 nhịp mỗi phút trong 24 giờ) hoặc nhịp tim khi hoạt động từ 100 nhịp mỗi phút trở lên nhưng vượt quá mức dự kiến cho mức độ gắng sức. Ngoài ra, bệnh nhân nhịp nhanh xoang không phù hợp thường trải qua việc giảm nhịp tim trong khi ngủ.

Đánh trống ngực, tiền ngất, hoặc cả hai liên quan đến nhịp nhanh. Rất hiếm khi bệnh nhân bị ngất.

Loại trừ các nguyên nhân xác định gây nhịp nhanh xoang.

Loại trừ nhịp nhanh tâm nhĩ.

Hầu hết các bệnh nhân này là phụ nữ trẻ. Trong một nhóm 305 bệnh nhân nhịp nhanh xoang không phù hợp được quan sát tại một trung tâm từ năm 1998 đến năm 2018, 92% là nữ, với độ tuổi trung bình là 33 tuổi 15. Các bệnh nhân bị ảnh hưởng có nhịp tim khi nghỉ ngơi tăng cao và/hoặc phản ứng nhịp tim quá mức với tập thể dục không tương xứng với nhu cầu sinh lý của cơ thể; nhiều bệnh nhân có cả hai.

Bệnh nhân luôn có triệu chứng; sự hiện diện của triệu chứng là một thành phần thiết yếu của định nghĩa. Trái ngược với nhịp nhanh xoang xảy ra như một phản ứng sinh lý, nhịp nhanh xoang không phù hợp có thể kéo dài hàng tháng hoặc hàng năm và có thể gây ra các triệu chứng khó chịu, phổ biến nhất là đánh trống ngực, nhưng các triệu chứng phổ biến khác bao gồm khó chịu ở ngực, mệt mỏi, chóng mặt/tiền ngất/ngất xỉu và khó thở 15. Hầu hết bệnh nhân có nhịp tim khi nghỉ ngơi lớn hơn 100 nhịp mỗi phút và nhịp tim trung bình trên Holter 24 giờ lớn hơn 90 nhịp mỗi phút mà không có tác nhân sinh lý, bệnh lý hoặc dược lý rõ ràng nào 12. Đặc trưng của rối loạn này là nhịp tim trung bình giảm trong khi ngủ. Việc không giảm nhịp nhanh vào ban đêm nên gợi ý xem xét chẩn đoán khác ngoài nhịp nhanh xoang không phù hợp. Sự thay đổi nhịp tim theo chu kỳ ngày đêm thấy ở nhịp nhanh xoang không phù hợp có thể giải thích tỷ lệ mắc bệnh cơ tim liên quan đến nhịp nhanh thấp trong bệnh này 12,16. Tuy nhiên, bệnh nhân hiếm khi phát triển bệnh cơ tim thứ phát do nhịp tim nhanh kéo dài. (Xem “Bệnh cơ tim do rối loạn nhịp tim”.)

Cơ chế sinh lý bệnh đằng sau bệnh này chưa được hiểu rõ và được cho là bao gồm tăng hoạt động nội tại của nút xoang kết hợp với các rối loạn tự chủ được điều biến bởi các ảnh hưởng thần kinh nội tiết 12. Một nghiên cứu cho thấy nhịp nhanh này liên quan đến một bất thường nút xoang nguyên phát, được đặc trưng bởi nhịp tim nội tại cao, phản xạ thần kinh phó giao cảm đi ra bị suy giảm và tăng nhạy beta-adrenergic 10,17. Cả isoproterenol và tăng trương lực phế vị đều dịch chuyển vị trí tạo nhịp dọc theo crista terminalis, trong khi adenosine làm chậm nhịp nhưng ít ảnh hưởng đến tiêu điểm tạo nhịp và trình tự kích hoạt 18,19. Vị trí tạo nhịp SA dịch chuyển trong phức hợp nút SA lớn trên lớp ngoài tim có thể gây vấn đề khi xem xét đốt điện là liệu pháp 18.

TRÌNH BÀY LÂM SÀNG

Hầu hết bệnh nhân bị nhịp nhanh xoang sinh lý không có các triệu chứng trực tiếp do nhịp nhanh đó gây ra mà có các dấu hiệu hoặc triệu chứng liên quan đến tình trạng bệnh đi kèm (ví dụ: đau, sốt, khó thở, v.v.). Tuy nhiên, một bệnh nhân nhận thức rõ hơn về nhịp tim của mình có thể báo cáo các cơn đánh trống ngực (nhận thức chủ quan về nhịp tim nhanh hoặc mạnh).

Ngược lại, bệnh nhân mắc hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng hoặc nhịp nhanh xoang không phù hợp thường có triệu chứng, như đã thảo luận ở trên. (Xem ‘Hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng’ ở trên và ‘Nhịp nhanh xoang không phù hợp’ ở trên.)

Giống như bất kỳ nhịp nhanh nào, nhịp nhanh xoang có thể gián tiếp dẫn đến các triệu chứng do tác động của nhịp nhanh khi có bệnh tim nền. Nhịp nhanh có thể dẫn đến:

Giảm cung lượng tim do thời gian đổ đầy tâm thất ngắn hơn

Tăng tiêu thụ oxy cơ tim

Giảm lưu lượng máu qua mạch vành

Các thay đổi sinh lý trên do nhịp nhanh gây ra có thể dẫn đến các triệu chứng đau thắt ngực hoặc khó thở, mức độ nghiêm trọng của chúng sẽ phụ thuộc vào tốc độ tim đập và mức độ của các bệnh đi kèm tim mạch nền. Trong những trường hợp hiếm gặp, nhịp nhanh xoang không phù hợp kéo dài có thể dẫn đến bệnh cơ tim do nhịp nhanh 20,21. (Xem “Bệnh cơ tim do rối loạn nhịp”.)

Việc kiểm tra mạch liên sườn và mạch động mạch như một phương tiện đánh giá nhịp tim và nhịp điệu được thảo luận riêng. (Xem “Kiểm tra mạch liên sườn” và “Kiểm tra mạch động mạch”.)

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN

Xác định nhịp nhanh xoang

Nhịp nhanh xoang thường được xác nhận bằng điện tâm đồ (ECG) sau khi xác định được mạch nhanh khi khám thực thể, và chẩn đoán thường dễ dàng thiết lập từ ECG bề mặt. Sóng P dương ở các chuyển đạo I và II cho thấy nguồn gốc xoang của nhịp nhanh 1. Tuy nhiên, sóng P có thể khó xác định ở nhịp tim trên 140 nhịp/phút, vì chúng thường chồng lên sóng T trước đó (sóng hình 2). Do đó, nhịp nhanh xoang có thể bị nhầm lẫn với các loại nhịp nhanh trên thất khác.

Các thao tác phó giao cảm (ví dụ: massage xoang động mạch cảnh, thao tác Valsalva) hoặc thuốc chẹn nút AV tĩnh mạch (ví dụ: adenosine, verapamil) có thể giúp phân biệt nhịp nhanh xoang với các loại nhịp nhanh trên thất khác bằng cách gây ra một hoặc nhiều hiện tượng sau (xem “Các thao tác phó giao cảm”):

Làm chậm nhịp xoang để cho phép xác định rõ ràng các sóng P xoang.

Gây block nút AV thoáng qua để làm lộ nhịp rung nhĩ với block 2:1 (sóng hình 3) hoặc nhịp nhanh nhĩ.

Ngừng nhịp nhanh trên thất kịch phát (nhịp nhanh tái nhập nút nhĩ thất hoặc nhịp nhanh tái nhập nhĩ thất). (Xem “Nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá”.)

Chẩn đoán phân biệt

Nhịp nhanh xoang cần được phân biệt với nhịp nhanh tâm nhĩ, vì chúng có thể trông tương tự trên điện tâm đồ (ETĐ). Nhịp nhanh tâm nhĩ khu trú là một nhịp tâm nhĩ đều đặn với tốc độ không đổi >100 nhịp mỗi phút, có nguồn gốc bên ngoài nút xoang. Nếu nguồn gốc của nhịp nhanh tâm nhĩ gần nút xoang nhĩ (SA), chẳng hạn như trong trường hợp nhịp nhanh tâm nhĩ xuất phát từ mào thượng tâm nhĩ, sóng P có thể có vẻ ngoài tương tự như sóng P xoang, tạo ấn tượng là nhịp nhanh xoang. Sự khởi phát đột ngột và không phù hợp của nhịp nhanh trên màn hình ETĐ có thể giúp phân biệt chúng với nhau.

Nhịp nhanh xoang cũng phải được phân biệt với nhịp nhanh tái nhập nút xoang nhĩ. Nhịp nhanh tâm nhĩ tái nhập là một rối loạn nhịp tái nhập, có tính cơn với sự khởi phát và kết thúc rõ rệt (khác với nhịp nhanh xoang) 1. Việc phân biệt nhịp nhanh tâm nhĩ khu trú hoặc nhịp nhanh tái nhập nút xoang nhĩ với nhịp nhanh xoang thường chỉ có thể thực hiện được trong phòng thí nghiệm điện sinh lý. (Xem “Nhịp nhanh tâm nhĩ khu trú” và “Nhịp nhanh tái nhập nút xoang nhĩ (SANRT)”.)

Sự khác biệt chính giữa nhịp nhanh xoang và nhịp nhanh tâm nhĩ được xác định dựa trên tình huống lâm sàng cũng như sự khởi phát và kết thúc của cơn nhịp nhanh. Nhịp nhanh xoang là phản ứng thích hợp với một kích thích sinh lý, bệnh lý hoặc dược lý. Sự khởi phát và giải quyết của nó diễn ra từ từ. Ngược lại, nhịp nhanh tâm nhĩ có tính cơn với sự khởi phát và kết thúc đột ngột. Nhịp nhanh tâm nhĩ thường có thể được phân biệt bằng sự khởi phát và kết thúc đột ngột của nó, trái ngược với sự tăng và giảm tốc độ tim từ từ trong nhịp nhanh xoang 22.

Đánh giá thêm

Đối với phần lớn bệnh nhân bị nhịp nhanh xoang, nguyên nhân cơ bản được xác định từ bệnh sử và khám thực thể. Các đặc điểm quan trọng cần khai thác trong bệnh sử và khám bao gồm tiếp xúc với chất kích thích và thuốc, đau và lo lắng; và đo đầy đủ các dấu hiệu sinh tồn, bao gồm nhiệt độ và đo độ bão hòa oxy mạch 13.

Các manh mối thu được từ bệnh sử và khám thực thể sẽ định hướng việc đánh giá tiếp theo, có thể từ trấn an đơn giản đến nhập viện và xét nghiệm toàn diện tùy thuộc vào tình hình. Ví dụ:

Bệnh nhân bị đau hoặc lo lắng thường chỉ cần trấn an đơn giản, và nhịp xoang sẽ trở về mức bình thường.

Bệnh nhân bị sốt hoặc các dấu hiệu nhiễm trùng khác nên được làm công thức máu toàn phần cùng với việc điều tra tập trung vào nguồn nhiễm trùng.

Bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng giảm thể tích tuần hoàn nên được tái hydrat hóa; nếu nguyên nhân nghi ngờ của tình trạng giảm thể tích là thiếu máu, cần thực hiện công thức máu toàn phần.

Bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng cường giáp (TSH), pheochromocytoma (catecholamine và metanephrine nước tiểu 24 giờ), hoặc bệnh hệ thống khác nên được đánh giá tập trung vào rối loạn nghi ngờ.

Thành phần quan trọng nhất của việc đánh giá nhịp nhanh xoang là xác định xem nhịp nhanh xoang có phải do tổn thương sinh lý như nhiễm trùng, thuyên tắc phổi, hoặc mất máu hay không. Bệnh nhân bị nhịp nhanh xoang có tụt huyết áp hoặc dấu hiệu sốc liên quan đến nghi ngờ giảm thể tích tuần hoàn, dấu hiệu nhiễm trùng huyết liên quan đến nhiễm trùng, hoặc suy giảm lâm sàng cấp tính liên quan đến một tình trạng y tế nghi ngờ khác (ví dụ: giảm oxy máu, thiếu máu cơ tim, suy tim, v.v.) nên được nhập viện để đánh giá và điều trị.

Hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng (postural orthostatic tachycardia syndrome), trong đó nhịp nhanh xoang là một thành phần, được chẩn đoán bằng cách sử dụng một bộ tiêu chí chẩn đoán bao gồm những thay đổi tư thế quá mức về nhịp tim khi đứng, trong trường hợp không có tụt huyết áp tư thế. Chẩn đoán nhịp nhanh xoang không phù hợp là khó khăn và thường được thực hiện ở bệnh nhân bị nhịp nhanh dai dẳng mà các thực thể lâm sàng khác đã được loại trừ. (Xem ‘Nhịp nhanh xoang không phù hợp’ ở trên.)

QUẢN LÝ

Điều trị nguyên nhân gốc rễ

Trong hầu hết các trường hợp, nhịp nhanh xoang sẽ cải thiện hoặc tự hết sau khi điều trị nhắm vào nguyên nhân gây bệnh cơ bản. Hiếm khi, những bệnh nhân bị nhịp nhanh xoang kèm theo hạ huyết áp hoặc dấu hiệu sốc liên quan đến nghi ngờ giảm thể tích tuần hoàn, dấu hiệu nhiễm trùng huyết liên quan đến nhiễm trùng, hoặc suy giảm lâm sàng cấp tính liên quan đến một tình trạng y tế nghi ngờ khác (ví dụ: giảm oxy máu, thiếu máu cơ tim, suy tim, v.v.) cần được nhập viện để đánh giá và điều trị. Việc quản lý thường được thúc đẩy bởi nguyên nhân cơ bản, vì liệu pháp được chỉ định cho nhịp nhanh xoang trong một số tình trạng nhất định (ví dụ: thuốc chẹn beta đối với thiếu máu cơ tim cấp tính) có thể bị chống chỉ định trong các tình trạng khác (ví dụ: giảm thể tích tuần hoàn hoặc nhiễm trùng huyết).

Quản lý ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Nhịp nhanh xoang xảy ra ở một phần ba hoặc nhiều hơn bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 23,24. Các nguyên nhân gây nhịp nhanh xoang trong hội chứng mạch vành cấp có thể khác biệt đáng kể, từ phản ứng với cơn đau, lo lắng đi kèm, giảm oxy máu, hoặc thậm chí là sốc tim sắp xảy ra.

Nhịp tim thường giảm dần theo thời gian đến mức phản ánh mức độ kích hoạt của hệ thần kinh giao cảm. Bệnh nhân bị nhịp nhanh xoang dai dẳng thường có các vùng nhồi máu lớn hơn, thường ở vị trí trước và suy giảm rõ rệt chức năng tâm thất trái, điều này liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh đáng kể và tăng tỷ lệ tử vong sớm và tử vong trong 30 ngày 24-27. Ngoài ra, nhịp nhanh xoang có thể làm tăng kích thước tổn thương thiếu máu và nhồi máu do tăng nhu cầu oxy cơ tim.

Xét tầm quan trọng tiên lượng của nhịp nhanh xoang, điều quan trọng là phải loại trừ các nguyên nhân khác gây ra loạn nhịp này. Các nguyên nhân này bao gồm sợ hãi, lo lắng, sốt, viêm màng ngoài tim và thuốc men. Suy tim, giảm oxy máu, thiếu máu tái phát và tụt huyết áp cần được điều trị tích cực. Trong trường hợp không xác định được tác nhân kích hoạt, nhịp nhanh xoang trong nhồi máu cơ tim có thể được điều trị bằng việc phong bế beta thận trọng. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân sẽ được điều trị này độc lập với nhịp nhanh vì việc dùng thuốc chẹn beta sớm là một phần của quản lý thường quy nhồi máu cơ tim cấp. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp: Vai trò của liệu pháp thuốc chẹn beta”.)

Nhịp nhanh xoang không phù hợp

Việc điều trị nhịp nhanh xoang không phù hợp có triệu chứng thường khó khăn, và thường đạt kết quả dưới mức tối ưu 7,13,28. Trước khi bắt đầu điều trị, điều quan trọng là phải loại trừ các nguyên nhân khác gây nhịp nhanh xoang, đặc biệt là hội chứng nhịp nhanh tư thế đứng (POTЅ), và tiếp tục ngưng bất kỳ loại thuốc nào có thể góp phần gây nhịp nhanh (ví dụ: chất kích thích). (Xem phần ‘Đốt điện qua catheter’ bên dưới.)

Quản lý bằng dược lý của nhịp nhanh xoang không phù hợp tiếp tục phát triển khi các phương pháp điều trị mới được phát triển. Sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác gây nhịp nhanh xoang, cách tiếp cận điều trị của chúng tôi như sau:

Đối với bệnh nhân bị nhịp nhanh xoang không phù hợp có triệu chứng, chúng tôi đề xuất thử chặn beta (beta blockade) như liệu pháp y tế ban đầu.

Đối với bệnh nhân bị nhịp nhanh xoang không phù hợp có triệu chứng dai dẳng sau khi thử thuốc chẹn beta, chúng tôi đề xuất sử dụng ivabradine (5 mg đến 7,5 mg hai lần mỗi ngày).

Đốt điện qua catheter tần số vô tuyến để điều chỉnh nút xoang có thể là phương pháp điều trị cuối cùng cho bệnh nhân có triệu chứng kháng trị. Tuy nhiên, tái phát triệu chứng sau khi điều chỉnh nút xoang là thường xuyên, và các thủ thuật lặp lại thường dẫn đến việc cấy máy tạo nhịp.

Thuốc chẹn beta

Mặc dù thường được coi là phương pháp điều trị hàng đầu, thuốc chẹn beta đã được dung nạp kém (thường do liều cao hơn cần thiết để kiểm soát nhịp tim đầy đủ) và/hoặc kém hiệu quả đối với bệnh nhân bị nhịp nhanh xoang không phù hợp 13,28. Khi thử điều trị bằng thuốc chẹn beta, chúng tôi thường bắt đầu bằng metoprolol tác dụng kéo dài 50 mg mỗi ngày, với việc tăng liều dần để kiểm soát nhịp tim và triệu chứng đầy đủ. Tuy nhiên, kết quả với thuốc chẹn beta thường đáng thất vọng, vì ngay cả khi nhịp thất có thể được kiểm soát, các triệu chứng vẫn thường tồn tại 12,13. Điều trị bằng thuốc chẹn beta có thể hiệu quả nếu nguyên nhân của nhịp nhanh xoang không phù hợp là do hoạt động quá mức của hệ thần kinh giao cảm 29. Tuy nhiên, việc kiểm soát nhịp tim rất khó nếu nhịp nhanh xoang là do hoạt động phó giao cảm bị suy giảm.

Ivabradine

Đối với bệnh nhân bị nhịp nhanh xoang không phù hợp có triệu chứng dai dẳng, chúng tôi đề xuất sử dụng ivabradine (5 mg đến 7,5 mg hai lần mỗi ngày) kèm hoặc không kèm với thuốc chẹn thụ thể beta adrenergic. Mặc dù ivabradine không có sẵn ở tất cả các quốc gia, và việc sử dụng nó cho nhịp nhanh xoang không phù hợp sẽ được coi là sử dụng ngoài nhãn ở Hoa Kỳ, nhiều hướng dẫn của các hiệp hội chuyên nghiệp về điều trị nhịp nhanh trên tâm thất đều ủng hộ việc sử dụng ivabradine đơn thuần hoặc, tốt hơn, kết hợp với thuốc chẹn beta đối với nhịp nhanh xoang không phù hợp 7,13,28.

Ivabradine được FDA cấp nhãn cho việc sử dụng ở bệnh nhân suy tim tâm thu (phân suất tống máu <35 phần trăm) với nhịp tim khi nghỉ ngơi trên 70 nhịp mỗi phút. Nó là chất chẹn chọn lọc kênh natri If, một trong những kênh điều chỉnh tính tự động của nút xoang 30-32. Ivabradine làm giảm dòng If khử cực ở nút nhĩ, do đó làm giảm nhịp tim 32,33. Một nghiên cứu ngẫu nhiên lớn về ivabradine so với giả dược ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch và rối loạn chức năng tâm thất trái hỗ trợ tính an toàn và hiệu quả của ivabradine trong việc giảm nhịp tim, mặc dù những bệnh nhân này không bị nhịp nhanh xoang không phù hợp và có dữ liệu hạn chế về an toàn và hiệu quả lâu dài 34. Ngoài ra, ivabradine dường như là một lựa chọn điều trị hiệu quả cho bệnh nhân bị nhịp nhanh xoang không phù hợp 35-38.

Trong một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp bao gồm 145 bệnh nhân (70 phần trăm nữ) từ chín nghiên cứu (một thử nghiệm ngẫu nhiên và tám nghiên cứu quan sát), tất cả các nghiên cứu đều báo cáo giảm nhịp tim sau khi dùng ivabradine (trung bình giảm từ 10 đến 20 phần trăm nhịp tim nghỉ ngơi trung bình) 39. Phần lớn bệnh nhân cũng báo cáo cải thiện triệu chứng sau khi dùng ivabradine.

Trong một nghiên cứu mù đôi trên 21 bệnh nhân bị nhịp nhanh xoang không phù hợp, bệnh nhân được dùng ivabradine (5 mg hai lần mỗi ngày) hoặc giả dược trong sáu tuần, sau đó là giai đoạn rửa trôi và chuyển sang phương pháp điều trị khác trong sáu tuần bổ sung 36. Đánh giá triệu chứng và đo nhịp tim bằng điện tâm đồ khi nằm, đứng và tập thể dục đã được thực hiện vào đầu và cuối mỗi giai đoạn nghiên cứu. Việc sử dụng ivabradine mang lại các kết quả sau:

Cải thiện triệu chứng ở tất cả bệnh nhân, với 14 bệnh nhân (67 phần trăm) báo cáo loại bỏ >70 phần trăm triệu chứng và 9 bệnh nhân (43 phần trăm) báo cáo giải quyết hoàn toàn triệu chứng khi dùng ivabradine.

Giảm đáng kể nhịp tim khi nghỉ ngơi (từ 88 xuống 76 nhịp mỗi phút), nhịp tim khi đứng (từ 108 xuống 92 nhịp mỗi phút), và nhịp tim khi gắng sức (từ 176 xuống 158 nhịp mỗi phút).

Tăng đáng kể thời gian tập thể dục (từ 7,2 lên 8,9 phút).

Tính an toàn và hiệu quả lâu dài của ivabradine chưa được biết. Trong các nghiên cứu ban đầu, nó được cho là làm tăng nguy cơ rung nhĩ và phát triển các phosphenes (tăng độ sáng thị giác). Bệnh nhân bị rung nhĩ nên ngừng thuốc. Việc tiếp tục sử dụng ivabradine khi có phosphenes là hợp lý 34. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân bị ảo giác thị giác”.)

Cắt bỏ bằng ống thông

Đối với bệnh nhân bị nhịp nhanh xoang bất thường có triệu chứng dai dẳng mặc dù đã điều trị bằng thuốc tối ưu, có thể thử cắt bỏ bằng ống thông tần số vô tuyến, mặc dù việc cắt bỏ này được thực hiện rất hiếm và chỉ sau khi đã loại trừ tất cả các lựa chọn điều trị khác. Kết quả của việc cắt bỏ nút xoang bằng ống thông là không đồng nhất. Mục tiêu là điều chỉnh nút xoang mà không loại bỏ hoàn toàn để tránh nhu cầu cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn. Tuy nhiên, nếu nhịp nhanh là phản xạ liên quan đến POTS, việc cắt bỏ có thể dẫn đến triệu chứng nặng hơn; do đó, việc loại trừ POTS là rất quan trọng trước khi cố gắng cắt bỏ nút xoang. Trên thực tế, tuyên bố đồng thuận năm 2015 coi việc cắt bỏ/điều chỉnh nút xoang đối với nhịp nhanh xoang bất thường và POTS là không hiệu quả và có thể có hại (hạng III) 7. (Xem “Hội chứng nhịp tim tư thế”, phần ‘Quản lý’.)

Cắt bỏ toàn bộ nút xoang và điều chỉnh nút xoang đã được thử nghiệm trên số lượng nhỏ bệnh nhân bị nhịp nhanh xoang bất thường; cả hai đều khó về mặt kỹ thuật vì nút xoang là một phức hợp tế bào lớn (và chủ yếu là ngoài mạc) nằm dọc theo thành nhĩ phải bên, chứ không phải là một ổ nhỏ riêng biệt 40. Cắt bỏ toàn bộ nút xoang khiến bệnh nhân có nhịp điệu nối, thường đòi hỏi phải cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn. Điều chỉnh nút xoang bao gồm việc cắt bỏ ban đầu ở phần trên của phức hợp nút nhĩ thất. Sau đó, việc cắt bỏ tiến xuống dưới cho đến khi nhịp tim khi nghỉ và nhịp tim khi phản ứng với truyền isoproterenol giảm đáng kể. Ở những bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với liệu pháp y tế hoặc cắt bỏ nội tâm mạc, một phương pháp thay thế sử dụng cắt bỏ ngoài mạc (qua khoang màng ngoài tim) đã được mô tả 41,42.

Mặc dù các nghiên cứu còn hạn chế, cả về số lượng và thời gian theo dõi, việc cắt bỏ nhịp nhanh xoang bất thường có thể có hiệu quả vừa phải ở những bệnh nhân được lựa chọn kỹ lưỡng với các nhà điện sinh lý học chuyên nghiệp thực hiện thủ thuật.

Một đánh giá hệ thống năm 2017 về tài liệu đã xác định 153 bệnh nhân (tuổi trung bình 35 tuổi, 91 phần trăm là nữ, nhịp tim trung bình 105 nhịp/phút theo ghi lại lưu động 24 giờ) đã trải qua cắt bỏ bằng ống thông sau khi không đáp ứng đầy đủ với liệu pháp y tế tối đa (trung bình 3,5 loại thuốc) đối với nhịp nhanh xoang bất thường 40. Thành công thủ thuật cấp tính (không được xác định đồng nhất) được báo cáo ở 89 phần trăm bệnh nhân, với 86 phần trăm bệnh nhân có kết quả thành công ở mức theo dõi trung bình 28 tháng, mặc dù 20 phần trăm bệnh nhân báo cáo triệu chứng tái phát. Các biến chứng thủ thuật nghiêm trọng (ví dụ: chèn ép màng ngoài tim, hội chứng tĩnh mạch chủ trên, liệt thần kinh hoành) xảy ra ở 13 bệnh nhân (9 phần trăm), và 15 bệnh nhân (10 phần trăm) cần cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.

Trong một sổ đăng ký tiền cứu bệnh nhân trải qua cắt bỏ bằng ống thông, 40 bệnh nhân đã được cắt bỏ nhịp nhanh xoang bất thường; thành công cấp tính đạt được ở 71,4 phần trăm, nhưng 10 phần trăm có triệu chứng tái phát 43. Các dữ liệu khác cho thấy tỷ lệ tái phát tổng thể cao hơn nhiều, từ 27 đến 45 phần trăm, ngoài các nguy cơ tổn thương thần kinh hoành phải, nhu cầu máy tạo nhịp tim trong tương lai và nguy cơ hội chứng tĩnh mạch chủ trên do tắc nghẽn/huyết khối 13.

Tuy nhiên, cắt bỏ nút xoang không hiệu quả ở bệnh nhân bị nhịp nhanh xoang bất thường có các đặc điểm của POTS; mặc dù nhịp xoang được làm chậm hiệu quả, nhưng không có cải thiện đáng kể nào về triệu chứng lâm sàng 44. Trên thực tế, việc cắt bỏ nút xoang ở bệnh nhân POTS có thể dẫn đến làm nặng đáng kể các triệu chứng 12. Xét đến độ tuổi trẻ của bệnh nhân bị nhịp nhanh xoang bất thường, nhu cầu tiềm năng về máy tạo nhịp tim, các biến chứng có thể xảy ra của thủ thuật (ví dụ: liệt thần kinh hoành, hội chứng tĩnh mạch chủ trên), kết quả hỗn hợp và tỷ lệ tái phát cao, các hướng dẫn của hội chuyên nghiệp không ủng hộ việc điều trị thường xuyên bằng cắt bỏ hoặc điều chỉnh nút xoang đối với nhịp nhanh xoang bất thường, mặc dù nó có thể hữu ích ở những bệnh nhân rất cụ thể 7,13,28.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Định nghĩa – Nhịp nhanh xoang là một nhịp điệu mà tốc độ xung điện phát ra từ nút xoang nhĩ (SA) tăng cao. Nhịp tim bình thường theo lịch sử được coi là dao động từ 60 đến 100 nhịp mỗi phút, trong đó nhịp nhanh xoang được định nghĩa là nhịp xoang với tốc độ vượt quá 100 nhịp mỗi phút. Tuy nhiên, nhịp tim “bình thường” thay đổi một phần theo tuổi tác cũng như mức độ thể chất và các bệnh lý đi kèm tiềm ẩn (bảng 1). (Xem ‘Định nghĩa và các đặc điểm ECG’ ở trên.)

Nguyên nhân và hội chứng – Nguyên nhân phổ biến nhất của nhịp nhanh xoang là phản ứng sinh lý đối với tập thể dục và các tình trạng khác có giải phóng catecholamine, chẳng hạn như sốt, giảm thể tích, giảm oxy máu, đau và lo lắng. Các hội chứng lâm sàng khác liên quan đến nhịp nhanh xoang bao gồm rối loạn điều hòa tự chủ (ví dụ: hội chứng nhịp nhanh tư thế đứng [POTS]) và nhịp nhanh xoang không phù hợp (nguyên nhân chưa rõ). (Xem ‘Nguyên nhân và hội chứng lâm sàng’ ở trên.)

Triệu chứng – Ở phần lớn bệnh nhân, nhịp nhanh xoang sinh lý tự nó không trực tiếp gây ra triệu chứng, mặc dù bệnh nhân nhận thức rõ hơn về nhịp tim của mình có thể báo cáo các cơn đánh trống ngực (biểu hiện là cảm giác tim đập nhanh). Tuy nhiên, giống như bất kỳ nhịp nhanh nào, nhịp nhanh xoang có thể gián tiếp dẫn đến các triệu chứng khác do tác động của nhịp nhanh khi có bệnh tim tiềm ẩn. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Ngược lại, bệnh nhân mắc PՕTЅ hoặc nhịp tim nhanh xoang không phù hợp thường có triệu chứng. (Xem ‘Hội chứng nhịp tim nhanh tư thế’ ở trên và ‘Nhịp tim nhanh xoang không phù hợp’ ở trên.)

Chẩn đoán – Nhịp nhanh xoang thường được xác nhận bằng ECG sau khi xác định mạch nhanh khi khám lâm sàng, với chẩn đoán thường dễ xác định từ ECG bề mặt. Vì nhịp nhanh xuất phát từ nút SA, sóng P nên có hình dạng bình thường hoặc gần bình thường trên ECG và nên xảy ra một cách đều đặn (sóng hình 2). (Xem ‘Xác nhận nhịp nhanh xoang’ ở trên.)

Quản lý

Đối với nhịp nhanh xoang sinh lý – Trong hầu hết các trường hợp, nhịp nhanh xoang sẽ cải thiện hoặc tự hết sau khi điều trị nguyên nhân cơ bản. Bệnh nhân bị nhịp nhanh xoang kèm theo hạ huyết áp hoặc dấu hiệu sốc liên quan đến tình trạng thiếu thể tích nghi ngờ, dấu hiệu nhiễm trùng huyết, hoặc suy giảm lâm sàng cấp tính liên quan đến một tình trạng y tế nghi ngờ khác (ví dụ: giảm oxy máu, thiếu máu cơ tim, suy tim, v.v.) cần phải nhập viện để đánh giá và điều trị. (Xem ‘Quản lý’ ở trên.)

Đối với hội chứng mạch vành cấp – Bởi vì nhịp nhanh dai dẳng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có thể dẫn đến nhồi máu lớn hơn và suy giảm đáng kể chức năng tâm thất trái, việc điều trị nhịp nhanh xoang bằng thuốc chẹn beta là thích hợp ở hầu hết bệnh nhân. (Xem ‘Quản lý ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp’ ở trên và “Nhồi máu cơ tim cấp: Vai trò của liệu pháp chẹn beta”.)

Đối với nhịp nhanh xoang không phù hợp – Việc điều trị nhịp nhanh xoang không phù hợp có triệu chứng là một thách thức, thường đạt kết quả không tối ưu. Trước khi bắt đầu điều trị, việc loại trừ các nguyên nhân thứ phát gây nhịp nhanh xoang là điều bắt buộc.

Đối với bệnh nhân bị nhịp nhanh xoang không phù hợp có triệu chứng, chúng tôi đề xuất thử chặn beta như liệu pháp y tế ban đầu (Grade 2C). Chúng tôi thường bắt đầu bằng metoprolol tác dụng kéo dài 25 đến 50 mg mỗi ngày, với việc tăng liều dần để kiểm soát nhịp tim và triệu chứng đầy đủ. Kết quả thường đáng thất vọng. (Xem ‘Thuốc chẹn beta’ ở trên.)

Đối với bệnh nhân bị nhịp nhanh xoang không phù hợp có triệu chứng dai dẳng, chúng tôi đề xuất sử dụng ivabradine (5 mg đến 7.5 mg hai lần mỗi ngày) (Grade 2C). Nếu nhịp nhanh xoang có triệu chứng vẫn tiếp diễn hoặc đáp ứng không tối ưu, chúng tôi sẽ thêm một thuốc chẹn beta. Ivabradine không có sẵn ở tất cả các quốc gia và việc sử dụng nó cho nhịp nhanh xoang không phù hợp sẽ được coi là sử dụng ngoài nhãn ở Hoa Kỳ. (Xem ‘Ivabradine’ ở trên.)

Đối với bệnh nhân bị nhịp nhanh xoang không phù hợp có triệu chứng dai dẳng mặc dù đã điều trị bằng thuốc tối ưu, có thể thực hiện thủ thuật đốt điện bằng thông tần số vô tuyến. Hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng phải được loại trừ trước, vì thủ thuật đốt điện có thể làm nặng thêm triệu chứng ở những bệnh nhân này. (Xem ‘Đốt điện bằng thông’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Yusuf S, Camm AJ. The sinus tachycardias. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2005; 2:44.
  2. Palatini P. Heart rate as a cardiovascular risk factor: do women differ from men? Ann Med 2001; 33:213.
  3. Fox K, Borer JS, Camm AJ, et al. Resting heart rate in cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2007; 50:823.
  4. Scott O, Williams GJ, Fiddler GI. Results of 24 hour ambulatory monitoring of electrocardiogram in 131 healthy boys aged 10 to 13 years. Br Heart J 1980; 44:304.
  5. Brodsky M, Wu D, Denes P, et al. Arrhythmias documented by 24 hour continuous electrocardiographic monitoring in 50 male medical students without apparent heart disease. Am J Cardiol 1977; 39:390.
  6. Bjerregaard P. Mean 24 hour heart rate, minimal heart rate and pauses in healthy subjects 40-79 years of age. Eur Heart J 1983; 4:44.
  7. Sheldon RS, Grubb BP 2nd, Olshansky B, et al. 2015 heart rhythm society expert consensus statement on the diagnosis and treatment of postural tachycardia syndrome, inappropriate sinus tachycardia, and vasovagal syncope. Heart Rhythm 2015; 12:e41.
  8. Low PA, Sandroni P, Joyner M, Shen WK. Postural tachycardia syndrome (POTS). J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20:352.
  9. Bauernfeind RA, Amat-Y-Leon F, Dhingra RC, et al. Chronic nonparoxysmal sinus tachycardia in otherwise healthy persons. Ann Intern Med 1979; 91:702.
  10. Morillo CA, Klein GJ, Thakur RK, et al. Mechanism of 'inappropriate' sinus tachycardia. Role of sympathovagal balance. Circulation 1994; 90:873.
  11. Krahn AD, Yee R, Klein GJ, Morillo C. Inappropriate sinus tachycardia: evaluation and therapy. J Cardiovasc Electrophysiol 1995; 6:1124.
  12. Olshansky B, Sullivan RM. Inappropriate sinus tachycardia. J Am Coll Cardiol 2013; 61:793.
  13. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2016; 133:e506.
  14. Lee RJ, Shinbane JS. Inappropriate sinus tachycardia. Diagnosis and treatment. Cardiol Clin 1997; 15:599.
  15. Shabtaie SA, Witt CM, Asirvatham SJ. Natural history and clinical outcomes of inappropriate sinus tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 2020; 31:137.
  16. Rubenstein JC, Freher M, Kadish A, Goldberger JJ. Diurnal heart rate patterns in inappropriate sinus tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol 2010; 33:911.
  17. Olshansky B. What's So Inappropriate About Sinus Tachycardia? J Cardiovasc Electrophysiol 2008; 19:977.
  18. Glatter KA, Cheng J, Dorostkar P, et al. Electrophysiologic effects of adenosine in patients with supraventricular tachycardia. Circulation 1999; 99:1034.
  19. Lee RJ, Kalman JM, Fitzpatrick AP, et al. Radiofrequency catheter modification of the sinus node for "inappropriate" sinus tachycardia. Circulation 1995; 92:2919.
  20. Romeo E, Grimaldi N, Sarubbi B, et al. A pediatric case of cardiomyopathy induced by inappropriate sinus tachycardia: efficacy of ivabradine. Pediatr Cardiol 2011; 32:842.
  21. Winum PF, Cayla G, Rubini M, et al. A case of cardiomyopathy induced by inappropriate sinus tachycardia and cured by ivabradine. Pacing Clin Electrophysiol 2009; 32:942.
  22. Cossú SF, Steinberg JS. Supraventricular tachyarrhythmias involving the sinus node: clinical and electrophysiologic characteristics. Prog Cardiovasc Dis 1998; 41:51.
  23. DeSanctis RW, Block P, Hutter AM Jr. Tachyarrhythmias in myocardial infarction. Circulation 1972; 45:681.
  24. Crimm A, Severance HW Jr, Coffey K, et al. Prognostic significance of isolated sinus tachycardia during first three days of acute myocardial infarction. Am J Med 1984; 76:983.
  25. Severance HW Jr, Morris KG, Wagner GS. Criteria for early discharge after acute myocardial infarction: validation in a community hospital. Arch Intern Med 1982; 142:39.
  26. McNeer JF, Wallace AG, Wagner GS, et al. The course of acute myocardial infarction. Feasibility of early discharge of the uncomplicated patient. Circulation 1975; 51:410.
  27. Becker RC, Burns M, Gore JM, et al. Early assessment and in-hospital management of patients with acute myocardial infarction at increased risk for adverse outcomes: a nationwide perspective of current clinical practice. The National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-2) Participants. Am Heart J 1998; 135:786.
  28. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2020; 41:655.
  29. Femenía F, Baranchuk A, Morillo CA. Inappropriate sinus tachycardia: current therapeutic options. Cardiol Rev 2012; 20:8.
  30. DiFrancesco D. Funny channels in the control of cardiac rhythm and mode of action of selective blockers. Pharmacol Res 2006; 53:399.
  31. DiFrancesco D, Noble D. The funny current has a major pacemaking role in the sinus node. Heart Rhythm 2012; 9:299.
  32. Koruth JS, Lala A, Pinney S, et al. The Clinical Use of Ivabradine. J Am Coll Cardiol 2017; 70:1777.
  33. DiFrancesco D, Camm JA. Heart rate lowering by specific and selective I(f) current inhibition with ivabradine: a new therapeutic perspective in cardiovascular disease. Drugs 2004; 64:1757.
  34. Tendera M, Talajic M, Robertson M, et al. Safety of ivabradine in patients with coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction (from the BEAUTIFUL Holter Substudy). Am J Cardiol 2011; 107:805.
  35. Calò L, Rebecchi M, Sette A, et al. Efficacy of ivabradine administration in patients affected by inappropriate sinus tachycardia. Heart Rhythm 2010; 7:1318.
  36. Cappato R, Castelvecchio S, Ricci C, et al. Clinical efficacy of ivabradine in patients with inappropriate sinus tachycardia: a prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind, crossover evaluation. J Am Coll Cardiol 2012; 60:1323.
  37. Ptaszynski P, Kaczmarek K, Ruta J, et al. Metoprolol succinate vs. ivabradine in the treatment of inappropriate sinus tachycardia in patients unresponsive to previous pharmacological therapy. Europace 2013; 15:116.
  38. Benezet-Mazuecos J, Rubio JM, Farré J, et al. Long-term outcomes of ivabradine in inappropriate sinus tachycardia patients: appropriate efficacy or inappropriate patients. Pacing Clin Electrophysiol 2013; 36:830.
  39. Mathew ST, Po SS, Thadani U. Inappropriate sinus tachycardia-symptom and heart rate reduction with ivabradine: A pooled analysis of prospective studies. Heart Rhythm 2018; 15:240.
  40. Rodríguez-Mañero M, Kreidieh B, Al Rifai M, et al. Ablation of Inappropriate Sinus Tachycardia: A Systematic Review of the Literature. JACC Clin Electrophysiol 2017; 3:253.
  41. Schweikert RA, Saliba WI, Tomassoni G, et al. Percutaneous pericardial instrumentation for endo-epicardial mapping of previously failed ablations. Circulation 2003; 108:1329.
  42. Koplan BA, Parkash R, Couper G, Stevenson WG. Combined epicardial-endocardial approach to ablation of inappropriate sinus tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15:237.
  43. Scheinman MM, Huang S. The 1998 NASPE prospective catheter ablation registry. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23:1020.
  44. Shen WK, Low PA, Jahangir A, et al. Is sinus node modification appropriate for inappropriate sinus tachycardia with features of postural orthostatic tachycardia syndrome? Pacing Clin Electrophysiol 2001; 24:217.